автореферат диссертации по информатике, вычислительной технике и управлению, 05.13.01, диссертация на тему:Профессиональное выгорание у врачей-травматологов и его профилактика

□□3482852

На правах рукописи

ГУБИН Артем Иванович

ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ВЫГОРАНИЕ У ВРАЧЕЙ-ТРАВМАТОЛОГОВ И ЕГО ПРОФИЛАКТИКА

05.13.01 - «Системный анализ, управление и обработка информации»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 НОЯ 2009

Воронеж 2009

003482852

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

ЕВДОКИМОВ Владимир Иванович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

ЧЕРНОВ Виктор Иванович

доктор медицинских наук РОЛДУГИН Геннадий Николаевич

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Министерства здравоохранения Российской Федерации».

Защита состоится 30 ноября 2009 г. в «_» часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.09 при ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: Россия, 394522, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Федерально!« агентства но здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан «_»_ 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета / доктор медицинских наук, профессор /

/Р

Бурлачу к В.Т.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В настоящее время врачи и другие медицинские работники оказались наименее социально защищенными, как в социально-экономическом, так и в профессиональном отношении. Это обусловлено низким уровнем заработной платы, существенным снижением качества жизни, ростом профессиональной ответственности, а также обострением противоречий между профессиональным и нравственным долгом и возможностями оказания высококвалифицированной медицинской помощи населению (Альбицкий В.10. и др., 2003; Иванов A.B., Петручук O.E., Ще-пин В.О., 2005; Стародубов В.И., 2005).

В современном обществе при отсутствии у большинства населения страны мотивации на здоровьесберегающее поведение отмечается увеличение ожиданий и запросов у пациентов при уменьшении ресурсных возможностей системы здравоохранения. Эти факторы способствуют возникновению у ряда медицинских работников профессиональной дезадаптации.

Значительные профессиональные эмоциональные и физические нагрузки испытывают врачи-травматологи. Они вынуждены оказывать помощь специфическому контингенту пострадавших, не всегда видят результат своей деятельности и работают в режиме «тревожного ожидания». Например, в России ежегодно фиксируется около 13 млн случаев травм (около 8500 травм на 100 тыс. населения). В структуре заболеваемости населения травмы занимают пятое место. Смертность от травм и отравлений выходит на 2-е место, а среди лиц трудоспособного населения - на 1-е место. Например, в Воронежской области травмы как причины смерти среди трудоспособного населения в 2000-2007 гг. наблюдались в 30 %.

Хронический профессиональный стресс умеренной интенсивности способствует формированию у врачей профессионального выгорания (ПВ). Проведенные исследования показывают, что оно может развиваться у 30-50 % врачей (Арутюнов A.B., 2004; Большакова Т.В., 2004; Водопьянова Н.Е., Старченкова Е.С., 2005; Козина Н.В., 1998; Лукьянов В.В., 2006; Подсадный С.А. и др., 2007; Скугаревская М.М., 2003; Юрьева Л.Н., 2004).

ВОЗ определяет «синдром выгорания» как физическое, эмоциональное или могивационное истощение, характеризующееся нарушением продуктивности в работе, усталостью, бессонницей, повышенной подверженностью к соматическим заболеваниям, употреблению алкоголя или других психоактивных веществ и суицидальному поведению. В МКБ-10 «синдром выгорания» отнесен в диагностический таксон Z 73 - «Проблемы, связанные с трудностями управления свой жизнью» и шифруется Z 73.0 - «выгорание» (burnout).

ПВ имеет междисциплинарный характер и представляет предмет изучения для психологов, социологов, организаторов и врачей (Бойко В.В., 1996, 2009; Борисова М.В. 2003; Гнездилова О.Н., 2005; Демьянчук, Р.В., 2006; Калашникова С.А., 2004; Каримова А.Р., 2003; Крапивина О.В., 2004; Ла-

3

ренцова Л.И., 2002; Мальцева Н.В., 2005; Рукавишников A.A., 2001; Стар-ченкова Е.С., 2002; Цуканов H.H., 2002). Системный анализ проблемы предполагает рассматривать ПВ в совокупности всех его уровней: эмоциональных, когнитивных, мотивационных, поведенческих и соматических проявлений (Константинов В.В., 2003; Орел В.Е., 2005).

К сожалению, до настоящего времени окончательно не выявлены факторы риска формирования ПВ у лиц, находящихся в напряженных условиях профессиональной деятельности. Тесты оценки ПВ сконструированы таким образом, что о его сформированности могут свидетельствовать не только количественные, но и качественные показатели, что затрудняет интерпретацию результатов исследования и привносит элемент субъективизма. Выявление факторов риска и оптимизация оценки ПВ будут способствовать проведению врачам целенаправленных профилактических меро-приятий.

Под качеством жизни (КЖ) в научной литературе понимается система жизненных ценностей, характеризующих созидательную деятельность, удовлетворение потребностей и развитие человека (групп населения, общества), удовлетворенность людей жизнью, социальными отношениями и окружающей средой (Агаджанян H.A. и др., 1996; Бобков В.Н. и др., 2000, 2003; Бойцов Б.В., Крянев Ю.В., Кузнецов М.А., 2004; Гундаров И.А., 2001; Денисов В.И. и др., 2000; Евдокимов В.И., Есауленко И.Э, Губина О.И., 2007; Кривоносова Л.А., 2005; Ушаков И.Б., 2005). Оценка КЖ может рассматриваться как производное многомерной системы социально-психологической адаптации, а индикаторами социально-психологической адаптации являются показатели КЖ: жизненные шансы и результаты жизненных достижений.

Гипотезой исследования явилось положение о том, что обобщенная оценка ПВ может быть сконструирована по результатам одновременного применения нескольких тестов, а изучение и учет компонентного состава КЖ будет способствовать профилактике ПВ у врачей-травматологов.

Цель исследования - системная оценка ПВ у врачей-травматологов и разработка мероприятий по его профилактике.

Объект исследования составили врачи-травматологи лечебио-профи-лактических учреждений городов Воронежа и Курска, предмет исследования - компонентный состав ПВ, объективные параметры и субъективные оценки КЖ у врачей-травматологов.

