автореферат диссертации по информатике, вычислительной технике и управлению, 05.13.01, диссертация на тему:Повышение эффективности диагностики и лечения больных ишемической болезнью сердца на основе математического моделирования

На правах рукописи

□03484087

БОРОДУЛИН Александр Иванович

ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА НА ОСНОВЕ МАТЕМАТИЧЕСКОГО МОДЕЛИРОВАНИЯ

Специальность: 05.13.01 - Системный анализ, управление и обработка информации (технические и медицинские системы)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 НОЯ 2009

Воронеж - 2009

003484087

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Воронежский государственный технический университет»

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Нехаенко Наталия Евгеньевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Усков Валентин Михайлович;

кандидат медицинских наук Наливайко Лариса Алексеевна

Ведущая организация ГОУ ВПО «Воронежская государственная

медицинская академия им. H.H. Бурденко»

Защита состоится «11» декабря 2009 г. в 16 — часов в конференц-зале на заседании диссертационного совета Д 212.037.02 ГОУ ВПО «Воронежский государственный технический университет» по адресу: 394026, г. Воронеж, Московский просп., 14.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-технической библиотеке ГОУ ВПО «Воронежский государственный технический университет».

Автореферат разослан «11» ноября 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Федорков Е.Д.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Ежегодно в России умирает более 1 миллиона человек от сердечно-сосудистых заболеваний, среди которых ведущее место занимают коронарная болезнь сердца (51 %) и инсульт (27 %), которые преимущественно обусловлены атеросклеротическим поражением коронарных артерий сердца и мозговых артерий.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является одной из наиболее распространенных терапевтических проблем, а согласно статистике Всемирной организации здравоохранения ишемическая болезнь сердца получила почти эпидемическое распространение в современном обществе. Основанием для этого послужили возрастающая частота заболеваний ишемической болезнью сердца людей в различных возрастных группах, высокий процент потери трудоспособности, а также то, что она является одной из ведущих причин летальности. ИБС является следствием атеросклероза артерий сердца, то есть сужения их просвета за счёт, так называемых, атеросклеротических бляшек, образующихся при атеросклерозе на внутренних стенках артерий. Изучение ишемической болезни сердца имеет почти двухсотлетнюю историю. К настоящему времени накоплен огромный фактический материал, свидетельствующий о ее полиморфизме. Это позволило различить несколько форм ишемической болезни сердца и несколько вариантов ее течения. Основное внимание привлечено к инфаркту миокарда - самой тяжелой и распространенной острой форме ишемической болезни сердца. Она поражает работоспособных мужчин (в большей степени, чем женщин) неожиданно, в разгар самой активной деятельности.

Одним из важнейших видов лечения ишемической болезни сердца (ИБС) и острого инфаркта миокарда (ОИМ) является реваскуляризация мышцы сердца. Сначала ее осуществляли с помощью тромболитической терапии при ОИМ, операции аортокоронарного шунтирования (АКШ) и маммарно-коронарного шунтирования, затем транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики (ТБКА).

ТБКА обладает целым рядом преимуществ по сравнению с операцией АКШ: меньшая травматичность (процедура подобна диагностической коронарографии); возможность повторного неоднократного применения в случаях рестенозирования или прогрессирования коронарного атеросклероза; манипуляция в несколько раз дешевле операции АКШ; не требуется наркоз, аппарат искусственного кровообращения и т.д. Эти методы лечения ИБС не конкурируют между собой, имеют свои строгие показания и противопоказания, ограничения, недостатки и часто дополняют или заменяют друг друга. ТБКА, как уже говорилось, не лишена недостатков и ограничений. Поэтому, несмотря на интенсивное развитие в последнее десятилетие баллонной катетерной технологии, позволившее подступиться к большинству коронарных стенозов, у немалого числа больных после ТБКА возникают острые окклюзии (закрытие сосуда после воздействия на бляшку баллона) и поздние рестенозы.

Таким образом, актуальность проблемы обосновывается необходимостью повышения эффективности диагностических и лечебных мероприятий лечения больных ишемической болезнью сердца.

Работа выполнена в рамках НИР ГБ 2007.27 «Интеллектуализация принятия управленческих решений в медицинских системах при диагностике и лечении» в соответствии с одними из основных научных направлений ГОУ ВПО «Воронежский государственный технический университет» «Биомедкибернетика, компьютеризация в медицине» и «Проблемно-ориентированные системы управления».

Цель и задачи исследования. Целью нашего исследования является повышение эффективности диагностики и лечения ишемической болезни сердца на основе математического моделирования.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

провести анализ исходных показателей вариабельности сердечного ритма у пациентов с ишемической болезнью сердца с учетом функционального класса стенокардии;

сравнить информационную ценность традиционных параметров вариабельности ритма сердца с показателем средневзвешенной вариабельности ритмограммы в оценке функционального класса тяжести стенокардии;

провести сравнительный анализ эффективности методов коронарного стентирования и баллонной ангиопластики у больных ишемической болезнью сердца на основе динамического наблюдения;

построить регрессионную модель для оценки степени тяжести ишемической болезни сердца по показателям вариабельности сердечного ритма с оценкой наиболее информативного из них;

разработать математические модели выбора способа коронарной ангиопластики у пациентов с ишемической болезнью сердца, позволяющие повысить эффективность проводимого лечения;

предложить методику определения вероятности развития рестеноза у больных ишемической болезнью сердца после коронарного стентирования и баллонной ангиопластики, позволяющую эффективнее проводить этап реабилитации.

Методы исследования. В работе использованы методы системного анализа исследования операций, теории управления в медицинских системах, экспертного оценивания, оптимизации, теории вероятностей и математической статистики.

Научная новизна результатов исследования. В работе получены следующие результаты, характеризующиеся научной новизной:

метод оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы больных ишемической болезнью сердца, основанный на использовании показателя средневзвешенной вариабельности ритмограммы;

методика оценки степени тяжести стенокардии, основанная на использовании показателей ритмографии, позволяющая прогнозировать течение ишемической болезни сердца;

дифференцированный подход к лечению стенозов различного типа, основанный на данных коронарографического исследования;

регрессионная модель вариабельности сердечного ритма, позволяющая выявлять изменения сердечно-сосудистой системы на ранних этапах, что повышает эффективность лечебно-диагностических мероприятий;

модели выбора рациональной схемы лечения пациентов с острым коронарным синдромом, позволяющие повысить эффективность проводимого лечения.

Практическая значимость и реализация результатов работы. В результате проведенного исследования разработана и научно обоснована методика комплексной оценки функционирования сердечнососудистой системы, дифференциальной диагностики и выбора тактики лечения больных с ишемической болезнью сердца, позволяющая повысить эффективность диагностических мероприятий и проводимого лечения и, следовательно, качество оказания медицинской помощи населению.

Результаты работы внедрены в практическую деятельность кардиологического отделения для больных инфарктом миокарда ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1», отделения кардиологии НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Воронеж -I ОАО «РЖД». Результаты внедрения подтверждены соответствующими актами.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на следующих конференциях, семинарах и совещаниях: научно-практической конференции «Холтер-ДМС» (Москва, 2003), V межрегиональной научно-практической конференции кардиологов Центрального федерального округа России «Стабильная ИБС: особые клинические ситуации. Тактика врача» (Воронеж, 2005), научно-тематическом семинаре «Проблемно-ориентированные системы управления» и научно-методическом семинаре кафедры системного анализа и управления в медицинских системах ГОУ ВПО «Воронежский государственный технический университет» (Воронеж, 2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 1 - в издании, рекомендованном ВАК РФ.

В работах, опубликованных в соавторстве и приведенных в конце автореферата, лично соискателем сформирована база данных для анализа состояния заболеваний ишемической болезнью сердца и обоснованы методы диагностики патологии органов сердечно-сосудистой системы [1.3], рассмотрены и проанализированы различные варианты лечения [2,5,8], проведено математическое моделирование процесса диагностики и лечения больных ишемической болезнью сердца [4], и обоснованы методы интеллектуальной поддержки принимаемых решений при выборе оптимальной тактики лечения данных пациентов [6,7].

Структура н объем работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, списка литературы из 155 наименований и приложения. Основная часть работы изложена на 130 страницах, включает в себя 25 таблиц, 10 рисунков.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность работы, сформулированы цель и задачи исследования, научная новизна и практическая значимость полученных результатов.

В первой главе рассматриваются современные представления о вариабельности ритма сердца, методика анализа вариабельности сердечного ритма. Рассматриваются вопросы использования вариабельности ритма сердца как процедуры диагностики патологических изменений сердечнососудистой системы на ранних этапах развития болезни.

Интерес к ВСР и к методам её изучения резко возрос в 80-е годы как в СССР, так и в Западной Европе и США. Особую роль в этом сыграло сообщение о том, что уменьшение ВСР при остром инфаркте миокарда является неблагоприятным прогностическим признаком в плане возможного летального исхода. P.M. Баевский, К. Akselrod и другие применили спектральный анализ в качестве способа количественной оценки регуляции сердечного ритма, с этого момента оценка активности отдельных звеньев вегетативной регуляции на основе анализа ВСР получила широкое распространение в работах как отечественных, так и зарубежных учёных. Рассматриваются способы построения ритмограмм. Сформулированы понятия о стационарных и нестационарных процессах в ритме сердца. Представлена классификация методов математического анализа вариабельности сердечного ритма.

Рассматриваются вопросы, связанные с проведением коронарографического исследования, корнарного стентирования и баллонной ангиопластики у больных ишемической болезнью сердца.

