автореферат диссертации по информатике, вычислительной технике и управлению, 05.13.01, диссертация на тему:Алгоритмизация прогнозирования и выбора тактики лечения осложнений трансмурального инфаркта миокарда на основе нейросетевого моделирования

На правах рукописи

ЦАРЕВА Елена Егоровна

АЛГОРИТМИЗАЦИЯ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ И ВЫБОРА ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ТРАНСМУРАЛЬНОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА НА ОСНОВЕ НЕЙРОСЕТЕВОГО МОДЕЛИРОВАНИЯ

Специальность 05 13 01 - Системный анализ, управление

и обработка информации (медицинские науки)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж - 2008

□ ОЗ 1-72739

003172739

Работа выполнена в ГОУВПО «Воронежский государственный технический университет»

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Усков Валентин Михайлович

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Борисов Вячеслав Алексеевич,

кандидат медицинских наук Ряскин Валентин Иванович

Ведущая организация

ГОУВПО «Воронежская государственная медицинская академия им Н Н Бурденко» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ

Защита состоится 20 июня 2008 г в 1600 часов в конференц-зале на заседании диссертационного совета Д 212 037 02 ГОУВПО «Воронежский государственный технический университет» по адресу 394026, г Воронеж, Московский просп, 14

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУВПО «Воронежский государственный технический университет»

Автореферат разослан «19» мая 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета

Федорков Е Д

ОБЩАЯ ЧАР \K1 ЕРИС ГКА РАБОТ Ы

Актуальность темы Частота инфаркта миокарда (ИМ) ранняя инвл-лидизация доказанная тесная взаимосвязь между обширностью некроза и тяжестью течения ИМ частотой возникновения осложнений и уровнем летальности обусловливают научную и практическую значимость поиска эффективных методов лечения осложнений при этом заболевании

В связи с организацией специализированных палат и отделений, введения принципа интенсивного контроля за состоянием больных ИМ достигнуты значительные успехи в лечении этого заболевания Однако пробпемы, связанные с лечением и профилактикой таких осложнений, как разрыв и надрыв сердечной мышцы, острая аневризма сердца, купированием рецидивирующих болей с широкой иррадиацией, представляющие опасный прогностический признак, особенно на фоне артериальной гипертензии или неадекватных усилий больного, в значительной мере определяют показатели летальности и инвалидизации больных с инфарктом миокарда

В этой связи, вопросы раннего выявления, качественной разработки четких схем дифференциальной диагностики, комплексного лечения и профилактики инфаркта миокарда стали актуальной медицинской и социальной задачей

Учитывая сложность патогенеза, индивидуальные особенности организма, а также меняющийся вклад каждого фактора риска в процессе про-грессирования и развития осложнений инфаркта миокарда, выбор рационального плана профилактики и дифференциальной диагностики представляет сложную задачу Данное обстоятельство делает крайне затруднительным прогнозирование исхода заботевания и оптимизацию лечения пациента без привлечения математических методов

Использование автоматизированной системы для поддержки принятия решения на основе алгоритмов, имитирующих «врачебную логику» или использующих формальные методы математического анализа медицинских данных, позволит в значительной степени освободить врача от рутинной деятельности по выбору адекватных клинико-диагностических схем ведения пациентов, что способствует повышению эффективности принимаемых решений

Таким образом, актуальность данной работы определяется необходимостью формирования алгоритмических подходов к прогнозированию развития осложнений трансмурального инфаркта миокарда на основе методов

нейросетевого моделирования, а также исследования эффективности методов лечения на основе сравнительного анализа различных схем лечения больных с трансмуральным инфарктом миокарда

Работа выполнена в рамках основных научных направлений Г ОУВПО «Воронежский государственный технический университет» «Биомедкибер-нетика и компьютеризация в медицине» и «Проблемно-ориентированные системы управления»

Цель и задачи исследования. Целью диссертационной работы является исследование эффективности различных схем лечения больных с трансмуральным инфарктом миокарда и рационализация тактики лечения на основе результатов нейросетевого прогностического моделирования

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи

провести анализ этиопатологических аспектов, методов диагностики и лечения трансмурального инфаркта миокарда, а также его осложнений с учетом особенностей ремоделирования левого желудочка у данной категории больных,

предложить структуру и сформировать информационную базу для исследования прогностических факторов развития осложнений трансмурального инфаркта миокарда и оценки эффективности различных методов лечения,

разработать алгоритмические схемы прогнозирования развития осложнений трансмурального инфаркта миокарда на основе оптимизированного набора факторов риска,

обосновать выбор метода обезболивания в остром периоде инфаркта миокарда на основе статистической сравнительной оценки эффективности,

исследовать эффективность использования при лечении трансмурального инфаркта миокарда бета-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ, а также их комбинации с учетом динамики развития патологического процесса

реализовать разработанные алгоритмы и модели в рамках компьютерной системы поддержки принятия решений и провести ее клиническую апробацию

Методы исследования. Для решения поставленных задач использовался широкий спектр клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования, методы теории управления биологическими и медицинскими системами, методы теории вероятностей и математической статистики, системного анализа и нейросетевого моделирования

Научная ношпна ре>ультлтов исследования В диссертации получены следующие основные результаты характеризующиеся научной новизной

методика проведения исследования больных с трансмуральным инфарктом миокарда и формирования информационной базы, позволившая формализовать различные клинико-лабораторные характеристики и на основе метда экстремальной группировки сформировать оптимальное признаковое пространство для прогностического моделирования,

методика оценки эффективности различных методов обезболивания и лечения трансмурального инфаркта миокарда, основанная на анализе комплекса клинико-табораторных показателей с учетом динамики развития патологического процесса, позволившая дать обоснование использованию модификации эпидуральной аналыезии наркотическими анальгетиками и комплексного лечения бета-адреноблокаторами и ингибиторами АПФ,

нейросетевая модель прогнозирования развития осложнений трансмурального инфаркта миокарда, основанная на оптимизированном наборе клинических характеристик больных и отличающаяся использованием при обучении модифицированного алгоритма обратного распространения ошибки,

процедура выбора тактики лечения трансмурального инфаркта миокарда, отличающаяся добавлением к базовой схеме превентивной терапии, соответствующей прогнозируемому на основе нейросетевой модели осложнению Практическая значимость и результаты внедрения. В результате проведенного исследования получена клиническая характеристика больных трансмуральным инфарктом миокарда, включающая параметры центральной гемодинамики сократительной способности миокарда, лабораторные данные, позволяющие доказать благоприятное действие бета-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ и их комплексного применения

Предложена структура и программная реализация системы поддержки клинико-диагностических решений врача интегрирующая модели и алгоритмы прогнозирования осложнений и выбора тактики лечения трансмурального инфаркта миокарда на основе нейросетевого моделирования

Проведена клиническая апробация предложенного подхода, подтвердившая эффективность выбора тактики лечения трансмурального инфаркта миокарда на основе разработанных прогностических моделей

Основные теоретические и практические результаты работы внедрены в клиническую практику кардиологического отделения МУЗ ГО г Воронеж «ГКБ» № з, а также в учебный процесс на кафедре клинико-диагностических систем ГОУВПО «Воронежский государственный технический университет»

Апробация работы Основные попожения диссертационной работы докладывались и обсуждались на следующих конференциях, семинарах и совещаниях межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Терапия-2000» (Воронеж, 2000), областной конференции «Современные методы диагностики, лечения и реабилитации лиц, пострадавших в результате аварии на Чернобыльской АЭС» (Воронеж 2003), V межрегиональной научно-практической конференции кардиологов Центрального федерального округа России (Воронеж, 2005), Интеллектуальные Всероссийской конференции «Интеллектуальные информационные системы» (Воронеж, 2007), III Международной научно-практической конференции «Обеспечение экологической безопасности в чрезвычайных ситуациях» (Воронеж, 2007), на конференциях и межкафедральных семинарах, проводимых на базе ГОУВПО «Воронежский государственный технический университет» (Воронеж, 2005-2007)

Публикации По теме диссертации опубликовано 11 научных работ в том числе 2 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

В работах, опубликованных в соавторстве, личный вклад автора состоит в следующем [7] исследована распространенность сердечной недостаточности в Воронежской области, [4, 10] исследованы этиопатогенетиче-ские аспекты трансмурального инфаркта миокарда, [5, 11] проведен анализ факторов риска развития ИБС, [1] рассматривается проблема обезболивания в интенсивной терапии больных с острым коронарным синдромом, [2, 8] рассматриваются возможности использования математического моделирования и информационных технологий для прогнозирования исходов трансмурального инфаркта миокарда, [3, 6, 9] проведена оценка эффективности различных видов терапии при хронической сердечной недостаточности и инфаркте миокарда

Структура и объем работы Диссертация состоит из введения четырех глав, заключения, списка литературы из 184 наименования и приложения Основная часть работы изложена на 144 страницах, содержит 4 рисунка, 46 таблиц

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, определены цель и задачи исследования, их научная новизна, практическая значимость полученных результатов, приведены сведения об апробации и внедрении работы

В первой паве проведен анализ путей повышения эффективности прогнозирования осложнений грансмурального инфаркта и выбора эффективной тактики лечения

Рассматриваются основные проблемы предметной области, этиопато-генетические аспекты подходы к диагностике и лечению осложненных форм трансмурального инфаркта миокарда

Показано что инфаркт миокараа на сегодняшний день остается одной из наиболее острых проблем ургентной терапии Он явпяется причиной ранней инвалидизации, зачастую приводя к летальному исходу причиной которого, как правило, являются жизнеугрожающие осложнения, среди которых наиболее распространены кардиогенный шок, фибрилляция желудочков острая аневризма сердца, отек легких, разрыв миокарда Выбор адекватной базовой схемы лечения и превентивной терапии с учетом вероятного осложнения позволяет значительно снизить риск неблагоприятного исхода Значительную помошь при определении вероятного развития осложнений и выборе эффективной схемы лечения может оказать использование методов системного анализа и математического моделирования

