автореферат диссертации по безопасности жизнедеятельности человека, 05.26.02, диссертация на тему:Влияние психогенного стресса, возникшего в условиях чрезвычайной ситуации, на орган зрения

На правах рукописи

ии^454231

ЛАЗУК ПЕТР ВИКТОРОВИЧ

ВЛИЯНИЕ ПСИХОГЕННОГО СТРЕССА, ВОЗНИКШЕГО В УСЛОВИЯХ ЧРЕЗВЫЧАЙНОЙ СИТУАЦИИ, НА ОРГАН ЗРЕНИЯ

05.26.02 - безопасность в чрезвычайных ситуациях (медицина катастроф) 14.00.08 - глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

О 5 ДЕК 2008

Москва - 2008 г.

003454231

Работа выполнена во Всероссийском центре медицины катастроф «Защита» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Кудрявцев Борис Павлович

доктор медицинских наук, профессор Гундорова Роза Александровна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Башир-Заде Тимур Сададдинович

доктор медицинских наук Фейгин Александр Аркадьевич

Ведущая организация: Государственный научно-исследова-

тельский испытательный институт военной медицины Минобороны России

Защита состоится года в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.011.01 при Всероссийском центре медицины катастроф «Защита» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 123182, г. Москва, ул. Щукинская, д.5.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Всероссийского центра медицины катастроф «Защита»

Автореферат разослан 008 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

В.И. Чадов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальносп» проблемы.

Вопросы влияния чрезвычайных ситуаций (ЧС) на различные органы и системы человека, попавшего иод их воздействие, с течением времени приобретают особую актуальность. Важность настоящей проблемы обусловливается соотношением уровня воздействия факторов профессиональной деятельности, в том числе, и iicuxoiennoro стресса, к уровню устойчивости и степени приспособляемости организма к ним. Следовательно, эти факторы влияют на состояние здоровья и, соответственно, как на качество деятельности участников ликвидации последствий ЧС, так и на качество жизни лиц, проживающих в зонах ЧС. Работа в условиях воздействия психогенного стресса оказывает значительное влияние на уровень профессионального здоровья лиц опасных профессий (Гончаров С.Ф. с соавт., 1998). Развиваются различные соматические заболевания и лишь с помощью своевременного и планомерно осуществляемого медицинского контроля с привлечением врачей различных специальностей можно предупредить переход пограничного состояния «здоровье-патология» в стойкое нарушение работоспособности, могущее повлечь за собой снижение профессиональной надежности и даже дисквалификацию отдельных лиц этих контингентов (Маланичев СЛ., Будникова Л.Н., 2003).

Изменения органа зрения, связанные с ЧС или ликвидацией их последствий изучались, как правило, относительно боевых повреждений глаза. В то же время известно, что стойкое снижение остроты зрения или слепо га, несовместимое с понятием «полноценно работоспособный человек», может вызываться целым рядом других причин О воздействии стрессовых ситуаций на орган зрения впервые было упомянуто при структурном анализе нетравматического поражения глаз у детей зоны Спитакского землетрясения (Малаян A.C. с соавт., 1991 г.; Коханов В.П. и соавт., 1999 г.) и при обследовании беженцев из зоны Чеченского военного конфликта в многопрофильных полевых госпиталях Веероссийско-

го центра медицины катастроф «Защита» (ПМГ ВЦМК «Защита»), когда внимание психиатров и офтальмологов привлекли транзиторные функциональные нарушения органа зрения (Коханов В.П. и соавт., 1999,2003 гг.).

Актуальность изучения влияния психогенного стресса, полученного при ЧС, на различные органы и системы, особенно возросла в последние годы в связи с непрекращающейся нестабильностью человеческого и техногенного факторов в Северо-Кавказском и других регионах. До настоящего времени в доступной нам отечественной и зарубежной литературе не было обнаружено ни одного источника, посвященного этой проблеме, кроме вышеупомянутых. Влияние психогенного стресса на орган зрения у лиц, находившихся в условиях ЧС в течение различного времени также не было освещено в литературе.

Это лишь подчеркивает необходимость выявления доклинических и ранних клинических признаков патологических изменений органа зрения, развивающихся под влиянием психогенного стресса. Сотрудничество врачей различных специальностей, таким образом, не только предотвращает кратковременную или длительную нетрудоспособность, влекущую за собой раннюю дисквалификацию, но и развитие инвалидизирующих последствий.

Цель работы.

Определить виды офтальмопатологии, развивающейся под влиянием психогенного стресса, возникающего в результате ЧС у спасателей, военнослужащих пограничных войск и мирного населения отдельных районов Чечни, и выделить основные критерии диагностики пограничных состояний, требующих проведения реабилитации лицам, подвергшимся воздействию психотравми-рующей ситуации.

Задачи работы:

1. Изучить влияние психогенного стресса на орган зрения спасателей, военнослужащих пограничных войск и мирного населения, находившихся в условиях ЧС и/или локального военного конфликта.

2. Выявить взаимосвязь между перенесенным психогенным стрессом и здоровьем глаза у спасателей, военнослужащих пограничных войск и мирного населения отдельных районов Чечни в условиях ЧС.

3. Выделить основные доклинические и ранние клинические диагностические признаки офтальмопатологии, развивающейся под воздействием пеихо-ГС1Ш01 о стресса.

4. Изучить взаимосвязь изменений психики с функциональными изменениями органа зрения, развивающихся в условиях ЧС

5. Обосновать необходимость сотрудничества врачей - офтальмолога и психиатра в ранней диагностике функциональных и органических офтальмологических и психических нарушений у лиц, подвергшихся воздействию психогенного стресса в условиях ЧС.

Научная новизна.

1. Определено новое понятие: офтальмопатология, развившаяся или усугубившаяся под влиянием психогенного стресса.

2. Впервые выделен необходимый минимум диагностических и лечебных мероприятий (визометрия, офтальмоскопия, исследование цветоощущения по таблицам Рабкина с использованием таблиц для определения приобретенных цветоаномалий), позволяющих дифференцировать различные типы офтальмопатологии и своевременно проводить реабилитационные мероприятия лицам, подвергшимся воздействию психогенного стресса, в том числе, в полевых условиях.

3. Впервые определен основной вид офтальмопатологии, возникающий под влиянием психогенного стресса: ангиопатии сетчатки (44,7%).

4. Впервые определена основная триада «офтальмологических» жалоб, встречающаяся у 61% лиц с психическими расстройствами, которую необходимо рассматривать как признак психической декомпенсации: «затуманивание» зрения, светобоязнь, расстройства цветоощущения.

5. Впервые обоснована целесообразность взаимодействия специалистов - офтальмолога и психиатра с целыо наиболее раннего выявления патологии органа зрения и психики, появляющихся в результате воздействия психогенного стресса

Практическая значимость.

Обоснована необходимость раннего обследования спасателей, военнослужащих и населения, пребывающих в условиях ЧС и\или локального военного конфликта, что позволит предотвратить переход функционального нарушения в патологический процесс.

Показана необходимость комплексного обследования пациентов офтальмологом и психиатром в наиболее ранние сроки после перенесенной психо-травмирующей ситуации для предотвращения развития органической патологии.

Определен необходимый эффективный минимум методов исследования (визометрия, офтальмоскопия, исследование цветоощущения с использованием таблиц Рабкина) для раннего выявления офтальмопатологии в полевых условиях.

Определены показания к применению препаратов симпатомиметического действия и показана их эффективность при лечении астенопии, развившейся в результате психогенного стресса.

Полученные результаты используются в полевых условиях, в мирной жизни и при ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций, а также могут быть использованы на кафедрах «Военной и экстремальной медицины» медицинских ВУЗов и Институте проблем медицины катастроф.

Основные положения, выносимые на защиту: 1. Взаимодействие офтальмолога и психиатра при обследовании лиц, подвергшихся воздействию психогенного стресса, предотвращает развитие перехода функциональных изменений органа зрения и психики в органическую патологию.

2. Повторяющееся воздействие психогенного стресса создает условия для развития аш иопатий сетчатки и нарушений цветового зрения.

3. Триада «офтальмологических» жалоб: «затуманивание» зрения, светобоязнь, расстройства цветоощущения, свидетельствует о психической декомпенсации.

4. Наличие ангиопатий сетчатки, сочетающихся с нарушениями цветового зрения является показанием к включению в комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий методов, направленных на активизацию регионарной и центральной гемодинамики.

Внедрение результатов в практику.

Материалы диссертации внедрены в клиническую практику работы научно-практического центра медицинской экспертизы и реабилитации ВЦМК «Защита» (НПЦМЭиР ВЦМК «Защита») и ПМГ ВЦМК «Защита». Полученные результаты используются в преподавании на кафедрах Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны РФ.

Апробация материалов диссертации.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Юбилейном симпозиуме «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2003 г.) и научно-практической конференции «Оказание первой и специализированной помощи при травмах органа зрения в экстремальных ситуациях и катастрофах» (Москва, 2006).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 работ, из которых 3 - в центральной печати.

Структура диссертации.

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, четырех глав, включающих описание материалов и методов собственных исследований, результатов исследования и их обсуждение, заключения, выводов, списка лите-

ратуры. Список литературы включает в себя 147 публикаций, в том числе 117 отечественных и 30 иностранных источников.

Диссертация изложена на 106 страницах и включает в себя 20 таблиц и 15 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы.

