автореферат диссертации по информатике, вычислительной технике и управлению, 05.13.01, диссертация на тему:МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ОПТИМИЗАЦИИ ВТОРИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ РАКА

На правах рукописи

ии-»" •

Фонштейн Михаил Сергеевич

МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ОПТИМИЗАЦИИ ВТОРИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ РАКА

Специальность 05.13.01. - Системный анализ, управление и обработка информации (медицинские науки)

- 1 окт 2009

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж - 2009

V"

003478172

На правах рукописи

Фонштейн Михаил Сергеевич

МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ОПТИМИЗАЦИИ ВТОРИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ РАКА

Специальность 05.13.01. — Системный анализ, управление и обработка информации (медицинские науки)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж - 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования (ГОУ ВПО) «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель

Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук, профессор Кравец Бронислава Борисовна

Доктор медицинских наук, профессор Летникова Людмила Ивановна

Ведущая организация

Кандидат медицинских наук Шинкарев Сергей Алексеевич

Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится 27.10.2009г. в_часов в конференц-зале на заседании

диссертационного совета Д.208.009.03 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Федерального' агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 394000, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Воронежской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «25» сентября 2009г.

Ученый секретарь диссертационного совета

В.Т. Бурлачук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В России отмечается тенденция роста заболеваемости злокачественными новообразованиями и смертности от них. Абсолютное число ежегодно заболевших составляет около полумиллиона человек. От 60 до 80% пациентов обращается за медицинской помощью с 3 и 4 стадиями заболевания, когда возможности радикального лечения ограничены. Более трети больных, несмотря на разработку и применение новых методов диагностики и лечения, погибают в течение первого года после установления диагноза. Поэтому для населения России злокачественные опухоли являются острой медицинской и социальной проблемой.

До последнего времени в нашей стране усилия были сконцентрированы на повышении эффективности лечения. Но качество медицинской помощи онкологическим больным в первую очередь зависит от своевременной диагностики, в связи с чем возникла настоятельная необходимость изменения стратегии управления онкологической службой с приоритетом профилактической составляющей.

Показатели активной выявляемое™ злокачественных новообразований в России абсолютно неадекватны современным возможностям медицины. Только 59,4% из выявленных больных на профосмотрах в 2007г. имели 1-2 стадии заболевания. От числа всех новообразований, диагностированных на профилактических осмотрах, опухоли визуальных локализаций 1-2 стадий процесса составили 38,9%. Доля больных со злокачественными новообразованиями 1-2 стадии, выявленных при профилактических осмотрах, в структуре больных с указанной стадией, всего 15,8% (В.И. Чиссов, В.В. Старинский, Г.В. Петрова).

Профилактическая деятельность в первичном звене здравоохранения имеет несколько направлений: профилактические осмотры в смотровых кабинетах поликлиник, индивидуальные на врачебных приемах, комплексные в организованных коллективах, целевые на предмет выявления определенной патологии и диспансеризация предраковых заболеваний, фоновых состояний.

В современных экономических условиях с появлением массы предприятий и организаций негосударственной формы собственности заинтересованность работодателей в обеспечении здоровья своих сотрудников ещё не сформировалась. Поэтому организация осмотров работающего населения требует переосмысления.

Профилактические осмотры неорганизованного населения по-прежнему проводятся в смотровых кабинетах ЛПУ при посещении пациентом врача. Однако и это звено здравоохранения не в полной мере выполняет свои функции из-за не до конца поставленных и выполненных организационных и методических задач.

С 2006г. начал реализовываться приоритетный национальный проект «Здоровье», одним из направлений которого является диспансеризация населения. Не случайно этому вопросу уделено особое внимание. Для снижения числа больных со злокачественными новообразованиями

рациональная диспансеризация лиц с предраковой и фоновой патологией наиболее значима, так как позволяет своевременно провести адекватное лечение и затормозить процесс опухолевой трансформации.

Все регламентирующие документы по диспансеризации населения устарели, не вписываются во внедряемую в настоящее время систему непрерывного повышения качества, которая предполагает стандартизацию элементов медицинской деятельности, обоснование индикаторов ее результативности, уровней ответственности на основе системного анализа и процессного подхода.

Работа выполнена в соответствии с отраслевой программой «Управление качеством в здравоохранении» от 18.03.2003г., областной целевой программой «Онкология на 2004-2007гг.» и подпрограммой «Онкология» областной целевой программы «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера на 2007-2011гг».

Цель и задачи исследования. Целью работы является повышение качества и эффективности онкологической помощи в первичном звене здравоохранения за счет совершенствования вторичной профилактики рака.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

• провести анализ многолетней статистической информации по динамике основных количественных и качественных показателей онкологической помощи в г.Воронеже, определить основные тенденции;

• изучить динамику показателей результативности онкологической помощи для выявления слабых звеньев в системе ее управления;

• с целью анализа причин неблагополучия онкологической ситуации на базе процессного подхода сформировать причинно-следственные диаграммы негативных тенденций смертности, поздней диагностики, активной выявляемое™, дефектов диспансеризации фоновой и предраковой патологии, запущенности отдельных локализаций рака;

• разработать и обосновать алгоритмы скрининга и первичной диагностики отдельных локализаций рака;

• разработать инструменты оптимизации управления процессами вторичной профилактики рака;

• разработать и обосновать средства информационной поддержки системы управления.

Методы исследования. Для решения поставленных задач были использованы методы системного анализа, описательной и аналитической медицинской статистики, теории управления.

Научная новизна:

• анализ комплекса показателей медицинской помощи больным со злокачественными новообразованиями за многолетний период с использованием регламентированной отчетной статистической

информации, определивший основные тенденции показателей заболеваемости, смертности, своевременной диагностики, результативности медицинской помощи;

• причинно-следственные диаграммы негативных тенденций смертности, поздней диагностики, активной выявляемости, дефектов диспансеризации предраковой патологии, позволяющие идентифицировать основные причинные факторы неблагополучия и разработать систему минимизации их воздействия;

• алгоритмы скрининга, работы смотрового кабинета, первичной диагностики отдельных локализаций рака, обеспечивающие унификацию последовательности и объемов этих процессов в первичном звене здравоохранения для повышения эффективности онкологической помощи;

• инструменты оптимизации вторичной профилактики рака, позволяющие обеспечить рациональное использование ресурсов и регламентировать уровни ответственности за функционирование каждого звена этого процесса.

Практическая значимость и результаты внедрения. Анализ причин поздней диагностики злокачественных новообразований, построение причинно-следственных диаграмм негативных тенденций смертности и активной выявляемое™, дефектов диспансеризации фоновой и предраковой патологии, первичной диагностики позволили идентифицировать слабые звенья в системе управления онкологической помощью в первичной звене здравоохранения и обосновать инструменты ее оптимизации.

По результатам исследования в деятельность поликлиник города внедрены алгоритмы скрининга и первичной диагностики рака.

Внедренный в практическую деятельность формат полицевого учета профилактически осмотренных обеспечивает не суммацию флюорографических, цитологических обследований и числа посещений в смотровые кабинеты, а информацию о контингенте лиц, неохваченных онкопрофилактическими осмотрами для последующей активизации работы с этой группой населения.

Обоснованные уровни ответственности медицинских работников за онкопрофилактическую составляющую медицинской помощи больным со злокачественными новообразованиями объективизируют контроль за отклонениями во вторичной профилактике рака.

Эффективность внедрения предложенных инструментов оптимизации системы управления процессами профилактики, диспансеризации, первичной диагностики привели к повышению нагрузки смотровых кабинетов, росту показателей активной выявляемое™ рака и предраковой патологии, соотношения между прошедшими смотровой кабинет и первичными больными, уменьшению числа случаев запущенности онкологического заболевания у больных, находящихся на диспансерном учете. Совершенствование профилактической и диагностической онкологической деятельности в первичной звене здравоохранения позволяет увеличить удельный вес в

структуре первичной заболеваемости больных с начальными стадиями опухолевого процесса, что повысит эффективность специального лечения, снизит уровни нетрудоспособности, инвалидизации и смертности.

Результаты диссертационного исследования внедрены в учебный процесс кафедры онкологии, лучевой терапии и лучевой диагностики с онкологией ИПМО Воронежской государственной медицинской академии им.Н.Н.Бурденко, кафедры УКСЗ Академии стандартизации, метрологии и сертификации, в систему онкологической помощи первичного звена здравоохранения.

