автореферат диссертации по информатике, вычислительной технике и управлению, 05.13.01, диссертация на тему:Онкологическая составляющая в управлении ургентной помощью больным раком толстого кишечника

□03473463 На правах рукописи

ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ СОСТАВЛЯЮЩАЯ В УПРАВЛЕНИИ УРГЕНТНОЙ ПОМОЩЬЮ БОЛЬНЫМ РАКОМ ТОЛСТОГО КИШЕЧНИКА

Специальность: 05.13.01 - Системный анализ, управление

и обработка информации (технические и медицинские системы)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 8 1'ЛО'Л да

Воронеж - 2009

003473463

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Кравец Бронислава Борисовна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Назаренко Евгений Андреевич;

кандидат медицинских наук Головков Дмитрий Александрович.

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет».

Защита состоится «26» июня 2009г. в 13-00 часов в конференц-зале на заседании диссертационного совета Д 212.037.02 ГОУ ВПО «Воронежский государственный технический университет» по адресу: 394026, г.Воронеж, Московский проспект, 14.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-технической библиотеке ГОУ ВПО «Воронежский государственный технический университет».

Автореферат разослан «25» мая 2009г.

Ученый секретарь

диссертационного совета (/ Федорков Е.Д.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Колоректальный рак - одно из наиболее частых онкологических заболеваний в развитых странах. Индивидуальный риск развития данного заболевания достигает 5-6%. Ежегодно в мире диагностируется около 1 миллиона новых случаев, в России в среднем - 55 ООО. Смертность в течение года после постановки диагноза при раке ободочной кишки - 34,4%, прямой кишки - 30%. Почти треть больных раком ободочной кишки (2007г. -28,8%), и более трети раком прямой кишки (2007г. - 34.4%) регистрируются с распространенным опухолевым процессом. 5 лет и более состоят на учете менее половины пациентов. У значительной части больных эта патология выявляется на этапе местнораспространенного или метастатического процесса, а у большинства пациентов с более ранними стадиями заболевания отдаленные метастазы развиваются на различных этапах лечения. Рак толстого кишечника сопровождается значительным количеством осложнений, особенно у больных пожилого и старческого возраста. Нередко рак диагностируется на фоне уже развившихся осложнений, требующих неотложного хирургического вмешательства. Угрожающие осложнения развиваются и при генерализации процесса после проведенного радикального лечения, а также у пациентов, отказавшихся от медицинской помощи. Лечение осложненного рака толстого кишечника приходится осуществлять хирургам общего профиля, перед которыми возникают проблемы не только общехирургического, но и онкологического плана.

Нарушение всех видов обмена, системы гомеостаза, общей реактивности организма, угнетение антимикробной резистентности, адаптационно-компенсаторных реакций, инфицирование и распад опухоли, вторичный иммунодефицит, многочисленная сопутствующая патология обусловливают высокую степень операционного риска, большое количество послеоперационных осложнений и сравнительно неудовлетворительные непосредственные результаты хирургического лечения. Высокая летальность после операций по поводу осложненного рака толстого кишечника связана с тактическими ошибками, отсутствием преемственности с онкологической службой, низкой онкологической грамотностью хирургов общего профиля, несформированными до

настоящего времени стандартами неотложной помощи этой категории больных.

Рост заболеваемости раком толстого кишечника, преимущественно ободочной кишки, осложненных его форм, недостаточно удовлетворительные результаты лечения диктуют необходимость совершенствования системы управления неотложной помощью онкологическим больным с данной патологией: разработки методов интеграции функций хирургической и онкологической служб, унификации тактики ведения пациентов, минимизации диагностических ошибок при острой толстокишечной непроходимости.

Работа выполнена в соответствии с программой МЗ РФ «Управление качеством в здравоохранении на 2003 - 2007гг.», областной целевой программой «Онкология на 2004 - 2007гг.», подпрограммой «Онкология» областной целевой программы «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера на 2007 - 2011гг.», планом НИР ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко» по проблеме «Современные технологии диагностики, лечения и профилактики внутренних болезней» и одним из основных научных направлений ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н.Бурденко «Биомедкибернетика, компьютеризация в медицине».

Целью настоящего исследования является разработка и обоснование инструментов управления качеством медицинской помощи больным с осложненными формами рака толстого кишечника.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

осуществить системный анализ ургентной

онкоколопроктологической помощи;

определить тенденции основных количественных и качественны: показателей медицинской помощи больным со злокачественным] новообразованиями толстого кишечника;

проанализировать структуру и причины развития осложненны: форм рака толстого кишечника, обосновать основные направления п снижению их числа;

актуализировать значение онкологической составляющей оказании экстренной медицинской помощи больным колоректальным раком;

разработать и обосновать алгоритм и логическую модель врачебной тактики при осложнённых формах рака толстого кишечника;

осуществить информационную поддержку принятия решений в ургентной онкоколопроктологии.

Методы исследования основаны на положениях теорий управления, системного анализа, моделирования медицинских и биотехнических систем, математической статистики.

Научная новизна. В результате работы получены данные, характеризующиеся научной новизной:

принципы преемственности скоропомощной хирургической и онкологической служб, обеспечивающие полноценное комплексное лечение больных раком толстого кишечника;

критерии групп риска по острой толстокишечной непроходимости, на основе знания которых обеспечивается рациональная тактика использования консервативных и оперативных пособий;

алгоритм хирургической тактики медицинской помощи больным с осложненным раком толстого кишечника, унифицирующий последовательность, объем и индивидуализацию медицинских пособий;

логическая модель общей тактики ведения пациентов с острой опухолевой толстокишечной непроходимостью, обобщающая использование критериев идентификации групп риска, принципов преемственности хирургической и онкологической служб, подходов к выбору объема экстренного оперативного вмешательства с учетом онкологической составляющей;

критерии качества медицинской помощи больным колоректальным раком, объективизирующие её результативность, выявляющие слабые звенья в системе онкоколопроктологической службы для минимизации осложненных форм рака;

адаптивная система управления качеством медицинской помощи больным осложненным раком толстого кишечника, включающая экспертную оценку качества, решение задач выбора оптимальных воздействий, их планирование и реализацию, анализ информации о полученных результатах, и обеспечивающая процессный подход к решению задач оптимизации системы онкоколопроктологической помощи.

з

Практическая значимость работы. Предложенные алгоритмы и модель тактики ведения больных с осложненными формами рака ориентируются на группы риска, онкологическую составляющую при ургентных пособиях больным раком толстого кишечника, служат библиотекой практического врача.

Сформированная таблица дифференциально-диагностических параметров с характеристикой клинической симптоматики рака различных локализаций в ободочной кишке дает врачам неонкологического профиля ориентиры для целенаправленного опроса пациентов, уточняющей диагностики, определения специфики медицинских воздействий в каждой конкретной ситуации.

Выделение онкологической составляющей в процессе оказания медицинской помощи больным с осложненным раком толстого кишечника обеспечивает повышение онконастороженности врачей неонкологического профиля и улучшение преемственности общехирургической и онкологической службы.

Разработанные критерии оценки качества

онкоколопроктологической помощи нацеливают медицинских работников на объективизацию результатов профилактической и лечебно-диагностической деятельности.

Анализ протоколов запущенности рака толстой кишки позволил выявить основные причины поздней диагностики, большая часть которых связана с деятельностью медицинских работников. С целью оптимизации процесса активной выявляемое™ онкопатологии колоректальной зоны разработана и тиражирована памятка «Сигналы тревоги по поводу рака толстого кишечника». Врачи разного профиля, средние медработники смотровых кабинетов, ФАП, ориентируясь на указанные в памятке положения, более качественно стали проводить опрос пациентов.

Результаты проведенного исследования внедрены в лечебный процесс МУЗ ГО г. Воронеж «ГКБСМП №1», Липецкого областного клинического онкологического диспансера, внедрены в учебный процесс кафедры общей хирургии ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко.

Апробация работы. Основные положения диссертации и научные результаты докладывались и обсуждались на: межрегиональной конференции молодых ученых «Новое i клинической и экспериментальной медицине» (Воронеж, 1999г.); межрегиональной конференции «Новые технологии в диагностике i

лечении злокачественных опухолей» (Воронеж, 2006г.); межрегиональной конференции «Высокие технологии в лучевой терапии» (Воронеж, 2007г.); XXI межрегиональной научно-практической конференции «Состояние здоровья населения центрального федерального округа. Актуальные проблемы онкологии» (Липецк, 2008г.); на семинарах со слушателями 21 цикла тематического усовершенствования по онкологии ИПМО ВГМА им Н.Н Бурденко (2006-2008); трех межрайонных семинарах для медицинских работников первичного звена (Воронеж, 2006-2008).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 25 научных работ, в том числе 4 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

В работах, опубликованных в соавторстве и приведенных в конце автореферата, лично соискателем рассмотрены проблемы экстренной хирургии рака толстой кишки [3, 22, 25], проанализирована эпидемиология колоректального рака [1, 2, 5, 14, 18, 23], проведен системный анализ ургентной помощи больным с осложненным раком толстого кишечника [4, 7, 8, 9, 12, 13, 15, 16, 17, 24], предложены пути повышения качества ургентной помощи этой категории больных [6,10, 11, 19, 20,21].

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения и приложения, списка литературы из 174 наименований. Основная часть работы изложена на 149 страницах, содержит 43 рисунка и 40 таблиц.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, сформулированы цель и задачи исследования, научная новизна и практическая значимость результатов исследований.

В первой главе рассмотрены вопросы диагностики и лечения осложненного течения рака толстого кишечника, превалирующей формой которого является обтурационная толстокишечная непроходимость, развивающаяся у 52-80% больных, преимущественно в возрасте старше 60 лет. Обращено внимание на вариабельность классификационных признаков градации степени непроходимости, в основе которой - клинические проявления, результаты рентгенологических и лабораторных исследований, интегральная оценка тяжести состояния. Проанализированы данные по ультразвуковой семиотике толстокишечной непроходимости,

интраоперационным методам оценки регионарного кровообращения толстой кишки, исследованиям эндогенной интоксикации; различным подходам к выбору сроков, объемов операций и способам их завершения; использованию эндоскопических диагностических и лечебных пособий; применению сшивающих аппаратов.

Систематизированы данные различных исследований об основных причинах несостоятельности швов анастомоза и их профилактике, способах декомпрессии.

Обзор и анализ информации по проблеме экстренной хирургической помощи больным с осложненным раком толстого кишечника позволил определить дискутабельные вопросы, по которым проводились и проводятся научные исследования: хирургическая тактика, совершенствование способов формирования кишечных анастомозов, профилактика послеоперационной летальности, изучение морфологических и функциональных изменений супрастенотических отделов кишечника и разработка на этой основе декомпрессионных мероприятий, идентификация степени риска оперативных вмешательств у лиц пожилого возраста в зависимости от полиморфизма нарушений гомеостаза на фоне распространенного опухолевого процесса и сопутствующих заболеваний, обоснование применения при экстренных хирургических пособиях видеолапароскопических операций.

