автореферат диссертации по безопасности жизнедеятельности человека, 05.26.02, диссертация на тему:Органические непсихотические аффективные расстройства у военнослужащих-участников боевых действий в отдаленном периоде закрытой черепно-мозговой травмы

На правах рукописи

КОБОЗОВА Ксения Алексеевна

ОРГАНИЧЕСКИЕ НЕПСИХОТИЧЕСКИЕ АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ-УЧАСТНИКОВ БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ В ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ ЗАКРЫТОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

05.26.02 - безопасность в чрезвычайных ситуациях 14.01.06 - психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005533104

Санкт-Петербург - 2013

1 9 СЕН 2013

005533104

Работа выполнена в ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени А.М. Никифорова» МЧС России

Научные руководители:

доктор медицинских наук Тихомирова Ольга Викторовна доктор медицинских наук Курасов Евгений Сергеевич

Официальные оппоненты:

Новицкий Альберт Александрович, доктор медицинских наук профессор, ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени A.M. Никифорова» МЧС России, институт дополнительного профессионального образования «Экстренная медицина», профессор кафедры подготовки научных кадров и клинических специалистов

Крылов Владимир Иванович, доктор медицинских наук профессор, ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения РФ, профессор кафедры психиатрии и наркологии

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения РФ

Защита состоится « 10 » октября 2013 г. в 1600 часов на заседании диссертационного совета Д 205.001.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени A.M. Никифорова» МЧС России (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.4/2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени A.M. Никифорова» МЧС России по адресу: 197374, Санкт-Петербург, ул. Оптиков, д.54.

Автореферат разослан « OS » сентября 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В последние десятилетия Вооруженные Силы РФ участвовали в нескольких военных конфликтах и контртеррористических операциях (на территории Афганистана, Северного Кавказа и т.д.). Применение современного оружия, групповых средств поражения и минно-взрывных устройств привело к увеличению распространенности тяжелых форм боевой патологии (Литвинцев С.В., Снедков Е.В., 1997; Culota V.P. et al., 1996; Katz D.I. et al., 1996; Rutland-Brown W., 2006). В связи с этим, значительно возросло количество военнослужащих, которые перенесли закрытые черепно-мозговые травмы (ЗЧМТ) (Гайдар Б.В., 2002; Мордвинцев А.Г., 2007; Мексичева Л.Н., 2011; Цымбалюк В.В., Наумова В.В., 2012).

Психопатологические нарушения, обусловленные ЗЧМТ, проявляются практически сразу после нее, а в последующем отмечается их частичный регресс (Зайцев О.С., 2004; Краснов В.Н., 2011). Согласно исследованиям ряда авторов последних лет (Куликов В.В. и соавт., 2000; Доброхотова Т.А., 2006; Краснов В.Н., 2011; Taylor М.А., 1999; Arciniegas D.B., Beresford Т.Р., 2001; Kopponen S. et al., 2002; Tateto A., Jorge R.E., Robinson R.G. 2003; Lyketsos G. et al., 2008) непсихотические аффективные (тревожные и депрессивные) расстройства развиваются примерно у 60 % пострадавших в отдаленном периоде ЗЧМТ. Вследствие этого, психиатрический аспект реабилитации участников боевых действий с последствиями ЗЧМТ является одним из наиболее важных (Шапкин В.И., 1990; Новиков В.С, 1995; Попов Е.А., 1998; Куликов В.В. и соавт., 2000; Никифоров А.С. и соавт., 2002; Kaplan Н. I., Sadock В. J., 1998; Taylor М.А., 1999; Arciniegas D.B., Beresford Т.Р., 2001; Lyketsos et al., 2008).

В современных медицинских публикациях все чаще появляются данные, свидетельствующие о более высокой заболеваемости пациентов с перенесенными закрытыми черепно-мозговыми травмами различными сердечно-сосудистыми заболеваниями, среди которых наиболее распространенным является артериальная гипертензия (АГ) (Новиков B.C., 1995; Наточин Ю.В., 1996). В целом, по данным эпидемиологического исследования, проводившегося в нашей стране среди взрослого населения, повышенные цифры артериального давления (АД) выявляются более чем у 41,1% обследуемых. При этом значительная часть больных АГ не получает адекватного лечения (Шальнова С.А. и соавт., 2001, 2005). Проблема артериальной гипертензии высоко актуальна и для военнослужащих, так как обуславливает их досрочное увольнение и раннюю преждевременную смерть (Шальнова С.А. и соавт., 2001; Оганов Р.Г., 2002; Шулутко Б.И., 2007).

Степень разработанности темы исследования. В последние годы появилось большое количество работ, посвященных изучению психических расстройств при соматических заболеваниях и их взаимовлиянию (Ромас.енко Л.В., 2004; Смулевич А.Б., 2007; Семиглазова М.В., 2008; Джабо Х.Х., 2008; Fisher P. et al., 2006). Однако,

практически отсутствуют исследования, посвященные органической непсихотической аффективной патологии, а также ее особенностям при артериальной гипертензии у пациентов, перенесших ЗЧМТ, в том числе среди военнослужащих-участников боевых действий. Также являются малоизученными вопросы комплексного лечения таких пациентов в военно-лечебных учреждениях, что определяет актуальность проблемы для безопасности в чрезвычайных ситуациях и психиатрии.

Цель исследования: выявление особенностей органических непсихотических аффективных расстройств у военнослужащих-участников боевых действий в отдаленном периоде закрытой черепно-мозговой травмы и обоснование рекомендаций для их комплексной диагностики и лечения.

Задачи исследования:

1. Выявить структуру органических непсихотических аффективных расстройств у военнослужащих-участников боевых действий в отдаленном периоде ЗЧМТ.

2. Установить влияние артериальной гипертензии на клинические проявления этих психических расстройств.

3. Выявить особенности формирования органических непсихотических аффективных расстройств в отдаленном периоде закрытой черепно-мозговой травмы.

4. Обосновать рекомендации по комплексной диагностике и лечению военнослужащих-участников боевых действий с органическими непсихотическими аффективными расстройствами отдаленного периода ЗЧМТ.

Научная новизна. Впервые выявлена структура органических непсихотических аффективных расстройств у военнослужащих-участников боевых действий в отдаленном периоде ЗЧМТ, установлена их клиническая неоднородность, обусловленная наличием сопутствующей артериальной гипертензии. Выявлены основные факторы, влияющие на формирование этих психопатологических нарушений.

Обоснована необходимость дополнительного (к клинико-психопатологическому методу) использования у военнослужащих-участников боевых действий с органическими непсихотическими аффективными расстройствами стандартизированных методик клиниметрического и экспериментально-психологического обследования, а также углубленной оценки соматического состояния. На основании этого разработана система общих и специфических лечебных (медикаментозных и психотерапевтических) мероприятий, проводимых в военно-лечебных учреждениях.

Теоретическая и практическая значимость. Результаты исследования показали высокую распространенность у военнослужащих-участников боевых действий с органическими непсихотическими аффективными расстройствами

отдаленного периода ЗЧМТ артериальной гипертензии, которая значительно влияет на особенности клинических проявлений и динамику психопатологических нарушений. Установлено, что формирование тревожной и депрессивной симптоматики у этих военнослужащих определяется не только особенностями ЗЧМТ и наличием боевых посттравматических психических нарушений, но и внутриличностной реакцией на кардиологическое заболевание.

Использование полученных в результате исследования данных способствовало разработке алгоритма, позволяющего повысить качество комплексных лечебно-диагностических мероприятий у военнослужащих-участников боевых действий с органическими непсихотическими аффективными расстройствами отдаленного периода ЗЧМТ.

