автореферат диссертации по информатике, вычислительной технике и управлению, 05.13.01, диссертация на тему:Системный анализ эффективности диагностики и оптимального управления программой диспансеризации и реабилитации больных "холодовой" бронхиальной астмой на Севере.

На правах рукописи

003489116

Кострубина Виктория Александровна

СИСТЕМНЫЙ АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ОПТИМАЛЬНОГО УПРАВЛЕНИЯ ПРОГРАММОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ И РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ «ХОЛОДОВОЙ» БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ НА СЕВЕРЕ

05.13.01 - системный анализ, управление и обработка информации (медицинские науки)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 пек 2009

Сургут - 2009

003489116

Работа выполнена в НИИ биофизики и медицинской кибернетики при ГОУ ВПО «Сургутский государственный университет Ханты-Мансийского автономного округа-Югры»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

УШАКОВ ВАЛЕРИЙ ФЕОФАНОВИЧ

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

ЖИВОГЛЯД РАЙСЕ НУРЛЫГАЯНОВНА

кандидат медицинских наук МИЛОВАНОВА ЕЛЕНА ВЛАДИМИРОВНА

Ведущая организация: Воронежская государственная медицинская

академия им. H.H. Бурденко Россздрава (г. Воронеж)

Защита диссертации состоится «19» декабря 2009 г. в 16 часов на заседании диссертационного совета Д 800.005.01 при Сургутском государственном университете по адресу: 628400, г. Сургут, ул. Энергетиков, 14

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Сургутского государственного университета по адресу: 628412, г. Сургут, ул. Ленина, 1

Автореферат разослан «18» ноября 2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета, доктор ¿^ И.Ю. Добрынина

медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования определяется значительной распространенностью бронхиальной астмы (БА) у населения, проживающего в условиях Севера (на 18% выше, чем в РФ), увеличением показателей временной его нетрудоспособности, инвалидизации и смертности в связи с особенностями течения бронхиальной астмы (БА), которое характерезуется быстро формирующейся легочно-сердечной недостаточностью (В.А.Карпин и др., 2003; В.Ф.Ушаков, 2006; И.В. Ландышева, 2008). В настоящее время можно привести достаточно большое количество примеров экологической, «холодовой травмы» бронхолегочной системы, сопровождающейся проявлением дезадаптации, холодового бронхиолита (А.П. Авцын и др., 1985; А.Г. Чучалин, 2007; В.Ф. Ушаков 2006).

Холодовая бронхиальная астма (ХБА) формируется у лиц, приезжающих на Север, в течение 2-х-6-и лет, и характеризуется появлением удушья со «свистящими хрипами» более выраженным, снижением показателей функции внешнего дыхания, обычно в 3-5 раз (ФОВ1, МОС75 и др.), при выходе на открытый воздух при температуре от -20°С до -45°С и ниже, в отличии от других форм БА (В.Ф. Ушаков, 2008).

Не разработаны фармакологические меры защиты, предотвращающие «холодовые» приступы удушья. Эта проблема является значимой не только для ХМАО-Югры, где холодный период года длится 7-9 месяцев, но и для других территорий высоких широт. Следует отметить, что 70% территории РФ относится к территориям Крайнего Севера и приравненных к нему местностей, на которых проживает 2/3 населения РФ, сосредоточено 75% промышленных предприятий. Известные способы диагностики холодовой гиперреактивности дыхательных путей у больных БА (М.Ю. Щеглова и др., 2006), неточно отражают холодовую реактивность дыхательных путей, так как в них используют ингаляции охлажденного кислорода с повышенным содержанием СОг. Не изучены особенности развития, течения, патогенез ХБА в условиях высоких широт. В связи с этим, особенно актуальной становится разработка новых методов диагностики, лечения, диспансеризации, реабилитации больных ХБА, в рамках системного анализа, динамики поведения аттракторов, таких как вектор состояния организма человека (ВСОЧ). Это связано с новым пониманием влияния экофакторов среды на динамику функциональных систем организма (ФСО), качества жизни населения, проживающего в условиях высоких широт РФ, поскольку динамика экофакторов урбанизированного Севера часто носит ярко выраженный хаотический режим (В.М. Еськов с соавт., 1991-2008).

В клинических рекомендациях по ведению больных БА, стандартах по диагностике, лечению БА, нет рекомендаций по диагностике, профилактике холодовой формы БА, по иммунореабилитации данной категории больных на Севере.

Учитывая выше сказанное, целью настоящей работы является исследование в рамках системного анализа особенностей течения, диагностики и профилактики холодовой бронхиальной астмы, а также разработка оптимального управления программой диспансеризации и реабилитации, больных в условиях Севера, на основании этих исследований.

Задачи исследования

1. Изучить в рамках системного анализа особенности течения и доказать целесообразность метода диагностики холодовой бронхиальной астмы на Севере.

2. Изучить в рамках системного анализа терапевтическую эффективность разработанного метода фармакологического предотвращения ходового бронхоспазма и отека бронхов у больных холодовой бронхиальной астмой на Севере.

3. Внедрить методы системного анализа аттракторов поведения ВСОЧ для разных диспансерных групп, в отношении которых разработаны усовершенствованные технологии диспансеризации и реабилитации больных «холодовой» бронхиальной астмой.

4. Разработать и усовершенствовать программу управления процессами диспансеризации и реабилитации больных «холодовой» бронхиальной астмой с учетом региональных особенностей Югры.

5. Изучить эффективность иммунореабилитации больных «холодовой» бронхиальной астмой.

Научная новизна работы

Впервые в рамках системного анализа изучены особенности развития, течения ХБА и дана оценка эффективности разработанных способов диагностики ХБА и фармакологической защиты, прогнозирующих обострение ХБА, предотвращающих холодовой бронхоспазм с отеком слизистой бронхов, приступы удушья у больных ХБА при выходе на открытый воздух при температуре от -20°С до -45°С. Проведен системный анализ эффективности способа диагностики по данным клеточного состава жидкости бронхоальвеолярного лаважа у больных ХБА. Впервые разработана и усовершенствована технология оптимального управления программой диспансеризации и реабилитации больных ХБА, которая включает в себя: контрольное ежемесячное обследование и коррекцию ступенчатой терапии (8-10 раз в году на первом году диспансеризации; затем 4-6 раз в холодный период года) с использованием симбикорта+беродуала или спиривы в сочетании с антиоксидантами, с применением дополнительных препаратов (теопек). Сразу же подключаются технологии физического тренинга диафрагмы при БОС, небулайзерной домашней терапии, курсов ЛФК, массажа, микросауны, обучения в астма-школе, применения самоконтроля, улучшающие качество жизни больных ХБА, обеспечивающие иммунореабилитацию, хороший и полный контроль над ХБА у 92% больных, по сравнению с больными контрольной группы, где контроль был достигнут только у 22% пациентов.

Научно-практическое значение работы

Разработан и внедрен в ЛПУ Югры способ диагностики «холодовой» бронхиальной астмы с оценкой эффективности в рамках системного анализа (положительное решение о выдаче патента на изобретение № 2007137 736/14 (041272) от 20.11.2008г.) основываясь на степени снижения (в 4-5 раз) МОС75 после 30-ти минутного пребывания на открытом воздухе при температуре (-20°С)-(-25°С).

Разработан и внедрен в ЛПУ Югры, способ предотвращения холодового бронхоспазма с отёком слизистой бронхов и приступов удушья у больных ХБА, посредством предварительной (перед выходом на открытый воздух) ингаляции беродуала+симбикорта, при температуре воздуха (-20°С) -(-45°С).

Внедрен в работу поликлиник системный кластерный анализ аттракторов поведения разных групп больных ХБА, в отношении которых созданы усовершенствованные технологии ведения подобного рода больных. Это позволило улучшить или нормализовать показатели качества жизни пациентов, снизить в 8,5 раз частоту обострений ХБА, госпитализаций и вызовов бригад скорой помощи, улучшить иммунологические показатели, функции внешнего дыхания, добиться хорошего и полного контроля над ХБА у 92% больных (против 22% у больных контрольной группы), что сопровождалось значительным экономическим эффектом.

Внедрение результатов исследования. Полученные результаты исследования внедрены в практику поликлиники «Нефтяник» г. Сургута, консультативно-диагностической поликлиники СОКБ, а также используются в учебном процессе медицинского института ГОУ ВПО СурГУ ХМАО-Югры, на курсах повышения квалификации медицинских работников, при обучении врачей-интернов (имеются акты внедрения).

Апробация работы. Основные результаты исследования доложены на Национальных конгрессах пульмонологов (Санкт-Петербург, Москва 2006 г. Казань, 2007 г.), на Международной научной конференции по экологии (Турция, 2004 г.), на XV и XVI Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство», на XII Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Дубай, ОАЭ, 2008 г.), на Всероссийской конференции «Проблемы здоровья пожилого человека» (С-Петербург, 2009 г.), на конкурсах научных работ молодых ученых «Золотое будущее Югры» (Сургут, Ханты-Мансийск 2009 г.) на обществе терапевтов г. Сургута (2007, 2008 г.г.).

Публикации по теме диссертации. По материалам исследования опубликовано/О печатных работ, в том числе 5 печатных работы в журналах, включенных решением ВАК России в перечень периодических научных и научно-технических изданий.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, трёх глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение), заключения, выводов,

практических рекомендаций, списка литературы (203 наименования работ, из которых 136 на русском языке). Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста и содержит 23 таблицы и 24 рисунка.

Личный вклад автора. Автор обработал первичный материал, предоставленный лечебно-профилактическими учреждениями г. Сургута (медицинские карты, отчетные материалы), а также МП «Природа» Сургутского городского комитета по экологии и природопользованию. Под наблюдением автора в течение 2-х лет находились 169 диспансерных пациентов ХБА и экзогенной БА. Личный вклад автора заключается в изучении литературных данных, проведении статистической обработки представленных и полученных материалов, системном анализе полученных данных, в разработке способов диагностики предотвращения холодового бронхоспазма и отека слизистой бронхов у больных ХБА, комплекса реабилитационных мероприятий, усовершенствовании диспансеризации больных ХБА.

Положения, выносимые на защиту

1. При системном анализе динамики поведения аттракторов ВСОЧ разных групп больных БА в условиях Севера целесообразно учитывать, что при «холодовой» Б А спирографические показатели (ФОВ1, МОС25, МОС75) после 30-ти минутного пребывания больных на открытом воздухе при температуре (-20°С) - (-25°С) изменяются значительно в большей мере (в 3,95 раз), чем у больных с экзогенной БА (в 1,6-2,4 раза). Особенности результатов холодовой пробы, возникновения и течения ХБА, явились основой для диагностики ХБА на Севере.

2. Предотвращение холодового обструктивного синдрома при температуре атмосферного воздуха от -20°С до -45°С у больных ХБА эффективно достигается только при применении (за 30 минут до выхода больных на открытый воздух) симбикорта (2-3 вдоха) в сочетании с беродуалом (2-3 вдоха), что объективно подтверждается методом анализа аттракторов ВСОЧ группы больных ХБА в рамках ТХС.

3. Положительный терапевтический эффект, при применении оптимального управления программой диспансеризации и реабилитации больных ХБА, выражался снижением в 8,5 раз частоты обострений, улучшением качества жизни, показателей функции внешнего дыхания, хорошим и полным контролем у 92% пациентов, (против 22% у больных контрольной группы), что сопровождалось значительным экономическим эффектом.

4. Применение оптимальной программы управления процессами диспансеризации и реабилитации больных ХБА способствовало более эффективной иммунореабилитации больных ХБА по сравнению с больными, диспансеризация которых осуществлялась по обычной программе.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В условиях консультативно-диагностической поликлиники СОКБ, города Сургута, был проведен анализ результатов комплексных клинических,

функциональных, рентгенологических, биохимических, бронхологических и иммунологических исследований, выполненных у 169 больных бронхиальной астмой среднетяжелого (п=129) и тяжелого (п=40) течения, из них женщин -148, мужчин - 51, в возрасте от 25 до 68 лет, с длительностью заболевания Б А, от 5 до 12 лет. Всех пациентов, в зависимости от поставленных задач, разделили на 3 группы: «А», «Б», «В», каждую из которых, в свою очередь, поделили ещё на несколько подгрупп. Из 169 больных Б А, группу больных ХБА составили 116 человек.

Под наблюдением также находились практически здоровые лица в возрасте от 18 до 67 лет (1-я подгруппа, п=14, у которых проведена «холодовая проба» при температуре (-20°С) - (-25°С); 15 человек практически здоровых лиц, у которых проведена «холодовая проба» при температуре (-20°С) - (-45°С) по Арнольди.

Обследование проводилось в два этапа. На первом этапе был разработан способ диагностики «холодовой» бронхиальной астмы (ХБА). Под наблюдением были лица группы «А» практически здоровые лица (п=14, 1-я подгруппа); больные (п=15, 2-я подгруппа); больные ХБА в фазе ремиссии, из них 11 пациентов среднетяжелого течения (БАСТ) и 4 больных тяжелого течения (БАТТ), (12 женщин и 3-е мужчин), в среднем возрасте 46,3±2,6 лет; больные ХБА (3-я подгруппа, п=20) в фазе обострения (16 женщин и 4 мужчин), в среднем возрасте 43,5±2,4 лет (15 больных БАСТ и 5 пациентов БАТТ); больные экзогенно-аллергической формой БА (4-я подгруппа, п=20) в фазе обострения (16 женщин и 4 мужчин) в среднем возрасте 44,2 ±2,6 лет (14 больных БАСТ и 6 больных БАТТ). У здоровых и больных 2-ой, 4-ой подгрупп в кабинете была проведена регистрация ПОС, ФОВ1, МОС25, МОС75 на аппарате «Ма51ег1аЬ», затем пациенту предлагалось совершить прогулку на открытом воздухе при температуре (-20°С) - (-25°С) в течение 30 минут, после чего регистрация спирографических показателей проводилась повторно. У больных 5-ой подгруппы - фаза обострения (п=12) экзогенной БА, куда входили 8 женщин и 4 мужчины, в среднем возрасте 41,6 ±2,6 лет (9 больных БАСТ и 3 больных БАТТ) и у больных ХБА 6-ой подгруппы - фаза обострения (9 женщин и 3 мужчины), в среднем возрасте 42,4 ±2,5 лет (8 больных БАСТ и 4 больных БАТТ), изучали клеточный состав жидкости бронхоальвеолярного лаважа (ЖБАЛ). На этом этапе у 20 больных ХБА (из всех больных ХБА) (14 женщин и 6 мужчин) 16 больных с БАСТ и 4 пациента с БАТТ была проведена диагностическая фибробронхоскопия, после 30-35 минут пребывания на открытом воздухе при температуре (-20°С) - (-35°С).