Исследуются особенности математического и информационного обеспечения задач прогнозирования в кардиологии на основе анализа существующих систем диагностики и выбора тактики лечения инфаркта миокарда

На основании проведенного анализа определяются цель и задачи исследования

Во второй главе рассматриваются вопросы алгоритмизации прогнозирования осложнений трансмурального инфаркта миокарда и выбора метода обезболивания в остром периоде

Для формирования прогностических моделей проведен анализ состояния 135 больных с трансмурапьным инфарктом миокарда без выраженной сопутствующей патологии Из них выделены следующие группы 1) 20 больных, у которых некроз сердечной мышцы осложнился разрывом миокарда и тампонадой сердца, у всех указанных пациентов диагноз подтвержден по результатам патолого-анатомического вскрытия, 2) 24 больных у которых инфаркт миокарда осложнился фибрилляцией желудочков, что подтверждалось мониторингом изменений на ЭКГ, 3) 21 пациент, течение инфаркта миокарда у которых в остром периоде осложнилось кардиогенным шоком, 4) 22 пациента, у которых наблюдалось развитие острой левожелудочковой недостаточности в остром периоде болезни, 5) 25 пациентов, динамика заболевания у которых сопровождалась развитием острой аневризмы левого желудочка, 6) 23 пациента с неосложненным течением инфаркта миокарда

У всех больных в день поступления и в динамике определялись следующие группы показателей клинические показатели и данные анамнеза рентгенологические изменения со стороны сердца и легких, электрокардиографические признаки инфаркта миокарда, данные суточного мониторирова-ния сердечного ритма, показатели общего клеточного и гуморального иммунитета, комплекс показателей, характеризующих функцию свертывающей и антисвертывающей систем данные активности ферментных систем функциональные и морфологические показатели эхокардиографическою исследования сердца

Для включения в модель прогнозирования осложнений трансмурально-го инфаркта миокарда на основе метода экстремальной группировки были выбраны следующие показатели систолическое артериальное давление, эле-вация сегмента 8Т, интервал Т-Р, протромбиновый индекс, каолин-кефалиновое время свертывания АЧТВ, калий сыворотки крови, фракция выброса по данным ЭХО КГ, индекс ударного объема

Для прогнозирования развития осложнений трансмурапьного инфаркта миокарда разработана многослойная однородная нейросетевая модель с передаточной функцией в виде экспоненциальной сигмоиды. обученная на основе модифицированного алгоритма «обратного распространения ошибки» (рис 1), в котором величина шага на каждой итерации определяется инерционным соотношением

\к (' + 0 = ж, (')+' g¡ х,+а{м>„ (')- - 0). (1)

где и,, - вес от нейрона г или от элемента входного сигнала I к нейрону / в момент времени /, — выход нейрона ; или ;-ый элемент входного сигнала,; - шаг обучения, gl - значение ошибки для нейрона у, а - коэффициент инерции, 0<а<1

Данная модификация позволяет значительно сократить скорость обучения

Функционирование многослойной сети выполняется в соответствии с формулами

5(=Д1УУМ У\ ~Ьг /,„ = '-2. »1 = 1.2, Л, (2) у1 =/(5,) = >-2. .М,„ '» = "2 (3)

где л - выход сумматора, и' - вес связи, ) - выход нейрона Ь - смещение,

I - номер нейрона, N - число нейронов в слое, т - номер слоя, I - число слоев,/"- функция активации

Рис 1 Алгоритм обучения нейронной сети

Прогнозирование развития осложнении грансмурапьного инфаркта миокарда является одной из важнейших оценок точность которой в основном определяет оптимальный выбор лечебных воздействий С учетом полученного прогноза к базовой терапии целесообразно добавлять превентивные мероприятия, соответствующие прогнозируемому осложнению

Немаловажным в остром периоде инфаркта миокарда является выбор эффективного метода обезболивания Для оценки эффективности различных методов обезболивания сформированы две группы больных в остром периоде ИМ с угрозой разрыва сердечной мышцы с интенсивным болевым синдромом, труднокупируемым внутримышечным и внутривенным введением ненаркотических и наркотических анальгетиков

группа 1 - 32 больных (17 мужчин и 15 женщин), обезболивание которым проводилось посредством эпидуральной блокады,

группа 2-34 человека (18 мужчин и 16 женщин), обезболивание которым проводилось наркотическими анальгетиками

Проведенное исследование позволило доказать кардиопротективное действие эпидурально введенных наркотических анальгетиков, что особенно ценно, так как позволяет использовать их введение в эпидуральное пространство с кардиопротективной целью при проведении интенсивной терапии больным с ИМ Показано, что эпидуральная блокада наркотическими анальгетиками, купируя болевой синдром при ИМ способна оказывать благоприятное действие на ишемизированный миокард

В третьей главе представлены результаты исследования эффективности различных методов лечения трансмурального инфаркта миокарда Проводилась оценка раздельного влияния бета-адреноблокаторов и ингибиторов АПФ, а также оценка влияния комплексной терапии на течение трансмурального инфаркта миокарда

Исследование проводилось на основе следующих групп больных группа 3-36 больных (20 мужчин и 16 женщин), лечение которым проводилось с назначением бета-адреноблокаторов,

группа 4-34 человека (18 мужчин и 16 женщины), лечение которым проводилось с назначением ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ),

группа 5-36 больных (19 мужчин и 17 женщин) лечение которым проводилось с одновременным назначением бета-адреноблокаторов и ингибиторов АПФ,

| группа 6 (контрольная) ">8 больных (20 мужчин и 18 женщин), лечение которым проводилось без назначения бета-адреноблокаторов и ингибиторов АПФ

У каждого из больных регистрировались результаты клиническою, инструментального и лабораторного обследования на I, 2, 3 5, 7 10, 30 сутки заболевания, включающие значения АД и ЧСС параметры центральной гемодинамики и сократимости миокарда данные электрокардиографического исследования

Проведенный анализ показал, что во всех группах преобладал ИМ передней стенки, у больных во всех группах в анамнезе наблюдалась стенокардия, причем превалировали давящие боли в сердце, чаше всего болевой синдром локализовался за грудиной и в области сердца, иррадиация болей была различной и не имела какого-либо преобладания в определенной группе больных

Всем больным и при поступпении, и по мере течения ИМ с целью купирования болевого синдрома вводились наркотические анальгетики в комплексе с обычными обезболивающими средствами, причем обезболивающий эффект наркотических анальгетиков лучше проявлялся на фоне комплексного лечения бета-адреноблокаторами и ингибиторами АПФ

Отмечено, что наиболее благоприятная динамика ЧСС наблюдалась в группах больных, где лечение проводилось с назначением бета-адреноблокаторов и его комбинации с ингибиторами АПФ При лечении больных трансмуральным ИМ с угрозой разрыва сердечной мышцы бета-адреноблокаторами, ингибиторами АПФ и их комбинацией происходило достоверное улучшение ритма, о чем показывало уменьшение количества больных с экстрасистолиями, мерцательной аритмией и полное купирование пароксизмальных тахикардий

Количественные данные по развившимся осложнениям приведены в табл 1, 2, из которых видно, что наибольшее количество осчожнений наблюдалось в 6 группе, а наименьшее - в 5-й группе Таким образом, было доказано, что комплексное применение бета-адреноблокаторов и ингибиторов АПФ при лечении трансмурального ИМ являлось наибопее целесообразным, о чем говорило достоверное уменьшение количества осложнений в исследуемой группе по отношению к контрольной и определенное снижение осложнений по отношению к группам, где лечение проводилось с назначением бета-адреноблокаторов или ингибиторов АПФ

Таблица 1

Особенности осложненнй, появляющихся на фоне недостаточности кровообращения

Осложнения 3 группа i 4 группа 5 группа ' 6 группа

п О/ /и 1 п % п , % 1 п %

Отек легких 8 22,2 1 11 32,4 3 ■ 8,3 | 13 ! 34,2

Кардиогенный шок 7* 19,4 ! 9 26,5 5 j 13,9 ; 12 , 31,6

Всего 15 41,7 ' 20 58,8 8 34,0 : 25 65,8

Примечание У 19 бо 1ьны\ во всс\ грмшач наб по м юсь сочетание отека iei mix ii картиогенного шока

Таблица 2

Количество осложнений трансмурапьного ИМ с угрозой разрыва сердечной мышцы

Осложнения 3 группа 4 группа 5 группа 6 группа

п % п % п % п %

Перикардит 5** 13,9 7 20,5 8,3 9 23,7

Рецидивир ИМ 3 8,3 4 11,8 2* 5,6 7 18,4

Острая АС 3 8,3 3 8,8 4 ! M 6 15,8

РМ и НМ 5* 13,8 4 11,8 3** 8,3 7 18,4

Всего 16 44,4 17 52,9 12 33,3 32" 1 76,3

Примечания 1 У 21 больного во всех грмшах пабчюдалось сочетание рецидивирующего ИМ с перикардии ом

2 Дилпци острой АС РМ и ИМ сгави 1ся тото по секционным данным

Результаты оценки динамики параметров ЭКГ показали, что наилучшие показатели ЭКГ наблюдались в 5 группе, о чем говорили более быстрое, хотя и неполное возвращение к изолинии и сегмента БТ и более медленное увеличение зубца 0 По данным тетраполярной грудной реографии у всех больных были выявлены гиперкинетический, гипокинетический и эуки-нетический типы кровообращения

