автореферат диссертации по информатике, вычислительной технике и управлению, 05.13.01, диссертация на тему:Управление процессом оказания медицинской помощи детям со злокачественными новообразованиями

На правах рукописи

Печерских Мария Вячеславовна

УПРАВЛЕНИЕ ПРОЦЕССОМ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ СО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ

Специальность 05.13.01. - Системный анализ, управление и обработка информации (медицинские науки)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2 ОПТ ?гтгп

Воронеж - 2009

003480874

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования (ГОУ ВПО) «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель Доктор медицинских наук

Болотских Владимир Иванович

Официальные оппоненты Доктор медицинских наук

Летникова Людмила Ивановна

Кандидат медицинских наук Черток Елена Дмитриевна

Ведущая организация Санкт-Петербургская Государственная

Педиатрическая Медицинская Академия

Защита состоится 20 ноября в ..... часов в конференц-зале на заседании

диссертационного совета Д 208.009.03 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 394000, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан «....» октября 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

В.Т. Бурлачук

Актуальность проблемы. Частота встречаемости злокачественных новообразований (ЗНО) детского возраста в мире относительно невелика и составляет в среднем 10-15 на 100 ООО детского населения (В.И. Чиссов, 2000; JI.A. Дурнов, 2004; G. Hosny, 2002; Childhood Cancer, 2005). В России ежегодно заболевают ЗНО 10 - 12 детей из 100 000 детской популяции (В.И. Чиссов с соавт., 1997-2006). Заболеваемость детей ЗНО составляет от 2 до 8% от всех онкологических заболеваний населения (В.И. Чиссов с соавт., 2008; И.В. Бондарь, 2005).

Структура злокачественных опухолей у детей резко отличается от таковой у взрослых. В Российской Федерации у детей удельный вес гемобластозов составляет 45,6%, а солидных опухолей - 54,4% случаев. На первом месте находятся лейкозы (57-60%), затем опухоли головного мозга (17-19%), лимфомы (13%), нейробластома (8%), опухоли мягких тканей (6-7%), опухоль Вильмса (6-7%), новообразования костей (5%), ретинобластома (3%) и другие (JI.A. Дурнов, 2002).

Отмечается значительная географическая вариабельность в частоте и структуре онкологической заболеваемости (Э.К. Макимбетов, 2001; Ф.Ланцковский, 2005).

Детская смертность от ЗНО в Российской Федерации находится на втором месте (10,4%) после несчастных случаев, доля которых составляет 43,9%. Затем следуют врожденные аномалии (8,4%), убийства (4,6%), болезни сердца и сосудов (4,0%), пневмонии и грипп (1,8%) и т.д. Несмотря на огромную разницу в заболеваемости взрослых и детей, смертность от злокачественных опухолей выше среди детского населения. В связи с этим исследования в области детской онкологии являются приоритетными и заслуживают особого внимания (JI.A. Дурнов, 2001, 2004; Т.В. Шаманская, 2003).

Частота злокачественных опухолей у детей выросла за последние 30-40 лет. Связывают это не только с улучшением диагностики, но и с влиянием внешних факторов (физических, химических и биологических) на организм ребенка (Н.А. Агаджанян, 2001; Д.А. Зубков, 2002). По данным различных авторов от 70 до 90% онкопатологии связано с воздействием окружающей среды (Н.В. Ефимова, 1998; Д.Г. Заридзе, 2001).

Уровень оказания медицинской помощи детям со злокачественными новообразованиями в России все еще не соответствует и современным требованиям. Недостатки в работе онкологической службы приводят к несвоевременной диагностике ЗНО, росту числа больных с III - IV стадией процесса, ошибкам в лечении детей с онкологическими заболеваниями. Совершенствование специализированной онкологической помощи детям должно сопровождаться адекватным бюджетным финансированием, оснащением отделений современной медицинской техникой, необходимыми медикаментами (JI.A. Дурнов, 1998; В.И. Чиссов, 2006). Знание прогноза онкологической заболеваемости, ее территориальных особенностей позволяют рационально распределять финансовые ресурсы на ближайшие годы (С.Г. Коваленко с соавт., 2002; Т.В. Шаманская с соавт., 2003). Отсутствие научно

обоснованной информации о факторах, влияющих на уровень и структуру детской онкозаболеваемости, затрудняет разработку и планирование мероприятий по совершенствованию профилактики и медицинской помощи при данной патологии (Ч.Д. Рыспекова, 2007; В.М. Мерабишвили, 2008). Поэтому изучение распространенности, возможных причин и патогенетических факторов развития ЗНО у детей является достаточно важным в планировании работы онкопедиатрической службы, служит основой для рационального управления медицинской помощью детям.

Работа выполнена в соответствии с отраслевой программой «Управление качеством в здравоохранении» от 18.03.2003г., областной целевой программой «Онкология на 2004-2007гг.» и подпрограммой «Онкология» областной целевой программы «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера на 2007-2011гг».

Цель и задачи исследования. Целью исследования является совершенствование системы управления региональной онкологической помощью детскому населению с использованием данных онкоэкологического мониторинга.

В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи:

• провести анализ онкологической помощи детскому населению Воронежской области для установления тенденций заболеваемости, смертности, динамики основных качественных показателей детской онкологической службы;

• осуществить корреляционный анализ влияния факторов среды обитания на заболеваемость детского населения Воронежской области злокачественными новообразованиями;

• разработать структурно-функциональную модель регионального детского онкологического центра, менеджмента качества онкологической помощи детям;

• обосновать уровни управления онкологической помощью детскому населению;

• разработать инструменты управления онкологической помощью детскому населению;

• обосновать методы информационной поддержки управления онкологической помощью детям.

Методы исследованиях Для решения поставленных задач использованы методы эпидемиологических исследований, системного анализа, теории управления, корреляционного анализа.

Научная новизна. В работе получены следующие результаты, характеризующиеся научной новизной:

• онкоэкологический мониторинг ЗНО у детей, обеспечивающий выявление негативных факторов внешней среды, инициирующих злокачественную патологию детского возраста;

• корреляционный анализ влияния факторов среды обитания на детскую онкопатологию, позволивший выявить статистически значимые связи;

• критерии идентификации территорий риска по детской онкопатологии, обеспечивающие их ранжирование по приоритетности использования ресурсов и оперативное проведение медицинских мероприятий;

• алгоритмы первичной диагностики, диспансеризации, реабилитации, определяющие последовательность медицинских пособий, их унификацию;

• модель организационно-функциональной структуры онкологической помощи детскому населению, нацеленная на интеграцию профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных направлений, и позволяющая создать единый комплекс всех видов медицинской помощи;

• уровни управления онкологической помощью детям, дифференцированные по функциональным категориям, предусматривающие ответственность за выполнение организационных, методических, диагностических, профилактических и лечебно-реабилитационных обязанностей.

Практическая значимость и результаты внедрения.

На основе информации об особенностях распространенности ЗНО в Воронежской области для органов управления здравоохранением создана возможность формирования рациональной программы профилактики ЗНО у детей с учетом факторов риска, с последующей реализацией адекватных мер по охране здоровья детей.

Разработанные критерии территорий риска по детской онкозаболеваемости позволяют в приоритетном режиме фокусировать ресурсы на наиболее неблагополучных территориях.

Разработанные алгоритмы первичной диагностики, диспансеризации, реабилитации являются информационной помощью педиатру.

Предложенные практические рекомендации по оперативному и стратегическому планированию противораковых мероприятий инвариантны для любой административной территории.

Апробация работы. Основные положения и научные результаты работы докладывались и обсуждались на следующих конференциях: Юбилейной межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинской реабилитации на современном этапе» (Воронеж, 2007), Международной конференции «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии» (Киев, 2007), Юбилейной межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 90-летию ВГМА и 90-летию кафедры общей гигиены (Воронеж, 2008), III Всероссийской конференции молодых ученых (Воронеж, 2009).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 19 работ, в том числе 2 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

В работах, опубликованных в соавторстве и приведенных в конце автореферата, представлены результаты анализа данных регионального информационного мониторинга по ЗНО у детей: динамика заболеваемости и смертности, основные качественные показатели онкологической помощи детскому населению. Приведены обоснованные критерии идентификации территорий риска по онкопатологии у детей, позволяющие в приоритетном режиме использовать ограниченные ресурсы здравоохранения, результаты анализа данных онкоэкологического мониторинга, обоснованные методы совершенствования управления медицинской помощью при ЗНО детского возраста.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, заключения и списка литературы из 170 источников на русском и иностранном языках, изложена на 150 страницах, иллюстрирована 22 таблицами и 42 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность проблемы, определены цели, задачи, научная новизна и практическая значимость результатов исследования.

В первой главе рассмотрены данные литературы об эпидемиологии злокачественных новообразований у детей, влиянии канцерогенных факторов окружающей среды на развитие онкопатологии.

Отмечена тенденция роста заболеваемости детского населения во всем мире. В структуре детской онкозаболеваемости в России лейкозы составляют 57,3-60%, опухоли головного мозга - 17,2-19%, лимфомы - 13%, нейробластомы - 8%, опухоли мягких тканей - 5,7-7%, опухоль Вильмса - 67,3%, новообразования костей - 5,1%, ретинобластомы - 3%. У детей до 1 года преобладают эмбриональные опухоли.

Около половины всех опухолей детского возраста - гемобластозы. В период с 1996 по 2006гг. в России заболеваемость лейкемиями у детей выросла на 27,5%. На долю детей приходится 15% от всех заболевших лимфогранулематозом.

