автореферат диссертации по информатике, вычислительной технике и управлению, 05.13.01, диссертация на тему:СИСТЕМНЫЙ КЛАСТЕРНЫЙ АНАЛИЗ И РАЗРАБОТКА ОПТИМАЛЬНОГО УПРАВЛЕНИЯ ПРОГРАММОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ И РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ В ЮГРЕ

На правах рукописи

003455890

Масалева Ольга Владимировна

СИСТЕМНЫЙ КЛАСТЕРНЫЙ АНАЛИЗ И РАЗРАБОТКА ОПТИМАЛЬНОГО УПРАВЛЕНИЯ ПРОГРАММОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ И РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ В ЮГРЕ

05.13.01 - системный анализ, управление и обработка информации (медицинские науки)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

О 5 ДЕК 2008

Сургут-2008

003455890

Работа выполнена в НИИ Биофизики и медицинской кибернетики при ГОУ ВПО «Сургутский государственный университет Ханты-Мансийского автономного округа-Югры»

Научный руководитель:

УШАКОВ Валерий Феофанович доктор медицинских наук,

профессор ГОУ ВПО «Сургутский государственный университет Ханты -

Мансийского автономного округа-Югры»

Официальные оппоненты:

ЖИВОГЛЯД Раисе Нурлыгаяновна, доктор медицинских наук, профессор ГОУ ВПО «Сургутский государственный университет Ханты-Мансийского автономного округа-Югры»

ДОБРЫНИН Юрий Викторович, кандидат медицинских наук У ХМАО - Югры «Сургутская окружная клиническая больница»

Ведущая организация: ГОУ ДПО РМАПО «Российская медицинская

академия последипломного образования» г. Москв,. ул. Баррикадная, 2

Защита диссертации состоится « 19» декабря 2008г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 800.005.01 при Сургутском государственном университете по адресу: 628400, г. Сургут, ул. Энергетиков, 14

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Сургутского государственного университета по адресу: 628412, г. Сургут, ул. Ленина, 1

Автореферат разослан « >> ноября 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

И.Ю.Добрынина

Актуальность исследования определяется значительной

распространенностью (на 18% выше, чем в РФ) бронхиальной астмы с артериальной гипертензией у населения, проживающего в условиях Севера, увеличением показателей временной нетрудоспособности, инвалидизации, смертности в связи с особенностями течения бронхиальной астмы (БА), быстро формирующейся легочно-сердечной недостаточностью (Ю.С.Ландышев и др.,. 1994; Н.Ф. Измеров, 1996; В.Ф.Ушаков, 2002; В.А.Карпин и др., 2003). При сочетании БА и артериальной гипертензии происходит отягощение обоих заболеваний, чаще развиваются сердечная недостаточность, безболевая форма инфаркта миокарда, аритмии сердца, хроническая дыхательная недостаточность (В.И.Денисюк, 2002). Возникает необходимость в усовершенствовании управления технологией диспансеризации и реабилитации больных БА с сопутствующей артериальной гипертензией на Севере. На этом фоне особенно актуальным становится применение новых методов диагностики, лечения, диспансеризации, реабилитации больных БА с сопутствующей АГ в рамках системного анализа и синтеза, динамики поведения аттракторов вектора состояния организма человека (ВСОЧ) на базе синергетики и теории неравновесных систем. Это связано с новым пониманием влияния экофакторов среды на динамику функциональных систем организма (ФСО), качество жизни населения, проживающего в условиях высоких широт РФ, поскольку динамика экофакторов урбанизированного Севера часто носит ярко выраженный хаотический режим (В.М.Еськов, 2007, Карпин В.А. и др, 2006; Русак С.Н.2008). В клинических рекомендациях по ведению больных БА, стандартах лечения бронхиальной астмы в поликлинике, нет рекомендаций по лечению, диспансеризации, реабилитации сочетанных заболеваний (БА с АГ), по иммунореабилитации данной категории больных на Севере.

Учитывая все сказанное, целью настоящей работы является исследование в рамках системного кластерного анализа особенностей течения бронхиальной астмы с артериальной гипертензией в условиях Югры, и на основе этих исследований разработка оптимального управления программой диспансеризации и реабилитации больных бронхиальной астмой с сопутствующей артериальной гипертензией.

Задачи исследования:

1. Изучить и определить совокупность наиболее важных параметров экосреды, влияющих на течение бронхиальной астмы с сопутствующей артериальной гипертензией на Севере.

2. Внедрить системный кластерный анализ аттракторов поведения ВСОЧ для разных групп, в отношении которых разработаны усовершенствованные технологии диспансеризации и реабилитации больных бронхиальной астмой с артериальной гипертензией.

3. Разработать и усовершенствовать программу управления процессами диспансеризации и реабилитации больных бронхиальной астмой с артериальной гипертензией с учетом региональных особенностей Югры.

4. Изучить эффективность усовершенствованной технологии диспансеризации реабилитации больных бронхиальной астмой с сопутствующей артериальн гипертензией по данным иммунологических показателей.

5, Выполнить сравнительный анализ эффективности разработанной фармакотерап больных бронхиальной астмой с артериальной гипертензией в услови поликлиники.

Научная новизна.. Впервые проведен системный кластерный . анал обращаемости пациентов бронхиальной астмой с АГ с учетом значительн изменчивости метеопараметров в условиях Югры. Выявлены прогностичес значимые рисковые ситуации (агрессивного влияния факторов внешней средь способствующие обострению клинического течения у больных с ассоциацией БА АГ. Внедрен системный кластерный анализ аттракторов поведения ВСОЧ разн групп больных в процессе диспансеризации больных БА с АГ на Севере. Вперни разработана и усовершенствована технология оптимального управления программ диспансеризации и реабилитации (УПДР) больных БА с АГ, включающ контрольное обследование и коррекцию ступенчатой терапии 10-14 раз (в 1-й го затем 4-6 раз ежегодно с применением: симбикорта+спиривы+микардис небулайзерной терапии, антиоксидантов, занятий в «астма-школе», физическо тренинга диафрагмы с БОС (биологически обратной связью); а в период ремиссии применением курсов реабилитации:массажа всего тела, микросауны, улучшаюиц качество жизни, нормализующих спирографические, иммунологические показате; у больных БА с АГ и обеспечивающих хороший и полный контроль над БА с АГ 95% больных. Применение усовершенствованного метода диспансеризации на фо! регулярно проводимой общепринятой противоастматической тераги сопровождалось также повышением терапевтического эффекта но с хорошим полным контролем над бронхиальной астмой с АГ у 82-84% больных, по сравнени с больными контрольной группы, где контроль над БА с АГ был достигнут только 22% лиц.

Установлено, что у больных БА с АГ, длительно принимающих симбикор энапаприл терапевтический эффект был значительно ниже, чем у пациентов БА с А получающих симбикорт+ микардис.

Научно-практическое значение работы. Получены новые сведения пр проведении системного кластерного анализа особенностей течения БА с А динамики поведения аттракторов ВСОЧ разных групп в процессе диспансеризации реабилитации больных БА с АГ на Севере. Установлено, что высокие показател индексов изменчивости метеорологических факторов, дискомфортных теплопотер способствуют росту числа обострений БА с АГ (до 6-8 раз в год) в определенны периоды осени (октябрь, ноябрь), зимы ( декабрь, январь, февраль), весны (мар апрель, май). Используя новые подходы теории хаоса и синергетики, основанные н анализе аттракторов ВСОЧ установлено, что рисковые ситуации, обусловленны значительной амплитудой межсуточной изменчивости метеопараметров, высоки уровнем индекса дискомфортных теплопотерь в условиях Югрь сопровождающиеся ростом числа (до 6-8 раз в году) обострений БА с А отмечаются чаще в ноябре, январе, феврале, марте. С учетом этог усовершенствованы подходы к диспансерному наблюдению с контролем

коррекцией лечения (10-14 раз в году, затем 4-6 раз в году); с применением небулайзерной терапии, антиоксидантов, методики БОС, обучения в «астма-школе», курсов массажа (2 раза в году), микросауны, что позволило улучшить качество жизни пациентов, достигнуть иммунореабилитации, снизить в 5 раз частоту обострений БА с АГ, предотвратить обращения пациентов на станцию скорой помощи, госпитализацию, выход на инвалидность (у 12,7% больных), добиться контроля (хорошего и полного) над БА с АГ у 95% пациентов, а без. курсов реабилитации у 82-84% больных. Показано, что в связи с побочными реакциями эналаприла в комплексном лечении больных БА с АГ, рациональнее использовать микардис. В рамках усовершенствованной технологии оптимального УПДР больных БА с АГ разработана модель рационального лекарственного обеспечения в поликлинике подобного рода больных.

Внедрение результатов исследования. Полученные результаты исследования внедрены в практику поликлиники «Нефтяник» г. Сургута, консультативно-диагностической поликлиники СОКБ, а также используются в учебном процессе медицинского института ГОУ ВПО СурГУ ХМАО-Югры, на курсах повышения квалификации медицинских работников, при обучении врачей-интернов (имеются акты внедрения).

Апробация работы. Основные результаты исследования доложены на 15,16,17-м Национальных конгрессах пульмонологов (Москва, 2005¡Санкт-Петербург, 2006;Казань, 2007), на XIV,XV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство»; на XII Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации. Дубай, ОАЭ, 2008; на заседании общества терапевтов Сургута (2007, 2008).

Личный вклад автора. Автор обработал первичный материал, предоставленный лечебно-профилактическими учреждениями г. Сургута (медицинские карты, отчетные материалы), а также МП «Природа» Сургутского городского комитета по экологии и природопользованию. Под наблюдением автора в течение 2 лет было 143 диспансерных больных БА с АГ. Личный вклад автора заключается в изучении литературных данных, проведении статистической обработки представленных и полученных материалов, системном анализе полученных данных, разработке комплекса реабилитационных мероприятий, усовершенствовании диспансеризации больных БА с АГ.

Публикации по теме диссертации. По материалам исследования опубликовано 11 печатных работ, в том числе 5 печатных работ в журналах, включенных решением ВАК России в перечень периодических научных и научно-технических изданий.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из «Введения», главы «Обзор литературы», главы «Объект и методы исследования», «Результаты собственных исследований и их обсуждение», заключения, выводов, «Практических рекомендаций». Список литературы включает 258 наименований работ, из которых 147 на русском языке.

Положения, выносимые на защиту.

1. При системном кластерном анализе динамики поведения аттракторов ВС( разных групп больных БА с АГ в условиях Севера, целесообразно учитыва триггеры БА с АГ такие как: высокие индексы изменчивости межсуточн температуры атмосферного воздуха, дискомфортных теплопотер изменчивости весового содержания Ог в атмосферном воздухе, которь реализуют свое негативное действие посредством учащения обострений БА АГ, появлением более выраженных нарушений показателей функции внешне дыхания, повышения АД в определенные сроки осенью, зимой, весной.

2. Результаты системного кластерного анализа аттракторов поведения ВС* разных групп, особенностей течения больных БА с АГ на Севере явило основой для усовершенствования программы управления процессак диспансеризации и реабилитации больных БА с АГ, что сопровождало улучшением качества жизни пациентов, снижением в 5 раз частоты обострен! БА с АГ, выхода на инвалидность (на 12.7%), что позволило добиться контро над БА с АГ у 95 % пациентов, в отличие от контрольной группы больных, г; контроль над данным заболеванием отмечался у 22% больных.

3. Положительный терапевтический эффект при применении оптимально управления программой диспансеризации больных БА с сопутствующей (без курсов реабилитации) на фоне общепринятой регулярно проводим противоастматической и гипотензивной терапии подобного рода больнь сопровождался хорошим и полным контролем над БА с АГ у 82-84% больных

4. Применение усовершенствованной программы управления процессаи диспансеризации и легочной реабилитации больных БА с сопутствующей А способствовало более эффективной иммунореабилитации больных БА с АГ, I сравнению с больными, диспансеризация которых осуществлялась 1 обычной программе.

5. В процессе диспансеризации больных БА средней и тяжелой степени тяжес с АГ у пациентов, получающих симбикорт+эналаприл, терапевтическ эффект был ниже, чем у пациентов, ступенчатое лечение которых включш симбикорт+микардис.

Материалы и методы исследования В условиях консультативно-диагностической поликлиники, поликлини «Нефтяник» и ЦРП г. Сургута был проведен анализ результатов комплексны клинических, функциональных, рентгенологических, биохимически иммунологических исследований, выполненных у 143 больных экзогеш аллергической бронхиальной астмой (с сопутствующей АГ) среднетяжелого (п=9 тяжелого (п=45) течения (113 женщин, 30 мужчин в возрасте от 18 до 72 лет Изучена ежемесячная обращаемость в трех поликлиниках города Сургута по пово обострения заболевания в течение 7 лет, 308 больных БА с АГ (контрольной группь Из них 282 больных БА было средней степени тяжести и 26 больных тяжел степени тяжести (средний возраст 45,4± 2,2 лет) с АГ II ст., II стадии, НК 1 стади Разделение больных в зависимости от формы, степени тяжести заболевай

проводили согласно МКБ 10 пересмотра; GINA- 2002, 2006. В научной работе, наряду с общеклиническим обследованием использовали следующие методы: -рентгенологические: крупнокадровая флюорография, рентгенография (аппарат «Sirescop» фирмы « Siemens»);

-функциональные: спирографические показатели изучали на аппарате «Masterlab» фирмы « Erich Jaeger» (Германия);

-ультразвуковое исследование осуществлялась на УЗ-системе «Acusón Sequoia- 512» (Acusón США) с использованием низкочастотного датчика 2,5-3 Мгц,натощак; -иммунологические исследования: фенотипирование лимфоцитов СД4+%, СД8+%, СД 22+% осуществляли с использованием моноклональных антител («Сорбент», Москва), общий IgE, по общепринятой методике, -исследования качества жизни с использованием опросника SF- 36.

Системное артериальное давление измеряли по методу Н.С. Короткова. Исследовали показатели вентиляционной функции легких: жизненной емкости легких (ЖЕЛ), объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ,), максимальной объемной скорости выдоха на уровне 25% ФЖЕЛ (MOC^s), максимальной объемной скорости выдоха на уровне 50% ФЖЕЛ (МОС50), максимальной объемной скорости выдоха на уровне 75% ФЖЕЛ (МОС 75). Частота роста числа обострений БА сопоставлена с индексами изменчивости температуры, атмосферного давления, дискомфортных теплопотерь органами дыхания, флюктуации весового содержания О2 в атмосферном воздухе. При этом использовали исходные данные метеофакторов за 7 лет Сургутского кадастрового центра "Природа".

Индексы изменчивости внутрисуточной (в/с), межсуточной (м/с), тотальной (tot), атипичной (а/ф), температуры атмосферного воздуха (Т), атмосферного давления (рА), весового содержания кислорода в атмосферном воздухе (ВС02) вычислялись за период семи лет по методике В.Ф. Ушакова (2004):

Т = Mm/м/с) ■ 100%; п

где: Т-индекс межсуточной (м/с) изменчивости или внутрисуточной (в/с) температуры воздуха в процентах;

Мт - число контрастных смен отдельных периодов, определяемых величиной межсуточного, внутрисуточного изменения температуры, атмосферного давления, весового содержания 02 в атмосферном воздухе (более чем на 5градаций); п- число дней в рассматриваемом периоде. При этом вычислялся общий индекс (tot), при котором Мк- означало изменчивость(более 5 градации) межсуточную всех измерений (утром, днем, вечером).

Вычислялись:Т(в/с) - индекс внутрисуточной температуры воздуха в процентах; Т (а/ф)-индекс атипичной флюктуации (более чем на 20 градаций) м/с температуры атмосферного воздуха, барометрического давления, весового содержания кислорода в атмосферном воздухе. Индекс дискомфортных теплопотерь "С" органами дыхания вычислялся по формуле:

С = Тк -100%, п

где Тк - число контрастных смен периодов с любой погодой при межсуто' изменчивости средней величины теплопотерь (рассчитанной по Ta6j В.И.Русанова, 1973) органами дыхания более, чем на 3 ккал.

