автореферат диссертации по информатике, вычислительной технике и управлению, 05.13.01, диссертация на тему:Управление качеством онкологической помощи на основе системы обеспечения, мониторирования, индикации результативности

Список сокращений

Введение

Глава I. Управление качеством медицинской помощи - основа ее результативности

1.1 Модели управления качеством медицинской помощи

1.2 Управление качеством медицинской помощи онкологическим больным

1.3 Цель и задачи исследования

Глава II. Концептуальные основы обеспечения качества и эффективности онкологической помощи

2.1 Адаптация некоторых положений теорий управления и системного анализа к онкологической деятельности

2.2 Программно-целевой подход к управлению процессом оказания медицинской помощи онкологическим больным

2.3 Рационализация управления факторами, влияющими на качество оказания медицинской помощи онкологическим больным на территориальном уровне

Выводы главы II

Глава Ш. Системный анализ онкологической ситуации в регионе

3.1 Основные тенденции заболеваемости злокачественными новообразованиями и смертности от них

3.2 Прогнозирование заболеваемости злокачественными новообразованиями в Липецкой области

3.3 Анализ динамики основных качественных показателей онкологической службы 149 Выводы главы III

Глава IV. Некоторые инструменты обеспечения качества онкологической помощи

4.1 Алгоритмизация процесса первичной и уточняющей диагностики рака молочной железы и легкого

4.2 Алгоритмизация процесса первичной и уточняющей диагностики рака желудка, предстательной железы, шейки матки

4.3 Проектирование процессов лечения онкологических больных методом построения клинических путей 198 Выводы главы IV

Глава V. Совершенствование лечебно-диагностических методик как инструмент обеспечения качества процесса онкологической помощи

5.1 Некоторые аспекты унификации методики ультразвукового исследования .щитовидной железы

5.2 Совершенствование технологии ультразвуковых исследований для их использования в скрининговых программах дифференциальной диагностики патологии щитовидной железы

5.3 Мониторинг эффективности внедрения в онкологическую практику современных технологий 236 Выводы главы V

Глава VI. Разработка и обоснование методов и технологий системы оценки качества

5.1 Некоторые аспекты унификации методики ультразвукового 247 исследования щитовидной железы

5.2 Совершенствование технологии ультразвуковых исследований для их использования в скрининговых программах дифференциальной диагностики патологии щитовидной железы

5.3 Мониторинг эффективности внедрения в онкологическую практику современных технологий 267 Выводы главы VI

Актуальность проблемы. Всемирная организация здравоохранения определила одной из основных задач повышение качества медицинской помощи. Высокий уровень смертности от злокачественных новообразований диктует необходимость разработки и обоснования механизма управления качеством в онкологии. Серьезные шаги в этом направлении осуществлялись и осуществляются ведущими российскими онкологическими школами и практическими врачами. Это масштабные научные исследования, создание лучшей в мире организационно-функциональной структуры онкологической службы, внедрение в практическую деятельность новейших лечебно-диагностических технологий и эффективных медикаментозных средств, формирование канцер-регистров, укрепление материально-технической базы специализированных онкологических учреждений, непрерывная профессиональная подготовка кадров, проведение съездов и конференций, разработка методических рекомендаций и федеральных стандартов объемов онкологической помощи. Особое значение имеет реализация системы повсеместного функционирования смотровых кабинетов, пульмонологических комиссий, коллегиальной выработки индивидуальных планов лечения.

Однако до настоящего времени на региональном уровне управление качеством онкологической помощи не базируется на принципах программно-целевого управления, модели непрерывного повышения качества, прогнозировании. Планирование оперативных и стратегических мероприятий, выбор приоритетов финансовых инвестиций, идентификация территорий риска по онкологической патологии, оценка результативности работы характеризуются эмпирическим подходом.

Недостаточное внимание уделяется диагностике злокачественных новообразований при первых контактах пациента с медицинским работником, что приводит к непозволительно длительным срокам обследования, грубым ошибкам и несвоевременному проведению лечения.

Дефекты в онкопрофилактической деятельности обусловлены тем, что реальные осмотры населения, нацеленные на раннее выявление онкологической патологии, проводятся преимущественно в смотровых кабинетах, а реализация массовых онкопрофосмотров затруднена из-за появления организаций и предприятий негосударственной формы собственности.

Следовательно, системный анализ деятельности всех звеньев региональной онкологической службы, разработка способов оценки ретроспективной, текущей и прогнозной онкологической ситуации, обоснование методов и инструментов обеспечения качества онкологической помощи с элементами объективного его контроля, применение современных информационных технологий, исключение использования эмпирических подходов к рациональному ресурсному обеспечению актуальны и востребованы.

Работа выполнена в соответствии с программой МЗ РФ «Управление качеством в здравоохранении на 2003-2007гг.».

Цель и задачи исследования. Целью работы является повышение качества вторичной профилактики злокачественных новообразований, совершенствование лечебно-диагностического процесса, снижение смертности от онкопатологии на основе разработки и обоснования рациональных методов, инструментов, индикаторов обеспечения качества.

В соответствии с обозначенной целью были поставлены и решены следующие задачи:

• изучить возможность адаптации существующих моделей управления качеством к процессам оказания медицинской помощи онкологическим больным;

• обосновать принципы программно-целевого управления региональной онкологической службой для выявления реально существующих проблем и реализации приоритетных мероприятий по снижению смертности от злокачественных новообразований;

• осуществить постановку задач по рационализации управления факторами, влияющими на качество и эффективность медицинской помощи онкологическим больным на территориальном уровне;

• определить основные направления работы с отклонениями в ходе процесса оказания медицинской помощи по выявлению и предотвращению случаев поздней диагностики злокачественных новообразований, ошибок в диагностике и лечении, дефектов в профилактической деятельности;

• провести системный анализ профилактической, диагностической и лечебной деятельности региональной онкологической службы за многолетний период с идентификацией основных тенденций заболеваемости, смертности, динамики качественных показателей, проблем, требующих оперативного решения;

• разработать и обосновать алгоритмы первичной и уточняющей диагностики злокачественных новообразований с целью унификации объемов и последовательности использования различных методов;

• проанализировать эффективность внедрения в лечебно-диагностическую деятельность современных медицинских технологий и собственных научно-практических разработок;

• разработать и обосновать методы, инструменты обеспечения качества онкологической помощи и индикаторы его оценки;

• сформировать целевую региональную программу по онкологии.