Задачи исследования:

1) изучить показатели, характеризующие выраженность ПВ у врачей-травматологов;

2) сконструировать обобщенную оценку ПВ у врачей-травматологов п на ее основе методом пошагового дискриминантного анализа создать дис-криминантную модель классификации врачей по выраженности ПВ;

3) изучить показатели КЖ у врачей-травматологов и выявить факторы риска формирования у них ПВ;

4) разработать мероприятия по профилактике ПВ у врачей-травматологов.

Научная новизна;

• определение компонентного состава ПВ у врачей-травматологов;

• доказательство значимости показателей КЖ в формировании ПВ у врачей-травматологов;

• конструирование обобщенной оценки ПВ у врачей-травматологов;

Теоретическая значимость:

• анализ и систематизация материалов, характеризующих выраженность ПВ у врачей;

• определение высокой значимости в механизме формирования синдрома ПВ у врачей-травматологов компонентов КЖ;

• обобщение мероприятий и формирование схемы по профилактике ПВ у врачей-травматологов.

Практическая значимость:

• методом пошагового дискриминантного анализа выработана дискри-минантная модель классификации врачей-травматологов по показателям выраженности ПВ;

• реализация схемы мероприятий по профилактике ПВ у врачей-травматологов;

• насыщение инфраструктуры управления профессиональной деятельности и профилактики ПВ у врачей-травматологов методическим инструментарием.

Теоретико-методологической основой работы являются: принципы системного подхода к исследованию личности (Анохин П.К., Ломов Б.Ф., фон Бертапанфи J1., Мерлин B.C.); исследования процесса адаптации человека (Агаджанян H.A., Баевский P.M., Березин Ф.Б., Казначеев В.П., Меерсон Ф.З., Судаков К.В., Царегородцев Г.И.); исследования деятельности человека в условиях стресса (Марищук ВЛ., Пономаренко В.А., Соловьева С.Л., Щербатых Ю.В., Cannon W., Folkman S., Heim E., Lazarus R.S., Selye H.); концепция ПВ (Бойко В.В., Водопьянова Н.Е., Старченкова Е.С., Подсадный С.А., Юрьева Л.Н., Burish М., Freudenberger H.J.. Jackson S.E., Leiter М.Р., Masiach С.); концепция КЖ (Андерсен Л., Бобков В.Н., Бойцов Б.В., Зара-ковский Г.М., Крянев Ю.В., Кузнецов М.А., Маслоу А., Леви Л., Маркович Д.Ж., Субетто А.И., Тодоров A.C., Ушаков И.Б., Flanagan J.C., Ware J.E.).

Научные положения, выносимые на защиту:

1) высокая психическая напряженность и значительные физические затраты, работа в условиях хронической стрессогенности вероятностно способствуют развитию у врачей-травматологов состояний профессиональной дезадаптации и формируют ПВ;

2) в связи с разной направленностью выраженности компонентов ПВ, выявляемых тестом MBI и опросником В.В. Бойко, обобщенная оценка ПВ

у врачей-травматологов может достигаться их алгебраическим суммированием (показатели редукции личных достижений теста MBI вычнтываются, так как их высокие оценки характеризуют низкие показатели выявляемого свойства);

3) факторами риска ПВ у врачей-травматологов являются недостаточная удовлетворенность от реализации основных потребностей и низкие оценки КЖ, а оптимизация структурных компонентов КЖ позволяет проводить профилактику формирования ПВ.

Апробация работы. Основные результаты исследования докладывались на заседаниях кафедры общей гигиены Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко, научно-практических конференциях и симпозиумах: «Проблемы восстановительной медицины» (М., 2008); «Боевой стресс. Медико-биологическая реабилитация лиц опасных профессий» (М., 2008); «Профессия и здоровье» (М., 2008).

Основные результаты диссертационного исследования отражены в 12 публикациях, в том числе в 4 статьях в научных журналах, входящих в «Перечень ...» ВАК Минобрнауки РФ и методических рекомендациях.

Результаты внедрения. Результаты исследования внедрены в практику работы ФГУЗ МСЧ №33 МБА России (г. Нововоронеж), в учебный процесс кафедр травматологии и ортопедии, общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО «ВГМА им. H.H. Бурденко Росздрава»

Достоверность и обоснованность полученных результатов обеспечена теоретическим анализом проблемы исследования, четким выделением предметной области, применением общепринятых тестов оценки ПВ. Математическая обработка данных проведена с помощью типовых программ Statistica 6.0. Материалы исследования проверены на нормальность распределения. В автореферате представлены средние оценки и ошибка средней (М ± т). Для выявления сходства (различий) данных использовали параметрический (критерий Стыодента. Анализ взаимозависимостей определяли при помощи корреляционного анализа Пирсона (при 100 наблюдениях: р < 0,05 при г = 0,14; р < 0,01 при г = 0,16; р < 0,001 при г = 0,18), взаимосвязи качественных и количественных показателей - непараметрического корреляционного анализа Спирмена. Методом пошагового дискриминантного анализа сформирована дискриминантная модель классификации врачей-травматологов.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, четырех глав: «Проблемы профессионального выгорания (обзор литературы)», «Материал и методы исследования», «Изучение профессионального выгорания у врачей-травматологов», «Качество жизни и профилактика профессионального выгорания у врачей-травматологов», общего заключения, выводов и выполнена на 144 с. текста, содержит 34 табл. и 33 рис. Список литературы состоит из 182 источников, в том числе 35 - иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Методологические аспекты исследования

Под ПВ нами понимается процесс развития хронического профессионального стресса умеренной интенсивности, вызывающий деформацию личности профессионала. История изучения ПВ позволяет выделить, по крайней мере, три этапа: 1-й этап — «поисков» (1970-е гг.); 2-й этап - «методологический»- 1980-е годы (Perlman В., Hartman Е.А., 1982); 3-й этап - «системный» - начинается с середины 1990-х годов (Куваева И.О., 2007; Никишина В.Б., Молчанова Л.Н., Недуруева Т.В., 2007).

