Инновационные технологии в управлении качеством медицинской помощи больным со злокачественными новообразованиями

Устинова, Елена Юрьевна

Системный анализ, управление и обработка информации (по отраслям)

автореферат диссертации по информатике, вычислительной технике и управлению, 05.13.01, диссертация на тему:Инновационные технологии в управлении качеством медицинской помощи больным со злокачественными новообразованиями

доктора медицинских наук: Устинова, Елена Юрьевна
город: Воронеж
год: 2009
специальность ВАК РФ: 05.13.01

Диссертация по информатике, вычислительной технике и управлению на тему «Инновационные технологии в управлении качеством медицинской помощи больным со злокачественными новообразованиями»

Автореферат диссертации по теме "Инновационные технологии в управлении качеством медицинской помощи больным со злокачественными новообразованиями"

Ои34771ТЬ

На правах рукописи УСТИНОВА Елена Юрьевна

ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В УПРАВЛЕНИИ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ СО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ

Специальность: 05.13.01 - системный анализ, управление

и обработка информации (медицинские науки)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Воронеж-2009г.

003477175

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» Федерального агентства по здравоохранения и социальному развитию.

Научный консультант Доктор медицинских наук, профессор

Кравец Бронислава Борисовна

Официальные оппоненты Доктор медицинских наук, профессор

Кузнецов Сергей Иванович

Доктор медицинских наук, профессор Нехаенко Наталья Евгеньевна

Доктор медицинских наук Припачкина Александра Павловна

Ведущая организация ФГУ Московский научно-

исследовательский онкологический институт им. П.А.Герцена Росздрава.

Защита состоится « 30 » октября 2009г. в часов на заседании диссертационного совета Д.208.009.03 ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко» в конференц-зале на заседании диссертационного совета Федерального агентства по здравоохранения и социальному развитию по адресу: 394000, Воронеж, ул. Студенческая, 10..

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко» Росздрава.

Автореферат разослан «....»..........2009г.

Ученый секретарь /^UiA Бурлачу к В.Т.

диссертационного совета ^

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы; Злокачественные новообразования — одна из основных причин инвалидизации и смертности населения.

В связи с эпидемиологическим и демографическим кризисами прогнозируется дальнейший рост заболеваемости этой патологией.

Несмотря на то, что в настоящее время достаточно хорошо разработана система диагностики и лечения рака, остается высокой запущенность онкологических заболеваний, что не позволяет существенно снизить смертность и улучшить качество жизни пациентов.

Объемы лечебно-диагностической работы значительно превышают объемы профилактической деятельности. Охват населения профилактическими осмотрами остается низким, а доля активно выявленных онкологических больных от общего числа впервые зарегистрированных не более 10 -12%.

Дефекты управления качеством медицинской помощи больным со злокачественными новообразованиями обусловлены отсутствием системного и процессного подходов в анализе ретроспективной, текущей и прогнозной онкологической ситуации. Для выработки приоритетов финансирования, адекватных оперативных и стратегических управленческих решений в условиях ограниченного ресурсного обеспечения онкологической службы особое значение приобретает разработка индикаторов зон риска по медицинским и экологическим параметрам на основе использования компьютерных технологий.

Так как успех в борьбе со злокачественными новообразованиями зависит не только от специалистов-онкологов, но и от врачей общей лечебной сети, к которым за медицинской помощью впервые обращается больной и которые занимаются онкопрофилактикой и диспансеризацией предраковых заболеваний, одной из главных задач для первичного звена здравоохранения является разработка стандартов скрининга онкологической патологии и диспансеризации групп риска.

Таким образом, актуальность исследования состоит в разработке методов идентификации территорий риска, очагов скрытой заболеваемости, групп риска, формировании функциональных стандартов вторичной профилактики рака, принципов создания региональных целевых программ снижения смертности от злокачественных новообразований.

Работа выполнена в соответствии с отраслевой программой «Управление качеством в здравоохранении» от 18.03.2003г., областной целевой программой «Онкология на 2004-2007гг.» и подпрограммой «Онкология» областной целевой программы «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера на 2007-2011гг.».

Целью исследования является оптимизация управления процессом оказания медицинской помощи больным со злокачественными новообразованиями на основе идентификации территорий и групп риска по онкологической патологии.

В соответствии с обозначенной целью поставлены следующие задачи:

• провести многофакторный анализ комплекса показателей онкологической помощи, установить тенденции их динамики по области и отдельным административным территориям;

• изучить региональные демографические особенности онкологической патологии для целенаправленной диспансеризации больных разных возрастных групп;

• обосновать критерии идентификации территорий, групп риска и очагов скрытой заболеваемости по онкологической патологии;

• разработать и обосновать инструменты повышения качества вторичной профилактики рака (алгоритмы и модели скрининга и диспансеризации предраковой патологии);

• осуществить постановку задачи идентификации территорий риска и скрытых очагов заболеваемости по всем нозологиям рака с разделением их на зависящие и независящие от деятельности медицинских работников, определение степени риска;

• разработать и обосновать метод анализа мониторинга онкологической ситуации на основе программного комплекса;

• обосновать принципы формирования региональных программ снижение смертности от злокачественных новообразований.

Методы исследования. Для решения поставленных задач используются положения системного анализа, теории управления, принципы и основные положения теории вероятности и математической статистики.

Научная новизна. В работе получены следующие результаты, характеризующиеся научной новизной:

• многофакгориый анализ за длительный временной промежуток показателей заболеваемости злокачественными новообразованиями, отличающийся дифференциацией средних уровней, ежегодных темпов ее прироста по отдельным административным территориям и наиболее распространенным нозологиям, обеспечивающий объективную оценку тенденций показателей для корректировки системы региональных противораковых мероприятий;

• критерии идентификации территорий риска по онкологической ситуации, определяющие на основе информационного мониторинга наиболее слабые звенья в системе региональной и зональной онкологической помощи, способствующие обоснованию приоритетности комплекса мероприятий медицинского и экологического плана;

• критерии идентификации скрытых очагов заболеваемости путем сопоставления величин некоторых индикаторов риска, дающие возможность превентивного воздействия на онкологическую ситуацию по профилактическим и структурным направлениям;

• критерии степени риска по нозологическим вариантам для ранжирования территорий по уровням отклонений в отдельных видах медицинской деятельности, ориентированные на выработку

рациональных управленческих решений соответственно степени неблагополучия онкологической ситуации;

• модели и алгоритмы скрининга онкологической патологии и диспансеризации больных с предраковыми заболеваниями, разработанные на базе систематизации факторной составляющей и анализа причинно-следственных диаграмм, являющиеся функциональными стандартами онкологических процессов;

• постановка задачи идентификации территорий риска по онкологической ситуации, позволяющая формализовать поиск неблагополучных территорий по экологической обстановке или дефектам медицинской помощи для проектирования и реализации комплекса оперативных и стратегических управленческих решений по минимизации выявленных отклонений;

• программный комплекс, обеспечивающий мониторинг региональной онкологической ситуации в целом, по административным территориям, по отдельным локализациям, по связи неблагополучия с деятельностью медицинских работников, а также идентификацию скрытых очагов заболеваемости и визуализацию территорий риска;

• принципы разработки региональных и зональных целевых программ по снижению смертности от злокачественных новообразований, ориентированные на выявление реально существующих проблем, идентификацию территорий и групп риска, обеспечивающую в условиях ограниченных ресурсов возможность существенной корректировки онкологической ситуации на отдельной территории региона, по любой нозологии;

• инструменты управления качеством онкологической деятельности, трансформирующие управление качеством медицинских услуг в управление качеством процессов, для измерения которых обоснованы показатели результативности.

Практическая значимость и результаты внедрения. Предложенные критерии идентификации территорий риска по онкологической ситуации являются важным инструментом управления онкологической службой, позволяют с учетом территориальной распределенности заболеваемости злокачественными новообразованиями, уровней качества процесса онкологической помощи осуществлять рациональный выбор приоритетов в материально-техническом и кадровом обеспечении.

Разработанные функциональные стандарты скрининга и диспансеризации предраковой патологии (модели, алгоритмы) являются школой практического врача, унифицируют объемы, кратность диспансерных обследований и последовательность этапов скрининга.

Разработанные программы поиска скрытых очагов заболеваемости рака, идентификации территорий риска инвариантны для любого региона.

Обоснованные принципы формирования региональных целевых программ по онкологическим проблемам могут быть востребованы на каждой административной территории.

Новый подход к управлению медицинской помощью больным со злокачественными новообразованиями, состоящий в управлении качеством процессов, происходящих в онкологической деятельности, позволяет унифицировать профилактическую и диагностическую работу в первичном звене здравоохранения, обоснованно определять приоритеты финансирования; кадровых, методических, организационных оперативных и стратегических мероприятий.

Материалы работы в формате информационного обеспечения и программного комплекса для осуществления медицинского мониторинга региональной онкологической ситуации, а также методы анализа состояния онкологической помощи используются в деятельности Воронежского областного клинического онкологического диспансера, Липецкого областного онкологического диспансера, в учебном процессе кафедры онкологии с лучевой терапией, лучевой диагностикой и онкологией ИПМО ВГМА им. Н.Н.Бурденко. Функциональные стандарты вторичной профилактики рака по нозологаям согласованы с ГОУ ДПО Воронежского филиала академии стандартизации, метрологии и сертификации, используются в учебном процессе ее кафедры управления качеством в сфере здравоохранения, внедрены в деятельность ЛПУ г.Воронежа.

Апробация работы. Основные положения и научные результаты работы докладывались и обсуждались на следующих конференциях: научно-практической конференции, посвященной 50-летию создания онкологической службы Воронежской области «Актуальные проблемы онкологии» (Воронеж, 1997г.); III международной Ежегодной конференции «Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы» (С.-Петербург, 2006г.); межрегиональной научно-практической конференции «Новые технологии в диагностике и лечении злокачественных опухолей» (Воронеж, 2006г.); юбилейной межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинской реабилитации на современном этапе» (Воронеж, 2007г.); межрегиональной конференции «Высокие технологии лучевой терапии злокачественных опухолей» (Воронеж, 2007г.); XX межрегиональной научно-практической конференции «Состояние населения центрального федерального округа. Актуальные вопросы неврологии» (Липецк, 2007г.); научно-практической конференции «Управление качеством в здравоохранении: лицензирование, стандартизация, клинико-экономический анализ» (Москва, 2007г.); II Международной научной конференции «Современные проблемы прикладной математики и математического моделирования» (Воронеж, 2007г.); XXI межрегиональной научно-практической конференции «Состояние населения центрального федерального округа. Актуальные проблемы онкологии» (Липецк, 2008г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 59 научных работ, в том числе 2 монографии, 10 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

В работах, опубликованных в соавторстве и приведенных в конце автореферата, лично соискателем проанализирована многолетняя статистическая информация об онкоэпидемиологической ситуации в Воронежской области [2,11,13,20,30,34,42,55] и особенностях региональной возрастной структуры онкологической патологии [1,5,23,24,33,36,37,39,45, 46]; исследована динамика показателей онкологической помощи в первичном звене здравоохранения [3,16,17,26,28]; обоснованы подходы к идентификации территорий риска, критериев степени риска по заболеваемости злокачественными новообразованиями [25,29,38,58,59]; разработаны инструменты управления качеством процессов вторичной профилактики рака [4,6,7,8,14,15,21,27,31,32,35,40,41,47,48,52,53,56]; предложены принципы формирования системы анализа мониторинга региональной онкологической ситуацией и региональных программ снижения смертности от злокачественных новообразований [9,10,12,18,19,22,43,44,49,50,51,54, 57].

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения и приложения, содержит список литературы из 175 наименований. Работа изложена на 258 страницах, содержит 29 таблиц и 129 рисунков.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность темы диссертационной работы, сформулированы цель и задачи исследования, изложены основные научные результаты и их новизна, определена практическая значимость исследования, приведены сведения об апробации и внедрении результатов работы.

В первой главе с целью обоснования подходов к идентификации территорий и групп риска по злокачественным новообразованиям для приоритетного финансового, материально-технического, кадрового и методического обеспечения в условиях ограниченных ресурсов проанализирована статистическая информация в мире и России. Показано, что во второй половине XX века получили интенсивное развитие и продолжаются в настоящее время сдвиг структуры заболеваемости населения в сторону увеличения доли хронических неинфекционных заболеваний, в том числе злокачественных новообразований, а также постарение населения.

Так как злокачественные новообразования в большей степени удел пожилого возраста, на фоне эпидемиологического и демографического переходов прогнозируется рост заболеваемости этой патологии и возрастающая потребность в изыскании дополнительных ресурсов для оказания лечебной помощи заболевшим.

По данным литературы проанализированы за последние 30 лет годовые темпы прироста заболеваемости, смертности, структура онкологической патологии по нозологическим формам, полу, возрасту. Отмечено, что в России ведущими локализациями злокачественных новообразований являются легкое, кожа, желудок, молочная железа, толстая кишка, лимфатическая и кроветворная ткань, тело и шейка матки, яичники, почка, мочевой пузырь, предстательная железа.

Отмечено наиболее слабое звено в системе онкологической помощи — вторичная профилактика рака (профилактические осмотры и диспансеризация предраковой и фоновой патологии). Анализ показателей активной выявляемое™ злокачественных новообразований свидетельствует о дефектах медицинской помощи в первичном звене здравоохранения.

Подчеркнута целесообразность научного обоснования выбора приоритетов онкологической помощи, разработки методов и инструментов оптимизации системы управления ею.

