автореферат диссертации по информатике, вычислительной технике и управлению, 05.13.01, диссертация на тему:Обоснование принципов управления системой своевременной диагностики рака слизистой полости рта

На правах рукописи

НЫРКОВ Борис Станиславович

ОБОСНОВАНИЕ ПРИНЦИПОВ УПРАВЛЕНИЯ СИСТЕМОЙ СВОЕВРЕМЕННОЙ ДИАГНОСТИКИ РАКА СЛИЗИСТОЙ ПОЛОСТИ РТА

Специальность05 13 01.-Системныйанализ,управление и обработка информации (медицинские науки)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж -2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н Н Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава).

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

доктор медицинских наук, профессор Кравец Бронислава Борисовна

доктор медицинских наук, профессор Летникова Людмила Ивановна, ГУЗ ВОКДЦ

доктор медицинских наук, профессор Кунин Анатолий Абрамович, ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н Бурденко Росздрава ГОУ ВПО «Воронежский государственный технический университет»

Защита состоится «

.2008 года в

часов,

на заседании диссертационного совета Д 208 009.03 при Государи венном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им НН Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 394000, г. Воронеж, ул Студенческая, 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «ВГМА им НН Бурденко», по адресу 394000, г Воронеж, ул Студенческая, 10

Автореферат разослан " ^^^^ 2008 г.

#

Ученый секретарь _ в.Т.Бурлачук

диссертационного совета

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. В структуре онкологической заболеваемости рак слизистой полости рта занимает скромное место На его долю в России приходится около 0,7% от общего числа злокачественных новообразований

Значительное расширение арсенала лечебно - диагностических методик, внедрение в лечебную практику результатов новейших научных исследований, новых поколений химиопрепаратов, совершенствование организации и качества профилактических осмотров не привели к заметному снижению смертности от этой патологии Оперативные вмешательства травматичны, результаты лечения остаются неудовлетворительными Уровень оказания медицинской помощи больным раком слизистой полости рта еще не соответствует потребностям населения и современным требованиям Основной проблемой остается позднее выявление этого заболевания в амбулаторно-поликлинических учреждениях Это обусловлено крайне недостаточным использованием современных методов раннего выявления рака слизистой полости рта, низкой эффективностью профилактических осмотров, диспансерного наблюдения за больными с предраковой патологией, недостаточной онкологической настороженностью врачей и средних медицинских работников

Тяжелое, прогностически неблагоприятное течение рака слизистой полости рта, высокий уровень поздней диагностики, плохая организация скрининга этой патологии, отсутствие стандартов, методов и инструментов доврачебной, первичной и уточняющей диагностики обусловливают необходимость рационализации управления всей системой медицинской помощи пациентам со злокачественными новообразованиями слизистой полости рта

До настоящего времени практически децентрализована диспансеризация фоновых и предраковых заболеваний данной локализации, что особенно актуально в условиях функционирования множества стоматологических учреждений негосударственной формы собственности

Не регламентированы организационно-функциональные уровни обеспечения качества профилактической и диагностической деятельности по раку слизистой полости рта Не разграничены полномочия по уточняющей диагностике этой патологии в медицинских учреждениях общелечебной сети и онкологических Не в полной мере проанализированы причины поздней диагностики рака слизистой полости рта и не разработаны меры по их минимизации Не изучен опыт доврачебного скрининга, не определены его возможности, обеспечение и перспективы Недостаточная онкологическая грамотность врачей стоматологов и специалистов нестоматологического профиля создают условия, при которых сроки от первого контакта больного с врачом до постановки диагноза и начала лечения недопустимо велики

Актуально создание универсальной системы управления процессом оказания медицинской помощи больным злокачественными новообразованиями слизистой полости рта, нацеленной на снижение смертности от этого заболевания, основанной на многофакторном анализе онкопрофилактической диспансерной деятельности и современных информационных технологиях

Работа выполнена в соответствии областной целевой программой «Онкология на 2004 -2007 г.г » и подпрограммой «Онкология» областной целевой программы «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера на 2007 -2011г г»

Целью работы является совершенствование управления процессами вторичной профилактики и диагностики рака слизистой полости рта с разработкой рациональных методов и инструментов обеспечения качества медицинской деятельности

Для достижения поставленной цели определено решение следующих задач:

провести системный анализ медицинской деятельности по вторичной профилактике и диагностике рака слизистой полости рта за многолетний период с идентификацией основных тенденций заболеваемости, смертности,

динамики качественных показателей, проблем, требующих оперативного решения,

определить основные направления работы с отклонениями в ходе проведения вторичной профилактики и диагностики рака слизистой полости рта для минимизации ошибок в тактике ведения больных, дефектов профилактической деятельности,

разработать и обосновать логическую модель скрининга рака слизистой полости рта,

разработать и обосновать алгоритмы первичной и уточняющей диагностики рака слизистой полости рта,

обосновать организационно-функциональные уровни управления процессом скрининга онкологической патологии слизистой полости рта,

разработать информационно-методические материалы по доврачебной и врачебной диагностике предраковых заболеваний и рака слизистой полости рта,

осуществить постановку задачи оптимизации диспансеризации фоновых и предраковых заболеваний слизистой полости рта для обеспечения адекватной кратности обследований и надлежащего своевременного лечения Методы исследования. Для решения проставленных задач использовались положения теории управления, математической статистики, методы моделирования и прогнозирования.

Научная новизна. В диссертации получены следующие результаты характеризующиеся научной новизной

комплекс показателей, характеризующий тенденции заболеваемости, смертности, активной выявляемое™, своевременной диагностики, выживаемости, выявленных на основе информационного мониторинга с определением дефектов и их причин в профилактической, диагностической, диспансерной деятельности, позволяющий обосновать приоритетность оперативных и стратегических управленческих решений,

принципы программно-целевого управления скринингом и диагностикой предраковых заболеваний и рака слизистой полости рта, отличающиеся дифференциацией подхода к доврачебной, врачебной профилактической деятельности и обеспечивающие возможность проектирования организационно-функциональных структур управления,

логическая модель скрининга предраковых заболеваний и рака слизистой полости рта, отличающаяся регламентацией методов опроса, осмотра, пальпации, позволяющая осуществить оптимальную маршрутизацию пациентов,

алгоритмы первичной и уточняющей диагностики рака слизистой полости рта, унифицирующие тактику ведения больных, обосновывающие объемы и последовательность медицинских пособий, способствующие своевременности и эффективности оказания медицинской помощи,

форматы методического обеспечения качества профилактической и диагностической деятельности, ориентированные на обучение медицинского персонала вопросам онкологии, реально востребованные в практической деятельности

Практическая значимость работы. Разработаны и обоснованы инструменты управления скринингом фоновых, предраковых заболеваний слизистой полости рта, которые апробированы при онкопрофилактических осмотрах силами среднего медперсонала в отдельном районе, а также в процессе реализации приоритетной президентской программы в здравоохранении при проведении диспансеризации пациентов с профпатологией

Сформированная сводная таблица дифференциальной диагностики слизистой полости рта, разработанные карты обследования этой зоны на доврачебном, врачебном и стоматологическом уровнях, алгоритмы первичной и уточняющей диагностики, методические рекомендации по проведению онкопрофосмотров на доврачебном уровне являются школой медицинского работника, инвариантны для любого региона.

Обоснованная в исследовании необходимость создания единого регистра диспансерной группы больных с предраковыми заболеваниями слизистой полости рта актуальна для любой территории в связи с функционированием в настоящее время стоматологических медицинских учреждений негосударственной формы собственности

Обоснованные в работе уровни управления процессами вторичной профилактики и диагностики рака слизистой полости рта наряду с подходами к анализу причин поздней диагностики этого заболевания, систематизацией ошибок уточняющей диагностики, предложенные мероприятия по минимизации дефектов медицинской деятельности в этой области -необходимые инструменты для организаторов здравоохранения по обеспечению снижения смертности от данной тяжелой патологии Результаты проведенного исследования внедрены в деятельность онкологической службы Липецкой области, Рамонской центральной районной больницы Воронежской области, учебный процесс кафедры онкологии ВГМА, их практическая реализация позволила повысить результативность лечения, увеличить численность контингентов больных, состоящих на учете 5 лет и более

Апробация работы Материалы диссертации докладывались на Всероссийской стоматологической конференции «Актуальные вопросы клинической стоматологии» 16-18 марта 2005 г, межрегиональной конференции « Новые технологии в диагностике и лечении злокачественных опухолей» 18-19 октября 2006 г, на межрегиональной конференции «Высокие технологии в лучевой терапии» 23-24 октября 2007г, на 4 межрайонных конференциях «Пути снижения смертности от злокачественных новообразований» в 2004, 2005 г г в Борисоглебске, В Хаве, Анне, Н Усмани, на семинарах кафедры онкологии ИПМО ГОУ ВПО ВГМА им Н Н Бурденко в 2005,2006, 2007 г г.