Во второй главе приведена характеристика исследуемых групп пациентов. Исследования проводились у больных ишемической болезнью сердца различного функционального класса стенокардии, поступивших в кардиологическое отделение для больных инфарктом миокарда ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница № 1» в период с 2001 по 2009 год. Нами проанализированы ритмограммы 100 человек в возрасте от 50 до 63 лет (средний возраст 56,5 ± 6,5 лет). Распределение больных по полу и возрасту представлено в табл. 1.

Таблица I

_______Клинико-лабораторная характеристика исследуемых пациентов

j Показатель/группа

г

ФК II (п=40)

ФК 111 (п=30)

ФК IV (п=30)

Пол (м/ж)

19/21

16/14

15/15

Возраст

Общий холестерин |

54,2 ± 4,2 5,3 ± 1,3

57,6 ± 4,8 5,4 ± 1,7

59,6 ± 3,4 5,1 ± 1.5

. А-липопротеины ^

1,2 ±0,5

0,9 ± 0,9

1,1 ±0,8

Продолжение табл. 1

В-липопротеины 3,1 ± 1,1 4,0 ± 0,9 3,8 ± 1,9

Глюкоза крови 4,2 ±1,1 3,8 ± 1,7 4,1 ±1,8

АлАТ 34 ± 11 38± 17 40 ±9

АсАТ 22 ± 13 25 ± 13 20 ± 17

КА 2,5 ± 1,1 3,0 ± 0,7 2,7 ±0,8

ПО 0,8 ± 0,2 1,1 ±0,2 0,9 ± 0,4

Триглицериды 1,06 ±0,6 1,23 ±0,8 1,45 ±0,9

КФК 132 ±54 156 ±34 166 ±35

КФК-МВ 18 ± 5 15 ± 8 16 ± 9

Троп-тест отр j отр отр

Всех обследованных разделили на 3 группы в зависимости от функционального класса тяжести стенокардии. Всем 100 больным был выставлен диагноз ишемической болезни сердца. В первую группу вошло 40 пациентов со вторым функциональным классом (по классификации NYHA) стенокардии, во вторую группу - 30 пациентов с третьим функциональным классом (ФК), в третью группу - 30 пациентов с IV функциональным классом. Распределение пациентов, включенных в исследование по возрастным категориям, представлено на рис. 1.

У всех пациентов по данным коронарной ангиографии выявлено гемодинамически значимое поражение коронарных артерий. Тридцать пациентов не позднее, чем за 6 месяцев до нашего исследования перенесли острый инфаркт миокарда.

Больные получали консервативное лечение в зависимости от функционального класса стенокардии: И-АПФ, p-блокаторы, нитраты, антиагреганты.

Статистическая обработка материала проводилась с использованием стандартных пакетов программ «Excel» и «Statistica 6,0». Данные представлены в виде М±а, где М-среднее значение. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы принимали равным 0,05, что соответствует критериям, принятым в медико-биологических исследованиях. Для выявления основных взаимодействий между совокупностями признаков с целью описания системного явления были использованы канонический корреляционный анализ или коэффициент ранговой корреляции Спирмена для показателей, распределение которых не соответствовало закону нормального распределения.

При проведении анализа было выявлено, что распределение не всех исследуемых признаков соответствовало закону нормального распределения, поэтому для сравнения независимых выборок использовали как

параметрические, так и непараметрические методы. При выполнении основной задачи сравнения двух независимых групп по одному признаку были использованы критерии Стьюдента, Манна-Уитни, критерий х~ по Пирсону. При выполнении сравнения между несколькими независимыми группами по одному признаку использовались дисперсионный анализ и критерий Крускала-Уоллиса.

О 40-50 лет ■ 50-60 лет □ > 60 лет

Рис. 1. Распределение больных по возрастным категориям

При помощи ЭхоКГ изучены следующие параметры: левое предсердие (ЛП), конечный диастолический размер (КДР ЛЖ), конечный систолический размер (КСР ЛЖ), фракция выброса (ФВ ЛЖ), межжелудочковая перегородка (МЖП), задняя стенка левого желудочка (ЗСЛЖ), правое предсердие (ПП), правый желудочек (ПЖ).

Таблица 2

Эхокардиографические показатели в изучаемых группах больных

Показатель/группа ФК 11 (п=40) ФК III (п=30) ФК IV (п=30)

КДР (мм) 53,4±5,4 55,3±4,3 57,6±5,2

КСР (мм) 34,4±3,4 36,3±3,4 37,3±4,2

МЖП (мм) 10,5±2,1 11,2±2,3 11,7±2,1

ЗСЛЖ (мм) 10,8±1,8 1 1,4±2.1 11,9±|.3

ФВ (%) 51,4±6,5 50,2±5,3 48,4±7,2

ЛП (мм) 38,4±3,2 39,4±3,2 40,3±3,2

ПП (мм) ПЖ (мм) 35,4±3,5 ! 35,3±3,6 28,4±2,4 28,6±3,6 38,5±2.3 29,4±4,3

Далее проводилась оценка параметров вариабельности ритма сердца. В ходе проведения исследования было установлено, что в большинстве случаев, если значение показателя БОШ ниже 70 у.е., то клинически это соответствовало ПМУ ФК стенокардии. У больных, имевших II ФК стенокардии, значение показателя БОЫМ было выше 70 у.е. Но 4 пациента из 37 с НМУ ФК стенокардии имели значение показателя БО^ выше 100 у.е. (112,87 ± 2,73 у.е.), т.е. данные значения находились в пределах значений, характерных для лиц с начальными стадиями стенокардии. Сказанное относится и к другим традиционным параметрам суточной вариабельности сердечного ритма.

Применение новой методики, базирующейся на анализе вариаций коротких участков ритмограммы, в результате было более обнадеживающим. При анализе наборов величин вариации коротких ритмограмм (ВКРМ) мы оценивали два их свойства: показатель средневзвешенной вариабельности ритмограммы (СВВР) как усредненную характеристику и характер монотонности изменения величин ВКРМ в зависимости от частоты сердечных сокращений (ЧСС).

У здоровых людей при снижении ЧСС величины ВКРМ монотонно растут и, как правило, при низких ЧСС достигают значений больше 1000 мс. У больных ишемической болезнью сердца СВВР хорошо отражают тяжесть заболевания. В группе больных со вторым функциональным классом они достаточно велики (меняются в пределах от 847 до 1320 мс в среднем, что несколько ниже, чем в норме). Однако следует отметить, что у этих пациентов бывали нарушения монотонности нарастания ВКРМ при низких ЧСС. В табл. 3 приведена сводная характеристика показателей ВРС.

Таблица 3

Сводная таблица показателей ВСР у исследуемых лиц_

Показатель Группа 1 (п=40) ФК II Группа 2 (п=30) ФК III Группа 3 (п=30) ФК IV

50Ш 160,44 ± 10,03 131,32 ± 14,76 113,08 ±6,89

БЭЛШ 139,92 ± 11,02 126,3 ±7,73 115,46 ±8

87,52 ± 8,29 73,63 ± 10,21 69,64 ± 7,46

NN 50 9230,096 ± 1164,12 4893,75 ± 1092,3 3524,73 ± 489,03

рШ 50 10,67 ± 1,4 5,55 ± 1,5 4,27 ± 0,58

50,6 ± 4,52 40,96 ± 8,21 36,64 ± 3,75

! БЭЗО 10,87 ± 1,12 9,08 ± 1,9 99 ± 32,29 8.03 ± 0,9

тш Я-Я 71,23 * 12,5 57,85 ±10,36

Продолжение табл. 3

шах Я-И 4863,8 ± 858,07 3084,5 ±711,87 4737,38 ±755,12

т 857,46 ± 23,47 799,92 ± 46,53 827,4 ± 24,33

184,21 ±7,2 154,26 ± 11,68* 151,59 ± 10,7

СВВР 1108,61 ±54,69 812 ±51,59* 622,19 ±21,43*

* - достоверность различий в сравнении между различными функциональными классами стенокардии

Динамика показателя Бй^ показывает, что данный показатель у пациентов первой группы несколько повышается, однако затем с увеличением функционального класса наблюдается достоверное снижение данного показателя у пациентов второй группы (р<0,05) и у пациентов третьей группы (р<0,05). Изменение данного показателя свидетельствует о снижении суммарного эффекта вегетативной регуляции. Также отмечалось значительное снижение показателя рЫЫ 50, отражающего относительное преобладание симпатического звена регуляции над парасимпатическим. Преобладание симпатического звена регуляции над парасимпатическим увеличивается с утяжелением функционального класса стенокардии.

Однако отражение тяжести функционального состояния пациента параметра pNN 50 не столь значительно, как у СВВР. Так, у пациентов второй группы данный показатель был достоверно ниже, чем у пациентов первой группы (р<0,05). У пациентов третьей группы показатель СВВР был достоверно ниже, чем у пациентов второй (р<0,05) и первой (р<0,01) групп.

