автореферат диссертации по информатике, вычислительной технике и управлению, 05.13.01, диссертация на тему:РЕГИОНАЛЬНАЯ МОДЕЛЬ ОРГАНИЗАЦИИ УПРАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩЬЮ ВЕТЕРАНАМ ВОЙН БЕЛГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ В РАМКАХ НАЦИОНАЛЬНОГО ПРОЕКТА "ЗДОРОВЬЕ"

На правах рукописи

□□3485525

Мишустина Элина Минихазиевна

РЕГИОНАЛЬНАЯ МОДЕЛЬ ОРГАНИЗАЦИИ УПРАВЛЕНИЯ

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩЬЮ ВЕТЕРАНАМ ВОЙН БЕЛГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ В РАМКАХ НАЦИОНАЛЬНОГО ПРОЕКТА «ЗДОРОВЬЕ»

Специальность 05.13.01 - системный анализ, управление и обработка информации (медицинские науки)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 3 дек 2009

Воронеж-2009

003485525

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н.Бурденко Росздрава)

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Чесноков Петр Евгеньевич Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Попов Сергей Викторович доктор медицинских наук, профессор Дмитренко Людмила Борисовна Ведущее учреждение: Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения Минздравсоцразвития России Росздрава

Защита состоится «_»_ 2009 г. в «_» часов на

заседании диссертационного совета Д. 208.009.03 «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 394000, Россия, г.Воронеж, ул. Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н.Бурденко Росздрава

Автореферат разослан «___»_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Бурлачук В.Т.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Приоритетный национальный проект «Здоровье» стартовал 1 января 2006 г. в целях реализации положений Послания Президента Российской Федерации Федеральному Собранию по совершенствованию медицинской помощи в РФ. Необходимость ускоренного решения проблем здравоохранения в России является одним из приоритетных направлений социально-экономической политики государства.

Снижение высокой смертности российского населения, в структуре которой до 60% приходится на основные неинфекционные заболевания, относится к первостепенным задачам национального проекта «Здоровье». За последние годы смертность выросла с 13,6 случая на 1000 жителей в 1998 г. до 15,2 случая в 2006 г. (Вялков А.И. и др. 2007г.). Но «реализация приоритетного национального проекта предполагает не только выполнение важных мероприятий, направленных на повышение доступности, эффективности и качества оказания медицинской помощи населению, но и изменение системы здравоохранения в целом» (Хальфин P.A. 2007 г.). Это положение в полной мере относится и к населению, которое «выделено» различными Федеральными законами, Указами Президента РФ, областными программами и т.п. Речь идёт о ветеранах Великой Отечественной войны, ветеранах боевых действий в различных «горячих точках». Роль традиционных медицинских факторов риска (артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, избыточная масса тела, курение, гиподинамия) оказывается незначительной в процессе работы с «выделенной» группой населения. Главной причиной смертности у этой группы населения, как показано во многих исследованиях, оказались процессы нравственно-эмоционального неблагополучия — рост депрессии, агрессивности, уменьшение социальной поддержки, потеря смысла жизни. Через психосоматические механизмы они ведут в организме к уменьшению основного обмена, снижению интенсивности тканевого кровообращения, увеличению напряжения сосудов, повышению периферического сосудистого сопротивления, торможению иммунологической активности и т.д.

В условиях ограничения финансовых ресурсов внедрение ресурсосберегающих организационных технологий оказания медицинской помощи напрямую связано со многими аспектами качества медицинской помощи (КМП), однако, эти аспекты никогда не находились в центре внимания общества, а рассматривались как некие составляющие здравоохранения (Андреева О.В., 2003, Чавпецов В.Ф. и соавт., 2003, Хай H.A., 2000). Хозяйственный механизм здравоохранения не настроен на обеспечение максимально возможного качества медицинских технологий, а в связи с этим затраты на устранение "брака", допущенного в результате отклонений от стандартных медицинских технологий, не подвергаются оценкам как внутри системы здравоохранения, так и вне ее (Воробьев П., 2002).

На сегодняшний день проблема качества медицинской помощи в научном плане проработана недостаточно глубоко, а её идеология в законченном виде не реализована в полной мере в практическом здравоохранении. Отсутствуют единые подходы к оценке показателей КМП как на уровне лечебных учреждений, так и органов управления здравоохранением субъектов РФ. Усугубляется положение и тем, что отсутствуют единые подходы в экспертной оценке качества медицинской помощи между учреждениями здравоохранения и органами вневедомственного контроля (ТФОМС, ФСС) (1999; Ступаков И.Н., 2002; Кучеренко В.З. и соавт., 2003).

К сожалению, следует отметить, что отсутствие единых федеральных стандартов медицинской помощи в виде клинико-статистических групп (КСГ), медико-экономических стандартов (МЭС) и/или других критериев соответственно уровням медицинских учреждений, затрудняет проведение эффективной экспертизы качества медицинской помощи (Тишук Е.А. и соавт., 2003; Стародубов В.И.,2000, Жуков В.А., 1997).

Результаты ежегодных медицинских освидетельствований в МУЗ «Городская больница №2» города Старый Оскол Белгородской области

указанных групп населения показывает, что динамика состояния их здоровья преимущественно регрессирует и проводимая работа недостаточна и носит поверхностный характер. В то же время отсутствует мониторированный контроль качества оказания медицинской помощи ветеранам войн, что и обусловило разработку новых подходов, с созданием модели управления, к решению проблемы.

Разработка стандартов, алгоритмов и методик единого подхода к оценке медицинской помощи становится актуальной, а применение средств автоматизации приводит к оптимизации процесса принятия управленческих решений и, как следствие, повышению качества оказания медицинской услуги населению.

Цель исследования - разработать научно обоснованные рекомендации по совершенствованию и повышению эффективности управления лечебно-профилактическим процессом в муниципальном и региональном здравоохранении на основе комплексных социально-гигиенических исследований и автоматизированного мониторинга здоровья ветеранов для воздействия на процесс снижения показателя смертности от широкого круга заболеваний, учитывая социально-гигиенические факторы риска заболеваемости в современных социально-экономических условиях.

Задачи исследования:

1. Провести анализ современных компьютерных информационных технологий, ориентированных на управление оказанием медицинской помощи.

2. Сформировать базы данных по всем категориям ветеранов в результате анализа повозрастной лечебно-профилактической работы (2006-2008г.г.).

3. Изучить социально-гигиенические, социально-политические, административно-правовые и другие «факторы риска», влияющие на показатели здоровья, инвалидизации и смертности ветеранов и разработать формализованные методики исследования таких факторов с целью

ранжирования последних по степени влияния и прогнозирования необходимых воздействий.

4. Разработать научно-обоснованную модель управления планированием профилактических и оздоровительных мероприятий на основе автоматизированного мониторинга здоровья.

Методы исследования:

Социологический, исторический, анкетирование, методы математической статистики, теории иерархических многоуровневых систем, оптимизационные методы, программирование и моделирование, методы сетевого планирования, прогнозирование случайных процессов, квалиметрические методы, аппарат теории баз данных.

Диссертация выполнена в соответствии с планом научных работ ГОУ ВПО «ВГМА им. H.H. Бурденко Росздрава» и является фрагментом комплексной темы «Медико-социальные проблемы здоровья населения агропромышленного региона в современных условиях» - № 006.99. Номер государственной регистрации 01200504950.

Научная новизна исследования:

- в условиях региона проведено комплексное исследование проблем здоровья и причин смертности не только ветеранов Великой Отечественной войны, но и других категорий граждан, вошедших в Федеральный закон «О ветеранах»;

- изучено нормативно-правовое влияние на показатели здоровья и причин смертности не только ветеранов Великой Отечественной войны, но и других категорий граждан, вошедших в Федеральный закон «О ветеранах»;

- проведена оценка статистических взаимосвязей «факторов риска» с показателями здоровья и причин смертности не только ветеранов Великой Отечественной войны, но и других категорий граждан, вошедших в Федеральный закон «О ветеранах», паспортными и анкетными данными, включенными в исследование;

- разработана научно-обоснованная модель управления планированием профилактических и оздоровительных мероприятий с ветеранами войн на основе автоматизированного мониторинга здоровья.

Научно-практическая значимость работы.

Результаты исследования позволили получить новые данные и закономерности о состоянии здоровья, заболеваемости, инвалидизации и смертности ветеранов войн, повышении эффективности лечебно-профилактических мероприятии данному контингенту. Разработана методика обработки информации о физическом состоянии ветеранов войн для улучшения статистической информации в отдельном ЛПУ и регионе в целом. Это позволяет определять направления риска заболеваемости, инвалидизации и смертности ветеранов войн по ретроспективной информации (в том числе в автоматизированном режиме), планировать лечебно-профилактические мероприятия, как на уровне региона, так и на уровне отдельных административных единиц. Предложенная технология обработки данных позволяет реализовать информационную поддержку принятия управленческих решений в ЛПУ, военных комиссариатах и администрацией здравоохранения в целом, представить пользователям дополнительную визуальную информацию.

Внедрение в практику.

Разработанная Автоматизированная информационно-аналитическая система «Изучение состояния здоровья ветеранов войн» внедрена в деятельность МУЗ «Городская больница №2» г. Старый Оскол Белгородской области, объединённый военный комиссариат г. Старый Оскол Белгородской области, а также в учебный процесс на кафедре общественного здоровья, экономики и управления в здравоохранении ИПМО Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко.

Внедрение результатов исследования позволило повысить эффективность лечебно-профилактических мероприятий и диспансеризации ветеранов в Белгородской области и за счет этого улучшить их качественные показатели.

Апробация работы.

Материалы исследования по теме диссертации докладывались на:

- международной научно - практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» 16- 17 апреля 2008г., г. Москва, 2008 г.;

- научно - практической конференции, посвящённой 25 - летию Института последипломного медицинского образования ВГМА им. H.H. Бурденко, г. Воронеж, 2008 г.;

- международной научно - практической конференции «Роль профилактики и диспансеризации в охране общественного здоровья» 14- 15 апреля 2009г., г. Москва, 2009 г.;

- П1 Всероссийской конференции молодых учёных, организованный Воронежской государственной медицинской академией им. H.H. Бурденко и Курским государственным медицинским университетом, г. Воронеж, 2009г.;

- ежегодных межкафедральных конференциях Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко, г. Воронеж, 2007, 2008, 2009 гг.;

- кафедре общественного здоровья, экономики и управления в здравоохранении ИПМО ВГМА, г. Воронеж, 2009 г.

Публикации.

Положения диссертации отражены в 5 статьях и тезисах докладов в региональной и центральной печати, в том числе 1 - в журнале, рекомендованном ВАК. Разработана автоматизированная информационно-аналитическая система (АИАС), предназначенная для сбора, хранения и поиска информации о состоянии здоровья ветеранов войн различных возрастных групп, а также База данных "Изучение состояния здоровья ветеранов войн". На указанные Программу и Базу получены Свидетельства о государственной регистрации №2009612560 от 21 мая 2009 года и

№2009620405 от 06 августа 2009 года (соответственно) в Федеральной службе по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам.

Объем и структура диссертации.

Основное содержание работы изложено на 161 странице машинописного текста, диссертация содержит 31 таблицу и 23 рисунка. Работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и предложений, материалов, подтверждающих внедрение результатов исследования в практику, списка литературы, состоящего из 215 наименований (186 - отечественных и 29 -иностранных).

Основные положения, выносимые на защиту:

Шетодики автоматизированного анализа статистических качественных (выраженных в вербальной форме) данных о медико-социальных показателях здоровья и жизни ветеранов войн с использованием разработанной базы данных.