Результаты работы позволяют с позиций доказательной медицины осуществлять дифференцированный подход к диагностике и лечению этих расстройств и способствуют повышению качества медицинской помощи военнослужащим в военно-лечебных учреждениях.

Методология и методы исследования. В работе использованы общенаучные методы: анализ (проспективный и ретроспективный), синтез (сравнительно-сопоставительный), а также частно-научные методы: клинико-психопатологический, ютиниметрический, экспериментально-психологический и математико-статистический.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Клинические проявления органических ненсихотических аффективных расстройств отдаленного периода ЗЧМТ у военнослужащих-участников боевых действий в значительной степени определяются наличием и выраженностью сопутствующей артериальной гипертензии. Структура этих психопатологических нарушений характеризуется неоднородностью и представлена собственно органическими аффективными расстройствами и нозогенными реакциями на резидуально-органическом фоне.

2. Формирование органических непсихотических аффективных расстройств у военнослужащих в отдаленном периоде закрытой черепно-мозговой травмы происходит в результате сложного взаимодействия конституционально-биологических, индивидуально-личностных, социально-психологических (в том числе военно-профессиональных) и нозогенных факторов, среди которых ведущими являются клинические особенности артериальной гипертензии.

3. .. Лечебно-диагностические мероприятия у военнослужащих-участников боевых действий с органическими непсихотическими аффективными расстройствами в отдаленном периоде ЗЧМТ следует проводить с привлечением специалистов психиатрической (психиатров, психотерапевтов, медицинских психологов) и терапевтической служб. Применение предложенного алгоритма комплексной диагностики и дифференцированного лечения позволяет повысить

качество медицинской помощи этим пациентам и способствует статистически достоверному снижению повторных госпитализаций.

Степень достоверности и апробация результатов исследования. Степень достоверности полученных результатов определяется репрезентативным объемом выборок проведенных исследований и обследованных пациентов, достаточным количеством выполненных наблюдений с использованием широкого арсенала современных методов исследования и подтверждена адекватными методами статистической обработки данных. Методы математической обработки полученных результатов адекватны поставленным задачам.

Материалы проведенного исследования доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической, социальной и военной психиатрии» (Санкт-Петербург, 2009); Всероссийской юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы военной психиатрии», посвященной 100-летию военной психиатрии (Санкт-Петербург, 2011); Российской научной конференции с международным участием «Психиатрия: дороги к мастерству» (Ростов-на-Дону, 2013) и научно-практической конференции с международным участием «Реабилитация и дестигматизация в психиатрии» (Санкт-Петербург, 2013).

Полученные в результате исследования данные используются в научно-педагогической и клинической деятельности кафедры психиатрии ВМедА им. С.М. Кирова, Центральной клинико-диагностической поликлиники ВМедА им. С.М. Кирова, а так же 442 ОВКГ Западного Военного округа.

По материалам диссертационного исследования опубликовано 14 печатных работ, в том числе 4 статьи в рецензируемых научных изданиях.

Личное участие автора в получении результатов. Автором проведен анализ современной отечественной и зарубежной литературы по теме диссертации, написаны обзор, главы собственных исследований, сделаны выводы и сформулированы практические рекомендации. Автор непосредственно принимал участие в диагностике и лечении военнослужащих-участников боевых действий с органическими непсихотическими аффективными расстройствами в отдаленном периоде закрытой черепно-мозговой травмы, проводил обследование этих больных. Автором сформированы базы данных и проведен статистический анализ полученных результатов. Подготовлены публикации в научные издания.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 187 страницах текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 11 рисунками, 25 таблицами. Список литературы включает 274 работы, из которых 182 принадлежат отечественным, а 92 - зарубежным авторам.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы н методы исследования. В соответствии с задачами, в исследовании приняли участие 203 военнослужащих мужского пола с органическими непсихотическими аффективными расстройствами отдаленного периода закрытой черепно-мозговой травмы, проходивших лечение в клинике психиатрии и центральной клинико-диагностической поликлинике ВМедА. Средний возраст пациентов составил 38,5±9,2 лет. Все военнослужащие принимали непосредственное участие в различных боевых действиях и контртеррористических операциях в период с 1991 по 2008 гг. По результатам клинико-психопатологического (с использованием диагностических критериев МКБ-10) и терапевтического обследований все военнослужащие были разделены на основную и контрольную группу (с органическими непсихотическими аффективными расстройствами и артериальной гипертензией (п,=108), и без нее (п2=95). Также были отобраны 45 военнослужащих-участников боевых действий с психическими расстройствами, обусловленными АГ, без ЗЧМТ в анамнезе, которые составили контрольную группу 2. Контрольные группы по своим тендерным и возрастным характеристикам были сопоставимы с основной.

Кроме этого, были изучены 122 истории болезни военнослужащих-участников боевых действий, проходивших стационарное лечение в 2007-2012 гг. в военно-лечебных учреждениях Министерства обороны РФ по поводу психических расстройств, обусловленных закрытой черепно-мозговой травмой. Оценка эффективности лечебно-диагностических мероприятий проводилась использованием методического руководства «Организация и управление качеством медицинской помощи в клиниках и клинических подразделениях Военно-медицинской академии» (2006).

Исследование проводилось в три этапа: 1) скрининговое исследование военнослужащих с закрытой черепно-мозговой травмой в анамнезе с последующим выделением опытной и контрольных групп; 2) углубленное клинико-психопатологическое, клиниметрическое и экспериментально-психологическое обследование военнослужащих; 3) математико-статистическая обработка, обоснование рекомендаций по диагностике и лечению органических непсихотических аффективных расстройств у военнослужащих-участников боевых действий в отдаленном периоде ЗЧМТ.

Все обследования проводились после подписания пациентами информированного согласия на участие в исследовании. Выбор методов сбора экспериментальных данных и их анализа исходил из теоретического обзора литературы, цели и задач исследования (табл. 1).

с

Таблица 1

Основные методы исследования

Методы исследования Количество обследованных (в %)

Опытная группа (п=108) Контрольная группа 1 (п=95) Контрольная группа 2 (п=45)

Клинико- психопатологический 100,0 100,0 100,0

Психометрическое обследование

CES-D 100,0 100,0 100,0

НА RS 100,0 100,0 100,0

GAF 100,0 100,0 74,8

ШАС 100,0_____ 93,5 100,0 62,2 ■ •

Гиссенскин опросник соматических жалоб 100,0 100,0

Миссисипская шкала посттравматического стрессового расстройства 93,7 100.0 91,1

Экспериментально-психологическое обследование

СМИЛ 1 45,7 1 56,8 | 75,5

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью пакета прикладных программ «Statistika 6.0 for Windows» и «Microsoft Excel 2003». Среднегрупповые значения, дисперсия результатов исследования, стандартное отклонение, минимальные и максимальные значения показателей вычислялись модулем «Описательная статистика», значимость среднегрупповых различий -инструментами «двухвыборочный t-тест для средних» для показателей имеющих нормальное или стремящееся к нормальному распределение. Для показателей, статистическое распределение которых отличалось от нормального, а также процентных величин значимость различий определялась с использованием критерия X2. Исследование степени влияния отдельных факторов на изучаемые параметры проводилось с использованием дисперсионного анализа (модуль ANOVA/MANOVA). Значимость влияния факторов оценивалась по F-критерию Фишера.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты клинико-психопатологического и клиниметрического обследований военнослужащих-участников боевых действий с органическими непсихотическими аффективными расстройствами отдаленного периода ЗЧМТ выявили неоднородность психопатологических нарушений. Это было обусловлено наличием у 108 военнослужащих основной группы артериальной гипертензии, которая оказывала значительное влияние на их психическое состояние. Среди 95 пациентов контрольной группы 1 гипертонической болезни выявлено не было.