Статистические расчеты проводились с применением пакета Micv Statistica for Windows 2000, « Biostat». Достоверность различий оценивал помощью парного t-критерия Стьюдента при параметрическом распредел данных. Анализ корреляционных взаимосвязей переменных проводили параметрическом распределении данных методом линейного корреляциош анализа Пирсона. В данной работе также использовались новые подходы тео хаоса и синергетики (ТХС), которые основаны на анализе параметров атгракт ВСОЧ, меняющихся под действием экофакторов. Последний (ВСОЧ) базируете сравнении параметров различных кластеров, представляющих биологиче динамические системы. Эти методы основаны на идентификации объема атгракт ВСОЧ в фазовом пространстве для одного кластера и для другого. Более подро метод ТХС описан в работах В.М.Еськова, А.А.Хадарцева, 2005; Русак С.Н.20 др. Обработка данных по поведению аттракторов ВСОЧ в m-мерном простран состояний для больных БА и АГ производилась с использованием програм «идентификация параметров аттракторов поведения вектора состояния биосистс m-мерном фазовом пространстве» (В.М.Еськов 2006). В наших исследованиях проводили сравнительные характеристики аттрактора метеорологичес параметров и обращаемости больных БА с сопутствующей АГ, в резулы обработки, в 3-х и 5-ти мерном пространстве признаков, изучаемых в различ! месяцы за 7-и летний период. Также рассчитывались координаты в 3-х и 4-х мер| пространстве ВСОЧ до и после 2-х летней диспансеризации и реабилита! больных БА с АГ по следующим параметрам показателей: ОФВьФА (физичес активности), ЖС (жизнеспособности), IgE. Все данные показатели рассчитывал на ЭВМ, определялись все интервалы изменения X по 5-ти и 4-м координат показатели ассиметрии гХ по каждой координате и по всем в общем, а та рассчитывался общий объем (Vx) параллелепипеда (General V VAL ограничивающего аттрактор. Были получены таблицы, представляющие X показатели ассиметрии гХ для каждой координаты и объемы параллелепипед графики трехмерных аттракторов метеопараметров и обращаемости больных Б АГ в поликлинику; показателей ОФВ, _ ЖС, IgE Изучали влияние признаков величину расстояния Z между центрами аттракторов. Внешнее управляюи воздействие (ВУВ) на процессы диспансеризации и реабилитации больных с Б АГ представляло собой организационный комплекс: занятия в «астма-школ частый (8-10 раз в году) контроль за состоянием больных с коррекцией лечения методике гибкого дозирования), организация проведения курсов реабилита больных; управление качеством медицинской помощи на основе математичес модели рациональной фармакотерапии БА с АГ. При этом использовался кластерн анализ. Кроме того, все больные обследованы в аллергологическом кабин поликлиники с определением содержания общего IgE в крови и проведени провокационных диагностических проб на бытовые аллергены. В зависимости метода патогенетической терапии больные были подразделены на несколько групп.

Исследование клинических, функциональных, гемодинамических, иммунологических показателей проводили до и после 12-ти и 24 месяцев диспансерного наблюдения. Больным (19 женщин и 3 мужчинам) первой группы (п=22), в среднем возрасте 46,4±2,6 лет (16 больных Б ACT и 6 пациентов БАТТ) было обеспечено контрольное динамическое (ежемесячное) обследование и коррекция ступенчатой терапии (10-14 раз в году в 1-й год диспансеризации; затем 4-6 раз в году) с использованием симбикорта (4,5/160 мкг), 2-5 вдохов, 2 раза в день; спиривы (1 вдох- 18 мкг, 1 раз в день), эналаприла (20 мг в день) в сочетании с антиоксидантами (аскорбиновая кислота 1,0 г в день+токоферол 0,2- 1 раз в день, в течение 1 месяца; 4 раза в году), с применением дополнительных технологий (физический тренинг диафрагмы на фоне методики БОС, № 10), небулайзерной терапии с раствором беродуала (20-40 капель 2 раза по требованию; курсов (2 раза в году, в ноябре, январе) микросауны (№ 7-12, при температуре +60°С; с продолжительностью 1-й процедуры- 15 минут) в кедровой камере; курсов глубокого массажа всего тела (№ 7-10), обучением в «астма-школе». 2-я группа (п=25) (17 женщин и 8 мужчин) в среднем возрасте 47,2±2,4 лет (16 лиц с Б ACT и 9 лиц с БАТТ) получала аналогичную программу диспансеризации, легочной реабилитации с применением симбикорта, спиривы (в тех же дозах), но вместо эналаприла получала постоянно микардис (40-80 мг в день). Больные 3-й группы (контрольной) (27 женщин и 2-е мужчин), средний возраст 46,8±2,2 (17 лиц и БАСТ и 12 лиц с БАТТ) получали аналогичное наблюдение (без курсов легочной реабилитации) с применением беродуала по 2 вдоха 2-3 раза в день, ИГКС (беклазометазон ЭКО или будесонид в суточной дозе от 1000 мкг до 2000 мкг), гипотензивного препарата -эналаприла 20 мг в день. Больные 4-й (п=15) группы (13 женщин и 2-ое мужчин) средний возраст 45,8±2,4 лет (11 лиц с БАСТ 4 пациентов с БАТТ) получали в процессе диспансерного наблюдения (без курсов легочной реабилитации) симбикорт (4,5/ 160) 2-5 вдохов 2 раза в день и микардис (40-80 мг в день). Больные (п=15) 5-й группы (13 женщин и 2- мужчин), 11 лиц с БАСТ, 4 пациентов с БАТТ; средний возраст- 46,4 ±2,7 лет, получали аналогичное (как у больных 4- группы) лечение, но вместо антагонистов рецепторов ангиотензина-2 они принимали постоянно эналаприл (20 мкг в сутки). Больные контрольной группы (п=37) 24 женщин и 13 мужчин (27 лиц с БАСТ и 10 с БАТТ) получали обычное ступенчатое лечение, стандартную методику диспансеризации.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Исследования показали, что число случаев обращений больных по поводу обострения БА и повышения АД было высоким в ноябре (18,6%), декабре (19,2%), феврале(12,6%), марте (24,3%), апреле (15,5%), оставалось повышенным в октябре (10,8%), январе (10,2%), мае (8,3%) и значительно снижалось в июне (3,5%), июле (2,6%), августе (3,8%), сентябре (4,6%). При анализе обращаемости по поводу обострений у больных с ассоциацией БА и АГ основной (п=47) группы, по сравнению с контрольной группой(п=308), установлено значительное снижение числа случаев обращений (по поводу обострения БА с АГ ) в ноябре (2,5%), марте (3,2%), декабре (3,0%), январе (2,6%), резкое снижение в апреле (1,0%), мае (0%), в июне (0%), июле (0%), августе (0%), сентябре (1,0%), октябре (2,1%), феврале (2,3%).

Наряду с этим, у 295 (96%) больных контрольной группы отмечались присту удушья при выходе на открытый воздух, при температуре - 20°С - 55"С по Арноль Следует отметить, что на Севере у 12% больных Б А диагностируется хсшодо (ХБА) форма БА (В.Ф.Ушаков, 2007). Среди 308 больных БА с АГ было 34 пацие! с ХБА. Вместе с тем, сопоставление числа рецидивов БА с АГ с индекса межсуточной изменчивости температуры (Т м/с) воздуха, ТКЛ, Та/ф, показало, < значительное повышение числа случаев обострений БА в декабре (19,2%), февр. (12,6%), по сравнению с летом, осенними месяцами (сентябрем, октябрем) совпади с выраженным повышением Тм/с (соответственно составлял: 122,5%; 113,0%), ' (соответственно составлял: 28,0% и 25,3%), Та/ф (соответственно: 29,0%; 41,8°

Осенью отмечалось выраженное постепенное увеличение индек межсуточной изменчивости температуры от сентября к октябрю, нояб (соответственно от 38,3% до 59,0%, 87,6%); ТЫ (от 2,8% до 3,0%, 26,2%); Т (соответственно составлял: 24%, 40,4%, 32,4%), что совпадало с постепенш ростом числа случаев обострений у больных БА с АГ от сентября (4,6%), к окгяб (10,8%) и ноябрю (18,6%). Следует отметить, что индексы изменчивости температуры (Т м/с, ТКй, Та/ф) весной: в марте, апреле, мае (Т м/с составл соответственно: 105,8%, 102,0% 101,0%; ТШ1 составлял: 29,3%, 20,6%, 6,6%; Та составлял: 42,2%, 10,7%, 21,3%), значительно превышали таковые осенью: сентябре, октябре (Т м/с составлял соответственно: 38,3%, 59,0%; составл 2,8%, 3,0%; Та/ф был равен, соответственно: 24,3%, 10,4%). При этом обращаемое больных по поводу обострений бронхиальной астмы с артериальной гипертензиеГ марте (24,3%), апреле (15,5%), мае (8,3%) превышала таковую в сентябре (4,6° октябре (10,8%). В тоже время в марте показатели случаев обострений БА и (24,3%) значительно (р<0,05) превышали данные ноября (18,6%). Летом (июне, ию августе) и в сентябре резко снижались показатели случаев обострений БА с (соответственно до: 3,5%, 2,6%, 3,8% и 4,6%) и показатели индексов изменчивое ТЮ1 (до 1,7%, 0%, 0%, 2,8%); Та/ф (до 6,0%, 0%, 0%, 24,3%). При этом индекс Т м изменчивости температуры резко снизился в августе (до 26,8%), сентябре (до 38,3° и, в меньшей мере, в июне (68,0%), июле (56,3%). Показатели индекса м изменчивости дискомфортных теплопотерь («С» м/с) были высокими в янва (50,6%), феврале (39,1%), декабре (45,9%), марте (35,4%), ноябре (30,4°/ Установлена прямая коррелятивная зависимость между индексом «С» м/с и часто; случаев обострений БА и АГ в январе (г8=0,39, р< 0,05), феврале (г5=0,42, р<0,0 декабре (г5=0,46, р<0,05), марте (г5=0,56, р<0,05), октябре (г5=0,52, р<0,05), нояб (г3=0,43, р<0,05). При этом прямая коррелятивная связь между индексом Св/с рецидивами БА и АГ была выявлена только в декабре (соответственно - г5=0,3 р<0,05) и в марте (г,=0,43, р<0,05).

Прямая, корреляционная, достоверная связь выявлена была между индексо рАм/с и числом случаев обострения БА и АГ только в марте (г5=0,38, р<0,05 Осенью (второй «пик) индекс рАм/с также был выше, чем зимой. Особенн среднемесячные показатели рАм/с повышались в октябре (до 141,8%) и ноябре (д 161,1%), что совпало с ростом числа обострений БА и АГ в эти же месяц (соответственно: г,=0,39, р<0,05; г5=0,38, р<0.05). Аналогичная закономерное отмечалась при анализе динамики изменений других индексов изменчивост

ю

метеорологических показателей (рАм/с, рАм/с tot, рАа/ф, м/с; ВС 02Ам/с; ВС. 02Atot; ВС 02Аа/ф; ВС 02Ав/с). Бьша установлена прямая корреляционная зависимость между индексом ВС 02Ам/с и показателями обострений у больных БА с АГ в декабре (соответственно, rs=0,59; при р<0,05), январе (соответственно rs=0,44; при р<0,05), феврале (соответственно rs=0,48, р<0,05). Наиболее выраженное увеличение индекса ВС 02А м/с в ноябре (до 68,3%) по сравнению с весенними и летними месяцами достоверно (р<0,05) совпадало с резким ростом, числа обострений БА с АГ (г5=0,46, р<0,05). Первый «пик» повышения индекса изменчивости погоды (по В.И.Русанову) отмечался в январе (65,2%), декабре (51,1%); второй «пик» - в марте (67,4%), т.е. в периоды наибольшей частоты обострений БА с АГ. При анализе данных мониторирования спирографических показателей у больных БА с АГ установлено значительное (р<0,05) снижение в зимние месяцы ФОВ%д МОС 25%д в январе (до 42,1 ± 1,70 и 29,5 ± 1,36), феврале (до 40,2 ± 1,63 и 35,4 ± 1,40), декабре (до 46,5 ± 1,82 и 31,8 ± 2,01), в марте (до 33,6 ± 1,87), апреле (до 43,6 ± 2,03 и 39,4 ± 2,16), по сравнению (р<0,05) с маем (52,8 ± 2,2, и 49,8 ± 1,9), июнем (50,4 ± 20,5 и 53,6 ± 1,46), августом (70,8 ± 1,46 и 68,6 ± 2,3). В ноябре средние показатели ФОВ%д; МОС75%д (48,3 ± 2,3 и 46,4 ± 1,29) достоверно (р<0,05) снижались, по сравнению с таковыми в сентябре (73,2 ± 2,2 и 71,4 ± 1,8), октябре (61,6 ± 1,36 и 59,8 ± 2,21). При этом показатели ФОВ%д, МОС75./0д в марте были достоверно (р<0,01) ниже таковых в ноябре, а в апреле, мае достоверно (р<0,05) ниже, чем в сентябре и октябре. В табл. 1-5 представлены сравнительные характеристики аттрактора метеорологических параметров и обращаемости больных в результате обработки в 5-мерном пространстве признаков, изучаемых в различные месяцы за семилетний период.

Ниже представлены данные аттрактора метеорологических параметров и обращаемости больных за февраль (табл. 1), март (табл. 2), ноябрь (табл.3) месяцы. В данном случае, гХ - показатель асимметрии; vX - общий объем параллелепипеда. Х0 - индекс изменчивости температуры воздуха, (%), X] - индекс изменчивости дискомфортных теплопотерь органами дыхания, в (%), Х2 - индекс изменчивости весового содержания кислорода в атмосфере, (%), Х3 - индекс изменчивости барометрического давления, (%), Х4 - обращаемость больных бронхиальной астмы, (%)•

Изменение объема фазового пространства в ноябре, марте месяце по отношению к февралю связано с увеличением числа обращаемости больных и значительным изменением индекса изменчивости барометрического давления. В дальнейшем в апреле происходит уменьшение изучаемого пространства в связи со стабилизацией 4-х метеорологических параметров и снижения числа обращаемости больных. В январе вновь наблюдается увеличение vX (из-за изменения метеорологических параметров в сторону увеличения).

Следует отметить, что в феврале увеличение vX было связано с относительно высоким числом обращаемости больных БА с АГ и значительным повышением индесов изменчивости: дискомфортных теплопотерь органами дыхания, весового содержания кислорода в атмосфере, атмосферного давления.

Таблица 1 Табл

Результаты обработки данных аттрактора Результаты обработки данных атгра метеорологических параметров и обращаемости метеорологических параметров и обращаем больных в феврале за семилетний период больных в марте за семилетний период

Размерность фазового пространства = 5 Размерность фазового пространства = 5

IntervalXO= 36.7 Asymmetry Х0= 0.1228 IntervalXO= 39.2 AsymmetryXO= 0.02

IntervalXl= 36.2 AsymmetryXl=0.0142 IntervalXl=25.1 AsymmetryXl=0.01

IntervalX2= 50.8 AsymmetryX2= 0.0000 ImervalX2= 42.4 AsymmetryX2= 0.02

IntervaIX3= 43.6 Asymmetry X3^ 0.0026 IntervalX3= 67.0 AsymmetryX3= 0.00

IntervalX4= 5.6 Asymmetry X4= 0.0357 IntervalX4= 11.3 AsymmetiyX4= 0.02

General asymmetry value rX = 4.5422 General asymmetry value rX = 1.6012

General V value vX= 16 478 317.4000 General V value vX = 31 584 855.3000

Таблi

Результаты обработки данных аттрактора метеорологических параметров и обращаемости больных в ноябре за семилетний период

Размерность фазового пространства = 5 IntervalX0= 15.2 AsymmetryX0= 0.0216 IntervalXl= 11.4 AsymmetryXl= 0.0401 IntervalX2=41.9 AsymmetryX2=0.0217 IntervalX3= 60.2 AsymmetryX3= 0.0081 IntervalX4= 10.0 AsymmetryX4= 0.0286 General asymmetry value rX = 1.2072 General V value vX = 41370780.0600

Рассмотрим трехмерное пространство признаков по наиболее характерн изучаемым нами координатам в феврале (рис. 1) и марте за семилетний перио именно, Хо - индекс изменчивости температуры воздуха, % (индекс Тм/с), Х2 - инд изменчивости весового содержания кислорода в атмосфере, % (К2 ВС 02А (м/с)), - обращаемость больных с бронхиальной астмой, %.

