автореферат диссертации по информатике, вычислительной технике и управлению, 05.13.01, диссертация на тему:Оптимизация медицинской помощи детям, страдающим бронхиальной астмой, промышленного района города

На правах рукописи Кадурина Татьяна Ацдреевна

ОПТИМИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ, СТРАДАЮЩИМ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ, ПРОМЫШЛЕННОГО РАЙОНА ГОРОДА

Специальность: 05.13.01 - Системный анализ, управление

и обработка информации (медицинские науки)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 8 (ком 2003

Воронеж-2009

003472525

Работа выполнена в ГОУ ВПО " Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию " (ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Росздрава)

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Щербаков Владимир Митрофанович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Петросян Сергей Львович

доктор медицинских наук, профессор Сафонов Михаил Юрьевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО "Курский государственный

медицинский университет"

Защита состоится 3 июля 2009 г. в ^ - ] часов в конференц-зале на заседании диссертационного совета Д 208.009.03 ГОУ ВПО "Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" по адресу: 394000, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко.

Автореферат разослан "ир' июня 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Бурлачук В.Т.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Стратегической целью российского здравоохранения в рамках приоритетного Национального проекта "Здоровье" является поиск путей повышения качества и эффективности общей и специализированной помощи детям. Бронхиальная астма - одно из наиболее распространенных хронических заболеваний детского возраста, представляющее собой важную проблему современной педиатрии.

Симптомы бронхиальной астмы могут дебютировать в любом возрасте, но обычно возникают в детстве и сохраняются в зрелом возрасте, снижая уровень качества жизни пациента и его социальную адаптацию. Неуклонный рост заболеваемости, склонность к рецидивирующему течению, развитию тяжелых и осложненных форм, возрастающая частота инвалидизации, большие экономические потери определяют медицинскую и социальную значимость разработки методов оптимизации оказания медицинской помощи детям, страдающим бронхиальной астмой.

В США ежегодно по поводу бронхиальной астмы осуществляется 13 миллионов посещений врача и 200 тысяч госпитализаций, причем это заболевание является девятой по значимости причиной госпитализации (Гельцер Б.И., Куколь JI.B., 2002). Поздняя диагностика данного заболевания приводит к утяжелению его течения, что требует увеличения материальных и социальных затрат.

Распространенность бронхиальной астмы среди детского населения России, по данным эпидемиологических исследований, достигает в среднем 510%. (Геппе H.A., Каганов С.Ю., Чучалин А.Г., 2002).

В Российской Федерации на фоне снижения заболеваемости другими хроническими болезнями легких, регистрируемыми официальной статистикой, в настоящее время отмечается увеличение заболеваемости бронхиальной астмой. Ежегодный прирост количества пациентов с данной патологией в среднем составляет около 9,2% в год (Архипов В.В., 2002).

Большой разрыв показателей заболеваемости и распространенности бронхиальной астмы среди детей по официальной статистике с фактическими данными свидетельствует о наличии скрытой заболеваемости бронхиальной астмой. Такая ситуация объясняется не только квалификацией врачей, но и недостатками методического плана.

Дискуссия по классификации бронхиальной астмы привела к тому, что пациенты с бронхиальной астмой длительное время наблюдались, как больные с астматическим бронхитом или другими диагнозами. В конечном итоге, это привело к проблеме: из 7 миллионов больных бронхиальной больных астмой учитывается только около 1 миллиона (Чучалин А.Г., 2000). Число ошибочных диагнозов у детей колеблется от 20 до 60%: так, у 15,9% детей диагноз бронхиальная астма был установлен в первые 6 месяцев болезни, у 18,8% больных - спустя 2 года, у 10,6% - через 5 лет, у 10% больных - через 7-10 лет, у 6,2% - через 11 -14 лет (Соколова JI.B., 2002).

При обследовании детей г. Воронежа диагноз бронхиальной астмы

установлен у 6,6% учащихся первых классов и у 8,8% учеников восьмых классов, что в значительной мере превышает официальные статистические данные о распространенности этого заболевания (Блинова A.C., Почивалов A.B., 2003).

Вызывает большую тревогу распространенность «симптомов бронхиальной астмы», которая в несколько раз превышает уровень распространенности самого заболевания. Так, распространенность «симптомов бронхиальной астмы» у учеников 1-х классов составила 20,52%, а у учеников 8-х классов - 22,17%. (Дрожжина М.Е., 2002). В г. Воронеже уровень распространенности "симптомов бронхиальной астмы" составил у учеников 1-х классов 17,3%, а у восьмиклассников - 23,5%. (Блинова A.C., Почивалов A.B., 2003).

В связи с этим изучение возможностей повышения эффективности выявления и оказания медицинской помощи детям, страдающим бронхиальной астмой, а также проведение профилактических мероприятий является в настоящее время важнейшей медико-социальной проблемой. Особую актуальность эти вопросы приобретают в условиях крупных промышленных городов, где первичная заболеваемость бронхиальной астмой у детского населения прогрессивно нарастает.

Цель исследования оптимизировать оказание медицинской помощи детям, страдающим бронхиальной астмой, проживающим в промышленном районе города.

Задачи исследования:

1. Разработать принципы выявления детей, имеющих повышенный риск заболевания бронхиальной астмой на основании учета экзогенных и эндогенных факторов риска.

