Оптимальное управление программой диспансеризации и реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких в Югре с позиций системного анализа

Ушаков, Валерий Валерьевич

Системный анализ, управление и обработка информации (по отраслям)

автореферат диссертации по информатике, вычислительной технике и управлению, 05.13.01, диссертация на тему:Оптимальное управление программой диспансеризации и реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких в Югре с позиций системного анализа

кандидата медицинских наук: Ушаков, Валерий Валерьевич
город: Сургут
год: 2009
специальность ВАК РФ: 05.13.01

Диссертация по информатике, вычислительной технике и управлению на тему «Оптимальное управление программой диспансеризации и реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких в Югре с позиций системного анализа»

Автореферат диссертации по теме "Оптимальное управление программой диспансеризации и реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких в Югре с позиций системного анализа"

УШАКОВ Валерий Валерьевич

ОПТИМАЛЬНОЕ УПРАВЛЕНИЕ ПРОГРАММОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ И РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ В ЮГРЕ С ПОЗИЦИЙ СИСТЕМНОГО АНАЛИЗА

05.13.01 - системный анализ, управление и обработка информации (медицинские науки)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003463674

Сургут-2009

003463674

Работа выполнена в НИИ Биофизики и медицинской кибернетики при ГОУ ВПО «Сургутский государственный университет Ханты-Мансийского автономного округа - Югры».

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор КАРПИН Владимир Александрович, ГОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО - Югры».

доктор медицинских наук, профессор ЖИВОГЛЯД Райсе Нурлыгаяновна, ГОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО - Югры»;

кандидат медицинских наук ДОБРЫНИН Юрий Викторович, У ХМАО - Югры «Сургутская окружная клиническая больница»

Ведущая организация:

ГОУ ДПО РМАПО «Российская медицинская академия последипломного образования»

Защита диссертации состоится

2009 г. в 13-00 ч.

на заседании диссертационного совета Д 800.005.01 при Сургутском государственном университете по адресу: 628412, г. Сургут, ул. Ленина, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Сургутского государственного университета по адресу: 628412, г. Сургут, ул. Ленина, 1.

Автореферат разослан <о

09 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

И.Ю. Добрынина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования определяется значительной распространенностью (на 18% выше, чем в РФ) хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) у населения, проживающего в особых экологических условиях высоких широт, увеличением показателей инвалидиза-ции и смертности в связи с быстро формирующейся легочно-сердечной недостаточностью [Ю.С. Ландышев и др., 1994-2006; В.Ф. Ушаков, 2006; Е.И. Шмелев, 2007 и др.]. Согласно прогнозам, к 2020 г. ХОБЛ обусловит 4,7 млн. случаев в год и выйдет на 3-е место среди причин смерти [Е.И. Шмелев, 2007]. В связи с этим особенно актуальной становится разработка новых методов диагностики, лечения, диспансеризации, реабилитации больных ХОБЛ в рамках системного анализа, динамики поведения аттракторов вектора состояния организма человека (ВСОЧ). Это связано с новым пониманием влияния экофакторов среды на динамику функциональных систем организма (ФСО), качества жизни населения, проживающего в условиях высоких широт РФ, поскольку динамика экофакторов урбанизированного Севера часто носит ярко выраженный хаотический режим [В.М. Еськов с соавт., 1991-2008]. В клинических рекомендациях по ведению больных ХОБЛ, стандартах лечения ХОБЛ в ам-булаторно-поликлинических условиях нет рекомендаций по оптимальному управлению программой диспансеризации и реабилитации больных ХОБЛ на Севере. В доступной литературе практически отсутствуют исследования по иммунореабилитации данной категории больных на Севере.

Врачебная практика показала, что общепринятые методы диспансеризации ХОБЛ не всегда приемлемы для условий Севера, поскольку не учитывают особенности развития и течения ХОБЛ в этом регионе.

Целью исследования явилось изучение в рамках системного анализа особенностей течения хронической обструктивной болезни легких в условиях Югры и разработка оптимального управления программой

диспансеризации и реабилитации больных.

Задачи исследования.

1. Изучить и выделить комплекс наиболее важных экологических факторов, влияющих на течение ХОБЛ в Югре.

2. Разработать усовершенствованную программу диспансеризации и реабилитации больных ХОБЛ в Югре.

3. Внедрить методы системного анализа аттракторов поведения ВСОЧ для разных диспансерных групп, в отношении которых разработаны усовершенствованные технологии диспансеризации и реабилитации больных ХОБЛ.

4. На основе разработанных новых методов обработки информации провести анализ эффективности усовершенствованных технологий диагностического бронхоальвеолярного лаважа и эндобронхиальной терапии больных ХОБЛ.

5. Изучить эффективность усовершенствованных технологий диспансеризации и реабилитации больных ХОБЛ по данным иммунологических показателей.

Научная новизна работы.

Впервые проведен анализ состояния организма больных ХОБЛ с учетом значительной изменчивости метеопараметров в условиях Югры. Выявлены рискованные ситуации агрессивного влияния факторов внешней среды, способствующие обострению клинического течения ХОБЛ. Внедрен системный кластерный анализ аттракторов поведения ВСОЧ разных групп больных в процессе диспансеризации больных ХОБЛ на Севере. Впервые разработана и усовершенствована технология оптимального управления программой диспансеризации и реабилитации (УПДР) больных ХОБЛ, включающая контрольное (1-ый вариант программы) обследование и коррекцию ступенчатой терапии 10-14 раз (в 1-й год); затем 4-6 раз ежегодно; и 2-й вариант программы (контроль 4-6 раз в году) с применением симбикорта+спиривы+Арманора, небулайзерной терапии, антиоксидантов, занятий в «пульмонологической школе», физического тренинга диафрагмы с применением метода биологической обратной связи (БОС), а в период ремиссии с применением курсов реабилитации: общего массажа, микросауны, дозированных пешеходных прогулок, улучшающих качество жизни, нормализующих спирографические, иммунологические показатели у больных ХОБЛ и обеспечивающих более полный контроль над ХОБЛ.

Впервые разработаны и внедрены новые методы обработки информации, новых диагностических технологий, щадящей бронхиальной санации бронхов на основе концепции неравномерного зндобронхиаль-ного воспаления у больных ХОБЛ.

Научно-практическое значение работы.

теопараметров, высоким уровнем индекса дискомфортных теплопотерь органами дыхания в условиях Югры, сопровождающиеся ростом числа обострений ХОБЛ, отмечаются чаще в ноябре, декабре, январе, феврале, марте. С учетом этого усовершенствованы подходы к диспансерному наблюдению с контролем и коррекцией лечения, что позволило улучшить качество жизни пациентов, достигнуть иммунореабилитации, значительно снизить частоту обострений ХОБЛ, предотвратить обращения пациентов на станцию скорой помощи, существенно снизить госпитализацию, добиться более полного контроля над ХОБЛ. Внедрение новой методики бронхоальвеолярного лаважа, щадящей бронхиальной санации позволяет избежать осложнений, расширяет показания для эндобронхи-альной терапии у больных ХОБЛ, способствует наступлению ремиссии в ранние сроки у больных, рефрактерных к стандартному лечению.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику городской поликлиники №3 «Нефтяник» г. Сургута, консультативно-диагностическую поликлинику Сургутской окружной клинической больницы, а также используются в учебном процессе медицинского института при Сургутском гоударственном университете, на курсах повышения квалификации медицинских работников, при обучении врачей-интернов(имеются акты внедрения).

Апробация работы. Основные результаты исследования доложены на Национальных конгрессах пульмонологов (Санкт-Петербург, 2003; Москва, 2005, 2006; Казань, 2007), на Международной научной конференции по экологии (Турция, 2004), на XV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», на XII Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Дубай, ОАЭ, 2008), на обществе терапевтов г. Сургута (2007,2008).

Публикации. По материалам исследования опубликовано 10 печатных работ, в том числе 4 статьи в реферируемых журналах, рекомендованных ВАК; оформлено 1 изобретение. Перечень публикаций приведен в конце автореферата.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста и состоит из введения, главы 1 «Системный анализ влияния климатоэкологических факторов Севера на управление программой диспансеризации и реабилитации больных ХОБЛ (Обзор литературы)», главы 2 «Объект и методы исследования», главы 3 «Результаты собственных исследований и их обсуждение», заключения, выводов, практических рекомендаций. Текст диссертации иллюстрирован 28 таблицами и 15 рисунками. Список литературы содержит 258 источников, из них 148 отечественных и 110 иностранных авторов.

Личный вклад автора. Автор обработал первичный материал, предоставленный лечебно-профилактическими учреждениями г. Сургута (медицинские карты, отчетные материалы), а также МП «Природа» Сургутского городского комитета по экологии и природопользованию. Под наблюдением автора в течение 3 лет было 293 диспансерных больных ХОБЛ. Личный вклад автора заключается в изучении литературных данных, проведении статистической обработки материалов, системном анализе полученных данных, при разработке комплекса реабилитационных мероприятий, усовершенствовании диспансеризации больных ХОБЛ.

Положения, выносимые на защиту.

1. При системном анализе динамики поведения аттракторов ВСОЧ разных групп больных ХОБЛ в условиях Севера целесообразно учитывать следующие триггеры ХОБЛ: высокие индексы изменчивости межсуточной температуры атмосферного воздуха, дискомфортных теплопо-терь органами дыхания, изменчивости весового содержания кислорода в атмосферном воздухе, которые реализуют свое негативное действие посредством учащения обострений ХОБЛ, появлением более выраженных нарушений показателей функции внешнего дыхания в переходные периоды года.

2. Результаты системного анализа аттракторов поведения ВСОЧ разных групп больных, особенностей течения ХОБЛ на Севере явились основой для усовершенствования программы управления процессами диспансеризации и реабилитации больных ХОБЛ, что сопровождалось улучшением качества жизни пациентов, значительным снижением частоты обострений ХОБЛ, выхода на инвалидность (на 16,7%), что позволило добиться контроля над ХОБЛ у 72-92 % пациентов.

3. Использование новых методов обработки информации способствует более объективному анализу эффективности усовершенствованных технологий диагностического бронхоальвеолярного лаважа и эндоброн-хиальной терапии больных ХОБЛ.

4. Применение усовершенствованной программы управления процессами диспансеризации и легочной реабилитации больных ХОБЛ спо-собствовует более эффективной иммунореабилитации больных ХОБЛ по сравнению с больными, диспансеризация которых осуществляется по стандартной программе.

ОБЪЕКТЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Объектом настоящего исследования явились больные хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) из числа жителей г. Сургута -крупнейшего (около 300 тыс. жителей) промышленно-административ-

ного центра нефтегазодобывающей отрасли Ханты-Мансийского автономного округа - Югры.

Обследование проводилось в два этапа. На первом этапе проанализирована на протяжении 7 лет динамика обращаемости в зависимости от экологической обстановки в регионе 693 больных (их них во П-й стадии заболевания - 245 больных, в III-й стадии - 429, в IV-й стадии - 19 больных) в консультативно-диагностическую поликлинику (КДП) Сургутской окружной клинической больницы по поводу обострения ХОБЛ. Больные были в возрасте от 36 до 72 лет. Средний возраст составил 45,6 ±2,3 лет, продолжительность заболевания - от 3 до 26 лет. Проведен анализ в динамике результатов комплексных клинических, функциональных, рентгенологических, бронхологических, биохимических и иммунологических исследований. Контрольную группу практически здоровых в возрасте от 17 до 67 лет (средний возраст 42,0 ±3,8 года) составили 22 человека.

На втором этапе оценивались различные подходы к диспансеризации и реабилитации больных ХОБЛ. Всего под наблюдением находились 293 пациента, которых, в зависимости от поставленных задач, разбили на 3 группы: «А», «Б» и «В», каждую из которых, в свою очередь, разделили на несколько подгрупп.

Группа «А» (162 больных). Проводилось комплексное динамическое обследование (в течение 3-х лет) 162 больных ХОБЛ III-IV стадии в среднем возрасте 47,3 ±2,8 лет с продолжительностью заболевания от 6 до 28 лет. 54 больным из этой группы, составивших 1-ю подгруппу (52 пациента с III стадией и 2-е - с IV стадией ХОБЛ) было обеспечено: контрольное обследование (1-й вариант) и коррекция ступенчатой терапии (10-14 раз в году) с использованием симбикорта (4,5 мкг форматерола /160 мкг будесонида) по 2-3 вдоха 2-3 раза в день + спирива (18 мкг) по 1-2 вдоха в день + теопек (0,3г) 1-2 раза в день + ежегодные курсы лечения Арманором. Кроме того, программа ведения этой подгруппы больных включала: антиоксиданты (аскорбиновая кислота по 1,0 г в сутки и токоферол по 0,2 г 1 раз в день), ЛФК, дыхательную гимнастику, дозированные прогулки на открытом воздухе (при температуре _5-_20°С) в октябре, феврале №20, курсы массажа по методике Суходоловой Л.И., микросауны №5-10 осенью, зимой, весной; в ноябре, январе курсы приема ликопида №10, ультрафиолетовое облучение (в ноябре, декабре), БОС (методику биологической обратной связи), обучение в пульмонологической школе. При этом у больных 1-й подгруппы группы А на 2-ом и 3-м году диспансеризации контрольное обследование и коррекция лечения проводились 4-6 раз в год (в ноябре, декабре, январе, феврале, марте).

Во 2-ю подгруппу группы «А» вошли 82 больных ХОБЛ (80 пациентов с III стадией, 2 - с IV стадией), которые состояли на диспансерном

учете по общепринятой методике. Контрольное обследование и коррекция ступенчатой терапии у них проводились 3-6 раз в году; у 58% лиц данной группы применялись ингаляционные глюкокортикостероиды (беклазон, бекламетазон), бронхолитики (беродуал, атровент, сальбутамол) они применяли нерегулярно.

У 26 больных ХОБЛ (24 пациента с III стадией, 2 - с IV стадией) 3-й подгруппы группы «А» программа ведения больных (2-й вариант) была аналогична таковой в 1-ой подгруппе, но контрольное обследование и коррекция ступенчатой терапии осуществлялась 4-6 раз в год. При этом больным данной подгруппы, так же как и лицам 1-й подгруппы, назначались симбикорт и тиотропимума бромид, арманор с учетом фазы течения заболевания. Проведен анализ показателей функции внешнего дыхания и пробы с физической нагрузкой, рС>2 и рСОг в артериализован-ной крови, выполненных в динамике у 46 больных (группа «Б») ХОБЛ (II-IV стадии) в среднем возрасте 48,2 ±2,8 лет с продолжительностью заболевания от 8 до 12 лет.