Изучение детерминантов ПВ позволяет формировать его концептуальные модели (рис. 1). Наиболее распространенной является трехфакторная модель IIB, разработанная К. Маслач (С. Maslach) и ее коллегами, которая включает эмоциональное истощение, деперсонализацию и редукцию личностных достижений. Установлено, что способствуют формированию ПВ индивидуальные особенности, характер межличностных отношений и факторы организации профессиональной деятельности.

(Проф

ессмоналыюе выгорание

( Структура

3

..индром хронической] __усталости_)

( Двухфакторная^

^Эмоциональное! ^ истощение J~

^'Деперсонализация^-^рехфахпюрнаяХ-

Динамические j характеристики!

{Однофаторн^У^детыр^фт^^ (состояние)J-( Процесс )

Эмоциональное4) истощение )

-(Деперсонализация^--

Редукция профессиональных достижений

Сфера реализации

N-факторная

^Профессиональная деятельность

Субъекты профессиональной деятельности

Эмоциональное"! (Деперсонализация"! Г Редукция личных^ истощение J ч---) \ достижений J

Рис. 1. Концептуальные модели ПВ.

Материал и методы

Объектом изучения ПВ явились 100 врачей-травматологов лечебно-профилактических учреждений городов Воронежа и Курска. Средний возраст врачей-травматологов составил (40 ± 1) год, стаж работы — (16 ± I) год. 24 % обследованных врачей имели высшую профессиональную категорию,

33 % - 1-ю, 27 % - 2-ю, а остальные 16 % врачей - 3-ю профессиональную категорию. Мужчин в выборке было 71 %. Изучаемые критерии и количество обследованных лиц представлены в табл. 1.

Таблица 1

Изучаемые критерии и количество обследованных врачей

Изучаемое качество Диаг ностический критерии Количество

1. Профессиональное выгорание Maslacli Burnout Inventor (MBI) 100 97

Опросник B.B. Бойко

2. Качество жизни Сконструированный опросник оценки IOK 97

3. 11апряже1шость труда Анкета 130

4. Экспертные оценки адаптации Опрос 92

1. Уровень выраженности ПВ определяли при помощи опросных методов:

• Maslacli Burnout Inventor (вариант для медицинских работников в адаптации Н.Е. Водопьяновой — далее тест МВ1). Структурными компонентами теста являются три шкалы: эмоциональное истощение, деперсонализация и редукция личных достижений;

• оросник «Синдром эмоционального выгорания» В.В. Бойко содержит 84 утверждения. Считается, что ПВ формируется по фазам напряжения, ре-зистенции и истощения, созвучными с фазами общего адаптационного синдрома (стресса). ПВ (у В.В. Бойко оно называется синдромом эмоционального выгорания) считается сформированным при общей оценке теста в 181 балл и более, фаза - в 61 балл и более, симптом - в 20 баллов и более.

О сформированное™ ПВ могут свидетельствовать не только количественные, но и качественные показатели тестов, что, к сожалению, затрудняет интерпретацию результатов исследований и привносит элемент субъективизма. Для решения этой проблемы нами создана обобщенная оценки ПВ (ООц ПВ). Считается, что совместное применение тестов, ориентированных на различные концептуальные аспекты диагностики компонентного состава ПВ, способствует повышению надежности и валидпости полученных данных. Проведенный корреляционный анализ структурных компонентов тестов выявил значимые положительные корреляционные связи высокой и средней величины, а с данными редукции личных достижений теста МВ1 -отрицательные, что вполне естественно, так как конструктивно высокие показатели этой шкалы свидетельствовали о низких проявлениях изучаемого свойства. В связи с изложенным состав ООц ПВ образован алгебраической суммой всех шкал тестов (данные шкалы редукции личных достижений MBI вычитывались).

2. Оценку КЖ у врачей-травматологов осуществляли при помощи специально разработанного опросника, содержащего 51 вопрос в 7-балльной системе оценок (1 - наименьшая, 7 — наибольшая оценка) утверждения опросника. Использовали объективные показатели и субъективные оценки КЖ. Интерпретацию результатов проводили по способу, представленному в изобретении, зарегистрированном в Роспатенте № 2325240. Высчитывали оценку удовлетворенности врачей от реализации потребностей: 1) в материальной и духовной сфере (уровень жизни); 2) в здоровой жизни и отменном состоянии здоровья; 3) в семейных отношениях; 4) в профессиональных отношениях; 5) в досуге и здоровьесберегающем поведении.

3. Напряженность труда врачей исследовали при помощи специально разработанной анкеты. Респондентам предлагали оценить от 1 до 12 баллов (1 балл - наибольшая, 12 - наименьшая оценка выраженности) у 12 специальностей хирургического профиля тяжесть труда (физическая характеристика), напряженность труда (психическое и эмоциональное напряжение) и наличие профессиональных вредностей. Высчитаны средние баллы по каждой характеристике труда, которые затем ранжировались.

Результаты опроса показывают, что наиболее значимые профессиональные нагрузки испытывают кардиохирурги (1-е место), врачи-травма-тологи (2-е место) и хирурги общего профиля (3-е место). Высокие физические нагрузки и напряженность труда у врачей-травматологов и репрезентативность количества этих врачей определили выбор объекта изучения ПВ.

4. На обследованных врачей-травматологов собраны экспертные оценки в 7-балльной системе оценок. Экспертами явились руководители подразделений и лечебно-профилактических учреждений. Врачи-травма-тологи показали достаточно высокий уровень адаптации - их средние экспертные оценки состояния здоровья составили (4,6 ± 0,1) балл, соблюдения социальных норм и правил (дисциплинированности) - (4,6 ±0,1), профессиональной эффективности - (4,5 ± 0,1) балл.

Основные результаты исследования

Уровень выраженности и частотный анализ теста МВ1 у врачей-травматологов представлены в табл. 2. Результаты исследования показывают средний уровень формирования ПВ и позволяют полагать, что наиболее значимые проявления ПВ у обследованных врачей могут быть в форме деперсонализации и редукции профессиональных достижений.

Это результат согласуется с мнением Н.Е. Водопьяновой и Е.С. Стар-ченковон (2008), что профессиональная деятельность формирует у врачей уменьшение субъективной значимости и удовлетворенности от своей работы, а это вызывает стремление сократить круг своих профессиональных обязанностей, обесценивание межличностных отношений, снижение эмпатии, появлению разочарования и профессиональной неэффективности.

