автореферат диссертации по информатике, вычислительной технике и управлению, 05.13.01, диссертация на тему:Региональная модель управления лечебно-профилактическим процессом в военном комиссариате

Черенков Юрий Алексеевич

РЕГИОНАЛЬНАЯ МОДЕЛЬ УПРАВЛЕНИЯ ЛЕЧЕБНО -ПРОФИЛАКТИЧЕСКИМ ПРОЦЕССОМ В ВОЕННОМ КОМИССАРИАТЕ

05.13.01 - Системный анализ, управление и обработка информации

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Воронеж - 2007

003058703

Работа выполнена на базе в Государственного образовательного учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им НН Бурденко» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководи гель: доктор медицинских наук, профессор

Чесноков Петр Евгеньевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Чернов Виктор Иванович доктор медицинских наук Дмитренко Людмила Борисовна Ведущая организация: ГУ Национальный научно - исследовательский

институт общественного здоровья РАМН

Защита состоится « 25 » мая_ 2007 г в « 09 00 » часов на

заседании диссертационного совета Д 208 009 03 в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им Н Н Бурденко» Федерального агенте гва по здравоохранению и социальному развитию

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ВГМА им Н Н Бурденко по адресу 394036, г Воронеж, ул Студенческая, 10

Автореферат разослан « » сгч/уХ^-Ц. 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета

Бурлачук В Т

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Одним из основных направлений социально-политического обеспечения военной безопасности Российской Федерации, согласно Военной доктрине России, 1993 г, является обеспечение требуемой укомплектованности войск с учетом демографических факторов В последние годы это приобрело особую остроту в связи с постоянной тенденцией к ухудшению здоровья призывников, проявляющейся в снижении показателя «годные к военной службе»

Социально-экономические и экологические условия жизни населения в последние годы привели к негативным изменениям в состоянии здоровья подростков допризывного возраста, следствием чего явились осложнения в формировании контишентов воинских частей Доля детей 13-16 летнего возраста, относящихся к категории практически здоровых, уменьшилась в 1,5 раза, соответственно увеличилась доля детей с хроническими заболеваниями-до 60% по данным призыва в Воронежской области за 2003-2005 годы

В этой связи особое внимание, как со стороны командования и руководства всех уровней, так и медицинской службы, должно уделяться состоянию и тенденциям изменения уровня заболеваемости призывников, так как они в настоящее время и на обозримое будущее являются основой войск Причины этого снижения носят комплексный (медицинский, социальный, политргческий, экономический) характер и в силу этого являются достаточно сложными для анализа и коррекции

Традиционным и хорошо зарекомендовавшим себя способом улучшения качественного состава призывного контингента является проведение профилактических мероприятий для снижения их заболеваемости Мероприятия должны применяться соответственно условиям конкретного региона и учитывать реально существующую социальную и экологическую обстановку Это подчеркнуто в работах военных медиков И Ю Быкова, 1998г, А Ф Воронцова, Н Б Эсауленко, В А Шевцова, 1998г и воронежских ученых В В Измайлова, П Е Чеснокова, 1998г, И Э Есауленко, 2002 г

Таким образом, для успешного решения проблем, связанных с медицинским обслуживанием, с охраной и укреплением здоровья призывников, профилактикой их заболеваемости, требуется комплексный подход к организации и повышению эффективности лечебно-профилактической помощи им с учетом факторов риска заболеваемости Но, в тоже время, для правильного и полноценного прогнозирования необходим информационный анализ, охватывающий большие объемы по времени и количеству Это нашло отражение в работах Э В Минакова, И П Нестеровского, Т М Кобцевой, О М. Корольковой, 1999г, Г Г Кетовой, 2000г, В А Гуляева, 2001г., В И Красильникова, 2002г Однако, работ, оптимально отражающих решение по качественному проведению отбора призывников, как в ближнем и дальнем зарубежье, так и в России, в том числе и в Воронежской области, не установлено

Изложенные обстоятельства предопределили необходимость проведения специальных работ по совершенствованию информационного обеспечения системы медицинского освидетельствования призывников и синтеза на основе этих результатов комплекса необходимых лечебно-профилактических мероприятий, что, в свою очередь, поставило задачу получения качественной и достоверной информации и разработки процедуры ее использования Организация информационного мониторинга показателей военно-врачебной экспертизы (ВВЭ) и разработка процедур использования ее результатов могут обеспечить рациональное управление объектами системы военно-врачебных комиссий (ВВК) в рамках территориально распределенного административного региона Это и определило актуальность данного исследования

Работа выполнена во исполнение Приказа Министерства обороны Российской Федерации и Министерства здравоохранения Российской Федерации № 240/168 от 23 05 2001 года «Об организации медицинского обеспечения подготовки граждан Российской Федерации к военной службе» и в рамках НИР ГБ 01.200.202013 «Эколого-гигиеническая оценка воздействия факторов внешней среды на здоровье населения» Воронежской государственной медицинской академии имени Н.Н.Бурденко.

Цель исследования, разработать научно обоснованные рекомендации по совершенствованию и повышению эффективности лечебно-профилактической помощи призывникам Воронежского областного военного комиссариата с учетом социально-гигиенических факторов риска их заболеваемости в современных социально-экономических условиях.

В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи:

1. Провести анализ современных компьютерных информационных технологий, ориентированных на управление оказанием медицинской помощи

2 Сформировать базы данных по отдельным категориям призывников по результатам анализа причин освобождения от военной службы (2003-2005г г)

3 Изучить социально-гигиенические, социально-политические, административно-прав эвые и другие «факторы риска», влияющие на показатели освобождения от военной службы по состоянию здоровья, и разработать формализованные методики исследования таких факторов с целью ранжирования последних по степени влияния, и с целью прогнозирования необходимых воздействий

4 Разработать нгучно-обоснованную модель управления планированием профилактических и оздоровительных мероприятий на основе автоматизированного мониторинга здоровья

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые в современных социально-экономических условиях на региональном уровне

- в Воронежском гарнизоне проведено комплексное исследование (информационный мониторинг) проблем призыва на военную службу для формирования управленческих лечебно-профилактических мероприятий в системе военно-врачебной экспертизы граждан,

- с использованием аппарата теории баз данных с учетом нормативных документов, регламентирующих процессы освобождения от военной службы по состоянию здоровья, сформированы базы данных по отдельным категориям призывников Воронежского областного военного комиссариата,

- проведена оценка «факторов риска» заболеваемости призывников в Воронежском областном военном комиссариате по комплексу причинно-следственных, структурно-функциональных и прогностических моделей анализа и прогнозирования состояния их здоровья, что позволяет совершенствовать процессы военно-врачебной экспертизы и повышать качество лечебно-профилактической работы,

- разработана научно-обоснованная модель управления планированием профилактических и оздоровительных мероприятий среди призывников региона на основе автоматизированного мониторинга здоровья, обеспечивающая рациональное принятие управленческих решений на уровне административных органов управления военно-врачебных комиссий

Практическая значимость и реализация результатов работы. Результаты исследования позволили получить новые данные и закономерности о состоянии здоровья и заболеваемости призывников, повышении эффективности лечебно-профилактических мероприятий данному контингенту Разработана методика обработки статистической информации о физическом состоянии призывников по категориям годности, нозологическим формам и административным территориям для оптимизации работы военно-врачебных комиссий. Это позволяет определять территории риска заболеваемости призывников по ретроспективной информации (в том числе в

автоматизированном режиме), планировать лечебно-профилактические мероприятия, как на уровне региона, так и на уровне отдельных административных единиц Предложенная технология обработки данных позволяет реализовать информационную поддержку принятия управленческих решений в задачах военно-врачебной экспертизы и представить пользователям визуальную информацию

Материалы исследования внедрены в деятельность военно-врачебных комиссий Московского военного округа, а также в учебный процесс на кафедрах военной и экстремальной медицины, общественного здоровья и здравоохранения Воронежской государственной медицинской академии им НН Бурденко

Внедрение результатов исследования позволило повысить эффективность лечебно-профилактических мероприятий и диспансеризации призывников в Московском военном округе и за счет этого улучшить качественные показатели призывного контингента в Воронежском областном военном комиссариате

Апробация работы. Материалы исследований по теме диссертации докладывались на Международной научно-практической конференции в 1472 Военно-морском госпитале им. Пирогова (25 -26 ноября 2005г), научно -практической конференции, посвящённой 70 - летию Воронежской области в 427 - м военном госпитале, ежегодных межкафедральных конференциях

Воронежской государственной медицинской академии им Н Н. Бурденко (Воронеж, 2004, 2005 гг ), на кафедрах военной и экстремальной медицины и общественного здоровья и здравоохранения ВГМА

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 2 - в журнале ВАК Перечень приведен в конце автореферата Основные положения, выносимые на защиту:

1. Провести анализ современных компьютерных информационных технологий, ориентированных на управление оказания медицинской помощи приписному составу и призывникам через ВВК военных комиссариатов региона

2 Для реализации обработки статистического материала создать соответствующее программное обеспечение для персональной ЭВМ, позволяющее формировать базы данных отдельных категорий призывников и проводить анализ причин освобождения от военной службы

3 Изучить социально-гигиенические, социально-политические, административно-правовые и другие «факторы риска», влияющие на показатели освобождения от военной службы по состоянию здоровья, и разработать методики исследования этих факторов в отношении болезней, актуальных для региона

4 Разработать научно-обоснованную модель управления планированием профилактических и оздоровительных мероприятий в регионе на основе автоматизированного мониторинга здоровья.

