автореферат диссертации по информатике, вычислительной технике и управлению, 05.13.01, диссертация на тему:Идентификация территорий риска по раку легкого с использованием современных информационных технологий

На правах рукописи

ГРОМОВА Элина Вячеславовна

ИДЕНТИФИКАЦИЯ ТЕРРИТОРИИ РИСКА ПО РАКУ ЛЕГКОГО С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СОВРЕМЕННЫХ ИНФОРМАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ

Специальность: 05.13.01 - Системный анализ, управление и

обработка информации

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж - 2004

Работа выполнена в Воронежской государственной медицинской академии имени Н. Н. Бурденко

Шугаьш руководитель доктор медицинских наук,

профессор

Кравец Бронислава Борисовна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор

Назаренко Евгений Андреевич;

кандидат медицинских наук Костенко Станислав Михайлович

Ведущая организация Курский государственный

медицинский университет

Защита состоится 21 января 2005 г. в 1600 часов в конференц-зале на заседании диссертационного совета Д 212.037.02 Воронежского государственного технического университета по адресу: 394026, Воронеж, Московский просп., 14.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Воронежского государственного технического университета.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В структуре онкологической заболеваемости рак легкого занимает первое место (более 30%). В большинстве стран одногодичная летальность больных с этой патологией составляют 20-30%. Из всех умерших от злокачественных новообразований более 20% являлись больные раком легкого.

Значительное расширение арсенала лечебно-диагностических методик, внедрение в лечебную практику результатов новейших научных исследований, новых поколений химиопрепаратов, совершенствование организации и качества профилактического флюоорографического обследования не привели к заметному снижению смертности от этой патологии. Уровень оказания медицинской помощи больным раком легкого все еще не соответствует потребностям населения и современным требованиям. Основной проблемой остается позднее выявление этого заболевания в амбулаторно-поликлинических учреждениях. Это обусловлено крайне недостаточным использованием современных методов раннего выявления рака легкого, низкой эффективностью флюорографических исследований, диспансерного наблюдения за больными с хронической бронхолегочной патологией, недостаточной онкологической настороженностью врачей.

Вероятно, в первую очередь, причиной отсутствия кардинальных позитивных изменений является эмпирический подход к управлению процессами первичной и вторичной профилактики рака легкого.

Не создана интегрированная система управления своевременной диагностикой рака легкого, обеспечивающая приоритетное фокусирование ресурсов на основе выявленных закономерностей динамики заболеваемости и смертности, территориального прогнозирования.

В полной мере не исследованы онкоэкологические аспекты.

Недостаточно изучены параметры территорий риска по раку легкого, что крайне важно в современных экономических условиях для грамотного программно-целевого управления специализированной медицинской помощью пациентам со злокачественными новообразованиями легких.

До настоящего времени ограничено применение новейших компьютерных технологий в мониторинге одного из самых тяжелых онкологических заболеваний для всесторонней оценки эффективности управленческих решений организационного, профилактического, лечебно-диагностического направлений.

В социально-экономическом плане проблема рака легкого приобрела особое значение в связи с необходимостью сохранения трудового потенциала и оптимизации использования ресурсов.

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

Создание универсальной региональной системы управления оказанием медицинской помощи больным раком легкого, нацеленной на снижение смертности от этого заболевания, основанной на многофакторном анализе онкологической ситуации, и современных информационных технологиях, весьма актуально.

Работа выполнена в соответствии с Федеральной целевой программой: «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера» (2002-2006 гг.) и подпрограммой «О мерах по развитию онкологической помощи населению Российской Федерации».

Целью работы является совершенствование управления процессом оказания медицинской помощи больным раком легкого на основе идентификации территорий риска с использованием методов прогнозирования заболеваемости, оценки показателей деятельности медицинских учреждений и онкоэкологического мониторинга.

Для достижения поставленной цели определены следующие задачи: осуществить системный анализ эффективности профилактической и диагностической деятельности медицинских учреждений по снижению смертности от рака легкого с исследованием тенденций заболеваемости, смертности, показателей своевременной диагностики, одногодичной летальности, результативности;

исследовать причины территориальной неоднородности основных качественных показателей онкологической службы по раку легкого;

провести динамическое и нейросетевое прогнозирование заболеваемости раком легкого в целом по области и отдельным ее территориям с последующей оценкой достоверности прогнозных данных для определения вариантов использования различных методов в дальнейшем;

изучить роль некоторых экологических факторов в заболеваемости раком легкого по Воронежской области;

обосновать критерии идентификации территорий риска по раку легкого, зависящие и независящие от деятельности медицинских работников;

для повышения оперативности принятия управленческих решений изучить целесообразность использования методики экспресс-анализа больших объемов информации по деятельности онкологической службы;

разработать систему мониторирования в непрерывно-циклическом режиме территорий риска на основе использования компьютерных технологий с объективным ранжированием территорий по степени риска для приоритетного проведения в них профилактических, диагностических, организационных, финансовых мероприятий и оценки их эффективности;

определить комплекс превентивных мероприятий на идентифицированных территориях риска с алгоритмизацией процессов первичной и уточняющей диагностики, детализацией методических, диагностических и организационных вариантов;

разработать структуру адаптивной системы управления онкологической ситуацией по раку легкого в предметной области.

Методы исследования. Для решения поставленных задач использовались положения теории управления, математической статистики, методы моделирования и прогнозирования.

Научная новизна. В диссертации получены следующие результаты, характеризующиеся научной новизной:

информационный мониторинг рака легкого, отличающийся не только возможностью оперативной оценки отдельных показателей онкологической деятельности, но и комплексной оценкой онкологической ситуации как в целом по региону, так и по отдельным административным территориям, позволяющий определять уровни риска заболеваемости и смертности для формирования управленческих решений по реализации возможностей ранней диагностики, распределению ограниченных ресурсов, активизации роли первичного звена здравоохранения;

прогностические модели заболеваемости раком легкого, основанные на нейросетевых технологиях, нацеленные на объективный анализ ретроспективной, текущей ситуации, тенденций динамики результативности медицинской помощи, способствующие рациональному перспективному планированию;

способы идентификации территорий риска по раку легкого, направленные на ранжирование территорий по степени неблагополучия, обеспечивающие концентрацию ресурсов здравоохранения на приоритетных направлениях;

региональные стандарты объемов лечебной помощи больным раком легкого, алгоритмы первичной и уточняющей диагностики этого заболевания, ориентированные на унификацию тактики ведения пациентов с легочной патологией, позволяющие минимизировать число диагностических ошибок и эффективно использовать новейшие медицинские технолгии;

система экспресс-анализа показателей онкологической помощи, функционирующая в непрерывно-циклическом режиме, отличающаяся возможностью мониторирования онкологической ситуации, способствующая существенному увеличению необходимых руководителям онкологических учреждений данных для выбора на более высоком качественном уровне вектора приоритетного планирования профилактических, организационно-методических, экологических мероприятий.

Практическая значимость работы. Обоснованные в работе подходы к изучению на основе информационного мониторинга структуры, уровней, динамики, тенденций заболеваемости раком легкого; оценки основных параметров, характеризующих состояние специализированной онкологической службы, позволяют в каждом регионе получить данные для создания рациональной модели управления.

Использование в предметной области динамического и нейросетевого прогнозирования обеспечивает получение важной информации для выбора

приоритетов финансирования материально-технических, кадровых и организационно-методических мероприятий.

Предложенные и обоснованные критерии идентификации территорий риска по раку легкого инвариантны для любого региона, позволяют в условиях недостаточного финансирования целенаправленно формировать в этих зонах скрининговые программы, проводить обучение медицинских работников общелечебной сети, выявлять в содружестве с онкологическими организациями управляемые негативные факторы внешней среды, контролировать деятельность смотровых кабинетов, качество разбора протоколов поздней диагностики для выявления ее причин и минимизации ошибок, качества диспансеризации больных с бронхолегочной патологией.

Реализоваванная в предметной области система экспресс-анлиза, построенная на основе OLAP, позволяет оперативно получать сводные данные, детализировать и обобщать информацию, проводить сравнительный анализ онкологических показателей по каждой территории в отдельности и сопоставлять районы между собой по определенным параметрам.

Разработанные и внедренные в практическую деятельность стандарты объемов медицинской помощи больным раком легкого унифицируют и индивидуализируют тактику ведения пациента, обеспечивают надлежащее качество и результативность медицинской деятельности.