Группа «Б» (61 больной). Для проведения сравнительного анализа больных подразделили на 4 подгруппы в зависимости от применяемых 3-х методов амбулаторного лечения. 15 больных 1-й подгруппы (12 лиц с III стадией и 3 - с IV стадией ХОБЛ ) получали ступенчатую терапию, включающую беродуал, В2 -агонисты (вентолин, беротек), бронхолитики (теопек, теотард), ингаляционные глюкокортикостероиды (буде-сонид, беклазон или бекламетазон ) и арманор (альмитрина бисмеси-лат - 50 мг), по 1-2 таблетки в сутки в течение 3-х месяцев, затем перерыв 1 месяц и вновь двухмесячный прием по той же схеме. 16 больных 2-ой подгруппы (13 лиц с III стадией и 3 - с IV стадией ХОБЛ) получали ступенчатую терапию с применением В2 -агонистов короткого действия по требованию, ингаляционные глюкокортикостероиды (беклазон или будесонид) и тиотропиума бромид (спирива) по 18 мкг в сутки в течение 3 месяцев. 15 больных 3-й подгруппы (с III стадией -13 человек и 2 пациента с IV стадией ХОБЛ) получали рутинное стандартное амбулаторное лечение. 4-я подгруппа (п= 15), 12 мужчин и 3 женщины в возрасте 59-68 лет, все с III стадией ХОБЛ (I-II ст. дыхательной недостаточности с признаками компенсированного легочного сердца), получала ступенчатую терапию амбулаторно и арманор, аналогичную 1-й подгруппе, в сочетании с курсом (№40) пешеходных дозированных прогулок.

В группу «В» вошли 70 больных, которых разделили на 4 подгруппы. Первые 3 подгруппы составили 36 больных (с III стадией ХОБЛ - 27 пациентов, с IV стадией - 9) в возрасте от 38 до 65 лет, с длительностью заболевания от Здо 12 лет. У них выполняли диагностический щадящий бронхоальвеолярный лаваж (по методике С.И. Ткачевой, В.Ф. Уша-

кова,1998) во время фибробронхоскопии (ФБС) с использованием орошающего устройства, и высокочастотной ИВЛ. После лечения диагностический бронхоальвеолярный лаваж выполнен у 30 больных ХОБЛ данной группы. Наряду с общепринятым комплексным лечением 12 больных (с III стадией ХОБЛ - 9 пациентов и 3 больных с IV стадией) 1-й подгруппы группы «В» получали щадящую лечебную ФБС №3-10 с использованием эндобронхиального введения растворов флуимуцила (500 мг) или ципрофлоксацина (500 мг), цефтриаксона (0,5гр). 12 больных 2-й подгруппы (с III стадией ХОБЛ - 9 пациентов и 3 больных с IV стадией) получали общепринятое комплексное лечение (ОКЛ) в сочетании с щадящей лечебной ФБС с введением эндобронхиального раствора цефтриаксона (1 г). 12 больных 3-й (контрольной) подгруппы (9 лиц с III стадией ХОБЛ и 3 - с IV стадией) получали обычное стандартное лечение. Больные 4-й подгруппы группы «В» (п=34) в возрасте 60-72 лет со II стадией ХОБЛ (1-й стадией дыхательной недостаточности с эндоб-ронхитом I-II степени) получали ОКЛ (без антибиотиков) и импульсное орошение бронхов 5-7 мл физиологического раствора с 10000 ЕД гепарина при ФБС.

Качество жизни пациентов оценивали по опроснику SF-36 (J.E. Ware et al. США, 1992). Иммунологические исследования: фенотипирование лимфоцитов СД4+%, СД8+%, СД22+% осуществляли с использованием моноклональных антител («Сорбент», Москва). Определение общего иммуноглобулина IgA проводили по общепринятой методике.

Разделение больных в зависимости от формы, степени тяжести заболевания проводили согласно Международной статической классификации болезней (МКБ) 10-го пересмотра. Наряду с общеклиническим обследованием использовали следующие методы:

- рентгенологические;

- функциональные: дыхательные объемы и показатели механики дыхания изучали на аппарате «Masterlab» фирмы «Erich Jaege»). Проводили исследование в динамике показателей вентиляционной функции легких: жизненной емкости легких (ЖЕЛ), объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ^, максимальной объемной скорости выдоха на уровне 25% ФЖЕЛ (MOC2j) максимальной объемной скорости выдоха на уровне 50% ФЖЕЛ (MOCj0), максимальной объемной скорости выдоха на уровне 75% ФЖЕЛ (МОС75). Эндоскопические методы исследования и лечения осуществляли с помощью фибробронхо-скопов BF-B3 1-TR, BF-IT30, BF-30 (Япония). Диагностический БАЛ, щадящую лечебную ФБС проводили по методу С.А. Ткачевой и В.Ф. Ушакова (1998). Цитологическое исследование жидкости БАЛ включало подсчет количества клеток в 1мл и определение процентного содержания нейтрофилов, лимфоцитов, эозинофилов, макрофагов. Из верхней ,

средней, нижней доли правого легкого ультраструктура клеток лаваж-ной жидкости изучалось с использованием электронной микроскопии. Микробиологический метод исследования мокроты и бронхиальных смывов, осуществляли по общепринятой методике: посев мокроты и смывов осуществлялся на среды ВНИИП.

Индексы изменчивости погоды (внутрисуточной, межсуточной), весового содержания кислорода в атмосферном воздухе вычислялись за 7-летний период:

к_ Мк (в/с)-100% а

где: К - индекс внутрисуточной (в/с) изменчивости температуры атмосферного воздуха в процентах; Kj - индекс межсуточной (м/с) изменчивости температуры атмосферного воздуха в процентах; К2 - индекс внутрисуточной изменчивости весового содержания кислорода в атмосферном воздухе в процентах (в/с 02А); К3 - индекс межсуточной изменчивости содержания кислорода в атмосферном воздухе в процентах (м/с 02А), где А - содержание кислорода в атмосферном воздухе; Мк - число контрастных смен отдельных периодов, определяемых величиной межсуточного, внутрисуточного изменения температуры, барометрического давления (рА), весового содержания 02 в атмосферном воздухе (более чем на 5 градаций), п - число дней в рассматриваемом периоде.

При этом вычислялся общий индекс (Ktot), при котором Мк означает смену (межсуточную) всех измерений (утром, днем, вечером, ночью).

Вычислялись: Ка/ф - индекс атипичной флюктуации(более, чем на 20 градаций) межсуточной температуры атмосферного воздуха, барометрического давления, весового содержания кислорода в атмосфере. Индекс дискомфортных теплопотерь органами дыхания (С) вычислялся по формуле:

^ Тк 100%

С=-'

где: Тк - число контрастных смен периодов с любой погодой при межсугочной изменчивости средней величины теплопотерь органами дыхания (рассчитанной по таблице В.И. Русанова, 1973) более чем на 3 ккал.

Статистические расчеты проводились с применением пакета Microsoft Statistica for Windows 2000, «Biostat». Достоверность различий оценивали с помощью парного t-критерия Стьюдента при параметрическом распределении данных. Анализ корреляционных взаимосвязей переменных проводили методом ранговой корреляции Спирмена (rs). В данной работе использованы новые подходы теории хаоса и синергетики (ТХС),

которые основаны на анализе параметров аттракторов ВСОЧ, меняющихся под действием экофакторов. Последний (ВСОЧ) базируется на сравнении параметров различных кластеров, представляющих биологические динамические системы (БДС).Эти методы основаны на идентификации объема аттракторов ВСОЧ в фазовом пространстве [В.М. Есь-ков с соавт., 2001-2008 гг.]. Обработка данных по поведению аттракторов ВСОЧ в ш-мерном фазовом пространстве состояний для больных ХОБЛ производилась с использованием программы «Идентификация параметров аттракторов поведения вектора состояния биосистем в ш-мерном фазовом пространстве» [В.М. Еськов, 2006]. В наших исследованиях мы проводили сравнительные характеристики аттракторов метеорологических параметров и обращаемости больных ХОБЛ в результате обработки в 3-х и 5-ти мерном пространстве признаков, изучаемых в различные месяцы за 7-летний период. Также рассчитывались координаты в 3-х мерном пространстве ВСОЧ до и после 3-х летней диспансеризации и реабилитации больных ХОБЛ по следующим параметрам показателей: ОФВ1 (Xi), МОС75. (Х2) ФА (физической активности - Х3). Все данные показатели рассчитывались на ЭВМ. Определялись все интервалы изменения X по 5-ти и 3-м координатам; показатели ассиметрии гХ по каждой координате и по всем в общем, а также рассчитывался общий объем (Vx) параллелепипеда (General V value), ограничивающего аттрактор. Внешнее управляющее воздействие (ВУВ) на процессы диспансеризации и реабилитации больных с ХОБЛ представляло собой организационный комплекс: занятия в «пульма-школе», частый (10-14 раз в году) контроль за состоянием больных с коррекцией лечения (по методике гибкого дозирования), организация проведения курсов реабилитации больных.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Исследования показали, что число случаев обращений больных по поводу обострения ХОБЛ было наиболее высоким в ноябре (10,4%), марте (17,0%), значительно высоким в декабре, январе, феврале (соответственно 13,0%, 13,8%, 11,8%), в меньшей мере наблюдалось в октябре (7,0%); апреле (6,6%), мае (7,8%) и существенно снижалось в июне (4,0%), июле (2,0 %), августе (1,7%), сентябре (4,6%).

Наряду с этим у 72% пациентов ХОБЛ II-III стадии и 98% больных ХОБЛ IV стадии отмечались: усиление одышки, появление кашля с мокротой при выходе на открытый воздух при температуре от -25°С до -55°С (по Арнольда). Сопоставление числа рецидивов ХОБЛ с индексами межсуточной изменчивости температуры (Км/с воздуха, Ktot, Ка/ф), показало, что значительное повышение числа случаев обострений ХОБЛ в

январе (13,8%), феврале (11,8%), декабре (13,0%) по сравнению с летом, осенью, апрелем и маем совпадали (г8=0,39-0,61; р <0,05) с выраженным повышением Км/с (он, соответственно, составлял 105,8%; 113,0%; 122,5%), Км (соответственно, составлял 55,9%; 25,3% и 28,0%), Ка/ф (соответственно, составлял 54,6%; 41,8%; 29,0%). Осенью наблюдалось значительное увеличение индексов межсуточной изменчивости температуры от сентября к октябрю и особенно к ноябрю Км/с (соответственно от 38,3 % до 59,0%; 87,6%); Кил (от 2,8 % до 3,0%, 26,2%); Ка/ф (соответственно составлял: 24,3%; 10,4%; 32,4%), что совпадало с повышенным ростом числа случаев обострений у больных ХОБЛ от сентября(4,6%) к октябрю (7,0%)и ноябрю (10,4%). При этом прямая корреляционная достоверная связь между индексом Ка/ф и числом случаев обострения ХОБЛ установлена только в ноябре (г8=0,62, р<0,05).

Следует отметить, что индексы изменчивости межсуточной температуры (Км/с атмосферного воздуха, Кюи Ка/ф) весной: в марте (Км/с составлял соответственно 105,8%, 102,0%, 102,1 %; Ки^ составлял 29,3%, 20,6%, 6,6%; Ка/ф составлял 42,2%, 10,7%, 21,3%), значительно превышали таковые осенью: в сентябре, октябре, (Км/с составлял соответственно 38,3%, 59,0%; Км составлял 2,8%, 3,0%; Ка/ф был равен соответственно 24,3% и 10,4%). При этом обращаемость больных ХОБЛ по поводу обострений в марте (17,0%) превышала таковую в сентябре (4,6%), октябре (7,0%). А в марте высокие показатели случаев обострений ХОБЛ (17,0 ±1,60%) достоверно (р <0,05) превышали таковые в ноябре (10,4 ±1,54%) и совпадали с Км/с, Ка/ф (г5=0,52-0,56, р<0,05).

Следует отметить, что прямая корреляционная достоверная связь преимущественно выявлена между индексами Км/с, Ка/ф, См/с, Са/ф; р02Ам/с, р02Аа/ф и числом случаев обострения ХОБЛ в марте, ноябре, январе, феврале. Так, показатели индекса м/с изменчивости дискомфортных теплопотерь (См/с) были высокими в январе (50,6%), феврале (39,1%), декабре (45,9%), марте (35,4%), снижались в апреле (33,3%), мае (17,3%), нарастали (по сравнению с летом) с сентября (11,4%) к октябрю (до 22,2%) и ноябрю (30,4%) и снижались до нуля в июне, июле, августе. Установлена прямая корреляционная зависимость между индексом «С» м/с и частотой случаев обострений ХОБЛ в январе (г5=0,42, р <0,05), феврале (г, = 0,48, р <0,05), декабре (га = 0,53, р <0,05), марте (г$=0,67, р <0,05), октябре (г5=0,62, р <0,05), ноябре (г8=0,54, р <0,05). При этом корреляционная связь между индексом Св/с и рецидивами ХОБЛ была выявлена в январе (г8 = 0,62, р <0,05), декабре (г5 = 0,38, р <0,05), в марте (г5=0,49, р <0,05 ). Вместе с тем индекс межсуточной изменчивости барометрического давления (рАм/с) особенно повышался

(первый «пик») весной ( по сравнению с зимой) в марте (до 154,6%), мае (до 157,4%), в меньшей мере в апреле (до 126,5%). Прямая же коре-ляционная достоверная связь выявлена между индексом рАм/с и числом случаев обострений ХОБЛ только в марте (г5 = 0,69, р <0,05) и мае (г5=0,39, р <0,05). Показатели рАм/с повышались в октябре (до 141,8%) и ноябре (до 161,1%), что совпало с ростом числа обострений ХОБЛ в ноябре (г5=0,42, р <0,05). Зимой индекс рАм/с значительно увеличивался в январе (135,0%), феврале (136,5%), декабре (125,1%), что совпадало с высокими значениями числа случаев обострений ХОБЛ в январе, феврале (г5=0,49-0,55, р <0,05). Установлена также прямая корреляционная связь между индексом рАв/с и показателем обострений ХОБЛ в марте (г5=0,39, р <0,05), а также между индексом К(м/с 02 А) и показателями обострений у больных ХОБЛ в декабре (г8 = 0,54, р < 0,05), январе (г5 = 0,56, р <0,05), феврале (г8=0,62, р <0,05).

Наряду с этим значительное повышение показателей индекса К(м/с 02А) в марте (до 54,1%), апреле (до 53,5%), мае (до 60,0%) по сравнению с сентябрем (34,5%), октябрем (39,6%) достоверно (г5 = 0,39-46, р < 0,05) совпадало с высокими показателями обострений у больных ХОБЛ в марте (17%) и в мае (7,8%). Значительное повышение индекса К(м/с 02А) от сентября (34,5%) к октябрю (до 39,6%) достоверно (р < 0,05) совпадало (установлена прямая корреляционная связь) с ростом числа обострений у больных ХОБЛ в октябре (г5 = 0,38, р < 0,05). Вместе с тем прямая корреляционная достоверная (р <0,05) связь между индексом К(в/с 02А) и частотой обострений ХОБЛ установлена в марте (г5 = 0,56, р <0,05), октябре (г5 = 0,38, р <0,05), декабре (г8 = 0,64, р < 0,05), январе (г5 = 0,72, р < 0,05). Выраженная м/с флюктуация К(м/с 02А), превышающая 20 градаций, отмечалась значительно реже и в основном в холодный период года: в январе (21,3%), феврале (18,0%), декабре (8,3%), марте (11,3%), ноябре (13,6%), что совпадало с ростом числа обострений ХОБЛ в эти месяцы (г5=0,48-0,62, р <0,05).