Структура и объем диссертации Основное содержание работы изложено на 208 страницах машинописного текста, диссертация содержит 38 таблиц и 66 рисунков Работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и предложений, материалов, подтверждающих внедрение результатов исследования в практику, списка литературы, состоящего из 118 наименований

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во введении обоснована актуальность темы, сформулированы цель и ::адачи исследования, изложены новизна и практическая ценность полученных результатов, представтены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе проведен анализ состояния здоровья молодых людей, призываемых в Вооруженные Силы и содержания проблемы управления лечебно-профилактическим процессом в современных условиях в военных комиссариатах России и за рубежом Уточнена постановка задач на исследование с учетом общей характеристики роли и задач ВВК и ВВЭ Проанализированы возможности применения современных информационных технологий в интересах совершенствования управления лечебно-профилактическим процессом Показано, что в настоящее время основной задачей ВВК и ВВЭ в целом становится информационное обеспечение г ланирования и управления лечебно-профилактическими мероприятиями в интересах улучшения качественного состава призываемого контингента, при С езусловном обеспечении необходимых количественных показателей призыва Объективной основой для такого вывода является то обстоятельство, что

накопленная статистическая информация по отдельным показателям здоровья граждан, прошедших ВВК, может быть использована для решения следующих основных'задач

- сравнительный анализ частоты встречаемости отдельных нозологий в конкретном район (регионе) с целью выявления преобладающих в нем заболеваний, что позволит конкретизировать заболевания, требующие первоочередного проведения лечебно-профилактических мероприятий;

- сравнительный анализ частоты одних и тех же заболеваний (групп заболеваний) в различных районах (регионах) с целью выявления их неблагополучия по тем или иным нозологиям, что позволит конкретизировать районы, требующие первоочередного проведения лечебно-профилактических мероприятий,

- оценку степени проявления отдельных социально-гигиенических и медико-биологических факторов риска, наличествующих в конкретных районах, и их влияние на уровень заболеваемости в целом и по отдельным заболеваниям, что позволит конкретизировать перечень первоочередных лечебно-профилактических мероприятий,

- отслеживание тенденций изменения состояния здоровья призывников по районам Воронежской области и по региону в целом за несколько лет с целью последующего прогнозирования результатов работы ВВК в ближайшие годы.

Обосновано, что для решения этих задач наиболее подходящими являются информационные технологии, обеспечивающие автоматизацию обработки данных обобщенного характера, таких, как верифицированные результаты диагностики и лечения заболеваний, количественных и качественных данных по совокупности заболеваний применительно к крупным районам (регионам) Практическая реализация технологий этой группы базируется на создании и ведении специализированных баз данных, включающих как информационные массивы, так и необходимые процедуры их обработки Простейшим вариантом построения таких баз данных является использование стандартных возможностей, предоставляемых средствами, например, MS Office Excel с созданием необходимых программ обработки с использованием стандартной среды программирования

Во второй главе исследовано состояние и тенденции изменения основных показателей здоровья призывников Воронежского областного военного комиссариата Разработана общая схема оценки состояния и тенденций изменения основных показателей здоровья Проведен анализ данных о результатах работы ВВК районных и областного военных комиссариатов Воронежской области в процессе первичной постановки на воинский учет (ППВУ) и при призыве военнообязанных на действительную военную службу в 2003 - 2005 годах Установлено, что преобладающими видами заболеваний (свыше 5 % от общего количества признанных негодными), послужившими причинами признания призывников ограниченно годными, временно негодными и негодными к военной службе для всего рассматриваемого периода, являются

- болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения

обмена веществ - от 8,4 % до 9,9 % (здесь и ниже приводятся усредненные по Воронежской области оценки для призывных периодов 2003 - 2005 г г ),

- умственная отсталость - от 5,4 % до 7,3 %,

- болезни позвоночника и их последствия - от 9,5 % до 12,8 %,

- плоскостопие и другие деформации стопы - от 13,4 % до 17 %

Начиная с осеннего призыва 2004 г в эту группу заболеваний входит

также язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - от 4,6 % до 5,3 %

На основе проведенной оценки состояния здоровья юношей в процессе 111ШУ сделан вывод об устойчивом характере выявленных данных и необходимости их учета при формировании лечебно-профилактических мероприятий В качестве математического метода анализа имеющихся данных адекватной статистической обработки выбрана модель биномиального распределения При ее использовании задача сравнения частот встречаемости заболеваний в интересах выявления тенденций изменения состояния здоровья призывников и лиц, проходящих ППВУ, сводится к классической в математической статистике задаче сравнения параметров биномиальных распределений на основе критерия хи-квадрат. А задача выявления компактных групп районов с близкими частотами встречаемости важнейших заболеваний -к задаче объективной классификации

Общая схема обработки данных в интересах оптимизации управления лечебно-профилактическими мероприятиями представлена на рис 1 Рассмотренная последовательность этапов обработки обеспечивает математико-программную поддержку решения всех научных и практических задач, исследуемых в диссертации в интересах совершенствования информационного обеспечения системы медицинского освидетельствования призывников и формирования на основе результатов комплекса необходимых лечебно-профилактических мероприятий

Для детального анализа в ходе дальнейших исследований по обработке данных выбраны наиболее часто встречающиеся заболевания болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ - 9,1 %, умственная отсталость — 6,4 %, болезни позвоночника и их последствия - 11,8 %, плоскостопие и другие деформации стопы - 15,6 %, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - 4,9 % по области в целом приведены в табл 1, а типовые графики, иллюстрирующие динамику их изменения - на рис 2

Анализ полученных результатов позволяет сделать вывод о том, что встречаются зависимости «колебательного» характера, то есть такие, для которых от призыва I призыву или от года к году происходят относительно небольшие изменения в сторону то увеличения, то уменьшения значений частот встречаемости без явно выраженных тенденций Это болезни позвоночника и их последствия, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки А также зависимости, носящие характер тренда, которые демонстрируют наличие определенных тенденций изменения показателей (болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ - тенденция к

Отбор наиболее характерных (с точки зрения динамики) заболеваний и оценка их взаимосвязанное™ Формирование набора признаков для проведения автоматической

классификации районов +

Проведение автоматической классификации районов и построение «обобщенных портретов» выделенных групп, существенных с точки зрения формирования комплекса лечебно-профилактических мероприятий

Прогнозирование тенденций изменения состояния здоровья призывников на последующий период

Формирование предложений по перечню лечебно-профилактических мероприятий с учетом результатов прогноза и факторов риска, способствующих возникновению наиболее «опасных» заболеваний

Рис 1 Общая схема региональной модели управления лечебно-

профилактическим процессом в военном комиссариате для оценки состояния и тенденций изменения основных показателей здоровья

Таблица 1.

Результаты оценки частот встречаемости наиболее часто встречающихся заболеваний по временным периодам призыва по Воронежской области в целом (в процентах, с округлением до десятых долей)

Наименование болезней 2003 г 2003 г 2004 г 2004 г 2005 г 2005 г среднее

весна осень весна осень весна осень

Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (ст 13) 8,4 8,4 9,9 9,1 9,6 9,3 9,1

Умственная отсталость (ст 20) 6,6 7,3 6,1 7,0 6,0 5,4 6,4

Болезни позвоночника и их последствия (ст 66) 12,8 11,7 12,7 9,5 11,5 12,5 11,8

Плоскостопие и другие деформации стопы (сг. 68) 15,5 13,4 17 15,4 16,2 16,3 15,6

Язвенная болезгь

желудка и двенадцатиперстной кишки (ст 58) 4,6 4,7 4,9 5,3 5,1 4.9 4,9

Частота, % 10,5 -

2003 весна 2003 осень 2004 весна 2004 осень 2005 весна 2005 осень Периолы

Рис 2 Динамика частоты встречаемости болезней эндокринной системы, расстройств питания и нарушений обмена веществ среди призывников Воронежской области по

призывным периодам

росту, умственная отсталость - тенденция к снижению)

Результаты строгих расчетов с использованием критерия хи-квадрат позволяют сделать следующие основные выводы

1. Частота встречаемости болезней эндокринной системы, расстройств питания и нарушений обмена веществ обнаруживает явную тенденцию к росту (с 8,4% в 2003 г. до 9,4 - 9,9% в 2004 и 2005 г.г, достоверность различия свыше

ю

0,99)

2 Частота встречаемости умственной отсталости проявляет тенденцию к снижению, особенно заметную начиная с осени 2004 г. (с 7,3% в 2003 г до 5,4% в 2005 г)

3 Частота встречаемости болезней позвоночника и их последствий от призыва к призыву и от года к году имеет характер колебания относительно некоторого среднего значения Отмечаемый осенью 2004 г резкий спад (9,5% при среднем за несколько лет 11,2%), видимо, носит случайный характер

4 Частота встречаемости плоскостопия и других деформаций стопы обнаруживает явную тенденцию к существенному росту начиная с 2004 г (процент призывников, освобожденных от призыва на военную службу, увеличился с 13,4% в 2003 г до 17,0% в 2005г.).

