автореферат диссертации по информатике, вычислительной технике и управлению, 05.13.01, диссертация на тему:СИСТЕМНЫЙ АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ОПЕРАЦИЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА У МУЖЧИН В УСЛОВИЯХ СЕВЕРА

На правах рукописи

003454537

МИЛОВАНОВА ЕЛЕНА ВЛАДИМИРОВНА

СИСТЕМНЫЙ АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ОПЕРАЦИЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА У МУЖЧИН В УСЛОВИЯХ СЕВЕРА

05.13.01 - Системный анализ, управление и обработка информации (медицинские науки)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0 5 т 200В

Сургут-2008

003454537

Работа выполнена на кафедре общей врачебной практики Медицинского института при государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Сургутский государственный университет - Ханты-Мансийского автономного округа - Югры».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

КАТЮХИН ВАЛЕРИЙ НИКОЛАЕВИЧ Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

ГАНЕЛИНА ИРИНА ЕФИМОВНА Медицинская Академия последипломного образования, г. Санкт-Петербург

кандидат медицинских наук НЕГОЛЮК ЮРИЙ ИВАНОВИЧ Отделенческая клиническая больница на станции Сургут, ОАО РЖД

Ведущая организация: Ханты-Мансийский Государственный

медицинский институт

Защита состоится "19" декабря 2008 г. в 15 часов на заседании диссертационного совета Д 800.005.01 при государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Сургутский государственный университет Ханты-Мансийского автономного округа - Югры» по адресу: 628400, г. Сургут, пр. Ленина, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке «Сургутского государственного университета Ханты - Мансийского автономного округа - Югры» по адресу. 628400, г. Сургут, пр. Ленина, 1.

Автореферат разослан " 18" ноября 2008 г. х

Ученый секретарь диссертационного СТ^'.р//

совета, доктор медицинских наук, ¿/V- ' / И.Ю. Добрынина

доцент ¿г

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В России, как и в других индустриально развитых странах мира, заболевания сердечно-сосудистой системы продолжают оставаться главной причиной потери здоровья и смертности населения (Е.И. Чазов, 2005). Проблема сердечно-сосудистой патологии в ХМАО-Югре, как и в целом по стране, стоит очень серьезно. Средний возраст больных сердечно-сосудистыми заболеваниями в ХМАО-Югре -32 года, т.е., в основном, это люди трудоспособного и репродуктивного возраста. Одной из наиболее актуальных задач современной кардиологии остается поиск путей ослабления ишемического повреждения миокарда (Е.В. Шляхто с соавт., 2008). При определении тактики лечения любого больного с ИБС врач, прежде всего, должен определить необходимость терапевтического воздействия или кардиохирургического вмешательства (Р.С. Акчурин, 2004). Максимально положительных результатов после кардиохирургической операции можно добиться лишь при тщательном отборе пациентов, объективной оценке прогноза предстоящего вмешательства (JI.A. Бокерия с соавт., 1999). Существующие системы оценки операционного риска созданы, как правило, на основе анализа работы зарубежных кардиохирургических клиник. (D.F. Del Rizzo et al, 1996; V. Parsonnet.et al, 1996; S. Nashef et al, 1999). Для успешного развития высокотехнологичной медицинской помощи необходимо учитывать, что исходы оперативного лечения и факторы риска неблагоприятного прогноза в значительной мере зависят от особенностей клинического течения ИБС в данном климатическом регионе, а также от техники и методики операций (P.W. Serruys, 2001; И.Н. Ступа-ков с соавт., 2003). По истечении определенного периода времени после хирургического вмешательства у части больных ИБС наблюдается возврат симптомов, развитие инфарктов миокарда, а нередко и смерть вследствие прогрессирования атеросклеротического процесса в венечных артериях, фиброза анастомозов, тромбоза шунтов (Ю.Н. Беленков, 2004; АСС/АНА Guidelines, 1999). В этой связи изучение прогностически неблагоприятных факторов с целью предупреждения инфарктов миокарда и летальных исходов, благодаря устранению или уменьшению степени выраженности этих факторов, является актуальной задачей кардиологии (Л.А. Бокерия, 1999; Р.С. Акчурин, 2004). В нашей стране имеются немногочисленные исследования по отдаленным результатам операций реваскуляризации и единичные исследования по прогнозированию отдаленной выживаемости (С.О. Соколова, 2005; В.Г. Сейидов с соавт., 2006; С.Е. Евстифеева с соавт, 2006). В условиях Севера такие работы ранее не были проведены. Все вышеуказанное определяет актуальность выбранной темы и своевременность ее разработки.

Цель исследования: системный анализ эффективности оперативного лечения ишемической болезни сердца на его основе разработка критериев прогнозирования неблагоприятного исхода операций рева-скуляризации у мужчин в условиях Севера.

Задачи исследования:

1. Выполнить системный анализ основных клинических, лабораторных и инструментальных показателей у мужчин, больных ИБС, и определить их связь с непосредственным исходом операции, а также с течением заболевания через 3 года.

2. Сравнить непосредственные и отдаленные результаты различных методик реваскуляризации и медикаментозного лечения ИБС у мужчин с различной степенью поражения коронарного русла в условиях Севера.

3. Разработать с помощью системного анализа модели влияния основных факторов на летальность после операций реваскуляризации и на их основе ранжировать эти факторы.

4. На основании разработанных методик выработать систему оценки дооперационного и послеоперационного риска у мужчин с ИБС для выбора тактики и повышения эффективности лечения больных в условиях Севера.

Научная новизна работы.

1. Проведен объективный анализ основных факторов риска оперативного лечения ИБС и оценено их значение для ближайших (до 30 дней) и отдаленных (через 3 года) результатов операций реваскуляризации в условиях Севера.

2. Впервые проведено сравнение исходов различных методик реваскуляризации и медикаментозной терапии ИБС у мужчин-северян.

3. Рассчитаны факторы риска летального исхода ближайшего и отдаленного послеоперационного периода, которые необходимо учитывать при определении показаний к оперативному лечению ИБС.

Научно-практическое значение.

1. Определены наиболее значимые предикторы летального исхода операций реваскуляризации в ближайшем и отдаленном (через 3 года) послеоперационном периоде.

2. На основе ретроспективного анализа результатов операций реваскуляризации миокарда создана система прогнозирования летального исхода ближайшего послеоперационного периода.

3. На основании трехлетнего периода наблюдения за больными ИБС, перенесшими операцию реваскуляризации, создан алгоритм долгосрочного прогнозирования течения ИБС у мужчин в условиях Севера.

Внедрение результатов исследования. Разработаны 2 методических пособия, которые внедрены в практику работы кардиологов лечебно-профилактических учреждений ХМАО - Югры, кардиологов Окружного кардиодиспансера - кураторов территорий, врачей отделения неотложной кардиологии Сургутской Окружной клинической больницы. Разработанные алгоритмы выбора тактики лечения больного ИБС используются в работе кардиологов и кардиохирургов ОКД - ЦД и ССХ.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на ежегодных научно-практических конференциях в г. Сургуте (2004, 2005, 2006, 2007 гг.), г. Ханты-Мансийске (2006 г.), Российских съездах кардиохирургов в г. Москве (2004, 2005 гг.), ежегодных научно-практических конференциях с международным участием в г. Тюмени (2005, 2006 гг.), Всероссийской научно-практической конференции в г. Москве (2007 г.). Результаты исследования используются для подготовки студентов и в практике последипломного обучения врачей-терапевтов и хирургов на циклах специализации и усовершенствования при медицинском институте ГОУ ВПО «Сургутский государственный университет - Ханты-Мансийского автономного округа - Югры».

Публикации. По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ, в том числе 2 методические рекомендации для студентов старших курсов и врачей лечебно-профилактических учреждений, 5 работ в рекомендуемых ВАК изданиях. Перечень публикаций приведен в конце автореферата.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, двух глав результатов собственных исследований с обсуждением полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Текст диссертация изложен на 174 страницах машинописного текста, содержит 33 таблицы и 3 рисунка. Указатель литературы содержит 181 источников, 85 отечественных и 96 иностранных авторов.

Личный вклад автора. В качестве первичного материала для диссертационного исследования использованы истории болезни отделения кардиохирургии, амбулаторные карты больных поликлиники, материалы кабинета диспансеризации и электронные базы данных ОКД -ЦД и ССХ. Личный вклад автора заключается в создании базы данных, изучении литературы, проведении статистической обработки и системного анализа с привлечением специалистов в области статистики и внедрении полученных результатов на основе авторской системы оценки риска.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Инвазивные стратегии лечения ИБС (КШ и ЧКВ) эффективно устраняют симптомы заболевания и способствуют сохранению трудоспособности мужчин, больных ИБС. После ЧКВ чаще наблюдаются рецидивы стенокардии и необходимость повторной реваскуляризации.

2. У больных ИБС, перенесших операцию АКШ, достоверную связь со смертельным исходом госпитального периода имеют: периопе-рационный инфаркт миокарда, сочетанный характер операции, количество дистальных анастомозов 5 и более, величина показателя фракции выброса ЛЖ менее 40%, наличие сердечной недостаточности 3 ФК.

3. Система краткосрочного прогнозирования позволяет оценить хирургический риск каждого больного и является основой для выбора тактики его дальнейшего ведения.

4. У больных ИБС, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования, достоверную связь с летальным исходом в течение 3 лет после операции имеют: снижение фракции выброса ЛЖ менее 40%, наличие сердечной недостаточности 3 ФК, повторный характер операции реваскуляризации, наличие аневризмы ЛЖ, неиспользование ВГА.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для анализа взяты данные историй болезней 803 мужчин с диагнозом ИБС, обследованных в кардиохирургическом отделении ОКД -ЦД и ССХ за период с января 2002 г по декабрь 2003 г. Из числа обследованных 641 пациент прооперирован: в 460 случаях выполнено коронарное шунтирование, в 181 - чрескожное коронарное вмешательство. Выписаны без операции для продолжения медикаментозной терапии 162 больных. Особую подгруппу составили 12 больных, которые умерли в ближайшем послеоперационном периоде (30 суток после вмешательства).

В процессе работы была создана база данных из 119 признаков, характеризующих исходное состояние больных, наличие факторов риска, данных проведенных исследований, особенностей техники и обеспечения операции, характера течения раннего послеоперационного периода и 3-летнего периода наблюдения после госпитализации. Лабораторные методы исследования были представлены клиническими и биохимическими исследованиями крови, а клинико-инструментальные методы исследования - данными ЭКГ, ВЭМ, Эхо-КГ, КАГ. Ультразвуковое исследование сердца выполняли в покое с использованием аппарата 8опоз-5500. Степень стенокардии оценивали по Канадской классифика-

ции кардиологов, тяжесть сердечной недостаточности - по отечественной классификации (2001).

Отдаленные результаты (через 3 года после операции) были изучены по амбулаторным картам поликлинического отделения ОКД, материалам кабинета диспансеризации, данным отчетов кардиологов лечебно-профилактических учреждений, наблюдающих прооперированных больных. Оценивали трехлетнюю выживаемость больных, частоту возникновения инфарктов, рецидивов стенокардии и повторных рева-скуляризаций, динамику трудовой активности пациентов в группах больных, перенесших КШ и 4KB. В качестве контрольной группы использовали данные неоперированных больных, продолжавших консервативное лечение в течение трехлетнего периода после госпитализации. Полная информация предоставлена по 682 (86,2%) больным, из них умерли в отдаленном периоде от сердечных причин (в течение 3 лет после операции) 25 человек.

Статистическую обработку результатов проводили с использованием пакетов статистических программ STATISTICA 6.0 и SPSS 13.0. Для каждой из непрерывных величин приводили среднее и стандартное отклонение. При сравнении данных различных групп больных использовали критерий Стьюдента. При сравнительном исследовании более 2 групп использовали критерий Ньюмена-Кейлса. Для характеристики качественных данных применяли критерии х2 и точный критерий Фишера, при вычислении 95% доверительных интервалов для отношения шансов использован метод Woolf.

Прогнозирование исходов вмешательств проводили при помощи многофакторного анализа данных. Для оценки совместного влияния основных факторов на исход операции, а также вклада отдельно взятого показателя использовали метод многомерного пошагового регрессионного анализа.