Методы исследования. Для решения поставленных задач использовались положения системного анализа, теории управления, методы прогнозирования, математической статистики, ультразвуковой диагностики, клинического ( критического ) пути.

Достоверность результатов обусловлена корректным использованием теоретических методов, согласованием результатов и выводов с практическими данными.

Научная новизна результатов исследования. В работе получены следующие результаты, характеризующиеся научной новизной:

• системные подходы к управлению качеством онкологической помощи, отличающиеся адаптацией индустриальной модели качества к медицинской деятельности, обеспечивающие непрерывное мониторирование профилактического и лечебно-диагностического процессов;

• комплекс показателей, характеризующий тенденции заболеваемости, смертности, активной выявляемое™, своевременной диагностики, морфологической верификации, выживаемости, выявленных на основе информационного мониторинга с прогностическим моделированием, определением дефектов профилактической деятельности и их причин, позволяющий обосновать приоритетность оперативных и стратегических управленческих решений;

• задача оптимизации воздействия на значимые факторы влияния на качество оказания медицинской помощи больным со злокачественными новообразованиями в условиях ограниченных ресурсов, характеризующаяся возможностью ее решения для отдельной территории региона, любой нозологии и способствующая выработке рациональных управленческих решений для достижения планируемых результатов при минимизации затрат;

• принципы программно-целевого управления региональной онкологической службой, ориентированные на выявление реально существующих проблем, обеспечивающие возможность проектирования организационно-функциональной структуры управления для реализации программ повышения качества профилактической и лечебно-диагностической деятельности;

• методы, инструменты обеспечения качества онкологической помощи и индикаторы ее оценки, предназначенные для идентификацию отклонений в профилактической, лечебно-диагностической деятельности, позволяющие провести необходимую коррекцию реализации вторичной профилактики и индивидуальных планов ведения больных;

• алгоритмы первичной и уточняющей диагностики злокачественных новообразований, унифицирующие тактику ведения онкологических больных, обосновывающие объемы и последовательность медицинских пособий, способствующие минимизации ошибок медицинских работников;

• формат клинического пути (протокол), отличающийся онкологической спецификой лечебных мероприятий при различных нозологиях, оптимальным по времени и последовательности планом выполнения элементов оказания медицинской помощи врачами и средним медицинским персоналом, являющийся надежным инструментом обеспечения качества;

• индикатор оценки качества онкологической помощи в регионе, на отдельной территории, выражающийся интегральным аддитивным критерием, позволяющим по значимым параметрам провести сравнительную оценку результативности деятельности медицинских работников, ранжировать территории по степени онкологического риска и приоритетности управленческих решений.

Практическая значимость. Предложенные и обоснованные инструменты обеспечения качества онкологической помощи реализованы в практической деятельности. Алгоритмы первичной диагностики злокачественных новообразований востребованы врачами общелечебной сети, что позволило снизить уровень поздней диагностики. и

Определение тенденций заболеваемости, средних уровней ее динамики, качественных показателей онкологической службы делают возможной рационализацию организационно-методических, диагностических мероприятий, а также обеспечения финансирования в приоритетном режиме.

Разработанные протоколы лечения онкологических больных позволяют непрерывно мониторировать качество лечения пациентов, своевременно определять отклонения с необходимой коррекцией планов лечения.

Для оценки качества онкологической помощи в ЦРБ и ЛПУ города особое значение приобретает оценка результативности с применением интегрального балльного показателя. Ранжирование ЦРБ и поликлиник по уровню качества оказания медицинской помощи больным со злокачественными новообразованиями дает возможность выделить медицинские учреждения, требующие оперативной методической, консультативной помощи, приоритетного финансирования, кадрового обеспечения.

Полученные по результатам системного анализа данные о недостаточной достоверности отчетной информации по профилактической деятельности, а также анализ причин поздней диагностики онкологической патологии отражают слабые стороны в работе организаторов здравоохранения общелечебной сети и диктуют целесообразность обучения их вопросам онкологии.

В целом предложенные методы, инструменты, индикаторы обеспечения качества онкологической службы инвариантны для любого региона.

Опубликованные монография и методическое пособие по управлению качеством медицинской помощи онкологическим больным отличаются регламентацией основных организационных, диагностических и лечебных подходов, внедрены в общелечебную сеть, деятельность онкологов, пульмонологов, урологов, гинекологов, терапевтов, работников флюорографических кабинетов, в учебный процесс кафедры онкологии ФПК и ППС ВГМА им. H.H. Бурденко.

Апробация работы. Основные положения и научные результаты работы докладывались на втором съезде специалистов ультразвуковой диагностики в медицине в Москве в 1995г., на первом съезде онкологов стран СНГ в Москве в 1996г., на юбилейной конференции, посвященной 50-летию онкодиспансера г. Москвы в 1996г., на восьмом Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии в г. Липецке в 1998г., на втором съезде онкологов стран СНГ в Москве в 2000г., на шестом Российском онкологическом конгрессе в Москве в 2002г., на седьмом Российском онкологическом конгрессе в Москве в 2003г., на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы формирования здорового образа жизни и охраны здоровья населения» в 2003г. в г. Липецке, на Российской маммологической конференции в Москве в 2003г., на межрегиональной конференции «Актуальные вопросы качества в здравоохранении» в Липецке в 2004г., на межрегиональной научно-практической конференции «2 межобластная онкологическая конференция» в Воронеже в 2004г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 67 печатных работ, 2 методических пособия, монография.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, списка использованной литературы, включающего 169 наименований. Работа изложена на 302 страницах, содержит 137 иллюстраций, 29 таблиц.

Выводы главы VI

1 .Общепринятые статистические показатели онкологической деятельности отражают их количественные характеристики, отличаются сопоставимостью, специфичностью, валидностью, формализацией, почему являются мерой измерения лечебно-диагностического и профилактического процессов, могут служить критериями оценки результативности.

2.Для комплексной оценки параметров качества необходимо определение средних уровней показателей по РФ и области за многолетний период с последующим сравнением с ними полученной информации за истекший год.

Не предусматривается ранжирование отдельных показателей по значимости, так как каждый из них отражает одинаково важные для онкологических больных направления деятельности медицинских работников.

