автореферат диссертации по информатике, вычислительной технике и управлению, 05.13.01, диссертация на тему:Управление региональной моделью контроля качества медицинской помощи в рамках приоритетного национального проекта "Здоровье" (на примере ЛПУ Воронежской области)

На правах рукописи

003485629

ЛОБАС Илья Михайлович

УПРАВЛЕНИЕ РЕГИОНАЛЬНОЙ МОДЕЛЬЮ КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В РАМКАХ ПРИОРИТЕТНОГО НАЦИОНАЛЬНОГО ПРОЕКТА «ЗДОРОВЬЕ» (НА ПРИМЕРЕ ЛПУ ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ)

Специальность: 05.13.01 - Системный анализ, управление

и обработка информации (медицинские науки)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

~ 3 ЛЕК 2009

Воронеж - 2009

003485629

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научный руководитель Официальные оппоненты:

Ведущая организация

доктор медицинских наук, профессор Чесноков Петр Евгеньевич

доктор медицинских наук, профессор Сафонов Михаил Юрьевич

доктор медицинских наук, профессор Дмитренко Людмила Борисовна

ГУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья РАМН»

Защита состоится 22 декабря 2009 г. в_часов в конференц-зале на

заседании диссертационного совета Д 208.009.09 ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» по адресу: 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко».

Автореферат разослан «20» ноября 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Медико-социальная ситуация в современной России характеризуется дестабилизацией адекватного демографического баланса населения страны. В настоящее время имеет место устойчивое повышение уровня заболеваемости, смертности, а также инвалидизации на фоне депрессии уровня рождаемости и общественного здоровья населения нации (Стародубов В.И., 1997; Есауленко И.Э. с соавт., 2000; Чесноков П.Е., 2008). Данное обстоятельство привело к формированию потенциальных предпосылок и последующему развитию демографического кризиса, вышедшего, по оценке независимых экспертов ВОЗ, на уровень депопуляции (Петров В.И., 2007). Таким образом, темпы естественной убыли населения приняли статус проблемы общегосударственного масштаба (Чесноков П.Е. с соавт., 2009).

Установлено, что сложившееся состояние проблемы обусловлено континуумом медико-социальных факторов, приводящих к формированию социально значимых тенденций - кризису рождаемости и кризису смертности (Преображенская B.C., 1991). Не менее важное значение имеет уровень общественного здоровья и приобретенная нетрудоспособность граждан РФ.

Кроме кризиса рождаемости, не менее значимой причиной депопуляции является аномально высокий уровень смертности населения от потенциально обратимых причин (т.е. - потенциально курабельных заболеваний социально значимых нозологических групп) (Щепин О.П., 2007). Генезисом этой ситуации является комплекс нерешенных проблем в сфере организации своевременных и адекватных мероприятий профилактики, диагностики и лечения (Чесноков П.Е. с соавт., 2005). С целью решения этой проблемы на государственным уровне предпринята реализация приоритетного национального проекта «Здоровье». Главные направления его влияния включают, прежде всего, интенсификацию диспансерной, диагностической и медико-профилактической служб с целью раннего выявления и своевременного начала лечения острых и хронических заболеваний. Однако систематизированных данных об эффективности внедрения проекта в практическое здравоохранение в современной литературе имеется недостаточно. Кроме того, для дальнейшего планирования тактики реализации проекта необходима оценка его эффективности уже на настоящем этапе.

В современной социальной медицине самым главным критерием эффективности здравоохранения общепризнано качество медицинской помощи (Бородин В.И. с соавт., 1999; Есауленко И.Э. с соавт., 2000; Лисицин Ю.П., 2002). Качество ее оказания является определяющим фактором результативности системы лечебных, диагностических и профилактических мероприятий (Стародубов В.И., 1997; Хай H.A., 2002). Соответственно, для осуществления контроля и управления качеством медицинской помощи необходима адекватная система его оценки. Кроме того, в настоящее время недостаточно учтена важность оценки уровня социальной удовлетворенности субъектов и

объектов здравоохранения. В совокупности это приводит к искаженным представлениям о качестве и невозможности его полноценной оптимизации (Чесноков П.Е., 2008). Тем не менее, до настоящего момента не разработана оптимальная система критериев, учитывающая все указанные стороны - аспекты качества медицинской помощи.

Таким образом, разработка эффективной модели на основе комплексного анализа индикаторов КМП и субъективных показателей социальной удовлетворенности населения представляется перспективным методологическим подходом на пути решения проблемы управления качеством медицинской помощи, в том числе в рамках внедрения приоритетного национального проекта «Здоровье».

Работа выполнена в соответствии с областной целевой программой «Развитие здравоохранения Воронежской области» и с планом НИР Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко (номер государственной регистрации 01.200.504950).

Целью исследования является разработка модели контроля качества медицинской помощи на региональном уровне в рамках реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» на основе системного анализа динамики основных индикаторов и удовлетворенности медицинской помощью населением и медицинским персоналом.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

провести анализ проблем контроля качества медицинской помощи и путей их решения в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье»;

предложить модель контроля качества медицинской помощи на регионально уровне в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье»;

сформировать интегральный показатель качества медицинской помощи по результатам деятельности ЛГТУ региона;

провести мониторинг индикаторов качества медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях Воронежской области и удовлетворенности медицинской помощью населением и медицинским персоналом в условиях реализации приоритетного национального проекта «Здоровье»;

разработать прогностические модели для индикаторов и интегрального показателя качества медицинской помощи, позволяющие получить краткосрочный прогноз на ближайший период;

провести классификацию территориальных единиц региона по уровню и динамике показателей качества медицинской помощи, а также по удовлетворенности медицинской помощью населения и медицинского персонала.

