автореферат диссертации по информатике, вычислительной технике и управлению, 05.13.01, диссертация на тему:"Совершенствование медицинских технологий как элемент клинического управления онкологической помощью"

На правах рукописи

ШИНКАРЕВ Сергей Алексеевич

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ КАК ЭЛЕМЕНТ КЛИНИЧЕСКОГО УПРАВЛЕНИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩЬЮ

Специальность: 05.13.01 - Системный анализ, управление и обработка информации (технические и медицинские системы)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Воронеж - 2009

003477235

Работа выполнена в ГОУВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант доктор медицинских наук, профессор

Кравец Бронислава Борисовна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Азизян Рубен Ильич;

доктор медицинских наук, профессор Ходорковский Марк Анатольевич;

доктор медицинских наук, профессор Назаренко Евгений Андреевич

Ведущая организация ФГУ «Московский научно-

исследовательский онкологический институт им. П.А.Герцена» Росмедтехнологий

Защита состоится «23» октября 2009 года в 1300 часов в конференц-зале на заседании диссертационного совета Д 212. 037. 02 ГОУ ВПО «Воронежский государственный технический университет» по адресу: 394026, г. Воронеж, Московский просп., 14.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-технической библиотеке ГОУВПО «Воронежский государственный технический университет»

Автореферат разослан сентября 2009 г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Концепция непрерывного повышения качества - новое научное направление теории управления, основанное на системном анализе и процессном подходе. Происходит адаптация индустриальной модели качества к медицинской деятельности, что выражается в интеграции методов оценки конечных результатов работы со способами совершенствования составляющих ее процессов.

Среди всех направлений практической реализации рекомендованных ВОЗ мероприятий по обеспечению качества медицинской помощи система клинического управления приобретает все большее значение. Сущность ее в регламентированной системной организации клинической деятельности, структурными элементами которой являются управляющий субъект, управляемый объект и технология клинического управления.

Компоненты технологии: структура, процесс, результат. Управление результатом путем снижения отклонений в течении процессов медицинской деятельности в настоящее время одна из наиболее актуальных проблем управления.

Цикл клинического управления состоит из ряда этапов: сбора информации о результатах медицинской деятельности, ее анализа; идентификации проблем и выбора подходов для их решения; построения описательных и объяснительных моделей; формирования причинно-следственных диаграмм; поиска, разработки и внедрения современных технологий в лечебно-диагностический, реабилитационный, профилактический процессы; мониторинга отклонений и их коррекции; мониторинга результатов по заранее спроектированным индикаторам; и снова сбора и анализа информации с повторением вышеозначенных этапов.

Инновационные медицинские и управленческие технологии -наиболее приоритетное направление в совершенствовании качества медицинской помощи больным со злокачественными новообразованиями, так как до настоящего времени высокий уровень смертности от этой патологии, трудовые потери приобретают особую социальную значимость.

Систематизация причин ошибок первичной и уточняющей диагностики, лечения онкологической патологии актуализируют необ-

ходимость разработки инструментов их минимизации: рациональных методов коллегиальной выработки индивидуальных планов лечения и мониторинга динамики злокачественного процесса на разных этапах медицинской помощи с использованием современных информационных технологий; индикации степени агрессивности злокачественного процесса для выработки адекватной тактики ведения онкологических больных, суб- и послеоперационной их реабилитации с целью оптимизации качества жизни и снижения уровня инвалидизации; функциональных стандартов первичной и уточняющей диагностики, выбора тактики лечения.

Работа выполнена в соответствии с региональной отраслевой программой "Управление качеством медицинской помощи в здравоохранении Липецкой области на 2003 - 2007 гг." и Липецкой областной целевой программой «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера (2007 - 2011 годы)».

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования является совершенствование качества медицинской помощи больным со злокачественными новообразованиями на основе разработки методов и инструментов клинического управления.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

в рамках клинического управления провести системный анализ качества медицинской помощи онкологическим больным за многолетний период;

систематизировать ошибки первичной и уточняющей диагностики злокачественных новообразований на региональном уровне, разработать инструменты их минимизации;

обосновать наиболее рациональные методы коллегиальной выработки индивидуальных планов лечения онкологических больных и мониторинга динамики злокачественного процесса на разных этапах медицинской помощи;

разработать и обосновать способ прогнозирования агрессивности течения опухолевого процесса для своевременной лечебно-профилактической его коррекции;

обобщить опыт внедрения новейших технологий в практическую деятельность;

разработать способы оперативных пособий у больных со злокачественными новообразованиями, обеспечивающие эффективную

суб-и послеоперационную реабилитацию;

разработать оригинальные технологии использования никели-да титана в реконструктивно-пластической хирургии;

разработать алгоритмы, логические модели первичной и уточняющей диагностики, выбора тактики лечения для больных со злокачественными новообразованиями;

разработать наиболее важный инструмент клинического управления - стандарты лечения одной из нозологии злокачественных новообразований, обосновать принципы их формирования;

оценить эффективность реализации результатов исследования; сформировать практические рекомендации. Методы исследования. Для решения поставленных задач были использованы методы системного анализа, теории управления, математической статистики, клинико-лабораторных, иммуногисто-химических и видеоэндоскопических исследований.

Научная новизна. В работе получены данные, характеризующиеся научной новизной:

структура системы клинического управления онкологической помощью с обоснованным итеративным циклом ее функционирования, слагающимся из управленческих и медицинских технологий; ориентированная на инновационные модели, методы и инструменты обеспечения качества, индикацию его результативности;

системные подходы к анализу онкологической ситуации в регионе с построением причинно-следственных диаграмм, отличающиеся определением тенденций, индикаторов результативности, позволяющие идентифицировать слабые звенья в процессе оказания медицинской помощи с целью дальнейшего планирования и осуществления мероприятий оперативного и стратегического плана;

технология клинического управления, основанная на объективизации эффективности проводимого лечения путем получения сопоставимых количественных показателей и их сравнения в динамике с использованием видеоларингоскопии и компьютерной обработки информации, обеспечивающая мониторинг лечебного процесса, своевременную его коррекцию;

оригинальные технологии использования никелида титана в ] реконструктивно-пластической хирургии гортани, трахеи, нижней губы, обеспечивающие клиническое управление суб- и послеоперационной реабилитацией онкологических больных;

логическая модель выбора тактики лечения рака гортани, определяющая показания к ее различным вариантам, позволяющая минимизировать ошибки и индивидуализировать медицинскую помощь;

оригинальная методика использования нижнего кожно-мышечного трапециевидного лоскута, отличающаяся особенностями его мобилизации, обеспечивающая его применение в любой области головы и шеи;

прогнозирование агрессивности течения злокачественного заболевания, основанное на оценке экспрессии антигена Оа1р1-ЗС1сЫАс, позволяющее управлять лечебным процессом путем своевременного назначения адьювантной терапии и создающее теоретические предпосылки для разработки противоопухолевой вакцины;

алгоритмы первичной и уточняющей диагностики рака гортани, выбора метода пластики, тактики лечения рака и меланомы кожи, определяющие последовательность врачебных пособий и создающие надежные инструменты клинического управления;

региональные стандарты лечения рака гортани, характеризующиеся детализацией врачебной тактики в зависимости не только от стадии процесса, но и от морфологической структуры, степени регрессии опухоли после ранее проведенной лучевой или химиотерапии, клинической формы заболевания;

оригинальный однорядный шов глотки при местно-распространенном раке вестибулярного отдела гортани и поражении грушевидного синуса в условиях дефицита тканей и их изменений вследствие предшествующего лечения, позволяющий избежать формирования фарингостомы и многоэтапности закрытия дефекта, способствующий сокращению сроков лечения, возможности более раннего беззондового питания, лучшей реабилитации больных;

метод одномоментного восстановления дыхательной функции гортани после ее резекции, в том числе и расширенной, путем реконструкции хрящевого каркаса с помощью трапециевидного мы-шечно-костного лоскута, включающего ость лопатки.

Практическая значимость и результаты внедрения. Разработанные новые технологии медицинского и управленческого плана, часть из которых подтверждена патентами на изобретения, реализована в практической деятельности Липецкого областного онкологического диспансера и может быть востребована при оказании меди-

цинской помощи в других лечебных учреждениях данного профиля, а также в реконструктивно-пластической хирургии. Разработанный формат видеоконсилиума с компьютерной обработкой цифровой записи изображения при эндоскопических исследованиях гортани позволяет специалистам разного профиля, вырабатывающим индивидуальный план лечения пациента, не только объективизировать характер и степень распространенности процесса, но и осуществлять мониторинг его на этапах лечения для своевременной коррекции. Предложенный метод целесообразно применять при цистоскопии и бронхоскопии у больных раком легкого и мочевого пузыря для оценки степени регрессии опухоли при консервативной терапии.

Оригинальные технологии использования никелида титана в реконструктивно-пластической хирургии нижней губы, трахеи, гортани; однорядного шва глотки; нижнего трапециевидного кожно-мышечного и трапециевидного костно-мышечного лоскутов обеспечивают надлежащий онкологический радикализм оперативных вмешательств с благоприятными ближайшими и отдаленными результатами, значительным улучшением качества жизни пациентов.

Разработанные инструменты клинического управления (алгоритмы, модели, подходы к построению причинно-следственных диаграмм, практические рекомендации) являются школой практического врача.

Исходя из результатов исследования по неблагоприятной роли экспрессии специфической антигенной детерминанты - терминального дисахарида Galßl-3GlcNAc, выявляемого моноклональными антителами LU-BCRU-G7 при ранних стадиях рака молочной железы, перспективно проведение исследований, направленных на создание противоопухолевой вакцины на основе данного дисахарида.

Результаты исследования внедрены в деятельность Липецкого областного онкологического диспансера, Воронежского областного клинического онкологического диспансера, в учебный процесс кафедры онкологии, лучевой терапии и лучевой диагностики с онкологией ИПМО ГОУВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко».

Апробация работы. Основные положения и научные результаты докладывались и обсуждались на следующих конференциях, съездах: XII съезде хирургов Липецкой области (Липецк, 2005), XVIII межрегиональной научно-практической конференции «Акту-

альные вопросы повышения эффективности здравоохранения» (Липецк, 2005), межрегиональной конференции «Новые технологии в диагностике и лечении злокачественных опухолей» (Воронеж, 2006), XIX межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы модернизации регионального здравоохранения» (Липецк, 2006), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Опухоли головы и шеи» (Анапа, 2006), межрегиональной конференции с международным участием «Рак щитовидной железы и эндемический зоб» (Екатеринбург, 2007), межрегиональной конференции с международным участием «Материалы с памятью формы и новые технологии в медицине» (Томск,

2007), XI Российском онкологическом конгрессе (Москва, 2007), международном Конгрессе по онкохирургии (Краснодар, 2008), XXI межрегиональной научно-практической конференции «Состояние здоровья населения Центрального федерального округа. Актуальные проблемы онкологии» (Липецк, 2008), XII Российском онкологическом конгрессе (Москва, 2008), I (VI) съезде Российского общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов (Москва,

2008).

Публикации. Основное содержание диссертации изложено в 74 научных работах, в том числе 8 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, и двух монографиях.

В работах, опубликованных в соавторстве и приведенных в конце автореферата, лично соискателю принадлежат: анализ состояния системы управления онкологической помощью, обобщение подходов к оценке ее качества по индикаторам результативности [4, 15, 20, 24, 27, 30, 49, 51, 53, 68], изучение системы клинического управления, инструментов обеспечения качества [2, 5, 7, 48, 51, 59, 65], обоснование использования компьютерной обработки изображения видеоларингоскопии для выработки индивидуального плана лечения, разработка способа расчета регрессии опухоли, обеспечивающего мониторинг злокачественного процесса [6, 10, 36, 40, 64, 72], изучение роли реконструктивно-пластической хирургии в онкологии, разработка показаний к выбору способов закрытия дефекта [17, 26, 29, 31, 35, 39], изучение возможностей имплантатов из нике-лида титана в реабилитации больных со злокачественными опухолями [1, 3, 9, 32, 34, 37, 41, 42, 45, 46, 47, 55, 56, 61, 62, 67, 70, 73, 74], обоснование применения нижнего трапециевидного кожно-

мышечного лоскута в реконструктивной хирургии [8, 33, 38, 44, 50, 52, 54, 58, 60, 63, 66, 69, 71], изучение клинических, морфологических и иммунофенотипических особенностей рака молочной железы, обоснование факторов прогноза [14, 19, 21, 22, 25, 28, 43, 57], изучение экспрессии маркера Ьи-ВСЯ1М1г7 при раке молочной железы ранних стадий и ее влияния на течение заболевания [16, 18, 23], участие в разработке 3 патентов Российской Федерации на изобретения [11, 12, 13].

