автореферат диссертации по безопасности жизнедеятельности человека, 05.26.02, диссертация на тему:Разработка средств индивидуальной бронезащиты боевого пловца на основе клинико-морфологических особенностей огнестрельных повреждений из морского стрелкового оружия (экспериментальное исследование)

Па правахрукописи

МИННУЛЛИН Тимур Ильдарович

РАЗРАБОТКА СРЕДСТВ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ БРОНЕЗАЩИТЫ БОЕВОГО ПЛОВЦА НА ОСНОВЕ КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЕЙ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ИЗ МОРСКОГО СТРЕЛКОВОГО ОРУЖИЯ (экспериментальное исследование)

05.26.02- безопасность в чрезвычайных ситуациях 14.00.27 — хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Пегербург 2004

Работа выполнена в Военно-медицинской академии им. С М. Кирова на кафедре военно-полевой хирургии

Научные руководители:

Доктор медицинских наук профессор ГУМЛ11ЕНКО EBГЕHИЙ Koнcтaнтинович Доктор медицинских наук ТЮРИН Михаил Васильевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук профессор БАГНЕНКО Сергей Федорович Доктор медицинских наук профессор ЧЕПРАСОВ Вячеслав Юрьевич

Ведущее учреждение: ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования МЗ РФ»

Защита состоится "24" июня 2004 года в "15" часов на заседании диссертационного совета Д 205 001.0! при ФГУЗ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины» МЧС России (194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 4/2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУЗ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины» МЧС России

Автореферат разослан

«Ж:

мая 2004 года

Ученый секретарь

диссертационного совета АЛЕКСАНИН С.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Снижение угрозы мировой ядерной войны вследствие очевидности ее разр>шнтельных последствий для цивилизации и переориентация военного соперничества в польз) локальных конфликтов с акцентом на максимально широкое использование современных разрушительных средств поражения, постоянное совершенствование стрелкового оружия определяют акпальность проблемы огнестрельных ранений для военной хирургии (Воробьев В В , 1995. Дыскин Е. А., 1996, Гуманенко Е К. с соавт., 1997; Никифоров А М . 1999. Шойгу С К , 2003)

Военно-медицинская статистика локальных вооруженных конфликтов последних десятилетий подтверждает данные мировых войн о том, что преимущественное использование обычных видов огнестрельного оружия независимо от масштабов боевых действий обусловливает преобладание (65-79%) ранений конечностей в стр)ктуре боевых санитарных потерь (Гуманенко Е К. с соавт., 1998. Шаповалов В М с соавт., 1999).

Лечение огнестрельных переломов длинных костей конечностей остается одной из главных проблем военной хирургии и военной травматологии. Это обусловлено значительной тяжестью повреждений, сложностью и трудоемкостью оказания помощи на этапах медицинской эвакуации, а также неудовлетворительными анатомо-функциональными исходами лечения (Шаповалов В М. с соавт., 1996)

Немаловажной является оценка этой категории раненых, как основного peзepвa для действующей армии, тк в рез>льтате успешного лечения ранений конечностей, быстрое возвращение в строй пострадавших пополняет действующую армию наиболее опытными, обстрелянными и закаленными военнослужащими (Нечаев Э Ас соавт., 1993, Ткачспко С.С. с соавт., 1993, Шевченко Ю.Л., 1993, Брюсов П Г. с соавт, 1996)

Существует мнение, что локальные вооруженные конфликты последних десятилетий выдвинули на первый план задачу изучения взрывных поражений Однако процесс создания новых и совершенствования имеющихся образцов стрелкового оружия не прекращается В частности, появились и получили признание принципиально новые модели огнестрельного оружия, предназначенные для боевого применения в иных условиях внешней среды (Ерюхин НА, 2001) Внимание военных врачей привлекает специальное оружие боевых пловцов, созданное для использования преимущественно в водной среде (в частности, 5,66 мм автомат подводный специальный (АПС) и -4,5 мм специальный подводный пистолет (СПП-1)

Широкое распространение сведений об этом оружии вследствие активной рекламной кампании, положительные отзывы о его использовании иностранных специалистов, а также важная роль, отводимая специальным подразделениям боевых пловцов во всех силовых структурах (МО. МВД, МЧС, ФСБ) в подготовке и проведении, как широкомасштабных боевых операций, так н при решении спеимал^ обратили наше внимание на проблем) о

иыч иро1ив»йнвсрснонны\ задач.

ндеМШЧйММШнесеиныч

БИБЛИОТЕКА ]

данным оружием. Изучение доступной отечественной и зарубежной литературы свидетельствует о том. что имеющиеся данные по его раневой баллистике касаются преимущественно ранений мягких тканей и живота (Чикин А.Е., 1999; Малышев Д.Н., 2001; Рухляда Н В с соавт, 2001).

Развитие огнестрельного оружия неотделимо от разработки новых средств индивидуальной зашиты (бронежилеты и шлемы) В отношении боевых пловцов принципиально опасными признаны боевые повреждения жизненно важных органов груди и живота. Поэтому после получения убедительных данных о высоком повреждающем эффекте морского стрелкового оружия перед конструкторами средств индивидуальной бронезащиты (СИБ) встал вопрос о разработке принципиально нового бронежилета, который не только мог бы обеспечить зашиту органов груди и живота от повреждений морским стрелковым оружием, но и был бы совместим со всем водолазным снаряжением боевых пловцов и отвечал другим специфическим требованиям.

Этот вопрос был решен в результате подготовки диссертационного исследования в рамках выполнения НИОКР "Забрало 6". В результате проделанной работы в 2003 году на снабжение боевых пловцов ВМФ РФ был принят специальный бронежилет (БЖ-6Б20-МП), эффективно защищающий' грудь и живот от ранений пулями подводного стрелкового оружия (Тюрин М.В., 2003). В то же время вопросы, касающиеся патоморфологии и лечебно-эвакуационного обеспечения огнестрельных ранений и заброневых повреждений, нанесенных этим оружием, практически не изучены.

Цель исследования. На основе анализа клинико-морфологичсских особенностей огнестрельных повреждений, нанесенных из морскою стрелкового оружия, разработать медико-технические требования к бронежилету - компенсатору плавучести боевого пловца и обосновать рекомендации по лечебно-эвакуационному обеспечению раненых этим оружием.

Задачи исследования:

1. Изучить клинико-морфологические особенности огнестрельной костно-мышечной раны, нанесенной из морского стрелкового оружия.

2. Провести сравнительный анализ повреждений биологических объектов и небиологических имитаторов, возникающих при применении морского стрелкового оружия в водной и воздушной средах.

3. Выявить особенности заброневых повреждений из морского стрелкового оружия при применении средств индивидуальной бронежащиты боевых пловцов и обосновать медико-технические требования к бронежилету - компенсатору плавучести (БЖ-6Б20-МП)

4. Обосновать рекомендации по этапному лечению огнестрельной костно-мышечной раны, нанесенной из морского стрелкового оружия.

• Научная новизна. Проведены экспериментальные исследования образования огнестрельных повреждений в водной среде. Впервые изучены морфологические особенности и клиническое течение огнестрельных переломов причиненных- морским стрелковым оружием. Исследованы защитные качества бронежилета - компенсатора плавучести

Практическая значимость. В ходе выполнения диссертационного исследования разработаны рекомендации по этапному лечению раненых с огнестрельными переломами костей конечностей нанесенными в водной и воздушной средах из морского стрелкового оружия. Результаты диссертационного исследования позволили оптимизировать конструкцию опытного образца бронежилета БЖ-6Б20-МП в ходе проведения Государственных испытаний.

Положения, выносимые на защиту:

1. Морфологическая картина огнестрельной костно-мышечной раны, нанесенной из морского стрелкового оружия в воздушной среде по объему огнестрельного повреждения сопоставима с подобной раной, нанесенной из 5,45 мм АК-74. При ранениях из этого оружия под водой объем огнестрельного повреждения и тяжесть ранения значительно меньше, чем при ранениях из 4,5 мм СПП-1 и 5,45 мм АК-74 на воздухе.

2. В случаях подводных ранений из СПП-I жизнеспособность тканей вокруг огнестрельной раны страдает меньше, чем при ранениях, нанесенных в воздушной среде.

3. Лечебно-эвакуационное обеспечение при огнестрельных переломах, нанесенных морским стрелковым оружием, следует осуществлять с учетом их клинико-морфологических особенностей и специфики труда боевых пловцов.

4. Применение бронежилета боевого пловца (БЖ-6Б20-МП) надежно защищает жизненно-важные органы груди и живота от огнестрельных и заброневых контузионных повреждений, нанесенных из морского стрелкового оружия, что определяет необходимость учета медико-технических требований к бронежилету - компенсатору плавучести при его серийном производстве.

Реализация и апробация работы. В ходе проведения исследования разработаны медико-технические требования к бронежилет)' БЖ-6Б20-МП. Проведена государственная приемка бронежилета - компенсатора плавучести (БЖ-6Б20-МП) межведомственной комиссией МО РФ, в ходе которой оценена его высокая защитная эффективность от поражающего действия боеприпасов морского стрелкового оружия (приказ МО № 235 от 05.06.2003 г.).

Материалы диссертации используются в учебном процессе при подготовке курсантов и слушателей факультетов подготовки врачей и руководящего состава ВМедА им. СМ. Кирова на кафедрах военно-полевой хирургии, военно-морской и обшей хирургии, военной травматологии и ортопедии, судебной медицины.

Результаты исследования использованы при написании монографии "Огнестрельные ранения из морского стрелкового оружия" (Рухляда П.В. с соавт., 2000). Материалы диссертации апробированы на международных и всероссийских научно-практических конференциях, в том числе: на Международном российско-германском симпозиуме "Хирургия повреждений мирного и военного времени" (Москва 2001). на XXXIV международном конгрессе военной медицины (South Africa. San City. 2002)

Публикации и связь с ПНР. Результаты исследования огпбликован в 12 научных работах. По теме диссертации в соответствии с планом НИО ВМедА выполнена НИР по теме «Клинико-морфологические особенности огнестрельной костно-мышечной раны, нанесенной морским стрелковым оружием» ("Оружие" № 2 00 068 п5, 2002), и НИОКР (Государственный оборонный заказ, утвержденный Постановлением Правительства РФ № 72625 от 09. 07. 98) по теме. «Разработка бронежилетов для наружных вахтенных боевых постов, морской пехоты и боевых пловцов ВМФ» "Забрало 6" (2003).

Объем и структура работы: Диссертация итожена на 165 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложении. Библиографический указатель включает 147 названий работ, из них 114 отечественных и 33 иностранных авторов. В диссертации имеется 16 таблиц и 43 рисунка.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования. Для определения характера и особенностей ранений и заброневых повреждений, нанесенных из СПП-1 в водной среде и на суше проведено 69 натурных экспериментов Объектами исследования являлись экзартикулированные в тазобедренном " суставе нефиксированные нижние конечности' трупов- людей (биоманекенов), крупные экспериментальные животные (собаки и свиньи), а также 20% желатиновые блоки. Все эксперименты в воздушной среде проводились в тире кафедры судебной медицины Военно-медицинской академии. Выстрелы в водной среде проводились на глубине 1 м в условиях стенда для подводной стрельбы войсковой части 33491.

Для определения поглощенной кинетической энергии использовались 20% желатиновые блоки. Эта модель позволяет определять кинетическую энергию PC, затраченную на преодоление цели. Всего выполнено 14 экспериментов в водной среде. 6 контрольных измерений скорости PC на строго заданной траектории и 8 измерений скорости PC после прохождения цели (20% желатинового блока).

Объем и характер костно-мышечной раны, нанесенной из морского стрелкового оружия на воздухе и в водной среде изучалась на биоманекенах. Всего нанесено 26 огнестрельных ранений средней трети бедра 8 из них нанесены из СПП-1 под водой, 12- из СПП-1 на воздухе. В 6 случаях ранения наносились из автомата АК-74 на воздухе и составили контрольную группу (табл. I).

После выстрела проводили рентгенографию в двух проекциях.