Методы исследования. Для решения поставленных задач использовались основные положения теории вероятностей и математической статистики, теории управления биологическими и медицинскими системами, систем-

ного анализа, экспертной и интегральной оценки, математического моделирования.

Научная новизна. В диссертации получены следующие основные результаты, характеризующиеся научной новизной:

модель контроля качества медицинской помощи на регионально уровне в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье», отличающаяся учетом наряду с объективными индикаторами качества медицинской помощи субъективных показателей удовлетворенности медицинской помощью населения и медицинского персонала;

интегральный показатель качества медицинской помощи, позволяющий осуществить комплексную оценку по нескольким основным индикаторам с учетом их значимости;

прогностические модели для индикаторов и интегрального показателя качества медицинской помощи на региональном уровне, отличающиеся использованием метода аналитического выравнивания для получения краткосрочного прогноза;

классификация территориальных единиц региона, отличающаяся возможностью выделения районов с благоприятной и неблагопритяной ситуацией на основе интегральных показателей качества медицинской помощи и удовлетворенности медицинской помощью населением и медицинским персоналом в рамках реализации приоритетного национального проекта «Здоровье».

Практическая значимость и результаты внедрення. В результате проведенного исследования разработана модель контроля качества медицинской помощи, которая существенным образом повышает возможности традиционного подхода.

На региональном уровне проведено систематизированное исследование влияния приоритетного национального проекта «Здоровье» на качество медицинской помощи, оказываемой территориальными ЛПУ, а также на удовлетворенность медицинской помощью населения и медицинского персонала.

Проведена классификация районов Воронежской области по текущему состоянию и динамике качества медицинской помощи, являющаяся основой для принятия обоснованных рациональных управленческих решений.

Основные результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс кафедры общественного здоровья, экономики и управления в здравоохранении Института последипломного медицинского образования ВГМА им. Н. Н. Бурденко и в практическую деятельность департамента здравоохранения правительства Воронежской области.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на следующих конференциях, семинарах и совещаниях: Всероссийской научно-практической конференции молодых учёных и специалистов-организаторов здравоохранения «Новые организацион-

но-правовые и научные принципы в условиях модернизации здравоохранения России» (Москва, 2006); Международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, 2007, 2008); семинаре по подготовке Исследования глобального старения и здоровья взрослых (SAGE) по программе ВОЗ (Москва, 2007); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы здоровья населения и развития здравоохранения» (Иркутск, 2008), а также научно-практических семинарах кафедры общественного здоровья, экономики и управления в здравоохранении ИПМО ВГМА им. H.H. Бурденко (2007-2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 научные работы, в том числе 1 - в издании, рекомендованном ВАК РФ.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения и списка литературы из 249 наименований. Изложена на 147 страницах, содержит 17 рисунков, 20 таблиц, 4 приложения.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы исследования, определены цель и задачи работы, методы решения сформулированных задач, отмечены основные результаты исследования, выносимые на защиту; определена их научная новизна и практическая значимость; приведены сведения об апробации и внедрении результатов работы.

Первая глава посвящена анализу проблем контроля качества медицинской помощи и путей их решения в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье». Приведена современная медико-социальная ситуация в России и определена необходимость внедрения национального проекта «Здоровье». Рассматриваются современные представления о качестве медицинской помощи. Приводятся основные критерии оценки качества медицинской помощи для пациентов и врачебного персонала. Рассматриваются основные аспекты обеспечения качества медицинской помощи в здравоохранении. Проведен анализ нерешенных проблем оценки качества медицинской помощи в условиях приоритетного национального проекта «Здоровье».

На основании проведенного анализа определяются цель и задачи исследования.

Во второй главе приводится методика мониторинга и оценки качества медицинской помощи на уровне ЛПУ региона.

Качество медицинской помощи может быть определено по ряду объективных показателей медицинской помощи. Такими показателями являются индикаторы качества, косвенно отражающие качество медицинской помощи, основных составляющих: структуры, процесса и результатов. Из множества индикаторов качества на уровне ЛПУ или органов управления здравоохранения предлагается выделить наиболее значимые, позволяющие мониториро-вать реализацию программ по повышению качества медицинской помощи по приоритетным в данный момент направлениям. Для интерпретации значений

индикаторов качества предлагается осуществлять их сравнение со среднеобластными показателями, что позволяет выделить территориальные единицы с благоприятной и неблагоприятной (на уровне отдельного региона) ситуацией.

Оценка качества медицинской помощи на уровне ЛПУ территориальных единиц региона возможна на основе исследования различных характеристик, при этом допустимо сравнение по отдельным индикаторам качества, а обобщенная оценка весьма затруднена. Для сравнения качества оказания медицинской помощи в различных районных или в различные временные интервалы необходима комплексная оценка уровня качества медицинской помощи с учетом отдельных составляющих и их значимости, что возможно осуществить через интегральный показатель качества медицинской помощи.

При исследовании качества медицинской помощи большой интерес представляет анализ динамики основных индикаторов по ежегодным итоговым показателям, которые характеризуют состояние здоровья населения и деятельность системы здравоохранения на региональном уровне. Анализ динамики позволяет рассчитать показатели динамического ряда по конкретному индикатору качества медицинской помощи, темп его роста и прироста, сравнить динамику за различные периоды времени, рассчитать средние значения и использовать их для ранжирования территорий, что, в свою очередь, дает возможность определиться с целевыми программами по приоритетности их внедрения в практику здравоохранения.