Представлены структурные схемы системы онкологической помощи, состоящей из подсистем профилактики, диагностики, лечения, реабилитации; модели управления процессами непрерывного улучшения качества, анализа возможного решения выявленных проблем.

Так как онкологическая служба функционирует в условиях дефицита финансирования и перед распорядителями кредитов постоянно возникает проблема рационального управления ресурсами посредством выбора приоритетов, обосновано необходимое условие оптимизации онкологической помощи — исследование и совершенствование системы управления ею.

Во второй главе рассматривается онкоэпидемиологическая ситуация в Воронежской области за десятилетний период.

С целью ранжирования административных территорий по степени риска изучены уровни и динамика заболеваемости злокачественными новообразованиями, ежегодные темпы ее прироста в целом и по отдельным нозологическим формам. Для разработки возрастных скрининговых программ исследованы региональные особенности влияния возрастных факторов на заболеваемость с определением преимущественной локализации рака в каждой возрастной группе. Установлена устойчивая тенденция роста заболеваемости (1996г.—277,90; 2005г.-303,68 на 100 ООО населения) (рис.1)

360

270 -1-!-1-н-1-1-1-1-

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Годы

| » Воронежская область - -«- -Россия |

Рис. 1. Динамика заболеваемости злокачественными новообразованиями по области и в среднем по России (на 100 000 населения).

Дифференцированы административные территории с высоким (15 районов и г.Воронеж), средним (12 районов) и низким (6 районов) уровнями

этого показателя. На основе сравнительного исследования динамического ряда показателя онкологической заболеваемости с использованием коэффициента линейной регрессии и величин среднегодового темпа прироста выделены территории с высоким уровнем средней динамики (погодового прироста) заболеваемости (3 района).

На основе изучения динамики заболеваемости различными формами рака за многолетний период установлены основные тенденции: рост заболеваемости раком толстого кишечника, молочной и предстательной желез, тела матки, яичников, мочевого пузыря, кожи; снижение в разной степени заболеваемости раком легкого, желудка, шейки матки и пищевода (табл.1).

Таблица 1

Динамика заболеваемости различными формами злокачественных новообразований (1996-2005гг)

нозологические формы злокачественных новообразований заболеваемость на 100 000 населения

годы

1996г. 2005г.

ободочная кишка 12,06 17,40

прямая кишка 11,70 13,20

тело матки 9,43 13,28

молочная железа 25,16 30,72

предстательная железа 5,75 10,41

яичники 7,11 8,01

мочевой пузырь 8,83 10,63

кожа 34,07 39,12

легкое 41,94 38,77

желудок 32,31 28,75

пищевод 3,79 2,83

шейка матки 6,95 6,38

Повозрастной анализ заболеваемости позволил установить наибольший удельный вес в ее структуре лиц старше 60 лет (рис.2).

Рис.2. Доля злокачественных новообразований у лиц до 60 лет и после 60 лет в общей структуре заболеваемости.

Определены преимущественные повозрастные локализации злокачественного процесса:

для лиц до 30 лет — заболевания крови;

для лиц 30-39 лет-шейка матки, яичники, молочная железа, желудок,

щитовидная железа, гемобласгозы; для лиц 40-49 лет — молочная железа, органы желудочно-кишечного

тракта, женские половые органы, легкие; для лиц 50-59 лет —органы желудочно-кишечного тракта, легкое,

молочная железа, органы головы и шеи; для лиц 60-69 лет - легкое, кожа, желудочно-кишечный тракт, молочная железа;

для лиц 70 лет и старше — кожа, легкое, желудочно-кишечный тракт.

Третья глава посвящена анализу динамики показателей онкологической помощи в первичном звене здравоохранения. С целью идентификации причинных управляемых факторов неблагополучия онкологической ситуации на территориях и в группах риска проанализированы показатели зависящие от деятельности медицинских работников общей лечебной сети: удельный вес в структуре первичной заболеваемости больных со злокачественными новообразованиями начальных стадий процесса (1+П стадии), показателей поздней диагностики, одногодичной летальности, активной выявляемое™ онкологической патологии. Их динамика позволила определить степень неблагополучия в целом и по отдельным формам рака для каждой территории. В последующем полученная информация обеспечила многофакторный подход к оценке степени онкологического риска.

Активная выявляемость злокачественных новообразований на онкопрофосмотрах выросла за последнее десятилетие по области с 8,4% до 13,95%, но в 10 ЦРБ она колебалась от 4,37% до 7,93%. Наибольшая по раку шейки матки, коже, молочной железы, нижней губы, легкого (табл.2).

Таблица 2

Активная выявляемость отдельных форм рака (%)_

Локализации рака Средние уровни за 1996-2005гг.

Область г.Воронеж

Шейка матки 35,27 44,10

Кожа 26,04 29,91

Молочная железа 23,97 22,90

Губа 20,56 14,99

Легкое 19,42 14,33

Тело матки 11,00 8,64

Прямая кишка 8,26 7,03

Щитовидная железа 6,57 5,58

Меланома 6,57 1,77

Желудок 1,57 2,01

Слизистая полость рта 1,23 1,03

Удельный вес больных с I и II стадиями заболевания в структуре всех активно выявленных в среднем за 10 лет 88,03%. По отношению к первично зарегистрированным больным с 1+Ц стадиями процесса выявленные больные с начальными формами рака составили 19,54%. За 10 лет первый показатель вырос на 12,79%, второй - на 5,79%.

Число больных с начальными стадиями рака увеличилось за исследуемый период с 49,97% в 1996г. до 56,80% в 2005г. Ниже показатель своевременной диагностики в 4 ЦРБ (45% - 46%).

Данный показатель исследован по области и отдельным административным территориям по 14 нозологиям. Наиболее низкие его величины по раку легкого (38,91%), желудка (35,50%), яичников (31,57%).

Показатель поздней диагностики за десятилетний период снизился только на 3,47%, оставаясь стабильным по раку легкого, тела матки. Отмечен его рост по раку желудка на 1,7%, меланоме кожи на 7,9% (рис.3)

Рис.3. Динамика показателя поздней диагностики рака желудка, меланомы кожи за 1996-2005гг.

Дифференцированы высокие показатели запущенности по отдельным локализациям рака (желудок - 40,96%; молочная железа — 37,64%; шейка матки - 31,88%; прямая кишка- 33,85%). Установлены недопустимо высокие средние уровни показателя поздней диагностики в 6 районах области.

Летальность после первого года с момента постановки диагноза снизилась на 2,09%, составляя в среднем 31,68%, но в 7 районах превышает 40%. В этом плане неблагополучная ситуация по раку пищевода (61,81%); легкого (56,72%); желудка (54,21%).

В четвертой главе осуществлена постановка задач идентификации территорий риска и скрытых очагов заболеваемости злокачественными новообразованиями. На основе проведенного анализа информации за десятилетний период о динамике основных количественных и качественных показателей по территориальным, нозологическим, возрастным параметрам определилась возможность многофакторного исследования и обоснования критериев территорий и групп риска.

Определена факторная зависимость неблагополучия онкологической ситуации, обусловленная результатами медицинской деятельности (управляемые) и воздействием негативных агентов внешней среды (слабо управляемые) (табл.3).

Таблица 3

Факторы риска территорий по онкологической ситуации

Факторы риска Территории риска по Величина

онкологической ситуации (районы) показателя

Низкий В-Хавский 45,45

показатель Панинский 45,44

своевременной Поворинский 46,28

диагностики (%) Терновский 45,23

Стабильно Рамонский 26,11

высокий Воробьевский 26,25

показатель Панинский 27,21

поздней Каширский 27,30

3 диагностики (%)

о« о н Низкий Богучарский 7,93

а се показатель Борисоглебский 6,90

"©< и активной Калачеевский 7,52

12 выявляемое™ Каширский 7,73

- и « (%) Н-Хоперский 6,07

Ц Ольховатский 5,52

о. с Подгоренский 4,17

>. Рамонский 5,37

Хохольский 7,76

Высокий В-Хавский 40,76

показатель Каширский 43,22

одногодичной Н-Хоперский 40,29

летальности (%) Панинский 40,38

Поворинский 40,10

Рамонский 40,77

Таловский 41,49

Стабильно Семилукский 406,75

и высокие уровни Рамонский 364,22

1 заболеваемости Репьевский 363,57

§ я (на 100 ООО Хохольский 342,67

11" населения)

5.1 Высокие темпы Богучарский 2,31

О ю ежегодного В-Хавский 3,55

СЛ ч прироста Подгоренский 2,30

и заболеваемости (%)

Экспертным путем установлены основные параметры критериев риска с учетом средних значений показателей по области за десятилетний период. Дифференцированы районы по этим критериям.

Предложена и обоснована логическая модель идентификации территории риска.

Минимизация воздействия слабо управляемых факторов риска от деятельности медицинских работников не зависит. Идентификация этих территорий необходима для информации и кооперированных усилий всех организаций и ведомств экологической направленности.

Обоснованы индикаторы скрытых очагов заболеваемости. Сочетание низких уровней заболеваемости и высоких показателей поздней диагностики, низких уровней заболеваемости и высоких темпов ее прироста, а также колебания показателя заболеваемости не в одном диапазоне в течении 3-х и более лет указывают на несоответствие истинной и регистрируемой заболеваемости и прогнозируют в ближайшие годы ее рост (табл.4)

Таблица 4

Идентификация скрытых очагов заболеваемости

Критерии Скрытые очаги заболеваемости (районы) Величина показателя

1. Сочетание низких уровней заболеваемости и высоких уровней поздней диагностики Новохоперский (заболеваемость, запущенность) 242,56 на ЮОт.н. 25,41%

2. Сочетание низких уровней заболеваемости и высоких темпов прироста Богучарский (заболеваемость, ежегодный темп прироста) Подгоренский (заболеваемость, ежегодный темп прироста) 221,27 на 100 т.н. 2,31% 241,54 на ЮОт.н. 2,30%

3. Колебания показателей заболеваемости не в одном диапазоне при невысоком ее уровне Воробьевский Каменский Ольховатский Терновский 1998г.-270,74, 2000г.-233,18, 2005г.-301,4 на ЮОт.н. 1998г.-364,04, 2001г.-225,66, 2005г.-311,63 на 100 т.н. 1996г. —310,61, 2001г.-240,31, 2003г.-341,09 на 100 т.н. 1997г.-269,90, 2001г.-316,36, 2005г.-254,03 на 100 т.н.

Для организаторов здравоохранения наиболее важна детализация риска по нозологиям, так как управленческие решения в этом случае могут быть нацелены на совершенствование определенного вида деятельности, профессиональную подготовку отдельных

специалистов, приоритетное оснащение медицинской техникой и инструментарием.

Сформирована таблица территориальных негативных показателей по локализациям рака, составляющим наибольший удельный вес в структуре заболеваемости. Экспертным путем на основе анализа средних уровней индикаторов неблагополучия по онкологической ситуации в таблицу включены их значения, превышающие среднеобластные на 3 и более процента. Определены районы, в которых неблагополучие по нескольким локализациям рака.

Проведенный анализ факторов неблагополучия онкологической ситуации на территориальном уровне указывает на различие величин негативных отклонений от среднеобластных показателей. Предложена и обоснована логическая модель определения степени риска онкологической ситуации по управляемым, слабо управляемым факторам, набору негативных индикаторов. Определены адекватные мероприятия.

В пятой главе на основе анализа факторной зависимости и причинно-следственных диаграмм обоснованы критерии идентификации групп риска по ведущим локализациям рака. Проиллюстрируем эту позицию на примере рака желудка (табл.5).

Таблица 5

Факторы риска по раку желудка

Факторы риска Критерии риска

Генетические: а) наличие в анамнезе наследственного рака желудка, рака толстого кишечника б) 11(0) группа крови, наличие мутантного гена Е-кадхерин Риск развития рака желудка передается в поколения генетическими изменениями, генетически наследуемый рак желудка чаще встречается у лиц молодого возраста Увеличивают риск развития рака желудка

Экзогенные: курение, загрязненные нитратами и нитритами продукты Приводят к развитию хронических воспалительных изменений слизистой оболочки желудка. Нитраты и нитриты при длительном воздействии обладают канцерогенным эффектом.

_продолжение таблицы 5

Эндогенные: хронический атрофический гиперпластический гастрит, аденоматозные полипы, пернициозная анемия, состояния после резекции желудка, болезнь Менегрие, язвенная болезнь желудка. Длительно существующие прераковые (фоновые) состояния желудка ведут к изменениям в слизистой оболочке желудка и развитию ракового процесса

Инфекционные: Helicobacter pilori, вирус Эпштейна-Барр -Helicobacter pilori является явным канцерогеном, при длительном воздействии способствует развитию рака (чаще встречается у пожилых людей). -ассоциированный вирусом Эпштейн-Барр рак желудка встречается в 9% случаев (в основном при недифференцированном раке

С целью определения путей снижения смертности от рака желудка проведен анализ актов кураторов ЛПУ области и протоколов запущенности за 2002-2006гг.

Основными причинами смертности от рака желудка являются дефекты своевременной диагностики - обследования больных с неопухолевой патологией, инструментальных исследований; ошибки в уточняющей диагностике, диспансеризации больных фоновой и предраковой патологией.

На основании обобщения причин поздней диагностики рака желудка разработана причинно-следственная диаграмма смертности от этой патологии (рис.4) с последующим формированием групп риска по раку желудка. Разработан алгоритм обследования обозначенных диспансерных групп риска (рис.5).

Аналогичный подход к формированию групп риска и алгоритмов диспансерного обследования осуществлен по раку эндометрия, шейки матки, яичников, молочной железы, легкого, толстого кишечника, предстательной железы.