Таблица 2

Данные теста МВ1 в общей группе врачей травматологов

Показатель Средние данные, балл Уровень выраженности, %

низкий средний высокий

Эмоциональное истощение 14,3 ±0,7 49 43 8 23.......

Деперсонализация 9,4 ± 0,5 29 48

Редукция личных достижений 33,6 ± 0,6 16 46 38

В целом группа врачей-травматологов продемонстрировала невысокую степень выраженности ПВ по опроснику В.В. Бойко — (106,4 ± 4,7) балла, в том числе в фазе напряжения составили - (29,9 ± 2,0) балла, в фазе резистен-ции - (49,2 ± 2,1), в фазе истощения - (27,3 ± 1,6) балла. Практически аналогичные данные были получены при обследовании врачей-наркологов В.В. Лукьяновым (2007). Сформированность ПВ по опроснику В.В. Бойко отмечается 5 % врачей-травматологов, фазы напряжения - у 13 %, фазы рези-стенции — у 33 %. Структура сформированное™ отдельных симптомов ПВ представлена на рис. 2.

50-,

40-

42

302010-

26

ЛИ

Х1П

4

ЛХ

28

18

14

д

ГШ

уН-1 Н-2 Н-3 Н-4^1 уР-1 Р-2 Р-3 Р-4^ уИ-1 И-2 И-3 И-4, Симптом V V " V фаза

Напряжение Резнстенция Истощение

Рис. 2. Структура сформированпости симптомов И В по В.В. Бойко.

Симптомы: 11-1 - переживание пеихограммнрующих обстоятельств; Н-2 - неудовлетворенность собой; Н-3 - «загнанность в клетку»; М-4 - тренога н депрессия; Р-1 - неадекватное избирательное эмоциональное реагирование; Р-2 - эмоннональпо-нравсткешш дезориентация; Р-3 - расширение сферы экономии эмоции; Р-4 - редукции профессиональных обязанностей; И-1 - эмоциональный дефицит; И-2 - эмоцио-палыкш отстраненность; И-3 - личностная отстраненность или деперсонализация; И-4 - психосоматические п неихо1!С1 егагнвные нарушения.

Исследования показали, что у врачей-травматологов наиболее частыми сформированными симптомами являются Р-1 («неадекватное избирательное

эмоциональное реагирование»), Р-4 («редукция профессиональных обязанностей») и Н-1 («переживание психотравмирующих обстоятельств»). Можно полагать, что у врачей-травматологов усиливается осознание психотравмирующих факторов профессиональной деятельности, они перестают различать разницу между двумя принципиально отличающимися явлениями: экономичным проявлением эмоций и неадекватным избирательным эмоциональным реагированием и поэтому стараются облегчить или сократить обязанности, которые требуют эмоциональных затрат.

Результаты качественной оценки шкал теста МВ1 и симптомов опросника В.В. Бойко представлены на рис. 3. Оказалось, что у около 60 % врачей данные теста МВ1 характеризовались низкими и средними величинами. Высоких всех грех шкал теста МВ1 у обследованных лиц не обнаружено. Непараметрический корреляционный анализ качественных проявлений шкал и выраженности общей оценки по тесту МВ1 не выявил достоверных связей.

Нет высоких 2 шкалы. 5 % шкал, 59 % р™, 1 шкала,

Тест MBI

Рис. 3. Высокие и сформированные структурные компоненты тестов.

У около 40 % обследованных врачей-травматологов сформированных симптомов по опроснику В.В. Бойко не было. Сформированные три симптома по тесту В.В. Бойко определились у 16 %, четыре симптома и более - у 9 % врачей-травматологов. При анализе взаимосвязей количества сформированных симптомов и общей оценки опросника В.В. Бойко определены положительные корреляционные связи высокой величины (г = 0,89; р < 0,001). При отсутствии сформированных симптомов средняя оценка опросника В.В. Бойко составляла (59,5 ±2,1) балла, при сформированном одном симптоме -(98,6 ± 1,7), при двух - (123,7 ± 2,7), при трех - (151,6 ± 1,5), при четырех -(185,3 ± 2,1). Можно полагать, что сформированность трех симптомов может свидетельствовать о формировании ПВ, а четырех симптомов и более - о сформированное™ ПВ.

Средняя ООц ПВ у врачей-травматологов составила (96,6 ± 5,3) балла. Гистограмма ООц I IB соответствовала нормальному распределению признаков. Общая совокупность ООц ПВ была разделена на 4 квартиля: результаты в 59 баллов и меньше были отнесены к низким (М - 2и), 60-136 баллов - к средним (М ± о) и 138 баллов более - к высоким (М + 2а).

1 симптом, 14 % 2 симптома, 24 % Опросник В.В.Бойко

4 симптома

Нет сформированных и более, 9 % симптомов. 37 %

Помимо высоких структурных компонентов ПВ, группа врачей с низкими ООц ПВ по сравнению с группой врачей с высокими оценками имела также более высокие экспертные оценки профессиональной успешности соответственно (4,72 ± 0,12) и (3,96 ±0,13) балла (р = 0,04), экспертные оценки состояния здоровья - соответственно (4,80 ± 0,12) и (4,40 ± 0,13) балла (р = 0,03) и данных теста КЖ, но статистически значимые различия выявлены только в результатах оценок самочувствия - соответственно (3,0 ±0,1) и (2,68 ± 0,09) балла (р = 0,03) и физической активности - соответственно (4,96 ± 0,19) и (4,0 ± 0,11) балла (р = 0,01).

По результатам ООц ПВ методом пошагового дискриминантного анализа выработана дискриминантная модель классификации специалистов. Модель представляла собой 3 линейных дискриминантных функций (ЛДФ). Модель оказалась статистически значимой (р < 0,001) и классификационно способной на 97 %. Константы, структурные компоненты и их коэффициенты ЛДФ, показаны в табл. 3. Значения признаков ЛДФ, выявленные в обследовании, подставляли в уравнения и решали их. При обследовании врачей относили в ту группу, для которой данные ЛДФ оказались большими.