Для принятия управленческих решений необходимо знать не только результаты анализа текущей ситуации, но и данные о краткосрочном прогнозе анализируемых индикаторов качества медицинской помощи. Для описания тенденции изменения индикаторов КМП, а также их краткосрочного прогноза предлагается использовать трендовые модели, построенные на основе метода аналитического выравнивания.

Методика прогнозирования с помощью трендовых моделей основывается на гипотезе о сохранении сложившихся тенденций на будущее, поскольку тренд обладает значительным запасом инерции, при которой возможные кратковременные колебания в системе не смогут поменять общей направленности ее развития.

Одним из методов оценки качества медицинской помощи является анализ удовлетворенности населения оказываемыми медицинскими услугами. Получение подобной оценки возможно на оспозе разработанных программ социологического опроса, позволяющих оценить удовлетворенность качеством оказываемой медицинской помощи, как со стороны пациентов, так и со стороны врачебного персонала с учетом медико-социальных характеристик обследуемого контингента. Формирование информационной базы данных и обработку результатов социологического опроса целесообразно осуществлять на основе разработанной методики, позволяющей не только статистически оценить удовлетворенность населения медицинской помощью, но и оце-

нить ее взаимосвязь с медико-социальными характеристиками исследуемого контингента.

В общем виде предложенная модель мониторинга и оценки качества

Рис. 1. Модель контроля качества медицинской помощи на региональном уровне в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» В третьей главе проведен анализ индикаторов качества медицинской помощи «до» и «после» внедрения приоритетного национального проекта «Здоровье».

Для проведения исследования качества медицинской помощи в ЦРБ Воронежской области методом случайного выбора были определены 17 муниципальных районов области. В результате проведенного исследования были выделены 17 наиболее значимых индикаторов КМП и далее производился анализ их состояния по районам Воронежской области относительно среднеобластных значений (табл. 1).

Таблица 1

Средние значения индикаторов КМП по Воронежской области до и после внедрения национального проекта «Здоровье»

Наименование индикатора Среднее значение индикатора

ДО проекта после проекта

Уровень травматизма (на 1000 населения) 56,3 57,3

Болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением (всего на 100000 населения) 10581,7 12988,7

Онкологическая заболеваемость (на 100000 населения) 303,4 322,9

Недонашиваемость (число недоношенных на 1000 родившихся живыми с массой тела 1000 г и более) 34,6 40,8

Аборты (на 1000 женщин фертильного возраста) 31,4 23,1

Больничная летальность (инфаркт миокарда) 12,9 13,4

Больничная летальность (всего) 0,8 1,1

СМП (число выездов на 1000 населения) 324,4 330,0

Временная нетрудоспособность по болезни (количество случаев) 7945,5 6679,9

Временная нетрудоспособность по болезни (число дней) 107739,9 90483,0

Уровень госпитализации (на 1000 жителей) 214,2 184,0

Перинатальная смертность 5,9 9,2

Младенческая смертность 10,4 6,7

Естественная убыль 13,4 11,2

Смертность 21,6 20,0

Рождаемость 8,2 8,8

Общая заболеваемость 42503,4 45113,3

Для оценки достоверности различий исследуемых индикаторов КМП «до» и «после» внедрения проекта «Здоровье» использовался критерий Стьюдента. Для средних значений рассчитывались доверительные интервалы и величина Статистики. Достоверные различия «до» и «после» внедрения проекта «Здоровье» отмечаются по следующим индикаторам КМП: уровень госпитализации (1=4,921), число абортов (1=4,283), уровень больничной летальности (1=-2,870), перинатальная смертность (1=-2,649), естественная убыль (г=2,618), рождаемость 0=-2,360), смертность 0=2,294), уровень болезней, характеризующихся повышенным кровяным давлением (1=-2,106).

Анализ основных индикаторов позволяет оценить текущее состояние качества медицинской помощи. Однако значительный интерес представляет статистическая оценка динамики анализируемых индикаторов и прогнозирование их изменения на ближайший период.

При исследовании динамики по каждому индикатору рассчитывался базисный прирост «после» внедрения проекта относительно 2006 года.

При анализе данных, полученных в результате исследования, выявлено выраженное влияние приоритетного национального проекта на индикаторы КМП в изучаемых районах Воронежской области.

Так, общая заболеваемость взрослого населения повысилась в 9 районах из 17 исследуемых, что составило 52,4%; снизилась в 8 районах соответственно (47%). Максимальное повышение заболеваемости отмечено в Нижнедевицком районе (на 40,7%), минимальное - в Аннинском районе (на 4%). Максимальное снижение заболеваемости отмечено в Бутурлиновском (на 18,2%), минимальное - в Лискинском районе (на 0,4%). Незначительное изменение показателя общей заболеваемости выявлено в Лискинском (-0,4%) и Рамонском (-0,2%) районах. «Средний» по всем районам % повышения заболеваемости составил 16,99, % снижения - 8,53.

Общая смертность населения снизилась в абсолютном большинстве исследуемых районов - в 88,2% (в 15 из 17); повысилась в 11,8% районов -Новоусманском и Ольховатском (на 1,6% и 0,5% соответственно). Максимальное снижение смертности отмечено в Лискинском (на 12,7%), Нижнедевицком (на 13,1%) и Таловском (на 18,1%) районах; минимальное - в Каменском (на 1,6%) и Острогожском (на 2,4%) районах. «Средний» по всем районам % повышения смертности составил 1,05, % снижения - 6,75.