Среди солидных опухолей, составляющих около 50% всех злокачественных новообразований детского возраста, наиболее часты опухоли головного и спинного мозга.

Максимальная заболеваемость регистрируется в возрасте 0-4 года. Мальчики заболевают в 1,4 раза чаще, чем девочки.

В связи с прогрессом в лечении многих онкологических заболеваний у детей за последние 40 лет в России на фоне роста заболеваемости смертность сократилась на 40%, но темпы ее сокращения не так высоки, как в других странах.

Изложены данные о наиболее канцерогенных веществах окружающей среды - никеле, кадмии, мышьяке, свинце, бензоле, акрилонитриле, формальдегидах, соединениях азота и др. К наиболее уязвимой части населения относятся дети. Делается вывод о том, что одной из приоритетных задач в

первичной профилактике злокачественных опухолей у детей должен стать онкоэкологический мониторинг.

Не менее важной задачей является вторичная профилактика рака, для чего необходимо формирование организационно-функциональной структуры детской онкологической службы, совершенствование системы управления первичным звеном здравоохранения в плане полноценного проведения диспансеризации, первичной диагностики опухолей.

Во второй главе детально изложены материалы и методы исследования.

На 1 этапе проводился сбор информации о детях в возрасте от 0 до 14 лет с впервые в жизни установленным диагнозом «злокачественная опухоль» и постоянно проживающих на территории Воронежской области с 1997 по 2006 гг.

Для сбора и уточнения информации использовалась разработанная совместно с сотрудниками гематологического отделения химиотерапии Воронежской областной детской клинической больницы №1 анкета учета детей со злокачественными новообразованиями, состоящих на учете в медицинских учреждениях.

Материалом для исследования служили первичные документы о заболевших и умерших от злокачественных новообразований детях: «медицинская карта амбулаторного больного» (форма 025-у), «журнал учета приема больных и отказа от госпитализации» (форма 001-у), «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования» (форма №90-у), «Сведения о заболеваниях злокачественными новообразованиями» (форма № 7), «Сведения о больных со злокачественными новообразованиями» (форма № 35). Использовались данные Воронежского канцер-регистра, гематологического отделения Воронежской областной детской клинической больницы №1, гематологического отделения химиотерапии Воронежской городской детской клинической больницы №1, а также Воронежской областной детской клинической больницы №2.

Сведения по ежегодной численности детского населения Воронежской области предоставлены Государственным комитетом статистики по Воронежской области.

На II этапе были рассчитаны основные медико-статистические показатели по районам Воронежской области и г. Воронежу. Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием программ «Statistica 6.0». Для оценки достоверности различий исследуемых показателей вычисляли t-критерий значимости Стьюдента-Фишера. Разница между сравниваемыми величинами считалась достоверной при значении р<0,05. Среднюю величину рассчитывали с помощью IBM PC/AT, программой «Microsoft Exel 2000".

На III этапе проведен анализ данных о загрязнении объектов окружающей среды Воронежской области основными поллютантами и их влиянии на детскую онкозаболеваемость.

Корреляционный анализ проводился методом квадратов Пирсона с использованием пакета программ «Statistica 6.0».

Третья глава посвящена эпидемиологии злокачественных новообразований у детей в Воронежской области. За период с 1997 по 2006 г.г. в области было выявлено 448 детей с впервые установленным диагнозом «злокачественная опухоль». Из них в канцер-регистре Воронежского областного клинического онкологического диспансера была информация о 402 заболевших детях. При изучении архивов лечебно-профилактических учреждений г. Воронежа дополнительно выявлено 46 больных. Таким образом, недоучет больных составил 10,3%.

На территории Воронежской области за исследуемый период регистрируется рост заболеваемости злокачественными новообразованиями среди детского населения: темпы прироста к уровню 1996 года составили среди детей до 14 лет - 64,0%. Удельный вес новообразований в структуре общей заболеваемости детей и подростков - 0,2%. Вклад заболеваемости детей от 0 до 14 лет в общий уровень заболеваемости злокачественными новообразованиями в Воронежской области составляет 4%.

Стандартизованный показатель детской онкозаболеваемости по России за этот период стабилен и находится в пределах 10,43 - 11,58 на 100 000 детского населения. Среднемноголетний показатель заболеваемости по Воронежской области (13,04 на 100 000 детского населения) выше, чем по России (11,27 на 100 000 детского населения) (таблица 1).

Таблица 1

Заболеваемость детей Воронежской области и России злокачественными новообразованиями за 1997 - 2006 г.г. (стандартизованные показатели)

Территории Динамика стандартизованного показателя заболеваемости на 100 000 детского населения

Годы Средний уровень за 10 лет

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Область 11,49 17,06 9,08 16,95 8,90 10,68 18,30 9,83 13,52 14,58 13,04

Россия 10,43 10,93 11,34 11,33 10,96 10,81 11,28 12,08 11,58 11,91 11,27

Дети городов Воронежской области и г. Воронежа составили основную массу заболевших - 61,2%. Наибольшее их число проживает в г. Воронеж -191 случай (42,6%). Доля детей из сельской местности - 38,8%. Среднемноголетний «грубый» показатель заболеваемости в г. Воронеже составил 14,4 на 100 000 детского населения, в районах области 10,6 на 100 000 детского населения. Различия достоверны между сравниваемыми группами (р<0,05). Показатель заболеваемости в г. Воронеже имеет тенденцию к росту, а в районах области - к снижению.

16 административных территорий (Аннинский, Богучарский, Бобровский, Борисоглебский, Верхнехавский, Верхнемамонский, Калачеевскийй, Каширский, Новохоперский, Ольховатский, Павловский, Рамонский, Репьевский, Таловский, Эртильский и г. Воронеж) отнесены к неблагополучным по заболеваемости злокачественными новообразованиями среди детей до 14 лет.

Структура заболеваемости детей злокачественными новообразованиями в Воронежской области не отличается от таковой в целом по России. Наибольший удельный вес в структуре онкозаболеваемости у детей занимают гемобластозы (51,5%), злокачественные опухоли костей и мягких тканей (13,6%), опухоли центральной нервной системы (12,5%). Довольно часто регистрируются злокачественные новообразования почки - 6,3%. Гемобластозы (51,5%) и солидные опухоли (48,5%) у детей Воронежской области встречаются с одинаковой частой (рис.1). Заболеваемость злокачественными новообразованиями у обоих полов также практически одинакова.

!1

Рис. 1. Структура онкозаболеваемости детей от 0 до 14 лет по Воронежской области (1997 -2006гг.)

Основная масса заболевших приходится на возрастную группу от 0 до 4 лет (38,6%), несколько реже заболевают дети 10 - 14 лет (35,5%) и 5 -9 лет (25,9%) (рис. 2). В возрасте от 0 до 4 лет дети преимущественно болеют острым лимфобластным лейкозом и нефробластомой (12,2%), а также новообразованиями мягких тканей (7,5%), головного мозга (7,0%), нейробластомой (6,4%), ретинобластомой (5,2%). В группе от 5 до 9 лет высока заболеваемость острым лимфобластным лейкозом и опухолями головного мозга (19,8%), возрастает заболеваемость лимфомой (6,0%), злокачественными новообразованиями костей (6,9%) и мягких тканей (6,0%) по сравнению с группой детей в возрасте от 0 до 4 лет. Дети старшей возрастной группы чаще страдают острым лимфобластным лейкозом (17,6%), злокачественными новообразованиями головного мозга, лимфогранулематозом и опухолями костей (по 11,3%), острым миелобластным лейкозом (9,4%) и злокачественными новообразованиями мягких тканей (7,5%). Опухоли щитовидной железы встречаются только в старшем возрасте (7,5%), злокачественные новообразования яичника - в возрасте от 5 до 14 лет.

10-14 лет

35%

0-4 года

39%

26%

Рис. 2. Диаграмма заболеваемости детей Воронежской области злокачественными новообразованиями по возрастным группам

Удельный вес начальных стадий (I и II) злокачественных новообразований у детей Воронежской области за исследуемый период (35,1%) превышает этот показатель по России (25,1%).

Доля больных, наблюдавшихся 5 лет и более - 36,4%, индекс накопления контингентов - 4,3. Отмечена тенденция роста этих показателей.

Показатель одногодичной летальности по области за 10-летний период в среднем составил 18,9% (по России - 18,4%), а в г.Воронеже - 20,7%,

Удельный вес детей с IV стадией процесса за исследуемый период выше (11,2%), чем в целом по России (9,1%); отмечается незначительный его рост.

Грубый показатель смертности детей от злокачественных новообразований за период 1997 - 2006 г. г. колебался от 1,9 до 7,4 на 100 000 детского населения. В структуре смертности ведущими являются те же локализации опухолей, что и в структуре заболеваемости (рис.3). Самая высокая смертность регистрируется в возрастной группе от 0 до 4 лет (43%).

прочт

ОЛЛ

39,3%

ретаиобластома 5,2%

нейробластома

6,4%

ГМ

6,9%

7,5%

12,1%

Рис. 3. Смертность от ЗНО детей 0-14 лет, структура по локализациям

В четвертой главе с целью оценки влияния факторов среды обитания, оказывающих канцерогенное действие на организм ребенка, на основе имеющейся в территориальном управлении Роспотребнадзора

мониторинговой документации нами сформированы таблицы по загрязнителям атмосферного воздуха, почвы, воды с визуализацией на картограммах. Группу территорий риска по показателям комплексной антропогенной нагрузки составили г.Воронеж и 9 районов области (табл. 2).