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, списка литературы из 143 наименований и приложения. Основная часть работы изложена на 274 страницах, содержит 27 таблиц и 113 рисунков.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность проблемы, определены цель и задачи исследования, обозначены научная новизна и практическая значимость результатов исследования.

Первая глава посвящена вопросам внедрения в онкологическую практику новых форм управления, предусматривающих адаптацию индустриальной модели менеджмента качества к медицинской деятельности. Для выявления проблем в медицинской помощи больным со злокачественными новообразованиями сформированы три причинно-следственных диаграммы: процессов онкологической помощи в целом, онкопрофилактики, лечебно-диагностических процедур (рис. 1).

Рассмотрена необходимость для непрерывного повышения качества использования положений системного анализа и процессного подхода. Особое внимание уделено системе клинического управления на базе информационных технологий (структурная схема, итеративный цикл клинического управления, инструменты обеспечения качества).

Рис. 1 Цлгпию-следетвенная диаграмма процесса онколошческсй помощи

Во второй главе представлен анализ стартового состояния действующей системы управления онкологической помощью за многолетний период. Определены тенденции заболеваемости, смертности, уровня своевременной диагностики (рис. 2).

Годы 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Россия 308,98 313,9 317,18 317,44 328 330,51

Липецкая область 351,6 363,32 350,51 357,06 379,28 391,44

500 400 4 300 200

ЕЭ-

2000

-Ц-

2001 2002 2003 2004

2005

-Россия —О—Липецкая область

Рис. 2. Заболеваемость населения злокачественными новообразованиями (на 100 000 населения)

На примере рака гортани обобщены подходы к оценке качества медицинской помощи по индикаторам результативности. На основе анализа 135 историй болезни пациентов с раком гортани нами исследованы и систематизированы основные причины диагностических ошибок, предложены мероприятия по их минимизации. Проведен анализ дискутабельных вопросов диагностики и лечения рака гортани с разработкой алгоритмов первичной и уточняющей диагностики (рис. 3).

Обоснована необходимость на базе современных научных знаний и практического опыта разработки с использованием компьютерных технологий точных способов визуализации опухоли, оценки степени ее регрессии в процессе консервативного лечения для оптимизации тактики ведения пациентов, адекватных реабилитационных методик.

1 1 г 1

Общеклинические исследования Морфологическое исследование Фиброла-рингоскопия с записью изо-боажения Лучевая диагностика Другие исследования

г г 1

Рис. 3. Алгоритм уточняющей диагностики рака гортани

В третей главе рассматриваются особенности предложенного инструмента клинического управления в онкологической практике.

Разработанная логическая модель идентификации категорий больных, которым показано оперативное вмешательство, определяет критерии отбора в зависимости от распространенности процесса, морфологической структуры, локализации, чувствительности к консервативным методам лечения (рис. 4).

Рис. 4. Фрагмент логической модели выбора тактики ведения больных раком гортани (М-)

Обоснована рациональность использования видеоларингоскопии с записью и компьютерной обработкой изображения для выработки индивидуального плана лечения.

Так как главным недостатком всех ныне используемых визуальных способов оценки степени регрессии опухоли является отсутствие сопоставимости количественных показателей, что ставит достоверность результата исследований в зависимость от индивидуальности врача и его опыта, нами предложен способ расчета регрессии опухоли в процессе консервативной терапии, обеспечивающий мониторинг состояния опухоли, коррекцию тактики ведения пациента (рис. 5, 6).

Рис. 5. Расчет площади (81) первичной опухоли и определение продольного размера гортани (Б 1)

Предложенный и реализованный инструмент клинического управления - видеоконсилиум с архивом записей видеоларингоскопии состоит из разнопрофильных специалистов, которые коллегиально и объективно на основе данных видеоларингоскопии с компьютерной обработкой цифровой записи изображения не только вырабатывают индивидуальный план лечения больного, но и оценивают степень регрессии опухоли в процессе терапии и далее корректируют последовательность медицинских пособий, в том числе показания к операции.

Рис. 6. Расчет площади опухоли (Б2) после первого этапа лучевой терапии (СОД 42Гр) и определение продольного размера гортани (Э2), степень регрессии опухоли 49%

В четвертой главе приводится собственный опыт 480 операций по поводу опухолей кожи и мягких тканей (табл. 1) и 147 хирургических вмешательств у 142 больных при злокачественных новообразованиях головы и шеи, а также 14 операций на гортани с использованием имплантатов из никелида титана.

Разработаны алгоритмы выбора способа одномоментной пластики при опухолях кожи и отдельно при меланоме кожи (рис. 7).

Таблица 1

Варианты операций при злокачественных опухолях кожи,

мягких тканей

Виды операций Число операций Послеоперационные осложнения

Абс. %

Иссечение опухолей 174 5 2,9

Широкое иссечение опухоли 143 7 4,9

Широкое иссечение с пластикой локальным лоскутом 79 8 10,1

Широкое иссечение с пластикой свободным кожным лоскутом 72 7 9,7

Пластика дефекта дистанционным лоскутом 12 1 8,3

Всего 480 28 5,8

Л /

1 Г ^

Дкозяэрнм

К=ЗЖС5Н!5

Пркоггуггтгик шэуогкр.-рп-гчккоц тикю'.и «оеоэги гсет^-г пгстшг ют ок7«какигшсгас*}":г ргщдаасздсшзао! па:сы гроюааггкки ;к"тгтк:ш пзяж. Фюаякигйская)

Рис. Т

.Алгоритм выбора способа пластики при меланоме кожи

Обоснованы показания к выбору способов закрытия дефекта в зависимости от локализации опухоли, ее размера, функциональной значимости реципиентного и донорского мест, предшествующего и последующего лечения, соматического состояния пациента.

Даны варианты пластики скользящими, транспозиционными и ротационными локальными лоскутами в зависимости от размеров дефекта (табл. 2).

Таблица 2

Размеры послеоперационного дефекта при использовании ло-

кальных лоскутов

Количество больных

Площадь дефекта Скользящий Транспозиционный Ротационный

лоскут лоскут лоскут

2-5 см2 6 7 -

5-10 см2 9 11 3

10-15 см2 6 12 3

15-20 см2 - 5 2

20-25 см2 - 2 1

60 см2 - 1 -

Всего 21 38 9

Определены показания для использования при определенных условиях дистанционных лоскутов: кожно-мышечного на грудной мышце, дельтопекторального кожно-фасциального, трапециевидного кожно-мышечного и их комбинаций (табл. 3).

Таблица 3

Размеры послеоперационного дефекта при использовании

дистанционных лоскутов

Количество больных

Кожно- Дельто- Трапециевидный Комби-

Площадь мышечный пекторальный кожно- нация

дефекта лоскут на кожно- мышечный лос- лоскутов

грудной фасциальный кут

мышце лоскут

< 25 см2 3 8 7 -

25-50 см2 8 6 5 2

50-100 см2 9 9 7 3

100-150 см2 2 - 3 -

> 150 см2 1 - 1 -

Всего 23 23 23 5

Обоснована целесообразность использования дистанционных кожно-мышечных и кожно-жировых лоскутов при закрытии дефектов кожи и мягких тканей лица и шеи; артериализированных при больших размерах дефекта и предшествующей лучевой терапии; кожно-мышечных при площади дефекта более 100 см2.

Представлены результаты органосохраняющих хирургических вмешательств у больных распространенным раком гортани с применением биоадаптированных материалов из никелида титана с удовлетворительными функциональными результатами (сохранением голосовой функции у 6,7% больных, восстановлением дыхательной -у 88,3%, защитной - у 96,6%).

В пятой главе излагаются методы и результаты исследования клинических, морфологических и иммунофенотипических особенностей рака молочной железы ранних стадий, характеризующихся экспрессией маркера Ьи-ВС1Ш-С7 (рис. 8, 9).

Месяцы

Рис. 8. Безрецидивная выживаемость больных раком молочной железы в зависимости от экспрессии антигена 0а1р1-301сТ<Лс на

опухолевых клетках Сплошная линия - в7+ группа, пунктирная линия - 07- группа. Вертикальная черта на графике - больные без признаков рецидива заболевания на данный срок наблюдения

.1.

,0 (______

О 20 40 60 ВО 100 120

Месяцы

Рис. 9. Общая выживаемость больных раком молочной железы в зависимости от экспрессии антигена 0а1р1-301сКАс на опухолевых клетках Сплошная линия - 07+ группа, пунктирная линия - 07- группа. Вертикальная черта на графике - больные живы на данный срок наблюдения

Установлены факты взаимосвязи высокой частоты экспрессии дисахаридного антигена, выявляемого моноклональными антителами Ьи-ВС1Ш-С7, с метастазированием в легкие, ухудшением безрецидивной выживаемости больных раком молочной железы ранних стадий.

Показана достоверная связь наличия на опухолевых клетках рака молочной железы специфической антигенной детерминанты -терминального дисахарида Са1р1-ЗСк^Ас с размерами опухоли более 3 см при рТ2МоМ0, а также экспрессии дисахарида Оа1р1-ЗС1сЫАс с трансферриновым рецептором С071 на клетках рака молочной железы стадий рТ^гЫоМо.

Достоверное влияние на прогноз отмечено только при опухолях третей степени злокачественности, низкой или умеренной степени дифференцировки, умеренной или выраженной лимфоидной инфильтрации опухоли. Полученные данные позволяют прогнозировать течение опухолевого процесса при ранних стадиях рака молочной железы, что помогает выделить среди пациентов группу риска и индивидуализировать лечебные подходы.

Шестая глава посвящена итогам реализации результатов исследования. На основе системного анализа региональной онкологической помощи с использованием процессного подхода и построением причинно-следственных диаграмм, разработкой инструментов клинического управления (лечебно-диагностических моделей и алгоритмов, организационно-функциональной структуры видеоконсилиума, клинико-иммунологического мониторинга рака молочной железы) в практическую деятельность внедрены современные высокотехнологические методы медицинских пособий при некоторых формах злокачественных новообразований. Оптимизация клинического управления онкологической помощью привела к разработке ряда оригинальных инновационных технологий.

Стремление улучшить качество жизни пациента, зависящее от сроков восстановления дыхательной и голосовой функций, привело к разработке новых методов реконструкции дефектов в области гортани и трахеи. Использование имплантатов из пористого никели-да титана позволяет эффективно восстановить целостность дыхательных путей (рис. 10).

Рис. 10. Рентгеновская компьютерная томография протезированного шейного отдела трахеи - 3 В реконструкция через 1 год после операции

В отделении общей онкологии Липецкого областного онкологического диспансера впервые выполнено одномоментное эндопро-тезирование трахеи по поводу рака щитовидной железы с прорастанием в хрящи трахеи и гортани в 2005 году. В настоящий момент мы располагаем 3 подобными наблюдениями.

Показана возможность коррекции синдрома «отвисшей» нижней губы тканью из никелида титана.

Представлены разработанные и апробированные способы ушивания дефектов глотки, модификации выкраивания грудного лоскута, пластики дефекта гортани трапециевидным костно-мышечным лоскутом.