Повышение уровня рождаемости отмечено в абсолютном большинстве исследуемых районов - в 88,2% (15 из 17). При этом максимальное повышение уровня рождаемости составляет 30,7% (Россошанский район), минимальное - 9% (Таловский район), «среднее» по районам - 16,5%. Снижение темпов рождаемости отмечено в 11,8% районов (2 из 17 - Каменском и Нижнедевицком - на 4,9% и 37,4% соответственно). «Средний» % снижения рождаемости между этими двумя районами составляет 21,2%.

Для сравнительной характеристики динамики индикаторов КМП по всем исследуемым районам производился расчет средних значений темпов

прироста индикаторов за периоды «до» и «после» внедрения национального проекта «Здоровье» (табл. 2).

По расчетам темпов прироста индикаторов КМП следует выделить общие положительные тенденции в результате внедрения национального проекта «Здоровье»: тенденция к снижению числа болезней, характеризующихся повышенным кровяным давлением (-8,5°/о); продолжающееся снижение числа абортов (-0,6%); снижение числа недоношенных детей (-12,7%); снижение числа вызовов СМП (-5,0%); снижение уровня естественной убыли (-6,0%) и смертности (-0,4%); изменение динамики роста уровня рождаемости с отрицательной (-2,6%) на положительную (7,2%); тенденции к снижению уровня общей заболеваемости (-2,1%); снижение уровня госпитализации (-2,6%).

Таблица 2

Сравнительная характеристика значений прироста индикаторов КМП относительно средних значений по Воронежской области «до» и «после» внедрения национального проекта «Здоровье»

Наименование индикатора До проекта После проекта

Базисный пр^зост, А 2003 Темп прироста тД % Базисный прирост, Д 2006 Темп прироста т/, %

Уровень травматизма (на 1000 населения) -2,76 -2,4 1,9 3,3

Болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением (всего на 100000 населения) 3086,41 17,1 -1151,4 -8,5

Онкологическая заболеваемость (на 100000 населения) -8,38 -1,4 23,9 7,7

Недонашиваемость (число недоношенных на 1000 родившихся живыми с массой тела 1000 г и более) -0,06 -0,1 -5,5 -12,7

Аборты (на 1000 женщин фертиль-ного возраста) -4,04 -6,1 -0,1 -0,6

Больничная летальность (инфаркт миокарда) -0,10 -0,4 -0,6 -4,3

Больничная летальность (всего) 0,05 2,95 0,1 11,1

СМП (число выездов на 1000 населения) 7,99 1,3 -16,9 -5,0

Временная нетрудоспособность по болезни (количество случаев) -1994,59 -11,1 188,9 2,88

Временная нетрудоспособность по болезни (число дней) -25403,53 -10,5 2717,7 зд

Уровень госпитализации (на 1000 жителей) -16,01 -3,6 -4,8 -2,6

Перинатальная смертность -1,94 -12,5 3,4 45,0

Младенческая смертность -5,44 -20,9 2,8 51,4

Естественная убыль -0,23 -0,9 -0,7 -6,0

Смертность -0,65 -1,5 -0,1 -0,4

Рождаемость -0,42 -2,6 0,6 7,2

Общая заболеваемость 2577,82 3,1 -965,8 -2,1

Однако наряду с положительными тенденциями имеются и отрицательные моменты: рост уровня травматизма (3,3%); тенденция к увеличению уровня онкологической заболеваемости (7,7%); рост перинатальной (45,0%) и младенческой смертности (51,4%); увеличение уровня больничной летальности (11,1%).

Дальнейшее принятие управленческих решений зависит не только от результатов анализа текущей ситуации, но и от данных о краткосрочном прогнозе изменения анализируемых индикаторов КМП в ближайшем временном интервале. В табл. 3 представлены результаты прогнозирования исследуемых индикаторов КМП в среднем по Воронежской области на 2009-2010 гг.

Таблица 3

Результаты прогнозирования исследуемых индикаторов КМП в среднем по Воронежской области

Наименование индикатора КМП До проекта После проекта Прогноз

2009 2010

Уровень травматизма (на 1000 населения) 56,3 i 57,3 57,2 57,4

Болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением (всего на 100000 населения) 10581 12988 14188 14924

Онкологическая заболеваемость (на 100000 населения) 303,4 322,9 329,1 334,1

Недонашиваемость (число недоношенных на 1000 родившихся живыми с массой тела 1000 г и более) 34,6 40,8 42,0 43,4

Аборты (на 1000 женщин фертильного возраста) 31,4 23,1 19,9 17,6

Больничная летальность (инфаркт миокарда) 12,9 13,4 13,4 13,5

Больничная летальность (всего) 0,8 1.1 1.2 1,2

СМП (число выездов на 1000 населения) 324,4 330,0 331,5 332,8

Временная нетрудоспособность по болезни (количество случаев) 7945,5 6679,9 5927,7 5506,7

Временная нетрудоспособность по болезни (число дней) 107739 90483 80617 74985

Уровень госпитализации (на 1000 жителей) 214,2 184,0 171,7 163,3

Перинатальная смертность 5,9 9,2 10,0 10,8

Младенческая смертность 10,4 6,7 4,9 3,8

Естественная убыль 13,4 11,2 10,5 9,9

Смертность 21,6 20,0 19,4 19,0

Рождаемость 8,2 8,8 8,9 9,1

Общая заболеваемость 42503 45113 46282 47044

По результатам построения прогностических моделей было выявлено, что по многим анализируемым показателям отмечается положительный прогноз - снижение числа абортов, уменьшение количества случаев временной нетрудоспособности по болезни, снижение уровня госпитализации, уменьшение младенческой смертности, уменьшение естественной убыли населения, снижение уровня смертности, повышение уровня рождаемости.