2. Определить перечень экзогенных и эндогенных факторов, являющихся индикаторами повышенного риска заболевания бронхиальной астмой и обострения течения заболевания в условиях крупного промышленного центра.

3. Разработать принципы эффективного диспансерного наблюдения за детьми с наличиями предвестников бронхиальной астмы, а также детьми, страдающими бронхиальной астмой, за счет персонификации плана диспансерных, лечебно-диагностических и профилактических мероприятий.

4. Усовершенствовать информационное обеспечение педиатрической службы по вопросам выявления, лечения, диспансеризации и профилактики бронхиальной астмы среди детей.

Методы исследования. Для решения поставленных задач в работе использованы методы эпидемиологического обследования, системного анализа, медицинской статистики с применением вероятностно-статистических подходов и компьютерных технологий, общих принципов теории управления в медицинских системах.

Научная новизна исследования.

В работе получены следующие основные результаты, характеризующиеся научной новизной:

предложены методы, позволяющие учитывать экзогенные и эндогенные факторы для анализа и оценки степени риска развития бронхиальной астмы на индивидуальном и коллективном уровне;

получены алгоритмы расчета комплексного показателя относительного риска развития бронхиальной астмы, необходимые для выявления детей, подлежащих первоочередному обследованию с целью диагностики скрыто протекающей бронхиальной астмы;

разработаны методы получения исходных данных для обоснованного планирования лечебно-профилактических мероприятий и оптимизации затрат на выявление детей, больных бронхиальной астмой.

Практическая значимость работы определяется следующим: получены данные о структуре и особенностях территориального распределения заболеваемости детей, страдающих бронхиальной астмой;

получены исходные данные для планирования и проведения лечебно-профилактических мероприятий среди детей, проживающих в промышленном районе города;

разработаны рекомендации по улучшению организации и управления специализированной медицинской помощью детям, состоящим на диспансерном учете по бронхиальной астме и детям с повышенным риском заболевания бронхиальной астмой.

подготовлены информационно-методические рекомендации для руководителей и специалистов учреждений здравоохранения по организации лечебно-диагностического процесса и профилактических мероприятий с учетом факторов окружающей среды;

разработаны обучающие программы для детей с бронхиальной астмой и их родителей.

Положения, выносимые на защиту:

1. Принципы и методы применения информационных технологий для выявления детей с повышенным риском заболевания бронхиальной астмой и получения исходных данных для планирования мероприятий по диспансеризации и профилактике.

2. Повышение качества специализированной медицинской помощи детям, страдающим бронхиальной астмой и детям, имеющим повышенный риск заболевания и находящимся в состоянии предастмы.

Апробация материалов диссертации. Основные положения и научные результаты диссертационной работы докладывались и обсуждались на Щ съезде по радиационным исследованиям (Москва, 1997); Международной конференции по муковисцидозу (Москва, 1997); III Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Новое в экологии и

безопасность жизнедеятельности» (Санкт-Петербург, 1998); 3-й Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы эндокринологии» (Пермь, 2000); Всероссийской научной конференции «Новые технологии в медицине» (Саратов, 2001); Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье матери и ребенка» (Краснодар, 2004); Ш Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2004); 3-й Всесоюзной научно-практической конференции «Экологические проблемы промышленных городов (Саратов, 2007).

Внедрение.

По материалам проведенных исследований опубликованы информационно-методические рекомендации для руководителей и специалистов учреждений здравоохранения по организации лечебно-диагностического процесса и профилактических мероприятий с учетом факторов риска.

Результаты исследования внедрены в практическую работу учреждений здравоохранения г. Воронежа, а также в учебно-научную деятельность кафедры общественного здоровья, экономики и управления в здравоохранении ИПМО Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко, Воронежского государственного университета.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 27 научных работ, в том числе 2 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

В работах, опубликованных в соавторстве и лично соискателем, описаны иммунологические расстройства и их коррекция у детей, больных бронхиальной астмой [1, 2, 3, 4, 7, 8]; опыт клинико-иммунологической реабилитации детей в городском детском пульмонологическом центре [5, 9, 19, 22]; современные подходы к лечению больных бронхиальной астмой [6, 11]; предложены новые технологии в организации помощи больным детям [10, 13, 16, 21, 23]; описан новый методологический подход к оценке риска для здоровья детского населения промышленных городов на основе информационных технологий [14,25]; проанализирована медико-экологическая ситуация и заболеваемость детей бронхиальной астмой и рассмотрены перспективы ранней диагностики [12, 15, 17, 18], определены факторы, являющиеся индикаторами повышенного риска заболевания бронхиальной астмой и обострения течения болезни [20,24,26,27].

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 124 страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 117 источников (101 отечественных и 16 зарубежных авторов) и приложения. Работа иллюстрирована 10 таблицами и 21 рисунком.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена в рамках Национальной программы "Бронхиальная астма у детей, стратегия лечения и профилактика", в соответствии с региональной программой администрации Воронежской области «Здоровье» и с основным научным направлением Воронежского государственного технического университета "Проблемно-ориентированные системы управления". Исследования проводились на территории одного из наиболее промышленно развитых районов г. Воронежа - Железнодорожного района, расположенного в северо - восточном секторе города.

