автореферат диссертации по информатике, вычислительной технике и управлению, 05.13.09, диссертация на тему:Моделирование и выбор мероприятий по снижению смертности от рака желудка на региональном уровне

РГ6 ОД •

На правах рукописи

2 2::;

Яншин Андрей Алексеевич

. МОДЕЛИРОВАНИЕ И ВЫБОР МЕРОПРИЯТИЙ ПО СНИЖЕНИЮ СМЕРТНОСТИ ОТ РАКА ЖЕЛУДКА НА РЕГИОНАЛЬНОМ УРОВНЕ

Специальность 05.13.09 - Управление в биологических и медицинских системах (включая применение вычислительной техники)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж - 1998

Работа выполнена на межвузовской кафедре "Компьютеризация управления в медицинских системах" (г.Воронеж)

Научный руководитель доктор медицинских наук

КравецБ.Б.

Научный консультант

член-корреспондент Академии естествознания доктор технических наук, профессор Родионов О.В.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Кошелев ГШ.

кандидат медицинских наук доцент Назареико Е .А.

Ведущая организация Воронежский областной клинический лечебно-диагностический центр

Защита состоится 26 июня 1998 года в 14.00 часов в конференц-зале на заседании диссертационного совета Д063.81.04 при Воронежском государственном техническом университете по адресу: 394026, г.Воронеж, Московский просп., 14.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Воронежского государственного технического университета.

Автореферат разослан 25 мая 1998 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

ета : "

[Смурнов С.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Несмотря на устойчивую тенденцию снижения заболеваемости раком желудка, Россия занимает одно из первых мест по уровню смертности от этой патологии. Происходит ухудшение многих показателей медицинской помощи больным раком желудка, особенно связанных с социально-экономическими факторами. Снизилась выявляемость на онкопрофилактических осмотрах, доля наблюдающихся пять и более лет, увеличилась летальность на первом году с момента установления диагноза, почти половина пациентов диагностируется с далеко зашедшим процессом.

На региональном уровне использование новейших компьютерных технологий для оценки текущей и ожидаемой онкологической ситуации, выбора приоритетных направлений медицинского и финансового воздействия ограничено. Недостаточное внимание уделяется анализу дефектов управления медицинской службы региона в плане ориентации общелечебной сети на вопросы своевременной диагностики рака желудка. Не сопоставляются средние уровни заболеваемости и средние уровни ее динамики с целью определения опасной онкоситуации.

В целом проводимые организационные мероприятия по снижению смертности от рака желудка не интегрируются в единую целевую региональную программу, включающую параметры первичной, вторичной и третичной профилактики рака желудка с учетом местных особенностей.

Так как по своей социальной значимости рак желудка относится к числу опасных заболеваний и является причиной значительного ущерба для здоровья нации и государства, существует настоятельная необходимость научного обоснования подходов к формированию целевых программ снижения смертности от злокачественных новообразований желудка.

Таким образом, актуальность данной работы заключается в поиске, научном обосновании и внедрении новых организационных форм противораковых мероприятий с учетом конкретных региональных особенностей и последующей оценкой эффективности их проведения.

Работа выполнена в рамках приказа Минздрава Российской Федерации "О мерах по улучшению организации онкологической помощи населению Российской Федерации" N270 от 12.09.97, концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации, одобренной постановлением Правительства Российской Федерации N 1387 от 5.11.97, целевой комплексной программы "Биомедкибернетика, компьютеризация в медицине".

Целью диссертации является разработка и научное обоснование принципов, методов и алгоритмов формирования региональной целевой

программы снижения смертности от рака желудка на базе онкоэкологического мониторинга с реализацией в практике здравоохранения.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи: осушествить системный анализ организационной и функциональной структуры онкологической службы и лечебной сети в части профилактики рака желудка для интеграции отдельных компонент в единую систему учета, прогнозирования и управления факторами, влияющими на онкологическую ситуацию;

- на основе анализа ретроспективной, текущей и прогнозируемой ситуации по раку желудка, а также качественных показателей медицинской помощи больным с этой патологией обосновать критерии оценки организации профилактической работы в ЛПУ;

- сформулировать структуру и алгоритмы функционирования системы принятия решений для управления процессами, влияющими на смертность от рака желудка;

- разработать принципы управления системой мероприятий по снижению смертности от рака желудка на региональном уровне в условиях ограниченных ресурсов с последующей их реализацией;

- обосновать принципы приоритетности целенаправленного организационного, методического и экономического влияния на онкологическую ситуацию по раку желудка на базе интеграции данных о средних уровнях заболеваемости, ее динамике, качественных показателях, эффективности диспансеризации и онкопрофосмотров.