Внедрение в практическую деятельность результатов работы привело к снижению в Воронежской области заболеваемости раком легкого на 2,4%, смертности на 0,8%, росту удельного веса I—II стадии на 12,5%, увеличению показателя морфологической верификации на 1,8%, росту индекса накопления на 10,2% и показателя пятилетней выживаемости на 11,3%.

Результаты работы внедрены в учебный процесс кафедры онкологии ФПК и ППС Воронежской государственной медицинской академии, в деятельность Воронежского и Липецкого областных онкодиспансеров, Воронежского областного туберкулезного диспансера.

Апробация работы. Материалы диссертации докладывались и обсуждались на научно-практических конференциях Воронежского областного клинического онкологического диспансера (1998-2004). Результаты исследования были представлены на: V и VII Международной электронной научной конференции «Современные проблемы информатизации в непромышленной сфере и экономике» (2000, 2002); II Международной электронной научной конференции «Новые технологии в образовании» (2000); II Российской межобластной онкологической конференции (2004).

Публикации. Основное содержание диссертационной работы отражено в 16 печатных работах.

В работах, опубликованных в соавторстве и приведенных в конце автореферата, лично соискателем проанализированы причины поздней диагностики злокачественных заболеваний в Воронежской области и ошибки в

диагностике рака легкого [10,12], проведена сравнительная оценка достоверности динамического и нейросетевого прогнозирования заболеваемости раком легкого [2,7], предложены критерии идентификации территорий риска по раку легкого и скрытых очагов заболеваемости [1, 6, 8], разработан комплекс мероприятий в скрытом очаге заболеваемости раком легкого [9], предложены меры по повышению эффективности онкопрофосмотров [11,13,14,16] и тактики ведения онкологических больных [15].

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения и приложения, списка литературы из 129 наименований. Основная часть изложена на 142 страницах, содержит 89 рисунков и 16 таблиц.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, сформулированы цель и задачи исследования, научная новизна и практическая значимость результатов исследований.

В первой главе приводятся данные по заболеваемости раком легкого, смертности от него в различных странах мира и в России. Указывается на то, что у 80% больных можно предотвратить или отсрочить развитие заболевания за счет отказа от табакокурения и контроля над загрязнением атмосферы вредными химическими и радиоактивными веществами, производственными процессами. Анализируется канцерогенный потенциал различных факторов внешней среды. Приведены медицинские и экономические результаты осуществления многочисленных скрининговых программ, свидетельствующие об отсутствие однозначных доказательств их эффективности - увеличения показателя резектабельности, величине предупрежденного ущерба в результате снижения уровня заболеваемости, смертности, инвалидизации. Обращено внимание на систему раннего выявления рака в нашей стране, составляющими которой являются диспансеризация групп риска, профилактическая флюорография, решение экономических проблем в условиях крупных городов. Анализируются дефекты организации флюорографических исследований.

Подробно изложен анализ клинических, рентгенологических, морфологических, организационных ошибок. Изложен ценный опыт по созданию пульмонологических комиссий.

Обсуждены основные резервы повышения эффективности ранней диагностики рака легкого. Обоснована актуальность создания регионального онкоэкологического мониторинга по раку легкого, необходимость идентификации территорий риска, прогнозирования заболеваемости, смертности, результативности медицинской деятельности.

Оптимизация управления медицинской помощью больным раком легкого, как следует из обзора данных литературы, можетбыть обеспечена при исключении эмпирического подхода к оперативному и стратегическому планированию, создании универсальной региональной системы мониторинга, учитывающей весь

комплекс влияющих негативных факторов, динамические характеристики качественных показателей и их прогноз.

Во второй главе представлены результаты системного анализа состояния медицинской помощи больным раком легкого в Воронежской области за период с 1997 по 2001 год. Анализировались основные качественные показатели по раку легкого. Изучались как средние уровни показателей, так и средние уровни их динамики. Информационный мониторинг осуществлялся по области и ее отдельным административным территориям.

За пятилетие заболеваемость раком легкого уменьшилась по области на 10% (рис. 1). Средний уровень ее динамики в 2 раза выше, чем в среднем по РФ (соответственно - 0,75 и - 0,36). Показатель смертности в области на фоне общей благоприятной тенденции ниже на 14,7%, чем по РФ при практически одинаковых показателях средних уровней динамики. Положительна тенденция уменьшения показателя поздней диагностики. Он ниже, чем в среднем по РФ на 9,1% при больших темпах дальнейшего снижения. За пятилетний период вырос показатель удельного веса начальных форм рака легкого в структуре первичной заболеваемости, что в 1,7 раза выше, чем в среднем по РФ.

Рис. 1. Заболеваемость раком легкого в Воронежской области

Об эффекте внедрения в онкологическую практику бронхоскопических исследований свидетельствует динамика роста показателя морфологической верификации диагноза. Несмотря на то, что он составляет в среднем более 50%, обнадеживает позитивная динамика ( средний уровень динамики 0,57).

Однако вызывают тревогу некоторые данные результативности онкологической помощи, свидетельствующие о серьезных просчетах в управлении

процессами вторичной профилактики, первичной диагностики, ресурсами кадровыми и материально-техническими.

Показатель одногодичной летальности увеличивается (1997 г.—53,81%; 2001 г. - 59,94%). Средний уровень динамики составляет 0,77. Такая негативная тенденция отражает дефекты онкологической помощи в ЦРБ и ЛПУ города (длительные сроки первичной диагностики, недостаточная эффективность работы с больными, отказавшимися от обследования и лечения), а также не всегда адекватный объем уточняющей диагностики и лечения в онкодиспансере. По-видимому, этими же причинами объясняются показатели соотношения числа умерших к впервые зарегистрированным больным (0,8), пятилетней выживаемости (на 3,6% ниже, чем в РФ).

Онкологическая ситуация по раку легкого на различных административных территориях неоднородна. По каждому показателю и их соотношению выделены неблагоприятные зоны. На основе ретроспективной информации по заболеваемости проведено краткосрочное прогнозирование в целом по области и по районам. Применялся метод экспоненциального сглаживания и нейросетевое моделирование (рис. 2.). Установлено, что нейросетевое прогнозирование обеспечивает большую достоверность в случаях разброса данных без определенной закономерности. Избирательное использование нейросетевых технологий в прогнозировании заболеваемости рака легкого позволило скорректировать ошибки метода экспоненциального сглаживания на ряде территорий.

Рис. 2. Сравнение динамического и нейросетевого прогнозирования

Третья глава посвящена обоснованию критериев идентификации территорий риска по раку легкого. Методом множественной регрессии исследованы взаимосвязи между избыточным содержанием ряда веществ в окружающей среде (азота диоксид, сернистый газ, углерода оксид, формальдегид, фенол, взвешенные вещества) и заболеваемостью раком легкого. Накопленный объем информации по уровню загрязнения атмосферного воздуха оказался недостаточным для обоснования критериев идентификации потенциальных территорий риска.

Рис. 3. Сопоставление заболеваемости раком легкого с ведущими факторами загрязнения атмосферного воздуха в Воронежской области (1996-2001)

Тем не менее, сопоставление средних показателей заболеваемости раком легкого со средними уровнями содержания в атмосферном воздухе ведущих факторов загрязнения по районам области (рис 3.) позволило получить важную информацию для анализа причин сложившейся онкологической ситуации и рациноального планирования оперативных и стратегических противораковых мероприятий. В некоторых районах кроме больших объемов загрязняющих атмосферу выбросов имеется: повышенная радиация, избыток бария в почве, высокая плотность автодорог и электростанций 35 кВ, высокий удельный вес распаханных земель, высокая химизация сельского хозяйства. Для 11 районов области приведен расширенный анализ комплекса неблагоприятных экологических факторов. Обозначены перспективы использования экологического мониторинга с целью повышения эффективности управления онкологической ситуацией.

Изучена роль демографических показателей в заболеваемости раком легкого. Воздействие на них рассматривается в качестве долгосрочных мер по улучшению онкологической ситуации.