Расчеты, проведенные для оценки степени стабильности отдельных показателей состояния здоровья призывников от призыва к призыву для отдельных районов показали, что в пределах Воронежской области существуют районы и группы районов, для которых анализируемые показатели являются достаточно стабильными, то есть различие между отдельными значениями, соответствующими различным призывным периодам, статистически не значимы Такая ситуация, например, имеет место по болезням эндокринной системы, расстройствам питания и нарушениям обмена веществ - для Верхнемамонского, Верхнехавского, Грибановского, Кантемировского, Панинского, Петропавловского, Репьевского, Хохольского районов Воронежской области, по болезням позвоночника и их последствиям - для Железнодорожного района г Воронежа, а также для Бутурлиновского, Верхнемамонского, Каменского, Нижнедевицкого, Острогожского, Ольховатского, Петропавловского, Подгоренского, Рамонского и Репьевского районов Воронежской области, по язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки - для Железнодорожного района г Воронежа, а также для Аннинского, Богучарсколго, Верхнехавского, Воробьевского, Грибановского, Каменского, Нововоронежского, Новохоперского, Павловского, Репьевского, Семилукского и Терновского районов Воронежской области, что свидетельствует о стабильном общем положении в этих районах

Однако в ряде этих районов частота встречаемости соответствующих заболеваний стабильно превышает среднюю по области Такая ситуация имеет место длр следующих случаев по болезням эндокринной системы, расстройствам питания и нарушениям обмена веществ - для Репьевского района Воронежской области, по болезням позвоночника и их последствиям -для Железнодорожного района г Воронежа, а также для Нижнедевицкого, Ольховатского, Подгоренского, Рамонского районов Воронежской области, по язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки - для Каменского и Репьевского районов Воронежской области

Поскольку такая ситуация в этих районах сохраняется в течение нескольких следующих подряд призывных периодов, целесообразно учитывать полученные данные при планировании и проведении лечебно-профилактических и лечебно-оздоровительных мероприятий

В третьей главе проведен анализ номенклатуры основных факторов риска заболеваемости призывников Воронежского областного военного комиссариата, выявлены компактные группы районов Воронежской области, характеризующиеся близкими значениями обобщенных показателей здоровья призывников и рассмотрены вопросы, связанные с прогнозированием состояния основных показателей здоровья призывников.

Показано, что к числу основных факторов риска по важнейшим и наиболее распространенным нозологиям, перечисленным выше, следует отнести- вирусные и воспалительные заболевания, заболевания желудочно-кишечного тракта (в случае неадекватного лечения, самолечения и нарушения рекомендаций врачей), психоэмоциональные перегрузки и нейрогенные факторы, в том числе вегетососудистая дистония, нарушения обмена веществ, связанные с нерациональным питанием, наследственные (генетические) факторы и аутоиммунные нарушения, нездоровый образ жизни (злоупотребление курением, алкоголем, гиподинамия); экологическое неблагополучие (наличие промышленных выбросов в атмосферу и воду), вредные условия труда; аллергические факторы (в том числе медикаментозная аллергия)

В соответствии с этим, был определён минимально необходимый набор лечебно-профилактических мероприятий, выполняемых в интересах улучшения качественных показателей призывников

В интересах выявления компактных групп районов Воронежской области была проведена оценка значимости различий в частотах встречаемости отдельных заболеваний между районами области по годам Проведенный по всей совокупности наиболее часто встречающихся нозологий всех призывных периодов анализ показывает, что по каждому отдельно взятому заболеванию имеется возможность разделения всей совокупности районов Воронежской области на достаточно компактные группы, которые и послужили основой для разработки плана лечебно-профилактических и лечебно-оздоровительных мероприятий Результаты объективной классификации множества районов Воронежской области по величинам частот встречаемости отдельных заболеваний с использованием алгоритма «Объединение» хорошо согласуются с результатами оценки значимости различия между частотами встречаемости отдельных заболеваний данного региона Так, например, для периода 2003 г при анализе частоты встречаемости заболеваний язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (рис 3) выделяются три достаточно крупных компактных группы районов, а именно

- Железнодорожный, Советский и Ленинский районы г. Воронежа, Бобровский, Грибановский, Подгоренский и Поворинский районы Воронежской области (частота встречаемости 3,3-4 %),

- Левобережный и Центральный районы г Воронежа, Борисоглебский, Богучарский, Бутурлиновский, Верхнехавский, Воробьевский, Калачеевский, Лискинский, Острогожский, Рамонский, Россошанский и Хохольский районы Воронежской области (частота встречаемости 0,7- 1,7 %),

- Коминтерновский район г Воронежа, Верхнемамонский, Нововоро-

Группа 1

Железнодорожный, Ленинский, Поворинский, Советский, Подгоренский,

Бобровский, Грибановский *****

Группа 2

Репьевский, Эртальский,

Каменский, Павловский *****

Группа 3

Богучарский, Лискинский, Калачеевский, Левобережный, Центральный, Острогожский, Хохольский, Бутурлиновский, Россошанский, Воробьевский, Рамонский, Борисоглебский, Верхяехавский

Группа 4

Коминтерновский, Нововоронежский, Терновский, Ольховатский, Верхнемамонский, Новоусманский,

Семилукский, Панинский *****

Группа 5

Аннинский, Павловский, Новохоперский, Каширский

Рис 3 Результаты группирования районов г Воронежа и Воронежской области по частотам заболеваемости язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (призыв 2003 г ) Звездочки означают, что соответствующие частоты встречаемости заболеваний превышают среднее значение по Воронежской области в целом

нежский, Новоусманский, Ольховатский, Панинский, Семилукский и Таловский районы Воронежской области (частота встречаемости 2,5 - 3,1 %), а также две более мелких группы по 4 района в каждой При этом значение показателя хи-квадрзт, характеризующего значимость различий между частотами, внутри каждой из выделенных групп составляет, в среднем 0,35 -0,4 (статистически не значимые различия), а между группами - в среднем, 3 и более (различие статистически значимо с достоверностью не ниже 0,9).

На основе полученных данных был выполнен анализ динамики компактных групп районов для различных призывных периодов, который показывает существование «устойчиво неблагополучных» районов г Воронежа и Воронежской области, в которых в течение ряда призывных периодов превышены средние по области значения частот заболеваемости отдельными нозологиями К числу таких районов относятся

- по болезням эндокринной системы, расстройствам питания и нарушениям обмена веществ - Бутурлиновский, Калачеевский, Нововоронежский, Острогожский, Подгоренский (в течение пяти призывных периодов), а также Лискинский, Новоусманский, Ольховатский и Павловский (в течение четырех призывных периодов),

- по умственной отсталости — Борисоглебский, Верхнемамонский, Воробьевский, Каменский, Ольховатский, Поворинский (в течение пяти призывных периодов), а также Аннинский, Верхнехавский, Каширский, Новоусманский, Острогожский, Панинский и Таловский (в течение четырех призывных периодов),

- по болезням позвоночника и их последствиям - Коминтерновский, Левобережный, Ленинский, Советский, Центральный районы г. Воронежа (в течение пяти призывных периодов), а также Железнодорожный район г Воронежа, Нововоронежский, Ольховатский и Россошанский (в течение четырех призывных периодов),

- по плоскостопию и другим деформациям стопы - Левобережный и Советский районы г Воронежа, Лискинский (в течение пяти призывных периодов), а также Коминтерновский район г. Воронежа, Аннинский, Верхнемамонский, Калачеевский, Кантемировский, Хохольский и Эртильский (в течение четырех призывных периодов),

- по язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки -Нижнедевицкий, Панинский (в течение пяти призывных периодов), а также Ленинский район г Воронежа, Борисоглебский, Верхнемамонский, Ольховатский и Эртильский (в течение четырех призывных периодов)

Среди всей совокупности указанных районов выделяются «особо неблагополучные» (название условное) районы, для которых такое превышение имеет место не по одной, а по двум (Коминтерновский, Левобережный, Ленинский, Советский районы г Воронежа, Аннинский, Калачеевский, Лискинский, Нововоронежский, Новоусманский, Острогожский, Панинский и Эртильский районы Воронежской области) и даже по трем нозологиям сразу (Верхнемамонский и Ольховатский районы Воронежской области) Отметим, что указанные превышения частот встречаемости соответствующих

заболеваний над средними являются статистически значимыми с уровнем достоверности не менее 0,95.

Для построения краткосрочных прогнозов по изменению частоты встречаемости основных заболеваний, являющихся причиной освобождения призывников от военной службы по Воронежской области и ее районам в настоящей работе был применен метод экспоненциального сглаживания В качестве математической основы алгоритма было использовано экспоненциальное сглаживание первого порядка, когда сначала строится сглаженный ряд вида

2,Ч1)-аг,+а(1-а)2м+в(1-а),2м+. +а(1-а)'Я,.*(1) а затем истинное и сглаженное значения последнего наблюдаемого элемента ряда используются для прогнозирования ближайшего ожидаемого значения

(I +1) = (/) + (1 - (/),

где.

2^,(0-истинное значение временного ряда в последний наблюдаемый момент времени,

сглаженное значение временного ряда в последний наблюдаемый момент времени, рассчитываемое по формуле (1)

При прогнозировании ожидаемых значений частот встречаемости наиболее существенных заболеваний на ближайший период в качестве исходных данных использовалась информация о частотах встречаемости этих заболеваний за период 2003 ... 2005 г.г. (весенний и осенний призывы) как по области в целом, так и по отдельным ее районам. Основные результаты прогнозирования позволили сделать выводы по ближайшим призывным периодам.

В четвертой главе предложена общая схема управления лечебно-профилактическими мероприятиями на основе методов анализа состояния и тенденций изменения основных показателей здоровья призывников и прогнозирования значений этих показателей и приведена краткая характеристика разработанного программного комплекса для прогнозирования состояния здоровья призывников в интересах оптимизации управления лечебно-профилактическими мероприятиями, а также приведены результаты внедрения и применения разработанных методов и алгоритмов управления лечебно-профилактическими мероприятиями в Воронежском областном военном комиссариате.