На этом же этапе разработан и внедрен в практику ЛПУ «Способ предотвращения холодового бронхоспазма с отёком слизистой бронхов и приступов удушья у больных ХБА» (группы «Б»). Под наблюдением находились 25 больных ХБА в фазе обострения, в возрасте от 32 до 65 лет (20 женщин и 5 мужчин, у 19-и из которых была БАСТ и у 6 БАТТ). У всех обследуемых до и после 30-минутной прогулки на открытом воздухе (при температуре от-20°С до -45°С) проводилось исследование спирографических

показателей на аппаратах «Masterlab». Для предотвращения холодового бронхообструктивного синдрома (ХБОС) у больных ХБА за 30 минут до выхода на открытый воздух (при t от -20°С до -35°С) использовались беродуал (2 вдоха) + симбикорт (2 вдоха); при температуре от -36°С до -45°С беродуал (3 вдоха) + симбикорт 4,5/160 мкг (3 вдоха).

При выполнении второго этапа работы проводились исследования клинических, функциональных, гемодинамических и иммунологических показателей до, и после 12-ти и 24 месяцев диспансерного наблюдения. Больным группы «В» ХБА (22 женщин и 18 мужчин), основной (п=40) группе (средний возраст 46,4 ±2,6) (36 больных БАСТ и 4 пациентов БАТТ) было обеспечено контрольное, динамическое (ежемесячное) обследование и коррекция ступенчатой терапии (8-10 раз в году в 1-й год диспансеризации; затем 4-6 раз в году) с использованием симбикорта (4,5/160 мкг) 2-5 вдохов, 2 раза в день; беродуала (2-3 вдоха, 2-3 раза в день), в сочетании с антиоксидантами (аскорбиновая кислота 1,0 г. в день + токоферол 0,2 - 1 раз в день, в течение 1 месяца; 4 раза в году), с применением дополнительных препаратов (теопек) и технологий (физический тренинг диафрагмы на фоне методики БОС № 10), небулайзерной терапии с раствором беродуала (20-40 капель 2 раза по требованию), курсов массажа, микросауны, ЛФК, обучения в астма-школе.

Больные контрольной группы (п=25) 15 женщин и 10 мужчин (17 лиц с БАСТ и 8 с БАТТ) получали обычное ступенчатое лечение, стандартную методику диспансеризации.

Качество жизни пациентов оценивали по опроснику SF-36 (J.E. Ware et al. США, 1992). Иммунологические исследования: фенотипирование лимфоцитов СД4+%, СД8+%, СД22+% осуществляли с использованием моноклональных антител («Сорбент», Москва). Определение общего иммуноглобулина Е (IgE) проводили по общепринятой методике.

Разделение больных в зависимости от формы, степени тяжести заболевания проводили согласно Международной статической классификации болезней (МКБ) 10-го пересмотра. Наряду с общеклиническим обследованием использовали следующие методы:

- рентгенологические;

- функциональные: дыхательные объемы и показатели механики дыхания изучали на аппарате «Masterlab» фирмы «Erich Jaege»). Проводили исследование в динамике показателей вентиляционной функции легких: жизненной емкости легких (ЖЕЛ), объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ[), максимальной объемной скорости выдоха на уровне 25% ФЖЕЛ (MOC2s) ,максимальной объемной скорости выдоха на уровне 50% ФЖЕЛ (МОС5о), максимальной объемной скорости выдоха на уровне 75% ФЖЕЛ (MOC7s)- Эндоскопические методы исследования и лечения осуществляли с помощью фибробронхоскопов: BF-IT40, BF-1T60 фирмы «Olympas» и FB-140T, FB-140S фирмы «Fugynon» (Япония). Диагностический БАЛ проводили по методу С.А. Ткачевой и В.Ф. Ушакова (1998). Цитологическое исследование жидкости БАЛ включало подсчет

количества клеток в 1мл и определение процентного содержания нейтрофилов, лимфоцитов, эозинофилов, макрофагов.

Статистические расчеты проводились с применением пакета Micro-soft Statistica for Windows 2000, «Biostat». Достоверность различий оценивали с помощью парного t-критерия Стьюдента при параметрическом распределении данных. Анализ корреляционных взаимосвязей переменных проводили методом ранговой корреляции Спирмена (rs). В данной работе использованы новые подходы теории хаоса и синергетики (ТХС), которые основаны на анализе параметров аттракторов ВСОЧ, меняющихся под действием экофакторов, последний (ВСОЧ) базируется на сравнении параметров различных кластеров, представляющих биологические динамические системы (БДС). Эти методы основаны на идентификации объема аттракторов ВСОЧ в фазовом пространстве [В.М. Еськов с соавт., 2001-2008]. Обработка данных по поведению аттракторов ВСОЧ в ш-мерном фазовом пространстве состояний для больных ХБА производилась с использованием программы «Идентификация параметров аттракторов поведения вектора состояния биосистем в m-мерном фазовом пространстве» [В.М. Еськов, 2006]. Также рассчитывались координаты в 4-х и 3-х мерном пространстве ВСОЧ до и после 2-х летней диспансеризации и реабилитации больных ХБА по следующим параметрам показателей: ОФВ) (X,), МОС75,(Х2) ФА (физической активности - Хз). Все данные показатели рассчитывались на ЭВМ. Определялись все интервалы изменения X по 4-м и 3-м координатам; показатели ассиметрии гХ по каждой координате и по всем в общем, а также рассчитывался общий объем (Vx) параллелепипеда (General V value), ограничивающего аттрактор. Внешнее управляющее воздействие (ВУВ) на процессы диспансеризации и реабилитации больных с ХБА представляло собой организационный комплекс: занятия в «пульмо-школе», частый (8-10 раз в году) контроль за состоянием больных с коррекцией лечения (по методике гибкого дозирования), организация проведения курсов реабилитации больных.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Исследования показали, что распространенность ХБА на Севере составляет 14% среди других форм БА. Чаще всего ХБА развивалась у приезжих лиц из южных, средних зон страны через 2-6 лет. Предшествовали ХБА холодовые крапивница (18%), дерматит (36,8%), ринит (39,2%), наследственная предрасположенность (у 42,5%). У всех (94,4%) больных ХБА приступы удушья с ощущением «свистящих хрипов» развивались при выходе на открытый воздух в холодный период года при температуре воздуха -20°С и ниже.

Исследования показали, что число обращений больных ХБА по поводу обострений были высокими в октябре (25,3%), ноябре (36,2%), декабре (56,8%), январе (64,8%), феврале (62,5%), марте (54,2%) и значительно низкими в апреле (3,2%), мае (3,1%), июне (1,8%), июле (1,2%), августе

(1,0%), сентябре (3,8%), т.е. резко снижалась частота обострений БА в периоды года, когда не отмечались дни с температурой воздуха -20°С и ниже.

Частота сенсибилизации к различным аллергенам у больных ХБА по данным кожного тестирования составляла только 5-6%.

При проведении диагностической БФС после пребывания на открытом воздухе (при температуре воздуха (-20°С) - (-35°С) по Арнольди) у всех (п=20) больных ХБА отмечался холодовой отек слизистой бронхов, I степени (у 16 больных - 80%) и II степени (у 20% лиц). У 7 больных (контрольной группы) с ХБА, средней степени тяжести, в холодный период года после пребывания (в течение 2 часов) в кабинете картина слизистой бронхиального дерева соответствовала норме.

В процессе исследования ЖБАЛ у больных (6 группы) ХБА, в бронхах отмечался эозинофильно-нейтрофильный тип воспаления (табл. 1), тогда как у больных (5-й группы) экзогенно-аллергической БА, наблюдался эозинофильный (только аллергический) тип воспаления.

Таблица 1

Изменение клеточного состава жидкости бронхоальвеолярного лаважа у больных БАСТ экзогенно-аллергической БА (5 группа) и

ХБА (6 группа)

Группы Клеточный состав ЖБАЛ в % (М±т)

Эозинофилы Нейтрофилы Лимфоциты АМ

5 группа п=12 9,6±1,2 3,8±0,8 6,3±1,6 63,8±3,5***

6 группа N=12 10,2±2,4 14,2±2,3*** 5,2±0,9 62,4±3,4***

Здоровые п=10 0,0 2,4±1,6 4,5±2,1 89,2±2,8

Примечание: ***р<0,001

У лиц 5 группы отмечалось значительное повышение в ЖБАЛ эозинофилов (до 9,6±1,2%) и достоверное снижение альвеолярных макрофагов (до 63,8±3,5%) при нормальном содержании нейтрофилов и лимфоцитов, у больных ХБА отмечалось выраженное (р<0,001) повышение эозинофилов (до 10,2±2,4%), нейтрофилов (до 14,2±2,3%) и снижение макрофагов (до 62,4±3,4%).

Таблица 2

Результаты идентификации параметров квазиаттракторов клеточного состава жидкости бронхоальвеолярного лаважа у больных 5 и б группы (ХО - эозинофилы, XI - нейтрофилы, Х2 - лимфоциты)

5 группа

Количество измерений N = 12 Размерность фазового пространства = 3 IntervalXO= 6 AsymmetryXO= 0.1ИI IntervalX 1 = 4 Asymmetry X1 = 0 IntervalX2= 4 AsymmetryX2= 0.0833 General asymmetry value rX = 0.7454 Genera] V value vX = 96

6 группа

Количество измерений N = 12 Размерность фазового пространства = 3 IntervalX0= 12 AsymmetryX0= 0.0208 IntervalX 1= 14 AsymmetryX 1=0.0595 IntervalX2= 7 AsymmetryX2= 0.0476 General asymmetry value rX = 0.9317 General V value vX = 1 176

5 группа

6 группа

xi щ

Рис. 1. Трёхмерные квазиаттракторы показателей эозинофилов (Х0), нейтрофилов (XI) и лимфоцитов (Х2) жидкости бронхоальвеолярного лаважа больных экзогенно-аллергической бронхиальной астмой (5 группа) и «холодовой» БА (6 группа)

На основании данных, отраженных на рис. I можно видеть, что расстояние между статистическим и геометрическим центрами у лиц 6 группы значительно больше, чем у больных 5 группы.

В таблице 2, представлены сравнительные характеристики аттрактора клеточного состава ЖБАЛ у больных ХБА и у больных экзогенно-аллергической БА в результате обработки их в 3-х мерном пространстве.

Показано, что чем меньше расстояние между центрами, тем выше степень упорядоченности в изучаемой системе, при этом у лиц 6 группы общий объем аттрактора (составлял: 1176,0), превышал в 12 раз таковой у пациентов 5-й группы (96,0), а общий показатель ассиметрии (Ях) превышал таковой у лиц 5 группы в 1,2 раза, что свидетельствовало о повышении

хаотического аттрактора, о более выраженной нестабильности функциональной системы у лиц 6 группы, о более тяжелом течении ХБА.

При исключении отдельных признаков, было установлено, что более значительным был показатель эозинофилов. В то же время преобладание нейтрофилов в ЖБАЛ у лиц 6 группы подтверждало более тяжелое течение БА у лиц 6 группы.

В разработанном способе диагностики ХБА проводится изучение спирографических показателей МОСи, МОС75 до и после 30 минут пребывания пациента на открытом воздухе, при I = -20°С,-25°С и при выявлении снижения МОС25, МОС75У больных экзогенной Б А соответственно в 1,8 и 2,4 раза (табл. 3, 4), а при ХБА в 3,9 и 5 раз по сравнению со здоровыми диагностируется ХБА, при этом, используя дискриминантное уравнение с1 = 0,82 * МОС75, при диаметре меньше граничного значения 13,2 диагностируют обострение ХБА.

Таблица 3

Изменение спирографических показателей у здоровых и больных бронхиальной астмой до и после холодовой пробы (при 1 (-20° С) — __ (-25° С)) __

ФОВ,%Д ПОС % Д МОС25 % Д МОС75 % Д

здоровые № 14 105,0 ±3,2 97,8 ± 3,3 98,3 ±3,6 95,2 ± 3,2

104,4 ±3,4 92,6 ±3,5 95,9 ±4,1 90,4 ± 3,3

Брон. астма Холодовая, ремиссия п=15 82,5 ± 2,6 85,2 ±2,4 79,4 ± 3,2 77,4 ± 2,8

67,4 ± 3,2" 62,1±3,4*х 52,8 ±3,5'" 43,2 ± 3,5ХХ

Бронх, астма Холодовая, обострение п=20 71,2 ±3,6 68,3 ±3,1 59,2 ± 3,4 49,6 ±2,9

40,8 ± 2,6"" 38,2 ±2,7"" 24,4 ±3,б10" 17,2 ± 2,4ХХХ

Бронх, астма экзогенная, обострение п=20 73,2 ±3,2 71,2 ±3,2 64,3 ± 3,3 48,2 ± 2,6

65,4 ±2,6" 63,4 ± 2,7" 51,6 ±3,2" 37,6 ±2,8"

Примечание: в числителе - показатели до холодовой пробы, в знаменателе -после холодовой пробы, х - р < 0,05; хх - р < 0,01; ххх - р < 0,001.