Показатели гемодинамики оценивались у больных, поступавших в первые шесть часов от начала заболевания Показано, что исходные данные в группах сопоставимы и достоверных различий между собой не имели Показано, что АД снижалось эффективнее в 4 и 5 группах, то есть там, где лечение проводилось ингибиторами АПФ и их комбинацией с бета-адреноблокаторами Снижение ЧСС было более выраженным в 5 группе и одновременно в 3 то

»есть в группе где назначались бета-адренобчокаторы Наибольшее снижение УО и УИ прослеживалось в 3 группе МО и СИ достоверно снижались в 3 и 5 группах, а уровень У ПС был наименьшим в 4 и 6 группах Наилучшие показатели сократительной способности миокарда наблюдались в пятой группе, на что указывали меньшее увеличение КДИ и КСИ небольшое снижение УО, УИ и ФВ

Лабораторные исследования больных трансмуральным ИМ с угрозой РМ, получавших различное лечение, показали, что исходные данные лабораторных показателей в исследуемых группах не имели достоверных различий

Таким образом анализ материалов больных, которым в лечении на фоне базисной терапии применялись бета-адреноблокаторы и ингибиторы АПФ по отдельности и при комплексном их назначении, а также в случаях, когда ни один из названных препаратов не применялся показал, что наиболее эффективно комплексное лечение, при котором происходит усиление обезболивающего эффекта анальгетиков, что приводит к уменьшению количества осложнений, замедлению процессов ремоделирования левого желудочка, а в некоторых случаях - его обратному развитию

В четвертой главе представлены подходы к рационализации лечения больных с трансмурааьным инфарктом миокарда на основе прогностического моделирования

Для интеллектуальной поддержки деятельности врача разработана компьютерная система прогностического моделирования и выбора рациональной тактики лечебных мероприятий для больных с трансмуральным инфарктом миокарда, выполняющей следующие задачи сбор и хранение анамнестических и клинико-лабораторных признаков, описывающих состояние пациента в конкретный момент обследования, построение прогностических моделей на основе ретроспективной информации, прогнозирование развития осложнений и выбор рациональной тактики лечебных мероприятий, добавление информации из историй болезней пациентов, прошедших курс лечения в ретроспективную базу данных для корректировки прогностических моделей (рис 2)

Для повышения эффективности лечения трансмурального инфаркта миокарда предлагается к базовой схеме лечения добавлять превентивную терапию, включающую препараты рекомендованных к применению при прогнозировании соответствующего осложнения

Представлены результаты клинической апробации предложенного подхода на обширной выборке, представленной 102-мя больными В состав выборки вошли больные с трансмуральным инфарктом миокарда, протекающим на фоне рабочих цифр артериального давления в возрасте от 20 до 60 лет

Рис 2 Структурная схема программного комплекса 12

' При поступлении в стационар у каждого больного регистрировались показатели, вошедшие в оптимальное признаковое пространство, и производилась идентификация состояния По результатам проведенного исследования общая группа больных была разбита на 6 подгрупп, соответствующих анализируемым осложнениям В каждой подгруппе половина больных получала базовую терапию, а половина превентивную, соответствующую осложнению

В качестве превентивной терапии назначалась базовая схема с добавлением препаратов, рекомендованных к применению при прогнозировании соответствующего осложнения

!) при предполагаемом развитии разрыва миокарда добавляются глю-кокортикостероиды (преднизолон, гидрокортизон, метипред),

2) при риске возникновения фибрилляции желудочков - лидокоин и ан-тогонисты кальция (финоптин, изоптин верапамил),

3) при опасности кардиогенного шока - кардиоцитопротекторы (цито-мак, предуктал),

4) при риске развития острой левожелудочковой недостаточности (отека легких) - ингибиторы АПФ (ренитек, тритаце),

5) при предполагаемом развитии аневризмы сердца добавляются ингибиторы АПФ и проводится курс лазерной терапии [72]

Результаты лечения больных трансмуральным инфарктом миокарда, вошедших в исследуемую группу, представлены в табл 3

Таблица 3

Сравнительный анализ результатов лечения больных трансмуральным инфарктом миокарда по группам

Номер „ Подгруппа группы Кол-во чел Неосложненное Развитие осложнения

тече чел ние %" ожидаемого чел % проч чел их %

1 Основная 1 'Контрольная 6 6 _ _ 4; 2 66 34~~ 2 1 34 " 4 66 ~ 0 0 0 0

2 .Основная 7 , 4 57 2 29 1 14

2 контрольная 7 1 2 29 4 1 57 1 14

3 Основная -Ь 3 43 14 ~ 4 ! 57 ~ "5 !~72~ 0 1 0

3 (Контрольная 1 14

4 |Основная 6 ] 4 6 > о 66 ~ ~0 2 _] 34 0 0

4 ¡Контрольная 5 | 83 1 17

5 Основная 10 > 7 70 3 ! 30 0 0

5 |Контрольная ш ! 1 10 8 ! 80 1 10

6 Основная 30 ! 23 77 0 0 7 23

Гаким образом, доказано, что число возникших осложнений трансму-рального инфаркта миокарда в контрольных группах, где не использовалась превентивная терапия, в 4 раза больше чем в основных (2,8 % против 11,1 % от общего числа больных) Это говорит об эффективности выбора тактики лечения трансмурального инфаркта миокарда на основе разработанных прогностических моделей

В заключении рассмотрены основные результаты работы

В приложении приведены акты внедрения

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ

1 С системных позиций проведен анализ этиопатологических аспектов, методов диагностики и лечения трансмурального инфаркта миокарда, а также его осложнений с учетом особенностей ремоделирования левого желудочка у данной категории больных

2 Предложена структура и сформирована информационная база для исследования прогностических факторов развития осложнений трансмурального инфаркта миокарда и оценки эффективности различных методов лечения и обезболивания

3 На основе метода экстремальной группировки осуществлено формирование оптимального множества параметров больных для включения в модель прогнозирования осложнений трансмурального инфаркта миокарда

4 Для прогнозирования развития осложнений трансмурального инфаркта миокарда разработана многослойная однородная нейросетевая модель . с передаточной функцией в виде экспоненциальной сигмоиды, обученная на основе модифицированного алгоритма «обратного распространения ошибки», основанная на оптимизированном множестве характеристик больных

5 Проведена сравнительная оценка эффективности различных методов обезболивания в остром периоде инфаркта миокарда, позволившая дать обоснование использованию модификации эпидуральной анальгезии наркотическими анальгетиками

6 На основе исследования эффективности использования при лечении трансмурального инфаркта миокарда бета-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ, а также их комбинации с учетом динамики развития патологического процесса доказано, что комплексная терапия позволяет добиться более благоприятного течения заболевания, о чем говорит уменьшение количества осложнений, включая фатальные

l 7 Предложена процедура выбора тактики лечения трансмуралыюю инфаркта миокарда основанная на добавлении к базовой схеме превентивной терапии, соответствующей прогнозируемому на основе нейросетевой модели осложнению

8 Разработана компьютерная система интеллектуальной поддержки деятельности врача, выполняющая задачи сбора и хранение анамнестических и клинико-лабораторных характеристик больных построения нейросетевых прогностических моделей на основе ретроспективной информации, прогнозирования развития осложнений трансмуралыюго инфаркта миокарда и выбора рациональной тактики лечебных мероприятий

9 Проведена клиническая апробация разработанной системы, показавшая значительное снижение числа возникших осложнений трансмурального инфаркта миокарда, что подтвердило эффективность предложенного подхода

Основные результаты диссертации опубликованы в следующих работах:

Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

1 Усков М В Проблема обезболивания в интенсивной терапии больных с острым коронарным синдромом / М В Усков, Е Е Царева // Вестник Воронежского государственного технического университета - 2007 -Т 3 №2 -С 20-21

2 Усков М В Математическое моделирование применительно к прогнозированию исходов лечения острого коронарного синдрома / М В Усков, Е Е Царева // Вестник Воронежского государственного технического университета - 2007 -Т 3 №2 - С 45-49

Статьи и материалы конференций

3 Влияние терапии карведилолом на структурное и электрическое ре-моделирование при хронической сердечной недостаточности /' Э В Минаков, Р А Хохлова, Е Е Царева и др // Кардиоваскулярная терапия и профилактика - М , 2008 -№7( 1) - С 69-76

4 Некоторые клинические, морфологические и функциональные особенности идиопатического пролапса митрального клапана /ЮС Козлов, С И Кузнецов, Е Е Царева и др // Терапия-2000 материалы межрегион науч практ конф с международным участием // - Воронеж, 2000 - С 40-42

5 Царева Е Е Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы с помощью комплекса "Верикард" и психогюгического тестирования /Е Е Царева // Современные методы диагностики, печения и реабилитации лиц,

пострадавших в результате аварии на Чернобыльской АЭС материалы областной конф - Воронеж, 2003 -С 38-40

6 Менопауза и сердечно-сосудистые заболевания влияние заместительной гормональной терапии на качество жизни / И В Юденкова, В И Та-ранина Е Е Царева и др V Современные методы диагностики, лечения и реабилитации лиц, пострадавших в результате аварии на Чернобыльской АЭС материалы областной конф -Воронеж, 2003 - С 47-49

7 Распространенность сердечной недостаточности по данным предварительного анализа репрезентативной выборки Воронежской области / Э В Минаков, Г И Фурменко, Е Е Царева и др // Материалы V межрегион науч-практ конф кардиологов Центрального федерального округа России - Воронеж, 2005 -С 54-55

8 Усков М В Высокие технологии в прогнозировании осложнений острого коронарного синдрома 1 М В Усков, Е Е Царева // Интеллектуальные информационные системы труды Всерос конф - Воронеж, 2007 - С