Общая схема управления лечебно-профилактическими мероприятиями в интересах обеспечения требуемого качества призыва представлена в виде рис 4.

На первом шаге управления основными этапами процесса управления являются сбор, обобщение и анализ имеющегося статистического материала за предшествующие годы, характеризующего состояние здоровья призывников и лиц, проходящих постановку на воинский учет, определение средних многолетних значений показателей состояния здоровья и выявление

Первый шаг управления

Формирование исходного набора лечебно-профилактических мероприятий

Второй и последующие шага управления

Корректировка набора лечебно-профилактических мероприятий

Рис 4 Общая схема управления лечебно-профилактическими мероприятиями в интересах обеспечения требуемого качества призывного контингента

существенных в статистическом смысле отличий от этих значений по призывным периодам, формирование первичного набора лечебно-профилактических мероприятий, построение прогнозов по частотам встречаемости заболеваний на ближайший призывной период и уточнение перечня лечебно-профилактических мероприятий с формированием плана их проведения

На втором и последующих шагах управления основной задачей является уточнение тенденций изменения частот заболеваемости основными нозологиями с учетом результатов очередного призывного периода При этом основными этапами управления являются контроль действенности проведенных лечебно-профилактических мероприятий, корректировка по результатам контроля перечня необходимых лечебно-профилактических мероприятий, уточнение тенденций изменения частот заболеваемости, корректировка построенных на предыдущих шагах управления прогностических функций и уточнение прогнозов по частотам встречаемости заболеваний на ближайший призывной период, уточнение перечня лечебно-профилактических мероприятий с учетом новых прогнозных значений частот встречаемости выбранных нозологий и формирование плана проведения лечебно-профилактических мероприятий, проводимых с будущими призывниками, и предложений по проведению лечебно-оздоровительной и профилактической работы с лицами младшего возраста (при выявлении тенденций роста заболеваемости у лиц, проходящих ППВУ).

Общая схема разработанного программного комплекса для прогнозирования состояния здоровья призывников и оптимизации лечебно-профилактических мероприятий представлена на рис 5

Разработанные Программы «Расчета значимости различий частот встречаемости заболеваний на основе критерия хи-квадрат» и «Выделения компактных групп на основе алгоритма «Объединение» поданы в Федеральный орган исполнительной власти по интеллектуальной собственности

Основой комплекса является пополняемая база данных за 2003 - 2005 г г по состоянию здоровья граждан (по отдельным разделам — начиная с 2001 г ), которая включает

- обобщенные данные по каждому району Воронежской области, содержащие результаты обследования призывников и лиц, проходящих ППВУ в ВВК, с указанием количества и процентного соотношения признанных ограниченно годными, временно негодными и негодными к военной службе по отдельным статьям расписания болезней,

- результаты медицинского освидетельствования граждан при ППВУ,

- результаты лечебно-оздоровительных мероприятий среди граждан, поставленных на воинский учет и другую необходимую информацию

Для построения базы данных использовано приложения MS Excel, что обусловлено, с одной стороны, удобством и простотой при ее заполнении и ведении и, с другой стороны, наличием в среде программирования Borland Delphi, примененной для построения программ обработки данных и простых стандартных процедур, позволяющих осуществлять выбор данных из такой

Программы проведения расчетов

Программа расчета значимости различий частот заболеваемости на основе критерия хи-квадрат

Программа выделения компактных групп на основе алгоритма «Объединение» и автоматического определения

того л^пилтт

Программа определения коэффициентов сглаживания и прогнозирования заболеваемости

Программа формирования лечебно-профилактических мероприятий (ЛПМ)

Пополняемые базы данных по состоянию здоровья призывников и лиц, проходящих постановку на воинский учет (111ШУ)

Результаты работы Структура временной ВВК при призыве) негодности Результаты ГОТВУ Результаты ЛПМ

Матрица соответствия «Факторы риска - ЛПМ»

Исходные данные для проведения расчетов

Рис 5 Общая схема программного комплекса для прогнозирования состояния призывников и оптимизации управления лечебно-профилактическими мероприятиями

базы

Основные программные средства, обеспечивающие обработку данных в соответствии с алгоритмами, разработаны и описаны в разделах 2 — 3 настоящей работы

В заключении приведены основные выводы по работе и определены пути дальнейших исследований в данном направлении

В приложениях приведены распечатки программного обеспечения, созданного по инициативе и участии автора на основе результатов, полученных в диссертации, а также результаты расчетов с его использованием

ВЫВОДЫ

1 Проведен анализ современных компьютерных информационных технологий, ориентированных на управление оказания медицинской помощи приписному составу и призывникам через ВВК военных комиссариатов региона.

2 Для реализации обработки статистического материала автором создано соответствующее программное обеспечение для персональной ЭВМ, позволяющее формировать базы данных отдельных категорий призывников и проводить анализ причин освобождения от военной службы.

3 Изучены социально-гигиенические, социально-политические, административно-правовые и другие «факторы риска», влияющие на показатели освобождения от военной службы по состоянию здоровья, и разработаны методики исследования этих факторов в отношении болезней, актуальных для региона

4 Разработана научно-обоснованная модель управления планированием профилактических и оздоровительных мероприятий в регионе на основе автоматизированного мониторинга здоровья

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 В качестве основных методов, используемых для разработки плана лечебно-профилактических мероприятий целесообразно применять

- анализ динамики частот встречаемости различных заболеваний,

- оценку значимости изменения этих частот от одного призывного периода к другому,

- разработанную автором модель управления лечебно-профилактическим процессом (количество архивного материала должно быть не менее, чем за 5 призывных периодов)

2 Одним из основных элементов при планировании лечебно-профилактических мероприятий следует считать выявление компактных групп районов, неблагоприятных с точки зрения важнейших нозологии

3 Для осуществления прогнозирования состояния здоровья призывного контингента в административно-территориальном образовании и формирования на этой основе предложений в план лечебно-профилактических мероприятий целесообразно постоянное пополнение баз данных для внесения в разработанную автором модель

4 Приказанием Военного комиссара Воронежской области довести до военных комиссариатов региона полученные в работе данные заболеваемости

среди призываемого контингента для внесения изменений в планы лечебно-профилактических мероприятий

5. Соответствующим письмом от Управления здравоохранения по Воронежской области ознакомить врачебный состав, участвующий в выполнении Приказа МЗ РФ от 05.05. 1999 года № 154 с заболеваниями, резко снижающими процент годности к военной службе среди лиц, подлежащих призыву в ВС РФ из региона

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Черенков ЮА Сформированные компактные группы, как принцип управления лечебно - профилактическим процессом в Воронежском областном военном комиссариате / Ю А Черенков, Ю Е Антоненков, П Е Чесноков //Системный анализ и управление в биомедицинских системах - Воронеж, 2007 — № 1 — С 14-19

2. Черенков Ю А. Состояние эндокринологической патологии среди подростков допризывного возраста в Воронежской области / Ю А Черенков, П Б Чесноков, Ю Е Антоненков //Системный анализ и управление в биомедицинских системах - Воронеж, 2007 - №1 - С. 23 - 27

3 Черенков Ю А Об анализе состояния здоровья подростков допризывного возраста и военнослужащих по призыву в Воронежской области / ЮА Черенков, Ю Е Am оненков // Материалы 3 международной научно-практической конференции - Севастополь Арт - Принт, 2005 - С. 66.

4 Гулов В П О варианте этапной системы контроля качества оказания различных видов медицинской помощи / В П Гулов, Ю А Черенков, Ю Е

, Антоненков // Материалы 3 международной научно-практической конференции - Севастополь Арт - Принт, 2005 - С 56-57.

5 Черенков Ю А Оптимизация управления лечебно-профилактическим процессом в воинской части / Ю А Черенков // Материалы межвузовской научно-технической конференции Военная электроника опыт использования и проблемы, подготовка специалистов -Воронеж- Тип ВИРЭ, 2005 - С 169170

6 Черенков Ю А Концепция взаимодействия военной экологии и гигиены в воинской части / ЮА Черенков П Медико-фармацевтический журнал для профессионалов «Консилиум» (Воронеж) - 2005. Т 2, №54 - С 6-9

7 Черенков Ю А Анализ состояния здоровья допризывного возраста и военнослужащих по призыву в Воронежской области / ЮА Черенков // Медико-фармацевтический журнал для профессионалов «Консилиум» (Воронеж)-2005-Т 4, №54-С 37-38

8 Черенков ЮА К вопросу состояния эндокринологической патологии среди подростков допризывного возраста в Воронежской области / Ю А Черенков, П Е Чесноков, Ю Е Антоненков// Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья ежеквартальный научно-практический журнал -Воронеж ВГМАим НН Бурденко, 2006 -№25 -С 15-19

9 Черенков Ю А О формировании компактных групп для управления лечебно — профилакз ическим процессом в Воронежском областном военном

I 20

комиссариате / Ю А Черенков, П Е Чесноков, Ю Е Антоненков// Прикладные информационные аспекты медицины научно-практический журнал -Воронеж ВГМАим НН Бурденко-2006 -Т.9,№2 — С.112-119

Подписано в печать 18 04 2007 т Объем 1,0 п л Бумага для множительных аппаратов Тираж 100 Заказ № Отпечатано с готового оригинал-макета 394000, г Воронеж, ул Студенческая, 10 Издательство ВГМА

ВВЕДЕНИЕ

1. АНАЛИЗ СОДЕРЖАНИЯ ПРОБЛЕМЫ УПРАВЛЕНИЯ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИМ ПРОЦЕССОМ В 10 ВОЕННОМ КОМИССАРИАТЕ И ПОСТАНОВКА ЗАДАЧ

НА ИССЛЕДОВАНИЕ.