Изучение феноменологических особенностей органических непсихотических аффективных расстройств у военнослужащих основной группы показало их клиническую неоднородность: в 71,3 % наблюдений были выявлены собственно органические аффективные расстройства травматического происхождения, а у 28,7% пациентов - нозогенные реакции на резидуально-органическом фоне, обусловленные АГ (табл. 2).

Таблица 2

Структура органических непсихотических аффективных расстройств у

обследованных военнослужащих

Диагностическое заключение Основная группа (11|=108) Контрольная группа 1 (п2=95) Контрольная группа 2 (пз=45)

абс. % абс. % абс. %

Органическое непсихотическое депрессивное расстройство 23 21,3 32* 33,7 - -

Органическое непсихотическое биполярное расстройство 17 15,7 20 21,0 - -

Органическое тревожное расстройство 37 34,3 43' 45,3 - -

Нозогенная депрессивная реакция на резидуально-органическом фоне 18 16,7 - - 18 40,0

Нозогенная тревожно-фобическая реакция на резидуально-органическом фоне 13 12,0 - - 23 51,1

Расстройство адаптации, смешанная тревожная и депрессивная реакция - - - - 4 8,9

Примечание: * - достоверность различий между основной и контрольной группой, р<0,05

Структура собственно органической аффективной патологии основной группы включала в себя органическое тревожное расстройство (34,3 %), органическое непсихотическое депрессивное расстройство (21,3 %) и органическое непсихотическое биполярное расстройство (15,7 %). Нозогенные реакции на резидуально-органическом фоне были представлены депрессивным и тревожно-фобическим вариантами (16,7 % и 12,0 %, соответственно). В контрольной группе 1 были выявлены только непсихотические органические аффективные расстройства. Среди пациентов контрольной группы 2 преобладали нозогенные реакции (91,1 %), обусловленные АГ.

Проведенное исследование показало, что собственно органические аффективные (депрессивное, тревожное, биполярное) расстройства в отдаленном периоде ЗЧМТ отличались большей длительностью (28,7±12,5 мес.), а их проявления напрямую зависели от тяжести травматического повреждения и его особенностей. В свою очередь, средняя продолжительность нозогенных реакций на

резидуально-органическом фоне была достоверно меньше (р<0,05), чем собственно органических аффективных расстройств, и составила 10,3±3,4 мес.

Было установлено, что в формировании нозогенных реакций на резидуально-органическом фоне ведущую роль играла не церебральная дисфункция травматического характера и общая кризисная жизненная ситуация, обусловленная перенесенной ЗЧМТ, а только один наиболее важный аспект кардиологического заболевания — постоянная угроза ухудшения здоровья и опасность для жизни (кризовое течение АГ, высокие цифры АД, риск развития «инсульта» и т.д.).

Общим для всех обследованных военнослужащих основной и контрольной группы 1 являлось наличие цереброастенической симптоматики в виде повышенной психической и физической истощаемости (60,2 % и 57,9 %, соответственно), отвлекаемости и ослабления концентрации внимания (39,8 % и 32,6 %, соответственно), приводивших к снижению работоспособности и сужению интересов. Также отмечались когнитивные нарушения: трудности запоминания (37,5 % и 33,7 %) и воспроизведения нового материала (28,7 % и 26,7 %), замедленность ассоциативных процессов (27,8 % и 23,2 %). Более глубокое исследование военнослужащих основной группы показало, что у пациентов с нозогенными реакциями на резидуально-органическом фоне, в отличие от лиц с собственно органическими аффективными расстройствами, цереброастенические проявления носили, преимущественно, вторичный («фоновый») характер. Для всех органических непсихотических аффективных расстройств был характерен дисфорический компонент (от скрытой раздражительности и напряженности до эксплозивности), который был относительно специфическим симптомокомплексом при всех последствиях травматического поражения головного мозга.

Установлено, что у 11,7 % военнослужащих с собственно органическими непсихотическими аффективными расстройствами и у 19,4 % пациентов с нозогенными реакциями на резидуально-органическом фоне отмечались отдельные проявления боевого посттравматического стрессового расстройства, не достигавшие нозологической завершенности. В психопатологической структуре этих военнослужащих преобладали тревожно-фобические нарушения (35,3 % и 29,4 %, соответственно). Аффективная симптоматика была представлена сниженным настроением (29,4 % и 23,5 %), депрессивными высказываниями (17,6 % и 11,7 %), свидетельствующими о заниженной самооценке, мрачном видении будущего, идеями виновности и самоуничижения (11,7 % и 5,9 %).

В связи с тем, что клиническая картина исследуемых органических непсихотических аффективных расстройств зависела от наличия сопутствующей артериальной гипертензии, было оценено ее влияние (в зависимости от стадии) на выраженность и течение этих психопатологических нарушений. Установлено, что тяжесть тревожной, депрессивной и астенической симптоматики (измеряемых по

шкалам СЕЯ-О. НАЯБ и ШАС) нарастали по мере увеличения стадии артериальной гипертензии (табл. 3).

Таблица 3

Уровень тревожных, депрессивных и астенических нарушений у обследованных военнослужащих в зависимости от стадии ГБ, баллы (х ± т)

Психические расстройства Группы обследованных военнослужащих Шкалы Стадия ГБ

ГБ I ГБ II ГБ III

Собственно органические аффективные расстройства Основная группа CES-D 16,1±5,6 22,2±2,4' 24,2±3,62,3

HARS 11,3±4,5 14,6±4,1 20,2±3,42'3

ШАС 70,8±3,8 92,4±3,б' 119,1±12,42'3

Нозогенные реакции на резидуально-органическом фоне CES-D 16,3±5,3 23,3± 1,4 і 28,3±3,82,3

HARS 14,3±3,2 20,5±2,7' 26,3±4,32,3

ШАС 69,5±4,8 90,7±3,5' 118,4±2,92'3

Нозогенные реакции при АГ Контрольная группа 2 CES-D 17,1±5,6 17,5±2,2 18,6±4,4

HARS 8,1±4,2 12,6±5,8 19,8±3,522'3

ШАС 51,5±3,8 75,8±8,4' 99,4±9,б2'3

Примечания: - достоверность различий между уровнем тревожных, депрессивных и астенических нарушении при ГБ I и ГБ II, р<0,05; 2 - при ГБ II и ГБ III, р<0,05;3 - при ГБ I и ГБ III р<0,05.

Нозогенные реакции на резидуально-органическом фоне и собственно органические аффективные расстройства были в наибольшей степени сопряжены с более тяжелым течением гипертонической болезни (ГБ II-III стадии). При этом формирование внутриличностной (нозогенной) реакции на проявления кардиологического заболевания способствовало большей выраженности тревожных и тревожно-фобических нарушений, по сравнению с собственно органическими аффективными расстройствами.

В связи с тем, что клинические проявления артериальной гипертензии оказывали значительное влияние на психическое состояние обследованных военнослужащих, нами было проведено более подробное изучение этих психосоматических взаимоотношений. Исследование субъективного отношения пациентов к своему соматическому состоянию (с использованием Гиссенского опросника соматических жалоб) показало (табл. 4), что его общий уровень среди военнослужащих с нозогенными реакциями на резидуально-органическом фоне был достоверно выше (р<0,05), чем у лиц с нозогенными реакциями при АГ (без ЗЧМТ) и собственно органическими аффективными расстройствами (96,9±1,5, 85,6±3,2 и 83,4±3,2 балла, соответственно).