Способ ушивания дефекта глотки при помощи однорядного, непрерывного, подслизистого клюшкообразного шва позволяет добиться оптимального распределения тканей, избежать слабых мест в линии шва, создать наилучшие условия для микроциркуляции. В случае же формирования несостоятельности в области шва, последнюю легко распознать и, сняв часть кожных швов, сформировать наружный глоточный свищ. На данный способ ушивания глотки получен патент РФ № 2 303 404. Операция выполнена у 11 больных.

Способ формирования модифицированного грудного лоскута применен у 16 больных без осложнений со стороны донорской зоны. Принципиальным для увеличения размера кожного фрагмента этого лоскута и улучшения условий закрытия донорской раны является его дизайн. Кожная площадка на нижне-медиальном участке большой грудной мышцы формируется в виде буквы «Г». Вертикальный фрагмент располагается классически от сосковой до парастерналь-ной линии, горизонтальный (шириной 3-4 см) примыкает к нему ниже соска. Сосково-ареолярный комплекс остается на грудной стенке.

Увеличение числа органосохраняющих операций на гортани поставило новые задачи, связанные с тем, что при значительном опухолевом поражении приходится удалять ее большие фрагменты для обеспечения радикальности операции. Резекция повреждает хрящевой каркас и может вызывать стеноз гортани.

Нами получен патент РФ № 2300323 на способ пластики гортани. Задачей, решаемой в изобретении, является одномоментное восстановление дыхательной функции гортани после ее резек-

ции путем реконструкции хрящевого каркаса с помощью ауто-трансплантата. Сущность изобретения состоит в том, что пластика гортани производится с помощью костного лоскута из кости лопатки на поперечной артерии и вене шеи с фрагментом трапециевидной мышцы. Использование для реконструкции этого лоскута позволяет получить аутотрансплантат достаточных размеров даже при значительном дефекте хрящевого каркаса гортани.

Показана целесообразность у больных, перенесших органосо-храняющее хирургическое лечение с эндопротезированием по поводу рака гортани, отказа от использования обтуратора в просвете гортани и возможность ранней деканюляции в послеоперационном периоде.

Обосновано применение нижнего трапециевидного кожно-мышечного лоскута при закрытии дефектов лица, волосистой части головы, шеи, плеча, передней грудной стенки (рис. 11).

Рис. 11. Дефект замещен нижним трапециевидным лоскутом на а. cervicalis superficialis (рак кожи височной области, T4N0M0, III стадия с прорастанием в

скуловую кость) При формировании нижнего трапециевидного лоскута используется нижний и (или) средний сегмент трапециевидной мышцы. В функциональном плане эта утрата компенсируется передней лестничной и ромбовидными мышцами и не столь значима для пациента.

Были проведены анатомические исследования на 10 трупах с выделением трапециевидной мышцы с обеих сторон. С учётом анатомических особенностей нижний трапециевидный лоскут может быть сформирован в трех вариантах на a.cervicalis superficialis, a.dorsalis scapulae, обеих артериях. Приведены данные о 27 реконструктивных операциях с включением трапециевидной мышцы для закрытия дефектов (табл. 4).

Таблица 4

Послеоперационные осложнения и питающие трапециевидный

лоскут сосуды

Питающий сосуд ножки Количество операций, % Осложнения

Полный некроз лоскута Кровотечение в донорской зоне Расхождение краев донорской раны Потеря кожного фрагмента лоскута

а. cervi-calis superficialis 8 (29,7%) 1(3,7%) 1 (3,7%) 1 (3,7%) 1 (3,7%)

а. Dorsal is scapulae 4 (44,8%) - - - 1 (3,7%)

обе артерии 15(55,5%) - - 2 (7,4%) -

Всего 27(100%) 7 (25,9%)

Даны практические рекомендации.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ

1. Проведен анализ региональной системы оказания медицинской помощи больным со злокачественными новообразованиями с определением динамики основных количественных и качественных показателей онкологической службы за многолетний период.

2. На примере онкопатологии гортани идентифицированы слабые звенья в клиническом управлении процессами медицинской помощи, определены основные направления ее оптимизации - совершенствование применяющихся и разработка организационных, диагностических, лечебных, реабилитационных инновационных технологий.

3. Разработаны и обоснованы инструменты клинического управления: функциональные лечебно-диагностические и реабилитационные стандарты (модели и алгоритмы).

4. Разработаны, обоснованы и реализованы оригинальные методы суб- и послеоперационной реабилитации онкобольных, подтвержденные патентами на изобретения: патент на изобретение №2300323 от 10.06.2006 г. «Способ пластики гортани»; патент на изобретение №2303404 от 27.07.2007г. «Способ ушивания глотки».

5. Разработан и апробирован в практической деятельности «Способ определения динамики размеров опухолевого образования на фоне проводимого лечения, подтвержденный патентом на изобретение №2308233 от 20.10.2007г.

6. На основе использования компьютерных технологий предложена организационно-функциональная структура видеоконсилиума, позволяющая коллегиально и объективно вырабатывать индивидуальный план лечения больного, корректировать его на всех этапах по достоверной оценке степени регрессии опухолевого процесса с использованием цифровой записи видеоэндоскопического изображения, полученного при видеоларингоскопии.

7. Внедрены в работу методы реконструктивно-пластической хирургии с оригинальными модификациями (выкраивание грудного лоскута, отказ от использования обтуратора, ранняя деканюлизация при резекциях гортани), способствующие улучшению условий закрытия донорской зоны и сокращению сроков послеоперационного периода.

8. Доказана прогностическая значимость маркера LU-BCRU-G7 при раке молочной железы ранних стадий.

9. Предложены практические рекомендации.

Основные результаты диссертации опубликованы в следующих работах:

Книги

1. Материалы с памятью формы и новые технологии в медицине: монография / С.А. Шинкарев и др. под общ. ред. проф. В.Э Понтера,- Томск: Изд-во «НПП «МИЦ», 2007. - 316 с.

2. Клиническое управление в онкологии: монография / Б.Б. Кравец, С.А. Шинкарев, Е.В. Козловская, A.A. Коренев, В.Н. Подольский. Воронеж: Научная книга, 2009. - 188 с.

Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

3. Использование материала на основе пористого никелида титана в хирургическом лечении распространенного рака щитовидной железы / С.А. Шинкарев, В.А. Агузаров, В.Н. Подольский, A.A. Коренев // Сибирский онкологический журнал. - 2006. - № 1(17). -С. 65-67.

4. Шинкарев С. А., Кравец Б.Б. Анализ качества медицинской помощи больным раком гортани // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины. М., 2007. - Т.6. - №4. - С. 944 - 947.

5. Шинкарев С. А., Кравец Б.Б. Инновационные технологии в системе клинического управления онкологической помощью // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины. ML, 2008. - Т.7. - №1. - С. 45-49.

6. Шинкарев С.А., Коренев A.A., Подольский В.Н. Монитори-рование лечебного процесса у онкологических больных на основе оценки регрессии патологического процесса // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины. М., 2008. - Т.7. - №1. - С. 145 -149.

7. Шинкарев С.А. Эффективность реализации в практической деятельности инструментов клинического управления // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины. М., 2008. - Т.7. - №2. -С. 348-351.

8. Шинкарев С. А., Козловская Е. В., Подольский В. Н. Новые возможности использования трапециевидного кожно-мышечного лоскута в онкологии // Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН,-2008,- Т. 19. - №3,- С. 80-86.

9. Опыт использования материала на основе пористого никелида титана в хирургическом лечении распространенного рака щитовидной железы / С.А. Шинкарев, М.Р. Мухаммедов, В.Н. Подольский, A.A. Коренев // Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН.-2008,- Т. 19,- №4.- С.85-87.

Ю.Шинкарев С. А., Подольский В. Н., Коренев А. А. Возможности компьютерной обработки цифровой записи видеоларин-

госкопии для уточнения распространенности и объективизации эффективности лечения рака гортани // Вестник РОНЦ им. Н. Н. Бло-хина РАМН,- 2009.- Т.20.- №1.- С. 64-69.

Патенты на изобретения

11. Пат. РФ на изобретение №2300323. Шинкарев С.А., Подольский В.Н., Коренев A.A., Пикапов O.A., Новиков A.B., Козловская Е.В., Харин Д.В. Способ пластики гортани. По заявке №2006100144/14 от 10.01.2006 г. Опубл. 10.06.2007 г. Бюл. №16.

12. Пат. РФ на изобретение №2303404. Шинкарев С.А., Подольский В.Н., Коренев A.A., Пикапов O.A., Козловская Е.В., Новиков A.B., Харин Д.В. Способ ушивания глотки. По заявке № 2005136647 /14 от 24.11.2005 г. Опубл. 27.07.2007 г. Бюл. № 21.

13. Пат. РФ на изобретение №2308233. Подольский В.Н., Шинкарев С.А., Коренев A.A. Способ определения динамики размеров опухолевого образования на фоне проводимого лечения. По заявке № 2005121188/14 от 06.07.2005 г. Опубл. 20.10.2007 г. Бюл. №29.

Статьи и материалы конференций

14. Отдаленные результаты лечения больных РМЖ 1 стадии / С.А. Шинкарев, А.Ф. Пестрикова, А.П. Припачкина, В.А. Агузаров // Актуальные вопросы маммологии: материалы I Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием. - М., 2001. - С. 292.

15. Заболеваемость злокачественными новообразованиями Липецкой области в свете влияния некоторых эпидемиологических факторов / С.А. Шинкарев, В.А, Агузаров, А.П. Припачкина, Э.Г. Чупрына // Актуальные проблемы здравоохранения областей центральной России: сб. науч. тр. - Липецк, 2001. - С. 95.

16. Новые иммунологические маркеры (CD71, LU-BCRU-G7), взаимосвязанные с прогнозом рака молочной железы / H.H. Тупи-цын, В.П. Летягин, A.B. Паниченко, М.Б. Васильев, С.А. Шинкарев, Е.В. Артамонова, H.A. Огнерубов, В.Д. Ермилова, С.Н. Рязанцева // Современная онкология. - 2001. - Т.З. - № 4. - С. 161-163.

17. Опыт расширенных операций при местно-распространенном раке гортани / В.Н. Подольский, А.Ф. Пестрикова, A.B. Бобровский, И.Г. Чураков, С.А. Шинкарев // Организация хирургической помощи. Применение новых медицинских технологий: материалы XI съезда хирургов Липецкой области. - Липецк,

2001.-С. 91-93.

18. Шинкарев С.А., Тупицын H.H., Летягин В.П. Иммунофе-нотипическая характеристика LU-BCRU-G7 - позитивного рака молочной железы // VI ежегодная Российская онкологическая конференция. М., 2002. - С. 196.

19. Отдаленные результаты лечения больных раком молочной железы (РМЖ) / И.Г. Чураков, С.А. Шинкарев, В.А. Агузаров, А.П. Припачкина, А.Ф. Пестрикова, В.Н. Подольский // Проблемы охраны здоровья и медицинской помощи населению: межрегион, науч.-практ. конф. - Липецк, 2002. - 4.2. - С. 167-168.

20. Шинкарев С.А., Афанасьева C.B., Стамова Л.Г. Современные аспекты профилактики меланомы кожи // Медико-психологические и педагогические проблемы качества жизни: материалы Междунар. науч.-практ. конф. - Липецк, 2003. - С. 53-54.

21. Шинкарев С.А., Тупицын H.H., Летягин В.П. Некоторые факторы прогноза, влияющие на результаты лечения рака молочной железы начальных стадий // Медико-психологические и педагогические проблемы качества жизни: материалы Междунар. науч.-практ. конф. - Липецк, 2003. - С. 55 - 56.

22. Отдаленные результаты лечения больных начальными стадиями рака молочной железы / С.А. Шинкарев, В.А. Агузаров, А.П. Припачкина, Е.В. Козловская, Д.В. Харин, В.Н. Подольский, И.Г. Чураков // Актуальные проблемы формирования здорового образа жизни и охраны здоровья населения: межрегион, науч.-практ. конф. -Липецк, 2003,-4.1.-С. 168- 169.