Объект исследования

• показатели: здоровья детского населения одного из ЛПУ промышленного района г. Воронежа;

• дети, состоящие на диспансерном учете по бронхиальной астме;

• влияние на детей показателей состояния окружающей среды.

Во введении обосновывается актуальность темы диссертационной работы, сформулированы цель и задачи исследования, изложены основные научные положения, определена практическая значимость, приведены сведения об апробации и внедрении работы.

В первой главе: проанализировано значение эндогенных (биологических), экзогенных факторов (факторов окружающей среды) и их совокупное влияние для определения степени угрозы возникновения и тяжести развития бронхиальной астмы у ребенка.

Рассмотрено влияние благоприятных и неблагоприятных факторов риска, являющихся основой формирования контингентов повышенного риска по бронхиальной астме.

Обобщен опыт повышения эффективности оказания медицинской помощи детскому населению в выявлении и лечении бронхиальной астмы на современном этапе. Представлены перспективные направления развития и улучшения специализированной медицинской помощи детям, как больным бронхиальной астмой, так и детям, из группы риска. Приведен обзор методов изучения заболеваемости бронхиальной астмой с учетом влияния факторов риска.

Во второй главе представлены объемы и структура медицинских и экологических данных; методы обработки, анализа и оценки информации и получения на этой основе исходных данных для комплексного планирования лечебно-профилактических мероприятий.

Общие принципы исследования опираются на идеи системного подхода в управлении медицинскими системами, когда здоровье населения служит важнейшим системообразующим фактором, а остальные показатели являются параметрами, воздействующими на основной системообразующий компонент.

Объединение баз данных производится по жилым домам, т.е. по каждому дому можно выбрать медицинскую и экологическую информацию, относящуюся к данному дому.

Общая схема организации исследования отражена на рис. 1.

Медицинская База Данных

ФИО

Пол

Дата рождения

Адрес: Улица Дом №

Диагноз 1

Диагноз 2

Диагноз 3

Блок взаимоувязки

Дом№ Улица

Адрес: Улица Дом №

Совмещенный Адрес

Экологическая База Данных

Дом № Улица

Кол-во этажей

Стены

Водохранилище

Азимут

Расстояние Мощность

| Нормативно справочная информация

I для Медицинской Базы Данных

Блок выборки и

группировки

Блок анализа,

оценки,

получения

исходных

Данных для

планирования

Нормативно Справочная Информация

Для Экологической Базы Данных

Рис. 1. Схема информационного обеспечения исследования

Комплексный показатель (КП) относительного риска ребенка заболеть бронхиальной астмой определяется как сумма коэффициентов относительных рисков по всем учтенным факторам риска:

КП = (Коэфф. отн. риска Фактора № 1 - 1) + (1)

+(Коэфф. отн. риска Фактора № 2 -1)+ +(Коэфф. отн .риска Фактора № п -1)

В третьей главе приведены результаты комплексного взаимоувязанного исследования медицинской и экологической ситуации в промышленном районе города по бронхиальной астме. Количество больных детей представлено в таблице 1.

Таблица 1

Структура контингентов детей с бронхиальной астмой, по степени тяжести заболевания и полу

Бронхиальная астма Всего Пол Отношение м/д.

Мальчики Девочки

Атопическая типичная - всего 306 213 93 2,3

легкая 202 140 62 2,3

средней тяжести 93 66 27 2,4

тяжелая 11 7 4 1,8

Другие формы - всего 14 7 7 1,0

Итого 320 220 100 2,2

Представляют определенный интерес результаты выявления бронхиальной астмы и соотношение "мальчики/девочки" отдельно по каждому году возраста у мальчиков и девочек, которые представлены на рисунках 2.

Рис. 2. Во^рас1 постановки диагноза бронхиальной астмы у мальчиков и девочек

Динамика состояния больных детей в 2008 году представлена на рисунке 3.

Смешанная Тяжелая

Атопическая типичная Средней тяжести

Атопическая, типичная Средней

Средней тяжести

Смешанная Легкая

1.мн I акизя ; Средней тяжести

Атагтчгеха?;, л -

Сртяж

Д-з БА до изменения

Д-з БА после измененния

Атопическая, типичная Легкая 3

Атопическая, типичная Легкая

Рис. 3. Изменения диагнозов бронхиальной астмы в процессе диспансерного наблюдения и комплексного обследования (21 человек из 330)

Территориальное распределение очагов повышенной заболеваемости бронхиальной астмой показано на рис. 4., на котором видно два активных очага по берегу водохранилища севернее улицы Остужева и в районе Отрожки.

Рис. 4 Территориальное распределение очагов повышенной заболеваемости бронхиальной астмой

На территории обслуживания городской детской поликлиники № 5 в 2008 году проживало 19022 детского населения в возрасте от 0 до 17 лет.

На конец 2008 года на диспансерном учете по бронхиальной астме состояло 320 детей. Распространенность бронхиальной астмы на территории района составила 320/19022*100 = 1,68%

По литературным источникам распространенность бронхиальной астмы в России достигает 10%. Если взять этот показатель за основу, то ожидаемое количество всех детей, больных бронхиальной астмой составляет 10% от всего количества детей в районе, т.е. 1902 человека. Ожидаемое количество не выявленных детей, которые лечатся под другими диагнозами или вообще не обращаются за медицинской помощью, составляет 1902 - 320 = 1508 детей.

