автореферат диссертации по безопасности жизнедеятельности человека, 05.26.02, диссертация на тему:Клинико-социальные особенности алкоголизации и пограничных психических расстройств у ветеранов войны в Афганистане

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ

ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРА1 [ИИ АРХАНГЕЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

ЛУКМАНОВ МАРАТ ФААТОВИЧ

КЛИ1ШКО-СОЦИАЛЫ1ЫЕ ОСОБЕННОСТИ АЛКОГОЛИЗАЦИИ И ПОГРАНИЧНЫХ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У ВЕТЕРАНОВ ВОЙНЫ В АФГАНИСТАНЕ

05.26.02 - безопасность, защита, спасение и жизнеобеспечение в чрезвычайных ситуациях

А В Т О Р Е Ф Е I» А Т

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Архангельск - 1995

, Работа выполнена и Архангельской государственной медицинской академии.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

Доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондеиг РАМН СИДОРОВ П.И.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук, профессор, Академик Международной Академии по Экологии и Безопасности жизнедеятельности

БАННИКОВА Р.В. Кандидат медицинских наук

ЧУДИНОВСКИХ А.Г.

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт имени В.М. Бехтерева

Защита диссертации состоится "_" декабря 1995 г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д 084.60.01 при Архангельской государственной медицинской академии по адресу: 163061, г. Архангельск, Троицкий проспект, 51.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Архангельской государственной медицинской академии. Автореферат разослан "______" ноября 1995 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук И.В. Евсеева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования определяется:

1. Наличием в обществе значительного контингента лиц, подвергнув-лихся воздействию боевого стресса на протяжении последних десятилетий: граждан России и СНГ - участников локальных войн и конфликтов за пределами СССР в советский период времени (в Афганистане, Вьетнаме и других пранах Азии и Африки), участников гражданских войн и вооруженных конфликтов на территории бывшего СССР (Абхазия, Карабах, Приднестровье, Таджикистан, Чечня) (Ляховский A.A., Забродин В.М., 1991; Андроников В.М. с соавт., 1993; Сидоров П.И., Ганжин В.Т., 1994).

2. Необходимостью углубления научных знаний об отдаленных послед-:твиях боевого стресса для облегчения дифференциальной диагностики, выбора оптимальных стратегий лечения и, в целом, - осуществления психосоци-шьной реабилитации участников локальных войн. Многочисленные психологические проблемы и психопатологические нарушения у ветеранов войн признаются большинством ученых во всем мире актуальной научной и социальной проблемой XX века (Figley Ch.R.,1978; Williams T. 1987; Green B.L., 1990; Girolamo G. 1992; Niles D.P., 1994), тогда как в России данной проблеме оделяется недостаточно внимания как в научном, так и в практическом отно-лении (Демченкова Г.З., 1992). В немногочисленных отечественных исследо-заниях, посвященных состоянию психического здоровья ветеранов войны в Афганистане, данные о распространенности пограничных психических рас-;тройств в данной популяции, особенностях феноменологии и синдромоло-~ии практически отсутствуют.

3. Интерференцией психологических воздействий боевого стресса и яресса социального, связанного с глобальными политическими и социально-жономическими преобразованиями на территории бывшего СССР. Глубина и масштабы психической травматизации населения в постсоветском пространстве привели к появлению специфического класса психических наруше-1ий у населения - "социально-стрессовых расстройств" (Александровский O.A., 1990), которые по структуре во-многом аналогичны постгравматиче-жим стрессовым расстройствам, характерным для ветеранов войн. Ветераны юйны в Афганистане, повторно подвергаются массивной и продолжительной гсихической травматизации, в отношении которой они особенно уязвимы.

4. Возрастанием патогенного значения и распространенности пьянства и шкоголизма в обществе (Лисицын Ю.П., Сидоров П.И., 1990, Кошкина Е.А., 994). Несмотря на признание актуальности алкогольных проблем у ветеранов Афганистана (Попов В.Е., 19.92), особенности алкоголизации данного контингента остаются практически не изученными, тогда как во всем мире иссле-

дованшо формирования алкогольной зависимости у ветеранов локальны: войн уделяется особое внимание (Wilson J.Р., 1978, Green B.L., 1990). По мне нию большинства западных ученых алкоголизация ветеранов является важ нейшим фактором, препятствующим социально-психологической адаптацш (Boscarino J., 1981; Walker J.I., 1981; Jelinek J.M. et al., 1984; Goderez B.I., 1987)

5. Самостоятельным научным интересом, который представляет исследо ванне механизмов формирования алкогольной зависимости у лиц, подверг шихся продолжительным стрессовым воздействиям. Влияние психическо] травматизации на уровень алкоголизации оценивается неоднозначно и слу жит предметом постоянной дискуссии (Бехтель Э.Е., 1986; Лисицын Ю.П. Сидоров 11.И., 1990). Алкоголизация ветеранов войн может рассматривать в качестве репрезентативной модели для исследования данного процесса, та: как наличие психической травмы у них не подвергается сомнению.

Недостаток фактических знаний и доступных обобщений по данно] проблеме в отечественной науке не позволяет сформировать продуктивну]-стратегию медико-психологической помощи ветеранам войны в Афганистане осуществить лечебные и профилактические мероприятия на государственно! уровне (Демченкова Г.З., 1992).

Цель и задачи исследования. Цель работы заключалась в выявленш основных структурно-динамических особенностей алкоголизации и погра ничных психических нарушений у ветеранов войны в Афганистане с после дующей разработкой комплекса лечебно-профилактических мероприятий н психосоциальной реабилитации.

Для достижения цели решались следующие задачи:

1. Выявление феноменологической, синдромологической и нозологи ческой структуры психических расстройств пограничного уровня и основны показателей алкоголизации ветеранов войны в Афганистане.

2. Структурно-динамический анализ клинических, психологических социальных особенностей формирования алкогольной зависимости и погра ничных психических расстройств у ветеранов Афганистана.

3. Исследование и оценка взаимодействия и взаимовлияния личностны изменений на состояние психического здоровья и уровень алкоголизации отдаленном периоде после перенесенных боевых стрессовых воздействий.

4. Разработка концепции комплексной диагностической, лечебной профилактической программы мероприятий по психосоциальной реабшпш ции ветеранов, алгоритмов создания индивидуальных и' групповых рсабшп тационных программ и маршрутов.

Новизна исследования. Новым в представленном исследовании являете комплексный медико-социальный подход к изучению проблемы формиров;

ния и становления пограничных психических расстройств и алкогольной зависимости у ветеранов войны в Афганистане.