В шестой главе представлены результаты внедрения предложенных и обоснованных инновационных технологий управления качеством онкологической помощи в первичном звене здравоохранения.

На основе обоснованных в диссертационном исследовании критериев идентификации территорий и групп риска, проверки их на соответствие нормальному закону распределения сформирована система анализа результатов мониторинга региональной онкологической ситуации (программа).

Первый блок программы - идентификация территорий риска включает поиск территорий с наиболее неблагополучной онкологической ситуацией на основе соответствующего алгоритма (рис.6).

Рис.4 Причинно-следственная диаграмма смертности от рака желудка.

Рис.5 Алгоритм обследования групп риска по раку желудка

Анализ динамики всех критериев риска управляемых и слабо управляемых

Дифференциация по территориям выявленных отклонений от среднеобластных значений

Высокая

степень

риска

Окрашивание района на карте в синий цвет

Рис.6. Выявление районов с наиболее опасной онкологической ситуацией.

Его особенностью является определение степени риска по количественному набору негативных факторов.

При анализе данных превышением допустимого значения критерия риска обозначается превышение границы, находящейся по формуле

Ыт(х) = а(х) ± сг(х)

где х — критерий риска

Ьип(х) — граничное значение критерия риска

а (х) — математическое ожидание

о(х) — среднеквадратическое отклонение.

Например, в одном районе стабильно высокие показатели поздней диагностики и низкая выявляемость онкопатологии на профилактических осмотрах. В другом помимо вышеуказанных отклонений стабильно высокий уровень заболеваемости и значительные погодовые темпы ее прироста, следовательно, степень риска неблагополучия онкологической ситуации большая. Руководитель региональной онкологической службы для принятия управленческих решений получает в картографическом формате окрашенные по степени онкологического риска в зеленый, желтый и красный цвет административные территории.

В отчете выводится информация, структурированная следующим образом: происходит разбивка всей области на 6 групп по количеству превышенных критериев риска, в каждой группе описываются районы, которые в нее попали (название района, критерии, которые превышены и числовые характеристики критериев).

Программа мониторинга территорий по нозологиям рака позволяет анализировать все шесть критериев риска по конкретным нозологиям и группирует районы по количеству превышенных показателей, в том числе скрытые очаги заболеваемости и территории риска по отдельной нозологии, зависящие от деятельности медицинских работников. Это дает руководителю региональной онкологической службы рациональный инструмент планирования адекватных противораковых мероприятий по снижению смертности от любой формы рака.

Второй блок включает алгоритм поиска территорий риска по факторам, зависящим от деятельности медицинских работников (рис.7) и слабоуправляемым (экологическим) (рис.8).

Для разработки программного обеспечения использована логическая модель поиска неблагополучных по онкологической ситуации территорий (рис.9).

Рис.7. Схема оценки факториалыюй зависимости по управляемым факторам.

Рис.8. Схема оценки факториальной зависимости по слабо управляемым факторам.

А Б В

I 1 1

Рис.9. Фрагмент логической модели поиска территорий риска с неблагополучной онкологической ситуацией.

Алгоритм оценки факториальной зависимости по управляемым факторам не является математически сложным. Его можно представить в виде структурной модели (рис.10). Входные сигналы =1 (¡=1..4), если выполняется условие для У1 и УЗ: Х;< 1лт(Х0, для У2 и У4: Х^ 1лт(Х().

Выходная функция находится по формуле 0=У1+У2+У3+У4, где «+» -операция дизъюнкции.

У1 в

У2 Логический

УЗ преобразователь

У4

Рис.10. Структурная модель

Если выходная функция С=1, то район является территорией риска по показателям, зависящим от деятельности медицинских работников, если 0=0, то в районе сложилась относительно удовлетворительная онкологическая ситуация.

Слабо управляемые факторы территориального онкологического неблагополучия не зависят от деятельности медицинских работников. Это - канцерогенные агенты внешней среды. Их воздействие на онкологическую ситуацию выражается в стабильно высоких уровнях заболеваемости и темпах ее прироста.

Для определения стабильности показателя среднего уровня заболеваемости использовался следующий алгоритм. Сначала вычислялось математическое ожидание среднего уровня заболеваемости, после чего сравнивались данные по заболеваемости в ¡-ом году с полученным математическим ожиданием. Если в течение десяти лет показатель для ¡-ого года превосходил математическое ожидание,

то выводом являлось то, что показатели стабильны в течение многолетнего периода.

Программа идентификации скрытых очагов заболеваемости основана на анализе сочетания показателей среднего уровня заболеваемости - Х5, ежегодного темпа прироста заболеваемости - Х6, показателя поздней диагностики - Х2 (рис.11).

Третий функциональный блок программы включает вспомогательные алгоритмы сохранения отчета, вывода отчета на экран в виде распечатки карты (рис.12).

На картограмме видно, что в области есть 12 территорий с неблагополучной онкологической ситуацией, причинами которой являются дефекты онкопрофилактической деятельности, первичной диагностики злокачественных новообразований, диспансеризации предраковой патологии. Такую информацию на основе функционирующей программы руководитель онкологической службы может получать ежегодно по всем локализациям и отдельным формам рака, что позволит принимать рациональные оперативные управленческие решения.

Аналогичные картограммы реализуются по скрытым очагам заболеваемости для принятия стратегических управленческих решений.

Даны параметры результативности онкологической помощи, достигнутой путем поэтапной реализации разработанных и обоснованных инновационных технологий (идентификации территорий и групп риска, моделей и алгоритмов процессов вторичной профилактики рака),внедренных в практическую деятельность.

Рис.11. Выявление скрытых очагов заболеваемости

Рис. 12. Выявление территорий риска по показателям, зависящим от деятельности медицинских работников.

Обоснованы принципы региональных программ по снижению смертности от злокачественных новообразований, информативные для любого региона:. 1, Отбор проблем для постановки программных задач должен основываться на методах системного анализа и программно-целевого управления. Для этого необходим многофакторный анализ статистической информации за многолетний период по основным количественным и качественным показателям онкологической службы с выявлением тенденций их динамики по административным территориям и нозологическим формам.

2. С целью обоснования приоритетов финансирования и нефинансового обеспечения качества онкологической помощи целесообразна идентификация территорий, групп онкологического риска, очагов скрытой заболеваемости. Это позволит ранжировать территории по степени риска и структуризации оперативных и стратегических управленческих решений.

3. Для рационального выбора управленческих решений по каждой проблеме немаловажна дифференциация их по причинному фактору, что достигается формированием причинно-следственных диаграмм. Выявляются дефекты различных видов онкологической деятельности, которые могут быть устранены за счет коррекции структуры и процессов медицинской помощи.

4. Конкретизация цели программ, поставленных задач обусловливается обоснованием целевых индикаторов и показателей для мониторинга реализации программных мероприятий. Перечень количественно измеримых индикаторов и показателей для решения поставленных задач определяется по годам.

5. Предусматриваются источники финансирования программы (федеральный, региональный, муниципальный бюджет и внебюджетные поступления).

6. Прогнозируется оценка эффективности расходуемых средств, общая оценка вклада в достижение соответствующей стратегической цели, уровень социальной эффективности.

7. Необходимо проектирование системы поэтапного и конечного контроля реализации программы по квартальным и годовым контрольным показателям.

8. Целесообразно проектирование уровней ответственности за выполнение программных мероприятий.

9. На всех этапах формирования целевой программы используется информационная под держка:

• разработка и согласование в установленном порядке проектов нормативных и правовых актов для реализации программы;

• прогнозирование динамики количественных и качественных показателей онкологической помощи по региону и отдельным административным территориям;

• внедрение информационных технологий в целях управления реализацией программой;

• размещение в электронном виде информации о ходе и результатах выполнения программных мероприятий, их финансирование, привлечение внебюджетных ресурсов, проведение конкурсов на участие в реализации программы и порядке участия в них инвесторов.

Таким образом, результатами проведенного исследования достигнута главная цель - в условиях ограниченного финансирования руководители онкологической службы получили инструмент выбора приоритетов ресурсного обеспечения, а медицинские работники первичного звена - инструменты формирования групп риска по злокачественным новообразованиям и функциональные стандарты процессов вторичной профилактики рака.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ

1. Осуществлен многофакторный анализ комплекса показателей онкологической помощи с установлением основных тенденций их динамики в целом по области и отдельным административным территориям и их дифференциацией по эффективности вторичной профилактики рака.

2. Изучены региональные демографические особенности онкологической патологии для целенаправленной диспансеризации больных разных возрастных групп. Определены превалирующие нозологии рака для каждой возрастной группы.

3. Обоснованы критерии идентификации территорий, групп риска и очагов скрытой заболеваемости по онкологической ситуации для выбора приоритетов проектирования противораковых мероприятий, их финансового обеспечения.

4. Разработаны инструменты повышения качества вторичной профилактики рака: сформированы модели управления процессом непрерывного улучшения качества, идентификации территорий риска, определения степени риска онкологической ситуации; алгоритмы скрининга и диспансеризации предраковой патологии.

5. Предложена структуризация некоторых способов совершенствования системы управления онкологической службой: структурная схема системы онкологической помощи, процесса анализа возможного решения выявленных проблем, дизайн исследования по выбору приоритетов обеспечения качества онкологической деятельности, схема системы совершенствования управления качеством онкопрофилактической деятельности.

6. Обоснованы принципы формирования региональных целевых программ снижения смертности от злокачественных новообразований.

7. Осуществлена постановка задачи идентификации территорий риска и его степени по онкологической ситуации.

8. Предложен инновационный метод анализа результатов мониторинга онкологической ситуации на основе программного комплекса, позволяющий идентифицировать территории риска и скрытые очаги заболеваемости по всем нозологиям рака с разделением их на зависящие и независящие от деятельности медицинских работников (свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2009612810 «Медицинский мониторинг территорий по набору факторов»; свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ №

2009612811 «Выявление скрытых очагов онкологической

заболеваемости в Воронежской области»; свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2009612809 «Медицинский мониторинг территорий Воронежской области по онкологической ситуации по нозологиям»), 9. Определены наиболее информативные индикаторы результативности для оценки качества управления процессом онкологической помощи. Произведена оценка результативности онкологической помощи, достигнутой путем постепенной реализации разработанных и обоснованных инновационных технологий с выявлением положительных тенденций по наиболее распространенным и прогностически неблагоприятным формам злокачественных новообразований: уменьшились показатели поздней диагностики в целом на 3,25%; увеличились показатели пятилетней выживаемости на 3,03%; активной выявляемости - на 5,15%; индекса накопления контингентов - на 1,11.

Основные результаты диссертации опубликованы в следующих работах:

Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

1. Кравец Б.Б. Структура, уровень и динамика заболеваемости у лиц 61-70 лет в Воронежской области / Б.Б.Кравец, Е.Ю.Устинова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины.- М., 2006. -Т.5, №4. - С.733-736.

2. Кравец Б.Б. Заболеваемость раком пищевода и смертность от него в Воронежской области / Б.Б.Кравец, А.АЛншин, Е.Ю.Устинова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины,-М., 2007. -Т.6, №3,- С.612-616.

3. Яншин АА. Динамика качественных показателей медицинской помощи больным раком пищевода в Воронежской области (2000-2005 годы) / А.АЛншин, Б.Б.Кравец, Е.Ю.Устинова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины. - М., 2007. - Т.6, №3. - С.690-694.

4. Группы риска по раку шейки матки, место цитологического скрининга /Б.Б.Кравец, Е.Ю.Устинова, Н.В.Коротких, Ю.С.Иванова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины.- М., 2007. - Т.6, №4. - С.836-838.

5. Устинова Е.Ю. Динамика уровней заболеваемости в Воронежской области в возрасте до 40 лет / Устинова Е.Ю. // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины. —М.,2007. - Т.6, №4. - С.969-975.

6. Анализ результативности медицинской помощи больным меланомой кожи /Б.Б.Кравец, ЛЛ.Филиппова, М.П.Бобровских, Е.Ю.Устинова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины.- М., 2008. - Т.7, №1. - С.201- 205.

7. Группы риска при гормонозависимых опухолях у женщин / Б.Б.Кравец, Е.Ю.Устинова, Н.В.Коротких, Ю.С.Иванова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины.- М., 2008. -Т.7, №1.- С.111-118.

8. Группы риска при острой опухолевой толстокишечной непроходимости / Б.Б.Кравец, АЛЛастухов, Е.Ю.Устшюва, Л.Ю.Пастухова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины-М., 2009. -Т.8, № 1. - С.191-193.

9. Устинова Е.Ю. Формирование системы анализа мониторинга региональной онкологической ситуации / Е.Ю.Устинова, Б.Б.Кравец // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины,- М., 2009. -Т.8, № 2. - С.329-332.

10. Устинова Е.Ю. Идентификация скрытых очагов заболеваемости злокачественными новообразованиями / Е.Ю.Устинова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины,- М., 2009. -Т.8, № 2. - С.496-498.

Книги

11. Злокачественные новообразования в Воронежской области в 2000-2004 годах: в 2 частях: монография I Н.И. Чевардов, Б.Б. Кравец, А.И. Росляков Е.Ю. Устинова. - Воронеж : Истоки, 2005. - 593с.

12. Устинова Е.Ю. Мониторинг региональной онкологической ситуации: монография / Е.Ю.Устинова, Б.Б.Кравец. - Воронеж: Научная книга,2009. -200с.