2.Методика формального математического анализа различий в медико-социальных показателях здоровья и жизни ветеранов войн на основе несмещенных оценок максимального правдоподобия частоты встречаемости конкретных значений показателей и критерия типа хи-квадрат для сравнения этих частот.

3.Результаты оценки значимости различий отдельных показателей, характеризующих медико-социальные показатели здоровья и жизни ветеранов войн, для различных групп ветеранов, в интересах управления планированием и проведением лечебно - профилактических мероприятий и планирования неблагоприятных тенденций изменения их состояния здоровья.

4.0бщие положения региональной модели управления медицинской помощью ветеранам войн на основе последовательного обобщения результатов в интересах формирования решений по оказанию медицинской помощи.

Основное содержание работы.

Во введении к диссертации проводится обоснование актуальности данного исследования, определены цель и задачи, научная новизна и практическая значимость работы, представлены основные положения диссертации, выносимые на защиту.

В первой главе проведен комплексный анализ литературных источников по основным параметрам заболеваемости населения РФ, медико-демографическим показателям здоровья населения, проанализирован ряд актуальных задач по активному развитию здравоохранения в свете приоритетного национального проекта «Здоровье», особенно анализ заболеваемости, инвалидизации и смертности среди населения и ветеранов войн Российской Федерации и Белгородской области. Представлены вопросы разработки и внедрения информационных технологий в оптимизацию лечебно-диагностических мероприятий, рассмотрена роль иерархической процедуры контроля качества оказания медицинской помощи, как элемент обратной связи в контуре управления лечебно - профилактическими мероприятиями системы здравоохранения в регионе. Аналитический обзор позволил обосновать актуальность вышеуказанных положений и уточнить цель и задачи данного научного исследования.

Вторая глава посвящена общей характеристике методики и объектов исследования, разработке программы, материалов и методологических особенностей по данному исследованию.

Представлены методы разработки информационных технологий в совершенствовании лечебно-диагностического процесса, профессиональные данные о структуре ветеранов войн из «Концепции развития здравоохранения Белгородской области на период до 2015 года». Основные исследования проводились на базе МУЗ «Городская больница №2» г. Старый Оскол Белгородской области и охватывают период 2006 - 2008 годы. Общая схема обработки данных в интересах оптимизации управления лечебно-профилактическими мероприятиями представлена на рис. 1.

Рис.1. Общая схема региональной модели управления лечебно-профилактическим процессом в ЛПУ для оценки состояния и тенденций изменения основных показателей здоровья ветеранов.

Рассмотренная последовательность этапов обработки обеспечивает математико-программную поддержку решения всех научных и практических задач, исследуемых в диссертации в интересах совершенствования информационного обеспечения системы медицинского освидетельствования ветеранов и формирования на основе результатов комплекса необходимых лечебно - профилактических мероприятий.

Показаны методы статистического и системного анализа, в частности, критерии для углубленного анализа заболеваемости, инвалидизации и смертности (трудоспособного и нетрудоспособного населения), прикреплённого на обслуживание, проведён анализ смертности по причинам

в поликлинике МУЗ «Городская больница №2» города Старый Оскол Белгородской области. Показана и проанализирована эффективность диспансеризации, проводимой с ветеранами войн в исследуемый период, обоснование выбора модели описания изучаемого процесса, проверки адекватности выбранного алгоритма обработки данных, методы разработки моделей информационных технологий и автоматизированных программ в совершенствовании лечебно-диагностического процесса. Подчёркнуто, что полученные результаты определяют основные направления проведения конкретных лечебно - профилактических мероприятий (ЛПМ) в процессе управления системой здравоохранения в регионе, а использованные методы обеспечивают отслеживание тенденций изменения состояния здоровья ветеранов войн.

В третьей главе проведен углубленный анализ медико-биологических и социально-гигиенических характеристик зоны обслуживания и обоснование номенклатуры основных факторов риска заболеваемости ветеранов войн Белгородской области. В частности, показано, что количество лиц, получивших стационарное лечение в 2007 г. увеличилось относительно 2006 года на 14,6 % среди инвалидов Великой Отечественной войны, на 16,7 % среди участников Великой Отечественной войны и на 37,8% среди ветеранов других категорий. Количество лиц, пролеченных в госпитале, также выросло в 2007 г. относительно 2006 года в 5 раз среди инвалидов Великой Отечественной войны и в 3 раза среди участников Великой Отечественной войны. Тоже наблюдается и среди других групп ветеранов, наблюдаемых с применением активных форм профилактической работы. И это в 2008 году показывают улучшение в состоянии ветеранов по тем же нозологиям, которые преобладают в МУЗ «Городская больница №2» города Старый Оскол Белгородской области среди всего населения.

В частности, ишемическая болезнь сердца без гипертензии по средней частоте встречаемости - 27,7 % (здесь и далее по тексту приведены усредненные по четырём основным нозологиям данные среди ветеранов

МУЗ «Городская больница №2» города Старый Оскол Белгородской области), гипертоническая болезнь, средняя частота встречаемости - 32,4%, церебральный атеросклероз, средняя частота встречаемости - 20,2%, хронический бронхит, средняя частота встречаемости - 19,7%.

Все вышеперечисленные данные позволили конкретизировать методику формирования предложений по перечню лечебно-профилактических мероприятий с учетом результатов прогноза и факторов риска, способствующих возникновению наиболее «опасных» заболеваний в категории ветеранов войн Белгородской области. Она основана на использовании одного из двух принципиально различающихся подходов при создании автоматизированной информационно-справочной или информационно-расчетной системы для обработки медико-статистических данных. Первый подход основан на использовании разработанных к настоящему времени оболочек баз данных. А второй подход изначально предполагает разработку уникальной, специально ориентированной на поставленную задачу базы данных с использованием современных средств создания программных продуктов (например, Borland Delphi или С++). На разработанную нами Программу ЭВМ и базу данных получены Свидетельства о государственной регистрации в Федеральной службе по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам. Изучение мнения пациентов о качестве медицинского обслуживания в клинических отделениях проводилось по результатам анонимного социологического анкетирования с использование разработанных нами анкет. Анкетному опросу подвергнуто в общей сложности 700 пациентов - ветеранов различных войн и военных конфликтов. Результаты анкетирования подвергались обработке с использованием стандартных средств MS Office. Основной особенностью рассматриваемых исходных данных, полученным из анкет, является то, что они ориентированы не на детальное описание участника боевых действий, как пациента, а на представление его как члена определенной социальной группы. Это обусловлено самой постановкой

задачи исследования, а именно необходимостью разработки научно обоснованной модели управления лечебно-профилактическим процессом в муниципальном и региональном здравоохранении на основе комплексных социально-гигиенических исследований и автоматизированного мониторинга здоровья ветеранов войн. В связи с объективными историческими факторами среди всех участников военных (боевых) действий нами были выделены три группы граждан: 1 группа - Инвалиды и Участники Великой Отечественной войны (возраст свыше 60 лет), 2 группа - участники боевых действий в Афганистане, других странах и Чеченской Республике (возраст от 40 до 60 лет) и 3 группа - участники боевых действий (контртеррористической операции) в Чеченской Республике (возраст до 40 лет). Основные результаты первичной обработки позволили сделать следующие выводы: среди граждан 1 группы преобладают лица с неполным средним образованием (50%), а среди граждан 2 и 3 групп - лица со средним специальным образованием (63 и 71% соответственно); процент граждан, имевших заболевания до участия в боевых действиях колеблется в пределах от 9% (1 группа) до 14 - 17% (3 и 2 группы соответственно); условия труда до участия в боевых действиях граждане 1 группы оценивали как неудовлетворительные в 16% случаев, во 2 и 3 группах таких оценок практически нет, что соответствует объективно существующей тенденции улучшения условий труда; доля лиц, занимавшихся физическим трудом до участия в боевых действиях, составляет от 68% (2 группа) до 81% (3 группа), что также отражает существующие тенденции в комплектовании Советской (Российской) армии; отмечается тенденция роста разведенных граждан в 3 группе (15%) по сравнению с 1 и 2 группами (не более 5 %), что, возможно, свидетельствует о большем количестве неявных физических или психологических нарушениях здоровья участников боевых действий в Чеченской республике; подавляющее большинство граждан 1 группы (85%) не курят, тогда как во 2 и 3 группах число курильщиков составляет (59-69)%; во 2 и 3 группах большинство граждан иногда употребляют спиртные напитки

(соответственно, 72% и 68%), а в 1 группе большинство граждан спиртные напитки не употребляют вообще (56 %); практически во всех трех группах большинство граждан оценивают свое состояние здоровья как удовлетворительное, однако в то же время в 1 группе около 31% граждан считают состояние своего здоровья неудовлетворительным; количество граждан, которых беспокоят хронические заболевания, растет от 3 группы (38%) к 1 группе (97%), во 2 группе - 58%, что вполне соответствует ожидаемому возрастному ухудшению состояния здоровья; наибольшее количество экстремальных случаев при участии в боевых действиях приходится на участников Великой Отечественной войны (1 группа, 38%), что объясняется значительно большей интенсивностью ведения военных действий; подавляющее большинство работающих во всех трех группах (от 70 до 80%) характеризуют свою работу с точки зрения физической нагрузки как работу средней тяжести; одновременно с этим большинство граждан из 2 и 3 групп отмечают наличие стрессовых ситуаций на работе (56% в обоих случаях); однако, одновременно с этим степень психоэмоциональной напряженности работы большинство (соответственно, 75% и 86%) оценивает как среднюю; морально-психологическую обстановку дома как неблагоприятную и бытовые условия, как неудовлетворительные, оценивают 1-2% участников боевых действий по всем трём группам.

Достаточно большой объем исходного статистического материала позволяет использовать его для решения, помимо простого накопления данных, целого ряда задач, к числу основных из которых следует отнести: выявления степени сходства (различия) в статистических характеристиках различных групп участников боевых действий в интересах определения особенностей проведения лечебно-профилактических мероприятий для этих групп (например, необходимость оказания психологической помощи, большее внимание профилактике заболеваний в связи со значительными факторами риска, проведение целевого лечения заболеваний определенного типа и т.п.); анализ и отслеживание динамики изменения характеристик

различных групп участников боевых действий в интересах прогнозирования потребностей в конкретных видах лечебно-профилактических мероприятий на ближайшее время и среднесрочную перспективу; анализ и отслеживание взаимосвязей между экстремальными ситуациями, имевшими место в течение боевых действий и динамикой показателей состояния здоровья (с использованием данных одной из групп для прогнозирования ожидаемых изменений в состоянии здоровья участников боевых действий из другой группы, для которой прошло меньше времени после завершения боевых действий). Указанные закономерности представляют собой объективную основу для формирования (в рамках системы здравоохранения в регионе) совокупности управляющих воздействий (лечебно - профилактических мероприятий), обеспечивающих повышение качества оказания медицинской помощи, что, фактически, свидетельствует о переходе к проведению работ в рамках системного подхода:

- анализ обстановки (сбор статистических данных и выявление тенденций);

- формирование управляющих воздействий;

- выявление реакции системы (контроль);

- корректировка принятых решений.