При анализе данных мониторирования спирографических показателей у больных ХОБЛ установлено значительное снижение в зимние месяцы ОФВ] и МОС75 в январе (до 52,1 ±2,70 и 29,5 ± 1,36 соответственно), феврале (до 46,8 +2,58 и 46,6 ±2,60), декабре (до 46,5 ±1,80 и 26,8 ±2,60), марте (до 43,5 ±2,37 и 26,2 ±1,68 соответственно) по сравнению (р < 0,05) с маем (60,8 ± 1,98 и 43,8 ± 1,9), июнем (66,3 ± 1,93 и 46,6 ± 1,89), августом (64,8 ±2,46 и 48,5 ±1,91 соответственно). В ноябре средние показатели ОФВ, и МОС75 (49,8 ±2,18 и 20,2 ±2,39) достоверно снижались по сравнению с таковыми в сентябре (61,3 ± 1,92 и 24,2 ± 1,92), октябре (64,6 ±1,72 и 35,2 ±2,1 соответственно). При этом показа-

тели ОФВ! и МОС75 в марте были достоверно (р < 0,01) ниже таковых в ноябре, а в апреле, мае достоверно (р < 0,05) ниже, чем в сентябре и октябре. Наряду с этим, число случаев обращений больных ХОБЛ группы «А» (основной) по поводу обострения заболевания повышалось в ноябре (12,4%), марте (14,2%) и оставалось на низком уровне в декабре (3,2%), январе (2,1%), феврале (2,8%), апреле (3,4%), мае (1,8%), июне (0%), августе (1,2%), сентябре (1,4%), октябре (2,6%). При этом установлена прямая достоверная корреляционная зависимость только между индексами К tot, К а/ф, междусуточной изменчивости температуры воздуха и дискомфортных теплопотерь и частотой обострений ХОБЛ в ноябре rs = 0,39; р<0,005; rs = 0,52 при р<0,005).

Таблииа 1

Результаты обработки данных аттракторов метеорологических параметров и сезонной обращаемости больных за семилетний период

Январь Март

Interval Xi=10.400 Asymmetry X,=0.0385 Interval Х2=41.8000 AsymmetiyX2=0.0130 Interval X3=44.9000 Asymmetry X,=0.0005 General asymmetry value rX=0.67 General V value: 19500 Interval X,=8.6000 Asymmetry Xi=0.0814 Interval X2=39.2000 Asymmetry X2=0.0288 Interval X3=25.1000 Asymmetry X3=0.0134 General asymmetry value rX= 1.37 General V value: 8460

Июль Ноябрь

Interval X,=0.4000 Asymmetry X, = 0.0000 Interval X2= 18.6000 Asymmetry X2=0.0082 Interval X3 = 6.2000 Asymmetry X3=0.0553 General asymmetry value rX=0.53 General V value: 111 Interval Xi=8.1000 Asymmetry Xt=0.1173 Interval X2= 15.2000 Asymmetry X2=0.0216 Interval X3=11.4000 Asymmetry X3=0.0401 General asymmetry value rX= 1.10 General V value: 1400

Примечания: Х| - индекс изменчивости температуры; Х2 - индекс изменчивости дискомфортных теплопотерь органами дыхания; X, - обращаемость больных ХОБЛ.

При анализе метеорологических показателей (индексов изменчивости межсуточной температуры атмосферного воздуха, дискомфортных теплопотерь органами дыхания) и обращаемости больных ХОБЛ в трехмерном фазовом пространстве (табл. 1) установлено, что общий объем (уХ) фазового пространства был наибольшим в январе и марте, что можно объяснить увеличением частоты обращаемости больных и значительным повышением индекса изменчивости температуры воздуха. При этом общий объем пространства и асимметрия в июле были значительно

ниже таковых в остальные месяцы года. Следует отметить, что выявленные сдвиги были связаны преимущественно с увеличением индекса изменчивости дискомфортных теплопотерь органами дыхания и частоты обращаемости больных ХОБЛ.

При анализе результатов диспансеризации и реабилитации больных группы «А» выявлено, что доля пациентов, имевших среднетяже-лое и тяжелое обострение ХОБЛ через 2-3 года диспансерного наблюдения среди больных 1-й подгруппы стабильно оставалась на низком уровне (9,2% и 5,5% соответственно), тогда как у пациентов 3-й подгруппы отмечалась тенденция к ее повышению (соответственно до 23,0% и 30,7 %); среди больных 2-ой подгруппы также наблюдалось достоверное (р<0,05) повышение, соответственно до 42,6% и 56,0%.

На фоне проводимой диспансеризации и легочной реабилитации число пациентов, получавших лечение в стационаре, в 1-й подгруппе достоверно (р<0,05) сократилось за годичный период с 33,3% до 3,7%, в меньшей мере уменьшилось у пациентов 3-й подгруппы (с 42,3% до 15,3%), увеличилось во 2-й подгруппе с 35,4% до 39,0 %. В последующие годы (2-й и 3-й) пациенты 1-й подгруппы лечились только амбула-торно, доля больных 3-й подгруппы, получавших лечение в стационаре, через 2 года уменьшилась до 7,6%, а в дальнейшем они также лечились только амбулаторно. В контрольной группе доля пациентов, получавших лечение в стационаре, оставалась высокой в течение 2-го (31,7%) и 3-го (43,9%) года диспансерного наблюдения.

Все показатели, характеризующие функциональную способность легких (ЖЕЛ; ОФВ,; ОФВ,/ФЖЕЛ; МОС25; МОС75) как до, так и после диспансерного наблюдения были достоверно ( р<0,05) ниже таковых у здоровых лиц, однако имели умеренную, но стабильную положительную (р<0,05) динамику в течение первых 3 лет диспансерного наблюдения у пациентов 1-й подгруппы. Положительная разница по сравнению с исходной ЖЕЛ в среднем составляла соответственно +12,4%, +6,9% и +8,3%; ОФВ, - +12,8%, +10,7% и 7,2%; ОФВ,/ ФЖЕЛ - +9,6%, +7,5% и +10,4%; МОС25 - +12,3%, +14,6% и +13,2%; МОС75 - +16,5%, +18,2% и +15,5%.

У больных 3-й подгруппы за исследуемый период достоверно (р <0,05) увеличились только ОФВь МОС25, МОС 75, в то время как показатели ЖЕЛ и ОФВ]/ФЖЕЛ имели только тенденцию к повышению. При этом у пациентов 3-й подгруппы на протяжении всего периода диспансерного наблюдения отмечалась положительная стабильная разница средних показателей: ЖЕЛ соответственно +3,1%, +5,3% и +2,6%; ОФВ)

- +11,2%, +8,9% и +9,2%; ОФВ [/ФЖЕЛ - +2,6%, +1,2% и +3,4%; МОС25

- +6,1%, +8,2% и +6,8%; МОС75 - +5,1%, +4,2% и +8,35.'В то же время у пациентов 3-й подгруппы средние показатели функции внешнего дыха-

ния по сравнению с таковыми у лиц 1-й подгруппы были достоверно (р < 0,05) ниже. В процессе диспансеризации у пациентов 2-й подгруппы отмечалось умеренное, но достоверное (р < 0,05) снижение ОФВ1 и МОС75, а также тенденция к снижению средних величин ЖЕЛ, ОФВ)/ФЖЕЛ и МОС25.

Анкетирование, проведенное при помощи общего опросника БР-Зб, подтвердило снижение исходного уровня качества жизни (КЖ) у больных ХОБЛ 1-3-й подгрупп в одинаковой мере. По сравнению с группой здоровых лиц у пациентов с ХОБЛ достоверно были снижены как до, так и после 3-х лет наблюдения, показатели, характеризующие физическое состояние (ФА - физическая активность, РФ - роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности, Б - болевые ощущения, 03 - общее восприятие здоровья) и психический статус (ЖС - жизнеспособность, СА - социальная активность, РЭ - роль эмоциональных поблеем в ограничении жизнедеятельности, ПЗ - психическое здоровье, СС - сравнение самочувствия с предыдущим годом).

В результате диспансерных реабилитационных мероприятий при повторном интервьюировании через 3 года у пациентов 1-3-й подгрупп отмечалась почти в равной мере позитивная разница (по сравнению с исходными показателями) параметров, характеризующих физическое состояние: ФА составляла соответственно +13,2% и +17,4%, РФ -соответственно +12,2% и +11,2%, Б - соответственно +12,8% и +15,2%, 03 - соответственно +33,1% и+16,1%.

При этом через 3 года у пациентов 1-й подгруппы положительная разница показателей, характеризующих психический статус, увеличилась в большей мере, чем у больных 3-й подгруппы, и составляла, по данным ЖС, соответственно +23,2% и +11,5%; СА - соответственно +28,4 и +19,9%; РЭ - соответственно +15,6 и +8,5%; ПЗ - соответственно +24,7 и+21,5%.

Клиническое улучшение у пациентов 1-й и 3-й подгрупп сопровождалось повышением толерантности к физической нагрузке, увеличением теста с 6-минутной ходьбой соответственно с 362,4 ± 6,7 м до 396,7±6,2 м (р<0,05) и с 359,5 ±7,2 до 385,4 ±5,6 м (р<0,05) по сравнению со 2-й группой, у которых этот показатель имел тенденцию к увеличению с 369,6 ±7,5 м до 378 ±6,3 м (р<0,05).

При анализе показателей общего объема и общего показателя ас-симетрии трехмерных (ОФВь МОС75 и ФА) аттракторов ВСОЧ до и после трехлетней диспансеризации больных ХОБЛ установлено значительное (в 2,5 раза) уменьшение у больных 1-й (основной) подгруппы уХ (с 56,6 до 22,1) и гХ (с 0,67 до 0,26), что количественно характеризует положительный лечебный эффект управляющих воздействий и свидетельствует о приближении функциональной системы к упорядочению

хаотического аттрактора и приближению анализируемых параметров к детерминированной динамике функциональной системы и организма в целом.

В то же время у больных 3-й подгруппы в процессе диспансеризации уХ увеличился в 1,4 раза, а гХ - в 2 раза. Наряду с этим у больных 2-й, контрольной группы (табл. 2, 3 и рис. 1) общий объем фазового пространства в процессе диспансеризации увеличился в 2,4 раза - с 332 до 797, а общий показатель асимметрии увеличился в 1,6 раза. Последнее свидетельствует о повышении хаотического аттрактора, о нестабильности функциональной системы, т.е, о недостаточной эффективности терапевтического эффекта диспансерного наблюдения по общепринятой методике.

Таблица 2

Результаты идентификации параметров ОФВ1 (ХО, МОС75 (Х2) и физической активности (Х3) аттракторов поведения ВСОЧ у больных ХОБЛ (группа «А») до диспансеризации и реабилитации

1-я подгруппа

IntervalXl= 4.6000 AsymmetryXl= 0.0870 IntervalX2= 2.2000 AsymmetryX2= 0.0909 IntervalX3= 5.6000 AsymmetryX3= 0.1389 General asymmetry value rX = 0.67 General V value: 56,6

2-я подгруппа

IntervalX 1=9.2000 AsymmetryXl= 0.1087 IntervalX2= 8.2000 AsymmetryX2= 0.0488 IntervalX3= 4.4000 AsymmetryX3= 0.0455 General asymmetry value rX = 1.10 General V value: 332

3-я подгруппа

IntervalX1= 8.9000 AsymmetryXl= 0.0618 IntervalX2= 4.8000 AsymmetryX2= 0.0417 IntervalX3= 3.9000 AsymmetryX3= 0.0385 General asymmetry value rX = 0.60 General V value: 167

Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют, что длительное применение усовершенствованной программы диспансеризации и реабилитации больных ХОБЛ приводит к достоверному уменьшению выраженности бронхиальной обструкции, хронической дыхательной недостаточности, улучшению качества жизни пациентов, что прежде всего проявляется в улучшении общего физического здоровья и повышении толерантности к физической нагрузке, уменьшении количества обострений ХОБЛ в течение года и снижению необхо-

димости в стационарном лечении. При этом у больных 1-й, основной подгруппы в процессе диспансеризации отмечался более выраженный положительный терапевтический эффект по сравнению с больными 3-й подгруппы. Вместе с тем, терапевтический эффект программы ведения больных 3-й подгруппы был выше, чем во 2-й, контрольной подгруппе.

Таблииа 3

Результаты идентификации параметров ОФВ^ХО, МОС75(Х2) и физической активности (Х3) аттракторов поведения ВСОЧ у больных группы «А» после 3-х летней диспансеризации и реабилитации

Параметры аттракторов

1-я подгруппа

Interval X! = 2.8000 Asymmetiy X, = 0.0208 Interval Х2= 2.2000 Asymmetry Х2 = 0.0687 Interval Х3 = 3.6000 Asymmetry Х3=0.0179 General asymmetry value rX=0.26 General V value: 22,1

2-я подгруппа

Interval Xi = 20.8000 Asymmetry X)=0.0865 Interval X2 = 14.2000 Asymmetiy X2 = 0.0122 Interval X3 = 2.7000 Asymmetiy X3 =0.0185 General asymmetiy value rX= 1.81 General V value: 797

3-я подгруппа

Interval XI = 12.2000 Asymmetry XI =0.0902 Interval X2 = 6.0000 Asymmetiy X2 = 0.0667 Interval X3 = 3.1000 Asymmetry X3=0.0806 General asymmetry value rX = 1.20 General V value: 227

Поскольку общепринятая методика бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) у больных ХОБЛ сопровождалась осложнениями (бронхоспаз-мом, появлением инфильтратов в легких, повышением температура тела и др.), БАЛ проводился малым количеством жидкости (10 мл) на фоне высокочастотной искусственной вентиляции легких, что позволяло ас-пирировать 50-55% раствора от введенной лаважной жидкости. При этом показатели спирографии после однократной процедуры диагностического БАЛ существенно не изменились (р >0,05).

ложительный терапевтический эффект наблюдался у больных 1-й и 4-й подгрупп, получавших курсы лечения арманором, по сравнению с контрольной, 3-й подгруппой, получавшей стандартное лечение.