Статьи и материалы конференций

13. Кравец Б.Б. Территориально — временной анализ уровней и динамики заболеваемости раком молочной железы / Б.Б.Кравец, Е.Ю.Устинова // Высокие технологии в технике, медицине, образовании: межвуз. сб.науч. тр.- Воронеж: ВГТУ,1996. - 4.2. — С.76-80.

14.0шибки в диагностике некоторых злокачественных новообразований: методические указания /Б.Б.Кравец, Ю.Н.Потапов, A.A. Михайлов, Е.Ю. Устинова, Е.Д. Панов, О.М.Гантюк, Г.В.Перерва.- Воронеж: ООО Гамма, 1998.-92с.

15. Кравец Б.Б. Пути снижения смертности от рака молочной железы: учебно-методическое пособие / Б.Б. Кравец, Е.Ю. Устинова, E.H. Райхель. — Воронеж, 1998.—109с.

16. Динамика качественных показателей медицинской помощи больным с раком слизистой полости рта в Воронежской области / Б.СЛырков, Б.Б. Кравец, Л .В .Яковлева, Е.Ю.Устинова // Врач-аспирант,- 2006. - Вып.2 (11). -С.164-167.

17. Анализ динамики основных качественных показателей онкологической службы / Н.И.Чевардов, Б.С.Нырков, Б.Б.Кравец, Е.Ю.Устинова //Журнал теоретической и практической медицины. - 2006. - Т.4,№2. - С.205-208.

18. Оценка результативности медицинской помощи онкологическим больным / Н.И.Чевардов, Б.Б.Кравец, Б.С.Нырков, Е.Ю.Устинова, А.А.Пастухов II

Журнал теоретической и практической медицины. -2006.—'Г. 4, №2, — С. 209 -211.

19. Критерии оценки результативности медицинской помощи больным со злокачественными новообразованиями / НЛ.Чевардов, Б.С.Нырков, Б.Б.Кравец, Е.Ю.Устинова // Журнал теоретической и практической медицины. —2006—Т. 4 Д«2. - С.212-216.

20. Тенденция заболеваемости злокачественными новообразованиями в Воронежской области (1996-2005 гг.) / Н.И.Чевардов, Б.Б.Кравец, Е.Ю.Устинова, О.А.Родцевич, О.ГЯншин, А.А.Пастухов // Актуальные вопросы онкологии: сб. науч. тр.- Воронеж, 2006. - С.3-10.

21. Оптимизация управления онкологической помощью в ЦРБ и ЛПУ города /НЛ.Чевардов, Б.Б.Кравец, М.С.Фонштейн, ЕЛО,Устинова, ОА.Родцевич //Актуальные вопросы онкологии: сб. науч. тр.- Воронеж,2006. - С. 20-25.

22. Системный подход и его применение в анализе онкологической ситуации / Б.Б. Кравец, АЛ. Пастухов, О.В. Фирсов, Б.С. Нырков, Е.Ю.Устинова //Актуальные вопросы онкологии: сб. науч. тр.- Воронеж, 2006. — С. 26-31.

23. Кравец Б.Б. Структура, уровень и динамика заболеваемости новообразованиями у лиц до 60 лет в Воронежской области / Б.Б. Кравец, Н. И. Чевардов, Е.Ю.Устинова // Актуальные вопросы онкологии: сб. науч. тр,-Воронеж, 2006. - С.32-36.

24. Кравец Б.Б. Структура, уровень и динамика заболеваемости злокачественными новообразованиями у лиц старше 60 лет в Воронежской области / Б.Б.Кравец, Н.И. Чевардов, Е.Ю.Устинова // Актуальные вопросы онкологии: сб. науч. тр.- Воронеж, 2006. - С.36-40.

25. Попов А.Н. Идентификация территорий риска по раку молочной железы / А.Н.Попов, М.С.Фонштейн, Е.Ю.Устинова // Актуальные вопросы онкологии: сб. науч. тр.- Воронеж, 2006. - С.69-74..

26. Фонштейн М.С. Рак молочной железы в г. Воронеже / М.С. Фонштейн, ЕЛО.Устинова// Актуальные вопросы онкологии: сб. науч. тр.- Воронеж, 2006. — С.75-78.

27. Оптимизация тактики своевременной диагностики рака молочной железы /М.С.Фонштейн, А.И.Козлов, Е.Ю.Устинова, Ю.С. Квашнина // Актуальные вопросы онкологии: сб. науч. тр.- Воронеж, 2006. — С.79-84.

28. Рак желудка в городе Воронеже / М.С.Фонштейн, Б.Б.Кравец, Е.Ю.Устинова, Е.Н.Запольская // Врач-аспирант. -2006. - Вып.3(12). - С.257-260.

29.Попов А.Н. Критерии идентификации территорий риска по раку молочной железы / А.Н. Попов, М.С. Фонштейн, Е.Ю.Устинова // Врач-аспирант.- 2006. -Вып.5(14). — С.482-486.

30. Кравец Б.Б. Заболеваемость раком молочной железы населения Воронежской области /Б.БЛСравец, Е.Ю.Устинова // Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы : материалы 3 междунар. ежегодной конф. — СПб, 2006.-С.92.

31. Алгоритмы тактики своевременной диагностики рака молочной железы /М.С.Фонштейн , А.И.Козлов , Е.Ю.Устинова, Ю.С.Квашнина // Врач-аспирант.- 2006. - Вып.6 (15). - С.500-504.

32. Кравец Б.Б. Критерии групп риска по онкологической патологии /Б.Б.Кравец, Е.Ю.Устинова // Прикладные информационные аспекты медицины. -2006. - Т. 9, № 1. -С.172 - 179.

33. Устинова Е.Ю. Структура, уровень и динамика заболеваемости злокачественными новообразованиями у лиц старше 70 лет в Воронежской области /Е.Ю.Устинова, Б.БЛСравец // Прикладные информационные аспекты медицины. -2006. - Т. 9, № 1. - C.179-Í86.

34. Кравец Б.Б. Заболеваемость раком молочной железы населения Воронежской области /Б.Б.Кравец, Е.Ю.Устинова // Прикладные информационные аспекты медицины.- 2006. - Т. 9, № 1. — С.92.

35. Пути реализации приоритетной президентской программы в части профилактики злокачественных заболеваний / Н.И.Чевардов, ВА.Бесько, О.В.Фирсов, Б.Б.Кравец, Е.Ю.Устинова //Журнал теоретической и практической медицины. -2006. - Т.4, № 4. - С.524-526.'

36. Кравец Б.Б.Структура и уровни заболеваемости злокачественными новообразованиями в возрасте 41-50 лет в Воронежской области / Б.Б.Кравец, Н.И.Чевардов, Е.Ю.Устинова // Журнал теоретической и практической медицины. -2006. - Т.4, № 4. - С.527-530.

37. Устинова Е.Ю. Структура и динамика заболеваемости злокачественными новообразованиями у лиц 51-60 лет в Воронежской области / Е.Ю.Устинова, Б.Б.Кравец //Журнал теоретической и практической медицины.- 2006. — Т.4, № 4. — С.531-534.

38. Устинова Е.Ю. Идентификация рисков в онкологической практике / Е.Ю.Устинова, Б.Б.Кравец, М.В. Печерских // Врач-аспирант. -2007. -№5(20).-С.424-427.

39. Чевардов Н.И. Демографический срез заболеваемости злокачественными новообразованиями в Воронежской области / Н.И.Чевардов, Е.Ю.Устинова //Обеспечение и контроль качества медицинской помощи: сб. науч. тр.— Воронеж,2007. -С.17-24.

40. Устинова Е.Ю. Скрининг рака предстательной железы / Е.Ю.Устинова,

A.В .Стрельников, А.И. Соляник // Обеспечение и контроль качества медицинской помощи: сб. науч. тр.- Воронеж, 2007. -С.37-40.

41. Коротких Н.В. Факторы и группы риска по раку шейки матки / Н.В.Коротких, Е.Ю.Устинова // Обеспечение и контроль качества медицинской помощи: сб. науч. тр.- Воронеж, 2007 - С.113-119.

42. Некоторые вопросы приложений математической статистики к анализу медицинских данных ВОКОД / В.И.Гаврилов, Е.Ю.Устинова, 0-А.Родцевич,

B.Н.Донцов // Обеспечение и контроль качества медицинской помощи: сб. науч. тр.- Воронеж, 2007. -С.176-183.

43. Управление процессом медицинской реабилитации онкологических больных / Б.Б.Кравец, М.В .Печерских, Е.Ю.Устинова, И.Н.Субботина //Актуальные вопросы медицинской реабилитации на современном этапе:

юбилейная межрегиональная науч.-практ. конф., сб. науч. тр.- Воронеж,2007. — С.352-357.

44. Индикаторы оценки качества онкологической деятельности /Б.Б.Кравец, ОЛ.Родцевич, Е.Ю.Устинова, М.В.Печерских //Врач-аспирант. -2007. -Вып.4(19). — С.311-318.

45. Кравец Б.Б. Возрастная структура и уровень заболеваемости злокачественными новообразованиями в Воронежской области /Б.Б.Кравец, Е.Ю.Устинова //Журнал теоретической и практической медицины. -2007. —Т.5, №2.-С.139-142.

46. Кравец Б.Б. Возрастная структура заболеваемости злокачественными новообразованиями в Воронежской области / Б.Б.Кравец, Е.Ю.Устинова //Врач-аспирант,- 2007. - Вып..5(20). - С.358-365.

47. Чевардов Н.И. Некоторые инструменты управления качеством онкологической службы /Н.И.Чевардов, Б.Б.Кравец, Е.Ю.Устинова // Состояние здоровья населения центрального федерального округа. Актуальные вопросы неврологии: материалы 20 межрегиональной науч.-практ. конф— Липецк: ООО Неоновый город, 2007,- С. 11-17.

48. Чевардов Н.И. Онкологическая составляющая в реализации профилактики злокачественных заболеваний / НЛ.Чевардов, Б.Б.Кравец, Е.Ю.Устинова // Состояние здоровья населения центрального федерального округа. Актуальные вопросы неврологии: материалы 20 межрегион, науч.-практ. конф,— Липецк: ООО Неоновый город, 2007.-С.412- 415.

49. Методология создания региональной системы управления качеством медицинской деятельности /Г.В.Панкина, Б.БЛСравец, А.И.Соляник, Е.Ю.Устинова // Проблемы стандартизации в здравоохранении.— 2007. - №11. -С.71-72.

50. Чевардов Н.И. Оптимизация системы обеспечения качества онкологической помощи / Н.И.Чевардов, Б.Б.Кравец, Е.Ю.Устинова // Врач. -2007. -№11.- С.84-86.

51. Нелинейные регрессионные модели в научно-практической деятельности хирурга (акмеологический подход) / Б.Б.Кравец, В.И.Гаврилов, В.Н.Донцов, Е.Ю.Устинова // Современные проблемы прикладной математики и математического моделирования: материалы 2 междунар. науч. конф.-Воронеж,2007. -С. 105-106.

52. Филиппова Л.А. Пути обеспечения качества медицинской помощи больным меланомой кожи / ЛА.Филиппова, М.П.Бобровских, Е.Ю.Устинова // Врач-аспирант.- 2008. - Вып..1(22). - С.19-24.

53. Кравец Б.Б. Алгоритм ранней диагностики рака предстательной железы / Б.Б.Кравец, ЕЛО.Устинова// Институт последипломного медицинского образования - 25 лет. - Воронеж, 2008. - С.65-69.

54. Анализ онкологической ситуации на основе системного подхода /Б.БЛСравец, Е.Ю.Устинова, И.Н.Черкашин, Ю.С.Иванова, Е.Д.Панов //Институт последипломного медицинского образования - 25 лет. -Воронеж,2008. - С.75-78.

55. Заруба Е.М. Анализ заболеваемости раком предстательной железы в Воронежской области (1996-2006гг.) / Е.М.Заруба, Б.Б.Кравец, Е.Ю.Устинова // Врач-аспирант - 2008. - Вып. .5(26). - С. 417-423.

56. Кравец Б.Б. Скрининг рака молочной железы / Б.Б.Кравец, Е.Ю.Устинова, М.С.Фонштейн II Состояние здоровья населения центрального федерального округа. Актуальные проблемы онкологии : материалы 21 межрегион, науч.-практ. конф.— Липецк, 2008. - С.114-122.

57. Из опыта построения нелинейных регрессионных моделей в деятельности руководителя хирургического отделения (акмеологический подход /Б.Б.Кравец,

B.И.Гаврилов, В.Н.Донцов, О.А.Родцевич, Е.Ю.Устинова И Врач-аспирант. — 2008. - Вып.6 (27). - С.496- 504.

58. Устинова Е.Ю. Обоснование критериев степени риска по онкологической ситуации /Е.Ю.Устинова, Б.Б.Кравец // Врач-аспирант.-2008. - Вып.6 (27). -

C.504-509.

59. Устинова Е.Ю. Обоснование подходов к идентификации территорий риска по онкологической ситуации / Устинова Е.Ю. // Врач-аспирант. -2008. - Вып.6 (27),. — С.510-518.

Подписано в печать 15.06.09. Формат 60*84 У|в. Усл. печ. л. 1,86. Тираж 100 экз. Заказ 1049

Отпечатано с готового оригинала-макета в типографии Издательско-полшрафического цсшра Воронежского государственного университета. 394000, Воронеж, ул. Пушкинская, 3.

Оглавление автор диссертации — доктора медицинских наук Устинова, Елена Юрьевна

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ КАЧЕСТВА ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОШИ.

1.1 ДЕМОГРАФИЧЕСКИЙ КРИЗИС И ОНКОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ.

