автореферат диссертации по информатике, вычислительной технике и управлению, 05.13.09, диссертация на тему:Управление лечебно-профилактическими мероприятиями на основе клинико-патогенетических особенностей больных хроническим обструктивным бронхитом

од

На правах рукописи

БУРЛАЧУК

Виктор Тимофеевич

Управление лечебно-профилактическими мероприятиями па основе клинике -патогенетических особенностей больных хроническим обструктивным бронхитом

Специальность 05.13.09 - Управление в биологических и медицинских системах (включая применение вычислительной техники)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Воронеж-1998

Работа выполнена на межвузовской кафедре "Компьютеризация управления в медицинских системах" (г. Воронеж)

Научные академик РАМТН и МАИ

консультанты: д-р мед.наук, профессор Минаков Э.В.,

Заслуженный деятель науки РФ, академик РАЕН и МАИ, д-р техн.наук, профессор Фролов В Н.

Официальные д-р мед.наук, профессор Преображенская B.C..

оппоненты: д-р мед.наук, профессор Провоторов В.М.,

д-р мед.наук, профессор Кравец Б.Б.

Ведущая Московская медицинская академия

организация - им. И. М. Сеченова

Защита диссертации состоится " 26" июня 1998 г. в^£часов в конференц-зале на заседании диссертационного совета Д 063.81.02 при Воронежском государственном техническом университете по адресу: 394026, г. Воронеж, Московский пр.,14.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Воронежского государственного технического университета.

Автореферат разослан мая 1998 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Пасмурно» С.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Хронический обструктнвный бронхит (ХОБ) относится к самым распространенным заболеваниям бронхолегочной системы, способствует преждевременной утрате трудоспособности и является причиной огромных экономических потерь общества вследствие высокой заболеваемости и инвалидности. Повсеместный рост заболеваемости хроническим обструктивным бронхитом, быстрая инвалидизация трудоспособного населения объясняют необходимость дальнейшего изучения нерешенных вопросов лечения и профилактики ХОБ. Оптимизация лечебно-профилактических мероприятий затруднена отсутствием четкой классификации, волнообразным переходом от одного доминирующего симптомокомплекса к другому в различные периоды течения заболевания, что вынуждает врача оценивать состояние больного на основании субъективных впечатлений и анализа неопределенного количества'качественных признаков патологии. Попытки количественной оценки состояния больных ХОБ, предпринимавшиеся ранее, основывались на анализе нескольких десятков клинических и лабораторных показателей без учета их значимости в диагностическом процессе. Актуальной задачей является поиск наиболее информативных признаков заболевания для оценки клинической ситуации и оптимизации терапии, основным видом которой при ХОБ является патогенетическая. У больных данной группы изучались различные звенья патогенеза, однако эти исследования были посвящены отдельным патогенетическим механизмам. Необходимо комплексное изучение основополагающих механизмов патологии (перекисного окисления липидов, иммунитета и биоэнергетики) для разработки логической модели их комплексной коррекции. Изучение ведущих звеньев патогенеза позволит рекомендовать отдельным группам больных ХОБ различные методы современной терапии, включая квартовые и эфферентные, объем и место которых в лечении данного контингента пациентов терапевтических клиник в настоящее время не определены.

Большое внимание должно уделяться профилактике обострений ХОБ, тактика которой не учитывала особенности медико-экологической ситуации в регионе проживания больного. В связи с этим представляется перспективным провести анализ заболеваемости ХОБ в районах Воронежской области и уточнить связь ее уровня с экологическими и медико-социальными аспектами. Без применения современных вычислительных средств нельзя получить объективную оценку экологической и медико-организационной ситуации и, следовательно, выделить территории с высоким риском развития ХОБ, что позволит предложить алгоритм профилактических мероприятий с учетом как индивидуальных особенностей заболевания, так и климатических, экологических и медико-социальных аспектов региона.

Целью исследования является разработка и обоснование моделей и алгоритмов рационального управления лечебно-профилактическими мероприятиями с учетом клинико-патогенетических особенностей больных хроническим обструктивным бронхитом и условий Центрально-Черноземного региона.

Для достижения цели поставлены следующие задачи.

1. Провести моделирование значимости различия клинических признаков заболевания для разработки интегрального критерия тяжести состояния (клинического индекса тяжести) больных хроническим обструктивным бронхитом, позволяющего объективизировать клинические особенности заболевания и тактику бронхолитической, антибактериальной и кортикостероидной терапии.

2. Разработать обобщенную модель оценки особенностей патогенеза хронического обструктивного бронхита на основе динамического анализа состояния свободнорадикальных процессов, антиоксидантной защиты, адени-ловой системы крови и иммунитета при различной тяжести состояния больных, позволяющую прогнозировать течение заболевания и управлять комплексной патогенетической терапией.

3. Создать обобщенную модель лечения больных хроническим обструктивным бронхитом на основе интегрального показателя клинических и патогенетических особенностей заболевания (клинического индекса тяжести), определяющую объем и алгоритм проводимой терапии и обеспечивающую ее высокую эффективность без предварительного дорогостоящего обследования больных.

4. С использованием современных информационных технологий исследовать динамику заболеваемости хроническим обструктивным бронхитом, медико-социальные и эколого-географические аспекты в районах Воронежской области для идентификации регионов повышенного риска формирования данной патологии и разработки комплекса профилактических мероприятий, позволяющих сократить частоту обострений и последующих госпитализаций больных данной группы.

5. Разработать обобщенную модель совокупного учета клинико-патогенетических особенностей течения хронического обструктивного бронхита, социально-медицинских и эколого-географических факторов региона для управления комплексом лечебно-профилактических мероприятий, способствующую повышению его эффективности.

6. Апробировать систему моделирования, прогнозирования и рационального выбора тактики лечения больных хроническим обструктивным бронхитом в клинической практике.

Методы исследования. В работе использованы методы общего клинического обследования больных, исследования состояния свободнорадикальных реакций, антиоксидантной защиты, системы адениновых нуклеотидов крови и иммунитета, газового состава крови и функции внешнего дыхания;

математический аппарат для оценки получаемых результатов и выработки решений.

Научная новизна основных результатов работы

1. На основе моделирования значимости различия клинических признаков заболевания разработан интегральный критерий тяжести состояния больных хроническим обструктивным бронхитом (клинический индекс тяжести), базирующийся на результатах широкодоступных клинических, рентгенологических и функциональных методов исследования и позволяющий объективизировать особенности заболевания и ориентирующий врача в определении оптимальной терапии.

2. Разработана обобщенная модель оценки патогенеза хронического обструктивного бронхита при различной тяжести состояния больных (различных значениях клинического индекса тяжести) на основе информации о динамике состояния свободнорадикальных процессов, антиоксидантной защиты, иммунитета и показателей биоэнергетики, позволяющая прогнозировать течение заболевания и обосновывающая комплекс патогенетических лечебных мероприятий без предварительного сложного иммуно-биохимического обследования.

3. На основе динамической оценки клинического индекса тяжести разработана база данных, содержащая пополняемую библиотеку схем антибактериальной, бронхолитической, кортикостероидной и комплексной патогенетической терапии больных хроническим обструктивным бронхитом, позволяющая управлять их лечением.

4. С использованием математико-картографического моделирования исследована связь заболеваемости хроническим обструктивным бронхитом и социально-медицинских, техногенных и эколого-географических аспектов 32 районов Воронежской области за десятилетний период и проведена идентификация регионов повышенного риска формирования заболевания, позво-

■ ляющая обосновать дифференцированный объем профилактических мероприятий в зависимости от места постоянного проживания больного.