Использование методик визуализации, кластерного анализа с построением соответствующих дендрограмм и картограмм позволило обосновать медико-статистические критерии идентификации территорий риска по раку легкого, которые дифференцированы по причинному признаку: независящие от деятельности медицинских служб -стабильно высокий уровень заболеваемости; высокий средний уровень динамики роста заболеваемости; невысокий средний уровень заболеваемости в сочетании с высоким средним уровнем ее роста; связанные с деятельностью медицинской службы -

невысокий показатель среднего уровня заболеваемости в сочетании с высоким показателем поздней диагностики (рис. 4.); стабильно высокий уровень поздней диагностики; низкий удельный вес больных с 1-11 стадиями процесса в структуре первичной заболеваемости; преобладание смертности над заболеваемостью; преимущественно связанные с организацией онкологической службы -

• высокая одногодичная летальность при низком уровне поздней диагностики;

высокий показатель поздней диагностики в сочетании с недостаточным охватом планового контингента флюорографическим обследованием;

высокий показатель поздней диагностики в сочетании с низким выявлением больных раком легкого при флюорографическом обследовании.

№ И» 1Я Ш Ш ЮСН

Рис. 4. Дендрограмма территорий риска по критерию «невысокая заболеваемость - высокая запущенность»

В четвертой главе обоснована целесообразность применения концепции представления данных OLAP для экспресс-анализа больших объемов информации, что необходимо для оперативного принятия управленческих решений. Все используемые в исследовании качественные показатели по раку легкого, представлены в формате многомерных баз данных, позволяющих быстро детализировать или обобщать информацию. Реализована возможность оперативно сопоставлять как онкологические показатели отдельно взятого района, так и районы между собой по любому из имеющихся показателей за счет быстрого представления данных в цифровом и графическом виде (рис. 5.).

На основе ретроспективного многофакторного анализа компьютерной базы медицинских данных разработан алгоритм, позволяющий на основе показателей заболеваемости (Z), одногодичной летальности (L) и смертности (S) относить район к «территории риска».

Begin

IfZ > 25,02 Then R:= «Risk» Else IfL > 65,22 Then R:= «Risk» Else If S > 57,05 Then R:= «Risk» Else R:=«OK»

End.

Рис. 5. Многомерное представление данных в графическом виде

Предложены процедуры дальнейшей дифференциации территорий риска в зависимости от причин неблагополучия. Представлены результаты ранжирования территорий по системе ABC в отдельности по каждой группе причинных критериев (рис. 6.).

Обозначены основные меры по улучшению онкологической ситуации в зависимости от группы критериев неблагополучия. Представлены логические схемы выбора превентивных мероприятий на территориях риска, диспансеризации больных с хронической легочной патологией.

Предложены алгоритмы первичной и уточняющей диагностики рака легкого, позволяющие повысить эффективность мероприятий по раннему выявлению рака

Рис. 6. Дерево классификации территорий риска

легкого и снизить количество врачебных ошибок за счет стандартизации подходов к организации диагностики (рис. 7.).

Рис. 7. Логическая модель уточняющей диагностики при раке легкого

На основе системного анализа онкологической ситуации по раку легкого, прогнозирования, процедур ранжирования, стандартизации методов диспансеризации больных групп риска, алгоритмизации диагностических мероприятий представлена схема адаптивной системы управления медицинской помощью больным раком легкого.

Показана эффективность практического использования результатов исследования. В целом по Воронежской области отмечено снижение заболеваемости раком легкого, смертности, возрос удельный вес больных в 1-П стадии заболевания, увеличился показатель морфологической верификации, вырос индекс накопления контингентов и показатель пятилетней выживаемости (табл. 1).

Таблица 1

Динамика основных показателей по раку легкого в Воронежской области

Показатель Средний уровень Динамика

1997-2001 2002-2003

Заболеваемость (на 100 тыс.

населения) 42,29 41,27 -2,4%

Смертность (на 100 тыс.

населения) 35,51 35,23 -0,8%

Удельный вес 1-11 стадии

(%) 36,19 40,72 12,5%

Морфологическая

верификация (%) 52,01 52,93 1,8%

Индекс накопления

(континг/перв заб) 1,67 1,84 10,2%

Пятилетняя выживаемость

(% к континг) 28,07 31,25 11,3%

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ

1. На основе ретроспективного статистического анализа изучены за многолетний период территориальная распределенность заболеваемости раком легкого; динамика показателей смертности, одногодичной летальности, ранней и поздней диагностики, морфологической верификации процесса, индекса накопления контингентов, пятилетней выживаемости; определены основные тенденции особенностей онкологической ситуации как в целом по области, так и по отдельным административным единицам.

2. Установлена территориальная неоднородность показателей по оказанию

медицинской помощи больным раком легкого, обусловленная как воздействием негативных факторов внешней среды, так и дефектами в профилактической и диагностической деятельности ЦРБ и ЛПУ города.

3. С целью рационализации управления процессом своевременной диагностики рака легкого помимо анализа ретроспективной и текущей онкологической ситуации по легочной патологии проведено краткосрочное динамическое и нейросетевое прогнозирование заболеваемости раком легкого с верификацией прогнозных данных.

4. Предложены методические подходы к использованию в предметной области различных вариантов прогнозирования для получения более достоверных результатов; при большом разбросе данных, сложности визуального выявления закономерности для прогнозирования показана целесообразность использования нейросетевых технологий.

5. Применение методов множественной регрессии, кластерного анализа позволило исследовать воздействие ряда негативных факторов внешней среды, демографических показателей на заболеваемость раком легкого; определена значимость онкоэкологического мониторинга, необходимость проведения многофакторного анализа (заболеваемость, негативные агенты внешней среды, демографические показатели) за длительный период времени.

6. На основе данных информационного мониторинга, прогнозирования, использования методов визуализации (построение дендрограмм и картографирование) обоснованы индикаторы территорий риска по раку легкого, независящие от деятельности медицинских работников, обусловленные дефектами в профилактической и диагностической работе, связанные с недостатками управления онкологической службой.

7. Установлено, что стабильно высокий уровень заболеваемости, ее средней динамики, невысокий средний уровень заболеваемости в сочетании с высоким средним уровнем ее динамики отражают экологическое неблагополучие и диктуют необходимость проведения на этих территориях комплекса мероприятий экологической направленности.

8. Обоснованы критерии территорий риска по раку легкого, зависящие от деятельности медицинских работников: невысокие показатели средних уровней заболеваемости в сочетании с высокими показателями поздней диагностики, стабильно высокие уровни поздней диагностики, низкий удельный вес больных с начальными стадиями процесса в структуре первичной заболеваемости, преобладание смертности над заболеваемостью.

9. Обоснованы критерии территорий риска, обусловленные дефектами управления онкологической службой: высокие показатели поздней диагностики в сочетании с недостаточным охватом планового контингента флюорографическими обследованиями, высокий показатель поздней диагностики в сочетании с низким показателем активного выявления больных раком легком

при флюорографии, высокая одногодичная летальность при невысоких показателях поздней диагностики.

10. Обоснована целесообразность использования концепции OLAP для экспресс-анализа больших объемов информации, с целью оперативного принятия управленческих решений и реализации возможности на любом временном этапе сопоставлять качественные показатели онкологической деятельности на отдельно взятой территории и нескольких территориях между собой на базе быстрого представления данных в цифровом и графическом виде.

11. Результаты функционирования информационного мониторинга прогнозирования, индикации территорий риска по раку легкого, адаптивного управления онкологической ситуацией позволили определить приоритеты планирования и реализации мероприятий организационно-методической, профилактической, диагностической, материально-технической и финансовой направленности; за период 2002-2003 года в целом по Воронежской области отмечено снижение заболеваемости раком легкого на 2,4%, смертности на 0,8%, возрос удельный вес больных в I-II стадии заболевания на 12,5%, увеличился показатель морфологической верификации на 1,8%, вырос индекс накопления контингентов на 10,2% и показатель пятилетней выживаемости на 11,3%.

Основные результаты диссертации опубликованы в следующих работах:

1. Громова Э.В., Кравец Б. Б. Алгоритмизация идентификации скрытых очагов заболеваемости раком легких для проведения комплекса профилактических и диагностических мероприятий // Современные проблемы информатизации в непромышленной сфере и экономике: Сб. науч. тр.- Воронеж, 2002.- С.39-40.

2. Громова Э.В., Кравец Б.Б. Динамические и нейросетевые технологии в прогнозировании заболеваемости раком легкого в Воронежской области // Системы управления и информационные технологии: Сб. науч. тр.- Воронеж, 2003.- С.100-104.

3. ГромоваЭБ. Паранеопластические синдромы при раке легкого//Новые технологии в образовании: Сб. науч. тр.- Воронеж, 2000.- С.29-30.

4. Громова Э.В. Структурная схема алгоритма диспансеризации больных с хронической легочной патологией // Современные проблемы информатизации в непромышленной сфере и экономике: Сб. науч. тр.- Воронеж, 2000.- С .79-80.