Четвертая глава посвящена анализу результатов статистической обработки полученных данных по медико-социальному состоянию ветеранов войн Белгородской области. В нашем случае, когда анализу подвергаются, фактически, значения частот встречаемости различных ответов на поставленные в анкетах вопросы, и необходимо производить сравнение таких частот либо для различных групп участников боевых действий, либо для различных временных периодов, поэтому нами использованы модели и методы, связанные с распределением Бернулли в частности по биномиапьнму распределению. При таком подходе задача сравнения частот встречаемости того или иного критерия сводится к классической в математической статистике задаче сравнения параметров биномиальных распределений с использованием критериев типа хи-квадрат. Существуют стандартные

модели для получения прогноза: экспоненциальное сглаживание, экспоненциальное сглаживание с учетом сезонности, модели авторегрессии, в том числе - проинтегрированного скользящего среднего, спектральный анализ и другие. В настоящей работе был применен метод экспоненциального сглаживания для построения краткосрочных прогнозов. Для выбора конкретного алгоритма модели использованы результаты сравнительного исследования двух наиболее широко распространенных вариантов, применяемых для прогнозирования нестационарных временных рядов, в том числе - имеющих случайные изменения уровня и угла наклона. Процесс вычислений управляется двумя параметрами: порядком аппроксимирующего полинома и параметром сглаживания. Чем ближе параметр сглаживания к единице, тем больше влияние последних наблюдений. Краткосрочное прогнозирование даёт возможность формирования комплекса ЛПМ на объективной количественной основе с учётом предыстории развития управляемого процесса (тенденции изменения медико - социальных показателей рассматриваемых групп ветеранов). Решение этой задачи требует накопления объективных данных по группам ветеранов. Поэтому нами была создана Автоматизированная информационно-аналитическая система (АИАС) "Изучение состояния здоровья ветеранов войн", которая предназначена для сбора, хранения и поиска информации о состоянии здоровья ветеранов войн различных возрастных групп. Статистически значимыми в высокой степени (вероятность 0,95 и выше) являются различия между указанными выше группами:

- в семейном положении - в первой группе велика доля вдовеющих граждан;

- в уровне образования - между первой группой (преобладает неполное среднее образование), с одной стороны, второй и третьей группами (преобладает среднее специальное образование) - с другой;

- в условиях труда до участия в боевых действиях - между первой группой (значительна доля граждан, которые были заняты на работах с неудовлетворительными условиями труда), с одной стороны, второй и третьей группами - с другой;

- в факторах риска (в первой группе подавляющее большинство граждан не курит и не употребляет спиртные напитки; для второй и третьей групп преобладают курящие и нерегулярно употребляющие спиртные напитки);

- в состоянии здоровья - в первой группе очень велика доля лиц, оценивающих свое состояние ниже удовлетворительного;

- в части хронических заболеваний - статистически значим с высокой достоверностью рост беспокоящих хронических заболеваний от 3 группы к первой;

- в части экстремальных случаев в ходе боевых действий - между первой группой, с одной стороны, второй и третьей группами - с другой;

- в части степени психоэмоциональной напряженности работы - между первой и третьей группами.

Общая схема управления лечебно-профилактическими мероприятиями в интересах требуемого качества обеспечения ветеранов войн может быть представлена в виде рис. 2. На первом шаге основными этапами процесса управления являются сбор, обобщение и анализ имеющегося статистического материала за предшествующие годы, определение средних многолетних значений показателей состояния здоровья и выявление существенных в статистическом смысле отличий от этих значений в различных группах, формирование первичного набора лечебно-профилактических мероприятий, построение прогнозов по частотам встречаемости заболеваний на ближайший период и уточнение перечня лечебно-профилактических мероприятий с формированием плана их проведения. На втором и последующих шагах основной задачей управления является уточнение тенденций изменения частот заболеваемости основными нозологиями с

учетом результатов отчётного периода. При этом основными этапами управления являются контроль действенности проведенных лечебно-

Первый шаг управления.

Формирование исходного набора лечебно-профилактических мероприятий

Второй и последующие шаги управления

Корректировка набора лечебно-профилактических мероприятий

Рис. 2. Общая схема управления лечебно-профилактическими мероприятиями в интересах требуемого качества обеспечения ветеранов войн

профилактических мероприятий, корректировка по результатам контроля перечня необходимых лечебно-профилактических мероприятий, уточнение тенденций изменения частот заболеваемости, корректировка построенных на предыдущих шагах управления прогностических функций и уточнение прогнозов по частотам встречаемости заболеваний на ближайший период, уточнение перечня лечебно-профилактических мероприятий с учетом новых прогнозных значений частот встречаемости выбранных нозологий и формирование плана проведения лечебно-профилактических мероприятий, проводимых с ветеранами войн.

Общая схема разработанного программного комплекса для прогнозирования состояния здоровья ветеранов войн и оптимизации управления лечебно-профилактическими мероприятиями представлена на рис. 3.

Программы проведения расчетов

Исходные данные для проведения расчетов

Рис. 3. Общая схема программного комплекса для прогнозирования состояния ветеранов войн и управления лечебио-поосЬилактическими мероприятиями

В заключении рассмотрены и систематизированы основные результаты данного научного исследования. Основные результаты работы

1. В рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» работа со всеми группами ветеранов следует рассматривать как важнейший элемент системы информационного обеспечения управления состоянием их здоровья при проведении профилактических работ и диспансеризации.

2. Используемая в ходе работы ЛПУ (особенно амбулаторно-поликлинического звена) информация по отдельным показателям здоровья ветеранов может обеспечить проведение сравнительного анализа частоты встречаемости отдельных нозологий, сравнительного анализа частоты одних и тех же заболеваний (групп заболеваний) в различных группах ветеранов, оценку степени проявления отдельных социально-гигиенических и медико-биологических факторов риска, наличествующих в различных группах ветеранов, отслеживание тенденций изменения состояния здоровья ветеранов Белгородской области за несколько лет с целью

последующего прогнозирования результатов работы в ближайшие годы и для первоочередного проведения лечебно-профилактических мероприятий.

3. Сформированы автоматизированные базы данных по отдельным категориям ветеранов, классификации по заболеваниям и построены «обобщенные портреты» выделенных групп ветеранов, существенных с точки зрения формирования комплекса лечебно-профилактических мероприятий.

4. Основой для формирования плана лечебно-профилактических мероприятий и прогнозирования тенденций изменения состояния здоровья ветеранов на последующий период является выявление существенных тенденций в характеристиках состояния их здоровья, проявляющихся с течением времени.

5. Предложена статистическая модель, позволяющая использовать хорошо апробированный математический аппарат обработки данных, с использованием критериев типа хи-квадрат. При участии автора разработано и апробировано соответствующее программное обеспечение для персональной ЭВМ.

6. Апробированные в настоящей работе методы анализа значимости различий отдельных заболеваний, методы объективной классификации и выделения групп ветеранов с неблагополучной по отдельным заболеваниям обстановкой, методы анализа скрьггых зависимостей, выявления трендов временных рядов и построения прогнозирующих функций представляют собой оптимальный набор для корректной с формально-математической точки зрения выработки рекомендаций по формированию плана лечебно-профилактических мероприятий в интересах управления состоянием их здоровья.

7. Полученные результаты обеспечивают реализацию подхода и повышению качества медицинской помощи на основе формирования и анализа групп ветеранов, отслеживания и прогнозирования тенденций изменения их медико - социальных показателей и синтеза комплекса лечебно

- профилактических мероприятий, которые целесообразно реализовать в краткосрочной перспективе.

Практические рекомендации

Шетодики автоматизированного анализа статистических качественных (выраженных в вербальной форме) данных о медико-социальных показателях здоровья и жизни ветеранов войн с использованием разработанной базы данных позволит стандартизировать лечебно-диагностический процесс, повысить качество экспертных заключений, оптимизировать статистическую отчетность, планировать структурно-функциональную организацию медицинской помощи и финансовые потоки.

2.Методика формального математического анализа различий в медико-социальных показателях здоровья и жизни ветеранов войн на основе несмещенных оценок максимального правдоподобия частоты встречаемости конкретных значений показателей и критерия типа хи-квадрат для сравнения этих частот является основополагающим звеном в обеспечении оптимальных подходов в их лечении.

3.Одним из основных элементов при планировании лечебно-профилактических мероприятий следует считать разделение ветеранов на группы схожие по возрастам и важнейшим нозологиям.

4.Результаты оценки значимости различий отдельных показателей, характеризующих медико-социальные характеристики здоровья и жизни различных групп ветеранов, в интересах управления планированием и проведением лечебно - профилактических мероприятий позволит планомерно снизить показатели инвалидизации, смертности и повысить качество лечения этой группы больных.

5. Общие положения региональной модели управления медицинской помощью ветеранам войн на основе последовательного обобщения результатов контроля в интересах формирования решений по управлению качеством оказания медицинской помощи направлены на улучшение качества медицинского обслуживания прикрепленного населения.

6. Дальнейшая разработка и поэтапное внедрение информационных технологий (база данных, электронная история болезни, медицинский реестр пациентов, единый информационный банк данных, геоинформационные технологии, информационный мониторинг) направлены на рационализацию процесса управления качеством медицинской помощи прикрепленному населению.

Основные результаты диссертации опубликованы в следующих работах

1. Мишустина Э.М. Сформированные группы ветеранов, как принцип управления лечебно - профилактическим процессом в рамках национального проекта «Здоровье» в Белгородской области / Э.М. Мишустина, Ю.Е.Антоненков, П.Е.Чесноков // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - Воронеж, 2009. - №4. - С. 14 -21

2. Состояние и тенденции демографических показателей здоровья населения Воронежской и Белгородской областей / Ю.Е. Антоненков, Э.М. Мишустина, П.Е. Чесноков, И.М. Лобас // Роль здравоохранения в охране общественного здоровья: бюллетень национального научно-исследовательского института общественного здоровья : материалы международной научно - практической конференции, 16- 17 апреля 2008г. - М„ 2008. -Вып.З. - С.24-26

3. Мишустина Э.М. О ветеранах войн Белгородской области в рамках национального проекта «Здоровье»/ Э.М. Мишустина, Ю.Е. Антоненков, П.Е. Чесноков // Институт последипломного медицинского образования - 25 лет : материалы научно-практической деятельности сотрудников ИПМО.- Воронеж: Консилиум, 2008.- С. 58-60

4. Мишустина Э.М. О реализации национального проекта «Здоровье» в отношении ветеранов войн Белгородской области / Э.М. Мишустина, Ю.Е. Антоненков, П.Е. Чесноков // Материалы 3 Всероссийской конференции молодых учёных, организованный Воронежской государственной

медицинской академией им.Н.Н. Бурденко и Курским государственным медицинским университетом / под ред. И.Э.Есауленко, В.А. Лазаренко,-Воронеж, 2009.-Т.1 С.28-30 5. Антоненков Ю.Е. Выполнение Национального проекта «Здоровье» относительно ветеранов войн в Белгородской области / Ю.Е. Антоненков, П.Е. Чесноков, Э.М. Мишустина // Роль профилактики и диспансеризации в охране общественного здоровья : бюллетень национального научно- исследовательского института общественного здоровья: материалы международной научно - практической конференции, 14- 15 апреля 2009г. - М. 2009. - Вып. 2,- С.19 - 21.