1.2 ВЫБОР ПРИОРИТЕТОВ ПРОЦЕССА ОБЕСПЕЧЕНИЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ОСНОВЕ СИСТЕМНОГО АНАЛИЗА И ПРОЦЕССНОГО ПОДХОДА.

1.3 ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ГЛАВА II. ОНКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ В ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ.

2.1. ТЕРРИТОРИАЛЬНО-ВРЕМЕННЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ.

2.2 ДИНАМИКА ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫХ ФОРМ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ.

2.3 ОСОБЕННОСТИ РЕГИОНАЛЬНОЙ ВОЗРАСТНОЙ СТРУКТУРЫ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ.

ВЫВОДЫ.:.

ГЛАВА ПК ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В ПЕРВИЧНОЙ ЗВЕНЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ.82,

3.1 АНАЛИЗ СТРУКТУРЫ И ДИНАМИКИ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СВОЕВРЕМЕННОЙ ДИАГНОСТИКИ

3.2 СТРУКТУРА И ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЯ ПОЗДНЕЙ ДИАГНОСТИКИ.

3.3 ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЯ ОДНОГОДИЧНОЙ ЛЕТАЛЬНОСТИ./.

ВЫВОДЫ.

ГЛАВА IV. ПОСТАНОВКА ЗАДАЧ ИДЕНТИФИКАЦИИ ТЕРРИТОРИЙ РИСКА И СКРЫТЫХ ОЧАГОВ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ.

4.1. ОБОСНОВАНИЕ ПОДХОДОВ К ИДЕНТИФИКАЦИИ ТЕРРИТОРИЙ РИСКА ПО» ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ.

4.2. НОЗОЛОГИЧЕСКАЯ СОСТАВЛЯЮЩАЯ ТЕРРИТОРИЙ РИСКА.

4.3. ОБОСНОВАНИЕ КРИТЕРИЕВ СТЕПЕНИ РИСКА ПО ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ:.

ВЫВОДЫ.

ГЛАВА У. ИНСТРУМЕНТЫ УПРАВЛЕНИЯ ПРОЦЕССАМИ ВТОРИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ РАКА.

5.1. НАПРАВЛЕНИЯ ОПТИМИЗАЦИИ КАЧЕСТВА ОНКОПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ НА ТЕРРИТОРИЯХ РИСКА.

5.2. ИНСТРУМЕНТЫ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ПРОЦЕССА ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ГРУПП РИСКА ПО ОНКОПАТОЛОГИИ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ.

5.3. ИНСТРУМЕНТЫ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ПРОЦЕССА ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ГРУПП РИСКА ПО РАКУ ЛЕГКОГО, ЖЕЛУДКА, ТОЛСТОГО КИШЕЧНИКА, ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

ВЫВОДЫ.

ГЛАВА VI. ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В

ОНКОЛОГИЧЕСКУЮ ПРАКТИКУ.

6.1 ФОРМИРОВАНИЕ СИСТЕМЫ АНАЛИЗА РЕЗУЛЬТАТОВ МОНИТОРИНГА РЕГИОНАЛЬНОЙ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ.

6.1.1 ПРОГРАММА ИДЕНТИФИКАЦИИ ТЕРРИТОРИЙ РИСКА.

6.1.2 ПРОГРАММА ИДЕНТИФИКАЦИИ СКРЫТЫХ ОЧАГОВ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ.

6.1.3 ПРОГРАММА МОНИТОРИНГА ТЕРРИТОРИЙ ПО НОЗОЛОГИЯМ РАКА.

6.1.4 РЕЗУЛЬТАТЫ ТЕСТИРОВАНИЯ ПРОГРАММЫ.

6.2 ДИНАМИКА РЕЗУЛЬТАТИВНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ СО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ.

6.3 ОБОСНОВАНИЕ ПРИНЦИПОВ ФОРМИРОВАНИЯ РЕГИОНАЛЬНЫХ ПРОГРАММ СНИЖЕНИЯ СМЕРТНОСТИ ОТ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ.

Введение 2009 год, диссертация по информатике, вычислительной технике и управлению, Устинова, Елена Юрьевна

Актуальность проблемы: Злокачественные новообразования - одна из основных причин инвалидизации и смертности населения.

Несмотря на то, что в настоящее время достаточно хорошо разработана система диагностики и лечения рака, остается высокой запущенность онкологических заболеваний, что не позволяет существенно- снизить смертность и улучшить качество жизни пациентов.

Дефекты управления качеством медицинской помощи больным со злокачественными новообразованиями обусловлены отсутствием системного-и процессного подходов в анализе ретроспективной, текущей и прогнозной онкологической ситуации. Для выработки приоритетов финансирования, адекватных оперативных и стратегических управленческих решений в условиях ограниченного ресурсного обеспечения онкологической службы особое значение приобретает разработка индикаторов зон риска- по медицинским и экологическим, параметрам на основе использования компьютерных технологий.

Так как успех в борьбе со злокачественными новообразованиями зависит не только от специалистов-онкологов, но и от врачей' общей лечебной сети, к которым за медицинской помощью впервые обращается больной» и которые занимаются онкопрофилактикой и диспансеризацией предраковых заболеваний, одной из главных задач для первичного звена здравоохранения является разработка стандартов скрининга онкологической патологии и диспансеризации групп риска.

Цель и задачи исследования: Целью настоящего исследования является оптимизация управления процессом оказания медицинской помощи больным со злокачественными новообразованиями на основе идентификации территорий и групп риска по онкологической патологии.

В соответствии ^ обозначенной целью поставлены следующие задачи:

• обосновать критерии идентификации территорий, групп риска и очагов скрытой заболеваемости по онкологической.патологии;

• разработать и обосновать инструменты повышения качества вторичной профилактики, рака (алгоритмы и модели скрининга и диспансеризации предраковой патологии);

• осуществить постановку задачи идентификации территорий риска и скрытых очагов заболеваемости по всем нозологиям рака с разделением их на зависящие и независящие от деятельности медицинских работников; определение степени риска;

Научная новизна. В работе получены следующие результаты, характеризующиеся научной новизной:

• многофакторный анализ за длительный временной промежуток показателей заболеваемости злокачественными новообразованиями, отличающийся дифференциацией средних уровней, ежегодных темпов ее прироста по отдельным административным территориям и наиболее распространенным нозологиям, обеспечивающий объективную оценку тенденций показателей для корректировки системы региональных противораковых мероприятий;

• критерии идентификации^ скрытых очагов заболеваемости путем сопоставления величин некоторых индикаторов риска, дающие возможность превентивного воздействия, на онкологическую ситуацию по профилактическим и структурным направлениям;

• критерии степени риска по нозологическим вариантам, для ранжирования территорий по уровням отклонений в отдельных видах медицинской деятельности, ориентированные на выработку рациональных управленческих решений соответственно степени неблагополучия онкологической ситуации; модели и алгоритмы скрининга онкологической патологии и диспансеризации больных с предраковыми заболеваниями, разработанные на базе систематизации факторной составляющей и анализа причинно-следственных диаграмм, являющиеся функциональными стандартами онкологических процессов; постановка задачи идентификации территорий риска по онкологической ситуации, позволяющая формализовать поиск неблагополучных территорий по экологической обстановке или дефектам медицинской помощи для проектирования и реализации комплекса оперативных и стратегических управленческих решений по минимизации выявленных отклонений; программный комплекс, обеспечивающий мониторинг региональной онкологической ситуации в целом, по административным территориям, по отдельным локализациям, по связи неблагополучия с деятельностью медицинских работников, а также идентификацию скрытых очагов заболеваемости и визуализацию территорий риска; принципы разработки региональных и зональных целевых программ по снижению смертности от злокачественных новообразований, ориентированные на выявление реально существующих проблем, идентификацию территорий и групп риска, обеспечивающую в условиях ограниченных ресурсов возможность существенной корректировки онкологической ситуации на отдельной территории региона, по любой нозологии; инструменты управления качеством онкологической деятельности, трансформирующие управление качеством медицинских услуг в управление качеством процессов, для измерения которых обоснованы показатели результативности.

Практическая значимость и результаты внедрения. Предложенные критерии идентификации территорий риска по онкологической ситуации | являются важным инструментом управления онкологической службой, г позволяют с учетом территориальной распределенности заболеваемости злокачественными новообразованиями, уровней качества процесса онкологической помощи осуществлять рациональный выбор приоритетов в материально-техническом и кадровом обеспечении.

Разработанные функциональные стандарты (модели, алгоритмы) являются школой практического врача, унифицируют объемы, кратность диспансерных обследований и последовательность этапов скрининга.

Обоснованные принципы формирования региональных целевых программ по онкологическим проблемам могут быть востребованы на каждой административной.территории.

Новый подход к управлению медицинской помощью больным со злокачественными новообразованиями, состоящий в управлении качеством процессов, происходящих в онкологической деятельности, позволяет унифицировать профилактическую и диагностическую работу в первичном звене здравоохранения, обоснованно определять приоритеты финансирования, кадровых, методических, организационных оперативных и стратегических мероприятий.

Материалы работы в1 формате информационного обеспечения и программного комплекса для осуществления- медицинского мониторинга региональной онкологической ситуации, а также методы анализа состояния онкологической помощи используются в деятельности Воронежского областного клинического онкологического диспансера, Липецкого областного онкологического диспансера, в учебном процессе кафедры онкологии с лучевой терапией, лучевой диагностикой и онкологией- ИПМО ВГМА им. Н.Н.Бурденко. Функциональные стандарты вторичной профилактики рака по нозологиям согласованы с ГОУ ДПО Воронежского филиала академии стандартизации, метрологии и сертификации, используются в учебном процессе ее кафедры управления качеством в сфере здравоохранения, внедрены в деятельность ЛПУ г.Воронежа.

Публикации: По теме диссертации опубликовано» 59 научных работ, в том числе 2'монографии, 10 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ:

Воронежской области [2,11,13,20,30,34,42,55] и особенностях региональной возрастной структуры онкологической патологии [1,5,23,24,33,36,37,39,45, 46]; исследована динамика показателей онкологической помощи в первичном звене здравоохранения [3,16,17,26,28]; обоснованы подходы к идентификации территорий риска, критериев степени риска по заболеваемости злокачественными новообразованиями [25,29,38,58,59]; разработаны инструменты управления качеством процессов вторичной профилактики рака [4,6,7,8,14,15,21,27,31,32,35,40,41,47,48,52,53,56]; предложены принципы формирования системы анализа мониторинга региональной онкологической ситуацией и региональных программ снижения смертности от злокачественных новообразований [9,10,12,18,19,22, 43,44,49,50,51,54, 57].

Заключение диссертация на тему "Инновационные технологии в управлении качеством медицинской помощи больным со злокачественными новообразованиями"

ВЫВОДЫ

1. Систематизированы факторы риска ведущих нозологий рака.

2. На основе анализа факторной зависимости и причинно-следственных диаграмм дифференцированы группы риска по отдельным злокачественным новообразованиям.

3. Разработаны функциональные стандарты (алгоритмы) диспансеризации групп риска, скрининга некоторых онкологических заболеваний, тактики гинеколога при получении данных цитологического исследования, тактики комплексного обследования молочных желез у пациенток до и после 40 лет.

4. В целом предложены инструменты управления качеством процессов вторичной профилактики рака, с разработкой и внедрением инновационных технологий в управлении онкологической помощью.

ГЛАВА VI. ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ОНКОЛОГИЧЕСКУЮ ПРАКТИКУ

Недостаточность существующей системы информационного и методического обеспечения функций, а чаще всего их отсутствие во многом являются факторами, а порой и причиной неэффективности системы управления, предсказуемости принимаемых решений, повышенного риска их несогласованности и ошибочности.

В условиях возрастающей роли стратегического управления высокая цена управленческой ошибки требует научного подхода к решению организационных проблем.

Основой принятия управленческих решений на всех уровнях системы онкологической помощи является наличие достоверной, постоянно анализируемой информации.

Бурное развитие информационных технологий на базе современных ЭВМ представляет новые возможности для выработки взвешенных управленческих решений, снижает риск их ошибочности.

Надежная информация является залогом формирования обоснованной стратегии в онкологии в условиях ограниченного финансирования.

Всякая наукоемкая профессиональная деятельность, и, прежде всего, врачебная, нуждается в информационной поддержке. С каждым годом лечебно-диагностический процесс становится все более технологичным, и от того, какие стандартные и специализированные программы и средства информации используют в своей деятельности медицинские работники, во многом зависят конечные результаты профилактики, лечения и реабилитации больных.

6.1 ФОРМИРОВАНИЕ СИСТЕМЫ АНАЛИЗА РЕЗУЛЬТАТОВ МОНИТОРИНГА РЕГИОНАЛЬНОЙ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ

На основании проанализированных в диссертационном исследовании данных, проверки их на* соответствие нормальному закону распределения [5, 18, 81] создан программный комплекс, состоящий из 3-х модулей: идентификации территорий риска по всем нозологиям с разделением на зависящие и независящие от деятельности медицинских работников; идентификации скрытых очагов заболеваемости; идентификации территорий риска по отдельным нозологиям, зависящим от деятельности медицинских работников.

Для создания программного обеспечения были выбраны следующие факторы: показатель среднего уровня заболеваемости; показатель ежегодного прироста заболеваемости; показатель своевременной диагностики; показатель поздней диагностики; показатель активной выявляемости; показатель одногодичной летальности.

