автореферат диссертации по информатике, вычислительной технике и управлению, 05.13.01, диссертация на тему:Разработка моделей и алгоритмов диагностики и лечения пациентов с токсическими и травматическими энцефалопатиями в психиатрическом стационаре

На правах рукописи

ШТАНЬКОВ Сергей Иванович

РАЗРАБОТКА МОДЕЛЕЙ И АЛГОРИТМОВ ДИАГНОСТИКИ II ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ТОКСИЧЕСКИМИ II ТРАВМАТИЧЕСКИМИ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯМИ В ПСИХИАТРИЧЕСКОМ СТАЦИОНАРЕ

Специальность 05 13 01 - Системный анализ, управление

и обработка информации (медицинские науки)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж - 2008

003444924

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им Н Н Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Чернов Виктор Иванович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Луцкий Михаил Александрович;

доктор медицинских наук, профессор Назаренко Евгений Андреевич

Ведущая организация ГОУ ВПО «Московский государственный

медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации»

Защита состоится « ¿6 » уго^ 2008 г в__часов на заседании

диссертационного совета Д 208 009 03 ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им Н Н Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 394000, г Воронеж, ул Студенческая, 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им Н Н Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (394000, г Воронеж, ул Студенческая, 10)

Автореферат разослан « Щ » ^ <-т9 2008 г

Ученый секретарь

диссертационного совета ' f) Бурлачук В Т

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы Проблема энцефалопатии в настоящее время является весьма актуальной, что в значительной мере определяется существующей тенденцией роста влияния патологических факторов на мозг Из основных причин приобретенных грубых интеллектуально-мнестических расстройств у лиц трудоспособного возраста на первый план выступают последствия черепно-мозговых травм (ЧМТ) и алкоголизм (Макаров А Ю 1996, Corey-Bloom J , 1995)

Интерес к последствиям травматических повреждений головного мозга связан с устойчивой тенденцией к росту частоты и степени тяжести черепно-мозговых травм, составляющих о г 30 до 50% травматизма (Ярцев В В и соавт, 1995, Annoni J М et al, 1992), при этом наиболее тяжелые формы - сочетанные ЧМТ занимают 11,2-12,6% (Одинак М М, 1995)

В 50-90% случаев после перенесенных ЧМТ сохраняется неврологическая патология, формируются новые неврологические синдромы или устойчивые изменения личности (Помников В Г, 1996), что приводит у 12% пациентов к инвалидизации, у половины из них - к тяжелой инвалидности (Макаров А Ю и соавт, 1998)

Не менее актуальной является проблема лечения и реабилитации больных с последствиями алкогольного повреждения головного мозга - токсическими энцефалопатиями В 2006 г общее число зарегистрированных больных с установленным диагнозом психотических расстройств, связанных с употреблением алкоголя (алкогольные психозы) и синдромом зависимости от алкоголя (хронический алкоголизм) составило 2310792 человек или 1618,7 на 100000 населения По данным различных авторов (Charness М, 1993, Victor М, 1994) у 30-70 % лиц, злоупотребляющих алкоголем, обнаруживаются интеллектуально-мнестические расстройства различной степени выраженности Учитывая, что значительная часть больных с токсическими и травматическими энцефалопатиями являются лицами трудоспособного возраста, проблема последствий приобретенных повреждений ЦНС является не только медицинской, но и социально-экономической (Коновалов А Н и соавт, 1998, Soderback I et al 1992)

Применение современных компьютерных технологий и системного подхода в лечебно-диагностическом процессе может оказать немалую помощь в оптимизации диагностики и повышении эффективности лечения и реабилитации различных экзогенно-органических психических расстройств Построение диагностических моделей с учетом ведущих клинических синдромов, выбор оптимальной тактики лечения травматических и токсических энцефалопатий, разработка критериев прогноза заболевания, может существенно повысить эффективность медицинской помощи и трудовой экспертизы этой категории больных

Таким образом, актуальность данного исследования заключается в необходимости совершенствования качества диагностики и лечения

токсических и травматических энцефалопатий с использованием методов системного анализа, а также современных компьютерных технологий

Целью исследования являлось повышение эффективности диагностики и лечения пациентов с травматическими и токсическими энцефалопатиями в психиатрическом стационаре на основе разработки диагностической модели энцефалопатии и системы выбора рациональных лечебных мероприятий с использованием компьютерных технологий

В соответствии с целью работы были определены следующие основные задачи:

- на основании клинических данных и инструментальных методов обследования изучить морфо-функциональные особенности поражений головного мозга при травматических и токсических энцефалопатиях;

- исследовать зависимость нарушений интеллектуально-мнестической сферы у пациентов от длительности и интенсивности воздействия на мозг токсического фактора (алкоголизм) и тяжести черепно-мозговой травмы,

- провести анализ диагностической значимости клинических признаков, степени интеллектуально-мнестических расстройств и ведущих клинических синдромов, обеспечивающих эффективную диагностику энцефалопатий,

- произвести оценку эффективности различных схем лечения энцефалопатий с учетом воздействия на ведущие клинические синдромы,

- разработать алгоритм комплексной диагностики и выбора рациональной тактики лечения больных энцефалопатиями,

- разработать и апробировать в клинической практике информационно-программный комплекс, обеспечивающий эффективную диагностику и оптимальную терапию больных энцефалопатиями

Методы исследования. Для решения поставленных задач применялись клинические методы, основные положения теории системного анализа, управления и обработки информации в медицинских системах, математической статистики, методы математического и компьютерного моделирования, экспертного оценивания

Научная новизна результатов исследования состоит в том, что

- разработаны новые подходы к теоретическому обоснованию комплексного обследования пациентов психиатрических и неврологических клиник,

- получены новые данные о характерных клинических и инструментальных признаках, влияющих на постановку диагноза энцефалопатии, определение степени интеллектуально-мнестических расстройств и ведущего клинического синдрома, что позволило разработать оптимальную модель терапии и реабилитации больных;

- разработана автоматизированная система поддержки принятия решений в диагностике и выборе тактики лечения различных форм токсических и травматических повреждений мозга.

Практическая значимость и реализация результатов работы

Результаты проведенного исследования, выводы и рекомендации,

представленные в диссертации, служат основой оптимизации оказания врачебной помощи в условиях психиатрических и неврологических стационаров Выделены наиболее информативные клинические, нейропсихологическне и патофизиологические диагностические признаки у больных энцефалопатией, а также получены новые данные об их связи со степенью интеллектуально-мнестических расстройств Применение компьютерных систем позволяет на практике реализовать методы поддержки принятия врачебных решений, что обеспечивает рациональное использование имеющегося материально-технического потенциала лечебно-профилактических учреждений

Принципы поддержки принятия врачебных решений, реализованные в диагностическом программном комплексе «Эксперт-психиатрия», внедрены в практику работы двух стационаров и диспансерного отделения ГУЗ «Воронежский областной клинический психоневрологический диспансер», а также в учебный процесс кафедры информационных систем ГОУ ВПО ВГМА им Н Н Бурденко Росздрава

Апробация работы. Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на научно-практических конференциях: «Актуальные вопросы психиатрии, наркологии и медицинской психологии» (Воронеж, 2005, 2006, 2007), Международной конференции «Биологические основы индивидуальной чувствительности к психотропным средствам» (Москва, 2006), межрегиональной конференции «Общество молодых ученых» (Ростов, 2007), Всероссийской конференции «Количественная ЭЭГ и нейротерапия» (Санкт-Петербург, 2007)

