автореферат диссертации по безопасности жизнедеятельности человека, 05.26.02, диссертация на тему:Клинико-экологические особенности течения бронхиальной астмы на Европейском Севере

' о л

На правач рукописи

Л А Т У X И Н Андрей Александрович

КЛИНИКО-ЭКОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ НА ЕВРОПЕЙСКОМ

СЕВЕРЕ

05.26,02 - "Защита, безопасность, спасение и жизнеобеспечение населения в

чрезвычайных ситуациях" 14.00.05 - "Внутренние болезни"

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Архангельск - 1996

Работа выполнена в Архангельской государственной медицинской академии.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Т.Н.Иванова академик МАНЭБ, доктор медицинских наук, профессор Ю.Р.Теддер

Официальные оппоненты:

доктор биологаческих наук В.А.Барашков кандидат медицинских наук О.Ф.Колодкнна

Ведущая организация: Государственный научный Центр пульмонологии МЗ МП РФ, Санкт-Петербург.

0

Зашита состоится " нюня 1996 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 084.60.01 при Архангельской государственной медицинской академии по адресу: 163061, Архангельск, пр. Троицкий 51.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Архангельской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан мая 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

И.В.Евсеева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. В настоящее время наблюдаются крайне неблагоприятные тенденции в динамике здоровья населения России, отмечен значительный рост неинфекционных заболеваний. Значительное место в структуре общей заболеваемости стали занимать аллергические болезни, именуемые часто "болезнями цивилизации* и рассматриваемые как важнейшая медико-социальная проблема (А.В.Богова, 1990). Большую распространенность аллергических болезней связывают с высоким уровнем загрязненности окружающей среды отходами промышленных предприятий, транспорта, химизацией сельского хозяйства и рядом других причин, ведущих к изменению реактивности и повышенной сенсибилизации организма.

Система "здоровье человека - окружающая среда" является одной из наиболее сложных. Это объясняется ках разнообразием антропогенных и техногенных воздействий, так н полиморфизмом их кчшбшшро-вйкного и сочетакного влияния на организм, способностью ряда из них к трансформации в окружающей среде под воздействием природных и социальных факторов или вследствие их взаимодействия (В.М.Игамбердйев, !994, Ю.П.Гичев, 1994, Н.А.Агаджанян, И.В.Радыш, С.Л.Совершаева, 1995, И.А.Зайцева, Е.В.Штанников, Н.П.Киселева, 1995).

Среди аллергических заболеваний одно из ведущих мест по распространенности, уровню временной и стойкой утраты трудоспособности занимает бронхиальная астма (Н.В.Путоэ, 1990, Т.Н.Биличенко, 1992). Повышенный интерес к изучению особенностей эпидемиологии, клинического течения и исходов бронхиальной астмы (БА) обусловлен тенденцией к увеличению заболеваемости БА и утяжелению ее течения (В.В.Антонов.Т.Н.Голубева, Е.В.Зуева с соавт.. 1991).

Результаты исследований по изучению влияния факторов внешней среды (социально-гигиенических, физических и др.) на распространенность и особенности течения БА позволят по-новому освепттъ не-

которые моменты патогенеза, клиники, а также помогут в организации мероприятий, направленных на первичную и вторичную профилактику Б А (Г.Б.Федосеев, 1993).

В сшии с этим особенно актуальным становится вопрос о влиянии зафязнеиия окружающей среды (в первую очередь атмосферного воздуха) на распространенность и течение БА. Учитывая отличия существующие в уровнях и характере загрязнения атмосферного воздуха в различных регионах, и соответственно, в неодинаковой степени их воздействия на возникновение и течение БА, представляется целесообразным изучение данного вопроса для крупных промышленных центров (Г.В.Бесподуднна, 1992, В.Б. Антонов, 1993, Я.И.Неаеровский, Р.С.Алексеева, 1994).

С другой стороны, не вызываег сомнения и актуальность изучения влияния физических факторов внешней среды (климато-географических и др.) на расщюсчраненноссь и течение БА, в частности определение их провоцирующей роли в возникновении приступов БА. Однако, результаты исследований, проведенных в различных климатических зонах часто противоречивы ( М.Т.Луценко, 1988, В.М.Макаров, 1994).

До настоящего времени основой оценки влияния неблагоприятных факторов внешней среды на состояние здоровья населения являлись показатели смертности и заболеваемости. Опыт последних лег показывает, что изучение состояния здоровья должно быть ориентировано на выявление донозологических изменений, в состоянии здоровья индивидуума, групп населения, общества. Исследования должны быть направлены на выявление групп риска среди населения на ранних этапах формирования заболевания (В.Л.Черкасский. 1990).

Изучение клшшкоопидемнологической характеристики, особенностей течения Б А при комплексном влиянии техногенного загрязнения атмосфершнх) воздуха и экарема^ьных климатических факторов Европейского Севера впервые щучилось на примере крупного промыт-

ленного центра - г.Архангельска. Работа выполнена в рамках межрегиональной программы "Здоровье населения Европейского Севера".