6.1.1 ПРОГРАММА ИДЕНТИФИКАЦИИ ТЕРРИТОРИЙ РИСКА

Эта программа может выполнять следующие действия: выявлять территории с неблагополучной онкологической ситуацией на основе анализа показателей среднего уровня заболеваемости, ежегодного прироста заболеваемости, своевременной диагностики, поздней диагностики, активной выявляемости, одногодичной летальности; выявлять территории риска по показателям, зависящим от деятельности медицинских работников; выявлять территории риска по показателям, независящим от деятельности медицинских работников; после выявления каких-либо из перечисленных территорий выдавать отчет о полученных результатах и визуально отображать их на карте области; сохранять и распечатывать результаты.

Логически функции программы можно разбить на три блока. Первый блок включает поиск территорий с наиболее неблагоприятной онкологической ситуацией. При разработке этого блока программы в его основу был положен алгоритм, изображенный на рисунке 6.1.

Второй блок включает алгоритмы поиска территорий риска по управляемым факторам, т.е. зависящим от деятельности медицинских работников (рис.6.2).

Анализ динамики всех критериев риска управляемых и слабо управляемых

Дифференциация по территориям выявленных отклонений от среднеобластных значений

-► Высокая степень риска

Окрашивание района на карте в зеленый цвет, вывод результата

Окрашивание района на карте в желтый цвет, вывод результата

Окрашивание района на карте в красный цвет, вывод результата

Окрашивание района на карте в синий цвет

Рис.6.1 . Выявление районов с наиболее опасной онкологической ситуацией.

Рис.6.2. Схема оценки факториальной зависимости по управляемым факторам.

При анализе данных превышением допустимого значения критерия риска считалось превышение границы, находящейся по формуле

Lim(x) = а{х) ± ст(х) где х - критерий риска

Lim(x) - граничное значение критерия риска а (х) - математическое ожидание а(х) - среднеквадратическое отклонение.

Математическое обоснование выбора граничных значений дано выше.

Для разработки программного обеспечения использована логическая модель поиска территорий.

Алгоритм оценки факториальной зависимости по управляемым факторам не является математически сложным. Его можно представить в виде структурной модели (рис.6.3). Входные сигналы У; =1 (i=1.4), если выполняется условие для Y1 и Y3: Xi< Lim(Xj), для Y2 и Y4: Xj> Lim(Xj).

Y1 G

Y2 Логический

Y3 преобразователь

Выходная функция находится по формуле G=Y1+Y2+Y3+Y4, где «+» -операция дизъюнкции.

Если выходная функция G=l, то район является территорией риска по показателям, зависящим от деятельности медицинских работников, если G=0, то в районе сложилась относительно удовлетворительная онкологическая ситуация.

Для определения стабильности показателя среднего уровня заболеваемости использовался следующий алгоритм. Сначала вычислялось математическое ожидание среднего уровня заболеваемости, после чего сравнивались данные по заболеваемости в i-ом году с полученным математическим ожиданием. Если в течение десяти лет показатель для i-oro года превосходил математическое ожидание, то выводом являлось то, что показатели стабильны в течение многолетнего периода (рис.6.4).

Рис. 6.4 Схема оценки факториальной зависимости по слабо управляемым факторам.

Территории со стабильно высокой заболеваемостью

Нет

Территории риска по факторам, независящим от медицинских работников

Относительно благополучная

Третий функциональный блок программы включает вспомогательные алгоритмы сохранения отчета, вывода отчета на экран, распечатки отчета и распечатки карты.

6.1.2 ПРОГРАММА ИДЕНТИФИКАЦИИ СКРЫТЫХ ОЧАГОВ

ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ

Данная программа может выполнять следующие действия:

- выявлять территории со скрытыми очагами заболеваемости; выдавать отчет о полученных результатах и визуально отображать их на карте Воронежской области;

- сохранять и распечатывать результаты.

В алгоритме данной программы производится анализ сочетания показателей среднего уровня заболеваемости анализируются числовые значения и стабильность), ежегодного темпа прироста заболеваемости и поздней диагностики. Обозначим их следующим образом:

- показатель среднего уровня заболеваемости - Х5;

- показатель ежегодного темпа прироста заболеваемости - Х6;

- показатель поздней диагностики Х2.

Район считается скрытым очагом заболеваемости в одном из трех случаев: при сочетании низких уровней заболеваемости и высоких уровней поздней диагностики; при сочетании низких уровней заболеваемости и высоких темпов прироста;

- при колебаниях показателей заболеваемости не в одном диапазоне при невысоком ее уровне.

Алгоритм выявления скрытых очагов заболеваемости представлен на рисунке 6.5.

Индикаторы скрытых очагов

1 г

Низкие уровни аболеваемости

Скрытый очаг заболеваемости

Рис.6.5 Идентификация скрытых очагов заболеваемости

Рассмотрим подробнее поиск районов, в которых колебания показателей заболеваемости находятся не в одном диапазоне. Для того чтобы учесть колебания показателей заболеваемости по каждому району, необходимо найти математическое ожидание и среднеквадратическое отклонение по показателю заболеваемости для каждого района за 10 лет.

Для определения величины колебаний используется формула нахождения среднего квадратического отклонения, так как этот показатель характеризует среднюю амплитуду отклонения значения показателя от его наиболее вероятного значения (математического ожидания).

При экспертной оценке к скрытым очагам заболеваемости из-за колебания показателей заболеваемости не в одном диапазоне при невысоком ее уровне были отнесены следующие районы: Воробьевский, Каменский, Ольховатский и Терновский. На основе этих данных было определено значение среднеквадратического отклонения, которое считалось бы граничным и разделяло бы территории с колебаниями показателя средней заболеваемости в одном диапазоне, от территорий с колебаниями показателя средней заболеваемости не в одном диапазоне. После вычисления среднего квадратического отклонения в районах, найденных по экспертной оценке, получили граничное значение среднего квадратичкого отклонения равное 31. Данная граница получена на основании экспертного анализа данных. Рассмотрим этот процесс на примере Воробьевского района.

Данные по заболеваемости на 100000 населения по годам представлены в таблице 6.1. л

И-1 где

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Осуществлен многофакторный анализ комплекса показателей онкологической помощи с установлением основных тенденций их динамики в целом по области и отдельным административным территориям с их дифференциацией по эффективности вторичной профилактики рака.

Изучены региональные демографические особенности онкологической патологии для целенаправленной диспансеризации больных разных возрастных групп. Определены превалирующие нозологии рака для каждой возрастной группы.

Обоснованы критерии идентификации территорий, групп риска и очагов скрытой заболеваемости по онкологической ситуации для выбора приоритетов проектирования противораковых мероприятий, их финансового обеспечения.

Разработаны инструменты повышения качества вторичной профилактики рака. Сформированы модели управления процессом непрерывного улучшения качества, идентификации территорий риска, определения степени риска онкологической ситуации.

Предложена структуризация некоторых способов, совершенствования системы управления онкологической службой: структурная схема системы онкологической помощи, процесса анализа-возможного, решения выявленных проблем, дизайн исследования по выбору приоритетов обеспечения качества онкологической деятельности, схема системы совершенствования управления качеством онкопрофилактической деятельности.

Обоснованы принципы формирования региональных целевых программ по снижению смертности от злокачественных новообразований.

Осуществлена постановка задачи идентификации территорий риска и его степени по онкологической ситуации.

Предложен инновационный метод анализа результатов мониторинга онкологической ситуации на основе программного комплекса, позволяющий идентифицировать территории риска и скрытые очаги заболеваемости по всем нозологиям рака с разделением их на зависящие и независящие от деятельности медицинских работников (свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2009612810 «Медицинский мониторинг территорий по набору факторов»; свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2009612811 «Выявление скрытых очагов онкологической заболеваемости в Воронежской области»; свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2009612809 «Медицинский мониторинг территорий Воронежской области по онкологической ситуации по нозологиям»).

Определены наиболее информативные индикаторы результативности v для оценки качества управления процессом онкологической помощи. Произведена оценка результативности онкологической помощи, достигнутой путем постепенной реализации разработанных и обоснованных инновационных технологий с выявлением положительных тенденций по наиболее распространенным и прогностически неблагоприятным формам злокачественных новообразований: уменьшились показатели поздней диагностики в целом на 3,25%; увеличились показатели пятилетней выживаемости на 3,03%; активной выявляемости - на 5,15%; индекса накопления контингентов - на 1,11.

Библиография Устинова, Елена Юрьевна, диссертация по теме Системный анализ, управление и обработка информации (по отраслям)

1. Аксель Е.М. Состояние онкологической помощи. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2005 году / Е.М.Аксель // Вестник РОНЦ им. Блохина РАМН.-2007. -Т. 18, №2 (прил.1). С.8-51.

2. Алгоритмы объемов диагностики и лечения злокачественных новообразований / под ред. академика РАМН В.И. Чиссова.- М.: МНИОИ им. П.А.Герцена, 2002.- 912с.

3. Ашрафян Л.А. Опухоли репродуктивных органов (этиология и патогенез) /Л.А.Ашрафян, В.И.Кмселев. М.: Изд-во Димитрейд График Групп, 2007. - 216с.

4. Бабошкина С.В. Мышьяк в компонентах окружающей среды Алтая: дис. .канд. биол. наук / С.В. Бабошкина. Новосибирск: 2005. -160 с.

5. Вентцель Е.С. Теория вероятностей / Е.С. Вентцель. М., 1969.-576 с.

6. Вихляева Е.М. Руководство по эндокринной гинекологии / Е.М. Вихляева. -М.:МИА, 1997-766с.

7. Вишневский А.Г. Российский демографический барометр. Женщин больше, чем мужчин, пожилых больше, чем молодых / А.Г.Вишневский //Демоскоп Wttkly 2003 С. 133-134. (http://demoscope. ru/weekly/2003/ 0133/barom 04. Php)

8. Волков Д.П. Риск колоректального рака у больных с патологией органов желудочно-кишечного тракта / Д.П.Волков // Вопросы онкологии.-1991-№1.-С.З-10.

9. Всемирный банк. Международный банк реконструкции и развития; Доклад о' мировом развитии 2003 года. Устойчивое развитие в меняющемся мире, преобразование институтов, рост и качество жизни: пер. с англ. М.: Весь Мир, 2003 .-280с.

10. Выявление групп онкориска у больных инфильтративным туберкулезом легких/ O.K. Малышева и др. // Пульмонология. 2001.-№ 1- С. 19-23.

11. Вялков А.И. Проблемы и перспективы развития системы стандартизации в здравоохранении / А.И.Вялков, А.А. Карпеев, В.Ф.Кузин. // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2000.-№2.- С.8.

12. Вялков А.И. Роль стандартизации в выполнении задач совершенствования медицинской помощи населению / А.И.Вялков // Проблемы стандартизации в здравоохранении 2000.-№3. - С.8.

13. Вялков А.И. Управление в здравоохранении Российской Федерации/

14. A.И.Вялков // Теория и практика. -М.: ГЭОТАР-Мед, 2003 .-528с.

15. Вялков А.И. Управление и экономика здравоохранения/ А.И.Вялков, Б.А.Райсберг, Ю.В.Шиленко . М.: ГЭОТАР - Мед,- 2002.-327с.

16. Вялков А.И. Управление качеством в здравоохранении / А.И. Вялков //Проблемы управления здравоохранением.-2003.-№1.- С.8.

17. Ганцев Ш.Х. Онкология / Ш.Х.Ганцев М.:МИА, 2004.- С.28-31.

18. Гилязутдинова З.Ш. Онкогинекология: руководство для врачей / З.Ш.Гилязутдинова М.: МЕДпресс, 2000. — С. 9—89.

19. Гмурман В.Е. Руководство к решению задач по теории вероятностей и математической статистике: учеб. пособие для студентов вузов. Изд. 4/

20. B.Е.Гмурман. -М.: Высш. Шк., 1997. 400 с.

21. Горбунова В.Н. Роль онкогенов в инициации и промоции канцерогенеза / В.Н. Горбунова //Мутагены и канцерогены окружающей среды: новые подходы к оценке риска для здоровья. -СП6.Д998.-С.34-59.

22. ГОСТ ИСО 9001-2001. Системы менеджмента качества. Основные положения и словарь. М.,2001. -26с.

23. Гофман Дж. Чернобыльская авария: радиационные последствия для настоящего и будущих поколений / Дж. Гофман. Минск: Высшая школа, 1994.-574с.

24. Григорьев П.Я. Диагностика и лечение болезней органов пищеварения/ П.Я. Григорьев, Э.П.Яковенко. М.Д996.-С.19-70.

25. Давыдов М.И. Заболеваемость злокачественными новообразованиями. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в2005 году/ М.И.Давыдов, Е.М.Аксель //Вестник РОНЦ им. Блохина РАМН.-2007. -Т. 18, №2 (прил.1). С.52-89.

26. Двойрин В.В. Заболеваемость злокачественными новообразованиями и смертность от них населения стран СНГ в 1995 году/ В.В. Двойрин, Е.М. Аксель, Н.Н. Трапезников-М. 1996. -125с.

27. Демографическая модернизация России, 1900-2000 / А.Г Вишневский и др. // под ред. А.Г. Вишневского. М.: Новое издательство, 2006, 608 с.

28. Доброкачественные заболевания молочных желез и патология лактации: учебное пособие / Н.В.Кулагина, Ю.А.Спесивцев СПб.: СПбМАПО, 2007.- 104с.

29. Доброкачественные заболевания молочных желез. Клинические лекции по материалам школы Современные аспекты патогенеза, диагностики и лечения заболеваний молочных желез. М.: АдамантЪ, 2006.-84с.

30. Земляная Г.М. Влияние факторов окружающей среды на заболеваемость раком легкого населения крупных городов СССР/ Г.М. Земляная, Д.Г. Заридзе • // Экспериментальная онкология. -1990. №2. -С. 26-29.