Нами было обследовано 196 человек. Оценка состояния органа зрения обеспечивалась системой взаимодополняющих клинических офтальмологических и психиатрических методов исследования. Обследование включало визометриго, рефрактометрию (в условиях циклоплегии), пневмотонометрию и тонометрию по Маклакову, определение угла косоглазия по Гиршбергу и характера зрения с использованием четырехточечного теста; определение цветоощущения по стандартной методике с использованием таблиц Рабкина, а также для выявления пограничных нарушений с использованием таблиц Рабкина (XXIII, XXVI), офтальмоскопию (прямую, обратную, с использованием линзы Гольдмана).

Таблица 1

Распределение обследованных по роду деятельности, полу и возрасту

Спасатели Военнослужащие Местные жители Чечни

Первичное Повторное обследо- обследование вание *

Число обследованных 30 (100%) 30 (100%) 29(100%) 137 (100%)

Распределение по полу Мужской Женский 21 (70%) 9 (30%) 21 (70%) 9 (30%) 25 (86,2%) 4 (13,8%) 52(37,9%) 85 (62,04%)

Распределение по возрасту Дети Трудоспособный возраст Пенсионный возраст 0 30 (100%) 0 0 30 (100%) 0 0 29(100%) 0 13 (9,5%) 82 (59,8%) 42 (30,6%)

* - повторное обследование проводилось через год

В горных районах Чечни (военнослужащие и местные жители Чечни), обследование осуществлялось по упрощенной методике, которую можно было применить в нолевых условиях, и включало: визометрию, скиаскопию, офталь-

москопию (прямую и обратную), тонометрию по Маклакову, периметрию, исследование цветоощущения е использованием таблиц Рабкина по стандартной методике и с использованием таблиц для выявления пограничных состояний (XXIII, XXVI).

Психиатрическое обследование спасателей проводилось на базе научно-практического центра медицинской экспертизы и реабилитации Всероссийского центра медицины катастроф «Защита» (НПЦМЭиР ВЦМК «Защита») психиатром. В условиях полевого многопрофильного госпиталя (ПМГ) для диагностики психического состояния местного населения Чечни и военнослужащих пограничных войск нами были использованы тестовые таблицы-опросники 9.5.3 «По-справматическое стрсссогенное расстройство», составленные на основе «CIVILIAN MISSISSIPI PTSD» и 9.5 «Выявление непсихотичсской симптоматики посттравматического стрессового синдрома» (DSM-III-R). Заключение о состоянии психического здоровья военнослужащих пограничных войск и местного населения Чечни по результатам тестирования было дано проф. В.П. Кохановым ЦМЭиР ФГУ «ВЦМК «Защита».

Математическую обработку полученных данных проводили с использованием параметрических и нспараметрических методов. Стандартную статистическую обработку осуществляли при помощи программы Microsoft Exel, при этом в качестве основных показателей для сравнительного анализа применяли среднее значение (М) и стандартную ошибку средней величины (т). Для анализа количественных изменений (тесты расхождения: коэффициент корреляции, проценты, усреднение: Spreadsheet!) применяли пакет прикладных программ STA-TISTICA 6,0 Electronic Manual Features StatSoft, Inc, 1984-2001 и SPSS 11.0.

Результаты исследования н их обсуждение.

Известно, что характерной особенностью посгтравматических стрессовых расстройств, как и всех реакций на стресс, является очевидная экзогенная природа, причинная связь с внешним стрессором, без воздействия которого психические нарушения, как правило, не формируются (Волошин В.М. с соавт., 2004).

В нашей работе был проведен сравнительный анализ частоты встречаемости психических расстройств и функциональных изменений зрительной системы организма в условиях ЧС.

30 спасателей (21 мужчина и 9 женщин) проходили плановое диспансерное обследование в НПЦМЭиР ВЦМК «Защита», включающее консультацию психиатра и офтальмолога. Эта группа была использована в дальнейшем как группа сравнения в связи с пребыванием и особенностями работы лиц данной категории в условиях, отличных от двух других групп, и регулярным медицинским наблюдением. В условиях ПМГ нами было обследовано 137 местных жителей Чечни (52 мужчины и 85 женщин) и 29 военнослужащих (25 мужчин 4 женщины) (табл. 2).

Таблица 2.

Распределение по видам жалоб и видам рефракции

Спасатели Военнослужащие Местные жители Чечни

Первичное Повторное обследо- обследование вание *

Жалобы «на глаза» Стойкие Преходящие 17 (56,6%) 1 (3,3%) 17(56,6%) 1 (3,3%) 14 (48,3%) 4 (13,8%) 134 (97,8%) 2 (1,4%)

Жалобы «на голову» Стойкие Преходящие 5 (16,6%) 16 (53,3%) 5 (16,6%) 20 (53,3%) 2 (6,8%) 14 (48,3%) 29 (21,2%) 75 (54,7%)

Аномалии рефракции 10 (33,3%) 10 (33,3%) 5 (17,3%) 81 (59,1%)

Вид рефракции М 9 (30%) 9 (30%) 4(13,8%) 14 (10,2%)

Нш 4 (13,3%) 4 (13,3%) 1 (3,4%) 41 (29,9%)

РгеЬ 3110%) 3 (10%) 2 (6,8%) 60 (43,8%)

Ет 14 (46,6%) 14 (46,6%) 22 (75,8%) 22 (16,1%)

* - повторное обследование проводилось через год

Предварительный анализ результатов исследования по группе в целом позволил выделить три основных направления: изучение изменений психики и органа зрения под влиянием психогенного стресса; изменения цветоощущения во взаимосвязи с нарушениями со стороны психики; изменения сосудов сетчатки во взаимосвязи с психическими нарушениями, в том числе, сочетание и законо-

мерности возникновения патологических изменений и их развитие в каждой из выделенных групп.

Взаимосвязь состояния психики и органа зрения у военнослужащих, местных жителей и спасателей.

Обследование военнослужащих и местных жителей Чечии показало, что в целом частота встречаемости патологических изменений психики у этих категорий практически одинакова (27,6% и 28,5% соответственно), что в среднем на 10% выше, чем в группе спасателей. В группе военнослужащих частота нарушений психики не превышала 10% при каждом виде расстройств (астенических, дистимических и депрессивных). При анализе структуры нарушений психики у местного населения на первое место выходят астенические расстройства (24,1%,), по сравнению с дисгимическими (3,6% р<0,05) и депрессивными расстройствами. В целом достоверных различий в группе военнослужащих с отсутствием и наличием психических изменений обнаружено не было, но выявлена тенденция к увеличению частоты встречаемости ангиопатий сетчатой и снижению частоты выявления неизмененных сосудов у лиц, имеющих отклонения в психике (р>0,05) (рис.1).

Рисунок 1.

Состояние сосудов сетчатки при наличии и отсутствии изменений психики у военнослужащих пограничных войск

Ш норма И пограничные изменения □ ангиопатий

У обследованного населения патология психики выявлялась у 28,9% (40 чел.). При этом основное количество (23,2%; 32 чел.) было отнесено к астеническим изменениям. Транзиторные изменения сосудов глазного дна сопровождали и астенические, и дистимические изменения психики. Детальный анализ соотношения сосудистых изменений сетчатки и психических нарушений (табл.3) показал, что у пациентов с астеническими отклонениями достоверно (р<0,05) преобладали ангиопатии и пограничные сосудистые изменения на глазном дне. Подобная тенденция отмечалась и в группе с дистимическими расстройствами.

Таблица 3.

Распределение патологии сосудов сетчатки и психики у местных жителей Чечни

Психика Сосуды сетчатки Норма Астенические изменения Дистимические изменения Депрессивные изменения Всего

Норма 22 (16,2%) 3 (2,2%) 0 0 25 (18,4%)

Пограничное состояние 19 (13,9%) 9 (6,6%) 2 (1,5%) 0 30 (22,06%)

Ангиопатии 55 (40,4%) 20 (14,7%)* 5 (3,7%) 1 (0,7%) 81 (59,6%)

Всего 96 (70,6%) 32 (23,5%) 7 (5,1%) 1 (0,7%) 136 (100%)

*- р<0,05, по сравнению с нормой

Результаты исследования цветового зрения у местных жителей показали, что большинство (90 человек; 66,2%) не имеет нарушений цветоощущения, даже при наличии изменений со стороны психики (табл.4). Истинных цветоаномалий ни у одного пациента с выявленными нарушениями психики обнаружено не было.

Таблица 4.

Распределение патологии психики и нарушений цветоощущения у местных жителей Чечни

Психика Цветоощущение Норма Астенические изменения Дистимии ческие изменения Депрессивные изменения Всего

Норма 77 (56,6%) 9 (6,6%) 2 (1,5%) 2 (1,5%) 90 (66,2%)

«Ошибки» цветоощущения 21 (15,4%) 20 (14,7%) 3 (2,2%) 1 (0,7%) 45 (33,1%)

Цвето аномалии 1 (0,7%) 0 0 0 1 (0,1%)

Всего 99 (72,8%) 29 (21,3%) 5 (3,7%) 3 (2,2%) 136 (100%)

Таблица № 5

Распределение патологии психики и нарушении цветоощущения у спасателей московского отряда ЦРПСО МЧС

1 год наблюдения 2 год наблюдения

Психика Норма Патология Норма Патотогия

Цветоощущение

Норма 13 4 13 4

(43,4%) (13,3%) (43,4%) (13,3%)

«Ошибки» цветоощу- 5 4 5 5

щения (16,7%) (13,3%) (16,7%) (16,7%)

Цветоаломалии 2 2 2 1

(6,7%) (6,7%) (6,7%) (3,3%)

Всего 20 10 20 10

(66,7%) (33,3%) (66,7%) (33,3%)

У спасателей анализ соотношения сосудистой патологии глазного дна и состояния психики (по заключению психиатра) позволяет говорить об отсутствии существенной динамики в течение года наблюдения. Особенно привлекает

внимание отсутствие изменений психики при отсутствии патологических изменений сосудов сетчатки. Аналогичная картина наблюдается при анализе соотношения психических изменений и изменений цветового зрения: почти у половины спасателей (43,3%; 13 чел.) отсутствие патологических изменений со стороны психики соответствовало полностью нормальному цветоощущению (табл.