ОБЪЕКТ ИССЛЕДОВАНИЯ. В качестве объекта исследования было выбрано городское население г.Архапгельска, подвергающееся хроническому воздействию высокого уровня загрязнения атмосферного воздуха в комплексе с экстремальными климато-метеорологическими условиями Европейского Севера.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью настоящего исследования явилось эпидемиологическое изучение БА, разработка методологических и методических подходов к изучению комплексного воздействия загрязнения атмосферного воздуха поллютантами и кли-матометеорологических особенностей Европейского Севера на течение бронхиальной астмы. Разработка методов профилактики обострений, оптимизации специализированной медицинской помощи и реабилитации больных БА в условиях крупного промышленного города.

Для достижения намеченной цели были поставлены следующие задачи:

1. Провести эпидемиологическое изучение БА в г.Архангельске.

2. Изучить влияние загрязнения атмосферного воздуха промышленно-гб города на распространенность и течение БА.

3. Изучить особенности климато-метеорологических фактороп Европейского Севера и их влияние на течение БА в г.Архангельске.

4. Изучить отдаленные результаты применения лазеротерапии у больных БА.

5. Разработать научно-обоснованные предложения и рекомендации по профилактике обострений БА в условиях крупного промышленного центра Европейского Севера.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ. Впервые для опенки влияния комплексного воздействия техногенного загрязнения атмосферного воздуха и экстремальных-климатических условий Евродай-#

ского Севера использован метод эпидемиологического анализа. Показана распространенность и структура заболеваемости БА в

г.Архангельске. Раскрыто клиническое значение сочетанного влияния климато-метеорологических и техногенных факторов и получена количественная оценка их комплексного влияния на распространенность и клинические особенности течения бронхиальной астмы. Изучены отдаленные разультаты применения лазеротерапии при БА - метода оптимизирующего течение заболевания.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Показана важность широкого внедрения в практику исследований по изучению БА эпидемиологического метода, позволившего выделить группы "риска" развития заболевания. Доказана необходимость проведения в крупных промышленных городах, в первую очередь в районах < высоким уровнем загрязнения атмосферного воздуха, мероприятий пс радикальному снижению этого уровня. При разработке мер первич ной и вторичной профилактики БА предлагается учитывать влнянш факторов внешней среды (техногенного загрязнения атмосферноп воздуха и климато-метеорологических особенностей Европейской Севера), а также сезонную периодичность обострений БА. Получен ные данные открывают пути к составлению прогноза течения БА учетом данных о загрязнении атмосферного воздуха, а также метес рологической обстановки. В практику лечебных учреждений город Архангельска внедрен метод лазеротерапии больных бронхнально

астмы, проведен анализ отдаленных результатов.

*

Результаты работы включены в учебные программы для студенте всех факультетов Архангельской государственной медицинской ак демии.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫ НА ЗАЩИТУ:

1. Инцидентная заболеваемость бронхиальной астмой в г.Арха гельске имеет достоверную тенденцию к росту.

2. Модификаторами бронхиальной астмы на Европейском Севере ! ляются экстремальные климато-метеорологические условия в соче

нии с высоким уровнем загрязнения атмосферного воздуха промышленными ноллютантами.

3. Применение эпидемиоло! ическо< о метода исследования для изучения бронхиальной астмы позволило выделить группы риска развития заболевания.

4. Использование шикомгергеимсскои ни ¡еротерашш в комплексном лечении бронхиальной астмы оппшшируе! ¡н.чение и улучшает качество жизни пациентов.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Результат работы были доложены и

е

обсуждены на Международном симпозиуме Ямал-95 "Труд и здоровье на Севере" (Новый Уренгой, 1995); региональной научно-практической конференции "Проблемы оптимизации образа жизни и здоровья человека" (С.-Петербург, 1995); IX конференции по медицинской географии "Медицинская география: переходный период" (С.-Петербург, 1995); VII Международном Соловецком форуме "Экология человека: будущее культуры и науки Севера" ( Архангельск, 1995); юбилейной научной конференции с международным участием, посвященной 60-летию кафедры гигиены и медицинской экологии АГМА "60 лет гигиенической науки на Севере: от гигиены окружающей среды к медицинской экологии (Архангельск, 1995); VII Ломоносовских международных чтениях, научно-практической конференции "Непрерывное экологическое образование: содержание, технология, перспективы" и научно-методической конференции "Дети Севера: здоровье, рост и развитие" (Архангельск, 1995).

ПУБЛИКАЦИИ. Основные научные результаты и положения диссертации изложены в 8 опубликованных работах. Перечень нублика-тнй приводится в койне автореферата.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ: Диссертация состоит из введе-|ия. 4 глав (I • обзор литературы; 2 - материал и метода! нсследова-?ия; .1 и 4 - результаты собственных исследований и их обсуждение), (анлючения. выводов и практических рекомендаций, списка литературы и приложений Основной н'кгт диссертации с<тстапмяет н5 стрз-

ниц машинописного текста. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 21 рисунком. Библиография включает в себя Мб отечественных и Si зарубежных публикаций.