5. Для управления лечебно-профилактическими мероприятиями создана . модель совокупного учета клинических проявлений заболевания (клинический индекс тяжести), техногенных, социально-медицинских и эколого-географических факторов региона, оптимизирующая и повышающая их эффективность на всех этапах оказания медицинской помощи больным хроническим обструктивным бронхитом.

Практическая значимость работы. Разработаны конкретные практические рекомендации по тактике лечения хронического обструктивного бронхита с учетом особенностей клинического и патогенетического состояния больного. Предложены критерии направления больных хроническим обструктивным бронхитом на лечение в амбулаторных условиях, в общетерапевтические и специализированные пульмонологические стационары. Оптимизированы показания для назначения различных видов патогенетической

терапии больных с различной тяжестью состояния без предварительного сложного лабораторного обследования, что удешевляет лечебные мероприятия при сохранении их эффективности и позволяет проводить современную терапию в лечебных учреждениях всех звеньев здравоохранения. Предложенная система дифференцированного подхода к назначению терапии, базирующаяся на разработке схем лечения, сокращает количество стационарных больных и длительность стационарного этапа терапии. Индивидуализация профилактических мероприятий с учетом медико-экологических аспектов региона позволяет оптимизировать деятельность врачей общей лечебной сети в районах области. Составленные программы ориентированы на практическое здравоохранение и могут быть использованы для подготовки в качестве обучающих врачей пульмонологов, для повышения квалификации терапевтов и приобретения углубленных знаний по заболеваниям органов дыхания интернами и клиническими ординаторами. Ожидаемый эффект внедрения складывается из укорочения сроков пребывания пациента в стационаре, улучшения общего прогноза заболевания и близок к предотвращенному экономическому ущербу.

Реализация и внедрение результатов работы. Основные положения диссертации используются в работе пульмонологического отделения Воронежской областной клинической больницы, территориально-медицинского объединения №9 г. Воронежа, территориально-медицинского объединения Бобровского района Воронежской области, при обучении врачей-пульмонологов на циклах тематического усовершенствования ФУВ ВГМА им. H.H. Бурденко, в работе межвузовской кафедры компьютеризации управления в медицинских и биологических системах и главных специалистов комитета по здравоохранению при администрации Воронежской области.

Апробация работы. Материалы диссертации докладывались и обсуждались на III Всесоюзной конференции "Биоантиоксидант" (Москва, 1989 ), IV Всесоюзной конференции "Биоантиоксидант" (Москва), 1993 , V национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 1995 ), VII национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 1997 ), XIII Воронежской областной конференции терапевтов (1988 ), XV Воронежской областной конференции терапевтов (Воронеж, 1995 ), на Республиканском научно-практической конференции по актуальным проблемам лазеротерапии (Воронеж, 1994 ), на Юбилейной конференции Воронежской областной клинической больницы (Воронеж, 1996).

Публикации. Результаты исследований нашли отражение в 54 опубликованных научных работах.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, пяти глав, заключения, списка литературы из 256 наименований и содержит 184 страницы машинописного текста, 66 таблиц, 23 рисунка и 2 приложения.

В первой главе показано, что ХОБ относится к самым распространенным заболеваниям человека и представляет значительную проблему здравоохранения, основными направлениями решения которой являются повышение эффективности лечения обострений и оптимизация профилактических мероприятий с помощью совершенствования процесса управления на основе объективизации состояния больных, изучении патогенетических особенностей заболевания при различных его клинических' проявлениях и создании логических моделей лечения. Предпринимавшиеся ранее попытки объективизации состояния больных не учитывали значимости клинических признаков ХОБ в диагностическом процессе, что не оправдано увеличивало объем предлагаемых для анализа симптомов и результатов лабораторных исследований, усложняя процедуру принятия решений и снижая практическую значимость расчетных показателей состояния пациентов данной группы. Отмечено, что оптимизация основного лечения ХОБ - патогенетической терапии, возможна только на основе информации о ведущих звеньях патогенеза заболевания, которая носит фрагментарный характер. Необходимо исследовать взаимосвязь свободнорадикальных процессов, антиоксидантной защиты, иммунитета и биоэнергетики на различных этапах развития ХОБ. Обращается внимание, что в доступной литературе не удалось найти сведения о состоянии основных звеньев патогенеза больных ХОБ с различной тяжестью состояния, объективным индикатором которого является индекс тяжести.

Представляется целесообразным выяснить особенности состояния патогенеза при различных значениях клинического индекса тяжести, чго позволит обосновать комплексное патогенетическое лечение без проведения сложного предварительного обследования больного, т.е. положить в основу алгоритма проводимой терапии не показатели тех или иных иммуно-биохимических процессов, а интегральный клинико-патогенетический показатель состояния больного ХОБ. Показано, что отсутствует комплексный подход к назначению современных экстракорпоральных методов лечения, не определены критерии их выбора, что затрудняет принятие врачом решения о включении современных высоких лечебных технологий в комплекс лечебных мероприятий при ХОБ. Представляется перспективным исследовать эффективность воздействия некоторых квантовых и эфферентных методов терапии на основные звенья патогенеза ХОБ у больных с различными значениями клинического индекса тяжести, что позволит использовать этот объективный показатель состояния пациента в качестве основы алгоритмизации лечебного процесса. Обращается внимание на то обстоятельство, что не разработаны алгоритмы патогенетической профилактики обострений ХОБ на основе совокупного учета величины клинического индекса тяжести и особенностей региона проживания больного. Целесообразно выделить на территории Воронежской области районы с повышенным риском развития ХОБ для планирования комплекса профилактических мероприятий с учетом региональных особенностей и клинико-патогенетических проявлений заболевания.

Во второй главе рассмотрена возможность управления лечением обострений ХОБ на основе объективизации клинических проявлений заболевания.

Исследована значимость различия клинических признаков заболевания для объективизации состояния больных ХОБ. Так как тяжесть состояния больного ХОБ определяется на основе значительного числа признаков (К), а объективной информации недостаточно для их оценки неравнозначности в диагностическом процессе, для исследования их влияния целесообразно использовать экспертную информацию с применением метода априорного ранжирования, не требующего постановки специальных экспериментов и позволяющего объективно оценить субъективную информацию экспертов, мнения которых о степени влияния того или иного признака могут, естественно, расходиться

С помощью экспертов был сформирован перечень клинических признаков (К=33), которые затем были квалифицированы по четырем группам по степени влияния признака на характеристику состояния больного ХОБ в соответствии с экспертными оценками их весов. Каждый клинический признак оценивался по четырехбаллыюй шкале от 0 до 3.

В соответствии с этими оценками для каждого эксперта были сформированы группы признаков по степени убывания влияния с использованием их оценок после ранжирования. На основании ранжирования признаков по группам была составлена матрица ранжирования с использованием модифицированного метода дихотомии.

Так как матрица ранжирования имеет совпавшие ранги, где I -число повторений рангов в /-й строке матрицы 1,?п), то матрица ранжирования была приведена к нормальному виду, так, чтобы сумма в каждой _/-й строке была равна к-(к + 1)/2. Для этого признакам, имеющим одинаковые ранги, приписывался ранг, равный среднему значению мест, которые они делят между собой. По данным матрицы ранжирования была произведена оценка согласованности экспертов с помощью коэффициента для случая совпавших рангов:

ГГ = ~.-^--^—,

где ш - число экспертов ( /= ],»;);

к - число оцениваемых признаков (/' = \,к );

= 2<х,-+ 1)

ац - обобщенная сумма рангову'-го признака;

7) - величина, определяемая по формуле

(,- - число повторений ¿-го ранга в ]- й строке матрицы.