31. Злокачественные новообразования в России в 1980-1995 годах / под ред. В.И.Чиссова, В.В.Старинского, Л.В.Ременник. -М.,1998 168с.

32. Злокачественные новообразования в России в 1998г. : заболеваемость и смертность / под ред. В.И.Чиссова, В.В.Старинского , Л.В.Ремник- М., 1999.- 284с.

33. Злокачественные новообразования в России в 1999 году: заболеваемость и смертность /под ред. В.И.Чиссова, В.В.Старинского М.,2000.-263с.

34. Злокачественные новообразования в России в 2005 году: заболеваемость и смертность / под ред. В.И.Чиссова, В.В.Старинского, Г.В.Петровой.- М.: ФГУ МНИОИ им. П.А.Герцена Росздрава, ,2007.- 252с.

35. Зырянов Б.Н. Рак желудка/ Б.Н. Зырянов,Л.А. Коломиец, С.А.Тузиков. -Томск, 1998.- С.3-84.

36. Имянитов Е.Н. Молекулярные аспекты патогенеза первично-множественных опухолей / Е.Н. Имянитов, К.П.Хансон // Рос. онкол. журн. 1998.-№5. - С.47-51.

37. Информатизация здравоохранения и региональная медико-экологическая диагностика // В.М. Щербаков и др. Воронеж: АОЗТ Полиграф, 2003. -192с.

38. Капица С.П. Общая теория роста человечества. Сколько людей жило, живет и будет жить на Земле / С.П.Капица. М.: Наука, 1999. -190с.

39. Капица С.П. Синергетика и прогнозы будущего / С.П.Капица, С.П. Курдюмов, Г.Г. Малинецкий. Изд. 3-е .- М.:Едиториал УРСС, 2003. -288с.

40. Клинико-экономический анализ / П.А. Воробьев и др. — М.: Ньюдиамед, 2004.- 404с.

41. Клинический менеджмент / под ред. А.И.Вялкова, В.З.Кучеренко. М.: ОАО Издательство Медицина, 2006.-304с.

42. Клиническое значение общего и свободного простатическогоспецифического антигена при раке предстательной железы/Н.В.t

43. Любимова и др. . // Клин. лаб. Диагностика.-1998.-№2.- С.7-9.

44. Кравец Б.Б. Онкоэкологичекий мониторинг в Воронежской области / Б.Б.Кравец, Н.Т.Барвитенкор, С.А.Куролап //Актуальные проблемы онкологии: сб. науч. тр., посвященный 50-летию создания онкологической службы Воронежской области Воронеж, 1997 - С.32-33.

45. Куролап С.А. Медико-географическое зонирование как основа разработки региональной экологической политики / С.А.Куролап // Вестник Воронежского отдела РГО- Воронеж, 2001.-Т.2, Вып. 2 С.76-78.

46. Куролап С.А. Региональная оценка риска для здоровья населения и комплексное медико-географическое зонирование/ С.А.Куролап //Медико-экологическая диагностика: сб. науч. ст. /под ред. В.М.Щербакова, С.А.Куролапа, Н.Т.Барвитенко- Воронеж, 2004 -84с.

47. Кучеренко В.З. Информационные ресурсы управления качеством медицинской помощи / В.З. Кучеренко, И.Ф. Серегина, В.Ф.Мартыненко //Проблемы управления здравоохранением. М., 2005. -№6(25). -С. 5-10.

48. Левшин В.Ф. Репродуктивная функция женщин и риск развития рака молочной железы/ В.Ф.Левшин //Вопросы онкологии.-1988.-№10.-С.1178-1181.

49. Левшин В.Ф. Сравнительное изучение эффективности различных методов маммологического скрининга / В.Ф.Левшин // Актуальные проблемы профилактики и лечения рака молочной железы. СП6.Д993.-С.66-67.

50. Летягин В.П. Опухоли молочных желез / В.П. Летягин // Маммология. -2005. -№1. С. 14-22.

51. Линденбрантен Л.Д. Успехи и тенденции развития лучевой маммологии / Л.Д.Линденбратен // Мед. радиология 1994. -№4. -С.68-71.

52. Лучевая диагностика заболеваний молочной железы, лечение и реабилитация. Вып.4. Лечение, реабилитация и профилактика заболеваний молочной железы / под ред. В.П.Харченко и др.- М., 2001.-С. 106.

53. Мазуренко Н.Н. Роль вирусов папилломы человека в канцерогенезе шейки матки / Н.Н. Мазуренко //Современная онкология.-2003.-№1.-С.7-10.

54. Маркеры ранних стадий рака легкого у ликвидаторов Чернобыльской аварии / С.Ю. Чикина и др. // Пульмонология. 2001. -№ 1. -С.47-52.

55. Мерабишвили В.М. Рак желудка: эпидемиология, профилактика, оценка эффективности лечения на популяционном уровне / В.М. Мерабишвили //Практическая онкология: избранные лекции/ под ред. С.А.Тюляндина, В.М.Моисеенко.- СПб.: Центр ТОММ, 2004. -С.433-442.

56. Назаренко Г.И. Управление качеством медицинской помощи/ Г.И. Назаренко, Е.И.Полубенцева.-М.: Медицина, 2000 386с.

57. Напалков Н.П. Рак и демографический переход/ Н.П. Напалков // Вопросы онкологии. 2004.- Т.50,№2. - С . 127 -144.

58. Новик В.И. Эпидемиология рака шейки матки, факторы риска, скрининг / В.И. Новик // Практическая онкология. -2006. № З.-С. 156-165.

59. Оловников A.M. Принцип маргенотомии в матричном синтезе полинуклеотидов / A.M. Оловников // Доклад АН СССР. 1971. -Т.201.-С. 1496-1499.

60. Онкология / под ред. Д.Касчиато // Зарубежные практические руководства по медицине. №12: пер. с англ. - М., Практика,2007. - 1039с.

61. Основы оценки риска для здоровья населения при воздействии химических веществ, загрязняющих окружающую- среду /под ред. Ю.А.Рахманина , Г.Г.Онищенко.- М.:НИИЭЧ , ГОС, 2002.-408с.

62. Основы стандартизации в здравоохранении: учебное пособие / М.А. Авксентьева и др. / под ред. А.И.Вялкова, П.А. Воробьева. М.: Ньюдиамед, 2002.-216с.

63. Папилломавирусная инфекция: пособие для врачей/ В.А. Молочков и др. -М., 2005.-С.32.

64. Пат. №2004102304/15. Способ прогнозирования предрасположенности к раку легкого у лиц, проживающих в. экологически неблагополучных условиях / О.А. Морозова и др. ; опубл. 26.01.2004.

65. Перечень веществ, продуктов, производственных процессов, бытовых иIприродных факторов, канцерогенных для человека: Гигиенические нормативы / под ред. Н.Е.Акоповой. М.: Федеральный центр Госсанэпиднадзора Минздрава России, 1998.—23 с.

66. Полякова В.А. Онкогинекология: руководство для врачей / В.А. Полякова. М.: Мед. книга, 2001. - 192с.

67. Попов А.Н. Управление скринингом патологии молочных желез на основе компьютерной радиотермометрии: автореф. дис.канд. мед. наук /

68. A.Н.Попов Воронеж, 2006.- 18с.

69. Порханова Н.В. Высокая частота мутаций в гене BRCA1 в спорадических раках яичника / Н.В.Порханова, Н.Ю.Крылова // Материалы XI Российского онкологического конгресса , 20-22 ноября 2007г. М., 2007. -С.59.

70. Практическая онкология: избранные лекции / под ред. С.А.Тюляндина,

71. B.М.Моисеенко. -СПб.: Центр ТОММ, 2004.-Гл. 5, № 64. -784с.

72. Практическая онкология: избранные лекции / под ред. С.А.Тюляндина, В.М.Моисеенко СПб.,2004. - С.371-430.

73. Предрак и рак желудка: этиология, патогенез, морфология, лечебный патоморфоз / И.В. Василенко и др. -К.:Книга плюс, 2001- С.9-54.

74. Припачкина А.П. Проблемы обеспечения и контроля качества онкологической помощи / А.П.Припачкина, Б.Б.Кравец- Липецк: ООО ИНФОЛ, 2004.-276с.

75. Проблемы организации онкологической помощи на современном этапе / В.И. Чиссов и др. // Вопросы онкологии. 1995.-Т.41, №2. - С.11-18.

76. Проблемы оценки риска здоровью населения от воздействий факторов окружающей среды/ под ред. Ю.А.Рахманина , Г.Г.Онищенко. -М., 2004. -203с.

77. Райхман Я.Г. Управление канцерогенной ситуацией и профилактикой рака: системный подход / Я.Г.Райхман, В.А. Нидюлин.-Ростов н/Дону, 1999:- 192с.

78. Рак легкого/ под ред. Б.Е.Петерсона.- М.: Медицина, 1971. 388с.

79. Решетников А.В. Процессное управление в социальной сфере/ А.В. Решетников. -М.: Медицина, 2001.-503с.

80. Рожкова Н.И. Последние достижения в диагностике заболеваний молочных желез / Н.И. Рожкова //Вестник рентгенологии. 1995. - №1.-С.49-51.

81. Руководство по онкогинекологии / Я.В.Бохман и др.- JL: Медицина,1989.-464с.

82. Руководство по онкогинекологии / Я.В.Бохман и др.- СПб.: Фолиант, 2002. 542с.

83. Сборник задач по математике для втузов. Ч. 3. Теория вероятностей и математическая статистика: учеб. пособие для втузов / под. ред. А.В. Ефимова. 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Наука. Гл. ред. физ.-мат. лит.,1990.-428 с.

84. Семиглазов В.Ф. Карцинома in situ молочной железы морфологические и клинические проблемы / В.Ф. Семиглазов //Практическая- онкология: избранные лекции. - СПб.: Центр ТОММ,2004. -С. 51-62.

85. Семиглазов В.Ф. Неинвазивные и инвазивные опухоли молочной железы / В.Ф.Семиглазов, В.В. Семиглазов, А.Е. Клецель . -СПб., 2006 349с.

86. Семиглазов В.Ф. Опухоли молочной железы : профилактика и лечение / В.Ф.Семиглазов, К.Ш. Нургазиев, А.С. Арзуманов Алматы, 2001.-344с.

87. Семиглазов В.Ф. Скрининг рака молочной железы / В.Ф. Семиглазов // Материалы 8 Российского онкологического конгресса. М., 2004- С. 101105.

88. Семинар по клинической маммологии / под ред. М.И.Давыдова , В.'П.Летягина. — М.: АБВ-пресс, 2006.-104с.

89. Соколов Д.К. Здоровье как объект гигиенических исследований / Д.К. Соколов //Гигиена и санитария.-1986.-№8.- С. 13-16.

90. Социально-экономические проблемы противораковой борьбы / О.Т. Дятченко и др. //Общая онкология. JL, 1989.- С.334-352.

91. Стандартизация процесса первичной и уточняющей диагностики рака легкого / Э.В. Громова и др. //Обеспечение и контроль качества медицинской помощи: сбр. науч. тр. /под ред. Е.В.Мезенцева, Б.Б. Кравец-Воронеж: Научная книга, 2007- С.62-67.

92. Трапезников Н.Н. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ: состояние онкологической помощи, заболеваемость и смертность / Н.Н.Трапезников, Е.М. Аксель. М., 2001.-295с.

93. Уйба В.В. Методология управления качеством медицинской помощи в сети лечебно-профилактических учреждений / В.В.Уйба.- М., СПб.: ФМБА Изд-во ВМА, 2005.- 175с.

94. Урманчева А.Ф. Вопросы эпидемиологии и, диагностики рака яичников /

95. A.Ф. Урманчева, И.Е.Мешкова // Практическая онкология. -2000. №4. -С. 7-13.

96. Факторы риска рака молочной железы (проспективное контрольное исследование) / В.Ф. Семиглазов и др. // Вопросы онкологии. — 1992. -Т.38, №1. С.34-42.

97. Федоров В.Д. О лечебной тактике при полипах толстой кишки /

98. B.Д.Федоров//Хирургия. 1987.-№1.-С.82-86.

99. Федотов В.И. Региональные модели карт, комфортности природной среды /, В.И. Федотов, К.С. Затулей, Ю.А.Нестеров //Вестник ВГУ. Сер. Географии и экологии.- Воронеж, 2001.—№1.-С.З-15.

100. Фишелева Е. JI. Helicobacter pilori и злокачественные опухоли желудка / E.JI. Фишелева // Рос. Журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 1996-Т.6, №4.-С.23-25.

101. Хансон К.П. Современные представления о канцерогенезе рака шейки матки / К.П. Хансон, Е.Н. Именитов // Практическая онкология. -2006. № З.-С. 145-153.

102. Хендерсон Д.М. Патофизиология органов пищеварения/ Д.М. Хендерсон. -СПб, 1997. С.262-265.

103. Хронический гастрит/ Л.И.Аруин и др. -Амстердам, 1993.-С.222. 101.Черноусов А.Ф. Ранний рак и предопухолевые заболевания желудка

104. А.Ф.черноусов, С.А. Поликарпов, Э.А. Годжело . -М.: ИздАТ, 2002. 256 с.

105. Чиссов В.И. Злокачественные новообразования в России в 2001 году: Заболеваемость и смертность /В.И. Чиссов, В.В. Старинский, Г.В. Петрова. М.:МНИОИ им. П.А.Герцена, 2003.- 238с.

106. Чиссов В.И. Злокачественные новообразования в России в 2005 году (заболеваемость и смертность) / В.И.Чиссов, В.В. Старинский, Г.В. Петрова.- М.:МНИОИ им. П.А.Герцена, 2006.- 251с.