Публикации. Основное содержание диссертационной работы отражено в 18 печатных работах

В работах, опубликованных в соавторстве и приведенных в конце автореферата, лично соискателем проанализированы причины поздней диагностики рака слизистой полости рта в Воронежской области, определены основные мероприятия по минимизации дефектов своевременного выявления этой патологии [1,2,5,7], проведен системный анализ медицинской деятельности по вторичной профилактике и диагностике рака слизистой полости рта за многолетний период [6,8,9,13,14] разработаны информационно-методические материалы по доврачебной и врачебной диагностике предраковых заболеваний и рака слизистой полости рта [3,9,10,13],проведен скрининг рака слизистой полости рта средним медицинским персоналом [4], предложены меры по повышению эффективности онкопрофосмотров [11,12,15,16,17,18]

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения и приложения, списка литературы из 152 наименований Основная часть изложена на 167 страницах, содержит 80 рисунков и 17 таблиц

Во введении обоснована актуальность темы, сформулированы цель и задачи исследования, научная новизна и практическая значимость результатов исследований

В первой главе приводятся данные по заболеваемости раком слизистой полости рта, смертности от него в различных странах мира и в России Указывается на то, что у 80% больных можно предотвратить или отсрочить развитие заболевания за счет отказа от табакокурения, злоупотребления алкоголем и контроля над загрязнением атмосферы вредными химическими и радиоактивными веществами, производственными процессами Анализируется канцерогенный потенциал различных эндогенных факторов Приведены медицинские и экономические результаты осуществления многочисленных скрининговых программ, базирующихся на методах первичной и вторичной профилактики рака, повышении профессионализма

)

медицинских работников Обращено внимание на дефекты системы раннего выявления рака слизистой полости рта в нашей стране

Показана зависимость заболеваемости злокачественных новообразований слизистой полости рта от частоты возникновения предопухолевых заболеваний

Подробно изложен опыт использования современных методов диагностики рака слизистой полости рта системы эксфолиативной цитодиагностики ОгаГСБх, флуоресцентной диагностики, оптической когерентной томографии, определения генетических онкомаркеров

Обсуждены основные резервы повышения эффективности ранней диагностики рака слизистой полости рта Обоснована актуальность создание универсальной региональной системы онкологического мониторинга по раку слизистой полости рта, с прогнозированием заболеваемости и смертности, объективной оценкой результативности медицинской деятельности

Оптимизация управления медицинской помощью больным раком слизистой полости рта, как следует из обзора данных литературы, может быть обеспечена на основе системного анализа и программно-целевого управления

Во второй главе обосновываются основные принципы деятельности по повышению качества медицинской помощи больным раком слизистой полости рта - использование положений системного анализа и методов программно-целевого управления Анализ функционирования системы онкостоматологической помощи с блоками профилактической, лечебно-диагностической, диспансерно-реабилитационной и управленческой деятельности позволил выявить наиболее слабые звенья Это профилактические осмотры, диспансеризация фоновых, предраковых заболеваний слизистой полости рта и диагностика Подсистема вторичной профилактики рака состоит из профилактических осмотров (на ФАП, в смотровых кабинетах, при всех стоматологических пособиях) и диспансеризации предраковой патологии (рис 1)

Рис 1 Структура подсистемы вторичной профилактики рака слизистой полости рта

На основе анализа актов кураторов — онкологов установлены дефекты визуализации корня языка при профилактических осмотрах, игнорирование целесообразности обследования слизистой полости рта при стоматологических манипуляциях Подсистема диагностики включает блоки доврачебной, врачебной и уточняющей диагностики с обозначением основных их элементов, которые взаимосвязаны Определены задачи медицинской помощи на каждом этапе (рис 2).

Рис 2 Структура подсистемы диагностики слизистой полости рта

Если на доврачебном уровне и при первичной диагностике на врачебных приемах необходимо обнаружить патологические изменения слизистой полости рта, заподозрить раковый процесс, своевременно направить пациента для лечения к стоматологу или онкологу, то уточняющая диагностика проводится в специализированных отделениях, где в полном объеме применяются все современные методы обследования

С целью минимизации диагностических ошибок предложена таблица предраковых заболеваний слизистой полости рта, отличающаяся указанием симптомов, характеристикой очага поражения, вариантом адекватного лечения, а также «сигналы тревоги» по поводу рака слизистой полости рта, которые были распространены во все лечебные учреждения области для врачей и среднего медицинского персонала

• появление на слизистой оболочке полости рта безболезненного, постепенно увеличивающегося, не поддающегося медикаментозному лечению изъявления, бородавчатых разрастаний,

• возникновение сильных болей во рту, что характерно для рака корня языка,

• затруднение при глотании, характеризующее поражение задних отделов слизистой оболочки дна полости рта,

• болезненность при пальпации патологического очага,

• ощущение его твердости при пальпации Проанализирована подсистема управления качеством

профилактической деятельности (рис 3)

Выявлено неудовлетворительное ресурсное обеспечение (кадровое и материально-техническое), отсутствие необходимой стандартизации скрининга, обоснованы индикаторы результативности медицинской помощи больным раком слизистой полости рта и разграничены уровни управления процессом непрерывного повышения качества при онкостоматологической патологии (рис 4)

Рис 3 Структурная схема подсистемы управления качеством вторичной профилактики

Рис 4 Индикаторы результативности медицинской помощи больным раком слизистой полости рта

В третьей главе на основе анализа статистических данных за пятилетний период представлены основные тенденции количественных и качественных показателей по раку слизистой полости рта в Воронежской

области. При значительном снижении уровня заболеваемости, отмечается рост смертности (рис.5 и рис.6.).

2000 2001 2002 2003 2004

Обл. 4,27 4,67 3.48 3,89 3,55

Рис. 5. Заболеваемость раком слизистой полости рта в Воронежской области на 100 ООО населения (2000-2004 гг.)

2000 2001 2002 2003 2004

Обл. 2,97 3.09 3,01 3,09 3.22

Рис.6. Смертность от рака слизистой полости рта в Воронежской области на 100 000 населения (2000-2004 гг.)

Низкий удельный вес больных с I и II стадиями процесса в структуре впервые зарегистрированных пациентов, рост показателя одногодичной летальности, достаточно высокий уровень поздней диагностики свидетельствуют о дефектах в профилактической и диагностической деятельности (таб.1).

Таблица I

Динамика качественных показатечей по раку слизистой почостн рта в Воронежской обчасти

Показатели Годы

2000 2001 2002 2003 2004

Всего забочело 196 214 189 193 195

Активная выявляемость (%) 5.1 4.2 4.2 6,2 7,6

Удечьнып вес 1+П стадий (%) 31 1 33,6 25.9 24,9 32,3

Удельный вес Щ+1\' стадий (V) 68,9 66,4 74,1 75.1 67 7

Состоят на учете 5 чет и более (%) 42 5 42,5 46.0 48,1 49,8

Морфологическая верификация (%) 99 0 97.2 98.4 97,9 99,0

Индекс накопления контингентов 3,4 3,2 3,6 3,5 1,1

Одного Д1ИНЛЯ летальность 41.51 29,52 45 61 42,86 45,16

Установлена территориальная неоднородность показателей. Темпы прироста заболеваемости особенно неблагоприятны в 5 районах области, в 3-наиболее высокие уровни смертности, в 7 - показатели поздней диагностики, в 5 - темпы прироста одногодичной летальности

Закономерным результатом дефектов в профилактике и первичной диагностике рака слизистой полости рта являются низкий индекс накопления контингентов и удельный вес больных, находящихся на онкологическом учете 5 лет и более, несмотря на медленный рост этих показателей Территориями риска идентифицированы 13 районов области, где стабильно высокие показатели одногодичной летальности и поздней диагностики

С целью анализа причин поздней диагностики рака слизистой полости рта, изучены протоколы запущенности по этой локализации за 2003 -2005 годы

Основные причины регистрации пациентов с поздними стадиями злокачественного процесса дефекты онкопрофосмотров - 40,76%, несвоевременное обращение больных за медицинской помощью - 37 %, ошибки диагностики, дефекты диспансеризации, отказы от обследования, скрытое течение процесса в среднем по 6 %

Несмотря на то, что рак слизистой полости рта визуальная форма, ежегодная активная выявляемость на онкопрофосмотрах не превышает 7,7%. Нагрузка смотровых кабинетов недостаточная, мужское население осматривается профилактически не в полной мере. Врачи стоматологи не проводят диспансеризацию групп риска.