На основании данных отраженных на рис.1 можно видеть, что расстоя1 между статистическим и геометрическим центрами в марте значительно мень чем в феврале. Показано, что чем меньше расстояние между двумя центрами, т выше степень упорядоченности в изучаемой системе, при этом в марте общий объ аттрактора (составлял: 18781,504), превышал таковой в феврале (составл 10440,416), что было связано с увеличением числа обращаемости больных значительным повышением индекса изменчивости м/с температуры атмосферно воздуха.

Описанные события согласуются со статистическими данными, приведенны выше в рамках данного сообщения.

В целом, отмечается наибольшая корреляционная зависимость ми степенью выраженности индексов изменчивости метеофакторов и обращаемость пациентов БА с АГ особенно в марте, ноябре, а также в январе и феврале, как данным общепринятого статистического анализа, так и по данным статистическ обработки в рамках теории хаоса и синергетики. Увеличение числа случа обращений больных связано с высоким уровнем индексов межсуточн изменчивости изучаемых метеофакторов в эти периоды.

С учетом этого планировался частый (8-14 раз в году) активный контроль состоянием больных с коррекцией лечения. При этом учитывали, что более тяжель обострения БА с АГ отмечались в ноябре, январе, феврале, марте, когда контроль з состоянием больных особенно повышался.

Б

Рис. 1. Трехмерные аттракторы метеорологических показателей и обращаемости больных бронхиальной астмой с АГ (А-февраль;

Б- март) в течение 7 лет.

При анализе результатов исследования в течение 2-х лет больных 1-й, 2-й, 3-ей групп и контрольной группы больных установлено, что в исходном состоянии у всех больных отмечались обострения БА с повышением АД. Следует отметить, что в исходном состоянии у всех групп больных отмечался кашель с мокротой, одышка (среднетяжелой и тяжелой степени) отмечалась соответственно в 1-й, 2-й, 3-й группах и контрольной группе: у 68%, 72,0%, 72,4% и у 75,9% больных; обострения БА (среднетяжелые и тяжелые) соответственно: у 81,8%; 76,0%; 79,3; и у 79,5%

больных; число вызовов бригады скорой помощи наблюдалось в течение года (д начала диспансеризации) соответственно: 36,3%, 28,0%, 41,3%, 39,6%; а дол пациентов (в %) получающих лечение в стационаре составила, соответственно 54,5%, 56,0%, 44,8%, 60,3%. При анализе результатов диспансеризации и легочно! реабилитации больных БА с АГ выявлено, что регрессия симптомов (кашель мокротой) наступала быстрее и у большего числа больных 1-й, 2-й, 3-ей групп чере-

1 год (соответственно это число составляло: 13,6%, 8,0%, 27,5%) и оставалос низким через 2 года наблюдения (составляло соответственно: 9%,16%, 24,1%) п сравнению с больными контрольной группы, у которых количество больных ( кашлем с мокротой) существенно не изменилось через 1 год (91,2%), а также и чере

2 года (87,3%) наблюдения. Доля пациентов (в %) со средней и тяжелой степены тяжести одышки за годичный период ведения значительно снизилась (р<0,05) больных 1-й группы (до 9,0%), 2-й группы (до 12,0%, в меньшей мере у лиц 3-1 группы (до 31,0%) и существенно не изменилась у больных (79,8%) контрольно! группы. При этом доля пациентов (в %) с данной степенью одышки стабильн удерживалась на таком же низком уровне в течение 2-го года диспансерно наблюдения у лиц 1-й (9,0%), 2-й (8,0%), 3-й (24,1%) групп и оставалась высоко (84,0%) у больных контрольной группы. Вместе с тем частота обострений БА и АГ течение 1-го и 2-го года диспансерного наблюдения была меньше (р<0,05) в 5 раз п сравнению с исходной как у больных 1-й группы (соответственно: 9,0% и 9%), так у лиц 2-й группы (соответственно: 8,0% и 8,0%), в меньшей мере (в 2,3 раз. снижалась (р<0,05) у пациентов 3-й группы (соответственно до 34,4% и 37,9%) оставалась на высоком уровне (соответственно: 80,5% и 80,1%) у пациенте контрольной группы. Наряду с этим, частота вызовов бригады скорой помощи течение 1-го и 2-го года наблюдения значительно уменьшилась (р<0,05) (почти в раза) у больных 3-й группы (составляла: 13,7% и 17,2%), существенно (р<0,05) н изменилось у больных контрольной группы (составляла: 41,5% и 38,6%), тогда ка больные 1-й и 2-й групп в процессе диспансерного наблюдения данным видо медпомощи не пользовались. Следует отметить, что в процессе диспансерног наблюдения больные 1-й и 2-й групп лечились по поводу обострений Б А с АГ тольк амбулаторно. При этом число пациентов (в %), получающих лечение в стационаре, лиц 3-й группы в течение 1-го и 2-го года наблюдения снизилось (соответственно д 24,1% и 17,2%, при р<0,05) и оставалось на высоком уровне (соответственно: 57,7° и 55%, 8%) у пациентов контрольной группы. В исходном состоянии у больных 1-1 2-й, 3-й групп и контрольной группы уровень САД (мм рт.ст.) составлял в средне соответственно: 154,6±4,2; 159,2± 4,6; 156,3± 4,3; 158,4± 5,1; ДАД (мм рт.ст соответственно: 94,5± 2,4; 95,4± 2,5; 93,8± 3,1; 96,2± 2,8. В процессе диспансерног наблюдения через 2 года уровень САД и ДАД (мм рт.ст.) стабильно нормализовал (р<0,05) у больных 1-й (составлял: 129,4± 2,8 и 83,6± 2,1), 2-й (составлял:126,7± 2, и 84,5), 3-й (составлял: 132,2± 3,3 и 91,3± 2,1) групп и существенно не изменился пациентов (составлял 152,6± 3,4 и 92,4± 2,4) контрольной группы. Наряду с эти спирографические показатели у всех больных БА с АГ в исходном состоянии был значительно ниже таковых у здоровых и нарушения вентиляционной функции легки отмечались по обструктивному типу. Следует отметить, что на фо! усовершенствованной программы ведения больных с ассоциацией БА и АГ в течен

1-го года наблюдения показатели (в %Д) ЖЕЛ, ФОВ1, МОС25, МОС50, МОС75 как у больных 1-й группы (составляли: 92,6 ±3.1, 84,7 ±3,2, 82,4 ±3.4, 82,5 ±3.6, 84,5 ±3,8), так и у пациентов 2-й группы (составляли соответственно: 90,4 ±2,8; 85,6 ±2.8; 83,6 ±3,2; 84,6 ±2,8; 83,7 ±3,2) нормализовались (р<0,01; р<0,001) и стабильно удерживались на этом уровне в течение 2-го года диспансерного наблюдения у пациентов 1-й группы (составляли: 96,5 ±2.6; 91,3 ±3.3; 85,3 ±2,8; 86,4 ±3.8; 84,4 ±2,7) и у больных 2-й (составляли соответственно: 98,6 ±3,2; 92,7 ±3,2; 84,5 ±2,7; 87,2 ±3,4; 85,6 ±2,9) группы. Вместе с тем, в процессе диспансеризации у больных 3-й группы указанные показатели ФВД ФОВ1, МОС25, МОС50, МОС75 через 1 год значительно (р<0,01; р<0,001) увеличились (соответственно до: 75,3±3,46; 61,6±2,8; 72,4±3,2; 70.3±2,8), оставались в течение 2-го года наблюдения на достаточно высоком уровне (составляли: 74,6±2,23; 72,5±2,3; 74,2±2,12; 71,6±1,76), но были еще ниже (р<0,05) таковых у здоровых. При этом показатели ЖЕЛ у больных 3-й группы существенно (р>0,05) не изменились и были ниже таковых (р<0,05) у здоровых. В то же время у больных контрольной группы в процессе 2-х летнего наблюдения показатели ФВД имели тенденцию (р>0,05) к снижению. При изучении качества жизни (КЖ) у больных с ассоциацией БА и АГ установлено, что болезнь воздействует на большинство аспектов их жизни. Исходный уровень КЖ у больных БА и АГ во всех подгруппах и в группе сравнения (контрольной) до реализации новой программы ведения больных бьш значительно (р<0,05; р<0,001) ниже уровня здоровых людей. В частности, по сравнению с группой здоровых лиц, у пациентов с БА и АГ достоверно(р<0,05) были снижены показатели, характеризующие физическое состояние (ФА, РФ, Б, 03) и психический статус (ЖЕ, СА, РЭ, ПЗ, СС). Изучались критерии БР-Зб: ФА - физическая активность; РФ - роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности; Б - боль; 03 - общее восприятие здоровья; ЖС - жизнеспособность; СА - социальная активность; РЭ - роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности; ПЗ - психическое здоровье; СС - сравнение самочувствия с предыдущим годом. При повторном интервьюировании через 2 года у больных 1-й и 2-й групп произошли более выраженные, чем у больных 3-й группы, позитивные изменения по всем шкалам опросника. У пациентов 1-й и 2-й групп наблюдалось улучшение физической активности (соответственно с 31,5 ±3,4 и 29,2±3,6 до 68,2±3,1 и 67,4±3,3), жизнеспособности (соответственно 25,4±3,4 и 26,7±2,8 до 67,6±3,2 и 69,5±3,1), общего здоровья. Эти показатели у них приблизились к условной норме здоровых людей. В 3-й группе пациентов программа ведения больных достоверно (р<0,01; р<0,001) повышала КЖ больных Б А с АГ по всем критериям опросника, но через 2 года все показатели КЖ не достигли уровня здоровых людей и достоверно отличались (р<0,05) от условной нормы. При этом, показатели КЖ, характеризующие физическое состояние, психический статус у больных контрольной группы, после 2-х лет обследования существенно не изменились (р>0,05).

В наших исследованиях мы брали четыре координаты ВСОЧ (до и после 2-х летней диспансеризации и реабилитации больных БА с сопутствующей АГ) по следующим показателям ОФВ,(Х0), ФАРСО, ЖС (жизнеспособности-Х2), ^(Х3). Все данные показатели рассчитывались на ЭВМ (табл. 4-6). Результаты исследования показали, что у больных 2-й группы (табл. 4) через 2 года

диспансеризации и реабилитации общий объем уменьшился в 2 раза (с 1814400.0 до 997 920. 0000), а общий показатель ассиметрии уменьшился с 14.8339 до 10.14 что количественно характеризует положительный лечебный эффект управляющ воздействий. При анализе общего объема трехмерных (Хо, Х2, Х3) аттракторов ВС установлено снижение vX (с 90720,0 до 55440,0) (рис. 2).

Таблиц

.Результаты идентификации параметров аттракторов поведения ВСОЧ у больных 2-й группы бронхиальной астмой с сопутствующей АГ в процессе диспансеризации и реабилитации

Количество измерений N = 25 Количество измерений второго массива N = 25 Размерность фазового пространства = 4

До диспансеризации После диспансеризации

IntervalX0= 20.0000AsymmetryX0= 0.0140 Interval2X0= 18.0000 Asymmetry2X0= 0.0356 IntervalXl= 21.0000AsymmetryXl= 0.0029 Interval2Xl= 22.0000 Asymmetry2Xl= 0.0345 IntervalX2= 24.0000AsymmetiyX2= 0.0400 IntervaI2X2= 28.0000Asymmetry2X2= 0.0229 IntervalX3= 180.000AsymmetryX3= 0.0822 Interval2X3= 90.0000Asymmetiy2X3= 0.1120 General asymmetry value Rx = 14.8339 General asymmetry value Ry = 10.1490 General V value Vx = 1 814 400.0000 General V value Vy = 997 920.0000

Z0 = 229.6995;Z1 = 225.5698;Z2 = 227.4143;Z3 = 226.4330;Z4 = 66.4427

После диспансеризации До диспансеризации

А Б

Рис.2. Трехмерные аттракторы показателей ОФВ1, ЖС (жизнеспособности), иммуноглобулина Е в процессе диспансеризации у больных 2 группы (А-до диспансеризации; Б- после диспансеризации).

Наряду с этим у больных 3-й группы в процессе диспансеризации общ! объем (уХ составлял 665280.0000), затем увеличился до 64328000,0 а показате ассиметрии увеличился (с 1.4600 до 12.1753) в 8.3 раза ( табл.5) т.е. изменило расстояние между центрами геометрическим и хаотическим. Вместе с тем п анализе общего объема трехмерных аттракторов показателей ОФВ^Хо), (жизнеспособности-Х2), ^(Х3) уХ увеличился с 36960,0 до 128656,0.

При этом у больных контрольной группы (табл.6) общий объ параллелепипеда в процессе диспансеризации увеличился (с 1621620.0000

2016000.0000), а общий показатель ассиметрии (Rx) увеличился в 6,6 раза. Последнее свидетельствовало о повышении хаотического аттрактора, о нестабильности функциональной системы (т.е. о нестабильности терапевтического эффекта диспансерного наблюдения у больных 3-й и контрольной групп). Вместе с тем при анализе общего объема трехмерных аттракторов ВСОЧ показателей ОФВ,(Х0), ЖС (жизнеспособности-Х2), IgE(X3) у лиц контрольной группы в процессе диспансеризации vX увеличился с 73710,0 до 100800,0. Таким образом, параметры аттракторов ВСОЧ у больных 2-й группы в отличие от 3-й и контрольной групп больных, в процессе диспансеризации, стали более стабилизированы.

Таблица 5

Результаты идентификации параметров аттракторов поведения ВСОЧ у больных 3-й группы бронхиальной астмой с сопутствующей АГ в процессе диспансеризации и реабилитации

Количество измерений N = 25

Количество измерений второго массива N = 25

Размерность фазового пространства = 4

до диспансеризации после диспансеризации

IntervaIX0= 18.0000AsymmetryX0= 0.0356 IntervalX0= 50.0000AsymmetryX0= 0.1320 IntervalX 1=21 .OOOOAsyrametryX 1 = 0.0276 Interval2X 1 = 43.0000 Asymmetry2X 1 = 0.0721 Interval X2= 22.0000AsymmetryX2= 0.0091 Interval2X2= 44.0000 Asymmetry2X2= 0.0518 IntervalX3= 80.0000AsymmetryX3= 0.0145 Interval2X3= 68.0000 Asymmetry2X3= 0.1394 General asymmetry value Rx = 1.4600 General asymmetry value Ry = 12.1753

General V value Vx = 665 280.0000 General V value Vy = 6 432 800.0000

Z0= 173.6561; Z1 = 171.4230; Z2 = 173.0345; Z3 = 172.2467; Z4 = 38.3881

Таблица 6

Результаты идентификации параметров аттракторов поведения ВСОЧ у больных (контрольной группы) бронхиальной астмой с сопутствующей АГ в процессе диспансеризации и реабилитации Количество измерений N = 25 Количество измерений второго массива N = 25 Размерность фазового пространства = 4

до диспансеризации после диспансеризации

IntervalX0= 22.0000AsymmetryX0= 0.0745 IntervalX0= 20,OOOOAsymmetryXO= 0.0240 IntervalX 1= 21.0000AsymmetryXl = 0.0029 Interval2Xl= 24.0000 Asymmetry2Xl= 0.0650 IntervalX2= 27.0000AsymmetryX2= 0.0081 Interval2X2= 28.0000 Asymmetry2X2= 0.0600 IntervalX3= 130.000AsymmetryX3= 0.0206 Interval2X3= 150.000 Asymmetry2X3= 0.1384 General asymmetry value Rx = 3.1502 General asymmetry value Ry = 20.8917

General V value Vx = 1 621 620.0000 General V value Vy = 2 016 000.0000

Z0 = 68.2137; Z1 = 68.0868;Z2 = 68.2137;Z3 = 68.2070;Z4 = 4.2693

Снижение же общей ассиметрии у лиц 2-й группы свидетельствовало о приближении функциональной системы по данным четырех координат аттракторов ВСОЧ к упорядочению хаотического аттрактора и приближению анализируемых параметров к детерминированной динамике функциональной системы и организма в целом. При исключении отдельных признаков, было установлено, что более значительным является показатель IgE.