Однако вопросы управления процессом экстренной хирургической помощи при опухолевой патологии толстого кишечника недостаточно изучены. На фоне эпидемиологического и демографического кризисов, когда происходит увеличение контингентов старших возрастных групп и рост заболеваемости злокачественными новообразованиями, особое значение приобретает онкологическая составляющая экстренной хирургии.

Дефицит онкологических знаний у хирургов общего профиля, отсутствие преемственности со специализированной онкологической службой, нарушение этапности лечения данной категории больных диктуют целесообразность оптимизации управления экстренной медицинской помощью пациентам с осложненным колоректальным раком.

Вторая глава посвящена эпидемиологии рака толстой кишечника в Воронежской области. Изложены результаты анализ; динамики заболеваемости, смертности, показателей своевременной диагностики, одногодичной летальности и пятилетней выживаемостт

за семилетний период с использованием «грубых» и стандартизованных показателей.

Рак толстого кишечника в структуре первичной заболеваемости в области составляет 9,9%.

В расчете на 100 ООО населения отмечен рост заболеваемости, более выраженный по раку прямой кишки (2000г. - рак ободочной кишки 16,19, прямой 12,88; 2006г. - рак ободочной кишки 17,97, прямой 15,47).

За исследуемый период показатель смертности от рака ободочной кишки колебался в пределах 10,18 - 12,71, прямой кишки - 9,11 -10,20 на 100 000 населения.

Установлены тенденции роста заболеваемости и смертности мужского населения, более высокий её уровень по сравнению с женским (таб. 1,2).

Таблица 1

Динамика заболеваемости раком толстого кишечника._

Годы «Грубый» показатель Стандартизованный

показатель

Рак ободочной Рак прямой кишки Рак ободочной Рак прямой кишки

кишки кишки

Муж. Жен. Муж. Жен. Муж. Жен. Муж. Жен.

2000 15,44 18,82 14,82 11,21 10,75 8,23 10,04 5,77

2001 14,33 15,88 13,79 11,61 9,38 7,96 9,51 5,67

2002 14,57 15,63 16,20 10,93 9,92 7,35 10,87 5,57

2003 18,04 17,77 15,08 10,39 11,75 8,64 9,62 6,31

2004 17,11 16,96 15,98 13,34 11,18 7,70 10,36 6,35

2005 19,45 18,50 17,28 13,6 12,96 8,08 10,93 6,39

2006 18,98 17,12 17,07 14,02 12,27 8,31 10,58 7,14

Несмотря на то, что выражена тенденция роста показателя диагностики больных с I и II стадиями процесса, снижения уровня одногодичной летальности, увеличения пятилетней выживаемости, сохраняется недопустимо высокий показатель поздней диагностики (рис.1).

Пики поздней диагностики рака ободочной кишки отмечены в 2001г. (29,3%), 2003г. (29,4%), 2004г. (28,1%).

Таблица 2

Динамика смертности от рака толстого кишечника_

Годы «Грубый» показатель Стандартизованный

показатель

Рак ободочной Рак прямой кишки Рак ободочной Рак прямой кишки

кишки кишки

Муж. Жен. Муж. Жен. Муж. Жен. Муж. Жен.

2000 10,83 11,9 10,74 7,73 7,43 5,54 7,41 3,75

2001 9,67 10,61 10,93 7,41 6,69 5,01 7,58 3,53

2002 9,41 11,32 9,23 7,16 6,62 5,05 6,26 3,27

2003 13,23 11,69 11,10 7,79 8,85 5,16 7,16 3,48

2004 13,55 12,01 10,47 8,24 8,45 5,37 6,85 3,68

2005 12,56 12,73 11,71 8,22 8,08 5,41 7,24 3,74

2006 13,26 9,88 11,35 9,24 8,12 4,45 7,44 4,31

Ободочная кишка -Прямая кишка

Рис.1. Динамика показателя поздней диагностики рака толстой кишк в Воронежской области (%)

Показатель удельного веса больных раком прямой кишки с III и IV стадиями процесса в структуре первично зарегистрированных колебался за исследуемый период в пределах 29,5 - 39,3%. Косвенно это свидетельствует о значительной доле больных, у которых диагноз устанавливается в процессе неотложной помощи.

Поздняя диагностика рака толстого кишечника приводит к осложненному течению процесса, увеличивает количество неотложных паллиативных хирургических вмешательств. В течение первого года после установления диагноза погибает почти треть больных. С явлениями острой толстокишечной непроходимости поступают в хирургические отделения до 8% - 10% пациентов. Отсюда неудовлетворительные отдаленные результаты лечения. В структуре состоящих на учете 5 лет и более удельный вес оперированных в учреждениях общей лечебной сети в режиме неотложной помощи составляет только 7,6%.

В третьей главе приводятся результаты анализа ургентной медицинской помощи онкологическим больным, оценка результативности хирургических пособий при осложненном раке толстого кишечника, обоснованы возможности снижения уровня данной патологии

Изучено 177 историй болезни пациентов со злокачественными новообразованиями, которым выполнялись оперативные вмешательства в ургентном режиме в 2000-2004гг. в двух больницах г. Воронежа. Структура выявленной патологии следующая: рак желудка - 7,91%, поджелудочной железы - 5,65%, фатерова соска и желчного пузыря - 1,69%, печени и яичников - по 2,27%, тонкого кишечника - 1,12%, мочевого пузыря, почки, легкого, щитовидной железы, маточной трубы - по 0,56%, канцероматоз органов брюшной полости без первичного очага - 2,27%. Наибольший удельный вес среди ургентных оперативных вмешательств по поводу онкологической патологии составляет колоректальный рак (73,45%), в том числе рак сигмовидной кишки (25,42%), ректосигмоидного отдела (6,65%), прямой кишки (14,69%). Дифференцировано несколько категорий онкологических больных: без ранее установленного диагноза, отказавшихся от дообследования и лечения, с генерализацией процесса после ранее проведенного радикального лечения.

Анализ 135 историй болезни пациентов с колоректальным раком позволил уточнить локализацию опухолевого процесса: сигмовидная

кишка (33,33%), прямая кишка (19,26%), селезеночный угол (8,89%), слепая кишка (8,89%), ректосигмоидный отдел (11,11%), восходящий отдел и печеночный угол (по 5,93%), поперечно-ободочная кишка (2,96%), нисходящий отдел (3,70%).

Основной контингент больных, поступающих в хирургические отделения, характеризуется негативными для получения желательного эффекта критериями: пожилым и старческим возрастом (старше 70 лет - 38,52% пациентов), значительным распространением опухолевого процесса (IV стадия у 44,63%), тяжелой сопутствующей соматической патологией.

Основным видом осложнений при колоректальном раке является острая кишечная непроходимость (57,14%).

Велик удельный вес радикальных оперативных вмешательств (47,40%), послеоперационная летальность при них составила 26,56% (табл.3).

Таблица 3

Радикальные операции при осложненном колоректальном раке

Виды операций

Общее количество

абс.

%

Осложнения

абс.

%

Летальность

абс.

%

Гартмана

32

50,00

12,50

И

17,19

Резекция ободочной кишки

3,13

1,56

1,56

Гемиколэктомия

20

31,25

9,37

6,25

Резекция сигмы с У-образным анастомозом

6,25

3,13

Резекция сигмы Всего

64

9,37 100

20

4,69 31,25

17

1,56 26,56

В сравнительном аспекте рассмотрены послеоперационны осложнения и летальность при паллиативных и радикальны операциях.

Системный анализ этапности развития осложненного рак толстого кишечника позволил обосновать направления минимизаци уровня этой патологии: своевременная диагностика в первично звене здравоохранения, адекватное диспансерное наблюдение з радикально пролеченными больными, полноценная комиссионна работа с отказавшимися от дообследования и лечения.

При анализе 150 протоколов поздней диагностики больных рако толстого кишечника установлено, что скрытое течение заболевани

было в 24% случаев, несвоевременное обращение за медицинской помощью и отказ пациентов от обследования - в 32,6%, дефекты медицинской деятельности - в 43,4%. Следовательно, чтобы уменьшить число осложненных форм рака толстой кишки необходимо совершенствование всей системы медицинской помощи больным раком толстой кишки.

Предложен формат адаптивной системы управления качеством медицинской помощи больным раком толстого кишечника (рис.2).

Рис.2. Адаптивная система управления качеством медицинской помощи больным с осложненным раком толстого кишечника.

С целью повышения онкологической настороженности медицинских работников в качестве информационной поддержки системы управления ургентной онкоколопроктологической помощью сформирована таблица вариантов течения рака ободочной кишки, предложена и тиражирована памятка «Сигналы тревоги по поводу рака толстого кишечника». В памятке обозначены «сигналы тревоги» по поводу рака ободочной кишки: анемия, запоры, сменяющиеся поносами, боли, урчание в животе, вздутие кишечника, слизистые, гнойные, кровянисто-слизистые выделения из кишечника, диспептические расстройства, семейный рак толстой кишки в

анамнезе, язвенный колит в анамнезе, аденоматозные полипы у родственников; а также по поводу рака прямой кишки: примесь крови в каловых массах даже при однократном ее появлении, стойкие запоры, ложные позывы, иногда стойкие или перемежающиеся поносы, постоянные или периодические болевые ощущения в области малого таза, чувство неполного опорожнения после отхождения кала, систематическое изменение формы и объема калового столбика, полипы и полипоз кишечника в анамнезе.

В четвертой главе на основе изучения анамнестических данных 135 пациентов систематизированы причины острой толстокишечной непроходимости при раке: обтурация просвета кишечника опухолью (63,16%), перифокальное воспаление или сдавление извне метастатическим конгломератом, опухолью внекишечной локализации (9,02%), спаечный процесс после ранее перенесенной операции по поводу рака (3,01%), перитонит вследствие перфорации стенки кишки или опухоли (20,30%).

В 68,93% случаев острая толстокишечная непроходимость была у пациентов с ранее не диагностированным раком: с опухолями сигмовидной кишки, при необращении по разным причинам за медицинской помощью; со скрытым течением заболевания при раке правой половины толстого кишечника и поперечно-ободочной кишки; у длительно ошибочно курируемых больных по поводу хронической патологии желудка, кишечника, поджелудочной железы, печени.

На основе результатов собственного исследования больные разделены на группы риска.

Компенсированная форма толстокишечной непроходимости отмечена у 22,2% пациентов, субкомпенсированная - у 41,2%, декомпенсированная - у 36,6%, острая толстокишечная непроходимость с перитонитом - у 18,86%.

Предложен алгоритм хирургической тактики, учитывающий клинические формы непроходимости, ее сроки, тяжесть состояния больного, показания к консервативным мероприятиям и их эффективность (рис.3).

Унифицированы и индивидуализированы разнонаправленные тактические подходы к ургентным хирургическим пособиям при раке толстого кишечника.

Рис.3. Алгоритм хирургической тактики при острой раковой толстокишечной непроходимости

В представленной логической модели общей тактики ведения пациента с острой опухолевой толстокишечной непроходимостью обращено внимание на тщательный сбор анамнеза с целью уточнения наличия онкологической патологии и проведенного специального лечения, выбор вида и объема медицинского пособия в зависимости

от формы непроходимости, прогноза заболевания; преемственность с онкологической службой (рис.4).