Со стороны входного и выходного отверстий мягкие ткани послойно препарировали. Костные осколки и поврежденные кости извлекали, вываривали, очищали от мягких тканей, обезжиривали в бензине и перекиси водорода, склеивали клеем Superfine Сопоставленные и склеенные кости подвергались повторной рентгенографии, морфоскопии и морфометрии

Таблица 1

Общая характеристика экспериментов на анатомическом материале

Дистанция выстрела Количество экспериментов Итого

На воздухе СПП-1 Па глубине 1 м СПП-1 АК-74

3 см - 1 - 1

25 см - 1 - 1

0.5 м ■ • • 1 - 1

1 м - 5 - 5

5 м 4 - 1 5

Юм 6 - 3 9

15 м 2 - 2 4

Всего 12 8 6 26

Для количественной оценки тяжести огнестрельного перелома использовалось понятие "объем огнестрельного перелома" (ООП), которое определялось суммарной длиной трещин, количеством свободных костных отломков, площадью первичного костного дефекта и т.д ООП определялось по плоскостной развертке зоны перелома на прозрачной бумаге с помощью курвиметра.-

При проведении эксперимента в водной среде подготовка конечности и обработка полученного результата проводились по тем же правилам, что и при проведении эксперимента в воздушной среде.

На модели костно-мышечной раны экспериментальных животных (собак) дана сравнительная характеристика клинического течения, особенностей общей и местной реакции на травму, нанесенную из СПП-1 в воде, а также из СПП-1 и АК-74 на воздухе.

Всего было проведено 23 эксперимента, из них 7 животным ранения наносились в водной среде, 10 - в воздушной. Шести животным, которые составили контрольную группу, наносили ранение из АК-74 в воздушной среде. Во всех случаях ранение наносили в среднюю треть бедра Общая характеристика экспериментов на животных представлена в табл. 2.

Проведение острых опытов осуществлялось с обязательной подготовкой животных в соответствии с «Правилами проведения работ с использованием экспериментальных животных», введенных в действие Приказом Министра здравоохранения СССР № 755 от 12.08.1977 г., «Правилами проведения научных исследований с использованием экспериментальных животных» (распоряжение Президи\ма АН СССР № 120002496 от 02 04.1980 г.), «Правилами проведения качественных клинических испытаний в Российской Федерации» (утвержденных МЗ РФ 29.12.98 ОСТ 42-511-99), «Рекомендациями комитетам по этике, проводящим экспертизу биомеднцинских исследований» (ВОЗ, 2000) и «Директивами Европейского сообщества (86 609 EEC).

Таблица 2

Общая характеристика экспериментов на 'животных_

Дистанция выстрела Количество экспериментов 11того

На воздухе СПП-1 На гл\бине 1 м СПП-1 АК-74

0,5 м - 2 - 2

1 м 2 5 _ 5

Юм 6 - 4 10

15 м 2 - 2 4

Всего 10 7 6 23

Для оценки эффективности защитных свойств бронежилета БЖ-6Б20-МП использовались свиньи массой 60-70 кг. В этой серии всего выполнено 6 экспериментов. Все выстрелы производились из 5,66 мм автомата АПС В первой и второй группе (по два животных соответственно) ранения наносились на воздухе и в воде без бронезащиты. В третьей группе перед выстрелом на животное надевали бронежилет БЖ-6Б20-МП. Выполнено два эксперимента.

Наркоз на момент ранения у всех животных достигался путем внутримышечного введения 5% раствора кетамина (20 мг на I кг массы-животного) и 0,25% раствора дроперидола (0,5-1 мг на I кг массы животного).

Всем животным выполнялось рентгенографическое исследование зоны огнестрельного ранения в прямой и боковой проекциях.

Для оценки функционального состояния организма во всех случаях осуществляли оценку исходных показателей частоты сердечных сокращений (ЧСС) и частоты дыхательных движений (ЧДД). После ранения эти показатели замерялись через 5, 15,30 минут и 1,2, 3,6 и 24 часа

С целью комплексной оценки состояния периферического кровообращения и микроциркуляиии выполнялась термометрия нижних конечностей, проводилась оценка доставки, утилизации и парциального напряжения кислорода в околораневых тканях до ранения и через 6, 12 и 24 часа после него.

Для выполнения гнетоморфологического исследования тканей в зонах огнестрельной раны в шести случаях (по два животных из каждой серии) брали биоптаты мышечной ткани из раневого канала с расстояния 5,10,20 мм от края раны. Биоптаты подвергались исследованию с помощью световой и электронной микроскопии в лаборатории Военно-медицинской академии им. С М . Кирова.

Термометрию кожных покровов тазовых конечностей выполняли с помощью одноканального электротермометра Точность измерения равнялась 0,1 "С в диапазоне от 0 до +50°С. Постоянная времени терморезистора составляла не более 10 секлнд на воздухе

Объемный локальный кровоток ^Л^ измерялся по клиренсу водорода. При этом выполнялась редоксметрическая оценка динамики

газообразного водорода после его кратковременного вдыхания животным В своей работе мы использовали редоксметримеский способ регистрации водорода в тканях. Рабочим электродом служил открытый платиновый электрод высокой степени чистоты (99,99%) диаметром 0.5 мм, вмонтированный в инъекционную иглу, а в качестве электрода сравнения использовали хлорсеребрянный - ЭВЛ-1МЗ. Рабочий электрод вводили в мышцу через 6, 12 и 24 часа после ранения со стороны раневого канала. При этом производили снятие показателей в трех участках огнестрельной раны -на расстоянии 5-10, 15-20, 25-30 мм от раневого канала Редокспотенциал (РП) регистрировапи по показаниям отечественного рН-метра «рН-340». Величину ОЛК определяли по периоду полувыведения водорода

Парциальное давление кислорода (РСЬ) изучали полярографическим методом. Для проведения исследования использовали полярограф ПУ-1 с подключенным к нему регистрирующим устройством ЛКД-4-003. В качестве рабочего электрода использовали открытый платиновый, вспомогательного -хлорсеребряный. Оксигенацию тканей полярографическим методом исследовали в те же сроки и в тех же точках, где измерялся ОЛК по клиренсу водорода.

Для вычисления поглощенной кинетической энергии PC использовался бесконтактный метод с применением соленоидов. Эксперимент проводился в условиях стенда для подводной стрельбы в/ч 33491. В бассейне были размещены: две соленоидные блокировки и 20% желатиновый блок. В направлении стрельбы длина блока составляла 240 мм. Расстояние от дульного среза СПП-1 до соленоидной блокировки - 300 мм.

Результаты стрельбы по желатиновым блокам показали, что статистически значимой потери скорости PC после прохождения желатинового блока в воде не происходит, следовательно, передача кинетической энергии минимальна.

При сравнительном анализе результатов эксперимента на анатомическом материале были выявлены следующие особенности.

При ранениях в воде входные раны на коже имели овальную форму, их размер был приблизительно одинаковым во всех случаях и составлял около 0,5x0,8 см. Дефект тканей при сведении краев кожной раны либо отсутствовал, либо был незначительным. Выходные отверстия всегда находились на одной линии с входными, имели щелевидную форму, размер их был аналогичен входным. Дефект тканей при сведении краев выходной раны не определялся.

При рентгенологическом исследовании переломы бедренной кости во всех случаях были не полными (дырчатыми или краевыми)

При секционном исследовании раневого канала выявлены следующие особенности: переломы бедренной кости при непосредственном контакте с пулей-стрелой носили неполный (дырчатый) характер с диаметром дефекта, соответствующим ранящему снаряду и незначительно выраженными радиальными трещинами. При касательном движении пули определялся неполный (краевой) перелом бедренной кости

В мягких тканях, окружающих кость со стороны входного и выходного отверстия, свободно лежащих костных отломков не выявляли. Повреждение сосудисто-нервного пучка не выявлено ни в одном из случаев

Морфометрическое исследование поврежденных костей показало, что объем огнестрельного перелома (ООП) статистически значимо (р<0,05) меньше при ранении в воде, чем при ранении на воздухе.

Таким образом, проведенные эксперименты выявили некоторые характерные особенности костно-мышечной раны, нанесенной из морского стрелкового оружия в водной среде:

1. Незначительные размеры дефекта мышечной и костной ткани в области входного и выходного отверстия, образование неполных переломов;

2. Устойчивый характер движения пули-стрелы вызывает формирование раневого канала прямолинейной формы, с поперечными размерами, не превышающими калибра пули;

3. Практически полное отсутствие повреждений мягких тканей и элементов сосудисто-нервного пучка вне раневого канала, а также характер повреждения кости свидетельствуют о том, что при ранении под водой боковое действие пули-стрелы минимальное.

Костно-мышечная рана, причиненная МСО в воздушной среде, существенно отличалась от таковой в водной среде. Размеры кожных ран значительно варьировали в зависимости от того, под каким углом контактировала пуля-стрела с биоманекеном. Наиболее выраженный разброс данных выявлен при измерении длимы раны. Длина колебалась от 1,2 до 13,2 см. Чаще встречались повреждения, длина которых составила 5,5-8,0 см (табл. 3). Форма входных огнестрельных отверстий на коже была щелевидно-овальной или веретенообразной и соответствовала профилю, которым пуля-стрела входила в биообъект. В углах раны в половине случаев наблюдались дополнительные разрывы кожи до 0,8 см. Дефект тканей наблюдался в коже, фасции и мышечной ткани.

Таблица 3

Распределение длины входных отверстий и площади дефекта кожи

Размер, см 1,2-5.4 5,5-8,0 8.1-13.2

Количество повреждений 3 7 2

Дефект ткани, см2 0,5 4,9 .5,5

При рентгенологическом и секционном исследованиях полученных повреждений выявлено, что при выстреле на воздухе огнестрельные переломы бедренной кости имели многооскольчатый характер. В мягких тканях, окружающих кость со стороны выходного отверстия, выявляли многочисленные костные фрагменты многоугольной формы размерами от 0,2x0,5 до 2,5x3,0 см. Они локализовались по ходу раневого канала в

мышцах пораженной конечности и имели вил типичнои дорожки костных осколков".

При сравнении морфологической картины в опытной и контрольной сериях выявлено, что ранения, нанесенные из СГ1П-1 на воздухе, по характеру и тяжести повреждений схожи с ранениями, нанесенными из АК-74.

Однако имеются следующие различия

при ранениях из МСО в воздушной среде с неблизкой дистанции за счет неустойчивого полета ранящего снаряда при вхождении пули боковым профилем имеется более значительное повреждение мягких тканей как в области входного (преимущественно), так и выходного отверстий;

огнестрельный перелом при ранениях из МСО характеризуется наличием более крупных костных отломков и меньшей протяженностью повреждения кости.

В результате анализа полученных данных мы выделили следующие характерные черты огнестрельной костно-мышечной раны, причиненной из МСО в воздушной среде:

1. Форма и размеры кожных ран варьируют в широких пределах, что объясняется баллистическими особенностями полета пули-стрелы в воздушной среде;

2. Все повреждения в области входного отверстия имеют дефект тканей;.

3. Огнестрельный перелом бедренной кости носит многооскольчатый характер и сопровождается массивным повреждением тканей по ходу раневого канала;

4. Прослеживается прямая зависимость между размерами входной раны и тяжестью перелома;

Таким образом, в опытах на биоманекенах установлено, что объем повреждений значительно обширнее на воздухе, чем в воде, и по тяжести примерно соответствует ранениям, нанесенным из 5.45 мм АК-74.

В опытах на экспериментальных животных общую реакцию организма на травму в течение первых суток после ее нанесения оценивали по данным измерения частоты сердечных сокращений и дыхательных движений.

После нанесения ранения в водной среде общее состояние всех экспериментальных животных страдало незначительно. Двигательная активность обычно восстанавливалась через 1-2 часа после ранения. Собаки по выходу из наркоза пытались поднимать голову, ползти. Все животные перенесли транспортировку (транспортная иммобилизация выполнялась фанерными шинами) с полигона без дополнительного введения анальгетиков (время транспортировки составило 1,5-2 часа). Ни в одном случае внутривенная инфузионная терапия не потребовалась Через 1 сутки животные самостоятельно могли передвигаться, опорная функция раненой конечности была сохранена

В первые минуты после травмы отмечались умеренная тахикардия до 100 ударов в 1 минуту и незначительная одышка до 25 дыхательных движений в 1 минуту. Тахикардия сохранялась в течение первых 5 часов после ранения. В дальнейшем отмечалась стойкая тенденция к норматизацни

пульса, к исходу первых суток после ранения ЧСС незначительно превышала фоновые значения (составляя 84,5±4,3 удара в минуту).