Были сформированы модели, описывающих влияние основных факторов на летальный исход. Степень влияния отдельно взятого показателя оценивали по величине критерия Фишера. Показатели, использованные в модели, считались достоверными при р < 0,05. Прогностическое значение эффекта всей модели на возникновение летального исхода оценивали по величинам R2, которые от 0 до 0,0624 считали слабыми, от 0,0624 до 0,25 - средними, от 0,25 до 0,5624 — сильными и более 0,5624 - очень сильными влияниями.

Дизайн проведенного исследования представлен на рис. 1.

I этап. Оценка факторов риска и ближайших результатов опера-

II этап. Оценка долгосрочных (через 3 года) результатов операции (п = 682). ^^

Клинические исходы: смерть, ОИМ, ПР рецидив стенокардии

Динамика трудовой активности

III этап, а) выявление основных факторов, влияющих на летальный исход ближайшего и отдаленного послеоперационного периода (методами регрессионного анализа и математического моделирования);

б) создание системы прогнозирования летального исхода операции КШ.

Рис. 1. Этапы проведенного исследования

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническая характеристика обследованных больных.

Обследованные мужчины были в возрасте от 29 до 73 лет (52,3 ± 7,2 года), 69% больных являлись лицами трудоспособного возраста (моложе 55 лет). Исследуемой группе присуща высокая распространенность факторов риска: 76% больных имели 3 и более ФР, а 52% -4 и более ФР.

Дислипидемия ggo/

Ожирение bw «д. цтцимчьвь. 4 мм. w, i 82%

Гипертония I У. fc. ^ WBK-" - V-uw-ЗД 74°/„

Курение i -.-."ц -w. v-" дя 74%

Наследственность i»- .-j.v.«».^.^^" '■ '-tj»1 i-.i 62%

Сахарный диабет EZ310%

Рис. 2. Распространенность ФР у 803 обследованных мужчин

Среди пациентов преобладали больные с тяжелой стенокардией -3 и 4 ФК (413 и 38 больных, соответственно 51,4% и 4,7%), 78 пациентов (9,7%) имели нестабильную стенокардию. 590 больных (73,5%) перенесли ИМ, в т.ч. 75 (9,3%) - с исходом в аневризму ЛЖ. У 413 (51,4%) больных ИМ был первым проявлением ИБС. Длительность ИБС составляла от 2 недель до 24 лет (в среднем 3,4 года).

По данным КАГ (табл.1), выраженное поражение коронарного русла - стеноз ствола > 50% или поражение, эквивалентное стволовому -выраженный, не менее 70% стеноз проксимальной части ПМЖВ и ОВ -имели 392 (49%) больных. Наименее значимое поражение - одно- и двухсосудистое без стеноза ПМЖВ - имели 24,4% больных. У 11,2% пациентов значимые стенозы отсутствовали.

Таблица 1

Исходные данные инвазивных исследований коронарного кровообращения (803 больных)

Количество

Вид поражения больных

Абс. %

Однососудистое без стеноза ПМЖВ 114 14,2

Однососудистое, стеноз ПМЖВ 95 11,8

Двухсосудистое без стеноза ПМЖВ 82 10,2

Двухсосудистое, стеноз ПМЖВ 125 15,6

Трехсосудистое без стеноза ПМЖВ 30 3,8

Трехсосудистое, стеноз ПМЖВ 184 22,9

Стеноз ствола ЛКА 83 10,3

Отсутствие гемодинамически значимых стенозов 90 11,2

Всего 803 100

Сравнительная эффективность двух стратегий реваскуляри-зации. Проведен сравнительный анализ результатов двух инвазивных стратегий лечения ИБС - ЧКВ и КШ - при однососудистом и многососудистом (включая двухсосудистое) поражении коронарного русла. Среди больных с поражением одного сосуда (173 пациента) 84 перенесли КШ и 89 - ЧКВ. При поражении двух и более сосудов (468 пациентов) 376 больных подвергнуты КШ и 92 - ЧКВ. Ближайшие результаты двух стратегий инвазивного лечения при любой степени поражения коронарного русла не различались.

24,7°' 3,7% 2,3%

17,0%

Смерть

!КШ ЧКВ

Рис. 3. Отдаленные результаты при ОС (п = 168)

Рис. 4. Отдаленные результаты при МС (п = 445)

В отдаленном периоде у больных с поражением 1 коронарной артерии (рис. 3) различия между КШ и ЧКВ по смертности, рецидивам стенокардии статистически незначимы. Умерли в течение 3 лет от сердечных причин (инфаркт миокарда, внезапная смерть или прогрессиро-вание ХСН) 3 больных (3,7%), перенесших КШ и 2 (2,3%) после ЧКВ (р = 0,5). Возврат стенокардии 2-4 ФК выявлены у 20 больных (24,7%) после КШ и у 29 (33,3%) после ЧКВ (р = 0,2). Существенная разница наблюдалась лишь в частоте ПР: 5 больных (6%) после КШ и 15 больных (17%) после ЧКВ (р = 0,03).

У больных с поражением нескольких коронарных артерий (рис. 4) преимущество КШ над ЧКВ было более значимо, чем у больных с однососудистым поражением: возврат стенокардии чаще наблюдался после ЧКВ - у 36 больных (40,9%) и у 102 больных после КШ (28,6%) (р = 0,03). Значительно превосходство КШ по параметру ПР: 16 больных (4%) из группы КШ и 19 (22%) из группы ЧКВ (р < 0,0001).

ПР после ЧКВ при любой степени поражения коронарного русла, как правило, были выполнены в течение первого года после вмешательства — у 30 из 34 больных. Причиной ПР, по данным КАГ, явился тромбоз стентов.

Анализ отдаленных результатов трех стратегий лечения ИБС -медикаментозной терапии, ЧКВ и КШ у больных с различной степенью поражения коронарного русла.

Однососудистые стенозы имели 209 мужчин, из них 36 продолжили в течение 3 лет МТ, ЧКВ проведены 89 больным, КШ - 84. Двух-

сосудистые поражения имели 207 больных, из них 18 продолжили МТ, 60 подверглись ЧКВ и 129 - КШ. Стенозы или окклюзии трех сосудов выявлены у 297 больных, из них 17 не были прооперированы, 32 перенесли ЧКВ и 247 - КШ.

54,3%

3,7% 2,3% р

Смерть Cr

. 33,3% 7%

В f 5,7%

I 1 ff_

ИМ

6,2%

17,2%22># »

ту

КШ

ч<в

ПР Безсимгтг Труд

Рис. 5. Отдаленные результаты различных методов лечения ИБС при поражении 1 коронарной артерии (п = 203)

При однососудистом поражении (рис. 5) по отсутствию симптомов лучше результаты после КШ - 48 (59,3% больных) и ЧКВ - 36 (41,4%); в группе МТ бессимптомных больных лишь 8 (22,9%), р = 0,0009. Стенокардия 2-4 ФК в отдаленном периоде чаще наблюдалась в группе МТ - у 19 (54,3%) пациентов, после ЧКВ - у 29 (33,3%), после КШ - у 20 (24,7%) больных (р = 0,008). Инфаркт миокарда зарегистрирован лишь в группе МТ: у 2 (5,7%) больных. Более половины больных через 3 года после инвазивного лечения сохраняют трудоспособность: после ЧКВ - 58,6%, после КШ - 59,3%, а в группе медикаментозной терапии лишь 28,6% (р = 0,005). Статистически значимым является различие между группами и по числу инвалидов. В группе МТ в отдаленном периоде 20 (57,1%) пациентов являются неработающими инвалидами, тогда как в группе ЧКВ их число 22 (25,3%), а в группе КШ - 30 (37%) больных (р = 0,004).

ПР Без симпт Труд

и МТ ■ КШ

ч<в

52,9%

4,1% Смерть Ст

Рис. 6. Отдаленные результаты различных методов лечения ИБС при поражении 2 коронарных артерий (п = 196)

При двухсосудистом поражении (рис. 6) по отсутствию симптомов нет достоверного различия между тремя стратегиями (р = 0,2): после КШ - 52 (61,2%) больных, после ЧКВ - 17 (29,3%) и в группе МТ -7 (41,2%) больных. Нет значимого различия и по возврату стенокардии 2-4 ФК: 9 (52,9%) больных группы МТ, 24 (41,4%) группы ЧКВ и 39 (32,2%) группы КШ (р = 0,2). Лишь по наличию тяжелой стенокардии имеется значимое различие между группами (р = 0,03): 5 (29,4%) больных группы МТ, 13 (22,4%) группы ЧКВ и 13 (10,7%) группы КШ. Инфаркт миокарда зарегистрирован лишь в группе МТ: у 1 (5,9%) больного. ПР подверглись 13 (22,4%) больных из группы ЧКВ, это значительно больше, чем в группе КШ - 2 (1,7%): различие между группами значимо (р < 0,0001). В целом более половины больных через 3 года после инвазивного лечения сохраняют трудоспособность (в группе медикаментозной терапии лишь 17,6%), разница между тремя группами статистически значима (р = 0,02). По количеству инвалидов три группы также значимо различаются: 9 больных (50%) в группе МТ, 52 (43%) в группе КШ и 14 (24,1%) в группе ЧКВ (р = 0,03).

Рис. 7. Отдаленные результаты различных методов лечения ИБС при поражении 3 коронарных артерий (п = 283)

При трехсосудистом поражении (рис. 7) по отсутствию симптомов значительное преимущество инвазивных стратегий, в первую очередь КШ: 134 (56,8%) пациента, после ЧКВ - 9 (30%) и в группе МТ - 2 (11,8%) (р < 0,0001). Стенокардия 2-4 ФК значительно чаще наблюдалась среди больных, получающих МТ - 13 (76,5%) пациентов, чем среди больных, перенесших ЧКВ - 12 (40%) и КШ - 64 (27,1%) пациента (р < 0,0001). Различия между группами по числу трудоспособных и инвалидов незначимо (р = 0,2 и 0,1). В целом через 3 года после инвазивного лечения сохраняют трудоспособность меньшее число больных с многососудистым поражением коронарных артерий по сравнению с больными, имеющими одно- и двухсосудистое поражение: 48,8%.

При любой степени поражения КА не выявлено влияния какой-либо стратегии на выживаемость больных в течение 3 лет, а также на

76,1%

3,4% 5,9'

4<В

Смерть Сг ИМ ПР Безсимгтт Труд

вероятность развития ОИМ в отдаленном периоде. Инвазивное лечение ИБС эффективно устраняет симптомы заболевания; результат более выражен при поражении 1 или 3 КА. Обе инвазивные стратегии позволяют сохранить трудоспособность больных в отдаленном периоде после вмешательства, особенно у больных с поражением 1 или 2 КА.

Результаты применения различных модификаций коронарного шунтирования.

Проведен анализ отдаленных результатов у больных трех подгрупп (табл. 2), перенесших различные модификации КШ:

I подгруппа - АКШ (в качестве трансплантатов использованы только венозные графты - поверхностные вены нижних конечностей бассейна большой подкожной вены) - 70 больных,

II подгруппа — МКШ (использованы только аутоартериальные графты - левая и/или правая ВГА, лучевая артерия) - 102 больных,

III подгруппа - АКШ+МКШ (использованы артериальные и венозные графты) - 288 больных. Большинство операций МКШ (86, или 84,3%) проведены без ИК на работающем сердце.

Таблица 2

Сравнительная характеристика особенностей поражения коронарных артерий, тактики и ближайшего исхода операции у больных ИБС, перенесшим различные модификации КШ

Показатели I-АКШ (п-70) II-МКШ (п -102) III - АКШ + МКШ (п - 288) Р

Абс | % Абс % Абс %

Число сосудов 2,4 ± 0,8 1,6 ±0,8 2,6 ±0.6 <0,01

Число стенозов 3,4 ± 1,0 2,4 ±1,1 3,6 ± 1,1 <0,01

Количество шунтов 2,8±1,1 1,5 ±0,5 3,5 ± 0,8 <0,01

Полная реваску-ляризация 45 64,3 73 71,6 240 83,3 0,0006

Длительность операции, мин 244,8 ±62,1 171,4 ±48,3 228,6 ± 50,9 <0,05

Время ИК, мин 98,8 ±33,0 90,2 ± 28,4 <0,05

Время окклюзии аорты, мин 51,2 ±20,0 53,5 ± 16,5 нд

Периопераци-онный инфаркт 3 4,3 - 3 1,0 0,04

Летальный исход 3 4,3 - 9 3,1 <0,0001

Пациентам [ подгруппы реваскуляризация проведена наименее полно по сравнению с двумя другими подгруппами - в 64,3% случаев, у больных Ш подгруппы - в 83,3% случаев, II - 71,3% (р = 0,0006). Но длительность операции и время ИК в этой подгруппе были наибольшими. Длительность операции составила в среднем 244,8 мин, у пациентов II подгруппы 171,4 мин и III подгруппы 228,6 (р < 0,05). Время ИК было в I подгруппе 98,8 мин, в III - 90,2 мин (р < 0,05). В этой же подгруппе в ближайшем послеоперационном периоде зафиксирована наибольшая частота летальных исходов - 3 больных (4,3%) против 9 больных (3,1%) III подгруппы (р < 0,0001) и периоперационных инфарктов -3 (4,3%) больных против 3 (1%) III подгруппы (р = 0,04).