Исследования позволили выявить наиболее значимые признаки и сравнить; кластера (1-й - по поликлинике «Нефтяник» и 2-й - по поликлинике№3 за 7 лет) способностям управления процессами диспансеризации, организации рациональи фармакотерапии, лекарственного обеспечения.

Таблиц

Модель рационального лекарственного обеспечения 100 больных БАСТ и БАТТ с артериальной гипертензией в поликлинике

«Нефтяник» по сравнению с таковой в поликлинике№3

№ п/п Международное непатентованное наименование Препарата Доля пациентов, получающих лечение (%) на 100 больных

П-ка «Нефтяник» П-ка№3

1. Беклометазона дипропионат 60 55

2. Будесонид 25 28

3. Флутиказона пропионаг 5 2

4. Комбинированные ИГКС (будесонид/формотерсш) 45 4

5. Формотерол 10 6

6. Тисггропий (спирива) 42 4

7. Сальбутамол 14 62

8. Эналаприл 23 60

9. Микардис 39 2

Модель (табл.7) лекарственного обеспечения больных БА с АГ в поликлини «Нефтяник» была более рациональной (где обследованы больные 1-й, 2-й, 3 групп), чем в поликлинике №3 (где наблюдалась контрольная группа). Из таб видно, что в поликлинике «Нефтяник» значительно чаще (чем в поликлинике № использовались высокоэффективные препараты (симбикорт, спирива, микардис) реже эналаприл, сальбутамол (препарат симптоматической терапии), ч сопровождалось хорошим и полным контролем над БА с АГ у 95% больных, а поликлинике №3 контроль над подобными рода больными отмечался у 22%). П этом в основных группах назначались дорогостоящие препараты (симбико спирива, микардис) и объем финансовых затрат на базисное лечение был больше, 1 значительно ниже были показатели госпитализации, инвалидизации, времени нетрудоспособности и количество вызовов скорой медпомощи.

Таким образом, учитывая частое (в течение года) неблагоприятное влияш климатоэкологических факторов Севера на течение БА с сопутствующей АГ, бы изменена традиционная программа ведения подобного рода больных (с осмотром коррекцией лечения 10-14 раз в году, с применение

симбикорта+спиривы+микардиса, небулайзерной терапии, антиоксиданто использованием дополнительно таких технологий, как специального тренин физическими упражнениями мышц вдоха, выдоха под контролем электронно

аппарата БОС (с формированием диафрагмально-релаксационного типа дыхания), курсов глубокого массажа всего тела, микросауны в кедровой камере. Очень важно, что новая технология ведения больных 1-й и 2-й групп значительно снижала риск развития обострений (в 5 раз), предотвращала обращения пациентов на станцию скорой помощи, госпитализацию, выход на инвалидность (на 12,7%), значительно повышала жизнестойкость пациентов, показатели физического и психического состояния. Данные о выраженном превосходстве новой технологии ведения больных 1-й и 2-й Выраженный положительный терапевтический эффект отмечался в процессе диспансеризации и у больных 1-й группы, получающих ИАПФ. Вероятно, назначение в этой группе больных дополнительных технологий легочной реабилитации, комбинации симбикорта со спиривой уменьшало побочное действие эналаприла , что сопровождалось к концу 2-го года диспансеризации нормализацией спирографических показателей. В то же время применение усовершенствованной технологии диспансеризации больных 3-й группы (без реабилитации), получающих бронхсшитики короткого действия и некомбинированные ИГКС, сопровождалось положительным терапевтическим эффектом, значительным улучшением качества жизни, которые были выражены в меньшей мере , чем у лиц 1-й и 2-й групп. Это подтверждало, что мероприятия легочной реабилитации значительно повышают качество жизни больных с ассоциацией БА и АГ. Вместе с тем, параметры аттрактора ВСОЧ больных 2-й группы получающих регулярное профилактическое лечение при диспансеризации и реабилитации стали более стабилизированы, а показатели клинические, спирографические, качества жизни, иммунологические изменились в большей степени в сторону нормализации по сравнению с 3-й группой и контрольной группой больных БА с АГ. При этом, чем ниже терапевтический эффект диспансеризации , тем разница между хаотическим и стохастическим центрами больше, что также подтверждается изменениями объемов после 2-х летней диспансеризации. В этой связи можно говорить, что показатели статистической обработки отражают количественные показатели изменения параметров, а обработка в рамках теории хаоса и синергетики качественные и количественные. Причем метод ТХС дает более выраженные значение различий, чем традиционные статистические. В то же время использование нового метода, базирующегося на системном анализе, предоставляет возможность получения количественной интегративной оценки эффективности диспансеризации и реабилитации.

Наряду с этим, в исходном состоянии у всех больных основной (п=40) и контрольной (п=15) групп отмечались изменения (р<0,05; р<0,01), по сравнению со здоровыми (п=20), иммунологических показателей: СДз+% (соответственно до 45,2±1,6 и 43,8±2,2), СД,+% (до 22,1±1,7 и 21,8±2,1), повышение СДз+%, уровня ^Е (соответственно до 400,9±21,2 и 368,6±31,4 МЕ/мл), нарушение соотношения СД4+/СД8+%, (составляло соответственно 0,62±0,09 и 0,57±0,1 при норме 1,9±0,08, р<0,05). Исследования показали, что после первого года диспансерного наблюдения, реабилитационных мероприятий у больных основной группы количество СДз+%, СДл+% повысилось до уровня нормы (составляло соответственно 67,4±2,8% и 37,3±2,8%; р<0,05), снизилось до уровня нормы количество СД8+% (до 21,6±1,9%), существенно снизился, но не до нормы (с 400,9±21,2 МЕ/мл до 249,3±12,4 МЕ/мл). Наряду с этим у больных контрольной группы через 1 год показатели

клеточного, гуморального иммунитета существенно не изменились (р<0,05). Таки образом, в условиях Севера с целью иммунореабилитации больных БА сопутсвующей АГ является рациональным применение усовершенствован!! технологии диспансеризации и реабилитации.

Установлено, что через 1 год диспансерного наблюдения больных наибол выраженный терапевтический эффект наблюдался у больных 4-й группы (1 сравнению с 5-й группой больных). При этом полный и хороший контроль над Б был установлен соответственно у 95% больных, а у лиц 5-й группы у 82% больны Наряду с этим, несмотря на достигнутый контроль над БА у пациентов 5-й групп (в отличие от 4-й группы) в 30-44% случаев отмечался периодически или постояш сухой кашель. Вместе с тем через 1 год диспансерного наблюдения у больных 4 группы спирографические показатели ЖЕЛ, ФОВь МОС25 , МОС50, МОС75,в ' нормализовались и составили: 94,6±2,9; 90± 2,6; 82,2±2,9; 83,5±2,8; 84,2±3,2) , 1 отличались от таковых у здоровых (р>0,05) (т.е проходимость бронхов на вс уровнях восстановилась и не отличалась от таковой у здоровых), а у больных группы эти показатели составили: 88,2± 3,4; 78,2±2,8; 60,4±2,4; 71,2±2,5; 69,6±2,8, хотя достоверно (р<0,05) увеличились к концу 1-го года диспансеризации, I оставались значительно ниже (р<0,05), чем у пациентов 4-й группы и у здоровь (р>0,05). В результате лечения гипотензивными препаратами у больных 4-й и 5 групп отмечалась положительная динамика клинических симптомов связанных с А что проявлялось исчезновением головной боли, болей в области сердц раздражительности, нормализацией сна, снижением (р<0,05) САД (систолическо! артериального давления), ДАД (диастолического артериального давления). При э САД и ДАД в процессе диспансеризации нормализовалось только у больных 4 группы (составляли соответственно: 127,1 ±3,6 и 75,6 ±3,6 мм.рт.ст.) Таким образо, в связи с побочной реакцией эналаприла, терапевтический эффект ступенча терапии у больных 5 группы был ниже, чем у больных 4 группы, получающих общем комплексном лечении микардис.

Выводы

1. Особенности течения бронхиальной астмы с сопутствующей артериальн гипертензией (с частыми обострениями заболевания до 6-8 раз в году) в Юг обусловлены выраженной межсуточной флюктуацией температуры атмосферно воздуха, барометрического давления, весового содержания кислорода атмосферном воздухе, индекса дискомфортных тегаюпотерь органами дыхани При этом у лиц основной группы частота обострений бронхиальной астмы артериальной гипертензией была на 21% ниже, чем в контрольной группе.

2. Использование новых подходов в рамках системного кластерного анали аттракторов показало, что применение усовершенствованных методов управлеш процессами диспансеризации и реабилитации у больных бронхиальной астмы артериальной гипертензией, получающих комбинацию препаратов симбикорт спирива + микардис, обеспечивает значительное уменьшение общего обье аттрактора вектора состояния организма человека (Ух) ( с1,8*10б до 9,9*104) сравнению с контрольной группой (где Ух увеличился с 1,6 *106 до 2 *10б).

3. Усовершенствование, оптимизация программы управления процессами диспансеризации, легочной реабилитации больных бронхиальной астмой с артериальной гипертензией позволили значительно улучшить (или нормализовать) показатели качества жизни, снизить в 5 раз частоту обострений и инвалидизации(на 12,7%), улучшить показатели функции внешнего дыхания, добиться хорошего и полного контроля над бронхиальной с артериальной гипертензией у 95 % больных (против 22% у больных контрольной группы).

4. Учитывая особенности течения бронхиальной астмы с артериальной гипертензией в условиях Югры констатируется, что длительное применение усовершенствованной программы управления процессами диспансеризации подобного рода больных сопровождается повышением терапевтического эффекта, с контролем над бронхиальной астмой с артериальной гипертензией у 82-84% больных, не получающих курсов легочной реабилитации. При этом в контрольной группе отмечается положительный терапевтический эффект только у 22% больных. Особенность положительного лечебного эффекта усовершенствованной диспансеризации и реабилитации больных бронхиальной астмой с артериальной гипертензией заключается в высокоэффективной иммунореабилитации подобного рода больных.

5. Длительное применение эналаприла у больных бронхиальной астмой с артериальной гипертензией сопровождалось появлением побочных реакций, в связи с чем терапевтический эффект (по данным показателей ФВД) у пациентов, получающих симбикорт+ эналаприл, был значительно ниже, чем у аналогичных больных бронхиальной астмой с артериальной гипертензией, у которых ступенчатое лечение включало симбикортн- микардис.

Практические рекомендации

1. Целесообразно внедрять в практику поликлиник системный кластерный анализ аттракторов поведения разных групп, в отношении которых разработаны усовершенствованные технологии диспансеризации и реабилитации больных БА с АГ, что повышает терапевтический эффект у подобного рода больных.

2. В региональной усовершенствованной программе управления процессами диспансеризации, легочной реабилитации больных БА с АГ должны быть учтены особенности клинического течения заболевания (с учетом разных программ ведения больных) на Севере, выявлены периоды (ноябрь, январь, февраль, март) неблагоприятного сочетания климатологических факторов, способствующих учащению рецидивов БА с АГ.

3. В условиях высоких широт для оптимизации лечения, профилактики обострений, БА с АГ и прогрессирования легочной сердечной недостаточности, предотвращения выхода на инвалидность, с целью повышения качества жизни, иммунореабилитации у пациентов БА с АГ рекомендуются к внедрению усовершенствованные технологии диспансеризации и реабилитации больных БА с АГ, обеспечивающие контроль над БА с АГ у 95 % больных, а без легочной реабилитации - соответственно у 82-84 % больных.

4. С целью оптимизации гипотензивной терапии у больных с ассоциацией БА с Л II стадии, II степени необходимо включать в программу ведения подобного ро; больных микардис (40-80 мг в сутки).

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе:

Изобретение № 2007137736/4(041272) Положительное решение экспертизы

20.02.2008г. на «Способ диагностики холодовой формы бронхиальной астмь

авторы: В.Ф. Ушаков, О.В. Масалева и др.

Статьи в журналах по списку ВАК:

1. Масалева О.В. Иммунологические аспекты реабилитации больных бронхиальн астмой пожилого возраста с сопутствующей гипертонической болезнью I Севере / В.Ф. Ушаков, В.А. Славнов, М.Н. Прокопьев // Аллергология иммунология-2008. Т-9.№ 1.-С. 17-18.

2. Масалева О.В. Иммунореабилитация при холодовой форме бронхиальной астмь

B.Ф. Ушаков, В.А. Кострубина, В.А. Славнов, О.Н. Конрат, М.Н. Прокопьев Аллергология и иммунология - 2008. Т-9. № 1. - С. 17.

3. Масалева О.В. Усовершенствование иммунореабилитации больных бронхиапьнс астмой пожилого возраста с сопутствующей артериальной гипертензией условиях высоких широт. / В.Ф. Ушаков, В.А. Славнов, М.Н. Прокопьев Аллергология и иммунология - 2008. Т-9. № 1. - С. 19.

4. Масалева О.В. Новые технологии диспансеризации больных бронхиальной астм с артериальной гипертензией на Севере / В.Ф. Ушаков, В.А. Славнов, О. Шевченко // Вестник новых медицинских технологий. - 2007, Т. 14. № 4. - С. 8 88.

5. Масалева О.В. Системный кластерный анализ и разработка оптимально управления программой диспансеризации и реабилитации больных бронхиальн астмой с сопутствующей артериальной гипертензией на Севере / В.Ф. Ушако Т.В. Зуевская // Вестник новых медицинских технологий. - 2008. - Т. 3. № 2

C.38-42.

Статьи в других журналах

1. Масалева О.В. Усовершенствование диспансеризации больных бронхиальн астмой с сопутствующей артериальной гипертензией на Севере в условиях ЛП Э.А. Ильина, В.А. Славнов, В.Ф. Ушаков //Материалы XVI Национально конгресса по болезням органов дыхания. С. Петербург. - 2006. - С. 17.

2. Масалева О.В. Особенности программы лечения, профилактики сочетанн болезни на Севере / В.А. Славнов, В.Ф. Ушаков, Л.П. Ефимова, Э.А. Ильина, О. Шевченко, Т.В. Зуевская // Материалы XVII Национального конгресса г болезням органов дыхания. Казань. - 2007. - С. 59.

3. Масалева О.В. Особенности лечения, профилактики бронхиальной астмы сопутствующей артериальной гипертензией на Севере / В.Ф. Ушаков, В. Славнов // Материалы XVII Национального конгресса по болезням орган дыхания. Казань. - 2007. - С. 61.

5.Масалева O.B. Усовершенстование диспансеризации больных ХОБЛ на Севере / В.В. Ушаков, В.Ф Ушаков // Материалы XIV Российский Национальный конгресс "Человек и лекарство". Москва. - 2007. - С. 453.

6. Масалева О.В. Особенности течения, лечения, профилактики бронхиальной астмы с сопутствующей гипертонической болезнью на Севере / В.Ф Ушаков // Материалы XV Российского Национального конгресса "Человек и лекарство". Москва. - 2008. - С. 219..

Формат 60x84/16. Объем 0,57 уч.-изд.л. Тираж 60 экз. Заказ №313. Отпечатано на ризографе в полиграфическом отделе СурГУ, 628400, г. Сургут, ул. Лермонтова, 5.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. СИСТЕМНЫЙ КЛАСТЕРНЫЙ АНАЛИЗ ВЛИЯНИЯ ИЗМЕНЧИВОСТИ КЛИМАТОЛОГИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ НА ТЕЧЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ И МЕТОДЫ УПРАВЛЕНИЯ ПРОГРАММОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ И РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ НА СЕВЕРЕ обзор литературы).

1.1 Системный анализ влияния динамики климатоэкологических факторов Севера на течение, диспансеризацию, реабилитацию бронхиальной астмой с сопутствующей системной артериальной гипертензей.