3.Обоснованы индикаторы (критерии) результативности медицинской помощи больным со злокачественными новообразованиями для специализированных онкологических учреждений с использованием интегрального аддитивного коэффициента, позволяющие в балльном формате сравнивать показатели региональной онкологической службы со среднероссийскими с последующей управленческой корректировкой характера отдельных видов деятельности.

4.Обоснованы индикаторы (критерии) результативности онкологической помощи в общелечебной сети, обеспечивающие ранжирование территорий по степени онкологического неблагополучия для приоритетной реализации мероприятий ресурсной и методической направленности.

5. Использование интегрального аддитивного коэффициента позволяет объективно оценить результаты медицинской помощи больным со злокачественными новообразованиями в целом и отдельным административным территориям, нозологическим формам, что представляет основу формирования региональной целевой программы снижения смертности от рака.

6.Предложена структура модели управления качеством онкологической помощи, регламентирующая действия администраций ЛПУ по контролю качества.

7.Положительная динамика показателей диагностики, активной выявляемое™ злокачественных новообразований, морфологической верификации диагноза, одногодичной летальности свидетельствуют об эффективной реализации результатов исследования.

Заключение

1. На основе адаптации положений теории управления к онкологической деятельности разработаны концептуальные подходы к обеспечению качества медицинской помощи больным со злокачественными новообразованиями в общелечебной сети и специализированных онкологических учреждениях.

2. Обоснована методологическая значимость в системе обеспечения качества онкологической помощи использования принципов программно-целевого управления, ориентированного на выявление реально существующих проблем, проектирование организационно-функциональной структуры управления, разработку и реализацию целевой регионарной программы снижения смертности от рака.

3. Произведена постановка и алгоритмизация задач рационального расходования ресурсов по степени важности и первоочередности выявленных экспертным путем проблем в онкологической помощи.

4. Определены основные тенденции заболеваемости злокачественными новообразованиями в регионе: высокие средние уровни заболеваемости и средней ее динамики, значительно более высокие ее показатели у мужчин, рост заболеваемости раком гортани, тела матки, легкого, толстого кишечника.

5. Проведено краткосрочное прогнозирование заболеваемости злокачественными новообразованиями, позволившее с учетом ретроспективной и текущей информации обоснованно принимать решения на всех уровнях управления.

6. Предложены алгоритмы первичной и уточняющей диагностики рака легкого, желудка, предстательной и молочной желез, обеспечивающие минимизацию диагностических ошибок в общелечебной сети, сокращение сроков догоспитального обследования больных, максимально точное определение степени распространенности злокачественного процесса в специализированных онкологических учреждениях.

7. Унифицированы и алгоритмизированы тактические подходы к ведению больных с фоновой и предраковой патологией шейки матки, позволяющие на основе данных морфологического исследования проводить адекватное лечение или своевременно направлять женщин на уточняющую диагностику в ООД.

8. Осуществлено проектирование процессов лечения онкологических больных методом построения клинического пути, позволившее формализовать лечебно-диагностическую тактику, выбрать менее длительные и более эффективные способы достижения планируемого результата.

9. Совершенствование технологии ультразвуковых исследований щитовидной железы для их использования в скрининговых программах дифференциальной диагностики этого органа; внедрение в онкологическую практику новейших методик лечения рака мочевого пузыря, почки, предстательной железы, пищевода, реконструктивно-пластических операций, паллиативного лечения онкобольных, исследования психологических особенностей их личностей; создание канцер-регистра стали действенными инструментами управления качеством медицинской помощи.

10. Разработаны и обоснованы индикаторы (критерии) результативности медицинской помощи больным со злокачественными новообразованиями для общелечебной сети и специализированных онкологических учреждений, позволяющие в балльном формате сравнивать показатели региона со средними по России, ранжировать ЛПУ по степени неблагополучия онкологической ситуации для приоритетной реализации мероприятий ресурсной и медицинской направленности.

11. Обоснована структура модели управления качеством региональной онкологической помощи, регламентирующая действия администрации ЛПУ по контролю качества.

12. Положительная динамика показателей своевременной диагностики, активной выявляемое™ злокачественных новообразований, морфологической верификации диагноза, одногодичной летальности свидетельствуют об эффективности реализации результатов исследования.

1. Автандилов Г. Г. Некоторые вопросы оценки качества клинической диагностики и ее значения для больного // Гл. врач. — 1996. — № 5. — С. 60—64.

2. Алгоритмизация первичной и уточняющей диагностики рака легкого / Б.Б. Кравец и др. // Системы упр. и информ. технологии: междунар. сб. науч. тр. Вып. 14. — Воронеж: Изд-во «Научная книга», 2004. — С. 115119.

3. Алгоритмы объемов диагностики и лечения злокачественных новообразований / под ред. В. И. Чиссова. — М.: МНИОН им. П. А. Герцена, 2002.-912 с.

4. Анализ лечения больных раком желудка с использованием базы ракового регистра / JI. Б. Говенко и др. //Материалы межрегиональной науч.-практ. конф. 21-22 апр. 2001 г. — Липецк, 2001. — С. 103.

5. Аскалонов А. А. Управление качеством медицинской помощи // Сов. медицина. — 1988. — № 10. — С. 73—75.

6. Вардосанидзе С. Л., Лихота А. И. Управление качеством лечебно-диагностического процесса с использованием медицинских стандартов (протоколов) // Экономика здравоохранения. — 2000. — № 2. — С. 3—8.

7. Веденко Б. Г. Стандарты качества лечения больных в отделениях стационара //Врачебное дело. — 1991. — № 12. — С. 104—106.

8. Веденко Б. Г., Коляденко А. П. Стандартизация качества лечения больных в отделениях стационара // Врачебное дело. — 1990. — № 2. — С.104—107.

9. Ю.Вялков А. И. Основы региональной политики в здравоохранении. М.: ГЭ ОТ АР-МЕД, 2001. — 336 с.11 .Галанова Г. И. Методологические основы системы обеспечения качества медицинской помощи населению: дис. д-ра мед. наук. М., 2000. - 268 с.

10. Галанова Г. И. О необходимости создания Федерального центра по обеспечению качества медицинской помощи // Качество мед. помощи. — 1997. — №3. — С. 49—51.

11. Галанова Г. И. Подходы к оценке качества амбулаторно-поликлинических учреждений // Экономика здравоохранения. — 2000. — №2/26.—С. 43—45.