Сравнение показателей в сериях ранений, нанесенных на суше, не выявило статистически значимых различий.

В первые минуты после нанесения ранения на воздухе имели место выраженная тахикардия до 115 ударов в минуту и одышка до 30 дыхательных движений в минуту. Эти показатели сохранялись в течение 24 часов после ранения с незначительной тенденцией к нормализации (рис. 1).

Двигательная активность у животных появлялась через 1,5-2 часа после ранения. Собаки после выхода из наркоза поднимали голову, пытались ползти. Через сутки после ранения животные с трудом могли передвигаться самостоятельно в пределах вольера, не опираясь на раненую конечность. Отмечалось отсутствие аппетита.

Морфологическая характеристика костно-мышечной раны у экспериментальных животных соответствовала данным, полученным в опытах на биоманекенах.

Ревизия ран, нанесенных из СПП-1 в воде, сопровождалась капиллярным - кровотечением из ее стенок, при этом мышцы активно сокращались в ответ на раздражение пинцетом в области ранения, переломы бедренной кости при непосредственном контакте с пулей-стрелой носили дырчатый характер с диаметром дефекта, соответствующим калибру ранящего снаряда и незначительно выраженными радиальными трещинами. При касательном прохождении пули относительно кости определялся краевой перелом бедренной кости.

О На воздухе М В воде □ Контроль(АК-74)

Рис.1 Динамика частоты сердечных сокращений у собак после ранения.

Раны, нанесенные из СПП-1 в воздушной среде, кардинальным образом отличались от подводных. При выполнении первичной хирургической обработки костно-мышечной раны определялось кровоизлияние на границе кожи и глубокой фасции бедра, которое превышало размеры входного

отверстия в 2-3 раза Мышцы стенок раневого канала и на протяжении радиально в сторону на 2-3 см от раневого канала были неоднородно имбибированы кровью. Наиболее выраженные изменения наблюдались в тканях, окружающих кость. Мышцы были сомнительной жизнеспособности, не кровоточили, в ответ на механическое раздражение сокращались вяло В мягких тканях, окружающих кость со стороны выходного отверстия, выявляли многочисленные средних размеров костные фрагменты многоугольной неправильной формы размерами от 0,3х0,6 до 2.0x5,5 см, не связанные с надкостницей. Костная крошка локализовалась по ходу раневого канала в мышцах и имела вид "дорожки костных осколков". Там же определялись от 2 до 5 более крупных отломков, связанных с надкостницей.

При макроскопическом исследовании раны в контрольной группе (ранение из АК-74 на воздухе) выявленный объем огнестрельного повреждения был сопоставим с повреждениями, причиненными из СПП-1 на воздухе.

С целью оценки состояния тканей вокруг огнестрельной костно-мышечной раны было выполнено комплексное изучение доставки и утилизации кислорода с использованием современных методик: интегральной термометрии, определения объемного локального кровотока и напряжения кислорода в мышечной ткани.

В результате ранения в воде температура кожи собак снижалась независимо от исходного уровня на раненой конечности на 1-2 С" по всей-длине, на рядом - расположенной конечности - на 0,5-1 С". Максимум снижения температуры кожи приходился на конец второго часа после ранения. Однако уже к 6 часу после ранения происходило практически полное восстановление кожной температуры у всех животных с сохранением незначительной термоассиметрии между конечностями. Через 24 часа после ранения' показатели кожной температуры возвращались к фоновым, а распределение температур по осевым градиентам при ранениях под водой не отличалось от фоновых значений.

При сравнении показателей интегральной термометрии при ранениях на воздухе, причиненных 4,5 мм СПП-1 и 5,45 мм АК-74 статистически достоверной разницы не получено.

В первые сутки после ранения на воздухе (в опытной и контрольных сериях) отмечалось более выраженное снижение температуры на всех уровнях раненой и здоровой конечности. Так, на раненой конечности снижение температуры составило 5*0,8 С" по всей длине, а на здоровой -3±0,9 С" от фоновых значений. Измерение осевого градиента выявило статистически значимое (р<0.05) увеличение осевого градиента на 0 8 "С. Максимум снижения приходился на конец второго часа после ранения.-

Статистический анализ полученного материала свидетельствует о незначительных сдвигах и удовлетворительном состоянии периферического кровотока и мнкроцнркуляции конечностей при ранениях под водой При ранениях на суше появляется статистически значимые различия (р<0,05) снижения кожной температуры по сравнению с фоновыми показателями и результатами полученными в "подводной" серии, что свидетельствует о

более выраженном нарушении микроциркуляции. тенденции к централизации кровообращения и утяжелении ранения

С целью комплексной оценки микроииркуляции в тканях вокруг огнестрельной костно-мыщечной раны определяли изменения объемного локального кровотока (ОЛК) и парциального давления кислорода

В- мышцах интактной собаки объемный локальный кровоток составил 51,95±4,2мл/100г в 1 мин.

После нанесения ранения на воздухе (в опытной и контрольной сериях) кровоток во всех мышцах снижался, его величина была прямо пропорциональна расстоянию от раневого канала Измерение ОЛК производили в 3 зонах на различном расстоянии от раневого канала Первая зона отстояла от РК на 10, вторая -10-20, и третья - 20-30 мм

Статистический анализ показал, что значимых различий в снижении ОЛК при сравнении ранений на воздухе из СПП-1 и АК-74 не происходит.

Через 6 часов после ранения на воздухе в опытной и контрольной сериях в- первой и второй зонах наблюдалось резкое снижение кровотока до 15,28±1,03 и 17,84±1,53 мл/100 г в мин (р<0,05) соответственно В третьей зоне не отмечено столь выраженного ухудшения микроциркуляции как в первых двух, что отражает значение ОЛК, составившее 38,74 ± 4,19 мл/100 г в мин. (р>0,05).

Через 12 часов с момента ранения в первой зоне практически не наблюдался рост кровотока, величина его значимо (р<0,05) отличалась от фоновых показателей. Во второй и третьей зонах отмечалась незначительная тенденция к восстановлению кровотока (19,4± 1,5 и 41,9±2,1 мл/100 г в мин).

В дальнейшем, через 1 сутки после нанесения ранения на расстоянии 10 мм от раневого канала тенденций к восстановлению микроциркуляции не выявлено, величина ОЛК значимо (р<0,05) отличалось от фоновых значений, далее от этой зоны отмечена четкая тенденция к восстановлению кровотока (27,7±1,8 и 49,9±2,6 мл/100 г в мин соответственноХрис. 2)

Иная картина наблюдалась при ранениях из СПП-1 под водой. Снижение ОЛК происходило лишь в первых двух зонах огнестрельной раны в различной степени выраженности в зависимости от времени снятия показателей. На расстоянии до 10 мм от РК через 6 часов отмечалось снижение объемного локального кровотока до 28,31± 1,77 мл/100 г в мин, что было статистически значимым как относительно фоновых показателен у животных, так и показателей ОЛК в те же сроки у животных контрольной группы, превышая эти цифры в 1,5 раза (р<0,05) Снижение уровня ОЛК отмечено и во второй зоне, также со значимым превышением показателя контрольной серии. На удалении- более чем 20 мм от раневого канала достоверных изменений в показателях кровотока выявлено не было. При дальнейших измерениях (через 12 и 24 часа) восстановления микроциркуляции не произошло только в зоне, непосредственно прилежащей к раневому канату, где средняя величина ОЛК составили 34,91 =2.46 мл. 100 г в минуту В остальных зонах к исходу первых суток после ранения статистически значимых рапичий с фоновыми значениями не выявлено (рис 3)

Фом. ■ ч 12ч 24ч Юны-

Время

Ш10 мм □ 10-20 мм □ 20-30 мм

Рис 2'Динамика изменений объемного локального кровотока у животных при ранении из СПП-1 на воздухе

■ 10 мм □ 10-20 мм □ 20-30мм

Рис 3 Динамика изменений объемного локального кровотока у животных при ранении из СПП-1 в воде

Подводя итог оценки различий между показателями, можно говорить о значимо меньшем страдании микроциркуляции при ранениях из 4,5 мм СПП-1 под водой Значимый характер различий в первых двух зонах в первые сутки после ранения по сравнению с "воздушной" серией говорит о более быстром восстановлении микроциркуляции в случае ранений из МСО, что свидетельств)ет о незначительном боковом действии пули-стрелы и является благоприятным фактором в течение раневого процесса

При исследовании оксигенации мышечной ткани у животных до эксперимента выявлено, что среднее значение парциального давления кислорода составило 43,12= 3,9 мм рт ст., а колебания его были в пределах 2557 мм рт ст.

Измерения напряжения кислорода после нанесения огнестрельной раны проводили в пределах тех же зон и сроков, что и определение ОЛК.

Изменение кислородного содержания в тканях после ранения из 4,5 мм СПП-1 были схожи с таковыми в контрольной серии.

После нанесения ранения в воздушной среде (в опытной и контрольной сериях) через 6 часов после травмы уменьшение оксигенации тканей, по сравнению с исходными показателями, определялось и было значимо (р<0,05) во всех зонах Наиболее выраженные изменения регистрировались в ближайшей к раневому каналу зоне. Снижение напряжения кислорода на расстоянии более 20 мм от края раны (третья зона), хотя и было статистически отличным от фоновых показателей, являлось не столь значительным.

Через 12 часов после ранения в первой зоне изменения повышения парциального напряжения кислорода (рОг) не отмечено. В дальнейшем через 24 часа на расстоянии 10 мм от РК восстановление фоновых показателен не произошло, тенденции к повышению не выявлено, величина оксигенации крови значимо (р<0,05) отличалась от исходных показателей Далее от этой зоны отмечена четкая тенденция к нормализации парциального давления кислорода в тканях. При этом нами отмечены выраженные колебания показателя на одной глубине, но в различных сторонах от раневого канала: участки с резко выраженным снижением оксигенации чередовались с участками с повышенным содержанием кислорода, что затрудняло возможность произвести четкое разграничение между зонами огнестрельной раны (рис. 4)

бремя

И10 мм 010-20 мм □ 20-30 мм

Рис. 4 Динамика изменении парциального давления кислорода (РО>) в тканях у животных при ранениях нз 4 5 мм СПП-1 на воздухе

Время

■ 10 мм □ 10-20 мм 020-30 мм

Рис. 5 Динамика изменений парциального давления кислорода (РОг) в тканях у животных при ранении из 4 5 мм СПГМ в воде.

При ранениях под водой статистически значимое (р<0,05) снижение' парциального давления кислорода происходило только в первых двух зонах огнестрельной раны.

На расстоянии свыше 20 мм от РК каких либо изменений оксигенации тканей выявлено не было. При дальнейшей регистрации показателей (через 12 и 24 часа) отмечалась четкая тенденция к восстановлению исходных значений в первой и во второй зонах наблюдения. Причем к исходу первых суток рОг на расстоянии свыше 10 мм от РК полностью восстановилось до фоновых значений (рис. 5).

Оценивая полученные данные, можно сделать вывод о том, что микроциркуляция и оксигенация тканей в наименее удаленных от РК участках мышцы (5-10 мм) изменяются однотипно при всех рассмотренных вариантах ранений. Кровоток здесь восстанавливается раньше, чем уровень оксигенации. В более удаленных зонах подводные ранения не вызывают сколько-нибудь значимых изменений рОг, значение которого соответствует уровню ОЛК. Воздействие же ранящего снаряда от обычного ручного огнестрельного оружия и пули-стрелы на воздухе сопровождается выраженным снижением напряжения кислорода в более удаленных от раневого канала зонах. Таким образом, распространенность зоны тканей со сниженной жизнеспособностью при ранениях под водой меньше, чем при повреждениях ранящими огнестрельными снарядами на суше.

Гистологическая картина в стенках раневого канала во всех исследуемых группах укладывались в картину огнестрельной раны.