1.2. Системный анализ особенностей функционирования кардиореспи-раторной системы при бронхиальной астме, сочетанной с артериальной гипертензией.

1.3. Анализ технологии управления процессами диспансеризации, реабилитации больных бронхиальной астмой с сопутствующей артериальной гипертензией на Севере.

1.4. Технологии управления процессами образования и повышения качества жизни больных бронхиальной астмой с сопутствующей артериальной гипертензией.

1.5. Оценка методов оптимизации управления программами, улучшающими качество жизни больных бронхиальной астмой с артериальной гипертензией.

ГЛАВА 2. ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

3.1. Системный кластерный анализ особенностей клинического течения бронхиальной астмы с сопутствующей артериальной гипертензией при различных методах управления программой диспансеризации, легочной реабилитации подобного рода больных в климатоэкологических условиях Югры.

3.2. Усовершенствование метода управления программой диспансеризации, легочной реабилитации больных бронхиальной астмой с артериальной гипертензией в Югре.

3.3. Системный кластерный анализ иммунореабилитации больных бронхиальной астмой с сопутствующей артериальной гипертензией в

Югре.

3.4. Системный кластерный анализ эффективности диспансеризации больных с ассоциацией бронхиальной астмы и артериальной гипертен-зии, получающих симбикорт + микардис (4-я группа больных) и симбикорт + эналаприл (5-я группа больных).

Актуальность исследования определяется значительной распространенностью (на 18% выше, чем в РФ) бронхиальной астмы с артериальной гипертензией у населения, проживающего в условиях Севера, увеличением показателей временной нетрудоспособности, инвалидизации, смертности в связи с особенностями течения бронхиальной астмы (БА), быстро формирующейся легочно-сердечной недостаточностью [60,78,55,125]. При сочетании БА и артериальной гипертензии (АГ) происходит отягощение обоих заболеваний, чаще развиваются сердечная недостаточность, безболевая форма инфаркта миокарда, аритмии сердца, хроническая дыхательная недостаточность (В.И. Денисюк, 2002). Возникает необходимость в усовершенствовании управления технологией диспансеризации и реабилитации больных БА с сопутствующей артериальной гипертензией на Севере. На этом фоне особенно актуальным становится применение новых методов диагностики, лечения, диспансеризации, реабилитации больных БА с сопутствующей АГ в рамках системного анализа и синтеза, динамики поведения аттракторов вектора состояния организма человека (ВСОЧ) на базе синергетики и теории неравновесных систем. Это связано с новым пониманием влияния экофакторов среды на динамику функциональных систем организма (ФСО), качества жизни населения, проживающего в условиях высоких широт РФ, поскольку динамика экофакторов урбанизированного Севера часто носит ярко выраженный хаотический режим [В.М. Еськов, 2007,61,104]. В клинических рекомендациях по ведению больных БА, стандартах лечения бронхиальной астмы в поликлинике, нет рекомендаций по лечению, диспансеризации, реабилитации со-четанных заболеваний (БА с АГ), по иммунореабилитации данной категории больных на Севере.

В то же время исследования, включавшие как взрослых, так и детей, продемонстрировали, что только 50% пациентов БА постоянно получают профилактическое лечение, ранее рекомендованное врачом [190,219,239]. Руководства по лечению, профилактике БА должны быть адаптированы для местных условий [179].

Так, специфика регионов Севера и районов, приравненных к ним, особенность местных природных условий и расположенных здесь предприятий нефтегазодобывающей промышленности, факторов урбанизации северного города не позволяют механически в полном объеме переносить сюда опыт мероприятий по профилактике, лечению и реабилитации больны БА выполненный в Европейской части страны [106,121]. Это обусловлено особенностями формирования, течения БА в условиях урбанизированного Севера. Известно, что адаптация больных к условиям высоких широт происходит за счет физического приспособления к резко (с большой амплитудой флюктуации) изменяющимся метеофакторам, а также к кратковременному или длительному воздействию холода [5,207]. При этом приобретают патогенетически значимую роль изменения метаболизма в тканях и органах, возникающие при дезадаптационных реакциях [130,131].

В России, где большая часть населения проживает на Севере и регионах, приравненных к ним, опубликованы единичные сообщения, основанные на принципах медицины доказательств, об особенностях течения, патогенеза, лечения, профилактики БА, реабилитации больных БА в условиях высоких широт [59,68,121,126].

Особенности течения БА на Севере по сравнению с ее течением у лиц, проживающих в средних широтах, выражаются: в относительно быстром формировании бронхообструктивного синдрома, хронической дыхательной недостаточности, XJIC, легочной гипертонии, легочно-сердечной недостаточности, склеротических изменений в легких и слизистой бронхов, нарушений в мукоцилиарном аппарате, в появлении синдрома механической обструкции дистальных бронхов, более частом образовании слизистых «пробок» в бронхах, частом сочетании БА с артериальной гипертензией [121]. Поэтому дозы противоастматических препаратов нередко недостаточны для адекватного контроля Б ACT, Б ATT в этом регионе.

Наряду с этим до сих пор нет региональной программы диспансеризации БА с АГ на Севере.

При сочетании БА и АГ происходит отягощение обоих заболеваний, чаще развиваются сердечная недостаточность, безболевая форма инфаркта миокарда, аритмии сердца, хроническая дыхательная недостаточность [35,47].

В клинических рекомендациях по ведению больных БА, стандартах лечения БА в Jill У, поликлинике нет рекомендаций по лечению, диспансеризации, реабилитации сочетанных заболеваний (БА с АГ). В ЛПУ используются вентолин, беротек, большие дозы ИГКС, системные ГКС, ингибиторы АПФ, которые усугубляют течение БА с АГ, повышают летальность при гипертен-зионном синдроме у данной категории больных.

Имеются противоречивые суждения о применении ИАПФ в комплексном лечении БА с АГ.

Наряду с этим в Югре не разработано оптимальное управление программой диспансеризации, легочной реабилитации больных бронхиальной астмой с артериальной гипертензией.

Наряду с этим нам не удалось встретить в литературе данных по применению симбикорта, тиопропиума бромида, микардиса (антогониста рецепторов ангиотензина) в амбулаторной практике лечения больных БА с АГ. В ЛПУ ХМАО-Югры нет рациональной математической модели лекарственного обеспечения больных бронхиальной астмой с артериальной гипертензией.

Программы легочной реабилитации назначаются при средней и тяжелой степени тяжести Б А [67]. Эффективная санация бронхов, дыхательная техника, кинезитерапия, образовательная программа, снижение числа госпитализаций, дней временной нетрудоспособности, восстановление физической, социальной дееспособности, улучшение качества жизни больных БА являются одним из основных направлений легочной реабилитации [1,63,67].

Вместе с тем в отношении больных БА с АГ методы легочной реабилитации на Севере недостаточно разработаны. Нам не удалось встретить работ, посвященных анализу особенностей течения бронхиальной астмы с АГ на Севере в рамках системного анализа и синтеза, динамики поведения аттракторов ВСОЧ различных групп, в отношении которых была бы разработана программа усовершенствованной диспансеризации, реабилитации подобного рода больных.

В доступной литературе нет данных по иммунореабилитации данной категории больных на Севере.

Учитывая все сказанное, целью настоящей работы является исследование в рамках системного кластерного анализа особенностей течения БА с АГ в условиях Югры, и на основе этих исследований разработка оптимального управления программой диспансеризации и реабилитации больных бронхиальной астмой с сопутствующей артериальной гипертензией.

Задачи исследования.

Изучить и определить совокупность наиболее важных параметров экос-реды, влияющих на течение бронхиальной астмы с сопутствующей артериальной гипертензией в Югре.

1. Внедрить системный кластерный анализ аттракторов поведения вектора состояния организма человека для разных групп, в отношении которых разработаны усовершенствованные технологии диспансеризации и реабилитации больных бронхиальной астмой с артериальной гипертензией.

2. Разработать и усовершенствовать программу управления процессами диспансеризации и реабилитации больных бронхиальной астмой с артериальной гипертензией с учетом региональных особенностей Югры.

3. Изучить эффективность усовершенствованной технологии диспансеризации и реабилитации больных бронхиальной астмой с сопутствующей артериальной гипертензией по данным иммунологических показателей.

4. Выполнить сравнительный анализ эффективности разработанной фармакотерапии больных Б А с АГ в условиях поликлиники.

Научная новизна.

Впервые проведен системный кластерный анализ обращаемости пациентов бронхиальной астмой с АГ с учетом значительной изменчивости метеопараметров в условиях Югры. Выявлены прогностически значимые рисковые ситуации (агрессивного влияния факторов внешней среды), способствующие обострению клинического течения у больных с ассоциацией БА с АГ. Внедрен системный кластерный анализ аттракторов поведения ВСОЧ разных групп больных в процессе диспансеризации больных БА с АГ на Севере. Впервые разработана и усовершенствована технология оптимального управления программой диспансеризации и реабилитации (УПДР) больных БА с АГ, включающая: контрольное обследование и коррекцию ступенчатой терапии 10-14 раз (в 1-й год); затем 4-6 раз ежегодно с применением: симбикор-та+спиривы+микардиса, небулайзерной терапии, антиоксидантов, занятий в «астма-школе», физического тренинга диафрагмы с БОС (биологически обратной связью); а в период ремиссии с применением курсов реабилитации: массажа всего тела, микросауны, улучшающих качество жизни, нормализующих спирографические, иммунологические показатели у больных БА с АГ и обеспечивающих хороший и полный контроль над БА с АГ у 95% больных. Применение усовершенствованного метода диспансеризации на фоне регулярно проводимой общепринятой противоастматической терапии, сопровождалось также повышением терапевтического эффекта, но с хорошим и полным контролем над бронхиальной астмой с АГ у 82-84% больных, по сравнению с больными контрольной группы, у которых контроль над БА с АГ был достигнут только у 22% лиц.

Установлено, что у больных БА с АГ, длительно принимающих симби-корт+ эналаприл терапевтический эффект был значительно ниже, чем у пациентов Б А с АГ, получающих симбикорт+ микардис.

Научно-практическое значение работы.

Получены новые сведения при проведении системного кластерного анализа особенностей течения БА с АГ, динамики поведения аттракторов ВСОЧ разных групп в процессе диспансеризации и реабилитации больных БА с АГ на Севере. Установлено, что высокие показатели индексов изменчивости метеорологических факторов, дискомфортных теплопотерь способствуют росту числа обострений БА с АГ (до 6-8 раз в год) в определенные периоды осени (октябрь, ноябрь), зимы (декабрь, январь, февраль), весны (март, апрель, май). Используя новые подходы теории хаоса и синергетики, основанные на анализе аттракторов ВСОЧ установлено, что рисковые ситуации, обусловленные значительной амплитудой межсуточной изменчивости метеопараметров, высоким уровнем индекса дискомфортных теплопотерь в условиях Югры, сопровождающиеся ростом числа (до 6-8 раз в году) обострений БА с АГ, отмечаются чаще в ноябре, январе, феврале, марте. С учетом этого, усовершенствованы подходы к диспансерному наблюдению с контролем и коррекцией лечения (10-14 раз в году, затем 4-6 раз в году), с применением небулайзерной терапии, антиоксидантов, методики БОС, обучения в астма-школе, курсов массажа (2 раза в году), микросауны, что позволило улучшить качество жизни пациентов, достигнуть имуннореабилитации, снизить в 5 раз частоту обострений БА с АГ, предотвратить обращения пациентов на станцию скорой помощи, госпитализацию, выход на инвалидность (у 12,7% больных), добиться контроля (хорошего и полного) над БА с АГ у 95% пациентов, а без курсов реабилитации у 82-84% больных. Показано, что в связи с побочными реакциями эналаприла в комплексном лечении больных БА с АГ, рациональнее использовать микардис. В рамках усовершенствованной технологии оптимального УПДР больных БА с АГ разработана модель рационального лекарственного обеспечения в поликлинике подобного рода больных.

Внедрение результатов исследования.

Полученные результаты исследования внедрены в практику поликлиники «Нефтяник» г. Сургута, консультативно-диагностической поликлиники СОКБ, а также используются в учебном процессе медицинского института ГОУ ВПО СурГУ ХМАО-Югры, на курсах повышения квалификации медицинских работников, при обучении врачей-интернов (имеются акты внедрения).

Апробация работы.

Основные результаты исследования доложены на 15,16,17-м Национальных конгрессах пульмонологов (Москва, 2005; Санкт-Петербург, 2006; Казань, 2007); на XIV,XV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство»; на XII Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Дубай, ОАЭ, 2008); на обществе терапевтов Сургута (2007, 2008).

Личный вклад автора.

Автор обработал первичный материал, предоставленный лечебно-профилактическими учреждениями г. Сургута (медицинские карты, отчетные материалы), а также МП «Природа» Сургутского городского комитета по экологии и природопользованию . Под наблюдением автора в течение 2 лет было 143 диспансерных больных Б А с АГ. Личный вклад автора заключается в изучении литературных данных, проведении статистической обработки представленных и полученных материалов, системном анализе полученных данных, разработке комплекса реабилитационных мероприятий, усовершенствовании диспансеризации больных Б А с АГ. и

Публикации по теме диссертации.

По материалам исследования опубликовано 11 печатных работ, в том числе 5 печатных работ в журналах включенных решением ВАК России в перечень периодических научных и научно-технических изданий.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, 3-х глав (обзор литературы, материал и методы исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (258 наименований работ, из которых 154 на русском языке). Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста и содержит 14 таблиц и 26 рисунков.

выводы

1. Особенности течения бронхиальной астмы с сопутствующей артериальной гипертензией (с частыми обострениями заболевания до 6-8 раз в году) в Югре обусловлены выраженной межсуточной флюктуацией температуры атмосферного воздуха, барометрического давления, весового содержания кислорода в атмосферном воздухе, индекса дискомфортных теплопотерь органами дыхания. При этом у лиц основной группы частота обострений бронхиальной астмы с артериальной гипертензией была на 21% ниже, чем в контрольной группе.

2. Использование новых подходов в рамках системного кластерного анализа аттракторов показало, что применение усовершенствованных методов управления процессами диспансеризации и реабилитации у больных бронхиальной астмы с артериальной гипертензией, получающих комбинацию препаратов симбикорт + спирива + микардис, обеспечивает значительное уменьшение общего объема аттрактора вектора состояния организма человека (Vx) (с1,8*10б до 9,9*104) по сравнению с контрольной группой (где Vx увеличился с 1,6*106 до 2*106).

3. Усовершенствование, оптимизация программы управления процессами диспансеризации, легочной реабилитации больных бронхиальной астмой с артериальной гипертензией позволили значительно улучшить или нормализовать показатели качества жизни, снизить в 5 раз частоту обострений и ин-валидизации (на 12,7%), улучшить показатели функции внешнего дыхания, добиться хорошего и полного контроля над бронхиальной астмой с артериальной гипертензией у 95 % больных (против 22% у больных контрольной группы).

4. Учитывая особенности течения бронхиальной астмы с артериальной гипертензией в условиях Югры констатируется, что длительное применение усовершенствованной программы управления процессами диспансеризации подобного рода больных сопровождается повышением терапевтического эффекта, с контролем над бронхиальной астмой с артериальной гипертензией у 82-84% больных, не получающих курсов легочной реабилитации. При этом в контрольной группе отмечается положительный терапевтический эффект только у 22% больных. Особенность положительного лечебного эффекта усовершенствованной диспансеризации и реабилитации больных бронхиальной астмой с артериальной гипертензией заключается в высокоэффективной им-мунореабилитации подобного рода больных.

5. Длительное применение эналаприла у больных бронхиальной астмой с артериальной гипертензией сопровождалось появлением побочных реакций, в связи с чем терапевтический эффект (по данным показателей функции внешнего дыхания) у пациентов, получающих симбикорт^ эналаприл, был значительно ниже, чем у аналогичных больных, у которых ступенчатое лечение включало симбикорт^ микардис.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Целесообразно внедрять в практику поликлиник системный кластерный анализ аттракторов поведения разных групп в отношении которых разработаны усовершенствованные технологии диспансеризации и реабилитации больных БА с АГ, что повышает терапевтический эффект у подобного рода больных.