Апробация работы. Основные положения и научные результаты работы докладывались и обсуждались на следующих конференциях, семинарах и совещаниях: Интернациональном экологическом конгрессе в 1996г. в г.Воронеже; Воронежской областной конференции, посвященной 50-летию создания онкологической службы области в 1997г.; областной конференции, посвященной 75-летию санитарно-эпидемиологической службы «Современные гигиенические проблемы охраны окружающей среды и здоровья населения» в г.Воронеже в 1997г.; Юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы восстановительной медицины в клинике и санаторно-курортных учреждениях» в г.Воронеже в 2002г.; на межрегиональной конференции «Новые технологии в диагностике и лечении злокачественных опухолей» в г.Воронеже в 2006г.; 3 международной конференции «Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы» в С-Петербурге в 2006г.; на межрегиональной научно-практической конференции «Состояние здоровья населения центрального федерального округа» в г.Липецк в 2008г.; городской онкологической комиссии ежемесячно в г.Воронеже; циклах тематического усовершенствования по онкологии для врачей на кафедре онкологии, лучевой терапии и лучевой диагностики с онкологией ИПМО Воронежской государственной медицинской академии им.Н.Н.Бурденко.

Публикации. Основное содержание работы изложено в 27 печатных работах, в том числе в 3 публикациях в изданиях по перечню ВАК РФ.

В работах, опубликованных в соавторстве и приведенных в конце автореферата, изложены данные информационного мониторинга о заболеваемости злокачественными новообразованиями, смертности от них, динамике основных качественных показателей онкологической помощи [2,4, 6, 11, 13, 14, 18, 22, 28, 29], результаты онкоэкологического мониторинга [5, 7], вопросы своевременной диагностики злокачественных новообразований [1, 10, 19, 23], оригинальные инструменты совершенствования процессов вторичной профилактики рака [3, 15, 27], методы оптимизации управления онкологической помощью [12, 16, 17, 24, 25], конкретные перспективы улучшения качества медицинской помощи больным со злокачественными новообразованиями [8, 9, 20, 21, 26].

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, списка использованной литературы из 168 наименований, приложения, изложена на 233 страницах, содержит 9 таблиц и 171 рисунок.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность проблемы; определены цель и задачи исследования, научная новизна, практическая значимость результатов исследования; коротко изложено содержание глав.

В первой главе на основе анализа данных медицинской литературы показано, что прогресс в онкологической науке, внедрение в практическую деятельность новейших диагностических и лечебных методов не привели к значимому снижению смертности от злокачественных новообразований. Приведены сведения о росте заболеваемости на 12,7% на фоне убыли численности населения на 2,8%.

Подробно изложена информация о тенденциях заболеваемости отдельными формами рака, одногодичной летальности, показателях своевременной диагностики. Отмечены новации в хирургии, комбинированном и комплексном лечении, основные направления научного поиска. Из обзора литературы сделан вывод о приоритетности для снижения смертности от рака, усиления роли профилактического направления, необходимости концентраций усилий медицинских работников на вторичной профилактике злокачественных новообразований, разработке инструментов оптимизации управления этим процессом.

Вторая глава посвящена анализу онкологической ситуации в г.Воронеже за десятилетний период. Установлены высокие уровни и темпы прироста онкозаболеваемости по всем нозологиям, особо выраженные по раку молочной железы, прямой кишки, шейки матки, предстательной железы, мочевого пузыря, яичников, ободочной кишки, кожи, злокачественным лимфомам. Показатели заболеваемости и смертности коррелируют (рис.1,2).

Годы

•г.Воронеж " А "Область

Рис.1. Динамика заболеваемости злокачественными новообразованиями в г.Воронеже и Воронежской области (на 100 ООО населения).

Рис.2. Динамика смертности от злокачественных новообразований в г.Воронеже и Воронежской области (на 100 ООО населения).

С целью определения причин роста смертности проанализирована динамика показателей своевременной диагностики, позволившая объективно оценить диспропорцию между ростом в структуре заболеваемости за многолетний период удельного веса больных с начальными стадиями опухолевого процесса (рост на 8,45%) и незначительным уменьшением уровня запущенности (по раку молочной железы на 4,46%, ободочной кишки на 3,04%, желудка на 3,06%) ()рис.4, 5).. Выделены нозологии риска по показателю поздней диагностики: рак слизистой полости рта - 54,44%, желудка - 40,84%, молочной железы - 34,54%, шейки матки - 30,40%.

Годы

'г.Воронеж ■ А "Область

Рис.3. Удельный вес 1+И стадий процесса в структуре онкозаболеваемости (%).

20,0 Ч-1-1-Н-1-1

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Годы

~^^^г.Воронеж ™ А "Область

Рис.4. Удельный вес больных с IV стадией процесса в структуре первичных заболеваемости (%).

В третьей главе дан анализ эффективности системы управления онкологической службой по показателям ее результативности, онкопрофилактической деятельности с обоснованием принципов процессного подхода для выявления неблагополучия.

Отмечены положительные тенденции в пятилетней выживаемости больных раком желудка, ободочной кишки, щитовидной железы, со злокачественными лимфомами и меланомой кожи. Выросла частота распространенности злокачественных опухолей молочной железы, кожи, тела матки, щитовидной железы, что свидетельствует о большей эффективности лечебных воздействий. Показатель активной выявляемое™ различных форм рака вариабельный - наибольший по раку слизистой полости рта, молочной железы, кожи легкого, шейки матки; наименьший по раку желудка, тела матки, щитовидной железы. Исследована результативность онкологической деятельности. Почти половина больных раком пищевода, легкого, желудка; треть пациентов раком прямой кишки, слизистой полости рта, шейки матки, ободочной кишки погибает в течение первого года после установления диагноза; менее трети больных раком легкого, пищевода, предстательной железы переживают пятилетний срок (рис.5, 6). Активная выявляемость рака при профилактических осмотрах составляет около 12%, при цитологических исследованиях 0,014%,при флюорографических 0,028%, в смотровых кабинетах 0,158%. Предраковая и фоновая патология выявляется при онкопрофосмотрах в среднем в 7,8% случаев.

С целью анализа причин неблагополучия онкологической ситуации на базе процессного подхода сформированы причинно-следственные диаграммы негативных тенденций смертности, поздней диагностики, активной выявляемое™, дефектов диспансеризации фоновой и предраковой патологии, запущенности рака молочной железы, шейки матки, слизистой полости рта, желудка (рис. 7, 8).

—I-1-1—

1998 1999 2000 2001

2002 2003 Годы

2004 2005 2006 2007

я пищевод -

- желудок

Рис.5. Динамика показателя одногодичной летальности при раке пищевода, легкого, желудка в г.Воронеже (%)

2007

—■— прямая кишка -

-шейка матки - -А- - слизистая полости рта

Рис.6. Динамика показателя одногодичной летальности при раке прямой кишки, шейки матки, слизистой полости рта в г.Воронеже (%)

Установлено, что рост смертности от злокачественных новообразований главным образом зависит от дефектов управления онкологической службой - неполноценности нормативной базы онкологической помощи, неадекватного ресурсного обеспечения, неиспользования в практической деятельности системы непрерывного улучшения качества. Отсутствие | эффективного мониторинга за подлежащими лечению онкологическими больными, высокий уровень поздней i диагностики злокачественных новообразований, несовершенная ' диспансеризация пациентов с предраковой патологией и III клинической группы, финансовые сложности лекарственного обеспечения, кадровый дефицит — основные причинные факторы и фокусы приоритетно направленных управленческих решений.

Рис.7. Причинно-следственная диаграмма смертности от злокачественных новообразований

Рис.8. Причинно-следственная диаграмма дефектов диспансеиизации фоновой и предраковой патологии

В четвертой главе обоснованы функциональные стандарты скрининга и первичной диагностики рака, представлены оригинальные технологии управления процессами вторичной профилактики рака и итоги реализации результатов исследования, включая практические рекомендации (табл.1, рис.9, 10).

Разработаны и обоснованы алгоритмы скрининга и первичной диагностики рака желудка, легкого, слизистой полости рта, молочной железы, шейки матки, предстательной железы, почки.

Предложены оригинальные технологии оптимизации управления процессами вторичной профилактики рака: система полицевого учета профилактически осмотренных, поэтапное определение соотношения прошедших смотровые кабинеты и первичных больных, обоснование и регламентирование уровней управления и функциональных стандартов управления на каждом из них, использование для оценки результативности вторичной профилактики рака интегрального критерия в бальном варианте.

Эффективно используются оригинальные средства информационной поддержки системы управления - паспорта ЛПУ, структурная схема алгоритма деятельности смотрового кабинета.

Анализ результатов внедрения предложенных инструментов совершенствования процессов вторичной профилактики рака подтверждает их эффективность ростом активной выявляемое™, пятилетней выживаемости, индекса накопления контингентов, удельного веса больных с начальными формами рака в структуре первично зарегистрированных пациентов, показателя распространенности злокачественных новообразований, снижением уровня одногодичной летальности.