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 1 - в издании, рекомендованном ВАК РФ В работах, опубликованных в соавторстве и приведенных в конце автореферата, лично соискателю принадлежат [1,3] - разработка интегрального показателя эффективности лечения, включающего наиболее значимые показатели состояния больных в динамике, [4,8] - прогностические модели, позволяющие оценить эффективность лечения на индивидуальном уровне; [7,9] - разработка и внедрение в клиническую практику оригинальной компьютерной программы для автоматизированной диагностики, лечения и прогнозирования токсических и травматических энцефалопатий

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, списка литературы из 146 наименований и приложения Основная часть работы изложена на 125 страницах, содержит 14 таблиц и 25 рисунков

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы диссертационной работы, сформулированы цель и задачи исследования, методы решения сформулированных задач, изложены научная новизна и практическая

значимость работы, представлены сведения об апробации и внедрении результатов работы

В первой главе представлен аналитический обзор литературы по изучаемой проблеме. Анализируются литературные материалы, характеризующие современные данные по вопросам классификации, патогенеза, диагностики и лечения травматических и токсических (алкогольных) энцефалопатий Показано, что клиническое течение токсических и посттравматических энцефалопатий характеризуется значительным полиморфизмом с разнообразием неврологических и психопатологических симптомов и синдромов До настоящего времени не решен вопрос выбора оптимальной тактики лечения посттравматических и токсических энцефалопатий Ведущую роль в диагностике и выборе тактики лечения энцефалопатий играют инструментальные методы исследований, в первую очередь, электроэнцефалография и реоэнцефадография, обеспечивающие функциональную диагностику неврологических и сопутствующих сосудистых нарушений

Перспективным направлением совершенствования диагностики токсических и травматических энцефалопатий, выбора тактики лечения и прогнозирования его эффективности является использование системного подхода с разработкой специализированных компьютерных программ Представлен обзор сведений о современных компьютерных технологиях, обеспечивающих оптимизацию лечебно-диагностического процесса, в том числе, в психоневрологической практике Наряду с этим, на рынке программных продуктов практически отсутствуют системы, обеспечивающие компьютерную диагностику и выбор тактики лечения энцефалопатий

На основании анализа литературных данных формулируются цель и задачи исследования

Во второй главе представлены принципы формирования и общая характеристика групп больных с травматической и токсической энцефалопатиями, основные методические подходы общеклинического обследования, психофизиологического тестирования и функционально-диагностического исследования с использованием приборно-компьютерных систем

Проведено комплексное углубленное изучение клинической картины, психофизиологических особенностей, физиологических и сосудистых нарушений ЦНС у 80 больных мужского пола с токсическими и травматическими энцефалопатиями, проходивших стационарное лечении в ГУЗ «Воронежский областной клинический психоневрологический диспансер» в 2005-2007 гг

Больные травматическими энцефалопатиями исследовались спустя 1 год и более после ЧМТ, пациенты с токсическими энцефалопатиями - вне состояний употребления алкоголя Выделяли 2 основных группы пациентов 1 группа — 40 больных с последствиями среднетяжелой и тяжелой ЧМТ, 2 группа — 40 больных с токсическими энцефалопатиями С учетом проводившегося лечения

больные каждой группы были разделены на 2 подгруппы по 20 человек. В первой подгруппе пациенты получали общепринятую терапию (сосудорасширяющие и ноотропные препараты, витамины, нейролептики, транквилизаторы по показаниям), включая базисный ноотропный препарат ноотропил (пирацетам) Во второй подгруппе в качестве ноотропа назначался нейропептидный препарат кортексин в дозе 10 мг внутримышечно в течение 10 дней. Набор больных в группы происходил случайным образом, независимо от возраста, ведущего клинического синдрома или степени тяжести энцефалопатии Количественный состав групп и возрастные характеристики пациентов представлены в табл 1

Таблица 1

Количественный состав и средний возраст пациентов каждой из подгрупп

Группы больных Токсическая энцефалопатия Травматическая энцефалопатия

Стандартное лечение Применение кортексина Стандартное лечение Применение кортексина

Количество б-х 20 20 20 20

Средний возраст 47,1 ±7,2 48,7 ±6,5 42,9 ± 6,0 44,9 ± 5,7

Для клинической характеристики изменений ЦНС, выявленных у больных, использовалась рабочая классификация клинико-функциональных синдромов травматических и токсических энцефалопатий на основе классификаций, предложенных ранее (Акимов Г А , 1988) Были выделены следующие ведущие неврологические синдромы 1) вегетативно-дистонический, 2) ликвординамических нарушений, 3) церебрально-очаговый, 4) эпилептический 5) астенический; 6) психоорганический Каждый из доминирующих синдромов дополнялся уровневыми и (или) дополнительными синдромами Ведущим считали тот синдром, клинические проявления которого были наиболее выражены и послужили поводом для обращения к врачу Распределение частоты синдромов в группах представлено в табл 2

Таблица 2

Частота синдромов у больных травматическими и токсическими

энцефалопатиями

Синдромы Травматическая энцефалопатия Токсическая энцефалопатия

Церебрально-очаговый 34 85,0% 21 52,5%

Ликворо-динамический 26 65,0% 19 47,5%

Вегетативно-дистонический 23 57,5% 25 62,5%

Эпилептический 14 35,0% 7 17,5%

Астенический 31 77,5% 35 87,5%

Психоорганический 35 87,5% 32 80,0%

В структуре психоорганического синдрома, выявленного у 67 больных (табл 3) определялось резкое оскуднение всех психических процессов с доминированием интеллектуально-мнестических нарушений у 11 (13,75%)

больных, эмоционально-волевых — у 5 (6,25%), у большинства пациентов (51 -80,0%) изменения носили смешанный характер

Таблица 3

Варианты психоорганического синдрома у больных токсической

ИТ] равматической энцефалопатиями

Токсическая энцефалопатия (п=32) Травматическая энцефалопатия (п=35)

Астенический 13 (40,6%) 8 (22,8%)

Эксплозивный 4 (12,5%) 12 (34,3%)

Эйфорический 1 (3,1%) 5 (14,3%)

Апатический 14(43,7%) 10 (28,6%)

С целью выявления зависимости структурных и функциональных изменений было проведено исследование физиологических, сосудистых и психофизиологических нарушений у больных данных групп в зависимости от давности и степени тяжести интеллектуально-мнестических расстройств Помимо сравнительного анализа ведущих неврологических синдромов, проявления клинических особенностей и уточнения их патогенеза, важной явилась оценка результатов объективных методов обследования

В ряду психофизиологических методов исследования изменений интегративных функций мозга применялись корректурная проба, отыскивание чисел по таблицам Шульте и проба на запоминание 10 слов Исследования проводились дважды до начала лечения и после его окончания