ОРГАНИЗАЦИЯ, ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Исследования проведены на Архангельской агломерации и сово купно носят характер эпидемиологического анализа. Настоящая рабо та в своей основе содержит результаты динамического наблюдение (мониторинга) за распространенностью и течением БА у городскоп населения в конкретных условиях размещения и состояния эколого климатической обстановки г.Архангельска за 1991-1993 гг.

Наблюдения за загрязнением атмосферного воздуха в г. Архангельск проводятся Государственной службой наблюдений за состояние! окружающей среды (ГСН). Методическое руководство сетью посто осуществляет Северный территориальный центр по мониторингу за грязнения природной среды (УГМС), Северного управления гндроме теорологии. Сеть УГМС работает в соответствии с требованиям РД.52.04.186-89; наблюдения на стационарных постах проводятся 3-раза в сутки.

Однако, в условиях г.Архангельска нет разграниченности прс мышленной и жилой территории. Характерной особенностью горо/г является диаметральное расположение целлюлозно-бумажных хомб! патов и промышленных предприятий, отсутствие магистралей д движения транспорта, что создает чрезвычайно неоднородную стру] гуру загрязнения воздушного бассейна города.

Условно посга наблюдения подразделены на "городские фоновы - в жилых, районах (пост 5), "промышленные"- вблизи предприяп (пост 6), "авто" - вблизи автомагистралей или в районах с интенси ным движением транспорта (пост 4).

На основании средних суточных данных, подученных по результ там измерений сети постов Северного УГМС в г. Архангельске, бьи сформированы машинизированные базы данных (БД) по клима"

метеорологической обстановке и состоянию загрязнения атмосферного воздуха в г. Архангельске за 1991-1993 годы.

Для изучения первичной заболеваемости бронхиальной асгмой в г.Архангельске использовались данные информационной системы "АГИС-"Здоровье" за 1990-1994 годы. Заболеваемость изучалась методами оценочной эпидемиологии, путем пространственно-временного анализа интенсивности инцидентности.

Обращаемость больных БА в поликлиники г.Архашельска в связи с ухудшением течения заболевания изучалась путем выкопировки данных из амбулаторных карт (ф.Ш5-а) за 1991-1993 годы. При этом зоны наблюдения (Октябрьский округ, м/р Варавино, м/р Первых пятилеток) выбирались в непосредственной близости от постов наблюдения службы ГСН. На основании полученных данных были созданы БД по обращаемости больных БА.

Для кавдой зоны была рассчитана стандартизированная обращэе-иость; проанализирован поло-позрастной и социальный статусы Зольных; определен удельный вес обращаемости больных в зависимости от формы и степени тяжести БА; рассчитаны интенсивные пока-шели распространенности БА и ее основных форм в различных зо-тх наблюдения.

По материалам архива городской клинической больницы N1 •.Архангельска изучена экстренная госпитализация больных БА в терапевтическое и реанимационное отделения за 1991-1993 пг. и была юздана соответствующая БД.

Диагноз БА и степень тяжести астмы верифицировались с по-яощыо объективных показателей (в первую очередь - зарегттслриро-¡анного приступа удушья), а также данных анамнеза, результатов линико-лабораторного и инструментальных методов исследовашм анализы крови, мокроты, рентгенография органов грудной клетки, лектрокардиография, спирографиия и др.), клинического наблюде-

1НЯ.

При формулировке диагноза мы руководствовались Международной Классификацией Болезней 10 пересмотра (МКБ-10), подготовленной Всемирно») Организацией Здравоохранения, (Женева, 1992), согласно которой, выделяли следующие формы БА: преимущественно аллергическая астма, неаллергическая астма, смешанная астма, не-уточненная астма и астматический статус.

В каждом конкрегном случае определялась тяжесть течения БА. Классификация по степени тяжести течения по МКБ-10 предусматривает 4 степени течения астмы: легкое эпизодическое, легкое персисти-рующее, средней тяжести и тяжелое течение. При этом обязательно учитывались клинические признаки, характеризующие частоту, выраженность и время возникновения в течение сугок эпизодов усиления симптомов, включая приступы удушья: результаты объективного исследования ПОСвыд. и ОФВ1 (отклонения величин от должных I процентах и разброс показателей); характер и объем применяемой терапии, требующейся для установления и поддержания контроля забо левания.

Учитывая волнообразное течение астмы, выделяли 4 фазы теченш заболевания: фазу обострения, нестабильной ремиссии, ремиссии I стабильной ремиссии.

С помощью статистических методов для каждой зоны наблюдеши вычислялись средние суточныеи средние месячные показатели за грязненности атмосферного воздуха и климато-метеорологические па раметры, которые в дальнейшем с применением методов непарамет рической статистики сопоставлялись с соответствующими показатс лями обращаемости больных в поликлиники и экстренной госпитали зацией в стационар.

Для оптимизации лечения больных БА мы применили в комплекс ной терапии оригинальный способ немедикаментозного лечения - не пользование монохроматического красного света гелий-неонового ла зера (ГНЛ). В нашем исследовании лазеротерапии подвергалис

больные БА, госпитализированные в терапевтические отделения ГКБ N I г. Архангельска за 1991-1993 гг.