Научная новизна полученных результатов

Разработаны основные принципы управления и структура многоуровневой системы управления онкологической службы во взаимосвязи с общелечебной сетью, обеспечивающие эффективность мероприятий по снижению смертности от рака желудка.

На основе системного анализа онкологической ситуации в регионе предложена схема интеграции основных методов снижения смертности от рака желудка, отличающаяся дифференциацией организационных, методических и лечебно-профилактических мероприятий в медицинских учреждениях любого профиля.

Предложена классификация мероприятий, опосредованно влияющих на смертность от рака желудка, и осуществлена постановка общей задачи оптимизации воздействия на значимые факторы влияния на отдельной территории, позволяющие на основе разработанных экономических критериев осуществлять приоритетное финансирование в организации медицинских мероприятий.

Разработаны алгоритмы выявления и диспансеризации больных с

хроническими заболеваниями желудка и управления деятельностью общелечебной сети, обеспечивающие снижение смертности от рака желудка.

Обоснованы критерии оценки профилактической деятельности общелечебной сети на базе использования качественных показателей онкологической службы.

Практическая значимость и результаты внедрения

Сформулированы основные принципы формирования региональной программы снижения смертности от рака желудка на базе онкоэкологического мониторинга.

На основе проведенных исследований разработана целевая программа снижения смертности от рака желудка в Воронежской области с обоснованным выделением приоритетных направлений, включением организационных, методических, медицинских, технических и финансовых составляющих.

Значительное улучшение в регионе качественных показателей онкослужбы по раку желудка (смертности, заболеваемости, достоверности диагноза, выживаемости, своевременной диагностики) свидетельствует об эффективности реализации проведенного научного исследования в практике здравоохранения.

Результаты диссертационной работы используются в работе областного клинического онкологического диспансера, в учебном процессе на кафедре онкологии ФУВ ВГМА им. H.H. Бурденко, в учебном процессе и НИР межвузовской кафедры КУМС.

Методы исследования. В работе применялись методы системного анализа, теории управления, дискретного программирования, теории вероятностей и математической статистики, методы экспертных оценок, математико-картографического анализа, ретроспективного анализа отчетных и учетных данных по онкологической службе области. Для формирования автоматизированного варианта базы данных на ЭВМ использованы отчетные статистические материалы онкологического диспансера и фондовые картографические материалы лаборатории медицинской экологии и кафедры природопользования и охраны природы Воронежского Государственного университета. Изучены 200 историй болезни больных раком желудка и справки кураторов ТМО за 10 лег.

Апробация. Основные результаты работы доложены и обсуждены на Международном экологическом конгрессе (г. Воронеж, сентябрь 1996 г.), второй Республиканской электронной научной конференции "Современные проблемы информатизации" (г. Воронеж, октябрь 1996 г. - апрель 1997 г.), третьей Международной электронной научной конференции "Современные проблемы информатизации" (г. Воронеж, октябрь 1997 г. - апрель 1998 г.),

Межрегиональной научно-практической конференции, посвященной пятилетию деятельности Комиссии по лицензированию и аккредитации медицинской и фармацевтической деятельности Администрации Воронежской области.

Публикации. По материалам диссертационной работы опубликовано 11 печатных работ.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, изложенных на 112 страницах машинописного текста, содержит 23 иллюстрации, 12 таблиц, список литературы из 185 наименований.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность проблемы, определены цель работы, объект и предмет исследовании. Сформированы научные результаты, выносимые на защиту, определены их научная новизна и практическая значимость, приведены сведения об апробации и клиническом внедрении работы.