Рис.4. Логическая модель общей тактики ведения пациента с острой опухолевой толстокишечной непроходимостью

А - Идентификация групп риска Б - Преемственность с онкологической службой. В - Выбор объема экстренного оперативного вмешательства Каждый фрагмент модели алгоритмизирован (например, рис.5)

Рис.5. Фрагмент логической модели тактики ведения пациента с острой опухолевой толстокишечной непроходимостью

Таким образом, обобщены основные особенности тактики ведения пациентов с опухолевой толстокишечной непроходимостью, восполняющие некоторые пробелы в онкологических знаниях хирургов общелечебной сети.

В практических рекомендациях освещены пути решения задач хирургического и онкологического плана при осложненном раке толстого кишечника.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ

1. За многолетний период проведен анализ динамики заболеваемости раком толстого кишечника и смертности от него на основе «грубых» и стандартизованных показателей, позволивший установить тенденцию роста заболеваемости и смертности мужского населения, более высокий их уровень по сравнению с женским.

2. Определены уровни и динамика основных качественных показателей онкоколопроктологической помощи: устойчивая тенденция роста показателя своевременной диагностики, стабильно высокий показатель поздней диагностики рака прямой кишки (31,439,3%), низкая активная выявляемость при этой патологии (7,3%), снижение уровня одногодичной летальности, увеличение пятилетней выживаемости, рост индекса накопления контингентов при раке ободочной кишки.

3. Проанализирована структура и причины развития осложненных форм рака (несвоевременная диагностика, прогрессирование злокачественного процесса после проведенного радикального лечения, отказ пациентов от обследования и лечения, скрытое течение заболевания), обоснованы основные направления по снижению их числа (совершенствование онкопрофилактической и диспансерной деятельности).

4. Обоснованы группы риска осложненного рака толстого кишечника, знание которых позволяет выбрать адекватную тактику ведения пациентов.

5. Актуализировано значение онкологической составляющей в оказании экстренной медицинской помощи больным с колоректальным раком, преемственности с онкологической службой, системы целенаправленного опроса пациентов, поступающих в стационары в ургентном режиме.

6. Разработаны и обоснованы алгоритм и логическая модель, унифицирующие выполнение основных медицинских пособий при осложненном раке толстого кишечника.

7. Сформированы и тиражированы материалы информационной поддержки системы управления: дифференциально-диагностическая таблица «Варианты течения рака ободочной кишки»; памятка «Сигналы тревоги по поводу рака толстой кишки» для медицинских работников неонкологического профиля,

содержащие особенности диагностики опухолевой обтурации при острой толстокишечной непроходимости, вопросы интеграции деятельности ургентной хирургической и онкологической служб, подходы к выбору показаний к неотложным и срочным оперативным вмешательствам.

Основные результаты диссертации опубликованы в следующих печатных работах.

Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

1. Чевардов Н.И., Кравец Б.Б. Пастухов A.A. Смертность населения Воронежской области от колоректального рака // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины. - М., 2008. - Т. 7. № 3. - С. 726-730.

2. Чевардов Н.И., Кравец Б.Б. Пастухов A.A. Эпидемиология рака толстого кишечника // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины. - М., 2008 - Т. 7. № 4. - С. 943-947.

3. Группы риска при острой опухолевой толстокишечной непроходимости/ Б.Б. Кравец, A.A. Пастухов, Е.Ю. Устинова, Л.Ю. Пастухова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины. - М., 2009. —Т. 8. № 1.-С. 191-193.

4. Кравец Б.Б., Пастухов A.A., Пастухова Л.Ю. Онкологическая составляющая в хирургии острой кишечной непроходимости у больных раком толстого кишечника // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины. - М., 2009. - Т. 8. № 2. - С. 541-546.

Книги

5. Кравец Б.Б., Баев В.Е., Пастухов A.A. Эндоскопическая диагностика рака прямой кишки: методическое пособие. Воронеж: ВГМА, 2006.-79 с.

Статьи и материалы конференций

6. Алгоритм тактики врача при острой толстокишечной непроходимости злокачественного генеза/ Б.Б. Кравец, В.Н. Демьянов, A.A. Пастухов, Л.Ю. Пастухова // Информационные

технологии моделирования и управления: междунар. сб. науч. тр. -Воронеж,2004.-№16.-С. 152-156.

7. Кравец Б.Б., Пастухов A.A., Пастухова Л.Ю. Некоторые аспекты решения онкологических и хирургических задач при острой толстокишечной непроходимости // Журнал теоретической и практической медицины. - Воронеж, 2005. - Т. 3. № 1. - С. 80-82.

8. Опухолевая толстокишечная непроходимость/ A.A. Пастухов, Л.Ю. Пастухова, A.A. Гриднев, H.A. Нагин // Врач-аспирант: научно-практический журнал. - Воронеж, 2005. - № 1(8). -С. 13-15.

9. Экстренная помощь онкологическим больным в г. Воронеже / A.A. Пастухов, Л.Ю. Пастухова, A.A. Шевченко, Г.Ю. Кретинин // Врач-аспирант: научно-практический журнал. - Воронеж, 2005. - № 1(8). - С.77-82.

10. Алгоритм тактики врача при острой толстокишечной непроходимости опухолевого генеза / A.A. Пастухов, Л.Ю. Пастухова, A.A. Гриднев, Г.Ю. Кретинин // Консилиум: медико-фармацевтический журнал для профессионалов. - Воронеж, 2006. - № 3(65). - С.20-22.

11. Острая толстокишечная непроходимость при колоректальном раке/ A.A. Пастухов, Л.Ю. Пастухова, A.A. Гриднев, Г.Ю. Кретинин // Консилиум: медико-фармацевтический журнал для профессионалов. - Воронеж, 2006. - № 3(65). - С.23-25.

12. Оценка результативности медицинской помощи онкологическим больным/ Н.И. Чевардов, Б.Б. Кравец, Е.Ю. Устинова, Б.С. Нырков, A.A. Пастухов // Журнал теоретической и практической медицины. - Воронеж, 2006. - Т. 4. №2. - С. 209-211.

13. Пастухов A.A., Кравец Б.Б. Анализ эффективности экстренной помощи больным с колоректальным раком / A.A. Пастухов, Б.Б.Кравец [Электронный ресурс] // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. - Воронеж, 2006. - №25. (http://www.vsma.ac.ru/publ/vest/025/Article/index.htm)

14. Перспективы улучшения качества онкологической помощи в г. Воронеже / М.С. Фонштейн, Л.В. Яковлева, A.A. Пастухов, Т.А. Новицкая // Актуальные вопросы онкологии (управление, новые медицинские технологии, результативность): сб. науч. тр. - Воронеж: Научная книга, 2006. - С. 120-124.

15. Результаты ургентной хирургии у онкологических больных A.A. Пастухов, Б.Б. Кравец, Л.Ю. Пастухова, A.A. Гриднев, В.И.

Андрейчук // Актуальные вопросы онкологии (управление, новые медицинские технологии, результативность): сб. науч. тр. - Воронеж: Научная книга, 2006. - С. 125-130.

16. Системный подход и его применение в анализе онкологической ситуации / Б.Б. Кравец, A.A. Пастухов, О.В. Фирсов, Е.Ю. Устинова, Б.С. Нырков // Актуальные вопросы онкологии (управление, новые медицинские технологии, результативность): сб. науч. тр. - Воронеж: Научная книга, 2006. - С. 26-31.

17. Структура неотложных оперативных вмешательств при злокачественных новообразованиях и причины, ведущие к появлению осложненных форм рака толстой кишки / Б.Б. Кравец, A.A. Пастухов, Л.Ю. Пастухова, A.A. Гриднев // Врач-аспирант: научно-практический журнал. - Воронеж, 2006. -№ 1(10). - С. 8-12.

18. Тенденции заболеваемости злокачественными новообразованиями в Воронежской области / Н.И. Чевардов, Б.Б. Кравец, Е.Ю. Устинова, O.A. Родцевич, О.Г. Яншина, A.A. Пастухов // Актуальные вопросы онкологии (управление, новые медицинские технологии, результативность): сб. науч. тр. - Воронеж: Научная книга, 2006.-С. 3-10.

19. Пастухов A.A., Пастухова Л.Ю. Обеспечение качества медицинской помощи при острой кишечной непроходимости // Врач-аспирант: научно-практический журнал. - Воронеж, 2007. - № 6(21). -С. 451-454.

20. Пастухов A.A., Пастухова Л.Ю. Стандарты врачебной тактики при острой кишечной непроходимости // Обеспечение и контроль качества медицинской помощи: сб. науч. тр. - Воронеж: Научная книга, 2007. - С. 89-92.

21. Пастухов A.A., Фонштейн М.С. Пути повышения эффективности онкопроктологической помощи в г. Воронеже // Врач-аспирант: научно-практический журнал. - Воронеж, 2007. -№ 4(19). - С. 344-348.

22. Клейн К.В., Пастухов A.A. Управление качеством медицинской помощи в условиях «колопроктологического конвейера» // Обеспечение и контроль качества медицинской помощи: сб. науч. тр. - Воронеж: Научная книга, 2007,- С. 49-55.

23. Фонштейн М.С., Пастухов A.A. Некоторые тенденции основных показателей медицинской помощи больным со злокачественными новообразованиями в г. Воронеже // Обеспечение

и контроль качества медицинской помощи: сб. науч. тр. - Воронеж: Научная книга, 2007. - С. 190-197.

24. Экстренная хирургическая помощь онкологическим больным/ A.A. Пастухов, Б.Б. Кравец, Л.Ю. Пастухова, A.A. Гриднев, В.И. Андрейчук // Врач-аспирант: научно-практический журнал. -Воронеж, 2006. -№ 5(14). - С. 403-407.

25. Пастухов A.A. Онкологическая составляющая в ургентной помощи больным раком толстого кишечника // Состояние здоровья населения центрального федерального округа. Актуальные проблемы онкологии: материалы XXI межрегион, науч.-практ. конф. - Липецк, 2008.-С. 43-49.

Подписано в печать 21.05.2009 г. Формат 60x84/16. Бумага для множительных аппаратов. Усл. печ. л. 1,0 .Тираж 100 экз. Заказ № 69 Отпечатано в издательстве ГОУ ВПО ВГМА им.Н.Н.Бурденко, 394036, г.Воронеж, ул. Студенческая, 10

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

1 ПРОБЛЕМЫ ЭКСТРЕННОЙ ХИРУРГИИ РАКА

ТОЛСТОГО КИШЕЧНИКА.

1.1. Осложненный рак толстого кишечника.

1.2. Дискутабельные вопросы хирургической тактики при острой толстокишечной непроходимости.

1.3. Цель и задачи исследования.

2 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ РАКА ТОЛСТОГО КИШЕЧНИКА.

2.1. Заболеваемость раком толстого кишечника.

2.2. Динамика смертности от рака толстого кишечника.

2.3 Динамика качественных показателей медицинской помощи больным раком толстого кишечника.

Выводы второй главы.

3 СИСТЕМНЫЙ АНАЛИЗ УРГЕНТНОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С

ОСЛОЖНЕННЫМ РАКОМ ТОЛСТОГО КИШЕЧНИКА.