1.1. Общая характеристика роли и задач военно-врачебных комиссий и военно-врачебной экспертизы в процессе 10 управления лечебно-профилактическим процессом.

1.2. Анализ возможностей применения современных информационных технологий в интересах совершенствования информационного обеспечения управления лечебно- 26 профилактическим процессом и уточнение постановок задач на исследование.

2. ИССЛЕДОВАНИЕ СОСТОЯНИЯ И ТЕНДЕНЦИЙ ИЗМЕНЕНИЯ ОСНОВНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЗДОРОВЬЯ 35 ПРИЗЫВНИКОВ ВОРОНЕЖСКОГО ОБЛАСТНОГО ВОЕННОГО КОМИССАРИАТА

2.1. Общая характеристика исходного статистического материала и анализ возможных методов его обработки.

2.2. Описание общей схемы оценки состояния и тенденций изменения основных показателей здоровья призывников с краткой характеристикой разработанного программного обеспечения.

2.3. Результаты обработки данных, характеризующих состояние и тенденции изменения основных показателей здоровья призывников Воронежского областного военного комиссариата и их содержательная трактовка.

3. ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ОСНОВНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ПРИЗЫВНИКОВ 85 ВОРОНЕЖСКОГО ОБЛАСТНОГО ВОЕННОГО КОМИССАРИАТА.

3.1. Анализ медико-биологических и социально-гигиенических характеристик региона и обоснование номенклатуры основных факторов риска заболеваемости призывников: Воронежского областного военного комиссариата.

3.2. Выявление компактных групп районов Воронежской области, характеризующихся близкими значениями обобщённых 96 показателей здоровья призывников и лиц приписного состава.

3.3. Описание алгоритма и основные результаты прогнозирования состояния основных показателей^ здоровья призывников 140 Воронежского областного военного комиссариата.

4. СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ УПРАВЛЕНИЯ ЛЕЧЕБНО

ПРОФИЛАКТИЧЕСКИМИ МЕРОПРИЯТИЯМИ В 151 ВОРОНЕЖСКОМ ОБЛАСТНОМ ВОЕННОМ

КОМИССАРИАТЕ.

4.1. Общая схема управления лечебно-профилактическими мероприятиями на основе методов анализа состояния и тенденций изменения основных показателей здоровья призывников и прогнозирование значений этих показателей.

4.2. Краткая; характеристика разработанного программного комплекса для прогнозирования состояния здоровья-призывников в интересах оптимизации управления лечебно-профилактическими мероприятиями.

Актуальность темы.

Одним из основных направлений социально-политического обеспечения военной безопасности Российской! Федерации: является обеспечение. требуемой укомплектованности; войск с учетом демографических факторов1, [15], что приобрело в последние годы- особую) остроту в связи с постоянной- тенденцией к ухудшению здоровья призывников; проявляющейся в снижении показателя; «годные к военной: службе». Причины; этого? снижения носят, комплексный, (медицинский] социальный; политический;, экономический) характер и в? силу этого являются достаточно сложными для? анализа и коррекции; В этой! связи особое внимание, как со стороны, командования- и руководства- всех уровней; так; и медицинской службы, должно1 уделяться- состоянию! и, тенденциям; изменения уровня?, заболеваемости, призывников; так; как. они в настоящее время и на обозримое будущее являются основой войск.

Традиционным и хорошо; зарекомендовавшим? себя способом® улучшения; качественного- состава призывного* контингента является» проведение профилактических- мероприятий; их заболеваемости; оптимизированных применительно; к условиям конкретного региона с учетом реально существующей социальной и экологической обстановки, наличия, и степени важности: факторов риска;, способствующих возникновению: и развитию тех или иных заболеваний; препятствующих призыву граждан на военную службу.

Объективно' существующей правовой основой для реализации целенаправленной политики улучшения; здоровья? призывников; являются; документы, предусматривающие как улучшение медицинского обслуживания подростков^ и юношей в допризывном возрасте, так и совершенствование деятельности военно-врачебных комиссий (ВВК), осуществляющих отбор граждан, годных по состоянию здоровья для службы, в армии. В этой работе в целом участвуют органы здравоохранения, военные 5 комиссариаты и другие ведомства, участвующие в строительстве ВС РФ: Итоги проведения этой работы подводят ВВК, проводящие военно-врачебную экспертизу (ВВЭ) по отбору. достойных по здоровьюvb;;том числе и молодых людей, к службе в армии.

Повышение эффективности управления, системой медицинского освидетельствования- призывников связано с применением; методов моделирования и оптимизации; процессов управления лечебно-профилактическими мероприятиями на4 региональном, административном уровне и на уровне военно-врачебных комиссий,, с использованием современных средств вычислительной техники и необходимого: программного? обеспечения;, разработка, апробация и тестирование которого5 представляет собой; самостоятельную задачу, от эффективности решения которой- в; основном и зависит сама эффективность управления в конечном; итоге. До настоящего времени- информация, получаемая и обрабатываемая^ военно-врачебными; комиссиями в рамках проведения ВВЭ, использовалась не в полной мере.

Таким образом; для: успешного решения1; проблем, связанных с медицинским обслуживанием,, с охраной? и укреплением здоровья призывников, профилактикой? их, заболеваемости- необходим комплексный подход к организации и повышению; эффективности лечебно-профилактической помощи им с учетом их индивидуальных факторов риска заболеваемости.

Изложенные обстоятельства предопределяют необходимость проведения; специальных работ по совершенствованию информационного обеспечениям системы медицинского освидетельствования призывников; и синтеза на основе результатов освидетельствования комплекса необходимых лечебно-профилактических мероприятий; что, в свою очередь, поставило задачу получения качественной и достоверной; информации и разработки процедуры ее использования. Организация? информационного мониторинга показателей ВВЭ и разработка процедур использования ее результатов позволит обеспечить рациональное управление объектами системы военноврачебных комиссий; в рамках территориально распределенного административного региона, что и определило актуальность данного исследования.

Работа выполнена во исполнение Приказа? Министерства обороны Российской Федерации и Министерства здравоохранения Российской Федерации 240/168 от 23.05.2001 года «Об организации медицинского обеспечения подготовки граждан Российской Федерации к военной, службе» и в рамках НИР ГБ 01.200.202013 «Эколого-гигиеническая оценка воздействия факторов sвнешней средьь на здоровье населения» Воронежской государственной медицинской академии имени Н;Н:Бурденко.'

Цель, исследования:, разработать научно обоснованные рекомендации по совершенствованию и повышению эффективности лечебно-профилактической помощи призывникам Воронежского областного военного комиссариата с; учетом социально-гигиенических факторов риска; их заболеваемостшв современных1 социально-экономических условиях.

В соответствии с целью исследования были поставлены; следующие задачи:

1. Провести анализ современных; компьютерных информационных; технологий^ ориентированных на управление; оказанием; медицинской помощи.

2. Сформировать базы, данных по отдельным категориям призывников по результатам;- анализа причин освобождения- от военной службы (2003-2005г.г.).

3. Изучить социально-гигиенические, социально-политические, административно-правовые и, другие «факторы риска», влияющие на показатели освобождения от военной службы по; состоянию здоровья, и разработать формализованные методики исследования таких факторов с целью ранжирования последних по степени влияния, и с целью прогнозирования необходимых воздействий.

4. Разработать научно-обоснованную- модель управления;, планированием- профилактических: и оздоровительных мероприятий на основе автоматизированного мониторинга здоровья.

Объект исследования: призывника мужского пола: с 16 до 27 лет.

Методы исследования;

Социологический, исторический; методы; математической статистики-поиска трендов^ экспертных оценок, программирование и моделирование на персональном компьютере,. прогнозирование случайных процессов,, аппарат теории баз данных.

Используемые средства;

Первичная: учетно-отчетная документация; Воронежской областной? военно-врачебной комиссии* (медицинские* карты; амбулаторного больного; личные дела призывников, картыгмедицинского>освидетельствования;.книгш протоколов^ заседаний? призывных комиссий), книги- протоколов» военно-врачебных комиссий? ВМУ 598 гарнизонной, поликлиники. MB О, свидетельства о болезни, медицинские книжки военнослужащих,, социологические анкеты, нормативно-правовые акты, регламентирующие медицинское освидетельствование призывников.

Научная новизна.