И VOS75 20 33 r0v.,

А Б

Рис 1. Аттракторы показателей ОФВь МОС75 и ФА у больных 1-ой подгруппы группы «А» в процессе диспансеризации и реабилитации (А - до диспансеризации, Б - после диспансеризации)

Исходя из концепции регионарной неравномерности пространственных и временных проявлений функций различных отделов легких, очередной задачей исследования было изучение этиологической значимости микроорганизмов, данных клеточного состава жидкости БАЛ, эндоскопической картины в различных долях правого легкого у 36 больных группы «В» со II-III стадией ХОБЛ в возрасте от 38 до 65 лет с длительностью заболевания от 3 до 12 лет. Показано, что из 12 больных 1-й подгруппы группы «В» у 10 лиц из бронхов разных долей высеивались различные микроорганизмы, при этом наиболее часто обнаруживали пневмококк. У 2-х больных в возрасте старше 60 лет с признаками вторичных бронхоэктазов преобладал Pneumonas aeruginosae. Клеточный состав жидкости БАЛ (в %) из различных долей был разным. Увеличение в исследуемом материале нейтрофилов, лимфоцитов и снижение макрофагов в сравнении с нормой свидетельствовало о нейтрофиль-но-лейкоцитарном типе воспаления. Следует отметить, что эозинофилы в количестве, превышающем норму (2,4 ± 1,6%), были обнаружены у 6 из 11 больных, что свидетельствовует об эозинофильном типе воспаления в отдельных долях легких.

Аналогичная закономерность отмечалась у больных ХОБЛ 2-й подгруппы группы «В». Почти у всех больных состав жидкости БАЛ (с учетом этиологически значимых микроорганизмов, соотношения процентного содержания альвеолярных макрофагов, нейтрофилов, лимфоцитов, эо-зинофилов) из различных долей легкого был разным. При этом отмечалась различная интенсивность (1-Ш ст.) воспаления слизистой бронхов в различных долях правого легкого. По-видимому, неравномерность регио-

нарного воспалительного процесса в бронхах при ХОБЛ определяется различной степенью выраженности вторичного иммунодефицита, факторов защиты, неравномерным распределением воздуха и крови, неодинаковым индексом перфузии на единицу объема легких в различных зонах легких, различной степенью раздражения бронхов вредными агентами. Ремиссия в процессе лечения была зарегистрирована раньше у больных 1-й (в среднем на 9,6 ± 0,3день), 2-Й (в среднем на 10,2 ± 0,34 день) подгрупп и у лиц 4-й (в среднем на 8,6 ± 0,20 день) подгруппы, чем у больных 3-й (контрольной) подгруппы (в среднем на 17,2±0,6 день).

Под влиянием лечения достоверно (р < 0,05) уменьшилось количество больных с двухсторонним эндобронхитом в 1-й (основной) подгруппе (с 12 до одного); во 2-й (с 12 до двух); в 4-й (с 34 до 8) и в меньшей мере в 3-й (контрольной) подгруппе (с 12 до 8 больных). При этом после 12 дней лечения у больных 1-2-й подгрупп и 4-й подгруппы эндоскопическая картина нормализовалась и отмечался эндобронхит I степени соответственно у 1-го, 2-х и 8 больных, тогда как у больных 3-й (контрольной) подгруппы после лечения эндобронхит 1-П степени отмечался у значительно большего числа больных (соответственно у 58,3% и 33,3%).

Под влиянием лечения у больных 1-й и 2-й подгрупп группы «В» достоверно (р< 0,001) в жидкости БАЛ уменьшилось почти до нормы количество нейтрофилов, лимфоцитов и увеличилось количество макрофагов, тогда как в подгруппе сравнения (3-й - контрольной) существенных изменений со стороны цитограммы БАЛ не произошло. По сравнению со здоровыми лицами, во всех изучаемых группах в исходном состоянии отмечалось достоверное (р < 0,001) уменьшение величины ЖЕЛ, ОФВь МОС25, МОС5о, МОС75. Под влиянием лечения у больных 1-й и 2-й подгрупп, а также 4-й подгруппы наблюдалось достоверное (р < 0,05) улучшение всех показателей спирографии, тогда как у больных 3-й (контрольной) подгруппы в процессе лечения наблюдалась лишь тенденция к повышению ОФВь МОС25, МОС5о, МОС75. В месте с тем, учитывая одинаковый положительный терапевтический эффект у больных 1-й, 2-й и 4-й подгрупп, можно рекомендовать проводить лечебную ФБС с использованием для санации бронхов один антибиотик широкого спектра действия при эндобронхите Н-Ш степени, а при эндобронхите 1-П степени осуществлять лечебную ФБС и комплексное лечение ХОБЛ без использования антибактериальных препаратов, применив щадящую методику лечебной ФБС с импульсным орошением бронхов малым количеством физиологического раствора (10 мл) с раствором гепарина (10-15 тыс. ЕД). В результате проведенных исследований установлено, что в исходном состоянии как у больных 1-й подгруппы, так и у пациентов 2-й подгруппы отмечалось достоверное снижение показателей клеточного иммунитета, соответственно: СДЗ+ (до 25,2 ± 1,9 и 27,3± 1,8%), СД4+ (до 22,6± 1,6 и 20,6± 1,4%),

СД8+ (до 7,5 ± 1,8 и 6,8± 1,5%), СД22+ (до 11,3±1,5 и 10,2±1,2%) и сывороточного (соответственно до 1Д2±0Д1 мг/мл и до1,19±0,18 мг/мл).

На фоне диспансеризации и реабилитации у больных ХОБЛ 1-й подгруппы достоверно повысились до уровня здоровых лиц показатели СДЗ+ (до 52,4 ± 2,8%, р< 0,001), СД4+ (до 33,4 ± 1,7%, р<0,001), СД8+ (до 18,2± 1,4%, р<0,001); ^А (мг/мл) (до 1,79±0,23, р<0,05); имел тенденцию к повышению показатель СД22+ (до 12,1 ± 1,8%). При этом у больных 2-ой подгруппы, получающих стандартное лечение, иммунологические показатели после 3-х лет наблюдения существенно не изменились (р > 0,05). Таким образом, в условиях Севера с целью иммунореа-билитации больных необходимо включение в общее комплексное базисное лечение антиоксидантов, адаптогенов, ликопида (как иммуномоду-лятора), курсов микросауны, массажа, метода БОС (на фоне тренинга дыхательной мускулатуры), небулайзерной терапии, обучения больных, коррекцию (10-14 раз) противорецидивного лечения в течение года.

ВЫВОДЫ

1. По данным статистической обработки и в рамках теории хаоса и синергетики, тяжесть течения ХОБЛ в Югре наиболее обусловлена выраженной межсуточной флюктуацией температуры, весового содержания кислорода в атмосферном воздухе, индекса изменчивости дискомфортных теплопотерь органами дыхания преимущественно в переходные сезоны года.

2. Использование новых подходов в обработке информации в рамках системного анализа показало, что применение усовершенствованных технологий управления программой диспансеризации и реабилитации больных ХОБЛ обеспечивает значительное улучшение параметров аттрактора ВСОЧ.

3. Оптимизация программы управления процессами диспансеризации и реабилитации больных ХОБЛ позволила существенно снизить частоту обострений хронического бронховоспалительного процесса, госпитализаций больных (на 33,3%) по поводу ХОБЛ, достоверно улучшить спирографические показатели, качество жизни, добиться хорошего и полного контроля над ХОБЛ.

4. Применение новых методов обработки информации позволило доказать высокую эффективность новой технологии диагностического бронхоальвеолярного лаважа, щадящей импульсной санации бройхов и эндобронхиальной терапии у больных ХОБЛ.

5. Особенностью положительного лечебного действия усовершенствованной диспансеризации и реабилитации больных ХОБЛ является высокоэффективная иммунореабилитация данных контингентов больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Целесообразно внедрять в практику поликлиник методы системного анализа, объективно представляющие поведение ВСОЧ разных групп больных, в отношении которых разработаны усовершенствованные технологии диспансеризации и реабилитации больных ХОБЛ. Это способствует повышению эффективности лечения и качества жизни наблюдаемых пациентов.

2. В региональной усовершенствованной программе управления процессами диспансеризации и легочной реабилитации больных ХОБЛ должны быть учтены особенности клинического течения заболевания в экологических условиях высоких широт, выявлены периоды неблагоприятного сочетания метеофакторов, способствующих учащению случаев обострения ХОБЛ для оптимизации лечения, профилактики обострений ХОБЛ и прогрессирования легочно-сердечной недостаточности.

3. С целью повышения качества жизни, иммунореабилитации у больных ХОБЛ рекомендуются к внедрению в ЛПУ региона усовершенствованные технологии диагностического бронхоальвеолярного лаважа, щадящие методы эндобронхиальной терапии, усовершенствованная программа управления процессами диспансеризации и реабилитации больных ХОБЛ, обеспечивающие хороший и полный контроль над ХОБЛ у 72-95% больных.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Изобретение:

Изобретение №2007141988/20(045973). Положительное решение экспертизы от 15.11.2007 г. на «Способ проведения диагностического бронхоальвеолярного лаважа». Авторы: В.Ф. Ушаков, О.В. Шевченко, В.В. Ушаков, В.А. Славнов.

Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК:

1. Ушаков В.В. Эффективность использования усовершенствованных технологий в комплексном лечении больных хронической обструк-тивной болезнью легких на Севере / С.И. Ткачева, Т.В. Зуевская, Э.А. Ильина, О.В. Шевченко // Вестник новых медицинских технологий. -2007.-№4.-С. 86-88.

2. Ушаков В.В. Усовершенствование иммунореабилитации, диспансеризации больных хронической обструктивной болезнью легких на Севере / В.А. Славнов, М.Н. Прокопьев, О.В. Масалева, Е.И. Шабанова // Аллергология и иммунология - 2008. - №1. - С. 24-25.

3. Ушаков B.B. Системный кластерный анализ и разработка оптимального управления программой диспансеризации и реабилитации больных бронхиальной астмой с сопутствующей артериальной гипертензией, ХОБЛ на Севере / В.Ф. Ушаков, Т.В. Зуевская, О.В. Масалева // Вестник новых медицинских технологий. - 2008. - №2. - С. 38-42.

4. Ушаков В.В. Технология иммунореабилитации больных ХОБЛ на Севере / Т.В. Зуевская, В.А. Славнов // Вестник новых медицинских технологий. - 2008. - №3. - С. 48-50.

Публикации в прочих журналах и научных сборниках:

1. Ушаков В.В. Определение, этиологические факторы хронического бронхита / С.И. Ткачева, В.Ф. Ушаков, С.С. Целуйко // Сборник статей, посвященный столетию 3-й городской больнице г. Благовещенска. - Благовещенск, 2000. - С. 147-148.

2. Ушаков В.В. Этиологические факторы на уровне различных долей легких у больных хроническим бронхитом / С.И. Ткачева, В.Ф. Ушаков // Наука и инновации Ханты-Мансийского автономного округа: Матер. 3-й Окружной конф-ции молодых ученых ХМАО. - Сургут, 2002. -С. 116-118.

3. Ушаков В.В. Особенности течения хронического бронхита в условиях высоких широт / В.Ф. Ушаков // Наука и инновации Ханты-Мансийского автономного округа: Матер. 3-й Окружной конф-ции молодых ученых ХМАО. - Сургут, 2002. - С. 199-201.

4. Ушаков В.В. Особенности формирования, течения, лечения хронического обструктивного бронхита в условиях Севера / В.Ф. Ушаков, С.И. Ткачева // Материалы 13-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. - СПб., 2003. - С. 196.

5. Ушаков В.В. Особенности течения и лечения хронических об-структивных заболеваний легких в условиях Севера / В.Ф. Ушаков // Наука и инновации XXI века: Матер. 5-й Окружной конф-ции молодых ученых. - Сургут, 2005. - С. 95-96.

6. Ушаков В.В. Усовершенствование диспансеризации больных хронической обструктивной болезнью легких на Севере. / В.Ф. Ушаков, О.В. Масалева // Материалы XIV Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - М., 2007. - С. 453.

Валерий Валерьевич Ушаков

Автореферат

Сдано в печать 16.02.2009 Формат 62x84/16 Гарнитура «Times New Roman» Объем 1 /2 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 09-04

Издательско-печатный дом «Дефис»

628403, Россия, Ханты-Мансийский автономный округ - Югра, г. Сургут, ул. 30 лет Победы, 28-217 Тел./факс (3462) 500-783; моб. 7-9-224-013-124 E-mail: karadia@mail.rii

Лицензия на издательскую деятельность №066050 от 10,08.98 г.

Оглавление автор диссертации — кандидата медицинских наук Ушаков, Валерий Валерьевич

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. СИСТЕМНЫЙ АНАЛИЗ ВЛИЯНИЯ ИЗМЕНЧИВОСТИ КЛИМАТОЛОГИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ НА ТЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ И МЕТОДЫ УПРАВЛЕНИЯ ПРОГРАММОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ И РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ НА СЕВЕРЕ (Обзор литературы).

1.1. Системный анализ особенностей течения хронической обструктивной болезни легких на Севере.

1.2. Анализ технологии управления процессами диспансеризации и реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких па Севере.

1.3. Технологии управления процессами реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких на Севере.

1.4. Системный анализ методов управления процессами образования и повышения качества жизни больных хронической обструктивной болезнью легких.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

3.1. Системный анализ особенностей клииического течения ХОБЛ при различных методах управления программой диспансеризации и реабилитации больных в условиях Югры.

3.2. Усовершенствование технологии управления программой диспансеризации и реабилитации больных ХОБЛ в Югре.

3.3. Оценка эффективности дозированных пешеходных прогулок в сочетании с арманором у больных ХОБЛ на фоне базисной терапии.

3.4. Системный анализ диагностической и щадящей лечебной ФБС у больных ХОБЛ.

3.5. Системный анализ иммунореабилитации больных ХОБЛ на Севере.

Введение 2009 год, диссертация по информатике, вычислительной технике и управлению, Ушаков, Валерий Валерьевич

Актуальность исследования определяется значительной распространенностью (на 18% выше, чем в РФ) хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) у населения, проживающего в особых экологических условиях высоких широт, увеличением показателей инвалидизации и смертности в связи с быстро формирующейся легочно-сердечной недостаточностью [Ю.С. Ландышев и др., 1994-2006; В.Ф. Ушаков,2006; Е.И. Шмелев,2007 и др.]. Согласно прогнозам, к 2020 г. ХОБЛ обусловит 4,7 млн. случаев в год и выйдет на 3-е место среди причин смерти [Е.И. Шмелев,2007]. В связи с этим особенно актуальной становится разработка новых методов диагностики, лечения, диспансеризации, реабилитации больных ХОБЛ в рамках системного анализа, динамики поведения аттракторов вектора состояния организма человека (ВСОЧ). Это связано с новым пониманием влияния экофакторов среды на динамику функциональных систем организма (ФСО), качества жизни населения, проживающего в условиях высоких широт РФ, поскольку динамика экофакторов урбанизированного Севера часто носит ярко выраженный хаотический режим [В.М. Еськов с соавт., 1991-2008]. В клинических рекомендациях по ведению больных ХОБЛ, стандартах лечения ХОБЛ в ам-булаторно-поликлинических условиях нет рекомендаций по оптимальному управлению программой диспансеризации и реабилитации больных ХОБЛ на Севере. В доступной литературе практически отсутствуют исследования по иммунореабилитации данной категории больных па Севере.