12. Галанова Г. И. Подходы к оценке качества амбулаторно-поликлинической помощи населению // Экономика здравоохранения. — 1998. —№2. —С. 43—48.

13. Галиуллин А. Н. и др. Унифицированная технология экспертизы качества медицинской помощи // Упр. качеством мед. помощи в Рос. Федерации. — М., 1997. — С. 97—99.

14. Гарина М. Г. Концептуальные подходы к оценке качества медицинской деятельности // Журн. дерматологии и венерологии. — 1998. —№ 2. — С. 8 — 10.

15. Глухов Г. Н., Шиленко Ю. В., Леонтьев В. К. Система гарантий качества в здравоохранении // Экономика здравоохранения. — 1998. —№2. — С. 26—28.

16. Голухов Г. Н. Система гарантий качества в здравоохранении // Экономика здравоохранения. —1998. — № 2. — С. 35—39.

17. Зимин В. П. Организация системы управления качеством лечебно-диагностического процесса в многопрофильном стационаре: автореф. дис. д-ра мед. наук. — М., 1997. — 228с.

18. Злокачественные новообразования в России в 2002 году (Заболеваемость и смертность). — М.: МНИОИ им. П. А. Герцена, 2003. — 240 с.

19. Кадыров Ф. Н. Методы принятия эффективных управленческих решений на уровне медицинских учреждений // Пробл. упр. здравоохранением. — 2003.— №3(10). — С. 66.

20. Кадыров Ф. Н. Проблемы развития медицинских учреждений // Мед. обслуж. —1996.—№13. —С. 45—48.

21. Карпов О. Э. Предпосылки разработки протоколов ведения хирургических больных // Пробл. упр. здравоохранением. — 2003. — № 4 (11). — С. 20.

22. Клименко Б. И. Тенденции использования компьютеров в здравоохранении США // Компьютерные технологии в медицине. — 1996. — № 2. — С. 54—61.

23. Климова Л. П. О функциях региональных стандартов медицинской помощи//Гл. врач. — 1996. — № 1. — С. 57—60.

24. Комаров Ю. М., Короткова А. В., Галанова Г. И. Концептуальные подходы к управлению качеством медицинской помощи // Упр. качеством мед. помощи в Рос. Федерации. — М., 1997. — С. 30—53.

25. Контроль качества оказания медицинской помощи, в условиях медицинского страхования в ведущих странах мира: аналит. обзор по данным зарубеж. информ. / В. В. Гришин и др.. — М., 1995. — С. 62.

26. Кочубей А. В. Проблемы стандартизации в здравоохранении // Пробл. соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. — 2003. —№ 3. -С. 19.

27. Кравец Б.Б., Припачкина А.П. Программно-целевой подход к управлению процессом оказания медицинской помощи онкологическим больным //Системный анализ и управление в биомедицинских системах.- 2004. -ТЗ. № 2.- С. 111-112.

28. Кравец Б.Б., Припачкина А.П., Громова Э.В., Климова Н.И. Некоторыеаспекты совершенствования управления качеством онкологической помощи // Современная онкология.-2004.-Т.6-№2.-С.49-51.

29. Кричагин В. И., Индейкин Е. Н., Мыльникова И. С. Стандартизация в медицине и здравоохранении// Здравоохранение Российской Федерации. — 1997. — №1. — С. 58—64.

30. Кучеренко В. 3., Мыльникова И. С. К оценке качества медицинской помощи в новых условиях хозяйствования // Здравоохранение Рос. Федерации. — 1991. — № 3. — С. 5—8.

31. Кучеренко В. 3. Информационные технологии и экспертиза качества медицинской помощи // Медико-соц. экспертиза и реабилитация. — 1998.2. —С. 46-50.

32. Ластовецкий А. Г. Механизм реализации контроля за качеством // Экономика здравоохранения. — 1998. —№ 3. — С. 31—34.

33. Лежник В. Л., Ползик Е. В. Пути совершенствования профилактики онкологических заболеваний // Рос. онкологический журн. — 2003. — № 4.1. С. 38.

34. Леонтьев С. Л., Беллавин В. А., Боярский А. П. О значении стандартов для медико-страховой экспертизы в системе обязательного медицинского страхования//Гл. врач. — 1996. —№ 4. —С. 71—73.

35. Линденбратен А. Л. Некоторые организационно-методологические аспекты оценки качества медицинской помощи //Упр. качеством мед.помощи в Рос. Федерации. — М., 1997. — С. 63—67.

36. Линденбратен А. Л. Оценка качества и эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений: метод, материалы. НИИ СГЭУЗ. — М., 1999. — 66 с.

37. Линденбратен А. Л., Гололобова Т. В., Рагозный А. Д. Экономические методы управления деятельностью ЛПУ: планирование ресурсов и мотивация персонала // Пробл. соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. — 2003. — № 2. С. 21.

38. Медицинско-экономические стандарты и оценка стоимости медицинских услуг / Акулин И. М. и др. — СПб., 1992. — 90 с.

39. Мезенцев Е. В. Опыт работы медицинских учреждений Воронежской области по улучшению качества оказания медицинской помощи // Пробл. соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. — 2003. — № 5. — С. 43.

40. Методические рекомендации № 2002/92 «Управление качеством медицинской помощи в многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении» // Качество мед. помощи. — 2003. —№2. — С. 42.

41. Минимальные клинические рекомендации Европейского Общества Медицинской Онкологии (Е8МО). —М.: Издательская группа РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, 2002. —52 с.

42. Мыльникова И. С. Создание гарантий качества в медицине и здравоохранении //Качество мед. помощи. — 1996. —№1. — С. 34—^40.

43. Мыльникова И. С. Стандартизация в здравоохранении в поисках здравого смысла//Качество мед. помощи. —1998. —№ 3. — С. 6—8.

44. Мыльникова И. С., Кричагин В. И., Индейкин Е. Н. Стандарты медицинской помощи. — М.: Парацельс, 1992. — 93 с.

45. Назаренко Г. И., Полубенцева Е. И. Управление качеством медицинской помощи. —М.: Медицина, 2000. —386 с.

46. Найговзина Н. Б. Качество медицинской помощи и его экспертиза // Экономика здравоохранения. — 1998. —№ 1. — С. 7—14.

47. Накатис Я. А., Кадыров Ф. Н., Николаева О. К. Практический опыт использования новых подходов к методам управления медицинским учреждением и его подразделениями // Пробл. упр. здравоохранением. — 2003.—№3(10). —С. 59.