Нами проведено сравнение непосредственных и отдаленных результатов коронарного стентирования (КС) и баллонной ангиопластики (БКА) у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) с различными типами стенозов коронарных артерий (КА), установленных при ангиографии коронарных артерий. В исследование вошли 100 больных ИБС, которым выполнена БКА или КС. В группу коронарного стентирования вошли 52 больных, контрольную группу составили 48 больных ИБС, которым была проведена БКА. Больные ИБС обеих групп были сопоставимы по всем клиническим и ангиографическим показателям. Всем больным было проведено комплексное клинико-инструментальное обследование, включающее Эхо-КГ, ЭКГ, велоэргометрию, холтеровское мониторирование ЭКГ, ангиографию коронарных артерий (КАГ), вентрикулографию. У всех больных имелись объективные признаки ишемии миокарда. Ни у одного больного из обеих групп не было данных за перенесенный трансмуральный инфаркт миокарда. До и после КС и БКА всем больным выполнялась многопроекционная коронарография. Все больные в обеих группах в зависимости от типа выявленного коронаростеноза по классификации американской ассоциации кардиологов (АНА) - 1988-1993 годов были разделены на четыре подгруппы. БКА проводилась по традиционной

методике. Диаметр баллона подбирался в пропорции 1:1 по отношению к измененному участку сосуда. Непосредственный результат БКА оценивался при контрольной многопроекционной КАГ и считался положительным при полном антеградном контрастировании КА без признаков замедления кровотока, отсутствии признаков обширной диссекции (D-F) типа по классификации NHLB1, остаточном стенозе менее 30 % от неизмененного (должного) диаметра артерии. Интракоронарное стентирование выполнялось стентами различных конструкций и фирм (Cypher, Вх Sonic (Cordis), Tsunami (Terumo)). Диаметр стента подбирался в соотношении 1,1:1 по отношению к неизмененному (должному) сегменту КА. При контрольной КАГ после КС резидуальный стеноз либо отсутствовал, либо диаметр артерии в зоне имплантации стента превышал диаметр неизмененного сегмента более чем на 10 %. Непосредственный клинический результат БКА и КС считался положительным, если сразу после процедуры и в ближайшем послеоперационном периоде (в течение первой недели) больной не отмечал приступов стенокардии, а толерантность к физической нагрузке увеличивалась не менее, чем на два функциональных класса, проба с дозированной физической нагрузкой не выявляла признаков ишемии миокарда.

17%

□ А «В1 □ В2 С1С

Рис. 2. Процентное соотношение типов стеноза КА у пациентов первой

группы

□ а «В1 авг ос

Рис. 3. Процентное соотношение типов стеноза КА у пациентов второй

группы

Отдаленный клинический результат БКА и КС мы считали положительным, если в течение 6 месяцев после вмешательства у больного не отмечалось приступов стенокардии, либо не было ее прогрессирования, не выявлялись признаки ишемии миокарда при выполнении дозированной физической нагрузки. К осложнениям БКА или КС относятся развитие инфаркта миокарда (ИМ) и смерть больного в госпитальном периоде. Во всех случаях возникновения ИМ проводилась реканализация с последующей ангиопластикой (БКА, КС) и восстановление кровотока по коронарным артериям.

Положительный ангиографический и клинический результат сразу после КС отмечался у всех 52 пациентов первой группы. Однако на 5-е сутки после успешного КС у 5,76 % больных (п=3) возникла острая окклюзия коронарной артерии, которую удалось устранить, восстановив кровоток в окклюзированном сегменте. Из 48 больных, которым выполнялась БКА, непосредственный ангиографический и клинический успех отмечался у 74,88 % (п=36). У 14,56 % больных (п=7) сразу после, либо в первые 5 суток после БКА развился острый инфаркт миокарда.

Частота осложнений (окклюзия КА) достоверно чаще (р>0,05) отмечалась в группе больных с БКА и зависела от типа стеноза КА. При сравнении непосредственных результатов стентирования и БКА и КС стенозов типа В2 и С хорошие непосредственные результаты чаще отмечались в группе КС. В группе больных с БКА хорошие непосредственные результаты достоверно чаще наблюдались у пациентов с стенозами КА типа А, чем при стенозах типа В2 и С. Механизмом БКА является раздавливание, фрагментация атеросклеротической бляшки, вмуровывание ее фрагментов в окружающие ткани. После выполнения успешной и эффективной БКА отмечается увеличение внутреннего просвета сосуда. Как реакция на перерастяжение стенки сосуда, может отмечаться спазм сосудистой стенки, что в свою очередь, может привести не только к ремоделированию, но и к сужению просвета артерии в зоне дилатации. Наличие диссекции, лоскутов интимы в просвете артерии может приводить как к механическому препятствию кровотока, так и тромбообразованию. При КС стенозов типа А ни в одном случае не отмечалось развитие окклюзии в раннем госпитальном периоде, в то время, как при стентировании стенозов КА типов Bl, В2, С наблюдалось тромбообразование внутри стента у 3 больных в госпитальном периоде, потребовавшем экстренного восстановления проходимости артерии.

Интракоронарное стентирование позволяет предотвратить ремоделирование и спазм артерии за счет создания металлического каркаса по диаметру сосуда и сохранить восстановленный просвет артерии неизмененным в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде. Металлический каркас прижимает лоскуты интимы к стенке сосуда и восстанавливает кровоток. Однако сам металл остается в ближайшем послеоперационном периоде не покрытым интимой, контактирует с элементами крови и может служить причиной и местом тромбообразования.

Частота развития рестеноза в течение 6 месяцев после проведенного лечения в зависимости от типа стеноза представлена в табл. 4.

Таблица 4

Частота развития рестеноза в течение 6 месяцев после проведенного

лечения

Тип стеноза 1 группа (п=52) КС 2 группа (п=48) БКА

А - 1

В1 1 1

В2 1 4*

С 2 8*

* - достоверность изменений р<0,05 в сравнении между группами

При стенозах типа А и В1 достоверной разницы (р>0,05) в развитии рестеноза у больных после БКА и КС не выявлено. В то же время при выполнении БКА стенозов типа В2 и С рестенозирование достоверно чаше развивалось после КБА, чем при КС (р<0,05). Рестеноз КА в отдаленном периоде после КС возник при стенозе типа В2 в 7,7 % (п=1), а после БКА у 33,3 % (п=4). Рестеноз после БКА стенозов типа С составил 61,5 % (п=8), а после КС - 13,3 % (п=2).

Стенозы КА типа А и В1 характеризуются более длинным характером поражения как по длине, так и по периметру сосуда. В стенке артерии сохраняется больше эластических элементов, атеросклеротическая бляшка более мягкая, не имеет включений кальция и кристаллов холестерина, что способствует достижению хороших отдаленных результатов при БКА. Разрывы интимы сосуда и надрывы медии не распространяются за пределы атеросклеротического поражения. Диссекция носит локальный характер, не препятствует кровотоку. В отдаленном периоде все вышеуказанное способствует меньшему разрастанию неоинтимы и развитию рестеноза у больных со стенозами КА типа А и В1.

В третьей главе проведен анализ взаимосвязи и значимости показателей вариабельности сердечного ритма.

Одной из основных задач исследования является построение математической модели, которую можно будет использовать при принятии решений в качестве интеллектуальной поддержки лечащего врача. Большое влияние на точность построенных моделей оказывают правильный отбор и подготовка статистической информации.

Для оценки взаимосвязи параметров вариабельности сердечного ритма со степенью выраженности патологического процесса анализировалась степень достоверности различий абсолютных величин показателей в группах пациентов, разделенных по степени тяжести стенокардии. Определение значимости параметров вариабельности ритма сердца необходимо для обоснования выбора оптимального набора показателей.

Если необходимо определить достоверность различий более чем в двух группах, то сначала необходимо проверить нулевую гипотезу о равенстве всех средних. Данную задачу позволяют решить методы дисперсионного анализа и его непараметрический аналог - критерий Крускала-Уоллиса. Как указывают исследователи, если выполняются условия применимости параметрических критериев, то целесообразно применять именно параметрические методы. Это связано с тем, что они обеспечивают большую чувствительность по сравнению со своими непараметрическими аналогами. Поэтому вторым этапом в нашем случае являлась проверка условий применимости параметрических критериев.

Математическая модель, на которой основано проведение дисперсионного анализа, предполагает следующее:

- каждая выборка независима от остальных выборок;

- каждая выборка случайным образом извлечена из исследуемой совокупности;

- совокупность нормально распределена;

- дисперсии всех выборок равны.

Для сравнения показателей в выделенных группах был применен дисперсионный анализ. Расчет проводился в программе 5ТАТ18Т1СА 6.0. Результаты приведены в табл. 5.

Таблица 5

Результаты дисперсионного анализа

Показатель 1 группа (ФК II) 2 группа (ФК III) 3 группа (ФК IV)

БОШ * 45.97 ± 10.03 50.49 ±11.02 24.76 ±8.75 21.85 ±7.73 35.16 ±6.90 40.83 + 8.01

37.98 ±8.29 28.88 ± 10.21 38.02 ±7.46

NN 50 * 5334.6 ±1164.1 3089.5 ±1092.3 2493.5 ±489.03

PNN 50 * 6.43 ±1.40 4.26 ±1.51 2.95 ±0.58

ЧМБЗО 20.73 ±4.52 23.23 ±8.21 19.11 ±3.75

БЭЗО ггпп 5.15 ±1.12 5.39 ±1.91 4.62 ±0.91

57.27 ±12.50 91.33 ±32.29 52.80 ±10.36

тахЯЯ | 3932.20 ±858.08 2013.48 ±711.87 3850.37 ±755.12

т | 107.53 ±23.47 131.60 ±46.53 124.07 ±24.33

50 ! 55.91 ±12.20 | СВВР* ; 250.62 ±54.69 33.05 ±11.68 202.50 ±71.59 54.55 ±10.70 144.94 ±28.43

* - статистически значимые различия, р < 0,05. На основе полученных результатов из дальнейшего рассмотрения мы можем исключить следующие показатели: БОАЫМ, БЭЫМшс!, ЯМББО,

8050, гшп ЯЯ, тахЯЯ, т, 80. Нами была построена модель для расчета индекса класса тяжести стенокардии

У = -0,000232»БОШ + 0,03522*РШ50- 0,002099*СВВР + 3,3721.