5).

Таким образом, в группе сравнения достоверных признаков патологии, развивающейся под влиянием психогенного стресса, выявлено не было

Наше внимание привлекли жалобы на быструю утомляемость, снижение концентрации внимания, появления слезотечения, "рези" и "тумана" в глазах, особенно выраженные при волнении, снижении настроения, переживаниях страха, тревоги. Эти явления отмечали практически все обследованные каждой из групп. Указанная симптоматика была расценена нами как проявление астенопии. В связи с этим в группе спасателей в течение года проводились лечебные мероприятия, направленные на улучшение трофики глаза и активизацию работы цилиарной мышцы. Всем был назначен раствор тауфоиа 4% в виде экспресс-инстилляций по Е.И. Ковалевскому в течение месяца и раствор ирифрина 2,5% через день на ночь в течение 1,5 месяцев 2 раза в год. Помимо лечения, назначенного нами, обследованные получали назначения врачей других специальностей, направленные на коррекцию дестабилизированных функций. Через год при повторном обследовании спасатели, прошедшие курс реабилитационных мероприятий в НПЦМЭиР ВЦМК «Защита» и выполнившие назначенное нами лечение, астенопических жалоб не предъявляли.

Анализ анамнестических данных и результатов офтальмологического и психиатрического обследования показал, что «ошибки» цветоощущения по группе в целом встречались у 36 человек (18,4% от общего числа обследованных) (табл.6). Все они предъявляли жалобы на «затуманивание» зрения и светобоязнь, не связанную с воспалительной патологией, и имели те или иные формы психических расстройств.

Таблица № 6 Частота выявления «ошибок» цветоощущения при нарушениях психики по группе в целом

Цветоощущение Нормальное цветоощущение Есть «ошибки» цветоощущения Всего

Нарушения психики (все типы) 23 человека 39% 36 человек 61% 59 человек 100%

Корреляционный анализ показал, что изменения цветоощущения значимо коррелирует с изменениями психики в группе в целом (коэффициент Спирмена 0,407; р<0,001).

Полученные данные позволили нам выделить основную триаду «офтальмологических» жалоб, которые могут быть расценены как признак психической декомпенсации: «затуманивание» зрения, светобоязнь, расстройства цветоощущения. Поскольку состояние ретинальных сосудов отражает состояние кровообращения в головном мозге, полученные данные являются основанием для включения ангиотропных средств в комплекс методов лечения и реабилитации подобных категорий лиц. Расстройства цветоощущения не являются иатогномо-ничным признаком психических расстройств, что, однако, не отрицает их роли в диагностике постстрессорных нарушений, сопровождающихся сосудистыми изменениями.

Изучение влияния психогенного стресса на цветоощущение у военнослужащих, местных жителей и спасателен.

Определение приобретенной патологии цветового зрения и ее динамических изменений представляет большой интерес для клинических и фундаментальных исследований как метод ранней диагностики и прогноза развития расстройств нервно-психической системы (Волков В.В, 1993).

Обследование военнослужащих, проведенное в условиях ПМГ, показало отсутствие истинных цветоаномалий. Нормальное цветоощущение и «ошибки

цветоощущения» встречаюсь практически у равного количества обследованных: в 44, 8% и 55,1% соответственно. При этом нормальное цветоощущение соответствовало нормальному состоянию психики, а «ошибки цветоощущения» почти с равной частотой выявлялись при различных степенях расстройств психики (рис.2).

Рисунок 2.

Распределение психических расстройств на фоне "ошибок цветоощущения" у военнослужащих

И норма В астенические □ дистимические И депрессивные

При анализе соотношения состояния цветоощущения и сосудистой патологии глазного дна у обратившегося местного населения Чечни отмечено, что у 64,7% обследованных не выявлялись отклонения цветоощущения, даже при достоверном преобладании ангиопатий сетчатки (37,5%) над неизмененными сосудами (16,2%; р<0,01) и транзиторными изменениями сосудов глазного дна (11,03%; р<0,01). Столь высокая частота ангиопатий может быть связана как с существенной (30,6%) долей лиц старше 60 лет среди общего числа обследованных, так и с отсутствием регулярного медицинского наблюдения.

Детальное рассмотрение влияния состояния психики на изменения цветоощущения, показало, что нормальное цветоощущение при неизмененной психике встречается более, чем у половины обратившихся (56.6%). Наиболее часто (20 чел.; 14,7%) «ошибки цветоощущения» встречались при поражениях астенического типа (рис.3).

Рисунок 3.

Изменения цветоощущения на фоне различных видов психических изменений

% 30 т

20' Т 10 ^ о*

г

Н"Г'Ча

И норма ¡3 ас тенические □ дистимические И депрессивные

У спасателей анализ состояния цветоощущения показал отсутствие изменений так же, как у военнослужащих и местного населения, почти у половины обследованных (43,3%). «Ошибки цветоощущения» распределились практически равномерно между нормальным состоянием психики и наличием тех или иных отклонений (16,7% и 13,3% соответственно). В то же время выявлено, что «ошибки цветоощущения» встречались у спасателей только при транзиторных изменениях сосудов сетчатки, причем при первичном обследовании в 13,3% случаев, а при повторном обследовании через год - в 6,7% наблюдений.

При анализе соотношения цветоощущения и изменений сосудов сетчатки показано, что коэффициент корреляции Спирмена составил 0,175, то есть изменения сосудов в общей группе по критерию хи-квадрат значимо коррелирует с изменениями цветоощущения в группе в целом (р<0,05).

Если принять за основу тот факт, что пограничные (преходящие) изменения сосудов сетчатки, и, соответственно, головного мозга, могут являться индикатором состояния лабильности нервной системы и скорости ее реагирования на воздействие психогенного стресса, то становится объяснимым преобладание нарушений цветоощущения именно при пограничных изменениях сосудов.

Таким образом, если расценивать психогенный сгресс как фактор, изменяющий порог зрительного восприятия, в том случае, если интенсивность психогенного раздражителя выходит за рамки средних значений, то не исключена возможность отклонения в реагировании нейронов, воспринимающих зрительную информацию и, соответственно, возникновения нарушений в создании цве-то-оппонентных полей, особенно сине-желтого спектра (Волков В.В, 1993 г).

Важность дифференцирования приобретенных расстройств цветового зрения от врожденных определяется тем, что определенные расстройства цветоощущения динамичны, изменчивы по форме и степени, а с улучшением состояния зрительно-нервного аппарата могут перейти в нормальную трихромазию.

Исследование состояния глазного дня и головных болей под влиянием психогенного стресса у военнослужащих, местного населения и спасателей.

Известно, что наиболее адекватным методом оценки состояния цеотрально-го звена сосудистого русла является оценка состояния сосудов сетчатки. Критериями оценки степени выраженности нарушений гемодинамики являлись: ход сосудов, их диаметр, соотношение калибра артерий и вен, в норме составляющее 2:3, и, как косвенный признак, состояние границ зрительного нерва.

Данные, полученные при изучении состояния психики и соотношения ее нарушений, возникающих на фоне психогенного стресса, с сосудистыми изменениями сетчатки, с помощью корреляционного анализа с использованием критерия хи-квадрат показали, что по группе в целом изменение сосудов сетчатки значимо коррелирует с изменениями психики: коэффициент корреляции Спир-мена составил 0,222 (р<0,005).

Однако необходимо учитывать, что при анализе состояния сосудистого русла существенную роль играет возраст обследуемых. Нами проведен сравнительный анализ состояния сосудов сетчатки именно у групп работоспособного возраста, как наиболее подверженного стрессовым психическим и физическим

перегрузкам. Детский возраст был исключен из общего анализа. Старшая возрастная группа была также исключена из групп сравнения из-за повышения с возрастом частоты развития различных ангиопатий, атеросклеротичсских и прочих соматических изменений, вызывающих неспецифические изменения на глазном дне (рис.4).

Рисунок 4

Состояние сосудов у лиц трудоспособного возраста, находившихся в условиях психогснпого стресса

И норма 0 пограничное состояние □ангиопатии

В группе военнослужащих неизмененные сосуды сетчатки и их пограничное состояние выявлялись с одинаковой частотой (41,4%), ангиопатии обнаруживались в два раза реже (17,3%). У местного населения, напротив, ангиопатии выявлялись в 56,5% случаев, а пограничное состояние сосудов сетчатки и отсутствие патологических изменений лишь в 22,4% и 21,1% соответственно. Этот факт можно объяснить тем, что группа военнослужащих характеризовалась тщательным отбором лиц, годных к прохождению службы и их ре1улярным врачебным наблюдением.

