автореферат диссертации по безопасности жизнедеятельности человека, 05.26.02, диссертация на тему:Социально-психологические и клинические особенности комбатантов министерства внутренних дел при воздействии стресс-факторов боевой обстановки

На правах рукописи

ИЧИТОВКИНА Елена Геннадьевна

СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ КОМБАТАНТОВ МИНИСТЕРСТВА ВНУТРЕННИХ ДЕЛ ПРИ ВОЗДЕЙСТВИИ СТРЕСС-ФАКТОРОВ БОЕВОЙ ОБСТАНОВКИ

05.26.02 - безопасность в чрезвычайных ситуациях 19.00.05 - социальная психология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 9 СЕН 2011

Архангельск 2011

4854659

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации на кафедре психиатрии и клинической психологии

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Соловьев Андрей Горгоньевич доктор медицинских наук, профессор Злоказова Марина Владимировна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, доцент

Барачевский Юрий Евлампиевич доктор медицинских наук, профессор Ишеков Николай Сергеевич

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное

образовательное учреждение высшего профессионального образования «Петрозаводский государственный университет»

Защита диссертации состоится ^2011 г. в » час.

на заседании диссертационного совета Д 208.004.01 при ГОУ ВПО Северном государственном медицинском университете Минздравсоцразвития Российской Федерации по адресу: 163000, Архангельск, пр.Троицкий, д. 51.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Северного государственного медицинского университета (пр.Троицкий, д. 51)

Автореферат разослан <<^м> 2011 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, у

профессор л Вилова Татьяна Владимировна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Концепция профессионального здоровья представителей силовых структур является ведущим принципом разработки мероприятий по обеспечению их профессиональной надежности (Глухое Д.В. и соавт., 2011). Профессия полицейского связана с повышенными психо-эмоциональными нагрузками, особенно при выполнении оперативных задач в зонах боевых действий, что требует совершенствования системы профотбора и медико-психологического сопровождения (Морозов Д.В. и соавт., 2011). Несмотря на тщательный медико-психологический отбор при приеме на службу, уровень трудопотерь в министерстве внутренних дел (МВД) РФ превышает таковой среди лиц других профессий в 2,5 раза (Вахов В.П., Колос И.В., 2007).

Крупномасштабные события в Северо-Кавказком регионе (СКР) показали, что государство вынуждено привлекать к контртеррористическим операциям подразделения правоохранительной структуры, по своим функциям не предназначенные к ведению боевых операций (Жовнерчук Е.В., 2010). Как следствие, изменяются социальные установки личности комбатантов, снижается эффективность коммуникативных процессов, что приводит к нарушению процесса социализации в мирных условиях жизни; они нередко совершают грабежи, разбои, нарушение норм административного законодательства, кражи, умышленное причинение тяжкого вреда здоровью (Фастов-цев Г.А., 2009). Психическое неблагополучие лиц, несущих службу с оружием, может иметь опасные последствия для мирных граждан, что широко освещается в средствах массовой информации, но практически не связывается с возможным проявлением агрессии, как симптома посттравматического стрессового расстройства (ПТСР).

До настоящего времени в изучении пограничных психических расстройств (ППР) преобладал преимущественно клинический подход, в то время как социально-психологические аспекты проблемы, особенно в системе МВД, оставались недостаточно разработанными (Безчастный К.В., 2010). Одним из серьезных препятствий является стигматизированное отношение комбатантов к психологам и психиатрам, что снижает эффективность ранней диагностики социально-психологических нарушений, возникающих после участия в чрезвычайных ситуациях (ЧС) военного характера. Несмотря на широкий интерес к данной проблеме, редко встречаются исследования, касающиеся ранней диагностики ППР в аспекте медицинской и социально-психологической реабилитации, что ограничивает применение необходимых мер по минимизации последствий ЧС военного характера у сотрудников МВД (Ведешкин Н.А., 2010). Важность разработки вопросов, касающихся раннего выявления ППР у комбатантов вследствие боевых ЧС, для повы-

шения эффективности психодиагностических, реабилитационных и психопрофилактических мероприятий, обусловили необходимость проведения настоящего исследования.

Целью исследования явилось выявление социально-психологических и клинических особенностей и факторов, способствующих формированию пограничных психических расстройств у комбатантов министерства внутренних дел, для оценки эффективности оказания психокоррекционной помощи в процессе служебно-боевой деятельности.

В соответствии с поставленной целью решались следующие задачи:

1. Выявление социально-психологических и клинических особенностей у комбатантов-сотрудников министерства внутренних дел после участия в боевых действиях.

2. Систематизация факторов, влияющих на формирование и характер течения социально-психологических нарушений и личностных расстройств комбатантов-сотрудников министерства внутренних дел.

3. Анализ факторов, способствующих устойчивости к воздействию стрессоров боевой обстановки у комбатантов-сотрудников министерства внутренних дел.

4. Оценка эффективности проведения медико-психологической реабилитации комбатантам с пограничными психическими расстройствами.

Положения, выносимые на защиту:

1. Пограничные психические расстройства комбатантов министерства внутренних дел после участия в боевых действиях характеризуются клиническим полиморфизмом и разной степенью выраженности психопатологических нарушений - от кратковременных дезадаптивных реакций до личностных расстройств, что нередко сопровождается нарушениями психосоциальной адаптации.