При сумме ХдГ2- 23962 и = 77.5 величина коэффициента колкор-/»1 , = | 1

дации оказалась равной 1¥=--0,816. Для оценки значимости коэффициента

конкордации ¡Квоспользуемся критерием Пирсона^3

Хр - т(к-1)}У = 10-32-0,815 --261,12.

Критическое значение %Кр=--36,415 при числе степеней свободы )'=к-I -32 и уровне значимости д=5%.

Так как Хр =261,12 > %Кр =36,415, то гипотеза о наличии согласия экспертов принимается.

Представилась возможность выделить наиболее информативные клинические признаки тяжести состояния больных ХОБ (1-ая группа) : частота дыхания в минуту (ЧД), частота пульса (ЧП), степень легочной недостаточности (ЛН), необходимость вынужденного положения больного (ВП), цианоз (Ц), отеки (О), асцит(А), гидроторакс (Г), увеличение печени (УП), гипертрофия правых отделов сердца (ГПС), снижение диуреза (СД). Некоторые признаки (ЧД,ЧП,ЛН) являются количественным и легко поддаются бальной оценке от 0 до 3. Другие признаки, вошедшие в эту группу (кроме цианоза), появляются у больных, течение заболевания которых осложнялось формированием легочного сердца и его декомпенсацией, что свидетельствует о тяжести состояния. В связи с этим представляется нецелесообразным оценка их выраженности от 0 до 3 баллов, т.к. даже начальные проявления перечисленных симптомов свидетельствуют о неблагоприятной клинической ситуации. Таким образом, сумма признаков, имеющих наибольшее значение для оценки степени тяжести состояния больных ХОБ, может быть представлена в следующем виде

/7(1) =3{ВП+0+А±Г+УП+ГПС+СД)+ЧД+ЧП+Ц+Л ,

где величина ВП, О, А, Г, УП, ГПС, СД- 0 или 1 ЧД, ЧП, Ц, ЛН - от 0 до 3

Ко второй по степени важности группе симптомов отнести следующие признаки: температура (Т), потливость (П), слабость (С), рентгенологические изменения (Р), количество мокроты (КМ), характер мокроты (ХМ), интенсивность калия (К), характер перкуторного звука (ПЗ), аускультативные данные (АУ), хрипы (X), снижение аппетита (СА), снижение АД (САД) и его повышение (ПАД), сонливость (СОН). Субъективные симптомы (С,П, СА,

СОН) оцениваются одинаковым баллом - 2, а все другие признаки этой группы оцениваются в зависимости от степени выраженности от 0 до 3 баллов (табл.1).

Таблица 1

Оценка клинико-рентгенологических признаков у больных хроническим бронхитом, признанных значимыми в диагностическом процессе

Признак Оценка, баллы

0 1 2 3

1 2 3 4 5

1. Температура (Т) до 36,9 до 38 до 39 свыше 39

2. Потливость (П) нет есть

3. Слабость (С) нет есть

4. Снижение аппетита (СА) нет есть

5. Сонливость нет есть

6. Частота дыхания (ЧД) до 16 до 24 до 29 свыше 30

7. Частота пульса (ЧП) до 70 до 80 до 90 свыше 90

8. Повышение АД (ПАД) нет умеренно значительное криз

9. Снижение АД (САД) нет умеренно значительное коллапс

10. Вынужденное положение (ВП) нет есть

11. Цианоз (Ц) нет есть ак-роцианоз выраженный акроцианоз диффузный

12. Отеки (О) нет есть.

13. Асцит (А) нет есть

14. Гидроторакс (Г) нет есть

15. Увеличение печени (УП) нет есть

16. Гипертрофия правых отделов сердца (ГПС) нет есть

17. Снижение диуреза (СД) нет есть

18. Интенсивность кашля (К) нет редкий частый непрерывный

19. Количество мокроты нет отдель- до 100 мл в не выделяется

(КМ) ные плевки сутки или выделяется с трудом

20.Харакгер мокроты (ХМ) нет слизистая слизисто-гаойная гнойная

21. Дыхание (аускультатив-но) (АУ) везикулярное жесткое бронхиальное

22. Перкуторный звук (ПЗ) ясный локально-коробочный диффизно-коробочный мозаичный

Продолжение табл.1

1 2 3 4 5

23. Хрипы (X) нет сухие свистящие сочетание свистящих и влажных хрипов

24. Рентгенологические дан- измене- умерен- эмфизема, эмфизема, диф-

ные (Р) ний нет ная эмфи- пульмоскле- фузный и очаго-

зема роз вый пульмоскле-роз, шварты

25. Легочная недостато'шость нет I степень II степень III степень (ОФВ,

(ОФВ| (ОФВ, - 35- меньше 34%)

больше 69%)

70%)

26. Плотность мокроты нет жидкая вязкая стекловидная

Таким образом, клинический индекс тяжести больных ХОБ, сформированный на основе экспертной оценки значимости клинических показателей, может определятся по формуле

Пк = 3(ВП + 0 + А+ Г4-УП + ГПС + СД) + 2 (П + С + CA + СОН) + Т + + ЧД + ЧП + ПАД + С АД + Ц + КМ + ХМ + К + АУ + ПЗ + X + Р + JTH + ПМ

Для оценки адекватности полученных результатов применен метод группового ранжирования и верификации оценки диагностически значимых признаков ХОБ, основанный на нахождении приближенного решения задачи Кука - Кресса и обеспечивающий построение обобщающего ранжирования, сумма расстояний от которого до всех исходных ранжирований минимальна, т.е. обеспечивает максимальное приближение к исходным ранжирования. Кроме того, в этом случае требуется приведение к нормальному виду матрицы с совпавшими рангами, а использование суммы рангов не учитывает структуры исходных ранжирования. На основе применения алгоритма группового ранжирования была проведена проверка ряда ранжирования. Она показала, что результаты метода априорного ранжирования совпадают с результатами группового ранжирования.

Для определения изменений величины Пк в зависимости от тяжести состояния было обследовано 125 пациентов ХОБ. Состояние 40 больных было признано экспертами удовлетворительным, 43 - средней тяжести, 42 -тяжелым. Удовлетворительному состоянию пациентов соответствовали значения Пк до 22 баллов, среднетяжелому от 23 до 35, тяжелому - 36 и более баллов. Количественная оценка тяжести состояния больных ХОБ позволяет объективно оценить эффективность проведенного лечения на основании ко-

эффициента исчезновения признаков заболевания (К„), предложенного Е.М. Рекаловой (1991) и апробированного нами при анализе 322 случаев лечения больных ХОБ.

II (до лечения) - П, (после лечения)

Ки = ~------ * 100%

Лк(до лечения)

Если величина Ки составляла 66% и более, то клинически определялось значительное улучшение состояния. При значении Ки от 33% до 65% -умеренное улучшение, а колебания Ки от 1 до 32% соответствовали незначительному улучшению. Однако, по нашему мнению, значение клинического индекса тяжести заключается не только в возможности служить критерием эффективности проводимого лечения, но и алгоритмизировать бронхолити-ческую, антибактериальную и кортикостероидную терапию больных ХОБ на основе объективизации отдельных симптомов заболевания, являющихся базовыми в определении лечебной тактики. На рис.1 представлен фрагмент алгоритма бронхолитической терапии обострения ХОБ.

Медленное в/в капельное введение 10 мл 2,4 % раствора эуфиллипа в 300 мл 0,9 % раствора хлористого натрия

Нет

г

Атровент по 2

ингаляции х

3 раза в день

После в/в \ введения эуфиллина/

^К7=3у

Нет

ч Да

Продолжить в/в введение эуфиллина в течение 5-7 дней

►Ш

>0

Назначение атровента для поддерживающей терапии

ерез 2-3 дш

К,,

К2з>2 = 3 ?