Обследовать все 19 тысяч детей в районе на предмет наличия у них бронхиальной астмы практически невозможно. Одной из задач исследования являлось обоснованно сузить контингент детей для поиска больных бронхиальной астмой. Сужение круга поиска произведено по комплексному показателю, объединяющему относительные риски, рассчитанные по медицинским и экологическим данным. Этот показатель определяется как сумма коэффициентов относительных рисков у конкретного ребенка.

Относительный риск по медицинским данным рассчитывался по стандартному набору заболеваний, имеющих ассоциированную взаимосвязь с бронхиальной астмой. В результате расчетов выявлен список детей, имеющих повышенный риск в количестве 905 человек. Фрагмент полученного списка приведен в таблице 2.

Таблица 2

Список детей, имеющих показатели высокого относительного риска бронхиальной астмы по ассоциированным болезням

Болезни и симптомы, ФИО - пол -год рождения

зарегистрированные в ЗНА пни САА ФРО ПЕС- шдв АЮЖ

амбулаторной карте -м- -ж- -ж- -м- ж- -ж- -ж-

1999 1985 1992 1985 1998 1996 2001

Суммарный риск 176 137,2 118,4 72 18,7 14,8 14,8

в т.ч. по болезням

Аллергия 176 0 88 0 0 0 0

Ларингит 0 0 0 0 18,7 0 0

Язык "географический" 0 0 0 0 0 14,8 0

Пневмония 0 0 0 0 0 0 14,8

Ринит 0 137,2 0 0 0 0 0

Отит 0 0 0 66,1 0 0 0

Дерматит 0 0 0 0 0 0 0

Крапивница 0 0 0 0 0 0 0

Наследственный фактор изучен по матери, отцу, бабушкам (дедушкам), братьям (сестрам) и другим родственникам. Результаты анализа по классам болезней приведены на рисунке 5, по болезням органов дыхания на рисунке 6.

Бабушка/Дедушка Мать Отец

Другие родственники Брат/Сестра

Рис. 5. Удельный вес детей (%), имеющих наследственную отягощенность по всем болезням

Отец Мать

Другие родственники Брат/Сестра Бабуш ка/Д едуш к

Рис. 6. Сочетание болезней органов дыхания у родственников детей с бронхиальной астмой в процентах

Из представленных на рисунках данных следует, что преобладающую роль в наследственной отягощенности детей, страдающих бронхиальной астмой, играют бабушки и дедушки по линии как отца, так и матери, на втором месте - мамы, третьи по значимости - отцы, на четвертом месте другие родственники, а сочетание бронхиальной астмы у ребенка с болезнями братьев и сестер находится на последнем месте.

В процессе работы изучены такие факторы, как качество жилых домов, расположенных на благополучных и неблагополучных по бронхиальной астме участках. При расчетах выявлено, что кирпичные дома имеют коэффициент относительного риска равный +02, панельные - +0,7, блочные - +1,0. Влияние количества этажей и сочетания этажей со строительным материалом показано на рисунке 7.

Рис. 7. Относительный риск заболеть бронхиальной астмой в зависимости от этажности и строительного материала стен домов

На графике видно, что наименьший (отрицательный -0,4) относительный риск отмечается в 10-этажном кирпичном доме, несмотря на расположение на улице с повышенным транспортным движением. Одноэтажные и девятиэтажные дома имеют относительные риски менее 1. Наиболее высокие относительные риски отмечаются в 3 и 4-этажных кирпичных домах (4,2 и 3 соответственно). В большинстве своем, это дома старой постройки. Они, возможно, интенсивно заражены плесенью, домашним бытовым клещом и имеют малоэффективную вентиляцию.

Панельные дома имеют относительный риск меньше 1.

Особое внимание заслуживают блочные 5-этажные дома. Дня проживающих в этих домах детей относительный риск возникновения бронхиальной астмы в 2 с лишним раза больше фонового.

10 1 9 5 12 13 Этажность домов

4

3

Кроме того близость водохранилища также влияет на относительный риск возникновения бронхиальной астмы. Наиболее активные очаги бронхиальной астмы находятся в домах, расположенных вблизи от водохранилища. Формирование этих очагов возможно обусловлено повышенной влажностью атмосферного воздуха и сыростью и плесенью в подвалах.

Полученные данные могут быть использованы при комплексном планировании работ, проводимых различными ведомствами и общегородским хозяйством по повышению качества содержания коммунальных домов и квартир.

Расчет обобщенного риска, включающего в себя медицинские и экологические данные, произведен по всему приписному детскому населению (19 тысяч детей).

Фрагмент выходного документа по результатам обобщенного риска представлен в таблице 3.