Пациенты II подгруппы имели меньшее число пораженных КА по сравнению с больными двух других подгрупп - в среднем 1,6, (в I группе - 2,4, в III - 2,6, р < 0,01) и соответственно им наложено наименьшее число шунтов - 1,5, (в I группе 2,8, в III группе - 3,5, р < 0,01). Длительность операции в этой подгруппе значительно меньше, чем в двух других. Данная подгруппа характеризуется отличными ближайшими результатами: ни одного летального исхода и инфаркта миокарда не зарегистрировано.

В III подгруппе больных выявлено наиболее значимое поражение КА и наибольшее число наложенных шунтов. Пациентам этой подгруппы выполнена наиболее полная реваскуляризация. Тем не менее длительность операции и время ИК меньше, чем в I подгруппе. Летальные исходы и периоперационные инфаркты также оказались более редкими в этой подгруппе, чем в I.

3%

55% 55% 52%

1 -а 35%

;J » И

Смерть Cr

14%

3%1% 1%

ИМ ПР Безсимпт ТруДТерв кон точка

Рис. 8. Отдаленные результаты различных модификаций КШ (п = 438)

В отдаленном периоде - через 3 года после операции (рис. 8) наилучший результат у больных III подгруппы, а наихудший - у больных I подгруппы. Отсутствие симптомов - у 63,1% больных III подгруппы, 54,5% - II и 44,6% -1 (р = 0,016); повторные реваскуляризации -1,1% больных III подгруппы, 9,1% - II и 13,8% -1 (р < 0,0001); летальные

исходы - 2,9% больных III подгруппы, 3,0% - II и 12,3% - I (р = 0,003). В итоге первичной конечной точки (смерть + ИМ + ПР + рецидив стенокардии 2-4 ФК) достигли 35,0% больных III подгруппы, 41,4% -II подгруппы и 52,3% - I подгруппы (р = 0,03). Не выявлено статистически значимых различий между тремя подгруппами по параметрам возврата стенокардии (р = 0,5), инфарктам в отдаленном периоде (р = 0,3) и соотношению работающих (р = 0,2) и инвалидов (р = 0,4).

Долгосрочные результаты операций реваскуляризации.

Изучена динамика стенокардии на протяжении трехлетнего периода наблюдения в зависимости от способа реваскуляризации (рис. 9).

18%,

45%

ФК1-2

Ш

70% ф

-Г -45% 13% 9% 21% 17% J4%20% ,Д»«КЗ-»

1 -- Ж......щн%.....55Ä.......ш?%7%. ШВлт.....ИТ*

КШ Ч<В КШ Ч® КШ Ч<В КШЧ<В КШ "-КВ

Исходно 6 мес. 1 год 2 года 3 года Рис. 9. Динамика стенокардии после выполнения КШ и ЧКВ (п = 641)

Исходно не было различий в частоте стенокардии у пациентов, отобранных на КШ и ЧКВ: 88,7% и 90,1% больных соответственно (р = 0,6), однако наблюдалась существенная разница между двумя группами по частоте тяжелой стенокардии. Среди подвергнутых КШ стенокардия 3-4 ФК встречалась в 70,4% случаев, среди перенесших ЧКВ - лишь в 45,3% (р < 0,0001). Установлено, что стенокардия значительно раньше рецидивирует после ЧКВ, чем после КШ (24,4% через 6 мес. против 6,1% в группе КШ, р < 0,0001). Значимое различие выявляется и по рецидивам тяжелой стенокардии (11,1% через 6 мес. после ЧКВ и 3,6% в группе КШ, р = 0,0002). Разница несколько нивелируются через 3 года наблюдения (41,7% в группе ЧКВ и 30,6% в группе КШ, р = 0,009). Еще меньшим становится через 3 года различие между группами по частоте тяжелой стенокардии (16,6% в группе ЧКВ и 10,3% в группе КШ, р = 0,03). Таким образом, с течением времени различия в отдаленных результатах двух стратегий становятся все менее заметными.

Трудовая активность пациентов, перенесших операцию реваскуляризации миокарда.

Проанализирована динамика трудовой активности пациентов после перенесенной операции реваскуляризации (табл. 3).

Таблица 3

Динамика трудовой активности пациентов, перенесших операцию реваскуляризации миокарда

Параметры До операции После операции

КШ ЧКВ КШ ЧКВ

(п = 460) (п = 181) (п = 438) (п = 175)

Абс % Абс % Абс % Абс %

Стенокардия 408 88,7 163 90,1 134 30,6 73 41,7

Отсутствие симптомов 234 53,4 62 35,4

Трудоспособны, 311 67,6 143 79,0 224 51,1 97 55,4

лица умственного труда физическо- 62 13,5 39 21,5 43 9,8 33 18,9

го труда 249 54,1 104 57,5 181 41,3 64 36,6

Инвалиды 70 15,2 22 12,2 165 37,7 45 25,7

Лучшие результаты в группе больных, перенесших КШ, не сказываются на трудоспособности пациентов в отдаленном периоде: различие в количестве трудоспособных между группами перенесших КШ (51,1%) и ЧКВ (55,4%) незначимо (р = 0,3). В группе лиц умственного труда после операции сохраняют трудоспособность в целом 75% от числа работающих до операции, в группе лиц физического труда данный показатель - 69,4%. Группа инвалидов, перенесших КШ или ЧКВ, возросла в отдаленном послеоперационном периоде более чем в 2 раза (с 92 до операции до 210 через 3 года после операции). Процент инвалидов больше среди больных, перенесших КШ (37,7% против 25,7% в группе ЧКВ, р = 0,005). Всего лишь 9 пациентов, имеющих II группу инвалидности до операции, через 3 года после операции не являются инвалидами и работают.

Из числа прооперированных больных 68 (10,6%) являются потенциально трудоспособными, с учетом возраста и клинического состояния, но имеют статус инвалидов. Большая часть этих пациентов хотят, но не могут работать по специальности из-за решения МСЭК, руководствующейся устаревшими законодательными актами. Вторая часть пациентов не хотят возвращаться к труду, довольствуясь привилегиями и льготами инвалидов.

Таким образом, можно констатировать, что социально-экономическое значение инвазивного лечения ИБС, как правило, сводится к сохранению трудоспособности большинства пациентов, работающих до операции, но не к восстановлению трудоспособности больных, ранее являющихся инвалидами.

Прогнозирование результатов операций реваскуляризации.

Используя полученный массив данных, мы выполнили математическое моделирование прогноза летального исхода заболевания у больных, перенесших операцию коронарного шунтирования. Сформирована модель с сильным (Я2 = 0,38; р < 0,0001) прогностическим влиянием на летальный исход в госпитальном периоде после КШ следующих дооперационных показателей: стенокардия 4 ФК (р < 0,03), ХСН 3 ФК (р < 0,03), фракция выброса ЛЖ< 40% (р < 0,02); выраженная митральная недостаточность (р < 0,03); аневризма ЛЖ (р < 0,02). Еще более сильное (Я2 = 0,48; р < 0,0001) прогностическое влияние на летальный исход в госпитальном периоде после КШ выявлено у модели, включающей в себя дооперационные и периоперационные показатели: пе-риоперационный инфаркт миокарда (р < 0,03), сочетанный характер операции (р < 0,03), фракция выброса ЛЖ < 40% (р < 0,02); количество дистальных анастомозов 5 и более (р < 0,03); 3 ФК сердечной недостаточности (р < 0,02). Методом регрессионного анализа выявлены факторы, также оказывающие влияние на летальный исход в госпитальный период: 4 функциональный класс стенокардии (Р = 0,001); продолжительность операции > 5 часов (Р = 0,002); митральная недостаточность 2 ст и более (Р = 0,001); перенесенный инфаркт передней стенки ЛЖ (Р = 0,001); 2 и более инфаркта в анамнезе (Р = 0,002).

Модель с сильным (Я2 = 0,33; р < 0,0001) прогностическим влиянием на летальность в отдаленном периоде, в течение 3 лет после операции КШ, включила в себя следующие показатели: фракция выброса ЛЖ < 40% (р < 0,03), ХСН 3 ФК (р < 0,03), повторный характер операции (р < 0,02), аневризма ЛЖ (р < 0,02), неиспользование ВГА (р < 0,02). Наиболее значимыми факторами, дополнительно влияющими на отдаленную летальность, являются следующие: поражение ствола ЛКА (Р = 0,002); продолжительность операции > 5 часов (Р = 0,002); атеросклероз магистральных артерий (Р=0,006); митральная недостаточность 2 ст. и более (Р = 0,002); нарушения ритма сердца (Р = 0,006).

На летальный исход в ближайшем и отдаленном периоде после операции КШ не влияли такие факторы, как возраст, вес, курение, наследственность, уровень холестерина крови, длительность ИБС, наличие артериальной гипертонии, сахарного диабета, заболеваний легких.

Методом регрессионного анализа выявлено 5 факторов, наиболее значимых для неблагоприятного прогноза после ЧКВ: повторный характер операции (р < 0,002), ХСН 3 ФК (р < 0,003), неприменение анти-тромботических препаратов после вмешательства (р < 0,003), возраст старше 60 лет (р < 0,006), ФВ менее 40% (р < 0,006).

На основании проведенного анализа предложена следующая система оценки операционного риска КШ (наиболее значимым факторам, вошедшим в состав моделей, присвоено 2 балла, остальным факторам

1 балл). Сумма баллов 9 и более ставит под сомнение целесообразность хирургического лечения ИБС у данного больного. К больным с суммой баллов 5-8 необходим индивидуальный подход с тщательным взвешиванием риска и потенциальной пользы операции. Особенно взвешенный подход необходим к пациентам с низкой фракцией выброса, клинически выраженной сердечной недостаточностью и наличием аневризмы ЛЖ, т.к. пациенты с сочетанием этих факторов имеют плохой прогноз, как в госпитальном, так и в отдаленном послеоперационном периоде.

Алгоритм выбора тактики лечения больного ИБС перед предстоящей операцией КШ Основные ФР (2 балла): Стенокардия 4 ФК ХСН 3 ФК

Фракция выброса ЛЖ < 40% Недостаточность МК 2 и более степени Аневризма ЛЖ

Количество стенозов КА 5 и более

Дополнительные ФР (1 балл): Инфаркт передней стенки ЛЖ в анамнезе

2 и более инфаркта в анамнезе Нарушение ритма сердца Дилатация ЛЖ (КДР > 5,6 см)

Операция не показана в связи с высоким риском, при наличии:

- 5 основных ФР

- 4 основных ФР+2 и более дополнительных ФР

- 3 основных ФР+3 дополнительных ФР

Операция не должна носить сочеганный характер, при наличии:

- 4 основных ФР

- 3 основных ФР+2 дополнительных ФР

Разработан алгоритм выявления больных с неблагоприятным прогнозом после КШ, нуждающихся в проведении диспансеризации по стандартам ведения больных тяжелой ИБС.

Алгоритм выявления больных с неблагоприятным прогнозом после операции КШ

Основные ФР:

ХСН 3 ФК

Фракция выброса ЛЖ < 40% Аневризма ЛЖ

Повторный характер операции Наличие только венозных графтов

Дополнительные ФР: Стеноз ствола ЛКА > 50% Недостаточность МК 2 и более степени Атеросклероз магистральных артерий Нарушение ритма сердца

При наличии 3 основных ФР или 2 основных и 2 дополнительных ФР

- больной должен считаться пациентом высокого риска, нуждающимся в особенно тщательном наблюдении и адекватном лечении.

ВЫВОДЫ

1. Хирургический метод лечения эффективно устраняет симптомы заболевания у мужчин, больных ишемической болезнью сердца, позволяет сохранить трудоспособность, но не влияет на выживаемость больных и частоту развития инфарктов миокарда в течение 3 лет. Лучшие результаты реваскуляризации имеют больные с поражением 1 или 3 коронарных артерий.