Таблица 2

Комплексная антропогенная нагрузка в Воронежской области, 2004-2006г.

Администра- Коэффициент Коэффициент Коэффициент Комплексная

тивные суммарного суммарного суммарного антропогенная

территории загрязнения загрязнения загрязнения нагрузка (КН)

питьевои воздуха почвы

воды

Бобровский р-н 5,85 1,64 2,04 3,18

Борисоглебский р-н 5,28 1,54 1,51 2,78

Бутурлиновский р-н 5,76 1,15 1,54 2,82

Кантемировский р-н 6,37 1,05 2,78 3,4

Лискинский р-н 4,51 1,4 2,67 2,86

Ольховатский р-н 5,89 1,11 2,47 3,16

Подгоренский р-н 6,26 1,45 3,12 3,61

Россошанский р-н 6,82 1,17 3,33 3,77

Таловский р-н 5,72 1,03 1,65 2,8

г. Воронеж 3,68 2,53 2,62 2,94

В качестве одной из территорий риска, где наиболее высокая заболеваемость детского населения злокачественными новообразованиями и максимальный коэффициент суммарного загрязнения атмосферного воздуха, представлен г. Воронеж. Установлено, что 64% вклада в комплексную антропотехногенную нагрузку г.Воронежа вносит загрязнение атмосферного воздуха. Уровень суммарного канцерогенного риска для здоровья населения, проживающего на административных территориях г. Воронежа, различен и находится в диапазоне от 6,3*10"3 до 5,2* 10"5 при допустимой величине 1,0*10"4. Определен вклад отдельных загрязняющих веществ в величину канцерогенного риска, в нем первое место принадлежит хрому шестивалентному - 54,0%, второе место занимает 1,3-бутадиен - 37,8%, третье - акрилонитрил - 5,1%

На базе полученных результатов осуществлен корреляционный анализ влияния суммарного загрязнения атмосферного воздуха, питьевой воды, почвы, комплексной антропогенной нагрузки, а также социальных факторов на заболеваемость отдельными формами злокачественных новообразований у детей (табл.3).

Таблица 3

Корреляционный анализ влияния загрязнения окружающей среды _на заболеваемость детей ЗНО ведущих локализаций__

Все локализации Гемобластозы Злокачественные новообразования костей, мягких тканей, нейробластома Злокачественные новообразования головного и спинного мозга ЗНО почки

Коэффициент суммарного загрязнения питьевой воды 0,25 0,37 -0,18 0,17 0,36

Коэффициент суммарного загрязнения воздуха 0,12 -0,11 0,19 0,01 0,80

Коэффициент суммарного загрязнения почвы 0,23 0,23 0,06 -0,18 0,59

Комплексная антропогенная нагрузка (КН) 0,38 0,32 0,00 0,09 0,59

Концентрация нитратов в питьевой воде -0,10 -0,16 0,29 -0,25 -0,09

Сопоставление онкозаболеваемости с коэффициентами суммарного загрязнения питьевой воды, атмосферного воздуха, почвы и показателем комплексной антропогенной нагрузки в среднем за период 2004-2006гг. свидетельствует о наличии связей различной степени с корреляцией до 0,8. Выявлены статистически значимые связи (р<0,05):

-сильной степени — между коэффициентом суммарного загрязнения атмосферного воздуха и злокачественными новообразованиями почек (г=0,8);

-средней и слабой степени - между коэффициентом суммарного загрязнения почвы и злокачественными новообразованиями почек (г=0,59); коэффициентом суммарного загрязнения питьевой воды и гемобластозами (г=0,37); злокачественными новообразованиями костей, мягких тканей, нейробластомами (г=0,36); показателем комплексной антропогенной нагрузки и ЗНО всех локализаций (г=0,38).

С учетом того, что от 46 до 68% вклада в комплексную техногенную нагрузку на административных территориях вносит химическое загрязнение питьевой воды, а нитраты, присутствующие в питьевых водах области, обуславливают до 90% вклада в неканцерогенный риск от воздействия химических веществ, выполнен анализ парной корреляции между среднемноголетним показателем концентрации нитратов в питьевой воде и заболеваемостью детского населения злокачественными новообразованиями. Достоверно установлены связи между указанными показателями слабой степени с корреляцией до 0,3 со злокачественными новообразованиями костей, мягких тканей, нейробластомами.

Для анализа влияния социальных факторов на детскую онкозаболеваемость основных локализаций взяты следующие показатели, характеризующие условия проживания населения: процент квартир, не имеющих водопровода, канализации, средняя площадь жилища на одного человека. Проведенный корреляционный анализ показал отсутствие связей.

В пятой главе для оптимизации управления медицинской помощью детям со злокачественными новообразованиями рассмотрена вся система детской онкологической службы, состоящая из подсистем профилактики, диагностики и лечения. Проанализированы их блоки и элементы, взаимодействующие между собой, а также спектр форм воздействия на отклонения в процессе работы. Для проектирования структуры управления использованы методы программно-целевого управления, даны структурные схемы управления региональной онкологической помощью детскому населению и качеством медицинской деятельности.

Предложена и обоснована структурно-функциональная модель детского онкологического центра, в котором могли бы быть интегрированы все направления онкологической помощи детям, подготовка детских онкологов и педиатров общей лечебной сети, организация скрининга онкопатологии и онкоэкологического мониторинга, внедрение в практическую деятельность системы непрерывного повышения качества. Представлена основанная на процессном подходе, описанная в семействе стандартов ИСО-9000 система менеджмента качества, модифицированная для детской онкологической помощи (рис.4).

Рис. 4. Модель системы менеджмента качества онкологической помощи детям, основанная на системном подходе

Предложены и обоснованы инструменты управления системой детской онкологической помощи: идентификация территорий риска и скрытых очагов заболеваемости по детской онкопатологии; алгоритмы первичной диагностики, диспансеризации и реабилитации.

Многофакторный анализ показателей заболеваемости, своевременности диагностики за десятилетний период позволил определить территории риска и скрытые очаги детской онкологической заболеваемости по отдельным административным территориям Воронежской области (табл.4).

Таблица 4

Скрытые очаги детской онкозаболеваемости в Воронежской области

Критерии Район Показатель Причинные Мероприятия

территорий факторы

риска

Сочетание низких Аннинский Заболеваемость и Онкологический

уровней 5,8 на 100 ООО § о всеобуч педиатров,

заболеваемости и детского приоритетное

высоких уровней населения. 1 оснащение

поздней Запущенность и диагностическим

диагностики 42,9% оборудованием

Высокий уровень Бобровский 3,2 и Минимизация

комплексной Кантемировский 3,4 § негативных агентов

антропогенной Ольховский 3,6 о и проведением

нагрузки Подгоренский 3,6 1 комплексных

Россошанский 3,8 о С! мероприятий

§ ег) экологического

плана

Обоснована структура информационной поддержки управления, позволяющая осуществлять связь территориальных органов управления, территориальных фондов обязательного медицинского страхования, онкологического диспансера, лечебно-профилактических учреждений области, онкологических ведомств. Сформирована и реализуется структурно-функциональная модель деятельности онкодиспансера на базе регионального онкорегистра.

С целью унификации этапов прохождения детьми диагностического обследования и лечения с подозрением на онкопатологию, совершенствование диспансеризации и реабилитации получивших специальное лечение разработаны соответствующие алгоритмы (рис.5). Регламентированы в многоуровневой системе управления уровни ответственности высшего звена регионального здравоохранения, онкологического диспансера, детской поликлиники, детского онколога.

Рис. 5. Алгоритм диспансеризации детей с онкологическими заболеваниями

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ

1. Проведен системный анализ онкологической помощи детскому населению с использованием процессного подхода и методов программно-целевого управления, позволивший установить тенденции заболеваемости, смертности, динамики основных качественных показателей онкологической помощи детскому населению (показатель своевременной диагностики, показатель поздней диагностики, одногодичная летальность, удельный вес больных, состоящих на учете пять лет и более, индекс накопления контингентов).

2. Проведен корреляционный анализ влияния факторов среды обитания, результаты которого свидетельствуют о том, что загрязнение окружающей среды существенно влияет на заболеваемость детей ЗНО. Выявлены статистически значимые связи между онкозаболеваемостью и коэффициентами суммарного загрязнения питьевой воды, атмосферного воздуха, почвы и показателем комплексной антропогенной нагрузки в среднем за период 2004-2006гг.

3. Обоснованы принципы оптимизации управления онкологической помощью детскому населению с использованием системного анализа, процессного подхода, методов программно-целевого управления.

4. Предложены структурно-функциональные модели регионального детского онкологического центра и менеджмента качества онкологической помощи детям, определены уровни управления онкологической помощью.

5. Обоснованы методы информационной поддержки управления онкологической помощью детям: региональный онкорегистр, онкоэкологический мониторинг, тиражирование памяток по своевременной диагностике.

6. Разработаны инструменты управления онкологической помощью детскому населению: идентификация территорий риска по онкологической патологии на базе обоснованных индикаторов, алгоритмы первичной диагностики онкопатологии, диспансеризации и реабилитации получивших специальное лечение.