Рис. I. Фрагмент логической модели назначения бронхолитической терапии больным ХОБ

Для программной реализации схемы выбора лечения была использована интегрированная объектно-ориентированная среда программирования Delphi 3.0, позволяющая быстро разрабатывать приложения. Программа работает в операционной системе Windows 95. Входными являются следующие файлы sirapt.dat, содержащие: объективизированные клинические признаки, diagn.dat, в котором задастся схема лечения, tree.dat, определяющий порядок вопросов и рекомендаций врачу и файлы simpt.ind и diagn.ind, представляющие собой интерфейсные модули.

В третьей главе рассмотрена возможность прогнозирования исходов лечения обострений ХОБ на основе данных о состоянии некоторых звеньев патогенеза заболевания, представлены методики его изучения.

Под наблюдением находилось 974 больных ХОБ, 602 мужчин и 372 женщины. Согласно величине клинического индекса тяжести Пк больные были разделены на 3 группы. В 1 группу вошли 381 больной ХОБ в удовлетворительном состоянии (Пк < 22 балам), во П группу - 301 больной ХОБ, состояние которых было признано среднетяжелым (23 < Пк < 35 баллам). Ш группу составили 292 пациента в тяжелом состоянии (Пк>35 баллов). Для решения поставленной задачи, помимо общеклинического обследования, у 375 больных ХОБ при поступлении в стационар и через 15 дней после начала лечения проводилось определение показателей системы "ПОЛ-АО", иммунитета и биоэнергетических процессов.

О состоянии системы "ПОЛ-АО" судили по уровню малонового диаль-дегнда (МДА) (З.И.Бенисович, Л.И. Идельсон, 1973), диеновых конъюгат (ДК) (К.С.Казаков с соавт., 1985), гидропексией (ГП) (В.Б.Гаврилов, М.И.Мишкорудная,1983), эндогенного токоферола (ТФ) (L.D. Hansen и W.Y. Warwick, 1966) и активности супероксидцисмутазы (СОД) (M.Nishikimi et а!., 1972). Проводилось исследование системы адениновых нуклеотидов крови (АТФ, АДФ, АМФ) с помощью стандартных наборов фирмы "Boerhinger Mannheim gmbH", рассчитывался энергетический заряд системы (ЭЗ) (Atkinson, 1968), определялась активность АТФ-азы (Б.В. Поглазов, 1962). О состоянии иммунитета судили по уровню иммуноглобулинов А, М и G сыворотки крови (G.Mancliini et al., 1965), B-лимфоцитов (Londal M. et al., 1972) Т-лимфоцитов (M.Londal et al.,1972), теофиллинрезистентных и теофиллин-чувствительных Т- лимфоцитов (S.Limatibul et al.,1978).

Проведенное исследование выявило, что у больных ХОБ в удовлетворительном состоянии (Пк < 22) отмечался самый низкий уровень активности ПОЛ по сравнению с другими группами обследованных, который сочетался с адекватным ответом антиоксидантной защиты, проявляющимся в компенсаторном увеличении активности СОД и сохраняющемся уровне ТФ. Во II группе больных (23 < Пк > 35) содержание продуктов ПОЛ достоверно выше, чем в I группе. Интенсификация ПОЛ сопровождается срывом антиоксидантной защиты: активность СОД ниже нормальной на фоне тенденции к

снижению ТФ. У больных III группы (Пк >35 баллов) выявлен самый высокий уровень накопления продуктов ПОЛ в биологических мембранах, достоверно превышающий не только нормальные значения, но и аналогичные показатели у ранее обследованных. У больных ХОБ, состояние которых оценено как тяжелое, выявлена выраженная антиоксидзнтная недостаточность как на уровне ферментативной защиты, так и мембраностабилизиругощих соединений: активность СОД остается низкой, уровень эндогенного токоферола опускается ниже нормального.

Исследование некоторых показателей иммунитета выявило достоверное, по сравнению с нормальным снижение содержания Т-лимфоцитов, развитие первой степени иммунодефицита Т-хелперов и дисиммуноглобулиие-мии за счет увеличения уровня Гц А в сыворотке крови у больных ХОБ в удовлетворительном состоянии (ГГк < 22). У больных в состоянии средней тяжести (23 < Пк >35) достоверно уменьшается количество Т-лимфоцитов, Т-хелперов, снижается до нормального уровня \% А и ниже нормальных значений содержание ^ в. Это свидетельствует, что у больных данной группы наблюдается иммунодефицит большего числа звеньев иммунитета, чем при удовлетворительном состоянии. У пациентов, состояние которых признано тяжелым (Пк >35), степень иммунных расстройств наиболее выражена среди всех больных ХОБ: отмечается дальнейшее снижение уровня Т-лимфоцигов, Т-хелперов, ^ А и ^ Э (II степень иммунодефицита).

У больных ХОБ отмечается дисбаланс энергопродуцирующих и энергопотребляющих процессов за счет значительного повышения активности реакций гликолиза, приводящей к увеличению содержания АТФ в крови и величины энергетического заряда адениловой системы. С утяжелением состояния больных выраженность указанных изменений достоверно нарастает. Наибольшая интенсификация гликолитических процессов и дисбаланс выработки и потребления энергии отмечались у больных ХОБ в тяжелом состоянии (Пк >35).

У больных ХОБ с прогрессированием легочной недостаточности отмечается нарастание активности ПОЛ, снижение антиоксидантной защиты, что сочетается с интенсификацией гликолиза и уменьшением количества Т-лимфоцитов. Полученные данные необходимо учитывать при назначении лечения больным, состояние которых характеризуется одной величиной Пк, но степень обструктивных изменений различна.

Изучение рассматриваемых звеньев патогенеза выявило зависимость состояния больных ХОБ, интегральным показателем которого является клинический индекс тяжести, от состояния системы "ПОЛ-АО", иммунитета и биоэнергетики. Следовательно, с помощью клинического индекса тяжести можно не только объективизировать клинические особенности больного, по н состояние основных звеньев патогенеза заболевания.

Для решения вопроса о значении рассматриваемых патогенетических механизмов для эффективности лечения обострений ХОБ было проведено

сравнение их состояния при эффективной и неэффективной терапии. При значительном эффекте традиционной терапии (К„=66%) выявлена нормализация уровня МДА, ДК, ГП, ТФ, активности СОД, АТФ-азы, купирование иммунодефицита и дисиммуноглобулинемии, значительное снижение интенсивной гликолитических процессов. При незначительном эффекте терапии (Ки<32%) уровень изучаемых показателей достоверно не изменялся. Значительная исходная интенсификация ПОЛ (МДА > 30 ммоль/л), активация гликолиза в эритроцитах (АТФ>400 мкмоль/л, Э3>0,92) и иммунодефицит Т-лимфоцитов, Т-хелперов, А и 1ц С П-Ш степени являются прогностически неблагоприятными признаками, свидетельствующими о невысокой эффективности предстоящей традиционной терапии.

Приведенные данные свидетельствуют о целесообразности поиска путей коррекции состояния основных звеньев патогенеза ХОБ для повышения эффективности лечения обострений заболевания.