Новым относительно данной категории обследованных является сплошной (диспансерный) подход к формированию выборки (активный вызов вместо фиксирования структуры нервно-психических расстройств при обращении пациентов за помощью), что позволило получить представление о скрытой (обычно не регистрирующейся медицинскими учреждениями) патологии.

Впервые в отечественной науке на репрезентативном материале отражена структура пограничных психических расстройств у ветеранов войны в Афганистане после возвращения к условиям мирной жизни на феноменологическом, синдромологическом и нозологическом уровнях.

Выделены и описаны основные группы ветеранов, однородные в клини-ко-психологическом отношении по выраженности (степени тяжести) пограничных психических расстройств и уровню алкоголизации, исследованы их основные внутригрупповые признаки и межгрупповые отличия.

Изучены и систематизированы специфические личностные изменения как следствие воздействия факторов боевого стресса ("комбатантная акцентуация", "комбатантная психопатизация"), и доказана их роль как типологического базиса формирования психических нарушений и алкогольной зависимости у ветеранов войны в Афганистане.

Практическая значимость исследования.

Создана и апробирована научно-практическая программа психосоциальной реабилитации ветеранов войны в Афганистане, разработана практическая диагностическая документация для облегчения квалификации состояний и выбора адекватных индивидуальных реабилитационных маршрутов.

Разработаны и внедрены новые организационные формы работы с данным контингентом лиц: Отдел психосоциальной реабилитации ветеранской организации (акт внедрения от 03.02.92 г.), Русско-Американский Центр программ травматического стресса (свидетельство о государственной регистрации №173 от 06.08.94 г.).

Результаты исследования использованы в качестве методических материалов для разработки лекций и практических занятий по теме "Психиатрия катастроф" для студентов и практических врачей на факультетах подготовки и усовершенствования, проводимых года на кафедре военной и экстремальной медицины АГМА (акт внедрения от 16.12.94 г.).

Разработаны методические рекомендации "Клинико-социальные особенности алкоголизации ветеранов войны в Афганистане и организация реабилитационных мероприятий".

Апробация работы По материалам исследования опубликовано 5 печатных работ, в которых отражены основные положения диссертации.

Основные положения исследования были доложены и обсуждены н; учной сессии АГМИ "Актуальные проблемы адаптации и здоровья насел Севера" (г. Архангельск, 1991), Республиканском совещании "Проблемь дико-социальной реабилитации больных в психиатрии и наркологи Москва, 1992), Президиуме Санкт-Петербургского городского Совета на ных депутатов (г. Санкт-Петербург, 1992), научной конфере1 "Психиатрические и медико-психологические вопросы диагностики и oí ния помощи при катастрофах и экологических кризисах" (г. Санкт-ПетерС 1992), Всеармейской научной конференции "Опыт советской медицины в ганистане" г. Москва, 1992), Международной конференции "Психол травматического стресса сегодня" (г. Киев, 1992), заседании Архангелы Ассоциации психиатров и наркологов (г. Архангельск, 1993 г.), VI Межд родном Соловецком форуме "Социальная работа и социальное управле] (г. Архангельск, 1994), VII Международном Соловецком форуме "Экол< человека: будущее культуры и науки севера" (г. Архангельск, 1995), рас ренном заседании проблемной комиссии АГМА (г. Архангельск, 18.10.95 г

Объем и структура работы Диссертация изложена на 145 страницах шинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводе списка литературы, содержит 9 таблиц, 13 рисунков и 4 приложения. В сш литературы 220 источников, из них 58 отечественных и 162 зарубежных.

Основные положения, выносимые на защиту.

- массивное воздействие комплекса факторов боевого стресса вызывает < цифические, относительно стойкие изменения личностных черт непатолол ского ("комбатантная акцентуация") или патологического ("комбатант психопатизация") уровня, которые служат типологической базой дня фор рования пограничных психических расстройств и алкогольной зависимое! период после возвращения ветеранов к мирной жизни;

- характер алкоголизации ветеранов определяется степенью выраженно пограничных психических расстройств с максимальной степенью зависимо от величины депрессивного и тревожного радикалов и на различных эта развития личности ветеранов может служить маркером психо-с'оциалы адаптации;

- своеобразие психологических, психопатологических, наркологически) социальных характеристик ветеранов войны в Афганистане требует спецт ческого лечебного содержания мероприятий психиатрической и нарколо ческой помощи и особых организационных подходов в их осуществлении, использования которых в широких масштабах психическое состояние бу, прогрессивно ухудшаться.

Материал и методы исследования.

Объектом исследования являлись бывшие военнослужащие, проходившие действительную военную службу на территории Республики Афганистан в составе Ограниченного контингента Советских войск в период войны 19791989 гг. Всего на протяжении 1990 - 1993 годов обследовано 243 человека. Во время войны в Афганистане на должностях офицеров и прапорщиков служили 33 чел. (13,6% обследованных), на должностях рядового и сержантского состава - 210 чел. (86,4%). Возраст обследованных составлял от 21 до 48 лет, средний возраст - 28,0±4,9 лет. Средний возраст служивших в Афганистане офицерами составил на момент обследования 36,6±6,0 лет, солдатами и сержантами - 26,6 ±2,8 лет. Сроки возвращения к условиям мирной жизни - от 2 до 11 лет (в среднем'6,3 ± 2,5 года).

Для достижения случайного характера выборки обследование проводилось на базе психотерапевтического отделения поликлиники № 220 г. Москвы в процессе сплошной диспансеризации ветеранов (207 чел.), Отдела психосоциальной реабилитации Ленинградской Ассоциации ветеранов войны в Афганистане (обследование одного из отделений - 27 чел.), кафедры психиатрии и наркологии Архангельского медицинского института (анонимно обследовано 9 сотрудников Северного речного пароходства).

В процессе исследования использовались клинико-психопатологический, клинико-биографический, экспериментально-психологический и медико-статистический методы. Стандартная процедура обследования заключалась в последовательном использовании специально созданного оригинального опросника, ("Карта обследования "Ветеран Афганистана"), экспериментально-психологических методов и клинического осмотра психиатром. Аппарат экспериментально-психологического обследования включал: сокращенный вариант многопрофильного личностного опросника MMPI - Mini-Mult (СМОЛ) и методику шкалирования мотивов потребления алкоголя В.Ю.Завьялова (ШМПА). Для анализа использовались материалы, содержащиеся в учетной амбулаторной карте, результаты обследования другими специалистами и данные дополнительных методов исследования, выполнявшихся при необходимости уточнения диагноза.