Основные результаты диссертации опубликованы в следующих работах:

Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ:

1. Экологическая обусловленность злокачественных новообразований у детей в Воронежской области / Н.М. Пичужкина, Б.Б. Кравец, М.В.Печерских, А.Ф. Карелин // Экология человека. -Архангельск, 2009. -№4. -С. 8-14.

2. Кравец Б.Б., Печерских М.В. Инструменты управления медицинской помощью при онкопатологии у детей // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2009. - Т.З. - №2. - С. 210-214.

Статьи и материалы конференций 3. Результаты информационного мониторинга онкологических заболеваний детского населения / Б.Б. Кравец, М.В. Тюрина//совр.

проблемы информатизации в непромышленной сфере и экономике: Сб. науч. тр. - Вып.8. - Воронеж, 2003. - С.51-53.

4. Стратегия онкопрофосмотров /А.И.Козлов, Ю.В.Квашнина, Б.Б.Кравец, М.В. Тюрина и др. //Вопросы реабилитации и санаторно-курортного лечения: Сб. науч. тр. - Воронеж, 2003.- С.88-89.

5. Кравец Б.Б. Злокачественные новообразования детского населения Воронежской области: Метод, рек. / Б. Б. Кравец, В. Е. Баев, М. В. Тюрина.

- Воронеж, 2003. - 44 с.

6. Идентификация территорий риска по онкологической ситуации/ Б.Б. Кравец, Э.В. Громова, А.Н. Попов, Ю.С. Квашнина, М.В. Тюрина // Вопросы реабилитации и санаторно-курортного лечения: Сб. науч. тр,-Воронеж, 2003,- С.98-100.

7. Анализ заболеваемости злокачественными новообразованиями детей Воронежской области (1997 - 2004 г. г.). / Н.И. Чевардов, Б.Б. Кравец, А.Ф. Карелин, М.В. Печерских// Журн. теоретической и практической медицины. - 2006. - Т.4. - №3. - С.384-387.

8. Смертность от онкологических заболеваний детей Воронежской области /Печерских М. В.//Врач-аспирант.-2006. - вып.2(11). - С.167-171.

9. Эпидемиология злокачественных новообразований у детей в Воронежской области /А.Ф. Карелин, М.В. Печерских, Н.И. Чевардов// Обеспечение и контроль качества медицинской помощи. Сб. науч. тр. -Воронеж, 2007.-С. 183-190.

10. Основы системы непрерывного повышения качества медицинской помощи / Н.И. Чевардов, Б.Б. Кравец, М.В. Печерских, ЕЛО. Устинова// Обеспечение и контроль качества медицинской помощи. Сб. науч. тр. -Воронеж, 2007. - С. 4-11.

11. Применение методов системного анализа в онкологии / М.В. Печерских // Врач-аспирант.-2007. - вып.5(20). - С.419-424.

12. Идентификация рисков в онкологической практике / Е.Ю. Устинова, Б.Б. Кравец, М.В. Печерских// Врач-аспирант.-2007. - вып.5(20).

- С.424-428.

13. Индикаторы оценки качества онкологической деятельности / Б.Б. Кравец, O.A. Родцевич, Е.Ю. Устинова, М.В. Печерских// Врач-аспирант.-2007. - вып.4(19). - С.311-318.

14. Управление процессом медицинской реабилитации онкологических больных / Б.Б. Кравец, М.В. Печерских, Е.Ю. Устинова, И.Н. Субботина II Актуальные вопросы медицинской реабилитации на современном этапе. -Юбилейная межрегиональная научно-практическая конференция. — Воронеж, 2007. - С.352-355.

15. Карелин А.Ф., Печерских М.В. Региональные особенности заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований в детском возрасте // Врач-аспирант. - 2008. - №2 (23). - С. 88-93.

16. Факторы риска формирования злокачественных новообразований на территории Воронежской области / М.И. Чубирко, Н.М. Пичужкина, Г.В. Ласточкина, Л.А. Масайлова, М.В. Печерских // Труды международной

конференции «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии». - Киев, 2008. - С.290 - 291.

17. Печерских М.В. Влияние факторов окружающей среды на заболеваемость детей злокачественными новообразованиями в области /М.В. Печерских /Современные проблемы гигиены и эпидемиологии и пути их решения. Науч. труды Федерального науч. центра гигиены им Ф.Ф. Эрисмана. - Воронеж, 2008. - Вып. 20 - С. 83-85.

18. Идентификация территорий риска по детской онкопатологии в Воронежской области / Б.Б. Кравец, А.Ф. Карелин, М.В. Печерских // Материалы III Всероссийской конференции молодых ученых. - Воронеж, 2009. —Т.1. —С.230-233.

19. Болотских В.И., Печерских М.В. Информационная поддержка системы управления онкологической помощью детям // Консилиум. -2009.-№11.-С.10-16.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГМ - головной мозг

ЗНО - злокачественное новообразование КН - комплексная антропогенная нагрузка OJIJI - острый лимфобластный лейкоз

Подписано в печать 12.10.2009 г. Формат 60x90 1/16 Печать цифровая. Бумага «Снегурочка» 80 г/м2 Тираж 100 экз. Заказ № 8019

Отпечатано с готового оригинал-макета в ООО «Копи-центр «Исток» ИНН 3665033072 394000 г. Воронеж, ул. Вайцеховского, 17 тел. (4732) 644-694

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ СО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ.

1.1. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ.

1.2. КАНЦЕРОГЕННЫЕ ФАКТОРЫ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ И ИХ ВЛИЯНИЕ НА ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ДЕТЕЙ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ.

1.3. РЕЗЕРВЫ ПОВЫШЕНИЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ СО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ. ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ГЛАВА III. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА В ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ.

3.1. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ У ДЕТЕЙ ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ.

3.2. ТЕНДЕНЦИИ СМЕРТНОСТИ ОТ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ У ДЕТЕЙ.

3.3 АНАЛИЗ ОСНОВНЫХ КАЧЕСТВЕННЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТСКОМУ НАСЕЛЕНИЮ.

ВЫВОДЫ.

ГЛАВА IV. ОНКОЭКОЛОГИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ДЕТСКОГО НАСЕЛЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ.

4.1. ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ АТМОСФЕРНОГО ВОЗДУХА.

4.2. ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ВОДНЫХ РЕСУРСОВ И ПОЧВЫ.

4.5. КОРРЕЛЯЦИОННЫЙ АНАЛИЗ ВЛИЯНИЯ ФАКТОРОВ СРЕДЫ ОБИТАНИЯ НА ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ДЕТЕЙ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ.

ВЫВОДЫ.

V. ОПТИМИЗАЦИЯ УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ СО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ.

5.1. ОБОСНОВАНИЕ ПРИНЦИПОВ ФОРМИРОВАНИЯ СИСТЕМЫ УПРАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ

ПОМОЩЬЮ ДЕТЯМ СО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ.

5.2. ИНФОРМАЦИОННАЯ ПОДДЕРЖКА СИСТЕМЫ УПРАВЛЕНИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩЬЮ ДЕТЯМ.

5.3. ОБОСНОВАНИЕ ИНСТРУМЕНТОВ УПРАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩЬЮ ДЕТЯМ СО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ.

ВЫВОДЫ.

Актуальность проблемы. Заболеваемость детского населения злокачественными новообразованиями (ЗНО) медленно, но неуклонно растет.

В России ежегодно заболевают 10-12 детей из 100 ООО детской популяции. Около половины всех опухолей детского возраста занимают гемобластозы. С 1997 по 2006гг. на 27,5% выросла заболеваемость лейкемиями. Солидные опухоли составляют около 50% всех злокачественных новообразований у детей. Максимальный уровень заболеваемости отмечается в возрасте 0-4 года.

Современные возможности детской онкологии при использовании своевременно начатого комбинированного и комплексного лечения позволяют добиться полного излечения у 70-80% больных детей. Внедрение в лечебную практику результатов новейших научных исследований, последних поколений химиопрепаратов, расширение арсенала лечебно-диагностических методик привели к заметному снижению детской смертности от злокачественных новообразований.

Однако смертность от данной патологии в России в структуре смертей детей старше 1 года остается высокой, занимает второе место после травм и несчастных случаев. Но, несмотря на то, что происходит снижение смертности с 1992г. в среднем на 3% в год, главным образом за счет гемобластозов, в России темпы ее уменьшения не так высоки, как в других странах.

Очевидны дефекты управления процессами профилактических осмотров и диспансеризации детского населения, диагностики и реабилитации.

Недостаточная онконастороженность педиатров первичного звена здравоохранения приводит к поздней диагностике заболевания более чем у 2/3 пациентов. О недостатках организации и проведения профилактических осмотров, диспансеризации свидетельствует низкая активная выявляемость онкологической патологии (3,3%).

До настоящего времени не сформирована организационно-функциональная структура детской онкологической помощи, низка обеспеченность специализированными кадрами.

Не разработаны стандарты первичной диагностики, диспансеризации, реабилитации детей со злокачественными новообразованиями, не регламентированы уровни ответственности за качество и эффективность онкологической помощи.

Отсутствие научно обоснованной информации о факторах, влияющих на уровень и структуру детской онкозаболеваемости, затрудняет разработку и планирование мероприятий по совершенствованию профилактики и медицинской помощи при данной патологии.

Управление онкологической помощью детскому населению невозможно без точного представления о тенденциях, динамике заболеваемости ЗНО и смертности от них в регионе. Знание эпидемиологических особенностей злокачественных новообразований детского возраста, онкоэкологический мониторинг, ранжирование территорий по степени онкологического риска у детей - необходимые для организаторов здравоохранения инструменты рационального использования ресурсов и повышения качества медицинской помощи.