Подписано в печать 01.10.2009 г. Формат бум. 60x84/16. Объем 1,0 усл. печ. лист Тираж 100 экз. Отпечатано с готового оригинал-макета ВГМА 394030 г.Воронеж, ул. Студенческал, 10

ВВЕДЕНИЕ

1. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ОРГАНИЗАЦИИ УПРАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩЬЮ ВЕТЕРАНАМ ВОЙН (ОБЗОР 15 ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Вопросы управления контролем качества медицинской помощи в современных условиях

1.2. Управленческие решения в осуществлении контроля качества медицинской помощи с применением информационных 39 технологий

2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика методики и объектов исследования

2.2. О совокупности показателей, используемых относительно ветеранов войн, и методике исследования факторов, 65 влияющих на эти показатели

3. ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ОСНОВНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ВЕТЕРАНОВ ВОЙН БЕЛГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ И . МЕТОДИКИ ДЛЯ СТАТИСТИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ ЭТИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ

3.1. Анализ медико-биологических и социально-гигиенических характеристик зоны обслуживания и обоснование номенклатуры основных факторов риска заболеваемости ветеранов Белгородской области

3.2. Методика экспертной оценки качества оказания медицинской помощи ветеранам войн Белгородской области, как элемент 82 управления

3.3. Краткая характеристика исходного статистического материала и основные направления его обработки

4. РЕЗУЛЬТАТЫ СТАТИСТИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ ИСХОДНЫХ ДАННЫХ ПО МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОМУ

СОСТОЯНИЮ ВЕТЕРАНОВ ВОЙН БЕЛГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

4Л. Выбор и описание математических методов обработки исходных данных

4.2. Краткая характеристика автоматизированной информационно-аналитической системы "Изучение состояния 105 здоровья ветеранов войн"

4.3. Основные результаты статистической обработки исходных данных с использованием критерия хи-квадрат

Приоритетный национальный проект «Здоровье» стартовал 1 января 2006 г. в целях реализации положений Послания Президента Российской Федерации Федеральному Собранию по совершенствованию медицинской помощи в РФ. Необходимость ускоренного решения проблем здравоохранения в России является одним из приоритетных направлений социально-экономической политики государства.

Снижение высокой смертности российского населения, в структуре которой до 60% приходится на основные неинфекционные заболевания, относится к первостепенным задачам национального проекта «Здоровье». Предпринимаемые Правительством меры в этом отношении не смогли существенно улучшить ситуацию. За последние годы смертность выросла с 13,6 случая на 1000 жителей в 1998 г. до 15,2 случая в 2006 г. (Вялков А.И. и др. 2007г.)

Но «реализация приоритетного национального проекта предполагает не только выполнение важных мероприятий, направленных на повышение доступности, эффективности и качества оказания медицинской помощи населению, но и изменение системы здравоохранения в целом» (Хальфин Р.А. 2007 г.). Это положение в полной мере относится и к населению, которое «выделено» из общего числа различными Федеральными законами, Указами Президента РФ, областными программами и т.п. Речь идёт о ветеранах Великой Отечественной войны, ветеранах боевых действий в различных «горячих точках». Они находятся под динамическим наблюдением участковой службы по месту жительства, им проводится стационарное и санаторно - курортное лечение, им проводится зубопротезирование. Роль традиционных медицинских факторов риска (артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, избыточная масса тела, курение, гиподинамия) оказывается незначительной в процессе работы с «выделенной» группой населения. Хотя система здравоохранения пока устойчиво сохраняет необходимую дееспособность, воздействуя на указанные медицинские факторы риска, во многих исследованиях (Р.

Прохорскас, Деев А.Д., Гундаров И.А., Вялков А.И., Полесский В.А. и др.), показано, что главной причиной смертности у этой группы населения оказались процессы нравственно-эмоционального неблагополучия—рост депрессии, агрессивности, уменьшение социальной поддержки, потеря смысла жизни. Через психосоматические механизмы они ведут в организме к уменьшению основного обмена, снижению интенсивности тканевого кровообращения, увеличению напряжения сосудов, повышению периферического сосудистого сопротивления, торможению иммунологической активности и т.д. В свою очередь, перечисленные состояния приводят к ослаблению неспецифических адаптивных механизмов и увеличению риска смерти от широкого круга заболеваний.

В рамках проводимой реформы здравоохранения и формируемой системы управления качеством медицинской помощи основным механизмом регулирования становится медико - экономический контроль. В настоящее время медико — экономический контроль существует в большинстве своём, как контроль ТФОМС и СМО на соответствие выполнения медицинскими организациями фактических объёмов помощи, распределения финансовых средств от территориальных фондов ОМС к медицинским учреждениям. Из нормативных документов ФОМС следует, что основным критерием качества медицинской помощи является соответствие КМП установленным стандартам медицинской помощи.

Методологические аспекты качества и эффективности медицинской помощи весьма актуальны сегодня в связи с требованиями общественности по справедливому распределению медицинских услуг, обеспечению доступности "бесплатной" медицинской помощи, а также недостатками финансирования, планирования системы здравоохранения, преимущественным развитием лечебных служб в ущерб профилактическим (Хай Н.А., 2000; Царик Г.Н., 1998; Чавпецов В.Ф. и соавт., 2003). В условиях ограничения финансовых ресурсов внедрение ресурсосберегающих организационных технологий оказания медицинской помощи напрямую связано со многими аспектами качества медицинской помощи (КМП), однако, эти аспекты никогда не находились в центре внимания общества, а рассматривались как некие составляющие здравоохранения (Андреева О.В., 2003). Социальные и экономические реформы последних лет, медицинское страхование, договорные отношения между субъектами медицинского страхования обострили проблему обеспечения гарантий качественной и безопасной медицинской помощи, проблему противоречия между накопленными в здравоохранении теоретическими и практическими знаниями и эффективностью их использования. Хозяйственный механизм здравоохранения не настроен на обеспечение максимально возможного качества медицинских технологий, а в связи с этим затраты на устранение "брака", допущенного в результате отклонений от стандартных медицинских технологий, не подвергаются оценкам как внутри системы здравоохранения, так и вне ее (Воробьев П., 2002).

На сегодняшний день проблема качества медицинской помощи в научном плане проработана недостаточно глубоко, а идеология в законченном виде не реализована в полной мере в практическом здравоохранении. Отсутствуют единые подходы к оценке показателей КМП как на уровне лечебных учреждений, так и органов управления здравоохранением субъектов РФ. Усугубляется положение и тем, что отсутствуют единые подходы в экспертной оценке качества медицинской помощи между учреждениями здравоохранения и органами вневедомственного контроля (ТФОМС, ФСС) (Стародубов В .И., 1999; Ступаков И.Н., 2002; Кучеренко В.З. и соавт., 2003).

Одной из основных причин создавшегося положения является недостаточная проработанность (как в идеологическом плане, так и в плане практической реализации) вопросов, связанных с контролем качества медицинской помощи, который является основным элементом обратной связи в общем контуре управления медицинской помощью. Объективными обстоятельствами, обусловившими такое положение, являются: - сложность обоснования номенклатуры показателей качества медицинской помощи, подлежащих контролю;

- разноплановость общего перечня показателей качества (как чисто врачебные, так и организационные, в том числе - финансовые);

- значительные вычислительные затраты для определения показателей качества по большим объемам пациентов, требующие создания специализированных баз данных (подробнее об этом ниже);

- сложность обоснования требований к системе мониторинга показателей качества, под которым понимается непрерывное (или регулярное с периодичностью, достаточной для отслеживания изменений контролируемых показателей качества) наблюдение за состоянием медицинской помощи в рамках рассматриваемого района (региона), направленное на получение фактографических данных о значениях контролируемых параметров, а также деятельность по накоплению и обработке таких данных в интересах прогнозирования их значений на заданный период;

-необходимость формирования и легитимизации пакета руководящих документов, определяющих задачи, права и обязанности соответствующих органов и организаций системы здравоохранения в процессе управления качеством медицинской помощи в районе (регионе).

Анализ соответствия медицинской помощи должному уровню качества предопределяет необходимость научного обоснования критериев, стандартов, нормативов или формализованной базы для оценки качества (Стародубов В.И., 2000; Дейкун Н.П., 1996; Жуков В.А., 1997). К сожалению, следует отметить, что отсутствие единых федеральных стандартов медицинской помощи в виде клинико-статистических групп (КСГ), медико-экономических стандартов (МЭС) и/или других критериев соответственно уровням медицинских учреждений, затрудняет проведение эффективной как ведомственной, так и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи (Тиллингаст С., 1996; Тишук Е.А. и соавт., 2003).

Результаты ежегодных медицинских освидетельствований в МУЗ «Городская больница №2» города Старый Оскол Белгородской области указанных групп населения показывает, что динамика состояния их здоровья преимущественно регрессирует и проводимая работа недостаточна и носит поверхностный, а зачастую, формальный характер. В то же время отсутствует мониторированный контроль качества оказания медицинской помощи ветеранам войн, что и обусловило разработку новых подходов, с созданием модели управления, к решению проблемы. С 2003 г. по 2007 г. проходил 2-ой этап «Концепции развития здравоохранения РФ», направленный на повышение качества оказания медицинской помощи населению России, предполагавший формирование единых подходов к совершенствованию оказания медицинской помощи гражданам РФ.

Разработка стандартов, алгоритмов'и методик единого подхода к оценке качества медицинской помощи становится актуальной, а применение средств автоматизации приводит к оптимизации процесса принятия управленческих решений и, как следствие, повышению качества оказания медицинской услуги населению.

В связи с вышеизложенным сформулирована цель и задачи исследования.

Цель исследования: разработать научно обоснованные рекомендации, по совершенствованию и повышению эффективности управления лечебно-профилактическим процессом в муниципальном и региональном здравоохранении на основе комплексных социально-гигиенических исследований и автоматизированного мониторинга здоровья ветеранов для воздействия на процесс снижения показателя смертности от широкого круга заболеваний, учитывая социально-гигиенические факторы риска заболеваемости в современных социально-экономических условиях.

В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи:

1. Провести анализ современных компьютерных информационных технологий; ориентированных на управление оказанием медицинской помощи.

2. Сформировать базы данных по всем категориям ветеранов в результате анализа повозрастной лечебно-профилактической работы (2006-2008г.г.).

3. Изучить социально-гигиенические, социально-политические, административно-правовые и другие «факторы риска», влияющие на показа-тели здоровья, инвалидизации и смертности ветеранов и разработать формализованные методики исследования таких факторов с целью ранжирования последних по степени влияния и прогнозирования необходимых воздействий.

4. Разработать научно-обоснованную модель управления планированием профилактических и оздоровительных мероприятий на основе автоматизированного мониторинга здоровья.

Объект исследования: ветераны, входящие в Федеральный закон «О ветеранах».

Методы исследования.

Социологический, исторический, анкетирование, методы математической статистики, теории иерархических многоуровневых систем, оптимизационные методы, программирование и моделирование, методы сетевого планирования, прогнозирование случайных процессов, квалиметрические методы, аппарат теории баз данных.

Используемые средства.

Первичная учетно-отчетная медицинская документация МУЗ «Городская больница №2» г. Старый Оскол Белгородской области (ф.25, ф.30-у,ф.39-у и др.), статистические отчёты областного МИАЦ, анкеты, нормативно-правовые документы.

Научная новизна.

- в условиях региона проведено комплексное исследование проблем здоровья и причин смертности не только ветеранов Великой Отечественной войны, но и других категорий граждан, вошедших в Федеральный закон «О ветеранах»;

- изучено нормативно-правовое влияние на показатели здоровья и причин смертности не только ветеранов Великой Отечественной войны, но и других категорий граждан, вошедших в Федеральный закон «О ветеранах»;

- проведена оценка статистических взаимосвязей «факторов риска» с показателями здоровья и причин смертности не только ветеранов Великой Отечественной войны, но и других категорий граждан, вошедших в Федеральный закон «О ветеранах», паспортными и анкетными данными, включенными в исследование;

- разработана научно-обоснованная модель управления планированием профилактических и оздоровительных мероприятий с ветеранами войн на основе автоматизированного мониторинга здоровья.

Научно-практическая значимость работы.

Результаты исследования позволили получить новые данные и закономерности о состоянии здоровья, заболеваемости, инвалидизации и смертности ветеранов, повышении эффективности лечебно-профилактических мероприятий данному контингенту. Разработана методика обработки информации о физическом состоянии ветеранов для улучшения статистической информации в отдельном ЛПУ и регионе в целом. Это позволяет определять направления риска заболеваемости, инвалидизации и смертности ветеранов по ретроспективной информации (в том числе в автоматизированном режиме), планировать лечебно-профилактические мероприятия, как на уровне региона, так и на уровне отдельных административных единиц. Предложенная технология обработки данных позволяет реализовать информационную поддержку принятия управленческих решений в задачах ЛПУ, военных комиссариатов и администрации здравоохранения в целом, представить пользователям дополнительную визуальную информацию.