5. Громова Э.В. Структурная схема алгоритма уточняющей диагностики при подозрении на рак легкого // Современные проблемы информатизации в непромышленной сфере и экономике: Сб. науч. тр.- Воронеж, 2000.- С.80-81.

6. Идентификация территорий риска по онкологической ситуации /Б. Б. Кравец, Э.В. Громова, А.Н. Попов, Ю.С. Квашнина, М.В. Тюрина // Вопросы реабилитации и санаторно-курортного лечения: Сб. науч. тр.- Воронеж, 2003.- С.98-100.

7. Информативность методов прогнозирования заболеваемости раком легкого / Б.Б.Кравец, Э.В.Громова, А.П.Припачкина, М.В. Турина // Журнал теоретической

и практической медицины.-2004.-Т.2, №2.-С.157-159.

8. Кравец Б.Б., Громова Э.В. Идентификация скрытых очагов заболеваемости раком легких на базе компьютерных технологий // Современные проблемы информатизации в непромышленной сфере и экономике: Сб. науч. тр.- Воронеж, 2000.- С.89-90.

9. Кравец Б.Б., Громова Э.В. Мероприятия в скрытом очаге заболеваемости раком легкого // Новые технологии в образовании: Сб. науч. тр.- Воронеж, 2000.- С.31-33.

10. Кравец Б.Б. Громова Э. В. Ошибки в диагностике рака легкого //Новые технологии в образовании: Сб. науч. тр.- Воронеж, 2000.- С.33-35.

11. Некоторые аспекты совершенствования управления качеством онкологической помощи /Б.Б.Кравец,А.П.Припачкина,Э.В .Громова, Н.И. Климова // Современная онкология.-2004.-Т.6, №2,-С.49-51.

12. Б. Б. Кравец, О.М.Гантюк, А.Н.Попов, Э.В.Громова, Ю.С. Квашнина. Причины поздней диагностики злокачественных новообразований в Воронежской области.-Воронеж: "Супрэма" 2001.- 44с.

13. Пути повышения эффективности онкопрофосмотров / Б.Б.Кравец, Э.В.Громова, АН.Попов,А.СКвашнина// Консилиум.- 2003.- №2.- С.28-29.

14. Резервы вторичной профилактики злокачественных новообразований / В.Е.Баев, О.М.Гантюк, Э.В.Громова, Б.Б. Кравец //Факультету повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ВГМА - 20 лет.- Воронеж, 2003.-С.195-199.

15. Стандартизация тактики ведения онкологических больных / В.Е.Баев, О.М.Гантюк, Э.В Громова, К.В. Клейн, Б.Б. Кравец, А.П. Припачкина, О.Н. Струкова// Факультету повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ВГМА - 20 лет.- Воронеж, 2003.- С.193-195.

16. Стратегия онкопрофосмотров / А.И.Козлов, Ю.В.Квашина, Б.Б.Кравец, Э.В. Громова, М.В. Тюрина // Вопросы реабилитации и санаторно-курортного лечения: Сб. науч. тр.- Воронеж, 2003.- С.88-89.

Подписано в печать 20.12.2004. Формат 60x84/16. Бумага для множительных аппаратов. Усл.печ.л. 1,0. Тираж 85 экз. Заказ № ¿"65

Воронежский государственный технический университет 394026 Воронеж, Московский просп., 14

//

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

I. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ОЦЕНКЕ ТЕНДЕНЦИЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ РАКОМ ЛЕГКОГО.

1.1. Проблемы диагностики рака легкого.

1.2. Резервы повышения эффективности ранней диагностики рака легкого.

1.3. Цель и задачи исследования.

II. МОНИТОРИНГ И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ СИТУАЦИЯ ПО РАКУ ЛЕГКОГО В ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ.

2.1 Анализ основных качественных показателей по раку легкого.

2.2. Динамическое прогнозирование заболеваемости раком легкого в Воронежской области.

2.3. Нейросетевые технологии в прогнозировании заболеваемости раком легкого по отдельным административным территориям.

Выводы второй главы.

III. КРИТЕРИИ ИДЕНТИФИКАЦИИ ТЕРРИТОРИЙ РИСКА ПО РАКУ ЛЕГКОГО.

3.1. Идентификация территорий риска на основе экологических факторов.

3.2. Идентификация территорий риска на основе демографических показателей.

3.3. Медико-статистические критерии идентификации территорий риска по раку легкого.

Выводы третьей главы.

IV. РЕЗУЛЬТАТИВНОСТЬ ВНЕДРЕНИЯ МЕТОДОВ МОНИТОРИНГА ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ И ИДЕНТИФИКАЦИИ ТЕРРИТОРИЙ РИСКА.

4.1. Алгоритмизация выявления территорий риска на основе дендрологических классификационных моделей.

4.2. Построение системы мероприятий по воздействию на онкоэкологическую ситуацию по раку легкого.

4.3. Эффективность внедрения результатов исследования

Основное содержание работы

Актуальность темы. В структуре онкологической заболеваемости рак легкого занимает первое место (более 30%). В большинстве стран одногодичная летальность больных с этой патологией составляют 20-30%. Из всех умерших от злокачественных новообразований более 20% являлись больные раком легкого.

Значительное расширение арсенала лечебно-диагностических методик, внедрение в лечебную практику результатов новейших научных исследований, новых поколений химиопрепаратов, совершенствование организации и качества профилактического флюоорографического обследования не привели к заметному снижению смертности от этой патологии. Уровень оказания медицинской помощи больным раком легкого все еще не соответствует потребностям населения и современным требованиям. Основной проблемой остается позднее выявление этого заболевания в амбулаторно-поликлинических учреждениях. Это обусловлено крайне недостаточным использованием современных методов раннего выявления рака легкого, низкой эффективностью флюорографических исследований, диспансерного наблюдения за больными с хронической бронхолегочной патологией, недостаточной онкологической настороженностью врачей.

Вероятно, в первую очередь, причиной отсутствия кардинальных позитивных изменений является эмпирический подход к управлению процессами первичной и вторичной профилактики рака легкого.

Не создана интегрированная система управления своевременной диагностикой рака легкого, обеспечивающая приоритетное фокусирование ресурсов на основе выявленных закономерностей динамики заболеваемости и смертности, территориального прогнозирования.

В полной мере не исследованы онкоэкологические аспекты.

Недостаточно изучены параметры территорий риска по раку легкого, что крайне важно в современных экономических условиях для грамотного программно-целевого управления специализированной медицинской помощью пациентам со злокачественными новообразованиями легких.

До настоящего времени ограничено применение новейших компьютерных технологий в мониторинге одного из самых тяжелых онкологических заболеваний для всесторонней оценки эффективности управленческих решений организационного, профилактического, лечебно-диагностического направлений.

В социально-экономическом плане проблема рака легкого приобрела особое значение в связи с необходимостью сохранения трудового потенциала и оптимизации использования ресурсов.

Создание универсальной региональной системы управления оказанием медицинской помощью больным раком легкого, нацеленной на снижение смертности от этого заболевания, основанной на многофакторном анализе онкологической ситуации, и современных информационных технологиях, весьма актуально.

Работа выполнена в соответствии с Федеральной целевой программой: «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера» (20022006 гг.) и подпрограммой «О мерах по развитию онкологической помощи населению РФ».

Целью работы является совершенствование управления процессом оказания медицинской помощи больным раком легкого на основе идентификации территорий риска с использованием методов прогнозирования заболеваемости, оценки показателей деятельности медицинских учреждений и онкоэкологического мониторинга.

Для достижения поставленной цели определены следующие задачи: осуществить системный анализ эффективности профилактической и диагностической деятельности медицинских учреждений по снижению смертности от рака легкого с исследованием тенденций заболеваемости, смертности, показателей своевременной диагностики, одногодичной летальности, результативности; исследовать причины территориальной неоднородности основных качественных показателей онкологической службы по раку легкого; провести динамическое и нейросетевое прогнозирование заболеваемости раком легкого в целом по области и отдельным ее территориям с последующей оценкой достоверности прогнозных данных для определения вариантов использования различных методов в дальнейшем; изучить роль некоторых экологических факторов в заболеваемости раком легкого по Воронежской области; обосновать критерии идентификации территорий риска по раку легкого, зависящие и независящие от деятельности медицинских работников; для повышения оперативности принятия управленческих решений изучить целесообразность использования методики экспресс-анализа больших объемов информации по деятельности онкологической службы; разработать систему мониторирования в непрерывно-циклическом режиме территорий риска на основе использования компьютерных технологий с объективным ранжированием территорий по степени риска для приоритетного проведения в них профилактических, диагностических, организационных, финансовых мероприятий и оценки их эффективности; определить комплекс превентивных мероприятий на идентифицированных территориях риска с алгоритмизацией процессов первичной и уточняющей диагностики, детализацией методических, диагностических и организационных вариантов; разработать структуру адаптивной системы управления онкологической ситуацией по раку легкого в предметной области.