Таким образом, для снижения смертности детского населения от злокачественных новообразований приоритетна оптимизация управления всеми процессами детской онкологической службы.

Работа выполнена в соответствии с отраслевой программой «Управление качеством в здравоохранении» от 18.03.2003г., областной целевой программой «Онкология на 2004-2007гг.» и подпрограммой «Онкология» областной целевой программы «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера на 2007-2011гг».

Цель и задачи исследования. Целью исследования является совершенствование системы управления региональной онкологической помощью детскому населению с использованием данных онкоэкологического мониторинга.

В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи:

• провести анализ онкологической помощи детскому населению с использованием процессного подхода для установления тенденций заболеваемости, смертности, динамики основных качественных показателей при детской онкопатологии;

• осуществить корреляционный анализ влияния факторов среды обитания на заболеваемость детского населения злокачественными новообразованиями;

• разработать структурно-функциональную модель регионального детского онкологического центра, менеджмента качества онкологической помощи детям;

• обосновать уровни управления онкологической помощью детскому населению;

• разработать инструменты управления онкологической помощью детскому населению;

• обосновать методы информационной поддержки управления онкологической помощью детям.

Методы исследования: Для решения поставленных задач использованы методы клинических и эпидемиологических исследований, системного анализа, теории управления, корреляционного анализа.

Научная новизна. В работе получены следующие результаты, характеризующиеся научной новизной: I

• онкоэкологический мониторинг ЗНО у детей, обеспечивающий выявление негативных факторов внешней среды, инициирующих злокачественную патологию детского возраста;

• корреляционный анализ влияния факторов среды обитания на детскую онкопатологию, позволивший выявить статистически значимые связи различной степени;

• критерии идентификации территорий риска по детской онкопатологии, обеспечивающие ранжирование по приоритетности использования ресурсов и оперативное проведение медицинских мероприятий;

• алгоритмы первичной диагностики, диспансеризации, реабилитации, определяющие последовательность медицинских пособий, их унификацию;

• модель организационно-функциональной структуры онкологической помощи детскому населению, нацеленная на интеграцию профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных направлений, и позволяющая создать единый комплекс всех видов медицинской помощи;

• уровни управления онкологической помощью детям, дифференцированные по функциональным категориям, предусматривающие ответственность за выполнение организационных, методических, диагностических, профилактических и лечебно-реабилитационных обязанностей.

Практическая значимость и результаты внедрения. Для органов управления здравоохранением создана возможность на основе информации об особенностях распространения злокачественных новообразований в регионе, анализа причин смертности, разработки рациональной программы профилактики злокачественных новообразований у детей с учетом факторов риска с последующей реализацией адекватных мер по охране здоровья детей.

Разработанные критерии территорий риска по детской онкозаболеваемости позволяют в приоритетном режиме фокусировать ресурсы на наиболее неблагополучных территориях.

Разработанные алгоритмы первичной диагностики, диспансеризации, реабилитации являются функциональными стандартами медицинской помощи.

Предложенные практические рекомендации по оперативному и стратегическому планированию противораковых мероприятий инвариантны для любой административной территории.

Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Академия стандартизации, метрологии и сертификации (учебная)», в работу гематологического отделения химиотерапии ГУЗ «Воронежская областная детская клиническая больница №1», Петропавловской центральной районной больницы.

Апробация работы. Основные положения и научные результаты работы докладывались и обсуждались на следующих конференциях: юбилейной межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинской реабилитации на современном этапе» (Воронеж, 2007), Международной конференции «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии» (Киев, 2007), Юбилейной межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 90-летию ВГМА и 90-летию кафедры общей гигиены (Воронеж, 2008), Ш Всероссийской конференции молодых ученых (Воронеж, 2009), на межрайонных семинарах врачей-педиатров (2006, 2007).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 19 работ, в том числе 2 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, практических рекомендаций, списка литературы из 170 источников на русском и иностранном языках, заключения; изложена на 150 страницах, иллюстрирована 22 таблицами и 42 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Обоснованы принципы оптимизации системы управления медицинской помощью детям со злокачественными новообразованиями: использование системного анализа для оценки ретроспективной, текущей, прогонозной информации по онкологической ситуации; осуществление процессного подхода к оптимизации управления; внедрение в практическую деятельность системы непрерывного повышения качества.

2. Предложена структурно-функциональная модель регионального детского онкологического центра, интегрирующего все направления онкологической помощи детям.

3. Сформирована модель системы менеджмента качества онкологической помощи детям, основанная на процессном подходе.

4. Обоснована структура информационной поддержки управления онкологической помощью детям, позволяющая осуществлять связь территориальных органов управления, ТФОМС, онкологического дспансера, ЛПУ области, экологических ведомств.

5. Представлена реализованная в практической деятельности структурно-функциональная модель работы онкодиспансера с использованием регионального онкорегистра.

6. Разработана памятка «Сигналы тревоги по поводу злокачественных новообразований у детей».

7. Разработаны и обоснованы инструменты управления онкологической помощью детям:

- идентификация территорий риска и очагов скрытой заболеваемости по онкопатологии детского населения;

- алгоритмы первичной диагностики, диспансеризации и реабилитации детей, получивших специальное лечение.

8. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

1. Проведен системный анализ онкологической помощи детскому населению с использованием процессного подхода и методов программно-целевого управления, позволивший установить тенденцию заболеваемости, смертности, динамики основных качественных показателей при детской онкопатологии.

2. Проведен корреляционный анализ влияния факторов среды обитания, результаты которого свидетельствуют о том, что загрязнение окружающей среды существенно влияет на заболеваемость детей ЗНО.

3. Установлено, что ведущим фактором, обуславливающим риск развития канцерогенных эффектов, является загрязнение атмосферного воздуха. Определены связи: сильной степени - между коэффициентом суммарного загрязнения атмосферного воздуха и злокачественными новообразованиями почек (г=0,8); средней и слабой силы - между коэффициентом суммарного загрязнения почвы и злокачественными новообразованиями почек (г=0,59); коэффициентом суммарного загрязнения питьевой воды и гемобластозами (г=0,37); ЗНО костей, мягких тканей, нейробластомами (г=0,36); показателем комплексной антропогенной нагрузки и злокачественными новообразованиями всех локализаций (г=0,38). Результаты парной корреляции между концентрациями нитратов в питьевой воде и заболеваемостью детей ЗНО указывают на наличие связей с корреляцией до 0,3 с ЗНО костей, мягких тканей, нейробластомами.

4. Обоснованы принципы оптимизации управления онкологической помощью детскому населению: использование методоов системного анализа, процессного подхода, методов программно-целевого управления.

5. Предложены структурно-функциональные модели регионального детского онкологического центра и менеджмента качества онкологической помощи детям, определены уровни управления ею.

6. Обоснованы методы информационной поддержки управления онкологической помощью детям: региональный онкорегистр, онкоэкологический мониторинг, тиражирование памяток по своевременной диагностике. 7. Разработаны инструменты управления онкологической помощью детскому населению: критерии идентификация территорий риска по онкологической патологии на базе обоснованных индикаторов, алгоритмы первичной диагностики онкопатологии, диспансеризации и реабилитации получивших специальное лечение.

1. Аверьянова Н.И. Влияние химического загрязнения окружающей среды на состояние здоровья детей : автореф. дис. . д-ра мед. наук / Н.И. Аверьянова. -Пермь, 1996.-40 с.

2. Агаджанян Н.А. Химические аспекты в среде обитания и экологический портрет человека / Н.А. Агаджанян, А.В. Скальный. 2-е изд. - М. : Изд-во КМК, 2001.-83 с.

3. Агаджанян Н.А. Экологический портрет человека и роль микроэлементов / Н.А. Агаджанян, М.В. Велданова, А.В. Скальный. М. : Изд-во КМК, 2001. -235 с.

4. Аксенов О.И. Экологически обусловленные заболевания у населения Москвы, связанные с антропогенной нагрузкой / О.И. Аксенов, И.Ф. Волкова, А.П. Корниенко // Гигиена и санитария. 2001. - № 5. - С. 82-83.

5. Алексеев С.В. Экология человека: учебник для вузов / С.В.Алексеев, Ю.П. Пивоваров М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001. - 640 с.

6. Анализ заболеваемости злокачественными новообразованиями детей Воронежской области (1997-2004 гг.) / Н.И. Чевардов, Б.Б. Кравец, А.Ф. Карелин, М.В. Печерских // Журнал теоретической и практической медицины. 2006. - Т. 4, № 3. - С. 384-387.

7. Архипова С.В. Факторы риска формирования заболеваемости и профилактика острых респираторных инфекций у детей в промышленном городе : автореф. дис. . канд. мед. наук / С.В. Архипова. М., 2005. - 21 с.

8. Бенз(а)пирен в атмосферном воздухе и онкологическая заболеваемость в городе Кемерово / С.А. Мун и др. // Гигиена и санитария. 2006. - № 4. - С. 28-30.

9. Боев В.М. Дополнительный риск от загрязнения атмосферного воздуха / В.М.

10. Боев, В.В. Быстрых, Е.Л. Борщук // Современные проблемы использования1концепции риска при управлении качеством окружающей среды России : материалы пленума межведомств, науч. совета по экологии человека и гигиене окружающей среды. — М., 1997. С. 23-26.