9 Усков М В Принципы регуляции механической функции миокарда при остром коронарном синдроме / М В Усков, Е Е Царева // Интеллектуальные информационные системы труды Всерос конф - Воронеж, 2007 -С 295-297

10 Усков М В Прогноз и оценка связей инструментальных исследований у больных с острым коронарным синдромом / М В Усков, Е Е Царева // Интеллектуальные информационные системы труды Всерос конф - Воронеж, 2007 -С 302-305

11 Мезенцев Е В Размер окружности талии и индекс массы тела как факторы риска развития ИБС / М В Мезенцев, Е А Лазарева, Е Е Царева // Обеспечение экологической безопасности в чрезвычайных ситуациях материалы III Между нар науч-практ конф - Воронеж, 2007 - Ч 1 -С 183-187

Подписано в печать 16 05 2008 Формат 60x84/16 Бумага для множительных аппаратов Уел печ л 1 0 Тираж 85 экз Заказ № №

ГОУ ВПО «Воронежский государственный технический университет» 394026 Воронеж, Московский просп , 14

285-287

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ПУТИ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ

ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ТРАНСМУРАЛЬНОГО ИНФАРКТА И ВЫБОРА ЭФФЕКТИВНОЙ ТАКТИКИ. ЛЕЧЕНИЯ. . 12 1. Г. Этиопатогенетические аспекты, методы диагностики и лечения трансмурального инфаркта миокарда.

1.2. Особенности математического и информационного обеспечения задач прогнозирования в медицине. 23'

1.3. Анализ существующих систем диагностики, прогнозирования и выбора тактики лечения инфаркта миокарда.

1.3. Цель и задачи исследования.

ГЛАВА 2. АЛГОРИТМИЗАЦИЯ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ

ОСЛОЖНЕНИЙ ТРАНСМУРАЛЬНОГО .ИНФАРКТА МИОКАРДА И ВЫБОРА МЕТОДА ОБЕЗБОЛИВАНИЯ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ

2.1. Клиническая характеристика больных и методы исследования

2.2. Прогнозирование развития осложнений трансмурального инфаркта миокарда на основе нейросетевого моделирования

2.3. Выбор метода обезболивания в остром периоде инфаркта миокарда.

Выводы второй главы.

ГЛАВА 3. ИССЛЕДОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕТОДОВ,

ЛЕЧЕНИЯ; ТРАНСМУРАЛЬНОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА.

3.1. Влияние бета-адреноблокаторов на течение трансмурального инфаркта миокарда.

3.2. Исследование эффективности использования ингибиторов АПФ.

3.3. Оценка влияния комплексной терапии на течение трансмурального инфаркта миокарда.

3.4. Сравнительный анализ эффективности различных схем лечения больных с трансмуральным инфарктом миокарда.

Выводы третьей главы.

ГЛАВА 4. РАЦИОНАЛИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ

С ТРАНСМУРАЛЬНЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА НА ОСНОВЕ ПРОГНОСТИЧЕСКОГО МОДЕЛИРОВАНИЯ.

4.1. Структура и характеристики компьютерной системы поддержки принятия решений.

4.2. Выбор рациональной тактики лечения трансмурального инфаркта миокарда на основе результатов прогностического моделирования.

Выводы четвертой главы.

Актуальность темы. Частота инфаркта миокарда (ИМ), ранняя инва-лидизация, доказанная тесная взаимосвязь между обширностью некроза и тяжестью течения ИМ, частотой возникновения осложнений и уровнем летальности обусловливают научную и практическую значимость поиска эффективных методов лечения осложнений при этом заболевании.

В связи с организацией специализированных палат и отделений, введения принципа интенсивного контроля за состоянием больных ИМ, достигнуты значительные успехи в лечении этого заболевания. Однако проблемы, связанные с лечением и профилактикой таких осложнений как разрыв и надрыв сердечной мышцы, острая аневризма сердца, купированием рецидивирующих болей с широкой иррадиацией, представляющие опасный прогностический признак, особенно на фоне артериальной гипертензии или неадекватных усилий больного, в значительной мере определяет показатели летальности и инвалидизации больных с инфарктом миокарда.

В этой связи, вопросы раннего выявления, качественной разработки четких схем дифференциальной диагностики, комплексного лечения и профилактики инфаркта миокарда стали актуальной медицинской и социальной задачей.

Учитывая сложность патогенеза, индивидуальные особенности организма, а также меняющийся вклад каждого фактора риска в процессе про-грессирования и развития осложнений инфаркта миокарда выбор рационального плана профилактики и дифференциальной диагностики представляет сложную задачу. Данное обстоятельство делает крайне затруднительным прогнозирование исхода заболевания и оптимизацию лечения пациента без привлечения математических методов.

Использование автоматизированной системы для поддержки принятия решения на основе алгоритмов, имитирующих «врачебную логику» или использующих формальные методы математического анализа медицинских данных, позволит в значительной степени освободить врача от рутинной деятельности по выбору адекватных клинико-диагностических схем ведения пациентов, что способствует повышению эффективности* принимаемых решений.

Таким образом, актуальность данной работы определяется необходимостью формирования алгоритмических подходов к прогнозированию развития осложнений трансмурального инфаркта миокарда на основе методов нейросетевого моделирования, а также исследования эффективности методов лечения на основе сравнительного анализа различных схем лечения.больных с трансмуральным инфарктом миокарда.

Работа выполнена в рамках основных научных направлений Воронежского государственного технического университета «Биомедкибернетика и компьютеризация в медицине» и «Проблемно-ориентированные системы управления».

Целью работы является исследование эффективности различных схем лечения больных с трансмуральным инфарктом миокарда и рационализация тактики лечения на основе результатов нейросетевого прогностического моделирования-.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи: провести анализ этиопатологических аспектов, методов диагностики и лечения трансмурального инфаркта миокарда, а также его осложнений с учетом особенностей ремоделирования левого желудочка у данной категории больных; и предложить структуру и сформировать информационную базу для исследования прогностических факторов развития осложнений трансмурально-го инфаркта миокарда и оценки эффективности различных методов лечения; разработать алгоритмические схемы прогнозирования развития осложнений трансмурального инфаркта миокарда на основе оптимизированного набора факторовфиска; обосновать выбор метода обезболивания в остром периоде инфаркта миокарда на основе статистической сравнительной оценки эффективности; исследовать эффективность использования при лечении трансмурального инфаркта миокарда бета-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ, а также их комбинации с учетом динамики развития патологического процесса; реализовать разработанные алгоритмы и модели в рамках компьютерной системы поддержки принятия решений и провести ее клиническую апробацию.

Методы исследования. Для решения поставленных задач использовался широкий спектр клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования, методы теории управления биологическими и медицинскими системами, методы теории вероятностей и математической статистики, системного анализа и нейросетевого моделирования.

Научная новизна работы. В диссертации получены следующие основные результаты, характеризующиеся научной новизной: методика проведения исследования больных с трансмуральным инфарктом миокарда и формирования информационной базы, позволившая формализовать различные клинико-лабораторные характеристики и на основе метода экстремальной группировки сформировать оптимальное признаковое пространство для прогностического моделирования; методика оценки эффективности различных методов обезболивания и лечения трансмурального инфаркта миокарда, основанная на анализе комплекса клинико-лабораторных показателей с учетом динамики развития патологического процесса, позволившая дать обоснование использованию модификации эпидуральной анальгезии наркотическими анальгетиками и комплексного лечения бета-адреноблокаторами и ингибиторами АПФ; нейросетевая модель прогнозирования развития осложнений трансму-рального инфаркта миокарда, основанная на оптимизированном наборе клинических характеристик больных и отличающаяся использованием при обучении модифицированного алгоритма обратного распространения ошибки; процедура выбора тактики лечения трансмурального инфаркта миокарда, отличающаяся добавлением к базовой схеме превентивной терапии, соответствующей прогнозируемому на основе нейросетевой модели осложнению. Практическаязначимость и реализации результатов работы. Получена клиническая характеристика больных трансмуральным инфарктом миокарда, включающая параметры центральной гемодинамики, сократительной способности миокарда, лабораторные данные, позволяющие доказать благоприятное действие бета-адреноблокаторов, ингибиторов.АИФ и их комплексного применения.

Предложена структура и программная реализация системы поддержки клинико-диагностических решений врача интегрирующая модели и алгоритмы прогнозирования осложнений и выбора тактики лечения трансмурального инфаркта миокарда наюснове нейросетевого моделирования.

Проведена клиническая апробация предложенного подхода, подтвердившая эффективность выбора тактики лечения1 трансмурального инфаркта миокарда на основе разработанных прогностических моделей.

Основные теоретические и практические результаты» работы внедрены в клиническую практику кардиологического отделения Воронежской'городской клинической больницы № 3, а также в учебный процесс на кафедре клинико-диагностических систем Воронежского государственного технического университета.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на следующих конференциях, семинарах и совещаниях: межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Терапия-2000» (Воронеж, 2000); областной конференции «Современные методы диагностики, лечения и реабилитации лиц, пострадавших в результате аварии на Чернобыльской АЭС» (Воронеж, 2003); пятой межрегиональной научно-практической конференции кардиологов Центрального федерального округа России (Воронеж, 2005); Интеллектуальные Всероссийской конференции «Интеллектуальные информационные системы» (Воронеж, 2007); III Международной научно-практической конференции «Обеспечение экологической безопасности в чрезвычайных ситуациях» (Воронеж, 2007), на конференциях и межкафедральных семинарах, проводимых на базе Воронежского государственного технического университета (Воронеж, 2005-2007).