Таблица 3

Фрагмент выходного документа с обобщенным относительным риском по бронхиальной астме

№ в Код Риск Риск Риск Риск Риск Риск Риск

БД (ФИО-пол- -Дом Пол- Стен Этаж Стены Болез Сумм

возраст) Возр ы -Этаж ни

1 ЗНА-м-1999 0 0,1 0,2 1 0,8 176 178,1

3 ПЕВ-ж-2000 -0,01 -0,5 0,2 1 0,8 136,9 138,4

4 ПЖВ-ж-1999 0,27 -0,5 0,2 0,4 0,4 136,9 137,7

7 САА-ж-1992 3,22 -0,3 0 0 0 118,4 121,3

9 ЕАН-ж-1999 0,20 -0,5 0,2 1 0,8 118,4 120,1

11 АЕА-ж-2000 -0,01 -0,5 0,2 1 0,8 97,8 99,3

19 ППГ-ж-1997 2,90 0,3 0,2 1 0,8 88 93,2

117 СВД-ж-1993 0,84 0,1 1 1,1 0,8 68,6 72,4

182 ЖРС-м-1999 5,49 0,1 0 0 0 48,9 54,5

189 КАП-ж-1998 0,34 0,3 0,2 1,1 1,3 48,9 52,1

По результатам расчетов определено количество детей, имеющих разный уровень относительного риска:

- риск больше 5,0 - 1218 детей;

- риск больше 1,0 и меньше 5,0 - 6251 детей;

- риск меньше 0,0 (отрицательный риск) - 3349детей.

- остальные дети имели риск больше 0, но меньше 1.

Обращает ка ссбя внимание тот \^акт, что дстк имеют СиОиЩСннын относительный риск не только положительного значения, что говорит о повышенной вероятности у ребенка заболеть бронхиальной астмой, но и

отрицательного значения, т.е. эти дети имеют пониженный риск заболеть бронхиальной астмой.

В качестве примеров, иллюстрирующих характер взаимосвязи относительного риска заболеть бронхиальной астмой с показателями состояния окружающей среды, на рисунке 8 показана зависимость распространенности бронхиальной астмы от расстояния до улицы с повышенной транспортной нагрузкой, где интенсивное автомобильное движение до нескольких тысяч машин в час.

На данной улице отмечается интенсивное автомобильное движение - до нескольких тысяч машин в час. На графике видно, что активная зона загрязнения простирается до 300-400 метров.

i 6 ш

I

'Г ! i

I'

<5

.....-......!-----------------1......................!.....................■..................Т~.............'............ 1 ......т................i---------------].................. * ; i , , . ! i ¡ , 1 i

♦

_

« y = -0,005 >x + 5,: 914

r.. . i í4^ 1 \ -------- ----

♦ ; j -1-1-

О 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000 1100 Расстояние до улицы с повышенной транспортной нагрузкой

♦ %БА_МЖ_4-6 —Линейный (%БА_МЖ_4-6)

Рис. 8. Зависимость относительного риска заболевания бронхиальной астмой от расстояния до улицы с повышенной транспортной нагрузкой

В четвертой главе описано организационно-методическое обеспечение проведения мероприятий по выявлению и лечению детей, больных бронхиальной астмой.

Диспансеризация и проведение профилактических мероприятий.

Показано, что существующая система наблюдения и выявления детей, страдающих бронхиальной астмой, в поликлиниках не всегда обеспечивает раннюю диагностику данного заболевания, что в дальнейшем неблагоприятно влияет на прогноз. Часть детей, больных бронхиальной астмой, могут годами

наблюдаться с диагнозами обструктивный бронхит, рецидивирующий ларинготрахеит или синдромом часто болеющего ребенка.

Известно, что совершенствование эффективности оказания специализированной медицинской помощи детям с повышенным риском заболевания и страдающим бронхиальной астмой влияет на прогноз развития заболевания и его тяжесть.

В настоящее время можно определить несколько приоритетных направлений, развитие которых может способствовать более полному раннему выявлению бронхиальной астмы, что, в свою очередь, может обеспечить своевременное и адекватное лечение ребенка. Основными направлениями развития работ по выявлению бронхиальной астмы являются:

1. Достаточно малозатратный метод выявления больных бронхиальной астмой - анкетный опрос по технологии «Международного исследования астмы и аллергии у детей (ISAAC)». Эта технология разработана для научных эпидемиологических исследований, но в данном случае может быть применена в практической работе поликлиники для выявления скрытых случаев бронхиальной астмы.

Преимуществом этого направления является готовая, разработанная и апробированная в международном масштабе анкета, которая позволяет быстро и эффективно проводить выявление детей, страдающих аллергическими заболеваниями, в т.ч. и бронхиальной астмой. Недостатком этого направления является то, что для статистической обработки больших объемов анкет необходима вычислительная техника и подготовленные специалисты. Правильно применяемые, особенно в динамике наблюдения, анкеты могут служить чувствительным методом для выявления случаев бронхиальной астмы и их обострения, протекающих под другими диагнозами.

2. Более сложный и дорогостоящий, но не исключающий всех остальных методов, является метод выявления детей, страдающих бронхиальной астмой, который основан на анализе обращаемости детей за медицинской помощью в детскую поликлинику по поводу любого заболевания или профилактического посещения. Метод абсолютно новый, публикаций с предложениями применения этой методики в доступной периодической литературе не найдено. Исходными данными являются статистические талоны, которые выставляются всеми поликлиниками по каждому случаю посещения и затем представляются в страховые компании. Информация о каждом факте посещения вводится в автоматизированную базу данных и сохраняется на электронных носителях.

Сущность метода заключается в том, что из автоматизированной базы данных обо всех посещениях можно выбрать детей, которые обращались в поликлинику за медицинской помощью по поводу заболеваний, ассоциированных с бронхиальной астмой. Дети с такими заболеваниями имеют повышенный риск развития или уже наличия бронхиальной астмы. Отбор детей возможен при обобщенном относительном риске заболевания бронхиальной астмой выше обычного уровня в пять раз. Пороговое значение обобщенного относительного риска получено в результате настоящего исследования.