Таблица 3

Классификационные признаки ЛДФ

Структурный компонент Коэффициент

ЛДФ] ЛДФ2 лдчъ

Константа 72,38 84,08 105,69

Шкалы теста МВ1:

эмоциональное истощение 0,99 1,10 1,23

деперсонализация 0,79 1,08 1,45

редукция личных достижений 1,74 1,39 1,10

Симптомы опросника В.В. Бойко:

переживание пснхотравмирующих обстоятельств (Н-1) 0,22 0,54 0,82

«загнанность в клетку» (Н-3) 0,46 0,83 1,59

неадекватное эмоциональное реагирование (Р-1) 0,05 0,53 0,83

эмоционально-нравственная дезориентация (Р-2) 0,06 0,17 0,38

расширение сферы экономии эмоций (Р-3) 0,15 0.24 0,36

личностная отстраненность или деперсонализация (И-3) -0,17 0,26 0,63

Общая оценка КЖ 11,77 12,87 12,86

Оценка профессиональной эффективности 2,93 3,51 3,51

Достоверных взаимосвязей показателей тестов и ООц ПВ с данными возраста и стажа работы не обнаружено. В то же время значимые отрицательные связи у возраста и стажа работы были обнаружены с выраженностью редукции личных достижений по тесту МВ1 (г =-0,14); положительные - с симптомом Н-2 опросника В.В. Бойко (соответственно г = 0,23 и г = 0,24). Полагаем, что возраст и стаж рабогы способствуют формированию у врачей-травматологов интенсивной иитериоризации обязанностей и обстоятельств профессиональной деятельности, повышенной совестливости и ответствеи-

12

пост. При неудачах и неспособности влиять на психотравмирующие обстоятельства эти качества могут вызывать недовольство собой, избранной профессией, занимаемой должностью и конкретными обстоятельствами.

Наибольшее количество корреляционных связей с данными ПВ имеет экспертная оценка профессиональной эффективности (рис. 4). Эти результаты показывают, что Г1В отрицательно сказывается на эффективность профессиональной деятельности и подчеркивают прогностическую валидность наших исследований.

Опросник В В. Бойко ТестМВ!

Рис. 4. Корреляционные связи данных ИВ и экспертной оценки профессиональной эффективности.

Исследования показали, что ПВ оказывает негативнее влияние на самочувствие и состояние здоровья. Корреляционные зависимости указанных показателей отрицательные и статистически значимые (табл. 4). Следует указать, что при формировании ПВ у субъекта может наблюдаться синдром аио-зогнозпн, при котором не всегда осознаются проявления ПВ (Ларенцова Л.И., 2002; Лукьянов В.В., 2007). На это указывают и наши исследования, например, оценки самочувствия имеют меньшее количество корреляционных свя-

зей с данными тестов диагностики ПВ и они менее выражены по сравнению с экспертными оценками состояния здоровья (см. табл. 4).

Таблица 4

Взаимосвязи показателей здоровья и данных IIB

Оценка самочувствия Компонент ПВ Экспертная оценка

состояния здоровья

Опросник В.В. Бойко

-0,16 Фаза напряжения -0,26

-0,22 Н-1 -0,25

-0,14 Н-2 -0,23

- Н-4 -0,19

- Фаза резистенцнн -

- Р-1 -0,16

-0,16 Р-3 -0,19

- Фаза истощения -0,16

-0,20 И-4 -0,14

- Общая оценка -0,21

Тест MBI

-0,17 Эмоциональное -0,22

истощение

- Деперсонализация -0,17

0,19 Редукция личных 0,17

достижений

- Общая оценка -0,17

-0,13 ООц ПВ -0,23

Связи с тем, что КЖ отражает удовлетворенность потребностей субъектов, нами были высчитаны ранги ведущих потребностей у врачей-травматологов. Их ведущие потребности в общем совпадают с основными потребностями у населения страны (Возьмитель A.A., 2000; Зараковский Г.М., 2003). Ведущее место в структуре потребностей врачей занимают потребности в хороших семейных отношениях, в здоровой жизни, крепком состоянии здоровья, в реализации материальных и духовных благ.

Врачи-травматологи достаточно высоко оценили состояние здоровья, например, средняя оценка самочувствия составила (4,7 ±0,1) балл, и удовлетворенность характером семейных отношений - (5,4 ±0,1) балл. Оказалось также, что оценка самочувствия и экспертная оценка состояния здоровья имеют значимую положительную связь средней величины (г = 0,53).

Субъективная оценка удовлетворенности материальным положением была несколько ниже средней оценки - (3,6 ± 0,1) балл. В целом отмечается согласованность объективных данных и субъективных оценок материального положения. Ежемесячный денежный доход, приходящийся на каждого члена семьи у врача-травматолога, в среднем составлял (6250 ± 370) рублей (диапазон от 25 тыс. до 1,5 тыс. рублей), что соответствует 1,3 бюджетам ре-

тонального прожиточного минимума на момент обследования и соотносит обследованных врачей к группе лиц с низкими покупательными способностями. Учитывая удовлетворительные и относительно хорошие жилищные условия у большинства врачей и ежемесячный доход семьи (Бобков В.Н., 2005), 35 % врачей-травматологов были отнесены к бедному слою населения, 50 % - низкообеспеченному слою населения, 15 % — к слою населения со средним достатком (относительно обеспеченные).

Врачи-травматологи оценили профессиональные отношения немного выше средних величин. Относительную озабоченность у них вызывали несовременность лечебно-диагностического оборудования, уровень престижности врача в стране и степень социальной защищенности врачей в регионе.

Способ оценки КЖ (Евдокимов В.И., 2008) позволил нам рассчитать средние оценки компонентного состава КЖ и общую оценку КЖ с учетом весовых коэффициентов. Можно полагать, что обобщенные данные показателей КЖ и общая оценка КЖ вероятностно отражают состояние адаптации у врачей-травматологов и указывают на прогностическую валидность выбранного нами способа оценки КЖ (табл. 5).