- в условиях Воронежского гарнизона; проведено комплексное исследование (информационный мониторинг)щроблемшризыва; на военную службу для- формирования управленческих лечебно-профилактических мероприятий в системе ВВЭ граждан;

- с использованием?аппарата^теории баз данных" с учётом нормативных документов, регламентирующих процессы освобождения; от военной службы по состоянию здоровья, сформированы базы данных по отдельным категориям призывников'Воронежского областного военного комиссариата;

- проведена оценкам «факторов ; риска» заболеваемости призывников^ в Воронежском областном военном комиссариате по комплексу причинно-следственных, структурно-функциональных и прогностических моделей анализа и прогнозирования- состояния их здоровья, что- позволяет совершенствовать процессы военно-врачебной экспертизы^ и повышать, качество лечебно-профилактической работы; ■

- впервые разработана, научно-обоснованная^ модель управления-планированием профилактических и: оздоровительных мероприятий среди призывников;региона наоснове автоматизированного мониторинга здоровья^, обеспечивающая рациональное1 принятие управленческих решений на уровне административных- органов управления-военно-врачебных комиссий; Практическая значимость и реализация результатов работы. Результаты, исследования* позволили получить, новые данные и закономерности о состоянии здоровья, и заболеваемости призывников; повышению эффективности лечебно-профилактических мероприятии данному контингенту. Разработана методика; обработки; информации? о физическом состоянии, призывников по категориям годности, нозологическим формам и административным территориям для обработки статистической информации военно-врачебных: комиссий; Это; позволяет определять, территории риска- заболеваемости призывников; по ретроспективной; информации»; (в том числе: ' в автоматизированном^ режиме), планировать, лечебно-профилактические мероприятия, как на уровне региона, так и на,уровне отдельных административных единиц. I Предложенная технология- обработки; данных позволяет реализовать

I информационную поддержку принятия у правленческих^ решений; в задачах

I ВВЭ и представить пользователям; дополнительную визуальную

Ц ■ ■ информацию;

Материалы, исследованиявнедрены. в деятельность военно-врачебных, комиссий Московского военного округа, а также в; учебный; процесс на кафедрах военной и экстремальной медицины, общественного здоровья и здравоохранения Воронежской- государственной; медицинской' академии им. Н.Н. Бурденко.

Внедрение результатов исследования позволило повысить эффективность лечебно-профилактических мероприятий и диспансеризации призывников в Московском военном округе и за счет этого улучшить качественные показатели призывного контингента в Воронежском областном военном комиссариате.

Апробация работы.

Материалы исследований по теме диссертации докладывались на Международной научно-практической конференции в 1472 Военно-морском госпитале им. Пирогова (25 -26 ноября 2004г.), научно - практической конференции, посвященной 70 - летию Воронежской области в 427 - м военном госпитале, ежегодных межкафедральных конференциях Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко (Воронеж, 2004, 2005 гг.), на кафедрах военной и экстремальной медицины и общественного здоровья и здравоохранения ВГМА.

Публикации. Положения диссертации отражены в 9 статьях и тезисах докладов в региональной печати, в том числе 1 - в журнале ВАК.

Объем и структура диссертации. Основное содержание работы изложено на 193 страницах машинописного текста, диссертация содержит 38 таблиц и 56 рисунков. Работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и предложений, материалов^ подтверждающих внедрение результатов; исследования в практику, списка литературы, состоящего из 118 наименований:

ВЫВОДЫ

В рамках настоящей диссертационной работы проведен анализ возможностей применения современных компьютерных информационных технологий; ориентированных на управление оказанием медицинской помощи, для решения задач совершенствования информационного обеспечения- системы медицинского освидетельствования призывников и формирования на основе результатов освидетельствования комплекса необходимых лечебно-профилактических мероприятий. Сформированы автоматизированные базы данных по отдельным категориям призывников по результатам; анализа, причин освобождения от военной службы (2003-2005г.г.) содержащие информацию о количественных и качественных характеристиках призывников и лиц, проходящих первичную постановку: на воинский учет. Разработаны формализованные методики оценки динамики показателей состояния здоровья призывников и лиц, проходящих постановку на воинский учет, а также прогноза этих показателей на краткосрочную перспективу с целью формирования предложений по улучшению качества призывного контингента с учетом номенклатуры, и значимости факторов риска, влияющих на показатели освобождения м военной службы.

На основе полученных результатов и разработанного математико-программного обеспечения предложена научно-обоснованная; модель управления планированием профилактических и оздоровительных мероприятий на основе автоматизированного мониторинга здоровья.

В процессе выполнения работы получены следующие основные результаты:

1. Военно-врачебные комиссии, решающие задачи медицинского освидетельствования приписного состава, призывников, военнослужащих срочной службы, военнослужащих, проходящих службу по контракту и находящихся в запасе, следует рассматривать как важнейший элемент системы информационного обеспечения управления состоянием здоровья военнослужащих и лиц, подлежащих призыву. Объективной основой для такого вывода является значительная ценность информации, накапливаемой ВВК в процессе приписки граждан, проведения призыва на действительную военную службу и медицинского обслуживания военнослужащих.

21 Накапливаемая в ходе работы ВВК статистическая информация- по отдельным показателям здоровья граждан, может обеспечить решение следующих основных задач:

- сравнительный анализ частоты встречаемости отдельных нозологий в конкретном район (регионе) с целью выявления преобладающих в нем заболеваний, что позволит конкретизировать заболевания, требующие первоочередного проведения лечебно-профилактических мероприятий;

- сравнительный анализ частоты одних и тех же заболеваний (групп заболеваний) в различных районах (регионах) с. целью выявления их неблагополучия по тем или иным нозологиям, что позволит конкретизировать районы, требующие первоочередного проведения лечебно-профилактических мероприятий;

- оценку степени проявления отдельных социально-гигиенических и медико-биологических факторов риска, наличествующих в конкретных районах, и их влияние на уровень,заболеваемости в целом и по отдельным заболеваниям, что позволит конкретизировать перечень первоочередных лечебно-профилактических мероприятий',

- отслеживание тенденций изменения состояния здоровья призывников? по районам Воронежской области и по региону в целом за несколько лет с целью последующего прогнозирования работы ВВК в ближайшие годы.

3. Проведенный анализ возможностей применения современных информационных технологий в интересах совершенствования управления лечебно-профилактическим процессом показал, что основой для решения4 поставленных в диссертации задач; являются технологии, обеспечивающие автоматизацию обработки данных достаточно общего характера, таких, как верифицированные результаты диагностики и лечения заболеваний различными способами, количественных и качественных данных по

175 совокупности заболеваний применительно к крупным районам местности (регионам) за определенный период времени:

4. Основой для- формированияв последующем- плана лечебно-профилактических мероприятий в интересах улучшения5 качественного состава призывного контингента является, выявление существенных тенденций (с использованием полученного; статистического материала); в характеристиках состояния- здоровья призывников (и приписного состава), проявляющихся с течением времени.

5; При участии автора: разработано и апробировано соответствующее программное обеспечение для персональной ЭВМ.

6. Результаты: расчета частот встречаемости основных заболеваний, служащих причиной; освобождения от призыва на военную службу, по области в целом позволяют сделать следующие выводы:

- частота встречаемости; болезней-эндокринной системы, расстройств питания и нарушений обмена: веществ обнаруживает явную тенденцию к росту (с 8,4% в 2003 г. до 94,5 - 95% в 2004 и 2005 г.г., достоверность, различия свыше 0,99);

- частота встречаемости умственной отсталости проявляет тенденцию к снижению; особенно заметную начиная с осени < 2004 г. (с 7% в 2003 г. до 5,7% в 2005 г).

- частота встречаемости болезней; позвоночника; и их последствий от призыва к призыву и от года к году имеет характер колебания относительно некоторого среднего значения. Отмечаемый осенью 2004 г. резкий спад (9,5% при среднем за несколько лет 11,2%), видимо; носит случайный характер;

- частота встречаемости плоскостопия и других деформаций стопы обнаруживает явную тенденцию к существенному росту начиная с 2004 г. (с 14,4% в.2003 г. до 16,1% в 2004 и-2005 г.г.).

Среди болезней с меньшей частотой встречаемости следует обратить внимание на рост заболеваемости: i ' i ' . . . ■ • • ; i • ■ ■ ■. ■ . . ■

E' ■ ' ' - •

176:

- болезнямюкожи и подкожной; клетчаткю(с 2,8 % в 2003 г. до 3^45% в:

2005 г.); причем на общий тренд накладываются сезонные: колебания уровень заболеваемости в весеннем периоде выше, чем в осеннем;

I -; бронхиальной; астмой; (с 2,35% в; 2003- г. до 2^9% в 2005 г.)' со;

I значительным- и устойчивым повышением? частоты < заболеваемости? с; осени

2004 г. "

7. В пределах; Воронежской; области? объективно: выделены районы и: ; группы, районов; для которых частота встречаемости; соответствующих; заболеваний стабильно (из года в год) превышает среднюю но области. Такая, ситуация имеет место для следующих случаев:

- по болезням: эндокринной системы, расстройствам питания и

- " . нарушениям? обмена: веществ - для Репьевского района; Воронежской? области;

I , по*'умственною отсталости - для: Борисоглебского; Богучарского;.

I Воробьевского, Каменского, Каширского районов Воронежскойобласти; jj - по болезням^ позвоночника; ю их: последствиям^ . — для?

I Железнодорожного района г. Воронежа, а также для Нижнедевицкого,

Ji Ольховатского, Подгоренского; Рамонского районов:Воронежской области;:

I - по: язвенною болезни желудка и двенадцатиперстной^ кишки: — для1

Каменского юРепьевского районов Воронежскойобласти;. .