Непосредственно после ранения на воздухе в опытной и контрольной сериях во всех препаратах тканей имелись признаки некротического

процесса различной степени выраженности На основании данных световой и электронной микроскопии обнаруживаются необратимые изменения тканей Происходит распад мышечных волокон на фрагменты В результате дезинтеграции, деструкции и лизиса миофнбрилл исчезает поперечная исчерченность. Появляется скопление вакуолей в саркоплазме, ядро темное, со значительным скоплением гетерохроматина возле кариолеммы или оно вообше отсутствует Глубокие и необратимые изменения мышечной ткани через 6 часов после ранения локализуются вокруг раневою каната в виде сплошного пояса шириной до 10 мм Отдельные очаги аналогичных изменений встречаются на удалении до 15 мм от раневою канала

При подводных ранениях гистологическая картина была сходной, однако распространение некроза выявлено на гораздо менее протяженных участках, чем в "воздушной" серии Уже на расстоянии 10 мм от РК встречались лишь одиночные участки некроза На большем удалении от раневого канала гистологических признаков повреждения тканей не определялось

Таким образом, анализ микроскопических изменений зон огнестрельной раны позволяет говорить о более грубых структурных нарушениях тканей при ранениях из МСО на суше, что подтверждается морфологическим характером изменений Сопоставляя морфологическую картину раневого процесса, мы обнаружили ее соответствие выраженности нарушений микроциркуляции и кислородного баланса в зоне молекулярною сотрясения. Лучшая оксигснация тканей позволяет наиболее полно реализовать возможности фагоцитоза и свободно-радикальною механизма защиты от микробной инфекции, что и подтверждает микроскопическая картина ранений.

Огнестрельные ранения гр>ди из морскою стрелковою оружия на воздухе сопровождались значительным повреждением мяжих тканей, костных структур груди (ребра, грудина, позвоночник) и органов грудной полости Все животные в этой группе погибли в ближайшие минуты после ранения от нарастающих проявлений дыхательной недостаточности и острой необратимой кровопотери При секционном исследовании во всех сл>чаях выявлялись массивные повреждения легких и органов средостения Микроскопическая картина повреждений в исследуемых органах укладывалась в картину огнестрельного ранения, нанесенного высокоскоростным ранящим снарядом.

При ранениях в воде все ранения груди были сквозными Характер повреждений в области входных и выходных отверстий был аналогичным таковому при ранениях конечностей В одном случае нами была зафиксирована смерть животного в ближайшие минуты после ранения, в дальнейшем на секционном исследовании было выявлено сквозное проникающее ранение сердца В остальных случаях общее состояние животных изменялось не значительно После выведения животных из эксперимента проводилось макроскопическое исследование Во всех случаях наблюдалось повреждение легких В плевральной полости выявляли незначительное количество крови (до 70 мл) Входное и выходное отверстия

в легком имели шелевидтю форму дефекта тканей не наблюдаюсь Вокруг них отмечалась равномерная имбибниия ле1 очной ткани кровью Отдельных повреждений в виде очагов контузии, характерных для ранений груди высокоскоростными ранящими снарядами, не было

Микроскопическая картина в стенках раневого канала была характерна для огнестрельного ранения При этом за пределами раневого каната нами отмечен ряд различии. Структура легочной ткани была сохранена, первичный травматический некроз и выраженность воспалительной лейкоцитарной инфильтрации были менее выраженными чем при ранениях на воздухе. Расширения полей некрозов отмечалось лишь на расстоянии до 5 мм от раневого канала.

На основании полученных убедительных данных о незначительном повреждающем действии морского стрелкового оружия в воде нами в ходе выполнения опытно-конструкторской работы «Забрато - 6» - Разработка бронежилетов для наружных вахтенных боевых постов, морской пехоты и боевых пловцов ВМФ - были даны рекомендации о необходимой площади и уровне защиты бронежилета.

Учитывая, что ранения конечностей под водой не относятся к повреждениям тяжелой степени (если нет повреждения сосудисто- нервного пучка), а угроза для жизни возможна только мри ранении груди и живота за счет повреждения жизненно важных органов, разработчикам бронежилета было предложено ограничиться зашитой только передней поверхности груди, так как со стороны спины распложены баллоны с дыхательной смесью, представляющие собой дополнительную защиту пловца.

Кроме того, при разработке средств индивидуальной зашиты боевого пловца необходимо учитывать совместимость такого изделия с элементами снаряжения. Специатистами НПО «Спецматсриалы» с нашим участием был разработан бронежилет-компенсатор плавучести БЖ-6Б20-МП, являющийся элементом боевой экипировки военнослужащих подразделений специального назначения Военно-морского флота.

В зависимости от сценария боевого применения изделие обеспечивает защиту жизненно важных органов (ЖВО) от пуль стрелкового оружия, в том числе подводного и холодного оружия, а также служит для регулирования величины плавучести водолаза на различных глубинах и поддержания его на поверхности воды.

Изделие обеспечивает варьируемый запас плавучести, от 0 до 25 кг. Конструктивно изделие представляет собой модульный водолазный жилет-компенсатор плавучести (ЖКП), оснашенный нагрудной бронепанелью (БП). По компоновочной схеме бронежилет выполнен в виде однокамерного жилета-компенсатора с расположением термокамеры план)чести за спиной водолаза.

При определении тяжести забронсвых повреждении при непробитии бронежилета - компенсатора плавучести выявлено, что пробития защитной композиции не происходит ни в одном из случаев. Признаки забронсвых повреждений кожи, подкожной жировой клетчатки и внутренних органов груди и живота так же не определялись ни в одном из экспериментов

При сравнении характера повреждении органов груди после нанесения ранения из морского стрелкового оружия на воздухе и в воде с использованием бронезашиты (бронежилет БЖ-6Б20-МП) можно сделать заключение о том. что данное изделие эффективно предохраняет жизненно-важные органы груди и живота от проникающих ранений из этого оружия, а также от заброневых контучионных повреждений при непробитии бронежилета.

При сопоставлении экспериментальных данных, полученных на всех стадиях исследования, можно сделать заключение, что ранения под водой не вызывают значительного разрушения тканей и не сопровождаются выраженной обшей реакцией организма Огнестрельные переломы носят не полный характер Таким образом, данные ранения в случаях изолированного характера не будут представлять сложности в лечебно-диагностическом процессе и лечебно-эвакуационном обеспечении Несмотря на меньшую протяженность зоны молекулярного сотрясения, мы считаем, что при возникновении подобных повреждений следует руководствоваться общими принципами лечения огнестрельных ран.

В работе рассмотрен своего рода идеальный вариант возникновения огнестрельного перелома, при котором было исключено влияние факторов, характерных для условий труда боевых пловцов, таких как длительное пребывание под повышенным барометрическим давлением, значительные энерготраты, кислородное голодание, переохлаждение, которые обязательно внесут коррективы как в общее состояние организма после травмы, так и в местные проявления. Данные вопросы подлежат дальнейшему изучению

В картине ранений, нанесенных из морского стрелкового оружия па воздухе, в реальных условиях будут преобладать тяжелые ранения с массивным повреждением мягких тканей, многооскодьчатыми переломами костей, сопровождающиеся значительной кровопотсрсй. Большой об1>см поврежденных тканей создает опасность развития гнойных осложнений и диктует необходимость проведения щадящей первичной хирургической обработки, адекватной иммобилизации и направленного медикаментозного воздействия с целью уменьшения зоны вторичного некроза, поскольку в данных случаях объем тканей со сниженной жизнеспособностью, которые в последствии могут некротизироваться, велик

Таким образом, комплекс лечебно-'эвакуационных мероприятий при огнестрельном переломе, причиненным МСО под водой, будет характеризоваться следующими особенностями:

основные мероприятия на этапах медицинской эвакуации в основном должны строиться на общих принципах диагностики и лечения огнестрельных ран данной локализации с учетом особенностей повреждения тканей пулей-стрелон;

- возможное сочетание огнестрельной костно-мышечной раны с охлаждением, декомпрессионной болезнью, баротравмой н другой специфической для боевых пловцов патологией будет требовать привлечения на ранних сроках после ранения комбустиологов. слеш]») шалого» н врачей других специальностей.

с целью более благоприятного течения раненой болезни и ее исходов следует стремиться к максимальном) сокращению этапов медицинской эвакуации с быстрейшей доставкой раненою на этап квалифицированной или специализированном медицинской помоши

Характерной особенностью огнестрельной костно-мышечной раны, нанесенной морским стрелковым оружием в воздушной среде, является значительная травматизация мягких тканей в области входного и выходного отверстия и наличие крупнооскольчатого перелома Л ранения груди и живота без применения бронезашты заканчивается летальным исходом в течение ближайших часов из-за несовместимости тяжести повреждений с жизнью

Оказание помоши и лечение таких раненых следует проводить в соответствии с общими принципами военно-полевой хирургии.

ВЫВОДЫ

1. Клинико-морфологические особенности огнестрельной костно-мышечной раны, нанесенной в водной среде из образцов штатного морского стрелкового оружия, характеризуются неполными (дырчатыми: или краевыми) переломами кости; незначительным повреждением мягкихтканей за пределами раневого канала, не выраженными и быстро купирующимися нарушениями регионального кровотока и микроциркуляции.

2. Результаты сравнительного изучения огнестрельных костно-мышечных ран, нанесенных из морского стрелкового оружия в водной и воздушной средах, свидетельствуют об их существенных различиях. Применение морского стрелкового оружия в воздушной среде в случаях повреждения кости ведет к возникновению многооскольчатого огнестрельного перелома со значительным дефектом костной и мышечной тканей, выраженными и распространенными повреждениями тканей за пределами раневого канала, значительными и стойкими нарушениями регионального кровотока и микроциркуляции. Клинико-морфологическая картина огнестрельной костно-мышечной раны, нанесенной в воздушной среде, сопоставима с ранениями из 5,45 мм ЛК-74.

3. Клннико-морфологические особенности огнестрельной костно-мышечной раны, нанесенной из морского стрелкового оружия в водной и воздушной средах, определяют рекомендации по их этапному лечению. Объем и содержание диагностических и лечебных мероприятий зависят от характера повреждения и осуществляются с учетом специфических факторов боевой деятельности пловца в соответствии с общими принципами военно-полевой хирургии.

4. Использование в качестве средства индивидуальной зашиты от морского стрелкового оружия бронежилета БЖ-6Б20-МП делает его эффективным техническим средством обеспечения безопасности боевых пловцов, что определяет необходимость учета разработанных в ходе исследования медико-технических требований к бронежилету - компенсатору плавучести при его серийном производство

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Изолированные ранения конечностей, нанесенные из морского стрелкового оружия пол водой, патогенетически не являются тяжелыми (если нет повреждения крупных нервов и магистральных сосудов). Образовавшаяся костно-мышечная рана обычно не нуждается в первичной хирургической обработке. На этапах квалифицированной и специализированной медицинской помоши для лечебной иммобилизации достаточно применение гипсовых лонгет Учитывая условия получения ранения, как правило, в сильно загрязненных прибрежных водах, обязательно профилактическое назначение антибиотиков.

2. Существенное значение в лечении пострадавших с ранениями из морского стрелкового оружия под водой играет своевременность и качество первой помощи, в перечень которой помимо общепринятых мер должны входить:

- максимально быстрое извлечение раненого из воды;

- устранение асфиксии путем освобождения верхних дыхательных путей от воды;

- согревание пострадавшего.

3. При ранениях на воздухе из морского стрелкового оружия медицинская помощь на этапах эвакуации должна оказываться так же, как при ранениях из обычного стрелкового оружия. При лом следует учитывать, что костно-мышечная рана обычно сопровождается обширным повреждением мягких тканей и повреждением элементов сосудисто-нервного пучка, а ранения груди - тяжелым повреждением внутренних органов, что приводит к большой кровопотере и шоку. На этапах первой, доврачебной и врачебной помощи большое значение следует уделять противошоковой терапии и транспортной иммобилизации, которая выполняется штатными средствами и должна быть адекватной характеру травмы. На этапах квалифицированной и специализированной помоши лечение раненых с огнестрельными переломами костей конечностей должно проводиться с акцентом на противошоковую терапию и коррекцию морфофункциональных расстройств в зоне молекулярного сотрясения огнестрельной раны. Первичную хирургическую обработку ран в таких случаях необходимо выполнять в соответствии с принципами военно-полевой хирургии. Выполнение лечебно-транспортной и лечебной иммобилизации необходимо производить аппаратами внешней фиксации.

4. Возможное сочетание ранений из морского стрелкового оружия в водной среде со специфической для боевых пловцов патологией (общее переохлаждение, баротравма легких, декомпрессионная болезнь, воздействие взрывной ударной волны в воде и другие), которая будет ус\т\блять тяжесть состояния пострадавшего, потребует участия в лечебном процессе специалистов соответствующего профиля.