Следует отметить, что даже в период ремиссии у больных ХБА после холодовой пробы отмечалось значительное (р < 0,01) снижение всех скоростных показателей (ОФВь ПОС, МОС25. МОС75) соответственно с 82,5±2,6%Д; 85,2±2,4%Д; 79,4±3,2%Д; 77,4± 2,8%Д; до 67,4± 3,2; 62,1± 3,4;52,8± 3,5; 43,2± 3,5 в %Д, при р < 0,01).

В дальнейшем для диагностики холодовой гиперреактивности выбран показатель МОС75, который изменялся у больных ХБА, экзогенной БА по сравнению с таковыми у здоровых и больных ХБА в фазе ремиссии, после

холодовой пробы в большей мере, чем остальные (ФОВц МОС25, ПОС) (табл. 3, 4).

Таблица 4

Изменения спирографических показателей у здоровых и больных ___бронхиальной астмой после холодовой пробы_

Группы обследуемых

Показа тели Здоровые п=14 Бронх, астма холодовая. Ремиссия п=15 Бронх, астма холодовая. Обострение п=20 Бронх, астма экзогенна я. Обострен ие п=20 Р между здоровыми и группами больных Увеличение

Гр. № 1 Гр. № 2 Гр. № 3 Гр. № 4

ФОВ, 104,4 ±3,4 67,4 ±3,2 40,8 ±2,6 65,4 ±2,6 Р(1-3) <0,001 Р(1-4) <0,001 Р(2-3) <0,001 в 2,5 раза в 1,6 раз в 1,6 раз

ПОС 92,6 ±3,5 62,1 ±3,4 38,2 ±2,7 63,4 ±2,7 Р(1-3) <0,001 Р(1-4) <0,001 Р(2-3) <0,001 в 2,4 раза в 1,5 раза в 1,9 раз

МОС25 95,9 ±4,1 52,8 ±3,5 24,4 ±3,6 51,6 ±3,2 Р(1-3) <0,001 Р( 1 -4) <0,001 Р(2-3) <0,001 в 3,9 раз в 1,8 раз в 2,2 раза

МОС75 90,4 ±3,3 43,2 ±3,5 17,2 ±2,4 37,6 ±2,8 Р(1-3) <0,001 Р(1-4) <0,001 Р(2-3) <0,001 в 5,0 раз в 2,4 раза в 3,0 раза

а до холодовой пробы а после холодовой пробы

Рис .2. Изменение спирографических показателей у больных холодовой БА при обострении до и после холодовой пробы (при I (-20° С) - (-25° С)).

У больных с холодовой формой БА (у которых холод являлся основным патогенетическим фактором) скоростные показатели (ФОВ1 на

ФОВ1 МОС25 МОС75

30,4%, МОС25 на 34,8%, МОС75 на 32,4%) после пробы достоверно (р < 0,001) снизились по сравнению со здоровыми, соответственно: в 50; 14;7 раз.

У больных экзогенной БА (у которых холод был только триггером бронхоспазма) скоростные показатели (ФОВ1 на 7,8%, МОС25 на 12,7%, МОС75 на 10,6%) снизились всего в 13; 5; 2 раза по сравнению со здоровыми (табл. 4; рис.2, 3). I

ФОВ1 МОС25 МОС75

Рис.3. Изменение спирографических показателей у больных (п=15) экзогенной БА при обострении до и после холодовой пробы (при I (-20°С) - (-25°С)).

У здоровых (п=14) при проведении холодовой пробы отмечалась тенденция к незначительному (р>0,05) снижению МОС75 (на 4,8%), вследствие умеренного бронхоспазма на уровне мелких бронхов и существенно (р>0,05) не изменились ФОВ\ (на 0,6%) и МОС25 (на 2,4%), характеризующих проходимость на уровне крупных бронхов.

Следует отметить, что у новоселов (п=15) высоких широт при [ пребывании на открытом воздухе, при температуре (-35°С) - (-45°С) по -Арнольди установлено снижение ФОВ1, МОС75, (р<0,05) более чем на 15%, что свидетельствовало о развитии у них холодового бронхоспазма и холодового отека слизистой бронхов.

Из таблицы 5 видно, что после 30-ти минутной холодовой пробы при температуре (-35°С) - (-45°С) по Арнольди у здоровых лиц достоверно (р<0,01) снизились показатели ФОВ,%Д (с 92,3±3,4 до 73,8± 3,4) и МОС75%Д (с 84,1 ±3,3 до 68,8 ±3,5), а после предварительной ингаляции (за 30 минут до выхода на открытый воздух) симбикорта эти показатели (составили соответственно: 94,8 ±3,6%Д и 89,3 ±4,2%Д) существенно изменились (р>0,05) по сравнению с исходными.

Таблица 5

Изменения спирографических показателей у здоровых людей до и после холодовой пробы ((-35°С) - (-45°С) по Арнольди), и после предварительной ингаляции (1 вдох) симбикорта (4,5/160)

Показатели ФОВь МОС75 (%Д) у здоровых лиц

Показатели До и после холодовой пробы После холодовой пробы и предварительной ингаляции симбикорта

I. ФОВ]%Д 92,3 ±3,4 73,8 ±3,2" 94,8 ±3,6™

2. МОС75%Д 84.1 ±3,3 68,8 ±3,5 " 89,3 ±4,2 и

Примечание: в числителе показатели спирографии до холодовой пробы; в знаменателе — после холодовой пробы.

хх - р < 0,01; ххх - р < 0,001

При этом предотвратить холодовой БОС у здоровых может одна ингаляция симбикорта (действует 6 часов). В условиях Югры эти данные важны для профессий, представители которых работают зимой на открытом воздухе - это геологи, бурильщики, строители.

При анализе общего объема (уХ) и общего показателя асимметрии (Ях) 3-х мерных (хо - ФОВ|, XI - МОС25, Х2 - МОСп) аттракторов ВСОЧ установлено увеличение уХ, Ях (соответственно от 9792,0 и 1.5366 до 52624 и 3.3678) после холодовой пробы (I = (-35°С) - (-45°С), что свидетельствовало о появлении нестабильности функциональной системы, дезадаптивных изменениях дыхательной системы у лиц пребывающих на холоде, а последующее достоверное снижение уХ (до 5500) после ингаляции симбикорта приводило к упорядочению хаотического аттрактора и приближению анализируемых параметров к детерминированной динамике функциональной системы и организма в целом.

Наряду с этим показатель ФОВ1 и МОС75 у больных ХБА (составляли соответственно: 45,2±2,7 и 23,4±3,1%Д) после ингаляции вентолином (2 вдоха по 200 мкг) существенно не изменились (р>0,05) по сравнению с таковыми после холодовой пробы (составляли: 42,6±2,5 и 19,2±2,3%Д) и оставались значительно ниже (р<0,001) исходных показателей (72,1±3,4 и 50,3±3,4%Д). При этом показатели ФОВ1 и МОС75 у этих же больных после предварительной ингаляции беродуала (2 вдоха) и холодовой пробы (составляли 52,8±2,6 и 32,2±2,9%Д), значительно (р<0,05) превышали таковые после холодовой пробы, но не достигли уровня исходных показателей. То есть, воздействие Б-антогонистов на В-рецепторы было не достаточным для купирования холодового бронхоспазма (ХБ), так как, по-видимому, в механизме развития ХБА задействованы холинергические рецепторы, чувствительные к беродуалу, что и обуславливало частичное купирование холодового бронхоспазма у больных ХБА. Указанные недостатки были устранены посредством предварительных ингаляций 2-х

вдохов (при I = (-20°С) - (-35°С) и 3-х вдохов (при г = (-36°С) - (-45°С) 2-х бронхолитиков с двойным действием (купирующим бронхоспазм и отек слизистой бронхов) беродуала и симбикорта (4,5/160 мкг). При этом используя дискриминантное уравнение А = 0,82 = МОС75, при с! больше граничного значения 15,4 диагностируют ремиссию ХБА (отсутствие приступа удушья), при которой отмечается значительное повышение скоростных показателей (р<0,05) по сравнению с исходными данными (табл. 6).

ОФВ1 МОС75

■ Исходные показатели у больных БА (п=25)

Показатели после холодовой работы

р Показатели после ингаляции беродуала и симбикорта и повторной холод овой пробы

Рис. 4. Изменение спирографических показателей у больных холодовой формой бронхиальной астмы до и после холодовой пробы, после применения противоастматических препаратов и повторной холодовой пробы (при температуре от -20°С до -45°С)

В нашем методе по профилактике холодового бронхоспазма и отёка слизистой бронхов используются оптимальные бронхолитики (беродуал и симбикорт) с двойным компонентом (в беродуал входят беротек и атровент, а | в симбикорт — будесонид и форадил) и с двойным действием (снимают бронхоспазм и отек слизистой бронхов), в частности, симбикорт содержит будесонид, обладающий противовоспалительным действием, уменьшающим холодовой отек слизистой бронхов. Разработанный способ предотвращает холодовой бронхоспазм, приступы удушья, позволяет получить ремиссию у пациентов холодовой астмой. Данный способ не требует изучения сложных иммунологических, биохимических исследований, прост в исполнении.

На 2-ом этапе работы, при анализе результатов исследования в течение 2-х лет, больных 1-й (основной) и контрольной (2-й) подгрупп группы В, было установлено, что в исходном состоянии у всех больных отмечались ¡-обострения БА. У больных всех подгрупп отмечался кашель с мокротой, одышка (среднетяжелой и тяжелой степени), которые имели место, соответственно в 1-ой и 2-ой подгруппах: у 73,0% и у 72,6% больных;

обострения ХБА (среднетяжелые и тяжелые) соответственно у 75,0% и 79,2% больных; число вызовов бригады скорой помощи наблюдалось в течение года (до начала диспансеризации) соответственно: 39,2%, 42,3%; а доля пациентов получающих лечение в стационаре составила, соответственно: 57,0% и 59,4%.

Таблица 6

Изменения спирографических показателей у здоровых и больных «холодовой» бронхиальной астмой до и после холодовой пробы при температуре атмосферного воздуха (-20°С) - (-45°С); после применения беродуала и симбикорта и повторной 30 минутной прогулки на

Показатели Здоровые п = 14 (3) Холодовая бронхиальная астма, обострение п = 25 (Б) р - между здоровыми и больными Изменения по сравнению с исходными данными

ФОВ! 1. 1.74,6 ±3,1 1.р< 0,001 Между 2Б и 1Б* снижение на 11,4%

2. 2. 63,2 ± 2,8* 2. р <0,001 Между ЗБ-2Б*** повышение на 35%

3. 88,2 ± 3,5* 3. р < 0,05 Между ЗБ-1Б** повышение на 13,6%

МОС75 1. 1.46,4 ±2,2 1. р < 0,001 Между 1Б-2Б** снижение на 13,8%

2. 2. 32,6 ±2,4* 2. р< 0,001 Между ЗБ и 2Б*** повышение на 30,4%

3.63,0 ±3,2*** 3. р(1Э-ЗБ) <0,05 Между ЗБ и 1Б*** повышение на 16,6%

Примечание:

1.Исходные показатели ФОВь МОС75 - до прогулки на открытом воздухе при температуре (-20°С) - (-45°С). 2.Показатели ФОБ,, МОС75 после 30 минутной прогулки на открытом воздухе при температуре (-20°С) - (-45°С). 3.Показатели ФОВь МОС75 после повторной прогулки (при температуре (-20°С) - (-45°С)) и предварительной ингаляции (2-3 вдоха) беродуала+симбикорта.

Звездочками отмечены показатели, достоверно отличающиеся от исходных данных.

х - р < 0,05; хх - р < 0,01; ххх — р < 0,001; 3 - здоровые; Б - больные.

При анализе результатов диспансеризации и реабилитации больных ХБА выявлено: что регрессия симптомов (кашель с мокротой) наступала быстрее и у большего числа больных 1-й подгруппы через 1 год (соответственно это число составляло 90%) и оставалось низким через 2 года наблюдения (85%) по сравнению с пациентами контрольной группы, у которых количество больных (с кашлем, с мокротой) не изменилось через 1 год (86,6%), а так же и через 2 года (82,2%) наблюдения. Доля пациентов (96%) с одышкой за годичный период ведения значительно снизилась (р<0,05) у больных 1-й подгруппы (до 12%) и существенно не изменилось у больных (76,5%) контрольной подгруппы. При этом доля пациентов с одышкой стабильно удерживалась на низком уровне в течение 2-го года наблюдения у лиц 1-й подгруппы (10,2%) и оставалась высокой у больных контрольной подгруппы (85,4%). Частота обострений ХБА в течение 1-го и 2-го года наблюдения была меньше (р<0,05) в 8,5 раз (8,3%) по сравнению с исходной и оставалась на высоком уровне (соответственно: 82,5% и 78,6%) у пациентов 2-й подгруппы. Наряду с этим, частота вызовов бригады скорой помощи в течение 1-го и 2-го года наблюдения значительно уменьшилась (р<0,05), соответственно: до 5,2% и 4,5% и существенно не изменилась (р>0,05) у больных (составляла: 35,8% и 38,2%) контрольной подгруппы. В процессе диспансерного наблюдения пациенты 1-й подгруппы лечились только амбулаторно, тогда как больные контрольной группы в процессе диспансеризации 1-го и 2-го года (частота госпитализации составила соответственно: 56,6% и 58,2%) продолжали периодически лечиться в стационаре по поводу обострений ХБА.

Вместе с тем, спирографические показатели у всех больных ХБА в исходном состоянии были значительно ниже таковых у здоровых, а нарушения вентиляционной функции легких носили обструктивный характер.

На фоне усовершенствованной оптимальной программы ведения больных в течение 1-го года наблюдения показатели (в %Д) ЖЕЛ, ФОВ1, МОС25, МОС50, МОС75 у больных 1-й подгруппы (составляли: 93,5±3,4, 86,6±2,5, 83,5±2,6, 84,4±3,2, 84,2±2,7) нормализовались (р<0,01; р<0,001) и стабильно удерживались на этом уровне в течение 2-го года диспансерного наблюдения (составляли: 92,4±2,4; 89,7±3,1; 84,5±3,2; 87,2±2,9; 86,3±3,2), тогда как у больных контрольной группы в процессе 2-х летнего наблюдения показатели ФВД имели тенденцию (р>0,05) к снижению.