23.Шинкарев С.А., Тупицын H.H., Летягин В.П. Новый иммунологический маркер LU-BCRU-G7 при раке молочной железы // Актуальные проблемы формирования здорового образа жизни и охраны здоровья населения: межрегион, науч.-практ. конф. - Липецк, 2003. - 4.1. -С.169 - 170.

24. Результаты 10-летнего наблюдения больных раком щитовидной железы / В.Н. Подольский, Е.В. Козловская, С.А. Шинкарев, А.П. Припачкина, А.Ф. Пестрикова, И.Г. Чураков // Актуальные проблемы формирования здорового образа жизни и охраны здоровья населения: межрегион, науч.-практ. конф. - Липецк, 2003. - 4.1. -С. 171 - 172.

25.MUC-1 при раке молочной железы: клиническое значение и перспективы использования / Е.В. Артамонова, H.H. Тупицын, В.П.

Летягин, З.Г. Кадагидзе, В.М. Шелепова, В.Д. Ермилова, С.А. Шин-карев // VIII Российский онкологический конгресс. - М., 2004. - С. 192.

26. Реконструктивно-пластическая хирургия - как составляющая лечения злокачественных опухолей покровных и мягких тканей / С.А. Шинкарев, В.Н. Подольский, Е.В. Козловская, Д.В. Харин,

A.B. Новиков, O.A. Пикалов, A.A. Коренев // Актуальные вопросы организации и совершенствования хирургической службы: материалы XII съезда хирургов Липецкой области. - Липецк, 2005. - С. 144146.

27. Результаты лечения больных с региональными метастазами меланомы / С.А. Шинкарев, A.A. Коренев, А.П. Припачкина,

B.Н. Подольский, Е.В. Козловская, A.B. Новиков, Д.В. Харин, O.A. Пикалов // Актуальные вопросы организации и совершенствования хирургической службы: материалы XII съезда хирургов Липецкой области. - Липецк, 2005. - С. 146-148.

28.Непосредственные результаты лечения больных местно-распространенным раком молочной железы / Е.В. Козловская, С.А. Шинкарев, А.П. Припачкина, В.А. Агузаров // Актуальные вопросы организации и совершенствования хирургической службы: материалы XII съезда хирургов Липецкой области. - Липецк, 2005. - С. 256258.

29. Анализ результатов различных видов пластики после операций по поводу опухолей головы и шеи за 2003-2004 год / В.Н. Подольский, С.А. Шинкарев, Е.В. Козловская, Д.В. Харин, A.B. Новиков, O.A. Пикалов, A.A. Коренев // Актуальные вопросы организации и совершенствования хирургической службы: материалы XII съезда хирургов Липецкой области. - Липецк, 2005. - С. 259-262.

30. 10-летние результаты лечения рака щитовидной железы / В.Н. Подольский, С.А. Шинкарев, А.П. Припачкина, Е.В. Козловская, A.A. Коренев, O.A. Пикалов // Опухоли головы и шеи: материалы Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием, 2006. -Приложение № 1. - С. 88.

31. Шинкарев С.А. Пластика при операциях по поводу опухолей головы и шеи // Опухоли головы и шеи: материалы Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием, 2006. - Приложение № 1. - С. 143.

32.Реконструктивная хирургия рака гортани с использованием

биоадаптированных материалов на основе никелида титана / М.Р. Мухамедов, E.JI. Чойнзонов, В.Э. Гюнтер, С.А. Шинкарев, О.В. Че-ремисина, J1.H. Балацкая, Н.В. Васильев // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии: ГУ съезд общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов. - 2006. - № 4. - С. 116-117.

33. Роль трапециевидного кожно-мышечного лоскута в пластике при операциях по поводу опухолей головы и шеи / С.А. Шинкарев, А.П. Припачкина, В.Н. Подольский, Е.В. Козловская, Д.В. Харин, O.A. Пикапов, A.A. Коренев // Актуальные вопросы модернизации регионального здравоохранения: материалы XIX межрегион. науч.-практ. конф. - Липецк, 2006.- С. 195-197.

34.Имплантаты из никелида титана у больных злокачественными новообразованиями головы и шеи / С.А. Шинкарев, В.А. Агу-заров, А.П. Припачкина, В.Н. Подольский, Е.В. Козловская, Д.В. Харин, A.A. Коренев, O.A. Пикалов, Е.В. Шинкарева // Актуальные вопросы модернизации регионального здравоохранения: материалы XIX межрегион, науч.-практ. конф. - Липецк, 2006.- С. 197-199.

35. Пластическая хирургия как составляющая при операциях по поводу опухолей головы и шеи / С.А. Шинкарев, В.Н. Подольский, А.П. Припачкина, Д.В. Харин, A.A. Коренев // Актуальные вопросы онкологии (управление, новые медицинские технологии, результативность): сб. науч. тр. - Воронеж: Научная книга, 2006. - С. 53-58.

36. Возможности компьютерной обработки данных видеоэндоскопического исследования гортани в планировании и оценке результатов лечения рака гортани / С.А. Шинкарев, A.A. Коренев, В.Н. Подольский, Е.В. Козловская, O.A. Пикалов, В.П. Сидоренко, A.B. Бобровский // Актуальные вопросы онкологии (управление, новые медицинские технологии, результативность): сб. науч. тр. - Воронеж: Научная книга, 2006. - С. 58 -63.

37. Первый опыт использования имплантатов из никелида титана у больных раком гортани / С.А. Шинкарев, В.А. Агузаров, А.П. Припачкина, В.Н. Подольский, Д.В. Харин, A.A. Коренев // Актуальные вопросы онкологии (управление, новые медицинские технологии, результативность): сб. науч. тр. - Воронеж: Научная книга, 2006. - С. 63-66.

38. Трапециевидный лоскут в пластике при операциях по по-

воду опухолей головы и шеи / С.А. Шинкарев, В.Н. Подольский, Е.В. Козловская, Д.В. Харин, O.A. Пикалов, A.A. Коренев // Актуальные вопросы онкологии (управление, новые медицинские технологии, результативность): сб. науч. тр.- Воронеж: Научная книга,

2006. - С. 66 - 69.

39. Операции по поводу опухолей головы и шеи с применением пластической хирургии / С.А. Шинкарев, В.Н. Подольский, А.П. Припачкина, Д.В. Харин, A.A. Коренев // Врач-аспирант. - 2006. -5(14).-С. 417-421.

40. Планирование и оценка результатов лечения рака гортани с применением видеоэндоскопического исследования гортани и компьютерной обработкой данных / С.А. Шинкарев, A.A. Коренев, В.Н. Подольский, В.П. Сидоренко, A.B. Бобровский, А.П. Припачкина // Врач-аспирант. - 2006. - 6(15). - С. 505-508.

41. Имплантаты из никелида титана у больных раком гортани / С.А. Шинкарев, В.А. Агузаров, А.П. Припачкина, В.Н. Подольский, Д.В. Харин, A.A. Коренев // Врач-аспирант. - 2006. - 6(15). - С. 508511.

42. Опыт использования биологически адаптированных им-плантатов на основе никелида титана / М.Р. Мухамедов, E.J1. Чойн-зонов, В.Э. Гюнтер, А.Д. Гащенко, Ф.Б. Хлебникова, В.Д. Лукьянов, A.A. Мядзель, С.А. Шинкарев, Ю.Ф. Ясенчук, В.Н. Подольский, A.A. Коренев, В.А. Цветаев, А.Ш. Ахметянов // Имплантаты с памятью формы. - 2006. № 1-2. - С. 20 -24.

43.From theory to practice: MUC-1 is a new target for cancer therapy / E.V. Artamonova, Z.G. Kadagidze, A.Yu. Baryshnikov, V.P. Letyagin, L.V. Manzuk, S.A. Shinkarev, N.A. Gadetskaya, N.N. Tupitsyn // Иммунология гемопоэза. -2006. -Т.З. -№ 2,- С. 46-56.

44.Шинкарев С.А. Новые возможности использования трапециевидного кожно-мышечного лоскута в реконструктивной хирургии // Актуальные вопросы медицинской реабилитации на современном этапе: юбилейная межрегион, науч.-практ. конф. - Воронеж,

2007.-С. 317-322.

45.Шинкарев С.А. Опыт использования имплантатов из никелида титана в реабилитации онкологических больных // Актуальные вопросы медицинской реабилитации на современном этапе: юбилейная межрегион, науч.-практ. конф. - Воронеж, 2007. - С. 322 - 326.

46.Шинкарев С.А. Реабилитация больных раком гортани с ис-

пользованием имплантатов из никелида титана // Актуальные вопросы медицинской реабилитации на современном этапе: юбилейная межрегион, науч.-практ. конф. - Воронеж, 2007. - С. 326 - 331.

47. Использование имплантов из никелида титана в лечении распространенного рака щитовидной железы / С.А. Шинкарев, В.А. Агузаров, В.Н. Подольский, A.A. Коренев /У Рак щитовидной железы и эндемический зоб: материалы межрегион, конф. с междунар. участием. - Екатеринбург: УГМА Росздрава, ИЦ «Терминал Плюс», 2007.-С. 143-144.

48. Шинкарев С.А., Кравец Б.Б. Направления совершенствования клинического управления // Обеспечение и контроль качества медицинской помощи: сб. науч. тр. - Воронеж: Научная книга, 2007. -С. 104-108.

49. Шинкарев С.А., Агузаров В.А. Инновационные технологии в системе клинического управления онкологической помощью // Обеспечение и контроль качества медицинской помощи: сб. науч. тр. - Воронеж: Научная книга, 2007. - С. 108 - 113.

50.Козловская Е.В., Шинкарев С.А. Оригинальный способ выкраивания и использования трапециевидного лоскута для расширения объема онкологических пособий // Обеспечение и контроль качества медицинской помощи: сб. науч. тр. - Воронеж: Научная книга, 2007.-С. 149-154.

51. Анализ качества медицинской помощи больным раком гортани в Липецкой области / С.А. Шинкарев, В.Н. Подольский, A.A. Коренев, Е.В. Шинкарева, С.А. Припачкин // Состояние здоровья населения Центрального федерального округа. Актуальные вопросы неврологии: материалы XX межрегион, науч.-практ. конф. -Липецк: ООО «Неоновый город», 2007. - С. 239 - 242.

52. Использование трапециевидного кожно-мышечного лоскута в онкологии / Е.В. Козловская, С.А. Шинкарев, В.Н. Подольский, С.А. Припачкин // Состояние здоровья населения Центрального федерального округа. Актуальные вопросы неврологии: материалы XX межрегион, науч.-практ. конф. - Липецк: ООО «Неоновый город», 2007.-С.. 250-251.

53. Пути минимизации лечебно-диагностических ошибок у больных раком гортани / С.А. Шинкарев, В.Н. Подольский, A.A. Коренев, Е.В. Шинкарева, С.А. Припачкин // Состояние здоровья населения Центрального федерального округа. Актуальные вопросы нев-

рологии: материалы XX межрегион, науч.-практ. конф. - Липецк: ООО «Неоновый город», 2007. - С. 255 - 259.

54. Шинкарев С.А. Трапециевидный кожно-мышечный лоскут в реконструктивной хирургии // Врач-аспирант. - 2007. - 4(19). - С. 286-290.

55. Шинкарев С.А. Имплантаты из никелида титана в реабилитации онкологических больных // Врач-аспирант. - 2007. - 4(19). -С. 291 -294.

56. Шинкарев С.А. Использование имплантатов из никелида титана в реабилитации онкологических больных // Врач-аспирант. -2007. - 5(20). - С. 369-373.

57. Шинкарев С.А. Влияние клинико-морфологических характеристик рака молочной железы рТ,.2 No М0 на прогноз заболевания // Организационные, медицинские и технические аспекты клинической маммологии: материалы V Всерос. науч.-практ. конф. с между-нар. участием. - М., 2007. - С. 229-232.

58. Козловская Е.В., Шинкарев С.А. Оптимальный вариант использования трапециевидного лоскута // Врач-аспирант. - 2007. -6(21).- С. 446-451.

59. Шинкарев С.А. Клиническое управление в онкологии // Врач-аспирант. - 2007. - 6(21). - С. 513 - 516.