Публикации. Основные результаты, исследования опубликованы в 11 печатных работах. В работах, опубликованных в соавторстве и приведённых в конце автореферата соискателем приведён анализ состояния заболеваемости, распространённости, диагностики, лечения, профилактики осложнений трансмурального ИМ [1, 274-277, 341, 342, 345, 355-357, 360, 362, 363, 388]. Проанализированы вопросы прогнозирования исходов ИМ в зависимости от схем медикаментозной терапии [274, 341, 363, 390, 392, 395, 397-399, 401, 402]. Показаны основные направления применения нейросетевых моделей и приведены данные их клинического применения [246, 387]. На основе методов системного анализа рассмотрена оценка эффективности оптимизации схем лечения [31, 32, 246, 341, 342, 344, 345, 363, 387, 389, 391, 394].

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения и списка литературы из 184 наименования. Изложена на 146 страницах, содержит 4 рисунка, 46 таблиц, приложение.

Выводы четвертой главы

1. Для интеллектуальной поддержки деятельности врача целесообразно использование разработанной компьютерной системы прогностического моделирования и выбора рациональной тактики лечебных мероприятий для больных с трансмуральным инфарктом миокарда, выполняющей следующие задачи: сбор и хранение анамнестических и клинико-лабораторных признаков, описывающих состояние пациента в конкретный момент обследования; построение прогностических моделей на основе ретроспективной информации; прогнозирование развития осложнений и выбор рациональной тактики лечебных мероприятий; добавление информации из историй болезней пациентов, прошедших курс лечения в ретроспективную базу данных для корректировки прогностических моделей.

2. Для повышения эффективности лечения трансмурального инфаркта миокарда необходимо к базовой схеме лечения добавлять превентивную терапию, включающую препараты, рекомендованных к применению при прогнозировании соответствующего осложнения: глюкокортикостероиды - при разрыве миокарда, лидокоин и антогонисты кальция - при фибрилляции желудочков, кардиоцитопротекторы - при кардиогенном шоке, ингибиторы АПФ - при острой левожелудочковой недостаточности, ингибиторы АПФ и курс лазерной терапии - при аневризме сердца.

3. Клиническая апробация предложенного подхода на обширной выборке, представленной 102-мя больными, показала, что число возникших осложнений трансмурального инфаркта миокарда в контрольных группах, где не использовалась превентивная терапия, в 4 раза больше, чем в основных (2,8 % против 11,1 % от общего числа больных), что говорит об эффективности выбора тактики лечения трансмурального инфаркта миокарда на основе разработанных прогностических моделей.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Трансмуральный инфаркт миокарда является одним из наиболее тяжелых заболеваний, приводящих к ранней инвалидизации, а зачастую и к летальному исходу. Неблагоприятный прогноз исхода заболевания определяется развитием его осложнений, среди, которых выделяют кардиогенный. шок, фибрилляцию желудочков, острую аневризму сердца; .отек легких, разрыв миокарда. Существуют различные варианты: лечения трансмурального инфаркта миокарда, однако адекватное назначение превентивной терапии; соответствующей найболее вероятному осложнению; значительно снижает риск летального исхода. Получить достоверный; прогноз можно на основе моделей, основанных на накопленном статистическом материале.

В связи с этим, целью настоящего исследования: являлось исследование эффективности различных схем; лечения больных с трансмуральным инфарктом миокарда и рационализации тактики лечения на основе результатов ней-росетевого прогностического моделирования.

В;ходе работы получены следующие результаты:

1. С системных позиций-проведен анализ этиопатологических аспектов, методов диагностики и лечения трансмурального инфаркта миокарда, а также его осложнений с учетом особенностей ремоделирования левого желудочка у данной категории больных.

2. Предложена структура и сформирована информационная база для исследования прогностических факторов развития осложнений трансмурального инфаркта миокарда и оценки эффективности различных методов лечения и обезболивания.

3. На основе метода экстремальной группировки осуществлено формирование оптимального множества параметров больных для включения в модель прогнозирования осложнений трансмурального инфаркта миокарда.

4. Для прогнозирования развития осложнений трансмурального инфаркта миокарда разработана многослойная однородная.нейросетевая модель с передаточной функцией в'виде экспоненциальной сигмоиды, обученная на основе модифицированного алгоритма «обратного распространения ошибки», основанная на оптимизированном множестве характеристик больных.:

5. Проведена сравнительная;оценка^эффективности различных методов обезболивания в. остром периоде инфаркта миокарда, позволившая дать обоснование использованию модификации эпидуральной анальгезии наркотическими анальгетиками.

6. На основе исследования эффективности использования при лечении трансмурального инфаркта миокарда бета-адреноблокаторов, ингибиторов. АПФ, а также их комбинации; с учетом динамики развития патологического процесса доказано, что комплексная терапия позволяют добиться более благоприятного течения заболевания, о чём говорит уменьшение количества осложнений, включая фатальные.

7. Предложена процедура выбора тактики лечения трансмурального инфаркта миокарда, основанная на добавлении к базовойс схеме превентивной терапии, соответствующей; прогнозируемому на основе нейросетевой модели осложнению.

8. Разработана компьютерная система интеллектуальной поддержки деятельности врача, выполняющая задачи, сбора и хранение анамнестических и клинико-лабораторных характеристик больных, построения нейросетевых прогностических моделей на основе.ретроспективной информации, прогнозирования развития осложнений трансмурального инфаркта миокарда и выбора рациональной тактики лечебных мероприятий.

9. Проведена клиническая апробация разработанной системы, показавшая значительное снижение числа возникших осложнений трансмурального инфаркта миокарда, что подтвердило эффективность предложенного подхода.

1. Агеев Ф.Т. Применение бета-блокаторов после инфаркта миокарда//Российский мед. журнал. - 1999; - Т.7.-Ж15. - С. 733-736.

2. Айвазян С. А., Енюков И.С., Мешалкин Л.Д. Прикладная статистика: Исследование зависимостей:.Справ: изд./ Под ред. С.А. Айвазяна. М.: Финансы и статистика, 1985. 487с. '

3. Айвазян С.А., Енюков И.С., Мешалкин Л.Д. Прикладная статистика: Основы моделирования и первичная обработка данных: Справ, изд./ Под ред. С.А. Айвазяна.- М.: Финансы и статистика, 1983. 487 с.

4. Айвазян. С.А., Мхитарян B.C. Прикладная статистика и основы эконометрики. М.: ЮНИТИ, 1998. 1022 с.

5. Али Ахмед Али. К вопросу об эхокардиографической диагностике пост-инфарктных аневризм сердца // Актуальные проблемы кардиологии.-Харьков 1981 .-С.74-76.

6. Алпанова Т.Н. Сравнительное изучение эффективности эднита и капотена в комплексном лечении больных ишемической болезнью сердца и. гипертонической болезнью. Саратов. 1998.- 98с.

7. Анонченко В.Г. Прогнозирование течения и исходы острого инфаркта миокарда // Сов. Медицина.-1988.-№5.-С.З-6.

8. Анфилатов B.C. и др. Системный анализ в управлении: Учеб. пособие / В:С. Анфилатов, A.A. Емельянов, A.A. Кукушкин; Под ред. A.A. Емельянова. М.: Финансы и статистика, 2002. - 368 с.

9. Аретинский В.Б., Хейнонен И.М., Семихатова 0:Б. Влияние величины кассы некроза на насосную и сократительную функцию левого желудочка у больных острым инфарктом миокарда //Клиническая медицина.-1988.-№2.-С. 26-30.

10. Бааев A.A., Грищенко В.И., Козлов Д.Н. Методы организации и обработки баз знаний.-Киев.-Наукова думка.-1993.-246с.

11. Бакаев A.A., Гриценко В.И., Козлов Д.Н. Методы организации и обработки баз знаний. Киев. Наукова думка, 1993.

12. Бала Ю.М., Гусев Ю.М., Руссман И.Б. О возможности прогнозирования инфаркта миокарда// Терапевт, архив.-1972.-№3.-С.6-9.

13. Барташевич Б.И., Радушкевич B.JL, Караваев Ю.Н., Усков В.М. Кардио протекция при проведении анестезии больным ишемической болезнью сердца//Актуальные проблемы онкологии.-Воронеж-1997.-С160.

14. Барташевич Б.И., Радушкевич B.JL, Караваев Ю.Н., Усков В.М. Показания к проведению эпидуральной аналгезии у больных в остром периоде инфаркта миокарда // Актуальные проблемы медицины.-Воронеж.-1998.-С.350-351.

15. Барташевич Б.И., Радушкевич B.JL, Усков В.М. Люмбальная эпидуральная блокада в интенсивной терапии инфаркта миокарда // Методические рекомендации.-Воронеж-1997.-16 с.

16. Барташевич Б.И., Усков В.М. Купирование рецидивирующего болевого синдрома при инфаркте миокарда // Российский кардиологический журнал.-| 1997.-№6.- с.56.

17. Барташевич Б.И., Усков В.М., Караваев Ю.Н. Обезболивание больных с разрывами миокарда // Консилиум. -1999. -№10. С. 5-6.

18. Барцев СИ. Некоторые свойства адаптивных сетей (программная реализация) -Красноярск.-Институт физики СО АН СССР.-1987.-132с.

19. Беллман Р. Математические модели в медицине. М.: Мир, 1987.

20. Белов Ю.В. Современное состояние проблемы хирургического лечения постинфарктных аневризм сердца: Обзор// Кардиология.-1989.-т.29.-№12.- с.123-126.

21. Бешелев С.Д., Гурвич Ф.Г. Математико-статистические методы экспертных оценок.-М.: Статистика.-1980.-263с.