107. Чубирко М.И. Природа и человек: учеб. пособие/ М.И.Чубирко, М.П.Мамчик, Ю.В. Новиков. Воронеж: Центр Госсанэпиднадзора, 1999.-552с.

108. Чудновская С.Н. История менеджмента / С.Н. Чудновская СПб.: Питер, 2002. - 239 с.

109. Чуприк-Малиновская Т.П. Лучевая терапия локализованного рака предстательной железы /Т.П.Чуприк-Малиновская, Е.В. Малофеевская // Материалы 3 ежегодной Российской онкологической конференции, 29 ноября-1 декабря 1999г.-СПб, 1999.-С. 85-87.

110. Щепотин И.Б. Рак желудка: практическое руководство по профилактике, диагностике и лечению / И.Б .Щепотин, С.Р.Эванс.-Киев: Книга Плюс, 2000.- 227с.

111. Экологическая безопасность человека / В.В. Горбатовский и др. -М.,1998. -432с.

112. Эпидемиология и этиология злокачественных заболеваний в кн.

113. Канцерогенез / Д.Г. Заридзеи др.-М.:Научный мир, 2000.-С.26-30.

114. Turtest в диагностике опухолевых заболеваний легких / И.В. Баклаев и др. // Пульмонология. 1998. - № 3. - С.48-50.

115. Abate-Shen С. Molecular genetics of prostate cancer / С. Abate- Shen // Genes Dev.-2000.-Vol.-P.2410-2434.

116. Air Quality Guidelines for Europe. WHO Regional Publications // European Series. -1987. N 23.- 426 p.

117. Albertini RJ. Future Research Directions for Evaluting Human Genetic and Cancer Risk from Environmental Exposures /R.J. Albertini // Health Perspectives. Supplements 104.-1996. Suppl. 3. - P. 503-511.

118. Armstrong В. Environmental Factors and Cancer Incidence and Mortality in Different Countries with Special Reference to Dietary Practices/В. Armstrong // Int. J. Cancer. 1975. -P. 817-631.

119. BerekJ. Ovarian and fallopian tubes/ J. Berek // Cancer Treatment. -Philadelphia: Saunders, 1995. P.295.

120. Bertario L. Reducing colorectal cancer mortality by repeated faucal occult Blood test: a nested case-control study / L. Bertario // Eur. J. Cancer.- 1999.-Vol.35.-P.973- 977.

121. Biraben J. N. Essai sur revolution du nombre des homes / J.N. Biraben // Population. -1979. -Vol- 34, №l.-P.13-24.

122. BjorkholmE. Granulosa-cell and theca-cell tumors. The clinical picture and long-term outcome for the Radiumhemmet series / E. Bjorkholm // Acta Obstet. Gynecol. Scand. -1980.- Vol.59.-P.361-365.

123. Body size in different periods of life and breast cancer risk in postmenopausal women / C. Magnusson et al. // Int. J. Cancer. -1998. -Vol. 76. P.29-34.

124. Bourcier De Carbon P. Demographic transition or revolution? The weaknesses and implications of theory of the demographic transition. Part 2.

125. The consequences / P. Carbon De Bourcier // Popul. Avenir. 1998. - Vol. 637. -P.2-7.

126. Boyd J. Hereditary ovarian cancer: molecular genetics and clinical implication / J. Boyd // ASCO: Educa-tional Book, 2000.-P.531-540.

127. Breast cancer screening with mammography: overview of Swedish randomized trials / L. Nystrom et al. // Lancet. 1993. - Vol.341. -P.973-978.

128. Cancer registration: principles and methods / O.M. Jensen et al. //International Agency for Research on Cancer Scientific. Publication № 95 — Lyon, France, 1991. -P. 288.

129. Chesnais J. C. The Demographic Transition. Stages, Patterns, and Economic Implications. A Longitudinal Study of Sixty-Seven Countries Covering the Period 1720- 1984 /J.C. Chesnais. N. Y.: Oxford University, Press-Clarendon Press, 1992.-633p.

130. Colditz G. Harvard Report on Cancer Prevention. Vol. 1 causes of human cancer / G., Colditz // Cancer Causes and ControL-1996. Suppl. 1. - P: 3-59.

131. Creasman W.T., Endometrial carcinoma / W.T. Creasman // Medicine Journal.-2001.-Vol.2, №7.-P. 133.'

132. De Villers E.M. Human pathogenic papillomavirus tipes: an update / T.M. De Villers // Curr. Top. Microbiol. Ymunol. 1994. - Vol. 186.- P. 1-12.

133. Determinants of low-risk and high-risk cervical human papillomavirus infections in Monreal University students / H. Richardson et.al. // Sex. Ttansm. Dis. 2000 - Vol! 27. - P. 79-86.

134. Devies M.A. Regulation of Ant/PKB activity, cellular growth, and apoptosis in prostate carcinoma cells by ММАС/ PTEN / M.A. Devies // Cancer Res. 1999. - Vol.59.-P.2551-2556.

135. DixD: On the role of gene relative to the environment in carcinogenesis / D. Dix // ZMech. Ageing Dev. -2003. Vol. 1.- P. 323-332.

136. Doll R. The age distribution of cancer and multistage theory of carcinogenesis / R. Doll // Brit. J. Cancer.- 1954.-Vol. 8, № 1.- P.l-12.

137. Durand J.D. Historical estimates of world population: an evalution /J.D. Durand // Pop. Devel. Rev. 1977.-Vol. 3. - P.253-296.

138. Effectiveness of prophylactic oophorectomy in inherited breast /ovarian cancer families (Abstract) /Struewing J.P. et al. //Am. J. Human. Genet.-1994.-Vol.55.-P.384.

139. Epstein J.I. Correlation of pathologie findings with progression after radical prostatectomy / J.I.Epstein //Cancer (Philad.). 1993- Vol.71-P.3582-3593.

140. Estrogen-progestin replacement therapy and endometrial cancer/М.С. Pike et al. //J. Natl. Cancer Inst. 1997. - Vol.89.-P. 1110-1116.

141. Gerber G.S. Disease-Specific Survival Following Routine Prostate Cancer Screening by Digital Rectal Examination /G.S. Gerber // JAMA. 1993. -Vol.269, N 1.-P.61-64.

142. Gotoda Takuji. Incidence in lymph node metastasis from early gastric cancer: estimation with* a large number of cases at two large centers / Takuji Gotoda // Gastric Cancer. 2000. -N 3. -P. 219-225.

143. Grady D. Endometrial cancer / D. Grady // Cancer Epidemiology and Prevention.-New York: Oxford University Press, 1996.-P. 1058-1089.

144. Hankinson S.E. Alcohol, height, and adiposity in relation to estrogen and prolactin levels in postmenopausal women / S.E. Hankinson // J. Nat. Cancer Inst.-1995 .-Vol.87.-P. 1297-1302.

145. Henderson B.E. The epidemiology of endometrial cancer in young women / B.E. Henderson // Brit. J. Cancer. 1983,- Vol.47.- P.749-756.

146. KaaksR. Nutrition, hormones, and breast cancer: is insulin the missing link? / R. Kaaks // Cancer Causes Control. 1996. - Vol.7. - P. 605-625.

147. KahnH.S. Risk factors for self reported colon polyps / H.S. Kahn. // J. Gen. Int. Med. - 1998. - Vol.13. - P. 303-310.

148. Lambe M. Transient increase in the risk of breast cancer after giving birth / M. Lambe // N. Engl. J. Med. 1994. - Vol. 331. - P.5-9.

149. Lichtenstein P. Environmental and heritable factors in the causation ofcancer. Analysis of cohorts of twins from Sweden, Denmark and Finland / P. Lichtenstein // New Engl. J.Med.-2000.~ Vol .343, № 2. P. 78-85.

150. Lynch H.T. Age-of-onset heterogeneity in hereditary breast cancer: Minimal clues for diagnosis / H.T. Lynch // Breast Cancer Res. Treat — 1988.-Vol.12-P.275-285.

151. Lynch H.T. Hereditary colorectal cancer/ H.T. Lynch // Sem.Oncol-1991. -Vol. 18. -P. 337-366.

152. Mac Mahon B. Urine estrogen profiles of Asian and North American women / B. Mac Mahon // Int. J. Cancer. 1974. - Vol.14.- P. 161-167.

153. Magnusson C. Breast-cancer risk following long-term oestrogen- and oestrogen-progestin-replacement therapy / C.Magnusson /Ant. J. Cancer.-1999.- Vol.81.-P.339-344.

154. Magnusson C. The role reproductive factors and use of oral contraceptives in the aetiology of breast cancer in women aged 50 to 74 years / C. Magnusson // Int. J. Cancer. 1999. -Vol. 80. - P.231-236.

155. Markman Ml Impact' of age on survival of patients with ovarian.cancer/ M. Markman // Gynecol: Oncol. 1993. -Vol.49.-236p.

156. MirkinB. The demography of population ageing. UN Population /В. Mirkin// Bulletin, Special Issue. 2001. -Vol. 42/43.-P.41-48.

157. Nystrom L. Long-term effect of mammography screening /L. Nystrom // Lancet.-2002.-Vol. 359.-P.909-919.

158. Paganini Hill A. Estrogen replacement therapy and colorectal cancer risk in eldery women/ A. HillPaganini //Dis. Colon Rectum.-1999.-Vol.42-P.1300-1305.

159. Parkin D.M. Cancer burden in the year 2000. The global picture /D.M. Parkin.// Europ. J. Cancer. 2001. - Vol.37, Suppl.-P.4 - 66.

160. Parkin D.M. Global cancer statistics in the year 2000 / D.M. Parkin // The Lancet. 0ncology.-2001. Vol. 2, № 9. - P.533-543.

161. Peltomaki P. Mutations predisposing to hereditary non-polyposis colorectal cancer: Database and results of a collaborative study / P. Peltomaki //

162. Gastroenterol.- 1997. Vol.113. - P.l 146-1158.

163. Pike M.C. "Hormonal" risk factors, breast tissue age and the age-incidence of breast cancer /М.С. Pike // Nature.-1983.-Vol. 303.- P.767-770.

164. Possible relationship between Helicobacter pilori infection and gastric cancer / M. Asaka et al. // Clin. Oncol.Todey.-Sapporo, 1996.- P.l-9.

165. Randomized trial of the addition of flexible sigmoidoscopy to faecal occult blood testing for colorectal neoplasia population screening / D.P.Berry et al. //Br J Surg. 1997.- Vol.84.-P. 1274-1276.

166. Read Т.Е. Colorectal cancer: risk factors and recommendations for early detection / Т.Е. Read //Am. Fam. Physician. 1999. - Vol.59.-P.3083-3093.

167. Richardson R. A. A follow-up of patients with cervical gysplasyall /R.A. Richardson // Amer. J. Odstet. Gynecol. 1969. - Vol. 105. - P. 386-393.

168. Risk of endometrial cancer following estrogen replacement with and Without progestins /E. Weiderpass et al. // J. Nat. Cancer Inst.- 1999-Vol.91.-P.l 131-1137.

169. Ruijter E. Molecular genetics and epidemiology of prostate cancer by fluorescence in situ hybridization' / E. Ruijter // Hum. Pathol. 1997. -Vol.28: - P.827-833.

170. Rustin G.J.S. The Gynecologic Oncology Group experience in ovarian cancer/ GJ.S. Rustin //Annals of Oncology. -1999.-Vol.10.-P.l-7.

171. Schiffman M.H. Epidimiologi of cervical human papillomavirus proteins / M.H. Schiffman // Curr. Top. Microbiol. 1994.- Vol. 186.- P. 83-96.

172. Schiffman M.H: Epidimiologi of cervical human papillomavirus infections /M.H.Schiffman // Curr. Top. Microbiol. Ymunol. -1994.-Vol.186.- P.55-81.

173. Serum Prostate-Specific Antigen in a Community-Based Population of Healthy Men; Establishment of Age-Specific Reference Ranges /J.E. Oesterling et al. // JAMA.- 1993.- Vol. 270, №7.- P.860-864.

174. Sherman M.E. Risk factors and hormone levels in patients with serous and Endometrioid uterine carcinomas /М.Е. Sherman// Mod. Pathol-1997-Vol.3.-P.963-968.

175. Some pharmacentical drugs // IARC Monogr. Eval. Carcinogenic Risks.-1996.-Vol.66.-P.435-445.

176. Stewart B.W. World Cancer Report /B.W. Srewart. Lion: IARS Press, 2003.- 35 lp.

177. TabarL. The natural history of breast carcinoma what have we learned from screening? / L. Tabar // Cancer. -1999.-Vol.86.-P.449-462.

178. VenittS. Mechanisms of Spontaneous Human Cancer / S. Venitt// Environmental Health Perspectives. Supplements 104. 1996. - Suppl. 3. -P. 633-638.

179. Venn A. Breast and ovarian cancer incidence after infertility and vitro fertilization / A.Venitt // Ibid.-1995.-Vol.346.-P.995-1000.

180. Weiderpass E. Онкологические заболевания в менопаузе: причины и способы их предотвращения / Е. Weiderpass, I.R. Persson // Вопросы онкологии. 2001. - Т.47,№2. -С. 139-147.

181. Wirth М. Prostatakarzinom // Diagnostische und therapeutische Standards in der Urologischen Oncologie / M. Wirth // Hrsg. Im Auftr. Der Deutschen Krebsgesellschaft.-1998.-S .92-126.

Похожие работы

Информатика, вычислительная техника и управление
05.13.00