2. Ближайшие клинические исходы коронарного шунтирования и чрескожных коронарных вмешательств достоверно не различаются. В течение 3 лет после чрескожных коронарных вмешательств чаще и быстрее, чем после коронарного шунтирования рецидивирует стенокардия, у большего числа больных возникает необходимость повторной реваскуляризации. Наибольшую эффективность коронарное шунтирование имеет при условии полной реваскуляризации, с применением аутоартериальных шунтов.

3. Методом системного анализа установлено, что основными факторами, отрицательно влияющими на исход операции коронароного шунтирования в ближайший послеоперационный период, являются: пе-риоперационный инфаркт миокарда, сочетанный характер операции, низкая фракция выброса левого жедудочка - менее 40%, количество дис-тальных анастомозов 5 и более, выраженная сердечная недостаточность.

4. Летальность больных ишемической болезнью сердца, перенесших операцию коронарного шунтирования, в отдаленном периоде обусловлена сочетанием факторов: низкая фракция выброса левого желудочка - менее 40%, выраженная сердечная недостаточность, повторный характер операции, аневризма левого желудочка, неиспользование маммарных шунтов.

5. Проведенное исследование не выявило влияния на летальный исход в ближайшем и отдаленном периоде после операции коронарного шунтирования у мужчин таких факторов, как: возраст, вес больного, курение, наследственная отягощенность, уровень холестерина крови, длительность ишемической болезни сердца, наличие артериальной гипертонии, сахарного диабета, заболеваний легких.

6. Разработанная система оценки риска показала свою эффективность, что отражено в практических рекомендациях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для снижения риска оперативного лечения необходимо производить отбор больных для хирургического лечения ишемической болезни сердца, с учетом разработанной системы оценки риска.

2. Алгоритм выбора тактики лечения больного ИБС:

- основные факторы риска летального исхода: стенокардия 4 ФК, ХСН 3 ФК, фракция выброса ЛЖ < 40%, недостаточность МК 2 и более степени, аневризма ЛЖ, количество стенозов КА 5 и более;

- дополнительные факторы риска: инфаркт передней стенки ЛЖ в анамнезе, 2 и более инфаркта в анамнезе, нарушение ритма сердца, дилатация ЛЖ (КДР > 5,6 см).

Операция не показана в связи с высоким риском, при наличии: 5 основных ФР, 4 основных ФР+2 и более дополнительных ФР, 3 основных ФР+3 дополнительных ФР.

Операция не должна носить сочетанный характер, при наличии: 4 основных ФР, 3 основных ФР+2 дополнительных ФР.

3. Для увеличения продолжительности жизни больных, перенесших операцию коронарного шунтирования, необходимо в послеоперационном периоде выявлять пациентов с неблагоприятным прогнозом, с учетом разработанной нами системы оценки риска, для проведения активной диспансеризации по стандартам ведения больных с тяжелой ИБС.

4. Алгоритм выявления больных с неблагоприятным прогнозом после операции КШ:

- основные ФР: ХСН 3 ФК, фракция выброса ЛЖ < 40%, аневризма ЛЖ, повторный характер операции, наличие только венозных графтов;

- дополнительные ФР: стеноз ствола ЛКА > 50%, недостаточность МК 2 и более степени, атеросклероз магистральных артерий, нарушение ритма сердца.

Больной должен считаться пациентом высокого риска при наличии 3 основных ФР или 2 основных и 2 дополнительных ФР.

СПИСОК

основных сокращений и условных обозначений, использованных в тексте автореферата АКШ - аортокоронарное шунтирование Без симпт - без симптомов ВГА - внутренняя грудная артерия ВЭМ - велоэргометрия ИБС - ишемическая болезнь сердца ИК - искусственное кровообращение КА - коронарная артерия КАГ - коронароангиография КДР - конечный диастолический размер КШ - коронарное шунтирование ЛЖ - левый желудочек ЛКА - левая коронарная артерия МК - митральный клапан МКШ - маммарно-коронарное шунтирование МТ - медикаментозная терапия МС - многососудистое поражение ОВ - огибающая ветвь левой коронарной артерии ОКД - ЦД и ССХ - окружной кардиологический диспансер - Центр диагностики и сердечно-сосудистой хирургии ОС - однососудистое поражение

ПМЖВ - передняя межжелудочковая ветвь левой коронарной артерии

ПР - повторная реваскуляризация

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

Ст - стенокардия

Труд - трудоспособность

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ФР - фактор риска

ХМАО - Ханты-Мансийский автономный округ ХСН - хроническая сердечная недостаточность ЧКВ - чрескожное коронарное вмешательство ЭКГ - электрокардиография Эхо-КГ - эхокардиография

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК:

1. Милованова Е.В. Прогнозирование результатов операций коронарного шунтирования у мужчин, проживающих на Севере / Е.В. Милованова, И.А. Урванцева, В.Н. Катюхин // Кардиология. -2008.-№7.-С. 35-39.

2. Милованова Е.В. Анализ артериальной гипертонии у больных ишемической болезнью сердца с позиций системного подхода / Е.В. Милованова, В.Н. Катюхин, Е.В. Милованов // Артериальная ги-пертензия. - 2008. - Т. 14. - № 2. - С. 57-58.

3. Милованова Е.В. Результаты хирургического лечения больных ИБС моложе 40 лет / Е.В. Милованова, И.А. Урванцева, И.В. Петренко // Бюллетень НЦ ССХ имени А.Н. Бакулева РАМН. Сердечнососудистые заболевания: Десятый Всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов. - М., 2004. - Т. 5. - С. 73.

4. Милованова Е.В. Опыт работы кабинета диспансеризации ОКД ЦД и ССХ / И.А. Урванцева, Е.В. Милованова, С.Г. Мигунова // Бюллетень НЦ ССХ имени А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания: Десятый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. - М., 2004. - Т. 5. - С. 324.

5. Милованова Е.В. Анализ результатов хирургического лечения больных, перенесших Q-позитивный инфаркт миокарда / Е.В. Милованова, И.А. Урванцева, А.О. Улитин, В.И. Ярков // Бюллетень НЦ ССХ имени А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания: Одиннадцатый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. - М., 2005.-Т. 6.-С. 88.

Публикации в прочих журналах и научных сборниках:

1. Милованова Е.В. Зависимость рецидивирования заболеваний системы кровообращения от климато-экологических факторов Севера / И.А. Урванцева, Е.В. Милованова, В.А. Карпин, В.Н. Катюхин // Омский научный вестник. Патология сосудов и гемостаз. - Омск, 2004. -С. 40-41.

2. Милованова Е.В. Опыт работы кабинета диспансеризации Окружного кардиологического диспансера / И.А. Урванцева, Е.В. Милованова, В.Н. Катюхин // Сб. науч. Трудов. Вып. 20. Естественные науки. - Сургут: Изд-во СурГУ, 2004. - С. 173-181.

3. Милованова Е.В. Показатели качества жизни у больных ИБС после хирургической реваскуляризации миокарда / И.А. Урванцева, Е.В. Милованова, В.Н. Катюхин // Актуальные вопросы кардиологии:

Мат-лы XI ежегодной научно-практич. конференции с международным участием. - Тюмень, 2004. - С. 142.

4. Милованова Е.В. Организация специализированного медицинского обслуживания больных кардиохирургического профиля в Ханты-Мансийском автономном округе: Метод, рек. для студентов и врачей лечебно-профилактических учреждений / И.А. Урванцева, В.И. Ярков, Д.В. Бажухин, Е.В. Милованова, В.Н. Катюхин. - Сургут: Дефис, 2004.-28 с.

5. Милованова Е.В. Рекомендации по ведению больных после операции коронарного шунтирования и баллонной ангиопластики: Метод. рек. для кардиологов и терапевтов лечебно-профилактических учреждений / И.А. Урванцева, Е.В. Милованова, В.И. Ярков. - Сургут: Дефис, 2005. - 30 с.

6. Милованова Е.В. 7-летний опыт работы кабинета диспансеризации ОКД «ЦД и ССХ» / Е.В. Милованова, И.А. Урванцева, В.И. Ярков // Задачи кардиологии в реализации национального проекта «Здоровье»: Мат-лы Первого съезда кардиологов Уральского Федерального Округа. - Челябинск, 2006. - С. 126.

7. Милованова Е.В. Анализ результатов инвазивного лечения ИБС в Окружном кардиологическом диспансере - Центре диагностики и сердечно-сосудистой хирургии в 2004 году / Е.В. Милованова, И.А. Урванцева, А.О. Улитин, А.И. Горьков, В.И. Ярков // Задачи кардиологии в реализации национального проекта «Здоровье»: Мат-лы Первого съезда кардиологов Уральского Федерального Округа. - Челябинск, 2006.-С. 128.

8. Милованова Е.В. Организация диспансеризации кардиологических больных в ХМАО - Югре / И.А. Урванцева, Е.В. Милованова, В.И. Ярков // От диспансеризации к высоким технологиям: Мат-лы Российского конгресса кардиологов. - М., 2006. - С. 210.

9. Милованова Е.В. Результаты различных стратегий лечения ИБС у мужчин с однососудистым поражением коронарного русла: анализ 3-летнего проспективного наблюдения / Е.В. Милованова, И.А. Урванцева, В.И. Ярков // Актуальные вопросы высокотехнологичной помощи в кардиологии: Мат-лы Окружной научно-практической конференции. - Ханты-Мансийск, 2006. - С. 56.

10. Милованова Е.В. Опыт работы кабинета диспансеризации ОКД «ЦД и ССХ» / И.А. Урванцева, Е.В. Милованова, С.Г. Мигунова // Актуальные вопросы высокотехнологичной помощи в кардиологии: Мат-лы Окружной научно-практической конференции. - Ханты-Мансийск, 2006. - С. 95.

11. Милованова Е.В. Влияние климатоэкологических факторов на течение сердечно-сосудистых заболеваний у жителей Севера (Обзор литературы) / Е.В. Милованова, В.Н. Катюхин // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. - 2006. - № 3. - С. 34-36.

12. Милованова Е.В. Результаты различных стратегий лечения ИБС у мужчин с двухсосудистым поражением коронарного русла: анализ 3-летнего проспективного наблюдения / Е.В. Милованова, И.А. Ур-ванцева, В.И. Ярков // Перспективы кардиологии в свете достижений медицинской науки: Мат-лы Всероссийской научно-практической конференции. - М., 2007. - С. 76.

13. Милованова Е.В. Система оказания кардиологической помощи в ХМАО / И.А. Урванцева, Е.В. Милованова, В.И. Ярков // Перспективы кардиологии в свете достижений медицинской науки: Мат-лы Всероссийской научно-практической конференции. - М., 2007. - С. 126.

Милованова Елена Владимировна

СИСТЕМНЫЙ АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ОПЕРАЦИЙ

РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА У МУЖЧИН В УСЛОВИЯХ СЕВЕРА

05.13.01 - Системный анализ, управление и обработка информации (медицинские науки)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 17.11.2008 г. Формат 60x84/16. Усл. печ. л. 1,6. Уч.-изд. л. 1,2. Тираж 100. Заказ № 150.

Оригинал-макет подготовлен в редакционно-издательском отделе издательского центра СурГУ. Тел. (3462) 23-25-75.

Отпечатано в полиграфическом отделе издательского центра СурГУ. г. Сургут, ул. Лермонтова, 5. Тел. (3462) 32-33-06.

ГОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО - Югры» 628400, Россия, Ханты-Мансийский автономный округ, г. Сургут, пр. Ленина, 1. Тел. (3462) 76-29-00, факс (3462) 76-29-29.

ОГЛАВЛЕНИЕ.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ЭФФЕКТИВНОСТЬ МЕТОДОВ КОРОНАРНОЙ ХИРУРГИИ И ЕЕ ЗАВИСИМОСТЬ ОТ РАЗЛИЧНЫХ ФАКТОРОВ РИСКА (обзор литературы)

1.1. Влияние климатоэкологических факторов на течение

ИБС у жителей Севера.

1.2. Теория факторов риска в патогенезе коронарного атеросклероза.

1.3. Современные подходы к выбору тактики лечения больных ИБС.

1.4. Сравнительная характеристика методов коронарной хирургии.

1.5. Системы прогнозирования в кардиохирургии.