22. Биологическая и медицинская кибернетика: Справочник / Мин-цер О.Г., Угаров Б.Н., Попов A.A. и др. -Киев: Наукова думка.-1986.- 374с.

23. Боровиков В.П., Боровиков И.П. Statistica. Статистический анализ и обработка данные в среде Windows. М.: Информационно-издательский дом «Филин», 1997. - 608 с.

24. Брыпов Е.В., Марусанов В.Е., Ходырев A.C. Значение периду-ральной анестезии при инфаркте миокарда //В сб.: Неотложная диагностика и интенсивная терапия в кардиологии .- Л.-1989. -С. 108-112. С. 44.

25. Василенко В.Х. Врачебный прогноз.-Душанбе.-1982.-121с.

26. Васюк Ю.А., Копелева М.В., Хадзегова А.Б. и др. Роль бета-блокаторов в лечении хронической сердечной недостаточности // Клин.мед №1.-2001-С.5-8.

27. Васюта И.А., Сущенко И.Т., Антоненко С.А. Перидуральная анестезия в остром периоде инфаркта миокарда // 8 Европейский конгресс анестезиологов. Варшава.- 1990.- 5/7.2-2.

28. Венецкий И.Г. Вероятностные методы в демографии. -М.: Финансы и статистика.-1981.-236с.

29. Витенбек И.А. Клинико-физиологическое обоснование некоторых положений в современной концепции о механизме действия периду-ральрной анестезии //Вестнихк хирургии.-1980.-Т.124.-№ 4.-С. 127-131.

30. Власов ГЛ., Гозун A.A., Дроздова Л.А. Разрывы сердца при остром инфаркте миокарда//Здравоохранение (Кишинев).-1977.-№3.-С.48-50.

31. Внутренние разрывы при инфаркте миокарда / Романкова Д.И., Коганович Р.Л., Цыба Л.П. и др. //Научные труды Новосибирского медицинского института. -Новосибирск.- 1981.-Т.104.-С.15-17.

32. Ганелина Н.Е., Бриккер В.Н., Вольперт Е.И. Острый период инфаркта миокарда. Л., Медицина.-1970.-288с.

33. Гасилин B.C., Карнута Г.Г., Чернышева Г.В., Гороховская Г.Н. // Подходы к применению бета-адреноблокаторов при хронической сердечной недостаточности Кардиология.-1999.-№11.-С.75-80.

34. Гасников В.К. Основы научного управления и информатизации в здравоохранении. Учеб пособ. / Под ред. Савельева В.Н., Мартыненко В.Ф. Ижевск: Изд-во "Вектор", 1997. 169 с.

35. Гафаров В.В. Инфаркт миокарда (вопросы эпидемиологии) // Терапевтический архив.-1993.-№1.-С.З1-37.

36. Гельфгат Е.Б., Рамазанов Д.М., Рустамов И.И. Оценка эффективности тромболитической терапии стрептодеказой у больных инфарктом миокарда // Кардиология.-1990.-№6.-С.96-98.

37. Генкин A.A. Новая информационная технология анализа медицинских данных (программный комплекс ОМИС). СПб.: Политехника, 1999.- 191 с.

38. Гланц С. Медико-биологическая статистика / Пер. с англ; Под ред. Н.Е. Бузинкашвили и Д.В. Самойлова. М.:Практика, 1999.

39. Глинский В.В., Ионин В.Г. Статистический анализ. Учебное пособие. Издание 2-е, переработанное и дополненное. М.: Информационно-издательский дом «Филинъ», 1998. 264 с.

40. Голиков А.П. Боль и обезболивание в неотложной кардиологии //Терапевтический архив.-1994.-№ 10.-С.6-10.

41. Голиков А.П. Обезболивание в неотложной кардиологии // Вестник интенсивной терапии.-1992.-№1.-С.62-65.

42. Голиков А.П., Полумисков В.Ю. Пути профилактики разрывов сердца при инфаркте миокарда // Терапевтический архив.-1986.-т.58.-№6.-С.48-53.

43. Голиков А.П., Чхиквадзе М.А., Шахина М.Ю. Диагностическое значение эхокардиографии у больных с повторным инфарктом миокарда // Клиническая медицина. -1991. -№6. -С. 35 -38.

44. Гороховский Б.И. Клиника и диагностика внутренних разрывов сердечной мышцы у больных инфарктом миокарда // Клиническая медици-на.-1971.-№5.-С.93-97.

45. Груздев А.К., Лысенко A.B., Перелыгина Г.А. Разрыв межжелудочковой перегородки // Кардиология.-1991.-№4.-С. 109-112.

46. Гублер Е.В. Вычислительные методы анализа и распознавания патологических процессов. Л.: Медицина.-1978.-294с.

47. Гублер Е.В. Информатика в патологии, клинической медицине и педиатрии.-Л. Медицина. -1978. -253с.

48. Двухмерная эхокардиография в диагностике аневризм сердца / Голиков А.П., Чарчоглян P.A., Кипиани М.А. и др. // Кардиология.-1981.

49. Дегтярев Ю.И. Системный анализ и исследование операций. -М.: Высшая школа, 1996. 335 с.

50. Дюк В., Эмануэль В. Информационные технологии в медико-биологических исследованиях. СПб.: Питер, 2003. - 528 с.

51. Дюк В.А. Компьютерная психодиагностика. СПб.: Братство.-1994.-364с.

52. Енюков И.С. Методы, алгоритмы, программы многокамерного статистистического анализа. -М.: Финансы и статистика.-1986.-23 8с.

53. Есауленко И.Э., Клименко Г.Я., Созаева В.Н., Чопоров О.Н. Проблемы здравоохранения промышленно-развитого региона в современных условиях / Воронеж: Изд-во ВГУ, 1999.

54. Живжир Е.В. Прогнозирование рецидивирующего течения инфаркта миокарда на основе имитационного моделирования нейроструктур. Дисс.канд. техн.наук.-Воронеж.-1999.-138с.

55. Зарубина E.F. Метод диагностики предразрывных состояний миокарда при острой ишемическои болезни сердца// Новые технические решения в диагностике сердечно-сосудистых заболеваний: Новое в медицине: Тезисы докладов. Куйбышев.-1987.-С. 14-15.

56. Зацепина С.А.,, Львович Я.Е., Фролов В.Н: Теория управления: Учеб. пособие. Воронеж: изд-во ВГУ, 1989.

57. Зацепина С.А., Львович Я.Е., Фролов М.В. Управление в биотехнических и медицинских системах/ Под ред. В.I I. Фролова: Учеб. пособие. ВГТУ, МУВТ.- Воронеж, 1994. 145 с.

58. Иванченко A.F. Долгосрочное прогнозирование и управление сложными системами. Киев: Техника.-1986. 96с.

59. Ивлева В.И., Степура О.Б. Функция надпочечников у больных инфарктом миокарда, осложненном разрывом сердца // Современные методы диагностики и лечения внутренних болезней.-М.,1984.-С. 18-19.

60. Изменение внутрисердечного кровотока в остром периоде инфаркта миокарда (по данным, двухмерной импульсной допплер-эхокардиографии) / Чарчаглян Р.А.,Маныкин И.Е., Левшу нов СП. и др. // Кардиология.-86.-№9.-С. 16-19.

61. Изменение глюкокортикоидной функции надпочечников у больных инфарктом миокарда, осложненном кардиогенным шоком / Степу-ра О.Б., Ивлева В.Щ Голиков А.П. и др; //Кардиология.- 1980;-№1.-С.29-32.

62. Искусственный интеллект: В 3-х кн. Кн.2 Модели и методы: Справочник Под ред. Д.А. Поспелова.-М;: Радио и связь.-!990.-304с.

63. Каверина Н.В. Фармакология коронарного кровообращения. М.-1963.-30с.

64. Камышев A.A., Кузнецов С.И., Чопоров O.H. Разработка подсистемы автоматизированного построения прогностических моделей

65. Математическое обеспечение информационных технологий в технике, образовании и медицине: Тез. докл.Всерос.сов.-сем. Воронеж, 1996. С. 118.

66. Камышев A.A., Кузнецов С.И., Чопоров О.Н. Разработка процедур формализации моделей заболеваний// Компьютеризация в медицине: Межвузовский сборник научн. трудов. Воронеж, 1996. С. 158-163.

67. Кант В.И. Математические методы и моделирование в здравоохранении. М. Медицина.-1987. -240с.

68. Клименко Г.Я., Косолапов В.П., Чопоров О.Н. Методика и результаты преобразования лингвистических характеристик в численные оценки факторов риска // Журн. «Консилиум», Воронеж, 2001, №4. С. 25-28.

69. Комиссаров В.А. Изменения,показателей внутрисердечной гемодинамики у больных постинфарктным кардиосклерозом под влиянием вера-памила // Кардиология.- 1990.-№8.-С.60-63.

70. Компьютерная двухмерная эхокардиография при остром инфаркте миокарда. Возможности определения размеров очага поражения / Чиква-швили Д.И., Бланк M.JL, Ашмарин И.Ю. и др. // Кардиология.-1988.-№7.-С.32-37.

71. Константинов В.О. Радиоизотопная диагностика ишемической болезни сердца//Кардиология.-1991.-№8.-С. 105-111.

72. КореневскийН.А. Построение автоматизированных компьютерных медицинских систем. Курск, Изд-во КГТУ, 1996 г.

73. Корытников К.И. Импульсная допплер-эхокардиография в оценке диастолической функции миокарда левого желудочка при ишемической болезни сердца//Кардиология. -1993. -№1. -С. 28-31.

74. Коц Я.И., Сермягина Н.Ф., Екимов А.К. Математический подход к проблеме ранней диагностике сердечной недостаточности // Кардиология.-1989.