2. Личностными характеристиками, способствующими формированию расстройств адаптации и посттравматического стрессового расстройства у комбатантов, являются: высокая личностная тревожность, интравертирован-ность, высокие коммуникативные и морально-нравственные качества, хорошие интеллектуальные способности, пессимистичность. Устойчивость комбатантов к воздействию стресс-факторов боевой обстановки обусловливают преморбидно повышенная общая агрессивность, интеллектуальный уровень с низкой способностью к анализу информации.

3. Хорошая эффективность медико-психологической реабилитации у комбатантов министерства внутренних дел с пограничными психическими расстройствами характеризуется полной клинической редукцией психопатологических нарушений, позитивной динамикой личностно-характерологических особенностей, социальной стабильностью.

Научная новизна исследования. Впервые проведено дифференцированное изучение динамики личностных и социально-психологических особенностей у сотрудников МВД под воздействием стресс-факторов боевой обстановки; систематизированы факторы, способствующие формированию хронических невротических нарушений и расстройств личности (РЛ). Предложены новые подходы к диагностике ППР и реабилитации комбатантов МВД. Разработана скрининг-методика для субъективной оценки психического состояния комбатантами (уд. на рац. предл. № 2/11 от 14.03.11), предназначенная для ранней диагностики психопатологической симптоматики. С использованием клинического интервью и скрининг-анкетирования предложен подход к преодолению барьера стигматизации к психиатрам и выявлены полиморфные психопатологические нарушения у комбатантов МВД. Впервые систематизированы личностные особенности, способствующие устойчивости комбатантов к стрессогенному воздействию факторов боевой обстановки; предложен личностно-ориентированный подход при проведении медико-психологической реабилитации комбатантам и оценена ее эффективность.

Практическое значение исследования и внедрение результатов.

Скрининг-методика для субъективной оценки психического состояния комбатантами внедрена в комплекс диагностических и лечебно-реабилитационных мероприятий, направленных на повышение эффективности восстановительного лечения в отделении неврологии Медико-санитарной части (МСЧ) УВД по Кировской области (акт внедрения от 19.04.2010). Использование рационально-разьяснительного клинического интервью способствовало улучшению диагностики ППР. Изучение структурной динамики личностных и психосоциальных особенностей позволило осуществлять дифференцированный подход при профотборе, направлении в зону боевых действий и проведении медико-психологической реабилитации. С учетом выявленных факторов, способствующих формированию ППР и сохранению психического благополучия, может осуществляться психопрофилактика для сохранения психического здоровья комбатантов.

Личный вклад автора в проведенное исследование заключается в самостоятельной разработке программы исследования, участии в его осуществлении. Результаты по комплексному обследованию комбатантов МВД получены автором при обследовании их в период целевых профилактических осмотров после командировок в СКР в МСЧ УВД по Кировской области. Описанные реабилитационные мероприятия с применением психотерапии, интерпретация полученных данных, разработка практических рекомендаций осуществлялись автором самостоятельно.

Апробация работы. Результаты работы доложены и обсуждены на: Всероссийских конференциях «Взаимодействие специалистов в оказании помощи при психических расстройствах» (Москва, 2009), «Актуальные вопросы внебольничной помощи детскому и взрослому населению» (Санкт-Петербург, 2009), «Медико-социальные приоритеты сохранения психического здоровья населения России» (Петрозаводск, 2009), международной конференции «Nordic-Baltic Doctoral Network in Psychology» (Архангельск, 2009), межрегиональной научно-практической конференции психотерапевтов «Актуальные вопросы психотерапии и клинической психологии» (Киров, 2010), Международных Ломоносовских чтениях (Архангельск, 2010), совместном заседании проблемных комиссий Северного государственного медицинского университета по гигиене, физиологии труда, экологии и безопасности в чрезвычайных ситуациях и по психическому здоровью (2011).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 5 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов диссертационных исследований.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована 17 рисунками, 10 таблицами. Библиография включает 244 источника, в том числе 184 отечественных и 60 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. В 2007-2009 г.г. было обследовано 247 мужчин - сотрудников строевых подразделений МВД - отрядов милиции специального назначения и милиции особого назначения, патрульно-постовой службы - участников боевых действий в СКР, постоянно проживающих в Кировской области, русских, в возрасте от 25 до 45 (ср. возраст 31,3+1,5) лет; стаж службы - 12+2,8 лет, количество командировок в СКР - 5,6+1,2; достоверных различий между сотрудниками подразделений по указанным параметрам не было. Все поступающие на службу имели показатели здоровья, соответствующие первой группе предназначения, без соматических и психических заболеваний. Клиническое обследование проводилось после возращения из СКР в течение 10 сут.; повторное клиническое и экспериментально-психологическое обследование - через 1,5 мес. (после реабилитационного отпуска и дней за переработку во время командировки). Диагностика ППР осуществлялась в соответствии с критериями МКБ-10. В основную группу были включены 142 (57,5%) комбатанта, у которых непо-

средственно после возвращения из СКР выявлены клинические признаки ППР. Она была поделена на две подгруппы:

I - 94 чел. (66,2%) с расстройствами адаптации (РА) и ПТСР - всем проводился курс лечебно-реабилитационных мероприятий, включавший медикаментозную терапию (антидепрессанты, анксиолитики, нейролептики) и мультимодальную психотерапию, направленную на формирование мотивации на лечение и преодоление стигматизированного к нему отношения, изучение своих психологических и личностных особенностей, формирование навыков адаптивного поведения на службе и в быту. Применялись рациональная психотерапия, гипносуггестия, арттерапия (для дополнительного диагностического материала, так как сюжет был связан с особенностями мироощущения комбатантов, с переживаниями, отражающими элементы болезни). Лечение проводилось в течение двух недель в стационарных условиях с последующим амбулаторным курсом до трех месяцев.