Лазеротерапия проводилась расфокусированным пучком лазерного излучения с длинной волны 0,63 мкм по дистанционной, стабильной методике с плотностью потока мощности излучения на коже региона воздействия 5-10 мВт/см2. Облучение проводили по трем полям: 1 - проекция области бифуркации трахеи на грудную клетку; 2 -паравертебрально по три поля слева и справа на уровне Th4-Th8; 3 -на область надплечий (поля Кренига). Время воздействия на одно поле составляло 2-3 минуты на каждую облучаемую зону. Процедуры проводились ежедневно. Курс лечения состоял из 10-15 процедур. В качестве источшжа монохроматического красного света использовалась физиотерапевтическая лазерная установка УЛФ-01 с выходной мощностью 20 мВт.

Для создания баз данных и статистической обработки материала были использованы блок "Статистика" (лицензионный программный продукт Open Access, версия 2.14 (с) Copyright 1986-1989. Sobtwre Product International, Inc. ИПИ АН СССР) и прикладной статистический пакет программ "Statgraf, реализованные на IBM PC AT.

' Статистические показатели связи влияния зколого-климатических факторов на заболеваемость, обращаемость я потребность в экстренной госпитализации больных БА изучались с помощью "метода главных компонент" из статпакета "Statgraf'.

Для изучения влияния эколого-климатичесхих факторов Европейского Севера на распространенность, обращаемость и экстренную госпитализацию больных БА были применены непарамстрические критерии (ранговые коэффициенты по Kendall и Spearman) из статпакета "Statgraf', при анализе учитывались только достоверные корреляции (р< 0,05).

Для построения графиков использовалась процедура модулирования МОД (х,у) размерных вариант, содержащаяся в пакете Open Access.

Тенденции динамики заболеваемости рассчитывались с помощью системы анализа временных рядов "Мезозавр" (Кузнецов С. и соавт., ЦЭМИ АН СССР, СП "Диалог", 1989).

Для оценки результатов проведенной лазеротерапии использовался коэффициент относительного риска (ОР) из пакета "ЕрПп(Ъ".

Перечисленные методы являются общепринятыми и изложены в монографиях и научных публикациях. Ручные статистические исследования проводились в соответствии с практическим пособием по медицинской статистике. Выбранный комплекс методик позволил провести исследования на должном методическом уровне, используя современные подходы к изучению состояния здоровья.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Нами была изучена климато-географнческая характеристика г. Архангельска. Климату г.Архангельска были присущи активная циклоническая деятельность, выраженная в осенне-весенний период, значительные межсуточные и внутрисуточные колебания температуры атмосферного воздуха, резкие перепады барометрического давления, увеличенная скорость ветра, высокая влажность в сочетании с низкой температурой, сезонная фотопериодичноегь, проявляющаяся значительным числом дней без солнца в зимний период и повышенной солнечной инсоляцией в летний период. Оценивая данные климато-метеорологической обстановки в г.Архангельске за 1991-1993 годы, мы не выявили каких-либо существенных отклонений от данных многолетних исследований.

При анализе уровней загрязненности атмосферного воздуха в Северо-Западном регионе России было выявлено, что первое место по величине комплексного индекса загрязнения атмосферного воздуха в городах и промышленных центрах на территории деятельности Северного УГМС занимает г. Архангельск (Таб. 1).

Таблица 1.

Хараютристика комплексного индекса загрязнения атмосферы (ИЗА5) городов в 1993 г.

Город ИЗА5 Вещества определяющие приоритет города

Архангельск 36,3 Метилмеркаптан, сероуглерод, формальдегид, пыль, бенз(а)пирен

Новодвинск 33,1 Метилмеркаптан, сероуглерод, формальдегид, пыль, бенз(а)пирен

Коряжма 27,8 Метилмеркаптан, диоксид азота, сероводород, пыль, диоксид серы

Череповец 16,6 Сероуглерод, формальдегид, пыль, аммиак, бенз(а)пирен

Вологда 5,7 Формальдегид, бенз(а)нирен, пыль, диоксид азота, окись углерода

Оценивая динамику среднегодовых концентраций полютантов на трех постах наблюдения Северного УГМС за 1991-1993 годы сделан вывод о том, что за рассматриваемые годы произошло увеличение уровнен загрязнения атмосферного воздуха г.Архангельска пылью, формальдегидом, метилмеркаптаном, сероводородом, отмеченное на всех постах наблюдения.

Выявлен выраженный годовой ход среднемесячных концентраций поллютангов, характеризующийся повышением средних месячных концентраций в холодное время года с ноября по апрель н снижением в летние месяцы.

При анализе максимальных суточных концентраций поллютантов было пыявлено, что за 1991-1993 годь: отмечались случаи экстремально высокого (более 50 предельно допустимых концентраций (ПДК)) загрязнения атмосферного воздуха метилмеркаптаном с максимальным значением, составляющим 124 ПДК. Также значительным яп-

ляется превышение ПДК по диоксиду серы, формальдегиду, сероуглероду.

На основании изложенного был сделан вывод, что уровни загрязнения атмосферного воздуха в г.Архангелъске за 1991-1993 гг. годы, несмотря на проведение природоохранных мероприятий и спада промышленного производства, очень высокие и имеют тенденцию по большинству полютантов к росту.