Анализ 36 амбулаторных карт больных, обратившихся в поликлинику ВОКОД, свидетельствует о том, что сроки от первого обращения к медицинскому работнику до установления диагноза составляют в среднем от 3 до 9 месяцев, и только в 2,6 % случаев диагноз был установлен при первичном обращении пациента. Обоснованы резервы снижения показателя поздней диагностики рака слизистой полости рта, среди которых особое значение имеет создание регистра больных с предраковой патологией в едином центре, что особенно актуально в условиях функционирования большого числа стоматологических кабинетов негосударственной формы собственности (рис.7).

Рис. 7. Структурная схема основных направлений работы по снижению смертности от рака слизистой полости рта.

В четвертой главе рассмотрена технология поиска, анализа, обобщения и применения медицинской информации, которая позволила разработать и обосновать некоторые инструменты управления процессами скрининга и диагностики рака слизистой полости рта. Предложены логическая модель скрининга рака слизистой полости рта, алгоритмы первичной и уточняющей диагностики этой патологии (рис 8-9). С целью усиления роли первичного звена здравоохранения разработаны карты доврачебного осмотра слизистой полости рта и даны методические рекомендации по проведению целевого профилактического осмотра средним медицинским персоналом.

Рис.8. Алгоритм первичной диагностики рака слизистой полости рта.

Рак слизистой полости рта

Рис.9. Алгоритм уточняющей диагностики рака слизистой полости рта.

Для врачей стоматологов предложена карта профилактического осмотра, детализированная по возможной онкологической патологии. Информационное сопровождение скрининговых и диагностических мероприятий представлено памяткой для средних медицинских работников, врачей нестоматологического профиля и памяткой для врачей стоматологов по выявлению предраковых заболеваний слизистой полости рта.

Инструментом повышения качества обследования стоматологического больного является сформированная таблица дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей, воспалительных и инфекционных заболеваний слизистой полости рта, в которой обозначены характерные для каждой патологии жалобы пациентов, вид очага поражения, особенности течения процесса, рекомендуемые методы обследования.

Пилотная апробация предложенных инструментов проведена в Рамонской ЦРБ и отделении профпатологии ОКБ. В ЦРБ осмотрено фельдшерами 225 человек, выявлено в 6,2% случаев различная патология, в том числе в 1,3% случаев рак слизистой полости рта (таб.2.).

Таблица 2

Реч> льтаты доврачебного скрининга рака слизистой полос ш рта

Нозолопш Абс кол-во %

Осмотрено 225 100

Пародонтоз 9 4

§ Эрозивный стоматит 1 0.44

« ь; Хроническая язва языка 1 0.44

S « Рак сшгшстой полости рта 3 1.3

Всего 14 6,2

В отделении профпатологии врачами осмотрено 125 мужчин. Выявлено 15,2% патологических процессов, из которых 3,2% папилломы и лейкоплакия

Результатом внедрения в практическую деятельность алгоритмизированных стандартов скрининга первичной и уточняющей диагностики, карт доврачебного и стоматологического онкопрофилактического обследования, памяток и дифференциально-диагностической таблицы стало улучшение некоторых качественных показателей онкостоматологической помощи В период с 2003 по 2005 годы выросли показатели активной выявляемое™ рака слизистой полости рта на 3,8%, индекса накопления контингентов на 0,3%, пятилетней выживаемости на 3,8%(табл 3.).

Таблица 3

Оценка эффективности внедренных в практическую деятельность результатов исследования

Показатели Годы

2003 2005

Активная выявляемость (%) 6,2 10

Удельный вес в общей структуре онкологической заболеваемости (%) 2,69 2,54

Индекс накопления контингентов 3,5 3,8

Состоят на учете 5 пет и более (%) 48,1 51.9

Соотношение межд\ прожившими 5 лет и ботее и первично зарегистрированными больными 1,69 2,0

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ

1 Проведен системный анализ процессов профилактической и диагностической деятельности по раку слизистой полости рта, позволивший идентифицировать зоны риска, основные причины поздней диагностики и определить пути минимизации ошибок медицинских работников, в том числе организаторов здравоохранения

2 На основе анализа статистической информации за 2000-2004г г определены основные тенденции динамики количественных и качественных показателей по раку слизистой полости рта рост показателей смертности, одногодичной летальности, недопустимо стабильно высокие показатели поздней диагностики, низкий индекс накопления контингентов.

3 Установлена территориальная неоднородность средних уровней заболеваемости, смертности и темпов их прироста, показателей одногодичной летальности и поздней диагностики, зависящая в первую очередь от качества медицинской помощи и эффективности управления ею

4 Предложены и обоснованы инструменты обеспечения системы повышения качества онкосгоматологической помощи, нацеленные на унификацию процессов скрининга, первичной и уточняющей диагностики рака слизистой полости рта, совершенствование дифференциальной диагностики и методов управления, информационную поддержку проводимых мероприятий по снижению смертности от рака слизистой полости рта

5 С целью повышения качества онкостоматологической помощи обоснованы основные направления оптимизации управления медицинской помощью больным с онкопатологией слизистой полости рта, уровни управления процессами вторичной профилактики и диагностики рака слизистой полости рта, структура организационно-функциональных уровней диагностики, обеспечивающие четкое разграничение полномочий и обязанностей медицинских работников

общелечебной сети, специализированной стоматологической службы, организаторов здравоохранения

6 В формате алгоритмов и модели разработаны стандарты скрининга, первичной и уточняющей диагностики рака слизистой полости рта, определяющие последовательность медицинских пособий и оптимальную маршрутизацию пациентов

7 В качестве информационной поддержки мероприятий по совершенствованию качества онкостоматологической помощи сформированы таблицы дифференциальной диагностики рака, предраковых, воспалительных, инфекционных заболеваний слизистой полости рта, а также характеристики предраковой патологии, отличающиеся клиническими и методическими параметрами

8 Разработаны и тиражированы памятки для средних медработников и врачей нестоматологического профиля для использования их в процессе скрининга патологии слизистой полости рта

9 С целью проведения индивидуального онкопрофосмотра при всех стоматологических манипуляциях модифицирована карта стоматологического приема с акцентом на онкологическую составляющую

10 Обоснованы «сигналы тревоги» по поводу рака слизистой полости рта, которые распространены по все ЦРБ и ЛПУ города

11 Определены индикаторы результативности профилактической и диагностической деятельности по раку слизистой полости рта индекс накопления контингентов, одногодичная летальность, показатель состоящих на учете 5 лет и более, распространенность рака слизистой полости рта, удельный вес в структуре заболеваемости больных с III и IV стадиями заболевания

12 В условиях функционирования большого числа учреждений и кабинетов стоматологического профиля негосударственной формы собственности обоснована целесообразность создания единого центра предраковой патологии слизистой полости рта, обеспечивающего на базе

информационного регистра диспансеризацию и лечение этой категории больных

13 В качестве апробации разработанных методов и инструментов повышения качества онкостоматологической помощи проведен скрининг рака слизистой полости рта в Рамонской ЦРБ и отделении профпатологии ГУЗ «ВОКБ№1», что обеспечило выявление стоматологической и онкологической патологии 14.Подготовлены и изданы методические рекомендации по диагностике

рака слизистой полости рта на доврачебном уровне 15 Внедрение в практическую деятельность разработанных методов и инструментов повышения качества скрининга и диагностики рака слизистой полости рта позволило в 2004-2005 г г улучшить показатели активной выявляемое™, своевременной диагностики, индекса накопления контингентов, распространенности этой патологии

Основные результаты диссертации опубликованы в следующих работах:

Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

1 Стратегия современной диагностики рака слизистой полости рта / Б Б Кравец, А П Припачкина, Б С Нырков, М С Фонштейн // Системный анализ и управление в биомедицинских системах Специальный выпуск//Стоматология - М, 2005 -Т 4 №1-С 17-18

2 Рак слизистой полости рта в Воронежской области / Б Б Кравец, М С Фонштейн, АП Припачкина, БС.Нырков // Системный анализ и управление в биомедицинских системах Специальный выпуск // Стоматология - М, 2005 - Т 4 № 1 - С 18-20

Книги

3 Методы идентификации территорий риска по онкологической патологии монография / Б.Б.Кравец, Э В Громова, Д В Золотарев, Б С Нырков, А.И Росляков, О В Фирсов, под ред Б Б Кравец -Воронеж. Научная книга, 2005 — 112 с

4 Нырков Б С Доврачебная диагностика рака слизистой полости рта-Методические рекомендации / Б С Нырков, Б Б Кравец - Воронеж, 2006 - 12 с

Статьи и материалы конференций

5 Организация онкологической помощи в ЦРБ /НИ Чевардов, А И Росляков, А И Козлов, Б С Нырков, Б Б Кравец // Журнал теоретической и практической медицины - Воронеж, 2005 - Т 3 № 3 — С 326-327

6 Нырков Б С Заболеваемость раком слизистой полости рта в Воронежской области / Б С Нырков // Врач-аспирант Научно-практический журнал - Воронеж, 2005 - № 1(8) - С 4—8

7 Нырков Б С. Динамика показателя поздней диагностики рака слизистой полости рта в Воронежской области / Б С. Нырков // Врач-аспирант Научно-практический журнал -Воронеж, 2005 -№ 1(8)-С 8-13.