Таблица 4

Уровень субъективного отношения к физическим жалобам у обследованных военнослужащих, баллы (по данным Гиссенского опросника соматических жалоб)

Показатель соматических жалоб Основная группа Контрольная группа 2

Собственно органические аффективные расстройства Нозогенные реакции на резидуально-органическом фоне Нозогенные реакции при АГ

Кардиальные жалобы 20,8±2,3 25,8±1,2*" 21,6±1,2

Общее истощение 26,4±1,6*" 22,9±2,5 20,4±3,6

Гастроэнтерологические жалобы 21,8±3,3*'" 16,9±2,5 11,3±1,8

Боли в различных частях тела 20,9±4,3 27,5±3,3*" 17,8±2,4

Общий уровень соматических жалоб 83,4±3,2 96,9±1,5*" 85,6±3,2

Примечания: * - достоверность различий в пределах основной группы, р<0,05; ** - достоверность различий между разными группами, р<0,05.

Полученные данные свидетельствуют о том, что выраженность органических непсихотических тревожных и депрессивных нарушений, а также астенической симптоматики нарастали по мере увеличения тяжести артериальной гипертензии. При этом формирование внутриличностной реакции на проявления кардиологического заболевания способствовало большей выраженности аффективных нарушений, по сравнению с собственно органическими тревожными и депрессивными психическими расстройствами.

В связи с тем, что клиническая картина исследуемых расстройств при артериальной гипертензии отличалась наибольшим полиморфизмом, были изучены конституционально-биологические, социально-психологические и индивидуально-личностные особенности военнослужащих с органическими непсихотическими аффективными расстройствами и АГ, а также нозогенные факторы кардиологической патологии, которые способствовали формированию этих психопатологических нарушений.

Изучение конституционально-биологических особенностей включало исследование влияния на выраженность депрессивной и тревожной симптоматики (измеряемых по шкалам СЕБ-О и ПАЯЯ) таких факторов, как возраст больных, тяжесть ЗЧМТ, отягощенная наследственность психическими расстройствами и кардиологическими заболеваниями, выраженность артериальной гипертензии и т.д.

Дисперсионный анализ показал, что на вероятность развития депрессивной симптоматики у военнослужащих с собственно органическими аффективными расстройствами значимое влияние оказывали тяжесть закрытой черепно-мозговой

травмы (Р=20,6; р<0,001) и их количество (Р'-=11,3; р<0,001). У пациентов с отдаленными последствиями ЗЧМТ и нозогенными реакциями, обусловленными АГ, значимый вклад в дисперсию выраженности депрессии вносили тяжесть закрытой черепно-мозговой травмы (Р=14,8; р<0,001), возраст (Р=6,8; р<0,001) и количество травматических повреждений (Р=6,5; р<0,001).

Изучение особенностей влияния конституционально-биологических факторов на формирование тревожных нарушений показало, что у лиц с собственно органическими аффективными расстройствами значимыми предикторами являлись тяжесть ЗЧМТ (Р=10,2; р<0,001), их количество (Р=8,3; р<0,001), а также выраженность артериальной гипертензии (Р=5,6; р<0,05). В свою очередь, у военнослужащих с нозогенными расстройствами значимый вклад в дисперсию выраженности тревожных нарушений (измеряемых по шкале НАЯБ) вносили злоупотребление психоактивными веществами (Р=151,7; р<0,001), наследственная отягощенность кардиологическими заболеваниями (Р=24,5; р<0,001), количество ЗЧМТ (Р=23,4; р<0,001) и наследственная отягощенность психическими расстройствами (Р=9,1; р<0,05).

Анализ социально-психологических факторов включал оценку особенностей воспитания военнослужащих, текущего семейного и служебного положения и т.д. Дисперсионный анализ выраженности депрессивной симптоматики у военнослужащих в отдаленном периоде ЗЧМТ с нозогенными расстройствами показал, что на ее уровень влияли неудовлетворенность текущей семейной ситуацией (Р=11,6; р<0,05), служебной деятельностью (Р=3,9; р<0,05) и наличие актуальной сопутствующей психотравмирующей ситуации (Р=8,2; р<0,05). При этом у пациентов с собственно органическими аффективными расстройствами значимого вклада каких-либо социально-психологических факторов в дисперсию уровня депрессии выявлено не было (р>0,05).

Дисперсионный анализ влияния социально-психологических факторов на уровень тревоги у военнослужащих с нозогенными расстройствами выявил значимый вклад всех исследуемых предикторов, среди которых наиболее значимым являлась неудовлетворенность своей военно-профессиональной деятельностью (Р-55,9; р<0,001). У пациентов с собственно органическими непсихотическими расстройствами значимый вклад в формирование тревожных нарушений оказывали особенности раннего семейного воспитания (Р=7,8; р<0,001), неудовлетворенность

текущей семейной ситуацией (Р=3,9; р<0,05) и своей служебной деятельностью (Р=2,9; р<0,05).

Исследование показало, что в целом, влияние социально-психологических факторов на формирование тревожных и депрессивных нарушений у военнослужащих в отдаленном периоде ЗЧМТ с нозогенными психическими расстройствами было более значимым, по сравнению с собственно органической ффективной патологией.

Нозогенные факторы у обследованных военнослужащих включали в себя комплекс психотравмирующих влияний, обусловленных фактом перенесенной закрытой черепно-мозговой травмы и развитием кардиологического заболевания. Установлено, что наибольшую роль в формировании депрессивных нарушений у военнослужащих с собственно органическими аффективными расстройствами отдаленного периода ЗЧМТ и артериальной гипертензией играли переживания, обусловленные выраженностью церебральной симптоматики (Р=7,4; р<0,001). В развитие тревожных нарушений у этих пациентов значимый вклад вносили выраженность кардиальной симптоматики (Р-6,3; р<0,05) и факт перенесенной закрытой черепно-мозговой травмы (Р=3,7; р<0,05).

У военнослужащих с нозогенными реакциями на резидуально-органическом фоне наибольший вклад в дисперсию выраженности депрессии вносили кризовое течение АГ (Р=51,5; р<0,001) и факт перенесенной черепно-мозговой травмы (Р=4,5; р<0,05). На выраженность тревожной симптоматики у этих больных наибольшее влияние оказывали недоступность (отсутствие) информации об артериальной гипертензии (Р=49,4; р<0,001), ее кризовое течение (Р=6,7; р<0,05), а также выраженность церебральной симптоматики (головокружение, головная боль и т.д.) (Р=13,6; р<0,001).

Таким образом, выявленные нозогенные факторы в большей степени влияли на выраженность тревожных и депрессивных нарушений у военнослужащих с нозогенными реакциями на резидуально-органическом фоне и являлись основными причинами их формирования. В то же время у лиц с собственно органическими аффективными расстройствами также было установлено влияние отдельных нозогенных факторов на выраженность тревоги и депрессии. При этом, в отличие от военнослужащих с нозогенными расстройствами, их воздействие носило второстепенный характер, усугубляя выраженность проявлений собственно органических аффективных нарушений. Характерной особенностью этих больных являлось отсутствие выраженных и завершенных внутриличностных переживаний, связанных с наличием кардиологического заболевания.

Важную роль в формировании психических расстройств у военнослужащих с артериальной гипертензией в отдаленном периоде ЗЧМТ играли их индивидуально-личностные особенности. Исследование с использованием опросника СМИЛ показало, что у военнослужащих с собственно органическими аффективными расстройствами, по сравнению в пациентами контрольной группы 1, достоверно выше (р<0,05) были значения базовых шкал истерии (Ну) и психопатии (Рс1). Это свидетельствовало о формировании в структуре психопатологических нарушений истерической (истериоформной) симптоматики. В группе пациентов с нозогенными реакциями на резидуально-органическом фоне было выявлено достоверное преобладание значений шкал психастении (Рг), депрессии (Б) и ипохондрии (№), по

сравнению с военнослужащими контрольной группы 2 (с нозогенными реакциями без ЗЧМТ) (р<0,05).