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Характеристика обследованных больных и дизайн исследования.

2.2. Клинико-инструментальные методы исследования.

2.3. Общая характеристика проведенных операций.

2.4. Методы статистического анализа.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ КОРОНАРНОЙ ХИРУРГИИ И ИХ ЗАВИСИМОСТЬ ОТ ФАКТОРОВ РИСКА У РАЗНЫХ КАТЕГОРИЙ БОЛЬНЫХ

3.1. Общая характеристика климатоэкологических факторов, влияющих на человека в изучаемом северном регионе.

3.2. Факторы риска и особенности клинического течения

ИБС у обследованных больных.

3.3. Сравнительные данные медикаментозного лечения больных ИБС.

3.4. Результаты операций коронарного шунтирования.

3.5. Результаты чрескожных коронарных вмешательств.

3.6. Сравнительная эффективность двух стратегий реваскуляризации (КШ и 4KB).

3.7. Результаты различных методик реваскуляризации и медикаментозной терапии ИБС у больных с различной степенью поражения коронарного русла.

3.8. Результаты применения различных модификаций коронарного шунтирования.

3.9. Результаты операций реваскуляризации у больных с нестабильной стенокардией.

3.10. Характеристика группы больных с неблагоприятным исходом операции.

3.11. Долгосрочные результаты операций реваскуляризации.

3.12. Трудовая активность пациентов, перенесших операцию реваскуляризации миокарда.

Глава 4. ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ОПЕРАЦИЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ

4.1. Прогнозирование результатов операций коронарного шунтирования.

4.2. Оценка операционного риска коронарного шунтирования в ОКД - ЦД и ССХ (г. Сургут).

4.3. Прогнозирование отдаленных результатов чрескожных коронарных вмешательств.

Актуальность проблемы. Во всех развитых странах мира заболевания сердечно-сосудистой системы продолжают оставаться главной причиной потери здоровья и смертности [78]. В связи с этим, поиск путей ослабления ишемического повреждения миокарда остается одной из наиболее актуальных задач современной кардиологии [84]. России, как и всем индустриально развитым странам, не удалось избежать эпидемии ССЗ. В нашей стране за период с 1965 по 2002 гг. смертность от сердечнососудистых заболеваний увеличилась с 1007 до 1730 на 100 000 человек в возрасте 45-71 года [40]. Ежегодно в России от этих болезней умирают около 1 млн. 300 тыс человек, причем значительная доля случаев смерти приходится на сравнительно молодых мужчин и женщин [83]. Показатель сердечно-сосудистой смертности у мужчин составляет 1477 чел/год на 100 тысяч человек, что в 3 раза больше соответствующего показателя в США [6]. Экономический ущерб, обусловленный временной утратой трудоспособности, инвалидностью от сердечно-сосудистых заболеваний ежегодно составляет сотни миллионов рублей.

Проблема сердечно-сосудистой патологии в ХМАО-Югре, как и в целом по стране, стоит очень серьезно. По данным информационного агентства «Югра-Информ», в 2004 году на территории округа зарегистрировано более 108 тыс больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. Специалисты считают, что эта цифра составляет лишь 30% от реального количества таких больных. Средний возраст больных ССЗ в ХМАО-Югре - 32 года, т.е. ИБС представлена, в основном, людьми трудоспособного и репродуктивного возраста, а на ее долю приходится 18% от общего количества ССЗ. В 2006 году заболеваемость ИБС на 1000 населения ХМАО составила 15,6, что в 1,3 раза больше, чем 10 лет назад. Ежегодно в ХМАО-Югре регистрируется порядка 1,5 тыс инфарктов миокарда. Предпринятые в ХМАО-Югре меры, в том числе развитие высокотехнологичных видов медицинской помощи, позволили несколько снизить показатель смертности населения округа от ССЗ (с 1472 в 2005 г до 1445 в 2006 г, т.е. на 1,2%).

Возникновение сердечно-сосудистых заболеваний тесно связано с наличием факторов риска. Среди них выделяют несбалансированное питание, малоподвижный образ жизни, психоэмоциональные нагрузки, неблагоприятную экологию и т.д. В Ханты-Мансийском округе, приравненном к условиям Крайнего Севера, они усугубляются наличием жесткого резко-континентального климата, ультрафиолетовой недостаточностью, электромагнитными колебаниями, прогрессирующими процессами дезадаптации, снижением защитных физиологических сил и продолжающимися процессами старения и миграции [32, 33]. Поэтому охрана здоровья населения урбанизированного Севера приобретает приоритетное значение [44].

Одной из самых важных проблем кардиологии является развитие специализированной высокотехнологичной медицинской помощи. С 1998 года на территории округа функционирует Окружной центр диагностики и сердечно-сосудистой хирургии. Ежегодно выполняется около 1000 операций реваскуляризации миокарда. Хирургическую реваскуляризацию считают радикальной медицинской специализированной помощью больным ИБС, восстанавливающей кровоснабжение миокарда. Однако она остается одной из самых сложных операций, как с технической точки зрения, так и клинических подходов (обоснования времени операции, хирургической тактики и послеоперационного ведения) [4]. При определении тактики лечения любого больного с ИБС врач, прежде всего, должен себе задать следующий вопрос: «Является ли хирургическое лечение наилучшим для данного пациента?» Иногда ответ на него найти довольно просто, чаще же приходится взвешивать возможный риск и вероятную выгоду от вмешательства [170]. Максимально положительных результатов после кардиохирургической операции можно добиться лишь при тщательном отборе пациентов, объективной оценке прогноза предстоящего вмешательства [13]. Регистрация 8 наблюдающихся исходов оперативного вмешательства и выявление факторов риска неблагоприятного прогноза операции имеют огромное значение для оценки степени операционного риска. Существующие системы оценки операционного риска созданы, как правило, на основе анализа работы зарубежных кардиохирургических клиник [128, 163, 173]. Выявление факторов неблагоприятного прогноза с учетом особенностей клинического течения ИБС в данном климатическом регионе, техники и методики операций, их обеспечения в данном кардиохирургическом центре, имеет высокую актуальность, позволяет снизить риск операций, совершенствовать отбор больных и способы хирургической коррекции [74, 111].

Хирургическое лечение не устраняет угрозу дальнейшего прогрессирования атеросклеротического процесса. По истечении определенного периода времени после операции реваскуляризации у части больных ИБС наблюдается обострение течения ИБС, развитие инфарктов миокарда, а зачастую и смерть вследствие дальнейшего прогрессирования атеросклеротического процесса в венечных артериях, фиброза анастомозов, тромбоза шунтов [64, 93]. В этой связи изучение прогностически неблагоприятных факторов является актуальной задачей кардиологии [4, 13]. Это позволяет определить отдаленные результаты операций реваскуляризации, оценить возможность повторных инфарктов миокарда и летального исхода.

В нашей стране имеются немногочисленные исследования, посвященные изучению отдельных особенностей клинического течения, лечебной тактики и прогнозирования у больных ИБС в отдаленном периоде после операции реваскуляризации [16, 46, 72]. Эти сведения носят отрывочный характер и не позволяют получить четкие рекомендации по практическому применению результатов прогнозирования течения болезни после хирургического лечения. Научное изучение этого сложного вопроса позволит наметить пути решения актуальной задачи предотвращения неблагоприятного течения ИБС у лиц, перенесших операцию реваскуляризации. Все указанные выше сведения определяют актуальность выбранной темы и своевременность ее разработки.

Цель работы: системный анализ эффективности оперативного лечения ишемической болезни сердца на его основе разработка критериев прогнозирования неблагоприятного исхода операций реваскуляризации у мужчин в условиях Севера. Задачи исследования:

1. Выполнить системный анализ основных клинических, лабораторных и инструментальных показателей у мужчин, больных ИБС, и определить их связь с непосредственным исходом операции, а также с течением заболевания через 3 года.

2. Сравнить непосредственные и отдаленные результаты различных методик реваскуляризации и медикаментозного лечения ИБС у мужчин с различной степенью поражения коронарного русла в условиях Севера.

3. Разработать с помощью системного анализа модели влияния основных факторов на летальность после операций реваскуляризации и на их основе ранжировать эти факторы.

4. На основании разработанных методик выработать систему оценки дооперационного и послеоперационного риска у мужчин с ИБС для выбора тактики и повышения эффективности лечения больных в условиях Севера.

Научная новизна.

1. Проведен объективный анализ основных факторов риска оперативного лечения ИКС и оценено их значение для ближайших (до 30 дней) и отдаленных (через 3 года) результатов операций реваскуляризации в условиях Севера.

2. Впервые проведено сравнение исходов различных методик реваскуляризации и медикаментозной терапии ИБС у мужчин-северян.

3. Рассчитаны факторы риска летального исхода ближайшего и отдаленного послеоперационного периода, которые необходимо учитывать при

10 определении показаний к оперативному лечению ИБС. Научно-практическое значение.

1. Определены наиболее значимые предикторы летального исхода операций реваскуляризации в ближайшем и отдаленном (через 3 года) послеоперационном периоде.

2. На основе ретроспективного анализа результатов операций реваскуляризации миокарда создана система прогнозирования летального исхода ближайшего послеоперационного периода.

3. На основании трехлетнего периода наблюдения за больными ИБС, перенесшими операцию реваскуляризации, создан алгоритм долгосрочного прогнозирования течения ИБС в условиях Севера.

Положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Инвазивные стратегии лечения ИБС (КШ и ЧКВ) эффективно устраняют симптомы заболевания и способствуют сохранению трудоспособности мужчин, больных ИБС. После ЧКВ чаще наблюдаются рецидивы стенокардии и необходимость повторной реваскуляризации.

2. У больных ИБС, перенесших операцию АКШ, достоверную связь со смертельным исходом госпитального периода имеют: периоперационный инфаркт миокарда, сочетанный характер операции, количество дистальных анастомозов 5 и более, величина показателя фракции выброса ЛЖ менее 40%, наличие сердечной недостаточности 3 ФК.

3. Система краткосрочного прогнозирования позволяет оценить хирургический риск каждого больного и является основой для выбора тактики его дальнейшего ведения.

4. У больных ИБС, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования, достоверную связь с летальным исходом в течение 3 лет после операции имеют: снижение фракции выброса ЛЖ менее 40%, наличие сердечной недостаточности 3 ФК, повторный характер операции реваскуляризации, наличие аневризмы ЛЖ, неиспользование ВГА.

Внедрение результатов исследования. Разработаны 2 методических пособия, которые внедрены в практику работы кардиологов лечебно-профилактических учреждений ХМАО - Югры, кардиологов ОКД — кураторов территорий, врачей отделения неотложной кардиологии Сургутской Окружной клинической больницы. Разработанные алгоритмы выбора тактики лечения больного ИБС используется в работе кардиологов и кардиохирургов ОКД - ЦД и ССХ.

Апробация работы.

Фрагменты работы доложены на ежегодных научно-практических конференциях в г. Сургуте (2004, 2005, 2006, 2007 гг.), г. Ханты-Мансийске (2006 г.), Российских съездах кардиохирургов в г. Москве (2004, 2005 г.г.), ежегодных научно-практических конференциях с международным участием в г. Тюмени (2005, 2006 г.г.), Всероссийской научно-практической конференции в г. Москве (2007 г.). Результаты исследования используются для подготовки студентов медицинского факультета СурГУ, в практике последипломного обучения врачей-терапевтов и хирургов на циклах специализации и усовершенствования при медицинском факультете Сургутского государственного университета.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 18 печатных работ, в том числе 2 методические рекомендации для студентов старших курсов и врачей лечебно-профилактических учреждений.

Объем и структура работы.

Диссертация написана на 174 страницах машинописного текста, содержит 33 таблицы и 3 рисунка. Состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, двух глав результатов собственных исследований с обсуждением, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Указатель литературы содержит 181 источник, из них 85 отечественных и 96 иностранных авторов.

выводы

1. Хирургический метод лечения эффективно устраняет симптомы заболевания у больных ишемической болезнью сердца, позволяет сохранить трудоспособность, но не влияет на выживаемость больных и частоту развития инфарктов миокарда в течение 3 лет. Лучшие результаты реваскуляризации имеют больные с поражением 1 или 3 коронарных артерий.

2. Ближайшие клинические исходы коронарного шунтирования и чрескожных коронарных вмешательств достоверно не различаются. В течение 3 лет после чрескожных коронарных вмешательств чаще и быстрее, чем после коронарного шунтирования рецидивирует стенокардия, у большего числа больных возникает необходимость повторной реваскуляризации. Наибольшую эффективность коронарное шунтирование имеет при условии полной реваскуляризации, с применением аутоартериальных шунтов.