В четвертой главе рассматривается интегрированная процедура интеллектуальной поддержки выбора оптимальной тактики лечения пациентов с ишемической болезнью сердца. С учетом особенностей клинико-лабораторных показателей, данных проведения коронарографии, клинико-диагностических мероприятий предложен алгоритм выбора рациональной тактики лечения. Проведено распределение пациентов, участвовавших в исследовании, в группы по предлагаемым схемам лечения с выделением количественных признаков. На основе методов дискриминантного анализа построены математические модели, позволяющие классифицировать больного и выбрать определенную схему терапии с минимальным риском для каждого пациента.

Учитывая специфику процессов лечения, для их моделирования применяется пассивный эксперимент на основе экспериментальной и архивной информации или путем наблюдения процесса лечения, протекающего по обычной схеме лечения, назначаемой врачом.

В работе было произведено построение классифицирующих функций. Выборка, включающая 100 наблюдений, была разбита на две группы. На основе данных, относящихся к первой группе (70 наблюдений), строились классифицирующие функции. Адекватность построенных математических моделей оценивалась с помощью контрольной группы, состоящей из 30 объектов.

Классифицирующие функции, полученные при использовании стандартного метода построения решающих правил

77(коронарное стентирование) = 0,91 •Х|+2,04,Х:-1,22'х,т4,61 *х4-0,88-х5+21,1'х6-435,145;

Т2 (баллонная ангиопластика) = 0.83*Х|+3.07-Х:-1,79'Х1+4,24»Х_,-0,91»Х5+17,3'Х6 -411,3.

где XI - число пораженных коронарных артерий, х2 - показатель СВВР, х3 -р^50, Х4 - ФК стенокардии, х5 - число установленных стенгов, х6 -длительность течения ИБС.

Как уже было сказано, проверка точности построенных моделей осуществлялась с помощью контрольной группы, состоящей из 30 наблюдений (табл. 6).

На основе полученных моделей возможно проигрывание различных вариантов схем лечения пациентов с острым коронарным синдромом, базирующееся на анализе клинических и диагностических данных обследований с целью выбора оптимального вида воздействия и минимального риска для каждого конкретного больного.

Таблица 6

Результаты дискриминантного анализа_

Метод построения функций Правильно классифицированные объекты Ошибочно классифицированные объекты

Кол-во % Кол-во %

Стандартный Пошагового включения переменных 28 25 93,3 82,5 2 5 6,6 16,5

Пошагового исключения [ переменных 21 69,3 10 33,3

Для оценки вероятности возникновения рестеноза предлагается использовать классификационные формализованные модели, позволяющие представить различные по величине вероятности возникновения заболевания совокупности пациентов и определить принадлежность пациента к той или иной группе.

Перед построением моделей риска развития рестеноза была произведена нормировка значений показателей относительно границ изменения. Разбиение объектов на классы было заранее известно и принято в качестве эталонного для определения точности классификации.

Далее мы проводили расчет вероятности возникновения рестеноза для каждой из выделенных групп по формуле

Р, = и/А'/,

где р, - вероятность возникновения рестеноза в ¡-й группе, /;, - число случаев рестеноза в ¡-й группе, Л1', - общее число случаев в ¡-й группе.

Определение минимально допустимой степени сходства, при которой производится классификация, осуществлялось исходя из гистограмм распределения степени сходства объектов из обучающей выборки. Результаты приведены в табл. 7.

Таблица 7

Минимально допустимая степень сходства_

Название модели Значение го

Низкий риск развития рестеноза 0,832

Средний риск развития рестеноза 0,801

Высокий риск развития рестеноза 0,774

Проверка адекватности модели проводилась на контрольной выборке, состоящей из 30 объектов. Полученные результаты подтвердили работоспособность построенных моделей. Точность диагностики составила

96,3 % (29 правильно установленных рисков развития из 30 обследованных больных).

Таким образом, получены модели, позволяющие определить вероятность возникновения рестенозирования коронарной артерии по данным кпинико-инструментального обследования пациентов, что позволит повысить эффективность проводимых лечебных мероприятий и снизить риск развития осложнений в отдаленном периоде.

В приложении помещены акты внедрения результатов диссертационного исследования.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ

1. Проведен анализ исходных показателей вариабельности сердечного ритма у пациентов с ишемической болезнью сердца с учетом функционального класса стенокардии.

2. Установлено, что показатель средневзвешенной вариабельности ритмограммы является более информативным по сравнению с традиционными показателями вариабельности сердечного ритма.

3. Установлено, что пациенты, которым проводилось коронарное стентирование, имели достоверно лучшие отдаленные результаты по сравнению с пациентами, которым проводилась баллонная ангиопластика.

4. Построена регрессионная модель оценки степени тяжести ишемической болезни сердца по показателям вариабельности сердечного ритма и модели выбора коронарной ангиопластики у каждого конкретного пациента.

5. Предложена методика определения вероятности развития рестеноза у больных ишемической болезнью сердца после коронарного стентирования и баллонной ангиопластики.

Основные результаты диссертации опубликованы в следующих работах:

Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

1. Свиридова A.B. Оценка функционального состояния сердечнососудистой системы пациентов с ишемической болезнью сердца при исследовании параметров вариабельности ритма сердца / A.B. Свиридова, А.И. Бородулин, Л.Б. Дмитренко // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины. М., 2009. Т.8. № 2. С. 447-452.

Статьи и материалы конференций

2. Суточная вариабельность ритма сердца у больных ИБС / Э.В. Минаков, A.B. Соболев, A.B. Свиридова, А.И. Бородулин // Холтер-ДМС: материалы науч.-практ. конф. М., 2003. С. 44.

3. Минаков Э.В. Суточная вариабельность ритма сердца у больных ИБС с разными функциональными классами тяжести / Э.В. Минаков, A.B. Свиридова, А.И. Бородулин // Стабильная ИБС: особые клинические

ситуации. Тактика врача: материалы V межрегион, науч.-практ. конф. кардиологов Центрального федерального округа России. Воронеж: ВГМА, 2005,- С. 94-95.

4. Бородулин А.И. Кластерный анализ показателей суточной вариабельности сердечного ритма у пациентов с ишемической болезнью сердца / А.И. Бородулин, A.B. Свиридова, О.В. Судаков // Прикладные информационные аспекты медицины: науч.-практ. журнал. - Воронеж: ВГМА, 2008,- Т.Н. №2. С. 11-14.

5. Свиридова A.B. Исследование показателя суточной вариабельности сердечного ритма у пациентов с различными функциональными классами стенокардии / A.B. Свиридова, А.И. Бородулин, О.В. Судаков // Прикладные информационные аспекты медицины: науч.-практ. журнал. - Воронеж: ВГМА, 2008,-Т.П. №2. С. 15-18.

6. Бородулин А.И. Корреляционный анализ показателей суточной вариабельности сердечного ритма у пациентов с различными функциональными классами стенокардии / А.И. Бородулин, A.B. Свиридова, О.В. Судаков // Прикладные информационные аспекты медицины: науч.-практ. журнал. - Воронеж: ВГМА, 2008,- Т.П. № 2. С.18-21.

7. Бородулин А.И. Использование кластерного анализа в диагностике ишемической болезни сердца / А.И. Бородулин, A.B. Свиридова, О.В. Судаков // Прикладные информационные аспекты медицины: науч.-практ. журнал. - Воронеж: ВГМА, 2008,- Т.П. № 2. С. 28-32.

8. Свиридова A.B. Артериальная гипертензия у пациентов с ишемической болезнью сердца / A.B. Свиридова, А.И. Бородулин, О.В. Судаков // Прикладные информационные аспекты медицины: науч.-практ. журнал. - Воронеж: ВГМА, 2008,- Т. 11. № 2. С. 43-47.

Подписано в печать 10.11.2009. Формат 60x84/16. Бумага для множительных аппаратов. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 85 экз. Заказ № т

ГОУ ВПО «Воронежский государственный технический университет» 394026 Воронеж. Московский просп., 14

Введение

ГЛАВА I. АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ КОРОНАРНОЙ

АНГИОГРАФИИ, СТЕНТИРОВАНИЯ, А ТАК ЖЕ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОЙ КОРОНАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

1.1. Современные подходы к коронарной ангиопластике

1.2. Медикаментозная терапия у больных ишемической 29 болезнью сердца.

1.3. Современные подходы к вопросу о вариабельности ритма 37 сердца.