3. Во многих клинико-диагностических лабораториях уже имеются автоматизированные базы данных по регистрации результатов лабораторных исследований. Работа по расширению применения вычислительной техники в здравоохранении и, в частности, в клинико-диагностических лабораториях идет очень интенсивно. При разработке дополнительного программного обеспечения можно осуществлять мониторинг результатов лабораторных исследований на предмет выявления показателей, указывающих на повышенный риск заболеть бронхиальной астмой: например, наличие эозинофилии в периферической крови и в мазке на секреторную эозинофилию; повышенный уровень иммуногобулина Е, эозинофильный катионный протеин. Дети, выявленные с помощью таких методов, могли бы быть проконсультированы и обследованы дополнительно на предмет наличия бронхиальной астмы.

ВЫВОДЫ

1. Актуальной проблемой специализированной медицинской помощи детям при бронхиальной астме является работа по раннему выявлению скрытых случаев этой патологии. Разработаны методы выявления детей, имеющих повышенный риск заболевания бронхиальной астмой, на основе расчета комплексного показателя относительного риска с учетом роли экзогенных и эндогенных факторов.

2. Определен перечень экзогенных и эндогенных факторов, являющихся индикаторами повышенного риска заболевания бронхиальной астмой и обострения течения заболевания.

3. Оптимизированы принципы эффективности диспансерного наблюдения за детьми с наличием предвестников бронхиальной астмы, а также детьми, страдающими бронхиальной астмой, за счет персонификации плана диспансерных, лечебно-диагностических и профилактических мероприятий.

4. Усовершенствовано информационное обеспечение руководителей и специалистов педиатрической службы по вопросам выявления, лечения, диспансеризации и профилактики бронхиальной астмы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При планировании деятельности педиатрической службы необходимо ориентироваться на данные о распространенности бронхиальной астмы в регионе и совершенствовать работу по раннему выявлению данного заболевания среди детей групп риска.

2. С целью оказания эффективной медико - социальной помощи детям с бронхиальной астмой необходимо создать городской регистр и компьютерную базу пациентов.

3. Наиболее эффективным вариантом комплексного динамического наблюдения пациентов с бронхиальной астмой является организация специализированного городского центра.

4. Внедрить индивидуальный план действий для детей с бронхиальной астмой и их родителей в работу ЛПУ г. Воронежа.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Эффективность медицинских мероприятий по выявлению, лечению, диспансеризации и профилактике бронхиальной астмы и ее осложнений зависит от большого количества факторов. Все факторы, зависящие от здравоохранения, можно разделить на две группы: первая - это комплекс мероприятий, которые могут быть выполнены медицинскими работниками, вторая группа - мероприятия, находящиеся за рамками компетенции детской поликлиники, и которые могут быть выполнены другими организациями и ведомствами.

Приоритетными задачами для повышения эффективности работ по бронхиальной астме учреждениями здравоохранения являются.

1. Планирование и выполнение взаимоувязанного комплекса мероприятий по выявлению, лечению и диспансеризации больных бронхиальной астмой и включающие в себя разделы:

- подготовки и работы медицинских кадров;

- обеспечение лекарствами и медицинскими приборами для контроля функции внешнего дыхания;

- обучение больных детей и их родителей правилам поведения в период ремиссии и обострения.

Опыт реализации комплексных региональных программ в Российской Федерации показывает значительную экономию ресурсов.

2. Использование имеющихся информационных ресурсов повышения эффективности выявления больных по четырем приоритетным направлениям, предусматривающим применения вычислительной техники:

- анкетный опрос по технологии «Международного исследования астмы и аллергии у детей (ISAAC)», внедренный в практическую деятельность поликлиники;

- анализ обращаемости детей за медицинской помощью в детскую поликлинику с последующим выявлением детей, страдающих ассоциированными с бронхиальной астмой болезнями, повышающими риск возникновения бронхиальной астмы;

- мониторинг результатов клинико-диагностических лабораторных исследований с выявлением детей, имеющих отклонения уровней контролируемых функциональных и метаболических процессов;

- определение индивидуального перечня эндогенных и экзогенных факторов, повышающих риск заболеть бронхиальной астмой.

В целом для системы здравоохранения разработка на местах информационных систем учета факторов риска и анализа состояния здоровья детей экономически невыгодна. Более оптимальным и менее затратным является ведение этой работы централизовано в одной поликлинике, которая может быть головной организацией.

3. Включение в программы переподготовки, усовершенствования и аттестации врачей вопросов по лечебно-диагностическим и профилактическим мероприятиям при бронхиальной астме.

4. Кроме чисто медицинских мероприятий при комплексном планировании возможна постановка задач перед другими ведомствами и общегородским хозяйством, таких, как расширение системы внутрирайонного озеленения; повышения качества содержания коммунальных домов и квартир

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ДИССЕРТАЦИИ ОПУБЛИКОВАНЫ В СЛЕДУЮЩИХ РАБОТАХ:

Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

1. Заболеваемость детей бронхиальной астмой и перспективы ранней диагностики /А.С.Блинова, А.В.Почивалов, В.А.Платонова, Е.Д.Черток, С.В.Щербакова, Т.А.Кадурина //Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2005. - Т. 4. - № 2. - С. 159 161.