8 Динамика показателя одногодичной летальности при раке слизистой полости рта / Б Б Кравец, Б.С Нырков, А И Росляков, А И Козлов // Журнал теоретической и практической медицины - Воронеж, 2006 -Т 4 № 1 - С 61-64.

9 Анализ динамики основных качественных показателей онкологической службы / НИ Чевардов, ЕЮ Устинова, Б С Нырков, Б Б Кравец // Журнал теоретической и практической медицины. - Воронеж, 2006 -Т 4 №2-С 205-208

10 Оценка результативности медицинской помощи онкологическим больным /НИ Чевардов, Б,Б Кравец, Е.Ю.Устинова, Б С Нырков, А.А Пастухов // Журнал теоретической и практической медицины — Воронеж, 2006 -Т. 4 №2-С 209-211.

11 Критерии оценки результативности медицинской помощи больным со злокачественными новообразованиями / НИ Чевардов, Е Ю Устинова, Б С Нырков, Б Б Кравец // Журнал теоретической и практической медицины - Воронеж, 2006 -Т 4 №2-С 212-215

12 Нырков Б С Пути повышения качества первичной диагностики рака слизистой полости рта / Б С Нырков, Е Д Панов // Врач-аспирант Научно-практический журнал - Воронеж, 2006-№ 1(10)-С 13-15

13 Динамика качественных показателей медицинской помощи больным с раком слизистой полости рта в Воронежской области / Б С Нырков, Е Ю Устинова, Б Б Кравец, Л В Яковлева // Врач-аспирант Научно-практический журнал - Воронеж, 2006 - № 2(11) - С. 164—167

14 Системный подход и его применение в анализе онкологической ситуации / Б.Б Кравец, А А Пастухов, О В Фирсов, Е Ю Устинова, Б С. Нырков // Актуальные вопросы онкологии (управление, новые медицинские технологии, результативность) сб науч тр - Воронеж Научная книга, 2006 -С 26-31

15.Нырков Б С Срининговые программы по раку слизистой полости / Б.С Нырков, Б Б.Кравец // Журнал теоретической и практической медицины - Воронеж,2006.-Т 4 №3-С 388-390

16 Нырков Б С Современные методы диагностики рака слизистой полости рта / Б С Нырков, Б Б Кравец // Журнал теоретической и практической медицины - Воронеж, 2006 -Т 4 №3-С 391-392

17 Нырков Б С Перспективы использования скрининговых программ по раку слизистой полости рта / Б С Нырков, Б Б Кравец // Врач-аспирант Научно-практический журнал - Воронеж, 2007 - № 1(16) - С 19-24

18 Нырков Б С Стандартизация процессов первичной и уточняющей диагностики рака слизистой полости рта/ Б С Нырков, Н В Урлапова // Обеспечение и контроль качества медицинской помощи сб науч тр, под ред д-ра мед наук, проф Е В Мезенцева, д-ра мед наук, проф Б Б Кравец -Воронеж Научная книга, 2007 - С 100-104

Научное издание

НЫРКОВ Борис Станиславович

ОБОСНОВАНИЕ ПРИНЦИПОВ УПРАВЛЕНИЯ СИСТЕМОЙ СВОЕВРЕМЕННОЙ ДИАГНОСТИКИ РАКА СЛИЗИСТОЙ

ПОЛОСТИ РТА

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Лицензия ЛР № 040324

Подписано в печать 29 02 2008 г Формат 60x84 1/16 Печать трафаретная Гарнитура «Тайме» Уел печ л 1,38 Уч -изд л 1,28 Заказ 42 Тираж 100 экз

Воронежский госпедуниверситет Отпечатано с готового оригинала-макета в типографии университета 394043, г Воронеж, ул Ленина, 86

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

I. ПУТИ СНИЖЕНИЯ СМЕРТНОСТИ ОТ РАКА СЛИЗИСТОЙ ПОЛОСТИ РТА

1.1. Первичная и вторичная профилактика рака слизистой полости рта.

1.2. Современные методы диагностики рака слизистой полости рта.

1.3. Цель, и задачи исследования. i ,' 1 '

II . ПРОГРАММНО-ЦЕЛЕВОЕ УПРАВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩЬЮ БОЛЬНЫМ РАКОМ СЛИЗИСТОЙ ПОЛОСТИ РТА

2.1. Системный подход в анализе ситуации по раку слизистой полости

2.2. Управление качеством вторичной профилактики и диагностики рака слизистой полости рта.

2.3. Структура управления медицинской помощью больным раком слизистой полости рта.

Выводы.

III. ТЕНДЕНЦИИ КОЛИЧЕСТВЕННЫХ И КАЧЕСТВЕННЫХ. ПОКАЗАТЕЛЕЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ РАКОМ СЛИЗИСТОЙ ПОЛОСТИ РТА

3.1. Динамика заболеваемости и смертности от рака слизистой полости рта.

3.2. Динамика качественных показателей по раку слизистой полости

3.3. Анализ причин поздней диагностики рака слизистой полости

Выводы.

IV. РАЦИОНАЛИЗИЦИЯ УПРАВЛЕНИЯ ПРОЦЕССАМИ СКРИНИНГА И ДИАГНОСТИКИ РАКА СЛИЗИСТОЙ ПОЛОСТИ РТА

4.1. Разработка модели скрининга, алгоритмов первичной и уточняющей диагностики рака слизистой полости рта.

4.2. Реализация разработанных методов управления процессами ъ скрининга и первичной диагностики.

4.3. Анализ эффективности реализации результатов исследования.

Выводы.

Актуальность темы. В структуре онкологической заболеваемости рак слизистой полости рта занимает скромное место. На его долю в России приходится около 0,7% от общего числа злокачественных новообразований.

Значительное расширение арсенала лечебно - диагностических методик, внедрение в лечебную практику результатов новейших научных исследований, новых поколений химиопрепаратов, совершенствование организации и качества профилактических осмотров не привели к заметному снижению смертности от этой патологии. Оперативные вмешательства травматичны, результаты лечения остаются неудовлетворительными. Уровень оказания медицинской помощи больным раком слизистой полости рта еще не соответствует потребностям населения и современным требованиям. Основной проблемой остается позднее выявление этого заболевания в амбулаторно-поликлинических учреждениях. Это обусловлено крайне недостаточным использованием современных методов раннего выявления рака слизистой полости рта, низкой эффективностью профилактических осмотров, диспансерного наблюдения за больными с предраковой патологией, недостаточной онкологической настороженностью врачей и средних медицинских работников.

Тяжелое, прогностически неблагоприятное течение рака слизистой полости рта, высокий уровень поздней диагностики, плохая организация скрининга этой патологии, отсутствие стандартов, методов и инструментов доврачебной, первичной и уточняющей диагностики обусловливают необходимость рационализации управления всей системой медицинской помощи пациентам со злокачественными новообразованиями слизистой полости рта.

До настоящего времени практически децентрализована диспансеризация фоновых и предраковых заболеваний данной локализации, что особенно актуально в условиях функционирования множества стоматологических учреждений негосударственной формы собственности.

Не регламентированы организационно-функциональные уровни обеспечения качества профилактической и диагностической деятельности по раку слизистой полости рта.

Не разграничены полномочия по уточняющей диагностике этой патологии в медицинских учреждениях обще лечебной сети и онкологических.

Не в полной мере проанализированы причины поздней диагностики рака слизистой полости рта и не разработаны меры по их минимизации.

Не изучен опыт доврачебного скрининга, не определены его возможности, обеспечение и перспективы.

Недостаточная онкологическая грамотность врачей стоматологов и специалистов нестоматологического профиля создают условия, при которых сроки от первого контакта больного с врачом до постановки диагноза и начала лечения недопустимо велики. '

Актуально создание универсальной системы управления процессом оказания медицинской помощи больным злокачественными новообразованиями слизистой полости рта, нацеленной на снижение смертности от этого заболевания, основанной на многофакторном анализе онкопрофилактической диспансерной деятельности и современных информационных технологиях.