Врачебная практика показала, что общепринятые методы диспансеризации ХОБЛ ие всегда приемлемы для условий Севера, поскольку не учитывают особенности развития и течения ХОБЛ в этом регионе.

Остается актуальной проблема диагностики обострения ХОБЛ, своевременного лечения, профилактики у пожилых пациентов. Атипичные проявления обострения у них (без повышения температура тела, появления гнойной мокроты), декомпенсация сопутствующей патологии, усиление дисциркуля-торной энцефалопатии, психических нарушений сопровождаются диагностическими сложностями, несвоевременными, неадекватными состоянию методами лечения, низким контролем над ХОБЛ [Е.И. Шмелев, 2007].

При этом методы первичной и вторичной профилактики ХОБЛ в особых экологических условиях высоких широт недостаточно разработаны. Вопросы лечения, профилактики обострений бропхолегочпой инфекции и осложнений при ХОБЛ на урбанизированном Севере, непосредственно связаны с особенностями течения ХОБЛ, которые недостаточно изучены и не учитываются при составлении региональных стандартов.

В климатических условиях Севера, в связи с низкой калориферной способностью легких при ХОБЛ, высушивающим эффектом холодного воздуха, частой редукцией ресничек и нарушением дренажной функции бронхов быстро формируется бропхообструктивный процесс с выраженным мукостазом, что является показанием для лечебной фибробронхоскопии [Ю.С. Лапдышев, 1994; С.И. Ткачева, В.Ф.Ушаков и др., 1989, 2006].

Ряд авторов и в наши дни положительно оценивают роль фибробронхоскопии (ФБС) в комплексном лечении и диагностики ХОБЛ [В.Ф. Ушаков, 1998, 2006; А.В.Безленко, 2002; Н.Н. Хомяков, 2002; Ю.Ю. Хижпяк, 2002; В.А. Герасин, 1981; Н.Е. Чернеховская, И.В. Ярема, 1998].

Следует учитывать постоянные морфологические признаки ХОБЛ: увеличение толщины стенок бронхов в результате гиперплазии бронхиальных желез, хронического воспалительного отека подслизистого слоя, гипертрофии гладкой мускулатуры бронхов, периброниальных фиброзных изменений [И.И. Сахарчук и др., 2005]. Кроме того, в связи с выраженным склерозом в бронхолегочпой системе, нарушением васкуляризации стенок бронхов, частым гнойным эндобронхитом со слизисто-гнойными слепками мелких бронхов в условиях Севера [А.П. Милованов, 1981; В.Ф. Ушаков, 1989] вполне очевиден эффект блока диффузии лекарственных препаратов в очаг воспаления, в частности, антибиотиков (вводимых парентерально и перорально), в связи с чем оправдано мнение, что наиболее эффективным методом воздействия на эти патогенетические механизмы является бронхоскопическая санация.

В то же время используемые методы лечебной бронхоскопии обременительны для больных, нередко невыполнимы при тяжелом течении ХОБЛ, не обеспечивают деблокацию (при наличии слизистых «пробок») дистальпых бронхов, что затрудняет доставку лекарственного препарата в периферические дыхательные пути.

При решении проблемы безопасности бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ), расширения показаний его проведения при ХОБЛ важными являются технические аспекты проведения БАЛ. Так, рабочая группа по БАЛ Европейского Респираторного Общества рекомендует осуществлять его с использованием 150-250 мл изотонического раствора хлорида натрия. В то же время практика показала, что использование данной методики сопровождается рядом осложнений: бронхоспазмом, появлением инфильтратов в легких, повышением температуры тела и др. Все это диктует необходимость в совершенствовании технологий бронхоскопических методов диагностики и лечения.

При нарушении механизмов очищения, защиты бронхов за счет скопления секрета, его застоя, образования слизистых пробок усиливается бронхиальная обструкция, возрастает роль легочной инфекции и бактериальной колонизации [1, 7, 20, 22].

В России диагностика и профилактика ХОБЛ находится на низком уровне [А.Г. Чучалин, 2003].

Особенно эта проблема актуальна в экстремальных условиях высоких широт, где клиника ХОБЛ отличается более тяжелым течением, относительно быстрым развитием осложнений и более высоким уровнем смертельных исходов [Ю.С. Ландышев и др., 1994; В.Ф. Ушаков, 2006; С.С. Целуйко, 1991, 1993 и др.].

В связи с суровыми климатическими условиями, ростом урбанизации, ухудшающейся экологической обстановкой возникает необходимость: изучения особенностей течения ХОБЛ в северных регионах с учетом изменчивости климатических факторов; выявления ранних признаков хронической дыхательной недостаточности, усовершенствования вторичной профилактики ХОБЛ.

В настоящее время разработана и эффективно используется в комплексном лечении ХОБЛ ступенчатая терапия с использованием ингаляционных бронхолитиков, глюкортикостероидов (ИГКС), муколитиков [А.Г. Чучалин, 1998, 2007]. В месте с тем существуют противоречивые суждения о противовоспалительном эффекте ИГКС в комплексном лечении ХОБЛ [II.И. Александрова, 2002].

Не решен вопрос о продолжительности применения ИГКС у больных ХОБЛ. Многие пациенты применяют аэрозольные ингаляторы неправильно, и плохая ингаляционная техника является главным фактором крайне низкой эффективности лечения [О.А. Суточникова, 1997]. Вместе с тем методика образовательной программы больных ХОБЛ находится на стадии разработки. При ХОБЛ возрастает роль антихолинергических препаратов (АХП), однако до сих пор не доказана эффективность тиотропия бромида (Спирива) при длительном лечении больных ХОБЛ.

Доказано, что признаки гипоксемии у больных ХОБЛ, проживающих на Севере отмечаются в 2 раза чаще, чем в условиях средних широт [В.Ф. Ушаков, 1989], в связи с чем является целесообразным изучение эффективности применения антигипоксапта арманора при проведении вторичной профилактики ХОБЛ на Севере. Альмитрин (Арманор фирмы Servier; Франция) является одним из немногих препаратов, который способен в течение длительного времени улучшать оксигенацию крови у больных ХОБЛ [Е.И. Шмелев, 2002].

Программы легочной реабилитации должны назначаются при любой стадии ХОБЛ [1, 2, 3, 5, 6, 18,].

Эффективная санация бронхов, дыхательная гимнастика, кинезотерапия, образовательные программы, улучшение качества жизни, снижение числа госпитализаций и дней временной нетрудоспособности на амбулаторном этапе, восстановление социальной дееспособности больных являются одними из основных методов легочной реабилитации [Л.М. Клячкин, 1998; В.II. Абросимов, 2005; А.Н. Кокосов, 2005].

В связи с вышеизложенным, оптимизация управления программой реабилитации и диспансеризации больных ХОБЛ в климатических условиях высоких широт является чрезвычайно актуальной проблемой.

Целыо исследования явилось изучение в рамках системного анализа особенностей течения хронической обструктивной болезни легких в условиях Югры и разработка оптимального управления программой диспансеризации и реабилитации больных.

Задачи исследования.

1. Изучить и выделить комплекс наиболее важных экологических факторов, влияющих на течение ХОБЛ в Югре.

2. Разработать усовершенствованную программу диспансеризации и реабилитации больных ХОБЛ в Югре.

Научная новнзна работы.

Впервые проведен анализ состояния организма больных ХОБЛ с учетом значительной изменчивости метеопараметров в условиях Югры. Выявлены рискованные ситуации агрессивного влияния факторов внешней среды, способствующие обострению клинического течения ХОБЛ. Внедрен системный кластерный анализ аттракторов поведения ВСОЧ разных групп больных в процессе диспансеризации больных ХОБЛ па Севере. Впервые разработана и усовершенствована технология оптимального управления программой диспансеризации и реабилитации (УПДР) больных ХОБЛ, включающая контрольное (1-ый вариант программы) обследование и коррекцию ступенчатой терапии 10-14 раз (в 1-й год); затем 4-6 раз ежегодно; и 2-й вариант программы (контроль 4-6 раз в году) с применением симбикорта + спирива + ар-манор, небулайзерной терапии, антиоксидантов, занятий в «пульмонологической школе», физического тренинга диафрагмы с применением метода биологической обратной связи (БОС), а в период ремиссии с применением курсов реабилитации: общего массажа, микросаупы, дозированных пешеходных прогулок, улучшающих качество жизни, нормализующих спирографические, иммунологические показатели у больных ХОБЛ и обеспечивающих более полный контроль над ХОБЛ.

Впервые разработаны и внедрены новые методы обработки информации, новых диагностических технологий, щадящей бронхиальной санации бронхов на основе концепции неравномерного эпдобронхиального воспаления у больных ХОБЛ.

Научно-практическое значение работы.

Получены новые сведения при проведении системного анализа особенностей течения ХОБЛ, динамики поведения аттракторов ВСОЧ разных групп в процессе диспансеризации и реабилитации больных ХОБЛ па Севере. Установлено, что высокие показатели индексов изменчивости метеорологических факторов, дискомфортных теплопотерь способствуют росту числа обострений ХОБЛ в определенные периоды года. Используя новые подходы теории хаоса и синергетики, основанные на анализе аттракторов ВСОЧ, установлено, что рискованные ситуации, обусловленные значительной амплитудой межсуточной изменчивости метеопараметров, высоким уровнем индекса дискомфортных теплопотерь органами дыхания в условиях Югры, сопровождающиеся ростом числа обострений ХОБЛ, отмечаются чаще в ноябре, декабре, январе, феврале, марте. С учетом этого усовершенствованы подходы к диспансерному наблюдению с контролем и коррекцией лечения, что позволило улучшить качество жизни пациентов, достигнуть иммунореабилитации, значительно снизить частоту обострений ХОБЛ, предотвратить обращения пациентов на станцию скорой помощи, существенно снизить госпитализацию, добиться более полного контроля над ХОБЛ. Внедрение новой методики бронхоальвеолярного лаважа, щадящей бронхиальной санации позволяет избежать осложнений, расширяет показания для эндобронхиальной терапии у больных ХОБЛ, способствует наступлению ремиссии в ранние сроки у больных, рефрактерных к стандартному лечению.

Положения, выносимые на защиту.

1. При системном анализе динамики поведения аттракторов ВСОЧ разных групп больных ХОБЛ в условиях Севера целесообразно учитывать следующие триггеры ХОБЛ: высокие индексы изменчивости межсуточной температуры атмосферного воздуха, дискомфортных теплопотерь органами дыхания, изменчивости весового содержания кислорода в атмосферном воздухе, которые реализуют свое негативное действие посредством учащения обострений ХОБЛ, появлением более выраженных нарушений показателей функции внешнего дыхания в переходные периоды года.

3. Использование новых методов обработки информации способствует более объективному анализу эффективности усовершенствованных технологий диагностического бронхоальвеолярного лаважа и эндобронхиальной терапии больных ХОБЛ.

4. Применение усовершенствованной программы управления процессами диспансеризации и легочной реабилитации больных ХОБЛ способствует более эффективной иммунореабилитации больных ХОБЛ по сравнению с больными, диспансеризация которых осуществляется по стандартной программе.

Заключение диссертация на тему "Оптимальное управление программой диспансеризации и реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких в Югре с позиций системного анализа"

ВЫВОДЫ

3. Оптимизация программы управления процессами диспансеризации и реабилитации больных ХОБЛ позволила существенно снизить частоту обострений хронического бронховоспалительного процесса, гос-питализаций больных (на 33,3%) по поводу ХОБЛ, достоверно улучшить спирографические показатели, качество жизни, добиться хорошего и полного контроля над ХОБЛ.

4. Применение новых методов обработки информации позволило доказать высокую эффективность новой технологии диагностического бронхо-альвеолярного лаважа, щадящей импульсной санации бронхов и эндоброн-хиальной терапии у больных ХОБЛ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. В региональной усовершенствованной программе управления процессами диспансеризации и легочной реабилитации больных ХОБЛ должны быть учтены особенности клинического течения заболевания в экологических условиях высоких широт, выявлены периоды неблагоприятного сочетания метеофакторов, способствующих учащению случаев обострения ХОБЛ для оптимизации лечения, профилактики обострений ХОБЛ и прогрессиро-вания легочно-сердечной недостаточности.

3. С целью повышения качества жизни, иммунореабилитации у больных ХОБЛ рекомендуются к внедрению в ЛПУ региона усовершенствованные технологии диагностического бронхоальвеолярного лаважа, щадящие методы эндобронхиальной терапии, усовершенствованная про-грамма управления процессами диспансеризации и реабилитации больных ХОБЛ, обеспечивающие хороший и полный контроль над ХОБЛ у 72-95% больных.

Библиография Ушаков, Валерий Валерьевич, диссертация по теме Системный анализ, управление и обработка информации (по отраслям)

1. Абросимов В.Н. Легочный клиренс, дыхательная техника и кинези-терапия в реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких. Рязань, 2005. - 88 с.

2. Авдеев С.Н. Комбинированные ингаляционные препараты: новый подход к лечению бронхиальной астмы // Рус. мед. жури. 2001. - Т. 9, №21. -С. 940.

3. Авдеев С.Н. Форадил (формотерола фумарата): значение и место в терапии бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких // Пульмонология. 2002. - №3. - С. 111-123.

4. Авцын А.П., Жаворонков А.А., Марачев А.Г., Милованов А.П. Патология человека на Севере. — М.: Медицина, 1985. 416 с.

5. Айсанов З.Р., Кокосов А.Н., Овчаренко С.И. и др. Хронические обст-руктивные болезни легких: Федеральная программа // Рус. мед. журн. — 2001. Т.9, №1. - С. 9-21.

6. Айсанов З.Р., Колманова Е.Н. Респираторная функция легких // Респираторная медицина. В 2 т. / Под ред. А.Г.Чучалина. М.: ГЭОТАР-Ме-диа, 2007. - Т.1.-С. 56-69.

7. Акимова Е.В., Драчева Л.В., Гакова Е.И. и др. Некоторые данные одномоментного скринингового исследования открытой популяции Тюмени // Терапевт, архив. 2000. - Т .72, №4. - С. 44-46.

8. Акимова Е.В., Драчева Л.В., Гакова Е.И. и др. Результаты одномоментного скринингового исследования распространенности ишемической болезни сердца в выборе населения Тюмени // Терапевт, архив. 2001. - Т. 73, №1.-С. 18-21.

9. Александров А.Л. Легочная гемодинамика и функциональное состояние сердца при хронических неспецифических заболеваниях сердца: Дис. . д-ра мед.наук. СПб, 1992. - 313 с.

10. Алексеева В.П., Иванов К.И., Константинов В.В. и др. Эпидемиология ишемической болезни сердца и особенности атеросклероза у мужчин Якутска//Терапевт, архив. 2001. - Т. 73, №1. - С. 12-18.