II - 48 чел. (33,8%) с невротическим развитием (НР) по неврастеническому типу и РЛ, которые были направлены на военно-врачебную комиссию (ВВК) согласно положению «О военно-врачебной экспертизе» (Постановление Правительства Российской Федерации от 25.02.03г. №123) для определения годности к дальнейшей службе в занимаемой должности, поэтому с ними медико-психологическая реабилитация не проводилась. В группу сравнения были отнесены 105 (42,5%) психически здоровых комбатантов.

Для изучения динамики личностных характеристик в процессе служебно-боевой деятельности использовались архивные данные Центра психодиагностики за период 12,0±2,8 лет, включающие выводы по базовым тестовым методикам (СМИЛ, Басса-Дарки, МЛО «Адаптивность») всех обследованных комбатантов при поступлении на службу на должности, связанные с исполнением боевых задач в особых условиях.

Критерии включения в исследование:

• несение службы в строевых подразделениях МВД по должностям, связанным с исполнением служебно-боевых задач в особых условиях;

• участие в боевых действиях в СКР в составе сводных отрядов МВД, при которых возникала непосредственная угроза жизни и здоровью;

• наличие не менее трех командировок в СКР за период службы в МВД;

• отсутствие в анамнезе черепно-мозговых травм (ЧМТ);

• добровольное согласие на клиническое и экспериментально-психологическое исследование.

Критерии не включения в исследование:

• отказ пациента от проведения психодиагностического обследования;

• участие в боевых действиях во время срочной службы в РА или на контрактной основе в любой ведомственной структуре, кроме МВД;

• наличие в анамнезе ЧМТ и их последствий;

• наличие ППР в период службы в МВД до проведения исследования.

Критерии исключения из исследования:

• отказ от дальнейшего участия в исследовании;

• недостоверные результаты экспериментально-психологического исследования по базовым тестовым методикам.

Методы исследования

Клинико-психопатологическое обследование включало: анализ жалоб, данные субъективного восприятия болезни, результаты клинического обследования и данные, полученные при работе с медицинской документацией. Для уточнения психопатологической симптоматики с учетом основных моментов анамнеза жизни, профессиональной деятельности и восприятия состояния испытуемым использована разработанная нами «Скрининг-методика для субъективной оценки психического состояния комбатантами» (уд. на рац. предо. № 2/11 от 14.03.11). Применялось рационально-разъяснительное клиническое интервью с акцентом на конфиденциальности для преодоления барьера стигматизации к ведомственным психиатрам. Дня экспериментально-психологического исследования использовались:

• методика СМИЛ - отечественная модификация MMPI, дающая информацию, как о стабильных характеристиках личности, так и о состоянии на момент обследования (Собчик М.Н., 2000);

• тест Басса-Дарки - для выявления формы дезадаптивного реагирования, уровня и характера агрессивного поведения (Басс А., Дарки А., 1988);

• метод ПТСР Котенева - для определения наличия психотравмирующе-го события и повторного переживания травмы (Котенев И.О., 2001);

• многофакторный личностный опросник (МЛО) «Адаптивность» - для определения индивидуальных адаптационных резервов (Роджерс К., ДаймондР., 1994);

• краткий отборочный тест (КОТ) - для определения уровня интеллекта (адаптированный тест Д.Вандерлика,1992).

Статистическая обработка результатов исследования проведена с использованием лицензионной программы SPSS 13.0. Применялся метод вариационной статистики с вычислением среднего значения, доверительных интервалов, определением вероятности ошибки. Дня парных сравнений применялся t-критерий Стьюдента для независимых групп. Достоверными считались различия при р<0,05. Оценка факторов риска проводилась путем использования логистической регрессии. Проведен факторный анализ методом главных компонент с применением процедуры вращения методом Варимакс с нормализацией Кайзера.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Социально-психологическая дезадаптация у обследованных комбатан-тов основной группы проявлялась: частым употреблением алкоголя (54,7%), конфликтным и агрессивным поведением в быту и на службе (50,2%), промискуитетом (50,1%), разводами (45,7%), узким кругом общения (37,3%) и ограниченностью интересов (33,2%). Нозологическая структура психических нарушений была представлена: РА в 38,1% случаев (в т.ч. кратковременной депрессивной реакцией -16,2%, смешанной тревожно-депрессивной реакцией - 11,3%, РА с нарушениями поведения - 10,6%), ПТСР - 28,2% (тревожный вариант - 11,7%, эксплозивный - 4,9%, соматоформный - 8,8%, истероконверсионный - 2,8%), РЛ - 13,4%, неврастенией - 20,3% (гипосте-нической формой - 3,4%, гиперстенической - 16,9%).