Психиатрическая оценка состояния проводилась на феноменологическом, синдромологичесхом и нозологическом уровне, в результате чего по ведущим клиническим проявлениям пограничных психических расстройств было выделено несколько однородных в клинико-психологическом отношении групп: "психически здоровые", "выраженная комбатантная акцентуация", "невротические состояния", "последствия черепно-мозговых травм", "комбатантная психопатизация". По характеру и уровню алкоголизации выделялись: "абстиненты", "эпизодически употребляющие алкоголь", "злоупотребляющие алкоголем" (без выраженных признаков алкогольной за-

висимости), "больные хроническим алкоголизмом" (I-II, II, II-III и III стадии). Исследование и сравнение основных проявлений алкоголизации и психических нарушений проводилось как внутри каждой клинической группы, так и между группами (внутригрупповые и межгрупповые различия).

Для математико-статистической обработки результатов проводилось ранжирование данных, которые заносились в электронную карту учета признаков, формирование информационного массива проводилось по программе системы управления базами данных Dbase на персональном компьютере типа IBM PC. При обработке результатов использовался пакет прикладных статистических программ STATGRAPHICS (версия 5.0) и стандартные расчетные методы.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование показало, что состояние психического и соматического здоровья обследованных в период до службы в Афганистане ретроспективно может быть оценено как удовлетворительное, что отражает влияние специального военно-профессионального отбора. Все обследованные при прохождении военной службы подверглись воздействию стрессогенных факторов, среди которых можно выделить три основные группы.

Первая группа - факторы военной службы: изменение режима и качественных составляющих питания и сна; ограничение свободы передвижения и волеизъявления, разлука с семьей, сексуальные ограничения; психологические эффекты контакта с оружием и др.

Во второй группе - факторов боевого стресса, выделяются:

1) Факторы хронического эмоционального стресса, которые действовали постоянно на протяжении всего периода службы в Афганистане и формировали эмоциональный фон большинства комбатантов, ощущение постоянной опасности для жизни. Специфические особенности войны - отсутствие фронта и тыла, диверсии и внезапные обстрелы; минная война; феномен "неясного врага" (трудности его выявления среди мирного населения); ненадежность союзников, и многие другие факторы относятся к числу "стрессоров постоянного действия".

2) "Стрессоры периодического действия" - эпизоды сверхсильных пси-хотравмирующих воздействий: гибель боевых друзей; вид трупов погибших, внезапные обстрелы; попадание в засаду, окружение; применение боевого оружия (стрельба по врагу в прямой видимости) и первое убийство врага; пересечение минных полей и некоторые другие.

3) Соматогенные факторы. Из числа обследованных черепно-мозговые травмы в Афганистане получили 69 чел. (28.4%), были ранены - 43 чел.

(17.7%), переболели инфекционными заболеваниями (чаще всего - вирусным гепатитом) - 90 человек. В целом, воздействию хотя бы одной из перечисленных соматопсихических вредностей подверглись 65,6% обследованных (152 чел.), из них почта каждый третий перенес комбинацию двух и более вредностей (45 чел., 18,5% обследованных).

4) Непривычные климато-географические условия. Большинство обследованных испытывали трудности в адаптации к условиям горно-пустынной местности с характерными резкими перепадами температуры; сочетание изнуряющей жары, дефицита питьевой воды и свежей пищи приводило у многих к дефициту веса, истощению, хронической усталости, что снижало переносимость психогенных нагрузок.

5) Имели значение также оторванность от Родины, враждебность местного населения, языковой барьер, распространенность и облегченный доступ в Афганистане к наркотикам (опий, марихуана).

Третью группу стрессоров составляют психотравмирующие воздействия в периоде после возвращения из Афганистана: непонимание окружающих, отсутствие социального признания, рассуждения невоевавших о войне, обвинения ветеранов в массовых убийствах, представление противника в виде невинных жертв и др. Травмирующими оказались и кризисные социально-экономические изменения в процессе перестройки (с 1985 года).

Наибольшее влияние на участников войны оказывали факторы боевого стресса. Общие (для войны в целом), незнакомые ранее, длительные, сверхсильные по несомому эмоциональному заряду воздействия деформировали личностные структуры обследованных, приводя к появлению схожих характерологических изменений. Ретроспективно к их числу обследованные относили появление повышенной тревожности, чуткости к внешней опасности, недоверия к внешнему спокойствию окружающей обстановки, постоянной готовности к немедленному действию, некоторой замкнутости. Данные измене- • ты, затрагивающие когнитивную, эмоциональную и поведенческую сферы структуры личности, стабильные в своих главных проявлениях на протяжении длительного времени именуются нами "комбатантной акцентуацией" (КА), что отражает существо явления: подчеркивает его непатологический характер, относительную стабильность приобретенных личностных черт и указывает на причину и структуру заострения личностных черт (пребывание на войне и связанные с ним адаптационные сдвиги).

Этап формирования данного комплекса нажитых характерологических особенностей приходится на время пребывания в Афганистане. Этап манифестации КА относится к периоду возвращения ветеранов к мирной жизни, когда привычки, навыки и умения, приобретенные на войне, обнаружили выраженные дезадаптивные качества, а характерологические особенности заостря-

лись еще в более значительной степени. Условия мирного времени оказались для многих субъективно более тяжелыми, нежели условия войны: рапорта с просьбой вернуть в Афганистан в военкоматы подавали 17,3% обследованных (42 человека), мысли о возвращении возникали практически у всех. В дальнейшем динамика описанных характеристик определялась степенью их первоначальной выраженности и характером ближайшего социального окружения.

В качестве основных черт КА выделяются эмоциональная неустойчивость, вспыльчивость, раздражительность, вплоть до бурных аффективных вспышек; тревожность и настороженность; повышенная ранимость; недоверчивость к окружающему миру, проявляющаяся с особенной силой в отношение государственных структур; избирательность и сложность в установлении межличностных контактов, ведущая к уменьшению их количества; обостренное чувство справедливости; сохранение актуальности переживаний афганского периода жизни, в том числе тенденция к группированию с "афганцами"; максимализм в суждениях и поступках, склонность к протестным реакциям. В той или иной степени данные черты отмечены у всех обследованных.