48. Обеспечение качества: учеб. руководство. Проект обеспечения качества. — США, 1998. —196 с.

49. Овсянников С. В. Расширенные комбинированные операции в лечении рака желудка с переходом на пищевод //1 Рос. науч.-практ. конф. «Торакальная онкология» 14 16 мая 2003 г., пос. Ольгинка, Туапсинский ран, Краснодар, край. — Краснодар, 2003. — С. 26.

50. Опыт применения системы обеспечения и контроля качества медицинской помощи в лечебных учреждениях Нижегородской области / Е.М. Гуданова и др. // Упр. качеством мед. помощи в Рос. Федерации. — М., 1997. —С. 109—114.

51. Организация онкологической службы в России (нормативные документы) / под ред. Б. Н. Ковалева, В. В. Старинского, В. И. Чиссова. — М.: МНИОИ им. П. А. Герцена, 2003. — Часть I. — 144 с.

52. Основы стандартизации в здравоохранении: учебное пособие / под ред. А. И. Вялкова, П. А. Воробьёва. — М.: Ньюдиамед, 2002. — 216 с.

53. Ошибки в клинической онкологии: рук. для врачей / под ред. В. И. Чиссова, А. X. Трахтенберга. А.И. Вялкова, П.А. Воробьёва. — М.: Медицина, 1993. —544 с.

54. Пахомова И. Г. Вопросы управления в деятельности лечебно-профилактического учреждения // Пробл. соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. — 2003. — № 6. — С. 39.

55. Пермяков В. Д. Внедрение системы обеспечения качества медицинской помощи в Республике Башкортостан // Бюл. НИИ соц. гигиены, экономики и упр. здравоохранением им. Н. А. Семашко. — 1997. — Вып. 4. — С. 155.

56. Припачкина А.П., Кравец Б.Б.Оценка качества медицинской помощи онкологическим больным в целом по области с использованием интегрального аддитивного критерия // Проблемы управления здравоохране-нием.-2004.-№5- С.59-62

57. Припачкина А. П., Агузаров В. А., Устинова Е. Ю. Алгоритмизация первичной и уточняющей диагностики рака молочной железы // Системы упр. и информ. технологии: междунар. сб. науч. тр. — Воронеж: Изд-во «Научная книга», 2004. — Вып. 14. — С. 119—124.

58. Припачкина А.П., Кравец Б.Б. Использование интегрального аддитивного критерия для оценки качества онкологической помощи в общелечебной сети // Проблемы управления здравоохранением.-2004.- №6- С.71-73.

59. Припачкина А.П., Кравец Б.Б., Родионов О.В., Родцевич О.А.Принципы регионального прогнозирования заболеваемости отдельными формами злокачественных новообразований //Системный анализ и управление в биомедицинских системах.- 2004. ТЗ. - № 4.-С.365-367.

60. Припачкина А.П., Кравец, Б.Б., Агузаров В.А. Использование некоторых положений теории управления и системного анализа в онкологической деятельности. //Системный анализ и управление в биомедицинских системах.- 2004.-ТЗ.-№ 2.- С. 109-110.

61. Роль раковых регистров в оценке эффективности противораковой борьбы: материалы науч.-практ. конф. онкологов 30 сент. 2 окт. 2003 г., Санкт-Петербург / под ред. В. М. Мерабишвили. - СПб., 2003. — 218 с.

62. Сабанов В. И., Ивашова В. В. Концептуальные подходы к проблеме обеспечения качества медицинской помощи // Гл. врач. — 1997. — 1997. — № 1, —С. 23—28.

63. Светличная Т.Г. К проблеме оценки качества медицинской помощи // Проблемы социальной гигиены и история медицины. 1996. - № 3. - С. 29-31.

64. Состояние онкологической помощи населению России в 2002 году. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена, 2003. - 176 с. Под ред В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. МНИОИ им. П.А. Герцена.

65. Стародубов В. И., Семенов В. Ю., Воробьев П. А., Новолоцкий В. М., Якимов О. С. Основные положения концепции стандартизации медицинских услуг//Экономика здравоохранения 1997. -№10. - С. 510.

66. Стародубов В.И., Линденбратен А.Л., Галанова Г.И. Методологические основы и механизмы обеспечения качества медицинской помощи. М.: Медицина, 2002. - 174 с.

67. Стародубов В.И., Луговкина Т.К. Клиническое управление: теория и практика. -М.: Медицина, 2003. 192 с.

68. Тавровский В.М. Лечебно-диагностический процесс. Теория. Алгоритмы. Автоматизация.— Тюмень: ОФТ Дизайн, 1997.

69. Тенин Е. Н. Уроки доказательной медицины. Скрининг в диагностике заболеваний//Качество медицинской помощи. 1999. - №2. - С. 38-40.

70. Тиллингаст С. Повышение качества в российском здравоохранении: новые задачи, новые средства // Проблемы социальной гигиены и история медицины. 1996. - № 3. - С. 38 - 41.

71. Тишук Е.А., Щепин В.О. Современные проблемы качества медицинской помощи // Проблемы социальной гигиены , здравоохранения и истории медицины. 2003. - № 3. - С. 13.

72. Тогунов И.А. Концептуальное обоснование применения метода системного подхода к оценке качества медицинской помощи // Проблемы социальной гигиены и история медицины. 1998. - № 3. - С. 45 - 48.

73. Тогунов И.А. От оценки к планированию качества медицинской помощи // Проблемы социальной гигиены и история медицины. 1999.- № 1.- С. 28 - 30.

74. Управление качеством. Учебник / С.Д. Ильенкова, Н.Д. Ильенкова, С.Ю. Ягудин и др.; Под ред. Доктора экономических наук профессора Ильенковой С.Д. М.: ЮНИТИ.,420 с.

75. Чавпецов В. Ф., Перепеч Н. Б., Миляков В. П. Экспертиза качества медицинской помощи. Теория и практика. СПб., 1996. 320 с.

76. Чернышов И.В., Какорина Е.П., Аполихин О.И. Роль стандартизации в улучшении организации помощи больным раком мочевого пузыря // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. -2003. -№ 5.-С. 43.