Цель и задачи исследования

ГЛАВА 2. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

2.1.РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ 45 СЕРДЕЧНОГО РИТМА

2.2. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ 68 КОРОНАРНОЙ АНГИОПЛАСТИКИ МЕТОДАМИ КОРОНАРНОГО СТЕНТИРОВАНИЯ И БАЛЛОННОЙ АНГИОПЛАСТИКИ

Выводы второй главы

Глава 3. АНАЛИЗ ВЗАИМОСВЯЗИ И ЗНАЧИМОСТИ

ПОКАЗАТЕЛЕЙ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА Выводы третьей главы

ГЛАВА 4. ВЫБОР РАЦИОНАЛЬНОЙ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ

ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА НА ОСНОВЕ КЛАССИФШСАЦИОННО-ПРОГНОСТИЧЕСКОГО МОДЕЛИРОВАНИЯ

4.1 .Анализ значимости показателей клинико-диагностического обследования больных с ишемической болезнью сердца и корреляционной взаимосвязи их между собой

4.2. Построение математической модели выбора вида оперативного вмешательства по результатам предварительной обработки информации

4.3. Определение вероятности возникновения рестеноза коронарных артерий

Выводы четвертой главы

Актуальность темы. Ежегодно в России умирает более 1 миллиона человек от сердечно-сосудистых заболеваний, среди которых ведущее место занимают коронарная болезнь сердца (51 %) и инсульт (27 %), которые преимущественно обусловлены атеросклеротическим поражением коронарных артерий сердца и мозговых артерий.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является одной из наиболее распространенных терапевтических проблем, а согласно статистике Всемирной Организации Здравоохранения ишемическая болезнь сердца получила почти эпидемическое распространение в современном обществе. Основанием для этого послужила возрастающая частота заболеваний ишемической болезнью сердца людей в различных возрастных группах, высокий процент потери трудоспособности, а также то, что она является одной из ведущих причин летальности. ИБС является следствием атеросклероза артерий сердца, то есть сужения их просвета за счёт, так называемых, атеросклеротических бляшек, образующихся при атеросклерозе на внутренних стенках артерий. Изучение ишемической болезни сердца имеет почти двухсотлетнюю историю. К настоящему времени накоплен огромный фактический материал, свидетельствующий о ее полиморфизме. Это позволило различить несколько форм ишемической болезни сердца и несколько вариантов ее течения. Основное внимание привлечено к инфаркту миокарда - самой тяжелой и распространенной острой форме ишемической болезни сердца. Она поражает работоспособных мужчин (в большей степени, чем женщин) неожиданно, в разгар самой активной деятельности.

Одним из важнейших видов лечения ишемической болезни сердца и острого инфаркта миокарда (ОИМ) является реваскуляризация мышцы сердца. Сначала ее осуществляли с помощью тромболитической терапии при ОИМ, операции аортокоронарного шунтирования (АКШ) и маммарнокоронарного шунтирования, затем транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики (ТБКА).

ТБКА обладает целым рядом преимуществ по сравнению с операцией АКШ: меньшая травматичность (процедура подобна диагностической коронарографии); возможность повторного неоднократного применения в случаях рестенозирования или прогрессирования коронарного атеросклероза; манипуляция в несколько раз дешевле операции АКШ; не требуется наркоз, аппарат искусственного кровообращения и т.д. Эти методы лечения ИБС не конкурируют между собой, имеют свои строгие показания и противопоказания, ограничения, недостатки и часто дополняют или заменяют друг друга. ТБКА, как уже говорилось, не лишена недостатков и ограничений. Поэтому, несмотря на интенсивное развитие в последнее десятилетие баллонной катетерной технологии, позволившее подступиться к большинству коронарных стенозов, у немалого числа больных после ТБКА возникают острые окклюзии (закрытие сосуда после воздействия на бляшку баллона) и поздние рестенозы.

Таким образом, актуальность проблемы обосновывается необходимостью повышения эффективности диагностических и лечебных мероприятий лечения больных ишемической болезнью сердца.

Работа выполнена в рамках НИР ГБ 2004.27 «Управление процессами диагностики и лечения на основе информационно-интеллектуальных технологий» в соответствии с одними из основных научных направлений ГОУ ВПО «Воронежский государственный технический университет» «Биомедкибернетика, компьютеризация в медицине» и «Проблемно-ориентированные системы управления».

Цель и задачи исследования. Целью исследования является повышение эффективности диагностики и лечения ишемической болезни сердца на основе математического моделирования.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи: провести анализ исходных показателей вариабельности сердечного ритма у пациентов с ишемической болезнью сердца с учетом функционального класса стенокардии; сравнить информационную ценность традиционных параметров вариабельности ритма сердца с показателем средневзвешенной вариабельности ритмограммы в оценке функционального класса тяжести стенокардии; провести сравнительный анализ эффективности методов коронарного стентирования и баллонной ангиопластики у больных ишемической болезнью сердца на основе динамического наблюдения; построить регрессионную модель для оценки степени тяжести ишемической болезни сердца по показателям вариабельности сердечного ритма, с оценкой наиболее информативного из них; разработать математические модели выбора способа коронарной ангиопластики у пациентов с ишемической болезнью сердца, позволяющие повысить эффективность проводимого лечения; предложить методику определения вероятности развития рестеноза у больных ишемической болезнью сердца после коронарного стентирования и баллонной ангиопластики, позволяющую эффективнее проводить этап реабилитации.

Методы исследования. В работе использованы методы системного анализа исследования операций, теории управления в медицинских системах, экспертного оценивания^ оптимизации, теории вероятностей и математической статистики.

Научная новизна. В работе получены следующие результаты, характеризующиеся научной новизной: метод оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы больных ишемической болезнью сердца, основанный на использовании показателя средневзвешенной вариабельности ритмограммы; методика оценки степени тяжести стенокардии, основанная на использовании показателей ритмографии, позволяющая прогнозировать течение ишемической болезни сердца; дифференцированный подход к лечению стенозов различного типа, основанный на данных коронарографического исследования; регрессионная модель вариабельности сердечного ритма, позволяющая выявлять изменения сердечно-сосудистой системы на ранних этапах, что повышает эффективность лечебно-диагностических мероприятий; модели выбора рациональной схемы лечения пациентов с острым коронарным синдромом, позволяющие повысить эффективность проводимого лечения.

Практическая значимость и реализация результатов работы. В результате проведенного исследования разработана и научно обоснована методика комплексной оценки функционирования сердечнососудистой системы, дифференциальной диагностики и выбора тактики лечения больных с ишемической болезнью сердца, позволяющая повысить эффективность диагностических мероприятий и проводимого лечения и, следовательно, качество оказания медицинской помощи населению.

Результаты работы внедрены в практическую деятельность кардиологического отделения для больных инфарктом миокарда ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1», отделения кардиологии НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Воронеж -I ОАО «РЖД». Результаты внедрения подтверждены соответствующими актами. Апробация работы. Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на следующих конференциях, семинарах и совещаниях: научно-практической конференции «Холтер-ДМС» (Москва, 2003), V межрегиональной научно-практической конференции кардиологов

Центрального федерального округа России «Стабильная ИБС: особые клинические ситуации. Тактика врача» (Воронеж, 2005), научно-тематическом семинаре «Проблемно-ориентированные системы управления» и научно-методическом семинаре кафедры системного анализа и управления в медицинских системах ГОУ ВПО «Воронежский государственный технический университет» (Воронеж, 2009).

Публикации. По теме диссертационной работы опубликовано 8 научных работ, в том числе 1 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, списка литературы из 155 наименований и приложения. Основная часть изложена на 130 страницах, включает в себя 25 таблиц, 10 рисунков.

ВЫВОДЫ ЧЕТВЕРТОЙ ГЛАВЫ:

1. Проведен анализ значимости показателей клинико-диагностического обследования больных с подозрением на ишемическую болезнь сердца, который позволил сократить количество исследуемых параметров за счет исключения тех, которые значимо не влияют на дальнейший выбор тактики лечения.

2. На основе методов дискриминантного анализа построены математические модели состояния больных, позволяющие классифицировать больного и выбрать вид хирургического вмешательства с минимальным для него риском.

3. Предложена методика определения вероятности возникновения рестенозирования на основе классификационного моделирования, позволяющая повысить эффективность проводимых лечебных мероприятий.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

1. Проведен анализ исходных показателей вариабельности сердечного ритма у пациентов с ишемической болезнью сердца с учетом функционального класса стенокардии.

2. Установлено, что показатель средневзвешенной вариабельности ритмограммы является более информативным по сравнению с традиционными показателями вариабельности сердечного ритма.

3. Установлено, что пациенты, которым проводилось коронарное стентирование, имели достоверно лучшие отдаленные результаты по сравнению с пациентами, которым проводилась баллонная ангиопластика.

4. Построена регрессионная модель оценки степени тяжести ишемической болезни сердца по показателям вариабельности сердечного ритма и модели выбора коронарной ангиопластики у каждого конкретного пациента.

5. Предложена методика определения вероятности развития рестеноза у больных ишемической болезнью сердца после коронарного стентирования и баллонной ангиопластики.

1. Айвазян С. А. Прикладная статистика : исследование зависимостей / С.А. Айвазян, И.С. Енюков, Л.Д. Мешалкин. — М. : Финансы и статистика, 1985.-487 с.

2. Прикладная статистика : классификация и снижение размерности / С.А. Айвазян, и др.. М. : Финансы и статистика, 1989. — 607 с.

3. Араблинский А.В. Степень реваскуляризации миокарда с помощью транслюминальной баллонной ангиопластики у больных с многососудистым поражением коронарного русла / А.В. Араблинский // Международный медицинский журнал. 2000. - № 1. - С. 2-6.

4. Гаврилушкин А.П. Анализ вариабельности ритма сердца у спортсменов : методические рекомендации / А.П. Гаврилушкин. — Н. Новгород, 1998.

5. Анализ вариабельности сердечного ритма в оценке состояние больных инфарктом миокарда : метод, реком./ В.И. Борисов и др.. Н. Новгород, 1997.

6. Арабидзе Г.Г. Артериальная гипертония. Справочное руководство для врачей / Г.Г. Арабидзе, Ю.Б. Белоусов, Ю.А. Карпов. М. : Ремедиум, 1999.