В ряде случаев их выраженность достигала психопатологического качества. Вспыльчивость выражалась в частых вспышках гнева и агрессии с разрушительными действиями, озлобленность приводила к антисоциальным действиям (воинствующему антиобщественному поведению как акта мести обществу), криминальным эпизодам и грубой социальной дезадаптации. В этих случаях представляется возможным говорить о "комбатантной психопатиза-ции".

Этап манифестации у всех обследованных совпадал с массивной алкоголизацией ("псевдозапои" в течение нескольких дней или недель), что было, в целом, нехарактерно для большинства обследованных как до войны, так и во время ее. Этап обратного развития характеризовался постепенным сглаживанием данных характерологических особенностей и хронологически совпадал с уменьшением употребления алкоголя.

Большинство обследованных сумело адаптироваться к условиям мирной жизни в течение 6 месяцев, однако и на момент обследования (в среднем, через 6 лет после возвращения) данные изменения личности сохранялись в виде отдельных феноменов или становились базой для формирования выраженных психопатологических расстройств.

В феноменологической структуре психических нарушений у обследованных наиболее часто встречались раздражительность, вспыльчивость, агрессивность - 128 чел. (52,7 %), эмоциональная лабильность-(неустойчивость) -118 чел. (48,6 %), истощаемость, утомляемость - 97 чел. (39,9 %). Повышенная раздражительность часто носила оттенок гневливости, внешние проявления приобретали форму аффективных вспышек и порой приводили к физической

агрессии и разрушительным действиям. Наиболее болезненно бывшие комба-танты реагировали на ситуации, оценивавшиеся ими как проявления несправедливости, а также при затрагивании афганской тематики. Сочетание раздражительности с резкостью суждений, бескомпромиссностью и максимализмом часто создавала им репутацию неуживчивых и конфликтных людей, что усиливало их оппозиционную настроенность. Это являлось причиной ухудшения семейных отношений, конфликтов на работе и нарушений общественного порядка.

У каждого пятого из обследованных выявлены проявления тревожности (21,8 %), с ощущением неопределенной угрозы, ожиданием неприятных событий в отношении себя самого или близких.

Ночные кошмары на момент обследования отмечались не реже 1 раза в 3 недели в 15,6% случаев (38 чел.). Пробуждение при ночных кошмарах как боевого, так и не боевого характера часто надолго прерывало сон и сопровождалось в некоторых случаях различного рода вторичными нарушениями: кратковременной дезориентировкой во времени, месте и окружающей обстановке, выраженными вегетативными проявлениями (холодный пот, дрожь), криками, эмоциями страха, тревоги, ужаса, отчаяния, после чего в течение некоторого времени сохранялось подавленное настроение. Другие диссомнические расстройства обнаружены у 47 чел. (19,3% ). Среди них - трудности засыпания, поверхностный сон с пробуждениями, которые сопровождались ощущением безотчетной тревоги (страха) и последующей бессонницей, чувство вялости, разбитости при утреннем пробуждении.

Несколько реже встречались переживания депрессивного характера - 26 чел. (10,7 %), различные страхи, опасения - 19 чел. (7,8 %), замкнутость, отчужденность - 19 чел. (7,8 %), снижение памята - 18 чел. (7,4 %) и нарушение концентрации внимания - 16 чел. (6,6 %)

Структура нарушений схожа с основными чертами КА. Клинико-биографический анализ обнаружил наличие в анамнезе практически всех указанных симптомов у подавляющего большинства обследованных, с наибольшей выраженностью в первые недели (месяцы) после возвращения к мирной жизни, при этом наиболее стойкими оказались психопатологические образования, характеризующиеся направленностью агрессии во вне (раздражительность, вспыльчивость), несколько менее стойкими, но субъективно более тягостными - тревожные и депрессивные проявления.

Отчетливые психопатологические синдромы выявлены у 72 человек (29,6%)(табл. 1). При всем полиморфизме синдромологической структуры в клинической картине отчетливо доминировали синдромы аффективной патологии, выявленные в качестве ведущих клинических проявлений у 38 чел, (53,8% выявленных синдромов), с включением в эту группу тревожной субде-

прессии (16 чел.), астено-депрессивного синдрома (10 чел.), дисфорического синдрома (12 чел.). Менее характерными были обсессивно-фобические (5 чел.) и психоорганический синдромы (6 чел.).

Обследование позволило выделить на нозологическом уровне относительно однородные в клинико-психологическом отношении группы в составе обследованных, в том числе: "психически здоровые" - 78 чел. (32,1%), "выраженная комбатантная акцентуация" - 93 чел. (38,3%), "невротические состояния" - 34 чел. (14,0%), "комбатантная психопатизация" - 13 чел. (5,3%), "последствия черепно-мозговых травм" - 25 чел. (10,3%). Сопоставление синдром ологической и нозологической структуры характеризует особенности проявлений психопатологических расстройств у ветеранов афганской войны (табл. 1).

Таблица 1.

Синдромологическая структура в основных группах.

Нозологические категории Синдром ы

Ас Ад Ав Об Фб Т д П С

I. Невротические состояния (всего) 34 8 8 2 1 4 и - - -

1. Неврастения 17 8 3 2 - - 4 - - -

Обсессивно-фобический невроз 5 - - - 1 4 - - - -

3. Депрессивный невроз 12 - - • 5 - - - 7 - - -

11. Комбатантная психопатизация (всего) 13 - - 1 - - 4 8 - -

1. С преобладанием эксплозивности 10 2 8 -

2. С преобладанием паранойяльности 2 - - 1 - - - 1 - - -

3. С преобладанием аффективной лабильности 1 - - - - - 1 - - -

III Последствия черепно-мозговых травм 25 6 2 5 - - 1 4 6 1

Всего 72 14 10 8 1 1 16 12 6 1

Примечание.

Синдромы: Ас - астенический, Ад - астено-депрессивный, Ав - астено-вегетативный, Об - обсессивный, Фб - фобический, Т - тревожная субдепрессия, Д - дисфорический, П - психоорганический, С - судорожный.

Практически у половины обследованных из числа обнаруживших психопатологические расстройства состояние оценивалось как невротическое (34 чел., 47,2% от всех нозологических форм), на втором месте по частоте встречаемости стояли проявления отдаленных последствий черепно-мозговых травм (25 чел., 23,7% в нозологической структуре), для которых был характерен синдромологический полиморфизм. В 13 случаях обнаружена комбатант-ная психопатизация личности (18,1% в нозологической структуре), чаще всего с преобладанием эксплозивных черт. (10 чел).