В четвертой главе проведено обоснование комплекса патогенетической терапии обострений ХОБ при различной тяжести состояния больных и предложена библиотека схем лечения. Традиционным методом коррекции ПОЛ при различных заболеваниях является антиоксидантная терапия. С учетом результатов исходного обследования проводилась дифференцированная антиоксидантная терапия: в группе больных в удовлетворительном состоянии и легочной недостаточности I степени - 30% раствор тиосульфата натрия а по 10,0 мл внутривенно медленно. Если течение заболевания осложнялось легочной недостаточностью II степени, то лечение проводилось на фоне приема токоферола ацетата в дозе 300 мг в сутки. Больные в среднетяжелом состоянии (23 < Пк >35) получали сочетание этих препаратов в аналогичных дозах, тяжелые больные (Пк >35) - тиосульфат натрия и 600 мг токоферола. Предложенная схема коррекции оказалась эффективной при Пк < 22. У больных с Пк от 23 до 35 баллов восстанавливался уровень антиоксидантной защиты, но оставалось повышенным содержание продуктов ПОЛ, сохранялся дисбаланс иммунитета и системы адениловых нуклеотидов, выраженный, однако, достоверно в меньшей степени, чем у пациентов контрольной группы. Аналогичные изменения сохранялись у больных в исходно тяжелом состоянии. Следовательно, необходимо усилить патогенетическую терапию больных ХОБ с Пк >22 баллов. С этой целью изучена возможность использования для коррекции выявляемых нарушений эндоваскулярной лазеротерапии, которая проводилась с помощью газового лазера "АЛОК-1". Мощность излучения -0,6-0,7 мВт, длина волны лазерного облучения - 0,63 мм. Время воздействия -от 30 до 60 минут, продолжительность 5-7 минут. Проведенное исследование показало, что по эффективности патогенетического воздействия лазеротерапия в использованном режиме может выступать альтернативной медикаментозному антиоксидантному лечению у больных ХОБ в удовлетворительном состоянии, но у больных, Пк которых превышает 22 балла, необходимо сочетать квантовое лечение с антиоксидантами.

Исследована эффективность сочетания антиоксидантов и иммунокор-ректоров (нуклеонаг натрия, гемодез в традиционных терапевтических дозировках). В связи с тем, что у больных с Пк<22 баллам выявлены изменения иммунитета корригировались антиоксидантами, иммунокорректоры присоединялись к лечению больных при значении этого показателя > 22 баллов. При Пк от 23 до 35 баллов использовалась эффективность следующего комплекса: тиосульфат натрия + 300 мг токоферола + нуклеонат натрия. Больным в тяжелом состоянии назначались тиосульфат натрия, 600 мг токоферола, нуклеолаг натрия и гемодез. Осложнений проводимой терапии не отмечено. Контрольные обследование пациентов выявило выраженные положительные сдвиги в состоянии иммунитета у больных данных групп, что позволило рекомендовать применение комплекса иммунокорректоров антиоксидантов больным ХОБ в среднетяжелом и тяжелом состоянии. Изучена возможность повышения эффективности воздействия комплекса антиоксидантов и квантовой терапии на изучаемые звенья патогенеза присоединением к лечению больных со значением Пк>22 баллов иммунокорректоров. Полученные данные о состоянии ПОЛ, АО и иммунитета свидетельствуют, что предложенный патогенетический комплекс не дает значительных преимуществ по сравнению с сочетанием "антиоксиданты + иммунокорректоры" и "антиок-сиданты квантовая терапия" у больных ХОБ в состоянии средней тяжести, но более эффективен с точки зрения коррекции патогенеза в группе больных в тяжелом состоянии.

Исследована патогенетическая эффективность дезинтоксикациошгой терапии обострений ХОБ у больных с признаками интоксикации, в лечении которых применялся гемодез, плазмоферез по дискретному методу в объеме 500-600 мл плазмы в количестве 2 сеансов и УФО крови с помощью аппаратов "ИСТОК" и "ИЗОЛЬДА" с оксигинацией 500-600 мл крови. Выявлены положительные изменения состояния изучаемых звеньев патогенеза под влиянием дезинтоксикационной терапии гемодезом, что позволяет рекомендовать этот препарат всем больным ХОБ. УФО крови и плазмаферез могут быть рекомендованы больным ХОБ с ОФВ] < 80% и Пк < 35 баллам.

Проведенное исследование позволило обосновать различные комплексы патогенетической терапии для лечения больных ХОБ с различными значениями Пк, которые интегрируютне только клинические признаки заболевания но и дают представление о состоянии патогенеза. По величине Пк можно объективно судить о состоянии больного ХОБ, по выраженности составляющих его признаков определить тактику антибактериальной , бронхолити-ческой и кортнкостерондной терапии. Пк позволяет определить тактику патогенетического лечения больного ХОБ без сложного и дорогостоящего предварительного обследования, а динамическое изменение его величины в процессе наблюдения может служить критерием эффективности проводимой терапии. Фрагмент алгоритма патогенетической терапии представлен на рис.2.

Да

X

К20>2

Да Г—1

К25<1 )---► В

Токоферол 300 мг в сутки внутрь т

ГгП Ь УФО крови + 30 % р-р тиосульфата натрия 10,0 в/в №10

в)

Эндоваскулярная лазеротерапия

*/ Нет [Не! Эндоваскулярная

лазеротерапия

Тосле 4-5 [д]—»К^ иифузий

Больной нуждается в бактер ио л огич с с ком, иммунологическом и клинико-биохимическом до об с л е дов ан и и: н еконтролируемое обострен ие

А -

Сезонные профилактические курсы муколитиков и антиоксидантов

й-»

В амбулаторных условиях базисная терапия бронхолитиками и мукоолитиками. Антиоксиданты

\Даг~1 23<Пк<3 5/—> К

Нсгг

:л

Плазмаферез или УФО крови + Нуклеинат шприя, тиосульфат натрия, токоферол

Плазмаферез или УФО крови + Нукленнат натрия, .. тиосульфат

натрия, токоферол

Больной нуждается в бактериологическом, иммунологическом и клинико-биохимическом дообследовании: неконтролируемое обострение

Рис,2. Фрагмент логической модели назначения патогенетической терапии больным ХОБ на основании структуры и величины клинического индекса тяжести

В_пятой главе рассмотрены вопросы управления лечебно-

профилактическими мероприятиями на основе совокупного учета Пк и тех-ногенно-экологических факторов региона проживания больного ХОБ За период с 1984 года изучались показатели ежегодной заболеваемости ХОБ в каждом из 32 районов области. Рассматривалась ежегодная динамика социально-демографических показателей, оснащенность медицинской службы района, ее деятельность по проведению профилактических осмотров, длительность пребывания больных в стационаре и т.д. Медицинский и социальный блоки каждого района накладывались на информацию по техногенной нагрузке территории., показатели экологической загрязненности. Для отображения результатов пространственного анализа использовались программные модули, созданные на языке Avenue на базе ГИС - вьюера Arc View 2.1. Подготовка исходных файлов баз данных осуществлялась с помощью программных модулей СУБД FoxPro. Классификация территориальных единиц по комплексу признаков (показатели информационных слоев карты) позволяет выделить однородные относительно заданного критерия совокупности территории. Для исследования локальных территорий по количеству признаков интерес представляют выявленные достоверные взаимосвязи основного показателя с показателями экологических, социальных, демографических, природных, экологических и других факторов. Классификация локальных территорий проводилась с использованием метода взвешенных баллов и кластерного анализа. С каждой территорией связан вектор состояний, включающий показатели различных групп-факторов

где I - временной диапазон;

г- код территориальной единицы; 1Л - множество показателей ландшафта; КГ[ - показатели природных ресурсов;

- показатели ресурсной обеспеченности объектов; УЛ - неуправляемые показатели состояния внешней среды; у\ - управляемые показатели состояния внешней среды; 71 г показатели уровней качества здоровья населения по нозологическим формам.