При изучении качества жизни (КЖ) у больных основной подгруппы установлено, что болезнь воздействует на большинство аспектов их жизни. Исходный уровень КЖ у больных ХБА в 1-й и 2-й подгруппах до взятия на учет был значительно (р<0,05; р<0,001) ниже уровня здоровых людей. Так у лиц 1-й и 2-й подгруппы (по сравнению со здоровыми людьми) достоверно (р<0,05) были снижены показатели, характеризующие физическое состояние (ФА, РФ, Б, 03) и психический статус (ЖС, СА, РЭ, ПЗ, СС).

Изучались критерии БР-Зб: ФА - физическая активность; РФ - роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности; Б - боль; 03 - общее восприятие здоровья; ЖС - жизнеспособность; СА - социальная активность; РЭ - роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности; ПЗ -психическое здоровье; СС - сравнение самочувствия с предыдущим годом.

При повторном интервьюировании через 2 года у больных 1-й подгруппы произошли более выраженные положительные изменения по всем шкалам опросника, у пациентов основной группы наблюдалось улучшение физической активности (с 32,1 ±2,9 до 69,2 ±3,2), жизнеспособности (с 24,9 ±3,6 до 68,4 ±3,4), общего здоровья. При этом, показатели КЖ у больных контрольной подгруппы, после 2-х лет обследования существенно не изменились (р>0,05).

Таблица 7

Результаты идентификации параметров квазиаттракторов спирографических показателей и качества жизни и 1§Е у больных основной подгруппы до и после диспансеризации здесь: ХО - ФА, XI-ЖС, Х2 - ФОВ1, ХЗ-^Е

1 основная группа

До диспансеризации

Количество измерений N = 20 Размерность фазового пространства = 4

IntervalXO= 24 Asymmetry Х0= 0.0375 IntervalXl= 25 AsymmetryXl= 0.0380 IntervalX2= 21 Asymmetry X2= 0.0095 IntervalX3= 140AsymmetryX3= 0.0089 General asymmetry value rX = 1.8207 General V value vX = 1 764 000

После диспансеризации

Количество измерений N = 20 Размерность фазового пространства = 4

IntervalX0= 21 AsymmetryX0= 0.0905 IntervalXl= 11 AsymmetryXl= 0.1227 IntervaIX2= 11 AsymmetryX2=0.0182 IntervalX3= 40 AsymmetryX3= 0.0050 General asymmetry value rX = 2.3479 General V value vX = 101 640

В наших исследованиях мы брали 4 координаты ВСОЧ (до и после 2-х летней диспансеризации и реабилитации больных ХБА) по следующим показателям ФА (Хо), ЖС (Х1), ФОВ1 (Х2), Е(Хз). Все данные показатели рассчитывали на ЭВМ. Результаты исследования показали, что у больных 1-й подгруппы (табл. 7) через 2 года диспансеризации и реабилитации общий объем уменьшился в 17,3 раз (с 1764000 до 101640), что количественно характеризует положительный лечебный эффект управляющих воздействий.

При анализе общего объема трехмерных (Х1, Хг, Хз) аттракторов ВСОЧ установлено снижение уХ (с 73500 до 4840) (рис. 5).

Рис. 5. Трёхмерные квазиаттракторы показатели ЖС (XI), ФОВ1 (Х2), ^Е (ХЗ) у больных основной группы до и после диспансеризации

При этом у больных контрольной группы (табл. 8) общий объем параллелепипеда в процессе диспансеризации увеличился в 9,4 раза (с 30168330 до 28398240,0) (рис. 3), а общий показатель ассиметрии увеличился в 8,1 раза. Последнее свидетельствовало о повышении хаотического аттрактора, о нестабильности функциональной системы (т.е. о нестабильности терапевтического эффекта диспансерного наблюдения у больных контрольной подгруппы). При анализе общего объёма трёхмерных (XI, Х2, ХЗ) квазиатгракторов ВСОЧ установлено повышение уХ (от 107744 до 622640), (рис.6).

Исследования позволили выявить наиболее значимые признаки и сравнить два кластера (в основной и контрольной группе) по финансовым затратам, связанных с лечением основной и контрольной группой больных (табл. 9).

Таблица8

Результаты идентификации параметров квазиаттракторов спирографических показателей, качества жизни и 1§Е у больных контрольной группы до и после диспансеризации (Х0 - ФА, XI- ЖС, Х2 - ФОВ„ ХЗ-^Е) Контрольная группа

До диспансеризации

Количество измерений N = 20 Размерность фазового пространства = 4 IntervalX0= 28 Asymmetry Х0= 0.0446 IntervalXl= 26 AsymmetryXl= 0.0212 IntervaIX2= 28 AsymmetryX2= 0.0232 IntervalX3= 148 AsymmetryX3= 0.0443 General asymmetry value rX = 6.7224 General V value vX = 3 016 832

После диспансеризации

Количество измерений N = 20 Размерность фазового пространства = 4 lntervalX0= 41 AsymmetryX0= 0.0756 IntervalXl=37 AsymmetryXl= 0.0838 IntervalX2= 45 Asymmetry X2= 0.0122 lntervalX3= 416 AsymmetryX3= 0.1319 General asymmetry value rX = 55.0277 General V value vX = 28 398 240

У= 107 744

У=692 640

Рис. 6. Трёхмерные квазиаттракторы показателей ЖС (XI), ФОВ1 (Х2), ^Е (ХЗ) у больных контрольной группы до и после диспансеризации

Таким образом, по данным клинических и морфофункциональных исследований у больных ХБА отмечаются следующие критерии:

- развитие ХБА после приезда на Север;

- преморбидный фон (холодовые реакции - крапивница, дерматит, ринит);

- отсутствие сенсибилизации к другим аллергенам;

- обращаемость в ЛПУ по поводу обострения БА, преимущественно в холодный период года (при температуре атмосферного воздуха -20°С и ниже);

- признаки более выраженного холодового бронхоспазма и отека слизистой бронхов у больных ХБА, в отличие от таковых при экзогенно-аллергической БА;

- эффективное предотвращение ХБОС ингаляционными препаратами с двойным действием (беродуал и симбикорт);

- эозинофильно-нейтрофильный тип воспаления по данным клеточного состава ЖБАЛ.

Все это позволило сформулировать концепцию формирования ХБА на Севере, разработать наиболее точный способ диагностики ХБА, а также наиболее оптимальный метод фармакологической защиты больных ХБА от «холодовой травмы».

Наряду с этим, оптимизация программы управления процессами диспансеризации и реабилитации больных ХБА, применение, впервые, максимальной интенсификации медицинских мероприятий в отношении тактики ведения больных ХБА. Перечисленное выше, позволило значительно улучшить показатели качества жизни, снизить в 8,5 раз частоту обострений БА, улучшить показатели функции внешнего дыхания, добиться иммунореабилитации, хорошего и полного контроля над течением ХБА у

92% больных (против 22% - у больных контрольной группы); повысить экономический эффект диспансеризации больных ХБА.

Вместе с тем, показатели статистической обработки морфофункциональных показателей у больных, страдающих ХБА, отражают количественные показатели изменения параметров, а обработка в рамках ТХС качественные и количественные. Причем метод ТХС дает более выраженные значения различий, чем традиционные статистические.

Наряду с этим, в исходном состоянии выявлено, что у всех больных основной группы (п=40) и контрольной групп (п=15) отмечалось снижение (р<0,05; р<0,01) по сравнению со здоровыми (п=20) СДз+% (соответственно до 45,2±1,6 и 43,8±2,2), СД4+%, (до 22,1 ±1,7 и 21,8 ±2,1) повышение СД8+%; уровня ^Е (соответственно до 400,9 ±21,2 и 368,6 ±31,4 МЕ/мл), нарушение соотношения СД4+%/СД8+%, (составляло соответственно 0,62 ±0,09 и 0,57 ±0,1 при норме 1,9 ±0,08, р<0,05). Исследования показали, что после первого года диспансерного наблюдения, реабилитационных мероприятий у больных основной группы количество СДз+%, СД*+% повысилось до уровня нормы (составляло соответственно 67,4 ±2,8% и 37,3 ±2,8%; р<0,05), снизилось до уровня нормы количество СДа+% (до 21,6 ±1,9), существенно снизился, но не до нормы ^Е (с 400,9 ±21,2 МЕ/мл до249,3 ±12,4 МЕ/мл). Наряду с этим, у больных контрольной группы через 1 год показатели клеточного и гуморального иммунитета не изменились (р<0,05). Таким образом, рациональное применение усовершенствованной технологии диспансеризации и реабилитации в условиях Севера, обеспечивает иммунореабилитацию больных ХБА.

Таблица 9

Затраты связанные с лечением ХБА у участников (1-ой основной группы и контрольной группы) исследования за 6 месяцев 2006 и 2008

года.

Сумма в рублях Сумма в рублях

2006 2006

Средства обязательного медицинского страхования Амбулаторное лечение 90034 72125 90034 72125 -50978 +4110

Стационарное лечение 172216 186062 172216 186062 -74366 +10478

Всего 262250 258187 262250 258187 -125344 +14588

Средства фонда социального страхования Выплаты по временной нетрудоспособности 200498 212346 200498 212346 -110032 +41726

Примечание: в числителе затраты связанные с лечением 1 группы (основной) больных, в знаменателе затраты связанные с лечением контрольной группы больных.

В таблице 9, отражена структура затрат связанная с лечением ХБА, у определенных настоящим исследованием групп пациентов (основной и контрольной групп), работающих на предприятиях города Сургута. Из таблицы 8 видно, что несмотря на то, что стартовое лечение БА основной группы было более дорогостоящим (они получали высокоэффективные и довольно дорогие ПА препараты: спириву, симбикорт), затраты (за 6 месяцев) на амбулаторное и стационарное лечение - снизились, а затраты связанные с выплатой по больничным листам в 2008 году уменьшились на 110032 рублей, тогда как в контрольной группе увеличились на 41726 рублей.

Таким образом, новая технология ведения больных ХБА была значительно экономичней.

ВЫВОДЫ

1. Особенностью течения в рамках системного анализа «холодовой» бронхиальной астмы является: частые (6 - 8 раз в холодный период года) обострения, сопровождающиеся эндобронхитом, эозинофильно-нейтрофильным типом воспаления при исследовании жидкости бронхоальвеолярного лаважа, более выраженным снижением спирографических показателей, по сравнению с таковыми у больных экзогенно-аллергической бронхиальной астмой (с эозинофильным типом воспаления).

2. Способ диагностики «холодовой» БА объективно отражает холодовую гиперреактивность у пациентов при анализе аттракторов ВСОЧ, изменений спирографических показателей (ФОВ1, МОС25, МОС75) до и после 30-ти минутного пребывания пациента на открытом воздухе (при температуре (-20°С) - (-25°С)).

3. Использование новых подходов в рамках системного анализа аттракторов поведения ВСОЧ показало, что оптимальным методом предотвращения холодового обструктивного синдрома у больных ХБА (при температуре атмосферного воздуха от -20°С до -45°С по Арнольди) на Севере является предварительное применение ингаляций беродуала и симбикорта (2-3 вдохов).

4. Усовершенствование, оптимизация программы управления процессами диспансеризации, реабилитации больных ХБА позволили значительно улучшить (или нормализовать) показатели качества жизни, снизить в 8,5 раз частоту обострений, госпитализаций, улучшить показатели функции внешнего дыхания, добиться хорошего и полного контроля над ХБА у 92% больных (против 22% у больных контрольной группы), что сопровождалось значительным положительным экономическим эффектом.

5. Особенность положительного лечебного эффекта усовершенствованной технологии управления процессами диспансеризации и реабилитации больных ХБА заключается в высокоэффективной иммунореабилитации подобного рода больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Целесообразно внедрять в практику поликлиник системный кластерный анализ аттракторов поведения разных групп, в отношении которых разработаны наиболее эффективные способы диагностики ХБА и предотвращения у больных ХБА холодового БОС при температуре атмосферного воздуха от -20°С до -45°С.

2. Для оптимального предотвращения и купирования холодового бронхоспазма и отека слизистой бронхов у пациентов ХБА за 30 минут до выхода на открытый воздух при температуре от -20°С до -45°С целесообразно назначить ингаляции(2-3 вдоха) двух противоастматических препаратов беродуала и симбикорта с двойным составом и действием, повышающих показатели ФОВ1, МОС75 (на протяжении 4-6 часов), при этом у пациентов не отмечаются приступы удушья.

3. В условиях высоких широт для оптимизации управления лечением с целью повышения качества жизни, иммунореабилитации у подобного рода пациентов рекомендуется к внедрению усовершенствованные технологии диспансеризации, реабилитации больных ХБА, обеспечивающие контроль над течением ХБА у 92% больных.

Список работ опубликованных по теме диссертации Патенты, свидетельства о государственной регистрации программ ЭВМ:

1. Кострубина В.А. Способ диагностики холодовой формы бронхиальной астмы. / В.Ф. Ушаков, О.В. Масалева и др./ Изобретение № 2007137736/4 (041272). Положительное решение о выдаче патента на изобретение от 20 ноября 2008 г.,

Статьи в журналах по списку ВАК:

1. Кострубина В.А. Диагностика, лечение, диспансеризация больных с холодовой БА. / Э.А.Ильина // Известия Самарского научного центра Российской Академии наук XIII конгресс «Экология и здоровье человека». 2008,-№2.-С. 169-171.

2. Кострубина В.А. Иммунореабилитация при холодовой форме бронхиальной астмы. / В.Ф. Ушаков, О.Н. Конрат // Аллергология и иммунология. 2008. Т-9 №1. - С. 17-18.