77. Чиссов В.И., Старинский В.В., Ковалев Б.Н. Онкологическая служба накануне V съезда онкологов России// Материалы V Всероссийского съезда онкологов, г. Казань, 4-7 октября 2000 г. Том I. г. Ростов-на-Дону: изд-во РГМУ, 2000. С. 5-1.

78. Щепин О.П. Актуальные проблемы оценки качества медицинской помощи населению // Проблемы социальной гигиены и история медицины. -1996. № 3.- С. 24

79. Щепин О.П., Линденбратен А.Л., Зволинская P.M., Голодненко В.Н. От оценки качества медицинской помощи к его обеспечению // Бюллетень НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А.Семашко.-1997.- Вып. 4.- С. 10-14.

80. Щепин О.П., Стародубов В.И., Линденбратен А.Л., Галанова Г.И. Методологические основы и механизмы обеспечения качества медицинской помощи. М.: Медицина, 2002. - 174 с.

81. Яблонский В.А., Припачкина А.П., Шаповалов В.В., Кычаков A.A. Анд-рогенная блокада у больных раком предстательной железы. // VII Российский онкологический конгресс (25-27 ноября 2003г.). Материалы конгресса.-Москва,2003.- с.201

82. Ярошенко А.Н. Оценка качества и эффективности работы многопрофильной больницы // Здравоохранение Российской Федерации. 1996. -№ 6. - С. 36 - 37.

83. A1-Assaf A. F., Schmele J. A. The Textbook of Total Quality in Health Florida: St. Lucie Press, 1997.

84. Allen G., Josephson A. Meeting infection control standards in the OR // M., Edison L.- Florida: St. Lucie Press., 1997.

85. Anderson E. A., Zwelling L. A. Strategic service quality management for health care//Am. J. Med. Qual. — 1996. —Vol. 11. — P. 3—10.

86. Andrews S. L. QA vs QI: The Changing Role of Quality in Health Care //

87. Assurance. —1991,—Vol. 38.—P. 14—15.

88. Balas E. A., Jeffrey P., Kuperman G. J. Electronic communication wit Evaluation 01 distance medicine technology // JAMA. — 1997. — Vol. 9. — P. 17-18.

89. Banks N. J., Palmer R. H., Berwick D. M., Plsek P. Variability in clinical systems: applying modern quality control methods to health care // Jt. Comm. J. Qual. — 1995. — Vol. 21. — P. 407—419.

90. Bastion H. Raising the standard: practice guidelines and consumer participation//J. Qual. Health Care. — 1996. — Vol. 8. — P. 485^90.

91. Berwick D. M. Continuous Improvement As Ideal in Health Care // N. Engl. J. Med. — 1989. — Vol. 320. — P. 53—56.

92. Blegen M. A., Reiter R. C., Goode C. J., Murphy R. R. Outcomes of hospital-based managed care: a multivariate analysis of cost and quality // Obstet. Gynec. — 1995. — Vol. 86. — P. 809—814.

93. Braunvwald E. Heart disease. — Philadelphia, London: W.B. Saunders Company, 1997.

94. Brismar B. Hospital without borders-visions of telemedicine // Nord. Med.— 1995. — Vol. 110. — P. 209—210.

95. Brooke P. P. Successfully managing managed care: Organizational skills needed by hospitals to compete in an era of managed care Topics in Health Care Financing//Aspen Publishers. — 1992. — Vol. 19. — P. 1—10.

96. Brown S. W., Banfield M. Developing a variance reporting system to facilitate quality improvement // Nurs. Inq. — 1998. — Vol. 2. — P. 10— 15.

97. Butterworth J. Clinical pathways for the high-risk patient // J. Cardiotho-rac. Vase. Anesth. — 1997. — Vol. 11, —Suppl. 1.—P. 16—18.

98. Calligaro K. D., Dougherty M. J., Raviola C. A. Impact of clinical pathways on hospital costs and early outcome after major vascular surgery // J. Vase. Surg. — 1995. — Vol. 22. — P. 649—657.

99. Campion F. X., Rosenblatt M. S. Quality assurance and medical outcomesin the era of cost containment // Surg. Clin. North Am. — 1996. — Vol. 76.—P. 139—159.

100. Cohen E. L., Cesta T. G. Nyrsing Case Management // N.-Y.: Mosby, 1997.

101. Cole L., Lasker Hertz. S., Grady G. Structured care methodologies: tools for standardization and outcomes measurement // Nurs Case Manag. — 1996.— Vol. 1.—P. 160-172.

102. Davenport T. H. Business Innovation, Reengineering Work through Information Technology. — Boston: Harvard Business School Press, 1993.

103. Deming W. E. Out of the Crisis. — Cambridge, Mass.: Center for Advanced Engineering Study, 1986.

104. Development of a scientific coordinated care path / R. L. Anders and others //J. Nurs. Adm. — 1997. — Vol. 27. — P. 45—52.

105. Donabedian A. The Seven Pillars of Quality // Arch Pathol. Lab. Med.-1990. — Vol. 114. — P. 115—119.

106. Edwards W. H. Sr., Edwards W. H. Jr., Martin R. S. Resource utilization and pathways: meeting the challenge of cost containment // Am. Surg. — 1996. — Vol. 62. — P. 830 834.

107. Ellrodt G., Cook D. J., Lee J. Evidence-based disease management //JAMA. — 1997. — Vol. 278. — P. 1687-1692.

108. Emanuel E. J., Emanuel L. L. Preserving community in health care // J. Health Polit. Policy Law. — 1997. — Vol. 22. — P. 147—184.

109. Gladkij I. From quality assurance in health care to its total management // Cas. Lek. Cesk. — 1995. — Vol. 134. — P. 227—231.

110. Gladkij I. Quality assurance in health care and its economic aspects // Cas. Lek. Cesk. — 1995. — Vol. 4. — P. 134—141.

111. Grieshaber L. D. The Healthcare Practitioner's. Handbook of Management.— Florida: St. Lucie Press, 1997.

112. Habib J., Massoud M. R., Aboulafia M., Greenberg D. Quality management for health care in the Middle East and north Africa: professional cooperationas part of the peace process // Jt. Comm. J. Qual. Improv. — 1997. — Vol. 23. —P. 65—68.

113. Harvey G. Quality in health care: traditions, influences and future directions //Int. J. Qual. Health Care. — 1996. —Vol. 8. — P. 341—350.