Для комплексной оценки КМП разработан интегральный показатель, представляющий собой аддитивную свертку наиболее значимых индикаторов, отобранных с использованием метода корреляционных плеяд:

i=1

где Х\ - смертность; Х2 - рождаемость; Х3 - общая заболеваемость; Х4 - болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением; X¡ - онкологическая заболеваемость; Х6 - уровень госпитализации; Xi - число дней, временная нетрудоспособности по болезни; Xg - количество случаев, временная нетрудоспособности по болезни; w¡ - 0,2277; = 0,2188; w¡ = 0,1875; w4 = 0,1339; w, = 0,1250; w6= 0,0491; w7 = 0,0223; w8 = 0,0357.

По каждому показателю разработана система бальных оценок - от 1 до 10. Значения весов рассчитывались на основе экспертных оценок по формуле:

т-п-Ъ,

<~i V '='

где г у (j = \,т) - ранг, поставленный у'-м экспертом, причем ^ w¡ = 1.

/=i

Исходя из методики расчета, допустимые значения интегрального показателя находятся в диапазоне от 1 до 10, причем, чем больше значение, тем лучше состояние качества медицинской помощи.

Комплексная оценка динамики качества медицинской помощи возможна при расчете базисных приростов интегрального показателя КМП «до» и «после» внедрения национального проекта «Здоровье» (рис. 2).

Как и для отдельных индикаторов, для интегрального показателя КМП были построены прогностические модели по каждому исследуемому району и рассчитаны значения на 2009-2010 годы (рис. 3).

Для выделения районов с различной степенью благоприятности, с точки зрения качества оказываемой медицинской помощи, производилась клас-

13

сификация территориальных единиц Воронежской области на основе разработанного интегрального показателя КМП. С точки зрения благоприятности ситуации выделялось 5 групп районов: 1) с неблагоприятной ситуацией; 2) с относительно неблагоприятной ситуацией; 3) со средней ситуацией; 4) с относительно благоприятной ситуацией; 5) с благоприятной ситуацией. Результаты классификации представлены на рис. 4-5.

□ До проекта И После проекта

£

ф

О

Рис. 2. Значения базисных темпов прироста интегрального показателя КМП до и после внедрения национального проекта «Здоровье»

7,00

6,50

6,00

5,60

5,55

6,55

—■-2003-2008

- - - -Тренд

2003

2004

2005

2007

2008

2009

2010

Рис. 3. Среднее значение интегрального показателя КМП в Воронежской области по данным за 2003-2008 гг. и прогноз на 2009-2010 гг.

1 2 3 4 5

Рис. 4. Результаты классификации районов Воронежской области по интегральному показателю КМП до внедрения проекта «Здоровье»

1 2 3 4 5

Рис. 5. Результаты классификации районов Воронежской области по интегральному показателю КМП после внедрения проекта «Здоровье»

В четвертой главе проведен анализ качества медицинской помощи в регионе на основе результатов медико-социального исследования удовлетворенности медицинской помощью врачебным персоналом ЛПУ и пациентами.

Исследование охватило 17 муниципальных районов Воронежской области, в которых было проанкетировано по 100 жителей и по 20 врачей-специалистов, работающих в соответствующем районном ЛПУ. Таким образом, всего было анкетировано 1700 пациентов и 340 врачей.

В результате анализа удовлетворенности качеством предоставляемой медицинской помощи было установлено, что сектор населения, полностью удовлетворенного КМП по всем исследуемым районам до внедрения проекта «Здоровье» составлял 7,7 % анкетируемых, после внедрения - 13,4 %; чис-

ленность населения, соответствующая уровню «частичная удовлетворенность» до внедрения проекта «Здоровье» составлял 58,4 % от общего численности анкетируемых, после внедрения - 68,8 %; сектор населения, соответствующий уровню «неудовлетворенность» до внедрения проекта «Здоровье» составлял 33,9 % анкетируемых, после внедрения - 17,8 % (рис. 6).

Для оценки обобщенного показателя удовлетворенности использовалось следующее выражение:

ОУ

ПУ-Кпу+ЧУ-Кчу+Н-Кн

где ПУ, ЧУ, Н - удельный вес численности пациентов полностью удовлетворенных качеством медицинской помощи, частично удовлетворенных и неудовлетворенных соответственно;

Кпу, Кчу, К„ - численные оценки значений показателя удовлетворенность КМП: «в полном объеме», «частично удовлетворен» и «полностью неудовлетворен» соответственно.

И До проекта ■ После проекта '

*

2 о а 5 о

& о

Рис. 6. Динамика общей удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи «до» и «после» принятия к реализации приоритетного национального проекта «Здоровье»

По результатам исследования удовлетворенности КМП врачебного персонала ЦРБ было выявлено, что удельный вес численности врачей, соответствующий уровню «полная удовлетворенность» до внедрения проекта «Здоровье» составлял 13,4 % анкетируемых, после внедрения - 20,5 %; сектор врачебного персонала, соответствующий уровню «частичная удовлетворенность» до внедрения проекта «Здоровье» составлял 45,3% анкетируемых, после внедрения - 57,2%; численность врачебного персонала, соответствую-

щая уровню «неудовлетворенность» до внедрения проекта «Здоровье» составляла 41,6% от общего числа анкетируемых, после внедрения - 22,2%. Также отмечалось существенное увеличение показателя общей удовлетворенности по всем исследуемым районам (рис. 7).