Методы исследования. Для решения поставленных задач использовались положения теории управления, математической статистики, методы моделирования и прогнозирования.

Научная новизна. В диссертации получены следующие результаты, характеризующиеся научной новизной: информационный мониторинг рака легкого, отличающийся не только возможностью оперативной оценки отдельных показателей онкологической деятельности, но и комплексной оценкой онкологической ситуации как в целом по региону, так и по отдельным административным территориям, позволяющий определять уровни риска заболеваемости и смертности для формирования управленческих решений по реализации возможностей ранней диагностики, распределению ограниченных ресурсов, активизации роли первичного звена здравоохранения; прогностические модели заболеваемости раком легкого, основанные на нейросетевых технологиях, нацеленные на объективный анализ ретроспективной, текущей ситуации, тенденций динамики результативности медицинской помощи, способствующие рациональному перспективному планированию; способы идентификации территорий риска по раку легкого, направленные на ранжирование территорий по степени неблагополучия, обеспечивающие концентрацию ресурсов здравоохранения на приоритетных направлениях; региональные стандарты объемов лечебной помощи больным раком легкого, алгоритмы первичной и уточняющей диагностики этого заболевания, ориентированные на унификацию тактики ведения пациентов с легочной патологией, позволяющие минимизировать число диагностических ошибок и эффективно использовать новейшие медицинские технологии; система экспресс-анализа показателей онкологической помощи, функционирующая в непрерывно-циклическом режиме, отличающаяся возможностью мониторирования онкологической ситуации, способствующая существенному увеличению необходимых руководителям онкологических учреждений данных для выбора на более высоком качественном уровне вектора приоритетного планирования профилактических, организационно-методических, экологических мероприятий.

Практическая значимость работы. Обоснованные в работе подходы к изучению на основе информационного мониторинга структуры, уровней, динамики, тенденций заболеваемости раком легкого; оценки основных параметров, характеризующих состояние специализированной онкологической службы, позволяют в каждом регионе получить данные для создания рациональной модели управления.

Использование в предметной области динамического и нейросетевого прогнозирования обеспечивает получение важной информации для выбора приоритетов финансирования материально-технических, кадровых и организационно-методических мероприятий.

Предложенные и обоснованные критерии идентификации территорий риска по раку легкого инвариантны для любого региона, позволяют в условиях недостаточного финансирования целенаправленно формировать в этих зонах скрининговые программы, проводить онкологический всеобуч медицинских работников общелечебной сети, выявлять в содружестве с онкологическими организациями управляемые негативные факторы внешней среды, контролировать деятельность смотровых кабинетов, качество разбора протоколов поздней диагностики для выявления ее причин и минимизации ошибок, качества диспансеризации больных с бронхолегочной патологией.

Реализоваванная в предметной области система экспресс-анлиза, построенная на основе OLAP, позволяет оперативно получать сводные данные, детализировать и обобщать информацию, проводить сравнительный анализ онкологических показателей по каждой территориии в отдельности и сопостовлять районы между собой по определенным параметрам.

Разработанные и внедренные в практическую деятельность стандарты объемов медицинской помощи больным раком легкого унифицируют и индивидуализируют тактику ведения пациента, обеспечивают надлежащее качество и результативность медицинской деятельности.

Внедрение в практическую деятельность результатов работы привело к снижению в Воронежской области заболеваемости раком легкого на 2,4%, смертности на 0,8%, росту удельного веса I-II стадии на 12,5%, увеличению показателя морфологической верификации на 1,8%, росту индекса накопления на 10,2% и показателя пятилетней выживаемости на 11,3%.

Результаты работы внедрены в учебный процесс кафедры онкологии ФПК и ППС Воронежской государственной медицинской академии, в деятельность Воронежского и Липецкого областных онкодиспансеров, Воронежского областного туберкулезного диспансера.

Апробация работы. Материалы диссертации докладывались и обсуждались на научно-практических конференциях Воронежского областного клинического онкологического диспансера (1998-2004). Результаты исследования были представлены на V и VII Международной электронной научной конференции «Современные проблемы информатизации в непромышленной сфере и экономике» (2000, 2002), II Международной электронной научной конференции «Новые технологии в образовании» (2000), II Российской межобластной онкологической конференции (2004).

Публикации. Основное содержание диссертационной работы отражено в 16 научных статьях. В работах, опубликованных в соавторстве и приведенных в списке литературы, лично соискателем проанализированы причины поздней диагностики злокачественных заболеваний в Воронежской области и ошибки в диагностике рака легкого [35, 50], проведена сравнительная оценка достоверности динамического и нейросетевого прогнозирования заболеваемости раком легкого [12, 30], предложены критерии идентификации территорий риска по раку легкого и скрытых очагов заболеваемости [11, 29, 33], разработан комплекс мероприятий в скрытом очаге заболеваемости раком легкого [34], предложены меры по повышению эффективности онкопрофосмотров [40, 51, 52, 63] и тактики ведения онкологических больных [62].

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 142 страницах печатного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, иллюстрирована 16 таблицами и 89 рисунками. Включает список использованной литературы, содержащий 129 цитируемых источников, приложение.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

1. На основе ретроспективного статистического анализа изучены за многолетний период территориальная распределенность заболеваемости раком легкого; динамика показателей смертности, одногодичной летальности, ранней и поздней диагностики, морфологической верификации процесса, индекса накопления контингентов, пятилетней выживаемости; определены основные тенденции особенностей онкологической ситуации как в целом по области, так и по отдельным административным единицам.

2. Установлена территориальная неоднородность показателей по оказанию медицинской помощи больным раком легкого, обусловленная как воздействием негативных факторов внешней среды, так и дефектами в профилактической и диагностической деятельности ЦРБ и ЛПУ города.

3. С целью рационализации управления процессом своевременной диагностики рака легкого помимо анализа ретроспективной и текущей онкологической ситуации по легочной патологии проведено краткосрочное динамическое и нейросетевое прогнозирование заболеваемости раком легкого с верификацией прогнозных данных.

4. Предложены методические подходы к использованию в предметной области различных вариантов прогнозирования для получения более достоверных результатов; при большом разбросе данных, сложности визуального выявления закономерности для прогнозирования показана целесообразность использования нейросетевых технологий.

5. Применение методов множественной регрессии, кластерного анализа позволило исследовать воздействие ряда негативных факторов внешней среды, демографических показателей на заболеваемость раком легкого; определена значимость онкоэкологического мониторинга, необходимость проведения многофакторного анализа (заболеваемость, негативные агенты внешней среды, демографические показатели) за длительный период времени.

6. На основе данных информационного мониторинга, прогнозирования, использования методов визуализации (построение дендрограмм и картографирование) обоснованы индикаторы территорий риска по раку легкого, независящие от деятельности медицинских работников, обусловленные дефектами в профилактической и диагностической работе, связанные с недостатками управления онкологической службой.

7. Установлено, что стабильно высокий уровень заболеваемости, ее средней динамики, невысокий средний уровень заболеваемости в сочетании с высоким средним уровнем ее динамики отражают экологическое неблагополучие и диктуют необходимость проведения на этих территориях комплекса мероприятий экологической направленности.

8. Обоснованы критерии территорий риска по раку легкого, зависящие от деятельности медицинских работников: невысокие показатели средних уровней заболеваемости в сочетании с высокими показателями поздней диагностики, стабильно высокие уровни поздней диагностики, низкий удельный вес больных с начальными стадиями процесса в структуре первичной заболеваемости, преобладание смертности над заболеваемостью.

9. Обоснованы критерии территорий риска, обусловленные дефектами управления онкологической службой: высокие показатели поздней диагностики в сочетании с недостаточным охватом планового контингента флюорографическими обследованиями, высокий показатель поздней диагностики в сочетании с низким показателем активного выявления больных раком легком при флюорографии, высокая одногодичная летальность при невысоких показателях поздней диагностики.