В случае с местным населением мы работали с неотобранным контингентом лиц. испытывавших недостаток врачебной помощи, связанный с проживанием в отдаленных районах и повторявшимися боевыми действиями на этой территории. Этим можно объяснить высокую частоту встречаемости ангиопатий сетчатки, сходных с гипертонической ангиопатией 1-11 стадии и выражающихся

в изменении соотношения калибра артерий и вен (1:3), извитости артерий, а также симптоме Салюса-Гунна 1 ст.

Учитывая, что головная боль является полиэтиологичным состоянием, часто сопровождающимся изменениями сосудов глазного дна и диска зрительного нерва (ДЗН), нами был проведен анализ частоты выявления головных болей в каждой группе. Группа военнослужащих привлекла наше внимание тем, что норма и пограничное состояние сосудов сетчатки и головных болей внутри группы у них распределялась в равных долях. Неизмененные сосуды сетчатки при отсутствии головных болей, также, как и сочетание транзиторных сосудистых изменений с непостоянными головными болями выявлялись у 34,5% военнослужащих. Ангиопатии сетчатки обнаруживалось редко (5 чел., 17,2%) и при частых головных болях они встречались лишь у одного человека. Патологических изменений со стороны ДЗН выявлено не было. Таким образом, головные боли и транзиторные изменения сосудов сетчатки не носили определенно органического характера и были обусловлены, скорее, функциональными расстройствами, что подтверждается отсутствием патологических изменений диска зрительного нерва.

У местного населения по группе в целом преобладали жалобы на непостоянные головные боли (71 чел., 51,8%), из них наиболее часто - у трудоспособного населения (45 чел., 32,8%). При этом состояние сосудов глазного дна было достаточно информативным: из 48 человек с жалобами на головные боли лишь у 8 (9,4%) не было обнаружено изменений сосудов сетчатки, а у 29 (34,1%, р<0,05) выявлялись ангиопатии, сходные с гипертонической.

В группе лиц, предъявляющих жалобы па частые головные боли, также наиболее часто (14 чел., 16,5%) выявлялись ангиопатии, по сравнению с группой, в которой жалоб на головные боли не было (5 чел., 5,9%). Нормальное состояние ДЗН было у подавляющего большинства обследованных (69 чел., 81,2%). Лишь у 9 человек (10,6%) с ангиопатией сетчатки наблюдалась частичная стушеванность границ ДЗН (табл 7).

Таблица 7

Состояние сосудов сетчатки и границ диска зрительного нерва _ у трудоспособного населения Чечни__

границы ДЗН сосуды Норма Частичная сту-шеванность границ ДЗН Стушеванность границ ДЗП Всего

Норма 17 20% 0 2 2,4% 19 22,4%

Пограничное состояние сосудов сетчатки 15 17,6% 4 4,7% 0 19 22,4%

Ангиопатии 37 43,5% 9 10,6% 1 1,2% 47 55,3%

Таким образом, можно заключить, что прямой взаимосвязи между состоянием сосудов глазного дна и диска зрительного нерва выявлено не было, что может свидетельствовать об отсутствии органических причин центрального ге-неза в развитии сосудистой патологии

У спасателей нами осуществлялось динамическое наблюдение состояния глазного дна по параметрам, аналогичным применяемым в полевых условиях: состояние сосудов сетчатки, диска зрительного нерва и их соотношение с головными болями.

Данные анализа изменений состояния сосудов глазного дна и степени выраженности головных болей показали полное отсутствие частых головных болей при неизмененных сосудах сетчатки и, соответственно, отсутствие головных болей никогда не сочеталось с ангиопатиями сетчатки.

При динамическом наблюдении число спасателей, не предъявлявших жалоб на головные боли, ко второму году наблюдения уменьшилось в 3 раза (с 30% до 10%). Число спасателей, жаловавшихся на непостоянные головные боли, напротив, возросло с 53,3% до 73,3%. Та же тенденция прослеживается в отношении состояния сосудов глазного дна: частота ангиопатий возросла ко второму году наблюдения с 26,7% до 33,3%, в основном за счет группы с непостоянными головными болями, в которой частота ангиопатий увеличилась с 13,3% до 23% (табл. 8).

Таблица 8

Частота выявления изменений сосудов сетчатки при различной степени выраженности головных болей у спасателей _по результатам первого и второго года обследования_

Головные боли Сосуды сетчатки Норма Непостоянные головные боли Частые головные боли Всего

1год И год 1год II год I год II год I год II год

Норма 6 20% 1 3,3% 2 6,7% 6 20% 0 0 8 26,7% 7 23,3%

Пограничное состояние сосудов сетчатки 3 10% 2 6,7% 10 33,3% 9 30% 1 3,3% 2 6,7% 14 46,7% 13 43,3%

Ангиопатии 0 0 4 13,3% 7 23% 4 13,3% 3 10% 8 26,7% 10 33,3%

Всего 9 30% 3 10% 16 53,3% 22 73,3% 5 16,7% 5 16,7% 30 100% 30 100%

Увеличение в группах с транзиторными сосудистыми изменениями глазного дна и ангиопатиями сетчатки частоты выявления частичной стушеванности границ ДЗН при повторном обследовании группы спасателей через год может быть расценено как усугубление доклинической патологии, развившейся на фоне функциональных нарушений.

Таким образом, изучение состояния сосудистого русла глазного дна у группы трудоспособного возраста показало, что наиболее часто встречающимся видом патологии являются ангиопатии сетчатки, встречающиеся в 44,7% (у военнослужащих 17,2%, у трудоспособного населения - 35%, у спасателей - 33%).

Полученные данные позволяют говорить о наибольшей уязвимости лиц трудоспособного возраста к развитию сосудистых изменений, по сравнению с детским и пенсионным возрастами. При этом отсутствие прямой взаимосвязи между состоянием сосудов глазного дна и диска зрительного нерва свидетельствует об отсутствии органических причин центрального генеза в развитии сосудистых изменений сетчатки и головных болей.

Результаты нашего исследования позволили определить место патологических изменений органа зрения в системе реагирования всего организма, возникающих под влиянием психогенного стресса в условиях ЧС (рис. 5).

Рисунок 5.

Схема взаимосвязей развития патологических изменений органа зрения под влиянием психогенного стресса

Таким образом, комплексное обследование, включающее данные офтальмологического и психиатрического обследования и учитывающее состояние нервной системы и регионарной гемодинамики по состоянию цветового зрения,

дисков зрительного нерва и сосудов сетчатки, а также наличие и характер головных болей, позволяет эффективно выявить признаки доклинической или клинической патологии и включить в комплекс реабилитационных мер средства и методы, корригирующие выявленные нарушения.

Выводы

1. Выявлены основные виды нарушений со стороны органа зрения, развивающиеся под влиянием психогенного стресса у лиц, находившихся в условиях ЧС и\или локального военного конфликта: «ошибки» цветоощущения, астенопия и ангиопатии сетчатки.

2. Установлена взаимосвязь между перенесенным психогенным стрессом и здоровьем глаза у обследованного контингента в условиях ЧС: выделена триада признаков, свидетельствующих о психической декомпенсации - «затуманивание» зрения, светобоязнь, нарушения цветоощущения.

3. Выделены основные доклинические (ангиопатии и нарушения цветоощущения) и ранние клинические (слезотечение, "рези" и "туман" в глазах как проявление астенопии) признаки офтальмопатологии, развивающейся под влиянием психогенного стресса.

4. Установлено, что у лиц, находившихся в условиях ЧС, преобладают асгенические изменения психики, сопровождающиеся ангиопагиями и пограничными изменениями сосудов сетчатки.

5. Показано, что наиболее уязвимой группой в плане развития сосудистых нарушений, развившихся на фоне и под влиянием психогенного стресса, являются лица трудоспособного возраста.

6. Триада «офтальмологических» симптомов: «затуманивание» зрения, светобоязнь, расстройства цветоощущения, являющихся признаком психической декомпенсации, обосновывает необходимость совместной работы офтальмолога и психиатра в условиях ЧС.

Практические рекомендации

Полученные данные позволяют рекомендовать к использованию в полевых условиях необходимый информативный минимум методов обследования для лиц, подвергшихся воздействию психогенного стресса и нуждающихся в офтальмологической и психиатрической помощи: визометрия, офтальмоскопия и исследование цветового зрения по таблицам Рабкина, в том числе, и для приобретенных нарушений цветоощущения, в сочетании с использованием тестовых таблиц-опросников 9.5.3 «Постгравматическое стрессогенное расстройство», составленных на основе «CIVILIAN MISSISSIPI PTSD» и 9.5 «Выявление непсихотической симптоматики посттравматического стрессового синдрома (DSM-1II-R). Для оказания своевременной помощи лицам, подвергшимся воздействию психогенного стресса, необходимо включение в штат ПМГ офтальмолога и психиатра. Выявленные признаки астенопии являются основанием для местного применения симпатомиметических и антидистрофических препаратов с целью восстановления нарушенных зрительных функций. Нарушения местной и регионарной гемодинамики, выражающиеся в появлении пограничных состояний сосудов сетчатки и развитии ангиопатий, в сочетании с приобретенными нарушениями («ошибками») цветоощущения являются основанием для включения ангиотропных средств в комплекс реабилитационных мероприятий лицам, находившимся в условиях чрезвычайных ситуаций.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Структура патологии органа зрения военнослужащих и местного населения некоторых горных районов Чеченской республики. // «Медицина катастроф».- 2004- № 3-4 (47-48) - с.55-56.