Поскольку такая: ситуация в этих районах сохраняется в течение: | нескольких следующих подряд призывных периодов, целесообразно

I учитывать: полученные данные при планировании И: проведении'лечебно ■ ■ . | профилактических^ лечебно-оздоровительных; мероприятий;

8. Для различных районов г. Воронежа и Воронежской области

1 выявляются*- преобладающие заболевания; то есть такие; на, которые:

I приходится максимальная доля признанных ограниченно годными, временно f негодными и негодными к военной службе. Для всех районов г. Воронежа и ц ряда, районов Воронежской области преобладающими заболеваниями | являются болезни позвоночника и их последствия, а также плоскостопие и другие; деформации стопы, на долю которых в отдельные годы приходится*до 45% от общего количества, лиц, освобожденных от призыва. Зачастую эти . заболевания* сочетаютсяс.умственной отсталостью (Аннинский, Бобровский, Верхнемамонский,. Верхнехавский, Воробьевский, Острогожский и ряд других районов), либо с болезнями; эндокринной системы;, расстройствами питания; и нарушениями обмена веществ? (Железнодорожный район г. Воронежа, Калачеевский; Павловский и другие районы Воронежской области): Встречаются также районы с резко выраженным? преобладанием заболеванию эндокринной; системы (Бутурлиновский; Репьевский'- и некоторые другие; районы- Воронежской; области); и с преобладанием в;' качестве основной причины освобождения от призыва* на военную службу умственной: отсталости (Богучарский, Панинскити некоторыедругие районы, Воронежской области);

9. Анализ- динамики компактных:: групп, районов для, различных призывных периодов;; проведенный, с целью; как- выявления?; тенденций в общем; состоянии здоровья призывников по отдельным; нозологиям; так и оценки возможностей? формированиям планов; проведения: J111M, показал объективное: существование «устойчиво неблагополучных» районов- г. Воронежа и Воронежской области, то есть районов, в которых в течение ряда: призывных периодов;: (четырех - пяти из; пяти рассматриваемых) превышены средние пообласти значения^ частот заболеваемости отдельными нозологиями. К числу таких районов относятся более половины всех районов; г. Воронежа и Воронежской; области, например;: по болезням эндокринной; системы, расстройствам; питания-: и; нарушениям обмена: веществ? -Бутурлиновский, Калачеевский, Нововоронежский, Острогожский, Подгоренский (в течение пяти призывных периодов), а также Лискинский, Новоусманский, Ольховатский и Павловский (в течение четырех призывных периодов):

Более того, среди всей совокупности районов, для которых характерна повышенная встречаемость отдельных заболеваний, выделяются «особо неблагополучные» (название условное) районы, для которых такое превышение имеет место не по одной, а по двум (Коминтерновский, Левобережный, Ленинский, Советский районы г. Воронежа, Аннинский, Калачеевский, Лискинский, Нововоронежский, Новоусманский, Острогожский, Панинский и Эртильский районы Воронежской области) и даже по трем нозологиям сразу (Верхнемамонский и Ольховатский районы Воронежской области), что подтверждает необходимость учета указанного явления при планировании и проведении конкретных лечебно-профилактических мероприятий для отдельных групп районов.

10. Предложенные и исследованные в настоящей работе методы анализа значимости различий в частотах встречаемости отдельных заболеваний, методы объективной классификации и выделения компактных групп районов с неблагополучной по отдельным заболеваниям обстановкой, методы анализа скрытых зависимостей, выявления трендов временных рядов и построения прогнозирующих функций представляют собой достаточный набор для корректной с формально-математической точки зрения выработки рекомендаций по формированию плана лечебно-профилактических мероприятий в интересах управления состоянием здоровья призывников и лиц, проходящих постановку на воинский учет.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В качестве основных методов, используемых для разработки плана лечебно-профилактических мероприятий целесообразно применять:

- анализ динамики частот встречаемости различных заболеваний;

- оценку значимости изменения этих частот от одного призывного периода к другому;

- разработанную автором модель управления лечебно-профилактическим процессом (количество архивного материала должно быть не менее, чем за 5 призывных периодов).

2. Одним из основных элементов при планировании лечебно-профилактических мероприятий следует считать выявление компактных групп районов, неблагоприятных с точки зрения важнейших нозологий.

3. Для осуществления прогнозирования состояния здоровья призывного контингента в административно-территориальном образовании и формирования на этой основе предложений в план лечебно-профилактических мероприятий целесообразно постоянное пополнение баз данных для внесения в разработанную автором модель.

4. Приказанием Военного комиссара Воронежской области довести до военных комиссариатов региона полученные в работе данные заболеваемости среди призываемого контингента для внесения изменений в планы лечебно-профилактических мероприятий.

5. Соответствующим письмом от Управления здравоохранения по Воронежской области ознакомить врачебный состав, участвующий в выполнении Приказа МЗ РФ от 05.05. 1999 года № 154 с заболеваниями, резко снижающими процент годности к военной службе среди лиц, подлежащих призыву в ВС РФ из региона.

1. Адаменко А. М. Опыт творческого сотрудничества штатной военно-врачебной комиссии и ученых / А. М. Адаменко, В. Н. Козловский, В. В. Куликов //Военно-медицинский журнал .- 1989-№ 5- С 21-22.

2. Азизов В. М. Основные методологические подходы при проведении военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах РФ/

3. B.М.Азизов // Возможности и перспективы совершенствования диагностики и лечения в клинической практике: тез. докл. науч.-практ. конф., 13 нояб. 1997 г. -М., 1997. С. 240-241.

4. Актуальные вопросы обеспечения качества медицинской помощи // Сборник научных трудов/ под ред. В.И.Стародубова.— Воронеж, 1998. — 49с

5. Алексеев Г. К. К методологии изучения здоровья военнослужащих / Г.К. Алексеев // Военно-медицинский журнал. 1993 — №10.-С. 16.

6. Анализ деятельности, медико-санитарной части на основе системного подхода / И. Э. Есауленко и др.// Новые лечебно-диагностические технологии в медицине: Сб. науч. тр. и практ. работ. Старый Оскол, 2002.1. C. 6-10.

7. Ансоф И. Стратегическое управление / И.Ансоф // М., Экономика, 1989, 519 с.

8. Бокс Дж. Анализ временных рядов. Прогноз и управление / Дж. Бокс, Г. Дженкинс//. Вып 1, М.: Мир, 1974, 406 с.

9. Большев Л.Н. Таблицы математической статистики / Л.Н. Болыпев, Н.В. Смирнов. М.: Наука, 1983.

10. Браунли К.А. Статистическая теория и методология в науке и технике/К.А. Браунли//. М.: Наука, 1977.

11. Быков И. Ю. Реформирование и оптимизация структуры медицинской помощи / И. Ю. Быков, В. В. Сериков; // Военно-медицинский журнал. 1998.-№ 6. - С. 4-8.1Г. Ван дер Варден Б.Л;. Математическая; статистика / Б.Л. Ван дер Варден//. М.: Наука, 1968.

12. Винник Л. Ф. К методологии изучения здоровья военнослужащих • / Л. Ф. Винник, А. С. Лисицын // Военно-медицинский журнал. 1993.-№2.-С. 9-12.

13. Власов В. В.Бюрократический подход к изучению здоровья военнослужащих / В.В.Власов // Военно-медицинский журнал. 1993.-№ 10.-С. 14-15.

14. Военная доктрина России; "Российские вести" № 224 (393). 18 ноября 1993 г.

15. Военно-врачебная экспертиза: и социальная защита военнослужащих; и членов их семей; / В. В. Куликов и др. // Военно-медицинский журнал. 2001.-№ 3. - С. 12-16.

16. Воронцов А. Ф.Опыт работы по оздоровлению молодого пополнения в военном округе / А. Ф. Воронцов, Н. Б. Эсауленко, В. А. Шевцов // Военно-медицинский журнал. 1998.-№ 9. - С. 17-20.

17. Гаек Я: Теория ранговых критериев / Я; Гаек, 3. Шидак//. М.: Наука; 1971.

18. Гаценко Е.Е. Подросток, его здоровье и система здравоохранения/ Е.Е. Гаценко, Г.Н. Кулдошина // Социальные и-медицинские проблемы182 ' . здоровья подростков: сборник научных трудов. - Рязань: Изд. РязГМУ, 2001.-С. 23-27.

19. Гланц С.Медико-био логическая статистика / G. Гланц //. Иер. с англ.,-М., «Практика», 1998, 459 с.

20. Горелик A.JI; Методы распознавания: Учебн. пособие / A.JI. Горелик, В.А. Скрипкин//.-Mi: Высшая школа, 2004, 261 с.

21. Гостева Е. В.Нарушения ритма сердца у юношей призывного возраста / Е. В. Гостева и др. // Компьютерная электрокардиография на рубеже столетий XX-XXI : междунар. симпоз., Россия, Москва, 27-30 апр. 1999 г. : тез. докл. М., 1999.-С. 218-220.

22. Грошев В. Н.Совершенствование медицинского обеспечения подростков и юношей допризывного и призывного возраста / В. Н. Грошев,

23. B. И. Кудряков, Н. В. Попова // Здравоохр. Рос. Федерации.-1994.-№ 3е: 26-28.

24. Гуляев В.А. Опыт управления качеством медицинской помощи за рубежом / В.А. Гуляев // Военно-медицинский журнал. — 2001.-Л1» 6 С. 60-63.

25. Дорофеюк А.А. Алгоритмы автоматической классификации (обзор)/А.А. Дорофеюк// Автоматика и телемеханика. 1971. № 12, с. 78113.

26. Евланов O.JI. Теория; управления; медицинской службой: становление и развитие/ ОШ; Евланов; О С. Лобастов, С.В.Кобышев// Военно-медицинский журнал. 2002.-№ 3. - С. 4

27. Жабин С. Н. Усовершенствование антропометрических критериев^ пригодности; юношей к военной службе: / С. И. Жабин; В; С. Барсуков // Человек и его здоровье: сб. науч. работ. -Курск , 2000 . С. 165-1:66;

28. Инструкция о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах Российской Федерации. Приложение к приказу Министра обороны Российской Федерации от 20 августа 2003 г. № 200.

29. Карташов В.Т. Новые подходы к организации и проведению диспансеризации военнослужащих: (Из опыта, 52-го Консультативно-диагностического центра МО РФ) / В.Т. Карташов, В.И.Кныш // Военно-медицинский журнал -2000.-№ 12.-С. 4-9;

30. Кендалл М.Дж. Многомерный; статистический анализ и временные ряды / М.Дж. Кендалл, А. Стьюарт//. М.: Наука, 1976; 736 с.