11. Бондарь И.В. Организация онкологической помощи детскому и подростковому населению Рос. Федерации : дис. . д-ра мед. наук / И.В. Бондарь. М., 2005. -274 с.

12. Бржезовский М.М. Методологические основы изучения факторов риска неинфекционных заболеваний у детей / М.М. Бржезовский // Педиатрия. 1990. - № 3. - С. 67-72.

13. Вельтищев Ю.Е. Экологическая детерминирующая патология детского возраста / Ю.Е. Вельтищев // Российский вестник перинатологии и педиатрии.1994. -№1.- С. 2-8.

14. Вельтищев Ю.Е. Экопатология детского возраста / Ю.Е. Вельтищев // Педиатрия. 1995. - № 4. - С. 26-33.

15. Голивец Т.П. Рак щитовидной железы у детей и взрослых Белгородской области в постчернобыльский период / Т.П. Голивец // Современная онкология. -2002.-Т.4,№4.-С. 39-43.

16. Двойрин В.В. Статистика злокачественных новообразований в России и некоторых других странах СНГ в 1994 г. / В.В. Двойрин, Е.М. Аксель. М.,1995.-120 с.

17. Двойрин В.В. Статистика злокачественных новообразований детей в России /

18. B.В. Двойрин, Е.М. Аксель, JI.A. Дурнов // Вопросы онкологии. 1997. - № 4.1. C. 24-28.

19. Демин В.Ф. Значение неблагоприятных экологических факторов в формировании детской патологии / В.Ф. Демин, С.О. Ключников, Г.Н. Покидкина// Педиатрия. 1995. - № 3. - С. 98-101.

20. Дети в третьем тысячелетии // Здоровые дети, окружающая среда, безопасность : бюллетень евразийского отделения международной организации «Здоровье детей, окружающая среда и безопасность». М., 2001. - № 1. - С. 8.

21. Детский канцер-регистр Челябинской области / С.Г. Коваленко и др. // Российский онкологический журнал. 2002. - № 6. - С. 40-42.

22. Долгих В.Т. Опухолевый рост. Избранные лекции : учеб. пособие для студентов медицинских ВУЗов / В.Т. Долгих. М.: Мед. книга, 2001 .-81 с.

23. Дорофеева С.М. Эколого-гигиеническая и социальная оценка влияния факторов окружающей среды большого города на здоровье детей : автореф. дис. . канд. мед. наук / С.М. Дорофеева. СПб., 2004. - 23 с.

24. Дурнов JI.A. Детская онкология : учеб. для студ. мед. вузов / JI.A. Дурнов, Г.В. Голдобенко. 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 2002. - 606 с.

25. Дурнов JI.A. Детская онкология : учеб. издание / JI.A. Дурнов, Г.В. Голдобенко, В.И. Курмашов. М.: Литера, 1997. - 400 с.

26. Дурнов JI.A. Детская онкология: этапы развития, проблемы и успехи / JI.A. Дурнов, Т.А. Шароев // Медицинская сестра. 2004. - № 3. - С. 2-4.

27. Дурнов JI.A. Современные проблемы детской онкологии / JI.A. Дурнов, В.И. Курмашов // Российский педиатрический журнал. 1999. - № 1. - С. 5-7.

28. Дурнов JI.A. Старые и новые проблемы детской онкологии / JI.A. Дурнов // Российский онкологический журнал. 1998. - № 2. - С. 4-7.

29. Дурнов JI.A. Унифицированная программа последипломного обучения врачей по детской онкологии ВУНМЦ / JI.A. Дурнов. М.: ВУНМЦ, 1999. - 131 с.

30. Дурнов JI.A. Успехи детской онкологии / JI.A. Дурнов // Российский медицинский вестник. 2001. - Т. 6, № 1. - С. 25-29.

31. Ефимова Н.В. Систематизация и идентификация экологически обусловленных нарушений здоровья населения : автореф. дис. . канд. мед. наук / Н.В. Ефимова. СПб, 1998. - 25 с.

32. Жиляков A.M. Вклад факторов среды обитания в формирование канцерогенного риска для здоровья населения Новгородской области : автореф. дис. . канд. мед. наук / A.M. Жиляков. М., 2006. - 25 с.

33. Зависимость изменения иммунных и биохимических механизмов поддержания гомеостаза от материальной кумуляции свинца в организме / Ю.И. Кундиев и др. // Медицина труда и промышленная экология. 2001. - № 5. - С. 11-14.

34. Зайцева Н.В. Экология и здоровье детей Пермского региона / Н.В. Зайцева, Н.И. Аверьянова, Н.П. Корюкина. Пермь, 1997. - 147 с.

35. Заридзе Д.Г. Эпидемиология и профилактика рака / Д.Г. Заридзе // Вестник РАМН. 2001. -№ 9. - С. 6-14.

36. Злокачественные новообразования в России в 1997 г. (заболеваемость и смертность) / под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М.,1999. 232 с.

37. Злокачественные новообразования в России в 1998 г. (заболеваемость и смертность) / под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М.,2000. 238 с.

38. Злокачественные новообразования в России в 2000 г. (заболеваемость и смертность) / под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М.,2002. 224 с.

39. Злокачественные новообразования в России в 2001 г. (заболеваемость и смертность) / под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М.,2003.-232 с.

40. Злокачественные новообразования в России в 2002 г. (заболеваемость и смертность) / под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М.,2004. 240 с.

41. Злокачественные новообразования в России в 2003 г. (заболеваемость и смертность) / под ред. В.И Чиссова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М., 2006. - 245 с.

42. Злокачественные новообразования в России в 2004 г. (заболеваемость и смертность) / под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М.,2006. 248 с.

43. Злокачественные новообразования в России в 2005 г. (заболеваемость и смертность) / под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М.,2007. 243 с.

44. Злокачественные новообразования в России в 2006 г. (заболеваемость и смертность) / под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М.,2008. 248 с.

45. Зубков Д. А. Факторы окружающей среды и состояние здоровья детского населения, проживающего в различных районах промышленного города : дис. . канд. мед. наук / Д.А. Зубков. Пермь, 2002. - 168 с.

46. Иванова М.К. Гигиеническая оценка канцерогенной опасности и управление факторами риска (на примере злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта): автореф. дис. . канд. мед. наук / М.К. Иванова. М., 2002. -185 с.

47. Идентификация территорий риска по онкологической ситуации / Б.Б. Кравец, Э.В. Громова, А.Н. Попов, Ю.С. Квашнина, М.В. Тюрина // Вопросы реабилитации и санаторно-курортного лечения : сб. науч. тр. Воронеж, 2003. -С. 98-100.

48. Ильницкий А.П. Канцерогенные вещества в водной среде / А.П. Ильницкий, А.А. Королев, В.В. Худолей. М., 1993. - 54 с.

49. Иммунный статус детей, проживающих в районе с повышенным содержанием нитратов в питьевой воде / А.С. Козлюк и др. // Гигиена и санитария. 1989. -№ 3. - С. 19-22.

50. Индикаторы оценки качества онкологической деятельности / Б.Б. Кравец, О.А. Родцевич, Е.Ю. Устинова, М.В. Печерских // Врач-аспирант. 2007. - Вып. 4 (19).-С. 311-318.

51. Исследование цитогенетической нестабильности хромосом при воздействии неблагоприятных внешнесредовых факторов / М.М. Бердина и др. // Медицина труда и промышленная экология. 2001. - № 3. - С. 40-42.

52. Карелин А.Ф. Региональные особенности заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований в детском возрасте / А.Ф. Карелин, М.В.Печерских//Врач-аспирант. 2008. - № 2 (23). - С. 88-93.

53. Карелин А.Ф. Эпидемиология злокачественных новообразований у детей в Воронежской области / А.Ф. Карелин, М.В. Печерских, Н.И. Чевардов // Обеспечение и контроль качества медицинской помощи : сб. науч. тр. -Воронеж, 2007. С. 183-190.

54. Клинические лекции по детской онкологии : учеб. пособие / под ред. JI.A. Дурнова. М.: Медицинское информационное агентство, 2004. - Ч. 1. - 271 с.

55. Кобринский Б.А. Медико-экологический мониторинг как основа профилактики хронической патологии у детей / Б.А. Кобринский // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 1994. - № 5. - С. 2-5.

56. Кравец Б.Б. Злокачественные новообразования детского населения Воронежской области : метод, рекомендации / Б.Б. Кравец, В.Е. Баев, М.В. Тюрина. Воронеж, 2003. - 44 с.

57. Кравец Б.Б. Идентификация территорий риска по детской онкопатологии в Воронежской области / Б.Б. Кравец, А.Ф. Карелин, М.В. Печерских // Материалы Ш Всерос. конф. молодых ученых. Воронеж, 2009. -Т. 1. - С. 230-233.

58. Кравец Б.Б. Результаты информационного мониторинга онкологическихзаболеваний детского населения / Б.Б. Кравец, М.В. Тюрина // Современныепроблемы информатизации в непромышленной сфере и экономике : сб. науч. тр. Воронеж, 2003. - Вып. 8. - С. 51-53.

59. Куценко С.А. Основы токсикологии Электронный ресурс. / С.А. Куценко. -(http://www.medline.ru/public/monografy/toxicology/p6-pecialformsoftoxpro/p3.phtml 2002).

60. Кучма В.Р. Дети в мегаполисе: некоторые гигиенические проблемы / В.Р.Кучма. М.: НЦЗД РАМН, 2002. - 280 с.