11. Али Садек Али. Диагностика легочной гипертензии с помощью эхо-кардиографии: Дис. . канд. мед. наук. -М., 1988. С. 46-83.

12. Антоненко Т.Н., Друзь Р.А., Руфф С.В. Окружающая среда и здоровье // Воздействие на организм человека опасных и вредных экологических факторов. В 2-х т. / Под ред. Л.К. Киселева. М.: ПАИМС, 1997. - Т.1. - С. 11-24.

13. Антонов Н.С., Сутулова О.Ю., Зайцева О.В. Эпидемиология, факторы риска, профилактика // Хронические обструктивные болезни легких / Под ред. А.Г. Чучалина.- М.: ЗАО «Изд-во БИНОМ»; СПб.: Невский диалект, 1998.-С. 66-81.

14. Башкатов В.А. Состояние легочной, центральной гемодинамики и методы первичной профилактики болезней органов дыхания и легочно-сер-дечной недостаточности у жителей высоких широт. Автореф. дис. . д-ра мед. наук. - Барнаул, 1998. - 50 с.

15. Безлепко А.В. Фибробронхоскопия в комплексном лечении хронического обструктивного бронхита.// 12-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. — Москва, 2002 . С. 389.-№LVII.3.

16. Белевский А.С., Семенюк С.А. Реабилитация в пульмонологии. Респираторная медицина // Под ред. А.Г. Чучалина.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - С. 720-732.

17. Белевский А.С., Семенюк С.А. Обучение больных. Респираторная медицина // Под ред. А.Г. Чучалина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - С. 782790.

18. Бильченко Т.Н. Эпидемиология бронхиальной астмы // Бронхиальная астма. В 2-х т. / Под ред. А.Г. Чучалина. М.: Агар, 1997. - Т. 1. - С. 412415.

19. Бурлачук В.Т., Денисов Ю.Н., Барабаш С.И., Пигарева Е.П. Эндоскопическая характеристика больных обструктивной и необструктивной формами хронического бронхита // 6-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Новосибирск, 1996. - С. 508.-№ 1933.

20. Герасин В.А. Бронхологические методы в диагностике, лечении и оценке функционального состояния бронхиального дерева при заболеваниях легких//Автореф. дис. .д-ра мед. наук. JI, 1981, — 32 с.

21. Гичев Ю.П. Здоровье человека как индикатор экологического риска индустриальных регионов // Вестн. Рос. АМН. — 1995. № 8. — С. 52-54.

22. Глобальная стратегия: диагностика, лечение и профилактика хронической обструктивной болезни легких (GOLD) // Доклад рабочей группы Национального Института Сердца, Легких и Крови Всемирной Организации Здравоохранения. 1998. - 32 с.

23. Гойзман А.Г., Волкова С.Н., Шестакова Г.В. и др. Опыт применения флукмуцила в лечении больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) и бронхиальной астмой // 12-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. М., 2002. - С. 343.

24. Гришин О.В., Митрофанов И.М., Шургая A.M. и др. Изменение легочного газообмена при дыхании холодным воздухом у некоторых жителей Севера // Физиология человека. 1998. - Т. 24, №1. - С. 92-97.

25. Дворецкий Л.И. Пожилой больной с хроническим обструктивным заболеванием легких в практике интерниста // Рус. мед. журн. 1999. — Т. 7, №16.-С. 788-795.

26. Дворецкий Л.И. Хронические обструктивные заболевания легких. Пожилой больной. -М.: Русский врач, 2001. С. 42-58.

27. Дворецкий Л.И. Пожилой больной хронической обструктивной болезнью легких//Пульмонология. -2001. -№1. С. 105-118.

28. Дворецкий Л.И. Инфекция и хроническая обструктивная болезнь легких // CONSILIUM MEDICUM. 2001. - Т. 3, №12. - С. 587-594.

29. Дворецкий Л.И. Хронические обструктивные заболевания легких // Пожилой больной / Под ред. Л.И. Дворецкого. М.: Русский врач, 2001. - С. 42-58.

30. Дордина С.Г., Кожевников А.А., Конникова Э.Э. и др. Хронические обструктивные заболевания легких (ХОЗЛ) у сельских жителей // 12-й нац. конгресс по болезням органов дыхания. М., 2002. - С. 344.

31. Егурнов Н.И. Хроническое легочное сердце // Руководство по пульмонологии. Л., 1984. - С. 402-414.

32. Заволовская Л.И., Орлов В.А. Легочная гипертензия при хроническом обструктивном бронхите. М., 2000. - 123 с.

33. Захарова Ф.А., Петрова П.Г. Влияние загрязнения окружающей среды на иммунный статус у жителей Севера // Вирусные гепатиты и другие актуальные инфекции: Сб. науч. тр. В 2-х т. СПб., 1997. — Т. 2 . - С. 150153.

34. Игнатьев В.А., Титова О.Н. Одышка с позиции доказательной медицины. СПБ.: Мед Масс Медиа, 2005. - С. 5-67.

35. Инфекционное обострение ХОБЛ: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей. М.: МАКМАХ, 2005.

36. Исаков В.А. Циклоферон при лечении больных гриппом и ОРЗ // Циклоферон в клинической пульмонологии. — СПб., 2005. С. 15-26.

37. Калашников Н.А., Сплавник Л.В. Значение дозированного термического воздействия при бронхоскопическом лаваже у больных хроническимбронхитом // 4-й Нац. конгресс по болезням органов дыхания: Тез. докл. -Москва, 1994. № 1184.

38. Карпин В.А. Медико-биологический мониторинг внутренних болезней на урбанизированном Севере: Дис. . д-ра мед. наук. Сургут, 2001. -251 с.

39. Карпин В.А., Катюхин В.Н., Гвоздь Н.Г., Пасечник А.В. Современные медикоэкологические аспекты урбанизированного Севера. М.: Изд-во РУДН, 2003.- 197 с.

40. Карпов Р.С., Дудко В.А., Кляшев С.М. Сердечная недостаточность при ХОБЛ (легочное сердце) // Сердце-легкое. Томск: STT., 2004. - С. 271276.

41. Киселева Е.А. Анализ наследственных факторов в семьях больных хроническим обструктивным бронхитом и хронической обструктивной болезнью легких: Автореф.дис. .канд. мед. наук СПб., 2000. - 14 с.

42. Киселева Е.А. Антисмокинговые программы // Пневмология в пожилом и старческом возрасте / Под ред. А.Н. Кокосова. Мед Масс. Медиа, 2005.-С. 551-552.

43. Климанская Е.В., Андрющенко Е.В., Сосюра В.Х. и др. Эндобронх-иальная антибиотикотерапия при хронических неспецифических заболеваниях легких // Грудная хирургия. 1986. - №4. - С. 85-89.

44. Климанская Е.В., Овчаренко С.И., Андрющенко Е.В. и др. Современный подход к эндобронхиальной терапии ХНЗЛ // 1-й Всесоюзный конгресс по болезням органов дыхания: Тез. докл. Киев, 1990.-№ 1054.

45. Хроническая обструктивная болезнь легких / Под ред. А.Г. Чучалина. М.: Атмосфера, 2003. - 168 с.

46. Клячкин JI.M. Реабилитационные программы при хронической об-структивной болезни легких. // Хроническая обструктивная болезнь легких / Под ред. А.Г. Чучалина. М., 1998.-С. 291-300.

47. Клячкин JI.M. Реабилитационные программы при хронической об-структивной болезни легких // Хронические обструктивные болезни легких. — М.: ЗАО «Изд.БИНОМ», 1999. 512 с.

48. Клячкин JI.M. Реабилитационные программы при хронической об-структивной болезни легких // Хронические обструктивные болезни легких. — М.: ЗАО «БИНОМ», 2000. С. 291-308.

49. Княжевская Н.П. Место форадила (формотерола фумарата) в терапии бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких // Пульмонология. 2002. - №2. - С. 88-92.

50. Колесникова А.И., Куликов В.Ю. Реакция свободнорадикальиого окисления липидов эритроцитов и их коррекция у больных неспецифическими заболеваниями легких // Научно-медицинский прогресс в регионе строительства БАМа: Тез. докл. Тында, 1979. - С. 59-60.

51. Кокосов JI.H., Стрельцова Э.В. Лечебная физкультура в реабилитации больных с заболеваниями легких. Л., Медицина, 1987— С. 144.

52. Кокосов А.Н. Патогенез хронической обструктивной болезни легких // Хронический бронхит и обструктивная болезнь легких / Под ред. А.Н. Ко-косова. — СПб.: Лань, 2002.-С. 114-118.

53. Кокосов А.Н. Распространенность и социальное значение хронической обструктивной болезни легких // Хронический бронхит и обструктивная болезнь легких / Под ред. А.Н. Кокосова. СПб.: Лань, 2002. - С. 80-81.

54. Кокосов А.Н. Пневмология в пожилом и старческом возрасте. — СПб.: МЕДМАСС МЕДИА, 2005. 712 с.

55. Комлев А.Д., Кузяев А.И., Кузенкова В.Е.Опыт применения тиотро-пия бромида (Спирива) в течение 12 месяцев у больных хронической обструктивной болезнью легких // Пульмонология. 2006. - №3. - С. 107-112.

56. Коркушко О.В., Чеботарев Д.Ф., Калиновская Е.Г. Гериатрия в терапевтической практике. — Киев.: Здоров я, 1993. 840 с.

57. Куликов В.Ю. Патология органов дыхания у жителей Крайнего Севера // Клинические аспекты полярной медицины / Под ред. В.П. Казначеева. М.: Медицина, 1986.-С. 125-147.

58. Ландышев Ю.С., Ушаков В.Ф. и др. Эпидемиология, клинико-фуик-циональные основы формирования, лечения и профилактики НЗЛ в климато-географических условиях Дальнего Востока. Благовещенск, 1994. — С. 3200.

59. Лещенко И.В., Смолепов И.В., Фассахов Р.С. Эпидемиология, дефиниции и диагностические критерии бронхиальной астмы // Бронхиальная астма у взрослых./ Под ред. А.Г. Чучалина. М.: Атмосфера, 2002. - 272 с.

60. Лещенко И.В., Овчаренко С.И., Шмелев Е.И. Хроническая обструк-тивная болезнь легких / Под ред. А.Г. Чучалина. М., 2004. - 60 с.

61. Лукомский Т.И., Шулутко М.Л., Винер М.Г. и др. // Бронхопульмо-нология. -М., 1982.-С. 311-322.

62. Марусев К.А., Комогоров И.В. Возможности применения фосфоли-пидных липосом в лечении обструктивных заболеваний легких // II Всесоюзный конгресс по болезням органов дыхания: Тез. докл. — Челябинск, 1992. — С. 60.

63. Неронов А.Ф., Прибылова Н.Н., Панфилов В.И. и др. Влияние динамических санаций бронхиального дерева на тактику лечения больных с хроническим бронхитом // 2-й Всесоюзный конгресс по болезням органов дыхания, 1991.-С. 316-№ 1247.

64. Новотенов В.Г., Коломоец Н.М., Попова Н.С. Дифференцированная санационная бронхоскопия в лечении больных хроническим бронхитом.// 2-й Всесоюзный конгресс по болезням органов дыхания, 1991. С. 317-№ 1251.

65. Огородова Л.М., Пузырев В.П., Фрейдин М.Б. и др. Взаимосвязь генетических и внешнесредовых факторов в формировании клинического фенотипа бронхиальной астмы. М., 1998.

66. Овчинников А.А. Эндоскопическая диагностика и терапия хронического обструктивного бронхита // Хронические обструктивные болезни легких. М.: ЗАО «Изд-во БИНОМ», 1999. - С. 423-434.

67. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов. — Т.1. -Минск.: Белмед-книга, 1997. С. 145-146.

68. Паламарчук Г.Ф. Бронхологические методы в комплексной диагностике и лечении иеспецифических заболеваний органов дыхания. Тамлис, с.71-87.

69. Палеев Н.Р., Ильченко В.А. Хронический бронхит // Болезни органов дыхания. -М.: Медицина, 2000. С. 375-384.

70. Панин Л.Е., Давидепко В.И., Дайеберг Я.Д., Банг Х.О. Артериальная гипертензия и ишемическая болезнь сердца в циркумполярных районах СССР и Гренландии // Клинические аспекты полярной медицины / Под ред. В.П. Казначеева. М.: Медицина, 1986. - С. 103-125.

71. Попова М.А. Особенности течения, лечения БА, ХОБ у больных сопутствующей ИБС на Севере // XIII Национальный конгресс с международным участием по болезням органов дыхания. СПб, 2003. - С. 80.

72. Попова М.А. Клиника, патогенетические особенности, диагностика и лечение инфаркта миокарда на фоне хронических заболеваний органов дыхания в условиях высоких широт // Автореф. дис. . д-ра мед. наук. — Томск, 2003.-54 с.

73. Прокопенко В.Д., Михайлов С.Е., Сибилев А.В., Дмитрова T.JI. Небулайзерная терапия в амбулаторно-поликлинических условиях при хроническом бронхообструктивном синдроме // 12-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. М., 2002. — с. 357.

74. Путов Н.В., Егурнов Н.И. Легочное кровообращение в норме и патологии // Болезни органов дыхания. М.: Медицина, 1989. - Т. 1. — С. 177192.

75. Ржавсков Ю.В. Лечебный бронхоальвеолярный лаваж при заболеваниях органов дыхания // 2-й Всесоюзный конгресс по болезням органов дыхания: Тез. докл.-М., 1991.-С.123 -№349.

76. Рыжко А.А., Загуменская А.А. Новые препараты при лечебных бронхоскопиях // 10-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Тез. докл. СПб., 2000. - С.371.-№1390.

77. Савченков М.Ф., Лемешевская Е.П. Медико-экологические проблемы на территории Сибири // Сиб. мед. журн. 1995. - №2. - С. 34-37.

78. Синопальников А.И., Гучев И.А. Обострение хронической обструктивной болезни легких: Современные подходы к антибиотикотерапии // Клин, медицина. 2002. - №6. - С. 57-62.

79. Синопальников А.И. Тиотропия бромид новый антихолинергичес-кий препарат длительного действия // Рус. мед. журн. — 2003. - №11. — С. 994997.

80. Соколов А.С., Якушин А.С., Кисляк JI.B., Апульцина И.Д. Селективные В2-агонисты адренергических рецепторов в лечении хронической обструктивной болезни легких / Под ред. А.Г.Чучалина. М.: Бином; СПб.: Невский диалект, 1998. - С. 160-170.

81. Ткачева С.И. Дифференцированная эндобронхиальная диагностика и терапия в комплексном лечении больных бронхиальной астмой и ХОБЛ // Лечение и профилактика болезней органов дыхания. СПб.-Благовещенск: Изд-во АОКС, 1998. - с. 7-70.