При анализе стандартизированных (на 1000 населения) показателей первичной заболеваемости болезнями органов дыхания в городах Архангельской области за 1981-1990 годы (М.Х.Шрага и соавт.,1995) выявлено, что в крупных промышленных центрах показатели инцидентности болезней органов дыхания достоверно превышают общеобластные значения (р<0,001).

Интенсивный показатель распространенности БА в России по данным обращаемости колеблется в среднем от 1 до 4 на 1000 населения, составляя в г.Архангельске в 1993 году 3,8 на 1000 населения. При изучении интенсивного показателя первичной заболеваемости БА, было выявлено, что он увеличился в г.Архангельске за 1990-1994 годы в 1,2 раза.

При анализе сезонности эпидемического процесса БА был выявлен отчетливо выраженный годовой ход инцидентности астмы, проявляющийся увеличением показателя первичной заболеваемости с сентября по декабрь, когда он достигает максимума , а с января месяца постепенно снижается.

Оценивая возрастные особенности инцидентности БА у населения г.Архангельска было отмечено, что в возрастной группе от 0 до 14 лет значения первичной заболеваемости превышают аналогичные показатели в средних возрастных группах (15-19 лет, 20-29 лет, 30-39 лет), а абсолютно максимальный показатель инцидентности был выявлен в паршей возрастной группе 60 и более лет, что согласуется с данными литературы.

В возрастных группах от 15-19 лег до 50-59 лет распространенность БА у лиц женского иола превышает аналогичную у мужчин, однако в старшей возрастной группе от 60 лет и более половых различий в первичной заболеваемости БА выявлено не было.

При комплексном анализе поло-возрастных особенностей инцидентности Б А у населения г.Архангельска за 1990-1994 годы был выявлен наибольший рост (в 6,7 раза) распространенности астмы у мужчин в возрастной группе 20-29 лет, значимый рост у мальчиков в возрастных группах 4-6 и 7-14 лет; у девочек достоверный (р<0,05) рост инцидентности БА наблюдался в возрастный группах 0.-3 года и у девушек в возрастной группе от 15 до 19 лет, что позволило нам выделить данные поло-возрастные группы как "группы риска" заболевания.

Таким образом, результаты изучения первичной заболеваемости бронхиальной астмы в городе Архангельске, совпадают с результатами исследований, проведенных в различных регионах и многими исследователями, отмечающими рост распространенности бронхиальной астмы.

Для углубленного эпидемиологического исследования БА проводилось изучение структуры обращаемости больных с астмой в поликлиники города. Выявлено преобладание обращаемости женщин в сравнении с мужчинами (р<0,05), наибольшие показатели обращаемости отмечены у больных в старших возрастных группах, с максимальными значениями в группе от 60 лет и более.

При изучении обращаемости в зависимости от формы заболевания было выявлено, что среди больных Б А преобладают лица со смешанной формой БА, чаще в возрасте старше 40 лет. Неаялергическая фор-, ма БА чаще встречалась в молодом возрасте.

Сравнивая степени тяжести основных форм БА, мы пришли к выводу, что во всех зонах наблюдения среди больных смешанной и неаллергической формами преобладает средне-тяжелое, а при аллергической форме среднее и легкое течение БА.

Изучались некоторые особенности течения бронхиальной астмы в условиях города Архангельска, в частности сезонная периодичность, частота приступов и влияние на нее климато-метеорологнческнх факторов. С этой целью анализировались данные, выкопнрованные из амбулаторных карт и историй болезни больных БА. По полученным результатам были построены кривые.

Кривая экстренной госпитализации больных в стационар с тяжелыми приступами БА имела 2 пика. Первый из них наблюдался в апреле, затем происходило плавное снижение до минимальных величин в мае-июне; в октябре этот показатель снова возрастал, достигая максимума в январе. Распределение частоты приступов БА по месяцам года оказалось статистически достоверным (р < 0,05). Кривая по обращаемости больных БА в поликлиники не имела значительных отличий от кривой показателей средней месячной экстренной госпитализации в стационар.

Изучалось влияние ряда внешних (физических) факторов на показатели обращаемости. С этой целью произведен анализ взаимоотношения максимальных месячных и средних месячных значений кли-мато-метеорологических факторов с соответствующими показателями обращаемости больных БА в поликлиники г.Архангсльска. По результатам проведенного множественного анализа средних месячных значений соответствующих параметров выявлено, что к метеоролога-

у

ческим факторам, оказывающим влияние на течение бронхиальной астмы, должны быть отнесены: температура атмосферного воздуха, атмосферное давление, влажность воздуха, скорость ветра.

При использовании непараметрических методов - ранговых корреляционных коэффициентов по Spearman и Kendall установлена сильная обратная связь между обращаемостью больных в поликлиники города и средней месячной температурой атмосферного воздуха (KendaH= -0,687, р<0,001). Вдцимо, в первую очередь, этим следует объяснить учащение приступов БА в холодное время года. Средней силы обратная связь установлена с колебаниями атмосферного дазле-

ния (Кепс1а11= -0,450 р=0,04) и сильная прямая связь со средним месячным значением влажности атмосферного воздуха (Кепс1а11= 0,565 р=0,01).