2. Кадурина Т.А. Индивидуальная профилактика обострений бронхиальной астмы при неблагоприятных погодных условиях /Т.А.Кадурина, В.М.Щербаков, МВ.Сурин //Системный анализ и управление в биомедицинских системах.- М.,2008.-Т. 7, № 3- С. 662-664.

Статьи и материалы конференций

3. Психопатологические аспекты муковисцидоза и бронхиальной астмы у детей. /А.Ф.Неретина, Н.П.Сереженко, Т.А.Кадурина, Н.А.Седенков, И.В.Братищева, //Проблемы терапевтической и хирургической пульмонологии, Санкт-Петербург, 1994 г. - С. 65-66.

4. Неретина А.Ф. Иммунологические расстройства и их коррекция у детей, имеющих неблагоприятную экологическую нагрузку /А.Ф.Неретина, Т.А.Кадурина //Иммунокоррекция в педиатрии - Воронеж, 1996 г., С.22-30.

5. Кадурина Т.А. Дифференциальная фармакологическая иммунокоррекция в лечении ЧБД, как профилактика неспецифических воспалительных заболеваний легких. /Т.А.Кадурина, Е.Д.Черток, В.А.Платонова //Некоторые принципы диагностики и лечения неспецифических воспалительных заболеваний легких. Воронеж, 1997 г., с. 219-231.

6. Кадурина Т.А. Дифференциальная фармакологическая иммунокоррекция в лечении ЧБД, рожденных от ликвидаторов аварии на ЧАЭС. /Т.А. Кадурина, А.Ф. Неретина, Е.С. Тимакова, В.А. Платонова // Некоторые принципы диагностики и лечения неспецифических воспалительных заболеваний легких. Воронеж, 1997 г., с. 231-237.

7. Клинико-иммунологическая реабилитация детей, рожденных от ликвидаторов Чернобыльской аварии. /Т.А .Кадурина, А.Ф.Неретина, В.ИЛеонов, В.И.Попов //Ш съезд по радиационным исследованиям, г. Москва, 1997 г.-С. 68-70.

8. Использование микросферических ферментов в комплексном лечении больных муковисцидозом. /Л.В.Ульянова, Т.А.Кадурина, О.А.Черницина, Л.И.Алтухова //Состояние здоровья детей Воронежской области, Воронеж, 1997 г., С. 86-88.

9. Иммунокоррекция у детей, имеющих неблагоприятную экологическую нагрузку. /А.Ф.Неретина, А.МЗемсков, Т.А.Кадурина, Л.В.Ульянова //Тез. Докладов III Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Новое в экологии и безопасность жизнедеятельности. Санкт-Петербург, 1998 - С. 183.

10. Реабилитация детей с бронхиальной астмой в условиях городского пульмонологического центра /А.ВЛочивапов, Е.Д.Черток, С.В.Щербакова, Т.А.Кадурина, Е.Е.Афонина, И.К.Райко // Медицинская реабилитация в педиатрии: Сб. статей. /Под ред. Борисова В.А., Почивалова A.B. - Воронеж: "KFP", 2002. - С. 43-44.

11. Опыт реабилитации детей больных бронхиальной астмой в городском детском пульмонологическом центре /А.В.Почивалов, Е.Д.Черток, С.В.Щербакова, Т.А.Кадурина, Е.Е.Афонина, И.К.Райко, Н.Т.Барвитенко //Специализированная медицинская помощь. Выпуск VI. Сборник научно-практических работ ГКБ «Электроника». - Воронеж, 2002. - С. 49-50.

12. Оценка антропометрических показателей здоровых детей с использованием автоматизированной персонифицированной системы /А.С.Блинова, А.В.Почивалов, Т.А.Кадурина, Л.И.Завьялова, Е.В.Блинова //Здоровье матери и ребенка. Сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции. Краснодар, 2004. - С. 122-123.

13. Носительство назофарингеальных штаммов Streptococcus pneumoniae у детей дошкольных учреждений /А.В.Почивалов, Т.Н.Дрошнева, Г.И.Нехаева, Н.Т.Барвитенко, Т.А.Кадурина, В.МЛуева //Вопросы педиатрии. Сб. научных трудов, посвященный 70-летию педиатрического факультета. Воронеж: Центрально-Черноземное книжное издательство. - 2003. - С. 90.

14. Роль моноцитов у больных бронхиальной астмой /А.С.Блинова, А.В.Почивалов, В.М.Щербаков, Т.А.Кадурина, Е.В.Блинова //Ш Российский конгресс. Современные технологии в педиатрии и детской хирургии. Материалы конгресса. Москва 26-28 октября. - М.: 2004. С. 309-310.

15. Новые технологии в организации помощи детям с бронхиальной астмой /А.С.Блинова, А.В.Почивалов, Т.А.Кадурина, О.И.Зубарева //Вопросы современной педиатрии. - 2004. - Том 3. - Приложение № 1. - С. 494.

16. Методический подход к оценке риска для здоровья детского населения промышленных городов на основе информационных технологий /В.М.Щербаков, Н.Т.Барвитенко, Т.А.Кадурина, К.Е.Сердюков //Медико-экологическая диагностика: Сб. научн. ст. /Под ред. В.МЩербакова, С.А.Куролапа, Н.Т.Барвитенко. Воронеж: Воронежский государственный университет, 2004. - С. 4-11.