2. В региональной усовершенствованной программе управления процессами диспансеризации, легочной реабилитации больных БА с АГ должны быть учтены особенности клинического течения заболевания (с учетом разных программ ведения больных) и выявлены периоды (ноябрь, январь, февраль, март) неблагоприятного сочетания климатологических факторов, способствующих учащению рецидивов БА с АГ.

3. В условиях высоких широт для оптимизации лечения, профилактики обострений БА с АГ и прогрессирования легочно-сердечной недостаточности, предотвращения выхода на инвалидность, с целью повышения качества жизни, иммунореабилитации у пациентов БА с АГ рекомендуется к внедрению усовершенствованные технологии диспансеризации и реабилитации больных БА с АГ, обеспечивающие контроль над БА с АГ у 95 % больных, а без легочной реабилитации - соответственно 82-84 % больных.

4. С целью оптимизации гипотензивной терапии у больных с ассоциацией БА с АГ II стадии, 2 степени необходимо включать в программу ведения подобного рода больных микардис (40-80 мг в сутки).

1. Абросимов В.Н. Легочный клиренс, дыхательная техника и кинезите-рапия в реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких. -Рязань, 2005.-С. 3-88.

2. Авдеев С.Н. Комбинированные ингаляционные препараты-новый подход к лечению бронхиальной астмы // Рус.мед.журн. 2001. - Т. 9, №21. -С. 940.

3. Авдеев С.Н. Форадил (формотерола фумарата): значение и место в терапии бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких // Пульмонология. 2002. - №3. - С. 111-123.

4. Авцын А.П., Жаворонков А.А., Марачев А.Г., Милованов А.П. Патология человека на Севере. -М.: Медицина, 1985. 416 с.

5. Агаджанян Н.А., Ермакова Н.В. Экологический портрет человека на Севере. М.: КРУК, 1997, - С. 207.

6. Адайкин В.И., Кургузова Е.С., Лазарцев В.В. и др. Задачи монитори-рования урбанизованных экосистем с позиций аттракторов в фазовом пространстве состояний // Экологический вестник Югории. -2005. Т. II, — №2. — С. 26-40.

7. Азаров А.В. Совершенствование системы профилактики заболеваемости и преждевременной смертности населения в экологически кризисных районах Крайнего Севера: Дис. . канд. мед. наук.-М., 1997. - 143 с.

8. Анохин В.К. Очерки по физиологии функциональных систем. — М., 1975.-356 с.

9. Ануфриев А.С., Голушков В.Н., Назин А.Г., и др. Современные подходы в оценке динамики климатоэкологических факторов урбанизированнойтерритории (на примере г. Сургута) // Экологический вестник. Сургут: Изд-во ООО «Офорт», 2007. - Т. 4, - №1. - С. 7-11.

10. Айрапетова Н.С., Петранева Е.В. и др. Интенсивный классический и подводный душ-массаж в реабилитации больных XH3JI // 6-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. — Новосибирск, 1996. — С. 402.

11. Айсанов З.Р., Кокосов А.Н., Овчаренко С.И. и др. Хронические об-структивные болезни легких. Федеральная программа // Рус. Мед. журн. — 2001. -Т.9, №1. С. 9-21.

12. Акимова Е.В., Драчева JI.B., Гакова Е.И. и др. Некоторые данные одномоментного скринингового исследования открытой популяции Тюмени // Терапевт, архив. 2000. - Т. 72, №4. - С. 44-46.

13. Акимова Е.В., Драчева Л.В., Гакова Е.И. и др. Результаты одномоментного скринингового исследования распространенности ишемической болезни сердца в выборе населения Тюмени // Терапевт, архив. — 2001. — Т. 73 №1.-С. 18-21.

14. Александров А.И., Вострякова Т.Г., Перлей В.Е. Состояние сократительной способности миокарда у больных хроническим обструктивным бронхитом // Терапевт, архив. 1992. - Т. 3. - С. 39-41.

15. Алексеев В.П., Иванов К.И., Константинов В.В. и др. Эпидемиология ишемической болезни сердца и особенности атеросклероза у мужчин Якутска // Терапевт, архив. 2001. - Т. 73, - № 1. - С. 12-18.

16. Алтымышева А.Т., Сооронтаева Т.М. Изучение эффективности деятельности клуба легочных и аллергологических больных // 16-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. — СПб., 2006. - С. 107.

17. Алтымышева А.Т., Сооронтаева Т.М. Сравнительная характеристика различных методов обучения пациентов с Б А // 16-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. — СПб., 2006. С. 107.

18. Антонов Н.С., Стулова О.Ю., Зайцева О.В. Эпидемиология, факторы риска, профилактика // Хронические обструктивные болезни легких / Под ред. А.Г. Чучалина. М.: ЗАО Изд-во «БИНОМ»; СПб.: Невский диалект, 1998.-С. 66-81.

19. Бакенова Р.А. Роль обучения пациентов с бронхиальной астмой // 16-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. СПб., 2006. - С. 107.

20. Белевский А.С., Семенюк С.А. Реабилитация в пульмонологии // Респираторная медицина. М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2007. - С. 720-732.

21. Белевский А.С., Семенюк С.А. Обучение больных // Респираторная медицина / Под ред. А.Г. Чучалина. М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2007. - С. 782790.

22. Белялов Ф.И. Лечение сочетанных расстройств. — М.: Медицинская книга. Н.Новгород.: Изд-во НГМА, 2000. - С. 74.

23. Бильченко Т.Н. Эпидемиология бронхиальной астмы // Бронхиальная астма. В 2-х т. / Под ред. А.Г. Чучалина. М.: Агар, 1997. - Т. 1. - С. 412-415.

24. Богданова Ю.В. Внутрисердечная и легочная гемодинамика у больных бронхиальной астмой в процессе оптимизирующей вазоактивной терапии: Ав-тореф. дис. . канд. мед. наук. Самара, 2000. - 21 с.

25. Борисенко Л.В., Смирнова Т.Г. Эффективность амбулаторного лечения и реабилитации больных БА в условиях пульмоклуба. Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Новосибирск, 1996. С. 404.

26. Брюханова Л.И., Беляева Л.Я., Соколова О.В. и др. Восстановительное лечение больных бронхиальной астмой // 6-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Новосибирск, 1996. - С. 405.

27. Вохминцева И.В. Состояние почечной гемодинамики у больных хроническим обструктивным бронхитом на разных стадиях формирования хронического легочного сердца: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — Благовещенск, 2001. -24 с.

28. Гакова Е.И., Асеева С.И. Средние значения и распределение уровней артериального давления, связь со сроком пребывания на Севере у детей школьного возраста, живущих в Тюменском Приполярье // Терапевт, архив. -2001. Т. 73. -№1. - С. 21-24.

29. Геппе Н.А. и др. Национальная программа «Бронхиальная програм-ма».Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика и ее реализация // Пульмонология. 2002. - №1. - С. 38-42.

30. Гичев Ю.П. Здоровье человека как индикатор экологического риска индустриальных регионов // Вестн. Рос. АМН. 1995. — № 8. — С. 52-54.

31. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы. Пересмотр. 2002. - Гл. 3. - С. 35-53, 79-87.

32. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы. Пересмотр. 2002.: Пер. с англ. — М.: Атмосфера, 2002. — Гл. 7. С. 92-96.

33. Джеймс А. Шейман. Патофизиология почки: Пер с англ. М.:

34. Восточная книжная компания, 1997. — 224 с.

35. Дмитриев A.M., Астахова Т.М., Астахов В.И. Сравнительная характеристика эпидемиологии артериальной гипертензии у коренного и пришлого мужского населения Чукотки и Новосибирска // Кардиология, 1991. № 9. -С. 66-68.

36. Дробот В.И., Рожденственский М.Е. Комплекс немедикаментозных средств профилактики и реабилитации пульмонологических больных. Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Новосибирск, 1996. — С. 407.

37. Емельянов А.В. Респираторная медицина. Руководство / Под ред. А.Г. Чучуалина. М., 2007. - Т. 1. - С. 665-692.

38. Еськов В.М. Введение в компартментную теорию респираторных нейронных сетей: монография. — М.: Наука, 1994. 164 с.

39. Еськов В.М.Системная трактовка понятия фазатона мозга человека применительно к норме и патологии / Еськов В.М., Живогляд Р.Н, Папшев В.А., Попов Ю.М.// Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2005. -№1. - С. 108-111.

40. Еськов В.М. Понятие нормы и патологии в фазовом пространстве состояний с позиции компартментно-кластерного подхода / В.М. Еськов,Р.Н. Живогляд, Н.М. Карташова и др. ВНМТ., 2005. - Т. XII. -№1. - С. 12-14.

41. Еськов В.М. Синергетика в клинической кибернетике. Часть 1. Теоретические основы системного синтеза и исследование хаоса в биомедицинских системах / В.М. Еськов, А.А. Хадарцев, О.Е. Филатова. Самара: ООО «ОФОРТ», 2006.-233.с.

42. Жданов В.Ф., Козырев А.Г., Суховская О.А. Клинико-статистическая характеристика больных бронхиальной астмой с системной артериальной гипертензией // 8-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Тез. докл. -М., 1998.-С. 22.

43. Жукова И.В., Стародубцева О.И. и др. Оценка клинической и социальной эффективности астма-школы при бронхиальной астме // 17-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Казань., 2007. - С. 158.

44. Заволовская JI.И., Орлов В.А. Легочная гипертензия при хроническом обструктивном бронхите. — М., 2000. - 123 с.

45. Задионченко B.C., Кузьмичева Н.В., Свиридов В.А. и др. Клинико-функциональные особенности артериальной гипертонии при хроническом бронхообструктивном синдроме // Терапевт, архив. — 2001. №1. — С. 51-55.

46. Зарипова Т.Н., Антипова И.И. и др. Новый подход к составлению лечебного комплекса для больных бронхиальной астмой с использованием физических факторов // 16-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. СПб., 2006. - С. 150.

47. Зарипова Т.Н., Антипова И.И. Физические факторы в лечении больных бронхиальной астмой с сопутствующей гипертонической болезнью // 17-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Казань, 2007. - С. 57.

48. Зарипова Т.Н., Жилякова Л.В., Булатова З.П. Лечение бронхолегоч-ных больных на курорте Белокуриха // 17-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Казань, 2007. - С. 157.

49. Захарова Ф.А., Петрова П.Г. Влияние загрязнения окружающей среды на иммунный статус у жителей Севера // Вирусные гепатиты и другие актуальные инфекции: Сб. науч. тр. в 2-х т. СПб., 1997. - Т. 2. - С. 150-153.

50. Злоказова И.П., Заволжина Э.П. и др. Физиотерапевтический комплекс в лечении пульмонологических больных // 6-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. — Новосибирск, 1996. С. 406.

51. Иванов К.И., Алексеев В.П., Константинов В.В., Деев А.Д. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний среди мужского населения Якутска (по данным 10- летнего проспективного наблюдения) // Кардиология. -1998. Т. №3.-С. 63-67.

52. Измеров Н.Ф. Проблемы медицины труда на Крайнем Севере // Медицина труда и промышл. экология. 1996. — №5. - С. 1-4.

53. Хадарцев А.А. и др. Информационные технологии в медицине: Монография / Под ред. А.А. Хадарцева. Тула, 2006. -272 с.

54. Карапетян Е.И., Ермолаев А.А. Динамика эмоционального дисбаланса у больных бронхиальной астмой в процессе физической реабилитации // 16-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. СПб. 2006. -С. 151.

55. Карзилов А.И., Тетенев Ф.Ф., Бодрова Т.Н. и др. Авторегуляционная функция сердца у здоровых лиц и больных с бронхообструктивным синдромом // 17-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. — Казань 2007.-С. 155.

56. Карпин В.А. Медико-биологический мониторинг внутренних болезней на урбанизированном Севере: Дис. . д-ра мед. наук. — Сургут, 2001. — 251 с.

57. Карпин в.А., Катюхин В.Н., Гвоздь Н.Г., Пасечник А.В. Современные медико-экологические аспекты урбанизированного Севера. М.: Изд-во РУДН, 2003. - 197 с.

58. Карпин В.А., Прокопьев М.Н., Неголюк Ю.И. и др. Биопатогенное воздействие сезонных вариацией геомагнитной активности на течение хронических обструктивных заболеваний легких // Экология человека. -2006. -Приложение 4/2. -С. 82-87.

59. Климанская Е.В., Андрющенко Е.В., Сосюра В.Х. и др. Эндобронхи-альная антибиотикотерапия при хронических неспецифических заболеваниях легких // Грудная хирургия. 1986. - №4. - С.85-89.

60. Клячкин JI.M. Реабилитационные программы при хронической обструктивной болезни легких. // Хронические обструктивные болезни легких / Под ред. А.Г. Чучалина. М.: ЗАО «БИНОМ», 1998. - С. 291-300.

61. Клячкин JI.M. Реабилитационные программы при хронической обструктивной болезни легких // Хронические обструктивные болезни легких. -М.: ЗАО «БИНОМ», 2000, С. 291-308.

62. Кокосов JI.H., Стрельцова Э.В. Лечебная физкультура в реабилитации больных с заболеваниями легких. Л.: Медицина, 1987, - С. 144.

63. Кокосов А.Н. Распространенность и социальное значение хронической обструктивной болезни легких // Хронический бронхит и обструктивная болезнь легких / Под ред. А.Н. Кокосова. СПб.: Лань, 2002. - С. 80-81.

64. Кокосов А.Н. Пневмология в пожилом и старческом возрасте. — СПб.: МЕДМАСС МЕДИА, 2005. 712 с.

65. Колесникова А.И., Куликов В.Ю. Реакция свободнорадикального окисления липидов эритроцитов и их коррекция у больных неспецифическими заболеваниями легких // Научно-медицинский прогресс в регионе строительства БАМа: Тез. докл. Тында, 1979. - С. 59-60.

66. Комлев А.Д., Кузяев А.И., Кузенкова В.Е.Опыт применения тиотро-пия бромида (Спирива) в течение 12 месяцев у больных хронической обструктивной болезни легких // Пульмонология. — 2006. -№3. — С. 107-112.

67. Конечная Е.Я., Нанчикеева М.Л., Гладкая А.А. и др. Значение показателей внутрипочечной гемодинамики у пациентов с эссенциальной артериальной гипертонией // Ультразвуковая и функциональная диагностика М., 2001.-№2.-С. 83-89.

68. Коногцук Т.З., Хруцкая М.С. Индивидуальной обучение больных бронхиальной астмой // 15-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. М., 2005. - С. 59.

69. Кубышкин В.Ф., Солдатченко С.С., Коновалов В.И. Особенности течения хронических обструктивных заболеваний легких в сочетании с системной артериальной гипертонией // Терапевт, архив. — 1985. №2. — С. 114116.

70. Куделькина Н.А., Молоков А.Л. Выявляемость и распространенность факторов риска развития хронических неинфекционных болезней в организованной группе населения Западной Сибири // Терапевт, архив. 2001. — Т. 73. - №1. - С. 8-12.

71. Кузьмина Я.С. Новые технологии физической реабилитации больных БА с избыточной массой тела // 16-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. СПб., 2006. - С. 151.

72. Куликов В.Ю. Патология органов дыхания у жителей Крайнего Севера // Клинические аспекты полярной медицины / Под ред. В.П. Казначеева. — М.: Медицина, 1986. С. 125-147.

73. Куликов В.Ю. Структура заболеваемости на Крайнем Севере // Клинические аспекты полярной медицины / Под ред. В.П. Казначеева. — М.: Медицина, 1986.-С. 169-180.

74. Ландышев Ю.С., Ушаков В.Ф. и др. Эпидемиология, клинико-функциональные основы формирования, лечения и профилактики НЗЛ в климатогеографических условиях Дальнего Востока. Благовещенск, 1994. -С. 3-200.

75. Лещенко И.В., Смоленов И.В., Фассахов Р.С. Эпидемиология, дифе-нициально-диагностические критерии бронхиальной астмы. Клинические рекомендации // Бронхиальная астма у взрослых / Под ред. Чучалина А.Г. — М.: Атмосфера, 2002. 272 с.