2. К вопросу о тактике оказания офтальмологической помощи пострадавшим с проникающими ранениями глазного яблока в сочетании с травмами других органов, (соавт. с P.A. Гундорова, О.И. Кваша, P.A. Нурмамедов, Н И. Капелюш-никова) // «Медицина катастроф». - 2007 - № 4 (60) - с.21-22

3. Анализ глазной патологии сочетанной с эмоциональным стрессом, военнослужащих и местного населения некоторых горных районах Чечни. // В кн.: Материалы научно-прает. конф. «Оказание первой и специализированной помощи при травмах органа зрения в экстремальных ситуациях и катастрофах» М. -2006-с.25

4. Влияние психоэмоционального стресса на состояние органа зрения у спасателей при чрезвычайных ситуациях, (соавт. Гундорова Р.А ) // В кн.: Материалы симпозиума «Актуальные проблемы офтальмологии». М. - 2003 - с.349-350

5. Изменение цветоощущения у спасателей, военнослужащих и местного населения некоторых районов Чечни под влиянием психогенного стресса в условиях Чрезвычайной ситуации, (соавт. Коханов В.П). // «Медицина катастроф» -2008-№3(63)-с. 14-16

Подписано в печать 17 11 2008 г.

Печать трафаретная

Заказ №1252 Тираж' 10 0 экз

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш, 36 (499) 788-78-56 www autoreferat ru

Список сокращений.

ВВЕДЕНИЕ.

ЧАСТЬ I.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

Некоторые аспекты влияния повреждающих факторов ЧС на орган зрения и отдельные вопросы реабилитации лиц, подвергшиеся их воздействию

1.1. Особенности ПТСР и изменения органа зрения в результате ЧС.

1.2. Воздействие психогенного стресса на орган зрения применительно к профессиональной деятельности спасателей, военнослужащих и населения, пребывающих в зонах локального вооруженного конфликта и в условиях ЧС.

1.3. Характеристика зрительного утомления.

1.4. Некоторые вопросы нарушений цветового зрения.

1.5. Общие аспекты профилактики и коррекции зрительного утомления.

ЧАСТЬ И. СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Глава I. Материал и методы обследования.

Глава II. Анализ психических нарушений и связь их с изменениями органа зрения у различных категорий лиц, находящихся в условиях ЧС.

Глава III. Исследование влияния психогенного стресса на состояние цветоощущения в условиях ЧС.

Глава IV. Анализ состояния сосудов сетчатки у лиц, находившихся под влиянием психогенного стресса.

Актуальность темы. Проблема построения теории перехода организма между состояниями нормы и патологии существует столько времени, сколько существует сама медицина как наука, со времен Гиппократа. Работа в условиях воздействия психогенного стресса оказывает значительное влияние на состояние здоровья лиц опасных профессий, развиваются различные соматические заболевания. При этом условия профессиональной деятельности лиц, деятельность которых связана с пребыванием в зоне ЧС, или проживающих в зонах ЧС могут способствовать проявлению патологических изменений в той или другой системе организма существенно раньше, чем в общей популяции (28).

Лишь с помощью своевременного и планомерно осуществляемого медицинского контроля с привлечением врачей различных специальностей можно предупредить переход пограничного состояния «здоровье-патология» в стойкое нарушение работоспособности. Следующее за этим снижение профессиональной надежности может повлечь за этим даже дисквалификацию этих контингентов лиц (Маланичев C.JL, Будникова Л.Н., 2003 г.). Изучение влияния поражающих факторов ЧС на различные органы и системы человека, попавшего под их воздействие, не теряет своей актуальности. Важность настоящей проблемы обусловливается соотношением уровня воздействия факторов профессиональной деятельности, в том числе, и психогенного стресса, к уровню устойчивости и степени приспособляемости организма к ним. Следовательно, эти факторы влияют на состояние здоровья и, соответственно, на качество деятельности участников ликвидаций последствий ЧС, так и на качество жизни лиц, проживающих в зонах чрезвычайных ситуаций.

О воздействии стрессовых ситуаций впервые было упомянуто при структурном анализе нетравматического поражения глаз у детей зоны Спитакского землетрясения 1988 года (Малаян А.С. с соавт., 1991 г.), когда внимание психиатров и офтальмологов привлекли транзиторные функциональные нарушения органа зрения. Подобные же нарушения были отмечены В.П. Кохановым и соавт. (1999 г.) при обследовании беженцев из зоны Чеченского военного конфликта в полевых госпиталях ВЦМК «Защита».

Актуальность изучения влияния психогенного стресса, полученного при ЧС, на различные органы и системы, особенно возрастала в последние десятилетия в связи с непрекращающейся нестабильностью человеческого и техногенного факторов в СевероКавказском и других регионах. До настоящего времени в доступной нам отечественной и зарубежной литературе не было обнаружено ни одного источника, посвященного этой проблеме применительно к зрительной системе. Нами также не было найдено источников, описывающих влияние психогенного стресса на орган зрения у лиц, находившихся в условиях ЧС в течение различного времени.

Это лишь подчеркивает необходимость углубленного изучения и максимально раннего предотвращения развития офтальмопатологии еще на той стадии, когда граница между органическими и функциональными нарушениями четко не определяется. Необходимость выявления доклинических и ранних клинических признаков патологических изменений органа зрения, развивающихся на фоне и под влиянием психогенного стресса не вызывает сомнений. Сотрудничество врачей различных специальностей, таким образом, не только предотвращает кратковременную или длительную нетрудоспособность, влекущую за собой раннюю дисквалификацию, но и развитие инвалидизирующих последствий.

Цель работы

Определить виды офтальмопатологии, развивающейся под влиянием психогенного стресса, возникающего в результате ЧС у спасателей, военнослужащих пограничных войск и мирного населения отдельных районов Чечни, и выделить основные критерии диагностики пограничных состояний, требующих проведения реабилитации лицам, подвергшимся воздействию психотравмирующей ситуации.

Для достижения указанной цели необходимо было решить следующие задачи:

1. Изучить влияние психогенного стресса на орган зрения спасателей, военнослужащих пограничных войск и мирного населения, находившихся в условиях ЧС и/или локального военногоконфликта.

2. Выявить взаимосвязь между перенесенным психогенным стрессом и здоровьем глаза у спасателей, военнослужащих пограничных войск и мирного населения отдельных районов Чечни в условиях ЧС.

3. Выделить основные доклинические и ранние клинические диагностические признаки офтальмопатологии, развивающейся под воздействием психогенного стресса.

4. Изучить взаимосвязь изменений психики с функциональными изменениями органа зрения, развивающихся в условиях ЧС.

5. Обосновать необходимость сотрудничества врачей офтальмолога и психиатра в ранней диагностике функциональных и органических офтальмологических и психических нарушений у лиц, подвергшихся воздействию психогенного стресса в условиях ЧС.

Научная новизна.

1. Определено новое понятие: офтальмопатология, развившаяся или усугубившаяся под влиянием психогенного стресса.

2. Впервые выделен необходимый минимум диагностических и лечебных мероприятий (визометрия, офтальмоскопия, исследование цветоощущения по таблицам Рабкина с использованием таблиц для определения приобретенных цветоаномалий), позволяющих дифференцировать различные типы офтальмопатологии и своевременно проводить реабилитационные мероприятия лицам, подвергшимся воздействию психогенного стресса, в том числе, в полевых условиях.

3. Впервые определен основной вид офтальмопатологии, возникающий под влиянием психогенного стресса: ангиопатии сетчатки (44,7%).

4. Впервые определена основная триада «офтальмологических» жалоб, встречающаяся у 61% лиц с психическими расстройствами, которую необходимо рассматривать как признак психической декомпенсации: «затуманивание» зрения, светобоязнь, расстройства цветоощущения.

5. Впервые обоснована целесообразность взаимодействия специалистов - офтальмолога и психиатра с целью наиболее раннего выявления патологии органа зрения и психики, появляющихся в результате воздействия психогенного стресса.

Практическая значимость.

Обоснована необходимость раннего обследования спасателей, военнослужащих и населения, пребывающих в условиях ЧС и\или локального военного конфликта, что позволит предотвратить переход функционального нарушения в патологический процесс.

Показана необходимость комплексного обследования пациентов офтальмологом и психиатром в наиболее ранние сроки после перенесенной психотравмирующей ситуации для предотвращения развития органической патологии.

Определен необходимый эффективный минимум методов исследования (визометрия, офтальмоскопия, исследование цветоощущения с использованием таблиц Рабкина) для раннего выявления офтальмопатологии в полевых условиях.

Определены показания к применению препаратов симпатомиметического действия и показана их эффективность при лечении астенопии, развившейся в результате психогенного стресса. .

Полученные результаты используются в полевых условиях, как в -мирной жизни, так и при ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций, в преподавании на кафедрах Государственного, института усовершенствования врачей Министерства обороны РФ, а также могут быть использованы на кафедрах «Военной и экстремальной медицины» медицинских ВУЗов и Институте проблем медицины катастроф.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Взаимодействие офтальмолога и психиатра при обследовании лиц, подвергшихся воздействию психогенного стресса, предотвращает развитие перехода функциональных изменений органа зрения и психики в органическую патологию.

2. Повторяющееся воздействие психогенного стресса создает условия для развития ангиопатий сетчатки и нарушений цветового зрения.