Влияние медико-социальных характеристик на удовлетворенность качеством медицинской помощи можно оценить по степени их взаимосвязи. Взаимосвязь данных показателей можно представить в виде коэффициентов парной и множественной корреляции, значение которых позволяет представить величину и направление связи.

Расчетные значения коэффициентов парной корреляции медико-социальных характеристик пациентов с удовлетворенностью качеством медицинской помощи, а также с интегральным показателем КМП представлены в табл. 4.

В До проекта я После проекта

Рис. 7. Динамика общей удовлетворенности врачебного персонала

качеством медицинской помощи «до» и «после» принятия к реализации приоритетного национального проекта «Здоровье»

Полученные совокупные результаты позволили произвести комплексную оценку качества медицинской помощи в ЛПУ Воронежской области в аспекте реализации приоритетного национального проекта «Здоровье».

В заключении рассмотрены основные результаты работы.

В приложениях приведены программы медико-социального исследования пациентов и врачебного персонала, медико-социальная характеристика и параметры качества медицинской помощи в ЦРБ Воронежской области, трендовые модели интегрального показателя КМП.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ

1. Проведен системный анализ проблем контроля качества медицинской помощи и путей их решения в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье».

2. Предложена модель контроля качества медицинской помощи на регионально уровне в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье», позволяющая учесть как текущее состояние, так и динамику основных индикаторов качества медицинской помощи, а также удовлетворенность медицинской помощью населения и медицинского персонала.

3. На основе наиболее значимых индикаторов разработан интегральный показатель оценки качества медицинской помощи по результатам деятельности ЛПУ региона, позволяющий осуществить комплексную оценку с учетом значимости отдельных составляющих.

Таблица 4

Оценка значимости медико-социальных характеристик пациентов по степени влияния на удовлетворенность качеством медицинской помощи и интегральный показатель КМП

Показатель Удовлетворенность качеством медпомощи ИПКМП

г ранг г ранг

Интегральный показатель КМП 0,110 19 - -

Возраст -0,719* 5 0,377 2

Социальный статус 0,280 15 0,108 16

Оценка уровня жизни 0,416* 13 -0,156 12

Ежемесячный доход 0,844* 3 0,030 18

Количество обращений за медицинской помощью в год 0,531* 8 0,187 10

Наличие хронических заболеваний 0,234 16 0,250 6

Удовлетворенность качеством медицинской помощи - - 0,110 14

Форма получения медицинской помощи 0,185 17 0,270 4

Оценка тарифов на платные медицинские услуги 0,425* 12 0,404* 1

Готовность оплачивать медицинские услуги по рыночной стоимости 0,836* 0,883* 4 1 0,012 19

Оценка уровня оснащенности медицинского учреждения лечебно-диагностическим обо- 0,079 17

рудованием 1

Оценка отношения врачебного персонала к пациентам 0,844* 2 0,225 9

Понятие качества медицинской помощи -0,548* 7 0,373 3

Осведомленность о мероприятиях в рамках отраслевого нацпроекта 0,454 10 0,109 15

Оценка влияния хода реализации проекта "Здоровье" на качество жизни 0,427 11 0,149 13

Оценка влияния реализации проекта "Здоровье" на качество оказания медпомощи 0,502* 9 0,157 11

Объективный критерий качества медпомощи 0,282 14 -0,237 8

Оценка зфективности контроля качества оказания медпомощи 0,577* 6 -0,260 5

Оценка негативной составляющей лечебно-диагностического процесса в РФ 0,134 18 -0,241 7

- связь достоверна при уровне значимости р<0,05

4. Проведен мониторинг текущего состояния и динамики основных индикаторов и интегрального показателя качества медицинской помощи в территориальных единицах Воронежской области, а также удовлетворенности медицинской помощью населения и медицинского персонала в условиях реализации приоритетного национального проекта «Здоровье».

5. Разработан комплекс моделей краткосрочного прогнозирования динамики индикаторов и интегрального показателя качества медицинской помощи на районном и областном уровнях.

6. Проведена классификация территориальных единиц региона по уровню и динамике показателей качества медицинской помощи, а также по удовлетворенности медицинской помощью населением и медицинским персоналом, являющейся основой для принятия обоснованных рациональных управленческих решений.

Основные результаты диссертации опубликованы в следующих работах:

Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

1. ЛобасИ.М. Итоги хода реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» на территории Воронежской области с точки зрения населения региона / И.М. Лобас, П.Е. Чесноков, И.Э. Есауленко // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - М.2009 -том 8, номер 2, с. 369-370.

Статьи и материалы конференций

1. Лобас И.М. Некоторые вопросы реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» в Воронежской области / И.М. Лобас, Г.В. Сыч // Бюллетень национального научно-исследовательского института общественного здоровья: матер, междунар. науч.-практ. конф. «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» 18-19 апреля 2007 г. - М„ 2007. - вып. 3. - С. 102-104.

2. Лобас И.М. Состояние и тенденции демографических показателей здоровья населения Воронежской и Белгородской областей /Ю. Е. Анто-ненков, Э. М. Мишустина, П. Е. Чесноков, И.М. Лобас// Бюллетень национального научно-исследовательского института общественного здоровья: матер, междунар. науч.-практ. конф. «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» 16-17 апреля 2008 г. - М., 2008. -вып. 3.-С. 24-26.