Примененные нами показатели длительных (месяц) периодов осреднения мало зависят от случайных факторов и дают объективное представление о силе влияния физических факторов внешней среды на течение бронхиальной астмы.

Вместе с тем, известно, что при формировании метеорологической ситуации в каждый конкретный момент решающее значение могут иметь именно случайные факторы, учет которых возможен только при изучении коротких периодов - величин среднесуточных значений. С этой целью средние суточные показатели обращаемости но поводу приступа БА сопоставлялись с соответствующими средними суточными значениями физических факторов внешней среды. Выявлены сильные обратные связи между обращаемостью больных БА с минимальной (Зреагтея= -0,603; р=0,02) и максимальной (Кеп(1а11= -0,571; р=0,02) суточными температурами атмосферного воздуха, максимальным количеством осадков (Кепйа11= -0,622; р=0,01), установлена средней силы обратная связь с минимальным атмосферным давлением (£реагтеп= -0,613; р ~ 0,04). Прямая, средней силы связь, выявлена с минимальной влажностью атмосферного возд5'ха (Бреагтеп = 0,613; р = 0,04).

Проведенные исследования позволили оценить влияние ряда физических факторов внешней среды на течение бронхиальной астмы. Применение непараметрических методов статистики позволило выявить скрытые закономерности и расширило спектр климато-метеорологичсских факторов, оказывающих влияние на течение астмы в условиях г.Архангельска.

Исследования, проведенные в различных регионах России и за рубежом показали, что в различных климатических зонах сезонность приступов БА неодинакова, отличная от сезонности БД в г.Архангельске.

IK

Известно, что многие из факторов риска БЛ могут, воздействовать одновременно, взаимно усиливая действие друг друга. Так, конкретные климатические условия могут формировать пысокий уровень загрязнения атмосферного воздуха и оказывать модифицирующее влияние на течение бронхиальной асшы.

/Для анализа влияния техногенного загрязнения атмосферного воздуха г.Лрхангельска на течение бронхиальной астмы был произведен анализ взаимоотношения максимальных месячных и средних месячных значений показателей загрязненности атмосферного воздуха г.Архангельска (для каждого поста наблюдения) и показателен обращаемости больных БА, в соответствующие постам наблюдения, поликлиники города за 1991-1993гг. Были оценены связи средних месячных значений исследуемых параметров. Выявлена взаимосвязь между средней месячной обращаемостью больных БА в поликлиники и средними месячными концентрациями метилмеркаптана, диоксида серы и азота, сероводорода, сероуглерода, формальдегида, окиси углерода, фенола. Выявлено, что для каждого района проживания больных БА факторы, ■ модифицирующие течение заболевания, различны. В Октябрьском округе это мегилмеркаптан; в Ломоносовском округе-окись углерода, диоксид серы и сероуглерод; в м/р Первых пятилеток - формальдегид, фенол, сероводород и диоксид серы.

Для последующего анализа были использованы методы непарамет-рнческой статистки - рассчитаны ранговые корреляционные козф-фициенты по Spearman и Kendall. При анализе взаимосвязей средних месячных значений исследуемых параметров была выявлена сильная прямая связь между обращаемостью больных в поликлиники города и чхдапми месячными концентрациями метилмеркаптана (Kendall = 0,523; р=0,02), диоксида азота (Spearman=0,706; р=0,02); средней силы прямая связь с концентрациями диоксида серы (Kendall=0,455; р=0,05); менее значимые связи со средними месячными концентра-цнями в атмосфере сероуглерода и окиси углерода (Kendall=0,429: р=0,06).

Оценивалось влияние максимальных среднесуточных значений концентраций поллютантов на максимальную месячную обращаемость больных БА. Выявлено, что увеличение даже среднесуточной концентрации таких веществ как диоксид серы (Kenda!l=0,622; р=0,01) мс-тилмеркаптан, (Kendall=0,562; р=0,02) окись углерола (Spearman = 0,697; р=0,02), сероуглерод (Spearman=0.702; р=0,02) оказывает статистически достоверное влияние на обращаемость больных БА в поликлиники.

Проживание населения в условиях хронически повышенног о уровня загрязнения атмосферного воздуха приводит к тому, что не только максимальные среднесуточные концентрации, за счет выбросов промышленных предприятий, способны влиять на течение бронхиальной астмы, но и непревышающие ПДК концентрации полготантов оказывают отрицательное влияние на течение БА, вызывая у больных учащение приступов удушья.

Выявленная закономерность, заключающаяся в повышенной распространенности и значительно более тяжелом течении БА у лиц, постоянно проживающих в крупных промышленных центрах и подвергающихся воздействию факторов среды малой (допороговой) интенсивности, подтверждается рядом исследований.

Современные понятия общественного здоровья и эпидемиологического диагноза позволили сформулировать логическую схему эпидемиологического изучения влияния факторов внешней среды на течение БА ( рис. 1). Схема представляет собой эпидемиологический процесс, отражающий влияние экстремальных климатических факторов Европейского Севера и вредных факторов техногенного загрязнения атмосферного воздуха г. Архангельска в виде многоуровневой системы со многими переменными.