61. Ланцковский Ф. Детская гематология и онкология / Ф. Ланцковский ; пер. С. Шершакова. 3-е изд. - М.: Лори, 2005. - 766 с.

62. Левшин В.Ф. Табак и злокачественные новообразования / В.Ф. Левшин, Д.Г. Заридзе // Вопросы онкологии. 2003. - Т. 43, № 4. - С. 391-397.

63. Лежник В.Л. Пути совершенствования профилактики онкологических заболеваний / В.Л. Лежник, Е.В. Ползик // Российский онкологический журнал. -2003.-№4.-С. 38-39.

64. Лучевая терапия в детской онкологии : пер. с англ. / Э.К. Гальперин и др.. -М.: Медицина, 1999. 752 с.

65. Мезенцев Е.В. Опыт работы медицинских учреждений Воронежской области по улучшению качества оказания медицинской помощи / Е.В. Мезенцев // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2003. - № 5. - С. 43.

66. Мень Т.Х. Смертность детей от злокачественных опухолей в России: 1965-2005 гг. / Т.Х. Мень, И.В. Бондарь, Ю.С. Федякова // Вопросы онкологии. 2007. - Т.53, №5.-С. 510-514.

67. Мерабишвили В.М. Контроль качества онкологической помощи населению с использованием современных информационных систем : пособие для врачей / В.М. Мерабишвили. СПб., 2005. - 58 с.

68. Мерабишвили В.М. Статистическая оценка возникновения риска злокачественных новообразований и анализ онкологической ситуации на популяционном уровне / В.М. Мерабишвили // Вопросы онкологии. 2008. - Т.54, № 2. С. 148-156.

69. Минимальные клинические рекомендации Европейского Общества Медицинской Онкологии (ESMO). М.: РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, 2002. -52 с.

70. Михайлова Е.В. Гигиеническая оценка влияния антропогенных факторов окружающей среды на здоровье детей и подростков промышленного города (по материалам г. Чебоксары) : автореф. дис. . канд. мед. наук / Е.В. Михайлова. -Чебоксары, 2005. 22 с.

71. Моисеенко Е.И. Амбулаторная помощь детям с онкологическими заболеваниями / Е.И. Моисеенко, Г.Е. Заева. М., 2005. - 32 с.

72. Моисеенко Е.И. Медико-социальные аспекты помощи детям с онкологическими заболеваниями : дис. . д-ра мед. наук / Е.И. Моисеенко. -М., 1997.-247 с.

73. Муратова Е.Ю. Стандартизация в медицине (отечественный и зарубежный опыт) / Е.Ю. Муратова // Проблемы оценки качества медицинской помощи : сб. науч. тр. СПб., 1996. - С. 46-50.

74. Новиков B.C. Иммунофизиология экстремальных состояний / B.C. Новиков, B.C. Смирнов. СПб.: Наука, 1995. - 172 с.

75. О состоянии и об охране окружающей среды Российской Федерации в 2005 г. : Государственный доклад. М., 2005. - Ч. П. - С. 117-120.

76. Онищенко Г.Г. Городская среда и здоровье населения / Г.Г. Онищенко // Гигиена и санитария. 2007. - № 5. - С. 3-5.

77. Онищенко Г.Г. Здоровые дети России в XXI веке / под ред. А.А. Баранова, В.Р. Кучмы. М.: Федер. Центр Госсанэпиднадзора МЗ РФ, 2000. - 119 с.

78. Онищенко Г.Г. Оценка риска влияния факторов окружающей среды на здоровье в системе социально-гигиенического мониторинга / Г.Г. Онищенко // Гигиена и санитария. 2002. - № 6. - С. 3-5.

79. Онищенко Г.Г. Руководство по оценке риска для здоровья населения при воздействии химических веществ, загрязняющих окружающую среду (Р 2.1.10.1920-04) / Г.Г. Онищенко.-М., 2004. 116 с.

80. Основы оценки риска для здоровья населения при воздействии веществ, загрязняющих окружающую среду / Г.Г. Онищенко и др.. М. : НИИ ЭЧ и ГОС, 2002. - 408 с.

81. Основы системы непрерывного повышения качества медицинской помощи / Н.И. Чевардов, Б.Б. Кравец, М.В. Печерских, Е.Ю. Устинова // Обеспечение и контроль качества медицинской помощи : сб. науч. тр. Воронеж, 2007. - С. 411.

82. Особенности состояния здоровья беременных женщин и детей, проживающих в районах с различным уровнем техногенного загрязнения / О.Е. Коновалов и др. // Здравоохранение Российской Федерации. 2000. - № 5. - С. 30-32.

83. Перечень веществ, продуктов, производственных процессов, бытовых и природных факторов, канцерогенных для человека // Гигиенические нормативы. ГН 1.1.725-98. 1998. - 23 с.

84. Перминова JI.A. Эколого-эпидемиологические особенности формирования онкопатологии у детей в агропромышленном регионе : дис. . канд. мед. наук / JI.A. Перминова. Оренбург, 2004. - 147 с.

85. Перспективы организации детской онкологической службы в Воронежской области / В.М. Щербаков и др. // Терапия-2000 : материалы межрегион, науч.-практ. конф. с международ, участ., 15-16 нояб. Воронеж, 2000. - С. 153-155.

86. Печерских М.В. Применение методов системного анализа в онкологии / М.В. Печерских // Врач-аспирант. 2007. - Вып. 5 (20). - С. 419-424.

87. Печерских М.В. Смертность от онкологических заболеваний детей Воронежской области / М.В. Печерских // Врач-аспирант. 2006. - Вып. 2 (11). -С. 167-171.

88. Пичужкина Н.М. Экологическая обусловленность злокачественных новообразований у детей в Воронежской области / Н.М. Пичужкина, Б.Б. Кравец, М.В. Печерских, А.Ф. Карелин // Экология человека (Архангельск).2009.-№4.-С. 8-14.

89. Практическое руководство по детским болезням. Т.4 : Гематология. Онкология детского возраста / под ред. А.Г. Румянцева, Е.В. Самочатовой. М. : Медпрактика-М, 2004. - 792 с.

90. Приказ Минздрава России о создании Государственного ракового регистра № 420 от 23.12.96. М ., 1996. - 9 с.

91. Проблема оценки канцерогенного риска воздействия химических загрязнений окружающей среды / С.М. Новиков и др. // Гигиена и санитария. 1998. - № 1. - С. 29-34.

92. Проблемы реабилитации в онкопедиатрии / Г.Я. Цейтлин и др. // Современная онкология. 2001. - Т. 3, № 1. - С. 12-15

93. Рахманин Ю.А. Методологические аспекты оценки риска для здоровья населения при кратковременных и хронических воздействиях, загрязняющих окружающую среду / Ю.А. Рахманин, С.М. Новиков, Г.И. Румянцев // Гигиена и санитария. 2002. - № 6. - С. 5-7.

94. Ревич Б.А. Загрязнение окружающей среды и здоровье населения / Б.А. Ревич. -М., 2001.-263 с.

95. Ревич Б.А. Загрязнение окружающей среды химическими веществами и экологически обусловленные изменения состояния здоровья населения в городах России / Б.А. Ревич // Социально-гигиенический мониторинг. -2006. -С. 73-78.

96. Ревич Б.А. К определению перечня приоритетных загрязняющих веществ в окружающей среде городов России / Б.А. Ревич // Токсикологический вестник. -2002.-№5.-С. 6-10.

97. Регистры в педиатрии новая форма медико-статистическиго наблюдения больных с хроническими заболеваниями / А.Г. Румянцев и др. // Материалы VIII съезда педиатров России. -М., 1998. - С. 97-98.

98. Родионова Т.А. Гигиеническая оценка химического загрязнения атмосферного воздуха и его влияния на здоровье детского населения (на примере г. Ростова на-Дону) : дис. . канд. мед. наук / Т.А. Родионова. Ростов на-Дону, 2003. -152 с.

99. Росляков А.И. Гигиеническая оценка вклада факторов среды обитания в формирование онкологических заболеваний (на примере Воронежской области) : автореф. дис. . канд. мед. наук / А.И. Росляков. М., 2005. -23 с.

100. Рубенчик Б.Л. Образование канцерогенов из соединений азота / Б.Л. Рубенчик. Киев : Наукова Думка, 1990. - 221 с.

101. Рыспекова Ч.Д. Заболеваемость злокачественными новообразованиями у детей в Ошской области / Ч.Д. Рыспекова, А.Р. Жумабаев, Э.К. Макимбетов // Вестник Кыргызско-Российского Славянского университета. Бишкек, 2007. -Т. 7, №2.-С. 159-161.

102. Рыспекова Ч.Д. Эпидемиологические аспекты злокачественных опухолей у детей в Ошской области Кыргызтана : автореф. дис. . канд. мед. наук / Ч.Д. Рыспекова. Бишкек, 2007. - 22 с.

103. Свинец и его действие на организм / А.И. Корбакова и др. // Медицина труда и промышленная экология. 2001. - № 5. - С. 29-34.

104. Сердюковская Т.Н. Влияние факторов окружающей среды на здоровье подрастающего поколения / Т.Н. Сердюковская // Вестник АМН СССР. -1981. -№3.- С. 38-46.

105. Синицкая Т.А. Гигиеническая безопасность населения в условиях комбинированного воздействия пестицидов и тяжелых металлов : автореф. дис. . канд. мед. наук / Т.А. Синицкая. М., 2005. - 25 с.