3. Методом системного анализа установлено, что основными факторами, отрицательно влияющими на исход операции коронароного шунтирования в ближайший послеоперационный период, являются: периоперационный инфаркт миокарда, сочетанный характер операции, низкая фракция выброса левого жедудочка - менее 40%, количество дистальных анастомозов 5 и более, выраженная сердечная недостаточность.

4. Летальность больных ишемической болезнью сердца, перенесших операцию коронарного шунтирования, в отдаленном периоде обусловлена сочетанием факторов: низкая фракция выброса левого жедудочка - менее 40%, выраженная сердечная недостаточность, повторный характер операции, аневризма левого желудочка, неиспользование маммарных шунтов.

5. Проведенное исследование не выявило влияния на летальный исход в ближайшем и отдаленном периоде после операции коронарного шунтирования у мужчин таких факторов, как: возраст, вес больного, курение, наследственная отягощенность, уровень холестерина крови, длительность ишемической болезни сердца, наличие артериальной гипертонии, сахарного диабета, заболеваний легких.

6. Разработанная система оценки рисков показала свою эффективность, что отражено в практических рекомендациях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для снижения риска оперативного лечения необходимо производить отбор больных для хирургического лечения ишемической болезни сердца, с учетом разработанной нами системы оценки риска.

2. Алгоритм выбора тактики лечения больного ИБС:

- основные факторы риска летального исхода: стенокардия 4 ФК, ХСН .3 ФК, фракция выброса ЛЖ < 40%, недостаточность МК 2 и более степени, аневризма ЛЖ, количество стенозов КА 5 и более;

- дополнительные факторы риска: инфаркт передней стенки ЛЖ в анамнезе, 2 и более инфаркта в анамнезе, нарушение ритма сердца, дилатация ЛЖ (КДР>5,6 см).

Операция не показана в связи с высоким риском, при наличии: 5 основных ФР, 4 основных ФР+2 и более дополнительных ФР, 3 основных ФР+3 дополнительных ФР.

Операция не должна носить сочетанный характер, при наличии: 4 основных ФР, 3 основных ФР+2 дополнительных ФР.

3. Для увеличения продолжительности жизни больных, перенесших операцию коронарного шунтирования, необходимо в послеоперационном периоде выявлять пациентов с неблагоприятным прогнозом, с учетом разработанной нами системы оценки риска, для проведения активной диспансеризации по стандартам ведения больных с тяжелой ИБС.

4. Алгоритм выявления больных с неблагоприятным прогнозом после операции КШ:

- основные ФР: ХСН 3 ФК, фракция выброса ЛЖ < 40%, аневризма ЛЖ, повторный характер операции, наличие только венозных графтов;

- дополнительные ФР: стеноз ствола ЛКА>50%, недостаточность МК 2 и более степени, атеросклероз магистральных артерий, нарушение ритма сердца.

Больной должен считаться пациентом высокого риска при наличии 3 основных ФР или 2 основных и 2 дополнительных ФР.

1. Авксентьева М. В. Комплексная оценка клинической и экономической эффективности медицинских вмешательств как один из подходов к управлению качеством процесса оказания мед помощи / М. В. Авксентьева //ПР упр. здрав. -2001. - № 1. С. 60-62.

2. Агаджанян Н.А. Экологический портрет человека на Севере / Н. А. Агаджанян, Н. В. Ермакова М.: КРУК, 1997. - 207с.

3. Агеев Ф. Т. Распространенность артериальной гипертонии в Европейской части Российской Федерации / Ф. Т, Агеев, В. Ю. Мареев, Ю. Н. Беленков // Кардиология. 2004. - № 11. - С. 3-7.

4. Акчурин Р. С. Актуальные проблемы коронароной хирургии / Р. С. Акчурин, А. А Ширяев. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. - 86 с.

5. Аметов А. С. Ожирение и сердечно-сосудистые заболевания / А. С. Аметов, Т. Ю. Демидова, A. JI. Целиковская // Тер. архив. 2001. - № 8. -С. 69-72.

6. Аронов Д. М. Первичная и вторичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний интерполяция на Россию / Д. М. Аронов // Сердце. — 2002. -Т. 1, № 3. - С. 109-112.

7. Беленков Ю. Н. Медикаментозные пути улучшения прогноза больных хронической сердечной недостаточностью / Ю. Н. Беленков, В. Ю. Мареев, Ф. Т. Агеев. -М.: «Инсайт», 1997. 80 с.

8. Белов Д. Р. Двухфазная реакция нервной системы человека на геомагнитные бури по данным ЭЭГ / Д. Р. Белов, О. В. Гетманенко, Б. В. Киселев //Рос. физиол. журн. им. И.М. Сеченова. 2001. - Т. 87, № 3. - С. 296-313.

9. Белов Ю. В. Концепция «адекватной» реваскуляризации миокарда новое направление в хирургическом лечении ИБС / Ю. В. Белов, Е. В. Росейкин // Груд, и серд.-сосуд. хир. - 2001. - № 2. - С. 50-54.

10. Белов Ю. В. Показания и противопоказания к аортокоронарному шунтированию / Ю. В. Белов // Груд, и серд-сосуд. хир. 1992. - № 1-2. -С. 8-12.

11. Бокерия Л. А. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения / Л. А. Бокерия, Р. Г. Гудкова. М.: НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2003.-220 с.

12. Бокерия Л. А. Реваскуляризация миокарда: меняющиеся подходы и пути развития / Л. А. Бокерия, И. И. Беришвили, И. Ю. Сигаев // Груд, и серд,-сосуд. хир. -1999. № 6. - С. 102-112.

13. Борисов И. А. Факторы риска хирургического лечения ишемической болезни сердца, их роль и влияние на ближайшие и отдаленные результаты: автореф. дис.докт. мед. наук : 14.00.06 / Борисов СПб., 1994.-21 с.

14. Вардугина Н. Г. Уровень оксида азота в крови в зависимости от степени поражения коронарного русла у женщин моложе 55 лет с ишемической болезнью сердца / Н. Г. Вардугина, Э. Г. Волкова, Н. С. Орлова // Тер. архив. 2004. - Т. 76, № 3. - С. 72-74. .

15. Влияние клинических и ангиографических факторов на отдаленные результаты стентирования коронарных артерий / С. О. Соколова и др. // Кардиоваск. тер. и проф.- 2005. № 4. - С. 46-54.

16. Гидродинамическая оценка некоторых видов аортокоронарного шунтирования / А. С. Криковцев и др. // Грудная и серд.-сосуд, хир. -1993.-№3.-С 31-35.

17. Гланц С. Медико-биологическая статистика. Пер. с англ. / С. Гланц. -М. : Практика, 1999. 459 с.

18. Государственный доклад, о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2002 году // Здравоохр. РФ. 2004. - № 2. - С. 3-23.

19. Губанова Т. Г. Эффективность аортокоронарного шунтирования у больных постинфарктным кардиосклерозом, осложненным хронической сердечной недостаточностью : автореф. дис.канд. мед. наук : 14.00.06 / Т. Г. Губанова. Оренбург, 2005. - 21с.

20. Гурфинкель Ю. И. Ишемическая болезнь сердца и геомагнитная активность: автореф. дис. д-ра мед. наук: 14.00.06 / Гурфинкель Юрий Ильич. -М., 2002.-39 с.

21. Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Российские рекомендации. Разработаны Комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов / Председатель Комитета экспертов Е. И. Чазов. -М., 2004.-27с.

22. Дрейпер Н. Прикладной регрессионный анализ. Т. 1-2 / Н. Дрейпер, Г. Смит. -М.: Финансы и статистика, 1986-1987. — 356 с.

23. Здоровье нации. Динамика и прогнозы здоровья населения России в социальном контексте 90-х годов / В. И. Стародубов и др. // Главврач. -2002,-№8.-С. 13-32.

24. Измеров Н. Ф. Роль профилактической медицины в сохранении здоровья населения / Н. Ф. Измеров // Медицина труда и промышл. экология.2000. -№1. -С. 1-6.

25. Исаев А. А. Экологическая климатология / А. А. Исаев. М.: Научный мир,2001.-458 с

26. Казначеев В. П. Современные аспекты адаптации / В. П. Казначеев. -Новосибирск: Наука, 1980. 192 с.

27. Кардиометеопатии на Севере / В. И. Хаснулин и др. Новосибирск : Изд-во СО РАМН, 2000. - 222 с.

28. Карпин В. А. Медико-экологический мониторинг заболеваний сердечно-сосудистой системы на урбанизированном Севере / В. А. Карпин //Кардиол. 2003. - № 1. - С. 51-54.

29. Карпин В.А. Течение внутренних болезней в экстремальных условиях Севера / В. А. Карпин, В. Н. Катюхин, С. В. Соколов // Экология человека. -2001. -№ 1. С. 10-32.

30. Карпов Р: С. Стабильная стенокардия. Современный взгляд на ситуацию в России / Р. С. Карпов // Consilium medicum. 2003. - № 10. - С. 2-4.

31. Катюхин В. Н. Артериальная гипертензия на Севере / В. Н. Катюхин, Д. В. Бажухин, И. Ф. Бажухина. Сургут, 2000. - 130 с.

32. Климато-экологические факторы риска острого инфаркта миокарда в условиях Крайнего Севера / В. Н. Катюхин и др. // Кардиол. 2004. - Т. 44. №2.-С. 61-64.

33. Клиническое значение морфологического анализа лучевой и внутренней грудной артерии у больных ишемической болезнью сердца / Е. В. Шляхто и др. // Кардиология. 2004. - № 5. - С. 8-11.

34. Козырева Т. В. Функциональные изменения при адаптации организма к холоду / Т. В. Козырева, Е. Я. Ткаченко, Т. Г. Симонова // Успехи физиол. наук. 2003. - Т. 34. № 2. - С. 76-84.

35. Лупанов В. П. Ожирение как фактор риска развития сердечно-сосудистых катастроф / В. П. Лупанов // РМЖ. 2003.- Т. 11, № 6. - С. 20-28.

36. Маликов В. Е. Современные принципы отбора и определение потребности в хирургическом лечении больных хронической ишемической болезнью сердца: автореф. дис.д-ра мед. наук : 14.00.06 / Маликов В. Е. -М., 1988, 22 с.

37. Медико-социальные и демографические проблемы народностей азиатского Севера / А. Д. Чернуха и др. // Пробл. соц. гигиены, здравоохр. и истории мед.-2003.-№ 2.-С. 16-18.

38. Мельниченко Г. А. Ожирение и инсулинорезистентность факторы риска и составная часть метаболического синдрома / Г. А. Мельниченко, Е. А. Пышкина // Тёр архив. - 2001. - № 12. - С. 5-8.

39. Об информативной значимости некоторых показателей заболеваемости исмертности населения от болезней системы кровообращения в Российской153федерации / Л. А. Бокерия и др. // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. 2004. - Т. 5, № 2. - С. 27-34.

40. Оганов Р. Г. Факторы риска и профилактика сердечно-сосудистых заболеваний / Р. Г. Оганов // Качество жизни. Медицина. 2003. - № 2. -С. 12-20.

41. Оганов Р. Г., Масленникова Г.Я. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний реальный путь улучшения демографической ситуации в России / Р. Г. Оганов, Г. Я. Масленникова // Кардиология. - 2007. - №1. - С. 4-7.

42. Онищенко Г. Г. Некоторые аспекты охраны здоровья и окружающей среды в разработке проекта экологической доктрины России / Г. Г. Онищенко // Здравоохр. РФ. 2002. - № 2. - С. 3-8.

43. Особенности формирования здоровья и организации медицинского обслуживания населения Ханты-Мансийского автономного округа / В. Д. Вильгельм и др.. Омск: ОАО "Омский дом печати", 2004. - 208 с.

44. Особенности хирургического лечения больных ишемической болезнью сердца молодого возраста / И. А. Борисов и др. // Кардиология. 2004. -№ 1. - С. 4-8.

45. Панченко Е. П. Ишемическая болезнь сердца и сахарный диабет -коварный тандем / Е. П. Панченко // Сердце. Т. 3, № 1. - С. 9-13.

46. Патология человека на Севере / А. П. Авцын и др.. М: Медицина, 1985. -416с.