3. Триада «офтальмологических» жалоб: «затуманивание» зрения, светобоязнь, расстройства цветоощущения, свидетельствует о психической декомпенсации.

4. Наличие ангиопатий сетчатки, сочетающихся с нарушениями цветового зрения является показанием к включению в комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий методов, направленных на активизацию регионарной и центральной гемодинамики.

Выводы

1. Выявлены основные виды нарушений со стороны органа зрения, развивающиеся под влиянием психогенного стресса у лиц, находившихся в условиях ЧС и/или локального военного конфликта: «ошибки» цветоощущения, астенопия и ангиопатии сетчатки.

2. Установлена взаимосвязь между перенесенным психогенным стрессом и здоровьем глаза у обследованного контингента в условиях ЧС: выделена триада признаков, свидетельствующих о психической декомпенсации - «затуманивание» зрения, светобоязнь, нарушения цветоощущения.

3. Выделены основные доклинические (ангиопатии и нарушения цветоощущения) и ранние клинические (слезотечение, "рези" и "туман" в глазах как проявление астенопии) признаки офтальмопатологии, развивающейся под влиянием психогенного стресса. . ,

4. Установлено, что у лиц, находившихся в условиях ЧС, преобладают астенические изменения психики, сопровождающиеся ангиопатиями и пограничными изменениями сосудов сетчатки.

5. Показано, что наиболее уязвимой группой в плане развития сосудистых нарушений, развившихся на фоне и под влиянием психогенного стресса, являются лица трудоспособного возраста.

6. Триада «офтальмологических» симптомов: «затуманивание» зрения, светобоязнь, расстройства цветоощущения, являющихся признаком психической декомпенсации, обосновывает необходимость совместной работы офтальмолога и психиатра в условиях ЧС.

Практические рекомендации

Полученные данные позволяют рекомендовать к использованию в полевых условиях (условия ПМГ) для лиц, подвергшихся воздействию психогенного стресса, и нуждающихся в офтальмологической и психиатрической помощи необходимый информативный минимум методов обследования: визометрия, офтальмоскопия и исследование цветового зрения по таблицам Рабкина, в том числе, и для приобретенных нарушений цветоощущения, в сочетании с использованием тестовых таблиц-опросников 9.5.3 «Посттравматическое стрессогенное расстройство», составленных на основе «CIVILIAN MISSISSIPI PTSD» и 9.5 «Выявление непсихотической симптоматики посттравматического стрессового синдрома (DSM-III-R). Для оказания своевременной помощи лицам, подвергшимся воздействию психогенного стресса, необходимо включение в штат ПМГ офтальмолога и психиатра. Выявленные признаки астенопии являются основанием для местного применения симпатомиметических и антидистрофических препаратов с целью восстановления нарушенных зрительных функций. Нарушения местной и регионарной гемодинамики, выражающиеся в появлении пограничных состояний сосудов сетчатки и развитии ангиопатий, в сочетании с приобретенными нарушениями («ошибками») цветоощущения являются основанием для включения ангиотропных средств в комплекс реабилитационных мероприятий лицам, находившимся в условиях чрезвычайных ситуаций.

88

1. Авдеева А. А., Михайленок E.JL, Мошетова JI.K. Видеокомпьютерная коррекция зрения в лечение глазных заболеваний (методические рекомендации).- М.- РМАПО, 2000.- 14с.

2. Авербах М.И. Повреждения глаз и окружающих их частей. Медгиз, М., 1949.

3. Аветисов С.Э. Близорукость. — М: Медицина. 1986- 240с.

4. Аветисов С.Э., Розенблюм Ю.З. Офтальмоэргономика. — М., Медицина 1976 - 159 с.

5. Аветисов С.Э., Розенблюм Ю.З., Урмахер JI.C. Офтальмоэргономика и оптометрия. Итоги и перспективы исследований, проводимых в институте глазных болезней им. Гельмгольца // Офтальмоэргономика и оптометрия. М.: МНИИГБ- 1988- С. 7-28.

6. Авиационная медицина (руководство под ред. Н.М. Рудного, П.В. Васильева, С.А. Гозулова). м., 1986- 580с.

7. Аксенов А.О. Некоторые особенности клиники и лечения травматической отслойки сетчатки // Актуальные вопросы повреждений и заболеваний глаз: Тез. докл.- Ижевск, 1984.- С. 29-30.

8. Алпатов И.М., Курашвили В.А. Влияние медицинских психологических и социальных факторов на безопасность полетов // Проблемы безопасности полетов. «ВИНИТИ»- 1985- №10- С. 64-67.

9. Арутюнова О.В. Синдром зрительной астенопии у наземных авиационных специалистов профилактика, коррекция и реабилитация // Авиационная и экологическая медицина. - 2003. - №2. - С.60-62.

10. Асыев JI.M. Некоторые вопросы офтальмологии в практике врачебно-летной экспертизы // ВМЖ. 1988 - №4 - С.48-49.

11. Асыев JI.M. Особенности врачебно-летной экспертизы при заболеваниях органа зрения // ВМЖ. 1983 - №5- С.50-51.

12. Бердышев В.В., Григоренко Г.Ф. Индивидуальные особенности циркадных ритмов и работоспособности моряков в ночное время // Воен.- мед. журн.- 1984,- №7 С.45-46.

13. Бордюгова Г.Г. Принципы первой помощи при ожоговой травме глаз в экстремальных условиях // Материалы симпозиума «Офтальмология катастроф». — М., 1991.- С. 100.

14. Брюсов П.Г. Принципы оказания хирургической помощи при катастрофах // Воен.- мед. журн.- 1990.- №4.- С.29-32.

15. Видеодисплейные терминалы и здоровье пользователей.-Женева: Всемирная Организация Здравоохранения, 1989.- 150 с.

16. Волков В.В. Зрительная работоспособность специалистов разного профиля // Проблемы создания и применения аппаратуры для массового исследования зрения и средств коррекции: Тез. докл. советско-французского симпозиума.- М., 1980.- С.8-9.

17. Волков В.В. Психофизиология зрительного процесса и методы его изучения // Клиническая физиология зрения.- Русомед. 1993 -С.159-179.

18. Волков В.В., Колесникова JI.H. О лечении спазма аккомодации, не связанного со слабостью цилиарной мышцы // Вестн. офтальмол.- 1972.-№1.- С.50-52.

19. Волков В.В., Шамшинова A.M., Розенблюм Ю.З. и др. Физиологические основы цветового зрения и его нарушения: Сборник научн. Трудов. -М., Руссомед, 1993. с.224-260.

20. Волков В.В., Сомов Е.Е. Офтальмологические аспекты работоспособности и утомления // Сб.: Проблемы работоспособности и утомления летного состава: Тез. докл.- JL, 1982 С.11-12.

21. Волошин В. М., Коханов В. П. Щербинин И. В. Исторические аспекты феноменологии ПТСР // «Медицина катастроф» 2004. №3-4 -с.57-61.

22. Волошин В.М., Шестопалов П.Ф., Подкорытов B.C. Медико-психологические аспекты экстремальных событий и проблемапосттравматических стрессовых расстройств // Междунар. мед. журнал — 2000.-6. -№3.-с.31-34.

23. Гончаров С.Ф., Преображенский В.Н. Медицинская и профессиональная реабилитация участников ликвидации последствий ЧС. Пособие для врачей. М.: ВЦМК «Защита», 1998.-52с.

24. Гундорова Р.А. Профилактика, ранняя диагностика, клиника и лечение посттравматических осложнений, связанных с длительным пребыванием в глазу химически активных инородных тел: Дис. докт. мед. наук.- М., 1968.

25. Гундорова Р.А., Бордюгова Г.Г., Травкин А.Г. Реконструктивные операции на глазном яблоке.- М.: Медицина, 1983.- 224 с.

26. Гундорова Р.А., Кашников В.В. Поражение глаз в чрезвычайных ситуациях. СО РАМН, 2002.- 240 с.

27. Гундорова Р.А., Малаев А.А., Южаков A.M. Травмы глаза. — М., 1986.-386с.

28. Гундорова Р.А., Малаян А.С. Поражение органа зрения при катастрофах,- Ереван «Айастан», 1991.- 63 с.

29. Гундорова Р.А., Петриашвили Г.Г., Мошетова Л.К. Оказание экстренной медицинской помощи населению при механических и термических поражениях глаз при катастрофах // Медицина катастроф.-1992.- №1.- С.32-34.

30. Гундорова Р.А., Степанов А.В. Хирургия контузионных повреждений глазного яблока // Офтальмол. журн. 1994.- №6. — С.321-326.

31. Гундорова Р.А., Хаджимухамедов Б.Х. Система хирургического лечения постконтузионных осложнений органа зрения // Травмы глаз. М., 1994. - С.44-48.

32. Гурьева В.А., Дмитриева Т. Б., Макушкин Е. В.,. Гиндикин В. Я, Бадмаева В. Д. Клиническая и судебная подростковая психиатрия М.: Медицинское информационное агентство, 2007. 488 с.

33. Даниличев В.Ф., Шишкин М.М. Современная тактика хирургического лечения боевых огнестрельных повреждений глаз // Воен.- мед. журн. 1997, №5. С.22-26.

34. Дашевский А.И. Зрительное утомление как снижение зрительной работоспособности и методы его измерения // Руководство по глазным болезням. — М. 1962. Т.1, кн.2 - С.182-195.