10. Обоснована целесообразность использования концепции OLAP для экспресс-анализа больших объемов информации, с целью оперативного принятия управленческих решений и реализации возможности на любом временном этапе сопоставлять качественные показатели онкологической деятельности на отдельно взятой территории и нескольких территориях между собой на базе быстрого представления данных в цифровом и графическом виде.

11. Результаты функционирования информационного мониторинга прогнозирования, индикации территорий риска по раку легкого, адаптивного управления онкологической ситуацией позволили определить приоритеты планирования и реализации мероприятий организационно-методической, профилактической, диагностической, материально-технической и финансовой направленности; за период 2002-2003 года в целом по Воронежской области отмечено снижение заболеваемости раком легкого на 2,4%, смертности на 0,8%, возрос удельный вес больных в I-II стадии заболевания на 12,5%, увеличился показатель морфологической верификации на 1,8%, вырос индекс накопления контингентов на 10,2% и показатель пятилетней выживаемости на 11,3%.

1. Акопов А.Л. Эффективность компьютерной томографии при местнораспространенном немелкоклеточном раке легкого /А.Л.Акопов, Е.И.Бобров //Вопросы онкологии.- 2001.- Т.47,№5.- С.580-583.

2. Барчук А.С. Клинико-морфологические параллели при бронхиолоальвеолярном раке легкого /А.С.Барчук, А.И.Арсеньева, К.М.Пожарисский //Вопросы онкологии.- 2001.- Т.49, № 3.- С. 18-23.

3. Белоусов В.В. Курение, алкоголь и здоровье населения крупного города / В.В.Белоусов //Сов. здравоохр,- 1991.- №2.- С.44-47.

4. Березкин Д.П. Тенденции выживаемости онкологических больных: существует ли прогресс в противораковой борьбе /Д.П.Березкин, В.Н.Филатов //Вопросы онкологии.- 1989.- №5.- С.545-560.

5. Бисенков Л.Н. Хирургия рака легкого в далеко зашедших стадиях заболевания /Л.Н.Бисенков, С.В.Гришаков, С.А.Шалаев.- Спб.: Гиппократ, 1998.- 384 с.

6. Вагнер Р.И. Диагностика рака легкого в поликлинических условиях / Р.И.Вагнер, А.С.Барчук, Н.Н.Блинов.- Л.: Медицина, 1986.- 128 с.

7. Вагнер Р.И. Информативность современных методов диагностики ранних форм рака легкого /Р.И.Вагнер, А.С.Барчук, В.Г. Лемехов //Пульмонология-1992.- №4.- С.605-606.

8. Вагнер Р.И. Предупреждение рака легкого/Р.И. Вагнер М.:Мед., 1981.- 32 с.

9. Грицман Ю.Я. Диагностические и тактические ошибки в онкологии / Ю.Я.Грицман.- М.: Медицина, 1981.- 176 с.

10. Гришин А.Ф. Статистика /А.Ф.Гришина.- М.: Финансы и статистика, 2003.- 240 с.

11. Громова Э.В. Динамические и нейросетевые технологии в прогнозировании заболеваемости раком легкого в Воронежской области /Э.В.Громова, Б.Б.Кравец //Системы управления и информационные технологии: Сб. науч.тр.- Воронеж, 2003.- С. 100-104.

12. Громова Э.В. Паранеопластические синдромы при раке легкого /Э.В.Громова //Новые технологии в образовании: Сб. науч. тр.- Воронеж, 2000.- С.29-30.

13. Громова Э.В. Структурная схема алгоритма диспансеризации больных с хронической легочной патологией /Э.В.Громова //Современные проблемы информатизации в непромышленной сфере и экономике: Сб. науч. тр.-Воронеж, 2000.- С.79-80.

14. Громова Э.В. Структурная схема алгоритма уточняющей диагностики при подозрении на рак легкого /Э.В.Громова //Современные проблемы информатизации в непромышленной сфере и экономике: Сб. науч. тр.-Воронеж, 2000.- С.80-81.

15. Давыдов М.И. Рак легкого /М.И.Давыдов, Б.Е.Полоцкий.- М.: Радикс, 1994.-210 с.

16. Дарьялова С.Л. Диагностика и лечение злокачественных опухолей / С.Л.Дарьялова, В.И.Чиссов.- М.: Медицина, 1993.- 256 с.

17. Дедкова Е.М. Паранеопластические заболевания /Е.М.Дедкова, А.С.Рабен.- М.: Медицина, 1977.- 136 с.

18. ДемченковаГ.З. Теоретические и организационные основы диспансеризации населения /Г.З.Демченкова, М.Л. Полонский.- М.: Медицина, 1987.- 286с.

19. Диагностика злокачественных опухолей при диспансеризации населения /Под ред. Н.Н.Блинова, А.Г.Веснина, Ю.Г.Пучкова.- Спб.: Гиппократ, 1994.- 224 с.

20. ДюранБ. Кластерный анализ/Б.Дюран,П.Оделл.-М.: Статистика, 1977. 128 с.

21. Зайцева Т.Н. Мета-анализ территориального риска рака легкого / Т.Н.Зайцева //Лечение онкопатологии грудной клетки: Сб. тез.-Архангельск, 1998.- С. 15-17.

22. Злокачественные новообразования в России в 1997 г. (заболеваемость и смертность) /Под ред. В.И.Чиссова, В.В.Старинского, Л.В.Ременник- М., 1999.-284 с.

23. Злокачественные новообразования в России в 1998 г (заболеваемость и смертность) /Под ред. В. И. Чиссова, В. В. Старинского.-М., 2000.- 284 с.

24. Злокачественные новообразования в России в 1999 г. (заболеваемость исмертность) /Под ред. В. И. Чиссова, В. В. Старинского.-М., 2001.- 264 с.

25. Злокачественные новообразования в России в 2000 г. (заболеваемость и смертность) /Под ред. В. И. Чиссова, В. В. Старинского.-М., 2002.- 264 с.

26. Злокачественные новообразования в России в 2001 г. (заболеваемость и смертность) /Под ред. В. И. Чиссова, В. В. Старинского.- М., 2003.- 240с.

27. Злокачественные новообразования в России в 2002 г. (заболеваемость и смертность)/Под ред. В. И. Чиссова, В. В. Старинского.-М., 2003.- 176 с.

28. Идентификация территорий риска по онкологической ситуации /Б.Б.Кравец, Э.В.Громова, А.Н.Попов и др. //Вопросы реабилитации и санаторно-курортного лечения: Сб. науч. тр.- Воронеж, 2003.- С.98-100.

29. Информативность методов прогнозирования заболеваемости раком легкого /Б.Б.Кравец, Э.В.Громова, А.П.Припачкина и др. //Журнал теоретической и практической медицины.-2004.-Т.2, №2.-С.157-159.

30. Калинина В.Н. Математическая статистика /В.Н.Калинина, В.Ф.Панкин.-М.: Высш. шк., 2001. 336 с.

31. Классификация злокачественных опухолей по системе TNM /Под ред. Н.Н.Блинова.- М., 1998.- 132 с.

32. Кравец Б.Б. Идентификация скрытых очагов заболеваемости раком легких на базе компьютерных технологий / Б.Б.Кравец, Э.В .Громова, //Современные проблемы информатизации в непромышленной сфере и экономике: Сб. науч. тр.- Воронеж, 2000.- С.89-90.

33. Кравец Б.Б. Мероприятия в скрытом очаге заболеваемости раком легкого / Б.Б.Кравец, Э.В.Громова // Новые технологии в образовании: Сб. науч. тр.-Воронеж, 2000.- С.31-33.

34. Кравец Б.Б. Ошибки в диагностике рака легкого /Б.Б.Кравец, Э.В.Громова // Новые технологии в образовании: Сб. науч. тр.- Воронеж, 2000.- С.33-35.

35. Лежнин В.Л. К проблеме совершенствования организации амбулаторной помощи онкологическим больным /В.Л.Лежнин, Е.В.Ползик //Вопросы онкологии.- 2003.- Т.49, №2.- С.5-9.

36. Лукашин Ю.П. Адаптивные методы краткосрочного прогнозирования временных рядов /Ю.П.Лукашин.- Москва. :Финансы и статистика, 2003 .416 с.

37. Макарова Н.В. Статистика в Excel /Н.В.Макарова, В.Я.Трофимец.- М.:

38. Финансы и статистика, 2003.- 368 с.