Таблица 1

Сравнительная характеристика основных показателей онкологической помощи

Показатели Годы

2001 2008

Активная выявляемость (%) 11,6 15,38

1+И стадии (%) 54,39 59,43

IV стадия (%) 23,41 21,52

Одногодичная летальность (%) 31,83 24,34

Пятилетняя выживаемость (%) 48,46 54,68

Индекс накопления контингентов 5,78 6,67

Частота распространенности (на 100 ООО населения) 1838,70 2547,48

Индивидуальные осмотры на врачебных и фельдшерских приемах

Комплексные осмотры организованных коллективов

Да

Да

Рис.9.

Алгоритм онкопрофилактического осмотра

Скрининг в смотровых кабинетах

Целевые онкоосмотры

Осмотры на дому нетранспортабельных больных, лиц старческого возраста, уклоняющихся от осмотров

Направление к профильному специалисту для диспансерного наблюдения и лечения

Повторное обследование через б месяцев

Рис. 10. Алгоритм первичной диагностики рака легкого.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ

1. Осуществлены обработка и анализ регламентированной отчетной информации по онкологической помощи за многолетний период, позволившие определить устойчивые тенденции роста заболеваемости злокачественными новообразованиями и смертности от них в промышленном городе, а также динамику основных качественных показателей медицинской помощи данной категории больных.

2. Установлена диспропорция между ростом удельного веса больных с начальными стадиями заболевания и только незначительным снижением показателя поздней диагностики; выделены нозологии риска по высокому уровню запущенности опухолевого процесса.

3. Проведен анализ системы вторичной профилактики рака с использованием процессного подхода, построением причинно-следственных диаграмм, идентификацией факторной зависимости онкологического неблагополучия.

4. Разработаны инструменты оптимизации процессом вторичной профилактики рака: алгоритмы скрининга и первичной диагностики различных нозологий рака, оригинальная система полицевого учета профилактически осмотренных, интегральный аддитивный критерий в бальном варианте для оценки результативности профилактических осмотров, качества диспансеризации предраковой и фоновой патологии, первичной диагностики опухолевой патологии.

5. Обоснованы уровни управления процессом вторичной профилактики рака, функциональные стандарты этой деятельности для главных врачей, председателей врачебных комиссий, онкологов, заведующих отделениями; поэтапное определение соотношения прошедших смотровые кабинеты и первичных больных.

6. Анализ результатов внедрения предложенных инструментов совершенствования процесса вторичной профилактики рака, разработанных и тиражированных практических рекомендаций, оригинальных средств информационной поддержки системы управления в формате паспортов ЛПУ и алгоритма деятельности смотрового кабинета подтверждают их эффективность (рост показателей активной выявляемое™ на 3,78%, пятилетней выживаемости на 6,22%, распространенности злокачественных новообразований на 793,51 на 100 000 населения; снижение уровня одногодичной летальности на 7,49%).

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ДИССЕРТАЦИИ ОПУБЛИКОВАНЫ В СЛЕДУЮЩИХ РАБОТАХ

Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

1. Стратегия своевременной диагностики рака слизистой полости рта / Б.Б. Кравец, А.П. Припачкина, Б.С. Нырков, М.С. Фонштейн // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2005. -Т. 4, № 1.-С. 17-18.

2. Рак слизистой полости рта в Воронежской области / Б.Б. Кравец, М.С. Фонштейн, А.П. Припачкина, Б.С. Нырков // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2005. - Т. 4, № 1. - С. 18-20.

3. Вторичная профилактика рака желудка / Б.Б. Кравец, В.Е. Баев, Н.Ю. Воробьева, А.И. Козлов, М.С. Фонштейн, И.Н. Химина // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. — 2005. -Т. 4, № 1,-С. 53-54.

Статьи и материала конференций

4. Эпидемиология рака молочной железы в г. Воронеже / М.С. Фонштейн, В.Б. Попов, Е.В. Мезенцев, Н.Т. Барвитенко, Б.Б. Кравец // Геоэкологические проблемы устойчивого развития городской среды-Воронеж: Изд-воКвадрат, 1996-С. 177-178.

5. Lung and breast cancer monitoring in the Voronezh region / V. G.Pererva, M. S. Fonshtein, T.N. Barvitenko, B.B. Kravets // International ecological congress, September 22-28, 1996, Voronezh, Russia. Procedure, sectoin: health and Environment-Voronezh , 1996. -P.12-13.

6. Территориально-временной анализ уровней и динамики заболеваемости раком молочной железы / Б.Б. Кравец, Е.Ю. Устинова, М.С. Фонштейн, A.M. Болдырев, Н.Т. Барвитенко // Актуальные проблемы онкологии: сб. науч. трудов, посвященный 50-летию создания онкологической службы Воронежской области. - Воронеж, 1997 - С. 38-39.

7. Информационное обеспечение медико-экологического мониторинга на крупном промышленном предприятии / Н.Т. Барвитенко, В.М. Щербаков, K.M. Резников, М.С. Фонштейн // Современные гигиенические проблемы охраны окружающей среды и здоровья населения в регионах России : сборник научных трудов, посвященный 75-летию санитарно-эпидемиологической службы. - Воронеж, 1997 - С. 32-33.

8. Климактерические расстройства у больных раком молочной железы и их коррекция / A.M. Болдырев, О.М. Гнатюк, Е.Н.Запольская, Б.Б. Кравец, А.И. Козлов, Е.Ю. Устинова, М.С. Фонштейн // Актуальные проблемы восстановительной медицины в клинике и санаторно- курортных учреждениях : материалы юбилейной научно -практической конференции, Воронеж, отябрь 2002. —Воронеж, 2002. -С 18-20.

9. Контрацепция и беременность после лечения рака молочной железы / A.M. Болдырев, О.М.Гнатюк, Е.Н.Запольская, Б.Б. Кравец, А.И.Козлов, Е.Ю. Устинова, М.С. Фонштейн // Актуальные проблемы

восстановительной медицины в клинике и санаторно- курортных учреждениях : материалы юбилейной научно -практической конференции , Воронеж, отябрь 2002. - Воронеж, 2002. -С21-23.

Ю.Попов А.Н. Динамика показателей поздней диагностики и одногодичной летальности при раке молочной железы / А.Н. Попов, Б.Б. Кравец, М.С. Фонштейн // Врач-аспирант: научно-практический журнал. - Воронеж, 2005.-№ 1(8).-С. 15-23.

11. Попов А.Н. Динамика заболеваемости раком молочной железы и смертность от него в Воронежской области / А.Н. Попов, Б.Б. Кравец, М.С. Фонштейн // Врач-аспирант: научно-практический журнал. -Воронеж, 2005. - № 1(8). - С. 23- 30.

12.Реальные инструменты снижения смертности от рака желудка / Б.Б. Кравец, В.Е. Баев, Н.Ю. Воробьева, А.И. Козлов, М.С. Фонштейн, H.H. Зайцева // Специализированная медицинская помощь : сборник научно-практических работ МУЗ ГКБ № 10 "Электроника". - Воронеж: ООО Сатурн, 2005. - Вып.9. - С. 74-77.

13. Кравец Б.Б. Анализ динамики основных качественных показателей медицинской помощи больным раком шейки матки в г. Воронеже / Б.Б. Кравец, М.С. Фонштейн, JI.A. Воронина // Врач-аспирант: научно-практический журнал. - Воронеж, 2006. - № 1 (10). - С. 4-7.

14.Рак желудка в г. Воронеже / М.С. Фонштейн, Б.Б. Кравец, Е.Ю. Устинова, E.H. Запольская, // Врач-аспирант : научно-практический журнал. -Воронеж, 2006. -№ 3 (12). - С. 257-260.

15. Результаты использования компьютерной радиотермометрии в скрининге патологии молочных желез / А.Н. Попов, Б.Б. Кравец, М.С. Фонштейн, A.B. Маланчук, А.И. Росляков // Журнал теоретической и практической медицины. - 2006. - Т. 4, № 1. С. 58-60.

16.Оптимизация управления онкологической помощью в ЦРБ и ЛПУ города /Н.И. Чевардов, Б.Б. Кравец, Е.Ю. Устинова, М.С. Фонштейн, O.A. Родцевич // Актуальные вопросы онкологии : управление, новые медицинские технологии, результативность: сборник научных трудов/ под ред. Б.Б. Кравец. - Воронеж: Научная книга, 2006. - С. 20-25.

17.Попов А.Н. Идентификация территорий риска по раку молочной железы / А.Н. Попов, Е.Ю. Устинова, М.С. Фонштейн // Актуальные вопросы онкологии : управление, новые медицинские технологии, результативность: сборник научных трудов / под ред. Б.Б. Кравец -Воронеж: Научная книга, 2006. - С. 69-74.