Клинико-архивное изучение лечебно-диагностических мероприятий (122 истории болезни) у военнослужащих-участников боевых действий с органическими непсихотическими аффективными расстройствами в отдаленном периоде ЗЧМТ выявило ряд недостатков. Наиболее распространенными из них являлись: отсутствие нефеноменологических (клиниметрических) методов оценки психического состояния (97,5 %), малая терапевтическая широта психофармакологических препаратов (83,6 %) и недостаточная полнота (точность) диагностических заключений (58,2 %). Также обращало на себя внимание недостаточное применение психотерапевтического лечения - 88,5 % наблюдений.

Исследование показало, что при сочетании органической психической патологии травматического характера и артериальной гипертензии для проведения дифференциальной диагностики более эффективным представлялся одновременный анализ не только клинического статуса пациентов, но и динамики психопатологических нарушений. Определяющим при л ом становилось выявление при нозогенных реакциях утяжеления психопатологических нарушений, сопряженных с динамикой артериальной гипертензии (табл. 5).

Таблица 5

Основные дифференциально-диагностические признаки собственно органических аффективных расстройств и нозогенных реакций на резидуалыю-органическом фоне

Признак

Возникновение клинических проявлений

Длительность клинических проявлений

Выраженность клинических проявлений

Реакция на наличие АГ

Динамика

психопатологических нарушений ___

Группы психических расстройств

Собственно органические аффективные расстройс тиа

постепенное начало

длительное (затяжное) течение __(месяцы-годы)__

относительная бедность и монотонность с тенденцией к стереотипности_

нет

малая зависимость от течения А Г

Нозогепные реакции па резидуально-ортаническом

фоне___

более острое начало, сопряженное с ухудшением сома тическог о сос тоя ния

более короткое течение (недели-месяцы)

большая выраженность психопатологической симптоматики

есть

п соответствии с принципом «психосоматического параллелизма»_

Анализ психофармакологического лечения исследуемых расстройств показал, что наиболее часто испольювались препараты анксиолитического (80,3 %) и нормотимического рядов (71,3 %). Значительно реже назначались антидепрессанты (44,3 %) и нейролептики (9,8 %). Ноотропные и сосудистые препараты применялись в 82 и 94 наблюдениях (67,2 % и 77,0 %, соответственно). В 9,9 % случаев было выявлено нерациональное назначение препаратов одного класса: 3,3%

обследованных военнослужащих получали несколько транквилизаторов, а 6,6 % -два и более нейролептика. Психотерапевтические мероприятия проводились только в 11,5 % случаев и были представлены сеансами аутогенной тренировки.

На основании изучения особенностей и недостатков лечебно-диагностических мероприятий у обследованных военнослужащих был разработан алгоритм комплексной диагностики и лечения органических непсихотических аффективных расстройств в отдаленном периоде закрытой черепно-мозговой травмы, который включал в себя не только вопросы ранней диагностики и своевременного лечения, но и организации взаимодействия специалистов психиатрической и терапевтической служб военно-лечебного учреждения (рис. 1).

о

1 этап

2 этап

д

/

Медикаментозная терапия (ноотропы, антидепрессанты, транквилизаторы)

Медикаментозная терапия (ноотропы, акгидепрессанты,

транквилизаторы)

+

Лечение артериальной гипертензии

Медикаментозная терапия (ноотропы, антидепрессанты,

тра! I кви лизаторы)

+

Лечение артериальной

гипертензии

+

Психокоррекционное и психотерапевтическое лечение

<1

3 этап

Рис. 1. Алгоритм комплексной диагностики и лечения органических непсихотических аффективных расстройств у военнослужащих-участников боевых действий в отдаленном периоде ЗЧМТ.

Для верификации эффективности применения разработанного алгоритма было проведено исследование, которое показало, что в группе военнослужащих, получавших лечение в соответствии с предложенными рекомендациями выявлялось достоверное (р<0,05) снижение количества госпитализаций в течение года (по сравнению с пациентами, получавшими «традиционное» лечение), которое было наиболее значимым среди военнослужащих с органическими непсихотическими аффективными расстройствами отдаленного периода ЗЧМТ и АГ (с 4,1 до 0,8 раз (р<0,01). Это свидетельствовало об эффективности лечебно-диагностических мероприятий предложенного алгоритма.

ВЫВОДЫ

1. Структура и клинические особенности органических непсихотических аффективных расстройств у военнослужащих-участников боевых действий в отдаленном периоде закрытой черепно-мозговой травмы в значительной степени определяются наличием сопутствующей артериальной гипертензии, которая способствует неоднородности психопатологических нарушений.

2. У военнослужащих с органическими непсихотическими аффективными расстройствами отдаленного периода ЗЧМТ и артериальной гипертензией в 71,3 % случаев выявляются собственно органические аффективные нарушения (обусловленные непосредственно травматической дисфункцией головного мозга), а в 28,7 % - нозогенные реакции на резидуально-органическом фоне (формирующиеся в результате внутриличностной реакции на проявления кардиологического заболевания). При отсутствии кардиологической патологии структура психопатологических нарушений представлена только органическими непсихотическими аффективными расстройствами.

3. Выраженность тревожных, депрессивных нарушений и астенической симптоматики нарастают по мере увеличения тяжести артериальной гипертензии, а формирование внутриличностной реакции на проявления кардиологического заболевания способствует большей выраженности аффективных нарушений. Более высокие уровни астении, тревоги и депрессии (оцениваемые по шкалам СЕБ-О, НАИБ и 111АС) наблюдаются при ГБ II и III стадий (р<0,05). У военнослужащих с ГБ I стадии общая выраженность психопатологических нарушений является наименьшей.

4. В формировании органических непсихотических аффективных расстройств у военнослужащих-участников боевых действий в отдаленном периоде ЗЧМТ участвуют конституционально-биологические, социально-психологические, нозогенные факторы и индивидуально-личностные особенности. При этом, у пациентов с нозогенными реакциями на резидуально-органическом фоне влияние социально-психологических и нозогенных факторов на выраженность тревожных и

депрессивных нарушений является более значимым, по сравнению с собственно органическими аффективными расстройствами.

5. Наибольшее влияние на выраженность депрессивной симптоматики у военнослужащих с собственно органическими аффективными расстройствами и артериальной гипертензией оказывают тяжесть закрытой черепно-мозговой травмы (¥=20,6; р<0,001) и выраженность церебральной симптоматики АГ (17,4; р<0,001), а тревожной - тяжесть ЗЧМТ (Р=10,2; р<0,001), дисгармоничное воспитание (Г=7,8; р<0,001) и выраженность кардиальной симптоматики АГ (Р=6,3; р<0,05).

6. У военнослужащих с нозогенными реакциями на резидуально-органическом фоне наибольший вклад в развитие депрессивной симптоматики вносят тяжесть закрытой черепно-мозговой травмы (Р=14,8; р<0,001), неудовлетворенность семейной ситуацией (Р=11,6; р<0,05) и кризовое течение АГ (Г=51,5; р<0,001), а тревожной - злоупотребление психоактивными веществами (Р=151,7; р<0,001), неудовлетворенность своей военно-профессиональной деятельностью (р=55,9; р<0,001) и недоступность (отсутствие) информации об артериальной гипертензии (Р=49,4; р<0,001).