75. Крамер A.A. Радионуклидные методы исследования миокарда: Научное обозрение. М., 1982.

76. Крутько В.Н., Никитин Е.В., Саркисов A.C. Методология имитационного моделирования в медико-биологических приложениях. -М.: ВНИИСИ-1991.-326с.

77. Крыжановский В.А. Медикаментозная-(кроме тромболитических препаратов) лечение инфаркта миокарда: подходы, основанные на доказательствах. Часть 1. Обезболивание, аспирин и бета-блокаторы.// Кардиология.- 2000.-№7.-С.73-84.

78. Кузнецов СИ. Инвариантное моделирование в медицине на базе кластерного анализа.-Воронеж.-1997.-208с

79. Лагоша Б.А., Емельянов A.A. Основы системного анализа. М.: Изд-во МЭСИ, 1998. - 106 с.

80. Лисичкин В.А. Теория и практика прогностики.-М.: Наука.-1972.196с.

81. Литвак Б.Г. Экспертная информация. Методы получения и ана-лиза.-М.: Радио и связь.-1982.-186с.

82. Лозебник Л.Б., Постникова С.Л. Хроническая сердечная недостаточность у больных пожилого возраста // Рос. мед. журнал.-1999.-Т.6.-№21.-С. 1373-1380.

83. Лорьер Ж.-Л. Системы искусственного интеллекта: Пер. с франц.-М.: Мир.-1991.-521с.

84. Лунд И.П. Перидуральная анестезия. М., Медицина. (Перевод с англ.).-1975.-317с.

85. Львович И.Я., Ченцова С.Л., Чопоров О.Н. Интеллектуальные информационные системы в здравоохранении / Труды Всерос. конф. «Интеллектуализация управления в социальных и экономических системах», Воронеж, ВГТУ, 2002. С. 129-130.

86. Львович Я.Е., Родионов О.В., Чопоров О.Н. Системная среда высоконадежных компьютерных медицинских систем//Методы и средства оценки и повышения надежности приборов, устройств и систем: Тез. докл.международной науч.-тех. конф. Пенза, 1995. С. 177-178.

87. Львович Я.Е., Фролов М.В. Моделирование биотехнических и медицинских систем / Под ред. В.Н. Фролова: Учеб. пособие. Воронеж: Изд-во ВГТУ, 1994.

88. Мазур H.A. Внезапная смерть больных ишемической болезнью серд-ца.-М.-1986.- 192 с.

89. Мазур H.A., Черепко В.Е. Влияние каптоприла, амлодипина и пропранолола на ремоделирование левого желудочка у больных, перенесших инфаркт миокарда//Рус. мед. журнал.-1998.-№6.-С. 1055-1058. (173)

90. Маколкин М.Д. Экспериментальные статистические методы построения алгоритмов прогноза инфарктов миокарда // Мед. Техника.-1988.-№6.-1.16-18.

91. Мареев В.Ю. Бета-адреноблокаторы новое направление в лечении хронической сердечной недостаточности //Рус.мед.журнал.-1999.-т.7.-№2.-С.76-78.

92. Мартыненко В.Ф. Классификация прогнозов и методов прогнозирования. -М.:ЦИУВ.-1973.-124с.

93. Мартынов А.И., Васюк Ю.А., Копелева М.В., Крикунов П.В. Постинфарктное ремоделирование левого желудочка: возможности бета-адреноблокаторов//Кардиология.-2001 .-т.41 .-№2-С. 79-82.

94. Медик В.А., Токмачев М.С. Математическая статистика в медицине: учеб. пособие. М.: Финансы и статистика, 2007. 800 с.

95. Мединцев В.Г., Чопоров О.Н. Методика предварительной обработки баз данных для моделирования систем / Современные проблемы прикладной математики и математического моделирования: Матер. Междунар.научн. конф. Воронеж, 2005. С. 54-58.

96. Мельников В'.Г. Информационное моделирование в клинической медицине.-Киев: Наукова думка.-1978.-210с.

97. Мухаммед Абу Сиддик. Разрыв миокарда у больных при инфаркте: факторы, способствующие разрыву, клиника, лечение: Автореф. дисс. канд. мед. наук. Харьков. - 1987. - 28 с.

98. Мухин А. Бета-блокаторы при гипертонии и ишемической болезни сердца//Рус. мед. журнал.-1997.-т.5.-№8.-С.507-508.

99. Никитин Н.П., Аляви А.Л., Голоскокова В.Ю. и др. Особенности процесса позднего ремоделирования у больных, перенесших инфаркт миокарда, и их прогностическое значение // Кардиология.-1999.-№1.-С.54-58.

100. Ольбинская Л.И., Сизова Ж.М., Игнатенко СБ. Бета-адреноблокаторы и сердечная- недостаточность // Международн. мед. журнал.-1999.-№3.-С. 13-19.

101. Орлов М.В. Особенности эхокардиографических изменений у больных острым инфарктом миокарда, осложненным разрывом сердца // Кардиология.-1984.-Т.24.-№ 10.-С.66-69.

102. Орлова Я.А. Влияние ингибитора ангиотензинпревращающего фермента эналаприла и сердечного гликозида дигоксина на ремоделирование левого желудочка // Кардиология.-1997.-№2.С.4-9.

103. Основы статистического анализа в медицине: учебное пособие / В.И. Чернов, И.Э. Есауленко, С.Н. Семенов, Н.П. Сереженко. Воронеж, 2003. 113 с.

104. Особенности сердечной недостаточности при инфаркте миокарда в предразрывном периоде / Голиков А.П., Рябинин В.А., Таланкина И.Е. и др.

105. Тер. архив.-1988.-Т.60.- №7.-С. 17-20.

106. Пасмурнов СМ., Усков В.М., Хаустов В.И. Нейронные модели'в кардиологии. Воронеж.-2002.-193с.

107. Попов В.Г., Груздев А.К. Эхокардиографическое исследование сократительной функции пораженных и интактных зон в остром периоде крупноочагового инфаркта миокарда // Кардиология.-1979.- №9.- С. 11-18.

108. Прикладной статистический анализ данных // Алексахин C.B., Балдин A.B., Криницин В.В. и др. / Под ред. Криницина B.B. М.: «Издательство ПРИОР», 1998.

109. Провоторов В.М., Усков В.М., Барташевич Б.И. Инфаркт миокарда. -Воронеж.-1999.-178с.

110. Провоторов В.М., Усков В.М., Барташевич Б.И. Инфаркт миокарда: клиника, диагностика, интенсивная терапия.-Воронеж.-2000.-236с.

111. Разинкин К.А., Чопоров О.Н. Выбор оптимального плана лечения больных на основе классификационных и прогностических моделей // Сб. тез. докл. Всерос. совещ.-сем. «Высокие технологии в региональной информатике», часть 2, Воронеж, 1998, С. 13.

112. Разрыв сердца при остром инфаркте миокарда /Латфуллин И.А., Свиридкина Л.П., Болгарская А.Б. и др.//Казанский мед. журнал.-1991 -№3.-С.177-181.

113. Родионов О.В., Фролов М.В., Чопоров О.Н. Интеграция компьютерной медицинской системы и баз знаний//Проблемы создания национальной академической системы баз данных и баз знаний: Тез. докл. Всероссийского совещания. Уфа, 1995. С. 78-79.

114. Руда М.Я., Чиквашвили Д.И., Ашмарин И.Ю. Количественнаяоценка нарушения общей и региональной сократительной функции у больных постинфарктной аневризмой левого желудочка методом компьютерной двухмерной эхокардиографии//Тер. архив.-1985.-№4.-С. 110-115.

115. Саркисов A.C. Системная динамика парадигма моделирования // Системное моделирование и методы.-М.:ВНИИСИ.-1988.-214с.

116. Сидоренко Б.А. Новый подход к лечению сердечной недостаточности // Кардиология.-1998.-№4.-С.88-96.

117. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Клиническое применение бета-адреноблокаторов // Москва.-1994.-86с.

118. Сидоренко Б.А., Ревунова И.В., Преображенский Д.В. Карведи-лол и другие бета-блокаторы при лечении больных с хронической сердечной недостаточностью //Кардиология.-1998 .-№ 1 .-С .66-71

119. Скворцов A.A., Мареев В.Ю. Бета-блокаторы при хронической сердечной недостаточности: какой вид бета-адренергической блокады предпочесть? // Consilium Medicum.-2001-T.3.-№2-C.79-82.

120. Скворцов A.A., Мареев В.Ю. Ингибиторы ангиотензинпревра-щающего фермента в лечении больных, перенесших острый инфаркт миокарда//Российский мед. журнал.-1999.-Т.7.-№15.-С.739-744.

121. Сметнев С.А., Руда М.Я. Применение перидуральной анестезии лидо-каином в острой стадии инфаркта миокарда // Кардиология.-1984.-№8.-С.47-62.

122. Соколов Е.И., Подачин В.П., Белова Е.В. Эмоциональное напряжение и реакции сердечно-сосудистой системы.-М.-1980.-240с.

123. Столяр B.JL, Москвичев A.JL, Винокуров Д.К. Современное состояние и перспективы развития медицинских информационных систем // Анналы хирургии, 1997, №2. С. 29-34.

124. Стрыгина СО., Усков В.М., Чернышёва Г.И., Шиняев РгВ. Динамика системы взаимосвязей между показателями центральной гемодинамики больных инфарктом миокарда // Международный семинар. Нелинейное моделирование и управление.-Самара.-1997.-С.142-143.

125. Стрыгина СО., Усков В.М*., Чернышёва Г.И., Шиняев Р.В. Статистическая оценка связей между показателями1 центральной гемодинамики больных инфарктом миокарда II Известия РАЕН. Серия МММИУ.-1998.-Т.2.-ЖЗ.- С.136-144.