Анализ наиболее часто встречавшихся психопатологических симптомов в основной группе показал преобладание невротического и психопатического круга: раздражительности, перепадов настроения, страха, тревоги, нарушений сна, вспышек гнева, конфликтности, агрессивности. Имелась депрессивная симптоматика с дисфоричным оттенком с потерей «радости в жизни», ощущением «пустоты» и «бесчувствия». Клинически были выявлены: ограничение интересов, межличностного общения, жестокость, негативизм по отношению к окружающим, ангедония, агрессивность и импульсивность при выраженной фиксации на служебно-боевой деятельности и ее значимости, что являлось почвой для развития социальной изолированности и ограничения круга общения «понимающими сослуживцами». В обеих подгруппах была выявлена похожая психо-патологическая симптоматика, но встречалась она достоверно чаще во II подгруппе.

У большей части комбатантов I подгруппы (99,1%) после проведения реабилитации психопатологические симптомы редуцировались, сохранился прежний уровень социальной активности и отмечалась хорошая адаптация в мирных условиях (рис.1). Удалось изменить отношение комбатантов к реабилитации и создать мотивацию не только на откровенность при психодиагностических осмотрах, но и сформировать позитивный настрой по отношению к лечению. У значительной части лиц с ППР до проведения реабилитации отмечались напряженные и конфликтные отношения в семье, улучшившиеся после проведенной семейной терапии, без распада брака. Повторных обращений к психиатру не наблюдалось, обследуемые продолжили службу в строевых подразделениях.

Повторное обследование лиц И подгруппы через 1,5 мес. после командировки в СКР выявило незначительную позитивную динамику со снижением симптомов невротического круга, но психопатические - остались на

прежнем уровне, способствуя усилению конфликтности в семье, нарастанию социальной изолированности, нарушению межличностных коммуникаций (рис.2). Нозологическая структура психических нарушений во II подгруппе свидетельствовала о недостатках в проведении психодиагностического обследования в межкомандировочный период. Не исключено, что ранее РА и ПТСР встречались у них и при отсутствии своевременной диагностики и помощи трансформировались в более глубокие расстройства, которые приводили к антисоциальному (21,4%) и аутоагрессивному (1,1%) поведению. Комбатанты с неврастенией и РЛ были направлены на ВВК. Лица, страдающие НР, переведены на должности, не связанные с участием в боевых действиях, лица с РЛ были уволены из МВД в связи с наличием психического заболевания и направлены на психиатрическую экспертизу.

При анализе психосоциальной адаптации были выявлены достоверные внутригрупповые и межгрупповые различия. Разводы в I подгруппе встречались достоверно реже, чем во II и у здоровых лиц. Причинами разрушения семейных отношений комбатанты считали: конфликтные отношения между супругами, частое употребление алкоголя и негативное поведение в состоянии опьянения, командировки в зону боевых действий, вспыльчивость, а также подозрения в неверности жен. Многие комбатанты группы сравнения предпочитали не вступать в брак и объясняли это недоверием к женщинам, изменами и примерами неудачных браков у других. Одной из причин нарушения семейных взаимоотношений являлось снижение сексуальной активности, которое достоверно чаще встречалось у комбатантов II подгруппы и в группе сравнения.

Получены достоверные различия по частоте употребления алкоголя и реакции на опьянение. Значительная часть лиц I подгруппы отказалась от употребления спиртного; в группе сравнения таких лиц не было выявлено. Это имеет важное значение в связи с тем, что у большинства комбатантов (59,4%) в состоянии опьянения возникало агрессивное поведение с дисфориями и разрядкой в форме психической и физической агрессии.

Нами выявлены достоверные различия по особенностям увлечений и кругу интересов: в I подгруппе превалировали социально-позитивные занятия: общение с семьей, природой, спорт и религия; большинству лиц II подгруппы был свойственен промискуитет, а также ограничение круга общения.

Агрессивность Подозрительное ГЬ Отчужденность «Наплывы» мыслей о боевых действиях Ощущение «пустоты» Сложность = ебщгмкк с «<»к-»чи пиоьми Конфликтность в семейных отношениях Вспышки гнева Сложность в контроле поведения Ощущения страха, тревоги Сновидения о боевых действиях Нарушения сна Раздражительность

10 20 30 40 50 во 70

* посла командировки в СКР Мчерез 1,5 месяца |

Рис.1. Динамика психопатологических симптомов после проведения медико-психологической реабилитации у комбатантов I подгруппы через 1,5 месяца после командировки в СКР, %.

Примечание; различия достоверны при *-р<0>05, **-р<0,001.

Агрессивность Подозрительность Отчужденность «Наплывы» мыслей о боевых действиях Ощущение «пустоты» Сложность а общении с новыми людьми Конфликтность в семейных отношениях Вспышки гнева Сложность в контроле поведения Ощущения страха, тревоги Сновццения о боевых действиях Нарушения сне Раздражительность

17,9

«7,9

20 30 40 60 60 70 60 90 !В после командировки в СКР «нарез 1,5 месяц«]

Рис.2. Динамика психопатологических симптомов у комбатантов II подгруппы через 1,5 месяца после командировки в СКР, %.

Примечание: различия достоверны при *~р<0,05, **-р<0,001.

Психически здоровые комбатанты также были склонны к промискуитету, предпочитали контактировать с новыми людьми через Интернет, так как испытывали сложности в непосредственном живом общении. Комбатанты I подгруппы после проведения медико-психологической реабилитации достоверно чаще были соматически здоровы (75,0%), тогда как большинство из II подгруппы (97,9%) и группы сравнения (82,3%) состояли на учете у терапевта с психосоматическими заболеваниями (чаще с гипертонической и язвенной болезнью), что, по-видимому, связано с негативными эмоциями и неразрешенными проблемами после участия в боевых действиях.