7. Использование рекомендаций по диагностике и лечению военнослужащих с органическими непсихотическими аффективными расстройствами в отдаленном периоде ЗЧМТ позволяет повысить эффективность лечебно-диагностических мероприятий, а также осуществлять дифференцированный подход при проведении медикаментозного и психотерапевтического лечения. Применение разработанных рекомендаций способствует статистически достоверному снижению (р<0,05) количества повторных госпитализаций этих военнослужащих в течение года.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДЦИИ

Врачам-психиатрам военно-лечебных учреждений, стационарной и амбулаторной психиатрической службы, осуществляющим диагностику и лечение органических непсихотических аффективных расстройств у военнослужащих рекомендуется:

1. При планировании и проведении лечебно-диагностических мероприятий среди военнослужащих с органическими непсихотическими аффективными расстройствами отдаленного периода ЗЧМТ следует учитывать их неоднородность, влияние артериальной гипертензии на динамику основного заболевания, а также субъективную оценку пациентами своего психического состояния.

2. Для объективизации выраженности психопатологических нарушений органических непсихотических аффективных расстройств и субъективного отношения к соматическому состоянию рекомендуется использовать клиниметрические показатели шкал тревоги Гамильтона (НАЯ8), оценки депрессии СЕ8-0, оценки астении (ШАС) и Гиссенского опросника соматических жалоб.

3. Дифференциальную диагностику между собственными органическими аффективными расстройствами и нозогенными реакциями на резидуально-органическом фоне следует проводить на основании клинико-динамических особенностей психических расстройств, данных клиниметрического и экспериментально-психологического обследования.

4. Целесообразно использование рекомендаций по диагностике и лечению военнослужащих-участников боевых действий с органическими непсихотическими аффективными расстройствами в отдаленном периоде закрытой черепно-мозговой травмы с целью выявления «мишеней» для терапевтического воздействия и последующим определением пациента в соответствующую группу лечебно-диагностических мероприятий с применением дифференцированного подхода к лечению.

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

Перспективы данных исследований заключаются в дальнейшем изучении психопатологических нарушений у военнослужащих с органическими непсихотическими аффективными расстройствами, что позволит оценить отдаленные результаты комплексной и дифференцированной терапии, включающей как медикаментозные, так и психотерапевтические мероприятия, и оптимизировать алгоритм обследования и лечения этой группы пациентов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Статьи в научных журналах н изданиях, входящих в перечень рецензируемых научных журналов и изданий

1. Кобозова К.А. Соматическая заболеваемость у военнослужащих с отдаленными последствиями черепно-мозговой травмы / К.А. Кобозона, A.A. Краснов//Вестник психотерапии. -2011. № 38 (43). С. 111-115.

2. Кобозова К.А. Коморбидность психической и кардиологической патологии в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы (обзор литературы) / К.А. Кобозова, Е.С. Курасов // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. - 2011. - Т.6, №4. - С. 122-125.

3. Кобозова К.А. Факторы формирования психических нарушений у лиц молодого возраста, перенесших неотложные кардиологические состояния / К.А. Кобозова, Е.С. Курасов//Medline.ru. - 2011.-Т. 12. - С. 1298-1310.

4. Кобозова К.А. Клинические особенности и лечение органических непсихотических аффективных расстройств у комбатантов с гипертонической болезнью в отдаленном периоде закрытой черепно-мозговой травмы / О.В. Тихомирова, К.А. Кобозова, Е.С. Курасов // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова. — 2013. - Т.8, №3. - С. 49-51.

Статьи, тезисы докладов в материалах конференций и симпозиумов.

5. Кобозова К.А. Структура психосоматических заболеваний желудочно-кишечного тракта у военнослужащих с травматической болезнью мозга / К.А. Кобозова, A.A. Краснов, С.Н. Козлова // Актуальные проблемы клинической, социальной и военной психиатрии. - СПб., 2009. - 99 с.

6. Кобозова К.А. Структура и особенности соматоформных расстройств у военнослужащих с травматической болезнью головного мозга / К.А. Кобозова, A.A. Краснов, С.Н. Козлова // Актуальные проблемы клинической, социальной и военной психиатрии. - СПб., 2009. - 148 с.

7. Кобозова К.А. Психосоматические расстройства у военнослужащих в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы / К.А. Кобозова, Е.С. Курасов // Актуальные проблемы военной психиатрии. - СПб., 2011. - С. 242-243.

8. Кобозова К.А. Формирование коморбидных психических расстройств и сердечно-сосудистых заболеваний в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы / К.А. Кобозова, Е.С. Курасов // Актуальные проблемы военной психиатрии. - СПб., 2011.-243 с.

9. Кобозова К.А. Способ диагностики психических нарушений при кардиологических заболеваниях / К.А. Кобозова, Е.С. Курасов // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемой в учебн. процессе, медико-биологич. исследованиях и клинич. практике. - СПб.: ВМедА, 2012. - 124 с.

10. Кобозова К.А. Влияние гипертонической болезни на выраженность и течение непсихотических аффективных расстройств в отдаленном периоде закрытой черепно-мозговой травмы / К.А. Кобозова, Е.С. Курасов // Российская научная конференция с международным участием «Психиатрия: Дороги к мастерсгву». — Ростов-на-Дону, 2013. - С. 363-371.

11. Кобозова К.А. Коморбидность гипертонической болезни и непсихотических аффективных расстройств в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы / К.А. Кобозова, Е.С. Курасов // Российская научная конференция с международным участием «Психиатрия: Дороги к мастерству». - Ростов-на-Дону, 2013.-С. 372-381.

12. Кобозова К.А. Влияние конституционально-биологических факторов на выраженность тревожной и депрессивной симптоматики у пациентов с нозогенными реакциями при гипертонической болезни в отдаленном периоде закрытой черепно-мозговой травмы / К.А. Кобозова, Е.С. Курасов, О.В. Тихомирова, О.В. Пуляткина // Научно-практическая конференция с международным участием «Реабилитация и дестигматизация в психиатрии». - СПб., 2013. - 115 с.

13. Кобозова К.А. Анализ психофармакологического лечения органических непсихотических аффективных расстройств у пациентов с гипертонической болезнью в отдаленном периоде закрытой черепно-мозговой травмы / К.А. Кобозова, Е.С. Курасов, О.В. Тихомирова, О.В. Пуляткина // Научно-практическая

конференция с международным участием «Реабилитация и дестигматизация в психиатрии». - СПб., 2013. - 50 с.

14. Кобозова К.А. Структура органических непсихотических аффективных расстройств у пациентов с гипертонической болезнью в отдаленном периоде закрытой черепно-мозговой травмы / К.А. Кобозова, О.В. Тихомирова, О.В. Пуляткина // Научно-практическая конференция с международным участием «Реабилитация и дестигматизация в психиатрии». - СПб., 2013. - 51 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - Артериальная гипертензия

АД - Артериальное давление

В Мед А - Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

ГБ - Гипертоническая болезнь

ЗЧМТ - Закрытая черепно-мозговая травма

МКБ-10 - Международная классификация болезней 10-го пересмотра

РФ - Российская Федерация

ОВКГ - Окружной военный клинический госпиталь

ШАС - Шкала астенических состояний

CES-D - Center for Epidemiologic Studies Depression Scale, шкала для

оценки депрессии

HARS - шкала для оценки тревоги Гамильтона

СМИЛ - стандартизированный многофакторный метод исследования

личности

Подписано п печать030913 Формат 60x84/16

Обьем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ №531

Типография ВМедЛ, 194044, С116., ул. Академики Лебедева, 6.