106. Смертность от онкологических заболеваний детей и подростков в Московской области / Т.В. Шаманская и др. // Вопросы гематологии, онкологии и иммунопатологии в педиатрии. 2003. - Т. 2, № 4. - С. 51-53.

107. Стратегия онкопрофосмотров / А.И. Козлов, Ю.В. Квашнина, Б.Б. Кравец, М.В. Тюрина // Вопросы реабилитации и санаторно-курортного лечения : сб. науч. тр. Воронеж, 2003. - С. 88-89.

108. Тищук Е.А. Современные проблемы качества медицинской помощи / Е.А. Тищук, В.О. Щепин // Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2003. - № 3. - С. 38^1.

109. Токмакова О.Г. Изменения состояния иммунной системы детей под влиянием неблагоприятных факторов окружающей среды и возможные пути их коррекции : дис. канд. мед. наук / О.Г. Токмакова. СПб., 2003. - 173 с.

110. Устинова Е.Ю. Идентификация рисков в онкологической практике / Е.Ю. Устинова, Б.Б. Кравец, М.В. Печерских // Врач-аспирант. 2007. - Вып. 5 (20). -С. 424-428.

111. Факторы, влияющие на заболеваемость дошкольников г. Орска / Л.Г. Коныпина и др. // Гигиена и санитария. 2002. - № 2. - С. 52-54.

112. Фролова Н.А. Биологическое действие кадмия в антенатальный и постнатальный периоды развития крыс / Н.А. Фролова // Токсикологический вестник. 2007. - № 1. - С. 11-14.

113. Халтов P.M. Экологическая иммунология / P.M. Халтов, Б.В. Пинегин, Х.И. Истамов. М., 1995. - 250 с.

114. Худолей В.В. Канцерогены: характеристики, закономерности, механизмы действия / В.В. Худолей. СПб., 1999. - 420 с.

115. Худолей В.В. Химические канцерогены в окружающей среде и их экологическое значение /В.В. Худолей, В.А. Филов // Журнал экологической химии. 1994. -№ 1. - С. 5-13.

116. Худолей В.В. Экологически опасные факторы /В.В. Худолей, И.В. Мизгирев. -СПб., 1996. 156 с.

117. Чеботарев П.А. Оценка состояния здоровья детского населения, проживающего1.в городах с различным загрязнением атмосферного воздуха / П.А. Чеботарев // Гигиена и санитария. 2007. - № 6. - С. 76-78.

118. Чиссов В.И. Злокачественные новообразования в России в 1999 г. (заболеваемость и смертность) / под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М., 2001. - 235 с.

119. Чиссов В.И. Онкологическая служба накануне V съезда онкологов России / В.И. Чиссов, В.В.Старинский, Б.Н. Ковалев // Материалы V Всерос. съезда онкологов, 4-7 окт. Казань, 2000. - Т. I. - С. 5-7.

120. Чиссов В.И. Состояние онкологической помощи населению России в 2006 году /В.И. Чиссов, В.В. Старинский, Г.В. Петрова. -М., 2008. 154 с.

121. Эколого-гигиенические аспекты распространения онкологических заболеваний в Приморском крае / П.Ф. Кику и др. // Гигиена и санитария. 2007. - № 6. - С. 30-33.

122. Эпидемиология злокачественных опухолей у детей в Кыргызстане. / Э.К. Макимбетов и др.. - Бишкек: КРСУ. - 2001. - 136 с.

123. Этиология и эпидемиология злокачественных опухолей у детей// "цикл лекций по детской онкологии"// Российский биомедицинский журнал. Санкт-Петербург, 2001.-Т. 2, С. 38-39

124. Яруллин А.Х. Состояние здоровья детей в семьях, имеющих факторы социального риска / А.Х.Яруллин, Г.А.Фомин // Актуальные проблемы гигиены : сб. науч. тр. Казань : Медицина, 1994. - С. 98-100.

125. American Academy of Pediatrics, Committee on Environmental Health. Risk of ionizing radiation exposure to children: a subject review // Pediatrics. 1998. - Vol. 101.-P. 717-719.

126. Bigazzi P.E. Autoimmunity caused by xenobiotics / P.E. Bigazzi // Toxicology. -1997.-Vol. 119,№ l.-P. 1-21.

127. Britto P.R. Provisions of leering experiences in the home and early childhood school readiness / P.R. Britto, J. Brooks-Gunn // New Dir. Child. Adolesc. Dev. 2001. -№ 2. - P. 1-6.

128. Childhood Cancer Resourse electron. / US Environmental Protection agency. -2008. (http://yosemite.epa.gov/ochp/ochpweb.nsf/content/childhoodcancer.htm).

129. Childhood Cancer Incidence Statistics Resourse electron. / UK Childhood Cancer Research Group, National Registry of Childhood Tumours. 2005. -(http://info.cancerresearchuk.org/cancerstats/childhoodcancer/incidence/).

130. Childhood cancer survival trends in Europe: a EUROCARE Working groop study / G. Gatta et al. // J. Clin. Oncol. 2005. - Vol. 23. - P. 3742-3751.

131. Environmental organochlorine exposure and postmenopausal breast cancer risk Resourse electron. / K.V. Moysich [et al.] // Cancer Epid. Biom. Prev. 1998. -Vol. 7.-P. 181-188.

132. Hanson M.R. Epedimiology of childhood cancer / M.R.Hanson, J.J. Mullvihill // Cancer in the young / ed. A.S. Levine. New York: Masson, 1990. - P. 3-12.

133. Higginson J. Persons and High Risk of Cancer / J. Higginson // An approach to Cancer Etiology and Control. New York, 2005. - 215 p.

134. Increased risk of cancer in the offspring of female electronics workers / T.I. Sung, J.D. Wang, P.C Chen // Reprod. Toxicol. Taipei, Taiwan. 2008. - № 1. - P. 115119.

135. Ingerslev J. Treatment of acute bleeding episodes with rFVIIa / J. Ingerslev et al. // Vox Sanguinis. -1999. Vol. 77, Suppl. 1. - P. 111-124.

136. International Classification of childhood Cancer / E. Steliarova-Foucher et al. // Cancer (Philad.). 2005. - Vol. 103. - P. 1457-1467.

137. Kacmar P. Jmmunotoxicology and veterinary medicine / P. Kacmar, J. Pistl, I. Mikuta // Acta Vet. BRNO. 1999. - Vol. 68 - P. 57-79.

138. Kinlen L. Immunosupressive therapy and acquired immunological disorders / L. Kinlen // Cancer Res. 1992. - Vol. 52, (Suppl). - P. 5474-5475.

139. Leukaemia incidence and survival in children and adolescents in Europe during 1978-1997. Report from the Automated Childhood Cancer Information System project / J.W. Coebergh et al. // Eur. J. Cancer. 2006. - Vol. 42, № 13. - P. 20192036.

140. Luster M.I. Jmmunotoxicology: clinical consequences / M.I. Luster // Toxicol, and Health. 1996. - Vol.12, N 3-4. - P. 533-535.

141. Management of Terrorist Events Involving Radioactive Material. Bethesda, MD // National Council on Radiation Protection and Measurements. 2001. - Vol. 6. - P. 56-71.

142. Mettler F.A. Major radiation exposure — what to expect and how to respond / F.A. Mettler, G.L. Voelz // New Engl. J. Med. 2002. - № 346. - P. 1554-1561.

143. Muirhead C.R. Cancer after nuclear incidents / C.R. Muirhead // Occup. Environ Med. 2001. - № 58. - P. 482-487.

144. Paternal occupational exposures and childhood cancer Resourse electron. / M. Feychting // Environ. Health Perspect. 2001. - Vol. 109, № 2. - P. 193-196.

145. Relation between arsenic in drinking water and skin cancer / E. Astolfi et al. // Biol. Trace Elem. Res. -1981. Vol. 3, № 2. - P. 133-143.

146. Temporal trends in the incidence of childhood leukemia, lymphomas and solid tumors in north-west Italy, 1967-2001. A report of the Childhood Cancer Registry of Piedmont. Haematologica Resourse electron. / P. Dalmasso [et al.]. //

147. Haematologica. 2005. - Vol. 90, N 9. - P. 1197-1204. -(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16154843?ordinalpos=13&itool=Ent+rezSys tem2.PEntrez.Pubmed.PubmedResultsPanel.PubmedRVDocSum).

148. Terracini B. Cancer in children health and environment / B. Terracini // Eur. J. Cancer. 2006. - Vol. 12. - P. 79-98.

149. The Pediatric Cancer Quality of Life Inventary / J.W. Varni et al. // Cancer. -1998.- №6. -P. 1184-1196.

150. Time trends and prognostic factors for survival from childhood cancer: a report from the Childhood Cancer Registry of Piedmont (Italy) / E. Dama et al. // Europ. J. Pediatr. 2005. - Vol. 23. - P. 3742-3751.

151. Trends in childhood cancer incidence in Wisconsin, 1980-1999. WMJ / P. Bandi et al.. 2006. - Vol. 105, № 7. - P. 30-37.

152. US Food and Drug Administration, Center for Drug Evaluation and Research. Guidance Document: Potassium Iodide as a Thyroid Blocking Agent in Radiation Emergencies Resourse electron. -(http://www.fda.gov/cder/guidance/4825fril.htm).

153. World Cancer Report / ed. P. Kleihues, B.W. Stewart. 2003. - 352 p.