Разработанная Автоматизированная информационно-аналитическая система «Изучение состояния здоровья ветеранов войн» внедрена в деятельность МУЗ «Городская больница №2» г. Старый Оскол Белгородской области, объединённый военный комиссариат г. Старый Оскол Белгородской области, а также в учебный процесс на кафедре общественного здоровья, экономики и управления в здравоохранении

ИПМО Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко.

Внедрение результатов исследования позволило повысить эффективность лечебно-профилактических мероприятий и диспансеризации ветеранов в Белгородской области и за счет этого улучшить их качественные показатели.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.Методики автоматизированного анализа статистических качественных (выраженных в вербальной форме) данных о медико-социальных показателях здоровья и жизни ветеранов войн с использованием разработанной базы данных.

2.Методика формального математического анализа различий в медико-социальных показателях здоровья и жизни ветеранов войн на основе несмещенных оценок максимального правдоподобия частоты встречаемости конкретных значений показателей и критерия типа хи-квадрат для сравнения этих частот.

3.Результаты оценки значимости различий отдельных показателей, характеризующих медико-социальные показатели здоровья и жизни ветеранов войн, для различных групп ветеранов, в интересах управления планированием и проведением лечебно - профилактических мероприятий и планирования неблагоприятных тенденций изменения их состояния здоровья.

4.0бщие положения региональной модели управления медицинской помощью ветеранам войн на основе последовательного обобщения результатов в интересах формирования решений по оказанию медицинской помощи.

Апробация работы.

Материалы исследования по теме диссертации докладывались на: — международной научно — практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» 16- 17 апреля 2008г., г.

Москва, 2008 г.;

- научно - практической конференции, посвященной 25 - летаю Института последипломного медицинского образования ВГМА им. Н.Н. Бурденко, г. Воронеж, 2008 г.;

- международной научно - практической конференции «Роль профилактики и диспансеризации в охране общественного здоровья» 14-15 апреля 2009г., г. Москва, 2009 г.;

- Ш Всероссийской конференции молодых учёных, организованный Воронежской государственной медицинской академией им. Н.Н. Бурденко и Курским государственным медицинским университетом, г. Воронеж, 2009г.;

- ежегодных межкафедральных конференциях Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко, г. Воронеж, 2007, 2008, 2009 гг.;

- кафедре общественного здоровья, экономики и управления в здравоохранении ИПМО ВГМА, г. Воронеж, 2009 г.

Публикации.

Положения диссертации отражены в 5 статьях и тезисах докладов в региональной и центральной печати, в том числе 1 - в журнале, рекомендованном ВАК.

Объем и структура диссертации. Основное содержание работы изложено на 161 странице машинописного текста, диссертация содержит 31 таблицу и 23 рисунка. Работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и предложений, материалов, подтверждающих внедрение результатов исследования в практику, списка литературы, состоящего из 215 наименований (186 - отечественных и 29 - иностранных).

ВЫВОДЫ

1. В рамках настоящей диссертационной работы проведен анализ возможностей применения современных компьютерных информационных технологий, ориентированных на управление оказанием медицинской помощи и решения задач совершенствования информационного обеспечения системы улучшения качества медицинского обслуживания ветеранов, для формирования на основе полученных результатов комплекса необходимых лечебно-профилактических мероприятий.

2. Сформированы автоматизированные базы данных по отдельным категориям ветеранов по результатам проведённого анализа работы МУЗ «Городская больница №2» города Старый Оскол Белгородской области за 2007-2008г.г., содержащие информацию о количественных и качественных характеристиках ветеранов различных категорий.

3. Разработаны формализованные методики оценки динамики показателей состояния здоровья ветеранов, а также прогноза этих показателей на краткосрочную перспективу с целью формирования предложений по улучшению качества профилактических мероприятий с учетом номенклатуры и значимости факторов риска, влияющих на показатели заболеваемости, инвалидизации и смертности ветеранов.

4. Предложена научно-обоснованная модель управления планированием профилактических и оздоровительных мероприятий на основе автоматизированного мониторинга здоровья по полученным результатам и разработанному математико-программному обеспечению.

5. Работу с ветеранами, входящими в Федеральный закон «О ветеранах», а не только с ветеранами Великой Отечественной войны, в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» следует рассматривать как важнейший элемент системы информационного обеспечения управления состоянием их здоровья при проведении профилактических работ и различных элементов диспансеризации. Объективной основой вышеназванного является значительная ценность информации, накапливаемой ЛПУ в процессе постановки ветеранов под динамическое наблюдение, проведения комплекса профилактических осмотров и медицинского обслуживания в целом.

6. Используемая в ходе работы ЛПУ (особенно амбулаторно-поликлинического звена) статистическая информация по отдельным показателям здоровья ветеранов, может обеспечить конкретизацию заболеваний, требующих первоочередного проведения лечебно-профилактических мероприятий; группы заболеваний, требующих первоочередного проведения лечебно-профилактических мероприятий; перечень первоочередных лечебно-профилактических мероприятий и отслеживать тенденции изменения состояния здоровья ветеранов Белгородской области за несколько лет с целью последующего прогнозирования результатов работы в ближайшие годы.

7. Адекватной статистической моделью, позволяющей использовать хорошо апробированный математический аппарат обработки данных, с теоретико-вероятностной точки зрения, является биномиальное распределение. При таком подходе задача сравнения частот встречаемости заболеваний сводится к классической в математической статистике задаче: сравнения параметров биномиальных распределений, для решения которой в работе использован один из наиболее мощных (в статистическом смысле слова), хорошо апробированных и простых в реализации критериев -критерий типа хи-квадрат.

8. При участии автора разработано и апробировано соответствующее программное обеспечение для персональной ЭВМ.

9. Для МУЗ «Городская больница №2» города Старый Оскол Белгородской области выявляются преобладающие заболевания, то есть такие, на которые приходится максимальная доля по смертности и инвалидизации ветеранов. Для зоны ответственности МУЗ «Городская больница №2» города Старый Оскол Белгородской области преобладающими заболеваниями среди ветеранов являются: ишемическая болезнь сердца без гипертензии, средняя частота встречаемости — 27,7 %, гипертоническая болезнь, средняя частота встречаемости - 32,4%, церебральный атеросклероз, средняя частота встречаемости - 20,2%, хронический бронхит, средняя частота встречаемости - 19,7%.

10. К числу основных факторов риска, определяющих состояние здоровья ветеранов следует отнести: гиперхолестеринемию, низкое содержание в крови а- холестерина, артериальную гипертензию, курение, сахарный диабет, ожирение, наличие ишемической болезни сердца у близких родственников, малоподвижный образ жизни, врожденные и приобретенные особенности организма (в т. ч. особенности личности), некоторые воздействия внешней среды, особенности функций эндокринной системы, неблагоприятная наследственность, мужской пол (или дефицит у женщин эстрогенных гормонов), возраст старше 40 лет, артериальная гипертензия, гиподинамия (малоподвижный образ жизни), курение табака, гипофункция щитовидной железы (ее гиперфункция существенно препятствует атерогенезу), избыточная масса тела, повышение вязкости и свертываемости крови, наличие дислипопротеинемии (либо снижение содержания липопротеинов высокой плотности).

11. Предложенные и исследованные в настоящей работе методы анализа значимости различий отдельных заболеваний, методы объективной классификации и выделения групп ветеранов с неблагополучной по отдельным заболеваниям обстановкой, методы анализа скрытых зависимостей, выявления трендов временных рядов и построения прогнозирующих функций представляют собой достаточный набор для корректной с формально-математической точки зрения выработки рекомендаций по формированию плана лечебно-профилактических мероприятий в интересах управления состоянием здоровья ветеранов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1Методики автоматизированного анализа статистических качественных (выраженных в вербальной форме) данных о медико-социальных показателях здоровья и жизни ветеранов войн с использованием разработанной базы данных позволит стандартизировать лечебно-диагностический процесс, повысить качество экспертных заключений, оптимизировать статистическую отчетность, планировать структурно-функциональную организацию медицинской помощи и финансовые потоки.

2.Методика формального математического анализа различий в медико-социальных показателях здоровья и жизни ветеранов войн на основе несмещенных оценок максимального правдоподобия частоты встречаемости конкретных значений показателей и критерия типа хи-квадрат для сравнения этих частот является основополагающим звеном в обеспечении оптимальных подходов в их лечении.

3.Одним из основных элементов при планировании лечебно-профилактических мероприятий следует считать разделение ветеранов на группы схожие по возрастам и важнейшим нозологиям.

4.Результаты оценки значимости различий отдельных показателей, характеризующих медико-социальные характеристики здоровья и жизни различных групп ветеранов, в интересах управления планированием и проведением лечебно - профилактических мероприятий позволит планомерно снизить показатели инвалидизации, смертности и повысить качество лечения этой группы больных.

5. Общие положения региональной модели управления медицинской помощью ветеранам войн на основе последовательного обобщения результатов контроля в интересах формирования решений по управлению качеством оказания медицинской помощи направлены на улучшение качества медицинского обслуживания прикрепленного населения.

6. Дальнейшая разработка и поэтапное внедрение информационных технологий-(база данных, электронная история болезни, медицинский реестр пациентов, единый информационный банк данных, геоинформационные технологии, информационный мониторинг) направлены на рационализацию процесса управления качеством медицинской помощи прикрепленному населению.

1. Абашин Н.Н. Удовлетворенность пациента как показатель качества медицинской помощи /Н.Н. Абашин //Проблемы социальной гигиены и истории медицины. - 1998. - № 5. - С.31-33.

2. Автоматизация процесса диспансеризации : на примере Санкт-Петербурга.Информационное обеспечение реализации национального проекта «Здоровье» 2006 г.: материалы конф. / Ю.А.Щербук и др. // Врач и информационные технологии. 2006. - № 4. - С. 98-105.

3. Автоматизация системы управленческого учета инструмент многофакторного анализа использования ресурсов путем мониторинга деятельности ЛПУ /П.П.Кузнецов и др.// Экономика здравоохранения.2002.-№3.-С. 70-78.

4. Анализ и оценка деятельности учреждений здравоохранения, их подразделений и служб. М.: ГРАНТЪ, 2002. - 504 с.

5. Анализ эффективности и экономии затрат для индустриальной моделиуправления качеством стационарной медицинской помощи / С.Л.Вардосанидзе и др. // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2003. - № 3. - С. 56-57.

6. Аналитическая справка Итоги работы учреждений здравоохранения Воронежской области за 2006 год и первоочередные задачи на 2007 год. -Воронеж, 2007. С.228.

7. Андреева О.В. Контроль качества медицинской помощи основа защиты прав пациентов / О.В. Андреева, В.И. Турицын // Экономика и практика обязательного мед. страхования. 2003. - №3. - С.4-10.

8. Андреева О.В. Контроль качества медицинской помощи основа защиты прав пациентов /О.В. Андреева, Н.Д. Тэгай //Здравоохранение. 2003.-№ 1. С.29-39.

9. Багненко С.Ф. Повышение экономической эффективности работы стационара с использованием информационной системы /С.Ф. Багненко, Е.И. Коган //Здравоохранение. 2001. - № 3. - С. 177-181.