С целью углубленного изучения динамики структурно-функциональных изменений головного мозга пациентов с травматическими и токсическими энцефалопатиями использовали электроэнцефалографическое (ЭЭГ) и реоэнцефалографическое (РЭГ) исследование, проводившиеся двукратно - при поступлении пациентов на стационарное лечение и по окончании месячного курса терапии Для сравнительной оценки выявленных нарушений в качестве контроля использовали результаты ЭЭГ и РЭГ 20 практически здоровых мужчин в возрасте 25 - 45 лет Таким образом, в общей сложности было проведено 180 ЭЭГ и 180 РЭГ исследований Для получения точной и объективной оценки ЭЭГ проводили на компьютерном электроэнцефалографе «Телепат-104» (Москва) с соответствующим программным обеспечением, для компьютерной обработки и расчета реоэнцефалографических показателей использовалась программа «Диамант» (V 9 2,1998, Санкт-Петербург)

Статистический анализ полученной информации осуществлялся на всех этапах исследования с использованием статистического программного пакета STATISTICA 6 0 (StatSoft) Для всех количественных показателей в каждой из групп вычислялись средние значения (X ), дисперию (а2) и среднее квадратическое отклонение (а) Для установления границ, в которых находится генеральная средняя, определяли предельную ошибку выборки (га) и доверительный интервал (±Д-tm), рассчитываемый для 5% уровня значимости

Для обнаружения различий между средними величинами исследуемых параметров в различных группах или в одной группе до и после лечения использовали /-критерий Стьюдента для малых выборок, при этом предположение о нормальности распределения в выборке проверялось с помощью критерия х2 Пирсона. Проверку гипотезы о равенстве выборочных дисперсий проводили посредством расчета /•'-критерия Фишера. В случаях, если нормальное распределение признаков в группе отсутствовало либо определялось достоверное различие дисперсий, использовался непараметрический критерий Вилкоксона

Для оценки связей между изменениями различных признаков в процессе лечения использовали корреляционный анализ с расчетом коэффициента парной корреляции Лху (Пирсона).

Для определения факторов, наиболее значимых для постановки диагноза, и выявления ведущих клинических синдромов использовался метод ранжирования признаков Ранжирование признаков проводилось в балльной оценке от 0 до 5 баллов (от отсутствия влияния до максимального влияния) восемью независимыми экспертами На основании суммирования баллов строилась гистограмма симптомов Таким образом, определялся вклад каждого симптома в формирование и степень выраженности основных клинических синдромов По данным матрицы ранжирования производится оценка согласованности экспертов с помощью коэффициента конкордации

УГ=-

/-1

где 8(<1)2 - сумма квадратов разностей,

а =

2>

-|м(л +1),

Оценка значимости коэффициента конкордации производилась по х -

а, - обобщенная сумма рангов 1 - ой переменной, Т, - величина, определяемая по формуле

Т.^р'-*.

/,- число повторений 1 -го ранга в J - ой строке матрицы

Оценка значк критерию Пирсона

2

у =т(п-1)№'.

рас

Гипотеза о наличии согласованности экспертов принималась, если х^кр меньше х^расч при числе степеней свободы 1=п-1 Полученные данные использовались для построения диагностического алгоритма

На основании оценки статистических данных и экспертных оценок были выбраны признаки, которые наиболее значительно изменялись в процессе лечения Для контроля эффективности лечения рассчитывался

интегрированный показатель эффективности лечения (ИПЭЛ) для каждого из вариантов лечения:

п

ИПЭЛ ?

1=1

где X, нормированная оценка 1-го показателя (X, - уменьшение или исчезновение жалоб, улучшение нейропсихологических показателей, положительная динамика ЭЭГ и РЭГ) Коэффициентом \\г, служила значимость признака, которая вычислялась исходя из экспертной оценки

Для построения математической модели эффективности лечения составлялось уравнение регрессии с расчетом коэффициентов В качестве независимых переменных, как наиболее влияющих на эффективность лечения, использовались следующие показатели возраст больного, время от момента травмы, тяжесть травмы, длительность алкоголизма, перенесенные алкогольные психозы, наличие отягощающих заболеваний, а в качестве зависимых - расчетные значения интегрированного показателя эффективности лечения (ИПЭЛ) Математические модели эффективности лечения были получены для каждого из вариантов терапии Проверка гипотезы об адекватности модели экспериментальным данным проводилась с помощью Р-критерия Фишера

В третьей главе представлены результаты инструментальных и психофизиологических исследований больных травматическими и токсическими энцефалопатиями

Первый раздел главы посвящен оценке биоэлектрической активности мозга у больных энцефалопатиями Анализ результатов ЭЭГ показал, что у больных токсическими энцефалопатиями, наряду с общими признаками нарушений биоэлектрической активности мозга в виде снижения индекса альфа-ритма с замещением низкоамплитудной медленноволновой или полиритмической активностью, обнаруживается диффузное доминирование медленноволновой и увеличение индекса высокочастотной активности

Изменения ЭЭГ больных с последствиями ЧМТ носят неспецифический характер и коррелируют с тяжестью травмы, являясь следствием воздействия патологического фактора и реакции на него головного мозга Изменения, выявляемые после тяжелых ЧМТ, свидетельствуют, преимущественно, о патологических процессах в диэнцефальных структурах, имеют необратимый характер и указывают на обширность и глубину морфологических изменений головного мозга.

Во втором разделе представлена динамика основных реоэнцефалографических показателей у больных травматической и токсической энцефалопатиями

Анализ РЭГ у больных с последствиями ЧМТ показал неспецифические нарушения количественных и качественных характеристик мозговой гемодинамики, степень выраженности которых коррелирует со степенью тяжести перенесенной травмы головного мозга У больных токсической

энцефалопатией патологические изменения на РЭГ характеризовались, в основном, гипертензивными изменениями со значительным повышением общего периферического сопротивления сосудов на фоне низкого кровенаполнения и нарушения венозного оттока

В третьем разделе рассматриваются результаты анализа эффективности лечения пациентов с использованием нейропептидного препарата кортексин по данным клинических, электрофизиологических и психофизиологических методов исследования

После применения кортексина у 25 из 40 больных (62,5%) травматическими и токсическими энцефалопатиями наблюдался хороший клинический результат При этом количество жалоб на самочувствие уменьшилось в 4 раза При объективном обследовании наблюдался отчетливый регресс очаговой симптоматики, улучшение речевых функций при моторной и сенсорной афазии, уменьшение мышечной спастичности

Удовлетворительный результат был получен у 30% (12) больных При этом у обследованных частично сохранялись жалобы, однако степень их выраженности уменьшилась, наблюдалась умеренная положительная динамика патологических проявлений Отсутствие положительного действия препарата отмечено у 7,5% (3 больных)

При применении кортексина у больных наблюдалось улучшение психического состояния с 7-8-го дня лечения Отмечалось усиление активности, появлялось стремление общаться, уменьшалась эмоциональная неустойчивость и выраженность соматовегетативных нарушений Редукция проявлений психоорганического синдрома наблюдалась к концу курса лечения кортексином Средние сроки пребывания больных в стационаре были меньше в группе пациентов, получавших кортексин, чем у больных, получавших стандартное лечение, в среднем на 8,3±1,8 дней (Р < 0,05)

Анализ результатов ЭЭГ показал, что в группах больных, получавших кортексин, в сравнении с больными, получавшими стандартное лечение, отмечается достоверное улучшение показателей биоэлектрической активности мозга К их числу относится статистически значимое увеличение доли альфа-ритма в передних отделах, нормализация мощности в диапазоне тета- и дельта-активности На фоне применения кортексина отмечено статистически значимое (р<0,05) увеличение спектральной мощности бета-ритма в центральных отделах Наиболее выраженные положительные результаты использования кортексина получены у больных травматической энцефалопатией