82. Ткачева С.И., Ушаков В.В. Особенности формирования течения, лечения ХОБЛ в условиях Севера // 13-й Национальный Конгресс с международным участием по болезням органов дыхания: Тез. докл. — СПб., 2003. — С. 320.

83. Ушаков В.Ф., Ткачева С.И. Импульсное орошение бронхов у больных ХНЗЛ при лечебной щадящей ФБС // Первичная и вторичная профилактика НЗЛ у строителей и эксплуатационников БАМ 1983. - С. 1-30.

84. Ушаков В.Ф. Клинико-функциональные основы формирования, лечения и профилактики H3JI в условиях высоких широт: Дис. . д-ра мед. наук. — М., 1989.- 316 с.

85. Ушаков В.Ф. Клинико-функциональные основы формирования, лечения и профилактики H3JI в условиях высоких широт: Дис. . д-ра мед. наук. -М., 1989.-316 с.

86. Ушаков В.Ф. Клинико-функциональные основы формирования, лечения и профилактики неспецифических заболеваний легких в условиях высоких широт // 2-й Всесоюзный конгресс по болезням органов дыхания: Тез. докл. Челябинск, 1991.-С. 351.-№ 1403.

87. Ушаков В.Ф., Каленбет JI.B. Селективное импульсное щадящее орошение бронхов у больных хроническим бронхитом // 6-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Тез. докл. Новосибирск, 1996. — С. 524.-№1992.

88. Ушаков В.Ф., Ткачева С.И. и др. Лечение и профилактика заболеваний органов дыхания. — СПб.-Благовещенск, 1998. — С. 3-179.

89. Ушаков В.Ф., Ткачева С.И. и др. Особенности течения, лечение и профилактика хронического бронхита // Лечение и профилактика заболеваний органов дыхания. СПб.-Благовещенск, 1998. - С. 110-124.

90. Ушаков В.Ф., Ткачева С.И., Паламарчук Г.Ф., Решетникова JI.K. Лечение и профилактика болезней органов дыхания //Современные достижения в диагностике терапии, профилактике. — СПб.-Благовещенск, 1998.-С. 5-178.

91. Ушаков В.Ф., Ткачева С.И., Паламарчук Г.Ф., Решетникова Л.К. Лечение и профилактика болезней органов дыхания: Современные достижения в диагностике терапии, профилактике. — СПб.-Благовещенск: Изд-во АОКС, 1998.-200 с.

92. Ушаков В.Ф. Экологически обусловленная «травма» бропхолегоч-ной системы и ее профилактика // Лечение и профилактика заболеваний органов дыхания. СПб.-Благовещенск: Амуроблкомстат, 1998. - С. 174-178.

93. Ушаков В.Ф. Лечение бронхиальной астмы // Лечение и профилактика заболеваний органов дыхания. — СПб.-Благовещенск: Амуроблкомстат, 1998.-С. 10-39.

94. Ушаков В.Ф., Катюхин В.Н., Конрат О.Н. Особенности течения, лечения бронхиальной астмы на Севере // XIII Национальный конгресс с международным участием по болезням органов дыхания. СПб., 2003. - с. 76.

95. Ю.Ушаков В.Ф., Ткачева С.И. и др. Особенности формирования, течения, лечения ХОБ в условиях Севера // 13-й Национальный конгресс с международным участием по болезням органов дыхания. — СПб., 2003. С. 320.

96. Ушаков В.Ф. Проблемы северной пульмонологии. Сургут: Изд-во СурГУ, 2006.-С. 3-111.

97. Ушаков В.Ф., Заваловская Л.И. и др. Проблемы северной пульмонологии. Сургут: Изд-во СурГУ, 2006. — С. 3-6.

98. Ушаков В.Ф. и др. Проблемы северной пульмонологии (от знания к действию). — Сургут: Изд-во СурГУ, 2006. 118 с.

99. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств. Вып. IV. М.: ЭХО, 2003. - 928 с.

100. Федорова Т.А. Хроническое легочное сердце в терапевтической практике. М., 1995.

101. Федосеев Г.Б. Механизмы обструкции бронхов. — СПб., 1995. —336 с.

102. Хижняк Ю.Ю. Применение низкоэнергетического лазера при санационной фибробронхоскопии // 12-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Тез. докл. -М., 2002. С. 395.-№LVII.25.

103. Хроническая обструктивная болезнь легких: Федеральная программа // Под ред. А.Г. Чучалина. М., 2003. - 61 с.

104. Хроническая обструктивная патология легких у взрослых и детей / под ред. А.Н. Кокосова. СПб.: СпецЛит, 2004. - 304 с.

105. Цитнер О.Ю. Влияние загрязнений окружающей среды на здоровье населения // Туберкулез и экология. 1994. - №1. - С. 28-30.

106. Цой А.Н., Синопальников А.И., Архипов В.В. Антибактериальная терапия при обострении хронического обструктивного бронхита // Хронические обструктивные болезни легких / Под ред. А.Г. Чучалина. М.: БИНОМ; СПб.: Невский диалект, 1998. - С. 321-337.

107. Чащин В.П., Деденко И.И. Труд и здоровье человека на Севере. -Мурманск: Кн. изд-во, 1990. 104 с.

108. Черейская Н.К. Легочная гипертензия при заболеваниях органов дыхания. М.: Медицина, 2000. - С. 459-468.

109. Чернеховская Н.Е., Ярема И. В. Хронические обструктивные заболевания легких. М.: РМАПО, 1998. - 148 с.

110. Чернеховская Н.Е., Федорова Т.А., Андреев В.Г., Кириллов М.М. Системная патология при хронической обструктивной болезни легких. М.: Экономика и информатика, 2005. — 192 с.

111. Чернеховская Н.Е. Бронхоскопия. // Респираторная медицина: в 2 т. / Под ред. А.Г.Чучалина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. Т. 1.- С. 325-337.

112. Черняев A.JI. Патоморфология хронического обструктивного бронхита//Рус. мед. журн. 1997.-Т. 5, №17. -С. 1100-1104.

113. Чучалин А.Г., Айсанов З.Р. Нарушение функции дыхательной мускулатуры в патогенезе обструктивных заболеваний легких и пути терапевтической коррекции // Пробл. туберкулеза. 1987. - № 7. - С. 65-69.

114. Чучалин А.Г., Айсанов З.Р. Нарушение функции дыхательных мышц при хронических обструктивных заболеваниях легких // Терапевт, архив. 1988. - №8. - С. 126-132.

115. Чучалин А.Г., Шварц Г.Я., Машковский М.Д. Использование холи-ноблокирующих препаратов в фармакотерапии бронхообструктивного синдрома // Новые лекарственные препараты. М., 1991. - С. 5-12.

116. Чучалин А.Г. Хронические обструктивные болезни легких. М.: ЗАО Изд-во «БИНОМ», 1999. - 512 с.

117. Чучалин А.Г., Черняк Б.А., Буйнова С.Н. Распространенность и кли-нико-аллергологическая характеристика бронхиальной астмы в Восточной Сибири // Пульмонология. 1999. - №1. - С. 42-49.

118. Чучалин А.Г. Хронические обструктивные болезни легких. М.: Изд-во «БИНОМ», 1999. - С .9-490.

119. Чучалин А.Г. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы. М.: Атмосфера, 2002. — 160 с.

120. Чучалин А.Г. (ред.) Качество жизни у больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких. — М.: Атмосфера, 2004.

121. Чучалин А.Г. Руководство по диагностике, лечению и профилактике бронхиальной астмы. М., 2005. - С. 3.

122. Чучалин А.Г., Белевский А.С., Черняк Б.А. и др. Качество жизни больных хронической обструктивной болезнью легких в России: Результаты многоцентрового популяционного исследования «ИКАР-ХОБЛ» // Пульмонология. -2005.- №1.- С. 93-102.

123. Чучалин А.Г., Белевский А.С., Овчаренко С.И. и др. Качество жизни пациентов с хронической обструктивной болезнью легких: можем ли мы ожидать большего? (Результаты национального исследования ИКАР-ХОБЛ) // Пульмонология. 2006. - №5. - С. 19-27.

124. Шварц Г.Я., Цой А.Н. Антихолинергические средства в лечении больных хронической обструктивной болезнью легких / Под ред. А.Г. Чучалина. -М.:БИНОМ; СПб.: Невский диалект, 1998. С. 234-248.

125. Шепотинская В.И., Михашинович З.М. Молекулярные механизмы биологических эффектов действия озона на системы крови и перспективы его использования в медицине // Озон: Получение и применение: Тез.докл. М., 1992.-С. 13-19.

126. Шмелев Е.И. Хроническая обструктивная болезнь легких. — М., 2003.- 108 с.

127. Шмелев Е.И. Хроническая обструктивная болезнь легких // Респираторная медицина. / Под ред. А.Г. Чучалина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.-Т. 1.-С. 597-650.

128. Штейнер М.Л., Данилин А.В. Проведение фиброброихоскопии больным хронической обструктивной болезнью легких тяжелой степени // 13-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Тез. докл. -СПб., 2003. С. 376, -№ LVII.27.

129. Шурдук Н.Д., Атаманчук С.В., Роот В.Л. Эндотрахеальные введения препаратов в лечении бронхообструктивного синдрома // 2-й Всесоюзный конгресс по болезням органов дыхания: Тез. докл. — М., 1991. С .241.-№898.

130. Щегольков A.M. Реабилитация больных ИБС с сопутствующей бронхолегочной патологией в условиях санатория: Дис. . канд. мед. наук. -Л., 1990.-С. 5-125.

131. Юдина Л.В., Снежко В.И., Рачко Ю.В. Роль эндоскопической санации в лечении хронических обструктивных заболеваний легких // 13-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. СПб., 2003. — С. 346.-№ LVII.10

132. Яковлев С.В. Лечение инфекций нижних дыхательных путей у больных пожилого возраста // Терапевт, архив. 1997. -N 12. — С. 57-62.

133. Almagro P., Calbo Е., de Echaguen А.О. et al. Mortality after hospitalization for COPD//Chest. 2002. - V. 121.-P. 1441-1448.

134. Anstey N.M., Currie B.J., Withnall K.M. Community acquired pneumonia in the Northern Territory//Clin. Infect. Dis. 1992. - Vol.14., N l.-P. 8391.

135. Antonisen N.R., Mansfreda J., Warren C.P.W. et al. Antibiotictherapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease // Ann. Intern. Med. — 1987.-Vol. 106.-P. 196-204.

136. Barnes P.J., Belvisi M.G., Mak J.C.W. et al. Tyotropii bromidi, a novel long-acting muscarinic antagonist for the treatment of obstructive airways disease //Life Sci. 1995. - V. 56.-P. 853-859.

137. Barriffi F., Sanduzzi A., Poticielo O. Epidemiology of lower respiratory tract infection // J.Chemother. 1995. - Vol. 7, N 4. - P. 263-276.

138. Bendstrup K.E., Ingemann Jensen J., Holm S., Bengtsson B. Outpatient rehabilitation improves activities of daily living, quality of life and exercise tolerance in chronic obstructive pulmonary disease // Eur. Respir. J. 1997. - V. 10.-P. 2801-2806.

139. Bjerregaard P., Mulvad G., Pedersen H.S. Cardiovascular risk factors in Inuit of Greenland // Int. J. Epidemiol. 1997. - Vol. 26, N 6. - P. 1182-1190.

140. Bostrom C.E., Almen J., Steen В., Westerholm R. Human exposure to urban air pollution // Environ. Health Perspect. 1994. - Vol. 102, N 4. - P. 39-47.

141. Campbell E.J.M., Howel J.B.L. The sensation of breathlessness // Br. Med. Bull.- 1962.-Vol. 19, №36.-P. 154-1543.

142. Campbell E.J., Hughes R.L., Sahagal V. Alterations in intercostal muscle morphology and biochemistry in patients with obstructive lung disease // Am. Rev. Respir. Dis. 1980. - Vol. 122. - P. 679-675.

143. Carone M., Ambrosino N., Bertolotti G. et al. Quality of life evaluation and survival study: a 3-yr prospective multinational study on patients with chroic respiratory failure Monaldi // Arch. Chest. Dis. 2001. - V. 56. - P. 17-22.

144. Casaburi R., Porzasz J., Buens M.R.et al. Physiologic benefits of exercise training in rehabilitation of patients with severe chronic obstructive pulmonary desease // Am. J. Respir.Crit. Care Med. 1997. - Vol. 155.-P. 1541-1543.

145. Casaburi R., Briggs D. Jr., Donohue J. et al. The spirometric efficacy of once-daily dosing with тиотропия in stable COPD: a 13-week multicenter trial // Chest. 2000. - V. 118.- 1294-1302.

146. Casaburi R., Mahler D.A., Jones P.W. et al. A long-term evaluation of once-daily inhaled тиотропия in chronic obstructive pulmonary disease // Eur. Respir. J.-2002. -V. 19. P. 217-224.

147. Casey K.R. Atypical pneumonia and environmental factors // Clin. Chest. Med. 1991. -Vol. 12, N2.-P. 285-302.

148. Celli B.R., MacNee W. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper // Eur. Respir. J. -2004.-V. 23.-P. 932-946.

149. Chapman K.R., Mannino D.M., Soriano J.B. et al. Epidimiology and costs of chronic obstructive pulmonary disease // Eur. Respir. J. 2006. - V. 27. -P. 188-207.

150. Charpin D., Vervloet D. Role of atmospheric pollutants in asthma // Rev. Pheumol. 1996. - Vol. 52, N 2. - P. 70-78.

151. Chellini E., Chetoni L., Effects of air pollution on the respiratory system in adults//Epidemiol. Prev. 1995.- N 19. -P .31-39.

152. Chen J.C., Mannino D.M. Worldwide epidemiology of chronic obstructive pulmonary disease // Curr. Opin. Pulm. Med. 1999. -N 5. - P. 93-99.

153. Chitano P., Hosselet J. J., Mapp C.E., Fabbori L. M. Effects of oxidant air pollutants on the respiratory system: insights from experimental animal research//Eur. Respir. J. 1995. - Vol.8, N 8. - P. 1357-1371.

154. Clary-Meines C., Mouroux J. et al. Ciliary beat frequency in human bronchi and bronchioles//Chest. 1997.-Vol. 111.-P. 692-697.

155. Decramer M. Effects of rehabilitation and muscle training on quality of life in COPD patients // Eur. Respir. Rev. 1997. - V. 7, N 42. - P. 92-95.

156. Delavia J.L., Rasznak C., Davies R.J. Air pollution in the 1990-s- cause of increased respiratory disease // Respir.Med. 1994. - V. 88. - P. 241-244.

157. Domingo-Salvany A., Lamarca R., Ferrer M. et al. Health-related Quality of life and mortality in male patients with chronic obstructive pulmonary disease // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2002. - V. 166. P. 680-685.

158. Dusser D., Bravo M.-L., Lacono P. Tyotropium reduced COPD exacerbation: the MISTRAL study // Eur. Respir. J. 2004. - V. 24(suppl. 48). - P. 513.