Полное соматическое обследование 220 чел. выявило хронические болезни (в том числе из категории психосоматических) в 60,5% случаев. Чаще встречались: язвенная болезнь - 51 чел. (23,2%), другие болезни пищеварительной системы - 51 чел. (23,2%), болезни сердечно-сосудистой системы - 45 чел. (20,4%). При этом часто ветераны сами не обращались к врачу, несмотря на болезненные проявления. Помимо феномена недоверия, подобное отношение является следствием "комбатантной анозогнозии" (снижение актуальности сохранения здоровья вплоть до полного безразличия, приобретенное во время войны на фоне повторяющихся картин смерти).

Злоупотребление алкоголем обнаружено у каждого второго ветерана (125 человек, 51,5% обследованных), при этом у 22 человек (9,1% обследованных) -алкоголизм 1-Н или II стадии (табл. 6). В 103 случаях (42,4%) зависимость окончательно не сформировалась.

Структура алкоголизации обследованных, мотивы потребления алкоголя, в каждой выделенной группе имели некоторые особенности, детерминированные спецификой клинической картины (табл 2).

Таблица 2.

Структура алкоголизации в клинических группах.

Клинические группы Всего Уровень алкоголизации

Абст ЭпАл ЗлАл Ал 12 Ал 2

1. Психически здоровые 78 20 33 25 — —

2. Комбатантная акцентуация 93 — 32 61 — —

3. Невротические состояния 34 — 23 11 — —

4. Комбатантная психопатизация 13 — - 1 8 4

5. Последствия ЗТМ 25 10 5 6 4

Всего 243 30 88 103 14 8

Употребление алкоголя в группе психически здоровых не достигало нозологического уровня, лица, включенные в эту группу, достаточно социально адаптированы и практически не предъявляют жалоб на состояние здоровья, связанных с алкоголизацией, хотя отдельные черты комбатантной акцентуации также обнаруживались.

К т.н. "абстинентам отнесены 20 чел. (25,6% группы). Для них характерен низкий индекс мотивационного напряжения (ИМН) 5,5±0,3 балла, с преобладанием традиционных мотивов (3±0,4 балла), уплощенный профиль шкалы МПА (показатели 2-6 шкал не превышают 0,8±0,3 балла, показатели патологической мотивации равны нулю).

В 33 случаях (42,3% группы) отмечено "эпизодическое употребление" алкоголя с ИМН=22,2±5,3 балла. В структуре мотивов потребления алкоголя в данной подгруппе доминировали традиционные (5,1 ±0,2) и псевдохульту-ральные (5,6±0,1), а также гедонистические (4,1 ±0,2), мотивы, отражающие стремление соответствовать распространенным алкогольным традициям, приспособиться к социальной микросреде, достичь алкогольной эйфории и определенного психосоматического комфорта. Патологические мотивы были не характерны (не более 0,4±0,1 балла).

У 25 обследуемых (32,1%) выявлено злоупотребление алкоголем донозо-логического уровня (ИМН=38,2±7,1 балла). По сравнению с другими подгруппами выявлены сильные достоверные отличия по показателям 5, 2, 7 и 9 шкал ШМПА (р < 0,01), а также 1 и 4 шкалам (р<0,02), что отражает стремление нейтрализовать негативные эмоцональные проявления КА(шкала 5), преодолеть скуку, сенсорную депривацию, привнести искусственную живость впечатлений в однообразие и одиночество (шкала 4), большую подчиняемость давлению "значимых других" "афганцев" (шкала 2) и склонность к формированию зависимости в мотивах "похмелья" (шкала 7) и "саморазрушения" (шкала 9).

По профилям СМОЛ подгруппы "абстинентов" и "злоупотребляющих алкоголем" схожи по всем шкалам. Эпизодически употребляющие алкоголь имели более высокие показатели по шкале депрессии и меньшие - по шкале мании, чем абстиненты (Р<0,05) и злоупотребляющие алкоголем (р<0,01), а также большую импульсивность (р < 0,01), нежели представители двух других подгрупп. Сходные по уровню (групповому) личностные проблемы имеют различную степень выраженности и решаются внутри группы по-разному. Подгруппа абстинентов, при исходно более низкой выраженности проблем, не привлекает для их решения алкоголь. "Эпизодически употребляющие" имеют более выраженные проблемы, однако не прибегают к употреблению алкоголя для их решения, порой даже ценой некоторого снижения фона настроения и большей импульсивности. Злоупотребляющие алкоголем успешно

снижают определенные депрессивные проявления, приобретают более оптимистичный фон настроения за счет интенсивной эксплуатации атарактических эффектов этанола.

Группа лиц с выраженной КА является самой многочисленной (93 чел., 38,3%). Профиль СМОЛ характеризуется тремя отчетливыми пиками, с достоверными отличиями от группы психически здоровых по шкалам депрессии (Р<0,001), паранойяльности и мании (Р<0,01), психастении (р<0,02), что отражает основные черты КА: эмоциональную неустойчивость, тенденцию к колебаниям настроения, прямолинейность, меньшую пластичность, недоверчивость, раздражительность, тревожность, переживание чувства обиды, подавленную враждебность, тенденцию стеничного противодействия вторжению во внутренний мир.

Для группы свойственна более массивная алкоголизация (ИМН=38,2 ± 6,5 балла; р<0,001), с преобладанием в ее структуре уровня злоупотребления (61 чел., 65,6% от группы). По сравнению С психически здоровыми более выражена алкогольная мотивация (по шкалам ШМПА р<0,02), с наибольшими отличиями в традиционных (р<0,01), атарактических (р<0,02) и стимулирующих (р<0,001) мотивах. Достоверное усиление патологической мотивации (р<0,01) может свидетельствовать о начальном этапе формирования в данной группе алкогольной зависимости.

Подгруппа злоупотребляющих алкоголем обнаружила выраженные отличия по уровню н структуре мотивов потребления алкоголя, с двойным превышением по ИМН (50,6±2,4 против 22,1±1,2 балла, р<0,001), за счет, главным образом, усиления личностных мотивов более чем в 3,5 раза (по обобщающей шкале 21,2±1,4 против 5,9±0,6 балла) при равномерном росте гедонистических, атарактических и стимулирующих составляющих. При сравнении профилей СМОЛ достоверные различия обнаружены лишь по первым трем шкалам "невротической триады" - ипохондрии (р<0,02), депрессии (р<0,02) и истерии (р<0,001), по шкалам же психопатии, ригидности и мании, показатели которых отделяют группу комбатантной акцентуации от группы психически здоровых ветеранов, различий не было.