126. Тевелонок Ю.А. Перидуральная анестезия в остром периоде инфаркта миокарда// Анестезиология и реаниматология.-1977.-С.36-39. (369)

127. Тумак В.Н. Влияние пролонгированной морфином эпидуральной анальгезии на клиническое течение и величину зоны некроза у больных острым инфарктом миокарда//Автореф. дисс. канд. мед. наук. Томск.-1993.-18с.

128. Тюрин Ю.Н., Макаров A.A. Анализ данных на компьютере/Под ред. В.Э. Фигурнова. М.: ИНФРА-М, Финансы и статистика, 1995. - 384 с.

129. Управление в биологических и медицинских системах: Учеб. пособие / О.В. Родионов, Е.Д. Федорков, В.Н. Фролов, М.В. Фролов; Под ред. д-ра техн. наук, проф. Я.Е. Львовича. Воронеж: Воронеж, гос. техн. ун-т, 2002. 342 с.

130. Усков В.М. Интенсивная терапия осложнённого течения инфаркта миокарда // Учебное пособие.-Воронеж.-2002.-86с.

131. Усков В.М. Неотложная помощь и интенсивная терапия в кардиологии // Воронеж.-2002.-227с.

132. Усков В.М., Барташевич Б.И. Диагностика и прогнозирование предразрывных состояний у больных инфарктом миокарда // Кардиология, основанная на доказательствах. Российский национальный конгресс кардиологов. Москва.- 2000.-С.306.

133. Усков В.М., Барташевич Б.И., Усков М.В. Значение эхокардио-графических покаателей у больных инфарктом миокарда, осложнённом разрывом сердца // Материалы 2 международной научно-практической конфе-ренции.-Пенза.-1999.-С.300-301.

134. Флоря В.Г., Мареев В.Ю., Самко А.Н. и др. Ремоделирование левого желудочка у пациентов с первичным поражением миокарда.-1997.-№2.-С. 10-15.

135. Фролов В.Н. Выбор тактики лечения с применением математических методов. Воронеж: Изд-во ВГУ, 1997.

136. Фролов М.В., Чопоров О.Н. Программно-методический комплекс выбора оптимального плана лечения // Тез. докл. Всерос. совещания-семинара "Математическое обеспечение высоких технологий в технике, образовании и медицине", Воронеж, 1994, С.55.

137. Халафян A.A. Statistica 6. Статистический анализ данных. 3-е изд.

138. Учебник. М.: ООО «Бином-Пресс», 2008. 512 с.

139. Хапий Х.Х., Тяжелков В .П. Перидуральная анальгезия наркотическими анальгетиками // Анестезиология и реаниматология.-1985.-№5.-С.66-70.

140. Чазов Е.И. Инфаркт миокарда. М.: Медицина.-1971.-199с.

141. Чазов Е.И. Современные принципы лечения больных инфарктом миокарда // Терапевтический архив.-1990.-№8.-С.З-6.

142. Чопоров О.Н. Методика формирования надежных информационных баз данных для моделирования систем / Материалы Междунар. научн.-практ. конф. «Системные проблемы надежности, качества, информационных и электронных технологий». Москва-Сочи, 2005. С. 65-69.

143. Шиган Е.Н. Системный анализ в здравоохранении. М.: ЦОЛИУВ,1982.

144. Электрокардиографическое исследование в диагностике повреждений сердца / Ступницкий А. А., Карпов Б.В., Усков В.М. и др.,// Проблемы судебной медицины и клинической практики. -1994. -С. 155-156.

145. Юнкеров В.И., Григорьев С.Г. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований. СПб.: ВМедА, 2002. - 266 с.

146. Alton М., Cody R.J. Neuroliormonal mechanism in congestive heart failure.a. Curr Cardiol. -1992- №7.-P.374-480.

147. Appleton СР., Hatle L.K., Popp P.L. Demonstration of restrictive ventricular physiology by Doppler echocardiology//J. Am. Coll. Cardiol.-1988. -№11.-P.757.

148. Ballester Rodes M. Rupture of the free wall of the left ventricle identi fled by bidimensional echocardiography Presentation of a case of ventricular pseudoaneurysm//Rev. ESP. Cardiol. -1984.-Vol. 37. №1. -P. 75-77.у

149. Bromage P.R. The physiology and pharmacology of epidural blockade // Clin, kstli,-1971.- Vol.7. P.45-61.

150. Bundenheimer P. Echocardiographiche Diagnostic von1.farkt-Komplikationen // Ultraschall.-1983.-Vol. 4.- №4,- P.221-227.

151. Edwards P., Murray A. Modelling weight- and input-noise in MLP learning // troceedings Of International Conferenct on Neural Networcs (ICNN'96).-USA.-1 aslimgton, June 3-6.-1996.-Vol.l.-P.78-83.

152. Gilbert F.M., Abraham W.T. Comparative hemodynamic, left ventricular functional, and antiadrenergic effects of chrome treatment with metaprolol versus carvediol in the failng heart// Circulation -1996-Vol.94. №11. P.2817-2825.

153. Griendlig K.K., Murphy T.J., Alexander R.W. Molecular biology of the renin-angiotensin system// Circulation.-1993-Vol.87.- P.1816-1828.

154. Harris P. Eng. J. of Cardiol. -1975. -Vol. 3.-№2. -P. 157-163.

155. Jouner C Echocardiography//Amer. HeartJ. -1975. -Vol. 90. -P. 413419.

156. Kang P.M., Landau A.J., Eberhardt R.T., Frishman W.H. Angiotensin II receptor antagonists: A new approach to blockade of the renin-angiotensin system//Am. Heart. J.-1994-Vol.l27.-P. 1388-1401.

157. Kimura T. Shima T. Synapse weight accuracy of analog neuro chip // Proceedings of International Joint Conference on Neural Networks.- Japan, Na-goya, October 25-29.-1993.-Vol.l.-P.891-894.

158. Kuzewski Robert M., Myers Michael H., Grawford William J.Exploration of fourword error propagation as self organisation structure // IEEE 1st. Int. Conf.Neural Networks.-SanDiego.-CaUf.-1987.-P.89-95.

159. Lamas G.A., Pfeffer M.A., Braundwald E. Patency of the infarct related coronary artery and left ventricular geometry// Am.J. Cardiol.-1991.-Vol.68.-P41D-51D.

160. Netjazhenko V. Z., Parkhomenko A.N. Epidural analgesia with localanesthetic, opiod and beta-blocker in acute myocardial infarct patients. // Book on abstract. 8th. European congress of anesthesiology. Warsaw. 1992. 5/7. 2-17.

161. Olikerti R. Post-IM left ventricular remodeling// Mediografia,-1997.-№19.-P.57-61.

162. Sanderson J.E., Young L.Y., Chan S. et al. Effect of beta-blocade on barore-ceptor and automatic function in heart failure//Clin.Sci.-1999.-Vol.96.№2.-P137-146.

163. Snyder S.H. Opiate receptors and internal opiates // Sci.Amer.-1977.-Vol.236.-P.44-56.

164. Vantrimpont P., Roulau J.L. et al. Additive beneficial effects of be-tablockers to angiotensin-converting enzyme inhibitors in the survival1 and ventricular Enlargement (SAVE)Study//J.Am.CoU.Cardial.-1997.-Vol.29.-T.2.-P.229-236.

165. Weber K.T., Brilla C.G. Pathological hypertrophy and cardiac inter-stithim fibrosis and the renin-angiotensin-aldosterone system// Circulation.-1991.-Vol.83.-P. 1849-1865.

166. Chin J H., Azhar S., Hoffman B.B. Inactivación of endothelial derived relaxing factor by oxidized lipoproteins// J. Clin. Invest. 1992. V.89. P. 1018.

167. Clayton P.O. Hripcsak G. Decision support in healthcare Illnt. J. Bio-Med.Compnt. -1995. V. 39.-P.59-66.

168. Engle R.L. Attempts to use computers as diagnostic aids in medical decision making: a thirty year experience // Perspect. Biol.Med. -1992. -V.35. № 2. - P.207-219.

169. Genkin A.A. The intellegent medical systems as tool of biological cognition // The V International conference and Discussion Scientific Club "New information technologies in medicine and ecology.-IT+ME'98 . May 26 June 4, -Gurzuf.-1998. -P.142-146.

170. Ivandic M., Hermann W., Guder W.G . Development and evalution of urine protein expert system // Clin.I Chem. 1996.-V.42. - P. 1214 - 1222.

171. Knowledge Acquisition tools for expert systems / ed.J.H.Boose and B.R.Gaines. London San Diego N.Y. Berkley Boston Tokyo Toronto Academic Press.-1988.-V.1;V.2.

172. Michel A., Dieffenbach m., Reisacher. et al // MEDINFO 95: Proceedings. Clevelend 1995, p.450.

173. Molino G., Molino F., Furia D., Bar F., Battista S. Coppello N. Computer -Aided Diagnosis in Jaundice: Comparation of Knowledge-based and Probabilistic Approaches //Meth. Inform. Med- 1996. -V. 35. P.41-51.

174. Safran C. Using routinely collected data for clinical resarch // StatMed -1991.-V.10.-P.559-564.

175. Santucci G., Bach E.F., Barber B., Lamberts H., etc. Rational for Community Strategy in the Field of Information and Communications Technologies Applied to Health Care //Meth. inform. Med.-1990.-v-v.29.- p.84-91.

176. Van Bemmel J.H. Medical Informatics, Art or Science? // Meth. Inform. Med. 1996.-V.35.-P. 157-172.