Работа выполнена в соответствии с областной целевой программой «Онкология на 2004 -2007 г.г.» и подпрограммой «Онкология» областной целевой программы «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера на 2007 -2011 г.г».

Целью работы является совершенствование управления процессами вторичной профилактики и диагностики рака слизистой полости рта с разработкой рациональных методов и инструментов обеспечения качества медицинской деятельности.

Для достижения поставленной цели определено решение следующих задач: провести системный анализ медицинской деятельности по вторичной профилактике и диагностике рака слизистой полости рта за многолетний период с идентификацией основных тенденций заболеваемости, смертности, динамики качественных показателей, проблем, требующих оперативного решения; определить основные направления работы с отклонениями в ходе проведения вторичной профилактики и диагностики рака слизистой полости рта для минимизации ошибок в тактике ведения больных, дефектов профилактической деятельности; разработать и обосновать логическую модель скрининга рака слизистой полости рта; разработать и обосновать алгоритмы первичной и уточняющей диагностики рака слизистой полости рта; обосновать организационно-функциональные уровни управления процессом скрининга онкологической патологии слизистой полости рта; разработать информационно-методические материалы по доврачебной и врачебной диагностике предраковых заболеваний и рака слизистой полости рта; осуществить постановку задачи оптимизации диспансеризации фоновых и предраковых заболеваний слизистой полости рта для обеспечения адекватной кратности обследований и надлежащего своевременного лечения.

Методы исследования. Для решения проставленных задач использовались положения теории управления, математической статистики, методы моделирования и прогнозирования.

Научная новизна. В диссертации получены следующие результаты характеризующиеся научной новизной: комплекс показателей, характеризующий тенденции заболеваемости, смертности, активной выявляемости, своевременной диагностики, выживаемости, выявленных на основе информационного мониторинга с определением дефектов и их причин в профилактической, диагностической, диспансерной деятельности, позволяющий обосновать приоритетность оперативных и стратегических управленческих решений; принципы программно-целевого управления скринингом и диагностикой предраковых заболеваний и рака слизистой полости рта, отличающиеся дифференциацией подхода к доврачебной, врачебной профилактической деятельности и обеспечивающие возможность проектирования организационно-функциональных структур управления; логическая модель скрининга предраковых заболеваний и рака слизистой полости рта, отличающаяся регламентацией методов опроса, осмотра, пальпации, позволяющая осуществить оптимальную маршрутизацию пациентов; алгоритмы первичной и уточняющей диагностики рака слизистой полости рта, унифицирующие тактику ведения больных, обосновывающие объемы и последовательность медицинских пособий, способствующие своевременности и эффективности оказания медицинской помощи; форматы методического обеспечения качества профилактической и диагностической деятельности, ориентированные на обучение медицинского персонала вопросам онкологии, реально востребованные в практической деятельности.

Практическая значимость работы. Разработаны и обоснованы инструменты управления скринингом фоновых, предраковых заболеваний слизистой полости рта, которые апробированы при онкопрофилактических осмотрах силами среднего медперсонала в отдельном районе, а также в процессе реализации приоритетной президентской программы в здравоохранении при проведении диспансеризации пациентов с профпатологией.

Сформированная сводная таблица дифференциальной^ диагностики слизистой полости рта, разработанные карты обследования этой зоны на доврачебном, врачебном и стоматологическом уровнях, алгоритмы первичной и уточняющей диагностики, методические рекомендации по проведению онкопрофосмотров на доврачебном уровне являются школой медицинского работника, инвариантны для любого региона.

Обоснованная в исследовании необходимость создания единого регистра диспансерной группы больных с предраковыми заболеваниями слизистой полости рта актуальна для любой территории в связи с функционированием в настоящее время стоматологических медицинских учреждений негосударственной формы собственности.

Обоснованные в работе уровни управления процессами вторичной профилактики и диагностики рака слизистой полости рта наряду с подходами к анализу причин поздней диагностики этого заболевания, систематизацией ошибок уточняющей диагностики, предложенные мероприятия по минимизации дефектов - медицинской деятельности в этой области — необходимые инструменты для организаторов здравоохранения по обеспечению снижения смертности от данной тяжелой патологии. Результаты проведенного исследования внедрены в деятельность онкологической службы Липецкой области, Рамонской центральной районной больницы Воронежской области, учебный процесс кафедры онкологии ВГМА, их практическая реализация позволила повысить результативность лечения, увеличить численность контингентов больных, состоящих на учете 5 лет и более.

Апробация работы. Материалы диссертации докладывались на Всероссийской стоматологической конференции «Актуальные вопросы клинической стоматологии» 16-18 марта 2005 г.; межрегиональной конференции « Новые технологии в диагностике и лечении злокачественных опухолей» 18-19 октября 2006 г.; на межрегиональной конференции «Высокие технологии в лучевой терапии» 23-24 октября 2007г.; на 4 межрайонных конференциях «Пути снижения смертности от злокачественных новообразований» в 2004, 2005 г.г. в Борисоглебске, В.Хаве, Анне, Н.Усмани; на семинарах кафедры онкологии ИПМО ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко в 2005, 2006, 2007 г.г.

Публикации. Основное содержание диссертационной работы отражено в 18 печатных работах.

В работах, опубликованных в соавторстве и приведенных в конце автореферата, лично соискателем проанализированы причины поздней диагностики рака слизистой полости рта в Воронежской области, определены основные мероприятия по минимизации дефектов своевременного выявления этой патологии [1,2,5,7], проведен системный анализ медицинской деятельности по вторичной профилактике и диагностике рака слизистой полости рта за многолетний период [6,8,9,13,14] разработаны информационно-методические материалы по доврачебной и врачебной диагностике предраковых заболеваний и рака слизистой полости рта [3,9,10,13],проведен скрининг рака слизистой полости рта средним медицинским персоналом [4], предложены меры по повышению эффективности онкопрофосмотров [11,12,15,16,17,18].

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения и приложения, списка литературы из 152 наименований. Основная часть изложена на 167 страницах, содержит 80 рисунков и 17 таблиц.

Выводы четвертой главы:

1. Разработана и обоснована логическая модель скрининга рака слизистой полости рта.

2. Разработаны и обоснованы алгоритмы первичной и уточняющей диагностики рака слизистой полости рта.

3. Сформирована сводная таблица дифференциальной диагностики патологии слизистой полости рта.

4. Предложена структура организационно-функциональных уровней диагностики слизистой полости рта.

5. Разработаны карты обследования слизистой полости рта доврачебного, врачебного, стоматологического профиля.

6. Проведен скрининг рака слизистой полости рта средним медицинским персоналом.

7. Проведен онкопрофосмотр пациентов с профвредностью.

8. Разработаны методические рекомендации для проведения профосмотров на доврачебном уровне.

9. Отмечена положительная динамика ряда качественных показателей по раку слизистой полости рта. I

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

1. Проведен системный анализ процессов профилактической и диагностической деятельности по раку слизистой полости рта с определением основных тенденций динамики количественных и качественных показателей, идентификацией зон риска по заболеваемости.

2. Изучены причины поздней диагностики рака слизистой полости рта, обоснованы пути минимизации ошибок медицинских работников, в том числе организаторов здравоохранения.

3. Разработаны логическая модель скрининга, алгоритмы первичной и уточняющей диагностики рака слизистой полости рта, обеспечивающие унификацию медицинских пособий.

4. С целью повышения качества онкостоматологической помощи обоснованы основные направления оптимизации управления медицинской помощью больным с онкопатологией слизистой полости рта, уровни управления процессами вторичной профилактики и диагностики рака слизистой полости рта, обеспечивающие четкое разграничение полномочий и обязанностей медицинских работников общелечебной сети, специализированной стоматологической службы, организаторов здравоохранения.

5. В качестве информационной поддержки мероприятий по совершенствованию качества онкостоматологической помощи сформированы таблицы дифференциальной диагностики рака, предраковых, воспалительных, инфекционных заболеваний слизистой полости рта; памятки для средних медработников и врачей нестоматологического профиля для использования их в< процессе скрининга патологии слизистой^ полости рта; модифицирована карта стоматологического приема с акцентом на онкологическую составляющую.

6. Осуществлена постановка задачи оптимизации диспансеризации фоновых и предраковых заболеваний слизистой полости рта для обеспечения адекватной кратности обследований и надлежащего своевременного лечения.

7. Определены индикаторы результативности профилактической и диагностической деятельности по раку слизистой полости рта: индекс накопления контингентов, одногодичная летальность, показатель состоящих на учете 5 лет и более, распространенность рака слизистой полости рта, удельный вес в структуре заболеваемости больных с III и IV стадиями заболевания.