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени А.М.Никифорова» МЧС России

04201363558

На правах рукописи

КОБОЗОВА Ксения Алексеевна

ОРГАНИЧЕСКИЕ НЕПСИХОТИЧЕСКИЕ АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ-УЧАСТНИКОВ БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ В ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ ЗАКРЫТОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

05.26.02 - безопасность в чрезвычайных ситуациях 14.01.06 - психиатрия

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научные руководители: доктор медицинских наук Тихомирова О.В. доктор медицинских наук Курасов Е.С.

Санкт-Петербург 2013 г.

СОДЕРЖАНИЕ

Стр.

ВВЕДЕНИЕ......................................................................... 5

Глава 1. ОРГАНИЧЕСКИЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ-УЧАСТНИКОВ БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ В ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ ЗАКРЫТОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ

ТРАВМЫ (АНАЛИЗ СОСТОЯНИЯ ПРОБЛЕМЫ)................................. 12

1.1 .Особенности и экстремальные факторы профессиональной

деятельности военнослужащих-участников боевых действий........................12

1.2.3акрытая черепно-мозговая травма у военнослужащих:

эпидемиология, патогенетические особенности............................................................17

1.3 .Психические расстройства отдаленного периода закрытой

черепно-мозговой травмы..................................................................................................................22

1.4.0собенности психических расстройств при артериальной

гипертензии......................................................................................................................................................29

1.5.Резюме....................................................................................................................................................41

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ..........................................42

2.1 .Характеристика обследованного контингента......................................................43

2.2.Методы обследования....................................................................................................................46

2.3.Статистическая обработка результатов исследований................. 52

Глава 3. КЛИНИКО-ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОРГАНИЧЕСКИХ НЕПСИХОТИЧЕСКИХ АФФЕКТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ-УЧАСТНИКОВ БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ В ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ ЗАКРЫТОЙ

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ............................................. 54

3.1.Общая характеристика закрытых черепно-мозговых травм в

условиях боевых действий....................................................... 55

3.2.Анализ структуры психических расстройств у военнослужащих-

участников боевых действий в отдаленном периоде

ЗЧМТ................................................................................... 57

3.3.Феноменологические особенности органических непсихотических аффективных расстройств в отдаленном периоде

ЗЧМТ.................................................................................. 61

ЗАВлияние артериальной гипертензии на формирование и динамику органических непсихотических аффективных расстройств в отдаленном периоде ЗЧМТ....................................................... 76

3.5.Синдромологическая характеристика органических непсихотических аффективных расстройств в отдаленном периоде ЗЧМТ.................................................................................. 82

3.6.Резюм е............................................................................ 86

Глава 4. ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ И СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ С ОРГАНИЧЕСКИМИ НЕПСИХОТИЧЕСКИМИ АФФЕКТИВНМИ РАССТРОЙСТВАМИ В ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ ЗЧМТ.............. 88

4.1.Факторы, способствующие формированию органических

непсихотических аффективных расстройств у военнослужащих с артериальной гипертензией в отдаленном периоде ЗЧМТ................. 88

4.2.Анализ лечебно-диагностических мероприятий у военнослужащих с органическими непсихотическими аффективными расстройствами в отдаленном периоде ЗЧМТ и алгоритм их комплексной диагностики и лечения........................................... 103

4.3.Резюм е......................................................................................................................................................117

ЗАКЛЮЧЕНИЕ............................................................................................................................................119

ВЫВОДЫ................................................................................................................131

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ..................................................................................134

ЛИТЕРАТУРА..............................................................................................................................................135

ПРИЛОЖЕНИЯ.............................................................................................................161

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - Артериальная гипертензия

АД - Артериальное давление

БОС - Биологическая обратная связь

ВМедА - Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

ВУЗ - Высшее учебное заведение

ГБ - Гипертоническая болезнь

ГК - Гипертонический криз

ЗЧМТ - Закрытая черепно-мозговая травмы

КПТ - Когнитивно-поведенческая психотерапия

МО РФ - Министерство обороны Российской Федерации

МКБ-10 - Международная классификация болезней 10-го

пересмотра

ПАВ - Психоактивное вещество

ПТСР - Посттравматическое стрессовое расстройство

СМИЛ - Стандартизированный многофакторный метод

исследования личности

ЦНС - Центральная нервная система

ЧМТ - Черепно-мозговая травма

ЧС - Чрезвычайная ситуация

ШАС - Шкала астенических состояний

442 ОВКГ - 442 Окружной военный клинический госпиталь

CES-D - Center for Epidemiologic Studies Depression Scale, шкала для оценки депрессии

HARS - шкала для оценки тревоги Гамильтона

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность работы.

Особенности социальных, экологических и демографических процессов, произошедших в последние десятилетия в Российской Федерации, а также негативные тенденции развития современного общества обусловливают существенное повышение вероятности развития таких кризисных явлений, как чрезвычайные ситуации (ЧС). Среди них особое место занимают локальные военные конфликты, которые являются наиболее тяжелыми ЧС по массовости поражений и вовлеченности большого числа людей, представляющих воюющие стороны (Наврузова С. К., 2002; Jones Е., 2006).

Современные войны характеризуются малой предсказуемостью ведения боевых действий, особенностями высокоточных вооружений противоборствующих сторон, расширенным полем боя с «размытыми границами» между фронтом и тылом, тактикой набегов нерегулярных формирований, усовершенствованными приемами борьбы («кинжальные» огневые удары из близкого расстояния, нападения на военные колонны, засады на дорогах, массовое минирование) (Брюсов П.Г., Нечаев Э.А, 1996; Ерюхин И.А., Хрупкин В.И. Зубарев П.Н. и соавт., 2002; Гуманенко Е.К. и соавт., 2006; Bray R.M., Hourani L.L., Olmsted K.L., 2006).

В последние десятилетия Вооруженные Силы РФ участвовали в нескольких военных конфликтах и контртеррористических операциях (на территории Афганистана, Северного Кавказа и т.д.). Применение современного оружия, групповых средств поражения и минно-взрывных устройств привело к увеличению распространенности наиболее тяжелых форм боевой патологии (Колов С.А., 2013; Halligan S.L., Michael Т., Clark D.M., 2003). В связи с этим, значительно возросло количество военнослужащих, которые перенесли закрытые черепно-мозговые

травмы (ЗЧМТ) (Доровских И.В., 2002; Гуманенко Е.К. и соавт., 2006; Корчагина Е.В., 2008; Колов С.А., 2013).

Психопатологические нарушения, обусловленные ЗЧМТ, проявляются практически сразу после нее, а в последующем отмечается их частичный регресс (Зайцев О.С., 2004, Краснов В.Н., 2011). Согласно исследованиям ряда авторов последних лет (Доброхотова Т.А., 2006; Краснов В.Н., 2011; Arciniegas D.B. et al., 2002; Kopponen S. et al. 2002; Taylor M.A., 2003; Tateto A., Jorge R.E., Robinson R.G. 2003; Lyketsos G. Et al., 2008) непсихотические аффективные (тревожные и депрессивные) расстройства развиваются примерно у 60 % пострадавших в отдаленном периоде ЗЧМТ. Вследствие этого, психиатрический аспект реабилитации участников боевых действий и других ЧС с последствиями ЗЧМТ является одним из наиболее важных, так как способствует сохранению здоровья этих лиц в экстремальных условиях (Новиков В.С, 1997; Шамрей В.К. и соавт., 2002; Никифоров A.C. и соавт., 2002; Arciniegas D.B., Beresford Т.Р., 2002; Taylor М.А., 2003; Lyketsos et al., 2008).