Кластеризация проводилась по следующим запросам (при фиксации временного параметра):

1) по совокупности показателей : "климатические условия + валовое содержание тяжелых металлов в почве + авиа -■ и агрохимобработка почв ";

2) по совокупности показателей: "выбросы в атмосферу от стационарных источников -н показателе заболеваемости ХОБ";

3) по отдельным показателям экологического состояния среды + показателям уровня заболеваемости + показателям ресурсной обеспеченности объектов;

4) по выборочным показателям всех факторов на основе предварительного анализа.

Результаты кластеризации не выявили зависимости заболеваемости ХОБ от климатических и других условий региона, а так же отсутствие корреляционных связей с большинством статистических показателей медицинской отчетности. Удалось выявить районы с высоким уровнем заболеваемости ХОБ и с наибольшими темпами ее прироста. Больные ХОБ, проживающие в районах со стабильно высокой заболеваемостью этой патологией, причины которой требуют дальнейшего уточнения, нуждаются в дополнительных мерах профилактики обострений. С учетом сведений о состоянии патогенеза ХОБ у больных с различной степенью тяжести разработаны дифференцированные комплексы профилактических мероприятий (рис 3.).

Апробирована эффективность реализации логической модели комплексной терапии обострений ХОБ у 247 больных (I группа). 228 больных ХОБ (II группа) были объединены в контрольную, лечение которой определялось врачами на основании их субъективного впечатления о целесообразности тех или иных препаратов и методик. Эффективность лечения больных оценивалась по величине К„. Традиционная терапия больных в удовлетворительном состоянии (Пк<22 баллам) сопровождалась умеренным улучшением (К« = 51,11 ±1,57). Реализация логической модели комплексной терапии данной группы больных определила достоверно более высокий резз'льтат, заключавшийся в значительном эффекте проведенного леченля (К„ 68,87+1,43). Близок к значительному результат реализации логической модели лечения больных ХОБ, Пк которых находился в пределах от 23 до 35 баллов (Ки=64,94+1,58). К„ контрольной группы достоверно ниже (К„=50,34+3,б0). Результат алгоритмизированной терапии больных в тяжелом состоянии (Пк>35 баллов) расценивался как умеренный (Ки=50,38±2,17), но значительно превышал эффективность лечения больных контрольной группы (К,,=42,34+2,06).

Логическая модель лечения обострений ХОБ способствовала сокращению периода интоксикации, более быстрому купированию бронхолегочного синдрома, достоверному улучшению (по ОФВ)) бронхолегочной проходимости. Продолжительность среднего пребывания в стационаре каждого больного основной группы оказалась меньше на 2-3 дня, чем пациентов, получавших традиционное лечение. Отсутствие необходимости проводить4 сложное биохимическое и иммунологической обследование больных значительно удешевило стационарный этап терапии обострений.

Рис. 3. Алгоритм профилактических мероприятий для больных ХОБ

Изучение в течение года логической модели профилактических мероприятий выявило обострение ХОБ у 12 больных из группы 72 пациентов, в контрольной группе из 70 больных обострение заболевания зарегистрировано у 36 человек, что свидетельствует о целесообразности применения предлагаемого лечебно-профилактического комплекса.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ

1. Разработана обобщенная модель оценки патогенеза ХОБ на основе информации о динамике свободнорадикалъных процессов, антиокси-дантной защиты, показателей биоэнергетики и иммунитета.

2. Показано, что степень интенсификации ПОЛ, антиоксидантной недостаточности, нарушений биоэнергетических процессов и иммунитета на-

ходятся в прямой зависимости от выраженности легочной недостаточности и тяжести состояния больных ХОБ, что позволяет прогнозировать течение заболевания и планировать объем терапевтических мероприятий.

3. Изучение динамики показателей исследуемых звеньев патогенеза на фоне лечения выявило возможность использования некоторых из них (МДА, АТФ, и др.) в качестве критериев эффективности проводимой терапии.

4. Эффективное лечение больных ХОБ сопровождается снижением интенсивности ПОЛ, активности гликолитических процессов и явлений дезинтеграции иммунитета, что послужило основанием для поиска путей коррекции выявляемых при обострении ХОБ изменений патогенеза.

5. Анализ степени тяжести состояния больных на основании клинических проявлений заболевания, наиболее значимых в диагностическом процессе, позволил разработать клинический индекс тяжести, отличающийся от используемых ранее минимально достаточным набором анализируемых признаков без проведения сложного предварительного обследования больного.

6. На основании динамической оценки значений некоторых признаков, образующих клинический индекс больного ХОБ, разработаны алгоритмы антибактериальной, кортикостероидной и бронхолитической терапии и создана база данных, содержащая пополняемую библиотеку схем их проведения.

7. На основе учета величины клинического индекса тяжести выявлены характерные особенности патогенеза ХОБ больных с различными проявлениями заболевания и продемонстрирована возможность использования величины клинического индекса в качестве индикатора основных звеньев патогенеза.

8. На основании данных о состоянии активности свободнорадшсальных процессов, ангаоксидантной защиты, биоэнергетики и иммунитета больных ХОБ предложены методы дифференцированной коррекции различными сочетаниями антиоксидантов, иммунокорректоров, квантовых и эфферентных методов, способствующие улучшению состояния изучаемых звеньев патогенеза и повышающие эффективность лечения обострения ХОБ.

9. На основе интегрального показателя клшшко-патогенетнческнх особенностей заболевания -клинического индекса тяжести обоснована целесообразность лечения больного ХОБ в амбулаторных или стационарных условиях и определена тактика терапии без проведения сложного дорогостоящего предварительного обследования пациента.

10. С использованием математико-картографического моделирования исследована связь заболеваемости ХОБ, социально-медицинских, техногенных и экологических аспектов 32 районов Воронежской области за десятилетний период и выявлены районы повышенного риска формирован™ ХОБ, что позволяет оценивать динамику заболеваемости и планировать лечебно-профилактические мероприятия в этих регионах.

11. Показана целесообразность рационального управления профилактическим процессом при ХОБ с учетом структуры и величины клинического индекса тяжести и региона проживания больного.

Основное содержание работы изложено в следующих публикациях:

1. Приймак Л.Л., Бурлачук В.Т., Наровлянская С.Е. Влияние острой и хронической дыхательной недостаточности на процессы перекисного окисления липидов и состояние адениловой системы кров» // Диагностика и лечение дыхательной недостаточности (в клинике и эксперименте): Труды Моск. НИИ туб. МЗ РСФСР.-М.,-1892.-С.57-62.

2. Бурлачук В.Т., Наровлянская С.Е. Влияние токоферола на перекис-ное окисление липидов (ПОЛ) и состояние биоэнергетических процессов при экспериментальном туберкулезе легких // Тез. Всесоюз. совещ. сем. "Биоантиоксидант". 16-18 мая 1983 г. -Черноголовка, 1983. С. 89-90.

3. Бурлачук В.Т., Наровлянская С.Е. Зависимость состояния адениловой системы крови от интенсивности процесса перекисного окисления липидов у больных впервые выявленным туберкулезом легких // Проблемы ту-беркулеза.-1984.-№ 5.-С, 89-90.

4. Бурлачук В.Т., Жугульская Е.С. Состояние перекисного окисления липидов и иммунный статус больных хроническим бронхитом // Кратк. тез. докл. XIII Воронеж, обл. конф. терапевтов 21-22 июня 1988 г. Воронеж, 1988. -С. 40.

5. Бурлачук В.Т., Жугульская Е.С. Состояние перекисного окисления липидов и иммунный статус больных хроническим бронхитом // Кратк. тез. докл. III Всесоюз. конф. "Биоантиоксидант" 27-29 июня 1989 г.-М.,-1989. -214 с.