18. Фонштейн М.С. Рак молочной железы в г. Воронеже / М.С. Фонштейн, Е.Ю. Устинова // Актуальные вопросы онкологии : управление, новые медицинские технологии, результативность: сборник научных трудов/ под ред. Б.Б. Кравец. - Воронеж: Научная книга, 2006. - С. 75-78

19.Оптимизация тактики своевременной диагностики рака молочной железы / Е.Ю. Устинова, М.С. Фонштейн, А.И. Козлов, Ю.С. Квашнина // Актуальные вопросы онкологии : управление, новые медицинские

технологии, результативность: сборник научных трудов/ под ред. Б.Б. Кравец. - Воронеж: Научная книга, 2006. - С. 79-83.

20.Перспективы улучшения качества онкопроктологической помощи в г. Воронеже / М.С. Фонштейн, JI.B. Яковлева, A.A. Пастухов, Т.А. Новицкая // Актуальные вопросы онкологии : управление, новые медицинские технологии, результативность: сборник научных трудов/ под ред. Б.Б. Кравец. - Воронеж: Научная книга, 2006. - С. 120-124.

21. Исследование особенностей защитных механизмов личности онкологических больных/ А.И. Козлов, Е.Ю. Устинова, Ю.С. Шишкина, М.С. Фонштейн// Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы : материалы 3 международной ежегодной конф. - СПБ, 2006. -С.71-72.

22.Фонштейн М.С. Рак молочной железы в г.Воронеже / М.С. Фонштейн // Врач- аспирант : научно-практический журнал.- 2007. - Вып. 5 (20) -С. 365-368.

23.Попов А.Н. Критерии идентификации территории риска по раку молочной железы / А.Н.Попов, М.С.Фонштейн, Е.Ю. Устинова// Врач -аспирант 2006. -№5(14). -С.482-486.

24.Алгоритмы тактики своевременной диагностики рака молочной железы/ М.С.Фонштейн, А.И.Козлов, Е.Ю. Устинова, Ю.С. Квашнина// Врач -аспирант. -2006. -№6(15). -С.500-504.

25.Фонштейн М.С. Методы совершенствования управления онкологической помощью / М.С. Фонштейн , O.A. Родцевич // Врач- аспирант: научно-практический журнал - 2007. - Вып. 5 (20). -С. 428-432.

26.Фонштейн М.С. Некоторые инструменты обеспечения качества онкологической помощи / М.С. Фонштейн, Е.Ю. Устинова // Врач-аспирант: научно-практический журнал. -2007. - Вып.4 (19). - С. 336344.

27. Фонштейн М.С. Пути повышения эффективности онкопроктологической помощи в г.Воронеже / М.С. Фонштейн, A.A. Пастухов // Врач-аспирант: научно-практический журнал. -2007. - Вып. 4 (19). -С. 344348.

28. Фонштейн М.С. Эпидемиология злокачественных новообразований в г.Воронеже/ М.С. Фонштейн // Врач- аспирант: научно-практический журнал. -2008. - Вып. 2 (23). -С. 100-106.

29.Кравец Б.Б. Скрининг рака молочной железы/ Б.Б. Кравец , Е.Ю. Устинова, М.С. Фонштейн // Состояние здоровья населения центрального федерального округа .Актуальные проблемы онкологии: материалы 21 межрегиональной научно- практической конференции . -Липецк, 2008-С. 144.

Подписано в печать 21.09.2009 г. Формат 60x90 1/16 Печать цифровая. Бумага «Снегурочка» 80 г/м2 Тираж 100 экз. Заказ № 7929

Отпечатано с готового оригинал-макета в ООО «Копи-центр «Исток» ИНН 3665033072 394000 г. Воронеж, ул. Вайцеховского, 17 тел. (4732) 644-694

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1.

1.1. АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТИВНОСТИ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ.

1.2. РЕЗЕРВЫ ПОВЫШЕНИЯ КАЧЕСТВА ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ.

1.3. ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ГЛАВА II. АНАЛИЗ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ.

В Г.ВОРОНЕЖЕ.

2.1 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ.

В Г.ВОРОНЕЖЕ.

2.2 ДИНАМИКА СМЕРТНОСТИ ОТ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ В Г.ВОРОНЕЖЕ.

2.3 АНАЛИЗ ДИНАМИКИ ПОКАЗАТЕЛЕЙ- СВОЕВРЕМЕННОЙ

ДИАГНОСТИКИ>.

ВЫВОДЫ.88'

ГЛАВА III.

АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ СИСТЕМЫ УПРАВЛЕНИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ

СЛУЖБОЙ.

3.1. ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ РЕЗУЛЬТАТИВНОСТИ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ.

3.2 АНАЛИЗ ПРОЦЕССА ОНКОПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ.

3.3 ОБОСНОВАНИЕ ПРИНЦИПОВ ПРОЦЕССНОГО ПОДХОДА ДЛЯ

ВЫЯВЛЕНИЯ НЕБЛАГОПОЛУЧИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ.

ВЫВОДЫ.

ГЛАВА IV. ОПТИМИЗАЦИЯ ПРОЦЕССА УПРАВЛЕНИЯ ВТОРИЧНОЙ.

ПРОФИЛАКТИКОЙ РАКА.

4.1 ОБОСНОВАНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ СТАНДАРТОВ СКРИНИНГА И ПЕРВИЧНОЙ ДИАГНОСТИКИ РАКА.

4.2 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ УПРАВЛЕНИЯ ПРОЦЕССАМИ ВТОРИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ РАКА.

4.3 ИТОГИ РЕАЛИЗАЦИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ВЫВОДЫ.

Актуальность проблемы. В России отмечается тенденция роста заболеваемости злокачественными новообразованиями и смертности от них. Абсолютное число ежегодно заболевших составляет около полумиллиона человек. От 60 до 80% пациентов обращается за медицинской помощью с 3 и 4 стадиями заболевания, когда возможности радикального лечения ограничены. Более трети больных, несмотря на разработку и применение новых методов диагностики и лечения; погибают в течение первого года после установления диагноза. Поэтому для населения России злокачественные опухоли являются острой медицинской* и социальной проблемой.

До последнего времени в нашей стране усилия были сконцентрированы^ на повышении эффективности лечения. Но качество медицинской помощи онкологическим больным в первую очередь зависит от современной диагностики, в связи с чем возникла настоятельная необходимость изменения стратегии управления онкологической службой с приоритетом профилактической-составляющей.

Показатели активной выявляемости злокачественных новообразований в России абсолютно неадекватны современным возможностям медицины. Только 59,4% из выявленных больных на профосмотрах в 2007г. имели 1-2 стадии заболевания. От числа всех новообразований, диагностированных на профилактических осмотрах, опухоли визуальных локализаций 1-2 стадий процесса составили 38,9%. Доля больных со злокачественными новообразованиями 1-2 стадии, выявленных при профилактических осмотрах, в структуре больных с указанной стадией, всего 15,8% [6, 145].

Профилактическая деятельность в первичном звене здравоохранения имеет несколько направлений: профилактические осмотры в смотровых кабинетах поликлиник, индивидуальные на врачебных приемах, комплексные в организованных коллективах, целевые на предмет выявления определенной патологии и диспансеризация предраковых заболеваний, фоновых состояний.

В современных экономических условиях с появлением массы предприятий и организаций негосударственной формы собственности заинтересованность работодателей в обеспечении здоровья своих сотрудников ещё не сформировалась. Поэтому организация осмотров работающего населения требует переосмысления [38].

Профилактические осмотры неорганизованного населения по-прежнему проводятся в смотровых кабинетах ЛПУ при посещении пациентом врача. Однако и это звено здравоохранения не в полной мере выполняет свои функции из-за не до конца поставленных и выполненных организационных и методических задач.

С 2006г. начал реализовываться приоритетный национальный проект «Здоровье», одним из направлений- которого является диспансеризация населения. Неслучайно этому вопросу уделено особое внимание. Для снижения числа больных со злокачественными новообразованиями рациональная диспансеризация лиц с предраковой и фоновой патологией наиболее значима, так как позволяет своевременно провести адекватное лечение и затормозить процесс опухолевой трансформации.

Все регламентирующие документы по диспансеризации»населения устарели, не вписываются во внедряемую в настоящее время систему непрерывного повышения, качества, которая предполагает стандартизацию элементов медицинской деятельности, обоснование индикаторов ее результативности, уровней* ответственности на основе системного анализа и процессного подхода.

Работа выполнена в соответствии с отраслевой программой «Управление качеством в здравоохранении» от 18.03.2003г., областной целевой программой «Онкология на 2004-2007гг.» и подпрограммой «Онкология» областной целевой программы «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера на 2007-2011гг».