7. Аронов. Д.М. Функциональные пробы в кардиологии / Д.М. Аронов, В.Н. Лупанов, Т.Г. Михеева // Кардиология. 1995. - № 12. - С. 83-93.

8. Баевсквй P.M. Статистический. Корреляционный и спектральный анализ пульса в физиологии и клинике / P.M. Баевский, Ю.Н. Волков, Н.Г. Нидеккер // Математические методы анализа сердечного ритма. М. : Наука, 1968.-С. 51-61.

9. Баевский P.M. Вариабельность сердечного ритма : теоретические аспекты и возможности клинического применения / P.M. Баевский, Г.Г. Иванов // Ультразвуковая функциональная диагностика. 2001. - № 3. — С. 108-127.

10. Баевский P.M. Кибернетический анализ процессов управления сердечным ритмом / P.M. Баевский // Актуальные проблемы физиологии и патологии кровообращения. — М., 1976. С. 161-175.

11. Баевский P.M. Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе / P.M. Баевский, О.И. Кириллов, С.З. Клецкин. М. : Наука, 1984.-221 с.

12. Баевский P.M. Оценка адаптационных возможностей организма и риск развития заболеваний / P.M. Баевский, А.П. Берсенева. М. : Медицина, 1997.-235 с.

13. Баевский P.M. Прогнозирование состояний на грани нормы и патологии / P.M. Баевский. М. : Медицина, 1979. - 295 с.

14. Баевский P.M. Спектральный анализ функции сердечного автоматизма / P.M. Баевский, Н.Г. Нидеккер // Статистическая электрофизиология. — Вильнюс, 1968.-С. 751.

15. Бакланов Д.В. Коронарная ангиопластика: пособие для врачей / Д.В. Бакланов, P.P. Мэзден // СПб.: Изд-во АО «Иван Фёдоров», 1996. - С. 91.

16. Беленков Ю.Н. Неинвазивные методы диагностики ишемической болезни сердца / Ю.Н. Беленков // Кардиология. 1996. - № 1. - С. 4-11.

17. Белич А.И. Суточная динамика сердечного ритма как информативный показатель функционального состояния / А.И. Белич //Биритмические и самоорганизационные процессы в сердечно-сосудистой системе. — Н. Новгород, 1992. С. 95-107.

18. Белялов Ф.И. Вариабельность сердечного ритма при многодневном наблюдении за течением нестабильной стенокардии /Ф.И. Белялов, С.Г. Куклин // Кардиология. 2002. - № 1. - С. 48-51.

19. Белялов Ф.И. Многодневная динамика вегетативной активности при нестабильной стенокардии / Ф.И. Белялов // Кардиология. 2001. - № 4. - С. 57.

20. Березный Е.А. Динамика сердечного ритма и его вариабельность при велоэргометрии больных ИБС / Е.А. Березный, Б.М. Липовецкий // Кардиология. 1997. - № 7. - С. 29-32.

21. Березов В.М. Сравнительная характеристика вегетативных показателей : сердечно-сосудистой системы у больных инфарктом миокарда в динамике / В.М. Березов, Т.И. Чабан, Р.А. Самсоненко // Врач. Дело. -1994.-№ 7-8.-С. 106-109.

22. Бирюкова Е.А. Особенности вегетативного статуса у больных с нарушениями углеводного обмена : автореф. дис. . : канд. мед. наук / Е.А.Бирюкова. Воронеж, 1999. - 28 с.

23. Блудов А.А. Информационные возможности анализа трёхмерной скаттерограммы для оценки функциональной активности синусового узла / А.А. Блудов, В.А. Воронцов // Кардиология. — 1999. — № 6. С. 54-59.

24. Бокерия Л. А. Здоровье населения Российской Федерации и хирургическое лечение болезней сердца и сосудов в 1999 году / Л.А. Бокерия Л.А., Р.Г. Гудкова // М. : Изд-во НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, 2000. -С. 1-5

25. Бокерия Л.А. Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация — 10 лет операций / Л.А. Бокерия и др. // Актуальные вопросы сердечнососудистой хирургии. 2007. - С.56

26. Боровиков В.М. STATISTIKA : искусство анализа данных на компьютере / В.М. Боровиков. СПб.: Питер, 2001. - 656 с.

27. Боровиков В.П. «STATISTICA статистический анализ и обработка данных в среде Windows» / В.П. Боровиков, И.П. Боровиков. — М. : Филинъ. 1998. - 608 с.

28. Бурковская Е.Н. Алгоритмизация процесса гипотензивной терапии на основе моделей многоальтернативного выбора : автореф. дис. . : канд. мед. наук / Е.Н. Бурковская. — Воронеж, 2000. — 16 с.

29. Вариабельность ритма сердца до и после операции коронарного шунтирования у больных ИБС / И.В. Киселева и др. // Кардиология. 2002. - № 7. - С. 16-20.

30. Вариабельность ритма сердца у больных ИБС с поражением коронарных артерий / А.В. Соболев и др. // Вестник аритмологии. 2002. -Т. 27. - С. 72.

31. Вариабельность сердечного ритма : теоретические аспекты и практическое применение // Тезисы международного симпозиума. — Ижевск, 1996.-225 с.

32. Вариация ритмограммы как новый метод оценки вариабельности сердечного ритма / А.В. Соболев и др. // Кардиология. 1996. -№ 4. -С. 4752.

33. Вейн A.M. Вегетативные расстройства. Клиника, диагностика, лечение / A.M. Вейн. М.: 2000. - 752 с.

34. Влияние (3-адренергических блокаторов на ВСР зависит от ЧСС до лечения / Ю.А. Зуйков и др. // Кардиология. 1998. - № 6. - С. 30-36.

35. Возможность оценки вегетативной регуляция сердечной деятельности у больных ИБС с использованием неинвазивных методов исследования / Д.И. Жемайтите и др. // Кардиология. 1988. - Т. 28, № 4. - С. 35-41.

36. Гельман В.А. Медицинская информатика / В.А. Гельман. СПб. : Питер, 2001.-480 с.

37. Гланц С. Медико-биологическая статистика / С. Гланц. М., 1999. -459 с.

38. Дабровски А. Суточное мониторирование ЭКГ / А. Дабровски, Б. Дабровски, Р. Пиотрович. М.: Медпрактика, 2000. - 208 с.

39. Динамика вариабельности ритма сердца у больных ишемической болезнью сердца после операции коронарного шунтирования / А.В. Соболев и др. // Кардиология. 2003. - № 7. - С. 21-25.

40. Жаринов О.И. Современные методы математического анализа ритма сердца / О.И. Жаринов // Кардиология. 1992. - Т. 32, № 3. - С. 50-52.

41. Жемайтите Д.И. Система автоматизированного анализа ритмограмм / Д.И. Жемайтите // Анализ сердечного ритма. Вильнюс : Мокслас, 1982. - С. 5-22.

42. Зависимость характеристик сердечного ритма и кровотока от возраста у здоровых и больных заболеваниями сердечно-сосудистой системы / Д.И. Жемайтите и др. // Физиология человека. 1998. — Т. 24, № 6. - С. 56-66.

43. Ивлева Е.И. Повышение эффективности терапии больных невротическими расстройствами на основе коррекции вегетативного гомеостаза : автореф. дис. . : канд. мед. наук / Е.И.Ивлева. Воронеж, 2001. -23 с.

44. Кечкер М.И. Руководство по клинической электрокардиографии / М.И. Кечкер. М., 2000. - 387 с.

45. Кирячков Ю.Ю. Компьютерный анализ сердечного ритма : методики, интерпретация, клиническое применение / Ю.Ю. Кирячков, Я.М. Хмелевский, Е.В. Воронцова // Анестезиология и реаниматология. 2000. -№ 2. - С. 56-62.

46. Клокова Е.С. Функциональное состояние миокарда у больных ишемической болезнью сердца до и после коронарной интервенции / Клокова Е.С. и др. // Кардиология СНГ. 2006. - том 4. - № 1. - С. 160-161.

47. Козлов K.JT. Ангиография и интервенционная пластика венечных артерий у больных пожилого и старческого возраста / К.Л. Козлов // — СПб.: Изд-во ИКФ «Фолиант», 2000. С. 7-10, 13-14, 22-20.

48. Козлов К.Л. Особенности реваскуляризации миокарда у пациентов пожилого возраста с ишемической болезнью сердца / К.Л. Козлов и др. // СПб., 2002. С. 7-9.

49. Комаров Ф.И. Хронобиология и хрономедицина / Ф.И. Комаров. М., 1989.-400 с.

50. Короткевич Д.Э. Разработка алгоритмического и программного обеспечения многопрофильного анализа состояния сердечно-сосудистой системы по вариабельности ритма сердца : автореф. дис. . : канд. мед. наук / Д.Э. Короткевич. Воронеж, 1999. — 16 с.

51. Леонова Ю.Б. Анализ показателей амбулаторного суточного мониторирования артериального давления у больных артериальной гипертонией / Ю.Б. Леонова // Тер. архив. 1997. - № 1. - С. 35-38.

52. Лютикова JI.H. Методика анализа суточной вариабельности сердечного ритма / JI.H. Лютикова, М.М. Салтыкова, Г.В. Рябыкина // Кардиология. 1995. - № 1. - С. 45-50.

53. Макаров Л.М. Особенности вариабельности циркадного ритма сердца в условиях свободной активности / Л.М. Макаров // Физиология человека. -1998. Т. 24, № 2. - С. 56-62.