8. В условиях функционирования большого числа учреждений и кабинетов стоматологического профиля негосударственной формы собственности обоснована целесообразность создания единого центра предраковой патологии слизистой полости рта, обеспечивающего на базе информационного регистра диспансеризацию и лечение этой категории больных.

9. В качестве апробации разработанных методов и инструментов повышения качества онкостоматологической помощи проведен скрининг рака слизистой полости рта в Рамонской ЦРБ и отделении профпатологии ГУЗ «ВОКБ№1»; подготовлены и изданы методические рекомендации по диагностике рака слизистой полости рта на доврачебном уровне.

1. Блинов Н.Н. Прогностические факторы в онкологии / Н.Н.Блинов.-2001.- №3. — С. 369-371.

2. Бржезовский В.Ж. Роль прогноза в оптимизации лечения плоскоклеточного рака слизистой оболочки полости рта: автореф.дис.канд. мед.наук / В.Ж.Бржезовский-М.,1988.-23с.

3. Вагнер В.Д. Амбулаторно поликлиническая онкостоматология / В.Д.Вагнер, П.И Ивасенко., Д.И Демин. - М.: Медицинская книга,• Н.Новгород: Издательство НГМА, 2002—124с.

4. Возможности метода оптической когерентной томографии в стоматологии / Н.Д.Гладкова и др. Нижний Новгород, 2005.-54 с.

5. Воробьев Ю.И. Рак языка и слизистой дна полости рта / Ю.И.Воробьев, М.И.Гарбузов // Стоматология для всех-2000. -№ 1. -С.37-39.

6. Годорожа П.Д. Организация системы выявления, лечения^ и диспансерного- наблюдения, больных с предопухолевыми заболеваниями слизистой полости рта и красной каймы губ / П.Д. Годорожа, С.Ю Кожевников. -М., 1982. -24 с.

7. Годорожа П.Д. Профилактика опухолей полости рта / П.Д.Годорожа; М. А. Забежинский // Стоматология. 1982.-Т.61, №1. - С.86-88.

8. Давыдов А.Б. Клиническая эпидемиология рака слизистой полости рта / А.Б Давыдов // Стоматология для всех. -2004 №2.-С.26-31

9. Данилевский Н.Ф. Заболевания слизистой оболочки полости рта7 Н.Ф. Данилевский, Л.Ф. Сидельникова, А.Ф. Несин Киев: Здоров,я , 1993. -118 с.

10. Ю.Дарьялова C.JL Диагностика и лечение злокачественных опухолей / СЛ. Дарьялова, В.И. Чиссов. М. 1993. - 56 с.

11. П.Двойрин В.В. Заболеваемость и смертность от злокачественных новообразований населения России и некоторых других стран СНГ в 1995 г./ В.В. Двойрин, Е.М. Аксель, Н.Н Трапезников. М., 1995. -70 с.

12. Двойрин В.В. Злокачественные новообразования в GGCP 1980-89 гг. / В.В. Двойрин, Е.М. Аксель, Н.М. Бармина-М., 1991. -68 с.

13. Двойрин В.Н. Статистика опухолей и организация онкологической помощи: справочник по онкологии/ под ред. акад. РАМН Н.Н.Трапезникова, И.В. Поддубной. М., 1996. - С.42-63.

14. Дворникова Т.С. Дифференциальная диагностика предраковых заболеваний слизистой оболочки полости рта: дис. .канд. мед. наук / Т.С .Дворникова . СПб., 2000. -132 с.

15. Злокачественные новообразования в России в 2003 г. (заболеваемость и смертность) /под ред. В. И. Чиссова, В; В. Старинского.- М., 2004,-240с.

16. Злокачественные новообразования в России в 2004 г. (заболеваемость и . смертность)/под ред. В. И. Чиссова, В. В. Старинского.-М.,2005,-176 с.

17. Компьютерная автоматизированная система для дифференциальной диагностики и лечения заболеваний слизистой оболочки полости рта / Н.А. Жижина и др. //Стоматология. -1998. -№ 1. -С. 19-21.

18. Конов В.И. Фундаментальные достижения оптики и лазерной физики для медицины / В.И. Конов, В.В. Осико, И.А. Щербаков // Вестник Российской Академии Наук . -2004. -Т. 74, №2 .-С.23-25.

19. Курение основная причина высокой смертности россиян / Д.Г. Заридзе и др. // Вестник РАМН. -2002. - №9. - С. 40-45.

20. Лазерная аутофлуоресцентная спектроскопия новый метод экспресс-диагностики в хирургии / С.А. Дадвани и др. // Хирургия. -1999-№ 10.— С.15-17.

21. Машкилейсон А.Л. Заболевания слизистой» оболочки полости рта и губ / А.Л.Машкилейсон. М., 1984.-399 с.

22. Методы идентификации территорий риска по онкологической патологии./ Б.Б.Кравец и др. Воронеж, 2005. - 112 с.

23. Нырков Б.С. Динамика качественных показателей медицинской помощи больным с раком слизистой полости рта в Воронежской области / Б.С.Нырков и др. // Врач-аспирант. Научно-практический журнал. -2006. -Вып. 2(11). -С. 164-167.

24. Нырков Б.С. Динамика показателя поздней диагностики рака слизистой полости рта в Воронежской области /Б.С. Нырков // Врач-аспирант. Научно-практический журнал -2005. -Вып. 1(8). С.8-13.

25. Нырков Б.С. Доврачебная диагностика рака слизистой полости рта / Б.С. Нырков, Б.Б. Кравец. Воронеж, 2006 - 12 с.

26. Нырков Б.С. Заболеваемость раком слизистой полости рта в Воронежской области / Б.С.Нырков // Врач-аспирант. Научно-практический журнал.-2005. -Вып. 1(8). -С.4-8.

27. Нырков Б.С. Перспективы использования скрининговых программ по раку слизистой полости рта / Б.С.Нырков, Б.Б. Кравец // Врач-аспирант. Научно-практический журнал. 2006. -Вып. 1 (16). - С.

28. Нырков Б.С. Пути повышения качества первичной диагностики рака слизистой полости рта / Б.С.Нырков, Е.Д.Панов // Врач-аспирант. Научно-практический журнал. -2006. -Вып. 1(10).-С. 13-15.

29. Нырков Б.С. Современные методы диагностики рака слизистой полости рта / Б.С.Нырков, Б.Б. Кравец // Журнал теоретической и практической медицины. —2006. -Т. 4 , №3. С.391-392.

30. Нырков Б.С. Срининговые программы по раку слизистой полости рта / Б.С. Нырков, Б.Б.Кравец // Журнал теоретической и практической медицины. -2006. -Т.4, №3. -С.388 390.

31. Онкологические заболевания челюстно-лицевой области. Методическое пособие для студентов стоматологического факультета / Агапов B.C. и др.. М.,2000.-155 с.

32. Пачес А.И.- Опухоли головы и шеи / А.И. Пачес; АМН СССР.- М., Медицина, 1991.-С.417.

33. Пачес А.И.Опухоли головы и шеи -4-е изд. / А.И.Пачес-М.:Медицина,2000.-С. 154-155.

34. Петерсон Б.Е.-Онкология /Б.Е.Петерсон М.: Медицина, 1980, С.448.

35. Пожарицкая М.М. Профилактика рака слизистой оболочки полости' рта / М.М. Пожарицкая, Т.Д.Таболиновская, В.В. Краснова // Стоматология. -2000. -№ 6. -С.41-43.

36. Портативная спектроскопическая система для флуоресцентной диагностики опухолей и контроля за фотодинамической терапией / В.Б. Лощенов и др. // Российский химический журнал. -1998. -Т. 62, № 5. -С Л 7-21.

37. Рак слизистой полости рта в Воронежской области / Б.Б.Кравец и др. // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2005. -Т. 4, №1. С.18-20.

38. Савенок В.У.Значение витамина А в комплексном лечении рака слизистой оболочки полости рта / В.У.Савенок, Н.А Огнерубов // Новое в онкологии: сб. науч. тр.- Воронеж, 1995.- С.59-61.

39. Соловьев М. М. Онкологические аспекты в стоматологии / М.М.Соловьев- М., 1983.-159 с.

40. Соловьев М.М. Рак слизистой полости рта и языка / М.М. Соловьев // Практическая онкология. -2003. — Т.4, №1. -С. 31-37.

41. Состояние онкологической помощи населению России в 1997 году /под ред. В.И.Чиссова, В.В.Старинского,- М, 1998,- 176 с.

42. Состояние онкологической помощи населению России в 1998 году /под ред. В.И.Чиссова, В.В.Старинского.-М, 1999.- 176 с.

43. Состояние онкологической помощи населению России в 1999 году /под ред. В.И.Чиссова, В.В.Старинского.- М, 2000.- 176 с.