3.1. Ургентная составляющая в системе онкологической помощи.

3.2. Анализ эффективности функционирования системы ургентной помощи больным раком толстого кишечника.

3.3. Пути снижения числа осложненных форм рака толстого кишечника.

Выводы третьей главы.

4 ПУТИ ПОВЫШЕНИЯ КАЧЕСТВА УРГЕНТНОЙ ПОМОЩИ

БОЛЬНЫМ РАКОМ ТОЛСТОГО КИШЕЧНИКА.

4.1 Идентификация групп риска при острой опухолевой толстокишечной непроходимости.

4.2 Онкологическая составляющая в хирургии острой кишечной непроходимости у больных раком толстого кишечника.

Актуальность темы. Колоректальный рак - одно из наиболее частых онкологических заболеваний в развитых странах. Индивидуальный риск развития данного заболевания достигает 5-6%. Ежегодно в мире диагностируется около 1 миллиона новых случаев, в России в среднем - 55 ООО.

Смертность в течение года после постановки диагноза при раке ободочной кишки - 34,4%, прямой кишки - 30%. Почти треть больных раком ободочной кишки (2007г. - 28,8%), и более трети раком прямой кишки (2007г. - 34.4%) регистрируются с распространенным опухолевым процессом. 5 лет и более состоят на учете менее половины пациентов.

У значительной части больных эта патология выявляется на этапе местнораспространенного или метастатического процесса, а у большинства пациентов с более ранними стадиями заболевания отдаленные метастазы развиваются на различных этапах лечения.

Рак толстого кишечника сопровождается значительным количеством осложнений, особенно у больных пожилого и старческого возраста. Нередко рак диагностируется на фоне уже развившихся осложнений, требующих неотложного хирургического вмешательства. Угрожающие осложнения развиваются и при генерализации процесса после проведенного радикального лечения, а также у пациентов, отказавшихся от медицинской помощи.

Лечение осложненного рака толстого кишечника приходится осуществлять хирургам общего профиля, перед которыми возникают проблемы не только общехирургического, но и онкологического плана.

Нарушение всех видов обмена, системы гомеостаза, общей реактивности организма, угнетение антимикробной резистентности, адаптационно-компенсаторных реакций, инфицирование и распад опухоли, вторичный иммунодефицит, многочисленная сопутствующая патология обусловливают высокую степень операционного риска, большое количество послеоперационных осложнений и сравнительно неудовлетворительные непосредственные результаты хирургического лечения. Высокая летальность после операций по поводу осложненного рака толстого кишечника связана с тактическими ошибками, отсутствием преемственности с онкологической службой, низкой онкологической грамотностью хирургов общего профиля, несформированными до настоящего времени стандартами неотложной помощи этой категории больных.

Рост заболеваемости раком толстого кишечника, преимущественно ободочной кишки, осложненных его форм, недостаточно удовлетворительные результаты лечения диктуют необходимость совершенствования системы управления неотложной помощью онкологическим больным с данной патологией: разработки методов интеграции функций хирургической и онкологической служб, унификации тактики ведения пациентов, минимизации диагностических ошибок при острой толстокишечной непроходимости.

Работа выполнена в соответствии с программой МЗ РФ «Управление качеством в здравоохранении на 2003 -2007гг.», областной целевой программой «Онкология на 2004-2007гг.», подпрограммой «Онкология» областной целевой программы «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера на 2007 - 2011 гг.», планом НИР ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко» по проблеме «Современные технологии диагностики, лечения и профилактики внутренних болезней» и одним из основных научных направлений ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н.Бурденко «Биомедкибернетика, компьютеризация в медицине».

Целью настоящего исследования является разработка и обоснование инструментов управления качеством медицинской помощи больным с осложненными формами рака толстого кишечника.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи: осуществить системный анализ ургентной онкоколопроктологической помощи; определить тенденции основных количественных и качественных показателей медицинской помощи больным со злокачественными новообразованиями толстого кишечника; проанализировать структуру и причины развития осложненных форм рака толстого кишечника, обосновать основные направления по снижению их числа; актуализировать значение онкологической составляющей в оказании экстренной медицинской помощи больным с колоректальным раком; разработать и обосновать алгоритм и логическую модель врачебной тактики при осложнённых формах рака толстого кишечника; осуществить информационную поддержку принятия решений в ургентной онкоколопроктологии.

Методы исследования основаны на теориях управления, системного анализа, моделирования медицинских и биотехнических систем, математической статистики.

Научная новизна. В результате работы получены данные, характеризующиеся научной новизной: принципы преемственности скоропомощной хирургической и онкологической служб, обеспечивающие полноценное комплексное лечение больных раком толстого кишечника; критерии групп риска по острой толстокишечной непроходимости, на основе знания которых обеспечивается рациональная тактика использования консервативных и оперативных пособий; алгоритм хирургической тактики медицинской помощи больным с осложненным раком толстого кишечника, унифицирующий последовательность, объем и индивидуализацию медицинских пособий; логическая модель общей тактики ведения пациентов с острой опухолевой толстокишечной непроходимостью, обобщающая использование критериев идентификации групп риска, принципов преемственности хирургической и онкологической служб, подходов к выбору объема экстренного оперативного вмешательства с учетом онкологической составляющей; критерии качества медицинской помощи больным колоректальным раком, объективизирующие её результативность, выявляющие слабые звенья в системе онкоколопроктологической службы для минимизации осложненных форм рака; адаптивная система управления качеством медицинской помощи больным осложненным раком толстого кишечника, включающая экспертную оценку качества, решение задач выбора оптимальных воздействий, их планирование и реализацию, анализ информации о полученных результатах, и обеспечивающая процессный подход к решению задач оптимизации системы онкоколопроктологической помощи.

Практическая значимость работы. Предложенные алгоритмы и модель тактики ведения больных с осложненными формами рака ориентируются на группы риска, онкологическую составляющую при ургентных пособиях больным.раком толстого кишечника, служат библиотекой практического врача.

Сформированная таблица дифференциально-диагностических параметров.с характеристикой- клинической симптоматики рака различных локализаций в ободочной кишке дает врачам неонкологического' профиля- ориентиры для. целенаправленного опроса пациентов, уточняющей диагностики, определения специфики медицинских воздействий в каждой конкретной ситуации. .

Выделение онкологической составляющей в процессе оказания' медицинской помощи больным с осложненным раком толстого кишечника обеспечивает повышение онконастороженности врачей неонкологического профиля и улучшение преемственности общехирургической и онкологической службы.

Разработанные критерии оценки качества онкоколопроктологической помощи нацеливают медицинских работников на объективизацию результатов профилактической и лечебно-диагностической деятельности.

Анализ протоколов запущенности рака толстой кишки позволил выявить основные причины поздней диагностики, большая часть которых связана с деятельностью медицинских работников. С целью оптимизации процесса активной выявляемости онкопатологии колоректальной зоны разработана и тиражирована памятка «Сигналы тревоги по поводу рака толстого кишечника». Врачи разного профиля, средние медработники смотровых кабинетов, ФАП, ориентируясь на указанные в памятке положения, более качественно стали проводить опрос пациентов.

Результаты проведенного исследования внедрены: в лечебный процесс МУЗ ГО г. Воронеж «ГКБСМП №1», Липецкого областного клинического онкологического диспансера, в учебный процесс кафедры общей хирургии ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н.Бурденко.

Апробация работы. Основные положения диссертации и научные результаты докладывались и обсуждались на: межрегиональной конференции молодых ученых «Новое в клинической и экспериментальной медицине» (Воронеж, 1999г.); межрегиональной конференции «Новые технологии в диагностике и лечении злокачественных опухолей» (Воронеж, 2006г.); межрегиональной конференции «Высокие технологии в лучевой терапии» (Воронеж, 2007г.); XXI межрегиональной научно-практической конференции «Состояние здоровья населения центрального федерального округа. Актуальные проблемы онкологии» (Липецк, 2008г.); на семинарах со слушателями 21 цикла тематического усовершенствования по онкологии ИПМО ВГМА им Н.Н Бурденко (2006-2008); трех межрайонных семинарах для медицинских работников первичного звена (Воронеж, 2006-2008).

Публикации. Основное содержание диссертационной работы отражено в 25 научных работах, в том числе 4 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ. В работах, опубликованных в соавторстве и приведенных в списке литературы, лично соискателем рассмотрены проблемы экстренной хирургии рака толстой кишки [29, 48, 83], проанализирована эпидемиология колоректального рака [87, 88, 115, 121, 129, 130], проведен системный анализ ургентной помощи больным с осложненным раком толстого кишечника [53, 79, 82, 84, 99, 106, 110, 132, 133], предложены пути повышения качества ургентной помощи этой категории больных[3, 4, 52, 54, 81, 85, 86].

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения и приложения, списка литературы из 174 наименований. Основная часть работы изложена на 149 страницах, содержит 43 рисунка и 40 таблиц.

ВЫВОДЫ

1. Причинами возникновения осложненных форм рака толстого кишечника являются несвоевременная диагностика заболевания, прогрессирование злокачественного процесса после проведенного радикального лечения, отказ пациентов от обследования и лечения, скрытое течение заболевания.

2. Обоснованны основные направления по снижению числа осложненных форм рака толстого кишечника: совершенствование управления онкопрофилактической деятельностью, адекватное диспансерное наблюдение за радикально пролеченными больными, рациональная плановая паллиативная медицинская помощь.

3. Основной контингент больных, поступающих в хирургические отделения общего профиля в порядке неотложной помощи, характеризуется негативными для получения желаемого эффекта критериями: пожилым и старческим возрастом пациентов, значительным распространением опухолевого процесса, тяжелой сопутствующей соматической патологией.

4. В структуре неотложных оперативных вмешательств опухоли толстого кишечника составили 73,45%, в том числе рак сигмовидной кишки 33,33%, ректосигмоидного отдела 11,11%, прямой кишки 19,26%.

5. Основным видом осложнений при колоректальном раке является острая кишечная непроходимость (57,14%).

6. В процессе оперативных вмешательств по неотложной помощи у больных раком толстого кишечника диагностированы перфорации стенки кишки и опухоли (18,86%), что сказалось на непосредственных послеоперационных результатах.

7. Недостаточно удовлетворительные результаты медицинской помощи больным раком ободочной кишки, осложненным острой кишечной непроходимостью, объяснимы трудностями дифференциальной диагностики, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, иммунодепрессией вследствие злокачественного процесса, недостаточным клиническим опытом хирургов общего профиля в лечении опухолевой патологии.

8. Сформулированы ключевые моменты сбора анамнестической информации:

• выяснение общего состояния пациента до момента наступления острых явлений;

• получение информации о предшествовавшем лечении у онкологов, терапевтов, инфекционистов, гинекологов по поводу опухолевой патологии, заболеваний желудочно-кишечного тракта, анемии, ревматизма, аднексита;

• определение внезапности или постепенности клинических проявлений обтурационной толстокишечной непроходимости.

9.С целью повышения онкологической настороженности медицинских работников предложена памятка «Сигналы тревоги по поводу рака толстого кишечника» и сформирована таблица по вариантам течения рака ободочной кишки.