47. Перова Н. В. Суммарный риск ишемической болезни сердца и показания к лечению гиперхолестеринемии / Н. В. Перова // Кардиология. 1996. - № З.-С. 47-53.

48. Першуков И. В. Достижения инвазивной кардиологии. 2003 г. / И. В. Першуков // Кардиология. 2004. - № 11. - С. 20-25.

49. Погосова Г.В. Качество жизни после хирургического лечения ИБС / Г. В. Погосова//Кардиология. 1998. - №1. - С.81-85.

50. Показания к операции аортокоронарного шунтирования в зависимости от фракции выброса и сегментарной активности левого желудочка / Бадалян Е. А. и др. //Груд, и серд.-сосуд, хир. -1991. № 6. - С.7-10.

51. Показатели периферической крови у человека на Крайнем Севере в условиях низких температур / Е. Р. Бойко и др.. // Физиол. чел. 2001. -Т. 27, № 1. - С. 140-141.

52. Постановление двенадцатой сессии общего собрания Российской Академии медицинских наук «Сердечно-сосудистая патология: новые биомедицинские технологии в профилактике, диагностике и лечении» // Вестн. РАМН. 2003. - № 12. - С. 80-82.

53. Прогноз коронарного шунтирования у больных ишемической болезнью сердца с поражением ствола левой коронарной артерии / А. А. Агапов и др. //Кардиология. -1996. № 8. - С. 4-7.

54. Прогнозирование непосредственных результатов операции реваскуляризации миокарда на основе анализа факторов риска / М. Л. Гордеев и др. // Вестник аритмологии. 2001. - № 21. - С. 59-62.

55. Работников В. С. Проблема хирургического лечения ишемической болезни сердца / В. С. Работников // Кардиология. -1983. № 3. - С. 120-123.

56. Распространенность артериальной гипертонии в России: информированность, лечение, контроль / С. А. Шальнова // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2001. - № 2. - С. 3-7.

57. Распространенность дислипидемии в открытой популяции Тюмени / Е. В. Акимова и др.. // Тер. архив. 2004. - Т. 76, № 1. - С. 38-41.

58. Ребров А. П. Роль воспалительных и инфекционных факторов в развитии атеросклероза / А. П. Ребров, И. В. Воскобой // Тер. архив. 2004. - Т. 76. № 1. - С. 78-82.

59. Реброва О. Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ БТАТКТГСА / О. Ю. Реброва. М.: Медиа Сфера, 2003-305 с.

60. Результаты баллонной ангиопластики коронарных артерий у больных пожилого возраста / А. П. Савченко и др. // Визуализация в клинике. -1992.- № 1. С. 5-8.

61. Результаты коронарного шунтирования у больных с полной и с адекватной реваскуляризацией миокарда / Л. А. Бокерия и др. // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. М., 2003. - Т. 4, № 4. - С. 5-14.

62. Рентгеноморфологическая характеристика поражения шунтов у больных ИБС после операции аортокоронарного шунтирования / Ю. Н. Беленков и др. // Кардиология. 2004. -№ 3. - С. 12-16.

63. Рестеноз после коронарной ангиопластики: взгляд клинициста / А. Е. Могеуга и др. //Кардиология. -1994. № 3. - С. 69-74.

64. Роль эколого-эпидемиологических исследований атмосферных загрязнений в оценке риска «острой смерти» / Б. А. Кацнельсон и др. // Вестн. РАМН. 2002. - № 9. - С. 23-28.

65. Современные медико-экологические аспекты урбанизированного Севера / В. А. Карпин и др. М. : Изд-во РУДН, 2003. - 197 с.

66. Современные тенденции и перспективы развития коронарной хирургии / Л. А. Бокерия и др. //Анналы хир. 1997. - № 4. - С. 31-45.

67. Современные тенденции развития коронарной хирургии / Р. С. Акчурин и др. //Груд. хир. -1991. № 1. - С. 3-6.

68. Современный взгляд на медицину Севера / В. И. Хаснулин и др. -Новосибирск: Изд-во СО РАМН, 1999. 281 с.

69. Состояние коронарных артерий и возможности выполнения на нихреконструктивных операций у больных с впервые возникшей156стенокардией / Д. Г. Иоселиани и др. // Кардиология. 1988. - № 9. - С. 43-46.

70. Сравнение отдаленных результатов коронарной ангиопластики и стентирования и консервативной терапии у больных ИБС / В. Г. Сейидов и др. // Кардиология СНГ. 2006. - Т. 4, № 1. - С. 74-78.

71. Стенозирование протезов коронарных артерий в отдаленные сроки лечения: частота, механизмы, возможные пути предупреждения и лечения /Д. Г. Иоселиани и др. //Кардиология. -1998. № 12. - С. 74-77.

72. Ступаков И. Н. Доказательная медицина в сердечно-сосудистой хрургии / И. Н. Ступаков, И. В. Самородская. М.: НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева, 2003. -159 с.

73. Суточный профиль артериального давления у больных артериальной гипертонией, постоянно переживающих в условиях Тюменского Приполярья / Л. И. Гапон и др. // Тер. архив. 2003. - Т. 75, № 1. - С. 3740.

74. Типы системных реакций гемодинамики и гемостаза человека на многократные производственные перемещения в Заполярье / Н. А. Агаджанян и др.. // Физиол. чел. 2001. - Т. 27, № 6. - С. 71-76.

75. Факторы, влияющие на трудоспособность больных ишемической болезнью сердца, направленных на операцию аортокоронарного шунтирования / В. П. Зайцев и др. // Кардиология. -1997. № 4. - С. 72-75.

76. Чазов Е. И. Реальность и надежды кардиологии / Е. И. Чазов // Вестн. РАМН. 2003. - № 11. - С. 3-6.

77. Чазов Е. И. Состояние и перспективы развития советской кардиологии / Е. И. Чазов //Кардиология. 1985. - № 10. - С. 6-11.

78. Чибисов С. М. Морфофункциональное состояние сердца в условиях магнитной бури / С. М Чибисов, Т. К. Бреус, Т. С. Илларионова // Бюл. эксперим. биол. и мед. 2001. - Т. 132. № 12. - С. 627-630.

79. Шалаев С. В. Показания и подготовка больного хронической стенокардией к предстоящей реваскуляризации / С. В. Шалаев // Сердце. 2005. - Т. 4, №1.- С. 42-44.

80. Шевченко Ю. JI. Прогнозирование в кардиохирургии / Ю. JL Шевченко, Н. Н. Шихвердиев, А. В. Оточкин. СПб: Питер Паблишинг, 1998. - 200 с.

81. Шевченко Ю. JL Экология человека: вызовы цивилизации, долг общества, ответственность здравоохранения / Ю. JI. Шевченко // Вестн. РАМН. -2002.-№Ю.-С. 3-6.

82. Шляхто Е. В. Пре- и посткондиционирование как способы кардиоцитопротекции: патофизиологические и клинические аспекты / Е. В. Шляхто, Е. М. Нифонтов, М. М. Галагудза // Сердечная недостаточность. -2008. Т. 9, №> 1 (45). - С. 4-10.

83. Шляхто Е. В. Ремоделирование сердца при гипертонической болезни / Е. В. Шляхто, А. О. Конрада // Сердце. 2002. - Т. 1, № 5. - С. 217-219.

84. A comparision of angioplasty with medical therapy in the treatment of single-vessel coronary artery disease. Veterans Affairs ACME Investigators / A. F. Parisi et al. //N. Engl. J. Med. -1992. Vol. 326. -P. 10-16.

85. A comparison of three-year survives following coronary artery bypass graft surgery and percutaneous translumunal coronary angioplasty / E. L. Hannan et al. //J. Am. Coll. Cardiol. 1999. - Vol. 33. - P. 63-72.

86. A randomized comparison of a sirolimus-eluting stent with a standart atent for coronary revascularization / M. C. Morice et al. // N. Engl. J. Med. 2002. -Vol. 346.-P. 1773-1780.

87. A randomized study of coronary angioplasty compared with bypass surgery in patients with symptomatic multivessel coronary disease: German Angioplasty Bypass Investigation (GABI) / C. W. Hamm et al. // N. Engl. J. Med. 1994. -Vol. 331.-P. 1037-1043.i

88. A randomized trial comparing coronary angioplasty with coronary bypass surgery: Emory Angioplasty versus Surgery Trial (EAST) / S.B. Kin et al. //N. Engl. J. Med. 1994. - Vol. 331. -P. 1044-1050.

89. A regional prospective study of in-hospital mortality associated with coronary artery bypass grafting: the Northern New England Cardiovascular Disease Study Group / G. T. O'Connor et al. // JAMA. 1991. - Vol. 266. - P. 803-809.

90. ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention / E. M. Antmann et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2006. - Vol. 1. -P. 543-589.

91. Alexander K. P. Medical and surgical management of coronary artery disease in women / K. P. Alexander, E. D. Peterson // Amer. J. Manag. Care. 2001.- Vol. 7, №106 P. 951-956.

92. American Diabetes association. Standards of medical care for patients with diabetes mellitus // Diabetes Care. 2003. - Vol. 26. - P. 33-50.

93. Assessment of cardiovascular risk by use of multiple-risk-factor assessment equations: A statement for healthcare professionals from the American Heart

94. Association and the American College of cardiology / S. M. Grundy et al. // Ibid.-1999.-Vol. 100.-P. 1481-1492.

95. Assessment of novel risk factors in patients at low risk for cardiovascular events based on Framingham risk stratification / J.Grewal et al. // Clin. Invest. Med. -2003. Vol. 26, №4. - P. 158-165.

96. Association of volume with outcome of CABG. Scheduled vs nonscheduled operations/ShowstackJ. A.//JAMA.-1987.-Vol. 13,№6.-P. 785-789.

97. Barner H. B. Twelve-year experience with internal mammary artery for coronary artery bypass / H. B. Barner, J. W. Standeven, J. Reese // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1985. - Vol. 90. - P. 668-675.

98. Bengston J. R. Detection of restenosis after elective percutaneous transluminal coronary angioplasty using the exercise tredmil test / J. R. Bengston, D. B. Mark, M. B. Honan//J. Am. Coll. Cardiol. 1990. -Vol. 65. - P. 28-34.

99. Black N. Coronary revascularization: Why do rates vary geographically in the UK? / N. Black // J. Epidemiol. Community Health. 1995. - Vol. 49, № 4. - P. 408-412.

100. Bucher H. C. Effect of HMG-CoA reductase inhibitors on stroke. A metaanalysis of randomized controlled trials / H. C. Bucher, L. E. Griffith, G. H. Guyatt//Ann. Intern. Med. 1998. -Vol. 128. -P. 89-95.

101. Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI) Investigation of coronary bypass surgery with angioplasty in patients with multivessel disease / B. R. Chaitman et al. //N. Engl. J. Med. 1996. - Vol. 335. - P. 211-225.

102. Cause of dead analysis in the NHLBIPTCA Registry: results and considerations for evaluating long-term survival after coronary interventions / D. R.Holmes et al. //J. Am. Coll. Cardiol. -1997. Vol. 30. -P. 881-887.

103. Cjmparison of coronary-artery bypass surgery and stenting for the treatmen of multivessel disease / P. W. Serruys et al. // N. Engl. J. Med. 2001. - Vol. 344.-P. 1117-1124.

104. Clark R. E. The STS Cardiac Surgery National Database: an update / R. E. Clark//Ann. Thorac. Surg. 1995. - Vol. 59, № 6.-P. 1376-1380.

105. Clinical and economic outcomes of multivessel coronary stenting compared with bypass surgery. A Single-Center US Experience / M. R. Reynolds et al. // Amer. Heart J. 2003. - Vol. 145, № 2. - P. 334-342.

106. Clustering of metabolic factors and coronary heart disease / P. W. Wilson et al. //Arch. Intern. Med. 1999. - Vol. 159. -P. 1104-1109.

107. Comparison of coronary bypass surgery with angioplasty in patients with multivessel disease: the Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI) Investigators / K. Detre et al. // N. Engl. J. Med. 1996. - Vol. 335. -P. 217-225.

108. Comparison of early invasive and conservative strategies in patients with unstable coronary syndromes treated with the glycoprotein Ilb/EHa inhibitor tirofiban / C. P. Cannon et al. // N. Engl. J. Med. 2001. - Vol. 344. - P. 18791887.