В первой главе анализируются резервы первичной, вторичной и третичной профилактики рака желудка, обосновывается необходимость интеграционного подхода к выработке целевых региональных программ снижения смертности от этого тяжелого заболевания на базе онкоэкологического мониторинга и применения новейших математических методов для приоритетного финансирования в условиях экономических ограничений.

Во второй главе рассматриваются динамика заболеваемости раком желудка, смертность от него в Воронежской области. Показано, что эти показатели стабилизировались и наметился тренд на снижение (рис. 1).

Отмечено, что сохраняются территории, где продолжается рост заболеваемости раком желудка. Средние уровни динамики заболеваемости за многолетний период свидетельствуют о неравномерных темпах ежегодного прироста заболеваемости на различных территориях области.

При анализе статистических моделей на базе онкоэкологического мониторинга установлена специфичность связей заболеваемости раком желудка с отдельными экологическими факторами. Критериями риска по раку желудка оказались: избыточное содержание в почве титана, бария и недостаточное -хрома, цинка, молибдена, меди; высокий уровень пестицидного загрязнения; рост густоты автодорог, нефтепроводов, линий электропередач; участки с пониженной сейсмичностью, высокий процент неудовлетворительных химических проб водопроводной воды и водоемов (табл. 1). На основе проведенного анализа производилось прогнозирование заболеваемости.

45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

ГОДЫ

Рис. 1. Заболеваемость раком желудка в Воронежской области

Таблица 1

Влияние факторов внешней среды на заболеваемость раком желудка

Наименование факторов Коэффициент корреляции Изменение числа заболевших раком желудка на 100 тыс. населения при увеличении значения экологического фактора на десять процентов

1 2 3

Содержание титана в почве, мг/кг 0,54 4,34

Содержание бария в почве, мг/кг 0,54 8,22

Содержание хрома в почве, мг/кг -0,48 -6,81

Содержание стронция в почве, мг/кг -0,32 -1,23

Содержание молибдена в почве, мг/кг -0,55 -7,74

Содержание цинка в почве, мг/кг -0,58 -4,80

Содержание меди в почве, мг/кг - -0,50 -8,55

Процент неудовлетворительных химических проб водопроводной воды 0,38 0,64

Процент неудовлетворительных химических проб водоема 0,35 0,42

1 2 3

Авиохимическая обработка минеральными удобрениями (% площади) 0,43 1,19

Авиохимическая десикация подсолнечника (% площади) 0,55 0,84

Общая транспортная густота автодорог (км/1000 км2) 0,39 2,85

Общая транспортная густота нефтепроводов (км/1000 км2) 0,35 0,37

Транспортная густота линий электропередач со средним напряжением 35 кВ (км/1000 км") 0,35 0,76

Сейсмичность (баллы) -0,43 -3,30

Определены критерии идентификации скрытых очагов заболеваемости: темпы прироста ее, показатели запущенности процесса и одногодичной детальности.

Третья глава посвящена системному анализу факторов, влияющих на снижение смертности от рака желудка, формированию структуры управления мероприятиями по своевременному выявлению рака желудка, критериям оценки деятельности ЛПУ по качественным показателям онкологической службы.

Изучено 200 историй болезни больных, страдающих раком желудка. Анализ анамнестических данных показал, что 2/3 из них ранее находились на диспансерном учете, у 76% рак развился на фоне предшествовавших хронических заболеваний или оперативных вмешательств. У 47% из них в анамнезе отмечен хронический гастрит, у 19% - язвенная болезнь, у 6% -одиночные полипы, у 4% - перенесенная резекция желудка по поводу язвенной болезни, доброкачественных опухолей, у 1/3 больных, имевших в анамнезе язвенную болезнь желудка, озлокачествление обнаружено в первые 2 года существования язвы.

Анализ справок кураторов-онкологов ЛПУ за последние 10 лет свидетельствует о формальном проведении диспансеризации больных с предраковыми заболеваниями желудка.

В целях устранения дефектов диспансеризации предложен алгоритм выявления и диспансеризации больных с хроническими заболеваниями желудка и пернициозной анемией (рис. 2).

Определена структура системы управления мероприятиями по снижению смертности от рака желудка. Она включает использование данных многолетней статистической информации, анализ средних уровней заболеваемости, средних

Эндоскопическое исследование

Биопсия слизистой

смиамаадвавд

Хронический ; атрофический | гастрит (ХАГ) •

Полипы и

Р.ОЛИИ01

желудка

Пернициозная анемия

814^1..р..