76. Лещенко И.В., Овчаренко С.И., Шмелев Е.И. Хроническая обструк-тивная болезнь легких // Практическое руководство для врачей / Под ред. А.Г. Чучалина. -М., 2004. 60 с.

77. Литвинов Н.С., Серебрякова В.И., Бурбель А.Г. и др. Дифференцированный подход к лечению больных бронхиальной астмой в сочетании с артериальной гипертензией // 8-й Национальный конгресс по болезням органов дехания: Тез. докл. М., 1998. - С. 31.

78. Лукомский Т.И., Овчинников А.А. Достижения эндоскопии в бронхо-пульмонологии // Клин. Медицина. — 1982. — №12. — С.48-52.

79. Макарова О.В., Шварцман З.Д. и др. Оптимизация качества жизни и социальная адаптация больных пожилого и старческого возраста. Пневмоло-гия в пожилом возрасте. СПб.: Мед МАСС Медиа.2005. - С.417-424.

80. Маркелов Ю.М., Ремизов Ю.Б. Легочная гипертензия и регионарные функции легких у больных бронхиальной астмой // Пульмонология. 1994. -№3. - С. 69-71.

81. Мартынова Н.А., Рыбакина Е.Г., Козинец И.А. и др. Показатели неспецифической резистентности у людей в зависимости от стажа работы на предприятии химической ориентации в условиях Севера // Морской мед. журн. 1998. - 5. - №3. - С. 34-37.

82. Мартынова Н.А. Нарушения неспецифических защитных реакций организма при воздействии климатических и техногенных факторов Европейского Севера: Дис. . д-ра мед. наук. Архангельск, 1999. - 229 с.

83. Марусев К.А., Комогоров И.В. Возможности применения фосфоли-пидных липосом в лечении обструктивных заболеваний легких // 2-й Всесоюзный конгресс по болезням органов дыхания: Тез. докл. Челябинск, 1992. -С. 60.

84. Марченко В.Н., Дидур М.Д., Павлова Е.В. Дыхательный тренинг как метод психологической реабилитации больных бронхиальной астмой // 15-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. — Москва, 2005. — С. 125.

85. Молчанова Н.В., Жадова Т.А., Шагова Т.В. Эффективное обучение больных при бронхиальной астме // 15-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания // — М., 2005. — С. 59.

86. Мухамеджанова Г.Ф. Влияние антигипертензивных и антиангиаль-ных препаратов на органы дыхания // Кардиология. 1995. - Т. 35. - №3. - С. 94-95.

87. Мухарлямов Н.М. Легочное сердце. М.: Медицина, 1973. - 264 с.

88. Мухарлямов Ф.Ю., Ладов К.В., Смирнов М.И. Программы медицинской реабилитации при бронхиальной астме // 15-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. — М., 2005. — С. 127.

89. Ньеменим У.М. Раннее выявление бронхоспастических реакций у больных гипертонической болезнью сердца при лечении бета-адреноблокаторами и возможности их коррекции антагонистами кальция: Дисс. . канд. мед. наук. Ростов-на-Дону, - 1995.

90. Овчинников А.А. эндоскопическая диагностика и терапия хронического обструктивного бронхита // Хронические обструктивные болезни легких / Под ред. А.Г. Чучалина. М.: ЗАО Изд-во «БИНОМ», 1999. - С. 423434.

91. Прибылова Н.Н., Маслова Т.А., Прибылова С.А., Панфилов В.И., Неронов А.Д. Особенности лечения бронхиальной астмы у пожилых // 8-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Тез. докл. - М., 1998. — №1. - С. 109.

92. Пунин А.А., Старовойтов В.И. и др. Итоги реализации положений GINA в практическом здравоохранении // Пульмонология. 2001. -№3. -С. 69-72.

93. Ранита Д.Р., Коршунова Л.В. Особенности ведения образовательных программ у больных хронической обструктивной болезнью легких и бронхиальной астмой и их сравнительная оценка // 15-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания — М., 2005. — С. 56.

94. Респираторная медицина. Руководство / Под ред. А.Г. Чучуалина. — М.: 2007.

95. Руководство по диагностике, лечению и профилактике бронхиальной астмы / Под ред. А.Г. Чучалина. М., 2005. - С. 36.

96. Русак С.Н. Современные подходы в оценке метеотропных реакций населения на примере ХМАО-Югры // Медицинская наука и образование Урала. 2007. - №6. - С. 121-123.

97. Савенков М.П., Иванов С.Н., Сафонова Т.Е. Фармакологическая коррекция метеопатических реакций у больных с артериальной гипертонией / Трудный пациент 2007. - Т. 5. - №3 - С. 17-25.

98. Савченков М.Ф., Лемешевская Е.П. Медико-экологические проблемы на территории Сибири // Сиб. мед. журн. — 1995. — №2. — С. 34-37.

99. Сальцева Н.Т., Боровков Н.Н., Доротина И.С., Маслова Т.И. Особенности клиники и терапии бронхиальной астмы у пожилых // 8-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Тез. докл. М., 1998. — №1-15. — С.109.

100. Сафронов Г.А., Кобзев Ю.А., и др. Этапное применение саунотера-пии в программах реабилитации детей с респираторной патологией. Национальный конгресс по болезням органов дыхания. — Новосибирск, 1996. — С. 413.

101. Сергеева Г.Р., Рубаник Т.В., Краснощекова О.И. и др., Анализ фармакотерапии пациентов с кардиальной патологией и сопутствующими об-структивными болезнями легких // 16-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. СПб., 2006. - С. 159.

102. Синопальников А.И. Тиотропия бромид-новый антихолинергиче-ский препарат длительного действия // Рус. мед. журн. — 2003. — №11 (22). — С. 994-997.

103. Собченко С.А. Образовательные программы для больных и их родственников. Опыт работы «астма-школы» // Пневмология в пожилом и старческом возрасте. М.: МедМАСС Медиа, 2006. - С. 126.

104. Соловьев К.И. Опыт работы «астма-школ» // 15-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. — М., 2005. С. 60.

105. Ткачева С.И., Ушаков В.В. Особенности формирования течения, лечения ХОБЛ в условиях Севера // 13-й Национальный конгресс с международным участием по болезням органов дыхания, СПб., 2003. - С. 320.

106. Ушаков В.Ф. Клинико-функциональные основы формирования, лечение и профилактика НЗЛ в условиях высоких широт. Дисс. д-ра. мед. наук. -М., 1989.-316 с.

107. Ушаков В.Ф. Клинико-функциональные основы формирования, лечения, профилактики неспецифических заболеваний легких в условиях высоких широт // 2-й Всесоюзный конгресс по болезням органов дыхания. — Челябинск, 1991.-№1403.-С. 351.

108. Ушаков В.Ф., Ткачева С.И. и др. Лечение и профилактика заболеваний органов дыхания. СПб., Благовещенск, 1998. - С. 3-179.

109. Ушаков В.Ф. Лечение бронхиальной астмы // Лечение и профилактика заболеваний органов дыхания. СПб., Благовещенск, АОКС, 1998. -С.10-39.

110. Ушаков В.Ф., Конрат О.Н., Русак С.В. и др. Небулайзерная терапия больных бронхиальной астмой тяжелого течения // 12-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Тез. докл. — М., 2002. — С. 77.

111. Ушаков В.Ф., Катюхин В.Н., Конрат О.Н. Особенности течения, лечения бронхиальной астмы на Севере // 13-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. СПб., 2003.

112. Ушаков В.Ф. и др. Проблемы северной пульмонологии (от знания к действию). Сургут: Изд-во СурГУ, 2006. - 118 с.

113. Харитонов М.А., Хрусталева М.А. Возможности применения пер-фузионной сцинтиграфии легких у больных бронхиальной астмой с сопутствующей гипертонической болезнью // 16-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. СПб., 2006. - С. 159.

114. Хасанова Р.Б.,Суровцева М.В. Отдаленные результаты работы «астма-школы» в Перми // 15-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания.-М., 2005.-С. 60.

115. Хаснулин В.И. Формирование здоровья городского населения и его социально-трудового потенциала в экстремальных климато-географических условиях // Урбоэкология. М.: Наука, 1990. - С. 174-181.

116. Хаснулин В.И. Введение в полярную медицину. — Новосибирск: Изд- во СО РАМН, 1998. 337 с.

117. Хроническая обструктивная болезнь легких: Федеральная программа / Под ред. А.Г. Чучалина. М., 2003. -61 с.

118. Цитнер О.Ю. Влияние загрязнений окружающей среды на здоровье населения // Туберкулез и экология. — 1994. №1. - С. 28-30.

119. Цой А.Н., Синопальников А.И., Архипов В.В. Антибактериальная терапия при обострении хронического обструктивного бронхита // Хронические обструктивные болезни легких / Под ред. А.Г. Чучалина. М.: БИНОМ; СПб.: Невский диалект, 1998. - С. 321-337.

120. Чазова И.Е., Мычка В.Б. и др. Телмисартан-эффективное средство для лечения метаболического синдрома // Consilium Medicum. — 2006;8(5):3-6.

121. Чащин В.П., Деденко И.И. Труд и здоровье человека на Севере. — Мурманск: Кн. изд-во, 1990. 104 с.

122. Чебыкина А.В. Оценка показателей эхокардиоскопии у пациентов, страдающих бронхиальной астмой на фоне артериальной гипертензии // 17-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. — Казань, 2007.-С. 57.

123. Черейская Н.К. Ранние нарушения гемодинамики в малом круге кровообращения при хронических неспецифических заболеваниях легких: Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 1992. - 22 с.

124. Чучалин А.Г., Айсанов З.Р. Нарушение функции дыхательной мускулатуры в патогенезе обструктивных заболеваний легких и пути терапевтической коррекции // Проблемы туберкулеза. 1987. - №7. - С. 65-69.

125. Чучалин А.Г. Бронхиальная астма. В 2-х т. М.: Агар, 1997. - С. 3310.

126. Чучалин А.Г. Стратегия лечения и профилактика бронхиальной астмы в России // Internuational Journal on Immunorehabilitation. 1997 - №7. — С. 51-56.

127. Чучалин А.Г., Медников Б.А., Белянский А.С. и др. Бронхиальная астма. Руководство для врачей России (формулярная система) // Пульмонология. Приложение. М., 1999. —41 с.

128. Чучалин А.Г., Черняк Б.А., Буйнова ,С.Н. Распространенность и клинико-аллергологическая характеристика бронхиальной астмы в Восточной Сибири // Пульмонология. 1999. - №1. - С. 42-49.

129. Чучалин А.Г. Диагностика и дифференциальная диагностика бронхиальной астмы. Клинические рекомендации // Бронхиальная астма у взрослых. М.: Атмосфера, 2002. - С. 43-79.

130. Чучалин А.Г. (ред.) Качество жизни у больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких. М.: Атмосфера, 2004. -С. 118.

131. Чучалин А.Г., Белевский А.С., Овчаренко С.И. и др. Качество жизни пациентов с хронической обструктивной болезнью легких: можем ли мы ожидать большего? (Результаты национального исследования ИКАР-ХОБЛ).// Пульмонология. 2006. - №5. - С. 19-27.

132. Шмелев Е.И. Хроническая обструктивная болезнь легких. — М., 2003.- 108 с.

133. Шустов С.Б., Харитонов М.А, Сухов В.Ю., и др. Возможность пер-фузионной сцинтиграфии миокарда для выявления ишемической болезни легких у больных ХОЗЛ // 16-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. СПб., 2006. - С. 161.

134. Щегольков A.M., Марочкина Е.Б. Оптимизация программ медицинской реабилитации больных ишемической болезнью с сопутствующими заболеваниями легких // 15-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. М., 2005. - С. 127.

135. Щербань Н.А. Медико-социальные аспекты обучения больных бронхиальной астмой в астма-школе. В кн.-Превентивные и информационные технологии, методы диагностики и лечения заболеваний внутренних органов. — Благовещенск: АГМА, 2006. С. 87-93.

136. Щербань Н.А. Роль астма-школы в комплексе лечебно-профилактических мероприятий у больных бронхиальной астмой // 16-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. СПб., 2006. - С. 110.

137. Яковлев С.В. Лечение инфекций нижних дыхательных путей у больных пожилого возраста // Терапевт, архив. — 1997. — №12. — С. 57-63.

138. Abramson М., Kutin J.J., Raven J. et al. Risk factors for asthma among young adults in Melbourne, Australia // Respirology. 1996. - Vol. 1. - №4. — P. 291-297.

139. Anstey N. M., Currie B.J., Withnall K.M. Community acquired pneumonia in the Northern Territory // Clin. Infect. Dis. 1992. - Vol. 14. - №1. - P. 8391.

140. Bariffi F., Sanduzzi A., Poticielo O. Epidemiology of lower respiratory tract infection // J. Chemother. 1995. - Vol. 7. - № 4. - P. 263-276.

141. Barnes G.R., Chapman К. K. Asthma education :the United Kingdom experience Chest. 1994. - Vol. 106. (4 Suppl). - P. 216S-218S.

142. Benson S.C.,Pershadshigh Н.А. Ho CI et al.Indentification of telmisartan as a unique angiotensin II receptor antagonist with selective PPARg- modulating activity // Hipertesion. 2004. - Vol. 43. - P. 993-1002.

143. Bergofshy E.H. // Amer. Rev. Physiol. 1980. - Vol. 42. - P. 221-223.

144. Beveridge R.S., Grumfeld A.F., Hodder R.V., Verbeek P.R. Guidelines for the emergency management of asthma in adults // Can. Med. Association J. -1996.-Vol. 155.-P. 25-37.

145. Burnier M., Brunner H.R., Angiotensin II receptor antagonists. — Lancet, 2000. Vol. 355. - P. 637-645.

146. Casaburi R., Porzasz J., Buens M.R. et al. Physiologic benefits of exercise training in rehabilitation of patients with severe chronic obstructive pulmonary desease //Am. J. Respir.Crit. Care Med. 1997. - Vol. 155. - P. 1541-1543.

147. Casaburi R., Briggs D. Jr., Donohue J. et al. The spirometric efficacy of once-daily dosing with tyotropium in stable COPD: a 13-week multicenter trial // Chest. — 2000; N118: P. 1294-1302.

148. Casaburi R., Mahler D.A., Jones P.W. et al. A long-term evaluation of once-daily inhaled tyotropium in chronic obstructive pulmonary disease // Eur. Respir. J. 2002. Vol. 19. - P. 217-224.

149. Casey K. R. Atypical pneumonia and environmental factors // Clin. Chest. Med. 1991. - Vol. 12. - №2. - P. 285-302.

150. Charpin D., Vervloet D. Role of atmospheric pollutants in asthma // Rev. Pneumol. 1996. - №2. - P. 70-78.

151. Chitano P., Hosselet J.J., Mapp C.E., Fabbori L.M. Effects of oxidant air pollutants on the respiratory system: insights from experimental animal research // Eur. Respir. J. 1995. - Vol.8. - №8. - P. 1357-1371.

152. Chodoff L. Lisinopril: a nem ACE inhibitor for the treatment of hypertension and congestive heart failure // Mt. Sinai. J. Med. 1990. - Vol. 57. - P. 169-171.

153. Colin J.N. Structural basis for heart failure: ventricular remodeling and its pharmacological inhibition Ibid. 1995. - Vol. 91. - P. 2504-2507.

154. Coultras D.B., Zumvalt R.E., Black W.C., Sobonya R.E. // Am. J. Respir Crit. Med. 1994. - Vol. 150. - P. 967-972.

155. Delavia J.L., Rasznak C., Davies R.J. Air pollution in the 1990-s- cause of increased respiratory disease // Respir. Med. 1994. - Vol. 88. - P. 241-244.

156. Delz О., Maggiorini M., Ritter M., Noti С., WaberV., Vock P., Bartsch P. Prevention and treatment of high altitude pulmonary edema by a calcium channel blocker. // Int. J. Sport. Med. 1992. - Vol. 1. - P. 865-868.

157. Donahue J.G., Weiss S.T., Livingston J.M., et al. Inhaled steroids and the risk of hospitalization for asthma // JAMA. 1997. - Vol. 227. - P. 887-891.