5. Учитывая, что ранения конечностей под водой не относятся к повреждениям тяжелой степени (если нет повреждения сосудисто-нервного пучка), а угроза для жизни возможна только при ранении груди и живота за счет повреждения жизненно важных органов, установлено, что при

разработке бронежилета целесобразно ограничиться зашитой только передней поверхности груди так как ее дорсальная поверхность защищена расположенными на бронежи юте баллонами с дыхательнои смесью

СПИСОК РАБОТ,ОПУБЛИКОВАНЫХ ПОТЕМЕ ДПССЕРТАЦИИ

1 Рухляда НВ Огнестрельные ранения из морского стрелковою орУжия/НВ Рллляда. И П Минтллин АП Уточкин АЕ Чикин -СПб МОРСАР АВ, 2000 - С 52-66

2 Баллистическая характеристика огнестрельных ранений морским стрелковым оружкием в воде и на воздчче Тез докл Международной Российско-Германской науч конф "Хирургия повреждений мирного и военного времени" - М 2001 - С 79-81 (соавт НВ Рухляда ИП Миннлллин, А Е Чикин, Д Н Малышев)

Ч Клинико-морфологнческие особенности ран, нанесенных подводным оружием // Тез докл XXXIV Межд\ народного конгресса по военной медицине - South Africa San City - 2002 - P 313 (соавт НВ Рухляда, И П Миннуллин, АП Уточкин, А Е Чикин)

4 Хир\ргические аспекты применения бронежилетов в боевых действиях // Актуальные проблемы зашиты и безопасности тез докл тр пятой всерос науч-пр конф Мед-биологические проблемы и новинки мед технологий - СПб - 2002 - С 32-34 (соавт Е к ГЧманеко Л Б Озсрецковский, М В Тюрин В В Бояринцев)

5 Особенности ранений при деформации и фрагментации пуль // Актлальные проблемы защиты и безопасности тез докл Тр пятой всерос на\ч-пр конф Мед -биологические проблемы и новинки мед технологий -СПб - 2002 - С 88-89 (соавт Л Б Озерецковский С М Логаткин Д А Альтов, А В Опьшанский)

6 Клинические особенности костно-мышечнои раны, нанесенной из морского стрелкового оружия // Актуальные проблемы защиты и безопасности, тез докл Тр пятой всерос науч -пр конф Мед -биологические проблемы и новинки мед технологий - СПб - 2003 - С 8991 (соавт ЕК Гуманенко, MB Тюрин)

7 Морфологические особенности костно-мышечной раны нанесенной из морского стрелкового ор\жия /' Актлальные проблемы защиты и безопасности, тез докл Гр пятой всерос на\ч-пр конф Мед-биологические проблемы и новинки мед технолоий - СПб - 2003 - С 8889 (соавт Е К Гуманенко, М В Тюрин)

8 Медицинские аспекты войскового испытания бронежилета для ВМФ // Актлальные проблемы защиты и безопасности ТЕЗ ДОКЛ Тр пятой всерос на\ч-пр конф Мед -биологические проблемы и новинки мед технологий -СПб -2001 -С 95-97 (соавт А А Власов MB Тюрин АИ К\дрин, А К Шадрин)

9 Повреждающее действие стреловидных поражающих элементов // Актлальные проблемы зашиты и безопасности тез докл Тр пятой всерос на\ч-пр конф Мед-биологические проблемы и новинки мед техно югий -СПб -200 т -С 127-I2S (соавт Л Б Озерснковскни Л \ Плотников)

:: " * и 3 4$

10 Особенности повреждающего действия стреловидных поражающих элементов // Актуальные проблемы защиты и безопасности, тез докл Тр пятой всерос науч-пр конф Мед-биологические проблемы и новинки мед технологий - СПб - 2003 - С 128-129 (соавт Л Б Озерецковский. Д А Плотников)

11 Способ измерения ЦВД > экспериментальных животных Рационализаторское предложение Удостоверение на рационализаторское предложение № 6631/5 от 01 11 99 (соавт Малышев Д Н Хомчук И А )

12 Устройство для нанесения огнестрельною ранения из МСО в открытом водоеме у экспериментальных животных Рационализаторское предложение Удостоверение на рациоиали шторское предложение № 6633 5 от 01 11 99 (соавт Малышев Д Н , Хомч\к И А )

Подписано в печать Формат 60x84 '/,

Объем -/у» пл._Тираж /ос экз._Заказ № (гЬО

Типография ВМедА, 194044, СПб , ул. Академика Лебедева, 6

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Статистические сведения о структуре огнестрельных ранений конечностей в современных войнах и локальных вооруженных конфликтах.

1.2. Особенности формирования огнестрельных повреждений в воздушной и водной средах.

1.2.1. Раневая баллистика при использовании обычных видов стрелкового огнестрельного оружия.

1.2.2. Раневая баллистика при ранениях из морского стрелкового оружия в воде.

1.2.3. Раневая баллистика при ранениях из морского стрелкового оружия на воздухе.

1.3. Разработка средств индивидуальной бронезащиты для специальных подразделений ВМФ РФ.

ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика экспериментального материала.

2.2. Моделирование повреждений и объём экспериментальных исследований на анатомическом материале.

2.3 Моделирование ранений и объём экспериментальных исследований на животных.

2.3.1. Оценка общего состояния организма.

2.3.2. Гистоморфологическое исследование тканей.

2.3.3. Определение объемного локального кровотока.

2.3.4.Полярографический метод определения напряжения кислорода в тканях.

2.3.5. Исследование эффективности защитных свойств бронежилета БЖ-6Б20-МП.

2.4. Методика вычисления потери кинетической энергии ранящего снаряда при прохождении желатинового блока.

2.5. Статистический метод исследования.

ГЛАВА 3. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ ИЗ МОРСКОГО СТРЕЛКОВОГО ОРУЖИЯ НА АНАТОМИЧЕСКОМ МАТЕРИАЛЕ И НЕБИОЛОГИЧЕСКИХ ИМИТАТОРАХ.

3.1. Оценка потери кинетической энергии при прохождении желатинового блока.

3.2. Повреждения биологических объектов в водной среде.

3.3. Повреждения биологических объектов в воздушной среде.

ГЛАВА 4. ХАРАКТЕРИСТИКА РАНЕНИЙ ИЗ МОРСКОГО СТРЕЛКОВОГО ОРУЖИЯ У ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ЖИВОТНЫХ

4.1. Характеристика огнестрельных ранений конечностей из морского стрелкового оружия.

4.1.1. Общая реакция организма на травму.

4.1.2. Местные изменения в области раны.

4.1.3. Комплексная оценка состояния микроциркуляторного русла в области огнестрельной раны.

4.1.3.1. Интегральная термометрия конечностей при ранениях в водной и воздушной средах.

4.1.3.2. Динамика изменений объемного локального кровотока в ране.

4.1.3.3. Изменения напряжения кислорода в тканях огнестрельной раны.

4.1.4. Гистоморфологические особенности костно-мышечной раны.

4.2. Характеристика огнестрельных ранений груди из морского стрелкового оружия.

4.2.1. Ранения груди в воздушной среде.

4.2.2. Ранения груди в водной среде.

4.3. Разработка бронежилета-компенсатора плавучести.

4.4. Определение тяжести заброневых повреждений при непробитии полной защитной композиции БЖ-6Б20-МП на экспериментальных животных.

ГЛАВА 5 ЭКСТРАПОЛЯЦИЯ ПОЛУЧЕННЫХ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ДАННЫХ В ПРАКТИКУ ВОЕННОЙ

ХИРУРГИИ.

Актуальность темы: Военно-медицинская наука и отрасли гражданской медицины, изучающие последствия экстремальных ситуаций, в последние годы занимались обобщением опыта медицинского обеспечения при локальных вооруженных конфликтах, стихийных бедствиях, техногенных катастрофах и межэтнических столкновениях. Научный анализ этого материала позволил сделать следующий вывод: структура санитарных потерь хирургического профиля в каждом из анализируемых конфликтов может кардинально изменяться в зависимости от складывающейся медико-тактической обстановки, климатогеографических, политических, экономических и других условий. Так, например, если во время войны в Афганистане в структуре боевых санитарных потерь преобладали поражения от боеприпасов взрывного действия (Гуманенко Е.К. с соавт., 1994; Нечаев Э.А. с соавт., 1994)., то в период вооруженного конфликта в Северной Осетии в 1994 году уже огнестрельные ранения составляли подавляющее большинство (Гуманенко Е.К., 1999;Трусов А.А., 1999).

Существует мнение, что локальные вооруженные конфликты последних десятилетий выдвинули на первый план задачу изучения взрывных поражений (Нечаев Э.А. с соавт., 1997). Однако последующие события показали, что процесс создания новых и совершенствования имеющихся образцов стрелкового оружия не прекращается. В частности, наряду с современными образцами пистолетов ("Грач") и автоматов ("Абакан") появились принципиально новые модели огнестрельного оружия, предназначенные для боевого применения в иных условиях внешней среды. Настоятельное. внимание привлекает боевое вооружение боевых пловцов, созданное специально для использования преимущественно в водной среде.

Широкое распространение сведений об этом оружии вследствие той важной роли, которая отводится специальным подразделениям боевых пловцов всех силовых структур (МО, МВД, МЧС, ФСБ) в подготовке и проведении как широкомасштабных боевых операций, так и при решении специальных противодиверсионных задач, обратили внимание военных медиков на проблему огнестрельных ранений, нанесенных данным оружием. При изучении доступной отечественной и зарубежной литературы установлено, что имеющиеся данные по раневой баллистике при огнестрельных ранениях, нанесенных из морского стрелкового оружия, касаются в основном ранений мягких тканей и живота (Чикин А.Е., 1999; Малышев Д.Н. 2001; Рухляда Н.В. с соавт, 2000).

Развитие огнестрельного оружия неотделимо от разработки новых средств индивидуальной защиты (бронежилеты и шлемы). Поэтому после получения убедительных данных о высоком повреждающем эффекте морского стрелкового оружия, перед конструкторами средств индивидуальной бронезащиты (СИБ) встал вопрос о разработке принципиально нового жилета, который не только мог бы обеспечить защиту органов груди и живота от морского стрелкового оружия, но и был бы совместим со всем водолазным снаряжением боевых пловцов.

Этот вопрос решался в ходе диссертационного исследования в рамках выполнения НИОКР "Забрало 6м. В результате чего в 2003 году на снабжение боевых пловцов ВМФ РФ был принят специальный бронежилет, эффективно защищающий грудь и живот от ранений пулями подводного стрелкового оружия (Тюрин М.В., 2003) . В ходе работы над бронежилетом перед его разработчиками встали вопросы, касающиеся патоморфологии и лечебно-эвакуационного обеспечения огнестрельных ранений, нанесенных этим оружием, которые практически не изучены. При планировании исследований мы исходили из того, что адекватной моделью огнестрельного повреждения для отработкрт лечебных мероприятий правильнее считать костно-мышечную рану (Ерюхин И.А., 1993; Тюрин М.В. с соавт, 1997).

Вышеизложенное позволяет заключить, что тема исследования является актуальной и поставленная проблема нуждается в специальном исследовании.

Цель исследования. На основе анализа клинико-морфологических особенностей огнестрельных повреждений, нанесенных из морского стрелкового оружия, разработать медико-технические требования к бронежилету — компенсатору плавучести боевого пловца и обосновать рекомендации по лечебно-эвакуационному обеспечению раненых этим оружием.

Задачи исследования:

1. Изучить клинико-морфологические особенности огнестрельной костно-мышечной раны, нанесенной из морского стрелкового оружия.

2. Провести сравнительный анализ повреждений биологических объектов и небиологических имитаторов, возникающих при применении морского стрелкового оружия в водной и воздушных средах.

3. Выявить особенности заброневых повреждений из морского стрелкового оружия при применении средств индивидуальной бронежащиты боевых пловцов и обосновать медико-технические требования к бронежилету - компенсатору плавучести (БЖ-6Б20-МП).

4. Обосновать рекомендации по этапному лечению огнестрельной костно-мышечной раны, нанесенной из морского стрелкового оружия.