Первый уровень - эпидемиологическая подсистема, где происходит взаимодействие человека (организма), факторов техногенного загрязнения атмосферного воздуха и факторов климато-географических условий Европейско! о Севера России.

Второй - конкретные условия размещения населения в г.Архангельске (соцэкологическая подсистема).

Динамическое взаимодействие двух подсистем и определяет в конечном итоге эпидемиологическую ситуацию.

Рис.1. Схема ретроспективной эпидемиологической диагностики, бронхиальной астмы.

Таким образом, изучение влияния факторов внешней среды на распространенность и течение БА показало, что особенно значимым в условиях крупного промышленного города на Европейском Севере является влияние загрязненности атмосферного воздуха, т.к. даже концентрации промышленных полютантов не превышающие ПДК, способны провоцировать у больных бронхиальной астмой приступы удушья. Следовательно необходим особый региональный подход при проведении мероприятий по коррекции величин ПДК с учетом климатических особенностей Европейского Севера.

Выявленная сезонность обострения заболевания позволяет наметить пути для прогнозирования ожидаемой частоты приступов БА у населения города и юяждого конкретного больного. Это становится реальным в свете успехов по метеопрогнозированию и при информированности населения о днях выбросов промышленных предприятий.

Осуществление таких мероприятий имеет большое значение в первичной и вторичной профилактике БА. Наряду с этим, считаем целесообразным проведение ряда мероприятий по повышению квалификации врачей, в первую очередь терапевтов и педиатров по аллергологии; проведение мероприятий по социально-психологической адаптации больных и повышению их медицинской грамотности.

Существенную роль в выполнении этой задачи играет активное участие пациента в контролировании заболевания, вовлечение больного в лечебный процесс, возможные лишь при адекватном обеспе-чениии больных необходимыми лекарственными препаратами, аппаратурой, доступностью современной информации по проблемам астмы и аллергии.

Для изучения отдаленных результатов применения ГНЛ был проведен анализ длительности ремиссии заболевания по материалам последующей обращаемости больных в поликлиники города в связи с учащением приступов удушья.

В зависимости от длительности ремиссии, обследуемые были разделены на подгруппы с интервалами ремиссии 6 один месяц. При

применении низкоэнергетического гелий-неонового лазера у 100% больных бронхиальной астмой через 1 месяц, после проведения курса ГНЛ, сохранялась ремиссия заболевания (в контрольной у 87,9% больных). Через 3 месяца ремиссия заболевания в исследуемой группе сохранялась у 85% больных (в контрольной у 57,6%); через 6 месяцев у 52% пациентов, пролеченных с помощью ГНЛ, не было приступов удушья, в контрольной группе ремиссия отмечалась у 18,2% больных.

С помощью статистического пакета ЕрПпГо, таблиц "статкалк" был рассчитан коэффициент относительного риска (ОР) для исследуемых групп больных БА. При анализе полученных данных выявлено увеличения показателя ОР с увеличением длительности ремиссии. Так, во всех группах с течением времени намечается снижение эффективности воздействия ГНЛ, несмотря на то, что для всех изучаемых под-трупп значения критерия р < 0,001. При применении послойного анализа между двумя группами, подведения итогов по всем временным интервалам было выявлено, что Взвешенное Соотношение Ментел-Хэнзел составляет 0,16; 95% Доверительные Пределы Корнфилда 0,13 <0,16 <0,21. Итоговый Хи-Квадрат Ментел-Хэнсзел = 224,59; значение р < 0,001. Это дало нам право сделать вывод, что применение низкоэнергеггического гелий-неонового лазера в комплексной терапии бронхиальной астмы у больных исследуемой группы достоверно увеличивает длительность ремиссии заболевания по сравнению с контрольной группой больных. Это действие ГНЛ особенно проявлялось во временном интервале до 3 месяцев от момента проведения курса лазеротерапии. Таким образом, применение гелий-неонового лазера в комплексной терапии БА способствует улучшению качества жизни больных, улучшает отдаленные результаты лечения, увеличивает длительность беспристутшого периода, снижает потребность в квалифицированной медицинской помощи.

ВЫВОДЫ

1. Эпидемиологический метод исследования позволяет изучить механизмы формирования заболеваемости бронхиальной астмой, выявить особенности распределения БД среди различных 1-рупп населения, выделить "группы риска" по развитию заболевания.

2. Выявлен рост инцидентности бронхиальной астмы у населения г.Архангельска за 1990-1994 годы в 1,2 раза. Получена тенденция роста первичной заболеваемости БА. у населения г.Архангельска.

3. Определены "группы риска" первичной заболеваемости БА, к ним отнесены следующие поло-возраспные группы: мальчики 4-6 лет, мужчины 50 лет и старше; женщины 30 лет и старите, в которых частоты инцидентной заболеваемости в 2 и более раза превышают популя-ционные.

4. Структура заболеваемости бронхиальной астмой в поликлиниках г.Архангельска характеризуется преобладанием смешанного варианта БА, со средне-тяжелым течением.