Цель и задачи исследования. Целью работы является повышение качества и эффективности онкологической помощи в первичном звене здравоохранения за счет совершенствования вторичной профилактики рака.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

• провести анализ многолетней' статистической информации по динамике основных количественных и качественных показателей онкологической помощи в г.Воронеже, определить основные тенденции;

• изучить динамику показателей результативности онкологической помощи для выявления слабых звеньев в системе ее управления;

• с целью анализа причин неблагополучия онкологической ситуации на базе процессного подхода сформировать причинно-следственные диаграммы негативных тенденций смертности, поздней диагностики, активной выявляемости, дефектов диспансеризации фоновой и предраковой патологии, запущенности отдельных локализаций рака;

• разработать и обосновать алгоритмы скрининга и первичной диагностики отдельных локализаций рака;

• разработать инструменты оптимизации управления процессами вторичной профилактики рака;

• разработать и обосновать средства информационной поддержки системы управления.

Методы исследования. Для решения поставленных задач были использованы методы системного анализа, описательной и аналитической медицинской статистики, теории управления.

Научная новизна:

• анализ комплекса показателей медицинской помощи больным со злокачественными новообразованиями за многолетний период с использованием регламентированной отчетной статистической информации, определивший основные тенденции показателей заболеваемости, смертности, своевременной диагностики, результативности медицинской помощи;

• причинно-следственные диаграммы негативных тенденций смертности, поздней диагностики, активной выявляемости, дефектов диспансеризации предраковой патологии, позволяющие идентифицировать основные причинные факторы неблагополучия и разработать систему минимизации их воздействия;

• алгоритмы скрининга и первичной диагностики отдельных локализаций рака, обеспечивающие унификацию последовательности и объемов этих процессов в первичном звене здравоохранения' для повышения эффективности онкологической помощи;

• инструменты оптимизации вторичной профилактики рака, позволяющие обеспечить рациональное использование ресурсов и регламентировать уровни ответственности за функционирование каждого звена этого процесса.

Практическая значимость и результаты внедрения. Анализ причин поздней диагностики злокачественных новообразований, построение причинно-следственных диаграмм негативных тенденций смертности и активной выявляемости, дефектов диспансеризации фоновой и предраковой патологии, первичной диагностики позволили идентифицировать слабые звенья в системе управления онкологической помощью в первичной- звене здравоохранения и обосновать инструменты ее оптимизации.

По результатам исследования в деятельность поликлиник города внедрены алгоритмы скрининга, диспансеризации предраковой патологии, первичной диагностики рака.

Внедренный в практическую деятельность формат полицевого учета профилактически осмотренных обеспечивает не суммацию флюорографических, цитологических осмотров и числа посещений в смотровые кабинеты, а информацию о контингенте лиц, неохваченных онкопрофилактическими осмотрами для последующей активизации работы с этой группой населения.

Обоснованные уровни ответственности медицинских работников за онкопрофилактическую составляющую медицинской помощи больным со злокачественными новообразованиями объективизирует контроль за отклонениями во вторичной профилактике рака.

Эффективность внедрения предложенных инструментов оптимизации системы управления процессами профилактики, диспансеризации, первичной диагностики привели к повышению нагрузки смотровых кабинетов, росту показателей активной выявляемое™ рака и предраковой патологии, соотношения между прошедшими смотровой кабинет и первичными больными, уменьшению числа случаев запущенности онкологического заболевания у больных, находящихся на диспансерном учете. Совершенствование профилактической и диагностической онкологической деятельности в первичной звене здравоохранения позволяет увеличить удельный' вес в. структуре заболеваемости больных с начальными* стадиями опухолевого процесса, что повысит эффективность специального лечения, снизит, уровни нетрудоспособности, инвалидизации и смертности.

Результаты диссертационного исследования внедрены в учебный процесс кафедры онкологии, лучевой терапии и лучевой диагностики с онкологией ИПМО Воронежской государственной медицинской академии им.Н.Н.Бурденко, кафедры УКСЗ Академии стандартизации, метрологии и сертификации, в систему онкологической помощи первичного звена здравоохранения.

Апробация работы. Основные положения и научные результаты работы докладывались и обсуждались на следующих конференциях, семинарах и совещаниях: Интернациональном экологическом конгрессе в 1996г. в г.Воронеже; Воронежской областной конференции, посвященной 50-летию создания онкологической службы области в 1997г.; областной конференции, посвященной 75-летию санитарно-эпидемиологической службы «Современные гигиенические проблемы охраны окружающей среды и здоровья населения» в г.Воронеже в 1997г.; Юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы восстановительной медицины в клинике и санаторно-курортных учреждениях» в г.Воронеже в 2002г.; на межрегиональной конференции «Новые технологии в диагностике и лечении злокачественных опухолей» в г.Воронеже в 2006г.; 3 международной конференции «Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы» в С-Петербурге в 2006г.; на межрегиональной научно-практической конференции «Состояние здоровья населения центрального федерального округа» в г.Липецк в 2008г.; городской онкологической комиссии ежемесячно в .г.Воронеже; циклах тематического усовершенствования по онкологии для врачей на кафедре онкологии, лучевой терапии и лучевой диагностики с онкологией ИПМО Воронежской государственной медицинской академии им.Н.Н.Бурденко.

Публикации. Основное содержание работы, изложено в 27 печатных-работах, в том числе в 3 в изданиях по перечню ВАК РФ.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, списка использованной литературы* из 168 наименований, приложения, изложена на 233 страницах, содержит 9 таблиц и 171 рисунок.

ВЫВОДЫ

1. Предложены оригинальные технологии оптимизации управления процессами скрининга злокачественных новообразований: система полицевого учета профилактически осмотренных, поэтапное определение соотношения- прошедших смотровые кабинеты и первичных больных, обоснование уровней управления и функциональных стандартов управления на каждом из них, использование для оценки результативности вторичной; профилактики рака интегрального аддитивного критерия в бальном варианте.

2. Разработаны и обоснованы функциональные стандарты (алгоритмы) первичной диагностики рака желудка, легкого, слизистой полости рта, молочной железы, шейки матки, предстательной железы, почки.

3. Разработаны и эффективно; используются оригинальные средства информационной поддержки системы управления - паспорта ЛПУ, структурная схема алгоритма деятельности: смотрового кабинета.

4. Предложены практические рекомендации по вторичной профилактике рака.

5. Анализ результатов внедрения: предложенных инструментов совершенствования процессов вторичной профилактики' рака подтверждает их эффективность: ростом активной выявляемости, пятилетней выживаемости, индекса накопления контингентов, удельного веса больных с начальными формами рака в структуре первично зарегистрированных пациентов; показателя распространенности злокачественных новообразований, снижения уровня одногодичной летальности.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

1. Осуществлены обработка и анализ регламентированной отчетной информации по онкологической помощи за многолетний период, позволившие определить устойчивые тенденции роста заболеваемости злокачественными новообразованиями и смертности от них в промышленном городе, а также динамику основных качественных показателей медицинской помощи данной категории больных.

2. Установлена диспропорция между ростом удельного веса больных с начальными стадиями заболевания и только незначительным снижением показателя поздней диагностики; выделены нозологии риска по высокому уровню запущенности опухолевого процесса.

3. Проведен анализ системы вторичной профилактики рака с использованием процессного подхода, построением причинноследственных диаграмм, идентификацией факторной зависимости онкологического неблагополучия.

4. Разработаны инструменты оптимизации процессом вторичной профилактики рака: алгоритмы скрининга и первичной диагностики различных нозологий рака, оригинальная система полицевого учета профилактически осмотренных, интегральный аддитивный критерий в бальном варианте для оценки результативности профилактических осмотров, качества диспансеризации предраковой и фоновой патологии, первичной диагностики опухолевой патологии.

5. Обоснованы уровни управления процессом вторичной профилактики рака, функциональные стандарты этой деятельности для главных врачей, председателей ВК, онкологов, заведующих отделениями; поэтапное определение соотношения прошедших смотровые кабинеты и первичных больных.

6. Анализ результатов внедрения предложенных инструментов совершенствования процесса вторичной профилактики рака, разработанных и тиражированных практических рекомендаций, оригинальных средств информационной поддержки системы управления в формате паспортов ЛПУ и алгоритма деятельности смотрового кабинета подтверждают их эффективность (рост показателей активной выявляемое™ на 3,78%, пятилетней выживаемости на 6,22%, распространенности злокачественных новообразований на 793,51 на 100 000 населения; снижение уровня одногодичной летальности на 7,49%).

1. Автандилов Г.Г. Применение многофакторного математическогомоделирования при изучении географической патологии злокачественных опухолей человека / Г.Г. Автандилов, М.В. Сорокина // Вопросы онкологии. —1980. -№ 12. С. 64-66.