ХАГ

оперированного желудка

ХАГ, впервые выявленный

Лечение Г|

»Г'!'!!

Диспансерный контроль

I

Фиброгастрос копия один раз в год

Рентгеноскопия желудка один раз в год

Гемокульттест

нММ а и»! м иа» С?

г!

Контроль массы тела

Рис.2. Алгоритм выявления и диспансеризации больных с хроническими заболеваниями желудка

уровней ее динамики, прогнозирование, анализ качества медицинской помощи; интеграцию этих данных, идентификацию скрытых очагов заболеваемости, определение территорий с прогнозируемым ростом заболеваемости, выявление районов с низким качеством медицинской помощи; ранжирование ТМО по показателю смертности от рака желудка, определение финансово-медицинских приоритетов, проведение оперативных мероприятий с оценкой их эффективности (рис. 3).

Доказано, что качественные показатели онкологической службы по раку желудка являются оценочными критериям профилактической и диагностической деятельности ТМО в целом.

Представлен разработанный алгоритм управления деятельностью общелечебной сетью с целью снижения смертности от рака желудка, который является основой противораковой программы (рис. 4).

В четвертой главе представлены решения некоторых аспектов оптимизации управления процессами, снижающими смертность от рака желудка, эффективность реализации результатов исследования.

Произведен анализ и классификация мероприятий, опосредованно влияющих на смертность от рака желудка, и осуществлена постановка общей задачи оптимизации воздействия на значимые факторы влияния на смертность от рака желудка для отдельной территории.

Осуществлена аналитическая постановка и последовательное обобщение оптимизационной задачи для онкоэкологической ситуации в целом для территорий различного охвата:

р Г м Г N 11

^ - Та А 2>* ZQLRS -> max

р=1 (m=i L"=i JJ ' к '

при ограничении Jc - С j < Д на используемые ресурсы,

где - интегральный показатель, характеризующий ситуацию;

(n=l..N; р=1..Р) - коэффициент влияния фактора п на состояние здоровья населения по территории р (может быть получен экспертным путем или в результате статистического анализа);

1/I-1..N

и - матрица коэффициентов эффективности влияния ЛПОМ ш на

фактор п но территории р; р м

^ ~ - выражение для стоимости всего комплекса ЛПОМ;

/>=1 т-1

- ресурсная стоимость проведения ЛПОМ ш по территории р (фактическая зависимость от времени по-прежнему сохраняется, даже в несколько большей

I „ 1

Данные многолетней статистической информации

Оперативные

мероприят ия

1 Г

Рис. 3. Структура системы управления мероприятиями по снижению смертности от рака желудка

Контроль за качеством диспансеризации больных с хроническими заболеваниями

Анализ клинико-морфологических параллелей

Анализ организационных, диагностических ошибок,

протоколов запущенности ^

Экспертная оценка профессиональных знаний медицинских работников

Организационные мероприятия

Мероприятия, направленные на снижение смертности от рака желудка

¡¡'г

Методические мероприятия

Контроль за диспансеризацией

х »а..* ¿1

Контроль за рациональным использованием аппаратуры

Материально-технические мероприятия

Обучение врачей

V

I

Кураторство 1 ТМО I

и.414 .ыДЛч» '¿«Ц!

Оснащение диагностической аппаратурой ^

Модернизация аппаратуры

Санитарно-просветительные мероприятия

Рис. 4. Алгоритм управления деятельностью общелечебной сети с целью снижения смертности от рака желудка

степени вследствие большей масштабности региона);

хт е {ОД}. 1 в случае, если ЛПОМ с индексом т проводится на территории р, О в ситуации, когда проведение ЛПОМ с индексом т на территории р признано нецелесообразным,

ар - коэффициент приоритетности территории р по сравнению с остальными

(0< ар <1), причем (условие нормирования) Р

При решении сформулированной задачи в качестве одного из результатов получаем выражение для количества ресурсов СР, выделяемых для конкретной территории р (р=1..Р):

м

Ср = Ихт$т . (4.7)

т=1

Полученное выражение позволяет органам управления территорией при необходимости осуществить перераспределение выделенных ресурсов.