3. Кострубина В.А. Особенности течения бронхиальной астмы с легочной артериальной гипертензией у больных пожилого возраста в условиях Севера / Э.А.Ильина, В.Ф.Ушаков, И.П.Рудницкая // Вестник С.Петербургской Государственной Медицинской Академии им. И.И.Мечникова. 2009. - №2/1. - С. 252.

4. Кострубина В.А.. Особенности течения холодовой формы бронхиальной астмы у лиц пожилого возраста и оптимизация программы диспансеризации в условиях высоких широт/ В.Ф.Ушаков, О.В.Шевченко, Э.А.Ильина, И.П.Рудницкая// Вестник С.Петербургской Государственной Медицинской Академии им. И.И.Мечникова. 2009. -№2/1. - С. 263.

5. Кострубина В.А. Эффективность диспансеризации больных бронхиальной астмой с легочной артериальной гипертензией пожилого возраста в условиях Севера/ В.Ф.Ушаков, Э.А.Ильина, О.В.Шевченко, И.П.Рудницкая// Вестник С.Петербургской Государственной Медицинской Академии им. И.И.Мечникова. 2009. - №2/1. - С. 304.

Публикации в прочих журналах и научных сборниках:

1. Кострубина В.А. Холодовая форма бронхиальной астмы в условиях высоких широт. / В.Ф. Ушаков, О.Н. Конрат // XVII конгресс по болезням органов дыхания. - Казань, 2007. - С. 29.

2. Кострубина В.А. Диагностика холодовой гиперреактивности дыхательных путей у больных бронхиальной астмой, прогнозирование обострения холодовой бронхиальной астмы./ В.Ф. Ушаков // XV российский национальный конгресс «Человек и лекарство». - Москва, 2008. - С. 403.

3. Кострубина В.А. Фармакологическая коррекция холодового бронхообструктивного синдрома у больных бронхиальной астмой на Севере. / В.Ф. Ушаков // XVI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». - Москва, 2008. - С. 143.

4. Кострубина В. А. Системный анализ эффективност и метода продотвращения холодового бронхоспазма, отека слизистой бронхов, приступы удушья у больных Холодовой бронхиальной астмой. / В.Ф.Ушаков, В.М. Еськов, Э.А.Ильина, И.П. Рудницкая, Т.В.Зуевская, О.В.Шевченко // Экологический вестник Югории. - 2009. - Т.У1, №3. - С. 45-50.

Формат 60x84/1 б.Объем 0,98 уч.-изд.л. Тираж 60 экз. Заказ № 617. Отпечатано на ризографе в полиграфическом отделе СурГУ, 628400, г. Сургут, ул. Лермонтова, 5.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. СИСТЕМНЫЙ АНАЛИЗ ДИАГНОСТИКИ И

ПРОФИЛАКТИКИ «ХОЛОДОВОЙ» БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ И МЕТОДЫ УПРАВЛЕНИЯ ПРОГРАММОЙ 15 ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ И РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ЭТОЙ ПАТОЛОГИЕЙ, ПРОЖИВАЮЩИХ НА СЕВЕРЕ (Обзор литературы)

1.1. Системный анализ особенностей течения бронхиальной астмы у пациентов с холодовой гиперреактивностью, 15 проживающих на Севере

1.2. Анализ технологии управления процессами диспансеризации и реабилитации больных бронхиальной 25 астмой на Севере

1.3. Технологии управления процессами образования и повышения качества жизни больных бронхиальной 36 астмой

1.4. Оценка методов оптимизации, управления программами 37 улучшающими качество жизни больных бронхиальной астмой

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И 56 ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

3.1. Системный анализ особенностей клинического течения, 56 методов диагностики, лечения и профилактики «холодовой» бронхиальной астмы

3.2. Особенности клинического течения «холодовой» бронхиальной астмы на Севере

3.3. Системный анализ метода диагностики «холодовой» бронхиальной астмы по данным клеточного состава жидкости бронхоальвеолярного лаважа

3.4. Способ диагностики холодового бронхоспазма, отека слизистой бронхов у больных «холодовой» формой бронхиальной астмы

3.5. Системный анализ метода предотвращения холодового 76 бронхоспазма, отека слизистой бронхов и приступов удушья у больных «холодовой» бронхиальной астмой

3.6. Системный анализ эффективности новых технологий 85 диспансеризации и реабилитации больных «холодовой» бронхиальной астмой

Актуальность исследования определяется значительной распространенностью бронхиальной астмы (БА) у населения, проживающего в условиях Севера (на 18% выше, чем в РФ), особенностями течения БА, с быстро формирующейся лёгочно-сердечной недостаточностью, увеличением показателей временной нетрудоспособности, инвалидизации и смертности (В.А.Карпин и др., 2003; В.Ф.Ушаков, 2006; И.В. Ландышева, 2008). В Сургуте около 4 тысяч больных бронхиальной астмой, у 14% из них -холодовая форма БА, формирующаяся по приезду на Север. Повреждение бронхолегочной системы в условиях высоких широт может возникнуть при дыхании воздухом с температурой от -40°С до -45°С и ниже (В.Ф. Ушаков, 2006).

В настоящее время можно привести достаточно большое количество примеров экологической, «холодовой травмы» бронхолегочной системы, сопровождающиеся проявлением дезадаптации, холодового бронхиолита (А.П. Авцын и др., 1985; А.Г. Чучалин, 2007; В.Ф. Ушаков, 2006). «Холодовая» бронхиальная астма (ХБА) формируется у лиц, приехавших на Север в состоянии предболезни по неспецифическим заболеваниям легких (H3JI), за период от 2-х до 6-и лет и характеризуется выраженными приступами удушья со «свистящими хрипами», снижением показателей функции дыхания (ФОВь МОС75 и др.) в 3-5 раз, во время нахождения на открытом воздухе при температуре от -20°С до -45°С и ниже (В.Ф. Ушаков и др., 2008).

В связи с этим, особенно актуальным становится разработка новых методов диагностики, лечения, диспансеризации и реабилитации, больных ХБА в рамках системного анализа, динамики поведения квазиаттракторов вектора состояния организма человека (ВСОЧ). Это связано с новым пониманием влияния экофакторов среды на динамику функциональных систем организма (ФСО), качества жизни населения, проживающего в условиях высоких широт РФ, поскольку динамика экофакторов урбанизированного Севера часто носит ярко выраженный хаотический режим (В.М. Еськов с соавт., 1991-2008).

До сих пор ничего не сделано, для того чтобы у подобного рода больных был поставлен правильный диагноз, не разработаны эффективные фармакологические меры защиты, предотвращающие «холодовые» приступы удушья. Эта проблема является значимой не только для ХМАО-Югры, где холодный период года длится 8-9 месяцев, но и для других территорий высоких широт. Следует отметить, что 70% территории РФ относится к территориям Крайнего Севера и приравненных к нему местностей, на которых проживает 2/3 населения РФ, сосредоточено 75% промышленных предприятий. Известные способы диагностики холодовой гиперреактивности дыхательных путей у больных БА (М.Ю. Щеглова и др., 2006), неадекватно отражают реактивность дыхательных путей, так как в них используют ингаляции охлажденного кислорода с повышенным содержанием С02.

В клинических рекомендациях по ведению больных бронхиальной астмой и стандартах лечения бронхиальной астмы в амбулаторных условиях, нет рекомендаций по лечению, диспансеризации, реабилитации больных бронхиальной астмой с синдромом выраженного холодового бронхоспазма и отека слизистой бронхов.

Следует отметить, что исследования, включающие как взрослых, так и детей продемонстрировали, что только 50% больных бронхиальной астмой постоянно получают профилактическое лечение, ранее рекомендованное врачом [219, 239].

Руководства по лечению, профилактике БА должны быть адаптированы к местным условиям [179].

Так как, специфика регионов Севера и районов, приравненных к ним, особенности местных природных условий и расположенных здесь предприятий нефтегазодобывающей промышленности, факторы урбанизации северных городов, не позволяют механически, в полном объеме, переносить сюда опыт мероприятий по профилактике, лечению и реабилитации больных БА, используемый в Европейской части страны [106, 121]. Это обусловлено особенностями формирования, течения БА в условиях урбанизированного Севера. Известно, что адаптация больных к условиям высоких широт происходит за счет физического приспособления организма к резко изменяющимся метеофакторам (с большой амплитудой флюктуации), а также к кратковременному или длительному воздействию холода [5, 207]. При этом приобретают патогенетически значимую роль изменения метаболизма в тканях и органах, возникающие при дезадаптационных реакциях [130, 131].

В России, где большая часть населения проживает на Севере и регионах, приравненных к ним, опубликованы единичные сообщения, основанные на принципах медицины доказательств, об особенностях течения, патогенеза, лечения, профилактики БА, реабилитации больных БА в условиях высоких широт [59, 68, 121, 126].

Особенности течения БА на Севере по сравнению с ее течением у лиц, проживающих в средних широтах, выражаются в относительно быстром формировании: бронхообструктивного синдрома, хронической дыхательной недостаточности, хронического легочного сердца (XJIC), легочной гипертонии, легочно-сердечной недостаточности, склеротических изменений в легких и слизистой бронхов. Возникают нарушения в мукоцилиарном аппарате, появляется синдром механической обструкции дистальных бронхов с образованием слизистых «пробок», частом сочетании БА с артериальной гипертонией [121]. Поэтому рекомендуемые дозы противоастматических препаратов, в этом регионе, нередко недостаточны для адекватного контроля над бронхиальной астмой средней и тяжелой степени тяжести (Б ACT, Б ATT).

Известно, что бронхиальной астмой, различной степени выраженности, страдает от 4 до 10% населения России, это около 7 млн. человек.

Ежегодно в России около 4,5 тысяч человек умирает от тяжелого течения бронхиальной астмы. Несмотря на постоянное увеличение арсенала противоастматических препаратов, и рекомендательных документов по БА, результаты, проведенных в последние годы эпидемиологических исследований (AIRE,AICEE,AIA), указывают на недостаточное наличие контроля над течением БА, всего лишь у 5-30% больных. Особенно недостаточно организована диспансеризация больных бронхиальной астмой на Севере, в том числе и на Югорской земле, что связано с отсутствием пульмонологических центров в нашем регионе.

В тоже время разработана эффективная система мер по улучшению качества жизни больных бронхиальной астмой, куда входят: образовательная программа, дыхательная техника, кинезитерапия, санация бронхиального дерева. При помощи этих мероприятий снижается частота обострений БА, уменьшается число госпитализаций и вызовов бригад скорой помощи, а также дней нетрудоспособности, достигается восстановление физической и социальной дееспособности пациентов, что и является одним из основных направлений легочной реабилитации [1, 63, 67].

Наряду с этим не изучены особенности развития, течения, патогенез ХБА, профилактика ХБА в условиях высоких широт.

Нам не удалось встретить работ, посвященных анализу особенностей течения, профилактики ХБА на Севере в рамках системного анализа и синтеза, анализу динамики поведения квазиаттракторов ВСОЧ различных групп, в отношении которых была бы разработана программа усовершенствования диспансеризации и реабилитации подобного рода больных. Нет рекомендаций по диагностике «холодовой» БА и иммунореабилитации данной категории больных на Севере.

Учитывая выше изложенное, целью настоящей работы является исследование в рамках системного анализа особенностей течения, диагностики и профилактики «холодовой» бронхиальной астмы с последующей разработкой, на основании этих исследований, оптимального управления программой диспансеризации и реабилитации, больных на Севере.

Задачи исследования

1. Изучить в рамках системного анализа особенности течения и диагностики «холодовой» бронхиальной астмы на Севере.

2. Изучить в рамках системного анализа терапевтическую эффективность разработанного метода предотвращения холодового бронхоспазма, и отека слизистой бронхов, приступов удушья у больных «холодовой» бронхиальной астмой на Севере.

3. Внедрить методы системного анализа квазиаттракторов поведения ВСОЧ для разных диспансерных групп, в отношении которых разработаны усовершенствованные технологии диспансеризации и реабилитации больных «холодовой» бронхиальной астмой.

4. Разработать и усовершенствовать программу управления процессами диспансеризации и реабилитации больных «холодовой» бронхиальной астмой с учетом региональных особенностей Югры.

5. Изучить эффективность иммунореабилитации больных «холодовой» бронхиальной астмой.

Научная новизна

Впервые в рамках системного анализа изучены особенности развития, течения ХБА и разработаны: способ диагностики ХБА и фармакологические меры защиты, предотвращающие холодовой бронхоспазм с отеком слизистой бронхов, приступы удушья у больных ХБА при выходе на открытый воздух при температуре от -20°С до -45°С. Проведен системный анализ эффективности способов диагностики и профилактики ХБА, предотвращения холодового бронхоспазма у здоровых лиц (при температуре (-35°С) — (-45°С) по Арнольди).

Впервые разработана и усовершенствована технология оптимального управления программой диспансеризации и реабилитации больных ХБА, включающая: контрольное ежемесячное обследование и коррекцию ступенчатой терапии (8-10 раз в 1-й год диспансеризации; затем 4-6 раз в холодный период года) с использованием симбикорта+беродуала; симбикорта +спирива в сочетании с антиоксидантами, с применением дополнительных препаратов (теопек), технологий (физического тренинга диафрагмы при БОС, небулайзерной терапии в домашних условиях, курсов ЛФК, массажа, микросауны, обучения в «астма-школе», применения самоконтроля), улучшающих качество жизни больных ХБА, обеспечивающих иммунореабилитацию, хороший и полный контроль над ХБА у 92% больных, по сравнению с больными контрольной группы, где контроль над течением ХБА был достигнут только у 22% пациентов.

Научно-практическое значение работы

Разработан и внедрен в ЛПУ ХМАО-Югры (с оценкой эффективности в рамках системного анализа) способ диагностики «холодовой» бронхиальной астмы (положительное решение о выдаче патента на изобретение № 2007137 736/14 (041272) от 20.11.2008 г.) на основе анализа степени снижения (в 4-5 раз) МОС75 после 30-ти минутного пребывания на открытом воздухе при температуре от -20°С до -25°С.