При исследовании по методике ПТСР Котенева у комбатантов I подгруппы и психически здоровых лиц имелись незначительные достоверные различия по базовым шкалам теста, не выходящие за пределы допустимых границ (табл.1). Во II подгруппе значения теста свидетельствовали о клинической выраженности симптомов ПТСР: «избегания-вторжения», гиперактивации, депрессии, повторного переживания события травмы, дистресса и дезадаптации.

Профиль личности (по СМИЛ) комбатантов I подгруппы при поступлении на службу характеризовался интравертированностью, замкнутостью, повышенным контролем поведения, тревожностью, мнительностью, пессимистичностью, сниженной самооценкой. В динамике произошло заострение преморбидных особенностей с выраженным нарастанием невротизации (р<0,001), личностной тревожности (р<0,001), появились ранее не свойственная импульсивность с дисфоричным эмоциональным фоном, негативизм и депрессивные тенденции.

При проведении факторного анализа значимости преморбидных особенностей в формировании ППР в качестве переменных были включены базовые шкалы СМИЛ. Фактор Р, собрал переменные, указывающие на «премор-бидную невротизированность»; они описывали состояние эмоциональной неустойчивости, невротического типа реагирования на обыденные ситуации, пессимистичность. Р2 отражал переменные, указывающие на исходно высокую личностную тревожность, своеобразие восприятия окружающего, индивидуалистичность. В вошли переменные, отражающие «дискоммуни-кативность», склонность к ограничению межличностных контактов, замкнутость, подозрительность, импульсивную реакцию на обыденные ситуации. Вероятно, исходные особенности личности влияли не только на возникновение и течение психопатологических нарушений, в частности, РА и ПТСР, но и на обращаемость за медицинской помощью.

Личностные характеристики комбатантов II подгруппы при поступлении на службу характеризовались низкой тревожностью с пиком профиля по шкале «индивидуалистичность». Выявлена схожесть преморбидного лич-

ностного фона у психически здоровых лиц и комбатантов II подгруппы, у которых в динамике произошло повышение не только невротизации (р<0,001), тревожности (р<0,001), пессимистичности (р<0,001), но и увеличение ин-травертированности. Обобщенный личностный профиль характеризует их, как импульсивных и непредсказуемых пессимистов, имеющих проблемы с межличностным общением и склонных к антисоциальным действиям.

Таблица ]

Частота встречаемости признаков посттравматического стрессового расстройства у комбатантов по методу Котенева, М+гп, баллы

Шкалы Основная группа п=142 Группа сравнения п =101

I подгруппа II подгруппа

Депрессии 32,8±11,3*лл 65,2+12,1" 24,6+16,2

Лжи 51,2±9,9Л 48,8+13,1 45,6+15,6

Аггравации 50,8±12,7 50,6+13,2 51,5+13,1

Диссимуляции 38,2+10,8** 50,1+10,5" 34,8+12,2

Событие травмы 30,5±6,1А 33,1+4,7 27,8+12,1

Повторное переживание травмы 35,5±8,3**л 68,4+19,5" 29,8+10,9

Избегание 18,9+7,6** 62,0+9,7" 21,1+11,8

Гиперактивация 31,8+11,7** 67,9113,1" 33,2+11,4

Дистресс и дезадаптация 15,8+8,1**л 69,1+12,7" 18,6+10,1

Наличие признаков ПТСР 64,9 ±13,1** 92,7±22,5" 66,9+18,1

Примечание: различия достоверны при: * -р<0,05, ** - р<0,001 (I и II подгруппы), Л- р<0,05, ^ - р<0,001 (I подгруппа и группа сравнения);1 - р<0,05,"- р<0,001 (II подгруппа и группа сравнения)

При проведении факторного анализа значимости преморбидных особенностей личности в формировании более глубоких ППР было выделено три основных факторных переменных: фактор Р собрал переменные, характеризующие «мужественно-ригидный» тип личности - независимость от мнения окружающих, упрямство, ориентированность на собственную точку зрения, категоричность, пессимизм; Р2 - указывал на «невротические» особенности характера, включал переменные, отражающие склонность к аффективным реакциям, лабильности, высокой личностной тревожности; Р3 - «дискоммуни-кативность» - включал переменные, описывающие ограниченность межличностных контактов, настороженность, подозрительность, импульсивность.

У психически здоровых лиц личностные особенности в преморбиде характеризовались завышенной и лабильной самооценкой, амбициозностью,

гипертимностью, экстравертированностью, легкостью в общении, личностной незрелостью, поверхностностью суждений, эмоциональной неустойчивостью, что могло являться причиной анозогнозии и в последующем - отказа от обращения за помощью. После участия в ЧС их профиль трансформировался в эксплозивно-дисфорический с выраженным ростом социальной ин-травертированности, пессимизма, эмоциональной ригидности и усилением импульсивной агрессивности.

При проведении факторного анализа для определения значимости пре-морбидных личностных особенностей в сохранении психического благополучия у психически здоровых лиц было выделено три фактора: фактор Р1 собрал переменные, отражающие эмоциональную неустойчивость, склонность к эксплозивным реакциям при общей позитивно-оптимистической настроенности на окружение; Р2 - «импульсивно-оптимистичный» - отражал составляющие, описывающие гипертимный тип личности с поверхностностью суждений и отсутствием фиксации на негативных событиях; Р3 - «мужественный» - переменные, определяющие преобладание стеничных личностных особенностей, ориентацию на собственную точку зрения, независимость в принятии решений.