6. Бурлачук В.Т., Жугульская Е.С. Вторичная иммунологическая недостаточность и перекисное окисление липидов у больных хроническим бронхитом // Тез. докл. II Всесоюз. конгр. по болезням органов дыхания. Челябинск, 1991.-С, 81.

7. Бурлачук В.Т., Жигульская Е.С. Состояние перекисного окисления липидов и иммунный статус больных хроническим легочным сердцем // Сб.науч .тр. "Кибернетика и химия в кардиологии".-Воронеж,1991.-С.55.

8. Бурлачук В.Т., Жигульская Е.С. Свободнорадикальные процессы и состояние иммунитета у больных хроническим бронхитом, осложненным легочной гипертензией // Сб.научн.тр.И Междунар. симпозиума "Легочные артериальные гипертензии",- Бешкек, -1992.-С.41.

9. Бурлачук В.Т. Применение антиоксидантов в комплексном лечении больных хроническим бронхитом // Тез.докл. IV Междунар. конгр. "Биоантиоксидант".-М.,-1993.-Т.2-С. 185.

10. Оценка перекисного окисления липидов у больных дыхательной недостаточностью, осложнившей хронический бронхит/ В.Т. Бурлачук, Е.С. Жигульская, Т.В. Орехова, В.Л.Шанин, Л.Л.Овсянникова // III Всесоюзный конгресс по болезням органов дыхания: Сб. резюме. -Л., 1992.- № 981

П. Комплексное лечение больных хроническим легочным сердцем с использованием иммунокорректоров и антиоксида нто в/ В.Т. Буриачук, Е.С. Жигульская, В.А. Шанин, Т.В. Орехова, Н.В. Козлова // Диагностика и лечение заболеваний внутренних органов: Сб.научн.тр. ВГМИ. Воронеж, 1993.-С. 80-82.

12. Зависимость между перекисным окислением липидов и дыхательной недостаточностью у больных хроническими заболеваниями легких/ В.Т. Бурлачук, Е.С. Жигульская, В.А. Шанин., Т.В.Орехова, Н.В. Козлова, Т.Д. Третьякова // Диагностика и лечение заболеваний внутренних органов: Сб.научн.тр. ВГМИ. Воронеж, 1993. С.72-74.

13. Бурлачук В.Т., Жигульская Е.С. Влияние плазмофереза на состояние свободнорадикальных процессов и показатели иммунитета больных бронхиальной астмой // Актуальные вопросы теории и практики физической медицины. - Иваново, 1993.-С.34.

14. Соболев Ю.А., Минаков Э.В., Бурлачук В.Т. Применение систем искусственного интеллекта в пульмонологии // Четвертый национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сб. резюме.-М.,1994.-№ 508.

15. Бурлачук В.Т., Наровлянская С.Е. Взаимосвязь перекисного окисления липидов (ПОЛ) и биоэнергетических процессов при экспериментальном туберкулезе // Четвертый национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сб. резюме.-М.,1994.-№ 64.

16. Бурлачук В.Т., Степаненко О.В., Бурлачук Т.К. Организация пульмонологической помощи в условиях территориально-медицинского объединения (ТМО) // Четвертый национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сб. резюме.-М.,1994.-№ 690.

17. Организация стационарного лечения пульмонологических больных в условиях крупной многопрофильной больницы/ П.И.Кошелев, Э.В. Минаков, В.Т.Бурлачук, В.А.Шанин // Четвертый национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сб. резюме.-М., 1994. -№ 699.

18. Бурлачук В.Т., Минаков Э.В., Янковая И.М. Лазерное облучение крови к комплексном лечении бронхиальной астмы //Актуальные проблемы лазерной терапии; Тез.докл. Республиканской иауч.-практ.коиф.-Воронеж,-1994 -С.11.

19. Бурлачук В.Т., Минаков Э.В., .Орехова Т.В. Значение ангиоксн-дантной терапии в патогенетическом лечении хронических неспецифических заболеваний легких // Пятый национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сб резюме.-М., -1995,- № 1655.

20.. Свободнорадикальные процессы у больных хроническим бронхитом, осложненным дыхательной недостаточностью / Л.Л.Овсянникова, В.Т<

Бурлачук, О.М. Королькова, В.А. Шанин // V национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сб. резюме.-М.,-1995.-.№> 1674.

21. Сравнительная эффективность экстракорпоральных методов лечения у больных хроническими легочными заболеваниями / В.Т. Бурлачук ,

B.А. Шанин, C.B. Сильвестров, Т.В. Орехова // V национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сб. резюме.-М,-1995.-№ 540.

22. Эффективность лазеротерапии в комплексном лечении хронических легочных заболеваний /Т.В.Третьякова, Л.Л. Овсянникова, Н.В.Козлова, В.В. Коробчевский, В.Т. Бурлачук, О.М. Королькова // V национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сб. резюме.-1995. - № 613.

23. Заболеваемость бронхитом и бронхиальной астмой работающего населения городского района / В. Т. Бурлачук , О. В. Степаненко, H.A. Грецова, Т.К. Бурлачук // V национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сб. резюме.-1995.-№ 854.

24. Минаков Э.В., Бурлачук В.Т. Информационная медицинская система динамической оценки перекисного окисления липидов и иммунитета у больных хроническими заболеваниями легких // Здоровье человека и действие факторов внешней среды: Тез. докл. науч. -практ. конф,- Губкин,-1995,-

C.81.

25. Бурлачук В.Т., Минаков Э.В., Фролов В.Н. Исследование значимости различия клинических признаков заболевания у больных хроническим бронхитом // Впервые в медицине: Тез. докл. Второго национального конгресса по профилактической медицине.-СП:б-1995.-№ 2-3.- С.28.

26. Объективизация степени тяжести состояния больных хроническим бронхитом / В. 'Г .Бурлачук, Э.В. Минаков, В. H .Фролов, Т.В. Орехова, Л.Г. Лемасова // Вопросы диагностики, лечения и профилактики заболевания внутренних органов: Тез. докл. XV Воронеж, обл. конф. терапевтов.-Воронеж,-1995,- С. 143-144.

27. Бурлачук В.Т., Минаков Э.В. Интенсивность перекисного окисления липидов и тяжесть состояния больных обструктивным бронхитом // Вопросы диагностики, лечения и профилактики заболеваний внутренних органов: Тез. докл. XV Воронеж, обл. конф. терапевтов.- Воронеж,-1995.-С. 150151.

28. Лазерное облучение крови в комплексном лечении острой и хронической неспецифической легочной патологии / В.Т Бурлачук, В.А Шанин, С. В. Сильвестров, В. В. Коробчевский, Н. В. Козлова, Т.Д. Третьякова, Л.Л. Овсянникова, О.М. Королькова, М.М. Янковская .// Вопросы диагностики, лечения и профилактики заболеваний внутренних органов: Тез. докл. XV Воронеж, обл. конф. терапевтов.-Воронеж,-1995.-с. 147-148.

29. Бурлачук В.Т., Королькова О.М., Бурмакова JI.M. Показатели перекисного окисления липидов на этапах формирования хронического легочного сердца // Е1опросы диагностики, лечения и профилактики заболеваний внут-

решшх органов: Тез. докл. XV Воронеж, обл. конф. терапевтов.-Воронеж,-

1995,- С.167-168.

30. Бурлачук В.Т., Минаков Э.В. Современные представления о месте перекисного окисления липидов в патогенезе хронической легочной патологии // Вопросы диагностики, лечения и профилактики заболеваний внутренних органов: Тез. докл. XV Воронеж, обл. кокф. терапевтов.-Воронеж,-1995,-С.60.