Ю.При выполнении в ургентном режиме медицинских пособий по поводу осложненного рака толстого кишечника предпочтительны радикальные обструктивные операции.

108

ГЛАВА IV

ПУТИ ПОВЫШЕНИЯ КАЧЕСТВА УРГЕНТНОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ

РАКОМ ТОЛСТОГО КИШЕЧНИКА

4.1 Идентификация групп риска при острой опухолевой толстокишечной непроходимости

Для выбора оптимальной лечебной тактики при опухолевой острой толстокишечной непроходимости нами обоснованы дифференциация пациентов на группы риска, алгоритм, унифицирующий медицинские пособия в зависимости от распространенности процесса, общего состояния пациента, выраженности явлений непроходимости.

Вопрос о выборе лечебной тактики при опухолевой острой толстокишечной непроходимости до настоящего времени дискутабелен. Практикуются как многоэтапные операции с предварительной колостомией и последующими радикальными операциями, так и радикальные операции на высоте ОТН [7, 13,23,25,38,61,77, 114, 117, 134].

Хирургические вмешательства при осложненном раке толстого кишечника выполняются в срочном порядке с послеоперационной летальностью более чем в 2 раза превышающей аналогичные показатели при плановых операциях [61]. И отдаленные результаты после радикальных операций по поводу рака толстой кишки на фоне ОТН хуже, чем после плановых [13, 174].

Федеральные стандарты по тактике ведения больных с опухолевой ОТН не разработаны. На основе анализа результатов собственных исследований нами сделана попытка обосновать функциональный стандарт (алгоритм) этого процесса, ориентированный на унификацию онкологических и хирургических подходов.

Для своевременной диагностики и правильного выбора лечебной тактики при ОТН особое значение имеет комплексное обследование больных сразу после поступления в стационар: клинические анализы крови и мочи, пальцевое исследование прямой кишки, обзорная рентгенография брюшной полости. В случае нечеткой клинической картины при отсутствии противопоказаний в экстренном порядке проводятся ректороманоскопия, в определенных случаях колоноскопия и лапароскопия.

С целью оптимизации тактики ведения больных с опухолевой толстокишечной непроходимостью сформированы группы риска:

• компенсированная форма нарушения толстокишечной проходимости,

• субкомпенсированная форма нарушения толстокишечной проходимости,

• острая толстокишечная непроходимость без перитонита,

• острая толстокишечная непроходимость с перитонитом,

• острая толстокишечная непроходимость с перфорацией кишки в брюшную полость и каловым перитонитом,

• острая толстокишечная непроходимость с кровотечением (распад, перфорация опухоли).

У поступивших в отделения по скорой помощи онкологических больных в 22,2% случаев была компенсированная форма толстокишечной непроходимости, которая характеризовалась в основном длительной задержкой стула, болями в животе. При обследовании отсутствовали физикальные признаки депонирования содержимого толстой кишки, пальпаторно определялось ее вздутие. При обзорной рентгенографии живота диаметр просвета толстой кишки не превышал 6см.

Субкомпенсированная форма толстокишечной непроходимости отмечена у 41,2% больных. Больные жаловались на длительную задержку стула со вздутиями живота и болями. При физикальном обследовании отмечены проявления эндогенной интоксикации, вздутие кишечника, усиление перистальтики, пальпаторно определялись заполненные калом участки толстой кишки. На обзорных рентгенограммах живота были видны пневматизация и ячеистость тени толстой кишки. Ректоскоп удавалось ввести только до нижнего края опухолевой стриктуры.

Декомпенсированная форма идентифицирована у 36,6% поступивших больных. Сроки развития непроходимости варьировали от 3 до 6 суток и более. Состояние больных было различной тяжести. У ряда пациентов отмечались тошнота, рвота, вздутие живота, длительные запоры или частое отхождение стула и газов после выполнения клизмы. На обзорной рентгенограмме в зависимости от степени ОТН определялась пневматизация толстой кишки, значительное расширение ее просвета (до 10см.), уровни жидкости в ней.

ОТН с каловым перитонитом наблюдалась у 18,86 % пациентов в связи с перфорацией стенки кишки. Клиническая картина характеризовалась тяжелым состоянием пациентов: рвотой, задержкой стула, признаками интоксикации, вздутием живота, парезом кишечника, выраженными перитонеальными симптомами. На обзорной рентгенограмме - газ в брюшной полости, множественные тонкокишечные уровни жидкости, расширение диаметра толстой кишки более чем на 10см.

ОТН с кровотечением была в 3,43 % случаев. Она возникала в результате распада или перфорации опухоли, характеризовалась тяжелым состоянием пациента, одышкой, перитонеальными явлениями, низким уровнем гемоглобина.

Дифференциация пациентов с толстокишечной непроходимостью предполагает разнонаправленные тактические подходы к их ведению. Для унификации и индивидуализации медицинских пособий разработан и обоснован алгоритм (рис 4.1).

При компенсированной форме непроходимости и верифицированном раке толстого кишечника проводятся консервативные мероприятия: инфузионная терапия в объеме не менее 1200мл, очистительные клизмы при непосредственном участии врача вначале объемом до 500мл, а затем с использованием сифонных клизм; при эффективности клизм - дробный прием солевых слабительных - 400 мл 15% раствора сернокислой магнезии в сутки. При нормализации пассажа каловых масс - перевод пациента в специализированное онкологическое вмешательства в плановом порядке. отделение для оперативного

Рис.4.1. Алгоритм хирургической тактики при раковой ОТН.

При диагностике субкомпенсированной формы ОТН у больных раком с учетом нарушения водно-электролитного баланса и эндогенной интоксикации проводится предоперационная инфузионно - детоксикационная терапия и ретроградный кишечный лаваж раствором этиленгликоля с электролитами. Общее состояние больного позволяет отсрочить операцию более чем на сутки.

У больных с декомпенсированной формой непроходимости в начальной стадии возможно успешное проведение консервативных мероприятий с последующим оперативным вмешательством в плановом порядке. При длительных сроках развития непроходимости, тяжелом состоянии больного, наличии на обзорной рентгенограмме тонко- и толстокишечных уровней жидкости, расширении диаметра толстой кишки более 10см консервативные мероприятия неэффективны. Предоперационная подготовка кратковременна, направлена на коррекцию водно-электролитного баланса.

При ОТН с перитонитом, перфорацией опухоли показано экстренное оперативное вмешательство под прикрытием инфузий соответствующих растворов, плазмы, крови.

Методом выбора оперативного вмешательства при субкомпенсированной, декомпенсированной, отягощенной перитонитом, кровотечением, перфорацией кишечника формах, независимо от возраста и состояния больного, как правило, является двухэтапная операция с наложением колостомы. Исключение -резекция толстой кишки или операции Гартмана у больных с отсутствием метастазов, удовлетворительным общим состоянием при левосторонней локализации опухоли и длительностью непроходимости менее 3 суток.

Лечение больных с острой обтурационной декомпенсированной кишечной непроходимостью хирургическое и проводится в зависимости от степени распространенности опухолевого процесса и тяжести общего состояния пациента. Задержка с операцией возможна только для коррекции водно-электролитного обмена, метаболических нарушений и необходимых диагностических исследований.

При выраженных явлениях кишечной непроходимости и тяжелом общем состоянии больного выполняются радикальные многоэтапные хирургические вмешательства; при наличии отдаленных метастазов - паллиативные операции в объеме формирования колостом или обходных межкишечных анастомозов.

При умеренно выраженных явлениях кишечной непроходимости и даже при инфильтрации опухолью окружающей ткани допустимо выполнение одноэтапных радикальных и паллиативных резекций толстой кишки.

При умеренно выраженных явлениях кишечной непроходимости и крайне тяжелом состоянии больных с нестабильной гемодинамикой, декомпенсацией сопутствующих заболеваний показано только формирование колостом.

Для выбора оптимальной лечебной тактики при ОТН обоснована необходимость дифференциации пациентов на группы риска.

Предложенный алгоритм тактики хирурга при опухолевой ОТН, позволяет ее унифицировать в зависимости от общего состояния больного, распространенности процесса, выраженности явлений кишечной непроходимости, наличия перитонита и сопутствующих заболеваний.

4.2 Онкологическая составляющая в хирургии острой кишечной непроходимости у больных раком толстого кишечника

Нами проведен анализ основных причин острой толстокишечной непроходимости (ОТН), отличающийся возможностью предварительной дифференциации ее вариантов и обеспечивающий оптимальный выбор в экстренной ситуации диагностических, терапевтических и оперативных пособий. Обобщены основные особенности тактики ведения пациентов с ОТН при раке толстого кишечника, восполняющие некоторые пробелы в онкологических знаниях хирургов общелечебной сети. Обоснована логическая модель тактики ведения пациента с ОТН, унифицирующая основные подходы к выбору способов и объемов медицинских процедур с учетом идентифицированных групп риска, прогнозной информации.

Острая кишечная непроходимость составляет 3-9% всех острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, но является причиной почти 30% летальных исходов во всей группе ургентных больных [12, 62, 105, 137, 153].

В связи с тем, что в настоящее время отсутствует единый подход хирургов и онкологов к тактике ведения таких пациентов, нередко игнорируется онкологическая составляющая в процессе медицинской помощи, нами обоснованы особенности возникновения острой толстокишечной непроходимости при раке.

Анализ 135 историй болезни пациентов с опухолями толстой кишки, поступивших в стационары по неотложной помощи, позволил систематизировать основные причины острой кишечной патологии. Она развивалась вследствие обтурации просвета кишечника опухолью(63,16%), за счет перифокального воспаления или сдавления из вне метастатическим конгломератом, опухолью внекишечной локализации(9,02%), спаечного процесса после ранее перенесенного оперативного вмешательства (3,01%), а также на фоне развившегося перитонита в результате перфорации стенки кишки или опухоли (20,30%)(таблица 4.1, рис.4.2).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

1. Проведен за многолетний период анализ динамики заболеваемости раком толстого кишечника и смертности от него на основе «грубых» и стандартизованных показателей, позволивший установить тенденцию роста заболеваемости и смертности мужского населения, более высокий их уровень по сравнению с женским.

2. Определены уровни и динамика основных качественных показателей онкоколопроктологической помощи: устойчивая тенденция роста показателя своевременной диагностики, стабильно высокий показатель поздней диагностики рака прямой кишки (31,4-39,3%), низкая активная выявляемость при этой патологии(7,3%), снижение уровня одногодичной летальности, увеличение пятилетней выживаемости, рост индекса накопления контингентов при раке ободочной кишки.

3. Проанализирована структура и причины развития осложненных форм рака (несвоевременная диагностика, прогрессирование злокачественного процесса после проведенного радикального лечения, отказ пациентов от обследования и лечения, скрытое течение заболевания), обоснованы основные направления по снижению их числа (совершенствование онкопрофилактической и диспансерной деятельности).

4. Обоснованы группы риска осложненного рака толстого кишечника, знание которых позволяет выбрать адекватную тактику ведения пациентов.

5. Актуализировано значение онкологической составляющей в оказании экстренной медицинской помощи больным с колоректальным раком, преемственности с онкологической службой, системы целенаправленного опроса пациентов, поступающих в стационары в ургентном режиме.