109. Comparison of surgical and medical group survival in patients with left main equivalent coronary artery disease long-term CASS experience / E. A. Carraciolo et al. // Circulation. 1995. -Vol. 68. - P. 2335-2344.

110. Coronary angioplasty versus left internal mammary artery grafting for isolated proximal left anterior descendi / E. Eeckhout et al. // Lancet. 1994. - Vol. 343.-P. 1449-1453.

111. Coronary angioplasty versus medical therapy for angina: the second Randomized Intervention Treatment of Angina (RITA-2) trial. RITA-2 trial participants /M. J. Sculpher et al. //Lancet. 1997. - Vol. 350. - P. 461-468.

112. Coronary artery disease and its management: influence on survival in patients undergoing aortic valve replacement / C. J. Mullany et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 1987. - Vol. 10. -P. 66-72.

113. Cost-effectiveness analysis of intensive blood-glucose control with metformin in overweight patients with type II diabetes / P. Clarke et al. // Diabetologia. -2001.-Vol. 44.-P. 298-304.

114. Critical analisis of the preoperative and operative predictor of aortocoronary bypass patient /1. Crosby et al. // Ann. Surg. 1981. - Vol.193, № 8. - P. 743-748.

115. Current risk of coronary bypass for unstable angina / S. E. Fremes et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. -1991. Vol. 5. - P. 235-243.

116. Determinants of early and late results of combined valve operations and coronary artery bypass grafting / W. J. Flameng et al. // Ann. Thorac. Surg. -1996.-Vol. 61.-P. 621-628.

117. EASI study: 6 months results of an international multicenter evaluation of a sort-wave titanium coil stent / M. T. Rothman et al. // Eur. Heart. J. 1997. - Vol. 18.-P. 157-160. •

118. Effect «coronary artery diameter» in patients undergoing coronary bypass surgery: Northern New England Cardiovascular Disease Study Group / N. J. O'Connor et al. // Circulation. -1996. Vol. 93. - P. 652-655.

119. Effect of coronary artery bypass graft surgery on survival: overview of 10-year results from randomised trials by the Coronary Artery Bypass Graft Surgery Trialists Collaboration / S. Yusuf et al. // Lancet. 1994. - Vol. 344, № 8922. -P. 563-570.

120. Eleven-year survival in the Veterans Administration randomized trial of coronary bypass surgery for stable angina: the Veterans Administration Coronary Artery Bypass Surgery Cooperative Study Group // N. Engl. J. Med. -1984.-Vol. 311.-P. 1333-1339.

121. Estimation of contribution of changes in classic risk factors to trends in coronary event rates across the WHO MONICA Project population / K. Kuulasmaa et al. // Lancet. 2000. - Vol. 3. - P. 675-687.

122. European freedom stent registry / D. Scheerder et al. // Eur. Heart. J. 1997. -Vol. 18. —P.156-157.

123. European system for cardiac operative risk evaluation (EuroSCORE) / S. Nashef et al. //Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1999. - Vol. 16, № 1. - P. 9-13.

124. First-year results of CABRI (Coronary Angioplasty versus Bypass Revascularization Investigation): CABRI trial participants / R. Jones et al. // Lancet. 1995. - Vol. 346. - P. 1179-1184.

125. Five-year outcome after coronaryversus bypass surgery in multivessel coronary artery disease: results from Monocentric Study / D. Carrie et al. // Circulation. -1997.-Vol. l.-P. 1-6.

126. Five-year results of coronary bypass grafting for patients older than 70 years: role of internal mammary artery / M. Azariados et al. // Ann. Thorac. Surg. -1990.-Vol. 50.-P. 940-945.

127. Free (aorta-coronary) iniemal mammary artery graft: late results / F. D. Loop et al. //Ann. Thorac. Surg. 1986. - Vol. 92. - P. 827-831.

128. Guidelines on the management of stable angina pectoris: The Task Force on the management of stable angina pectoris of the European Society of Cardiology / K. Fox et al. //Eur. Heart J. 2006. - Vol. 10.-P. 1-47.

129. Hannan E. X., Burke J. Effect of age on mortality in coronary artery bypass surgery in New York, 1991-1992 / E. X. Hannan // Am. Heart J. 1994. - Vol. 128.-P. 1184-1191.

130. Health promotion coronary heart disease: Past, present and future / S. Ebrahim // Eur. Heart. J. -1998. Vol. 19. - P. 1751-1757.

131. Heuser R. Retrospective study of 667 patients comparing coronary stenting and ballon angioplasty / R. Heuser, F. Houser, D. A. Steven // J. Invasive Cardiol. -2000. Vol. 12, № 7. - P. 354-362.

132. Hlatky M. A. Employment after coronary angioplasty or coronary bypass surgery in patients employed at the time revascularization / M. A. Hlatky, D. Boothroyd, S. Horine // Ann. Intern. Med. 1998. - Vol. 129, № 7. - P. 543547.

133. Identification variables needed for risk adjustment of short-term mortality after coronary artery bypass graft surgery / R. H. Jones et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 1996.-Vol. 28.-P. 74-87.

134. Influence of diabetes mellitus on early and late outcome after coronary artery bypass grafting / V. H. Thourani et al. // Ann. Thorac. Surg. 1999. - Vol. 67. -P. 1045-1052.

135. In-hospital outcomes of off-pump versus on-pump coronary artery bypass procedures. A multicenter experience / F. Hernandez et al. // Ann. Thorac. Surg. -2001. Vol. 72. -P. 1528-1534.

136. Internal mammary artery bypass grafting: influence on recurrent angina and survival in 2100 patients / A. J. Acinapura et al. //Ann. Thorac. Surg. 1989. -Vol. 48.-P. 186-191.

137. Kannel W. B. Perspectives of systolic Hypertension: the Framingham study // W. B. Kannel, T. R. Dawber, D. L. McGee // Circulation. 1986. - Vol. 61. - P. 1179-1182.

138. Kellerman J. J. Cardiac rehabilitation the Israeli experiens / J. J. Kellerman // Heart disease and Rehabilitation. -New York., 1985. -P. 517-534.

139. Kim S. W. Multivessel coronary stenting vs bypass surgery in patients with multivessel coronary artery disease and normal left ventricular function / S. W. Kim, M-K. Hong, C. W. Lee // Amer. Heart. J. 2000. - Vol. 139, № 4. - P. 638-642.

140. King S. B. The emory angioplasty vs surgery trial (EAST) / S. B. King // Semin. Interv. Cardiol. 1999. - Vol. 4, № 4. - P. 185-190.

141. Kurki T. S. Preoperative predictions of postoperative morbidity in coronary artery bypass grafting / T. S. Kurki, M. Kataja // Ann. Thorac. Surg. 1996. -Vol. 61. -№ 6. - P. 1740-1775.

142. La Rosa J. C. Effect of statins on risk of coronary disease: A meta-analysis of randomized controlled trials / J. C. La Rosa, J. He, S. Vupputuri // JAMA. -1999. -Vol. 282. P. 2340-2346.

143. Long-term (5 to 12 years) serial studies of internal mammary artery and saphenous vein coronary bypass grafts / B.W. Lytle et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -1985. Vol. 89. - P. 248-258.

144. Long-term outcomes of coronary artery bypass grafting versus stent implantation / E. L. Hannan et al. // N. Engl. J. Med. 2005. - Vol. 352. - P. 2174-2183.

145. Loop E. D. An informed approach to coronary artery surgery / E. D. Loop, D. M. Cosgrove, B. W. Lytle // Anesthesia and the Heart Patient. Lond. : Butterworth, 1989. - P. 49-55.

146. Lytle B. W. Long-term results of coronary bypass surgery: is the internal mammary artery graft superior? / B. W. Lytle // Postgrad. Med. 1988. - Vol. 83.-P. 66-67,71-75.

147. Medical versus early surgical therapy in Patients with triple-vessel disease and mild angina pectoris: a CASS registry study of survival / W. O. Myers et al. // Ann. Thorac. Surg. -1987. Vol. 44. - P. 471-486.

148. Michalopoulos A. Determinants of hospital mortality after coronary artery bypass grafting / A. Michalopoulos, G. Tzelepis, U. Dafiii // Chest. 1999. -Vol. 115, №6.-P. 1598-1603.

149. Obesity as a risk factor in coronary artery disease / S. V. Rao et al. I I Am. Heart. J.-2001.-Vol. 142.- P. 1002-1007.

150. Obesity as an independent risk factor for cardiovascular disease: a 26-year follow-up of participants of the Framingham Heart Study / H. B. Hubert et al. // Circulation. -1983. Vol. 67. - P. 968-977.

151. Off-pump coronary artery bypass grafting decreases risk-adjusted mortality and morbidity / J. C. Cleveland et al. // Ann. Thorac. Surg. 2001. - Vol. 72. - P. 1282-1289.

152. Operation for unstable angina pectoris: factors influencing adverse in-hospital outcome / Y. A. Louagie et al. // Ann. Thorac. Surg. 1995. - Vol. 59. - P. 1141-1149.

153. Optimal timing of coronary artery bypass graft surgery after acute myocardial infarction / J. H. Braxton et al. // Circulation. 1995. - Vol. 92, № 11. - P. 6668.

154. Overweigth and obesity in the United States: Prevalence and trends, 1960-1994 / K. M. Flegal et al. // Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord.- 1998. Vol. 22. - P. 39-47.

155. Parsonnet V. Clinical usefulness of risk-stratified outcome analisis in cardiac surgery in New Jersey / V. Parsonnet, A. D. Bernstein, M. Gera // Ann. Thorac. Surg. 1996. - Vol. 61. -P. 8-11.

156. Quality of life, employment status, and anginal symptoms after coronary angioplasty or bypass surgery: 3-year follow-up in the Randomized Intervention Treatment of Angina (RITA) Trial / S. J. Pocock et al. // Circulation. 1996. -Vol. 44.-P. 135-142.

157. Risk stratification in heart surgery: comparison of six score systems / H. J. Geisser et ai. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2000 - Vol. 17, № 4. - P. 400406.

158. Sequential internal mammary artery grafts for coronary artery bypass // G. M. Palatianos etal. //Ann. Thorac. Surg. 1993. - Vol. 56. - P. 1136-1140.

159. Serruys P. W. A randomized comparison of the value of additional stenting after optimal ballon angioplasty for long coronary lesions / P. W. Serruys, D. P. Foley, M. J. Suttorp //JACC. -2002. Vol. 39, № 3. -P. 393-399.

160. Seven-year outcome in the bypass angioplasty revascularization investigation (BARY) by treatment and diabetic atatus / E. Alderman et al. // JACC. 2000. -Vol. 35, №5.-P. 158-165.

161. Should coronary arteries with less than fifty percent stenosis by bypassed? / D. Cosgrove et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1981. - Vol. 82, № 5. - P. 520-527.

162. Surgical revascularization in acute myocardial infarction / L. K. Von Segesser et al. //Eur. J. Cardiothorac. Surg. -1994. Vol. 8. - P. 363-369.

163. The ARTS study (Arterial Revascularization Therapies Study) / P. V. Serruys et al. // Semin. Int. Cardiol. 2002. - September 4. - P. 209-219.

164. The current status of myocardial revascularization: changing trends and risk factor analysis / D. F. Del Rizzo et al. // J. Card. Surg. 1996. - Vol. 11, № 1. -P. 18-29.

165. The effects of a cardiac rehabilitation program on return to work / H. M. Goeminne et al. // Arch. Belg. 1989. - Vol. 47, № 4 p. 70-72.

166. Use and cost effectiveness of smoking-cessation services under four insurance plans in a health maintenance organization / S. J. Curry et al. // N. Engl. J.

167. Med. -1998. Vol. 339. -P. 673-679.

168. Varnauscas E. Long-term results of prospective randomized study of coronary artery bypass surgery in stable angina pectoris / E. Varnauscas //Lancet. -1982. -Vol. 2.-P. 1173-1180.

169. Vetrovec G. W. Drag Eluting Stents: Current outcomes and potential impact on coronary disease management / G. W. Vetrovec // J. Invasive Cardiol. 2002. -Vol. 14, №11.-P. 708-712.

170. Weintraub W. S. Economics and outcomes of coronary stenting: are stents right for everybody? / W. S. Weintraub // J. Invasive Cardiol. 2000. - Vol. 12, № 4. -P. 200-202.

171. Wenger N. K. Coronary bypass surgery as a rehabilitative procedure / N. K. Wenger, J. W. Hurst // Rehabilitation of the Coronary Patient. New York., 1998.-P. 118-136.