2. Анисимов В.Н. Фактор времени в многостадийном канцерогенезе / В.Н.

3. Анисимов // Вопросы онкологии. 1990.-Т. 36, N 7. -С. 771-784.

4. Базальноподобный рак молочной железы: критический обзор / A.Emadet al. // J. Clin. Oncol. -2008. -Vol. 26. -P. 2568-2581.

5. Белякова C.B. Профессия родителей важный фактор влияния наздоровье детей / C.B. Белякова // Гигиена и санитария. 1994. — № 7. — С. 15-18.

6. Бульбулян М.А. Проблемы профилактики рака и их связь с характеромпрофессиональной занятости женщин / М.А. Бульбулян // Вестник ОНЦ АМН России. 1993. - № 1.- С. 57-63.

7. Веренцов М.М. О методах оценки эффективности здравоохранения :обзорлитературы зарубежных стран) / М.М. Веренцов // Здравоохранение Рос. Фед. 1985. - № 7. - С. 38-42.

8. Виноградов В.М. Переспективные методики лучевой терапии /

9. В.М.Виноградов // Практическая онкология-2007. Т.8, №1. -С.194-203.

10. Виноградов В.М. Рациональная комбинация лекарственной терапии соблучением на примере опухолей головного мозга: сборник : 12

11. Российский онкологический конгресс / В.М.Виноградов, А.В. Карташов. М., 2008.- С. 129.

12. ВихляеваЕ.М. Вопросы первичной профилактики и стратегия групп риска в современной гинекологии / Е.М. Вихляева, З.П. Соколова, 3.3. Токова // Акушерство и гинекология. 1984. - № 2. - С. 3-6.

13. Влияние наночастиц металлов на рост опухолевых клеток/ Е.Ю.Златник и др.- Ростов на Дону: ФГУ РНИОИ Росмедтехнологии.

14. Волков В.Т. Бронхиальная астма (метаболическая концепция, новое в патогенезе и лечении) / В.Т. Волков, А.К. Стрелис. Томск: Сиб. мед. ун-т, 1996.-586 с.

15. Выбор оптимальной методики исследования гена ВРСА1: сборник : 12 Российский онкологический конгресс/ Е.С. Коретникова и др.. М.; СПб, 2008.-С.216.

16. Гарин A.M. Злокачественные опухоли пищеварительной системы / A.M. Гарин, И.С. Базин //Инфомедиа Паблишерз. 2003.-С. 166-167.

17. Гельфонд М. JI. Рак лёгкого / M.JI. Гельфонд // Лекции по фундаментальной и клинической онкологии/ под ред. В.М.Моисеенко,

18. A.Ф. Урманчеевой, К.П. Хансона.-Л.: ООО Издательство Н-Л,2004. -С. 181-198.

19. Гельфонд М.Л. /Фотодинамическая терапия в онкологии / М.Л. Гельфонд//Практическая онкология-2007. Т.8, №1. -С.204-210.

20. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы / под ред. Чучалина А.Г. М.:Атмосфера, 2002. - 160 с.

21. Дедов В.И. Радиационная эндокринология /В.И. Дедов, И.И. Дедов,

22. B.Ф. Степаненко. М.: Медицина, 1993. - 208 с.

23. Доклад о санитарно-эпидемиологической обстановке в Воронежской области в 2005 году — Воронеж: Территориальное управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Воронежской области, 2006. 124 с.

24. Долгинцев В.И. Анализ финансирования муниципального здравоохранения города Тюмени /В.И. Долгинцев, Д.А. Осипенко // Экономика здравоохранения. 2004. -№ 1. - С. 37-41.

25. Зависимость онкологической заболеваемости от загрязнения атмосферного воздуха / Г.В. Киреев и др. // Гигиена и санитария. -1997.-№2.-С. 3-5.

26. Заридзе Д.Г. Приоритетные направления в профилактике злокачественных опухолей / Д.Г. Заридзе // Вопросы онкологии. -1988. -Т. 34, № 6. С. 656-663.

27. Иванов В.М. Индивидуальное прогнозирование выживаемости больных раком молочной железы пожилого и старческого возраста /В.М. Иванов, Л.Е. Ротобельская, Г.В. Летягина // Маммология. 1995. - № 1С. 18-24.

28. Информатизация здравоохранения и региональная медико-экологическая диагностика. / В.М. Щербаков и др.- Воронеж: АОЗТ "Полиграф", 2003. 192 с.

29. Использование компьютерной обработки данных видеоэндоскопического исследования гортани в планировании и оценке результатов лечения рака гортани С.А. Шинкарёв и др. // Современная онкология . -2007. -Т. 9, №1.-С. 14-16.

30. К оценке роли социально-гигиенических факторов при проведении массовых прогностических обследований населения /Г.И. Рогачев и др. // Здравоохр. Рос. Фед.- 1989.- № 2.- С. 11-16.

31. Калью П.И. Современные проблемы управления здравоохранением / П.И. Калью. М.: Медицина, 1975.- 248 с.

32. Канаев C.B. Химиолучевое лечение рака прямой кишки/ С.В.Канаев //. Практическая онкология ^ -2002.-Т.З, №2. С. 123-129.

33. Касаткин В:Н. Результаты трехлетнего, катамнеза у часто болеющих детей / В.Н. Касаткин, Н.В. Михайлова, А.Г. Румянцев // Педиатрия. -1998,-№2.-С. 43^-46.

34. Касчиато Д. Онкология. Рак желудка / Д. Касчиато- M., 2008.-С.276-284.

35. Каширская Н.Ю. Поражение органов пищеварения и их коррекция при муковисцидозе / Н.Ю. Каширская // Педиатрия. Приложение: материалы симпозиума "Муковисцидоз-96". М., 1996. - С. 19-29.

36. Клименков A.A. Опухоли желудка / A.A. Клименков, Ю.И. Патютко, Г.И. Губина. -М.: Медицина, 1988. 256 с.

37. Клинико-экономический- анализ : оценка, выбор медицинских технологий и управление качеством медицинской помощи / П.А. Воробьев и др. М.: Издательство Ньюдиамед, 2004. - 404 с.

38. Клиническая иммунология и аллергология: учебное пособие / под. Ред. A.B. Караулова. М.: Медицинское информационное агентство, 2002. -651с.

39. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины/ Р. Флетчер, С. Флетчер, Э. Вагнер.: пер. с англ. М.: Медиа Сфера, 1998. — 352 с.

40. Коган Ф.М. О некоторых гигиенических аспектах проблемы профессионального рака / Ф.М. Коган •// Санитарно-гигиенические аспекты профилактики рака в системе организации противораковой борьбы : тезисы Всесоюзного симпозиума. JL, 1978. - С. 28.

41. Косбокова Е.И. Оптимизация метода- получения высокоочищенного ИФН 2В:12 Российский онкологический конгресс/ Е.И. Косбокова М., 2008. - С.215.

42. Котляров П.М. Методики ультразвукового исследования, анализ их данных в оценке природы очаговых образований щитовидной железы / П.М. Котляров, К.Ц. Камалова // Клиническая маммалогия: тематический сборник- 2005. -С. 161.

43. Кравец Б.Б. Прогнозирование онкологической ситуации методом опережающего компьютерного мониторинга: метод. письмо / Б.Б. Кравец, Н.Т. Барвитенко. Воронеж, 1994. - № 137. - 2 с.

44. Куролап С.А. Результаты анализа взаимосвязи между экологическими факторами и онкологической заболеваемостью в Воронежской области / С.А. Куролап, Н.Т. Барвитенко. -Воронеж: ВГУ, 1995. 200 с.

45. Куролап С.А. Медико-географический анализ онкологической ситуации в Воронежской области / С.А. Куролап, Н.Т. Барвитенко, Б.Б. Кравец. -Воронеж ВГУ, 1994.-10 е.- ДЕП в ВИНИТИ 23.02.1994, N461-B94.

46. Левенштейн М.К. Профилактика рака в повседневной жизни / М.К. Левенштейн :пер. с англ. С.Б. Шестерневой М.: КРОН-ПРЕСС, 1996.- 192 с.

47. Левшин В.Ф. Прием препаратов половых гормонов и риск развития рака молочной железы / В.Ф. Левшин // Вопросы онкологии. 1992. - Т. 38, № 8. - С. 899-907.

48. М.Л. Гельфонд/Лазерные технологии в медицине / М.Л. Гельфонд // Лекции по фундаментальной и клинической онкологии/ под ред. В.М.Моисеенко, А.Ф. Урманчеевой, К.П. Хансона. Л.: ООО Издательство Н-Л,2004. - С.507-517.