Невротические состояния составили 14,0% от общего числа обследованных, доминируя в структуре психической заболеваемости (47,2%). Профиль СМОЛ был расположен значительно выше, нежели в группах психически здоровых и выраженной КА с пиком по 2-й шкале (депрессии), провалом на 3-й шкале (истерии), более высокими показателями по шкалам, отражающим па-ранойяльность и тревожность (р<0,05). По сравнению с группой лиц с выраженной КА группа больных неврозами характеризуется большим уровнем алкоголизации по ИМН (42.9±8,6 против 38,2±6,5 балла, р<0,05), усилением па-

тологической мотивации по мотивам "похмелья" и "самоповреждения" (р<0,001).

По уровню алкоголизации преобладали эпизодически употребляющие алкоголь (68% от группы), куда вошли, главным образом, больные с неврастенической симптоматикой, злоупотребление алкоголем было характерно для лиц с выраженными депрессивными проявлениями, с различиями в шкалах СМОЛ по ригидности и тревожности (р<0,001).

В структуре алкогольной мотивации наибольшие различия в подгруппах обнаружены по шкалам личностных мотивов. В подгруппе злоупотребляющих алкоголем наблюдался характерный пик по шкале атарактических мотивов ШМПА (р<0,001), при сохранении высокой мотивации достижения эйфории и психосоматического комфорта (р<0,01), а также гиперактивации поведения (р<0,001). В различиях силы социально-психологических мотивов отражалась более высокая традиционная готовность подгруппы злоупотребляющих алкоголем (р<0,001). Из патологической триады усиливались мотивы "похмелья" и самоповреждения (р<0,001). Определяющее значение имели атарактические мотивы, желание купировать с помощью алкоголя эмоционально-негативные проявления невротического регистра, (снижение настроения, тревогу, эмоциональную напряженность), выраженность которых и определяла степень алкоголизации.

Группа лиц с последствиями черепно-мозговых травм (25 чел., 10,3% обследованных) синдромологически отличалась выраженным полиморфизмом клинической симптоматики, что отразилось в профиле СМОЛ, по выраженности невротической триады близкому к неврозам (с пиком по шкале депрессии), по шкалам паранойялыюсти, психастении и шизофрении - к группе КА.

По уровню и структуре алкогольной мотивации данная группа схожа с выраженной КА. Лишь по мотивам достижения психосоматического комфорта ШМПА имелось достоверное превышение (р<0,05). Синдромологическнй полиморфизм сопровождался полярностью структуры алкоголизации. Для лиц, страдающих хроническим алкоголизмом на фоне последствий перенесенных черепно-мозговых травм, были характерны импульсивность, склонность к взрывным (психопатоподобным) эмоциональным реакциям, ригидность личностных структур, недоверчивость, малая доступность психотерапии, .замкнутость в сочетании с расторможенностью и склонность к недооценке тяжести своего состояния. В данной группе наблюдались одни из наиболее тяжелых вариантов алкоголизма при значительной выраженности и глубине психопатологических проявлений.

Группа лиц с "комбатантной психопатизацией" была самой малочисленная из всех выделенных (13 чел., 5,3% обследованных). Основным признаком, выделяющим данную группу, являлось наличие выраженных личностных де-

виаций, достигающих степени расстройств психопатического уровня, не свойственных до службы. До призыва обследованные, как правило, обнаруживали заострение личностных черт, не приводившее к социальной дезадаптации. Отличительной чертой было более частое употребление в Афганистане наркотиков (чаще курение гашиша) и алкогольных напитков (чаще вина или браги), большинство сообщило о получении легких черепно-мозговых травм (без лечения) в период нахождения в Афганистане. После возвращения обследованные обнаружили психопатический тип реагирования, чаще по возбудимому типу, на момент обследования имели серьезные проблемы в семейной жизни и профессиональной деятельности. Поведенческие декомпенсации, первое время связанные с афганскими переживаниями, постепенно утратили эту связь. Психопатический тип реагирования был представлен в данной группе главным образом эксплозивным радикалом (табл. 2). Профиль СМОЛ характеризуется самым высоким расположением и достоверными отличиями по всем шкалам СМОЛ от других групп (р<0,01), кроме группы неврозов, где по шкалам депрессии, тревожности и шизофрении различия отсутствуют, что свидетельствует об определенном сходстве в проявлениях нажитых характерологических особенностей. По шкалам истерии, ипохондрии, психопатии, мании и паранойяльности, отражающим характерные клинические черты комбатантной психопатизации, имеются достоверные различия (р<0,05).

В структуре алкоголизации преобладает алкоголизм 1-2 -й (8 чел.), и 2 стадии (4 чел.). Сила алкогольных мотивов наибольшая (ИМН=64,2±6,8 балла), с максимальными отличиями от других групп по шкалам патологических мотивов (р<0,001). Характерным для данной группы является высокий темп прогредиентности в формировании и развитии алкоголизма, как правило, отсутствие сознания болезни и резистентность к терапевтическим воздействиям, в связи с Чем данная группа относится к наиболее прогностически неблагоприятным. Взаимоотягощающее влияние психопатических радикалов и алкоголизма ведет к огрубению личности, и постепенно становится все труднее отделить собственные проявления комбатантной психопатизации от вторичных изменений личности при алкоголизме.

Исследование практического состояния организации медико-психологической помощи ветеранам Афганистана в стране показало, что возможности получения ими полноценной помощи в системе МЗМП РФ крайне ограничены. Специфическими причинами этого являются:

1) психологические особенности ветеранов: феномен недоверия, нежелание обращаться за помощью, трудности установления контакта; повышенная раздражительность и вспыльчивость, приводящая к конфликтам с медицинским персоналом; повышенная ранимость и чувствительность к фальши в

межличностных отношениях, которая при попытках выражения жалоста приводит к ожесточению и потере контакта.

2) социально-экономическая ситуация в России, распространенность пси хических расстройств среди населения, что приводит к "растворению" про блем "афганцев" среди обездоленных, усложняет финансовое обеспечение I затрудняет привлечение к работе профессионалов.

Для преодоления выявленных препятствий была создана комплексная на учно-практическая программа, как модель перспективной государственно! программы. Концептуальной основой избрана психосоциальная реабилита ция (ПСР), генеральная цель которой состоит в достижении максимальш возможного психосоциального статуса, активности, независимости и качеств; жизни ветеранов. Отдельные фрагменты данной программы были апробиро ваны и реализованы в процессе данной работы.