35. Дашевский А.И. Спазм аккомодации // Офтальмол. журн. -1973. №4. - С.292-299.

36. Дедов И.И., Шестакова М.В., Миленькая Т.М. Сахарный диабет: ретинопатия, нефропатия. М, Медицина, 2001 175 с.

37. Дочев Д. Влияние дисплея на зрительный анализатор // Офтальмоэргономика: итоги и перспективы: Тезисы докладов международного симпозиума (Москва, 13-15 февраля 1991 г.). М., 1991. -С.28-29.

38. Дронов М.М. Оказание специализированной помощи при боевых повреждениях органа зрения // Боевые повреждения органа зрения // Тез. докл. научн. конф., поев. 175-летию первой в России и второй в мире кафедры офтальмологии. — С.-Пб., 1993. С.50.

39. Дюбуа-Пульсен А. Зрительное утомление // Симпозиум по офтальмологической оптике для исследования и коррекции дефектов зрения. Париж, 1979. С.231-247.

40. Ермакова Т.В. Профилактика общего и зрительного утомления у операторов-микроскопистов // Офтальмоэргономика и оптометрия. — М., 1988. С.50-55.

41. Зверев В.Ф. Особенности возникновения и течения невротических реакций у корабельных специалистов // Воен.-мед. журнал- 1971. -Ш1.-С.62-66.

42. Зоз Н.И., Кузнецов Ю.А. Состояние аккомодационного аппарата органа зрения при работе с микроскопом // Гигиена труда. -1977. С.1031-1037.

43. Кашников В.В. Система лечебно-эвакуационных мероприятий пораженных с ожогами глаз в чрезвычайных ситуациях // Медицина катастроф. 2001 №3 (35). С.37-42.

44. Кашников В.В. Современные аспекты реабилитации пострадавших в чрезвычайных ситуациях // Офтальмохирургия и терапия. -2001.-№1.-С.38-41.

45. Коваленко В.В. Зрительное утомление как профпатологическая проблема в офтальмологии // Офтальмологический журн. 1989. - №5. - с.270-272.

46. Коваленко В.В., Лиман А.Д., Мельникова С.И. Цветовые пороги при выполнении напряженной зрительной работы в условиях освещения различными источниками света // Гигиена труда. — 1977. №7.с.47-48.

47. Козина Е.В. Факторы риска развития астенопии у операторов-микроскопистов: Автореф. дисс. . канд. мед. наук.- Красноярск, 1994. — 22с.

48. Колбанов В.В., Медведев В.И. Динамические характеристики зрительных функций // Физиол. человека. 1979 т.З, №4 — с.687-693.

49. Коханов В.П., Краснов .В.Н., Зубарев А.Ф. и др. Организация оказания психолого-психиатрической помощи вынужденным переселенцам в чрезвычайных ситуациях // «Мед. катастроф. 1999. - №4. -с. 29-31.

50. Коханов В.П., Краснов В.Н., Волошин В.М., Бабенко B.C., Кудрин А.А., Щербинин И.В. Особенности психических нарушений у населения при локальных вооруженных конфликтах, их диагностика и лечение. Методические указания. М., 2003.

51. Красновидов B.C., Колесникова JI.H. Влияние экстремальных факторов полета на функцию аккомодации // Функционирование анализаторов при действии на организм экстремальных раздражителей. — JI. ВМА - 1974 - с.60-61.

52. Лазук А.В. Разработка патогенетически обоснованной системы нехирургических методов лечения прогрессирующей и осложненной миопии. Автореф. дисс. . д.м.н., - М., 2004, - 36 с.

53. Ланцбург М.Е. Динамика абсолютной аккомодации у лиц, работающих с дисплеями // Офтальмоэргономика и Оптометрия. — М. — 1988. с.44-49.

54. Ланцбург М.Е., Розенблюм Ю.З. Влияние работы с дисплеем на орган зрения // Вестн. офтальмол. — 1988. Т.104. - №3. - с.69-73.

55. Ланцбург М.Е., Розенблюм Ю.З. Профилактика зрительного утомления при работе с дисплеем. // В кн.: Функциональная реабилитация в офтальмологии: Сб. науч. работ МНИИГБ им Гельмгольца. — М., 1990-с.76-82.

56. Логай И.М., Чуднявцева Н.А. Рациональная система оказания помощи больным с повреждением глаз при массовых катастрофах // Повреждение глаз в экстремальных ситуациях; М., 1995. — с.18-19.

57. Максимов И.Б. Диагностическая и лечебная тактика при современных боевых огнестрельных повреждениях глаз // Всероссийский съезд офтальмологов, VII: Тезисы докладов. М., 2000. — 4.2. — с.87.

58. Максимов И.Б. Оказание специализированной офтальмохирургической помощи при огнестрельных повреждениях глаз.// Боевые повреждения органа зрения. Матер, конф., поев. 100-летию В.Л. Поляка. С.Пб., 1999. - с.29-30.

59. Малинин И. Д. Некоторые офтальмологические аспекты безопасности полетов в военной и гражданской авиации за рубежом // Проблемы безопасности полетов. «ВИНИТИ» - 1978 - №2 — с.48-69.

60. Мастрюков А.А. Об изменении психофизиологических показателей у операторов в длительном плавании // Вопросы физиологии и патологии у корабельных специалистов: Информ. бюллетень. -Североморск, 1981. -Вып.З. — с.26-29.

61. Медведев В.И. Устойчивость физиологических и психологических функций человека при действии экстремальных факторов. Л.: Наука, 1982. — 103с.

62. Медведев В.И. Устойчивость физиологических и психологических функций человека при действии экстремальных факторов. Л.: Наука, 1982. - 103с.

63. Медведев В.И. Функциональное состояние оператора // Эргономика. Принципы, рекомендации. М., 1979. - Вып.1. - с. 127-160.

64. Медведев В.И., Колбанов В.В. Динамические методы в офтальмоэргономике // Офтальмоэргономика операторской деятельности. — JI. — 1979. — с.43-44.

65. Милявская Т.И. Формирование миопии у пилотов гражданской авиации и пути профессиональной реабилитации.: Автореферат дис. .докт. мед. наук. -М., 1992. — 44с.

66. Милявская Т.И., Головань В.Н. Моделирование дефектов зрения и их влияние на профессиональную деятельность пилота // Офтальмоэргономика и оптометрия. М.: МНИИ ГБ — 1988 - с.69-71.

67. Мошетова JI.K. Контузии глаза. М., 1985.

68. Мошетова JI.K. Механические травмы глаза (клинико-морфологическое иссл-е): Автореф. дис. д-ра мед. наук. М., 1993. - 48с.

69. Мошетова JI.K., Бенделик Е.К., Яровая Г.А. Патогенетические аспекты контузий глаза // М., 2000. — с.89.

70. Мызников И.Л., Матузкова Г.Г. Гемодинамические реакции у подводников при умеренных физических нагрузках // Морской медицинский журнал. 1994. - Т.2, №2-3. - с.42.

71. Нероев В.В., Сарыгина О.И.: Причины развития посттравматической отслойки сетчатки и хирургический способ ее профилактики // Офтальмол. журнал, 1995. №4. С.220-222.

72. Овечкин И.Г. Разработка комплексной системы мероприятии по сохранению профессионального зрения военных авиационных специалистов: Дисс. . докт мед. Наук.- М.:ГНИИ МО РФ 1997 250с.

73. Овечкин И.Г., Арутюнова О.В., Манько О.М., Пасечный С.Н. Эффективность проведения функциональной стимуляции зрения упользователей персональных компьютеров // Актуальные проблемы интегральной медицины (сборник научных трудов) М. Воронеж 2001 с.22-24.

74. Овечкин И.Г., Прокофьев А.Н. Современное состояние проблемы зрительного утомления человека оператора // Офтальмологическая сеть России. Информационный справочник бюллетень. Выпуск 1. -М. ВИДА; 1995.-С.36-41.

75. Оковитов В.В. Методы физиотерапии в офтальмологии.- М: ЦВНИАГ- 1999.- 158с.

76. Оковитов В.В. Трансконъюнктивальная электроофтальмостимуляция в медицинской и профессиональной реабилитации летного состава с аномалиями рефракции. // ВМЖ.- 1997.-№3.- С.58-61.

77. Пашинова Н.Ф., Перший К.Б. Организация офтальмологической помощи при экстремальных ситуациях. Тактикалечения // Повреждение глаз в экстремальных ситуациях.- М. 1995.- С.26-27.

78. Петриашвили Г.Г. Система мероприятия по оказанию офтальмологической помощи пострадавшим при катастрофах и стихийных бедствиях: Автореф. дис канд. мед. наук.- М. 1991.- 27с.

79. Погост JI.B. О взаимосвязи работоспособности и суточной периодики физиологических функций // Вопросы физиологии и патологии у корабельных специалистов: Информ. бюллетень,- Североморск, 1977.-Вып.1.-С.49.

80. Положение о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах Российской Федерации.- М, 1995.-360с.

81. Положение о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в органах внутренних дел и внутренних войсках МВД России.-М, 1995 .-349с.

82. Поляк Б.Л. Повреждения органа зрения.- Л., 1972.- 415с.

83. Пособие по диагностике, экспертизе, восстановлению нарушений зрительной работоспособности у лиц летного и диспетчерского состава гражданской авиации. Шаповалов С.Л., Шелепин Ю.В., Милявская Г.И. и др. // М.: Возд. транспорт.- 1990.- 104с.