31. Киреев О. В. Увольняемость военнослужащих в мирное время: Методика анализа и основ, стат. закономерности : дис. . канд. мед. наук : 14.00.33. СПб.- 1998 - 249 с.

32. Клима И. Оптимизация энергетических систем. Под ред. В.Р. Окорокова. М., «Высшая школа», 1991, 302 с.

33. Кобцева Т.М. Доплер-эхокардиографическая оценка функционального состояния миокарда, и оптимизация выбора лечебной тактики у больных митральным.стенозом. Диссертация . кмн. Воронеж, 1977г.

34. Коваленко П. А. Черепно-мозговая травма и ее последствия/ П.Л.Коваленко // Военно-медицинский журнал. 1998.-N 9 - С. 94.

35. Концепция национальной безопасности Российской Федерации. Утверждена Указом Президента РФ № 1300 от 17 декабря 1997 г. в редакции Указа Президента РФ № 24 от 10 января 2000 г.185' ,

36. Красильников, В. И; Особенности формирования» здоровья? призывного ресурса; на' современном ^ этапе: / В. И. Красильников. — Казань,2002. -159 с;

37. Куликов В. В. К. вопросу эпидемиологии нервно-психической заболеваемости контингентов:призывных возрастов:/ В; В. Куликов и др. // Военно-медицинский журнал. 1998. - № 4. - С. 63.

38. Куликов В. В. Роль военно-врачебной экспертизы в сохранении психического здоровья военнослужащих / В. В. Куликов, А. С. Фадеев // Военно-медицинский журнал. 1999.-№ 9. - С. 9-13.6.

39. В; Литвинцев, В: К. Шамрей,. А. В. Рустанович // Клинич. медицина и патофизиология. -2000. № 2.- С. 44-48.

40. Диссертация . дмн, Воронеж, 2005 г.X

41. Мельниченко П. И. Оценка состояния здоровья личного состава войск основа* планирования; мероприятий по профилактике болезней- / П.И.Мелышченко // Военно-медицинский журнал. - 1996.-№ 8- G. 4-14.

42. Минаков' Э.В. Автоматизированная система- диагностики и выбора лечебно-оздоровительных мероприятий^ при профилактических осмотрах сельского населения. Диссертация . дмн, Воронеж, 1989 г.

43. Миролюбов А. В. К проблеме оценки и прогнозирования функциональных состояний организма военнослужащих / А.В. Миролюбов // Военно-медицинский журнал. 1995. № 1. С. 48-51.

44. Организация и содержание работы медицииского специалиста гарнизона: методические указания /А.Н.Шаронов, А.В.Овчииииков, Ю.П.Багаев. -М;: ГВКГ им;Н.Н.Бурденко. 2000. - 45с.

45. Особенности экспертной оценки остроты зрения у призывников и военнослужащих / В: В. Куликов и др:. // Военно-медицинский Журнал. 1999.-№ 7. - С. 57-61.

46. Покровский А. В; Состояние здоровья допризывной и призывной; молодежи и оптимизация, медицинского обеспечения ее подготовки к службе В'Вооруженныххилах России: дис. .канд. мед.наук:: 14.00.07. Н. Новгород, 1999.-151с.

47. Поспелов Д.А. Ситуационное-управление: Тёорияшшрактика: М^, Наука, 1986г., 290 с.

48. Постановление Правительства Российской Федерации от 25 февраля 2003 г. № 123 .Положение о военно-врачебной экспертизе.

49. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 05 мая 1999 года № 154. «О совершенствовании медицинской помощи детям подросткового возраста».

50. Приказ министра обороны Российской Федерации и Министерства здравоохранения РФ от 23.05.2001 N 240/168 «Об организации медицинского обеспечения? подготовки^ граждан Российской Федерации».

51. Проблемы подготовки и переподготовки медицинских кадров для регионов / И. Э. Есауленко и др.// Актуальные проблемы здравоохранения областей Центральной России: Сб. науч: тр; Липецк, 200 Г. - Ч: 1. - С. 4-9.

52. Проведение лечебно-оздоровительных мероприятий при подготовке юношей к службе в Российской Армии / В. Н. Грошев и др. // Здравоохр. Рос. Федерации-1998 -№ 5.-С. 53-54.

53. Рациональная, терапия хронической сердечной недостаточности /Э.В; Минаков и др.//. Воронеж: Изд-во ВГУ, 1999, 144 с.

54. Рог А.И. Гистограммы; особенности использования; т возможности применения /А.И.Рог, Н.А. Степанян // Новости клинической цитологии России. Т. 2. 1998. № 2, с. 18-24.

55. Русейкин В- М. Клинико-функциональная характеристика, реабилитация и военно-врачебная экспертиза молодых лиц с конституционально обусловленным дефицитом; массы тела;: дис. . канд. мед. наук : 14.00.05. М.,1999. - 194 с.

56. Сборник научных программ на ФОР ГРАНе. Руководство для; программиста: Вып. 1. Статистика;.М:: Статистика, 1974.

57. Современные проблемы медицинской: реабилитации^ военнослужащих с аллергическими заболеваниями / Ю. А. Митин и др. //Пробл. Реабилитации; 2001 .-№1. - С. 79-82.

58. Состояние здоровья граждан, подлежащих призыву на военную службу, и меры по улучшению-комплектования Вооруженных Сил РФ / В: В: Куликов и др..// Военно-медицинский журнал. 1998; — № 8. - С. 1820.190 '

59. Трущелев С. А. О некоторых корреляциях качества- жизни и военно-профессиональной деятельности лиц разных групп здоровья / С.А. Трущелев // Военно-медицинскиижурнал .- 2002.-№ 2. С. 59 -60.

60. Ту Дж. Принципы распознавания образов / Дж. Ту, Р. Гонсалес//. • -М.: Мир, 1978,412 с.

61. Турзин П. С. Методологические пути решения проблемы; . разработки и совершенствования средств защиты от неблагоприятных экологических факторов / П. С. Турзин, И. Б. Ушаков // Медицина труда и иромышл. Экология. 1999.-№ 1. - С. 13-16.

62. Ушакова В.Н:. Исследование и анализ физического состояния-призывников: в территориально распределенной системе: региона с применением ГИС-технологий: Диссертация . .кмн^Воронеж, 2006:

63. Фомин. А. А. Некоторые сравнительные аспекты военно-врачебной; экспертизы в Вооруженных Силах России и Финляндии / Петрозав; гос. ун-т/ А.А. .Фомин. Петрозаводск, 1998 - 9 с.

64. Черных Т.М. Клинико-эпидемиологические. особенности: ревматических заболеваний: закономерности эволюции и прогноз на модели Воронежского региона. Диссертация-. дмщ Воронеж, 2000 г.

65. Шилова В.М. Медицинское обеспечение юношей призывного и допризывного возраста / В.М. Шилова, Т.Ф. Коровяк // Здравоохранение Российской Федерации. 2001. - № 1.-0. 17-25.

66. Ядчук В. Н! Медицинское обеспечение подготовки граждан к военной службе / В; Н. Ядчук и др. // Военно-медицинский: журнал. -2001 -№ 3. С. 16-19.

67. Ярихин А. А Семья и армия/ А.А. Ярихин //Эколого-социальные вопросы защиты и охраны здоровья молодого поколения- на пути в XXI век: IV Международный; конгресс : сб. материалов; 1-4 июня 1998 г. -СПб. ,1998.-С. 337-338.

68. Haahtela Т. Prevalence of asthma in Finnish young men/ T. Haahtela // Department of Allergic Diseases, University Central Hospital.- Helsinki.- 2004 .-Vol. 301, N 6746.-P. 266-268.

69. Holt C.C. Forecasting seasonals and trends by exponentially weighted moving averages; Carnegie Inst. Technol: Res. Memo: No;52, 1-957:

70. Kar P. K. Venereal diseases among 2300' men. Research* among: military men / P.K. Kar И J: Ind: medl Ass.- 1987. N> 10. - P. 291-293.

71. Korenev N.M. Health status and fitness of the young men for military servi / N.M. Korenev // Lik Sprava.- 2002.- Vol. 2.-P. 134-137.

72. Lauritzen J.B.The association between drinking and.smoking habits among conscripts in the Danish Navy and Army / J.B. Lauritzen // Scand. J. Prim. Health Care.-2004.-Vol. 4, N l.-P. 19-23.

73. Matzkin H. Epidemiology gonorrhea's among military men of Israel// H. Matzkin et al. Med. Sci.- 1987.-N 4. P. 249-251.

74. Maziak W. The dynamics of cigarette smoking during military service in / W. Maziak //Aleppo School of Medicine, Aleppo, Syria Int. J. Tuberc. Lung. Dis. -2001.- Vol. 5, N 3. P. 292-296.

75. Morton W.E. Distribution of hypertension and renal disease in Oregon / W.E. Morton // Public Health Rep. -2003 .-Vol. 90, N l.-P. 34-43.

76. Sachsenweger Rudolf. Augenarztliche Begutachtung in der DDR / R. Sachsenweger. Leipzig: Thieme ,1989. -150 s.

77. Sovtic P. Fatness, physical development of soldiers before preparation / P. Sovtic // Vojnosanit. Pregl.- 1989.- N 1. P. 7-10 .

78. Vidaurre J. Recruits to public health services / J. Vidaurre // The world forum of public health services.-1994.-N 4. -P. 31-33 .