Разработан и внедрен в ЛПУ Югры способ купирования холодового бронхоспазма и отека слизистой бронхов у больных ХБА (изобретение; положительное решение первичной экспертизы от 25.08.2009г.) посредством предварительной (перед выходом на открытый воздух) ингаляции (2-3 вдоха) пациентом беродуала и симбикорта при температуре воздуха от - 20°С до -45°С.

Внедрен в практику поликлиник системный кластерный анализ квазиаттракторов поведения разных групп больных ХБА, в отношении которых разработаны усовершенствованные технологии ведения подобного рода больных, что позволило улучшить или нормализовать показатели качества жизни этих пациентов. Снизить в 8,5 раз частоту обострений ХБА, уменьшить количество госпитализаций, улучшить иммунологические показатели, функции внешнего дыхания, добиться хорошего и полного контроля над течением ХБА у 92% больных (против 22% у больных контрольной группы), что сопровождалось значительным экономическим эффектом.

Внедрение результатов исследования. Полученные результаты исследования внедрены в практику Сургутской ГП-№3, консультативно-диагностической поликлиники СОКБ, а также используются в учебном процессе медицинского института ГОУ ВПО СурГУ ХМАО-Югры, на курсах повышения квалификации медицинских работников, при обучении врачей-интернов (имеются акты внедрения).

Апробация работы. Основные результаты исследования доложены: на Национальных конгрессах пульмонологов (Санкт-Петербург, Москва 2006; Казань, 2007), на Международной научной конференции по экологии (Турция, 2004), на XV и XVI Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва 2008, 2009), на XII Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Дубай, ОАЭ, 2008), на обществе терапевтов г. Сургута (2007, 2008).

Публикации по теме диссертации. По материалам исследования опубликовано 10 печатных работ, из них 5 печатных работ в журналах, включенных решением ВАК России в перечень периодических научных и научно-технических изданий.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 3-х глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (203 наименования работ, из которых 136 на русском языке). Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста, содержит 23 таблицы и 24 рисунка.

ВЫВОДЫ

1. Особенностью течения в рамках системного анализа «холодовой» бронхиальной астмы является: частые (6 — 8 раз в холодный период года) обострения, сопровождающиеся эндобронхитом, эозинофильно-нейтрофильным типом воспаления при исследовании жидкости бронхоальвеолярного лаважа, более выраженным снижением спирографических показателей, по сравнению с таковыми у больных экзогенно-аллергической бронхиальной астмой.

2. Способ диагностики «холодовой» бронхиальной астмы объективно отражает холодовую гиперреактивность у пациентов при анализе квазиаттракторов вектора состояния организма человека, изменений спирографических показателей (OOBi, МОС25, МОС75) до и после 30-ти минутного пребывания пациента на открытом воздухе (при температуре (-20 °С) - (-25 °С)).

3. Использование новых подходов в рамках системного анализа квазиаттракторов поведения ВСОЧ показало, что оптимальным методом предотвращения холодового обструктивного синдрома у больных ХБА (при температуре атмосферного воздуха от -20°С до -45°С по Арнольди) на Севере является предварительное применение ингаляций беродуала и симбикорта (2-3 вдохов).

4. Усовершенствование, оптимизация программы управления процессами диспансеризации, реабилитации больных ХБА позволили значительно улучшить (или нормализовать) показатели качества жизни, снизить в 8,5 раз частоту обострений, госпитализаций, улучшить показатели функции внешнего дыхания, добиться хорошего и полного контроля над ХБА у 92% больных (против 22% у больных контрольной группы), что сопровождалось значительным положительным экономическим эффектом.

5. Особенность положительного лечебного эффекта усовершенствованной технологии управления процессами диспансеризации и реабилитации больных ХБА заключается в высокоэффективной иммунореабилитации подобного рода больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Целесообразно внедрять в практику поликлиник системный кластерный анализ квазиаттракторов поведения разных групп, в отношении которых разработаны наиболее эффективные способы диагностики ХБА и предотвращения у больных ХБА холодового БОС при температуре атмосферного воздуха от -20°С до -45°С по Арнольди.

2. Для оптимального предотвращения и купирования холодового бронхоспазма, отека слизистой бронхов у пациентов с ХБА за 30 минут до выхода на открытый воздух при температуре от -20°С до -45°С по Арнольди целесообразно назначить ингаляции 2-х противоастматических препаратов беродуала и симбикорта с двойным составом и действием (2-3 вдоха), повышающих показатели ФОВ1, МОС75 (на протяжении 4-6 часов), предотвращающих приступы удушья.

3. В условиях высоких широт для оптимизации управления лечением с целью повышения качества жизни, иммунореабилитации, у подобного рода пациентов, рекомендуется к внедрению усовершенствованные технологии диспансеризации, реабилитации больных ХБА, обеспечивающие контроль над ХБА у 92% больных.

1. Абросимов В.Н. Легочный клиренс, дыхательная техника и кинезитерапия в реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких. Рязань, 2005,С.З-88.

2. Авдеев С.Н. Комбинированные ингаляционные препараты новый подход к лечению бронхиальной астмы // Рус. мед. журн.-2001.-Т.9-№21.-С.940.

3. Авдеев С.Н. Форадил (формотерола фумарата): значение и место в терапии бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких// Пульмонология.- 2002.-№3 .-С.111-123.

4. Авцын А.П. Адаптация и дезадаптация с позиции патолога.// Клин.мед. 1974.-№3 .-С.84-85.

5. Авцын А.П., Жаворонков А.А., Марачев А.Г., Милованов А.П. Патология человека на Севере.- М.: Медицина,- 1985.-416с.

6. Агаджанян Н.А., Ермакова Н.В. Экологический портрет человека на Севере.- М.: КРУК, 1997, -С. 207.

7. Адайкин В.И, Кургузова Е.С., Лазарцев В.В. и др. Задачи мониторирования урбанизованных экосистем с позиций аттракторов в фазовом пространстве состоянний.// Экологический вестник Югории.-2005.-T.II.-N2-C.26-40.

8. Азаров А.В. Совершенствование системы профилактики заболеваемости и преждевременной смертности населения в экологически кризисных районах Крайнего Севера: Дис. . канд. мед. наук.- М., 1997.- 143 с.

9. Айсанов З.Р.,Кокосов А.Н., Овчаренко С.И. и др. Хронические обструктивные болезни легких. Федеральная программа// Русский медицинский журнал.-2001.-Т.9, №1 .-С.9-21.

10. Акимова Е.В., Драчева Л.В., Гакова Е.И. и др. Некоторые данные одномоментного скринингового исследования открытой популяции Тюмени // Терапевт, архив.- 2000.-Т.72.- №4.-С.44-46.

11. Акимова Е.В., Драчева Л.В., Гакова Е.И. и др. Результаты одномоментного скринингового исследования распространенности ишемической болезни сердца в выборе населения Тюмени // Терапевт, архив.- 2001.- Т.73.- №1. -С.18-21.

12. Али Садек Али. Диагностика легочной гипертензии с помощью эхо-кардиографии: Дис. . канд. мед. наук. — М., 1988. С. 46-83.

13. Алтымышева А.Т., Сооронтаева Т.М. Изучение эффективности деятельности клуба легочных и аллергологических больных. XVI Национальный конгресс по болезням органов дыхания.С.Петербург.2006 .-С.107.

14. Алтымышева А.Т., Сооронтаева Т.М. Сравнительная характеристика различных методов обучения пациентов с БА. XVI Национальный конгресс по болезням органов дыхания.С.Петербург.2006 .-С. 107.

15. Бакеиова Р. Роль обучения пациентов с бронхиальной астмой. XVI Национальный конгресс по болезням органов дыхания. С.Петербург.2006.-С.107.

16. Белевский А.С., Семенюк С.А.- Реабилитация в пульмонологии. Респираторная медицина.Т.2. Москва. «ГЕОТАР-Медиа».2007 .С.-720-732.

17. Белевский А.С., Семенюк С.А. Обучение больных. Респираторная медицина //Под ред. академика РАМН А.Г. Чучалина.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007 .-С.782-790.

18. Бильченко Т.Н. Эпидемиология бронхиальной астмы // Бронхиальная астма. В 2-х т. / Под ред. А.Г. Чучалина.- М.: Агар.- 1997.- Т. 1.- С. 412- 415.

19. Борисенко JI.B., Смирнова Т.Г. Эффективность амбулаторного лечения и реабилитации больных БА в условиях пульмоклуба. Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Новосибирск, 1996.-С. 404.

20. Брюханова Л.И., Беляева Л.Я., Соколова О.В. и др. Восстановительное лечение больных бронхиальной астмой. Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Новосибирск, 1996.-С. 405.

21. Величковский Б.Г. Молекулярные механизмы нарушения газообменной функции легких на крайнем Севере // Пульмонология. М. №4. 2005г.-С. 61-64.

22. Гармаш В.Я. и др. Клиника, патогенез, диагностика и профилактика хронической дыхательной недостаточности. М., 1987. С. 26-28.

23. Геппе Н.А. и др. Национальная программа «Бронхиальная программа».Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика и ее реализация// Пульмонология.-2002.-№1 .-С.38-42.

24. Гичев Ю.П. Здоровье человека как индикатор экологического риска индустриальных регионов // Вестн. Рос. АМН.- 1995.- № 8.- С. 52-54

25. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы. Пересмотр 2002.-Гл.З.-С.35-53; 79-87.

26. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы. Пересмотр 2002г.: Пер. с англ.- М.: Атмосфера, 2002.-Гл.7.-С.92-96.

27. Дробот В.И., Рожденственский М.Е. Комплекс немедикаментозных средств профилактики и реабилитации пульмонологических больных. Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Новосибирск, 1996.-С. 407.

28. Елкина Т.Н., Покслер О.А., Проталина В.В. и др. Гиперчувствительность к холоду у детей с бронхиальной астмой и терапия беродуалом // Материалы 6 Национального конгресса по болезням органов дыхания. Новосибирск. 1996. С. 218.

29. Емельянов А.В. Респираторная медицина.- Руководство. Под ред. А.Г.Чучуалина. М.: Т.1.-2007.-С.665-692.

30. Ермакова Е.В. Особенности биоэлектрической активности головного мозга у больных бронхиальной астмой с холодовой гиперреактивностью дыхательных путей // Материалы XVI Национального конгресса по болезням органов дыхания. С.Петербург. — С. 55.

31. Еськов В.М. Введение в компартментную теорию респираторных нейронных сетей: монография.-М.:Наука, 1994,-164с.

32. Жукова И.В., Стародубцева О.И., и др. Оценка клинической и социальной эффективности астма- школы при бронхиальной астме.- XVII Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Казань.2007.С.-158.

33. Зарипова Т.Н., Антипова И.И. и др. Новый подход к составлению лечебного комплекса для больных бронхиальной астмой с использованиемфизических факторов.- XVI Национальный конгресс по БОД. С.Петербург.2006.С.- 150.

34. Зарипова Т.Н., Жилякова JI.B., Булатова З.П. Лечение бронхолегочных больных на курорте Белокуриха. XVII Национальный конгресс по БОД.- Казань 2007.-С. 157.

35. Захарова Ф.А., Петрова П.Г. Влияние загрязнения окружающей среды на иммунный статус у жителей Севера // Вирусные гепатиты и другие актуальные инфекции: Сб. науч. тр.: В 2-х т. СПб., 1997.- Т. 2.- С. 150-153.

36. Злоказова И.П., Заволжина Э.П. и др.Физиотерапевтический комплекс в лечении пульмонологических больных. Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Новосибирск, 1996.-С. 406.

37. Зуевский В.П. и др. Мониторинг экологической и медицинской ситуации в Ханты-мансийском автономном округе // XIII конгресс «Экология и здоровье человека». Самара. 2008. — С. 164-167.

38. Иванов К.И., Алексеев В.П., Константинов В.В., Деев А.Д. Смертность от сердечно- сосудистых заболеваний среди мужского населения Якутска (по данным 10- летнего проспективного наблюдения) // Кардиология . 1998.- Т. №3.- С. 63-67.

39. Ильина Э.А. Комплексная оценка влияния климато-экологических факторов на течение бронхиальной астмы и усовершенствование вторичной профилактики заболевания в условиях Севера: Дисс. . канд. мед. наук.-Сургут. 2004.-С. 4-35.

40. Карапетян Е.И., Ермолаев А.А. Динамика эмоционального дисбаланса у больных бронхиальной астмой в процессе физической реабилитации. XVI Национальный конгресс по БОД. С.Петербург.2006.-С.-151.

41. Карпин в.А., Катюхин В.Н., Гвоздь Н.Г., Пасечник А.В. Современные медико- экологические аспекты урбанизированного Севера: М.: Изд-во РУДН, 2003.- 197 с.

42. Кениг Э.Э., Мирамедов Г.С. Сравнительная патоморфология верхних дыхательных путей в условиях Севера и аридной зоны//Медико-биологические проблемы адаптации населения в условиях Крайнего Севера.-Новосибирск, 1974.-С.96-97.

43. Колесникова А.И., Куликов В.Ю. Реакция свободнорадикального окисления липидов эритроцитов и их коррекция у больных неспецифическими заболеваниями легких // Научно-медицинский прогресс в регионе строительства БАМа: Тез. докл.- Тында, 1979. — С. 59-60.

44. Конрат О.Н. Влияние климато-экологических факторов Севера на клиническое течение, особенности лечения и профилактики рецидивов тяжелой персистирующей бронхиальной астмы: Дисс. . канд. мед. наук.-Сургут. 2003. С. 9-82.

45. Клячкин JI.M. Реабилитационные программы при хронической обструктивной болезни легких. // Хроническая обструктивная болезнь легких / Под ред. А.Г.Чучалина.- М., 1998.-С.291-300.

46. Клячкин JI.M. Реабилитационные программы при хронической обструктивной болезни легких // Хронические обструктивные болезни легких. — М.: ЗАО «Изд.БИНОМ», 1999. 512 с.