В публикациях последних лет все чаще появляются данные, свидетельствующие о более высокой заболеваемости пациентов с перенесенными закрытыми черепно-мозговыми травмами различными сердечно-сосудистыми заболеваниями, среди которых наиболее распространенным является артериальная гипертензия (АГ) (Ревзин С.Б., 2005; Палкина И.Н., 2005). При этом значительная часть больных АГ не получает адекватного лечения (Петухов О.И., 2005). Проблема артериальной гипертензии высоко актуальна и для военнослужащих, так как обуславливает их досрочное увольнение, раннюю преждевременную смерть, а также препятствует полноценному функционированию в условиях боевых действий (Петухов О.И., 2002, Оганов Р.Г. и соавт., 2004; Юдина Н.В., 2009; Meng L., Chen D., Yang Y., 2012).

В последние годы появилось большое количество работ, посвященных изучению психических расстройств при соматических заболеваниях и их взаимовлиянию (Ромасенко JI.B., 2004; Смулевич А.Б., 2007; Семиглазова М.В., 2008; Джабо Х.Х., 2008; Fisher Р. et al., 2006 и др.). Однако, практически отсутствуют исследования, посвященные органической непсихотической аффективной патологии, а также ее особенностям при артериальной гипертензии у пациентов, перенесших ЗЧМТ в условиях боевых действий и других чрезвычайных ситуаций, в том числе среди военнослужащих. Также являются малоизученными подходы к комплексному лечению таких пациентов в военно-лечебных учреждениях МО РФ. Все вышеизложенное определяет актуальность проблемы для безопасности в чрезвычайных ситуациях и психиатрии, а также выбор темы исследования, его цель и задачи.

В связи с этим, целью исследования являлось выявление особенностей органических непсихотических аффективных расстройств у военнослужащих-участников боевых действий в отдаленном периоде закрытой черепно-мозговой травмы и обоснование рекомендаций по их комплексной диагностике и лечению.

Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:

1. Выявить структуру органических непсихотических аффективных расстройств у военнослужащих-участников боевых действий в отдаленном периоде ЗЧМТ.

I

2. Установить влияние артериальной гипертензии на клинические проявления этих психических расстройств у военнослужащих-участников боевых действий.

3. Выявить особенности формирования органических непсихотических аффективных расстройств в отдаленном периоде закрытой черепно-мозговой травмы.

4. Обосновать рекомендации по комплексной диагностике и лечению военнослужащих-участников боевых действий с органическими непсихотическими аффективными расстройствами отдаленного периода ЗЧМТ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Клинические проявления органических непсихотических аффективных расстройств отдаленного периода ЗЧМТ, полученной военнослужащими во время участия в боевых действиях, в значительной степени определяются наличием и выраженностью сопутствующей артериальной гипертензии. Структура этих психопатологических нарушений характеризуется неоднородностью и представлена собственно органическими аффективными расстройствами и нозогенными реакциями на резидуально-органическом фоне.

2. Формирование органических непсихотических аффективных расстройств у военнослужащих-участников боевых действий в отдаленном периоде закрытой черепно-мозговой травмы происходит в результате сложного взаимодействия конституционально-биологических, индивидуально-личностных, социально-психологических и нозогенных факторов, среди которых ведущими являются клинические особенности артериальной гипертензии. При этом наличие этих психопатологических нарушений в значительной степени ухудшает их военно-профессиональную адаптацию, в том числе в экстремальных условиях.

3. Лечебно-диагностические мероприятия у военнослужащих-участников боевых действий с органическими непсихотическими аффективными расстройствами в отдаленном периоде ЗЧМТ следует проводить с привлечением специалистов психиатрической (психиатров, психотерапевтов, медицинских психологов) и терапевтической служб. Применение предложенного алгоритма комплексной диагностики и дифференцированного лечения позволяет повысить качество медицинской

помощи этим пациентам, способствует статистически достоверному снижению повторных госпитализаций в военно-лечебные учреждения и сохранению их здоровья в экстремальных условиях.

Научная новизна.

Впервые выявлена структура органических непсихотических аффективных расстройств у военнослужащих-участников боевых действий в отдаленном периоде ЗЧМТ, установлена их клиническая неоднородность, обусловленная наличием сопутствующей артериальной гипертензии. Выявлены основные факторы (в том числе обусловленные воздействием боевой обстановки), влияющие на формирование этих психопатологических нарушений. Установлено, что наличие органических непсихотических аффективных расстройств способствует высокой частоте повторных госпитализаций таких военнослужащих, а также ухудшению их военно-профессиональной адаптации в экстремальных условиях.

Обоснована необходимость дополнительного (к клинико-психопатологическому методу) использования у военнослужащих-участников боевых действий с органическими непсихотическими аффективными расстройствами стандартизированных методик клиниметрического и экспериментально-психологического обследования, а также углубленной оценки соматического состояния. На основании этого разработана система общих и специфических лечебных (медикаментозных и психотерапевтических) мероприятий, проводимых в военно-лечебных учреждениях.

Теоретическая и практическая значимость работы состоит в том, что результаты исследования показали высокую распространенность у военнослужащих-участников боевых действий с органическими непсихотическими аффективными расстройствами отдаленного периода ЗЧМТ артериальной гипертензии, которая значительно влияет на особенности клинических проявлений и динамику психопатологических

нарушений. Установлено, что формирование тревожной и депрессивной симптоматики у этих военнослужащих определяется не только особенностями ЗЧМТ и наличием боевых посттравматических психических нарушений, но и внутриличностной реакцией на кардиологическое заболевание.

Использование полученных в результате исследования данных способствовало разработке алгоритма, позволяющего повышению качества комплексных лечебно-диагностических мероприятий у военнослужащих-участников боевых действий с органическими непсихотическими аффективными расстройствами отдаленного периода ЗЧМТ, а также сохранению их здоровья в условиях боевых действий и других чрезвычайных ситуациях.

Результаты работы позволяют с позиций доказательной медицины осуществлять дифференцированный подход к диагностике и лечению этих военнослужащих и способствуют повышению качества медицинской помощи военнослужащим в военно-лечебных учреждениях.

Личный вклад автора.

Тема и план диссертации, ее основные идеи и содержание разработаны самостоятельно на основании многолетних (2007-2012 гг.) целенаправленных исследований. Сбор материала проводился лично диссертантом. Автором был проведен ретроспективный анализ многолетней (2007-2012 гг.) первичной заболеваемости у военнослужащих-участников боевых действий с непсихотическими органическими аффективными расстройствами отдаленного периода ЗЧМТ. Изучались архивные истории болезни, проводилось клиническое обследование военнослужащих, проходивших лечение в психиатрических стационарных и поликлинических отделениях. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций выполнены автором самостоятельно. Подбор

статистических методик и обработка полученного материала также были произведены лично автором. Доля исследователя в сборе материала - 95%, в обработке и анализе результатов исследования - 100%.

Апробация работы и реализация полученных результатов.

Материалы проведенного исследования доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической, социальной и военной психиатрии» (Санкт-Петербург, 2009); Всероссийской юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы военной психиатрии», посвященной 100-летию военной психиатрии (Санкт-Петербург, 2011); Российской научной конференции с международным участием «Психиатрия: дороги к мастерству» (Ростов-на-Дону, 2013) и научно-практической конференции с международным участием «Реабилитация и дестигматизация в психиатрии» (Санкт-Петербург, 2013).

Полученные в результате исследования данные используются в научно-педагогической и клинической деятельности кафедры психиатрии ВМедА им. С.М. Кирова, Центральной клинико-диагностической поликлиники ВМедА им. С.М. Кирова, а так же 442 ОВКГ Западного Военного округа.

По материалам диссертационного исследования опубликовано 14 печатных работ, в том числе 4 статьи в рецензируемых научных изданиях.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 187 страницах текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов ис