10. Белин Н.Б. Оценка качества медицинской помощи: мнение медицинских работников /Н.Б. Белин, JI.B. Гусева, Л.Г. Ананьина //Здравоохранение. 1999. - № 8. - С. 15-17.

11. Белявский А.И. Система слежения за качеством медицинской помощи и экспертизы временной нетрудоспособности трудящихся топливной промышленности / А.И. Белявский, Г.И. Чеченин // Медицина труда и пром. экология. 2002. - №10. - С.23-26.

12. Бесько В.А. Совершенствование организационно-функциональной структуры системы профпатологической помощи как инструмент управления качеством / В.А.Бесько // Прикладные информационные аспекты медицины. -2006. Т. 9, № 2. - С. 57-64.

13. Бойко В.В. Проектирование баз данных информационных систем /В.В.Бойко, В.М.Савинков. М.: Финансы и статистика, 1989. - 240 с.

14. Бокс Дж. Анализ временных рядов. Прогноз и управление / Дж. Бокс, Г. Дженкинс. -М.: Мир, 1974. Вып 1.-406 с.

15. Большев JT.H. Таблицы математической статистики / JI.H. Болыпев, Н.В. Смирнов,- М.: Наука, 1983.

16. Борисов А.И. О контроле качества медицинской помощи /А.И. Борисов, А.А. Борисова //Здравоохранение Российской Федерации. — 1999. -№ 3. С.34-37.

17. Бородин В.И. Рационализация управления медицинским обслуживанием населения региона на основе информационного мониторинга и моделей конечных результатов: автореф. дис . канд.мед.наук / В.И.Бородин; Воронежский гос.технич.ун-т. Воронеж, 1998. -16 с.

18. Бородулин С.В. Опыт информатизации сельской центральной районной больницы (на примере Сергиевской ЦРБ Самарской обл.) /С.В. Бо-родулин //Здравоохранение. 2001. - № 4. - С.171-175.

19. Браунли К.А. Статистическая теория и методология в науке и технике / К.А. Браунли. М.: Наука, 1977.

20. Бусленко В.Н. Автоматизация имитационного моделирования сложных систем /В.Н. Бусленко. М.: Наука, 1977. - 240 с.

21. Бутман Я. Международный опыт в области непрерывного повышения качества медицинской помощи (на примере Нидерландов) / Я. Бутман // Пробл. стандартизации в здравоохранении. 2003. - №3. - С. 18-23.

22. Ван дер Варден Б.Л. Математическая статистика / Б.Л. Ван дер Вар-ден.-М.: Наука, 1968.

23. Венедиктов Д.Д. Медицинский информационно-аналитический центр как новая организационная технология управления здравоохранением /Д.Д. Венедиктов, П.П. Кузнецов //Здравоохранение. 2003. - № 6. -С.175-178.

24. Вишняков Н.И. Анкетирование посетителей как метод оперативного контроля качества организации лечебного процесса /Н.И. Вишняков //Проблемы социальной гигиены и история медицины.- 1998.- №1-С.48-50.

25. Вишняков Н.И. Три звена системы контроля качества медицинской помощи /Н.И. Вишняков, В.В. Стожаров, Е.Ю. Муратова //Экономика здравоохранения. 1997. - № 2. - С.26-28.

26. Вудард К. Информационные системы и реформа здравоохранения в России / К. Вудард // Компьютерные технологии в медицине.- 1997. -№1- С.26-30.

27. Вялков А.И. Задачи и перспективы развития стандартизации в здравоохранении России /А.И. Вялков //Проблемы стандартизации в здравоохранении. 1999. - № 2. - С.3-8.

28. Вялков А.И. Здравоохранение Российской Федерации: развитие медицины, основанной на доказательствах /А.И. Вялков, П.А. Воробьев //Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2001. - № 1. - С.3-8.

29. Вялков А.И. Информационные технологии в управлении лечебно-профилактическими учреждениями в условиях ОМС /А.И. Вялков,

30. В.А. Гройсман //Вестник обязательного медицинского страхования. -2001.-№ 1.-С.4-8.

31. Вялков А.И. О задачах по реализации концепции развития здравоохранения и медицинской науки в 2001-2005 годах и на период до 2010 года /А.И. Вялков //Экономика здравоохранения. 2001. - № 4-5. - С.5-9.

32. Вялков А.И. Современные информационные технологии в управлении лечебно-профилактическими учреждениями /А.И. Вялков, В.А. Гройсман //Бюллетень НИИ СГ, Э и УЗ. 2000. - Вып.З. - С.27-35.

33. Вялков А.И. Управление качеством в здравоохранении / А.И. Вялков // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2003. - № 3.- С. 3-10.

34. Гаджиев Р.С. Качество медицинской помощи городскому населению / Р.С. Гаджиев, З.С. Назарлиева // Пробл. соц. гигиены и история медицины. 2002. - №4. - С.32-35.

35. Галанова Г.И. К вопросу о качестве оказания медицинской помощи населению: Материалы опроса руководителей здравоохранения / Г.И.Галанова // Экономика здравоохранения. 1999. -№ 5/6. - С.40-41.

36. Гарина М.Г. Концептуальные подходы к оценке качества медицинской деятельности /М.Г. Гарина //Журнал дерматологии и венерологии.- 1998-№2 С.8-10.

37. Гельман В.Я. Медицинская информатика: практикум / В.Я. Гельман.-СПб: Питер, 2001. -480с.

38. Гехт И. А. Медицинское страхование: ожидание и сомнения/ И.А. Гехт // Здравоохранение РФ.- 1993.- №10.- С. 9-11.

39. Гланц С. Медико-биологическая статистика / С. Гланц : пер. с англ. -М.:Практика, 1998. 459 с.

40. Голованова О.Ю. Принципы развития оценки качества как системы управления лечебно-профилактическим учреждением / О.Ю. Голованова // Главврач. 2003. - №6. - С.58-62.

41. Голубева А.П. Теоретические основы управления качеством медицинской помощи / А.П. Голубева // Гл. мед. сестра. 2003. - №2. - С.41-47.

42. Голухов Г.Н. Система гарантий качества в здравоохранении /Т.Н. Го-лухов // Экономика здравоохранения .- 1998.- №2 С. 35-39.

43. Гордон Ю.Н. Опыт изучения мнения населения о качестве лечебно-профилактического обслуживания /Ю.Н. Гордон, Г.В. Гольцев, Т.Г. Долинская //Советская медицина. 1981. - № 9. - С.118-120.

44. Григорьев А.И. Внедрение компьютерной технологии в многопрофильных военных лечебных учреждениях/ А.И.Григорьев //Военно-медицинский журнал. 1991. - № 2. - С. 15-19.

45. Гришин В.В. Финансово-экономические проблемы развития системы обязательного медицинского страхования/ В.В.Гришин //Экономика здравоохранения 1997.- №1 — С. 20-22.

46. Гройсман В. А. Современные технологии управления лечебно-профилактическим учреждением /В.А. Гройсман. Тольятти, 2000-247с.

47. Гусев А.В. Объективно-реляционная модель медицинской информационной системы. Информационное обеспечение реализации национального проекта «Здоровье» 2006 г. : материалы конф. / А.В.Гусев // Врач и информационные технологии. 2006. - № 4. -С. 70-73.

48. Дейкун Н.П. Инструктивно-методические рекомендации по изучению качества организации, состояния и функционирования управления в системе здравоохранения /Н.П. Дейкун.- Чернигов, 1996.- 37с.

49. Демидова Н.А. Здоровье и здравоохранение: К концепции развития здравоохранения /Н.А. Демидова, Е.Ф. Архангельская //Здравоохранение Российской Федерации. 1997. -№ 5. - С.23-25.

50. Железняк Е.С. Использование информации для управления крупной многопрофильной больницей /Е.С. Железняк //Здравоохранение Российской Федерации. 1981. -№ 7. - С.13-16.

51. Железняк Е.С. Мнение пациентов как важное направление улучшения системы обеспечения качества медицинской помощи в крупной многопрофильной больнице /Е.С. Железняк //Здравоохранение Российской Федерации.- 1998.- №5.- С.39-41.

52. Железняк Е.С. Новые подходы к проведению социологических опросов о качестве медицинской помощи /Е.С. Железняк, Н.Г. Петрова, Е.Н. Пенюгина //Проблемы социальной гигиены и истории медицины. -1999. № 4. - С. 11-14.

53. Зимин В.П. Мониторинг качества медицинской помощи: связь с управлением, экономикой стационара и страховой медицинской организацией /В.П. Зимин //Здравоохранение. 1999. - № 9. - С. 145-148.

54. Индейкин Е.Н. Качество медицинской помощи библиография англоязычной литературы / Е.Н. Индейкин // Качество мед. помощи. - 2002. -№2. - С.54-58.

55. Индейкин Е.Н. Клинический аудит: опыт Великобритании / Е.Н. Индейкин // Качество мед. помощи. 2002. - №2. - С.45-53.

56. Использование Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ10. в практике отечественной медицины : информационно-методическое письмо / Е.П.Какорина и др.. М., 2002. - 41 с.

57. Калиниченко В.И. Информационные технологии и программные продукты в системе управления медицинской помощью / В.И.Калиниченко // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2003. - № 5. - С. 4050.

58. Камаев И.А. Контроль качества медицинской помощи в условиях центральной районной больницы /И.А. Камаев, М.С. Иксанов, С.А.Молодцов //Проблемы социальной гигиены и история медицины-1997. -№3. -С.20-21.

59. Кимболл A.M. Система здравоохранения США: сравнительное исследование / A.M. Кимболл // Управление в здравоохранении России и США: Опыт и проблемы: сб. науч. тр.- Новосибирск: НГАЭиУ, 1997. -190 с.

60. Кириллов Ю.Б. Система информационного обеспечения в теоретической медицине и практике здравоохранения /Ю.Б. Кириллов, A.M. Беркутов, Е.М. Прошин //Здравоохранение Российской Федерации. 1995. -№ 2. - С.21-22.

61. Киселев С.В. Организационно-экономические аспекты внедрения обязательного медицинского страхования /С.В.Киселев, Н.Х. Сабитов //Экономика здравоохранения 1997.- №11.- С. 53-59.

62. Кицул И.С. Современное состояние здравоохранения США: взгляд американских ученых/ И.С. Кицул // Проблемы соц. гигиены и истории медицины 1997.-№ 6. -С. 31-33.

63. Кицул И.С. Мнение пациентов о состоянии своего здоровья и результатах оказанной медицинской помощи /И.С. Кицул //Проблемы социальной гигиены и история медицины .- 1998 №4.- С. 7-8.

64. Кобринский Г.А. Использование информационных технологий в деятельности медицинских учреждений / Г.А.Кобринский // Главврач. -2005.-№6.-С. 18-21.

65. Колыхалова Г.А. Модель Европейского Фонда по Управлению Качеством : анализ материалов Джеллинек Центра и Национального Института Качества в Здравоохранении, Нидерланды / Колыхалова Г.А. // Пробл. управления здравоохранением. 2003. - №1. - С.32-35.

66. Комплексная система автоматизации деятельности санатория /В.А. Курбатов и др. //Здравоохранение. 2001. - № 7. - С.173-178.

67. Компьютерные технологии в системе управления качеством и затратами на лекарственную помощь при неотложных состояниях / Т.К. Jly-говкина и др. // Проблемы стандартизации в здравоохранении 2001. -№ 4.- С. 32-38.

68. Короткова А.В. Новая методология улучшения качества медицинской помощи в России / А.В. Короткова // Главврач. 2003. - №2. - С.46-49.

69. Короткова А.В. Опыт развития и применения методологии управления качеством медицинской помощи в Тверской и Тульской областях / А.В. Короткова // Пробл. управления здравоохранением. 2003. - №1. -С.29-31.