159. Ferguson G.T., Cherniack R.M. Management of chronic obstructive pulmonary disease //N. Engl. J. Med. 1993. - V. 328.-P. 1017-1022.

160. Ferrer M., Alonso J., Morera J. et. al. Chronic obstructive pulmonary disease stage and health-related quality of life. The Quality of Life of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Study Group // Ann. Intern. Med. 1997. - V. 127.-P. 1072-1079.

161. Finnerty J.P., Keeping I., Bullough I., Jones J. The Effectiveness Of Outpatient Pulmonary Rehabilitation in Chronic Lung Desease; A Randomized Controlled Trial // Am. S. Respir. Crit.Care Med. 1999. - V. 159. - P. 896-901.

162. Finnerty J.P., Keeping I., Bullough I., Jones J. The effectiveness of outpatient pulmonary rehabilitation in chronic lung disease. A randomized controlled trial//Chest.-2001.-V. 119.-P. 1705-1710.

163. Fishman A.P. Summary. Pulmonary Rehabilitation Research // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1994. - V. 149. - P. 519-540.

164. Gao Z.X., Tang M.D., Ji Y.Z. Preliminary study on health effects in the residents exposed to liqufeid petroleum gas // Chang. Hua. Yu. Fang-I-Hsueh. Tsa. Chin.-1994.-V. 28,N3.-P. 154-157.

165. Garibaldi R.A. Epidemiology of community-acquired respiratory tract infection in adults // Amer. J. Med. 1985. - V. 78, N 632. - P. 37.

166. Garrido P.C., Diez J.M., Gutierrez J.R. et al. Negative impact of chronic obstructive pulmonary disease on the health-related quality of life of patients. Results of the EPIDEPOC study // Health and Quality of Life Outcomes. 2006. -N4.-P.31.

167. Gichner Т., Veleminsky J. Monitoring the genotoxicity of soil extracts from two heavity polluted sites in Prague using the Tradescantia stamen hair and micronucleus (MNC) assays // Mutat. Res. 1999. - V. 426, N 2. - P. 163-166.

168. Gilmartin M.E. Patient and family education // Clin. Chest. Med. 1986. -N7.-P. 619-627.

169. Global Initiative For Asthma. National institutes of health National Heart, Lung, and Blood Institute Revised 2002. " Athmosfere". 160 p-.

170. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Desease. Global Strategy forr the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Desease NHLBI/ WHO Workshop report, updates 2003.

171. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Updated 2005 (Based On An April 1998 NHLBI/ Who Workshop), www. goldcopd. org, accessed on 20.11.2005.

172. Goldman J., Klinger M. Nykotina apowklania serkowo- naczyniowe chroby nadsinieniowej // Prz. Lelc 1998. - V. 55, N 2. - P.74-76.

173. Goldstein R.S., Gort E.H., Stubbing D. et al. Randomised controlled trial of respiratory rehabilitation // Lancet. 1994. V. 344. - P. 1394-1397.

174. Griffiths T.L., Burr M.L., Campbell I.A. et al. Results at 1 year of outpatient multidisciplinary pulmonary rehabilitation: a randomized clinical trial // Lancet. 2000. - V. 355. - P. 362-368.

175. Gross N.J. Ipratropium bromide // N. Engl. J. Med. 1988. - V. 319. -p. 486-494.

176. Hacrney J. Linn W. Environmental Factors: air pollution, weather and noxious gases. In: Weiss EB, Stein M, eds. Bronchial asthma: mechanisms and therapeutics, Boston: Little Broun, 1993.

177. Hemminki K., Persagen G. Cancer risk of air pollution: epidemiological evidence // Environ. Health Pers. 1994. - Vol. 102, N 4. - P. 187-192.

178. Hui K.P., Hewitt A.B. Simple Pulmonary Rehabilitation Program improves Health Outcoms and Reduces Hospital Utilization in patients With Copt // Chest. 2003. - V. 0124. P. 94-97.

179. Iokinen C., Heiskanen L., Iuvonen H. Incedence of community acquired pneumonia in the pollution of four municipalities in eastern Finland // Amer. J. Epidemiol. 1993.-Vol. 137, N9.-P. 977-988.

180. Jones P.W., Quirk F.H., Baveystock C.M., Littlejohns P.A. Selfcomplete measure of health status for chronic airflow limitation. The St. George's Respiratory Questionnaire // Am. Rev. Respir. Dis. 1992. - V. 145. - P. 1321-1327.

181. Jones P.W., Quirk F.H., Baveystock С. M., Littlejohns P. Why quality of life measures should be used in the treatment of patients with respiratory illnesses // Monaldi Arch. Dis. Chest. - 1994. - Vol. 49. - P. 79-82.

182. Jones P.W., Bosh Т.К. Quality of life changes in COPD patients treated with salmetero // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1997. - V. 155. - P. 1283-1289.

183. Jones R., Morgan M.D.L. Pulmonary rehabilitation // Thorax. 2002. -V. 57, N5.-P. 468-468.

184. Katetzky M.S. Environmental lung desease in New Jersey? // N. J. Med.- 1994. V. 91, N 10. - P. 684-687.

185. Khot A, Burn R, Evans N, Lenney W, Storr J. Biometeorological triggers in childhood asthma// Clin. Allergy. 1988. -V. 18. - P. 351-358.

186. Lacasse Y., Yong E. Guuatt G.H. et al. Meta-analisis of respiratory rehabilitation in chronic obstructive pulmonary desease // Lancet. 1996. - V. 348. -P. 1115-1119.

187. Litther M.R., Ilowite J.S., Tashkin D.P. et al. Long-acting broncho-dilation with once-daily dosing of tiotropium (Spiriva) in stable chronic obstructive pulmonary disease // Am. J. Respi.Crit Care Med. 2000. - V. 161. - P. 11361142.

188. Maesen F.P.V., Smeets J.J., Costongs M.A. et al. Ba 679 br, a new long-acting antimuscarinic bronchodilator: a pilot dose-escalation study // Eur. Respir. J.- 1993.-V. 6.-P. 1031-1036.

189. Maltais F., LeBlanc P., Simard C. et al. Sceletal muscle adaptation to endurance training in patients with chronic obstructive pulmonary desease // Am.J. Respir.Crit. Care Med. 1996. -V. 154. - P. 442-447.

190. Mannino D.M., Нота D.M., Acinbami L.J. et al. Chronic obstructive pulmonary disease surveillance United States, 1971-2000 // Morbid. Mortal. Wkly Rep. -2002. - V. 51.-P. 1-16.

191. Marachev A., Solovenchuk L., lapinski A. Adaptive change of membrane lipid composition in humans living in the north // Arctic. Med. Res. 1992. - N 2. -P. 98-102.

192. Mc Coll., Smith H., White P., et all. General practitioners perceptions of the mroute to evidence based medicine a questionare survey // Brit. Med. J. 1998. - V. 316.-P. 361-365.

193. Murray C.J., Lopez A.D. Alternative projection of mortality and disability by cause 1990 2020: Global Burden of Disease Study // Lancet. - 1997. -V. 349.-P. 1498-1504.

194. Neish C.M., Hopp J.W. The role of education in pulmonary rehabilitation//J. Cardiopulm Rehabil. 1988. - V. 11.-P. 439-441.

195. Neville R.G., Hoskins G., Smith B. How general practitioners manage acute asthma attack // Thorax. 1999. - V. 52. - P. - 153-156.

196. Pauwels R.A., Rabe K.F. Burden and clinical features of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) // Lancet. 2004. - V. 364. - P. 613-620.

197. Poli P., Buchini A., Campanini N/ Et all. Urban air pollution use of different mutagenesity assays to evaluate environmental genetic hazard // Mutat. Res. 1992.-V. 298, N2.-P. 113-123.

198. Profita M., Di Giorgi R., Sala A. et al. Muscarinic receptor, leukotrien B4 prodution and neutropbilic inflammation in COPD patient // Eur. Respir. J. 2004. -V. 24 (suppl. 48).-P. 20.

199. Pulmonary rehabilitation. Official Statement of the American Thoracic Society//Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1999. - V. 159.-P. 321-340.

200. Pulmonary rehabilitation: official statement of the American Thoracic Society // Am. J. Respir. Crit. Care Med. -1999. V. 159. - P. 1666-1682.

201. Pulmonary rehabilitation. British Thoracic Society Standards of Care Subcommittee on Pulmonary rehabilitation// Thorax. 2000. — V.55. - P. 827-834.

202. Pulmonary rehabilitation. European Respiratory Monograph, Ed. By C.D. Donner and M. Decramer. Vol. 5, Monograph 13, 2000, P. 256.

203. Pulmonary rehabilitation. European Respiratory Monograph, Ed by C.D. Donner and M. Decramer. Vol. 5. Monograph 13, 2000.

204. Reardon J., Awad E., Normandin E. et al. Effects of comprehensive outpatient pulmonary rehabilitation on dyspnea // Chest. 1994. - V. 106. - P. 1046-1050.

205. Reijkuba K., Larmi E., hassi g., Hannuksela M. Respiratory Symptoms and ventilatory function among Finish reindeers // Arct. Med. Res. 1990. — Vol. 49, N2.-P. 74-80.

206. Ries A.L. Pulmonary rehabilitation. In: Tierney DF, ed. Current pulmonology. St. Louis, Mosby, 1994, p. 441-467.

207. Ries A.L., Moser K.M., Bullok P.J. et al., eds. Shortness of Breath: a guide to better living and breathing. St. Louis, Mosby, 1996.

208. Ries H.L., Kaplan R.M., Limberg T.M., Prewitt L.M. Effects of pulmonary rehabilitation on physiologic and psychosocial outcomes in patients with chronic obstructive pulmonary disease. // Ann. Intern. Med. 1995. - V. 122. - P. 823-832.

209. Richters A., Richters V. Nitrogen dioxide inhalation, formation of micro-thrombosin lungs and cancer metastasis // Environ.Pathol., Toxicol., Oncol. -1989.-Vol. 9, N 1. P. 45-51.

210. Rigaud A.S., Seux M.L., Staessen J.A. et al Cerebral Complications of hipertention //1 bid. 2000. - V. 14, N10-11.- P. 605-616.

211. Riise G.S. Bacterial colonization in chronic bronchitis and COPD // P.News.-1997.-V. l.-P. 13-15.

212. Rode A., Shephard R.J. Body fat Distribution and other cardiac risk factors among circum polar Inuit and nGanasan // Arct. Med. Res. 1995. — V. 54. -N3.-P. 125-133.

213. Rubin B.K.Physiology of Airway Mucus Clearance // Respir. Care. — 2001. V. 47, N 7. - P. 761-768.

214. Salinas M., Vega J. The effect of out air pollution on mortality risk: an ecological study of Santiago, Chile // World Health Stat.Q. 1995. - V. 48, N 2. -P. 118-125.

215. Salonen R.O. Adverse health effects caused by outdoor air pollution in OOFinland//Fapp.News. 1991.-N 15.-P. 36-40.

216. Schwartz J. Air pollution and hospital admission for the elderly in Bir-mingam, Alabama // Amer. J. Epidemiol. 1994. - V. 139, N 6. - P. 589-598.

217. Sethi S. Bacterial infection and the Pathogenesis of COPD // Chest. -2000.-V. 117.-P. 286-291.

218. Siafakas N.M., Vermeir P., Pride N.B. et al. Optimal assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) // Eur. Respir. J. — 1995.-V. 8.-P. 1398-1420.

219. Spenser S., Calverley P.M.A., Burge P.S., Jones P.W. On Behalf of the ISOLDE Study Group. Health status deterioration in patients with chronic obstructive pulmonary disease // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2001. - V. 163. - P. 122-128.

220. Spencer S., Williams A.E. The health status burden of exacerbations in COPD measured using the EQ-5D // Eur. Resp. J. 2002. - V. 20 (Suppl. 38). -P. 249.

221. Stang P., Lydick E., Silberman C. et al. The prevalence of COPD: using smoking rates to estimate disease frequency in the general population. Chest. — 2000. - V. 117 (suppl. 2). - P. 354-359.

222. Stevens R.K., Lewis C.W., Dzubay T.G. et al. Sources of mutagenic activity in urban fine particles // Toxicol. Ind. Health. 1990. - V.6, N 5. - P. 81 - 94.

223. Stiller K. Physiotherapy in intensive care: towards an evidence based practice//Chest. -2000. - V. 118, N6.-P. 1801-1813.

224. Sunyer J., Spix C., Quenel P. et al. Urban air pollution and emergency admissions for asthma in four European cities: the APHEA project // Thorax. -1997. V. 52, N 9. - P. 760-765.

225. Sunyer J., Anto S. Effects of urban air pollution on emergency room admissions for chronic obstructive pulmonary disease // Amer. J. Epidemiol. -1991.-V. 1, N 134.-P. 277-286.

226. Takahaski Т., Belvisi M.G., Patel H. et al. Effect of Ba 679 Br: a novel long-acting anticholinergic agent, on cholinergic neurotransmission in guinea pig and human airways // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1994. - V. 150. - P. 16401645.

227. Troosters Т., Gosselink R., Decramer M. Short- and long-term effects of outpatient rehabilitation in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a randomized trial // Am. J. Med. 2000. - 109. - P. 207-212.

228. Van Schayk C.R. Quality of life in patients with COPD: diagnosis and treatment. Amsterdam, Barcelona et al., 1997, p. 72-77.

229. Vinken W., van Noord J.A., Greefhorst A.P.M. et al., on behalf of the Dutch / Belgian Tiotropium Study Group. Improved Health outcomes in patients with COPD during Iyr's treatment with tiotropium // Eur. Respir. J. 2002. - V. 19.-P. 209-216.

230. Wasserman K., Cassaburi R. Dyspnea: Physiological and pathophysiological mechanisms // Ann. Rev. Med. 1988. - V. 39. - P. 503-509.

231. Wildman M., Groves J., Walia S. Hospitalised COPD exacerbations: survival and univariate outcome predictors,36 month follow-up // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2002. - V. 165 (pt 2). - A272.

232. Wijkstra P.J., van der Mark T.W., Kraan J., van Altena R., Koeter G.H., Pqstma D.S. Effects of home rehabilitation on physical performance in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) // Eur. Respir. J. 1996. - V. 9.-P. 104-110.

233. Wolf M.M. Therapie mit 03 // Krebs in der Praxis. Med. Lit. Verlaggesulgen, 1969.-P. 143-153.

234. Young Т.К. Sociocultural and behavorial determinants of obesity among Inuit in the Central Canadian Arctic // Soc. Sci. Med. 1996. - V. 43,N 11. - P. 1665-1671.

235. Ziria B.A., Ferrer J.M. Pulmonary hypothermia in dogs // J. Appl. Physiol. 1968. - V. 24, N 5. - P. 707-710.

Похожие работы

Информатика, вычислительная техника и управление
05.13.00