49. Макаров O.B. Эпидемиологические аспекты рака яичников / О.В. Макаров, A.A. Неверов, Ю.Э. Доброхотова // Акушерство и гинекология. 1987. - № 7. - С. 10-12.

50. Максимова Т.М. Современное состояние, тенденции и перспективные оценки здоровья населения / Т.М. Максимова. М.: ПЕР СЭ, 2002. - 192 с.

51. Малыгин С.Е. Роль биопсии сторожевого лимфатического узла в хирургическом лечении рака молочной железы/ С.Е. Малыгин// Рак молочной железы: эпидемиология , диагностика и лечение. М.: ГУ РОНЦ им. Блохина РАМН, 2008. - С.65.

52. Матти Хакама Эпидемиология рака молочной железы в Финляндии / Матти Хакама // Вопросы онкологии. 1983. - Т. 29^ № 7. - С. 41-45.

53. МезиноваН.Н. Диагностика предрака и рака эндометрия у больных миомой матки в пре- и постменопаузе / H.H. Мезинова, A.C. Патрушева // Акушерство и гинеколгия. 1985. - № 11- С. 30-32.

54. Мерабишвили В.М. Заболеваемость и смертность населения от рака молочной железы / В.М. Мерабишвили // Рак молочной железы, скрининг, адъювантное лечение: сборник научных трудов. JL: НИИ онкологии им. проф. H.H. Петрова, 1989. - С. 9-15.

55. Мерабишвили В.М. Среднесрочный прогноз заболеваемости населения ССР злокачественными новообразованиями: сб. науч. работ. Злокачественные опухоли :по данным стран членов СЭВ / В.М. Мерабишвили. - Л.: МЗ СССР, 1986. - С. 103-114.

56. Мероприятия по снижению смертности от рака в Семилукском районе: Методическое письмо / Б.Б. Кравец и др. Воронеж: ВГМА, 1994.-№ 153.-19 с.

57. Методические подходы к созданию онкологического мониторинга региона на базе опережающего компьютерного анализа /Б.Б. Кравец и др.// Актуальные вопросы медицины: тезисы науч.-практ. конф. , 20-21 апр. 1994 г.-Липецк,1994- С. 198-199.

58. Моделирование и прогнозирование здоровья населения и стратегии управления здравоохранением / А.И. Вялков и др. Воронеж: Издательство Истоки, 2001. - 184 с.

59. Моделирование и прогнозирование перинатальной и младенческой смертности по медико-биологическим и социально-гигиеническим факторам риска / В.П. Косолапов и др. Воронеж: Издательство Истоки, 2002.-112 с.

60. Молекулярнный патогенез билатерального рака молочной железы: 1-2 Российский онкологический конгресс: сборник/ А.Ю. Александрова и др.- М., 2008.-С. 122.

61. Состояние онкологической помощи населению России в 2007 году/ В.И.Чиссов, В.В.Старинский, Г.П.Петров. М., 2008.- С.9.

62. Носов Д.А. «Таргентная» терапия рака молочной железы / Д.А.Носов // Образовательный курс ESMO. Рак молочной железы: Эпидемиология , диагностика и лечение. -М., 2008 С.341-350.

63. Нырков Б.С. Динамика показателя поздней диагностики рака слизистой полости рта в Воронежской области / Б.С. Нырков // Врач-аспирант. Научно-практический журнал. Воронеж, 2005. - № 1(8). - С. 8-12.

64. Нырков Б.С. Заболеваемость раком слизистой полости рта в Воронежской области / Б.С. Нырков // Врач-аспирант. Научно-практический журнал. Воронеж, 2005. - № 1(8). - С. 4-8.

65. Экологическая обстановка, демография и злокачественные новообразования в Санкт-Петербурге / В.В. Худолей и-др. // Вопросы онкологии.- 1998.-Т. 44, № 3. С. 265-273.

66. Оганов Р.Г. О предупреждении возможных негативных последствий профилактических мероприятий / P.E. Оганов, И.А. Гундаров. // Сов. Здравоохранение.-1989-№1.-Ci 17-23.

67. Онкологическая ситуация в Хохольском районе и возможные пути ее улучшения: Методическое письмо- / Б.Б. Кравец, Н.Т. Барвитенко, Л »В. Яковлева, Н.Е. Коротких. Воронеж, BIFMA, 1994.- № 156:- 18 с.

68. Организация компьютерного мониторинга и оценка медико-экологической ситуации в г. Воронеже / О.В. Клепиков и др. . -Воронеж: ВГУ, 1995-84 с.

69. Организация компьютерного мониторинга и оценка онко-экологической ситуации в Воронежской области : методические рекомендации / Н.Т. Барвитенко и др. Воронеж: Воронежский гос. ун-т, 1995 — 79 с.

70. Организация онкоэкологического мониторинга в г. Воронеже на основе автоматизированного ракового регистра / С.А. Куролап и др. // Геоэкологические проблемы устойчивого развития городской среды. — Воронеж: Изд-во Квадрат, 1996- С. 176-177.

71. Основные мероприятия по снижению смертности от рака в Репьевском районе: методическое письмо / Б.Б. Кравец и др. Воронеж: ВГМА, 1994.-№ 152.-18 с.

72. Оценка онкологической ситуации в Верхнемамонском районе: Методическое письмо / Б.Б. Кравец и др. Воронеж ВГМА, 1994.— № 141.-17 с.

73. Оценка спектральных характеристик опухолевой ткани мочевого пузыря в процессе цитостатической терапии / С.И.Винтизенко и др. // 12 Российский окологический конгресс-Томск, 2008. -С.204.

74. Пахарин В.И. Деонтологические аспекты в организации здравоохранения / В.И. Пахарин // Сов .Здравоохранение. 1985. - № 9. -С. 21-25.

75. Первичная профилактика рака методом опережающего компьютерного мониторинга / Б.Б. Кравец и др. // Актуальные вопросы медицины: тезисы науч.-практ. конф. ,20-21 апр. 1994 г. Липецк, 1994 - С. 202203.

76. Персонифицированный регистр диспансерных больных: опыт, задачи, перспективы /В.М. Щербаков и др. // Новое в онкологии: сб. научных трудов. Воронеж, 1999. - Вып. 4,- С. 231-234.

77. Петров С.Б. Радикальная цистэктомия как основной метод лечения мышечно инвазивного рака мочевого пузыря (показания, особенности техники, профилактика осложнений) / С. Б.Петров // Практическая онкология .-2003. -Т.4,№4. -С.225-230.

78. Плешанов A.B. Макроэкономические расходы на здравоохранение в Российской Федерации: международные сравнения и анализ / A.B. Плешанов, Д. Симпсон // Здравоохранение . -2006.-№2.-С.35-45.

79. Повторные операции после одномоментного эндопротезирования и- ' мастопексии молочных желёз / Н.О. Миланов и др. // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии — 2008.—№3. -С.23-30.

80. Портной С.М. Рак молочной железы центральной и медиальнойtлокализации: другая болезнь ? : сборник: 11 Российский онкологический конгресс / С.М.Портной . -М., 2007. -С.27

81. Проблемы здравоохранения промышленно развитого региона в современных условиях / И.Э. Есауленко и др.. Воронеж:ВГУ, 1999. -264 с.

82. Проблемы организации онкологической помощи на современном этапе /В.И. Чиссов и др. //Вопросы онкологии. 1995. -Т. 41, № 2. -С. 11-18.

83. Прогноз эффектов радиационного канцерогенеза после Чернобыльской катастрофы / В.К.Иванов и др. //Проблемы современной онкологии:тезисы докладов 4 Всероссийского съезда онкологов. Ростов н/Д, 1995.- С. 45-46.

84. Прогнозирование заболеваемости населения злокачественными новообразованиями /Ю.Я. Грицман и др. // Сов. медицина. -1985. — № 7. С. 73-76.

85. Проценко С.А. Поиски путей индивидуализации пртивоопухолевой терапии / С.А.Проценко // Практическая онкология 2007. - Т.8, №1. -С.173-181.

86. Пути снижения смертности от злокачественных новообразований в Воронежской области (учебно-методическое пособие) / Б.Б. Кравец и др.. Воронеж: ВГУ, 1997.-298 с.

87. Пути снижения смертности от злокачественных новообразований в Ольховатском районе: методическое письмо /Б.Б. Кравец и др. -Воронеж: ВГМА, 1994.-№ 148.- 18 с.

88. ЮО.Пути улучшения вторичной профилактики рака в Новоусманском районе: методическое письмо / Б.Б. Кравец и др. Воронеж: ВГМА,1 1994 - № 146 - 18 с.