70. Корчагин В.П. Состояние финансирования здравоохранения /

71. B.П.Корчагин // Экономика здравоохранения. 1996. - №1. - С. 10-19.

72. Крылов H.JI. Организационно-методические подходы к построению информационных систем многопрофильного учреждения /H.JI. Крылов, А.И. Григорьев //Военно-медицинский журнал. 1989. - № 9.1. C.8-11.

73. Кузнецов В.И. Интегрированная система управления здравоохранения региона / В.И.Кузнецов // Проблемы управления здравоохранением. -2002.-№5(6).-С. 8-9.

74. Кучеренко В.З. Информационные технологии и экспертиза качества медицинской помощи /В.З. Кучеренко //Медико-социальная экспертиза и реабилитация 1998. - №2 - С.46-50.

75. Кучеренко В.З. К оценке качества медицинской помощи в новых условиях хозяйствования / В.З. Кучеренко, И.С. Мыльникова //Здравоохранение Российской Федерации.- 1991. №3.- С.5-8.

76. Кучеренко В.З. Некоторые подходы к оценке качества лечебно-диагностического процесса / В.З. Кучеренко, Е.П. Яковлев , Ю.Н. Кудрявцев // Пробл. управления здравоохранением. 2003. — №1. -С.13-17.

77. Лаврова Ю.А. Организация контроля качества оказания медицинской помощи в системе медицинского страхования / Ю.А. Лаврова // Проблемы управления здравоохранением. 2003. - №1. - С.44-47.

78. Лакин Г.Ф. Биометрия /Г.Ф. Лакин. М.: Высшая школа, 1990. - 352 с.

79. Ластовецкий А.Г. Механизм реализации контроля за качеством /А.Г. Ластовецкий //Экономика здравоохранения 1998 - №3 - С.31-34.

80. Ластовецкий А.Г. Проблемы развития системы качества медицинской помощи / А.Г. Ластовецкий // Главврач. 2003. - №1. - С.25-27.

81. Линденбратен А.Л. Совершенствование деятельности системы обязательного медицинского страхования /А.Л. Линденбратен, В.О. Щепин // Проблемы социальной гигиены и история медицины. 1997. - №2. -С.33-36.

82. Лисицын Ю.П. Концепция охраны здоровья населения России ЛО.П. Лисицын, К.А. Отдельнова //Здравоохранение Российской Федерации. 1990. -№ 11.- С.3-9.

83. Лихтерман Л. Американская медицина, основанная на доказательствах / Л. Лихтерман // Медицинская газета 1997- № 51.- С. 1213.

84. Логвиненко И.А. Особенности экспертной оценки амбулаторно-поликлинической помощи сельскому населению /И.А. Логвиненко // Советское здравоохранение.- 1991.- №2.-С.21-23.

85. Медицинская помощь городскому населению: Методика и опыт изучения состояния и качества /под ред. Е.А. Логиновой. М.: Медицина, 1972.-231с.

86. Методика оценки качества медицинской помощи по данным медицинской документации. Управление качеством медицинской помощи : опыт работы МУЗ ГКБ №10 «Электроника»: методические указания / Е.А. Назаренко и др. Воронеж: ВГМА, 2002 - 20 с.

87. Методологические основы и механизмы обеспечения качества медицинской помощи / О.П.Щепин и др.. М., 2002. - 174 с.

88. Минаков Э.В. Автоматизированная система диагностики и выбора лечебно-оздоровительных мероприятий при профилактических осмотрах сельского населения: дис. . д- ра мед.наук/ Э.В.Минаков. -Воронеж, 1989.

89. Митронин В.К. О математическом подходе к формированию критериев оценки качества медицинских услуг /В.К. Митронин //Проблемы социальной гигиены и история медицины- 1995 №1-С.51-53.

90. Муравьева М.М. Медико-экономическая экспертиза качества лечебно-профилактической помощи / М.М. Муравьева // Пробл. управления здравоохранением. 2003. - №1. — С.41-43.

91. Назаренко Е.А. Оптимизация управления организационной и лечебно-диагностической деятельностью многопрофильного стационара /Е.А. Назаренко // Моделирование, оптимизация и компьютеризация в сложных системах. Воронеж, 1999.- Кн. 6. - С.86-94.

92. Найговзина Н.Б. Качество медицинской помощи и его экспертиза /Н.Б. Найговзина //Экономика здравоохранения,- 1998 №1- С.7-14.

93. Накатис Я.А. Реализация стратегического плана развития информационной системы многопрофильной клиники /Я.А. Накатис, Е.И. Коган //Здравоохранение. 2001. - № 6. - С. 171-176.

94. О методике экспертизы и состоянии качества медицинских услуг разного профиля в условиях ОМС / Т.П.Васильева и др. // Роль здравоохранения в охране общественного здоровья. М., 2005. - С. 15-20.

95. Обеспечение и защита прав пациента в Российской Федерации / В.Б.Филатов и др. / под ред. О.П.Щепина. М.: Грантъ, 2003. - 215 с.

96. Оптимизация организационных форм вне- и внутриведомственной экспертизы качества медицинской помощи в системе ОМС на современном этапе / Т.П.Васильева и др. / под. ред. А.М.Таранова. -М.: ФФОМС, 2005. 128 с.

97. Основные показатели деятельности лечебно-профилактических учреждений и состояния здоровья населения Белгородской области за 2006 год. Белгород:издательство МИАЦ, 2007. - С.244.

98. Павловский Ю.В. Управление качеством диагностического процесса в многопрофильном медицинском учреждении на основе моделирования и прогнозирования: автореф. дис. канд. мед. наук/ Ю.В.Павловский; Воронеж, гос. техн. ун-т. Воронеж, 2005. -16 с.

99. Поволокин Н.К. Опыт управления качеством медицинской помощи в учреждениях системы здравоохранения / Н.К. Поволокин, В.Ф. Задорин, В.А. Данилов // Пробл. стандартизации в здравоохранении.2002. -№3. С.46-51.

100. Поляков И.В. О маркетинговых технологиях в системе обеспечения качества медицинской помощи /И.В. Поляков //Проблемы социальной гигиены и история медицины.- 1997.- № 6.- С.24-26.

101. Поляков И.В. О территориальной системе управления качеством медицинской помощи /И.В. Поляков //Проблемы социальной гигиены и история медицины 1996- №3.- С.22-24.

102. Проблемы качества медицинской помощи /Е.В.Мезенцев, М.В.Иванов, В.И.Бородин // Консилиум.- 2003.- № 3.- С.6-9.

103. Развитие системы лицензирования медицинской деятельности -проблем стало больше / Р.А. Хальфин и др. // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2003. - № 6.- С. 3-9.

104. Решетников А. В. Управление финансами в государственном здравоохранении / А.В. Решетников, В.Б. Филатов // Управление в здравоохранении России и США: опыт и проблемы: сб. науч. тр. Новосибирск: НГАЭиУ, 1997. - С. 137-158.

105. Рогожкин В.А. Реальность и перспективы оказания медицинской помощи населению в условиях обязательного медицинского страхования /В.А. Рогожкин, В.В. Ермолаев // Бюллетень НИИ СГ, Э и УЗ. -1996. Вып 3. С.59.

106. Ряузов Н.Н. Общая теория статистики /Н.Н. Ряузов. М.: Статистика, 1971. - 368 с.

107. Савельев Е.Н. Управление качеством медицинской помощи : зарубежный и отечественный опыт / Е.Н. Савельева // Рос. мед. журн.2003. -№3. С.8-11.

108. Самошкин В.П. Актуальные вопросы информатизации в деятельности Госсанэпидслужбы России /В.П. Самошкин //Здравоохранение. -1999. № 6. - С.23-27.

109. Светличная Т.Г. К проблеме оценки качества медицинской помощи /Т.Г. Светличная // Проблемы социальной гигиены и история медицины.- 1996.-№3.- С. 29-31.

110. Синявский В. Современные информационные технологии по экспертизе и контролю за рациональным использованием медикаментов в ЛПУ и системе ОМС /В. Синявский, Е, Филипова, М. Шишкин //Здравоохранение. 1999. - № 11. - С.171-175.

111. Синявский В.М. Автоматизированная экспертиза медицинской помощи и контроль качества оказанных услуг в Торжокской ЦРБ /В.М. Синявский //Здравоохранение. 2000. - № 6. - С.53-57.

112. Соколович Г.Е. Применение компьютерных технологий в амбула-торно-поликлинической практике / Г.Е. Соколович, В.А. Бауэр, И.О. Гибадулина // Материалы I Российского научного форума МедКомТех 2003.- М., 2003.- С.110-111.

113. Стародубов В.И. Научное обоснование развития здравоохранения России в условиях социально-экономических реформ: автореф. дис. д-ра мед. наук /В.И. Стародубов; Рос. гос. мед. ун-т. М., 1997. - 60с.

114. Стародубов В.И. О разумном сочетании административных и. экономических методов управления здравоохранением /В.И. Стародубов,

115. B.JI. Гончаренко, Ф.Н. Кадыров //Здравоохранение. 2000. - № 2.1. C.9-14.

116. Стародубов В.И. Основные положения концепции стандартизации медицинских услуг /В.И. Стародубов //Экономика здравоохранения.-1997 №10.- С.5-7.

117. Стародубов В.И. Реформы российского здравоохранения: настоящее и будущее /В.И. Стародубов // Здравоохранение. 1999. - №4. - С.7-12.

118. Старченко А.А. Качество медицинской помощи как предмет судебного производства / А.А. Старченко, М.Ю. Фуркалюк, Г.А. Кочергина // Здравоохранение. 2003. - №3. - С.41-48.

119. Столбов А.П. Стандартизация информационных технологий в здравоохранении и ОМС: основы методологии /А.А.Столбов // Информационные технологии в здравоохранении 2002.- № 3 - 4.- С.30 - 31.

120. Ступаков И.Н. Управление изменениями в медицинских учреждениях: современный подход /И.Н. Ступаков, И.В. Самородская // Здравоохранение. 2002. -№3. - С. 25-31.

121. Тавровский В.М. Лечебно-диагностический процесс. Теория. Алгоритмы. Автоматизация / В.М.Тавровский.- Тюмень, 1997. 318 с.

122. Тиллингаст С. Повышение качества в Российском здравоохранении: новые задачи, новые средства /С. Тиллиганст // Проблемы социальной гигиены и история медицины.- 1996-№3- С. 38-41.

123. Тишук Е.А. Современные проблемы качества медицинской помощи / Е.А. Тишук, В.О. Щепин // Пробл. соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2003. - №3. - С. 13-19.

124. Тогунов И.А. Концептуальное обоснование применения метода системного подхода к оценке качества медицинской помощи /И.А. Тогунов //Проблемы социальной гигиены и история медицины- 1998-№3.- С.45-48.

125. Тогунов И.А. От оценки к планированию качества медицинской помощи /И.А. Тогунов //Проблемы социальной гигиены и история медицины.- 1999.- №1.- С.28-30.

126. Толстокоров А.А. Роль автоматизированной информационной системы в управлении многопрофильной больницей /А.А. Толстокоров //Советское здравоохранение. 1992. -№ 1. - С.56-60.

127. Тяпухин П.В. О подходах к созданию информационной системы ЛПУ / П.В. Тяпухин, И.Н. Шумилова // Материалы I Российского научного форума .- М., 2003.- С.115-116.

128. Управление качеством в здравоохранении на 2003-2007 годы: Проект отраслевой целевой программы // Пробл. управления здравоохранением.-2003.-№1. С.81-86.

129. Урбанцев В. Экспертизы качества прибавляют в количестве / В. Ур-банцев // Мед. газ. 2002. -№31. - С.6.