5. Изучение особсностсй климато-мст серологических факторов Европейского Севера позволило установить, что инцидентная заболеваемость и течение бронхиальной астмы в ^Архангельске зависят от комплексного воздействия следующих факторов: температуры атмосферного воздуха, относительной влажности, атмосферного давления и количества осадков. Выявлена сезонность обострений бронхиальной астмы, более выраженная в холодное время года.

6. Установлен высокий уровень загрязнения атмосферного воздуха г.Архангельска промышленными поллютантами: метилмеркаптаном, диоксидами серы и азота, окисью углерода, сероуглеродом, выступающими в качестве модификаторов течения эпидемического процесса БА. Выявлена локальная специфика загрязнения атмосферного воздуха районов г.Архангельска, обусловленная расположением промышленных предприятий и транспортных магистралей.

7. Выявленные корреляционные зависимости месячных частот обострений бронхиальной астмы н средних месячных концентраций химических примесей свидететельствуют о том, что диоксид серы, диоксид азота и метилмеркаптан, в концентрациях меньше ПДК, способствуют обострению заболевания и увеличинию первичной заболеваемости БА в г. Архангельске. Имеются объективные основания к пересмотру установленных ПДК.

8. Применение гелий-неонового лазера в комплексной терапии больных бронхиальной астмой достоверно (р<0,001 и Хи-квадрат от 17;0 до 34,0) удлиняет фазу ремиссии. Продолжительность безпри-ступного периода до 3 месяцев получено у 85,0% больных, а в контрольной только у 57,6% обследуемых.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении скрининговых медицинских исследований необходимо учитывать "группы риска" развития бронхиальной астмы.

2. Для координации деятельности эпидемиологов, экологов, пульмонологов, аллергологов, терапевтов и педиатров и повышения качества медицинской помощи больным БА организовать в Архангельске научно-методический центр "Астма и Аллергия".

3. В комплексную терапию БА необходимо включать метод ГНЛ-терапии, оптимизирующий течение заболевания. В ходе работы указанный метод внедрен в городской клинической больнице № ] г. Архангельска.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

I. Модификаторы аллергических заболеваний в Архангельском регионе. - Медицинская география: переходный период. Тез. докл. IX конф. по мед. географии. - СПб.: Изд-во РГО, 1995. - С. 128-129 (в го-авт. с МХ.Шрага, Г Ф.Юшмановой).

2. Эпидемиология бронхиальной астмы у детей в Архангельском регионе. - Труд и здоровье на Севере. Тез. докл. междунар. симп. Ямал-95. - Новый Уренгой, 1995. - С. 31 (в соавт. с М.Х.Шрага, Г.Ф.Юшмановой).

3. К вопросу оптимизации среды обитания в г.Архангельске. - Проблемы оптимизации образа жизни и здоровья человека. Тез. докл. регион. науч.-практ: конф. - СПб.: СПбГМА, 1995. - С. 216-217 (в соавт. с М.Х.Шрага, И.В.Поповой, Г.Ф.Юшмановой).

4. Комплексная оценка влияния неблагоприятных факторов окружающей среды на часготу обострения бронхиальной астмы у взрослого населения промышленного центра Европейского Севера. - 60 лет гигиенической науки на Севере: от гигиены окружающей среды к медицинской экологии. Тез. докл. юбил. науч. конф. с междунар. участием ркология человека. Пршюж.). - Архангельск, 1995. - С. 57-58.

5. Влияние климатических факторов Европейского Севера на частоту обострения бронхиальной астмы. - 60 лег гигиенической науки на Севере: от гигиены окружающей среды к медицинской экологии. Тез. докл. юбил. научи, конф. с междунар. участием (Экология человека. Прилож.). - Архангельск, 1995. С.35-86 (в соавт. с М.Х.Шрага).

6. Влияние климато-зкологических факторов на течение бронхиальной астмы в детском и подростковом возрасте па Европейском Севере. ■ Рост и развитое детей Баренцева региона: VII Ломоносовские междунар. чтения. Тез. докл. 1 научн.-метод. конф. Под ред. А.В.Грибанова, Р.И.Даниловой. - Архангельск: Изд-во Г1МПУ, 1995. -С.32-33 (в соавт. с М.Х.Шрага).

7. Влияние техногенного загрязнения атмосферы крупного промышленного центра на частоту обострения бронхиальной астмы. -Непрерывное экологическое образование: содержание, технология, перспективы: VII Ломоносовские международные чтения. Тег докл. научн.-практ. конф. - Архангельск: Изд-во ПМПУ. 1995. - С. 153-155 (в соавт. с М.Х.Шрага. О.А.Пннус, Т.В.Нюхиной).

8. Распространение бронхиальной астмы у взрослых в г. Архангельске. -Экология человека: будущее культуры и науки Севера. Тез. докл. VII Международного Соловецкого форума. - Архангельск: Изд-во АГМА, 1995. - С. 146-147 (в соавт. с М.Х.Шрага, И.В.Поповой).

Исдп в печ. 7.05.96г. Зак № 671 тир. 100

РОТАПРИНТ, 0БЛК0МСТАТ