Разработан укрупненный эвристический алгоритм решения поставленных оптимизационных задач на примере территории. Установлено, что важным является такое распределение средств и ресурсов, при котором воздействие оказывалось бы на те факторы, направленное изменение которых могло бы в наибольшей степени повлиять на улучшение здоровья населения.

Рассматриваются аспекты формирования целевой региональной программы снижения смертности от рака желудка, структурные элементы системы принятия решений, эффективность применения разработанных методов в практической онкологии.

Представлен алгоритм формирования целевой программы, состоящей из аналитического блока и системы принятия решений (организационный, медицинский, технический блок). Алгоритм завершается определением приоритетного финансирования (рис. 5).

Структурные элементы системы принятия решений помимо аналитического компонента включают информационное обеспечение запланированных мероприятий, оценку их эффективности (рис. 6).

Реальное улучшение основных качественных показателей по раку желудка за последние 5 лет с момента использования онкологической службой целевой программы подтверждается снижением смертности в целом по области на 1,4 на 100 ООО населения.

За десятилетний промежуток времени заболеваемость снизилась на 5,23, смертность на 3,65 на 100 ООО населения. На 23% увеличился показатель морфологической верификации диагноза. Удельный вес больных с 1-Й стадиями процесса среди впервые заболевших увеличился на 7%. Удельный вес

больных с запущенными опухолевым процессом уменьшился на 8%. О достоверности этих показателей свидетельствуют уменьшение одногодичной летальности на 11 %, увеличение индекса накопления контингентов на 0,61, пятилетней выживаемости на 5%.

Анализ качественных показателей по раку желудка

Рис. 5. Алгоритм формирования программы снижения смертности от рака

желудка

Учет и анализ факторов, влияющих на смертность от рака желудка

Системный сбор текущей и архивной информации

Прогнозирование ситуации

Обобщенная оценка текущей и ожидаемой ситуации

Анализ возможного воздействия на ситуацию

Получение исходных данных для планирования мероприятий

Планирование мероприятий

Информационное обеспечение запланированных мероприятий

Обратная связь и контроль исполнения

Оценка эффективности мероприятий

Совершенствование структуры информации и технологии обработки _

Рис. 6. Структурные элементы системы принятия решений.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ

1. На модели Воронежской области разработана и реализована система управления деятельностью общелечебной сетью по снижению смертности от рака желудка.

2. Проведен расчет средневзвешенных фоновых уровней заболеваемости раком желудка и смертности от него за многолетний период. Выявлена тенденция снижения этих показателей по региону, их неоднородность по отдельным территориям.

3. Осуществлена оценка ретроспективной, текущей и прогнозной онкологической ситуации по раку желудка с выделением территорий с повышенным онкологическим риском.

4. Разработанные и научно обоснованные критерии идентификации скрытых очагов заболеваемости раком желудка на базе онхоэкологического мониторинга легли в основу планирования оперативных и долгосрочных профилактических мероприятий.

5. Проведен специализированный онкоэпидемиологический анализ текущей и ожидаемой онкологической ситуации, позволивший определить управляемые негативные факторы внешней среды, влияющие на заболеваемость раком желудка в регионе

6. Разработаны алгоритм выявления и диспансеризации больных с хроническими заболеваниями желудка и алгоритм управления деятельностью общелечебной сети с целью снижения смертности от рака желудка, а также критерии оценки деятельности ТМО по качественным показателям онкологической службы.

7. Предложена классификация мероприятий, опосредованно влияющих на смертность от рака желудка, и осуществлена постановка общей задачи оптимизации воздействия на значимые факторы этого влияния по отдельной территории.

8. Сформулированы оптимизационная задача и алгоритм ее решения по оптимальному выбору комплекса эффективных лечебно-профилактических мероприятий.

9. Установлено, что важным является такое распределение (перераспределение) средств и ресурсов, при котором воздействие оказывалось бы на те процессы, направленное изменение которых могло бы в наибольшей степени повлиять на улучшение здоровья населения.

10. Предложен, научно обоснован и использован в практической деятельности алгоритм формирования региональной программь; снижения смертности от рака желудка.