54. Макаров Л.М. Холтеровское мониторирование ЭКГ / Л.М. Макаров. -М. : Медпрактика, 2000. 216 с.

55. Маколкин В.И. Гипертоническая болезнь / В.И. Маколкин, В.И. Подзолков // Русский врач. 2000. — С. 96.

56. Мальгина М.П. Рестенозы в стентах у больных ишемической болезнью сердца после чрескожных коронарных интервенций / Мальгина М.П. и др. // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева. 2007. - Том 8. - С. 110

57. Мальгина М.П. Рецидив ишемии миокарда после успешного чрескожного коронарного вмешательства: диагностика и прогнозирование / Мальгина М.П. и др. // Артериальная гипертензия. 2008. — Том 14. - № 1. -Приложение № 2. - С. 113-119

58. Мандель И.Д. Кластерный анализ / И.Д. Мандель. М. : Финансы и статистика, 1988. - 176 с.

59. Марин М.Л., Вэйс Ф.Д., Пароди Х.С. Эндопротезы для лечения артериальных заболеваний / М.Л. Марин, Ф.Д. Вэйс, Х.С. Пародии // Ангиол. и сосуд, хирургия. 1995. - № 1. - С. 44-56

60. Методические проблемы, возникающие при проведении спектрального анализа ритма сердца / С.А. Котельников и др. // Компьютерная электрокардиография на рубеже столетий : тезисы симпоз. М., 1999. - С. 159-162.

61. Минакова Н.Э. Разработка моделей и алгоритмов анализа действия антигипертензивных препаратов при лечении артериальной гипертензии : автореф. дис. . : канд. мед. наук / Н.Э. Минакова. Воронеж, 1997. - 16 с.

62. Миронова Т.В. Клинический анализ волновой структуры синусового ритма сердца : введение в ритмокардиографию и атлас ритмокардиограмм / Т.В.Миронова, В.А. Миронов. Челябинск, 1998. - 162 с.

63. Михайлов В.М. Вариабельность ритма сердца. Опыт практического применения / В.М. Михайлов. Иваново, 2000. - 200 с.

64. Мурашко В.В., Струтынский А.В. Электрокардиография / В.В. Мурашко, М. : МЭДпресс, 2000. - 312 с.

65. Нарушение вегетативной регуляции при ишемии миокарда / Е.И. Чазов и др. // Тер. архив. 1999. - № 3. - С. 14-19.

66. Некоторые метрологические аспекты спектрального анализа сердечного ритма / А.Ф. Бабак и др. // Медицинская техника. 1989. - № 2. -С. 11-15.

67. Ноздрачёв А.Д. Физиология вегетативной нервной системы / А.Д. Ноздрачев. М. : Медицина, 1983. - 296 с.

68. Ольбинская Л.И. Артериальные гипертензии / Л.И. Ольбинская. М. : Медицина, 1998.-305 с.

69. Писарева Н.Н. Особенности вегетативного статуса при гестозах и некоторых терапевтических заболеваниях : автореф. дис. . : канд. мед. наук / Н.Н. Писарева. Воронеж, 2004. - 24 с.

70. Попов В.В. Вариабельность ритма сердца у больных, перенесших инфаркт миокарда : клиническое значение, проблемы и перспективы /В.В. Попов, Н.И. Копица, А.Л. Опарин // Клиническая медицина. 1998. - № 2. — С. 15-19.

71. Попова М.А. Клиника, патогенетические особенности, диагностика и лечение инфаркта миокарда на фоне хронических заболеваний органов дыхания в условиях высоких широт : автореф. дис. . : д-ра. мед. наук / М.А. Попова ; Томск, 2003.

72. Прогностическое значение длительности и вариабельности интервалов Q-T и R-R в общей популяции Новосибирска / Ю.П. Никитин и др. // Кардиология. 2002. - № 2. - С. 76-83.

73. Рогоза А.Н. Суточное мониторирование артериального давления при гипертонии (методические вопросы) / А.Н. Рогоза и др.. Под ред. Г.Г. Арабидзе, О.Ю. Атькова. М., 1997. - 44 с.

74. Романова М.М. Возможности коррекции вегетативного статуса больных язвенной болезнью при магнотолазерном воздействии : автореф. дис. . : канд. мед. наук / М.М. Романова. Воронеж, 1999. - 24 с.

75. Рябыкина Г.В. Анализ вариабельности ритма сердца / Г.В. Рябыкина, А.В. Соболев // Кардиология. 1996. - № 10. - С. 87-97.

76. Рябыкина Г.В. Вариабельность ритма сердца / Г.В. Рябыкина, А.В. Соболев. -М. : Стар'Ко, 1998. 196 с.

77. Рябыкина Г.В. Вариабельность ритма сердца / Г.В. Рябыкина, А.В. Соболев. М. : Оверлей, 2000. - 200 с.

78. Рябыкина Г.В. Мониторирование ЭКГ с анализом вариабельности ритма сердца / Г.В. Рябыкина, А.В. Соболев. М. : Медпрактика, 2005. - 222 с.

79. Самко А.Н. Место коронароного стентирования в лечении ишемической болезни сердца / А.Н. Самко, В.В Буза, Ю.А. Карпов // Русский медицинский журнал. 2002. - Т. 10, № 19 — С 4-6.

80. Сметнев А.С. Вариабельность ритма сердца ; желудочковые аритмии и риск внезапной смерти / А.С. Сметнев // Кардиология. 1999. - № 2. - С. 7074.

81. Соболев А.В. Новый подход к оценке индивидуальной суточной вариабельности ритма сердца у пациент / А.В.Соболев // Кардиология. — 2003.-№8.-С. 16-21.

82. Соболев А.В. Проблемы количественной оценки вариабельности ритма сердца при холтеровском мониторировании / А.В.Соболев // Вестник аритмологии. 2002. - Т. 26. - С. 21-25.

83. Судаков О.В. Повышение эффективности комплексной терапии хронического обструктивного бронхита и артериальной гипертензии наоснове разработки модели вегетативного статуса : Автореф. дис. . : канд. мед. наук / О.В. Судаков . Воронеж, 2004. - 19 с.

84. Факторный, дискриминантный и кластерный анализ : пер. с англ. / Дж. О. Ким и др.. М. : Финансы и статистика, 1989. - 215 с.

85. Фролов В.Н. Управление в биологических и медицинских системах / В.Н. Фролов. Воронеж, 2001. - 327 с.

86. Фурсова Е.А. Оптимизация тактики ведения больных с приобретенными пороками сердца на основе оценки вегетативного статуса и качества жизни : автореф. дис. . : канд. мед. наук / Е.А. Фурсова. — Воронеж, 2004. 23 с.

87. Хаютин В.М. Колебание частоты сердцебиений: спектральный анализ / В.М. Хаютин, Е.В.Лукошкова // Вестник аритмологии. 2002. - Т. 26. — С. 21-25.

88. Хохлов Р.А. Повышение эффективности лекарственной терапии пароксизмальных наджелудочковых тахикардий с помощью коррекции вегетативного гомеостаза : автореф. дис. . : канд. мед. наук / Р.А. Хохлов. — Воронеж, 1998.-28 с.

89. Akselrod S. Hemodynamic regulation : investigation by spectral analysis / S. Akselrod // Amer. J. Physiol. 1985. - Vol. 249. - P. 867-875.

90. Akselrod S. Power spectrum analysis of heart rate fluctuation : a quantitative probe of beat-to-beat cardiovascular control / S. Akselrod // Science. -1981. Vol. 213. - P. 220-222.

91. Alexopoulos D. The 24 hour heart rate behavior in long-term survivors of cardiac transplantation / D. Alexopoulos // Am. J. Cardiol. 1988. - Vol. 61. - P. 880-884.

92. Algra A. Heart rate variability from 24-h electrocardiography and the 2-year risk for sudden deat / A. Algra // Circulation. 1993. - Vol. 88. - P. 180-185.

93. Ariens R. Ticlopidine pretreatment reduces plasma tissue factor levels during coronary intervention / R. Ariens et al. // 8-th Complex Coronary Angioplasty Course. Paris, 1997. - P. 117-125.

94. Assessment of heart rate variability in hypertrophic cardiomyopathy. Association with clinical and prognostic features / Counihan P.J. et al. // Circulation. 1993. - Vol. 88. - P. 1682-1690.

95. Baes de Luna A. Ambulatory sudden death : mechanisms of production of fatal arrhythmia on the basis of data from 157 cases / A. Baes de Luna // Am. Heart J.-1989.-Vol. 117.-P. 151-159.

96. Baim D.S. Cardiac catheterization, angiography and intervention / D.S. Baim, W. Grossman // Baltimore : Williams and Wilkins, 1995. - P. 879.

97. Beere P.A. Retarding effect of lowered heart rate on coronary atherosclerosis / P.A.Beere // Science 1984 ; 226 : 180-2.

98. Bigger J.T. Frequency domain measures of heart period variability and mortality after myocardial infarction/ J.T. Bigger // Circulation. 1992. - Vol. 85. -P. 164-171.

99. Bigger J.T. Risk stratification after myocardial infarction / J.T. Bigger // Am. J. Cardiol. 1978. - Vol. 42. - P. 202-210.

100. Bigger J.T. RR variability in healthy, middle-aged persons compared with chronic coronary heart disease or recent acute myocardial infarction / J.T. Bigger // Circulation. 1995. - Vol. 91, N 7. - P. 1936-1943.