3. Лобас И.М.Программное обеспечение комплексной оценки качества оказания медицинской помощи населению региона - новое в реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» /И.М. Лобас, Т.Е. Каташина, П.Е. Чесноков//Материалы всероссийской научно-практической конференции, посвященной 145-тилетию образования общества врачей восточной Сибири (1863-2008) «Актуальные проблемы здоровья населения и развития здравоохранения на уровне субъекта Российской Федерации» - Иркутск, 2008 - С.453 - 457.

Подписано в печать 19.11.2009 г. Формат 60 х 84/16 . Бумага офсетная. Усл. печ. л. 1,1 Тираж 100 экз. Заказ № 2958

Отпечатано в типографии Воронежский ЦНТИ - филиал ФГУ «Объединение «Росинформресурс» Минэнерго России 394730, г. Воронеж, пр. Революции, 30

ТЕРМИНЫ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. АНАЛИЗ ПРОБЛЕМ КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И ПУТЕЙ ИХ РЕШЕНИЯ В РАМКАХ ПРИОРИТЕТНОГО НАЦИОНАЛЬНОГО ПРОЕКТА «ЗДОРОВЬЕ».

1.1. Современная медико-социальная ситуация в России и необходимость внедрения приоритетного национального проекта «Здоровье».

1.2. Современные представления о качестве медицинской помощи

1.3. Нерешенные проблемы оценки качества медицинской помощи в условиях реализации приоритетного национального проекта «Здоровье».

1.4. Цель и задачи исследования.

ГЛАВА 2. МЕТОДИКА МОНИТОРИНГА И ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА УРОВНЕ ЛПУ РЕГИОНА

2.1. Методика интегрального оценивания качества медицинской помощи по результатам деятельности ЛПУ.

2.2. Исследование качества медицинской помощи на основе анализа динамики основных его индикаторов.

2.3. Методика проведения и анализа результатов медико-социального исследования удовлетворенности медицинской помощью населением и медицинским персоналом.

Выводы второй главы.

ГЛАВА 3. МОДЕЛЬ КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА РЕГИОНАЛЬНОМ УРОВНЕ В РАМКАХ ПРИОРИТЕТНОГО НАЦИОНАЛЬНОГО ПРОЕКТА «ЗДОРОВЬЕ»

3.1. Анализ динамки качества медицинской помощи в НРБ Воронежской области в рамках реализации национального проекта «Здоровье».

3.2. Разработка и анализ изменения интегральных показателей качества медицинской помощи на уровне ЦРБ в процессе реализации приоритетного национального проекта «Здоровье».

3.3. Классификация территориальных единиц региона по текущему состоянию и динамике качества медицинской помощи.

Выводы третьей главы.

ГЛАВА 4. АНАЛИЗ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В РЕГИОНЕ НА ОСНОВЕ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ УДОВЛЕТВОРЕННОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩЬЮ ВРАЧЕБНЫМ ПЕРСОНАЛОМ ЛПУ

И ПАЦИЕНТАМИ.

4.1. Анализ динамики показателей удовлетворенности медицинской помощью населения региона в процессе реализации национального проекта «Здоровье».

4.2. Исследование влияния медико-социальных характеристик пациентов на удовлетворенность качеством медицинской помощи.

Выводы четвертой главы.

Актуальность темы. Медико-социальная ситуация в современной России характеризуется дестабилизацией адекватного демографического баланса населения страны (Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2003 году). В настоящее время имеет место устойчивое повышение уровня заболеваемости, смертности, а также инвалидиза-ции, на фоне депрессии уровня рождаемости и общественного здоровья населения (Стародубов В.И., 1997; Есауленко И.Э. с соавт., 2000; Чесноков П.Е., 2008). Данное обстоятельство привело к формированию потенциальных предпосылок и последующему развитию демографического кризиса, вышедшего по оценке независимых экспертов ВОЗ на уровень депопуляции . Таким образом, темпы естественной убыли населения приняли статус проблемы общегосударственного масштаба.

Установлено, что сложившееся состояние проблемы обусловлено кон- ; тинуумом медико-социальных факторов, приводящих к формированию социально значимых тенденций - кризису рождаемости и кризису смертности (Преображенская B.C., 1991). Не менее важное значение имеет уровень общественного здоровья и приобретенная нетрудоспособность граждан РФ.

Кроме кризиса рождаемости не менее значимой причиной депопуляции является аномально высокий уровень смертности населения от потенциально обратимых причин (т.е. - потенциально курабельных заболеваний социально значимых нозологических групп) (Щепин О.П., 2007). Генезисом этой ситуации является комплекс нерешенных проблем в сфере организации своевременных и адекватных мероприятий профилактики, диагностики и лечения. С целью решения этой проблемы на государственным уровне предпринята реализация приоритетного национального проекта «Здоровье». Главные направления его влияния включают, прежде всего, интенсификацию диспансерной, диагностической и медико-профилактической служб с целью раннего выяв

I ! ления и своевременного начала лечения острых и хронических заболеваний. Однако систематизированных данных об эффективности внедрения проекта в практическое здравоохранение в современной литературе имеется недостаточно. Кроме того, для дальнейшего планирования тактики реализации проекта необходима оценка его эффективности уже на настоящем этапе.

В современной социальной медицине самым главным критерием эффективности здравоохранения общепризнано качество медицинской помощи (Бородин В.И. с соавт., 1999; Есауленко И.Э. с соавт., 2000; Лисицин Ю.П., 2002). Качество ее оказания является определяющим фактором результативности системы лечебных, диагностических и профилактических мероприятий (Стародубов В.И., 1997; Хай H.A., 2002). Соответственно, для осуществления контроля и управления качеством медицинской помощи необходима адекватная система его оценки. Кроме того, в настоящее время недостаточно учтена важность оценки уровня социальной удовлетворенности субъектов и объектов здравоохранения. В совокупности это приводит к искаженным представлениям о качестве и невозможности его полноценной оптимизации. Тем не менее, до настоящего момента не разработана оптимальная система критериев, учитывающая все указанные стороны - аспекты качества медицинской помощи.