Таблица 5

Корреляционные связи обобщенных оценок КЖ и экспертных оценок адаптации

Обобщенная оценка Экспертная оценка

компонентного состава Ю1С здоровья профессиональной эффективности дисциплинированности

Семенные отношения 0,20 - 0,18

Сосюяпие здоровья 0,48 0,27 0,18

Уровень жизни 0,29 - -

11рофссенопады1ые отношения 0,38 0,26 -

Здоровый образ жизни - - 0,16

Общая оценка КЖ 0.42 - 0,21

Корреляционный анализ показал, что высокий доход семьи врача-травматолога достигается низким уровнем формирования ПВ по тесту МВ1. Можно полагать, что низкие показатели ПВ у врачей-травматологов способствуют более высокой производительности труда и соответственно более высоким объективным денежным доходам. В то же время чрезмерная акцентуация на субъективной удовлетворенности от реализации материальных благ в условиях низкого материального стимулирования труда врачей и практической невозможности достичь трудом в государственных учреждениях высокого уровня материального достатка могут вызывать состояния эмоциональной напряженности и способствовать выраженности признаков ПВ. Например, в наших исследованиях выявлена положительная взаимосвязь выраженности ПВ и субъективных оценок удовлетворенности материальным положением.

Показательными были корреляционные связи субъективных оценок профессиональных отношений опросника оценки КЖ и данных ПВ. Оказалось, что оценки профессионапьной мотивации, профессиональных перспектив и взаимоотношений в трудовом коллективе определяются низкими результатами тестов оценки ПВ. Практически со многими структурными компонентами теста МВ1 и опросника В.В. Бойко субъективная оценка организации труда имеет отрицательные корреляционные зависимости, с показателями редукции личных достижений теста МВ1 - положительные (рис. 5). С высокой долей вероятности можно полагать, что организационный фактор профессиональной деятельности и Г1В взаимообусловлены.

Опросник В.В. Бойко

Фаза напряжения

7ч

Рис. 5. Корреляционные связи оценки организации трудя и данных ПВ.

Корреляционный анализ экспертных оценок, отражающих психофизиологическую и социальную адаптацию у врачей-травматологов, данных КЖ и результатов ООц ПВ показал статистически значимые отрицательные связи средней и низкой величины, что может указывать на конструктную, диагностическую и прогностическую вапидность ООц ПВ (табл. 6).

Профилактика профессионального выгорания

Результаты исследования позволили сформировать схему системы профилактики ПВ. Мероприятия первичной профилактики направлены на оптимизацию психофизиологического здоровья и предупреждение развития ПВ, вторичной - на раннюю диагностику начальных форм конфронтации личности с требованиями профессии, стрессовых реакций организма и предотвращение нетрудоспособности, третичной - на предупреждение нервно-психических расстройств, хронических заболеваний и реабилитацию.

Таблица 6

Корреляционные связи ООц ИВ, данных адаптации и показателей Ю1С

Показатель Коэффициент

корреляции

1. Экспертные оценки адаптации

Состояние здоровья -0,23

Профессиональная эффективность -0,25

2. Уровень жизни

Приобретение товаров длительного пользования 0,14

4. Профессиональные отношения

Организация труда -0,17

Отношение членов семьи к профессии врача -0,14

5. Состояние здоровья и работоспособность

Работоспособность -0,16

Физическая подготовленность -0,20

Физическая активность в течение рабочею дня -0,21

б. Духовность и здоровьесберетаюшее поведение

Реализация здорового образа жизни -0,16

Удовлетворенность от курения н употребления алкоголя 0,14

Соблюдение в стране законности -0,15

7. Обобщенные показатели КЖ

Профессиональные отношения -0,14

Состояние здоровья -0,18

8. Данные тестов оценки ПВ

Компонентный состав тестов (шкалы, фазы, синдромы) 0.54-0,84

Редукция личных достижений тсста MBI -0,16

Профилактика ПВ j

С

Вид )

Этап

Уровень)

{Д

иагностическпи

)

-ЖНД!

ивпдуальныи!

-(межличностный

-(Первичная]

-(Вторичная) '-(Профилактический') ^Третичная"] ^тнизацпон^

Рис. 6. Схема системы профилактики IIB.

На рис. 7 представлены основные мероприятия этапов профилактики ПВ у врачей-травматологов. Диагностический этап предусматривал выявление факторов риска развития ПВ и оценку признаков формирования ПВ.

ДИАГНОСТИЧЕСКИ! ЭТАП

Оценка факторов риска ПВ

• Социальный фактор (интенсивность работы, отсутствие выходаых, психологически трудный контингент, низкий уровень заршвты ит. д.)

• Личностный фактор (идеалистическая направленность, низкая устойчивость к стрессорам, низкий уровень эмпатии, высокая тревожность и т. д.)--

• Факторы среды (обиря низкая материально-техническая база ЛПУ, взаимоотношения с

коллегами и т. д.)

Фенимеквлопсческне про шлется ГШ

' Фгаические симптомы (усталость, утомление, бессонница, повышение артериального давления, тошнота, головокружение, плохое состояние здоровья и т. д.)

> Эмоциональные симптомы (недостаток эмоций, пессимизм, депрессия, безразличие, усталость, чувство одиночества и т. д.)

> Пов еденческие симптомы (рабочее время больше 45 ч'нед, во время работы жедание отдохнуть, мадая физическая нагрузка ит.д)

• Интеллектуальное состояние (уменьшение интереса к новому, увеличение предпочтения стандартнымцвблонам, б езразличие к новшествам и т. к) » Социальные симптомы (нет времени или энергии дам социальной активности, ограничение социальных контактов, ощущение изоляции и т. д) Оценка катчяяпризнаков ПВ и фактов риска

Оценка психического состояния к уровня сформн-ровашгастн ПВ

• Опросник В. В. Бойко

• ТестМВ!