39. Мерабишвили В.М. Статистика рака легкого (заболеваемость, смертность, выживаемость) /В.М.Мирабишвили, О.Т.Дятченко //Практическая онкология,- 2000.- №3.- С.3-7

40. Некоторые аспекты совершенствования управления качеством онкологической помощи /Б.Б.Кравец, А.П.Припачкина, Э.В.Громова и др. //Совр. онколог.-2004.-Т.6, №2,-С.49-51

41. Нормантович В.А. Рак легкого: тенденции в диагностике и лечении /

42. B.А.Нормантович //Русский медицинский журнал.- 1998.- Т.6,№10.1. C.634-642

43. Общая онкология (Руководство для врачей) /Под ред. Н.П.Напалкова.-Л., 1989.- 646 с.

44. Онкологическая ситуация в Воронежской области /Б.Б.Кравец, Д.Г.Забурьянов, Е.НРайхель, Л.В .Яковлева.- Воронеж, 1999.- 20 с.

45. Организация компьютерного мониторинга и оценка медико-экологической ситуации в г. Воронеже /О.В.Клепиков, Н.П.Мамчик, Н.Т.Барвитенко и др.-Воронеж, 1995.- 84с.

46. Орлов С.В. Симптоматика, диагностика и стадирование немелкоклеточного рака легкого /С.В.Орлов //Практическая онкология.2000.-№3.- С.8-16

47. Ошибки в диагностике и лечении некоторых злокачественных новообразований /Под ред. Б.Б.Кравец, А.А.Михайлова.- Воронеж, 1998.92 с.

48. Павлов К.А. Онкология в практике поликлинического врача /К.А.Павлов, М.Д.Пайкин, Л.Ю.Дымарский.- М.: Медицина, 1987.- 320 с.

49. Переводчикова Н.И. Мелкоклеточный рак легкого /Н.И.Переводчикова, М.Б.Бычков.- М.: Медицина, 1984.- 160 с.

50. Практическая онкология: избранные лекции: /Под ред. С.А.Тюляндина, В.М.Моисеенко.- СПб.: ЦентрТОММ, 2004.- 784с.

51. Причины поздней диагностики злокачественных новообразований в Воронежской области /Б.Б.Кравец, О.М.Гантюк, А.Н.Попов и др.- Воронеж,2001,- 44с.

52. Пути повышения эффективности онкопрофосмотров /Б.Б.Кравец,

53. Э.В.Громова, А.Н.Попов, А.С.Квашнина //Консилиум.- 2003.- №2.- С.28-29.

54. Резервы вторичной профилактики злокачественных новообразований /

55. B.Е.Баев, О.М.Гантюк, Э.В.Громова и др. //Факультету повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов 20 лет.-Воронеж, 2003.- С. 195-199.

56. Руководство по профилактической медицине: /Пер. с англ.; Под ред. И.В.Левандовского.- М.: Новая слобода, 1993.- 160 с.

57. Секреты гематологии и онкологии: /Пер. с англ.; Под ред Ю.Н.Токарева, А.Е.Бухны.- М.: Бином, 2001.- 560 с.

58. Состояние онкологической помощи населению России в 1997 году /Под ред. В.И.Чиссова, В.В.Старинского.- М., 1998.- 176 с.

59. Состояние онкологической помощи населению России в 1998 году /Под ред. В.И.Чиссова, В.В.Старинского.- М., 1999.- 176 с.

60. Состояние онкологической помощи населению России в 1999 году /Под ред. В.И.Чиссова, В.В.Старинского.- М., 2000.- 176 с.

61. Состояние онкологической помощи населению России в 2000 году /Под ред. В.И.Чиссова, В.В.Старинского.- М., 2001.- 192 с.

62. Состояние онкологической помощи населению России в 2001 году /Под ред. В.И.Чиссова, В.В.Старинского.- М., 2002.- 176 с.

63. Состояние онкологической помощи населению России в 2002 году /Под ред. В.И.Чиссова, В.В.Старинского.- М., 2003.- 176 с.

64. Справочник по прикладной статистике: В 2-х т. /Под ред. Э.Ллойда, У.Ледермана, Ю.Н.Тюрина.-М.: Финансы и статистика, 1989. Т. 1.-510 е.; 1990. Т. 2.-526 с.

65. Стандартизация тактики ведения онкологических больных /В.Е.Баев, О.М.Гантюк, Э.В.Громова и др. //Факультету повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов—20 лет.- Воронеж, 20031. C.193-195.

66. Стратегия онкопрофосмотров /А.И.Козлов, Ю.В.Квашнина, Б.Б.Кравец и др. //Вопросы реабилитации и санаторно-курортного лечения: Сб. науч. тр.-Воронеж, 2003.- С.88-89.

67. Трапезников Н.Н. Основные итоги работы онкологической службы Медицинского центра Управления делами Президента Российской

68. Федерации /Н.Н.Тропезников //Кремлевская медицина. Клинический вестник.- 1998.- №доп.- С. 35-39.

69. Трахтенберг А.Х. Рак легкого /А.Х.Трахтенберг,- М.: Мед, 1987.- 304 с.

70. Туо Дж. Каждому пользователю свое представление данных /Дж.Туо // СomputerWeek-Moсква.- 1996.- № 38.- С. 1, 32-33.

71. Факторный, дискриминантный и кластерный анализ /Дж.О.Ким, Ч.У.Мьюллер, У.Р.Клекка и др.-М.: Финансы и статистика, 1989.-215 с.

72. Фролов В.Н. Управление в биологических медицинских системах /

73. B.Н.Фролов.- Воронеж, 2001.- 327 с.

74. Харченко В.П. Рак легкого /В.П.Харченко, И.В.Кузьмин.- М.: Медицина, 1994.-480 с.

75. Чаклин А.В. Региональные особенности противораковой пропаганды /

76. A.В.Чаклин, А.Л.Милиевская, М.В.Максимова//Вопросы онкологии. -1998.-№5.- С.593-596.

77. Чиссов В. Ошибки в диагностике и лечении рака легкого /В.Чиссов, А .Трахтенберг, К.Колбан //Врач.- 2001.- №9.- С.23-26.

78. Экология и мониторинг здоровья города Воронежа /Н.П.Мамчик,

79. C.А.Куролап, О.В.Клепиков и др.- Воронеж, 1997.-180с.

80. Эпидемиология рака легкого /Под ред. Д.Г.Заридзе, И.Плешко, Ю.С.Сидоренко, Т.В.Шелякиной.- Ростов н/Д: Издательство Ростовского университета, 1990.- 240 с.

81. A case-control study of lung cancer screening in Okayama Prefecture, Japan /K.Nishii, H.Ueoka, K.Kiura et al. //Lung Cancer.- 2001.- Vol34, №3.- P.325-332.

82. American Cancer Society: Cancer Facts and Figures-2002, Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2002- 125p.

83. Austin J.H. CT screening for early stage lung cancer /J.H. Austin, G.D.Pearson,

84. B.Thomashow //Chest.- 2002.- Vol.121, №5.- P.1725-1726.

85. Black W.C. Overdiagnosis: an underrecognized cause of confusion and harm in cancer screening /W.C.Black //Journal of the National Cancer Institute.-2000.- Vol.92, №16.- P.1280-1282.

86. Castonguay A. Methods and strategies in lung cancer control / A.Castonguay // Cancer Res.- 1992.-Vol.52, №9 Suppl.-P.2641s-2651s.

87. Collins J. CT screening for lung cancer: are we ready yet? /J.Collins //WMJ.-2002.- Vol.101, №2.- P.31-34.

88. CT screening for lung cancer: the first ten years /C.I.Henschke, D.F.Yankelevitz, D. Libby, M. Kimmel //Cancer J.- 2002.- Vol.8, Suppl 1.-S47-S54.

89. Cytology of bronchial biopsy rinse fluid to improve the diagnostic yield for lung cancer /A.Rosell, E.Monso, L.Lores et al. //Eur Respir J.- 1998.- Vol. 12, №6.- P.1415-1418.

90. Darnell R. Tumor immunity in small-cell lung cancer /R.Darnell //J Clin Oncol.-2004.- Vol.22, №5.- P.762-764.

91. De Valck С Health locus of control and quality of life in lung cancer patients / C.deValck, J.Vinck //Patient Educ Couns.- 1996.- Vol.28, №2,- P. 179-186.

92. Diagnostic and biological implications of flow cytometric DNA content analysis in lung cancer /PA.Jr.Bunn, D.N.Carney, A.F.Gazdar et al. //Cancer Res.- 1983.- Vol.43, №10.- P.5026-5032.