Положения, выносимые на защиту:

1. Морфологическая картина огнестрельной костно-мышечной раны, нанесенной из морского стрелкового оружия в воздушной среде по объему огнестрельного повреждения сопоставима с подобной раной, нанесенной из 5,45 мм АК-74*. При ранениях из этого оружия под водой объем огнестрельного повреждения и тяжесть ранения значительно меньше, чем при ранениях из 4,5 мм СПП-1 и 5,45 мм АК-74 на воздухе.

2. В случаях подводных ранений из СПП-1 жизнеспособность тканей вокруг огнестрельной раны страдает меньше, чем при ранениях, нанесенных в воздушной среде.

3. Лечебно-эвакуационное обеспечение при огнестрельных переломах, нанесенных морским стрелковым оружием, следует осуществлять с учетом их клинико-морфологических особенностей и специфики труда боевых пловцов.

4. Применение бронежилета боевого пловца (БЖ-6Б20-МП) надежно защищает жизненно-важные органы груди и живота от огнестрельных и заброневых контузионных повреждений, нанесенных из морского стрелкового оружия, что определяет необходимость учета медико-технических требований к бронежилету - компенсатору плавучести при его серийном производстве.

Научная новизна исследования.

Проведены экспериментальные исследования механизма образования огнестрельных повреждений в водной среде. Впервые изучены морфологические особенности и клиническое течение огнестрельных переломов, причиненных морским стрелковым оружием. Исследованы защитные качества бронежилета - компенсатора плавучести. примечание - здесь и в дальнейшем - 5,45 мм пулей патрона 7Н6.

Практическая значимость:

В ходе выполнения диссертационного исследования разработаны рекомендации по этапному лечению раненых с огнестрельными переломами костей конечностей, нанесенными в водной и воздушной средах из морского стрелкового оружия. Результаты диссертационного исследования позволили выработать медико-технические требования и оптимизировать конструкцию опытного образца бронежилета БЖ-6Б20-МП в ходе проведения Государственных испытаний.

Реализация работы:

По материалам диссертационного исследования оформлены два рационализаторских предложения; выполнен научный отчет.

Проведена государственная приемка бронежилета - компенсатора плавучести (БЖ-6Б20-МП) межведомственной комиссией МО РФ, в ходе которой оценена его высокая защитная эффективность от поражающего действия боеприпасов морского стрелкового оружия (приказ №235 МО РФ).

Материалы диссертации используются в учебном процессе при подготовке курсантов и слушателей факультетов подготовки врачей и руководящего медицинского состава ВМедА им. С.М. Кирова на кафедрах военно-полевой хирургии, военно-морской и обшей хирургии, военной травматологии и ортопедии, судебной медицины.

Апробация работы.

Результаты диссертационного исследрвания использованы при написании монографии "Огнестрельные ранения из морского стрелкового оружия" Рухляды Н.В. с соавт. (2000), вошли в материалы международного российско-германского симпозиума "Хирургия повреждений мирного и военного времени" (Москва 2001), XXXIV международного конгресса по военной медицине (San City, South Africa 2002).

Связь с НИР: Материалы диссертации использованы при выполнении научно-исследовательской работы теме № 2.00.068.п5, шифр «Оружие» (2002) и НИОКР (Государственный оборонный заказ, утвержденный Постановлением Правительства РФ № 726-25 от 09. 07. 98) по теме "Забрало 6" (2003).

Публикации: Основной материал диссертации опубликован в 12 печатных работах.

Объем и структура работы:

Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Библиографический указатель включает 147 названий работ, из них 114 отечественных и 33 иностранных авторов. В диссертации имеется 16 таблиц и 43 рисунка.

ВЫВОДЫ

1. Клинико-морфологические особенности огнестрельной костно-мышечной раны, нанесенной в водной среде из образцов штатного морского стрелкового оружия, характеризуются неполными (дырчатыми или краевыми) переломами кости, незначительным повреждением мягких тканей за пределами раневого канала, не выраженными и быстро купирующимися нарушениями регионального кровотока и микроциркуляции.

2. Результаты сравнительного изучения огнестрельных костно-мышечных ран, нанесенных из морского стрелкового оружия в водной и воздушной средах, свидетельствуют об их существенных различиях. Применение морского стрелкового оружия в воздушной среде в случаях повреждения кости ведет к возникновению многооскольчатого огнестрельного перелома со значительным дефектом костной и мышечной тканей, выраженными и распространенными повреждениями тканей за пределами раневого канала, значительными и стойкими нарушениями регионального кровотока и микроциркуляции. Клинико-морфологическая картина огнестрельной костно-мышечной раны, нанесенной в воздушной среде, сопоставима с ранениями из 5,45 мм АК-74.

3. Клинико-морфологические особенности огнестрельной костно-мышечной раны, нанесенной из морского стрелкового оружия в водной и воздушной средах, определяют рекомендации по их этапному лечению. Объем и содержание диагностических и лечебных мероприятий зависят от характера повреждения и осуществляются с учетом специфических факторов боевой деятельности пловца в соответствии с общими принципами военно-полевой хирургии.

4. Использование в качестве средства индивидуальной защиты от морского стрелкового оружия бронежилета БЖ-6Б20-МП делает его эффективным техническим средством обеспечения безопасности боевых пловцов, что определяет необходимость учета разработанных в ходе исследования медико-технических требований к бронежилету -компенсатору плавучести при его серийном производстве.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Изолированные ранения конечностей, нанесенные из морского стрелкового оружия под водой, патогенетически не являются тяжелыми (если нет повреждения крупных нервов и магистральных сосудов). Образовавшаяся костно-мышечная рана обычно не нуждается в первичной хирургической обработке. На этапах квалифицированной и специализированной медицинской помощи для лечебной иммобилизации достаточно применение гипсовых лонгет. Учитывая условия получения ранения, как правило, в сильно загрязненных прибрежных водах, обязательно профилактическое назначение антибиотиков.

2. Существенное значение в лечении пострадавших с ранениями из морского стрелкового оружия под водой играет своевременность и качество первой помощи, в перечень которой помимо общепринятых мер должны входить:

- максимально быстрое извлечение раненого из воды;

- устранение асфиксии путем освобождения верхних дыхательных путей от воды;

- согревание пострадавшего.

3. При ранениях на воздухе из морского стрелкового оружия медицинская помощь на этапах эвакуации должна оказываться так же, как при ранениях из обычного стрелкового оружия. При этом следует учитывать, что костно-мышечная рана обычно сопровождается обширным повреждением мягких тканей и повреждением элементов сосудисто-нервного пучка, а ранения груди — тяжелым повреждениям внутренних органов, что приводит к большой кровопотере и шоку. На этапах первой, доврачебной и врачебной помощи большое значение следует уделять противошоковой терапии и транспортной иммобилизации, которая выполняется штатными средствами и должна быть адекватной характеру травмы. На этапах квалифицированной и специализированной помощи лечение раненых с огнестрельными переломами костей конечностей должно проводиться с акцентом на противошоковую терапию и коррекцию морфофункциональных расстройств в зоне молекулярного сотрясения огнестрельной раны. Первичную хирургическую обработку ран в таких случаях необходимо выполнять в соответствии с принципами военно-полевой хирургии. Выполнение лечебно-транспортной и лечебной иммобилизации необходимо производить аппаратами внешней фиксации.

4. Возможное сочетание ранений из морского стрелкового оружия в водной среде со специфической для боевых пловцов патологией (общее переохлаждение, баротравма легких, декомпрессионная болезнь, воздействие взрывной ударной волны в воде и другие), которая будет усугублять тяжесть состояния пострадавшего, потребует участия в лечебном процессе специалистов соответствующего профиля.

5. Учитывая, что ранения конечностей под водой не относятся к повреждениям тяжелой степени (если нет повреждения сосудисто-нервного пучка), а угроза для жизни возможна только при ранении груди и живота за счет повреждения жизненно важных органов, установлено, что при разработке бронежилета целесообразно ограничиться защитой только передней поверхности груди, так как ее дорсальная поверхность защищена расположенными на бронежилете баллонами с дыхательной смесью.

1. Автомат подводный специальный (АПС): Правила обращения и применения. М.: Воениздат, 1983. - 96 с.

2. Александров Л.Н. О механизме огнестрельных ранений конечностей /Л.Н. Александров, Е.А. Дыскин, Л Б. Озерецковский // Вестн. хирургии. 1964. - Т.93, № 7. - С. 79-85.

3. Алексеев А.В. Лечение раненых в мягкие ткани современным огнестрельным оружием на этапах медицинской эвакуации: Метод. Рекомендации / А.В. Алексеев, В.И. Хрупкин. Л.: ВМедА, 1990. — 22 с.

4. Беляев A.M. Коррекция морфофункциональных сдвигов в огнестрельной ране мягких тканей конечности: Дис. . канд. мед. наук / A.M. Беляев. Л., 1993.-189 с.

5. Березовский В. А. Об информативности величин напряжения кислорода в тканях / В.А. Березовский // Полярографическое определение кислорода в биологических объектах. Киев: Наукова Думка, 1974. — С. 109-119.

6. Беркутов А.Н. Современные принципы лечения огнестрельных ран /А.Н. Беркутов // Тр. ВмедА. Л., 1960. - Т. 3. - 229-236 с.

7. Беркутов А.Н. Принципы современного этапного лечения огнестрельных и открытых переломов конечностей / А.Н. Беркутов, В.П. Коломиец // Доклад конф. по лечению переломов костей. Л., 1963. - С. 240-248.

8. Беркутов А.Н. Механизм образования и строения огнестрельной раны // Раны и раневая инфекция / Под ред. М.И. Кузина, Б.М. Костюченко. М.: Медицина 1981. - 688 с.

9. Боевые повреждения конечностей / П.Г. Брюсов, В.М. Шаповалов, А.А. Артемьев и др. М.: Гэотар, 1996. - 127 с.

10. Боргезе В. Девятая флотилия MAC. М.: Иностр. литература, 1987.-192 с.

11. Брюсов П.Г. Современная огнестрельная травма / П.Г. Брюсов, В.И. Хрупкин // Воен.-мед. журн. 1996. - №2. - С. 23-27.

12. Брюсов П.Г. Опыт организации хирургической помощи в период боевых действий в Чеченской Республике / П.Г. Брюсов, В.И. Хрупкин // Воен.-мед. журн. 1997. - №6. - С. 4-12.

13. Вишневский А. А., Шрайбер М. И. Военно-полевая хирургия: Руководство для врвчей и студентов / А.А. Вишневский, М.И. Шрайбер // М.: Медицина, 1975. 319 с.

14. Владимиров С.А. Военно-морские силы Италии / С.А. Владимиров // Зарубеж. Воен. обозрение. — 1985. № 8. - С. 61-65.

15. Воробьёв В. В. Патогенез и лечение огнестрельных ран мягких тканей конечностей (клинико-эксперим. исслед.): Дис. . д-ра мед. наук /

16. B.В. Воробьев. СПб., 1995. - 326 с.

17. Галкин Ю.В. Действия английских разведовательно-диверсионных подразделений / Ю.В. Галкин // Зарубеж. Воен. обозрение. 1983. - № 5. —1. C. 63-65.

18. Гирголав С. С. Огнестрельная рана / С.С. Гирголав. JL: ВМедА, 1956.-331 с.

19. Головня Н.Г. О раневой баллистике высокоскоростных снарядов / Н.Г. Головня, А.И. Цыбик // Огнестрельная рана и раневая инфекция: Материалы всесоюз. конф. Л., 1991- С.18-19.

20. Горячев И.А. О механизме непрямых (контузионных) повреждений почек при огнестрельных ранениях / И.А. Горячев, Л.Б. Озерецковский // Судебно-медицинская экспертиза огнестрельных повреждений. — Л., 1988. С. 30.

21. Грицанов А.И. Нужна и возможна ли единая классификация механических травм? / А.И. Грицанов, В.М. Шаповалов // Состояние и перспективы развития военной травматологии и ортопедии: Сб. ст. СПб.,1999.- С. 66-76.

22. Гуманенко Е.К. Огнестрельные ранения как проблема современной хирургии повреждений / Е.К. Гуманенко, И.М. Самохвалов // Вести, хирургии. - 1997.- №5. -С.92-98.

23. Гуманенко Е.К. Боевая хирургическая травма / Е.К. Гуманенко // Указания по военно-полевой хирургии. М.: ГВМУ МО РФ, 2000. - С. 6382.

24. Данилов Ю.Н. Стрельба под водой / Ю.Н. Данилов // Солдат удачи. 1997. - № 4. - С. 21-27.