114. Humzah M. D., McGregor J. C. Performance indicators in surgery // J. R. Coll. Surg. Edinb. — 1997. — Vol. 42. — P. 165— 167.

115. Hunter D. L., Keman M. T., Grubbs M. R. Team Works: a model for continuous quality improvement in the health care industry // Am. J. Med. Qual.1995. — Vol. 10. — P. 199—205.

116. Huttin C. The use of clinical guidelines to improve medical practice: main issues in the United States // Int. J. Qual. Health Care. — 1997. — Vol. 9.1. P. 207—214.

117. Ingram B. L., Chung R. S. Client satisfaction data and quality improvement planning in managed mental health care organizations // Health Care Manage Rev. —1997. —Vol. 22. — P. 40—52.

118. Johnson D. I. Using external data and databases: issues and sources // J. Nurs. Care Qual. — 1995. — Vol. 10. — P. 31-39.

119. Jollis J. G., Peterson E. D., Nelson C. L. Relationship between physician and hospital coronary angioplasty volume and outcome in elderly patients // Circulation. — 1997. — Vol. 95. — P. 2485— 2491.

120. Juran J. M. Juran on Planning for Quality — N.-Y.: Free Press, 1988.

121. Kurtin P. S. Assessing patient outcomes with higher hematocrit levels // Am. J. Kidney Dis. — 1995. — Vol. 25. — Suppl. 1. — P. 8—11.

122. Lagoe R. J., Aspling D. L. Benchmarking and clinical pathway implementation on amultihospital basis // Nurs. Econ. — 1997. — Vol. 15. — P. 131—137.

123. Lang L. A., Shannon T. E. Value and choice: providing consumers with information on the quality of health care. Conference overview // Jt. Comm. J. Qual. Improv. — 1997. — Vol. 23. — P. 231—238.

124. Lilley R., Burns H. Disease Management. — N.-Y.: Wiley, 1998.- 156 p.

125. Management of stable angina pectoris /Recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology // Eur. Heart J. — 1997. — Vol. 18.—P. 394—413.

126. Mann K. J. The home as a framework for health care // Disabil. Rehabil. — 1997. — Vol. 19. — P. 128—129.

127. Marrelli T. M., Hiliard L. S. Home Care and Clinical Paths.- St. Louis: Mosby, 1996.

128. Mayer-Oakes S. A., Barnes C. Developing indicators for the Medicare Quality Indicator System (MQIS): challenges and lessons learned // Jt. Comm. J. Qual. Improv. — 1997. — Vol. 23. — P. 381—390.

129. McGlynn E. A. Six challenges in measuring the quality of health care //Health Aff. (Millwood). — 1997. — Vol. 16. — P. 7—21.

130. McGowan J. E. Success, failures and costs of implementing standards in the USA-lessons for infection control // J. Hosp. Infect. — 1995. —Vol. 30.— P. 76—87.

131. McGreevey C., Nadzam D., Corbin L. The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations' Indicator Measurement System. Health care outcomes database // Comput. Nurs. — 1997. — Vol. 15. —P. 87— 94.

132. Meeker W. C. The future impact of clinical practice guidelines // J. Manipulative Physiol. Ther. — 1995. — Vol. 18. — P. 606-610.

133. Meng Y. Y., Jatulis D. E., McDonald J. P., Legorreta A. P. Satisfaction with access to and quality of health care among Medicare enrollees in a health maintenance organization J1 West J. Med- 1997- Vol. 166- P. 242-247.

134. Musser D.J., Calligaro K.D., Dougherty MJ. et al. Safety and cost-efficiency of 24- hour hospitalization for carotid endarterectomy // Ann Vase Surg.—1996.—Vol. 10.-P. 143-146.

135. Nichol G., Walls R., Goldman L. A critical pathway for management of patients with acute chest pain who are at low risk for myocardial ischemia: recommendations and potential impact //Ann. Intern. Med.- 1997.- Vol. 127.-P. 996-1005.

136. Paeger A. Quality improvement in Germany // Jt. Comm. J. Qual. Improv.1997.-Vol. 23- P. 38-46.

137. Palmberg M. Quality improvement in Swedish health care // Jt. Comm. J. Qual. Improv.- 1997.- Vol. 23.- P.47-54.

138. Patterson R.B., Whitley D., Porter K. Critical pathways and cost-effective practice//Semin. Vase. Sure.- 1997.- Vol. 10,- P. 113-118.

139. Phillips K.A., Bern LA. Improving the use of information in medical effectiveness research // Int J Qual Health Care.- 1996.- Vol. 8.- P. 21-30.

140. Price S.A., Koch M.W., Bassett S. Health Care Resource Management. Present and Future Challenges, Mosby, 1998.

141. Redfern S J., Norman f.J. Clinical audit, related cycles and types of health care quality: a preliminary model // Int. J. Qual. Health Care.- 1996.- Vol. 8.- P. 331-340.

142. Reerink I.H., Sauerbom R. Quality of primary health care in developing countries: recent experiences and future directions. //Source Int. J. Qual. HealthCare.- 1996.-Vol. 8.-P. 131-139.

143. Rhinehart E. Health care consumer report cards: what do patients and families really want to know? What should they want to know? //J. Nurs. Care Qual.- 1997.- Vol. ll.-P. 38-41.

144. Rietz C., Erickson S., Deshpande J.K. Clinical pathways and case management in anesthesia practice: new tools and systems for the evolving healthcare environment//AANA J- 1997.- Vol. 65- P. 460-467.

145. Rosebrough A. Russian Nursing Education Reform Project: new nurses for a new Russia // Image J. Nurs. Sch.- 1997.- Vol. 29.- P. 159-162.

146. Ross G., Johnson D., Kobemick M. Evaluation of a critical pathway forstroke // J Am Osteopath Assoc.- 1997.- Vol. 97.- P. 275-276.

147. Schmidt S.L. US experiences for quality assurance in Swiss health care settings//Int. J. Qual. Health Care- 1996- Vol. 8- P. 195-197.

148. Shortell S.M., Kaluzny A.D. Health Care Management: Organization Design and Behavior.- N-Y, 1994.

149. Sommer C., Roche B. From quality assurance to continuous quality improvement in the American health care system. Personal experiences gained through a 3-week educational stay // Swiss. Surg.- 1995.- Vol. 1.- P. 6166.