93. Diagnostic and therapeutic approaches to lung cancer in Canada and their costs /W.K.Evans, B.P.Will, J.M.Berthelot, M.C.Wolfson //Br J Cancer.- 1995.-Vol.72, №5.- P.1270-1277.

94. Early diagnostic system for lung cancer /K.Sawamura, K.Furuse, S.Iioka et al. //Nippon Rinsho.- 1980.- Vol.38, №7.- P.2551-2557.

95. Edell E.S. Diagnostic tests for lung cancer /E.S.Edell //Curr Opin Pulm Med.-1997.- Vol.3, №4.- P.247-251.

96. Efficacy of lung cancer screening /M.Sagawa, T.Sakuma, Y.Saito et al. //Nippon Rinsho.- 2002.- №60 Suppl 5.- P.649-652.

97. Endobronchial ultrasound (EBUS) assessment of a new diagnostic tool in bronchoscopy for staging of lung cancer /F.Herth, H.D.Becker, C.Manegold, P.Drings //Onkologie.- 2001.- Vol.24, №2.- P. 151-154.

98. Epler G.R. Screening for lung cancer. Is it worthwhile? /G.R. Epler //Postgrad Med.- 1990.- Vol.87, №6.- P. 181-186.

99. Fausett L. Fundamentals of Neural Networks /L. Fausett.- New York: Prentice Hall, 1994.-218 p.

100. Fiber bronchoscopy in lung cancer: relationship between radiology, endoscopy, histology and diagnostic value in a series of 1801 cases /М.Е. Martinez, U.J.Aparicio. //Arch Bronconeumol.- 1994.- Vol.30, №6.- P.291-296.

101. Fielding J.E. Health effects of involuntary smoking / J.E.Fielding, K. J.Phenow //New England Journal of Medicine.- 1988,- Vol.319, №22.- P. 1452-1460.

102. Fleiss J.L. Meta-analysis in epidemiology, with special reference to studies of the association between exposure to environmental tobacco smoke and lung cancer: a critique /J.L.Fleiss, A.J.Gross //J Clin Epidemiol.- 1991.- Vol.44, №2.-P. 127-139.

103. Gagliardi A. Evaluation of diagnostic assessment units in oncology: a systematic /A.Gagliardi, E.Grunfeld, W.K.Evans //J Clin Oncol.- 2004.- Vol.22, №6.- P.l 126-1135.

104. Gene mutations with characteristic deletions in cord blood T lymphocytes associated with passive maternal exposure to tobacco smoke / B.A.Finette, J.P.O'Neill //Nature Medicine.- 1998.- Vol.14607.- P.l 144-1151.

105. Goldberg M. Lung cancer. Diagnostic tools /M.Goldberg, M.Unger //Chest Surg Clin N Am.- 2000.- Vol.10, №4,- P.763-779.

106. Han J. OLAP Mining: An Integration of OLAP with Data Mining /J.Han.-IFIP, 1997.- 18 p.

107. Haykin S. Neural Networks: A Comprehensive Foundation/S.Haykin New York: Macmillan College Publishing, 1994.- 207 p.

108. Integrated endoscopy system for simultaneous imaging and spectroscopy for early lung cancer detection /H.Zeng, M.Petek, M.Zorman et al. //Opt Lett.-2004.- Vol.29, № 6.- P.587-589.

109. Liao M. Diagnostic and therapeutic errors in lung cancer /M.Liao //Zhonghua Yi Xue Za Zhi.- 1996.- Vol.76, №9.- P.644-645.

110. Manning D.J. Detection or decision errors? Missed lung cancer from theposteroanterior chest radiograph /D.J. Manning, S.C.Ethell, T.Donovan //Br J Radiol.- 2004.- Vol.77, №915.- R231-235.

111. Melamed M.R. Lung cancer screening results in the NCI New York study / M.R. Melamed //Cancer.- 2000.- №89(11 Suppl).- P.2356-2362.

112. Mizuno S. Smoking and lung cancer mortality in Japanese men: estimates for dose and duration of cigarette smoking based on the Japan vital statistics data /S.Mizuno, S.Akiba //Jpn J Cancer Res.- 1989.- Vol.80, №8.- P.727-731.

113. Modic M.T Whole-body CT screening for cancer and coronary disease: does it pass the test? /M.T.Modic, N.Obuchowski //Cleve Clin J Med.- 2004.- Vol.71, №1.- P.47-56.

114. Molecular detection of tumor cells in bronchoalveolar lavage fluid from patients with early stage lung cancer/S.A.Ahrendt, J.T. Chow, L.H.Xu et al. //Journal of the National Cancer Institute.-1999.- Vol.91, №4.- P.332-339.

115. Ohmatsu H. Lung cancer screening using low-dose helical CT /H.Ohmatsu, R.Kakinuma //Nippon Rinsho.- 2002.- №60, Suppl 5.- P.653-656.

116. Parsaye K. OLAP and Data Mining: Bridging the Gap /К. Parsaye //Database Programming and Design.- 1997.- № 2,- P. 15-27.

117. Patterson D. Artificial Neural Networks /D. Patterson.- Singapore: Prentice Hall, 1996.- 126 p.

118. Patz E.F. CT screening for lung cancer: not ready for routine practice /E.F.Patz, W.C.Black, P.C.Goodman //Radiology.- 2001.- Vol.221, №3.- P.587-591.

119. Positron emission tomography imaging in evaluation of cancer patients / R.Kumar, P.Bhargava, M.F.Bozkurt et al. //Indian J Cancer.- 2003.- Vol.40, №3.- P.87-100.

120. Screening for lung cancer /R.L.Manser, L.B.Irving, C.Stone et al. //Cochrane Database Syst Rev.- 2001.- №3: CD001991.

121. Screening for lung cancer using low dose CT scanning /R.MacRedmond,

122. P.M.Logan, M.Lee et al. //Thorax.- 2004.- Vol.59, №3.- P.237-241.

123. Screening for lung cancer with low-dose spiral computed tomography / S.J.Swensen, J.R.Jett, J.A.Sloan et al. //American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine.- 2002.- Vol.165, №4.- P.508-513.

124. Sharma S.K. The use of diagnostic bronchoscopy in lung cancer /S.K.Sharma, J.N. Pande, A.B.Dey //Natl Med J India.- 1992.- Vol.5, №4.- P. 162-166.

125. Smith R.A. Epidemiology of lung cancer /R.A.Smith, T.J.Glynn //Radiol Clin North Am.- 2000.- Vol.38, №3.- P.453-470.

126. Smoking and lung cancer risk in American and Japanese men: an international case-control study /S.D.Stellman, T.Takezaki, L.Wang et al //Cancer Epidemiol Biomarkers Prev.- 2001.- Vol.10, №11.- P.l 193-1199.

127. Spagnolo S.V. The diagnostic strategy for lung cancer: has determining malignancy or benignity become more accurate? /S.V. Spagnolo //Chest.- 2000.-Vol.117, №5,- P. 1219-1220.

128. The evolution of lung cancer screening /N.W.Wilkinson, G.M.Loewen, D.L.Klippenstein //J Surg Oncol.- 2003, Vol.84, №4.- P.234-238.

129. Tumor markers in lung cancer: does the method of obtaining the cut-off point and reference population influence diagnostic yield? /T.C.Pina, I.T.Zapata, J.B.Lopez et al. //Clin Biochem.- 1999.- Vol.32, №6.- P.467-472.

130. Tumor markers in response monitoring and prognosis of non-small cell lung cancer: preliminary report /N.Vinolas, R.Molina, M.C.Galan et al //Anticancer Res.- 1998.- Vol 18, №1В,- P.631-634.

131. Tumour markers for prediction of survival and monitoring of remission in small cell lung cancer /P.W.Johnson, S.P.Joel, S.Love et al //J Cancer.- 1993.-Vol.67, №4.- P.760-766.

132. Vansteenkiste J.F. Positron emission tomography in the management of non-small cell lung cancer /J.E.Vansteenkiste, S.G.Stroobants //Hematol Oncol Clin North Am.- 2004.- Vol.18, №1.- P.269-288.

133. Wells A.J. Involuntary smoking and lung cancer: a case-control study /A.J.Wells, S.J.Henley //J Natl Cancer Inst.- 1997.-Vol.89, №11.-P.821-822.

134. Yoshimura A. Practice of lung cancer screening /А. Yoshimura //Nippon Rinsho.- 2002.- №60, Suppl 5.- P.645-648.153