25. Данилов Ю.Н. Вода и пуля / Ю.Н. Данилов // Воен. парад. 2004. -№ 11.-С. 17-23.

26. Дедушкин B.C. Анатомо-морфологические особенности огнестрельных пулевых ранений кисти / B.C. Дедушкин, О.В. Рудаков // Анатомо-физиологические и патоморфологические аспекты микрохирургии и огнестрельной травмы: Материалы конф. Л., 1990. — С. 106-107.

27. Дедушкин B.C. Огнестрельные ранения конечностей современными высокоскоростными снарядами: (клинико — эксперим. исслед.): Дис. .д-ра мед. наук / B.C. Дедушкин. Л., 1985. - 505 с.

28. Дыскин Е. А. Клинико-анатомические особенности ранений, нанесенных современным стрелковым оружием / Е.А. Дыскин. Л.: ВМедА, 1976.- 197 с.

29. Дыскин Е. А. Контузионный синдром как важнейший фактор, определяющий морфологию и механизм огнестрельных повреждений / Е.А. Дыскин // Судебно-медицинская экспертиза огнестрельных повреждений. Л., 1988. - С. 27-29.

30. Дыскин Е.А. Ранение современным стрелковым оружием и международное гуманитарное право / Е.А. Дыскин, Л.Б. Озерцковский, В.Л. Попов, М.В. Тюрин // Воен.-мед. журн. 1992. - №1. С. 4-10.

31. Дыскин Е. А. Раневая баллистика базовая наука в понимании современной огнестрельной раны и перспективы её развития / Е.А. Дыскин

32. Актуальные военно-медицинские и общие вопросы патологической анатомии и судебной медицины. — СПб., 1996. С. 38-39.

33. Ерохов А.Н. Оптимизация лечения раненых с огнестрельными переломами в условиях локальной войны / А.Н. Ерохов // Огнестрельные ранения и взрывная травма мирного времени. Сб. науч. Тр. — СПб., 1996. -С. 70-76.

34. Ерохов А.Н. Состояние и перспективы развития военной травматологии и ортопедии / А.Н. Ерохов // Тр. Воен.-мед. акад. — СПб., 1999.-Т. 248.-С. 134.

35. Ерюхин И.А. Патогенез и лечение огнестрельной раны мягких тканей / И.А. Ерюхин, В.М. Жирновой, В.И. Хрупкин // Вестн. хирургии.- 1990.-Т. 145, № 8. С.58.

36. Ефименко Н.А. Боевая огнестрельная травма по опыту вооруженных конфликтов последних лет / Н.А. Ефименко // Материалы Всерос. науч. конф. " Современная огнестрельная травма". — СПб., 1998. — С. 21.

37. Ефименко Н.А. Хирургическая помощь раненым в вооруженном конфликте: Оказание и содержание первой, доврачебной и первой врачебной помощи. Сообщ. 1-е / Н.А. Ефименко, Е.К. Гуманеко, И.М. Самохвалов и др. //Воен.-мед. журн. 1999. - Т. 320, №6. - С. 25-30

38. Ефименко Н.А. Хирургическая помощь раненым в вооруженном конфликте: Проблемы и пути совершенствования. Сообщ. 4-е / Н.А. Ефименко, Е.К. Гуманенко, И.М. Самохвалов, А.А. Трусов // Воен.-мед. журн. 2000. - Т. 321, №2. - С. 31-35.

39. Исаков В. Д. Влияние особенностей пуль на количество передаваемой тканям энергии / В.Д. Исаков // Методология и методика судебно-медицинской экспертизы огнестрельных повреждений. — Л., 1991.- С. 25-27.

40. Исаков В.Д. Механизмы поражающего действия факторов выстрела и их судебно-медицинская оценка: Дис. . д-ра мед. наук / В.Д. Исаков. СПб, 1993. - 466 с.

41. Кисляков Ю.А. Теоретическое обоснование метода расчёта объёмной скорости кровотока по клиренсным кривым водорода / Ю. А. Кисляков, Ю.М. Лучаков, Г.К. Смирнов // Физиол. журн. СССР. — 1986. — Т. 72,№11.-С. 1509-1514.

42. Коваленко Е. А. Полярографическое определение кислорода в организме / Е.А. Коваленко, В.А. Березовский, И.М. Эпштейн. М.: Медицина, 1975. - 232 с.

43. Колкутин В.В. Моделирование огнестрельных повреждений с использованием биологических и небиологических имитаторов: (Эксперим. исслед.): Дис. .д-ра мед. наук. / В.В. Колкутин. СПб., 1995. - 456 с.

44. Компьютерная биометрия: пакет CSS 3.1: Практикум по анализу данных / Сост.: Киреев О. В., Кобзев А. С., Лядов В. Р., Николаевич М. С. и др. // Информационно-аналитическая библиотека. Вып. 1. - СПб., 1997. -156 с.

45. Колпаков A.M. некоторые вопросы использования диверсионных сил и средств / A.M. Колпаков // Воен. мысль. 1987. - № 5. - С. 56-63.

46. Корнеев Ю.В. О малокалиберном стрелковом оружии: По материалам международной конференции правительственных экспертов в

47. Лугано, Швейцария, февр., 1976 / Ю.В. Корнеев //Оборон, техника. 1976. - № 9. - С. 75-78.

48. Кулешов В.И. Физиологические основы нормирования кислорода при гипербарической оксигинации: Дис. .д-ра мед. наук / В.И. Кулешов. -СПб., 1991.-474 с.

49. Лисицын К. М. Особенности современной раневой баллистики, определяющие характер и объём хирургической обработки огнестрельной раны / К.М. Лисицын, Ю. Г. Шапошников, Б.Я. Рудаков // Вестн. АМН СССР, 1979. - № 3. - С. 47-51.

50. Лыткин М. И. Огнестрельные ранения кровеносных сосудов / М.И. Лыткин // Вестн. АМН СССР. 1975. - № 1. - С. 81-87.

51. Макаров И.Ю. Судебно-медицинская характеристика повреждений из 7.62-мм автомата Калашникова (АКМ) с прибором для бесшумной стрельбы и патронами УС: (Экперим. исслед.): Дис. . канд. мед. наук / И.Ю. Макаров. СПб., 1997. - 291с.

52. Максименков А.Н. О механизме огнестрельных ранений / А.Н. Максименков // Вестн. хирургии. 1958. - Т. 80, № 1. - С. 7 - 20.

53. Малышев Д.Н. Морфофунксиональные особенности ран органов живота, нанесенных морским стрелковым оружием: (Экперим. исслед.): Дис. . канд. мед. наук / Д.Н. Малышев. СПб., 2001. - 143 с.

54. Молчанов В.И. Огнестрельные повреждения и их судебно-медицинская экспертиза: Руководство для врачей / В. И. Молчанов, В.Л. Попов, К.Н. Колмыков // Л.: Медицина, 1990. — 272 с.

55. Мосалев В.М., Подводное снаряжение и средства доставки боевых пловцов / Мосалев В.М. // Зарубеж. Воен. обозрение. 1979. - № 3. - С. 6672.

56. Мураховский В. И. Оружие специального назначения: Справочник. / В. И. Мураховский, Е. А. Слуцкий. М.: Элакос, 1995. - 212 с.

57. Нечаев А.П. Эволюция стрелкового оружия и представлений о раневой баллистике // Информ. бюл. по вопросам воен. мед. службы иностр. Армий и флотов / А.П. Нечаев. - Д.: ВМедА, 1979. - № 61. - С. 3 -14.

58. Нечаев Э.А. Некоторые организационные аспекты лечения легкораненых / Э.А. Нечаев, В.К. Агапов, и др. // Воен.-мед. журн. 1993. -№3.- С. 4-7.

59. Нечаев Э.А. Минно-взрывная травма / Э.А. Нечаев, А.И. Грицанов, Н.Ф. Фомин., И.П. Миннуллин. СПб: Альд, 1994. - 488 с.

60. Николаев A.M. Боевые пловцы / A.M. Николаев // Сов. воен. обозрение. 1981. - № 1. - С. 27.

61. Новосельцев О. В. Теория и методика обучения боевых пловцов стрельбе под водой из огнестрельного оружия: Дис. . д-ра педагогич. наук/О.В. Новосельцев.- Д., 1990.- 422с.

62. Обысов А. С. Надежность биологических тканей / А.С. Обысов. — М.: Медицина, 1971. 104 с.

63. Обысов А.С. Результаты исследования механических свойств некоторых костей человека / А.С. Обысов // Биомеханника. Рига, 1971. -С. 94-99

64. Овденко А.Г. Особенности огнестрельных диафизарных переломов костей предплечья, нанесенных современными ранящими снарядами, и способы фиксации отломков: Дис. . канд. мед. наук / А.Г. Овденко. СПб., 1998. - 145 с.

65. Озерецковский Л.Б. Механизм огнестрельных ранений и особенности повреждений современными ранящими снарядами: Дис. . д-ра мед. наук / Л.Б. Озерецковский. — Л., 1989. 348 с.

66. Озерецковский Л.Б. Сравнительный анализ материалов-имитаторов биологических тканей / Л.Б. Озерецковский, М.В. Тюрин // Методология и методика судебно-медицинской экспертизы огнестрельных повреждений. Л., 1991. - С. 46-48.

67. Озерецковский Л.Б. Разработка и обоснование типовой модели костно-мышечной раны: Отчет о НИР по теме 3.94.109. п.б. / Науч. рук. Е.К. Гуманенко; Отв. исполн. Л.Б. Озерецковский. ВМедА., СПб., - 1997. 45 с.

68. Опыт Советской Медицины в Великой Отечественной Войне 1941-145 г.г. М.: Медгиз, 1952. - Т. 15, Хирургия. Разд. II Огнестрельные ранения и повреждения конечностей / Под ред. Н.Н. Еланского. - 576 с.

69. Опыт Советской Медицины в Великой Отечественной Войне 1941-145 г.г. М.: Медгиз, 1952. - Т. 34, Хирургия. Разд. IV Огнестрельные ранения / Под ред. И.В. Давыдовского. - 544 с.

70. Пистолет подводный специальный (СПП-1): Правила к применению. М.: Воениздат, 1979. - 78 с.

71. Пирогов Н.И. Начала общей и военно-полевой хирургии, взятые из военно-госпитальной практики и воспоминаний о Крымской войне и Кавказкой экспидиции / Под общ. ред. И.И. Бурденко. — М; Л.: Медгиз, 1941.-4.1.-337 с.

72. Пирогов Н.И. Собрание сочинений: В 8-т. М.: Медгиз, 1959. — Т.3.-534 с.

73. Полярографический метод исследования в травматологии и ортопедии: Метод, рекомендации / Центр, ин-т. травматологии и ортопедии. — М.: Б.и., 1986. — 13 с.

74. Попов В.Л. Методология и методика судебно-медицинской экспертизы огнестрельных повреждений / В.Л. Попов // Методология и методика судеб.-мед. экспертизы огнестрельных повреждений. — Л., 1991. -С. 3-10.

75. Попов В.Л. Раневая баллистика / В.Л. Попов, Е.А. Дыскин. -СПб.: ВМедА, 1994. 162 с.

76. Попов В.Л. Судебно-медицинская баллистика / В.Л. Попов, В.Б. Шигеев, Л.Е. Кузнецов // СПб.: Гиппократ, 2002. 656 с.

77. Правдин Н.С. Содержание экспериментальных животных / Н.С. Правдин // Методика малой токсикологии промышленных ядов. — М.: Медицина, 1947.-С. 114-138.

78. Правила проведения работ с использованием экспериментальных животных: Приказ Министра здравоохранения СССР. От 12.08.1977 г. — М., 1977.-34 с.

79. Правила проведения научных исследований с использованием экспериментальных животных: Распоряжение президиума АН СССР №3 120002496 от 02. 04.80 г. -М., 1980. 10 с.

80. Прохоров Г. Г. Метод измерения рО 2 и концентрации кислорода в тканях / Г.Г. Прохоров // Патол. физиология и эксперим. терапия. 1988. -№4.-С. 72-75.

81. Прохоров Г. Г., Писаревский А. М., Николаев Ю. И. Методика редоксметрии в клинических исследованиях / Г.Г. Прохоров, A.M. Писаревский, Ю.И. Николаев // Вопр. мед. химии. — 1989. — Т.35, № 5. -С. 2-6.