89. Пути улучшения онкоситуации в Поворинском районе: методическое письмо / Б.Б. Кравец и др. -Воронеж: ВГМА, 1994.- № 151.— 17 с.

90. Рабочая книга по прогнозированию / под ред. И.В. Бестужева-Лады и др. .- М.: Мысль, 1982. 430 с.

91. Райхман Я.Г. Методологические аспекты изучения динамики и прогнозирования заболеваемости злокачественными новообразованиями / Я.Г. Райхман // Здравоохранение Рос. Фед. 1985. - № 2. - С. 18-22.

92. Рак женских репродуктивных органов и процесс эволюции / S.B. Eaton et al. // Вопросы онкологии. 1991. - Т. 37, № 9-10. - С. 899-907.

93. Юб.Распространённость вируса папилломы человека, высокого онкологического риска в регионах Сибири : российский онкологический конгресс / Л.Н.Уразова и др.- М., 2008. -сб. 12. -С. 213.

94. Ратанова М.П. Экологические основы общественного производства/ М.П. Ратанова. Смоленск: СГУ, 1999. - 176 с.

95. Резекция почки при раке лапороскопическим доступом: сборникП Российский онкологический конгресс/ К.В. Пучков и др." М., 2007. -230.

96. Рожкова Н.И. Рентгенологическая и сонографическая семиотика доброкачественных и злокачественных заболеваний молочной железы / Н.И. Рожкова; Е.В. Меских // Клиническая маммалогия: тематический, сборник.- 2005. С.97.

97. ПО.Рожкова Н.И. Современная система и методы обследования молочных желёз / Н.И. Рожкова// Клиническая маммология. 2005. -С. 66-97.

98. Роль некоторых пестицидов в канцерогенезе, индуцированном нитрозаминами / Л.А. Пономарева и др. // Гигиена и санитприя. —•-1989.-№5. -С. 7-9.

99. Роль питания в этиологии рака молочной железы / Д.Г. Заридзе и др. // Вестник ВОНЦ АМН СССР. 1990.- № 1. с. 45-47.

100. Сабанов В.И. Автоматизированные системы в здравоохранении: Методическое пособие / В.И. Сабанов, Е.Р. Комина. М., 1994. - 55 с.

101. Салыкина A.A. Медико-биологические аспекты неблагоприятного; действия на> организм этилового спирта / A.A. Салыкина, Л.Х. Мухамбетова // Гигиена и санитария. 1989. - № 3. -С. 55-59.

102. Пб.Семиглазов В.В- Рак молочной железы/ В.В: Семиглазов, Э.Э: Топузов . —Ml: МЕДпресс- информ, 2009. -С. 145.

103. Семиглазов В.Ф. Минимальный рак молочной- железы- (профилактика, выявление, лечение) / В.Ф; Семиглазов,- А.Г. Веснин, В.М. Моисеенко. -СПб: Гиппократ, 1992.-240 с.

104. Справочник по онкологии / под. ред. H.H. Трапезникова , И.В. Поддубной М.: КАППА, 1996. Вып. 4.- 620 с.

105. Сравнительная оценка методов гигиенической характеристики воздушной среды в помещении / Г.Л. Туровец и др. // Гигиена и санитария. -1977. № 2. —С. 67-71.

106. Степанов С.О. / Ультразвуковое ангиосканирование сосудов бассейна наружной сонной артерии у онкологических больных / С.О. Степанов,

107. B.В.Ратушная // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии №3 2008. С. 14-18

108. Сухачев В.Я. К вопросу о разработке государственной противораковой программы / В.Я. Сухачев // Вопросы онкологии. 1995. - Т.41 N-2.1. C. 35-36.

109. Т- регуляторные лимфоциты в популяции лимфокин- активированных , киллеров: 12 Российский онкологический конгресс / И.Ж. Шубина и др. -М., 2008. -С.217.

110. Телетаева Г.М. Цитокины и противоопухолевый иммунитет / Г.М. Телетаева//Практическая онкология. -2007. -Т.8, №1. -С.211-218.

111. Тищук Е.А. Заболеваемость с временной утратой трудоспособности рабочих и служащих предприятий легкой промышленности / Е.А. Тищук // Сов. Здравоохранение. 1984-№ 1- С. 35-38.

112. Трапезников H.H. Онкология: учебник / H.H. Трапезников, A.A. Шайн. -М.: Медицина, 1992. 400 с.

113. Трапезников H.H. Определение групп онкологического риска при некоторых дерматозах / H.H. Трапезников, А.Т. Амирасланов, Х.К. Шадыев //Вопросы онкологии. 1988. -Т 34, N 3. - С. 310-313.

114. Тюрин И.Е. Диагностическая онкорадиология / И.Е.Тюрин // Практическая онкология. -2007. Т.8, №1. -С.188-193.

115. Управление онкологической ситуацией опережающим компьютерным мониторингом в районах теплоэнергетических предприятий / Б.Б. Кравец и др. // Проблемы энергетики в Казахстане: междунар. науч. конф. Павлодар, 4-8 июня 1994г.- Алматы, 1994- С. 62-63.

116. Уровни и динамика онкологической заболеваемости в Терновском районе и мероприятия по их улучшению: методическое письмо / Б.Б. Кравец и др. Вороне: ВГМА, 1994.- № 155.- 18 с.

117. Хаитов P.M. Экологическая иммунология / P.M. Хаитов, Б.В. Пинегин, Х.И. Истамов. М.: ВНИРО, 1995. - 219 с.

118. Химиолучевая терапия с последующим хирургическим лечением немелкоклеточного рака верхней доли лёгкого: результаты исследования 2 фазы / Hideo Kunition et al. // Japan Clinikal Onkology Group Trial 9806. -2008. -Vol.2, N 2. -P. 106-112.

119. Хирургическое лечение распространённых форм рака желудка / В.А. Тарасов и др. // Практическая онкология. 2001. -№3(7). -С 52-58.

120. Хирургия сарком мягких тканей и костей. Принципы и оперативная техника / П.Х.Шугабейкер и др. М.: Медицина, 1996 - С. 256-272.

121. Хронический гастрит / Л.И. Аруин и др. Амстердам, 1993. - 362 с.

122. Шарманов Т.Ш. Питание и здоровье детей в связи с экологией / Т.Ш. Шарманов // Вестник академии медицинских наук СССР. 1989. - № 8.- С.27-30.

123. Шатерникова И.С. Медико-биологические исследования в гигиене окружающей среды на современном этапе /И.С. Шатерникова, И.В. Сутокская, Н.П. Бурмантова // Гигиена и санитария. 1987. - № 2,-С. 49-53.

124. Щербаков В.М. Оптимизация управления лечебно-профилактическим процессом на промышленном предприятии на основе компьютерного мониторинга здоровья: автореф. дис. канд. мед. наук / В.М. Щербаков. -Воронеж, 1997. 17 с.

125. Экология и мониторинг здоровья города Воронежа / Н.П. Мамчик и др.- Воронеж: ВГУ, 1997.- 180 с.

126. Эколого-гигиенические основы мониторинга и охраны городской среды / Н.П. Мамчик и др. Воронеж: ВГУ, 2002. - 332 с.

127. Эпидемиология рака в СССР и США / под ред. академика H.H. Блохина (СССР), М.А. Шнейдермана (США).- М.: Медицина, 1979. 384 с.

128. Эпидемиология рака легкого / под общ. ред. Д.Г. Заридзе и др.- Ростов н/Д: Изд-во Ростовского ун-та, 1990. 240 с.

129. Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний / под ред. И.К. Шхвацабая и др.- М.: Медицина, 1977. 372 с.

130. Aimery de Gramont. Реинтродукция оксалиплатина увеличивает . продолжительность жизни при поздних стадиях колоректального рака/ de Gramont Airmery // Journal of Clinical Oncology. -2007. Yol. 25, №22.- P.293.

131. Cancer mortality among jewelry workers / B. Hayes Richard et al. // Amer. J. Ind. Med. 1993. -Vol. 24, N 6. - P. 743-751.

132. Claus Rodel. Комплексное органосохраняющее лечение рака мочевого пузыря/ R.Claus // Journal of Clinical Oncology . -2007. T.l, №2. 2007. -P. 110-118.

133. David G. Pfister.npaKTH4ecKoe руководство ASCO: органосохраняющий подход к лечению рака гортани / G. P. David // Journal of Clinical Oncology . -2007. -Vol. 1, №1. -P. 77-86.

134. MaxB. This and that. Sequential theories for stomach cancer and the multipleapplications of isotopie rations / B. Max // Trends Pharmacol. Sci. -1992. Vol.13, N 4. - P. 136-140.

135. Ries L.A.G. et al. SEER Cancer Statisties Revien 1973-1999, National Cancer Institute, 2002-P.8-16