47. Клячкин JI.M. Реабилитационные программы при хронической обструктивной болезни легких // Хронические обструктивные болезни легких. -М. ЗАО «БИНОМ», 2000, - С.291-308.

48. Княжевская Н.П. Место форадила (формотерола фумарата) в терапии бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких // Пульмонология. 2002. - №2. - С. 88-92.

49. Кокосов JI.H., Стрельцова Э.В. Лечебная физкультура в реабилитации больных с заболеваниями легких. Л., Медицина, 1987, С. 144.

50. Кокосов А.Н. Распространенность и социальное значение хронической обструктивной болезни легких // Хронический бронхит и обструктивная болезнь легких / Под ред. А.Н. Кокосова.- СПб.: Лань,2002 .-С.80-81.

51. Кокосов А.Н. Пневмология в пожилом и старческом возрасте.- СПб.: МЕДМАСС МЕДИА, 2005.- 712с.

52. Комлев А.Д., Кузяев А.И., Кузенкова В.Е.Опыт применения тиотропия бромида (Спирива) в течение 12 месяцев у больных хронической обструктивной болезни легких // Пульмонология.- 2006.-№3 .-С. 107-112.

53. Конощук Т.З., Хруцкая М.С. Индивидуальной обучение больных бронхиальной астмой. 15 Национальный конгресс по болезням органов дыхания.Москва.2005.-С.59.

54. Куделькина Н.А., Молоков А.Л. Выявляемость и распространенность факторов риска развития хронических неинфекционных болезней в организованной группе населения Западной Сибири. // Терапевт, архив.- 2001.- Т. 73.- №1.- С. 8-12.

55. Кузнецов О.В., Малявин А.Г., Стяжкина Е.М. и др. Бронхиальная астма и холод // Материалы 6 Национального конгресса по болезням органов дыхания. Новосибирск. 1996. — С.219.

56. Кузьмина Я.С. Новые технологии физической реабилитации больных БА с избыточной массой тела. XVI Национальный конгресс по БОД. С.Петербург.2006.-С. 151.

57. Куликов В.Ю. Патология органов дыхания у жителей Крайнего Севера // Клинические аспекты полярной медицины / Под ред. В.П. Казначеева.- М.: Медицина, 1986.- С. 125-147.

58. Куликов В.Ю. Структура заболеваемости на Крайнем Севере // Клинические аспекты полярной медицины / Под ред. В.П. Казначеева.

59. М.: Медицина, 1986.- С. 169-180.

60. Лещенко И.В., Смоленов И.В., Фассахов Р.С. Эпидемиология, дефиниции диагностические критерии бронхиальной астмы. Клинические рекомендации. Бронхиальная астма у взрослых./ Под ред. Чучалина А.Г.- М.: Издательство «атмосфера», 2002.-272с.

61. Лукомский Т.И., Овчинников А.А. Достижения эндоскопии в бронхопульмонологии //Клин. Медицина.- 1982.-№12с.48-52.

62. Макарова О.В., Шварцман З.Д. и др. Оптимизация качества жизни и социальная адаптация больных пожилого и старческого возраста. Пневмология в пожилом возрасте. СПб.: Мед МАСС Медиа.2005.- .С.417-424.

63. Манчук В.Т., Колпакова А.Ф., Тижина Е.М. и др. Этиопатогенетические аспекты хронических неспецифических заболеваний легких у коренного населения Севера // Материалы 6 Национального конгресса по болезням органов дыхания. Новосибирск. 1996. С.219.

64. Марачев А.Г., Матвеев Л.Н., Жаворонков А.А. Проявление адаптации и дизадаптации органов дыхания и кровообращения у жителей Алданского района зоны БАМ. // Научно-медицинские проблемы, связанные со строительством БАМ.- Москва, 1977.-С.321-322.

65. Марачев А.Г. Морофункциональные основы адаптации и патологии легких, сердца, красной крови человека в условиях Крайнего Севера: Дисс.-. докт.мед.наук.-Москва, 1980.-321 С.

66. Марусев К. А., Комогоров И.В. Возможности применения фосфолипидных липосом в лечении обструктивных заболеваний легких // II Всесоюзный конгресс по болезням органов дыхания: Тез. докл.- Челябинск, 1992.- С.60.

67. Марченко В.Н., Дидур М.Д., Павлова Е.В. Дыхательный тренинг как метод психологической реабилитации больных бронхиальной астмой. 15 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Москва, 2005.-С. 125.

68. Масалева О.В. Системный кластерный анализ и разработка оптимального управления программой диспансеризации и реабилитации больных бронхиальной астмой с сопутствующей артериальной гипертензией в Югре. Дисс. - . канд. мед. наук.- Сургут. 2008. С. 9-85.

69. Масалева О.В., Ушаков В.Ф. Особенности течения,, лечения, профилактики бронхиальной астмы с сопутствующей гипертонической болезнью на Севере // Материалы XV Российского национального конгресса «Человек и лекарство». Москва. 2008. С.219.

70. Матвеев JI.H Функциональное состояние легких у не коренных жителей Северо-Востока СССР.//Тер.арх.-1981.-№:.-С.95-99.

71. Милованов А.П.// Адаптация малого круга кровообращения человека в условиях Севера,- Новосибирск,!981.-155С.

72. Молчанова Н.В., Жадова Т.А., Шагова Т.В.Эффективное обучение больных при бронхиальной астме. 15 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Москва.2005 .-С.-59.

73. Мухарлямов Ф.Ю., Ладов К.В., Смирнов М.И. Программы медицинской реабилитации при бронхиальной астме. 15 Национальный конгресс по болезням органов дыхания.Москва, 2005.-С. 127.

74. Перельман Ю.М., Приходько А.Г. Холодовая реактивность дыхательных путей у больных неспецифическими заболеваниями легких // Материалы 6 Национального конгресса по болезням органов дыхания. Новосибирск. 1996.-С.219.

75. Плужников М.С. и др. Роль верхних дыхательных путей в физиологии и патологии бронхолегочной системы // Болезни органов дыхания. М., 1989.-С. 101-112.

76. Прибылова Н.Н., Маслова Т.А., Прибылова С.А., Панфилов В.И., Неронов А.Д. Особенности лечения бронхиальной астмы у пожилых // 8 Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Тез. докл.- М.,- 1998. -№1.13., с.109.

77. Пунин А.А., Старовойтов В.И. и др.Итоги реализации положений GINA в практическом здравоохранении// Пульмонология.-2001 .-№3 .-С.69-72.

78. Ранита Д.Р. Коршунова Л.В. Особенности ведения образовательных программ у больных хронической обструктивной болезнью легких и бронхиальной астмой и их сравнительная оценка. 15 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Москва.2005 .-С.56

79. Респираторная медицина.- Руководство. Под ред. А.Г.Чучуалина. М.Т. 1.-2007.С.

80. Руководство по диагностике, лечению и профилактике бронхиальной астмы.(ред. академик РАМН, проф.А.Г.Чучалин).-Москва.2005.-С.36.

81. Русак С.Н. Системный анализ хаотической динамики факторов, формирующих среду обитания урбанизированной территории. Дисс. канд. биолог, наук.- Сургут. 2008. — С. 9-104.

82. Савченков М.Ф., Лемешевская Е.П. Медико- экологические проблемы на территории Сибири // Сиб. мед. журн.- 1995.- № 2.- С. 34-37.

83. Сальцева Н.Т., Боровков Н.Н., Доротина И.С., Маслова Т.И. Особенности клиники и терапии бронхиальной астмы у пожилых // 8 Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Тез. докл. М., 1998. -№ 1.15.-с. 109.

84. Сафронов Г. А., Кобзев Ю.А., и др.- Этапное применение саунотерапии в программах реабилитации детей с респираторной патологией. Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Новосибирск, 1996.-С. 413.

85. Синопальников А.И. Тиотропия бромид новый антихолинергический препарат длительного действия.// Рус. мед. Журн. 2003; 11 (22): с. 994-997.

86. Собченко С.А. Образовательные программы для больных и их родственников: Опыт работы «астма- школы».В кн.- Пневмология в пожилом и старческом возрасте. Мед МАСС Медиа.2006.- .С. 126.

87. Соловьев К.И. Опыт работы астма школ. 15 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Москва.2005 .-С.60.

88. Ушаков В.Ф. Клинико- функциональные основы формирования, лечение и профилактика НЗЛ в условиях высоких широт. Дисс. д-ра. мед. наук. Москва. 1989г.-316с.

89. Ушаков В.Ф. Клинико-функциональные основы формирования, лечения, профилактики неспецифических заболеваний легких в условиях высоких широт.// 2 Всесоюзный конгресс по болезням органов дыхания,-Челябинск, 1991,-С.З 51.-№ 1403.

90. Ушаков В.Ф., Ткачева С.И. и др. Лечение и профилактика заболеваний органов дыхания.- С.Петербург.- Благовещенск.- 1998.-c.3-179.

91. Ушаков В.Ф. Лечение бронхиальной астмы// Лечение и профилактика заболеваний органов дыхания.- СПб., Благовещенск, Амуроблкомстат, 1998.- С.10-39.

92. Ушаков В.Ф., Катюхин В.Н., Конрат О.Н. Особенности течения, лечения бронхиальной астмы на Севере // XIII Национальный конгресс поболезням органов дыхания. Пульмонология, 2003, приложение, сб. резюме.-М. С. 76.

93. Ушаков В.Ф. и др. Проблемы северной пульмонологии (от знания к действию) Сургут: Изд-во СурГУ, 2006.-118с.

94. Ушаков В.Ф. Проблемы северной пульмонологии. Сургут: Изд-во СурГУ, 2006.-С. 3-111.

95. Ушаков В.Ф. и др. Проблемы Северной пульмонологии. // НЦ СурГУ. Сургут. 2006г., С.- 3-115.

96. Ушаков В.Ф., Славнов В.А., Ильина Э.А. Холодовой вариант хронической обструктивной болезни легких в условиях высоких широт // Материалы XVII Национального конгресса по болезням органов дыхания. Казань. 2007.-С. 236.

97. Ушаков В.Ф., Маслева О.В., Зуевская Т.В. Системный кластерный анализ и разработка оптимального управления программой диспансеризации, реабилитации больных БА с сопутствующей АГ на Севере // Вестник новых медицинских технологий. Т.З. №2 - С.38-42.

98. Ушаков В.Ф., Зуевская Т.В., Ильина Э.А. Влияние климато-экологических факторов на возникновение и течение бронхолегочной патологии в условиях Севера. «Дефис». Сургут. 2008. С. 5-116.

99. Ушаков В.В. Оптимальное управление программой диспансеризации и реабилитации больных ХОБЛ в Югре с позиций системного анализа. Дисс. . канд. мед. наук.- Сургут. 2008. - С. 10-92.

100. Хасанова Р.Б.,Суровцева М.В. Отдаленные результаты работы астма- школы в Перми. 15 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Москва.2005.-С.60.

101. Хаснулин В.И. Формирование здоровья городского населения и его сациально- трудового потенциала в экстремальных климато- географических условиях // Урбоэкология . М., Наука, 1990.- С. 174- 181.

102. Хаснулин В.И. Введение в полярную медицину. — Новосибирск: Изд- во СО РАМН, 1998.- 337 с.

103. Хроническая обструктивная болезнь легких: Федеральная программа. Под ред. А.Г.Чучалина.- М.,2003.-61с.

104. Цой А.Н., Синопальников А.И., Архипов В.В. Антибактериальная терапия при обострении хронического обструктивного бронхита // Хронические обструктивные болезни легких / Под ред. А.Г. Чучалина. — М.: БИНОМ; СПб.: Невский диалект, 1998. С. 321-337.

105. Чащин В.П., Деденко И.И. Труд и здоровье человека на Севере. -Мурманск: Кн. изд-во, 1990. 104 с.

106. Чистяков Г.М., Прыткина М.В., Чебуркин А.А. и др. Поражение легких при холодовой аллергии у детей // Материалы 6 Национального конгресса по болезням органов дыхания. Новосибирск. 1996. С.219.

107. Чучалин А.Г., Айсанов З.Р. Нарушение функции дыхательной мускулатуры в патогенезе обструктивных заболеваний легких и пути терапевтической коррекции // Пробл. Туберкулеза.- 1987.№ 7-С.65-69.

108. Чучалин А.Г. Бронхиальная астма. В 2-х т. М.: Агар, 1997. -С.З310.

109. Чучалин А.Г. Стратегия лечения и профилактика бронхиальной астмы в России // Internuational Journal on Immunorehabilitation. 1997 № 7.-C. 51-56.

110. Чучалин А.Г., Медников Б.А, Белянский А.С. и др.,- Бронхиальная астма. Руководство для врачей России (формулярная система)// Пульмонология. Приложение.- М., 1999.-41с.

111. Чучалин А.Г. Диагностика и дифференциальная диагностикабронхиальной астмы. Клинические рекомендации. Бронхиальная астма у взрослых. Изд-во «Атмосфера» 2002. С. - 43-79.

112. Чучалин А.Г. (ред.) Качество жизни у больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких. М.: Издательство «Атмосфера»; 2004.-С.118.

113. Чучалин А.Г., Белевский А.С., Овчаренко С.И. и др. Качество жизни пациентов с хронической обструктивной болезнью легких: можем ли мы ожидать большего? (Результаты национального исследования ИКАР-ХОБЛ).-Пульмонология.- 2006.-№5.-С. 19-27.

114. Шмелев Е.И. Хроническая обструктивная болезнь легких.- Москва, 2003.-108с.

115. Щеглова М.Ю., Колосов В.П. Способ диагностики холодовой гиперреактивности дыхательных путей у больных бронхиальной астмой // Материалы XVI Национального конгресса по болезням органов дыхания. С.Петербург. С. 58.

116. Щеглова М.Ю., Колосов В.П. Холодовая гиперреактивность дыхательных путей у больных бронхиальной астмой // Материалы XVI Национального конгресса по болезням органов дыхания. С.Петербург. — С. 58.