60. Шинкарев С.А., Козловская Е.В., Подольский В.Н. Нижний трапециевидный лоскут: варианты формирования, возможности использования для закрытия сложных дефектов в области головы и шеи // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии: материалы I (IV) Российского общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов. - 2008. - Приложение. -С. 154- 155.

61. Хирургическая реабилитация больных раком гортани с использованием биоадаптированных имплантатов на основе никелида титана / М.Р. Мухаммедов, Е.Л. Чойнзонов, В.Э. Гюнтер, В.Д. Лукьянов, A.A. Мядзель, С.А. Шинкарев, О.В. Черемисина, В.Ю. Павлов, Н.В. Васильев // Российская оториноларингология. - 2008. -Приложение №2. - С. 409-413.

62. Опыт реконструкции трахеи после оперативного лечения по поводу местно-распространенного рака щитовидной желез с использованием имплантатов из никелида титана / С.А. Шинкарев, М.Р. Мухаммедов, В.Н. Подольский, A.A. Коренев И Российская

оториноларингология. - 2008. - Приложение №2. - С. 427-428.

63. Шинкарев С.А., Козловская Е.В., Подольский В.Н. Нижний трапециевидный лоскут - новый взгляд на проблему закрытия дефектов в области головы и шеи // Российская оториноларингология. - 2008. - Приложение №2. - С. 429-433.

64. Шинкарев С.А., Подольский В.Н., Коренев A.A. Использование компьютерной обработки цифровой записи видеоларингоскопии для уточнения распространенности опухолевого процесса и объективизации эффективности консервативных методов лечения больных раком гортани // Российская оториноларингология. - 2008. -Приложение №2. - С. 433-438.

65.Шинкарев С.А., Припачкина А.П. Совершенствование технологических стандартов в онкологии // Врач-аспирант. - 2008. -1(22).-С. 79-83.

66.Козловская Е.В., Шинкарев С.А., Подольский В.Н. Нижний трапециевидный лоскут: варианты формирования, возможности использования // Состояние здоровья населения Центрального федерального округа. Актуальные проблемы онкологии: материалы XXI межрегион, науч.-практ. конф. - Липецк, 2008. - С. 96 - 101.

67. Шинкарев С.А., Подольский В.Н., Пикалов O.A. Первый опыт использования металлических конструкций при реконструктивных операциях на нижней челюсти у больных злокачественными новообразованиями полости рта // Состояние здоровья населения Центрального федерального округа. Актуальные проблемы онкологии: материалы XXI межрегион, науч.-практ. конф. - Липецк, 2008. -С. 126- 128.

68. Коренев A.A., Шинкарев С.А., Подольский В.Н. Алгоритмы лечения рака гортани // Состояние здоровья населения Центрального федерального округа. Актуальные проблемы онкологии: материалы XXI межрегион, науч.-практ. конф. - Липецк, 2008. - С. 142- 145.

69. Нижний трапециевидный лоскут: опыт применения в ЛООД / Е.В. Козловская, С.А. Шинкарев, С.А. Припачкин, В.Н. Подольский // Молодежь в науке: проблемы и перспективы: сб. материалов межрегион, съезда молодых ученых России. - Липецк: ЛГТУ, 2008.-С. 177-180.

70. Незнамов Д.Е., Шинкарев С.А. Опыт применения имплан-татов из никелида титана в х/о №2 ЛООД // Молодежь в науке: про-

блемы и перспективы: сб. материалов межрегион, съезда молодых ученых России. - Липецк: ЛГТУ, 2008. - С. 214-215.

71. Шинкарев С.А., Козловская Е.В., Подольский В.Н. Возможности нижнего трапециевидного лоскута в восстановительной хирургии // Онкохирургия. - 2008. - №2. - С. 104.

72. Шинкарев С.А., Коренев A.A., Подольский В.Н. Компьютерная обработка цифровой записи видеоларингоскопии для уточнения распространенности опухолевого процесса и объективизации эффективности лечения больных раком гортани // Онкохирургия. -2008. -№2.-С. 104-105.

73. Реконструкция трахеи имплантатами из никелида титана при лечении местнораспространенного рака щитовидной железы / С.А. Шинкарев, М.Р. Мухаммедов, В.Н. Подольский, A.A. Коренев //Онкохирургия, - 2008. -№2.-С. 105.

74. Использование биоадаптированных имплантатов на основе никелида титана в реконструктивной хирургии у больных злокачественными новообразованиями головы и шеи / М.Р. Мухамедов, Е.Л. Чойнзонов, В.Э. Гюнтер, С.А. Шинкарев, О.В. Черемисина, Н.В. Васильев, В.Ю. Павлов // Материалы V съезда онкологов и радиологов СНГ. - Ташкент, 2008. - С. 42.

Подписано в печать 18.05.2009. Формат 60x84/16. Бумага для множительных аппаратов. Усл. печ. л. 2,0. Тираж 85 экз. Заказ

ГОУВПО «Воронежский государственный

технический университет» 394026 Воронеж, Московский просп., 14

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I; УПРАВЛЕНИЕ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ СО ЗЛОКА ЧЕСТВЕННЫМИНОВООБРАЗОВАНИЯМИ.

1.1 ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ РЕАЛИЗАЦИИ ИНДУСТРИАЛЬНОЙ МОДЕЛИ НЕПРЕРЫВНОГО ПОВЫШЕНИЯ КАЧЕСТВА.

1.2 ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В СИСТЕМЕ КЛИНИЧЕСКОГО УПРАВЛЕНИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩЬЮ.

1.3 ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ГЛАВА II. ОБОСНОВАНИЕ ПОДХОДОВ К ВЫЯВЛЕНИЮ ПРОБЛЕМ В СИСТЕМЕ КЛИНИЧЕСКОГО УПРАВЛЕНИЯ.

2.1 СИСТЕМНЫЙ АНАЛИЗ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ СО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ В ЛИПЕЦКОЙ ОБЛАСТИ

2.2 АНАЛИЗ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ РАКОМ ГОРТАНИ.

2.3 ПУТИ МИНИМИЗАЦИИ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ОШИБОК У БОЛЬНЫХ РАКОМ ГОРТАНИ.

ВЫВОДЫ.

ГЛАВА III. КЛИНИЧЕСКОЕ УПРАВЛЕНИЕ ЛЕЧЕБНО

ДИАГНОСТИЧЕСКИМ ПРОЦЕССОМ В ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

3.1 КОМПЬЮТЕРНАЯ ОБРАБОТКА ЦИФРОВОЙ ЗАПИСИ ВИДЕОЛАРИНГОСКОПИИ В УТОЧНЯЮЩЕЙ ДИАГНОСТИКЕ И ПЛАНИРОВАНИИ ЛЕЧЕНИЯ РАКА ГОРТАНИ.

3.2 МОНИТОРИРОВАНИЕ ЛЕЧЕБНОГО ПРОЦЕССА У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ НА ОСНОВЕ ОЦЕНКИ РЕГРЕССИИ ОПУХОЛИ С ПОМОЩЬЮ КОМПЬЮТЕРНОЙ ОБРАБОТКИ ЦИФРОВЫХ ИЗОБРАЖЕНИЙ.

3.3 ВИДЕОКОНСИЛИУМ - ИНСТРУМЕНТ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ТЕХНОЛОГИИ КЛИНИЧЕСКОГО УПРАВЛЕНИЯ В ОНКОЛОГИИ.

ВЫВОДЫ.

ГЛАВА IV. ИНСТРУМЕНТЫ КЛИНИЧЕСКОГО УПРАВЛЕНИЯ РЕАБИЛИТАЦИЕЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ.

4.1 КЛИНИЧЕСКОЕ УПРАВЛЕНИЕ РИСКАМИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ПОКРОВНЫХ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ.

4.2 ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ СО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ ОПУХОЛЯМИ ГОЛОВЫ И ШЕИ.

43. РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ РАКА ГОРТАНИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ АДАПТИРОВАННЫХ ИМПЛАНТАНТОВ НА ОСНОВЕ НИКЕЛИДА ТИТАНА.

ВЫВОДЫ.

ГЛАВА V. КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ ТЕЧЕНИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

5.1 НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ПРОГНОЗИРОВАНИЮ ТЕЧЕНИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ:.

5.2 ИССЛЕДОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ, МОРФОЛОГИЧЕСКИХ И ИММУНОФЕНОТИПИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЕЙ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ^ ХАРАКТЕРИЗУЮЩИХСЯ ЭКСПРЕССИЕЙ МАРКЕРА LU-BCRU-G7.1885:3 ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ РОЛЬ МАРКЕРА LU-BCRU-G7 ПРИ РАННИХ СТАДИЯХ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

ВЫВОДЫ.

ГЛАВА VI. РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

6.1. ОРИГИНАЛЬНЫЕ МЕТОДИКИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ИМПЛАНТАТОВ ИЗ НИКЕЛИДА ТИТАНА У БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ.

6.2 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ РЕАБИЛИТАЦИИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ.

6.3. НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ТРАПЕЦИЕВИДНОГО КОЖНО-МЫШЕЧНОГО ЛОСКУТА В ОНКОЛОГИИ.

Актуальность проблемы: Концепция непрерывного повышения качества — новое научное направление теории управления, основанное на системном анализе и процессном подходе. Происходит адаптация индустриальной модели качества к медицинской деятельности, что выражается в интеграции. методов оценки конечных результатов работы со способами совершенствования составляющих ее процессов.

Среди всех направлений практической реализации рекомендованных ВОЗ мероприятий по обеспечению качества медицинской помощи система клинического управления приобретает все большее значение. Сущность ее в регламентированной системной организации клинической деятельности, структурными элементами которой являются управляющий субъект, управляемый объект и технология клинического управления.

Компоненты технологии: структура, процесс, результат. Управление результатом путем снижения отклонений в течении процессов медицинской деятельности в настоящее время одна из наиболее актуальных проблем управления.

Цикл клинического управления состоит из ряда этапов: сбора информации о результатах медицинской деятельности, ее анализа; идентификации проблем и выбора подходов для их решения; построения описательных и объяснительных моделей, формирования причинно-следственных диаграмм; поиска, разработки и внедрения современных технологий в лечебно-диагностический, реабилитационный, профилактический процессы; мониторинга отклонений и их коррекции; мониторинга результатов по заранее спроектированным индикаторам; и снова сбора и анализа информации с повторением вышеозначенных этапов.

Инновационные медицинские и управленческие технологии — наиболее приоритетное направление в совершенствовании качества медицинской помощи больным со злокачественными новообразованиями, так как до настоящего времени высокий уровень смертности от этой патологии, трудовые потери приобретают особую социальную значимость.

Систематизация причин ошибок первичной и уточняющей диагностики, лечения онкологической патологии актуализируют необходимость разработки инструментов их минимизации: рациональных методов коллегиальной выработки индивидуальных планов лечения и мониторинга динамики злокачественного процесса на разных этапах медицинской помощи с использованием современных информационных технологий; индикации степени агрессивности злокачественного процесса для выработки адекватной тактики ведения онкологических больных; суб- и послеоперационной их реабилитации с целью оптимизации качества жизни и снижения уровня инвалидизации; функциональных стандартов первичной и уточняющей диагностики, выбора тактики лечения.

Работа выполнена в соответствии с региональной отраслевой программой "Управление качеством медицинской помощи в здравоохранении Липецкой области на 2003 - 2007 гг." и Липецкой областной целевой программой «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера (2007 -' 2011 годы)».