130. Филатов, В.Б. Безопасность пациента как важнейший аспект проблемы качества медицинской помощи / В.Б. Филатов, Е.П. Жиляева // Пробл. соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2003. -№1. - С.40-43.

131. Хай Г.А. Информационные технологии. Компьютерная поддержка работы врача / Г.А. Хай //Главврач.-2002.- №5.-С. 35-38.

132. Хай Г.А. Компьютерная поддержка врача /Г.А. Хай // Информационные технологии в здравоохранении 2002 - № 10 - 12.-С. 10-11.

133. Хай Н.А. Проблемы управления качеством медицинской помощи / Н.А. Хай // Информ. технологии в здравоохранении. 2002. - №3-4.-С.26-29.

134. Хальфин Р.А. Приоритетный национальный проект в сфере здравоохранения: результаты и перспективы /Р.А. Хальфин // Экономика здравоохранения.-2007.-№11 .-С. 3-6.

135. Хасаншина Е.В. К вопросу информационного обеспечения врачебного персонала / Е.В. Хасаншина, В.М. Шевелев, Ю.Р. Хасаншин // Материалы I Российского научного форума .- М., 2003- С. 126-127.

136. Хвастунов P.M. Некоторые вопросы создания экспертных систем, превосходящих по качеству работы опытного врача /P.M. Хвастунов //Экономика здравоохранения 1998 - №1- С.27

137. Хуторской М.А. Технологические основы обеспечения высоких показателей качества медицинской помощи / Хуторской М.А., Марты-ненко В.Ф. // Пробл. управления здравоохранением. 2003. - №1. -С.21-23.

138. Царегородцев А.Д. Стратегия реформы здравоохранения в новых экономических условиях /А.Д. Царегородцев //Здравоохранение. -1995. -№ 6. С.5-8.

139. Царик Г.Н. Предварительные итоги оценки эффективности общих врачебных практик /Т.Н. Царик // Проблемы социальной гигиены и история медицины 1998 - №3.- С.45-45.

140. Цели и задачи российского здравоохранения на 2006-2008 . М., 2006.-115 с.

141. Чавпецов В.Ф. Экспертиза качества медицинской помощи в совокупности случаев /В.Ф. Чавпецов, М.А. Карачевцева, Д.О. Левый //Здравоохранение. 2003. - № 7. - С. 167-177.

142. Черенков Ю.А. Региональная модель управления лечебно профилактическим процессом в военном комиссариате: дис. канд.мед.наук/ Ю.А.Черенков. - Воронеж, 2007 .

143. Чернова Т.В. Оценка качества медицинской помощи пациентами городских многопрофильных больниц /Т.В. Чернова // Здравоохранение Российской Федерации 1998.- №1.- С.28-30.

144. Черных Т.М. Клинико-эпидемиологические особенности ревматических заболеваний: закономерности эволюции и прогноз на модели

145. Воронежского региона: дис. д-ра мед.наук / Т.М.Черных. Воронеж, 2000.

146. Чесноков П. Е. Об итогах вневедомственного управления качеством медицинской помощи на территории Воронежской области / П. Е. Чесноков, А. В.Данилов // Бюл. Санкт. Петербург, ин-та мед. страхования. 1997. - N 3. -С. 87-92 .

147. Чупахин Н.Н. Информационные технологии фактор повышения эффективности управления персоналом и учреждений здравоохранения /Н.Н. Чупахин, Ю.В. Дьяченко, В.И. Калиниченко //Здравоохранение. -2000. - № 8. - С. 150-156.

148. Шамильевич А. Ш. О построении информационной системы клинической работы многопрофильного стационара./А.Ш. Шамильевич // Информационные технологии в здравоохранении.-2002 № 5 - 7.-С. 26.-27.

149. Шведова Н.А. Здравоохранение: американская модель / Н.А. Шведова. М.: Наука, 1993. - 143 с.

150. Шевелев В.М. Эффективность внедрения информационных технологий в медицинском учреждении / В.М. Шевелев, Е.В. Хасаншина, Ю.Р. Хасаншин // Материалы I Российского научного форума .- М., 2003— С.140-141.

151. Шейман И.М. Реформа управления и финансирования здравоохранения / И.М. Шейман. — М: Издатцентр, 1998. — 337 с.

152. Шиленко, Ю.В. Стратегия обеспечения качества медицинской помощи населению / Шиленко Ю.В., Акопян А.С., Бочкаев Р.С. // Пробл. управления здравоохранением. 2002. - №1. - С.54-59.

153. Шифрин М.А. Медицина завтрашнего дня / М.А. Шифрин // Главврач. 2002. - №3. - С. 41-42.

154. Шойко С.В. Взаимодействие ведомственной и неведомственной подсистем контроля качества медицинской помощи в Иркутской области /С.В. Шойко // Здравоохранение. 1997. - № 9. - С.63-69.

155. Щепин В.О. Структурные преобразования в здравоохранении /В.О. Щепин. М.: ТОО Рарочъ, 1997. - 224с.

156. Щепин В.О. Перспективы развития лечебно-профилактической помощи населению Российской Федерации: по данным социологического исследования /В.О.Щепин //Проблемы социальной гигиены и истории медицины. 1997. - № 1. - С.41-43.

157. Щепин О.П. Актуальные проблемы оценки качества медицинской помощи населению /О.П. Щепин, A.JI. Линденбратен, В.Н. Голодненко //Проблемы социальной гигиены и истории медицины. 1996. - № 3. -С.24-29.

158. Щепин О.П. К оптимизации системы медицинской помощи населению в условиях межрегионального развития здравоохранения /О.П. Щепин, В.К. Овчаров // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 1999. - № 5. - С.27-32.

159. Щепин О.П. О современных проблемах и развитии здравоохранения России /О.П. Щепин //Проблемы социальной гигиены и истории медицины. 1995. - № 1. - С.41-43.

160. Щербаткин Д.Д. Автоматизированные информационные системы в управлении лечебно-диагностическим процессом в многопрофильной больнице /Д.Д. Щербаткин, Р.А. Эльчиян, И.В. Емелин //Советское здравоохранение. 1988. - № 3. - С.27-33.

161. Щербаткин Д.Д. Использование автоматизированных информационных систем для улучшения и ускорения взаимодействий подразделений стационара /Д.Д. Щербаткин, Р.А. Эльчиян, И.В. Емелин //Советское здравоохранение. 1989. - № 6. - С.3-8.

162. Этапы жизнедеятельности человека и медицинские услуги в разные возрастные периоды / под ред. В.Р.Кучмы, В.Н.Серова. 2-е изд., стереотип. - М.: Академия, 2002. - 400 с.

163. Яковлев А.П. Автоматизированная больничная информационная система в крупном* многопрофильном стационаре /А.П. Яковлев //Советское здравоохранение. 1991. - №11 . - С. 11-14.

164. Яковлев Е.П. Управленческий учет медицинского учреждения госновы организации / Е.П. Яковлев, Б.Л. Винокуров. М.: Медицина, 2000. - 144с.

165. Ярошенко А.Н. Оценка качества и эффективности работы многопрофильной больницы /А.Н. Ярошенко //Здравоохранение Российской Федерации- 1996.- №6 С.36-37.

166. Ammenwerth Е. Mobile information and communication tools in the hospital / Elske Ammenwerth // International Journal of Medical Informatics. 2000. -Vol.57 , N 1. - P. 21-40.

167. Batalden P.B. Linking Outcomes Measurement to Continual Improvement: The serial V Way of Thinking about improving Clinical Care / P.B. Batalden, E.C. Nelson, J.S. Roberts // Journal on guilty improvement. -1994. Vol.20, N 4. -P.167-180.

168. Bensing J. Doctor patient communication and the quality of care / J. Bensing //Soc. Sci. med. - 1991. - Vol. 32, № 11. - P. 1301-1310.

169. Berwick D.M. Continuous improvement as an ideal in health care / D.M. Berwick// N. Engl. J Med. 1989. -Vol. 320. - P.53-56.

170. Berwick D.M. Eleven Worthy Aims for Clinical Leadership of Health System Reform/ D.M. Berwick // JAMA. 1994. - Vol. 272, № 10. -P.797-802.

171. Brock R. Information Systems for Health Services Administration / R. Brock, E. McGlynn, P. Cleary // Neu Engl. Med. J. 1996. - Vol. 335. -P.966 - 969.

172. Departament of Health Medical Audit // White Book. - London. 1989.-689p.

173. Dixon N. Medical Audit primer / Dixon N. Hampshire. 1991. -342p.

174. Donabedian A. The Criteria and Standards of Quality / A. Donabe-dian // JAMA. - 1988. - Vol. 260. - P.1743 - 1748.

175. Donabedian A. Explorations in Quality Assessment and Monitoring / A. Donabedian. Mich: Health Administration Press, 1982. - 25 lp.

176. Donabedian A. Explorations in Quality Assessment and Monitoring. Vol. 1. The Definition of Quality and Approaches to Its Assessment / A. Donabedian. Michigan: Health Administration Press, 1980. - 457p.

177. Donabedian A. The Methods and Findings of Quality Assessment and Monitoring / A. Donabedian. Michigan: Health Administration Press, 1985.-900p.

178. Donabedian A. The quality of medical care methods for assessing and monitoring the quality of care for research and for quality assurance programs / A. Donabedian // Science. 1978. - Vol. 200. - P. 856-864;

179. Ellis B. Innovations in Health Care Financing / B. Ellis // Br. Med. J. 1989. - Vol. 298. - P.1635 - 1637.

180. Epstein A. Performance reports on quality: prototypes, problems, andprospects /А. Epstein //N. Engl. J. Med. 1995.- Vol.333. - P.57-61.

181. Epstein A. Quality of medicine / A. Epstein //JAMA. 1998. -Vol.279. -P. 1691- 1696.

182. Fisher R. Based Audit in General Practice / R. Fisher, M. Lakhani, R. Baker. Oxford, 1998. - 328p.

183. Heath D. Health Trends / D. Heath // Br. Med. J. 1986. - Vol.18 -P.74 - 76.

184. Lezzoni L.I. "Black box" medical information systems: a technology needing assessment / L.I. Lezzoni // JAMA. 1991. - Vol.265. - P.306 -307.

185. Longo D. Measuring the quality of care: reforming the health care system / D. Longo, A. Daugird // Am. J. Med. Qual. 1994. - Vol. 9, № 3. - P. 104-115.

186. Mcdonalds C. Standardizing Methodologies for Economic Evaluation in Health Care / C. Mcdonalds // JAMA. 1999. - Vol.282. - P. 1181 -1182.

187. Puntis J. Using Clinical Practice Guidelines to Evaluate Quality of Care / J. Puntis, C. Holden, S. Smallman //Arch. Dis. Child. 1990. -Vol.65.-P.335-337.

188. Results of a computerized screening of stroke patients for unjustified hospital stay /R.S. Goidman et al. // Stroke. 1996. - Vol.27. - P.639 -644.

189. Richard L. Organization and administration of health care :theory, practice, environment / L. Richard, W. Durbun, S. Herbert. Saint Louis: C.V. Mosby Company, 1974. - 273 p.

190. Shheider E. Priority determination for the provision of the health services: an economic and social analysis / E. Shheider, V. Riehl, S. Courte-Wienecke //JAMA. 1999. - Vol.282. -. P.1184 - 1190.

191. Weiner J.P. Risk-Adjusted Capitation Rates Using Ambulatory and Inpatient Diagnoses / J.P. Weiner, A. Dobson // Health Care Financing Review. 1996. - Vol.17, N 3. - P.77-100

192. Wenberg J. Quality in Health Care / J. Wenberg. Graham; Maryland, 1995. - 235p.