При исследовании когнитивных функций был выявлен более высокий уровень интеллекта у комбатантов I подгруппы (19,8+2,4 баллов), что, возможно, наряду с особенностями личности приводило к формированию симптомов тревожно-мнительного, тревожно-фобического, депрессивного спектра, с критичным отношением к возникшим проблемам, вероятно, за счет более глубокой переработки ситуации и последующим обращением за помощью. Показатели интеллекта были достоверно (р<0,05) ниже у комбатантов II подгруппы (16,5+4,5 баллов) и в группе сравнения (1б,7±4,6 баллов), проявляясь низким уровнем обобщения и анализа, пространственного мышления, устойчивости мыслительной деятельности (табл.4).

Анализ динамики особенностей реагирования по методу Басса-Дарки выявил достоверные различия между группами, как при исходном, так и при контрольном исследовании. Комбатанты I подгруппы в преморбиде были достоверно менее враждебны, подозрительны, раздражительны и вербально агрессивны, чем II и психически здоровых лиц. В группе сравнения изначально был высокий уровень физической агрессивности и враждебности, но по суммарному показателю агрессивной мотивации достоверных различий между группами не отмечалось. После командировок в СКР показатели приобрели достоверные различия по всем шкалам теста, кроме уровня физической агрессии, которая не имела различий и была представлена высоким уровнем. Показатель общей агрессивности был достоверно ниже после лечения, обследованные были менее агрессивны и обидчивы, более контактны,

что свидетельствовало о сохранности межличностных коммуникаций и лучшей адаптации в обыденной жизни. У комбатантов И подгруппы и группы сравнения произошел рост всех видов агрессии, негативизма, враждебности с незначительным различием в выраженности данных состояний.

По МЛО «Адаптивность» у лиц I подгруппы исходно высокий морально-нравственный потенциал (МНП) снизился не столь значительно, чем во II и у психически здоровых лиц, несмотря на снижение личностного адаптационного потенциала (ЛАП), психологической устойчивости и межличностной коммуникативности (табл.2), что свидетельствовало о соблюдении общепринятых мер поведения и хорошем уровне социализации и, по-видимому, было связано не только с психической переработкой психотравмирующих ситуаций боевого характера, но и с изначально высоким интеллектуальным уровнем и критичностью к возникающим в характере изменениям. Во II подгруппе выявлена прогредиентно-негативная динамика адаптивных способностей, хотя у них исходно был самый высокий показатель нервно-психической устойчивости (НПУ) и коммуникативных особенностей (КО), а исходный показатель МНП достоверно не отличался от I подгруппы. Средние и высокие показатели исходного уровня трансформировались в низкие, то есть сформировались выраженные нарушения адаптационных возможностей со склонностью к невротическим эксплозивным реакциям, выраженной ограниченности межличностных коммуникаций, а учитывая снижение МНП, - к антисоциальному поведению.

Таблица 2

Динамика адаптивных способностей у комбатантов по МЛО «Адаптивность»,

М+ш, баллы

Показатели Шкалы I подгруппа п=94 II подгруппа п=48 Группа сравнения п=101

При поступлении на службу ЛАП 5,4±1,1л 5,3+1,1 4,1+1,5

НПУ 5,5±1,1*л 6,111,1" 4,2+1,3

КО 5,2+1,2Л 5,6+1,1" 4,2+1,5

МНП 5,1±1,6Л 5,0±1,4" 3,7+1,6

После участия в боевых действиях ЛАП 3,4+1,3 2,8±1,5" 3,5+1,1

НПУ 4,5+1,7* 3,1±1,5 3,8+1,1

КО 4,2+1,6** 2,7±1,3' 3,8+1,2

МНП 3,8+1,9* 2,8+1,5' 3,6+1,5

Примечание-, различия достоверны при: * - р<0,05, ** - р<0,001 (I и II подгруппы), л - р<0,05, АЛ - р<0,001 (I подгруппа и группа сравнения);' - р<0,05,"- р<0,001 (II подгруппа и группа сравнения)

Результаты динамического исследования адаптивных способностей у комбатантов И подгруппы подтверждают изменения, произошедшие в личностном профиле СМИЛ. Кроме того, данные психологического обследования согласуются с клиническими симптомами и выявленными психическими расстройствами. Согласно показателям МЛО «Адаптивность», наиболее адаптированными к обыденной жизни, коммуникабельными, психологически и морально-устойчивыми оказались комбатанты I подгруппы, получившие лечебную помощь в межкомандировочный период.