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования является совершенствование качества медицинской помощи больным со злокачественными новообразованиями на основе разработки методов и инструментов клинического управления.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи: в рамках клинического управления провести системный анализ качества медицинской помощи онкологическим больным за многолетний период; систематизировать ошибки первичной и уточняющей диагностики злокачественных новообразований на региональном уровне, разработать инструменты их минимизации; обосновать наиболее рациональные методы коллегиальной выработки индивидуальных планов лечения онкологических больных и мониторинга динамики злокачественного процесса на разных этапах медицинской помощи; разработать и обосновать способ прогнозирования агрессивности течения опухолевого процесса для своевременной лечебно-профилактической его коррекции; обобщить опыт внедрения новейших технологий в практическую деятельность; разработать способы оперативных пособий у больных со злокачественными новообразованиями, обеспечивающие эффективную суб- и послеоперационную реабилитацию; разработать оригинальные технологии использования никелида титана в реконструктивно-пластической хирургии; разработать алгоритмы, логические модели первичной и уточняющей диагностики, выбора тактики лечения для больных со злокачественными новообразованиями; разработать наиболее важный инструмент клинического управления -стандарты лечения одной из нозологий злокачественных новообразований, обосновать принципы их формирования; оценить эффективность реализации результатов исследования; сформировать практические рекомендации.

Методы исследования. Для решения поставленных задач были использованы методы системного анализа, теории управления, математической статистики, клинико-лабораторных, иммуногистохимических и видеоэндоскопических исследований.

Научная новизна. В работе получены данные, характеризующиеся научной новизной: структура системы клинического управления онкологической помощью с обоснованным итеративным циклом ее функционирования, слагающимся из управленческий и медицинских технологий; ориентированная на инновационные модели, методы и инструменты обеспечения качества, индикацию его результативности; системные подходы к анализу онкологической ситуации в регионе с построением причинно-следственных диаграмм, отличающиеся определением тенденций, индикаторов результативности, позволяющие идентифицировать слабые звенья в процессе оказания медицинской помощи с целью дальнейшего планирования и осуществления мероприятий оперативного и стратегического плана; технология клинического управления, основанная на объективизации эффективности проводимого лечения путем получения сопоставимых количественных показателей и их • сравнения в динамике с использованием видеоларингоскопии и компьютерной обработки-информации, обеспечивающая мониторинг лечебного процесса, своевременную его коррекцию; оригинальные технологии использования никелида титана в реконструктивно-пластической хирургии- гортани, трахеи, нижней губы, обеспечивающие клиническое управление суб- и послеоперационной реабилитацией онкологических больных; I логическая модель выбора тактики1 лечения рака гортани, определяющая показания к ее различным вариантам, позволяющая минимизировать ошибки и индивидуализировать медицинскую помощь; оригинальная методика использования нижнего кожно-мышечного трапециевидного лоскута, отличающаяся особенностями его мобилизации, обеспечивающая его применение в любой области головы и шеи; прогностические факторы агрессивности течения злокачественного заболевания, основанные на оценке экспрессии антигена Оа1р1-ЗС1сКАс, позволяющие управлять лечебным процессом путем своевременного назначения адьювантной терапии, и создающие теоретические предпосылки для разработки противоопухолевой вакцины; алгоритмы первичной и уточняющей диагностики рака гортани, выбора метода пластики, тактики лечения рака и меланомы кожи, определяющие последовательность врачебных пособий и создающие надежные инструменты клинического управления; региональные стандарты лечения рака гортани, характеризующиеся детализацией врачебной тактики в зависимости не только от стадии процесса, но и от морфологической структуры, степени регрессии опухоли после ранее проведенной лучевой или химиотерапии, клинической формы заболевания; оригинальный однорядный шов глотки при местно-распространенном раке вестибулярного отдела гортани и поражении грушевидного синуса в условиях дефицита тканей и их изменений вследствие предшествующего лечения; позволяющий избежать формирования фарингостомы и многоэтапности закрытия дефекта, способствующий сокращению сроков лечения, возможности более раннего беззондового питания, лучшей реабилитации больных; метод одномоментного восстановления' дыхательной функции гортани после ее резекции, в том числе и расширенной, путем реконструкции хрящевого каркаса с помощью трапециевидного мышечно-костного лоскута, включающего ость лопатки.

Практическая значимость и результаты внедрения. Разработанные новые технологии медицинского и управленческого плана, часть из которых подтверждена патентами на изобретения, реализована в практической деятельности Липецкого областного онкологического диспансера и может быть востребована при оказании медицинской помощи в других лечебных учреждениях данного профиля, а также в реконструктивно-пластической хирургии. Разработанный формат видеоконсилиума с компьютерной обработкой цифровой записи изображения при эндоскопических исследованиях гортани позволяет специалистам разного профиля, вырабатывающим индивидуальный план лечения пациента, не только объективизировать характер и степень распространенности процесса, но и осуществлять мониторинг его на этапах лечения для своевременной коррекции. Предложенный метод целесообразно применять при цистоскопии и бронхоскопии у больных раком легкого и мочевого пузыря для оценки степени регрессии опухоли при консервативной терапии.

Оригинальные технологии использования никелида титана в реконструктивно-пластической хирургии нижней губы, трахеи, гортани; однорядного шва глотки, нижнего трапециевидного кожно-мышечного и трапециевидного костно-мышечного лоскутов обеспечивают надлежащий онкологический радикализм оперативных вмешательств с благоприятными ближайшими и отдаленными результатами, значительным улучшением качества жизни пациентов.

Разработанные инструменты клинического управления (алгоритмы, модели, подходы к построению причинно-следственных диаграмм, практические рекомендации) являются школой практического врача.

Исходя из результатов исследования по неблагоприятной роли экспрессии специфической антигенной детерминанты - терминального дисахарида Galßl-3GlcNAc, выявляемого моноклональными антителами LU-BCRU-G7 при ранних стадиях рака молочной железы, перспективно проведение исследований, направленных на создание противоопухолевой» вакцины на основе данного дисахарида.

Результаты исследования внедрены в деятельность Липецкого областного онкологического диспансера, Воронежского областного клинического онкологического диспансера, в учебный процесс кафедры онкологии, лучевой терапии и лучевой диагностики с онкологией ИПМО Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко.

Апробация работы. Основные положения и научные результаты докладывались и обсуждались на следующих конференциях, съездах: XII съезде хирургов Липецкой области (Липецк, 2005 г.), XVIII межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы повышения эффективности здравоохранения» (Липецк, 2005 г.), межрегиональной конференции «Новые технологии в диагностике и лечении злокачественных опухолей» (Воронеж, 2006), XIX межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы модернизации регионального здравоохранения» (Липецк, 2006 г.), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Опухоли головы и шеи» (Анапа, 2006), межрегиональной конференции с международным участием «Рак щитовидной железы и эндемический зоб» (Екатеринбург, 2007), межрегиональной конференции с международным участием «Материалы с памятью формы и новые технологии в медицине» (Томск, 2007), XL Российском онкологическом конгрессе (Москва, 2007), международном Конгрессе по онкохирургии (Краснодар, 2008), XXI межрегиональной научно-практической конференции «Состояние здоровья населения Центрального федерального округа. Актуальные проблемы онкологии», (Липецк, 2008 г.), XII Российском онкологическом конгрессе (Москва, 2008), I (VI) съезде Российского общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов (Москва, 2008).

Публикации. Основное содержание диссертации изложено в 74 печатных работах, в том числе в двух монографиях и 8 публикациях в изданиях, рекомендованных ВАК РФ:

Структура и объем работы. Диссертация- состоит из введения, 6 глав, заключения и приложения, содержит список литературы из 143 наименований, изложена на 274 страницах, содержит 27 таблиц и 113 рисунков.

ВЫВОДЫ

1. Оптимизация клинического управления, его инструментов способствует разработке новых технологий суб- и послеоперационной реабилитации онкологических больных, улучшению качества их жизни.

2. Разработаны, обоснованы и реализованы инновационные технологии реабилитации онкологических больных: способ ушивания дефектов глотки, пластика модифицированным, грудным лоскутом, пластика дефекта гортани трапециевидным костно-мышечным лоскутом из ости лопатки на поперечной артерии и вене шеи с фрагментами трапециевидной мышцы.

3. Обоснована целесообразность использования эндопротезов из никелида титана у больных, перенесших лечение по поводу рака гортани; щитовидной железы с прорастанием в трахею и гортань; нижней губы с синдромом «отвисшей» губы.

4. Скорректировано ведение раннего послеоперационного периода у больных, перенесших лечение по поводу рака гортани с эндопротезированием: исключено использование обтуратора, обоснована рання деканюлизация.

5. Обоснована целесообразность использования в онкологической практике модифицированного нижнего трапециевидного кожно-мышечного лоскута при закрытии дефектов лица, волосистой части головы, шеи, плеча, передней грудной стенки, особенно в случаях постлучевого фиброза и тканевой гипоксии реципиентного ложа.

247

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

1. Проведен анализ региональной системы оказания медицинской помощи больным со злокачественными новообразованиями с определением динамики основных количественных и качественных показателей онкологической службы за многолетний период.

2. На примере онкопатологии гортани идентифицированы слабые звенья в клиническом управлении процессами медицинской помощи, определены основные направления в ее оптимизации — совершенствование применяющихся и разработка организационных, диагностических, лечебных, реабилитационных инновационных технологий.

3. Разработаны и обоснованы инструменты клинического управления: функциональные лечебно-диагностические и реабилитационные стандарты (модели и алгоритмы).

4. Разработаны, обоснованы и реализованы оригинальные методы суб- и и послеоперационной реабилитации онкобольных, подтвержденные патентами на изобретения: патент на изобретение №2300323 от 10.06.2006 г. «Способ пластики гортани»; патент на изобретение №2303404 от 27.07.2007г «Способ ушивания глотки».

5. Разработан и апробирован в практической деятельности способ определения размеров опухолевого образования на фоне проводимого лечения, подтвержденный патентом на изобретение №2308233 от 20.10.2007г.

6. На основе использования компьютерных технологий предложена организационно-функциональная структура видеоконсилиума, позволяющая коллегиально и объективно вырабатывать индивидуальный план лечения больного, корректировать его на всех этапах по достоверной оценке степени регрессии опухолевого процесса с использованием цифровой записи видеоэндоскопического изображения, полученного при видеоларингоскопии.

7. Внедрены в работу методы реконструктивно-пластической хирургии с оригинальными модификациями (выкраивание грудного лоскута, отказ от использования обтуратора, ранняя деканюлизация при резекциях гортани), способствующие соответственно улучшению условий закрытия донорской зоны и сокращению сроков послеоперационного периода.

8. Доказана прогностическая значимость маркера Ш-ВС1Ш-С7 при раке молочной железы ранних стадий.

9. Предложены методические рекомендации.

249

1. Азизян Р.И., Матакова И.С., Логинова И.Н. Результаты химиолучевого лечения рака гортани T3N0M0. // Материалы VI Всероссийского съезда онкологов «Современные технологии в онкологии». -М., 2005. Том 2. - С. 254 - 255.

2. Акетова Т. А., Любаев В. Л., Бойков В. П. и др. Реабилитация больных раком гортани //Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина. 2003. - №2. - С. 42-45.

3. Алиева С. Б. Химиолучевое лечение рака гортани: Автореф. дис. . канд. мед. наук М., 1999. - 17 с.

4. Алферов B.C., Огольцова Е.С., Матякип Е.Г. Клинические особенности рака гортанных желудочков и эффективность различных методов лечения // Вестник оториноларингологии. 1985. - №3. - С.14-18.

5. Алферов В. С. Органосохраняющие методы лечения рака гортани: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 1993. - 40 с.

6. Андреев В.Г., Мардынский Ю.С. Лучевое и комбинированное лечение рака гортани. М., 1998. - 115 с.

7. Аптон Г. Анализ таблиц сопряженности. М.: Финансы и статистика, 1982.- 143 с.

8. Белоусов А.Е. Пластическая реконструктивная и эстетическая хирургия. СПб.: Изд. Гиппократ, 1998. - 743 с.

9. Битюцкий П. Г. Функционально щадящие операции при комбинированном лечении рака гортани // Медицинская консультация. 2000. -№4.-С. 15-45.

10. Бойков В.П. Особенности клинического течения стенозирующего рака гортани // Опухоли головы и шеи (Сборник научных трудов).- Вып. 8 . М., 1987. - с. 101-103.