В группе больных травматической энцефалопатией, получавших кортексин, по данным реоэнцефалогафии были отмечены значительные положительные изменения гемодинамики увеличение мозгового кровотока у 52,5% больных, у 40% обследованных значительно (более чем на 50%) понизился коэффициент асимметрии кровенаполнения в каротидном и вертебро-базиллярном бассейнах У 12% больных значительно понизился уровень периферического сосудистого сопротивления

При проведении нейропсихологического исследования у всех больных до начала лечения были выявлены выраженные расстройства оперативной памяти, нарушение концентрации внимания (табл 4)

Таблица 4

Характеристика внимания и памяти больных токсической и травматической

Нейропсихологические исследования Общепринятая терапия Применение кортексина

До лечения После До лечения После

лечения лечения

БОЛЬНЫЕ ТОКСИЧЕСКОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ

Корректурная проба Среднее время (мин) Количествово ошибок 15,3±1,4 38,1±3,8 14,4±2,2 30,4±2,6 15,4±1,1 37,3±2,9 12,7±1,2* 28,3±1,4

Проба Шульте (время) 103,5±6,5 89,6±5,4 99,4±8,5 76,2±8,5

Запоминание слов 5,4±1,0 5,7±1,3 5,7±1,2 8,1±1,2*

БОЛЬНЫЕ ТРАВМАТИЧЕСКОИ ЭНЦЕФАЛОПАТИЕИ

Корректурная проба Средн время (мин) Количествово ошибок 14,3±1,5 35,1±3,8 13,4±2,1 28,4±2,6 14,4±1,1 34,3±2,9 11,7±1,1 * 20,2±1,4*

Проба Шульте (время) 102,5±6,5 86,6±5,4 96,4±8,47 75,2±8,5*

Запоминание слов 5,2±1,0 6,4±1,3 5,7±1,2 8,1±1,2*

* Р < 0,05 по сравнению с показателем до лечения

В группах больных после лечения кортексином установлена достоверная нормализация показателей нейропсихологических тестов При этом выявлялось повышение устойчивости внимания, о чем свидетельствовал анализ динамики выполнения больными корректурной пробы наличие периода «врабатываемости» к середине задания и постепенное снижение кривой к концу задания

В четвертой главе рассматриваются этапы и результаты разработки алгоритмического подхода к диагностике и лечению пациентов с энцефалопатиями

В первом разделе представлены результаты анализа и классификация признаков, влияющих на определение степени тяжести и выбор тактики лечения больных с энцефалопатиями Процесс диагностики и лечения больных с энцефалопатиями относится к распознаванию объектов с неоднородными характеристиками Их особенностями являются неоднородность характеристик пациентов, большой объем априорной информации, отсутствие в ряде случаев оценок показателей функциональных методов исследования и количественных оценок клинических признаков, неопределенность принятия диагностических и лечебных решений, отсутствие математических моделей и эффективных алгоритмов диагностики при энцефалопатиях любого генеза

Первым этапом разработки алгоритма диагностики являлось выделение наиболее существенных входных переменных из всей совокупности признаков. Для выбора диагностически значимых признаков была использована экспертная информация, проанализированная с помощью метода априорного ранжирования.

На основе результатов собственных исследований был составлен перечень, включающий 45 признаков энцефалопатий, отражающих субъективные и объективные данные обследований. При сборе априорной информации, основанной на опыте, интуиции и знании специалистов, восьми экспертам (т=8), имеющим стаж работы от 9 до 35 лет, предлагалось заполнить анкеты, в которых диагностическая значимость признаков оценивались по пятибалльной шкале, после чего была сформирована матрица ранжирования. Оценка согласованности мнений экспертов проводилась с помощью коэффициента конкордации, величина которого составила \У=0,387.

Для оценки значимости коэффициента конкордации было определено расчетное значение ^-критерия Пирсона. Так как расчетное значение х2расч =136,224 оказалось больше критического (табличного) х2кр =36,415 при числе степеней свободы £=п-1=44 и уровне значимости Ц=5%, то гипотеза о согласованности экспертов была принята. По величине обобщенных сумм рангов Еа^ определены ранги признаков, представленные на гистограмме (рис. 1). Экспертами в качестве наиболее значимых анамнестических признаков были выделены: возраст, длительность алкоголизма, перенесенные алкогольные психозы, длительность ремиссий, тяжесть травмы, длительность нахождения в бессознательном состоянии, частота обострений, характер травмы.

40

35 30 25 20 15 10 5 0

1 2 3 4 5 6 7 8

Рис. !. Результаты ранжирования экспертных оценок основных анамнестических признаков для оценки степени тяжести травматических и токсических энцефалопатий

Обозначения: 1 - возраст. 2 - длительность алкоголизма, 3 - перенесенные алкогольные психозы, 4 - длительность ремиссий, 5 - тяжесть травмы, 6 - длительность нахождения в бессознательном состоянии, 7 - частота обострений, 8 - характер травмы

Таким образом, наиболее важными признаками при учете степени тяжести травматических и токсических энцефалопатий и прогнозе лечения являются:

возраст больных, длительность алкоголизации, тяжесть ЧМТ, длительность нахождения в бессознательном состоянии после ЧМТ, количество перенесенных алкогольных психозов, наличие сопутствующих соматических заболеваний, состояние мозгового кровотока и биоэлектрическая активность головного мозга, расстройства памяти и аффективной сферы

Математическое моделирование эффективности различных вариантов лечения представлено во втором разделе главы

Для выбора наиболее эффективных вариантов лечения в прогностических моделях в качестве зависимых переменных были использованы индексы показателей эффективности лечения (ИПЭЛ) В качестве независимых переменных - значения наиболее важных клинических и анамнестических данных, выделенных на основе экспертных оценок

Алгоритм построения прогностических моделей на основе пассивного эксперимента включал следующие этапы (рис 2)

1) на основе опроса экспертов определяется набор показателей X, (1 = 1,Л'), которые позволяют адекватно идентифицировать состояние больных, а также, при необходимости, учесть их индивидуальные особенности.

2) на основе проведенного исследования и экспертных оценок выделяется несколько контролируемых показателей, изменение которых важно для данного заболевания и позволяет судить об эффективности лечения

4) Проверяется гипотеза о нормальном распределении выходной переменной

5) Производится выбор регрессионной модели (линейная, неполная квадратичная, квадратичная)

6) Выполняется построение модели с использованием различных вариантов пошаговой регрессии

7) Проводится проверка статистической значимости коэффициентов уравнения регрессии

8) Проверяется адекватность модели Если модель неадекватна, необходима корректировка исходной выборки (увеличение ее объема, сокращение числа недостоверных измерений)

Интегральный показатель эффективности лечения определялся по формуле

где X, - нормированная оценка 1-го показателя, - значимость (вес) 1-го признака, которая вычислялась по формуле

п

ИПЭЛ = ]Г \\>, ■ х\

п

I »

т

где гу—ранг, установленныйу-мэкспертом, причем ^, (; = 1,. п)