6. Разработаны и обоснованы алгоритм и логическая модель, унифицирующие выполнение основных медицинских пособий при осложненном раке толстого кишечника.

7. Сформированы и тиражированы материалы информационной поддержки системы управления: дифференциально-диагностическая таблица

Варианты течения рака ободочной кишки»; памятка «Сигналы тревоги по поводу рака толстой кишки» для медицинских работников неонкологического профиля, содержащие особенности диагностики опухолевой обтурации при ОТН, вопросы интеграции деятельности ургентной хирургической и онкологической служб, подходы к выбору показаний к неотложным и срочным оперативным вмешательствам.

1. 50 лекций по хирургии. Под ред. B.C. Савельева. М.: Медиа Медика, 2003.-408 с.

2. Абдуллаев Э.Г., Бабышин В.В. Применение однорядного шва в абдоминальной хирургии // Актуальные вопросы хирургии, травматологии и ортопедии. Сборник научных трудов Владимир, 1999. - С. 13-16.

3. Алгоритм тактики врача при острой толстокишечной непроходимости опухолевого генеза / А.А. Пастухов, Л.Ю. Пастухова, А.А. Гриднев, Г.Ю. Кретинин // Консилиум: медико-фармацевтический журнал для профессионалов. Воронеж, 2006. - № 3(65). - С.20-22.

4. Алиев С.А. // Рос. онкол. журн. М.: Медицина, 2005. - № 4. - С. 21-29.

5. Алиев С.А. // Хирургия — 2001. № 8. — С. 44—50.

6. Алиев С.А. Тактика хирургического лечения послеоперационных осложнений у больных с обтурационной непроходимостью ободочной кишки опухолевой этиологии // Вестник хирургии 1999. - №3. - Т. 158. - С. 66 -69.

7. Алиев С.А. Хирургическая тактика при осложненном раке сигмовидной кишки // Хирургия. 1999. -№11.- С.26 - 30.

8. Алиев С.А. Хирургия рака ободочной кишки, осложненного непроходимостью (диагностика и хирургическая тактика) — Бакы, 1999.

9. Арегви М.Е., Саккиер Дж.М. Малоинвазивная колопроктология (пер. с англ.). М.: Медицина, 1999. - 275 с.1.. Афендулов С.А., Цхай Б.В. Осложнения колостомии в неотложной хирургии. М.: Интербук. - 110 с.

10. Белов С.Г., Бардюк А .Я., Кутепов С.Б. Тактика лечения больных повышенного операционного риска при опухолях толстой кишки, осложненных непроходимостью // Матер. XIX съезда хирургов Украины. -Харьков, 2000. С. 117- 118.

11. Белый В.Я., Конев В.Г., Чернев В.Н. Новый подход к хирургической тактике при острой обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевой этиологии // Эндоскопическая хирургия, 1996. №4. — С. 10 — 11.

12. Богданов А.Е., Ступин В.А., Закиров Д.Б. Функциональное состояние кишечника и хирургическая тактика у больных с острой кишечной непроходимостью // Сборник трудов Первого конгресса ассоциации хирургов им. Н.И.Пирогова. Ташкент, 1996. - С.75 - 76.

13. Бондарь Г.В., Звезлин В.П., Ладур А.И. Послеоперационные осложнения и летальность при первично-восстановительных комбинированных резекциях кишечника // Хирургия, 1990. №9 - С. 125 - 127.

14. Брискин Б. С., Смаков Г. Л., Бородин Л. С. и др. // Хирургия. 1999. -№5. - С. 37-40.

15. Васильев СВ., Котиашвили В.Н., Клименко А.Н. Субтотальная колэктомия при осложненном раке левой половины ободочной кишки // В сб.: Актуальные проблемы колопроктологии. Н.Новгород, 1995. - С.80 - 82.

16. Виячки Ив. Диагностические и хирургические проблемы осложненного рака ободочной и прямой кишок // Хирургия, 1993. -№12.-С.35-39.

17. Влияние способа создания анастомоза на результаты хирургического лечения рака ободочной кишки // Ю.В.Маринич, Ф.С.Черепанов, Э.В. Куриленко и др. // Вестник хирургии. 1996. - №4. - С.89 -90.

18. Воробей А.В., Гришин И.Н., И. Хаджи Исмаил. Некоторые особенности нарушения толстокишечной проходимости // Тез. докл. научной конференции с международным участием «Актуальные проблемы колопроктологии». Москва, 2005. - С.366 - 368.

19. Воробьев Г.И. Основы колопроктологии. М.: Феникс. 2001. - 414 с.

20. Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Фролов С.А. Отдаленные результаты лапароскопических операций при раке прямой кишки // Тез. докл. научной конференции с международным участием «Актуальные проблемы колопроктологии». Москва, 2005. - С. 196 - 197.

21. Выбор метода хирургического лечения осложненных и распространенных форм колоректального рака / Г.И. Воробьев, Ю.А. Шелыгин, С.А. Фролов, В.В. Сорокин // Материалы IX Всероссийского съезда хирургов. -Волгоград, 2000. — С. 154.

22. Выбор объема оперативного вмешательства при обтурационной непроходимости ободочной кишки // Г.В. Пахомова, Н.С. Утешев, Т.Г. Подловченко и др. // Хирургия, 2003. № 6. - С.55 - 59.

23. Глушков Н.И. Хирургическое лечение осложненного рака сигмовидной кишки // Клиническая хирургия. 1988.-№5.-С.38-40.

24. Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия: руководство для врачей. М.: Медицина, 1996. - 415 с.

25. Гринев М.В., Курыгин А.А., Ханевич М.Д. Острая кишечная непроходимость как проблема неотложной хирургии // Вестник хирургии, 1992. №5. - Т.148.-С.130-138.

26. Давыдов М.Н., Аксель Е.Н. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2002г. М.: РАМН, ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина. - 2004.-279 с.

27. Даценко Б.М., Пулатов А.К., Дружинин Е.Б. Подготовка толстой кишки к операции при кишечной непроходимости // Хирургия. 1994. - №10. -С.41-44.

28. Двадцатилетний опыт применения инвагинационного тонкотолстокишечного анастомоза в клинике / М.Б. Тургунов, В.Б.Сирота, А.Ж. Шарипов и др. // Сб. научных трудов с международным участием «Хирургия XXI века». Караганда, 2005. - С.291 - 295.

29. Диагностическая тактика при опухолевой кишечной непроходимости / А.Е. Богданов, В.А. Ступин, С.В. Силуянов и др. // Матер. IX Всероссийского съезда хирургов. Волгоград, 2000. - С. 146 - 147.

30. Дубров Э.Я., Нестерова Е.А. Ультразвуковая семиотика острой механической тонкокишечной непроходимости // Матер. 3 съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. М., 1999. -С. 89.

31. Ермолов А.С., Рудин Э.П., Оюн Д.Д. Выбор метода лечения обтурационной непроходимости при опухолях ободочной кишки // Хирургия, 2004. № 2. - С.4-7.

32. Ерюхин И. А., Петров В.П., Ханевич М.Д. Кишечная непроходимость: руководство для врачей. СПб.: Питер, 1999. - 448 с.

33. Ефимов В.Г. Хирургическая тактика при осложненном раке ободочной кишки у больных пожилого и старческого возраста: автореф. дис. . канд. мед. наук / В.Г. Ефимов — М., 1990.

34. Жадкевич М.М., Бурневич С.З. Субтотальная колэктомия в хирургии острой толстокишечной непроходимости опухолевой этиологии // Вестник хирургии, 1993. №3-4. -С. 147- 150.

35. Зиганшин Р.В., Гюнтер В.Э., Гиберт Б.К. Первый опыт формирования анастомозов в брюшной хирургии имплантатами с «памятью» формы // Хирургия, 1995.-№ 4 С.60 - 63.

36. Ивашкин В.Т. Колоректальный рак // Российский журналгастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии, 1999. № 9. - С.67 - 72.

37. Изимбергенов М.Н. Лапароскопическая интубация желудочно-кишечного тракта // Сб. трудов Третьего конгресса ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова. М., 2000. - С.79.

38. Интраоперационная декомпрессия толстой кишки при ее непроходимости / В.И. Кривша, В.В. Яновой, С.К. Камалова и др. // В сб. тез. докл.: непроходимость кишечника. Новосибирск, 1993. - С.22 - 23.

39. К вопросу о кишечных швах при операциях на толстой кишке / Б.С. Данзанов, Г.Ф. Жигаев, Е.Н. Цыбиков и др. // Матер., конференции колопроктологов. — Ростов-на-Дону, 2001. С. 121.

40. Каншин Н.Н., Воленко А.В., Воленко Р.А. Компрессионные анастомозы и формирование их аппаратами АСК в эксперименте и клинике // Хирургия, 2004.-№5-С.79-81.

41. Кириллов СВ. Ультразвуковая диагностика и мониторинг острой кишечной непроходимости // Матер. 3-й Российской гастроэнтерологической недели. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии, 1997.-Т.7.-№5.-С. 258.

42. Кишечный шов (иллюстрированный обзор литературы) / В.И. Корепанов, Р.Б. Мумладзе, И. Н.Марков, и др. Москва, 1997. - 124 с.

43. Клейн К.В., Пастухов А.А. Управление качеством медицинской помощи в условиях «колопроктологического конвейера» // Обеспечение и контроль качества медицинской помощи: сб. науч. тр. Воронеж: Научная книга, 2007.- С. 49-55.

44. Клиническая оперативная колопроктология (руководство для врачей), под ред. В.Д.Федорова, Г.И.Воробьева, В.Л.Ривкина. М.: Медицина,1994.-276 с.

45. Кныш В.И. Рак ободочной и прямой кишки. / В.И. Кныш М., 1997.

46. Колоректальный рак: актуальные проблемы (по материалам международного конгресса «Профилактика, диагностика и лечение новообразований толстой кишки», Москва 24-25 июня 2004г.) // Хирургия, 2005. №1. - С.67-69.

47. Кравец Б.Б., Баев В.Е., Пастухов А.А. Эндоскопическая диагностика рака прямой кишки: методическое пособие ВГМА. Воронеж, 2006. - 79 с.

48. Кравец Б.Б., Пастухов А.А., Пастухова Л.Ю. Некоторые аспекты решения онкологических и хирургических задач при острой толстокишечной непроходимости // Журнал теоретической и практической медицины. — Воронеж, 2005.-Т. 3.№ 1.-С. 80-82.

49. Куликовский В.Ф. Профилактика и лечение гнойно-септических осложнений в колоректальной хирургии: автореф. дис. . докт. мед. наук / В.Ф. Куликовский. Воронеж, 1997. -44 с.

50. Кучмасов С.А. Экспериментально-клиническая оценка инвагинационного тонкотолстокишечного анастомоза конец в конец: автореф. дис. канд. мед. наук / С.А. Кучмасов С-Петерб ГМУ. - СПб., 2001. - 29с.

51. Лапароскопические вмешательства в диагностике и лечении кишечной непроходимости / А.Е.Борисов, Л.А.Левин, С.Е.Митин и др. // Матер. IX Всероссийского съезда хирургов. Волгоград, 2000. — С. 147 — 148.