101. Casolo G. Decreased spontaneous heart rate variability on congestive heart failure / G. Casolo // Am. J. Cardiol. 1989. - Vol. 64. - P. 1162-1167.

102. Clarke J.M. The rhythm of the normal human heart / J.M. Clarke // Lancet -1976.-Vol. 2.-P. 508-512.

103. Component of heart rate variability measured during healing of acute myocardial infarction / J.T. Bigger et al. // Am. J. Cardiol. 1988. - Vol. 61. - P. 208-215.

104. Cornelissen G. From Various Kinds of Heart Rate Variability to Chronocardiology / G. Cornelissen // Am. J. Cardiol. 1990. - Vol. 66, № 10. - P. 863-868.

105. Correlation between time-domain measures of heart rate variability and scatterplots in patients with healed myocardial infarcts and the influence of metaprolol / E.C. Keeley et. al.// Am. J. Cardiol. 1997 - Vol. 79. - P. 412-422.

106. Decreased heart rate variability and its association with increased after acute myocardial infarction // R.E. Kleiger // Am. J. Cardiol. 1987. - Vol. 59. - P. 256-262.

107. Dynamic on-line vectorcardiography improves and simplifies inhospital ischemia monitoring of pacients with unstable angina / M. Dellborg et al. // JACC.-1995.-Vol. 26.-P. 1501-1507.

108. Ewing D.J. New method for assessing parasympathetic activity using 24hour electrocardiograms / D J. Ewing // Br. Heart J. 1984 - Vol. 52. - P. 396-402.

109. Fallen E.L. Spectral analysis of heart rate variability following human heart transplantation : evidence for functional reinnervation / E.L. Fallen // Auton. Nerv. Sist. 1988. - Vol. 23. -P 199-206.

110. Galatius-Jensen-S. Nocturnal hypoxemia after myocardial infarction and arrythmias / S. J. Galatius // Br. Heart J. 1995. - Vol. 73. - P. 488.

111. Galinier M. Depressed low frequency power of heart rate variability as an independent predictorof sudden death in chronic heart failure / M. Galinier // Europ. Heart J. 2000. - Vol. 21. - P. 475-482.

112. Gregorini L. Ticlopidin and aspirin pretreatment reduces coagulation and plateled activation during coronary dilatation procedures / L. Gregorini et al. // 8th Complex Coronary Angioplasty Course. Paris. - 1997. - P. 107-117.

113. Hirsch M. Heart rate variability in the fetus / M. Hirsch // Heart rate variability NY., 1995.-P. 517-531.

114. Huykury H.V. Measurement of heart rate variability : a clinical tool or a research Toy? / H.V. Huykury // J. Am. Coll. Cardiol. 1999. - Vol. 34. - P. 1878-83.

115. Kienzle M.G. Clinical hemodynamic and sympathetic neural correlates of heart rate variability in congestive heart failure / M.G. Kienzle // Am. X Cardiol. -1992.-Vol. 69.-P. 482-485.

116. Kleiger R.E. Stability over time of variables measuring heart rate? ^variability in normal subjects / R.E. Kleiger // Amer. J. Cardiol. 1991. - Vol. 68- - P. 626630.

117. Kodama Y. Evalution of myocardial ischemia using Holter moni-fcoring / Y. Kodama // Fukuoka-Igaku-Zasshi, 1995. Vol. 86, N 7. - P. 304-316.

118. Malik M. Heart rate variability in relation to prognosis after r^exyocardial infarction : selection of optimal processing techniques / M. Malik // Eur, Heart J — 1989.-Vol. 10.-P. 1060-1074.

119. Malik M. Heart rate variability: from facts to fancies / M.Malikz // J. Am. Coll. Cardiol. 1993.-Vol. 22.-P. 566-568.

120. Malliani A. Association of heart rate variability components with physiological regulatory mechanisms / A. Malliani // Heart rate variability. — NY., 1995.-P. 173-188.

121. Malliani A. Power spectral analysis of heart rate variability : a tool to explore neural regulatory mechanisms / A. Malliani // Br. Heart J. 1994. - № 71. -P. 1-2.

122. Morfill G.F. Der potzliche herztod: Neue lerkenntnisse die Anwendung komplexer Diagnosever-fahren / G.F. Mortill // Bioscope. 1994. - Vol. 2. — № 11. -P.19.

123. Morillo C.A. Mechanism of "inappropriat" sinus tachycardia : role of sympathovagal balance / C.A. Morillo // Circulation. 1994. - Vol. 90. - P. 872877.

124. Mulcahy D. Clinical implications of circadian rhythms detected by ambulatory monitoring techniques / D. Mulcahy II Noninvasive Electrocardiology. -1996.-P. 493-508.

125. Myocardial ischemia during daily life in patients with stable angina. Its relation to symptoms and heart rate changes / J.E. Deanfeild et al. // Lancet. 1983.-Vol. 2-P. 753.

126. Nakamura S. Intracoronary ultrasound observations during stent implantation / S. Nakamura et al. // Ibid. 1994. - Vol. 89. - P. 2026-2034.

127. Nolan J. Decreased cardiac parasympathetic activity in chronic heart failure and its relation to left ventricular function / J. Nolan // Br. Heart J. 1992. - Vol. 67, N 6. - P. 482-485.

128. Noninvasive Electrocardiology. Clinical aspects of holter monitoring / A.J.Moss and S.Stern. W.B. Sanders, 1996.-529 p.

129. O'Brien I.A. The prevalence of autonomic neuropathy in insulin-dependent diabetes mellitus: a controlled study based on heart rate variability / I.A. О Brien // Q. J. Med. 1986. - Vol. 61, N 4. - P. 957-967.

130. Observer variability and optimal criteria of transient ischemia during ST monitoring with continuos 12-lead ECG / T. Jernberg et al. // Annals of Noninvasive Electrocardiology. 2002. - Vol. 7, N 3. - P. 181-190.

131. Osterhues H.H. Impruved detection of transient myocardial ischemia by a new lead combination : value of bipolar lead Nehb D. for Holter monitoring / H.H. Osterhues // Am. Heart J. 1994. - Vol. 127. - P. 559-566.

132. Patel F. Diabetic death bed : post-mortem determination of hypoglycaemia / F. Patel // Med Sci Law. 1994. - Vol. 34, N 1. - P.84-87.

133. Pelliccia F. Electrocardiographic findings in patients with hypertrophic cardiomiopathy / F. Pelliccia // J. Electrocardiol. 1990. - Vol. 32 , N 3. - P. 213222.

134. Peterson M.C. A Sensitivity of rhythm disturbance detection by community hospital telemetry / M.C. Peterson // Annals of Noninvasive Electrocardiology. — 2002. Vol. 7, N 3. - P. 219-221.

135. Pomeranz B. Assessment of autonomic function in humans by heart rate spectral analysis / B. Pomeranz // Am. J. Physiol. 1985. - Vol. 248, N 1. - P. H151-H153.

136. Sands K.E.F. Power spectrum analysis of heart rate variability in human cardiac transplants recipients / K. E.F. Sands // Circulation. 1989. Vol. 79, N 1. -P. 76-82.

137. Saul J.P. Assessment of autonomic regulation in chronic congestive heart failure by heart rate spectral analysis / J.P. Saul // Am.J.Cardiol. 1988. - Vol. 61. -P. 1292-1299.

138. Singh N. Diabetes, heart rate, and mortality / N. Singh // J. Cardiovasc Pharmocol Ther. 2002. - Vol. 7, N 2. - P. 117-129.

139. Smolensky M.H. Chronopharmacology and chronotherapy of cardiovascular medications : relevance to prevention and treatment of coronary heart disease / M.H. Smolensky // Am. Heart J. 1999. Vol. 137, N 4. - P. S14-S24.

140. Sousa J. Sirolimus-eluting Stent / J. Sousa et al. // Circulaction. 2001. — Vol. 104.-P. 2007-2011

141. Stern S. Early detection of silent ischemic heart disease by 24-hour ECG monitoring active subjects / S. Stern // Br.Heart J. 1974. - Vol 36. - P. 481-486.

142. Stys A. Current clinical applications of heart rate variability / A. Stys // Clin. Cardiol. 1998. - Vol. 21. -P. 719-724.

143. Van Ravenswaaij C.M. Heart rate variability / C.M. van Ravenswaaij // Ann. Intern. Med. 1993. - Vol. 118. - P. 436-447.

144. Wolf M.M. Sinus arrhythmia in acute myocardial infarction / M.M. Wolf // Med. J. Aust. 1978. - Vol. 2. - P. 52-53.

145. Модели выбора наиболее эффективного способа коронарной ангиопластики позволяющие повысить эффективность проводимого лечения.

146. Методика, определения вероятности возникновения рестенозирования коронарной артерии после хирургического этапа лечения.

147. Зав. кардиологическим отделениемдля больных инфарктом миокарда ГУЗ ВОКБ №1, к.м.н.1. Y » Chaps'-*- 2009 г.1. АКТ О ВНЕДРЕНИИрезультатов диссертационной работы

148. Методика, определения вероятности возникновениярестенозирования коронарной артерии после хирургического этапа лечения.

149. Модели выбора наиболее эффективного способа коронарной ангиопластики, позволяющие повысить эффективность проводимого лечения.

150. Зав. кардиологическим отделением

151. НУЗ «Дорожная клиническая больница дЛ ^на станции Воронеж-I ОАО «РЖД» Ш И*. Юденкова$Г» иЛ 2009 г.