• Определение ООц ПВ

• Оценка уровня стресса

• Оценка кн-дивидуаль-но-психоло-гических качеств Оценка КЖ

' Информирование о ПВ и факторах риска

> Обучение навыкам саморегуляции

' Супервизия

> Дебрифинг после критической атгуа-

Ц1Ш

> Информирование оПВ

> Обучение навыкам саморегуляции

' Обучение приемам сашвсодействия

> Нормашвацияреяшш труда иотруха

• Супервизия, дебрифинг после критической ситуации

• Тренинги (коммуникативный, уверенности в себе)

• Коррекция социально-эконо-шчесиэго статуса

> Информирование о ПВ

> Релаксационные занятия;

| Нормализация режима труда и отдыха

> Тренинш (коммуникативный, уверенности в себе)

• ПшхологичесЕоеконсуль-тирошние

> Психокоррекция личностных установок

' Психотерапия

• Группы поддержки, багошн-товскиегруппы

Рис. 7. Основные мероприятия этапов профилактики ГШ (адаптировано по Сидорову П.И., Соловьеву А.Г., Новиковой И.А., 2007 )

Индивидуальный анализ данных теста MBI и опросника В.В. Бойко показал, что ПВ было сформировано у около 10 % врачей-травматологов, кро-

ме того, еще у 15-20 % наблюдались признаки формирования ПВ. Врачи, у которых по тестам были выявлены сформированность и признаки формирования ПВ, были взяты под наблюдение и им проведены психопрофилактические и, отчасти, реабилитационные мероприятия.

Профилактические мероприятия были направлены на индивидуальный, межличностный и организационный уровни системы профилактики ПВ и формировали у врачей культуру эмоций и производственных отношений, повышали профессиональную мотивацию, уменьшали рабочее напряжение, оптимизировали психофизиологическое состояние, выравнивали баланс между физическими и психоэмоциональными затратами и получаемым вознаграждением, повышали удовлетворенность компонентным составом КЖ.

О неблагоприятных условиях работы, негативных профессиональных отношениях в лечебных подразделениях, возникновении значительного утомления у конкретного врача информировали руководителя для проведения организационных мероприятий.

Важное место в системе профилактики ПВ нами отводилось информированию о проявлениях ПВ и преодолению анозогнозии — самооценке и осознанию врачами возникновения и них начальных признаков ПВ. Для формирования у врачей-травматологов привычки самоконтроля за психофизиологическим состоянием по внешним проявлениям эмоций и произвольном подавлении отрицательных эмоций использовалась методика «Самоконтроль - саморегуляция» (СКР), разработанная В.Л. Марищуком (1969, 2001). Сущность методики заключается в том, что врач в повседневной жизни должен выработать у себя привычку задавать себе вопросы: «Как моя мимика?», «Как мои мышцы?», «Как я дышу?», «Нет ли учащенного дыхания с сокращенной фазой выдоха?», «Не скован ли?».

Повторять эти вопросы следует в любых сложных жизненных ситуациях. При выявлении нежелательных признаков (искаженной мимики, скованности в мытах из-за их непроизвольного напряжения, учащенного дыхания) их необходимо произвольно устранить (например, улыбнуться, восстановить мимику спокойствия и уверенности, преодолеть скованность - расслабить мышцы, сделать 2-3 глубоких вздоха и выдоха - сбить учащенное дыхание, а затем стараться дышать так, чтобы выдох и пауза занимали примерно 3/4 всего дыхательного цикла.

Опрос врачей-травматологов, изучивших и применяющих методику, выявил ее достаточно высокую эффективность для развития культуры эмоций. Оценка своего эмоционального состояния и уяснение возможных проявлений компонентного состава ПВ позволяли в сложных и экстремальных ситуациях врачам вести себя адекватно. Они стали более ответственно относится к своей профессиональной деятельности, к пациентам и коллегам. Нормализация психического состояния повышала уверенность в собственных силах, способствовала оптимизации оценок КЖ и профилактике формирования ПВ.

выводы

1. Исследования показали, что у обследованных врачей-травматологов выявлен невысокий уровень выраженности ПВ. Сформированное ПВ отмечается у 10 % респондентов и еще у около 15-20 %- признаки формирования ПВ. Невысокий уровень сформированное™ ПВ на фоне напряженной профессиональной деятельности свидетельствует о достаточно выраженных адаптивных возможностях врачей, что подтверждается экспертными оценками, профессиональной эффективности, дисциплинированности и состояния здоровья.

2. Данные корреляционного анализа шкал тестов позволили сконструировать ООц ПВ, которая рассчитывалась путем суммирования результатов теста МВ1 (показатели редукции личных достижений вычитывались, так как ее высокие оценки свидетельствовали о низких проявлениях искомого свойства) и опросника В.В. Бойко. Средняя ООц ПВ у врачей-травматологов составила (96,6 ± 5,3) балла.

3. По результатам ООц ПВ методом пошагового дискриминантного анализа выработана дискриминантная модель классификации специалистов, которая оказалась статистически значимой и классификационно способной на 97 %. Помимо компонентного состава тестов, выявляющих уровень Г1В, в модель вошли общая оценка КЖ и экспертная оценка профессиональной эффективности.

4. Результаты ООц ПВ обнаружили значимые отрицательные корреляционные связи с экспертными оценками профессиональной эффективности и состояния здоровья, что свидетельствует о прогностической валидности наших исследований. Можно полагать, что измерение и учет ООц ПВ у врачей-травматологов будет способствовать проведению мероприятий по профилактике ПВ.

5. Анализ ведущих потребностей у врачей-травматологов показал, что их структура совпадает с основными потребностями у населения страны. Оказалось, что врачи достаточно высоко оценили основные структурные компоненты КЖ: удовлетворенность состоянием здоровья, характером семейных и профессиональных отношений, а удовлетворенность от реализации материальных и духовных потребностей - ниже средних величин. Учитывая удовлетворительные и относительно хорошие жилищные условия у большинства врачей и ежемесячный доход семьи, 35 % врачей-травматологов были отнесены к бедному слою населения, 50 % - низкообеспеченному слою населения, 15 % - к слою населения со средним достатком (относительно обеспеченные).

6. Проведенные исследования выявили, вероятностную взаимообусловленность оценок удовлетворенности от реализации ведущих потребностей, общей оценки КЖ и уровня выраженности ПВ у врачей-травма-тологов. Оказалось также, что обобщенная оценка ПВ имела статистически значимые отрицательные связи с экспертными оценками профессиональной эффектив-

мости и состояния здоровья, с показателями компонентного состава КЖ, что указывает на конструктную, диагностическую и прогностическую валид-ность наших исследований. Учет и оптимизация общей оценки КЖ может способствовать профилактике ПВ.