150. Timpson J. Quality and quality assurance in the health care setting: an equitable life? // J. Nurs. Manag- 1996.- Vol. 4.- P. 19-25.

151. Treumiet H.F., Essink-Bot M.L., Mackenbach J.P., van der Maas PJ. Health-related quality of life: an indicator of quality of care? // Qual. Life Res.- 1997.- Vol. 6.- P. 363-369.

152. Tucker S.M., Canobbio MM, Paquette E.V., Wells M.F. Patient Care Standards.- St. Louis: Mosby, 1996.

153. Wentworth D.A., Atkinson R.P. Implementation of an acute stroke program decreases hospitalization costs and length of stay // Stroke.- 1996.- Vol. 27.-P. 1040-1043.

154. Wooster L.D., Forthman M.T. Establishing a proper perspective on clinical pathways before implementing a clinical improvement program // Best Pract. Benchmarking Healthcare. 1996.- Vol. 1.- P. 84-88.

155. WulffK.R., WestphalJ.R., Shray S.L., Hunkeler E.F. Using automated continual performance assessment to improve health care // MD Comput.— 1997.- Vol. 14. P. 32-35.

156. Yoos H.L., Malone K., McMullen A. et al. Standards and practice guidelines as the foundation for clinical practice // J. Nurs Care Qual.- 1997.- Vol. 11.-P. 48-54.

157. Сроки и этапы реализации Программы 2002 2006 гг.

158. Первый этап (2002 2003 гг.)- улучшение материально-технической базы;- подготовка и реализация первоочередных неотложных мероприятий по профилактике, раннему выявлению и лечению опухолевых и пред-опухолевых заболеваний.

159. Второй этап (2004 2006гг.)- реализация основных мероприятий по снижению смертности и инва-лидизации населения от онкологических заболеваний.

160. Перечень основных мероприятий.- организация и укрепление материально-технической базы онкологической службы области;- кадровое обеспечение онкологической службы;- профилактика, раннее выявление, лечение и реабилитация онкологических больных.

161. Основные разработчики программы:- Управление здравоохранения администрации Липецкой области.

162. Объемы финансирования уточняются ежегодно при формировании Закона области о бюджете.

163. Система организации контроля за исполнением Программы.- Управление здравоохранения Липецкой области по согласованию с органами местного самоуправления в порядке установленном для контроля за реализацией целевых программ.

164. Здравоохранение Российской Федерации, в том числе и в Липецкой области, в течение последних лет функционирует в сложных социально-экономических условиях.

165. Охрана здоровья граждан в соответствии с Конституцией Российской Федерации гарантируется государством и обеспечивается рядом мер, в том числе экономического и санитарно-гигиенического характера

166. Территориальная целевая программа «Онкология» разработана во исполнение приказа МЗ РФ № 270 от 12.09.97 года «О мерах по улучшению организации онкологической помощи населению Российской Федерации».

167. Липецкая область относится к территориям Российской Федераций, где заболеваемость злокачественными новообразованиями превышает среднереспубликанские показатели.

168. В 2000 году в нашей области зарегистрировано 4351 заболевания злокачественными новообразованиями, из них 21 у детей.

169. Умерло от злокачественных новообразований в 2000 году на территории нашей области 2318 человек.

170. Смертность от злокачественных новообразований в области составила 186,9 на 100 тысяч населения (Россия 202,59).

171. Основная масса онкологических больных выявляется по обращаемости. Удельный вес выявленных на профилактических осмотрах в 2000 году составил 12,7 % (Россия 9,2 %).

172. Диагностика злокачественных новообразований запоздалая.

173. Обеспеченность онкологическими койками на 1000 первичных больных составила в 2000 году 51,4 (Россия 65,7). На 10000 населения - 1,7 (Россия- 2,4).

174. Коэффициент изношенности медицинского оборудования в диспансере достиг 73,1%. Из 581 наименований оборудования у 433 износ 100,0 %.

175. Особую тревогу вызывают в плане дефицита медицинского оборудования радиологическое, эндоскопическое отделения, патоморфологическая лаборатория, отделение ультразвуковой диагностики.

176. Профилактические мероприятия

177. Создать в г. Липецке маммологический центр2002 г.1. Исполнители

178. Управление здравоохранения администрации области по согласованию с органами местного самоуправления2002-2006 гг.

179. В 2005 году на базе областного онкологического диспансера организовать выездной цикл1. усовершенствования врачей онкологов силами кафедры онкологии Российской медицинской академии последипломного образования.

180. Ежегодно направлять на курсы специализации и усовершенствования в центральные институты2. последипломного образования врачей диспансера (радиологов, рентгенологов, патоморфологов и др.) 5-6 человек в год.

181. Один раз в 5 лет организовывать на базе диспансера курсы повышения квалификации для3. средних медицинских работников онкологических отделений, кабинетов и смотровых кабинетов.

182. Включить внештатного главного онколога управления здравоохранения в аттестационную 6 комиссию при управлении здравоохранения администрации области для аттестации врачей всех специальностей.

183. Управление здравоохранения администрации области по согласованию с органами местного самоуправления.2005 г.2002-2006 гг.2003 г. и2005 г.1. Ежегодное 2002-2006 гг.

184. Управление здравоохранения администрации области.

185. Управление здравоохранения администрации области.

186. Управление здравоохранения администрации области.

187. Управление здравоохранения администрации области.2002-2006 гг.

188. Управление здравоохранения администрации области.2002 г.

189. Управление здравоохранения администрации области.1. Мероприятия1. Сроки исполнения1. Исполнители2002 г. 2006 г.2002 г. 2006 г.

190. Врачам амбулаторно-поликлинических учреждений области формировать группы риска по отдельным локализациям рака и вести за ними диспансерное наблюдение.

191. В скрининговые мероприятия по выявлению ранних форм рака, внедряя методы обследования:- ультразвуковое исследование;- маммографии;- флюорографию.

192. Профилактическое флюорографическое обследование лицам, отнесенным к группам повышенного риска производить в 2-х проекциях (фас п левая боковая).

193. Управление здравоохранения администрации области.

194. Управление здравоохранения администрации области.

195. Управление здравоохранения администрации области.

196. Управление здравоохранения администрации области.

197. Управление здравоохранения администрации области.

198. Управление здравоохранения администрации области.

199. Управление здравоохранения администрации области.

200. Управление здравоохранения администрации области.10.1. Мероприятия1. Сроки исполнения1.