52. Лапароскопические операции у больных раком прямой кишки (сравнительные результаты лапароскопических и открытых передних резекций) / Г.И.Воробьев, Ю.А. Шелыгин, С.А.Фролов и др. // Хирургия, 2003. № 3. - С. 36-42.

53. Лечение рака толстой кишки / Ю.В. Немытин, В.П. Петров, Г.В. Лазарев и др. // Военно-медицинский журнал, 1998. № 5. - С. 21 - 24.

54. Мак Нелли П. Р. Секреты гастроэнтерологии. М.-СПб. БИНОМ, Невский Диалект, 1998. - 1023 с.

55. Макаров А.А., Затачаев А.В., Кирьянова И.В. Опыт лечения рака толстой кишки, осложненного острой кишечной непроходимостью // Проблемы колопроктологии. М. - Вып. 16. - 1998. - С. 199 - 200.

56. Макарова Н.П., Троицкий Б.С., Быков Е.Г., Пескова Н.Г. // Вестн. хир. 1996. - № 6. - С. 40-42.

57. Макарова Н.П., Троицкий Б.С., Пескова Н.Г. // Рос. онкол. журн. -2000. — № 2. — С. 46-48.

58. Маскин С.С. Сравнительные аспекты хирургического лечения и профилактики послеоперационных осложнений при обтурационной непроходимости толстой кишки: автореф. дис. . докт. мед. наук / С.С. Маскин. -М., 1998.-48с.

59. Мельник В.М., Пойда А.И. Диагностика лечение и профилактика осложнений, связанных с формированием анастомоза на толстой кишке // Хирургия, 2003.-№ 8. С 69 - 74.

60. Милонов О.Б., Тоскин К.Д. Послеоперационные опасности и осложнения в абдоминальной хирургии. М.: Медицина. - 1990. - 558 с.

61. Милюков В.Е., Сапин М.Р., Ефименко Н.А. Морфофункциональные особенности заживления кишечной раны при формировании различных энтеро-энтероанастомозов // Хирургия, 2004. № 1. - С. 38 - 4

62. Миразамов Ш.Ш. Ранние хирургические осложнения после операций по поводу колоректального рака: автореф. дис. . канд. мед. наук / Ш.Ш. Миразамов. СПб., 1992. -28 с.

63. Миронов В.И., Фролов А.П., Дертышников Е.Г. Неотложная хирургия рака толстой кишки // Тез. докл. научной конференции с международным участием «Актуальные проблемы колопроктологии». М., 2005. - С.256-257.

64. Мун Н.В., Цой О.Г., Макишев А.К. Хирургическое лечениеколоректального рака, осложненного перифокальным воспалением // Вестник хирургии Казахстана, 2005. №3. - С. 127 - 128.

65. Мусулманбеков К.Ж. Пути улучшения результатов лечения злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта // В сб. научных трудов «Актуальные проблемы клинической медицины». Караганда, 1994. -С.11-13.

66. Мысливцев СВ. Разработка и клиническая апробация аппарата для колоректального компрессионного анастомоза: дис. . канд. мед. наук / СВ. Мысливцев Тюмень, 2000. - 150 с.

67. Неотложная резекция толстой кишки с применением компрессионного анастомоза и приводящей колостомы / Б.К. Гиберт, В.Э.Гюнтер, Е.Ю.Зайцев и др. // Хирургия, 2005. № 10. - С. 8 -11.

68. Нуднов Н.В., Кошелева Н.В., Чаплыгина Л.П. Пункционные методы диагностики и лечения под контролем компьютерной томографии при поражении органов брюшной полости и забрюшинного пространства // Визуализация в клинике, 1995.-Вып. 1. № 5. - С.37-41.

69. Нуркасымов С.Б. Особенности хирургической тактики при раке ободочной кишки, осложненном кишечной непроходимостью у больных пожилого и старческого возраста // Вестник хирургии Казахстана, 2005. №3. -С.57.

70. Обтурационная кишечная непроходимость при раке ободочной кишки / Г.М. Смаков, Б.С. Брискин, А.Д. Марченков и др. // Сборник трудов Первого конгресса ассоциации хирургов им. Н.И.Пирогова. Ташкент, 1996. - С. 99 -100.

71. Обтурационная непроходимость при раке ободочной кишки / Б.С. Брискин, Г.М. Смаков, А.С. Бородин и др. // Хирургия, 1999. №5. - С.14 - 17.

72. Однорядный непрерывный шов в абдоминальной хирургии / В.М.Буянов, В.Н. Егиев, В.И. Егоров и др. // Хирургия, 2004. № 4. - С. 13-19.

73. Опухолевая толстокишечная непроходимость/ А.А. Пастухов, Л.Ю. Пастухова, А.А. Гриднев, Н.А. Нагин // Врач-аспирант: научно-практический журнал. Воронеж, 2005. -№ 1(8).-С. 13-15.

74. Осипов А.П., Мальцев В.А., Данилов Б.А. Тактические особенности при толстокишечной непроходимости опухолевого генеза // Сб. трудов Первого конгресса ассоциации хирургов им. Н.И.Пирогова. Ташкент, 1996. - С.92 - 93.

75. Острая толстокишечная непроходимость при колоректальном раке/ А.А. Пастухов, Л.Ю. Пастухова, А.А. Гриднев, Г.Ю. Кретинин // Консилиум: медико-фармацевтический журнал для профессионалов. Воронеж, 2006. - № 3(65). - С.23-25.

76. Оценка результативности медицинской помощи онкологическим больным/ Н.И. Чевардов, Б.Б. Кравец, Е.Ю. Устинова, Б.С. Нырков, А.А. Пастухов // Журнал теоретической и практической медицины. Воронеж, 2006. -Т. 4. №2.-С. 209-211.

77. Пастухов А.А., Пастухова Л.Ю. Обеспечение качества медицинской помощи при острой кишечной непроходимости // Врач-аспирант: научно-практический журнал. Воронеж, 2007. - № 6(21). - С. 451-454.

78. Пастухов А.А., Пастухова Л.Ю. Стандарты врачебной тактики при острой кишечной непроходимости // Обеспечение и контроль качества медицинской помощи: сб. науч. тр. Воронеж: Научная книга, 2007. - С. 89-92.

79. Пастухов А.А., Фонштейн М.С. Пути повышения эффективности онкопроктологической помощи в г. Воронеже // Врач-аспирант: научно-практический журнал. Воронеж, 2007. - № 4(19). - С. 344-348.

80. Петров В.П. Ранняя диагностика несостоятельности толстокишечного анастомоза // Вестник хирургии, 2001. № 6. - С. 63-65.

81. Подловченко Т.Г., Пахомова Г.В. Рак левой половины ободочной кишки, осложненный кишечной непроходимостью // В сб. «Проблемы колопроктологии». М., 2002. - Вып. 18. - С.396 - 399.

82. Проценко У.В., Кучко А.С. Имплантанты с «памятью» формы в хирургии осложненного рака толстой кишки // Матер, конференции «Реконструкция основа современной хирургии». - М., 1999. - С. 206-208.

83. Псарас Г.Г. Первично-восстановительные оперативные вмешательства при раке толстой кишки, осложненном непроходимостью // Международный медицинский журнал, 1999. -Т.5. №2. -С. 103 106.

84. Пугаев А.В., Алекперов С.Ф., Крутилина О.В. и др. // Рос. онкол. журн. 1999. — № 6. — С. 25-30.

85. Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е. Обтурационная опухолевая толстокишечная непроходимость. М.: ПРОФИЛЬ, 2005. - 224 с.

86. Пути оптимизации диагностики и лечения рака толстой кишки, осложненного кишечной непроходимостью / Б.М. Даценко, А.К. Пулатов, А.Н. Довженко и др. // Сборник трудов «Актуальные проблемы колопроктологии». Н.Новгород, 1995. - С. 93 - 95.

87. Пути улучшения результатов лечения при острой кишечной непроходимости // В.Ф. Саенко, Л.С. Белянский, Л.Ю. Маркулан и др. / В сб.: Первый конгресс ассоциации хирургов им: Н.И.Пирогова. Ташкент, 1996. -С. 98-99.

88. Рак толстой кишки, осложненный непроходимостью / Б.М. Даценко, Т.И. Тамм, В.Ф: Куликовский и др. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии, 1995. Т.5. - №3. - С. 74 -75.

89. Ривкин В.Л., Бронштейн А.С., Файн С.Н. Руководство по колопроктологии. М.: Медпрактика, 2001. - 300 с.

90. Савельев B.C., Петухов В. А., Иванов В.В. Новый метод энтеросорбции при синдроме кишечной недостаточности // Сборник трудов Международного хирургического конгресса «Новые технологии в хирургии». -Ростов-на-Дону, 2005.- С. 91.

91. Саламов К.Н., Жученко А.П., Колчанов И.Д. Результаты паллиативных операций■, при раке ободочной кишки // Сборник трудов «Актуальные проблемы колопроктологии». Н.Новгород, 1995. - С.138 - 139.

92. Сепсис в начале XXI века. Классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Патолого-анатомическая диагностика: практическое руководство / под ред. B.C. Савельева. М:, 2004.- 298 с.

93. Сигал З.М. Способ определения, жизнеспособности кишки в зоне анастомоза // Клиническая хирургия, 1991. № 2. - С. 6 - 7.

94. Современные представления о классификации перитонита и системной оценке тяжести состояния больных / В.Д. Федоров, В.К. Гостищев, А.С. Ермолов и др. // Хирургия, 20001 №4. - С. 58-62.

95. Способ формирования компрессионного терминального толстокишечного анастомоза / А.И. Кечеруков, И.А. Чернов, В. Э. Гюнтер и др. //Хирургия,2005.-№11.-С.64-70.

96. Султанов Г.А., Алиев С.А. Хирургическая тактика при раке ободочной.кишки, осложненном непроходимостью // Хирургия, 1998. №2. - С. 17-20.

97. Сумин В.В., Жижин Ф.С. Хирургическая тактика при неотложной резекции кишки // Вестник хирургии. 1993. - №3-4. - С.109 - 114.

98. Сысоев С.В., Лысенко В.А., Жижин Ф.С. // В сб. «Проблемы колопроктологии». — М., 2002.— Вып. 18. — С. 461—464.

99. Тактика лечения больных повышенного операционного риска при опухолях толстой кишки, осложненных непроходимостью // С.Г. Белов, А.Я. Бардюк, С.Б. Кутепов и др. / Матер. XIX съезда хирургов Украины. Харьков,2000.-С.117- 118.

100. Топузов Э.Г. Рак ободочной кишки, осложненный кишечной непроходимостью. СПб, 1997.- 154 с.

101. Тотиков В.З., Хестанов А.К., Зураев К.Э. и др. // Хирургия, 2001. -№8. -С. 51-54.

102. Турутин А.Д., Рождественский А.И. Обструктивные резекции толстой кишки в неотложной колопроктологии // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 1995. - Т.5. - №3. - С.238 - 240.

103. Устинова Е.Ю., Генюк В.Н., Фельдман JI.B. Межкишечные анастомозы с применением никелидтитановых имплантантов // Вопросы онкологии, 1996.-№4.-С.92-93.