17. Анализ медико-экологической ситуации по бронхиальной астме на территории Железнодорожного района г. Воронежа /В.М.Щербаков, Т.А.Кадурина и др. //Медико-экологическая диагностика: Сб. научн. ст. /Под

ред. В.М.Щербакова, С.А.Куролапа, Н.Т.Барвитенко. Воронеж: Воронежский государственный университет, 2004. - С. 12-21.

18. Новые технологии оценки физического развития детей в автоматизированном персонифицированном регистре для медико-экологических исследований /А.С.Блинова, С.В.Щербакова, Т.А.Кадурина, Л.И.Завьялова, Е.В.Блинова //Медико-экологическая диагностика: Сб. научн. ст. /Под ред. В.М.Щербакова, С.А.Куролапа, Н.Т.Барвитенко. Воронеж: Воронежский государственный университет, 2004. - С. 23-30.

19. Заболеваемость детей бронхиальной астмой и перспективы ранней диагностики /А.С.Блинова, А.В.Почивалов, С.В.Щербакова, Т.А.Кадурина, Е.Д.Черток, Л.И.Завьялова //Современные технологии восстановительной и курортной медицины в педиатрии. - Воронеж, 2006. - С. 13-16.

20. Современные принципы реабилитации заболеваний верхних дыхательных путей, как способ профилактики бронхолегочных заболеваний /В .М.Щербаков, С.В.Щербакова, Г.И.Прохорова, Н.А.Викторова, Т.А.Кадурина, И.К.Райко //Современные технологии восстановительной и курортной медицины в педиатрии. - Воронеж, 2006. - С. 144-147.

21. Взаимосвязь показателей погоды с обращаемостью во взрослые поликлиники по поводу заболеваний всех классов болезней ЯО.Н.Завьялова, Н.Т.Барвитенко, С.А.Куролап, Т.А.Кадурина, П.В.Тимофеев, О.В.Астахова, Н.И.Звягина //Специализированная медицинская помощь. Выпуск IX: Сборник научно-практических работ МУЗ ГКБ № 10 "Электроника". - Воронеж: ООО "Сатурн", 2005.-С. 43-48.

22. Индекс массы тела - новые возможности применения / А.С.Блинова, С.В.Щербакова, С.А.Куролап, Т.А.Кадурина, Л.И.Шрамова, Ю.Н.Завьялова, Е.В .Блинова //Сборник научных и практических работ конференции, посвященной 30-летию МУЗ "Городская больница № 1" г. Старый Оскол. - Воронеж, Истоки, 2005. - С. 69-71.

23. Этапная реабилитация детей с бронхолегочной патологией /А.В.Почивалов, В.А.Платонова, А.С.Блинова, Е.И.Погорелова, Т.А.Кадурина, А.А.Звягин, Л.В.Мошурова, Е.Д.Черток, Т.И.Лопатина, С.А.Никифорова //Сборник научных и практических работ конференции, посвященной 30-летию МУЗ "Городская больница № 1" г. Старый Оскол. - Воронеж, Истоки, 2005. -С. 143-146.

24. Поиск новых технологий в организации помощи детям с бронхиальной астмой /А.С.Блинова, А.В.Почивалов, С.В.Щербакова, Т.А.Кадурина //Сборник научных и практических работ конференции, посвященной 30-летию МУЗ "Городская больница № 1" г. Старый Оскол. -Воронеж, Истоки, 2005. - С. 146-149.

25. Погода и обращаемость населения за медицинской помощью /В.М.Щербаков, С.А.Куролап, С.В.Щербакова, Е.Д.Черток, Т.А.Кадурина, Е.Е.Афонина, Ю.Н.Завьялова, К.Е.Сердюков //Экология ЦентральноЧерноземной области Российской Федерации. Научно-технический журнал. Липецк. - 2006. - № 1 (16). - С. 40-41.

25. Оценка относительного риска как механизм выявления неблагополучия медико-экологической ситуации в промышленном районе города /В.М.Щербаков, С.А.Куролап, С.Е.Осипов, С.В .Щербакова, Ю.Н.Барвитенко, Т.А.Кадурина //Сборник материалов 3-й Всесоюзной научно-практической конференции «Экологические проблемы промышленных городов - Саратов: 2007. - С. 262-265.

26. Показатели погоды как экзогенные факторы риска обострений бронхиальной астмы /С.В.Щербакова, Ю.Н.Барвитенко, Н.Т.Барвитенко, Т.А.Кадурина, Н.И.Звягина, С.Е.Осипов, Л.Г.Королева //Скорая медицинская помощь в условиях городского многопрофильного стационара. Материалы I научно-практической конференции /Под ред. проф. Е.А.Назаренко-Воронеж, 2007. - С. 127- 132.

Подписано в печать 25.05.2009 г. Формат 60 х 84/16 . Бумага офсетная. Усл. печ. л. 1,3 Тираж 100 экз. Заказ №1483

Отпечатано в типографии Воронежский ЦНТИ - филиал ФГУ «Объединение «Росинформресурс» Минпромэнерго России

394730, г. Воронеж, пр. Революции, 30

ё