11. Бойков В.П. Рак гортани (клинико-морфологические особенности, эффективность лечения и индивидуальный прогноз): Автореф дисс. . д-ра мед. Наук. М., 1989. - 34 с.

12. Бойков В.П., Жумашев И.А. Эффективность лучевого метода лечения ограниченного рака гортани. Опухоли головы и шеи (Сборник научных трудов). М., 1993.-С. 39-41.

13. Буриан Ф. Пластическая хирургия. — Прага: Изд-во Чехословацкой Академии наук, 1962.

14. Бююль А., Цефель П. SPSS: искусство обработки информации. Анализ статистических данных и восстановление скрытых закономерностей. -М.: ДиаСофт, 2002. 602 с.

15. Васильев С.А. Пластическая хирургия в онкологии. Изд-во «Челябинская государственная медицинская академия», 2002. - 262 с.

16. Власова Е.В. Получение и изучение эпитопной специфичности моноклональных антител к углеводным детерминантам с использованием синтетических антигенов: Автореф. дис. . канд. хим. наук. — М., 1997. -24 с.

17. Голдобенко Г.В., Костылев В.А. Актуальные проблемы радиационной онкологии и пути их решения. М., 1994.

18. Голдобенко Г. В. Новые подходы к комбинированному лечению онкологических больных: роль лучевой терапии, ее достижения, неудачи иперспективы // Материалы IV ежегодной Российской онкологической конференции М, 2000. - С. 188-190.

19. Гюнтер В. Э. Биосовместимые материалы и имплантаты с памятью формы. Томск: STT, 2001. - 256 с.

20. Дарьялова С. Л., Сергеев С. А. Рак гортани // В. И. Чиссов, С. Л. Дарьялова (ред.). Избранные лекции по клинической онкологий. М.: Медицина, 2000. - С. 736.

21. Демидов В.П., Максимов И.А., Кожанов Л.Г. Ларингофиброскопия и микроларингоскопия в оценке состояния оперированной гортани: Методические рекомендации. М., 1983.

22. Жумашов И.О. Сравнительная оценка эффективности лучевого и хирургического методов лечения больных раком гортани Т1 N0 МО и Т2 N0 МО: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1995. - 17 с.

23. Зак Е.М. Хирургическое и лучевое лечение рака складочного отдела гортани TINO МО: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1995.

24. Золтан Я. Cicatrix optima. Budapest: Издательство академии наук Венгрии, 1983.- 176 с.

25. Кизим В. В. Способ реконструкции гортани после ее субтотальной резекции // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. 2003. - С. 58-60.

26. Кирасирова Е. А. Протезирование в реконструктивной хирургии гортани и трахеи: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1998. - 23 с.

27. Киселева Е. С., Голдобенко Г. В., Канаев С. В. и др. Лучевая терапия злокачественных опухолей. Руководство для врачей / Е. С. Киселева (ред.). -М.: Медицина, 1996. 464 с.

28. Клишо Е.В., Кондакова И.В., Чойнозонов Е.Л. Металлопротеазы -новые прогностические маркеры развития опухолей головы и шеи. // Современные технологии в онкологии. Материалы 6 Всероссийского съезда онкологов. Ростов-на Дону , 2005. - Том 2. - с. 157.

29. Кожанов J1. Г., Сдвижков А. М., Кучеренко Е. С. Применение силиконовых эндопротезов при резекциях гортани по поводу злокачественных опухолей // Материалы Ш съезда онкологов и радиологов СНГ. Минск, 2004. -Часть 1.-С. 364.

30. Краковский Н.И., Грицман Ю.Я. Ошибки в хирургической практике. -М., 1967. 192 с.

31. Кудлач М.Н. Роль эндоскопических методов исследования в комплексной оценке эффективности лечения рака гортани и гортаноглотки: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1999. -20 с.

32. Кулагин Р.Н., Петров C.B., Савельев В.В. Экспрессия маркеров межклеточной адгезии в опухолях гортани. // Современные технологии в онкологии. Материалы 6 Всероссийского съезда онкологов. Ростов-на Дону , 2005. - Том 1. - С. 85.

33. Кучеренко В.З. Проблемы рисков в управлении здравоохранением и безопасности медицинской практики // Актуальные вопросы модернизации регионального здравоохранения. Материалы XIX межрегиональной научно-практической конференции. Липецк, 2006. - С. 5-14.

34. Литманн И. Оперативная хирургия. — Будапешт, 1982.- 1176 с.

35. Лэнгли Д.Д., Нолан K.M., Нолан Т.У. Фундамент совершенствования // В кн. Нойхаузер Д., Мак-Ичерн Д.Э., Хедрик Л. Вопросы непрерывного повышения качества клинической работы. Книга для чтения: Пер. с англ.-Иллинойс-США, Москва-Россия, 1998.- С. 189-201.

36. Миланов Н.О., Шилов Б.Л. Пластическая хирургия лучевых повреждений. М.: «АИР-АРТ», 1996. - 80 с.

37. Мингалев Н. В. Клинические и иммуноморфологические особенности рака гортани в диагностике, прогнозировании, течения заболевания и выборе метода лечения: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 1998. - 42 с.

38. Моисеенко В.М. Клиническое значение прогностических факторов при раке молочной железы // Переводчикова Н.И. (ред.). Новое в терапии рака молочной железы. М.: Рон-Пуленк Рорер. - 1998. — С.25-31.

39. Мухамедов М.Р. Новые технологии в лечении и реабилитации, больных раком гортани: Дис. . д-ра мед. Наук Томск, 2005. - 293 с.

40. Неробеев А.И. Восстановление тканей головы и шеи сложными артериализированными лоскутами. М.: Медицина, 1988. - 272 с.

41. Огольцова Е.С. Рак гортани современные проблемы // Опухоли головы и шеи (Сборник научных трудов). - Вып. 8. - М., 1987. - с. 33 - 37.

42. Огольцова Е.С., Матякин Е.Г. Диагностические и тактические ошибки при раке гортани. -М.: Медицина, 1989. 224 с.

43. Ольшанский В.О., В.Л.Любаев, Т.Х.Туок. Злокачественные опухоли полости рта, глотки и гортани. М.: Медицина, 1988. - 304 с.

44. Ольшанский В.О., Битюцкий П.Г. Ошибки в диагностике и лечении рака гортани // В.И. Чиссов, А.Х. Трахтенберг (ред.). Ошибки в клинической онкологии. Руководство для врачей. М.: Медицина, 2001. - С. 226-240.

45. Ольшанский В.О., Чиссов В.И., Решетов И.В. Ларингэктомия с трахеопищеводным шунтированием и протезированием при раке гортани (клинические, методологические и функциональные аспекты). М., 2004.

46. Осипов В.Д. Роль неспецифических опухолевых маркеров и клинико-морфологических показателей в диагностике и лечении предрака и раннего рака гортани: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. Томск, 2006. — 22 с.

47. Паркер Р.,Райе Д., Касчиато Д. Опухоли головы и шеи // Онкология / Под ред. Д. Касчиато: Пер. с англ. М.: Практика, 2008. - С. 215-248.

48. Пачес А.И., Ольшанский В.О., Любаев В.Л., Туок Т.Х. Злокачественные опухоли полости рта, глотки и гортани — М.: Медицина. -1988.-304 с.

49. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи. — 4е изд. — М.: Медицина, 2000.489 с.

50. Петерсон Б.Е. Общие принципы диагностики злокачественных опухолей. М., 1968.

51. Погосов B.C., Антонив В.Ф., Бондарь И.В. Микроскопия и микрохирургия гортани и глотки. К.: «Штииица», 1989.

52. Поддубный Б.К., Белоусова Н.В., Унгиадзе Г.В. Диагностическая и лечебная эндоскопия верхних дыхательных путей — М.: Практическая медицина, 2006. 256 с.

53. Пшениснов К.П., Демченко В.А., Кадочников С.В. Основы пластической хирургии// Избранные вопросы пластической хирургии. 2005. -Том 1. - №13. - 80 с.

54. Реут Д.В. Системный поход и проблематика общественного здоровья. // Проблемы управления здравоохранением. 2005. - № 6. - С. 25 - 39.

55. Решетов И.В. Реконструктивная и пластическая хирургия опухолей головы и шеи // Практическая онкология. 2003. - Т. 4. - № 1 - С. 9-14.

56. Светицкий П.В., Волошко М.В. Реабилитация функций гортани методом протезирования //Материалы VI Всероссийского съезда онкологов. -Ростов-на-Дону, 2005. Том I. - С. 107.

57. Семиглазов В.Ф. Адьювантное лечение больных раком молочной железы. // Переводчикова Н.И. (ред.). Новое в терапии рака молочной железы. М.: Рон-Пуленк Рорер. - 1998. - С.48-56.

58. Снопова Л.Б., Гладкова Н.Д., Шахова Н.М. и др. Морфологическое обоснование оптической когерентной томографии метода визуализации структур слизистых оболочек // Успехи современного ествествознания. 2003.-№ 10.-С. 97.

59. Соколенко С. М., Березнюк В. В., Чернокур А. А. и др. К вопросу о тактике комбинированного лечения больных злокачественными опухолями верхних дыхательных путей // Вестн. оториноларингологии. 2000. - №6. - С. 59-60.

60. Танеева А.Ш., Матякин Е.Г., Азизян Р.И., Подвязников С.О. Комбинированные реконструктивные операции при распространенных опухолях орофарингеальной области // Современная онкология. 2002. - Том 4. - № 3. — С. 124-126.

61. Ушаков B.C., Иванов C.B. Рак гортани: современные возможности и перспективы // Практическая онкология. 2003. - Том 4. - №1.- С. 56 - 60.

62. Ушаков В. С., Иванов C.B. Новые возможности реабилитации больных с распространенным раком гортани и нижнего отдела глотки // Материалы III съезда онкологов и радиологов СНГ. Минск, 2004.- Часть 1 - С. 377.

63. Фейгин Г. А. Пути повышения эффективности хирургического лечения рака гортани и гортаноглотки // IV-й Съезд оториноларингологов Республики Беларусь: Тезисы докладов. Витебск, 1996. - С. 41-43.

64. Фрадкин С.З., Залуцкий И.В.Меланома кожи. Минск: Беларусь, 2000.-221 с.

65. Хитров Ф.М. Атлас пластической хирургии лица и шеи. М.: Медицина, 1984.

66. Целищев В. А., Хачин В. Н., Волков Ю. М., Токарев Ю. Н. Сплав металлов со свойствами памяти формы в реконструктивной хирургии рака гортани //Акт. проблемы совр. онкологии. — Томск, 1989. №7. - С 97-99.

67. Чиссов В.И., Трахтенберг А.Х. Ошибки в клинической онкологии. -М.: Медицина, 2001.-541 с.

68. Чиссов В.И. Клинические рекомендации. Онкология. / В.И. Чиссов, С.Л. Дарьялова (ред.). М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.-720 с.

69. Чойнзонов Е. Л. Рак верхних отделов дыхательного и пищеварительного тракта (эпидемиологические и иммуновирусологические аспекты, оценка эффективности лечения): Автореф. Дис. . д-ра мед. наук. -Томск, 1995.

70. Чойнзонов E.JI., Балацкая Л.Н., Кицманюк З.Д. и др. Реабилитация больных опухолями головы и шеи. Томск: Изд-во НТЛ, 2003. - 296 с.

71. Шаимбетов Б.О. Использование физических средств радиомодификации при самостоятельной и предоперационной лучевой терапии больных раком гортани: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. Обнинск, 1994. - 38 с.

72. Шахов А.В. Оптическая когерентная томография в диагностике заболеваний гортани: Автреф дисс. .■ д-ра мед. наук. Н. Новгород, 2003. - 30 с.

73. Яковлев Е.П., Кудрявцев Ю.Н., Трофимов А.И. О некоторых методологических подходах к критериям оценки эффективности системы клинического управления. // Экономика здравоохранения. 2003. - №5-6. - С. 59-68.

74. Ahmad I., Kumar В. N., Radford К. et al. Surgical voice restoration following ablative surgery for laryngeal and hypopharyngeal carcinoma //J. Laryngol Otol. 2000. Jul.-Vol. 114(7).-P. 522-525.