1=1

Так как сумма всех весовых коэффициентов IV/ равна 1, а показатели, вошедшие в ИПЭЛ, нормированы или оцениваются в балльной шкале, максимально возможное значение интегрального показателя равно верхней границе нормировки (1), а минимальное - нижней границе нормировки (0)

Рис. 2 Схема алгоритма моделирования методом пассивного эксперимента

В соответствии с результатами экспертного анализа, доя комплексной оценки динамики состояния больных в процессе лечения избраны следующие показатели уменьшение или исчезновение жалоб (X]), улучшение когнитивных функций (Х2), улучшение кровообращения головного мозга (Х3), улучшение биоэлектрической активности головного мозга (Х4) По совокупности мнений

экспертов составлена матрица ранжирования, определены численные значения значимости показателей" \У1=0,3876, уу2=0,3324, \у3=0,1658, ™4=0,1142

Модель прогнозирования динамики ИПЭЛ для больных с токсическими энцефалопатиями включала следующие показатели возраст (Х1), длительность алкоголизации (Хг), количество перенесенных алкогольных психозов (Х3), длительность ремиссии (ХД для больных с травматической энцефалопатией: возраст (X]), тяжесть ЧМТ (Х2), длительность от момента травмы (Х3), частота госпитализаций (Х4)

В результате проведенных расчетов были построены следующие модели

1) для больных токсической энцефалопатией, получающих стандартное лечение

ИПЭЛ = 0,8399+0,0559х,+0,2934х,хг0,3682хз+0,4217х4,

2) для больных токсической энцефалопатией, получающих кортексин

ИПЭЛ- -0,2347+0,2517x1+0,3831х2-0,3213х3+0,2219х2х<

3) для больных травматической энцефалопатией, получающих стандартное лечение.

ИПЭЛ= 0,2369+0,0898хг0,6293х,х2+0,6682хз+0,5807х4,

4) для больных травматической энцефалопатией, получающих кортексин

ИПЭЛ- 0,7678+0,2539хг0,4934х2-0,5387х,х3+0,3393х42 Проверка гипотезы о статистической значимости показала, что все оценки коэффициентов уравнений регрессии оказались статистически значимыми при <7=5% Для оценки работоспособности математической

модели была проведена ее верификация с использованием статистической выборки с помощью /-"-критерия Фишера Анализ показал, что полученные уравнения регрессии адекватно описывают экспериментальные данные и могут быть использованы для индивидуального прогнозирования в процессе лечения Результаты проведенного анализа явились основой для разработки автоматизированной системы диагностики и лечения больных с травматическими и токсическими энцефалопатиями, представленной в третьем разделе Для формирования общей базы знаний, интеграции системы диагностики и автоматизированного выбора тактики лечения последствий токсических и травматических повреждений ЦНС разработана автоматизированная система, включающая в себя следующие подсистемы

- подсистема истории болезни,

- подсистема диагностики и выделения ведущих клинических синдромов,

- подсистема схем лечения различных форм энцефалопатий,

- информационно-справочная подсистема

Структура автоматизированной системы и схема информационных потоков представлена на рис 3

Автоматизированная система диагностики и выбора схем лечения энцефалопатий обеспечивает реализацию следующих основных функций

- автоматизация обработки информации и данных клинических обследований,

- автоматизация задач диагностики,

- определение степени тяжести энцефалопатии и ведущего клинического синдрома,

- планирование обследования пациентов,

- прогнозирование течения энцефалопатии, автоматизация выбора тактики лечения

Рис 3 Структура автоматизированной системы диагностики и лечения больных с токсическими и травматическими энцефалопатиями

Разработка программного комплекса «Эксперт-психиатрия» осуществлялась соответственно стандартам, обеспечивающим высокое качество разработки, производительность программирования, а также надежность дальнейшего развития и сопровождения Программные модули «Эксперт» написаны с помощью инструментального средства Borland Delphi 6 0, база данных системы «Эксперт» реализована в формате СУБД dBase V

При разработке программы ведущим требованием была простота и интуитивная доступность ее интерфейса.

На рис. 4 представлено главное окно программы, где выведены основные функции (меню): «Новая карта», «Контроль лечения», «Поиск», «Данные», «Выход»:

- Новая карта -раздел, где заполняется карта экспертной оценки на нового пациента.

- Контроль лечения —раздел, где повторно заполняется карта экспертной оценки на уже обследованного пациента для изучения эффективности лечения, изменения жалоб и других показателей.

- Поиск - вход в меню поиска экспертных карт занесенных в базу данных, для их просмотра и печати.

- Данные -поиск и просмотр информации содержащихся в базе данных по отделениям.

Выход - выход из программного комплекса.

Новая карта йсйтё^^лвда^' Пбиск Дгннь«' Выход

«дзщ

Новая карта Ввод новых данных

Лота исследования ¡20.12.2007 N нед. карты ¡4562 Отделение [отделение №1

1>.И:0. больного [кур-в н. В. Г.Р. 1956 Дотепоступления ]17.12 2007 г]

Мвето работы ¡Не работает Шифр МКБ 10 [г 06.8

Сведения о нетрудОспосрености ]

_' _;___„— -

Клинический диагноз [Органическое поражение ЦНС (травматическая зниефапс ,

■ к? '.у-; ; < , - V " . : : . .

1. Блок анамнестических сведений

Алкагольный анамнез - -----------------------—I 1- Перенес среднвтяжелую или тяжелую ЧМТ

Г да | рй .

нет Г I <~ Нет

ш^.-. ■ - „¿«и, > Ч • лрИ

Продолжить

«Ш

Рис. 4. Главное окно программы «Эксперт-психиатрия»

Ввод данных о пациенте осуществляется, преимущественно, путем последовательного выделения пунктов перечней анамнестических и клинических признаков, предлагаемых в трех окнах программы, после чего в отдельном окне выводятся результаты исследования (рис.5).

Результаты включают 5 подразделов:

1) клинический диагноз. Определение вида энцефалопатии. В неясных случаях программа указывает на необходимость провести дополнительные исследования;

2) представление трех ведущих клинических синдромов в порядке уменьшения влияния на состояние больного;

3) определение степени интеллеюуально-мнестических расстройств с градацией от легких когнитивных нарушений до деменции;

4) лечение. В зависимости от выявленных ведущих клинических синдромов предлагаются препараты по группам: ноотропы, сосудистые, витамины, нейролептики, транквилизаторы, антихолинэстеразные и другие;

5) прогноз заболевания и реабилитационные мероприятия. Формируются рекомендации по социально-трудовой реабилитации больных: сохранение работы, перевод на другую работу, направление на трудовую экспертизу.

" ЭКСПЕРТ ПСИХИАТРИЯ

Новая карта

¿н'ля Поиск Данные Выход

Пациент: Кур-в Н.В.

Мед. карта 562

4. Результаты нейропснхолошческого тестирования и функциональных методов исследования

Проба на запоминание 10 слов Кол-во слов 10-10) )А

: Корректорная проба ; время (мин) |Т5

Количества ошибок !0

Г ТипЭЭГ ---------

I с Организованный ' С Дезорганизованный ; ¡Низкоамплитудный; : С Десинхронный

Индекс а-ригма в лобных отведениях

г{10-80) ¡15

Частота а-ритма -

Г* 17-14)

"Индекс тета-ритма в лобных отведениях .