Таким образом, разработка эффективной модели на основе комплексного анализа индикаторов КМП и субъективных показателей социальной удовлетворенности населения представляется перспективным методологическим подходом на пути решения проблемы управления качеством медицинской помощи, в том числе в рамках внедрения приоритетного национального проекта «Здоровье».

Работа выполнена в соответствии с областной целевой программой «Развитие здравоохранения Воронежской области» и с планом НИР Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко (номер государственной регистрации 01.200.504950).

Целью диссертационной работы является разработка модели контроля качества медицинской помощи на региональном уровне в рамках реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» на основе системного анализа динамики основных индикаторов и удовлетворенности медицинской помощью населения и медицинского персонала.

Для реализации поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1) провести анализ проблем контроля качества медицинской помощи и путей их решения в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье»;

2) предложить модель контроля качества медицинской помощи на регионально уровне в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье»;

3) сформировать интегральный показатель качества медицинской помощи по результатам деятельности ЛПУ региона; ;

4) провести мониторинг индикаторов качества медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях Воронежской области и удовлетворенности медицинской помощью населения и медицинского персонала в условиях реализации приоритетного национального проекта «Здоровье»;

5) разработать прогностические модели для индикаторов и интегрального показателя качества медицинской помощи, позволяющие получить краткосрочный прогноз на ближайший период;

6) провести классификацию территориальных единиц региона по уровню и динамике показателей качества медицинской помощи, а также по удовлетворенности медицинской помощью населения и медицинского персонала.

Методы исследования. Для решения поставленных задач использовались основные положения теории вероятностей и математической статистики, теории управления биологическими и медицинскими системами, системного анализа, экспертной и интегральной оценки, математического моделирования.

Новизна исследований. В диссертации получены следующие основные результаты, характеризующиеся научной новизной:

- модель контроля качества медицинской помощи на регионально уровне в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье», отличающаяся учетом наряду с объективными индикаторами качества медицинской помощи субъективных показателей удовлетворенности медицинской помощью населения и медицинского персонала;

- интегральный показатель качества медицинской помощи, позволяющий осуществить комплексную оценку по нескольким основным индикаторам с учетом их значимости;

- прогностические модели для индикаторов и интегрального показателя' качества медицинской помощи на региональном уровне, отличающиеся использованием метода аналитического выравнивания для получения краткосрочного прогноза;

- классификация территориальных единиц региона, отличающаяся воз-„ можностью выделения районов с благоприятной и неблагопритяной ситуацией на основе интегральных показателей качества медицинской помощи и удовлетворенности медицинской помощью населением и медицинским персоналом в рамках реализации приоритетного национального проекта «Здоровье».

Практическая значимость и результаты внедрения. В результате проведенного исследования разработана модель контроля качества медицинской помощи, которая существенным образом повышает возможности традиционного подхода.

На региональном уровне проведено систематизированное исследование влияния приоритетного национального проекта «Здоровье» на качество медицинской помощи, оказываемой территориальными ЛПУ, а также на удовлетворенность медицинской помощью населения и медицинского персонала.

Проведена классификация районов Воронежской* области по текущему состоянию и динамике качества медицинской помощи, являющаяся основой для принятия обоснованных, рациональных управленческих решений.

Основные результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс кафедры общественного здоровья, экономики и управления в здравоохранении Института последипломного медицинского образования ВГМА им. Н. Н. Бурденко и в практическую деятельность департамента здравоохранения Воронежской области

Апробация работы. Основные положения диссертационной- работы докладывались и обсуждались на следующих конференциях, семинарах и со-1 вещаниях: Всероссийской научно-практической конференции молодых учёных и специалистов-организаторов здравоохранения «Новые организацион-; но-правовые и научные принципы в условиях модернизации здравоохранения России» (Москва, 2006); Международной научно-практической конфе-r. ренции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, 2007, 2008); семинаре по подготовке Исследования глобального • старения и здоровья взрослых (SAGE) по программе ВОЗ (Москва, 2007); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы здоровья населения и развития здравоохранения» (Иркутск, 2008), а также научно-практических семинарах кафедры общественного здоровья, экономики и управления в здравоохранении ИПМО ВГМА им. H.H. Бурденко (2007-2009).

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения и списка литературы из 249 наименований. Изложена на 147 страницах, содержит 17 рисунков, 20 таблиц, 4 приложения.

Выводы четвертой главы

1. Проведенный анализ медико-социальных характеристик пациентов «до» и «после» внедрения национального проекта «Здоровье» позволил установить статистически достоверные различия по всем характеристикам между двумя сравниваемыми временными периодами.

2. По результатам проведенного исследования удовлетворенности качеством оказываемой медицинской помощи пациентов и врачебного персонала было выявлено положительное влияние проекта «Здоровье» на удовлетворенность КМП пациентов и врачебного персонала.

3. Для выделения районов с различной степенью благоприятности, с точки зрения качества оказываемой медицинской помощи, произведена классификация территориальных единиц Воронежской области по удовлетворенности КМП пациентов и врачебного персонала.

4. На основе корреляционного анализа проведено исследование, позволившее выявить взаимосвязи медико-социальных характеристик пациентов с интегральным показателем КМП и удовлетворенностью качеством оказываемой медицинской помощи.