Исследовательское направление включает: проведение расширенных со циально-психологических и клинико-психопатологических исследований разработку стабильных систем информационно-статистического обеспечени: с созданием центральных и региональных банков данных; разработку скрини рующих и расширенных вариантов аппарата обследования; углубленное из учение особенностей алкоголизации и других патопластических и патогенети ческих аспектов психического здоровья; интенсификацию контактов на меж региональном, межведомственном и международном уровнях с организаци онным оформлением и выработкой единых подходов в понимании природа психических расстройств у ветеранов. Реализация данного направления процессе работы привела к созданию оригинального опросника ("Ветера; Афганистана"), апробации батареи психологических тестов; новых организа ционных форм работы (отдел ПСР ветеранской организации); созданию си стемы межрегиональных (АГМА, ВМедА им. С.М.Кирова, Ассоциация вете ранов, поликлиника №220) и международных (Ассоциация консультантов п психической травме, Техас, США) связей и ряду совместных проектов (Русскс Американский центр программ травматического стресса).

Практическое направление включает: разработку и осуществление л< чебно-профилактических и социальных мероприятий ПСР; выработку оснор ньи принципов организации, содержания и последовательности использовг ния различных методов.

Выработаны принципы ПСР, в том числе: 1) активное формировани положительной мотивации на проведение мероприятий ПСР, вовлечение в( теранов в процесс реабилитации (через поликлиники, стационары, военкомг ты, прессу и пр.); 2) опора на лидеров ветеранских организаций с формировг нием у них навыков социальной работы с психотерапевтическим уклоном; ; создание специальных организационных структур, соединяющих объедшк

ния ветеранов и лечебные учреждения (инициация доверия); 4) специальная подготовка медперсонала (особенности КА, клиника и лечения психических расстройств на фоне личностных изменений); 5) создание возможности анонимной диагностики и лечения, соблюдение врачебной тайны, социально нейтральные выписные диагнозы; 6) формирование атмосферы доверия и сотрудничества, предоставление информации и возможности выбора реабилитационного маршрута; 7) комплексный характер реабилитационных программ (соматическое обследование и оздоровление, социальная поддержка).

Реализация данных принципов выражалась в создании и использовании доктрины реабилитационного курса (как совокупности оптимальных организационно-методических решений), проводимого в несколько этапов. На первом этапе после проведения скринирующего обследования выделяется три реабилитационных потока: "психически здоровые" (амбулаторный реабили-тационно-профилактический курс с общеукрепляющими методами, психосаморегуляцией и социально-психологическим тренингом); лица с психозами, наркоманиями, алкоголизмом Н-Ш и III стадий (направляются в специализированные учреждения в связи с необходимостью специальных лечебных режимов, особым характером вмешательств); лица с пограничными нервно-психическими расстройствами и злоупотреблением алкоголем (до II стадии алкоголизма включительно), которые составляют большинство среди нуждающихся в ПСР. Проведение курса ПСР для последнего потока целесообразно в условиях открытого отделения неврозов, дневного стационара или санаторных учреждения при наличии соответствующих специалистов. После расширенного обследования выбирается индивидуальная реабилитационная программа в рамках одного из групповых реабилитационных маршрутов в соответствии с основными клиническими проявлениями: выраженная КА; последствия черепно-мозговых травм; невротические состояния; проявления алкогольной зависимости. Последовательность применения методов ПСР состоит в постепенном переходе от психофармакологических к психотерапевтическим вмешательствам, где техники релаксации и психосаморегуляции сменяются личностно-ориентированной реконструктивной психотерапией, как индивидуальной так и групповой, с использованием некоторых интенсивных форм ("марафон"). В необходимых случаях используется активное антиалкогольное лечение с финальной комплексной процедурой (сочетание "торпедо" или "эспераль-плацебо" с гипнотическим внушением и т.п.) После завершения курса организуются группы поддержки (дискуссионные группы) возглавляемые самими ветеранами с методической помощью специалистов, в состав которых включаются все выделенные потоки.

Достижение устойчивого эффекта часто представляет значительные трудности т.к. личностные изменения, формировавшиеся в течение длитель-

ного времени под воздействием стрессовых факторов военного времени, носят стойкий характер. Как показало исследование, даже выраженный терапевтический эффект, регистрируемый как субъективно, так и объективно после прохождения реабилитационного курса, часто оказывается значительно менее стоек, нежели ожидалось вначале.

В течение 1992 года в отделении неврозов ВМедА им.С.М.Киров: основной курс проведен 14 ветеранам с пограничными психическими рас стройствами: неврозы - 11 чел., последствия травм мозга - 2 чел. "комбатантная психопатизация" - 1 чел. У 7 чел. из 14-ти выявлено злоупот ребление алкоголем. В 13 случаях было достигнуто "улучшение" состоянш при выписке. Катамнез (I год) показал, что стабилизация психического со стояния после однократного курса наблюдалась лишь в 6 случаях. 3 чел. бьш госпитализированы повторно, состояние 4 чел. в срок от 4 до 7 мес. внов! ухудшилось, все четверо возобновили алкоголизацию.

Показатель стабильного улучшения (менее 50%) связан с исходной тяжес тыо расстройств (соглашались на госпитацию лица с выраженными и дни тельными психическими нарушениями), трудностями в организации амбула торной поддержки и воздействием социального стресса на ветеранов.

Отказ ветеранов от прохождения ПСР в стационаре привел к использо ванию амбулаторных курсов комплексной личностно-ориентированной пси хотерапии с элементами медитативного тренинга и психосинтеза, проведен ныху 13 чел. (психически здоровые - 2 чел., выраженная КА - 5 чел., неврозы 4 чел., последствия черепно-мозговых травм - 2 чел.). 8 чел. злоупотреблял! алкоголем. 6 чел. прошли реабилитационный курс в психотерапевтическоI группе (16 сессий по 3,5 часа в течение 3 месяцев), 7 чел. - индивидуально (о 12 до 20 сессий от 1,5 до 5 часов на протяжении от 2 до 6 месяцев). На протя жении 1 года устойчивое улучшение отметили 10 чел., из них 4 чел. стал) употреблять алкоголь значительно реже, двое - прекратили алкоголизацию Более благополучный катамнез объясняется исходно меньшей выраженность* психических нарушений, длительностью психотерапии, использованием су пружеской терапии и достижением семейного сотрудничества.

В остальных случаях использовались фрагменты реабилитационное курса, часто в виде краткосрочной позитивной психотерапии с элементам) суггестии. Несмотря на то, что обследование в полном объеме при этом н проводилось, а данные случаи не вошли в материал исследования, они засл> живают упоминания, так как данный вид вмешательства, оказался наиболе распространенным в процессе практической работы с ветеранами.