X (0-70 1 ¡30~~~

Организация а-рмтмь

С слабооргамизоеанный Г" организованный

Реактивность 33 Г

С умеренноеыраженная выраженная

Очаговая активность <? нет

Зпиактивность (* нет

г Межполрварная асимметрия

; <• нет

| С слабовыражемнвй ; С выраженная

Тип РЗГ кривой (•" гипертоническая Г" гипотоническая С дистонтеская ; С нормогоническая

" Рвоиндекс ;-.....

с 0.2-1.1 ) [6Т~

Венозный отток [X) 8-301 [ТоГ~

КоэФФняиент асимметрии

X(О -75] {ТО*""'

Назад |

Рис. 5. Окно ввода результатов исследований

Для автоматизированной оценки эффективности лечения вводится дополнительный блок информации, включающий динамику основных показателей по результатам лечения: изменения жалоб, нейрокогнитивных показателей, показателей мозгового кровотока и биоэлектрической активности. Результаты оценки выводятся в процентах по сравнению с показателями до лечения (рис.6).

Пациент: Кур^в Н. В. [ Мед карта Г*-; - 45Б2

Эффективность лечения

щт

ШШШШШ^Ш;,

Уменьшение жалоб : 36 %

1

-

Улучшение нейрокогнитмвных показателей : 13:54

V ' Г" -i.it- Г: -

. г: ■

Улучшение кровотока: 23 % Улучшение биоэлектрической активности: 6 %

Рис. 6. Вывод результатов оценки эффективности лечения

Оценка диагностической и прогностической эффективности программного комплекса «Эксперт-психиатрия» была проведена на первом этапе путем ретроспективного анализа клинических наблюдений 67 больных энцефалопатией токсического или травматического генеза, находившихся на стационарном лечении. Частота совпадений автоматизированных заключений с заключениями лечащих врачей при диагностической оценке ведущих синдромов и степени интеллектуально-мнестических расстройств составляла от 72% до 92%. Частота совпадений автоматизированных рекомендаций по назначению медикаментозной терапии и определению прогноза заболевания была близка к 70%.

С целью повышения объективности оценки адекватности функционирования программного комплекса «Эксперт-психиатрия» была проведена дополнительная оценка ее эффективности путем повторного анализа группой экспертов (п=5). Результаты показали (табл. 5), что при повторной экспертизе клинических наблюдений частота совпадений автоматизированных и экспертных заключений в оценке ведущих синдромов, степени интеллектуально-мнестических расстройств и терапевтических назначений существенно повысилась, что, по-видимому, связано с высокой врачебной квалификацией экспертной группы.

Таблица 5

Оценка совпадений автоматизированных и экспертных заключений

по результатам анализа историй болезней

Токсическая энцефалопатия Травм энцес атическая )алопатия

Совпадает % Не совпадает % Совпадает % Не совпадает %

1. Диагностика ведущих синдромов 91.6% 8,4% 81,6% 19,4%

2. Оценка степени интеллектуально-мнестических расстройств 95,3% 4,7% 87,4% 12,6%

3. Назначение терапевтической схемы 95,8% 4,2% 81,2% 18,8%

Высокая частота совпадений результатов компьютерного анализа и мнения экспертов свидетельствует об эффективности программного комплекса «Эксперт-психиатрия» для автоматизированной поддержки принятия диагностических и лечебных решений с целью повышения качества диагностики заболеваний с выделением ведущих синдромов, выбора оптимальной тактики лечения и сокращения сроков стационарного лечения больных

В заключении приводятся основные результаты диссертационного исследования

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ

1 Показано, что клиническая картина травматической и токсической энцефалопатий характеризуется выраженным полиморфизмом симптомов и синдромов и их сочетаний С помощью метода априорного ранжирования установлены основные наиболее значимые диагностические признаки токсических и травматических энцефалопатий, предназначенные для учета в алгоритме диагностики

2 По результатам ЭЭГ и РЭГ выделены признаки токсических и травматических энцефалопатий, имеющие значение для определения степени тяжести энцефалопатии и ведущего клинического синдрома, установлены корреляционные связи между изменениями показателей биоэлектрической активности, кровотока мозга и данными нейропсихологических исследований

3 Предложен интегральный показатель эффективности лечения (ИПЭЛ), включающий в себя оценку динамики жалоб больных, клинических, нейропсихологических и нейрофизиологических показателей в процессе лечения, сформированы прогностические модели динамики ИПЭЛ у больных токсической и травматической энцефалопатиями в процессе лечения

4 По результатам электрофизиологических и нейропсихологических исследований, оценки интегрального показателя эффективности лечения и разработанных прогностических моделей установлена клиническая эффективность нейропептидного препарата кортексин у больных токсической и травматической энцефалопатией по сравнению с традиционным лечением

5 Разработан алгоритм диагностики, формирования плана лечения и прогнозирования токсических и травматических энцефалопатий, основанный на учете клинических данных, результатах электрофизиологических и нейропсихологических исследований

6 Разработаны структура и информационное обеспечение автоматизированной системы диагностики, лечения и прогнозирования токсических и травматических энцефалопатий. Клиническая оценка функционирования компьютерной программы показала высокую эффективность предложенного диагностического алгоритма и целесообразность использования компьютерной диагностики в клинической практике

Основные результаты диссертации опубликованы в следующих работах: Публикация в издании, рекомендованном ВАК РФ

1 Чернов В И Анализ эффективности лечения больных с травматической энцефалопатией в психиатрическом стационаре / В И Чернов, С И Штаньков // Системный анализ и управление в биомедицинских системах журнал практической и теоретической биологии и медицины М - 2007 Т 6. № 2 - С 344-347

Статьи и материалы конференций

2 Штаньков С И Особенности клиники алкогольных энцефалопатий /СИ Штаньков, Е В Баженова // Актуальные вопросы психиатрии, наркологии и медицинской психологии сб науч тр межрегион науч-практ конф по психиатрии, посвященной 100 - летнему юбилею ГУЗ ВОКПБ. - Воронеж -2004 - С 227-230

3 Штаньков С И Клиническая оценка факторов, вызывающих энцефалопатии различного генеза / СИ Штаньков, О В Токарева // Актуальные вопросы психиатрии, наркологии и медицинской психологии материалы межрегион науч-практ конф -Воронеж -2006 - С 317-320

4 Штаньков С И Возможности адаптации церебральных систем в процессе лечения у больных с энцефалопатиями различного генеза /СИ Штаньков // Биологические основы индивидуальной чувствительности к психотропным средствам материалы Междунар науч конф ГУ НИИ Фармакологии РАМН -М - 2006 - С 449-450

5 Штаньков СИ Применение кортексина у больных с травматической энцефалопатией в психиатрическом стационаре /СИ Штаньков // Журнал теоретической и практической медицины М , - 2006 № 2 - С 121-128

6 Штаньков С И Сравнение эффективности лечения больных с алкогольной энцефалопатией / СИ Штаньков // Актуальные вопросы психиатрии, наркологии и медицинской психологии материалы межрегион науч-практ конф -Воронеж -2007 - С 329-335

7 Ширяев О Ю Электроэнцефалографические критерии эффективности лекарственной терапии у больных с отдаленными последствиями ЧМТ / О Ю. Ширяев, С И Штаньков, М А Рогозина // Количественная ЭЭГ и нейротерапия' сб науч тр межрегион науч -практ конф - СПб, - 2007 - С. 267-268