31. Бурлачук В.Т., Минаков Э.В. Оптимизация патогенетического лечения хронических заболеваний легких (модели лечения) // Вопросы диагностики, лечения и профилактики заболеваний внутренних органов: Тез. докл. XV Воронеж, обл. конф. терапевтов.-Воронеж,-1995.С-20.

32. Оценка тяжести больных хроническим легочным сердцем/ Э.В. Минаков, О.М. Королькова, Т.М. Кобцева, ВТ. Бурлачук // Тез. науч.-практ. конф., посвященной 50-летию Великой Победы.-Липецк,-1995.- С.119.

33. Бурлачук В.Т. Оценка клинического индекса состояния больных хроническим бронхитом и алгоритмизация выбора патогенетической тера-пии//Высокие технологии в технике, медицине и образовании. Межвузовский сборник научных трудов.-Воронеж, -1995. Часть И. -С.75-78.

34. Бурлачук В.Т. Клинический индекс тяжести как показатель свобод-норадикальных процессов и антиоксидантной системы у больных хроническим бронхитом // Высокие технологии в технике, медицине и образовании. Межвузовский сборник научных трудов.-Воронеж,-1995.Часть I. -С. 114-118.

35. Бурлачук В.Т. Исследование значимости различия клинических признаков для оценки тяжестн состояния больных хроническим бронхитом методом априорного ранжирования // Компьютеризация в медицине: Меж-вуз. сб. тр. - Воронеж, -1995,- С.7-11.

36. Обоснование патогенетического лечения больных хроническим бронхитом / В.Т. Бурлачук, О.М. Королькова,Е.С. Жигульская, Т.В.Орехова , Т.Д. Третьякова, Л. Д Корчинова, A.C. Черепова // Воронежская областная клиническая больница: специализированная медицинская помощь: Сб.науч.тр.-Воронеж,-1996,-С.198-200.

37. Клинический индекс тяжести и состояния свободнорадикальных процессов у больных хроническим бронхитом / В.Т. Бурлачук, Э.В.Минаков , Л. М. Бурмакова, Л. Л. Овсянникова, Н. В. Козлова, Л. Г. Лемасова // Воронежская областная клиническая больница: специализированная медицинская помощь: Сб. науч. трудов.-Воронеж.-1996.С. 193-197.

38. Бурлачук В.Т. Объективизация тяжести состояния больных хроническим бронхитом на основе экспертной информации // Шестой национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сб. резюме.-Новосибирск,-

1996.-С.245.

39.Бурлачук В.Т., Фролов В.Н., Минаков Э.В. Разработка концептуальной модели оценки пульмонологической ситуации на основе компьютерного

экологического мониторинга // Шестой национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сб. резюме. - Новосибирск,.-1996.- С.245.

40. Стационарный этап лечения хронического бронхита в современных условиях / В. Т. Бурлачук, В. А. Шанин, П. И. Кошелев, Т. В. Орехова., Л.Л. Овсянникова, Н.В. Козлова, Т.Д. Третьякова, О.М. Королькова // Шестой национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сб. резюме.-Новосибирск,-1996,- С.322.

41. Эндоскопическая характеристика больных обструктивной и необ-структивной формами хронического бронхита / В.Т. Бурлачук, Ю.Н. Денисов, С.И. Барабаш, Е.П. Пигарева //Шестой национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сб. резюме.-Новосибирск,-1996.-С.508.

42. Первичный выход на инвалидность и идентификация территорий повышенного риска развития неспецифической легочной патологии / В.Т. Бурлачук, С.Н. Манулиц, А.А.Телегин, М.А. Жильцов // Шестой национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сб. резюме.-Новосибирск,-1996.-С.542.

43. Бурлачук В.Т., Минаков Э.В. Значение клинического индекса тяжести в оптимизации лечения больных хроническим бронхитом // Шестой национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сб. резюме.-Новосибирск,-1996.-С.508.

44.Зависимость свободнорадикалышх процессов от степени компенсации хронического легочного сердца / О.М.Королькова, Э.В.Минаков, В.Т. Бурлачук ВТ., Ю.Н. Чернов, Т. Д.Третьякова, Л.Л.Овсянникова // Шестой национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сб. резюме.-Новосибирск,-1996.-С.433.

45. Бурлачух В.Т. Клинический индекс тяжести больных хроническим бронхитом и алгоритмизация лазеротерапии // Актуальные проблемы лазерной терапии: Республиканская науч.-практ. конф.Тез. докл.-Воронеж,-1996,-С.13.

46. Взаимоотношение показателей центральной гемодинамики с уровнем свободнорадикальных процессов у больных хроническим легочным сердцем / О.М. Королькова, Э.В. Минаков, Т.М. Кобцева, В.Т.Бурлачук, Ю.Н. Чернов // V Всероссийский съезд кардиологов: Тез.докл.-Челябинск,-1996,- С.92.

47. Попова О.Б., Бурлачук В.Т., Войтенко A.B. Автоматизация пространственной орг анизации и анализа динамики показателей экологического состояния районов Воронежской области и заболеваемости населения хронической обструктивной болезнью легких// Математическое обеспечение информационных технологий в технике, образовании и медицине: Всерос . со-вещ.-семннар.* Тез. докл. Часть 1.-Воронеж,-1997.-С.106-107.

48. Бурлачук В.Т., Войтенко A.B. Формирование групп информативных признаков для оценки клинического состояния больных хронической обструктивной болезнью легких // Математическое обеспечение информаци-

онных технологий в технике, образовании и медицине: Всерос совещ,-семинар! Тез.докл. Часть I.-Воронеж,-1997.-С.103.

49. Разработка информационного программного обеспечения подсистемы реализации инвариантных запросов/ О.Б. Попова, В.Т.Бурлачук, М.А. Малявина, A.B. Войтенко // Компьютеризация в медицине: Межьуз. сб. науч . тр.-Воронеж,-1997,- С.176-181.

50. Антиоксидантная терапия обострений хронического бронхита / В.Т.Бурлачук, Т.В. Орехова, О.М. Королькова, Н.В. Козлова // Седьмой национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сб. резюме.-М.,-1997.-

51. Бурлачук В.Т., Попова ОБ., Минаков Э.В. Оптимизация профилактики обострений хронического бронхита на основании регионального пуль-мо-экологического мониторинга // Седьмой национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сб. резюме.-М.,-1997.С.897.

52. Бурлачук В.Т., Овсянникова Л.Л. Алгоритмизация лазеротерапии на основании клинического индекса тяжести больных хроническим бронхитом// XII национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сб. резюме.-М.,-1997,-С.577.

53. Бурлачук В.Т., Попова О Б., Войтенко A.B. К вопросу формирования групп информативных признаков для диагностики хронической обструк-тивной болезни легких // Компьютеризация в медицине: Межвуз. сб. научн. тр.-Воронеж,- 1997.-С.161-165.

54. Попова О.Б., Бурлачук В.Т., Войтенко A.B. Методика статистико-территориального исследования динамических показателей заболеваемости хроническим бронхитом и хронической обструктивной болезнью легких ( по Воронежской области) // Компьютеризация в медицине: Межвуз сб. науч. тр.-Воронеж,-1997.-С. 105-109.

ЛР № 020419 от 12.02.92 .

Подписано к печати 19.05.98.

Усл. печ.л. 2,0. Тираж 100 экз. Заказ № ■/¿'•-7

Издательство Воронежского государственного

технического университета

394026 Воронеж, Московский пр., 14

С. 1280.