84. Прохорова М.М. Использование современных методик в ранней диагностике изменений углеводного обмена и узловых образований щитовидной железы у лиц опасных профессий. // Дисс. . уч. ст. канд. мед. наук. М., 2006 127 с.

85. Психофизиологические основы профилактики перенапряжения // Мойкин Ю.В., Киколов А.П., Тхоревский В.И. и др.- М.: Медицина. 1987.-256с.

86. Разумов А.Н., Бобровницкий И.П. Научные основы концепции восстановительной медицины и актуальные направления ее реализации всистеме здравоохранения // Вестник восстановительной медицины.-2002. -№1.- С.3-8.

87. Рославцев А.В., Богословский А.И. О методике исследования остроты зрения. // Многотомное руководство по глазным болезням.- М.: Медицина.- 1962- Т. 1 кн.2- С. 137-146.

88. Руководство по сохранению работоспособности плавающего состава Военно-морского флота,-М.: Воениздат. 1990.- 192с.

89. Сапов И.Л. Некоторые следствия теории адаптации для практики морской медицины // Вопросы офтальмологии и патологии у корабельных специалистов: Информ. бюллетень,- Североморск. 1981.-Вып.З С.11-15.

90. Сапов И.Л. Солодков А.С. Состояние функции организма и работоспособность моряков, Л.: Медицина. 1980,- 192с.

91. Семенов А.Д. Лазеры в оптико-реконструктивной микрохирургии глаза: Дисс. . д-ра мед. наук.- М. 1994,- 46с.

92. Солодков А.С., Лобзин B.C. Нервно-психическое напряжение и работоспособность моряков. // Воен.-мед. журн,- №1.- 1980.- С.51-54.

93. Сомов Е.Е. Методы офтальмоэргономики- Л.: Наука. 1989157с.

94. Фейгин А.А. Офтальмоэргономические аспекты профессиональной офтальмопатии: система диагностики, реабилитации, профилактики. Дисс. . уч. ст. докт. мед. наук. М., 2007 281 с.

95. Хьюбел Д. Глаз, мозг, зрение / Под ред. А.П. Вызова. М.,1990.

96. Черный B.C., Александров М.В. Изменение структурных связей долговременной памяти в процессе длительного похода // Актуальные вопросы военноморской медицины и физиологии труда: Сб. работ.-Североморск, 1992.- Вып.7,- С.58-59.

97. Чумаков В.В., Овечкин И.Г. Функциональное состояние зрительного анализатора и безопасность полетов. // Проблемы безопасности полетов.-1989.- №11.- С.68-82.

98. Шамшинова A.M., Нестерюк Л.И., Ендриховский С.Н. Возможности компьютерной обработки результатов исследования зрительной системы. // Вестн. офт.- 1992.-№1.-С.29-34.

99. Шаповалов С.Л. О биоритмах аккомодации у операторов, выполняющих напряженную зрительную работу // Воен.- мед. журн. -1972.- № 1.- С.61-63.

100. Шелепин Ю.Е., Колесникова Л.Н., Левкович Ю.И. Визоконтрастометрия.-Л.: Наука. 1985.- 103с.

101. Шелепин Ю.Е., Подвигни Н.Ф. Макаров Ф.Н. Элементы структурно-функциональной организации зрительной и глазодвигательной системы Л.: Наука 1986. 200с.

102. Шиманович Е.Г. Исследование изменений циркадных ритмов и нервно-психической симптоматики у подводников // Актуальные вопросы военно-морской медицины и физиологии труда: Сб. работ.-Североморск, 1992.- Вып.7.- С.55-56.

103. Шостак В.И. Методические принципы диагностики зрительного утомления // Офтальмоэргономика операторской деятельности: Тез. докл. Л., 1979.-С.50-52.

104. Angle J., Wissman D.A. Age, reading and myopia // Am. J. Optom. and Physiol. Opt. 1978. V. 55. - P. 302-306.

105. Angle J., Wissmann D.A. The epidemiology of myopia // Am. J. Epidemiol. 1980. -V. 111. -P. 220-228.

106. Barlow H.B., McNaughton P.A. Illusory curvative caused by retinal delay// Journ.Physiol. 1980. - vol.308, N1. - pi 1-12.

107. Belluci R., Mauli F. The effects of visual ergonomics and visual performance upon ocular symptoms during VDT work // Ergonomics and health in modern offices.- London, Taylor & Francis, 1984,- P.346-351.

108. Bortayru J.P. Aprops de la correction pen lentilles de contact des pilots prives d'avion et de volavoile en regime V. P.R. // Rev. med. aeronaut, et. Spat. 1977. V. 16, №64. - P. 335-338.

109. Bruchmuller A. O. Spatmyopie Charakteristik und Bedeutang fur die luftfahrtmedizin - Kliniche Begutachtung // Z. Militar Medizin. 1984. - V. 25, N3. -S. 107-109.

110. Campbell F.W., Durdent K. The visual display terminal issue: A consideration of its physiological, psychological and clinical background // Ophthalmic physiology and optics. 1983.- №3,- P. 175-192.

111. Campbell F.W., Green D.G. Optical and retinal factors affecting visual resolutions // J.Physiol- 1965.- Vol.181.- N 3,- P.576-593.

112. Cannon W. The Windom of the body/ New York: Norton A. Co., 1932.-312 p.

113. Collins M., Davis В., Atchison D. VDT screen reflections and accommodation response. // Optical. Physiol. Opt.- 1994.- V.14- №4- P. 193198.

114. Crosley J.K. A comparsion of the inital entry flight vision standards for the English-speaking nations //Annual. Sci. Meet, of Aerosp. Med. Ass. Calif. -Washington, May 12-15, 1980. Prep. P. 194-195.

115. Esmaeli В., Elner S.G., Schork M.JI., Elner V.M. Visual outcome and ocular survival after penetrating trauma //Ophthalmology.- 1995; 102:393400.

116. Gilmartin B. et al. (1992) Pharmacological effects on accommodative adaptation. Optom. Vis. Sci. 69, 276-282.

117. Gobba F.M., Broglia A., Luberto F., Cavalleri A. Visual fatigue in video display terminal operators: objective measure and relation to environmental conditions. // Int. Arch. Occup. Environ. Filth.- 1988.- Vol.60-№2 P.81-87.

118. Grandjean E. Ergonomics and medical aspects of VDU workplaces // Displays.-July, 1980. P.76-80.

119. Hardmg R.M., Mills F. S. Is the crew fit to fit? Licensing requirement for aircrew // Brit. med. J. 1983.-V. 287, N6. P.l 14-116.

120. Julesz B. Binocular depth perception of computer — generated patterns // Bell Syst.Tech.J. 1960. vol.39, N5. - p.l 125.

121. Klein B.A., Krill A.E. Fundus flavimaculatus. Clinical, functional and histopathologic observations // Amer. J.Ophthalmol. — 1967. — vol.64, N1.p.3-23.

122. Kuhn F., Morris R. Intraocular foreign body management in the vitrectomy era // XI Congress of European Society of Ophthalmology.-Hungary, Budapest.- 1997.- p.319. (1018).

123. Kuhn F., Master V., Morris R., Witherspoon D. The ocular trauma score (OTS): theoretical considerations and preliminary findings.- XI Congress of European Society of Ophthalmology.-Hungary, Budapest, 1997.-p.378.(1267).

124. Kurenkov V.V. In situ laser keratomileusis for correcting myopia and astigmatism of different severity // Vestn. Ophtalmol. 1999. - Vol. 115(2).- P.21-23.

125. Levy F., Ramberg I.G. Eye fatigue among VDU users // "Work Display Units 86: Select. Pap. 1st Int. Sci. Conf. Stockholm, May 12- 15. 1986".-Amsterdam, 1987.- P.42-52.

126. Micheline Y. , Borowsky S. Age and pilot performance //A. S. E. M., 1985. -V. 56, N6. -P. 553-558.

127. Morris R., Kuhn F., Wihterspoon D. Temporary keratoprothesis (TKP) vitrectomy following severe ocular trauma .// XI Congress of European Society of Ophthalmology.- Hungary, Budapest- 1997.- p.330.(1065).

128. Nyman K.Y. Refraction in VDU operators- a comparison with other professions // "Work Display Units 86: Select. Pap. 1st. Int. Sci. Conf., Stockholm, May 12- 15, 1986".-Amsterdam, 1987.-P.512-513.

129. Palm B. Work distance and optical correction//"Work Display Units 86: Select. Pap. 1st. Int. Sci. Conf, Stockholm, May 12- 15, 1986"-Amsterdam. 1987. P.522-525.

130. Tomilson A., Mann G. An analysis of visual performance with soft contact lens and spectacle correction // Ophtalmic and physiological optics., 1985.-V. 5.N1. P.53-57.

131. Ullern M. Ocular trauma H Rev-Prat.- 1995 Feb 15; 45(4): 431435.

132. Visual refractive and patient satisfaction result following bilateral photorefractive keratectomy for myopia // Refract. Corneal. Surg.- 1993,- V. 9, №1 (supp.l2).-p.5-10.

133. Woo Y.C., Strong Y., Irving E., Ing B. Are there subtle changes in vision after use of VDTs? //"Work Display Units 86: Select. Pap. 1st Int. Sci. Conf. Stockholm, May 12-15, 1986".-Amsterdam, 1987.-P.490-503.