Факторный анализ психологических особенностей комбатантов, способствующих формированию ППР, был проведен по каждой группе обследованных и включал 20 элементарных переменных, представленных значениями базовых шкал экспериментально-психологических методик. В каждой группе выделились 3 фактора. В I подгруппе фактор Р, собрал переменные, отражающие «высокий интеллектуально-мыслительный уровень», склонность к глубокому анализу информации, гибкость мыслительных процессов и пространственного мышления; данный фактор отрицательно нагружали показатели физической и косвенной агрессивности, то есть у данных лиц до участия в боевых действиях отсутствовала враждебная настроенность по отношению к окружающим. Р2 - характеризовал переменные, описывающие «хорошую общую адаптивность», приверженность к строгому соблюдению норм и правил поведения, высокую нравственность, умение ориентироваться в окружающей обстановке, отсутствие обидчивости и негативизма. Р3 включал переменные, указывающие на усиление «внешнего контроля поведения» при воздействии стрессовых факторов, склонность к самообвинению и агрессии, направленной во внутрь. Во II подгруппе Р] характеризовал состояние «напряженности», отражал наличие склонности к невротическим импульсивным реакциям, обидчивости, подозрительности; Р2 - описывал «агрессивность поведения», включающую переменные с наличием высокого уровня агрессивной мотивации, враждебности, склонности к решению обыденных проблем с помощью физической силы, настороженности, косвенной и вербальной агрессивности; Р3 - «когнитивный» - собрал переменные, указывающие на хороший уровень интеллекта, устойчивость внимания и пространственного мышления. У психически здоровых лиц Р, отражал переменные с наличием «потенциала агрессии», враждебности к окружающим, негативизм, склонность к применению физической силы, обидчивость. Р2 - «адаптивный» - переменные, описывающие способность к хорошей адаптации в стрессовых ситуациях, отсутствие фиксации на негативных событиях. Р3 характеризовался устойчивостью внимания, отсутствием глубокой переработки психотравмирующих событий. Данные психологические особенности являлись значимыми для сохранности психического состояния

комбатантов группы сравнения и обеспечивали адаптацию в боевых условиях служебной деятельности.

Таким образом, психопатологические нарушения у комбатантов МВД характеризуются полиморфизмом, различной нозологической структурой - от кратковременных невротических реакций до РЛ. При своевременно оказанной лечебно-реабилитационной помощи (с учетом выявленных и систематизированных факторов) психопатологические нарушения редуцируются, психодинамические характеристики не имеют негативных тенденций, сохраняется хорошая психосоциальная адаптация, что может являться профилактикой антисоциального и аутоагрессивного поведения.

ВЫВОДЫ

1. После участия в боевых действиях социально-психологическая дезадаптация у комбатантов-сотрудников министерства внутренних дел проявляется частым потреблением алкоголя (54,7%), конфликтным и агрессивным поведением в быту и на службе (50,2%), промискуитетом (50,1%), разводами (45,7%). Пограничные психические расстройства выявлены у 57,5% сотрудников; нозологическая структура представлена расстройствами адаптации - 38,1% посттравматическим стрессовым расстройством - 28,2 %, расстройствами личности - 13,4% и неврастенией - 20,3%.

2. Факторами, способствующими формированию расстройств адаптации и посттравматического стрессового расстройства у комбатантов под воздействием чрезвычайных ситуаций военного характера, являются: преморбидная невротизированность (27,9%; г=2,8) с высокой личностной тревожностью и интравертированностью (13,4%; г=1,3;), хороший интеллектуально-мыслительный уровень со склонностью к глубокому анализу травматических событий (11,1%; г=11,1). Благоприятное течение данных психических изменений обусловлено такими психосоциальными характеристиками, как: семейная стабильность (78,7%), социально-позитивный круг интересов (76,5%), психосоматическое благополучие (75,5%), редкое употребление алкоголя (61,7%), своевременное проведение медико-психологической реабилитации (57,5%).

3. Формированию глубоких пограничных психических расстройств (неврастения, расстройства личности) под воздействием чрезвычайных ситуаций военного характера способствуют: ригидность и пессимистичность (25,7%; г=2,6), аффективная неустойчивость и враждебность (18,1%; г=1,8;), «дискоммуникативность» (15,7%; г=1,6;). К прогрессированию психических нарушений приводят: несвоевременное выявление психопатологических симптомов в межкомандировочный период с отсутствием своевременной лечебно-реабилитационной помощи (100%), частое употребление алкого-

ля (97,9%), неустойчивость семейных отношений (85,4%), ограниченность интересов и круга общения с фиксацией на служебно-боевой деятельности (70,9%).

4. На основании логистического регрессионного анализа установлено, что факторами, обусловливающими хорошую адаптационную устойчивость комбатантов к воздействию стресс-факторов боевой обстановки, являются: оптимистичность (31,5%; г=3,2) с поверхностностью суждений и отсутствием фиксации на негативных событиях, преобладание стеничных личностных особенностей (22,9%; г=2,3;), интеллектуальный уровень с низкой способностью к анализу информации (11,2%; г=1,1).

5. Хорошая эффективность медико-психологической реабилитации достигнута у 82,9% комбатантов с расстройствами адаптации и посттравматическим стрессовым расстройством, что характеризуется полной клинической редукцией психопатологических нарушений, позитивной динамикой личностно-характерологических особенностей, социальной стабильностью (семейное благополучие, редкое употребление алкоголя, сохранность профессиональных качеств и мотивация к продолжению службы). Удовлетворительный результат реабилитации (17,1%) характеризуется редукцией нозологически оформленных психопатологических нарушений, наличием отдельных психопатологических симптомов невротического характера, негативной динамикой личностных особенностей, признаками психосоциальной дезадаптации (разводы, частое употребление алкоголя), в связи с чем данные лица нуждаются в динамическом наблюдении и при необходимости - в повторных реабилитационных мероприятиях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Медико-психологическую реабилитацию необходимо проводить всем комбатантам в связи с большим количеством выявленных пограничных психических расстройств, негативными психодинамическими и психосоциальными тенденциями с использованием личностно-ориентированного подхода при проведении мультимодальной психотерапии (рациональная, гипносуг-гестивная, семейная психотерапия и арттерапия) для улучшения социально-психологической адаптации и психопрофилактики антисоциального и аутоа-грессивного поведения.