117. Щеглова М.Ю. Изменение цитокинового профиля после холодового воздействия у больных бронхиальной астмой // Материалы XVI Национального конгресса по болезням органов дыхания. С.Петербург. — С. 90.

118. Щегольков A.M., Марочкина Е.Б. Оптимизация программ медицинской реабилитации больных ишемической болезнью с сопутствующими заболеваниями легких. 15 Национальный конгресс по болезням органов дыхания.Москва, 2005.-С. 127.

119. Щербань Н.А. Медико-социальные аспекты обучения больных бронхиальной астмой в астма школе. В кн.- Превентивные иинформационные технологии, методы диагностики и лечения заболеваний внутренних органов. Благовещенск. АГМА;-2006 .С.-87-93.

120. Щербань Н.А. Роль астма- школы в комплексе лечебно-профилактических мероприятий у больных бронхиальной астмой. XVI Национальный конгресс по болезням органов дыхания.С.Петербург.2006 .С.-110.

121. Яковлев С.В. Лечение инфекций нижних дыхательных путей у больных пожилого возраста// Терапевтический архив.- 1997.-№12.-С.57-63.

122. Abramson М., Kutin J.J., Raven J. et al. Risk factors for asthma among young adults in Melbourne, Australia // Respirology. 1996. V. 1. № 4.- P. 291297.

123. Anstey N. M., Currie B.J., Withnall K.M. Community acquired pneumonia in the Northern Territory // Clin. Infect. Dis. 1992.- Vol. 14. - № 1.-P. 83-91.

124. Bariffi F., Sanduzzi A., Poticielo O. Epidemiology of lower respiratory tract infection // J. Chemother. 1995.- Vol. 7. № 4.- P. 263-276.

125. Barnes G.R., Chapman К. K. Asthma education :the United Kingdom experience Chest, 1994, 106 (4 Suppl): 216S-218S.

126. Beveridge R.S., Grumfeld A.F., Hodder R.V., Verbeek P.R. Guidelines for the emergency management of asthma in adults // Can. Med. Association J. -1996.-Vol. 155.-P. 25-37.

127. Burton A.C., Edholm O.G.(BapTOH Ф., Эдхолм О.) Человек в условиях холода.-М. Изд.Иностранная литература.-1956.-С.319.

128. Casaburi R., Porzasz J., Buens M.R.et al. Physiologic benefits of exercise training in rehabilitation of patients with severe chronic obstructive pulmonary desease//Am. J. Respir.Crit. Care Med.- 1997 .- Vol.155 .-P. 1541-1543.

129. Casaburi R., Briggs D. Jr., Donohue J. et al. The spirometric efficacy of once-daily dosing with тиотропия in stable COPD: a 13-week multicenter trial. Chest 2000; 118: 1294- 1302.

130. Casaburi R., Mahler D.A., Jones P.W. et al. A long-term evaluation of once-daily inhaled тиотропия in chronic obstructive pulmonary disease. Eur. Respir. J. 2002; 19: 217 224.

131. Casey K. R. Atypical pneumonia and environmental factors // Clin. Chest. Med. 1991.- Vol. 12.- № 2. P. 285-302.

132. Charpin D., Vervloet D. Role of atmospheric pollutants in asthma // Rev. Pneumol. 1996.- № 2. - P. 70-78.

133. Chitano P., Hosselet J. J., Mapp C.E., Fabbori L. M. Effects of oxidant air pollutants on the respiratory system: insights from experimental animal research // Eur. Respir. J.- 1995.- Vol.8. №8.- P. 1357-1371.

134. Delavia J.L., Rasznak C., Davies R.J. Air pollution in the 1990-s- cause of increased respiratory disease // Respir.Med.-1994 .- Vol. 88.-P.241-244.

135. Donahue J. G., Weiss S. Т., Livingston J. M., et all. Inhaled steroids and the risk of hospitalization for asthma // JAMA. 1997.- Vol. 227.-P. 887-891.

136. Dusser D., Bravo M.-L., Lacono P. Тиотропия reduced COPD exacerbation: the MISTRAL study. Eur. Respir. J. 2004; 24 (suppl. 48): 513 s.

137. English P, Neutra R, Scalf R, Sullivan M, Waller L, Zhu L. Examining associations between childhood asthma and traffic flow using a geographic information system. Environ Health Perspect 1999; 107: 761-7.

138. Erdins M., Bayindir U., Unsal Y., Okyay P. Prevalenct of respiratory symptoms and current asthma in an adult population sample of western Turkey // Eur. Respir. J. 1998. V. 12. Suppl. 28. P. 198s.

139. Ferguson G.T., Cherniack R.M. Management of chronic obstructive pulmonary disease. N. Engl. J. Med. 1993; 328: 1017 1022.

140. Fishman A.P. Summary. Pulmonary Rehabilitation Research. Am J. Respir. Crit. Care Med. 1994.- Vol. 149: P. 519 540.

141. Fletcher A.E. Evaluation of quality of life in clinic trials of cardiovascular disease.// J.Chron. Dis.-1987.-Vol.40.-P.593-600.

142. Global Initiative For Asthma. National institutes of health National Heart, Lung, and Blood Institute Revised 1995. «Atmosphere». P.-160.

143. Global Initiative For Asthma. National institutes of health National Heart, Lung, and Blood Institute Revised 2002. «Atmosphere». P.-160.

144. Goldman J., Klinger M. Nykotina apowklania serkowo- naczyniowe chroby nadsinieniowej //Prz.Lek.- 1998.- Vol.55, № 2.- P.74-76.

145. Groban M.D., Evans R. M., Edgren В., et all. Clinical benefits and cost reduction associated with a comprehensive asthma management program at a manager care organization // Dis. Manage Health Outcomes.- 1998.-№ 4. P. 93100.

146. Gross N.J. Iprotropium bromide. . N. Engl. J. Med. 1988; 319: 486494.

147. Haahtela Т., Lindholm H., Biorksten F., et all. Prevalence of asthma in Finish young men // В M J. 1990.- Vol. 301.- P. 266-268.

148. Guleria J.S.,Talwar J.R., Malhotra O.P.Effect of breating cold air on pulmonary mechanica.//J.Appl.Physiol.-1969.- Vol.27,№ 3.-P.363.

149. Hackney J. Linn W. Environmental factors: air pollution, weather and noxious gases. In: Weiss EB, Stein M, eds. Bronchial asthma: mechanismsand therapeutics, Boston: Little Brown; 1993.

150. Iokinen C., Heiskanen L., Iuvonen H. Incidence of community acquired pneumonia in the pollution of four municipalities in eastern Finland //

151. Amer. J. Epidemiol. 1993.- Vol. 137. - № 9.- P. 977- 988.

152. Jones P.W., Bosh Т.К. Quality of life changes in COPD patients treated with salmeterol. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1997; 155: 1283 1289.

153. Josenhaus W.T., Melwille G.N.The effect of facial cold stimulation on airway conductance in healthy man.//Canad.J.Physiol.-1969.- Vol.47, №5.-P.453-457.

154. Khot A, Burn R, Evans N, Lenney W, Storr J. Biometeorological triggers in childhood asthma. Clin Allergy 1988; 18: 351-8.

155. Lacasse Y., Yong E. Guuatt G.H. et al. Meta-analisis of respiratory rehabilitation in chronic obstructive pulmonary desease. Lancet 1996;348:1115-1119.

156. Linn WS, Gong H Jr. The 21 st century environment and air quality influences on asthma. Curr Opin Pulm Med 1999; 5:21-6.

157. Litther M.R., Ilowite J.S., Tashkin D.P. et al. Long-acting bronchodilation with once-daily dosing of tiotropium (Spiriva) in stable chronic obstructive pulmonary disease. Am. J. Respi.Crit Care Med. 2000; 161: 1136 -1142.

158. Maesen F.P.V., Smeets J.J., Costongs M.A. et al. Ba 679 br, a new long-acting antimuscarinic bronchodilator: a pilot dose-escalation study. Eur. Respir. J. 1993; 6: 1031 1036.

159. Maesen F.P.V., Smeets J.J., Sledsens T.J.H. et al. Tiotropium bromide, a new long-acting antimuscarinic bronchodilator: a pharmacodynamic study in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Eur. Respir. J. 1995; 8: 1506- 1513.

160. Maltais F., LeBlanc P., Simard C. et al. Sceletal muscle adaptation to endurance training in patients with chronic obstructive pulmonary desease// Am.J. Respir.Crit. Care Med.- 1996.- Vol.l54.-P.442-447.

161. Mc Coll., Smith H., White P., et all. General practitioners perceptions of the mroute to evidence based medicine a questionare survey // Brit. Med. J. -1998.- Vol. 316.-P. 361-365.

162. Melville G.N. Cold, nervous pathways in the respiratory response to facial cold.// Environm.Phisiol.Biochem.-1972.-Vol.2. №4.-P. 179-187.

163. Moritz A.R., Weisiger J. R. Effekt of cold air on air Lungs; experimental investigation //Arch. Intern. Med. 1995,- Vol. 75.-P. 233-240.

164. Neville R.G., Hoskins G., Smith B. How general practitioners manage acute asthma attack // Thorax. 1999.- Vol.52.-P.- 153-156.

165. Partrige M.R. Delivering optimal care to the person with asthma: what are the key components and what do we mean by patient education? Eur Respir. J. 1995, V. 8 № 2.-P. 298-305.

166. Profita M., Di Giorgi R., Sala A. et al. Muscarinic receptor, leukotrien B4 prodution and neutrophilic inflammation in COPD patient. Eur. Respir. J. 2004; 24 (suppl. 48): 20 s.

167. Pulmonary rehabilitation. European Respiratory Monograph,Ed by C.D. Donner andM. Decramer. Vol.5. Monograph 13.2000.

168. Rand CS, Wise RA, Nides M, Simmons MS, Bleecker ER, Kusek JW, et all. Metered dose inhaleradherence in a clinical trial. Am Rev Respir Dis 1992; 146: 1559-64.

169. Ries H.L., Kaplan R.M., Limberg T.M., Prewitt L.M. Effects of pulmonary rehabilitation on physiologic and psychosocial outcomes in patients with chronic obstructive pulmonary disease. // Ann. Intern. Med., 1995., Vol. 122., P.823 832.

170. Ruznak C., Devalia J.L., Davies R.J. The impact of pollution on allergic disease // Allergy. 1994.- Vol. 49. - № 1. - P. 21-27.

171. Sabbah H. N., Goldstein S. Ventricular remodeling consequences and therapy. Eur. Heart. J. 1993; 14 : 24 29.

172. Salinas M., Vega J. The effect of out air pollution on mortality risk: an ecological study from Santiago, Chile // Word Health Stat. Q. 1995.-Vol.48.-№2.-P. 118-125.

173. Salonen R.O. Adverse health effects caused by outdoor air pollution in OOFinland // Fapp. News. 1991. - №15. - P. 36-40.

174. Schenker M. Air pollution and mortality // N. Engl. J. Med.- 1993.- Vol. 329.-№24.-P. 1807-1808.

175. Schwartz J. Air pollution and hospital admission for the elderly in Birmingham, Alabama // Amer. J. Epidemiol.- 1994.-Vol.139.- №6.- P.589-598.

176. Siafakas N.M., Vermeir P., Pride N.B. et al. Optimal assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Eur. Respir. J. 1995; 8: 1398-1420.

177. Spector SL, Kinsman R, Mawhinney H, Siegel SC, Rachelefsky GS, Katz RM, et al. Compliance of patients with asthma with an experimentalaerosolized medication: implications for controlled clinical trials. J. Allergy Clin Immunol 1986; 77: 65-70.

178. Spenser S., Calverley P.M.A., Burge P.S., Jones P.W. on Behalf of the ISOLDE Study Group. Health status deterioration in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J. Respir. Crit. Care Med. 2001; 163: 122 -128.

179. Spector SL, Kinsman R, Mawhinney H, Siegel SC, Rachelefsky GS, Katz RM, et al. Compliance of patients with asthma with an experimental aerosolized medication: implications for controlled clinical trials. J. Allergy Clin Immunol 1986; 77: 65-70.

180. Suissa S., Ernst P., Benayoun S. Baltazan M. Low- dose inhaled corticosteroids and the prevention of death from asthma // N. Engel J. Med. -2000. Vol. 343.P.- 332-336.

181. Sunyer J., Anto S. Effects of urban air pollution on emergency room admissions for chronic obstractive pulmonary disease // Amer. J. Epidemiol.-1991.-Vol. 1.-№134.-P. 277-286.

182. Sunyer J., Spix C. Urban air pollution and emergency admissions for asthma in four European cities: the APHEA project // Torax. 1997.- Vol. 52-№9,-P. 760-765.

183. Taitel M.S., Kotses H.,Bernstein Z.L. et al. A self- management program for adult asthma. Part 11: Cost benefit analysis// J. Allergy Clin.Jmmunol.-1995.Vol. .95,№3.-P.672-676.

184. Takahaski Т., Belvisi M.G., Patel H. et al. Effect of Ba 679 Br: a novel long-acting anticholinergic agent, on cholinergic neurotransmission in guinea pig and human airways. Am J. Respir. Crit. Care Med. 1994; 150: 1640 1645.

185. Thwaites R.M. Уменьшение бремени бронхиальной астмы: улучшение качества жизни пациентов// Пульмонологияю-1998.-№3 .-С. 19-23with COPD during Iyr's treatment with tiotropium. Eur. Respir. J. 2002; 19: 209 — 216.

186. Weiss K.B., Sullivan S. D. The health economics of asthma rhinitis //Assessing the economic impact. J. Allergy Clin Immunol. 2001. - Vol.

187. Wolf M.M. Therapie mit ОЗ // Krebs in der Praxis.- Med. Lit. Verlaggesulgen, 1969.-P. 143-153

188. Zirkia B.A., Ferrer J.M. Pulmonary hypothermia in dogs // J. Appl. Physiol. 1968.- Vol. 24.-№ 5.- P. 707-710.