44. Состояние онкологической помощи населению России в 2000 году /под ред. В.И.Чиссова, В.В.Старинского.- М, 2001,- 192 с.

45. Состояние онкологической помощи населению России в 2001 году /под ред. В.И.Чиссова, В.В.Старинского.- М., 2002.- 176 с.

46. Состояние онкологической помощи населению России в 2002 году /под ред. В.И.Чиссова, В.В.Старинского,- М., 2003.- 176 с.

47. Стратегия современной диагностики рака слизистой полости рта / Б.Б.Кравец и др. // Системный анализ и управление в биомедицинских системах.-2005.-Т. 4, №1 .-С. 17-18.

48. Трезубов В.Н. Диагностика в амбулаторной стоматологии (Учебное пособие) / В.Н.Трезубов и др. СПб.: СпецЛит, 2000 - 115 с.

49. Филюрин М. Д. Предраковые заболевания слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ / М.Д.Филюрин. Новосибирск, 1997. -35 с.

50. Чевардов Н.И. Анализ динамики основных качественных показателей онкологической службы / Н.И.Чевардов и др. // Журнал теоретической и практической медицины. -2006. —Т. 4, №2. — С. 205 -208.

51. Чевардов Н.И. Критерии оценки результативности медицинской помощи больным со злокачественными новообразованиями / Н.И. Чевардов и др. // Журнал теоретической и практической медицины. -2006. -Т. 4, №2. €.212-215.

52. Чевардов Н.И. Организация онкологической помощи в ЦРБ / Н.И.Чевардов и др. // Журнал теоретической и практической медицины.-2005.-Т. 3, № 3. -G.326-327.

53. Шенталь В.В. Опухоли полости рта / В.В. Шенталь и др. // Практические аспекты диагностики и лечения опухолей головы и шеи. -М., 1997 Гл. 3 .-С.86-101.

54. American Cancer Society.: Gancer Facts and Figures; 2005// Atlanta, Ga:. American Cancer Society, 2005. // (http://caonline.amcancersoc.org/misc/terms.shtml)

55. Attendance and compliance at an oral- cancer screening programme in a general medical practice / J.A. Jullien et. al.. // Oral Oncology Volume-1995. -Vol. 31, N 3 . -P. 202-206.

56. Bhatti N. Public knowledge and attitudes on oral cancer: a pilot investigation / N.Bhatti, M.C. Downer, J.S. Bulman //J. Inst. Health Educ- 1995. -Vol. 32.-P. 112-117.

57. Bouquot J.E.Oral leukoplakia— Rationale for diagnosis and prognosis of its clinical subtypes or "phases." / J.E. Bouquot, S.B. Whitaker// Quintessence Int.-1994.-Vol. 25. -P.133-140.

58. Brad W. Neville. Oral Cancer and Precancerous Lesions / Brad W. Neville //CA Cancer J. Clin.- 2002. -Vol. 52. -P.195-215.

59. Britt C. Reid DDS.Comorbidity and early diagnosis of head and neck cancer in a Medicare population / C.Britt, DDS Reid // American Journal of Preventive Medicine. -2004. N5. -P. 373-378.

60. Cancer Statistics Review 1973-1988 / Ries LAG.et. al.// National Cancer Institute. -1991. -N 91.- P.2789.

61. Carrie D. Llewellyn B. Factors associated with delay in presentation among younger patients with oral cancer / D.Carrie D. Llewellyn B. // Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology , Endodontics. 2004-Vol.97', N6 . -P. 707-713.

62. Cawson R.A. Surgical Pathology of the Mouth and Jaws / R.A. Cawson, J.D.Langdon, J. W. Eveson.- Oxford: Wright, 1996. P. 150.

63. Cervical lymph nodes from an unknown primary tumor in 190 patients / J.L. Lefebvre et. al.. // Am. J. Surg. 1990. -Vol. 160. -P.443^46.

64. Chen J.K. Intraoral squamous cell carcinoma. Epidemiologic patterns in Connecticut from 1935 to 1985 / J.K. Chen , R.V. Katz , D.J. Krutchkoff // Cancer. 1990. -Vol.66. -P. 1288-1296.

65. Clark A. Oral cancer prevention and early detection / A.Clark,// Nursing Standard . -1999. -Vol. 13. -P. P.43-47.

66. CHnicopathologic characteristics of head and neck squamous cell carcinoma in Puerto Ricans /J.M. Busquets et. al. // P. R. Health Sci. J. -2003 . -Vol. 22, N3.-P. P.259-64.

67. Comparison of cancers of the oral cavity and pharynx worldwide: etiological clues /S. Franceschi et. al. // Oral Oncol . -2000. -Vol. 36. P.] 06-15. (129)

68. Daftary D.K. Oral precancerous lesions and conditions of tropical interest./ D.K.Daftary et al.- Oxford: Oxford Medical Publications, 1992.- P.130.

69. Decker J. Risk factors in head and neck cancer / J.Decker , J.C. Goldstein // New England Journal of Medicine. -1982 . -Vol. 306, N 19. -P.l 151-1155.

70. Dental hygienists and oral cancer prevention: knowledge, attitudes and behaviors in Italy / Gaetano Nicotera et. al. //Oral Oncology. -2004. -Vol.40, N 6 . -P. 638-644.

71. DNA content as a prognostic marker in patients with oral leukoplakia / J.Sudbo et. al. //N. Engl. J. Med. -2001. -Vol. 344. -P1270-1278.

72. Dolin L.S. Fundamentals and Clinical Applications of the PM-Fiber Based Endoscopic OCT/ L.S. Dolin //Coherent-DomainOptical Methods Biomedical Diagnostics, Environmental and Material Science. -Kluwer Academic Publishers, 2004. -P. 211-271.

73. Elwood J.M. Alcohol, smoking, social and occupational factors in the aetiology of cancer of the oral cavity, pharynx and larynx / J.M.Elwood // International Journal of Cancer. 1984. -Vol. 34. -P.603-612.

74. Epidemiology and prevention of oral cancer/ C.La Vechia et. al. // Oral Oncology. 1997. -Vol. 33. -P302-312.

75. Etiology of oral submucous fibrosis with special reference to the role of areca nut chewing /PR. Murti et. al.. // J. Oral. Pathol. Med. -1995. -Vol. 24.-P. 145-152.

76. Ferlay J. Globocan 2000: cancer incidence, mortality and prevalence worldwide/ J. Ferlay// International Agency for Research on Cancer (IARC). Cancer base. -2001. -N 5.

77. Flaitz C.M. Human Immunodeficiency Virus (HIV)-Associated Malignancies /С.М. Flaitz // Oral Cancer. Hamilton, Ontario, Canada, 1998. -P.165-170.

78. Frequent microsatellite alterations at chromosomes 9p21 and 3pl4 in oral premalignant lesions and their value in cancer risk assessment/ L. Maoet. al.. // Nat Med. 1996. -Vol. 2. -P.682-685.

79. George Boundouki. Knowledge of oral cancer, distress and screening intentions: longer term effects of a patient information leaflet/ George Boundouki // Patient Education and Counseling . -2004. -Vol.53, N1 .-P. 71-77.

80. Graham S. Dentition, diet, tobacco and alcohol in the epidemiology of oral cancer./ Graham S., Dayal H, Rohrer T.// Journal of the National Cancer Institute 1977;59:P. 1611-1618.

81. Gupta P.C. Effect of cessation of tobacco use on the incidence of oral mucosal lesions in a 10-yr follow-up study of 12,212 users / P.C. Gupta// Oral. Dis.- 1995.-Vol. 1.-P. 54-58.v

82. Head and neck cancer / E.E. Vokes et. al.. // N. Engl. J. Med. -1993. -Vol. 328. -P184-194.

83. Huang D. Optical coherence tomography / D.Huang // Science.-1991.-Vol. 254.-P. 1178.

84. Human papillomavirus infection as a risk factor for squamous-cell carcinoma of the head and neck/ J.Mork et. al.. // N. Engl. J. Med. -2001. -Vol. 344.-P.l 125-1131.

85. Johnson N. Tobacco use and oral cancer: A global perspective./ N. Johnson // J .Dent. Educ. 2001. -Vol. 65. -P.328-339.

86. Johnson N.N. Epidemiology and aetiology of oral cancer in the United Kingdom / N.N. Johnson // Community Dent Health. 1993. -Vol. 10, suppl 1. -P.13-29.

87. Kahn M.A. Proliferative verrucous leukoplakia. Four cases with flow cytometric analysis / M.A. Kahn // Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. -1994. Vol. 78. -P.469-475.