2. Для преодоления барьера стигматизации и формирования позитивной мотивации на обследование и лечение комбатантов рекомендуется использовать рационально-разьяснительное клиническое интервью и скрининг-анкетирование при целевых профилактических осмотрах.

3. Проведение семейной психотерапии рекомендуется в качестве важного фактора стабилизации психических нарушений, связанных с психической

травматизацией в условиях чрезвычайных ситуаций, наряду с арттерапией

- эффективного способа диагностики эмоциональных нарушений, дезактуа-лизации травматического события, коррекции самооценки и настроения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Особенности адаптационного потенциала и уровня агрессивности у комбатантов с пограничными психическими расстройствами, выполнявших служебно-боевые задачи в Северо-Кавказском регионе / Е. Г. Ичитовкина, М. В. Злоказова // Актуальные вопросы внебольничной психоневрологической помощи детскому и взрослому населению : материалы науч.-практ. конф. -СПб., 2009. - С. 98.

2. Состояние психического здоровья у сотрудников правоохранительных органов -участников контртеррористических операций в Северо-Кавказском регионе / Е. Г. Ичитовкина, М. В. Злоказова // Медико-социальные приоритеты сохранения психического здоровья населения России : материалы Все-рос. конф. - Петрозаводск, 2009. - С. 123.

3. Состояние психического здоровья у комбатантов, проходивших службу в Северо-Кавказском регионе / Е. Г. Ичитовкина, М. В. Злоказова // Взаимодействие специалистов в оказании помощи при психических расстройствах: материалы Всерос. конф. -М., 2009. - С. 79-80.

4. Динамика адаптивных способностей и уровня агрессивной мотивации у комбатантов / Т. В. Рубцова, Е. Г. Ичитовкина // Медицинский вестник МВД. - 2009. - № 5. - С. 39-41.

5. О некоторых результатах комплексной реабилитации комбатантов -участников контртеррористической операции в Северо-Кавказском регионе / Т. В. Рубцова, Е. Г. Ичитовкина // Бюллетень СГМУ. - Архангельск, 2009.

- № 2. - С. 127-128.

6. Опыт оказания лечебно-реабилитационной помощи комбатантам с психическими расстройствами на базе МСЧ УВД по Кировской области / Т. В. Рубцова, М. В. Злоказова, Е. Г. Ичитовкина // Медицинский вестник МВД. - 2010. - № 2. - С. 42-47.

7. Стигматизация как фактор, препятствующий выявлению психических расстройств у комбатантов / М. В. Злоказова, Е. Г. Ичитовкина // Правовые и этические проблемы психиатрической помощи : материалы науч.-практ. конф. - М, 2010.-С. 167.

8. Динамика особенностей личности сотрудников органов внутренних дел под воздействием стресс-факторов боевой обстановки / Е. Г. Ичитовкина, М. В. Злоказова, А. Г. Соловьев // Психическое здоровье. -2010.-№10.-С. 25-28.

9. Психические расстройства у комбатантов-пенсионеров МВД / Е. Г. Ичитовкина // Материалы XV съезда психиатров РФ. - М., 2010. - С. 341.

10. Об опыте применения психотерапии в реабилитации комбатантов с пограничными психическими расстройствами / Е. Г. Ичитовкина, М. В. Зло-казова // Неврозы в современном мире. Новые концепции и подходы к терапии : материалы науч.-практ. конф. с междунар. участием. - СПб., 2011. - С. 74-77.

И. Влияние личностных и психосоциальных характеристик на развитие пограничных психических расстройств у комбатантов министерства внутренних дел / Е. Г. Ичитовкина, М. В. Злоказова, А. Г. Соловьев // Вестник психотерапии. - 2011. - № 37 (42). - С. 56-68.

12. Оценка эффективности проведения медико-психологической реабилитации комбатантам МВД в межкомандировочный период / Е. Г. Ичитовкина, М. В. Злоказова, Т. В. Рубцова, Н. Е. Николаев // Медицинский вестник МВД. - 2011. - № 4. - С. 8-64.

13. Факторы, способствующие формированию пограничных психических расстройств у комбатантов строевых подразделений МВД / Е. Г. Ичитовкина, М. В. Злоказова, Т. В. Рубцова, Н. Е. Николаев// Вестник современной клинической медицины. - 2011. - № 4. - С. 11-16.

Список сокращений

ВКК

ко кот

ЛАП МВД МЛО МНП

меч

НПУ

НР

ППР

ПТСР

РА

СКР

чмт

- военно-врачебная комиссия

- коммуникативные особенности

- краткий отборочный тест

- личностный адаптационный потенциал

- министерство внутренних дел

- многофакторный личностный опросник

- морально-нравственный потенциал

- медико-санитарная часть

- нервно-психическая устойчивость

- невротическое развитие

- пограничное психическое расстройство

- посттравматическое стрессовое расстройство

- расстройство адаптации

- Северо-Кавказкий регион

- черепно-мозговая травма

Подписано в печать 09.09.2011. Формат 60x84'/i6. Гарнитура Times New Roman. Усл. печ. л. 1,0. Уч.-изд. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 862

ГОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» 163000, г. Архангельск, пр. Троицкий, 51 Телефон 20-61-90. E-mail: izdatel@nsmu.ru