82. Разработка биофизических методов отграничения вторичного некроза в огнестрельной ране: Отчет о НИР по теме 86 94 — п. 5 / Гл. Воен. мед. упр. РФ, ВМедА ; Науч. рук. И.А.Ерюхин; Отв. исполн. Л.Б.Озерецковский. - СПб, 1994. - 45 с.

83. Рудаков Б.Я. Поражающее действие огнестрельных ранящих снарядов / Б.Я. Рудаков // Диагностика и лечение ранений / Под ред. Ю. Г. Шапошникова. — М.: Медицина 1984. 343 с.

84. Рухляда Н.В. Комбинированные поражения на флоте: Учеб. пособие / Н.В. Рухляда, А.П. Уточкин, Ю.Г. Доронин и др. — СПб.: ВМедА, 1998.- 128 с.

85. Рухляда Н.В. Огнестрельные ранения из морского стрелкового оружия / Н.В. Рухляда, И.П. Миннуллин, А.П. Уточкин и др. СПб.: МОРС АР АВ, 2000. - 164 с.

86. Рухляда Н.В. Комбинированные поражения и их компоненты / Н.В. Рухляда, А.П. Уточкин, Б.А. Парамонов, В.О. Сидельников. СПб.: МОРСАР АВ, 2003. - 347 с.

87. Рухляда Н.В. Специфические особенности ран на флоте / Н.В. Рухляда, И.П. Миннуллин, А.П. Уточкин, Д.М. Суровикин. СПб.: МОРСАР АВ, 2003. - 298 с.

88. Савостин Г.А. Сравнительная харктеристика прочностных свойств «живой» и «мертвой» кости / Г.А. Савостин, В.А. Петров, В.А. Щербин, Э.Д. Митина// Судеб.-мед.экспертиза. Т. 18, 1975. №2. - С. 19-20.

89. Семенов C.JI. Судебно-медицинская характеристика повреждений из четырех ствольного специального подводного пистолета (СПП-1) Дис. . канд. мед. наук/ СЛ. Семенов. СПб., 2001. -276 с.

90. Синопальников М.В. Санитарные потери Советских войск во время войны в Афганистане / М.В.Синопальников // Воен.-мед. журн. — 1999. -№11.-С. 4-10.

91. Тарас А.Е. Люди-лягушки: История подводных диверсионных средств и сил. / А.Е. Тарас, В.В. Бешанов. М.: Харвест, М.; ACT, 2000. -455 с.

92. Ткаченко С.С. Современное состояние проблемы лечения огнестрельных переломов костей / С.С. Ткаченко, В.М. Гайдуков, А.Е. Белоусов // Ортопедия, травматология и протезирование. 1977. - № 10. -С. 78 - 83.

93. Ткаченко С.С. Хирургическая помощь раненым по опыту войны в республике Афганистан / С.С. Ткаченко, B.C. Дедушкин, А.Н. Ерохов // Тр. Воен.-мед. акад. СПб., - 1993. - Т. 232. - С. 98-122.

94. Ткаченко С.С. Методы лечения огнестрельных и открытых переломов длинных трубчатых костей на современном этапе / С.С. Ткаченко, В.М. Демьянов, Ю.И. Овчинников, Г.В. Акимов // Воен. мед. журн. - 1977.-№6.-С. 19-21.

95. ЮО.Трусов A.A. Особенности организации хирургической помощи раненым в современных экстремальных ситуациях: Автореф. дис. .д-ра мед. наук / А.А Трусов. СПб., 1999. - 37 с.

96. Тюрин М. В. Изменения микрососудистого русла мышечной ткани при пулевой огнестрельной травме / М. В. Тюрин, В.Д, Исаков, В.В. Колкутин и др. // Актуальные вопросы теории и практики судебной медицины. СПб., 1996. - С. 25-26.

97. Указания по военно-полевой хирургии. М.: ГВМУ МО РФ, 2000. -235 с.

98. ЮЗ.Уотс Н., Ригтерс Дж. Боевые пловцы: Пер. с исп. / Н. Уотс, Дж. Ригтерс. Л.: ЦНБП ВМФ, 1981. - 112 с.

99. Усиков А.В. Морские десанты в локальных войнах / А.В. Усиков // Воен. мысль. 1986. - № 4. - С. 23-24.

100. Уточкин А.П. Заживление лазерных ран в переохлажденном организме (Эксперим. исслед.): Дис. .канд. мед. наук / А.П. Уточкин. — Л., 1985.-236 с.

101. Юб.Черныш А.В. Особенности минн-взрывной травмы при подрывах на мелководье: Дис. . канд. мед. наук / А.В. Черныш. СПб., 1995. — 115 с.

102. Чикин А.Е. Морфо-функцианальные особенности ран, нанесенных морским стрелковым оружием: Дис. . канд. мед. наук / А.Е. Чикин. -СПб., 1998.- 124 с.

103. Шаповалов В.М. Проблемные вопросы этапного лечения раненых в конечности: неотложная помощь и окончательное лечение / В.М. Шаповалов, А.Н. Ерохов // Состояние и перспективы развития военной травматологии и ортопедии. СПб., 1999. - С. 77-83.

104. Шаповалов В.М. Огнестрельный остеомиелит / В.М. Шаповалов, А.Г. Овденко. СПб.: МОРС АР АВ, 2000.-143 с.

105. Шатровский Н.А. Судебно-медицинская характеристика повреждений из 5,66-мм автомата подводного специального (АПС): : Дис. . канд. мед. наук / Н.А. Шатровский. — СПб., 2001. — 255 с.

106. Шевченко Ю.Л. Принципы дифференциального подхода к оказанию медицинской помощи и лечению легкораненых в военное время / Ю.Л. Шевченко, И.А. Ерюхин // Воен.-мед. журн. 1993. - №7.- С. 8-12.

107. Широков С.А. Секреты подводных диверсантов / С.А. Широков // Солдат удачи. 2000. - № 3. - С. 29-30.

108. Aurland К. Measurment of local blood flow with hydrogen gas / K. Aurland, B. W. Bower, R. W. Berlinger // Circ. Res. 1964. - Vol. 14, №2. - P. 164-187.

109. Barach E. Ballistics: A pathophysiologic examination of the wounding mechanisms of firearms. Part 1./ E. Barach. // J. Trauma. - 1986. - Vol. 26, № 4.-P. 374-383.

110. Bynoe R.P. Noninvasiv diagnosis of vascular trauma by duplex ultrasonography / R.P. Bynoe, W.S. Miles // J. Vase. Surg. 1991. - Vol. 14, № 3.-p.346-352.

111. Callender G.R. Wound ballistics: Studies in the mechanism, wound production by rifle bullets / G.R. Callender, R.W. French // Mil. Surg. 1935. -Vol. 77,№4.-P. 177-181.

112. Charters A.Cr. Wounding mechanism of very high velocity projectiles /

113. A.Cr. Charters, A.C.Charters // J. Trauma. 1976. - V. 16. - p. 464-470.

114. De Muth W. E. Bullet velocity as applied to military rifle wounding capacity / W. E. DeMuth //J. Trauma. 1969.-Vol. 9, № 2.-P. 27-38.

115. De Bekey M.E. Battle injuries of the arteries in World War II: an analizis of 2,471 cases / M.E. De Bekey // Ann. Surg. 1946. - Vol. 123. - P. 534-579.

116. Di Maio V.J. Wounds from civilian and military centerfair rifles / V.J. Di Maio // Clin. Lab. Med. 1998.-Vol. 18, №2. P. 189-201.

117. D'Alessio J.G. Gunshot wounds: bullet caliber is increasing / J.G. D'Alessio // J. Trauma. 1999.- Voi. 47, №5. - P.992-993.

118. Fakler M. Handgun bullet performance // Int. Defense Rev. 1988. -Vol. 21,№5.-P. 555-557.

119. Fakler M. Wound Ballistics / M. Fakler // Int. Defens Rev. 1988. -Vol.21, №8 - P. 895-897.

120. Feltis J.M. Surgical experence in a combat zone / J.M. Feltis // Am. J. Surg. 1970. - Vol. 119, № 3. - P. 275-278.

121. Franz K. Lehrbuch d. Kriegschirurgie / K. Franz // Berlin. 1944. - 1425 p.

122. Hahn M. Gunshot wounds to the forearm / M. Hahn, E. Strauss, E. Yang // Orthop. Cllin. North Amer. 1995. - Vol. 26, № 1. - P. 85 - 93.

123. Hampton O.P. Wounds of the extremity in military sergery / O.P. Hampton. St. Loitus: Mosby Company, 1951. - 434 p.

124. Hollerman J. J. Gunshot wound / J. J. Hollerman // Amer. Fam. Physician. 1988. - Vol. 37, №> 5. -P. 231-246.

125. Hollerman J.J. Gunshot wounds: Bullets, ballistics and mechanism of injury / J. J. Hollerman, M. L. Fackler, D. M. Coldwell et al. // Am. J. Roentgenol. 1990. - Vol. 155, № 4. - P. 685 - 690.

126. Karger В. Multiple entrance wounds from one bullet due to the use of a silencer /В. Karger // Am. J. Forensic Med. Pathol. 1998. - Vol. 19, №1. -P. 30-33.

127. Of wound production by rifle bullets // Mil. Surg.-1935.-Vol. 77,J\b 4.-P.177

128. Ordog G. J. Infection in minor gunshot wounds / G.J. Ordog, G.F. Sheppard, J.S. Wasserberger et all // J. Trauma. 1993. - Vol. 34, № 3. - P. 358-365.

129. Owen-Smith M.S. High velosity missile wounds / M.S. Owen-Smith. -Baltimor: Arnold, 1981. 182 p.

130. Rabl W. Metal pins fared from unmodified blank cartridge guns and very small caliber weapons-tehnical and wound ballistic aspects / W Rabl // Int. J. Legal Med. 1998 - Vol. 111, №4 - P. 219-233.

131. Ragsdale B.D. Gunshot wounds: a historical perspective / B.D. Ragsdale // Mil. Med. 1984.-Vol. 149, № 6.-P. 301-315.

132. Ragsdale B.D. Experimental gunshot fractures / B.D Ragsdale, A. Josselson // J. Trauma. 1988. - Vol. 28, № 1. - P. 109-115.

133. Russell. Gunshot wounds and ballistics": forensic concerns / Russell, A. Marie, Noguchi, T. Thomas // Topics Emerj. Med. 1999 - Vol. 21, №3. -P.l.

134. Milne J.S. Handgun safety features: a review for physicians /J.S. Milne // J. Trauma. 1999. - Vol. 47, №1. - P. 145-150.

135. Scepanovic D. Steel ball effect investigation of shooting at blocks of soap / D. Scepanovic // Acta Chir. Scand. - 1979. - Suppl. 489. - P. 71-80.

136. Sebom C.L. Flight dynamics of spin-stabilizet projectiles and the relationship to wound ballistics / C.L. Seborn // J. Trauma. — 1996. Vol. 40. -Supll. 3.-P. 22-26.

137. Selier К. Effektiveniss of small calibre ammunition / K. Selier // Acta Chir. Scand,- 1979.- Suppl. 489.- P.13-26.

138. Sunesson A. Peripheral high-energy missile tits cause pressure changes and damage to the nervous system: Experimental studies on pigs / A. Sunesson, H.A. Hansson, T. Seeman // J. Trauma. 1987 - Vol. 27, № 7. - P. 782-789.

139. Sunshine I. Injures of the extremites in 369 US Army and Marine Crps cajualtes in Vietnam / I. Sunshine. Maryland, Edgervood Arsenal: 1970. -489 p.

140. Sykes L.N. Dum-dums, hol-low-points, and devastators: Techniques designed to increase wounding potentional of bullets / L.N. Sykes, H.R. Chfmpion, WJ. Fouty // J. Trauma. 1988. - Vol. 28, № 5. - P. 618 - 623.

141. Tikka S. Local effects of three standard assault rifle projectiles in live tissue / S. Tikka, A. Cederberg, J. Levanen et al. // Acta Chir. Scand. 1982. -Suppl. 508.- P. 61-77.

142. Wiss D.A. Gunshot Wounds to the musculoskeletal system / D.A. Wiss, H. Gellman // Skeletal trauma. Philadelphia, 1992. - Vol. 1. - P. 367401.158