8 Чернов В И Модели диагностики и терапии пациентов с органическими повреждениями ЦНС / В И Чернов, С И Штаньков // Интеллектуальные информационные системы труды Всерос конф - Воронеж, - 2007 - С 201203

9. Чернов В.И. Прогнозирование и мониторинг декомпенсаций у лиц с отдаленными последствиями ЧМТ / В И Чернов, С И Штаньков // Интеллектуальные информационные системы труды Всерос конф - Воронеж, -2007 - С 199-201

10 Штаньков С И Применение кортексина у больных с отдаленными последствиями ЧМТ в психиатрическом стационаре /СИ Штаньков, С В Ларских // Сборник трудов итоговой научной конференции молодых ученых РГМУ -Ростов-н/Д -2007 - С 105 ¿^бЬ^

Подписано в печать 25 04 2008 Формат 60x84/16 Бумага для множительных аппаратов Уел печ л 1,3 Тираж 100 экз Заказ №

ГОУ ВПО «Воронежский государственный технический университет» 394026 Воронеж, Московский просп, 14

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения токсических и травматических энцефалопатий (обзор литературы).

1.1. Клинические аспекты энцефалопатий на современном этапе.

1.2. Особенности патогенеза последствий ЧМТ и алкогольных энцефалопатий.

1.3. Клинические проявления и классификация токсических и травматических энцефалопатий.

1.4 Лечение больных с органическими психическими расстройствами.

1.5. Применение информационных технологий в психиатрической и неврологической клинике.

ГЛАВА 2. Методическое обеспечение клинического обследования пациентов с токсическими и травматическими энцефалопатиями.

2.1 Общая характеристика обследованных больных.

2.2. Основные клинические нарушения у больных с травматической и токсической энцефалопатиями.

2.3 Методы нейропсихологического исследования.

2.4. Применение методов функциональной диагностики.

2. 5. Методы вероятностно-статистического анализа.

ГЛАВА 3. Результаты инструментальных и психофизиологических 55 исследований больных энцефалопатиями.

3.1. Оценка биоэлектрической активности мозга у больных энцефалопатиями.

3.2. Динамика основных реоэнцефалографических показателей у больных с травматической и токсической энцефалопатиями.

3.3. Анализ эффективности лечения пациентов с использованием нейропептидного препарата кортексин.

ГЛАВА 4. Алгоритмический подход к диагностике и лечению 87 пациентов с энцефалопатиями.

4.1. Анализ и классификация признаков, влияющих на определение степени тяжести и выбор тактики лечения больных с энцефалопатиями.

4.2. Математическое моделирование эффективности различных вариантов лечения.

4. 3. Автоматизированная система диагностики и лечения больных с травматическими и токсическими энцефалопатиями.

4.3.1. Структура автоматизированной системы.

4.3.2. Программный комплекс «Эксперт-психиатрия».

4.4. Клиническая оценка диагностической эффективности программного комплекса «Эксперт-психиатрия».

Актуальность проблемы. Проблема энцефалопатий в настоящее время является весьма актуальной, что в значительной мере определяется существующей тенденцией к росту влияния патологических факторов на мозг [122, 125].

Под энцефалопатией понимают органическое, необратимое нарушение различных структур мозга вследствие атрофических, дистрофических процессов в его клетках, либо рубцовых изменений тканей после повреждений различного генеза [107, 141]. Клинические проявления энцефалопатий характеризуются многообразием симптомов и синдромов - от легких и умеренных когнитивных нарушений до психоорганического синдрома, деменции различной степени тяжести и других неврологических и психиатрических синдромов.

Из основных причин приобретенных грубых интеллектуально-мнестических расстройств у лиц трудоспособного возраста на первый план выступают последствия черепно-мозговых травм (ЧМТ) и алкоголизм [27, 81, 145].

Интерес к последствиям травматических повреждений головного мозга связан с устойчивой тенденцией к росту частоты и степени тяжести черепно-мозговых травм, составляющих от 30 до 50% травматизма [10, 112, 139]; при этом наиболее тяжелые формы - сочетанные ЧМТ занимают 11,2-12,6% [77].

В 50-90% случаев после перенесенных ЧМТ сохраняется неврологическая патология, формируются новые неврологические синдромы или устойчивые изменения личности [10, 12, 31, 85, 132], что приводит у 12% пациентов к инвалидизации, из числа которых около половины составляет тяжелая инвалидность [10].

Не менее актуальной является проблема лечения и реабилитации больных с последствиями алкогольного повреждения головного мозга — $ токсическими энцефалопатиями. По данным Минздравсоцразвития в 2006 г. общее число зарегистрированных больных с установленным диагнозом психотических расстройств, связанных с употреблением алкоголя (алкогольные психозы) и синдромом зависимости от алкоголя (хронический алкоголизм) составило 2310792 человек или 1618,7 на 100000 населения. По данным различных авторов [143, 146] у 30-70 % лиц, злоупотребляющих алкоголем, обнаруживаются интеллектуально-мнестические расстройства различной степени выраженности.

Частота встречаемости энцефалопатии увеличивается с возрастом [144]. Так, легкие когнитивные нарушения, не достигающие степени деменции, отмечаются у 5-35% лиц старше 55 лет [145]. Учитывая, что значительная часть больных с токсическими и травматическими энцефалопатиями являются лицами трудоспособного возраста, проблема последствий приобретенных повреждений ЦНС является не только медицинской, но и как социально-экономической [6, 30, 55].

Несмотря на то, что к настоящему времени сформулирована концепция травматических повреждений головного мозга [55, 102, 116], детально изучены вопросы патогенеза и клиники травматической болезни и последствий алкогольного повреждения ЦНС, не выработаны четкие диагностические критерии, влияющие на рациональный выбор лечебной тактики и прогноз заболевания. Полиморфизм жалоб пациентов, неврологических и психиатрических симптомов и синдромов, характерных для экзогенно-органических поражений ЦНС, определяют сложность решения диагностические и лечебные задач.

Применение современных компьютерных технологий и системного подхода к анализу и обработки данных может оказать немалую помощь и в диагностике различных экзогенно-органических психических расстройств, и в их лечении, а автоматизированный подход позволит объединить многолетний опыт работы в этой области. Построение диагностических http://www.mzsrrf.ru/infcur/999.html моделей с учетом ведущих клинических синдромов, выбор оптимальной тактики лечения травматических и токсических энцефалопатий, разработка критериев прогноза заболевания, может существенно повысить эффективность медицинской помощи и трудовой экспертизы этой категории больных.

Таким образом, актуальность данного исследования заключается в необходимости совершенствования качества диагностики и лечения токсических и травматических энцефалопатий с использованием методов системного анализа, а также современных компьютерных технологий.

Цель исследования. Повышение эффективности диагностики и лечения пациентов с травматическими и токсическими энцефалопатиями в психиатрическом стационаре на основе разработки диагностической модели энцефалопатии и системы выбора рациональных лечебных мероприятий с использованием компьютерных технологий.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие основные задачи:

1. На основании клинических данных и инструментальных методов обследования изучить морфо-функциональные особенности поражений головного мозга при травматических и токсических энцефалопатиях.

2. Исследовать зависимость нарушений интеллектуально-мнестической сферы у пациентов от длительности и интенсивности воздействия на мозг токсического фактора (алкоголизм) и тяжести черепно-мозговой травмы.