75. Amin M. R., Koufman J. A. Hemicricoidectomy for voice rehabilitation following hemilaryngectomy with ipsilateral aiytenoid removal //Arm. Otol Rhinol Laryngol. 2001. -Vol. 110(6).-P. 514-518.

76. Arens C., Eistert В., Glanz H., Waas W. Endolaryngeal high-frequency ultrasound // Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 1998. - Vol. 255(5). - P. 250-255.

77. Arens C., Glanz H. Endoscopic high-frequency ultrasound of the larynx. // Eur. Arch. Otorhinolaryngol. -1999. Vol. 256(6). - P. 316 - 322.

78. Baletic N., Petrovic Z., Pendjer I., et al. Autofluorescent diagnostics in laryngeal pathology.// Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 2004. May. - Vol. 261(5). - P. 233-237.

79. Bronzino J. D. The Biomedical Engineering Handbook. CRC Press, 1999.- 1656 p.

80. Byrne A.T., Walshe P., McShane D., et al. Virtual laryngoscopy— preliminary experience. // Eur. J. Radiol. 2005. Oct. - P. 56(1). - P.38 - 42.

81. Chaigneau L., Guardiola E., N'Guyen T., et al. Induction chemotherapy in patients with head and neck cancer // Bull. Cancer. 2006. Jul. - Vol. 93(7). - P. 677- 682.

82. Chen H. C., Tang Y. B., Chang M. H. Reconstruction of the voice after laryngectomy // Clin. Plast. Surg. 2001. Apr. - Vol. 28(2). - P. 389-402.

83. Coruh A. Pectoralis major musculocutaneous flap with nipple-areola complex in head and neck reconstruction: preliminary results of a new modified method //Ann Plast Surg. 2006. Apr. - Vol. 56(4). - P. 413 - 417.

84. Couch M. E. Laryngopharyngectomy with reconstruction // Otolaryngol. Clin. North Am. 2002. Oct. - Vol. 35(5). - P. 1097 - 1114.

85. De Bono E. Six thinking hats. Des Moines, Iowa: Advanced Practical Thinking Training, 1992. - 208 p.

86. De Bono E. Serious Creativity: Using the Power of Lateral Thinking to Create New Ideas. Harper Business, 1992.

87. Delank W., Khanavkar B., Nakhosteen J.A., Stoll W. A pilot study of autofluorescent endoscopy for the in vivo detection of laryngeal cancer. // Laryngoscope. 2000. Mar. - Vol. 110 (3 Pt. 1). - P. 368 - 373.

88. Deming W. E. Out of the Crisis. Cambridge, MA 02139: MIT Press, 1986.- 507 p.

89. Devlin J.G., Langer C.J. Combined modality treatment of laryngeal squamous cell carcinoma //Expert Rev Anticancer Ther. 2007. Mar. - Vol. 7(3). P. 331-350.

90. Dias F.L., Lima R.A., Kligerman J., Cernea C.R. Therapeutic options in advanced laryngeal cancer: an overview. // ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec. -2005. Vol. 67(6). - P. 311 - 318.

91. Ellwood P.M. Shattuck lecture outcomes management: A technology of patient experience. //N. Engl. J. Med. - 1988. - Vol. 318(23). - P. 1549-1556.

92. El-Marakby H.H. The reliability of pectoralis major myocutaneous flap in head and neck reconstruction! // Egypt Natl Cane Inst. 2006. Mar. Vol. 18(1). -P.41-50/

93. Eryilmaz A., Akmansu H., Topcu E., et al. The role of 70-degree telescopic examination during direct laryngoscopic evaluation of laryngeal cancers. // Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 2004. May. - Vol. 261 (5). - P. 267 - 269.

94. Fang P., Ye J., Zhang K. et al. A clinical study on improving phonation function of larynx after partial laryngectomy. // Lin Chuang Er Bi Yan IIou Ke Za Zhi. -2003. Mar. Vol. 17(3). - P. 138 - 140.

95. Firat Y., Aygenç E., Firat A.K., et al. Computed tomography virtual laryngoscopy: comparison between radiological and otolaryngological evaluations forlaryngeal carcinoma. // Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg. — 2006. — Vol. 16(3). P. 97f104.

96. Forastiere A.A., Goepfert H., Maor M., et al. Concurrent chemotherapy and radiotherapy for organ preservation in advanced laryngeal cancer. /¡N Engl J Med. -2003. Nov. 27.-Vol. 349(22).- P. 2091-2098.

97. Gilbert J., Forastiere A.A. Organ preservation trials for laryngeal cancer //Otolaryngol Clin North Am. 2002. Oct. - Vol. 35 (5). -P.1035-1054.

98. Goldhirsch A., Glick J.H., Gelber R.D. et al. Meeting highlights: Updated International Consensus Panel on the Primary Therapy of Early Breast Cancer. // J. Clin. Oncol. 2003. - V.21. - P. 3357-3365.

99. Hammerling G.L., Klar D.3 Pulm W. et al. The influence of major histocompatibility complex class I antigens on tumor growth and metastasis. // Bioch. et Bioph. Acta. 1987: -Vol. 907 (3). - P.245-258.

100. Huang D., Swanson E.A., Lin C.P., et al. Optical Coherence Tomography. // Science. 1991. Nol. - Vol. 254. - P. 1178 - 1181.

101. Kleinsasser O. Microlaryngoscopy and endolaryngeal microsurgery. II: A review of 2500 cases (author's transí) // H.N.O.(Berl.). 1974. - Vol. 22. - P. 69 -83.

102. Kraft M., Lüerssen K., Lubatschowski H., et al. Technique of optical coherence tomography of the larynx during microlaryngoscopy. // Laryngoscope. -2007. May. Vol. 117(5). - P. 950 - 952.

103. Lee-Preston V., Steen I. N., Dear A., et al. Optimizing the assessment of quality of life after laryngeal cancer treatment // J. Laryngol Otol. 2004. Jun. - Vol. 118(6). - P. 432-8.

104. Lefebvre J.L., Calais G. Larynx preservation, state of the art // Cancer Radiother.-2005. Feb.-Vol. 9(1).-P. 37-41.

105. Majem M., Mesia R., Maños M., et al. Does induction chemotherapy still have a role in larynx preservation strategies? The experience of Instituí Catala d'Oncologia in stage III larynx carcinoma //Laryngoscope. 2006. Sep. - Vol. 116 (9). -P.1651- 1656.

106. Malcens P.K., McEachern J.E. Applications of industrial quality improvement in health care. // J. Occup. Med. 1990. - Vol. 32. - P. 1177 - 1183.

107. Makitie A. A., Beasley N. J., Neligan P. C. Head and neck reconstruction with anterolateral thigh flap. // Otolaryngol. Head Neck Surg. 2003. Nov. - Vol. 129(5). - P. 547 - 555.

108. Maurer P., Eckert A. W., Schubert J. Functional rehabilitation following resection of the floor of the mouth: the nasolabial flap revisited // J. Craniomaxillofacial Surg. 2002. - Vol. 30 (6). - P. 369-372.

109. Mehlmann M., Betz C.S., Stepp H., et al. Fluorescence staining of laryngeal neoplasms after topical application of 5-aminolevulinic acid: preliminary results. //Lasers Surg Med. 1999. - Vol.25(5). - P. 414 - 420.

110. Milenovic A., Virag M., Uglesic V., Aljinovic-Ratkovic N. The pectoralis major flap in head and neck reconstruction: first 500 patients //J Craniomaxillofac Surg. 2006. Sep. - Vol. 34(6). - P. 340 - 343.

111. Nirmala R. Fluorescence Spectroscopy of Neoplastic and Non-Neoplastic Tissues. //Neoplasia. 2000. Jan. - Vol. 2(1-2). - P. 89-117.

112. Ozudogru E. Functional outcomes after supracricoid partial laryngectomy // Kuiac. Burun. Ihtis. Derg. 2002. - Vol. 9(1). - P. 54-58.

113. Pericot J., Escriba J. M., Valdes A. Survival evaluation of treatment modality in squamous cell carcinoma of the oral cavity and oropharynx // J. Craniomaxillofacial Surg. 2000. - Vol. 28 (1). - P. 49-55.

114. Pfister D.G., Strong E., Harrison L., et al. Larynx preservation with combined chemotherapy and radiation therapy in advanced but resectable head and neck cancer. //J. Clin. Oncol. -1991. May. Vol.9(5).- P. 850 - 859.

115. Quer M., Leon X. Organ preservation in laryngeal and hypopharyngeal cancer // Acta Otorrinolaringol Esp. 2007. Dec.- Vol. 58(10). - P. 476 - 482.

116. Rosander A.C. Applications of Quality Control in the Service Industries.- Milwaukee, WI: .American Society for Quality Control Press, 1985.

117. Rye P.D., Walker R.A. Prognostic value of a breast cancer-associated glycoprotein detected by monoclonal-antibody LU-BCRU-G7. // Eur. J. of Cancer. -1994.-Vol.30A. (7).-P. 1007- 1012.

118. Sanli A, Celebi O, Eken M, et al. Role of the 30 degrees telescope in evaluation of laryngeal-masses during direct laryngoscopy. // J. Voice. — 2008. Mar. -Vol.22(2). P. 238-244.

119. Schroder U. Current value of open-preservation surgery with special emphasis given to the supracricoid laryngectomy //Laryngorhinootologie. 2007. Jul. -Vol. 86 (7).-P. 490-499.

120. Sessions D. G. Management of T3N0M0 glottic carcinoma: therapeutic outcomes / D. J. Sessions, J. Lenox, G. L. Spector // Laryngoscope. 2002. Jul. - Vol. (7 pt 1).-P. 1281 - 1288.

121. Shewhart W.A. Economic Control of Quality of Monufactured Product. -Milwaukee, WI: ASQ Quality Press, 1931, (reprint 1980). 501 p.

122. Shewhart W.A. Statistical Method from the Viewpoint of Quality Control. N.Y., Dover Publications, Inc. 1939, (reprint 1986). - 163 p.

123. Shung K. IC., Smith M. B., Tsui B.M.W. Principles of Medical Imaging. Academic Press,San Diego, 1992. - 289 p.

124. Stell P.M. Adjuvant Chemotherapy in Head and Neck Cancer. // Semin. Radiat. Oncol. -1992 .Jul. Vol.2(3). - P. 195-205.

125. Tadrous P.J. Methods for imaging the structure and function of living tissues and cells: 3. Confocal microscopy and micro-radiology. //Journal of Pathology. 2000. Vol.191.- P. 345 - 354.

126. Urba S., Wolf G., Eisbruch A., et al. Single-cycle induction chemotherapy selects patients with advanced laryngeal cancer for combined chemoradiation: a new treatment paradigm // J Clin Oncol. 2006. Feb. - Vol. 24(4).-P. 593-598.

127. Yan Y., Luo S., McWhorter A. Virtual laryngoscopy: a noninvasive tool for the assessment of laryngeal tumor extent. // Laryngoscope. 2007. Jun. -Vol.117(6). P. 1026- 1030.

128. Yao M., Epstein J.B., Modi B.J., et al. Current surgical treatment of squamous cell carcinoma of the head and neck // Oral Oncol. — 2007. Mar. Vol. 43(3). - P. 213 - 223.

129. Wang C., Jin D. J., Lu J. G. Laryngeal function reconstruction with sternohyvoid muscle after partial laryngectomy // Zhonghua Er Bi Yan Hou Ke Za Zhi. 2003. Feb. -Vol. 38(1). - P. 10-11.

130. Wang S.G., Seo C.J., Chon K.M., et al. Clinical usefulness of 3-dimensional computed tomography laryngography in laryngeal and hypopharyngeal cancer. // Am J Otolaryngol. 2005. Sep-Oct. - Vol. 26(5). - P. 314 - 323.

131. Watzlawick P., Weakland J., Fisch R. Change: Principles of problem formation and problem resolution. New York, NY: W. W. Norton and Company, 1974.