11. Разработаны структура и алгоритм функционирования системы принятия решений по управлению процессами, влияющими на заболеваемость раком желудка и смертность от него. Их реализация в здравоохранении позволила

снизить заболеваемость на 5,23 и смертность на 3,65 на 100 ООО населения; увеличить объем морфологической верификации на 23%, удельный вес ранних форм заболевания на 7%; уменьшить запущенность процесса на 8%, одногодичную летальность на 11%. В результате выросли индекс накопления контингентов на 0,61, показатель пятилетней выживаемости на 5%.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Environment and Stomach Cancer Monitoring/ A.A. Yanshin, B.B. Kravets, N.T. Barvitenko, N.M. Anzheurov// International Ecoiogical Congress Proc.: Voronezh, 22-28 September, 1996. - Voronezh: Voronezh State Academy of Technology,

1996.-P. 10-11.

2. Кравец Б.Б., Яншин A.A. Идентификация "скрытых очагов" заболеваемости раком желудка с помощью компьютерных технологий// Современные проблемы информатизации: Тез. докл. II Республиканской электронной научной конференции. - Воронеж: Изд-во Воронежского педуниверситета,

1997.- С. 147-148.

3. Яншин А.А., Кравец Б.Б. Методика онкоэкологического прогнозирования заболеваемости раком желудка// Современные проблемы информатизации. Тез. докл. II Республиканской электронной научной конференции. -Воронеж: Изд-во Воронежского педуниверситета, 1997.- С. 161-162.

4. Кравец Б.Б., Яншин А.А. К вопросу об идентификации скрытых очагов заболеваемости раком желудка на базе компьютерного мониторинга// Высокие технологии в технике, медицине и образовании, ч.И./ Воронежский государственный техн. ун-т,- Воронеж, 1997. - С. 71-76.

5. Кравец Б.Б., Михайлов А.А., Яншин А.А. Заболеваемость раком желудка в Воронежской области// Актуальные проблемы онкологии: Сб. науч. трудов, посвященный 50-летию создания онкологической службы Воронежской области. - Воронеж, 1997. - С. 44-47.

6. Яншин А.А., Кравец Б.Б. Оценка влияния факторов внешней среды на заболеваемость раком желудка// Актуальные проблемы онкологии: Сб. науч. трудов, посвященный 50-летию создания онкологической службы Воронежской области. - Воронеж, 1997. - С. 30-32.

7. Кравец Б.Б., Яншин А.А. Критерии оценки качества диспансерного наблюдения за лицами с хроническими заболеваниями желудка// Актуальные вопросы обеспечения качества медицинской помощи. Аккредитация и лицензирование медицинской и фармацевтической деятельности: Сб. науч. тр. - Воронеж, 1998. - С. 119-122.

8. Яншин А.А. Критерии оценки качества медицинской деятельности по основным показателям состояния помощи больным раком желудка// Актуальные вопросы обеспечения качества медицинской помощи. Аккредитация и лицензирование медицинской и фармацевтической

деятельности: Сб. науч. трудов. - Воронеж, 1998. - С. 122-124.

9. Яншин A.A. Математическая формализация задачи оптимального управления факторами влияния на онкоэкологическую ситуацию.// Современные проблемы информатизации: Тез. докл. Ш Международной электронной научной конференции. - Воронеж: Изд-во Воронежского педуниверситета, 1998.-С. 84-85.

Ю.Яншин A.A., Кравец Б.Б. Структура системы управления мероприятиями по снижению смертности от рака желудка// Современные проблемы информатизации: Тез. докл. III Международной электронной научной конференции. - Воронеж: Изд-во Воронежского педуниверситета, 1998.-С. 99-100.

11. Яншин A.A., Кравец Б.Б., Барвитенко Н.Т. Заболеваемость раком желудка на территории районов Воронежской области, подвергшихся радиационному загрязнению после аварии на Чернобыльской АЭС/ Новые технологии в экспериментальной и клинической хирургии// Сб. науч. трудов. - Воронеж,

1998.- С. 98-101.

Типография ВГУ 394000 Воронеж, Пушкинская ,3. Заказ 318. Формат 1/16. Тираж 85. Объем 1