104. Федоров В. Д. // Клиническая оперативная колопроктология: руководство для врачей / В.Д. Федоров, Г.И. Воробьев, B.JI. Ривкин. М., 1994.

105. Ханевич М.Д. Колоректальный рак: подготовка толстой кишки к операции / М.Д. Ханевич, М.А. Шашолин, А.А. Зязин. М.: МедЭкспертПресс; Петрозаводск: ИнтелТек, 2003.- 136 с.

106. Харкен О.Х. Секреты хирургии / О.Х. Харкен, Э.Э. Мур. М.: БИНОМ, 2004. - 472 с.

107. Хирургическая профилактика и коррекция осложненийоперативного лечения рака прямой кишки / Г.В.Бондарь, Ю.В. Думанский, А.В.Борота и др. // Сборник трудов «Актуальные проблемы колопроктологии». -Москва, 2005.-С. 171 172.

108. Хирургическая тактика при опухолевой кишечной непроходимости // А.А. Гринберг, А.Е. Богданов, Е.Г. Александрова и др. /В сб.: Первый конгресс ассоциации хирургов им. Н.И.Пирогова. Ташкент, 1996.- С.79 - 80.

109. Хирургическая тактика при острой обтурационной кишечной непроходимости / Ю.А. Нестеренко, В.А. Ступин, А.Е. Богданов и др. // В сб.: Актуальные проблемы колопроктологии. Н.Новгород, 1995. -С. 117-118.

110. Хирургическое лечение осложненных форм опухолей правой половины ободочной кишки / В.И. Булынин, В.Н. Эктов, А.И. Наливкин и др. // Хирургия, 1997.-№5.- С.14-17.

111. Царюк В.Ф., Ананьев B.C., Кныш В.И. // Рос. онкол. журн. 1999 - № 6 - С 20-22.

112. Чевардов Н.И., Кравец Б.Б. Пастухов А.А. Эпидемиология рака толстого кишечника // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины. М., 2008. - Т. 7. № 4. - С. 943-947.

113. Шулутко A.M., Моисеев А.Ю., Зубцов В.Ю. // Хирургия, 2000 -№1. -С. 14-16.

114. Экстренная помощь онкологическим больным в г. Воронеже / А.А. Пастухов, Л.Ю. Пастухова, А.А. Шевченко, Г.Ю. Кретинин // Врач-аспирант: научно-практический журнал. Воронеж, 2005. - № 1(8). - С.77-82.

115. Экстренная хирургическая помощь онкологическим больным/ А.А. Пастухов, Б.Б. Кравец, Л.Ю. Пастухова, А.А. Гриднев, В.И. Андрейчук // Врачаспирант: научно-практический журнал. Воронеж, 2006. - № 5(14). - С. 403407.

116. Эктов В.Н. Выбор хирургической тактики и методов интенсивной терапии в лечении обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевой этиологии (клиническое исследование): дис. . докт. мед. наук / В.Н. Эктов. Воронеж, 1995. -226 с.

117. Яицкий Н.А., Васильев СВ., Катиашвили В.Н. Первичное восстановление непрерывности кишечника при осложненных формах рака ободочной и прямой кишки // Хирургия, 1994. № 10.-С.71 -73.

118. Якушкин В.А. Новые методы лечения в проктологии: автореф. дис. . докт. мед. наук / В.А. Якушкин. — Тюмень, 2000. — 42 с.

119. Allen-Mersh T.G. Should primary anastomosis and on table colonic lavage be standard treatment for left colon emergencies? // Ann. R. Coll. Surg. Engl., 1993,- Vol. 75. - № 3. - P. 195-198.

120. Ammaturo C., Cirillo F., Imperatore F. //Minerva Chir. — 1996.-Vol. 51, N 6. P. 433-438.

121. Analysis of local recurrence of medrectal cancer after low anterior resection and stepled anastomosis / G.M. Fuhrman, B. S. Davidson, S.W. Larach et al. // South Med. J. 1992. - Vol. 85. - № 5. - P. 502 - 505.

122. Assenza M., De Martino D., Lorenzotti A. Impiego in elezione della colostomia di protezione nella chirurgia resettiva del retto // G.Chir. 1992. - Bd.13, № 1-2. - S.45-47.

123. Aston C.M., Everet W.G. Comparison of early and late closure of transverse loop colostomies // Ann. R. Coll. Surg. Engl., 1984.-Vol.66.-P. 331-333.

124. Becmeur F., Sava G., Grenier J.F. Place de la colostomie de protection enchirurgie colo-rectale. A propos de 68 observations // J.Chir. (Paris), 1987. -Vol.124.-№ 2.-P.93-96.

125. Botta G.C., Banchini E., Villani L.G. Resezioni in urgenza del colon sinistro con riconstruzione immediata protetta da agraphes riassorbibili. Una nuova possibilita sperimentata sull1 animmale // G.Chir., 1994. Bd.15. - № 1-2. - S.55-57.

126. Complicanze post-operatorie nella chirurgia del cancro colorettale. Considerazioni su 532 casi operati / G. Netri, C. Coco, O. Aronne et al. // Riv. Ital. Coloproctol., 1987. Vol. 6. - № 3. - P. 164 - 170.

127. Controllo endoscopico dell' anastomosi in pazienti operati di resezione del colon / S. Morini, P. de Angelis, S. Campo et al. // Minerva dietol. Gastroenterol., 1988. Vol. 34. - № 3. - P. 167 - 170.

128. Corman M.L. Colon and rectal surgery. Lippincott, London, 1984.-765p.

129. Die Second Look - Laparaskopie nach Mesenterialinfarkt / A. Glatti, C. Seiler, A. Metzger et al. // Langen - becks. Arch. Chir., 1994. - Bd. 379. - № 2. -S. 66-69.

130. Double stapling technique for low colorectal anastomoses after anterior resection for rectal cancer / A. Picciocci, D.M. D'Ugo, V. Durastante et al. // Int. Surg., 1988. Vol. 73.-№ 1 . P. 19-22.

131. Emergency one stage subtotal colostomy in the- management of obstructing left colon cancer / A.C. De Almeida, N. M. des Santos, F. Almeida et al. // 31 - st. Congr. Inter. Soc. Surg. - Paris, 1985. - P. 59.

132. Fleischer D.E. // Amer. J. Gastroent. —1984. — Vol. 79, №5. P. 406—414.

133. Forlorn В., Reduzzi R., Paludetti A. //Dis. Colon Rect. 1998.-Vol.41, №1. - p. 23-27.

134. Freeman S: R., McNally P. R. Diverticulitis // Clin. North. Am., 1993. Vol.77.-P.l 149-1167.

135. Havia T. Gastrointestinal viscerosynthesis with biofragmentable anastomosis ring // Ann. Chir. Gynaecol., 1992. Vol. 81. - № 3. - P. 271 - 275.

136. Heissenberger H. Vergleish manuellen und maschineller Anastomosen-technik bei Operationen am Dickdarm // Wien. Klin. Wochenschr., 1992. Bd. 104.- № 12. P. 360-362.

137. Hemicolectomia izquierda у lavago anterograde peroperatirio en el tratamiento de la patologia urgente del colon izquierdo / S. Biondo, F. Alcobendas, R. Jorba et al. // Rev. Esp. Enferm. Dig., 1995. Vol.87. - № 12. - P. 849-852.

138. Is complete laparascopic colectomy superior to laparoscopic assisted colostomy? / M.A. Bernstein, J.W. Dawson, P. Reissman et al. // Ann. Surg., 1996. -Vol. 62.- №6.-P.507-511.

139. Iselin U., Steiner A. End-to-end anastomosis of the jejunum by use of a biofragmentable anastomosis ring in a calf. // J. Am. Med. Assoc, 1993. Vol. 202.- №7.-P. 1123-1125.

140. Keymling J.K. Colorectal stenting // Endoscopy, 2003. Vol. 35. - №3 P. 234-238.

141. Kronborg O. Acute obstruction from tumor in the left colon without spread. A randomized trial of emergency colostomy versus resection // Int. J. Colorectal. Dis., 1995. Vol. 10. - № 1. - P. 1-5.

142. L'impiego di nuove suturatrici nella technuca di Knight e Griffen. Nostra esperienza / L. Pezzullo, C. Caraco, P. De Stefano et al. // G. Chir., 1992. -Bd. 13.-№4. -S. 256-258.

143. Mackenzie S., Thomson S., Baker L. // Surg. Gynecol. Obstet.-1992. -Vol. 174, №4. P. 337-345.

144. Mickley V., Neitzel J.R., Reismann B. Continuous intestinal suture with polydioxanone // Zentralbl Chir., 1991. Vol.116. - №9. - P. 593-600.

145. Mochizuki H., Nakamura E., Hase K. The advantage of primary resection and anstomosis with intraoperative bowel irrigation for obstructing left sided colorectal carcinoma // Surg. Today. - 1993. - Vol. 23. - № 9. - P. 771 - 776.

146. Morbidity after immediate and delayed opening of sigmoid end colostomy: a randomized trial / K. Roed-Petersen, B. Andersen, H. Baden et al. // Eur. J. Surg., 1992. Vol. 158. - № 9. - P. 495 - 497.

147. Navarm-Pomares A., Cajigal R., Banet R. et al. // Br. J. Surg. 1994. Vol. 81. - Suppl. - P. 33-34.

148. New intraluminal bypass tube for management of acutely obstructed left colon / P.L. Ruis, E.M. Facciuto, M.E. Facciuto et al. // Diseases Colon Rectum, 1995.-Vol. 38.-№ 10.-P. 1108 1109.

149. New Technique in Anastomotic surgery experimental and preliminary clinical experience / K.E. Sjolin, E. Skeie, L. Naver et al. // Zentralbl. Chir. - 1994. -Vol. 119. - №9. -P. 661-666.

150. Primary colorectal anastomosis with the intracolonic bypass tube / C. Rosati, L. Smith, M. Deitel et al. // Surgery, 1992. Vol. 112. - №4. - P. 618 - 623.

151. Safety of double-stapled anastomosis in low anterior resection / H.P. Redmond, O.M. Austin, A.P. Clery et al. // Br. J. Surg., 1993. Vol.80. - № 7. - P. 924 - 927.

152. Stoianov Kh., Gulubova M., Tsaneva M., Velev M. // Khirurgiia (Sofia). -1994. Vol. 47, №2. - P. 11-14.

153. Sutureless Large Bowel Anastomosis: European Experience with the Biofragmentable Anastomosis Ring / С.J. Cahill, M. Betzler, J.A. Gruwez et al. // Brit. J. Surg., 1989. Vol.76. - № 4. - P.344-347.

154. Technik der Laparaskopischen Deszenso Rektostomie zur Wiederherstellung der Darmkontinuitat nach Hartmann - Operation / R. Schmid, O. Schob, R. Schlumpf et al. // Helv. Chir. Acta., 1994. - Bd. 60. - № 6. - S. 997 -999.

155. Uccheddu A., Cois A., Cagetti M. // G. Chir. 1994. - Vol. 15, N 10. - P. 443-449.