88. Kriegmair M. Experience of use of photodynamic therapy.//Semin Laparosc. Surg. -1999. -Vol.6, N 2. -P. 100-103.

89. Lim K. Opportunistic screening for. oral-cancer and precancer in general dental practice: results of a demonstration study / K.Lim //Br. Dent. J. -2000. -Vol. 194, N9. -P.497-502. .

90. Loschenov V.B. Study of tissue fluorescence spectra in situ / V.B. Loschenov //SPIE Proc. -1989. -Vol. 1066.- P. 271-274.

91. Maier H.Oral cancer and precancer lesion.// Clin. Invest. 1992. -Vol. 70. -P.320-7.

92. Miller C.S. Human papillomavirus expression in oral mucosa, premalignant conditions, and squamous cell carcinoma. A retrospective review of the literature / C.S. Miller // Oral Surg. Oral Med Oral Pathol. Oral Radiol Endod. 1996. -Vol. 82. -P.57-68.

93. Nagler R. Oral cancer-nuclear acid and genomic aberrations / R.Nagler .-Harefuah. 2003. Vol. 142, N 12. -P. 862.

94. Oral cancer / M. Kriegmair et. al. / / Ibid. 1996. - Vol.155.- P. 105110.

95. Oral Cancer Case Finding Program (OCCFP)/ J.C. Santana et. al..// Oral Oncology . -1997. -Vol.33, N1. -P. 10-12.111. ' Oral leukoplakias: to treat or not? / N. Tradatiet. al.. // Oral Oncology. 1997. -Vol. 33. -P.317-321.

96. Oral mucosal screening as an integral part of routine dental care / E.A. Field et. al. // Br .Dent. J. -1995. -Vol. 179, N 7. -P.262-6.

97. Outcome following a population screening programme for oral cancer and precancer in Japan./ T. Nagao et. al.. // Oral Oncology. -2000. Vol. 36,N4.-P. 340-346.

98. Phenotype and genotype of advanced premalignant head and neck lesions after chemopreventive therapy./L. Mao .et. al.. // J. Natl. Cancer Inst: -1998. -Vol. 90. -P. 1545-1551.

99. Photodynamic therapy and fluorescence diagnostics / V.B. Loschenov et. al..// SPIE Proc. -2000.- Vol. 10, N 6,- P.54.

100. Proliferative verrucous leukoplakia of the gingiva / A. Fettig et. al. // Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2000. -Vol. 90: -P.723—730.

101. Proliferative verrucous leukoplakia: A report of ten cases / J.M. Zakrzewska et. al.. // Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1996. -Vol. 82. -P.396-401.

102. Reznick A.Z. Saliva- a pivotal player in the pathogenesis of orogharyngeal cancer/ A.Z. Reznick // British Journal of Cancer. -2004 . -Vol. 5, N9.-P.ll 1-8.

103. Rhodus N.L. Oral cancer: leukoplakia and squamous cell carcinoma / N.L. Rhodus // Dent. Clin. North Am. 2005. Vol. 49, N 1. -P. 143-65, ix.

104. Risk of tongue cancer associated with tobacco smoking and alchohol consumption: a case-control study./ T. Zheng et. al.. // Oral Oncol. -1997. -Vol. 33, N 2. -P.82-5.

105. Rogers S.N. A review of quality of life assessment in oral cancer / S.N. Rogers // International Journal of Oral Maxillofacial Surgery. 1999. -Vol. 28. -P.99-117.

106. Sciubba J J. Oral cancer and its detection. History-taking and the diagnostic phase of management./ J.J. Sciubba // J. Am Dent Assoc.- 2001. -Vol. 132, Suppl.-P. 12S-18S.

107. Sciubba J.J. Oral precancer and cancer: etiology, clinical presentation, diagnosis, and management./ J.J. Sciubba // Compend Contin. Educ. Dent-2000. -N 10A. -P.892-898.

108. Sciubba J.J: Improving detection of precancerous and cancerous oral lesions. Computer-assisted analysis of the oral brush biopsy. U.S. Collaborative OralCDx Study Group./ J.J. Sciubba // J. Am. Dent Assoc. -1999.-Vol. 130 , N 10. -P.1445-1457,

109. Screening programmes for the early detection and prevention of oral cancer /О. Kujan et. al.. // Cochrane Review. From The Cochrane Library. -2005.- Issue 1.

110. Shafer W.G. Erythroplakia of the oral cavity./ W.G. Shafer// Cancer. -1975. -Vol. 36. -P. 1021-1028.

111. Shah J.P. The patterns of cervical lymph node metastasis from squamous carcinoma of the oral cavity./ J.P. Shah // Cancer. 1990. -Vol. 66.-P. 109-113.

112. Shopland D.R. Tobacco use and its contribution to early cancer mortality with special emphasis on cigarette smoking / D.R. Shopland // Environmental Health Perspectives. -1995. -Vol. 103, Suppl 8. P. 131142.

113. Silverman S. Jr.Proliferative verrucous leukoplakia. A follow-up study of 54 cases / S. Silverman // Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1997. -Vol. 84. -P.154-157.

114. Smart C.R. Screening for cancer of the aerodigestive tract./ C.R. Smart // Cancer Supplement. -1993. -Vol. 72. -P.1060-1065.

115. Smoking and drinking in relation to oral and pharyngeal cancer / W.J. Blot et al. // Cancer Research. 1988. -Vol. 48. -P. 3282-3287.

116. Smoking tobacco, oral snuff, and alcohol in the etiology of squamous cell carcinoma of the head and neck. A population-based case-referent study in Sweden./F. Lewin et al.// Cancer. 1998. -Vol. 82. -P.1367-1375.

117. Stich H.F.Head and neck cancer.// Int. J. Cancer . -1992. -Vol. 50. -P. 172-176.

118. Survival from head and neck cancer in Mumbai (Bombay), India / B.B. Yeole et. al.. // Cancer. -2000. -Vol. 89, N 2. -P.437-44.

119. Syrjanen S.M. Diagnostics of cancer oral cavities. // Genitourin Med. -1989. -Vol. 65. -P. 216-224.

120. Tearney G.J. Handbook of Optical Coherence Tomography / G.J. Tearney . New York; Base, 2002. -741 p.

121. The report of the scientific committee on tobacco and health / Department of Health-London, 1998. -P. 15.

122. The sensitivity and specificity of the OralCDx technique: evaluation of 103 cases / C.Scheifele et. al.. // Oral Oncol. -2004. -Vol. 40 , N 8. -P. 824-828.

123. The study of photodynamic reactions in human blood / A.Y.Douplik et. al. //Journal Biomed. Optics. -2000. -Vol. 5. -P. 338-349.

124. Tobacco and alcohol related to the anatomical site of oral squamous cell carcinoma./A. Jovanovic. et. al. // J. Oral Pathol. Med. 1993. -Vol. 22. -P.459-462.

125. Torn Nagao DDS. Annual screening for oral cancer detection ./ Torn Nagao DDS, PhD and Saman Warnakulasuriya FDSRCS, PhD // Cancer Detection and Prevention . -2003. -Vol. 27, N 5 . -P. 333-337.

126. Trends in oral cancer mortality in Europe / Carlo La Vecchia et. al. // Oral Oncology . -2004. -Vol.40, N 4 . -P. 433-439.

127. Use of allelic loss to predict malignant risk for, low-grade oral epithelial dysplasia/ M.P. Rosin et. al.. // Clin Cancer Res . -2000. -N 6. -P.357-362.

128. Visual inspection in oral cancer screening in Cuba: a case-control study / R. Sankaranarayanan et. al.. //Oral Oncology. -2002. Vol.38, N 2. -P.131-136.

129. Waldron C.A. Leukoplakia revisited: A clinicopathologic study of 3256 oral leukoplakias./ C.A. Waldron // Cancer . -1975. -Vol. 36. -P.1386-1392.

130. Warnakulasuriya K.A. Reproducibility of an oral cancer and precancer detection program using a primary health care model in Sri Lanka / K.A. Warnakulasuriya// Cancer Detection and Prevention. 1991. -Vol. 15, N5. -P.331-334.

131. Warnakulasuriya K.A. Sensitivity and specificity of OraScan (R) toluidine blue mouthrinse in the detection of oral cancer and precancer./ K.A. Warnakulasuriya// J. Oral Pathol. Med. -1996 . -Vol. 25, N 3. -P.97-103.

132. Williams R.R. The reasons of occurrence of a cancer of an oral cavity//J.Anat.CancerInst- 1977 .-Vol. 58.-P. 525-547.

133. Winn D.M. Tobacco use and oral disease / D.M. Winn // Journal of Dental Elucation.- 2001,-Vol. 65, N 4. -P.306-312.

134. Wright J.M. A review and update of oral precancerous lesions / J.M. Wright // Tex Dent J. -1998. -Vol. 115. -P. P. 15-19.