158. Dusser D., Bravo M.-L., Lacono P. Tyotropium reduced COPD exacerbation: the MISTRAL study // Eur. Respir. J. 2004. - Vol. 24. - Suppl. 48. - 513 p.

159. English P., Neutra R., Scalf R., Sullivan M., Waller L., Zhu L. Examining associations between childhood asthma and traffic flow using a geographic information system // Environ Health Perspect 1999. - Vol. 107. - P. 761.

160. Erdins M., Bayindir U., Unsal Y., Okyay P. Prevalenct of respiratory symptoms and current asthma in an adult population sample of western Turkey // Eur. Respir. J. 1998. - Vol. 12. - Suppl. 28. - P. 198.

161. Ferguson G.T., Cherniack R.M. Management of chronic obstructive pulmonary disease //N. Engl. J. Med. 1993. - Vol. 328. - P. 1017-1022.

162. Fishman A.P. Summary. Pulmonary Rehabilitation Research // Am J. Respir. Crit. Care Med. 1994. - Vol. 149. - P. 519-540.

163. Fletcher A.E. Evaluation of quality of life in clinic trials of cardiovascular disease.// J.Chron. Dis. 1987. - Vol. 40. - P. 593-600.

164. Global Initiative For Asthma. National institutes of health National Heart, Lung, and Blood Institute Revised. 1995. «Atmosphere». - P. 160.

165. Global Initiative For Asthma. National institutes of health National Heart, Lung, and Blood Institute Revised 2002. «Atmosphere». - R 160.

166. Goldman J., Klinger M. Nykotina apowklania serkowo-naczyniowe chroby nadsinieniowej // Prz. Lek. 1998. - Vol. 55. - №2. - P. 74-76.

167. Groban M.D., Evans R.M., Edgren B. et al. Clinical benefits and cost reduction associated with a comprehensive asthma management program at a manager care organization // Dis. Manage Health Outcomes. 1998. —№4. - P. 93-100.

168. Gross NJ. Iprotropium bromide // N. Engl. J. Med. 1988; 319: -P. 486494.

169. Haahtela Т., Lindholm H., Biorksten F. et al. Prevalence of asthma in Finish young men // В M J. 1990. - Vol. 301. - P. 266-268.

170. Hackney J., Linn W. Environmental factors: air pollution, weather and noxious gases. In: Weiss E.B., Stein M., eds. Bronchial asthma: mechanisms and therapeutics. Boston: Little Brown, 1993.

171. Horn C.R., Essex E., Hill P., Cochrane G.M. Does urinary salbutamol reflect compliance with the aerosol regimen in patients with asthma? // Respir Med -1989; 83:-P. 8-15.

172. Iokinen C., Heiskanen L., Iuvonen H. Incidence of community acquired pneumonia in the pollution of four municipalities in eastern Finland // Amer. J. Epidemiol. 1993. - Vol. 137. - №9. - P. 977-988.

173. Ishimura E., Nishizawa Y. Intrarenal hemodynamic abnormalities in diabetic nephropathy measured by duplex Doppler sonography // Kidney Int. 1997. - Vol. 51. - №6. - P. 192-207.

174. Jones P.W., Bosh Т.К. Quality of life changes in COPD patients treated with salmeterol //Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1997. - Vol. 155. - P. 12831289.

175. Kakuta H., Sudon K., Sasamata M. et al. Telmisartan has the strongest binding affinity to angiotensin II type 1 receptor: comparison with other angiotensin II type 1 receptor blockers // Int. J. Clin. Pharmacol. Res. 2005. - Vol. 25. - P. 41-46.

176. Kario K. Clinicians Manual on Early Morning Risk Management in Hypertension. London, England: Science Press, 2004. — P. 50-55.

177. Khot A., Burn R., Evans N., Lenney W., Storr J. Biometeorological triggers in childhood asthma// Clin Allergy 1988. - Vol. 18. - P. 8-351.

178. Koh B.H., Song S.Y. Duplex Doppler sonography in patients with medical renal diseases // Ultrasound in Medicine and Biology. — 2000. — Vol. 26. — №4. -P. 35.

179. Lacasse Y., Yong E., Guuatt G.H. et al. Meta-analisis of respiratory rehabilitation in chronic obstructive pulmonary desease. — Lancet, 1996. — Vol. 348. — P. 1115-1119.

180. Lacourciere Y., Lenis J,Orchard R. et al. A comparison of the efficacy and duration of action of the angiotensin II receptor blocer telmisartan to amlodi-pine. Blood Press Monit, 1998. - Vol. 3(5). - P. 295-302.

181. Linn W.S., Gong H.Jr. The 21 st century environment and air quality influences on asthma. Curr. Opin. Pulm. Med. - 1999. - Vol. 5. - P. 6-21.

182. Litther M.R., Ilowite J.S., Tashkin D.P. et al. Long-acting bronchodila-tion with once-daily dosing of tiotropium (Spiriva) in stable chronic obstructive pulmonary disease // Am. J. Respi.Crit. Care Med. 2000. - Vol. 161. - P. 11361142.

183. Liu S.F., Crawley D.E., Barnes P.J. and Evans T.W. Endothelium-derived relaxing factor inhibits hypoxic pulmonary vasoconstriction in rats // Am. Rev. Respir. Dis. 1991. - Vol. 143. - P. 32.

184. Maesen F.P.V., Smeets J.J., Costongs M.A. et al. Ba 679 br, a new long-acting antimuscarinic bronchodilator: a pilot dose-escalation study // Eur. Respir. J. 1993.-Vol. 6.-P. 1031-1036.

185. Maltais F., LeBlanc P., Simard C. et al. Sceletal muscle adaptation to endurance training in patients with chronic obstructive pulmonary desease // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1996. - Vol. 154. - P. 442-447.

186. Mc Coll., Smith H., White P., et al. General practitioners perceptions of the m route to evidence based medicine a questionare survey // Brit. Med. J. — 1998.-Vol. 316.-P. 361-365.

187. Moritz A.R., Weisiger J.R. Effect of cold air on air Lungs; experimental investigation//Arch. Intern. Med. 1995. - Vol. 75. - P. 233-240.

188. Mushahwar S.S. et al. Effective suppression of plasma aldosterone with high dose lisinopril in patients with mild left dysfunction // Eur. Heart. J. 1996. -Vol. 17.-P. 60.

189. Neldam S, Edwards C. Telmisartan plus hidrochlorothiaszide compared with amlodipine plus hidrochlorothiaszide in older patients with systolic hiperten-sion: Results from a large ABPM study //Am. J. Cardiol. 2006; 15: - P. 151-160.

190. Neville R.G., Hoskins G., Smith B. How general practitioners manage acute asthma attack // Thorax. 1999. - Vol. 52. - P. 153-156.

191. Packer M., Cohn J.N. Consensus recommendations for the management of chronic heart failure // Am. J. Cardiol. 1999. - Vol. 83. - Suppl. 2. - P. 1A-38 A.

192. Packer M. et al. Comparative effects of low and high doses of lisinopril on morbidity and mortality in chronic heart failure // Circulation. -1999(December). Vol. 7.

193. Partrige M.R. Delivering optimal care to the person with asthma: what are the key components and what do we mean by patient education? // Eur. Respir. J. 1995. - Vol. 8. - №2. - P. 298-305.

194. Piatt J.F., Rubin J.M., Ellis J.H. Lupus nephritis: predictive value of con-ventinal and Doppler US and compadictive with serologic and biopsy parameters // Radiology. 1997. - Vol. 203. - №1. - P. 82-86.

195. Poli P., Buchini A., Campanini N. et al. Urban air pollution use of different mutagenesity assays to evaluate environmental genetic hazard // Mutat. Res. — 1992.-Vol. 298. № 2-P. 113-123.

196. Pontremoli R., Viazzi F. et al. Increased renal resistive index in patients with essential hypertension: a marker of target organ damage // Nephrol. Dial. Transplant. 1999. - Vol. 14. -№2. - P. 360-365.

197. Profita M., Di Giorgi R., Sala A. et al. Muscarinic receptor, leukotrien B4 prodution and neutropbilic inflammation in COPD patient // Eur. Respir. J. 2004; - Vol. 24. - suppl. 48. - P. 20.

198. Pulmonary rehabilitation. European Respiratory Monograph, Ed by C.D. // Dormer and M. Decramer. Vol. 5. - Monograph 13. - 2000.

199. Rand C.S., Wise R.A., Nides M., Simmons M.S., Bleecker E.R., Kusek J.W., et al. Metered-dose inhaleradherence in a clinical trial // Am. Rev. Respir. Dis.- 1992.-Vol. 146.-P. 64-1554.

200. Raff H., Roarty T.P., Renin. ACTH and aldosterone during acute hyper-capnia and hypoxic acidosis // Am. J. Phisiol. 1988. - Vol. 254. - P. 431-435.

201. Redon J., Luque- Otero M., Martell N., Chaves F.J. Renin- angiotensin system gene polimorphisms: relationship with blood pressure and microalbuminuria in telmisartan-treated hypertensive patients // Pharmacogenomics J. 2005. -Vol. 5(1).-P. 14-20.

202. Richard G. Deficits and immunodepression // Sci. Vet. Med. Сотр. -1987.-Vol. 87.-№1,2.-P. 3-23.

203. Richters A., Richters V. Nitrogen dioxide inhalation, formation of micro-thrombosis lungss and cancer-metastasis // Environ. Pathol., Toxicol., Oncol. — 1989.-Vol. 9.-№1.-P. 45-51.

204. Richters A., Richters V. Nitrogen dioxide inhalation, formation of micro-thrombosin lungs and cancer metastasis // Environ. Pathol., Toxicol.,Oncol. —1989. -Vol. 9.-№1.-P. 45-51.

205. Ries H.L., Kaplan R.M., Limberg T.M., Prewitt L.M. Effects of pulmonary rehabilitation on physiologic and psychosocial outcomes in patients with chronic obstructive pulmonary disease // Ann. Intern. Med. 1995. - Vol. 122. - P. 823-832.

206. Ruznak C., Devalia J.L., Davies R.J. The impact of pollution on allergic disease //Allergy. 1994. - Vol. 49. - №1. - P. 21-27.

207. Ryden L., Remme W.J. Treatment of congestive heart failure: has he time come for decreased complexity? // Eur. Heart. J. 1999. - Vol. 20. - P. 867-71.

208. Sabbah H.N., Goldstein S. Ventricular remodeling consequences and therapy // Eur. Heart. J. 1993. - Vol. 14. - P. 24-29.

209. Salinas M., Vega J. The effect of out air pollution on mortality risk: an ecological study from Santiago, Chile // Word Health Stat. Q. 1995. - Vol. 48. -№2.-P. 118-125.

210. Salonen R.O. Adverse health effects caused by outdoor air pollution in Finland // Fapp. News. 1991. - №15. - P. 36-40.

211. Schenker M. Air pollution and mortality // N. Engl. J. Med. 1993. -Vol. 329. -№24. - P. 1807-1808.

212. Schwartz J. Air pollution and hospital admission for the elderly in Birmingham, Alabama // Amer. J. Epidemiol. 1994. -Vol. 139. - №6. - P. 589-598.

213. Semple P.F. et al. Onset of action of captopril, enalapril, enalaprilicacid and lisinopril in normal man // Cardiovascular Drugs and Therapy. 1987. - Vol. 1.-P. 45-50.

214. Shimada K. et al. Early morning surge in blood pressure-Blood Press Monit, 2001.- Vol. 6. P. 349-352.

215. Siafakas N.M., Vermeir P., Pride N.B. et al. Optimal assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) // Eur. Respir. J. — 1995.-Vol. 8.-P. 1398-1420.

216. Sixth Report of the JNC on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of high BP // Arch. Intern. Med. 1997. - Vol. 157. - P. 2413-2446.

217. Smith D.H.G., Cramer M.-Jm., Neutel J.M.et al. Comparison of telmisartan versus losartan: meta-analysis of titratioh-to-response studeies. Blood Press Monit,-2003.-Vol. 8.-P. 111-117.

218. Smith D.H.G., Neutel J.M., Morgenstern P. Once daily Telmisartan compared with enalapril in treatment of hypertension // Advances in therapy. 1998. — Vol. 15.-P. 229-240.

219. Spenser S., Calverley P.M.A., Burge P.S., Jones P.W. on Behalf of the ISOLDE Study Group. Health status deterioration in patients with chronic obstructive pulmonary disease // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2001. - Vol. 163. — P. 122-128.

220. Stevens R.K., Lewis C.W., Dzubay T.G. et al. Sources of mutagenic activity in urban fine particles // Toxicol. Ind. Health. 1990. - Vol. 6. - №5. - P. 8194.

221. Suissa S., Ernst P., Benayoun S., Baltazan M. Low-dose inhaled corticosteroids and the prevention of death from asthma // N. Engl. J. Med. 2000. - Vol. 343.-P. 332-336.

222. Sun Y., Ratajska A., Zhou G. et al. Angiotensin-converting enzyme and yocardial fibrosis in the rat receiving angiotensin II or aldosterone // J. Lab. Clin. Med. 1993. - Vol. 122. - P. 395-400.

223. Sunyer J., Anto S. Effects of urban air pollution on emergency room admissions for chronic obstractive pulmonary disease //Amer. J. Epidemiol. 1991. -Vol. 1.-№134.-P. 277-286.

224. Sunyer J., Spix C. Urban air pollution and emergency admissions for asthma in four European cities: the APHEA project // Torax. 1997. - Vol. 52. -№9.-P. 760-765.

225. Taitel M.S., Kotses H., Bernstein Z.L. et al. A self-management program for adult asthma. Part 11: Cost benefit analysis // J. Allergy Clin. Jmmunol. 1995. - Vol. 95. - №3. - P. 672-676.

226. Takahaski Т., Belvisi M.G., Patel H. et al. Effect of Ba 679 Br: a novel long-acting anticholinergic agent, on cholinergic neurotransmission in guinea pig and human airways //Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1994. - Vol. 150. - P. 16401645.

227. The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC). Steering Committee. Worldwide variation in prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and atopic eczema // Lancet. 1998. - Vol. 351. - P. 1225-1232.

228. Thwaites R.M. Уменьшение бремени бронхиальной астмы: улучшение качества жизри пациентов // Пульмонология. 1998. - № 3. - С. 19-23.

229. Vartin М.М., Aranda Lara P. et al. Diastolic dysfunction, left ventricular hypertrophy, and microalbuminuria in mild to moderate essential arterial hypertension // Rev. Esp. Cardiol. 1997. - Vol. 50. - №4. - P. 233-238.

230. Vinken W., van Noord J.A., Greefhorst A.P.M. et al. On behalf of the Dutch / Belgian Tiotropium Study Group. Improved Health outcomes in patients with COPD during Iyr's treatment with tiotropium // Eur. Respir. J. 2002. - Vol. 19.-P. 209-216.

231. Waller R.E. Atmospheric Pollution // Chest. 1989. - Vol. 96. - №3. - P. 363-368.

232. Weber K.T., Brilla C.C., Camphell S.E. et al. Myocardial fibrosis: role of angiotensin II and aldosterone // Basic Res. Cardiol. 1993. - Vol. 88(suppl. 1). -P. 107-124.

233. Weiss K.B., Sullivan S.D. The health economics of asthma rhinitis // Assessing the economic impact // J. Allergy. Clin. Immunol. 2001. - Vol. 104. - P.

234. White W.B. et al. Effects of the angiotensin II receptor blockers telmisartan versus valsartan on the circardianvariation of blood pressure // Amer. J. Hypertens. 2004. - Vol. 17. - P. 347-353.

235. Wolf M.M. Therapie mit ОЗ // Krebs in der Praxis. Med. Lit. Verlagge-sulgen, 1969.-P. 143-153.

236. Young J.B. Angiotensin-converting enzyme inhibitors post myocardial infarction // Cardiol. Clin. - 1995. - №13. - P. 379-399.

237. Ziria B.A., Ferrer J.M. Pulmonary hypothermia in dogs // J. Appl. Physiol. 1968. - Vol. 24. -№5. - P. 707-710.3.8.