Практические рекомендации

1. Внедрение в лечебно-профилактических учреждениях разработанной схемы системы профилактики ПВ, состоящей из диагностического и профилактического этапов, на которых проводятся мероприятия первичной, вторичной и третичной профилактики на индивидуальном, межличностном и организационном уровне позволит значительно сократить выраженность ПВ у врачей-травматологов.

2. Высокая валидность и надежность оценки ПВ достигается использованием ООц ПВ, которая формируется суммированием показателен теста МВ1 и опросника В.В. Бойко. Установлено, что для низкого уровня ПВ характерны обобщенные оценки ПВ в 59 баллов и меньше, для среднего уровня - в 60-136 баллов, для высокого уровня - в 137 баллов более. Оценка и учет ООц ПВ способствует проведению своевременной его профилактике

3. Использование разработанной на основе ООц ПВ дискриминантной модели классификации позволяет относить специалистов в группы с высоким, средним и низким уровнем ПВ. Значения признаков линейной дискриминантной функции, выявленные в обследовании, подставляют в уравнения и решают их. Врачей-травматологов относят в ту группу, для которой данные линейной дискриминантной функции оказались большими.

4. Применение весовых коэффициентов компонентного состава КЖ позволяет более точно определять общую оценку КЖ врачей-травма-тологов, учет и оптимизация которой способствуют профилактике ПВ.

СПИС ОК 1'АЬОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи в журналах по Перечню ВАК Минобрнауки

1. Изучение показателей качества жизни и профессиональной адаптации медицинских работников / А.И. Губин, В.И. Евдокимов, И.М. Дерябин, Е.А. Ценпых//Вестн. психотерапии. - 2007. -№22(27). - С.16-22 (0,39/0,1 печ. л.).

2. Анализ показателей качества жизни и психической адаптации студентов медицинского вуза / В.И. Евдокимов, А.И. Губин, О.И. Губина, И.М. Дерябин, Е.А. Ценных II Вести, психотерапии. - 2007. - № 23(28). - С. 38-42 (0,25/0,05 печ. л.).

З.Опыт оценки психической адаптации лиц, находящихся в напряженных условиях деятельности / А.И. Губин, О.И. Губина, И.М. Дерябин, Е.А. Ценных // Мед.-биол. и соц.-психол. пробл. безопасности в чрезв. ситуациях. - 2008. - № 1. - С. 59-60 (0,31/0,08 печ. л.).

4. Евдокимов В.И. Методические проблемы оценки синдрома профессионального выгорания у врачей-травматологов / В.И. Евдокимов, А.И. Гу-бин // Мед.-биол. и соц.-психол. пробл. безопасности в чрезв. ситуациях. -2009. -№ З.-С. 85-91 (0,83/0,41 печ. л.).

Прочие статьи, материалы конференций

5. Изучение профессиональной адаптации медицинских работников / А.И. Губин, В.И. Евдокимов, Д.В. Зайцев, Е.А. Ценных // Вести, психотерапии. -2008.-№ 27(32). - С. 46-61 (1,0/0,25 печ. л.).

6. Евдокимов В.И. Эмоциональные состояния в экстремальных условиях деятельности и их коррекция / В.И. Евдокимов, В.Л. Марищук, А.И. Губин// Вестн. психотерапии. - 2008. - № 26(31). - С. 56-66 (0,7/0,2 печ. л.).

7. Изучение адаптации студентов медицинского вуза / А.И. Губин, О.И. Губина, В.И. Евдокимов, Е.А. Ценных // Боевой стресс. Медико-биологическая реабилитация лиц опасных профессий : сб. науч. тр. всерос. конф. / Рос. акад. наук, Гос. науч.-исслед. испытат. ин-т воен. медицины [и др.]. - М., 2008. - С. 83-84 (0,13/0,04 печ. л.).

8. Губин А.И. О факторах формирования психического (профессионального) выгорания специалистов напряженных условий деятельности //

A.И. Губин, В.И. Евдокимов, Д.В. Зайцев // Боевой стресс. Медико-бнологи-ческая реабилитация лиц опасных профессий : сб. науч. тр. всерос. конф. / Рос. акад. наук, Гос. науч.-исслед. испытат. ин-т воен. медицины [и др.]. -М., 2008. - С. 84-86 (0,12/0,04 печ. л.).

9. Евдокимов В.И. Феноменология уровней нарушений профессиональной адаптации у медицинских работников / В.И. Евдокимов, А.И. Губин,

B.И. Попов // Проблемы восстановительной медицины : сб. науч.-практ. работ. - М, 2008. - Вып. 2, т. 2. - С. 15-16 (0,13/0,04 печ. л.).

10. Губин А.И. Изучение показателей качества жизни медицинских работников / А.И. Губин, В.И. Попов // Профессия и здоровье : материалы VII всерос. конгр. - М., 2008. - С. 89-91 (0,31/0,16 печ. л.).

11. Евдокимов В.И. Оценка формирования синдрома профессионального выгорания у врачей и его профилактика / В.И. Евдокимов, А.И. Губин // Вестн. психотерапии. - 2009. - № 30(35). - С. 106-119 (0,75/0,37 печ. л.).

12. Оценка профессионального выгорания у медицинских работников: метод, рекомендации/ В.И. Евдокимов, И.Э. Есауленко, А.И. Губин, В.И. Попов; Воронеж, гос. мед. акад. им. H.H. Бурденко Росздрава, Всерос. центр экстрен, и радиац. мед-ны им. A.M. Никифорова МЧС России. - Санкт-Петербург: Политехника-сервис, 2009. - 82 с.

Подписано в печать 23. 10. 2009 гАФормат 60x84 1/16. Гарнитура «Times New Roman».

Печать офсетная. Бумага офсетная. Объем 1,0 п. л. Тираж 100 экз. Заказ № 604.

Отпечатано в полном соотпстствин с качеством предоставленного орнгп чал-макета.

Типография ФГОУ ВПО ВГАУ 394087, г. Воронеж, ул. Мичурина, I Телефон (4732) 53-77-28 22