ВЫВОДЫ

I. Комплексное воздействие факторов боевого стресса на личность пси хически здоровых участников войны в Афганистане вызывало формировали

стойких нажитых характерологических особенностей непатологического характера ("комбатантная акцентуация") или выраженных психопатоподобных личностных черт ("комбатантная психопатизация"), по структуре отражающих патогенное воздействие на человека участия в боевых действиях.

2. "Комбатантная акцентуация" является типологическим базисом формирования психических расстройств у ветеранов и характеризуется эмоциональной неустойчивостью, вспыльчивостью и раздражительностью, тревожностью и настороженностью, недоверчивостью к окружающему миру, сложностью установления межличностных контактов и снижению их числа (вплоть до замкнутости), душевной ранимостью, обостренным чувством справедливости, сохранением актуальности афганских переживаний, тенденцией к группированию с "афганцами", максимализмом в суждениях и поступках. "Комбатантная психопатизация" представляет собой крайнюю степень заострения личностных черт патологического уровня, чаще по эксплозивному (истеро-эксплозивному) типу с характерной аффективной взрывчатостью, дисфориями, бурными вспышками гнева и агрессин, нетерпимостью и эго-центричностыо, сопровождается злоупотреблением алкоголем и стойкой социальной дезадаптацией.

3. Пограничные психические расстройства обнаруживают широкую распространенность среди ветеранов войны в Афганистане, составляя на описанном материале около трети из общего числа обследованных (29,6%). Сйн-дромологическая структура психопатологических нарушений отличается выраженным полиморфизмом, что связано с исходными индивидуально-типологическим различиями и спецификой боевой нагрузки. Однако воздействие качественно схожих факторов участия в боевых действиях отражается в преобладании синдромов аффективной патологии с ведущими депрессивными, тревожными и дисфорическими проявлениям. Ведущей нозологической категорией пограничных психических расстройств у ветеранов войны в Афганистане являются невротические состояния.

4. Среди особенностей алкоголизации ветеранов в первую очередь следует выделить:

- высокую распространенность злоупотребления алкоголем, которая на материале обследования составила 51,5% всех ветеранов, причем в 9,1% случаев отмечены выраженные клинические проявления алкогольной зависимости I - II и II стадий алкоголизма;

- тесную связь уровня алкоголизации ветеранов с проявлениями "комбагантной акцентуации" и психопатологическими нарушениями тревожного и депрессивного ряда;

- зависимость между тяжестью злоупотребления алкоголем и выраженностью атарактических мотивов, что является основной тенденцией и просле-

живается во всех выделенных клинических группах;

5. Алкоголизация в послевоенном периоде может служить маркером пси-хо-социальной адаптации ветеранов к условиям мирной жизни:

- по обнаруживаемым временным связям (этап манифестации "комбатантной акцентуации" по возвращению с войны совпадал у большинства обследованных с массивной алкоголизацией);

- по уровню алкоголизации и степени алкогольной зависимости (чем более выражены социально дезадаптирующие психические нарушения, тем в большей степени ветераны алкоголизируются).

6. В силу специфики личностных изменений у ветеранов, как результата участия в боевых действиях (в первую очередь - формирование недоверия и, как следствие, нежелание обращаться к специалистам в области психического здоровья), для проведения психосоциальной реабилитации ветеранов необходимо проведение масштабных программ на федеральном уровне, отказ от которых способствует формированию у ветеранов хронических, резистентных к терапии состояний (тяжелых форм пост-травматических стрессовых расстройств).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для предотвращения отдаленных последствий боевого стресса у ветеранов войн необходимо: проведение адекватной психологической подготовки перед направлением в район боевых действий, осуществление масштабных психокоррекционных мероприятий в отношении комбатантов во время войны, возможно более раннее проведение психосоциальной реабилитации ветеранов (сразу после возвращения) с последующей длительной социальной поддержкой.

2. В процессе практической работы с ветеранами врачам всех специальностей следует учитывать наличие у участников боевых действий нажитых характерологических особенностей (различных проявлений "комбатантной акцентуации"), в том числе эмоциональной неустойчивости, раздражительности, недоверия к окружающему миру, которые затрудняют установление контакта. Феномен "комбатантной анозогнозии" требует активного расспроса со стороны врача и проведение диспансерного обследования с использованием дополнительных методов даже при отсутствии жалоб.

. 3. Основным методом лечения пограничных психических расстройств у ветеранов должен являться психотерапевтический с использованием принципов глубинной личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, саморегуляции, а также недирективной, клиент-ценгрированной и краткосрочной позитивной психотерапии.

4. Широкое распространение алкогольных проблем у ветеранов требует в каждом случае индивидуального подхода с тщательным сбором алкогольного

Ii

анамнеза. Доминирующее влияние атарактнческой мотивации в формировании алкогольной зависимости у ветеранов (как следствие стремления смягчить эмоционально негативные переживания, вызванные участием в войне) вызывай необходимость в процессе антиалкогольного лечения концентрировать первичные усилия на купировании именно этих расстройств .

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАН! 1ЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Об особенностях формирования алкогольной зависимости у лиц, находившихся в пролонгированных ситуациях экстремального характера. И Орга-. низацня психиатрической и наркологической помощи в РСФСР. - М., 1991. -С. 69-72. (Соавт. Лыткин В.М, Кузнецов О.Н., Сидоров П.И.)

2. Особенности психической дезадаптации у ветеранов войны в Афганистане и возможные пути ее коррекции. II Психология травматического стресса сегодня. - Киев, 1992. - С. 93-95. (Соавт. Смирнов В.К., Лыткин В.М.)

3. Особенности организации медико-психологической помощи ветеранам войны в Афганистане // Опыт советской медицины в Афганистане. - М., 1992. -С. 104-105. (Соавт. Лыткин В.М., Смирнов A.B.)

4. Особенности нервно-психической почвы алкоголизма у афганских комбатантов. II Проблемы медико-социальной реабилитации больных в психиатрии и наркологии. - М., 1992. - С. 30. (Соавт. Лыткин В.М, Сидоров П.И.)

5. О роли алкоголя в динамике посттравматических стрессовых расстройств у ветеранов войны в Афганистане /I Психиатрические и медико-психологические вопросы диагностики и оказания помощи при катастрофах и экологических кризисах. - Санкт Петербург, 1992. - С. 51-53.