3. Провести анализ диагностической значимости клинических признаков, степени интеллектуально-мнестических расстройств и ведущих клинических синдромов, обеспечивающих эффективную диагностику энцефалопатий.

4. Произвести оценку эффективности различных схем лечения энцефалопатий с учетом воздействия на ведущие клинические синдромы.

5. Разработать алгоритм комплексной диагностики и выбора рациональной тактики лечения больных энцефалопатиями

6. Разработать и апробировать в клинической практике информационно-программный комплекс, обеспечивающий эффективную диагностику и оптимальную терапию больных энцефалопатиями.

Методы исследования. Для решения поставленных задач применялись методы системного анализа, математической статистики, клинико-психопатологический метод, нейропсихологическое тестирование, функциональные методы исследований с автоматизированным расчетом показателей, экспертных оценок.

Научная новизна исследования. Анализ полученных данных позволил разработать новые подходы к теоретическому обоснованию комплексного обследования пациентов психиатрических и неврологических клиник, выявить характерные клинические и инструментальные признаки, влияющие на постановку диагноза энцефалопатии, определение степени интеллектуально-мнестических расстройств и ведущего клинического синдрома, что позволило разработать оптимальную модель терапии и реабилитации больных. Использование информационных технологий на основании полученных данных дало возможность создать автоматизированную систему поддержки принятия решений в диагностике и выборе тактики лечения различных форм токсических и травматических повреждений мозга.

Практическая значимость и реализация результатов работы. Научные положения, выводы и рекомендации, изложенные в диссертации, служат основой оптимизации оказания врачебной помощи в условиях психиатрических и неврологических стационаров. Выделены наиболее информативные клинические, нейропсихологические и патофизиологические диагностические признаки у больных энцефалопатией, а также получены новые данные об их связи со степенью интеллектуально-мнестических расстройств. Применение компьютерных систем позволяет на практике реализовать методы поддержки принятия врачебных решений, что обеспечивает рациональное использование имеющегося материальнотехнического потенциала лечебно-профилактических учреждений.

Принципы поддержки принятия врачебных решений, реализованные в информационно-справочной системе, внедрены в практику работы двух стационаров и диспансерного отделения ГУЗ «Воронежский областной клинический психоневрологический диспансер», а также в учебный процесс кафедры информационных систем ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н.Бурденко Росздрава.

Апробация работы. Материалы диссертации представлены, доложены и обсуждены на: научно-практических конференциях «Актуальные вопросы психиатрии, наркологии и медицинской психологии» (Воронеж, 2005, 2006, 2007 гг.); международной конференции «Биологические основы индивидуальной чувствительности к психотропным средствам» (Москва 2006г); межрегиональной конференции «Общество молодых ученых» (Ростов, 2007); всероссийской конференции «Количественная ЭЭГ и нейротерапия» (Санкт-Петербург, 2007)

Публикации. Основное содержание диссертационной работы опубликовано в 12 научных работах в центральной и региональной печати и в методических рекомендациях.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения с обсуждением полученных результатов, выводов, предложений, списка литературы, приложений. Список используемой литературы содержит 146 источников, в т.ч. 121 отечественных и 25 зарубежных авторов. Общий объем работы составляет 127 страниц машинописного текста. Диссертация иллюстрирована 15 таблицами, 16 диаграммами.

Выводы четвертой главы.

1. С помощью метода априорного ранжирования сформированы и отобраны основные наиболее значимые диагностические признаки токсических и травматических энцефалопатий, предназначенные для учета в алгоритме диагностики

2. Для сравнения эффективности лечения в группах при использовании различных схем лечения предложен интегральный показатель эффективности лечения, включающий наиболее значимые показатели состояния больных в динамике.

3. Методом регрессионного анализа получены прогностические модели, позволяющие оценить эффективность стандартного лечения и лечения с применением кортексина на индивидуальном уровне. В качестве зависимых и независимых переменных для построения математических моделей были использованы наиболее значимые показатели, полученные * методом экспертных оценок.

4. Разработан алгоритм и реализована оригинальная компьютерная программа «Эксперт-психиатрия» для автоматизированной диагностики, лечения и прогнозирования токсических и травматических энцефалопатий.

5. Клиническая оценка эффективности разработанной компьютерной программы, проведенная путем ретроспективного анализа клинических наблюдений при сопоставлении автоматизированных и врачебных заключений показала высокую эффективность предложенного диагностического алгоритма и целесообразность использования компьютерной диагностики в клинической практике.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В ходе проведенных исследований получены следующие основные результаты.

1. Показано, что клиническая картина травматической и токсической энцефалопатий характеризуется выраженным полиморфизмом симптомов и синдромов и их сочетаний. С помощью метода априорного ранжирования установлены основные наиболее значимые диагностические признаки токсических и травматических энцефалопатий, предназначенные для учета в алгоритме диагностики.

2. По результатам ЭЭГ и РЭГ выделены признаки токсических и травматических энцефалопатий, имеющие значение для определения степени тяжести энцефалопатии и ведущего клинического синдрома; установлены корреляционные связи между изменениями показателей биоэлектрической активности, кровотока мозга и данными нейропсихологических исследований.

3. Предложен интегральный показатель эффективности лечения (ИПЭЛ), включающий в себя оценку динамики жалоб больных, клинических, нейропсихологических и нейрофизиологических показателей в процессе лечения; сформированы прогностические модели динамики ИПЭЛ у больных токсической и травматической энцефалопатиями в процессе лечения.

4. По результатам электрофизиологических и нейропсихологических исследований, оценки интегрального показателя эффективности лечения и разработанных прогностических моделей установлена клиническая эффективность нейропептидного препарата кортексин у больных токсической и травматической энцефалопатией по сравнению с традиционным лечением.

5. Разработан алгоритм диагностики, формирования плана лечения и прогнозирования токсических и травматических энцефалопатий, основанный на учете клинических данных, результатах электрофизиологических и нейропсихологических исследований.

6. Разработаны структура и информационное обеспечение автоматизированной системы диагностики, лечения и прогнозирования токсических и травматических энцефалопатий. Клиническая оценка функционирования компьютерной программы показала высокую эффективность предложенного диагностического алгоритма и целесообразность использования компьютерной диагностики в клинической практике.

1. Автоматизированная система диагностики черепно-мозговой травмы / Н.И. Моисеева и др. // Советская медицина. 1979 - № 10. - С. 94-98.

2. Автоматизированная система учета психически больных на персональных ЭВМ / Е.Н. Малыгин и др. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1992. -№ 2. -С. 62- 64.

3. Агарков А.П. Алкогольные психозы, сочетание с травматическими и сосудистыми расстройствами головного мозга: Клинико -эпидемиологический и организационный аспекты: дис. . д-ра мед. наук / А.П. Агарков . Томск, 2000 - 256 с.

4. Андреев М.К. Организация информационной поддержки амбулаторной психиатрической помощи / М.К. Андреев // Социальная и клиническая психиатрия. 2007. - № 5. - С. 21-24.

5. Артеменко М.В. Программирование динамики течения заболевания с одновременным учетом количественных и качественных признаков / М.В. Артеменко, А.Г. Устинов. // Информатика в здравоохранении, материалы Всес. науч. конф. 4.II. - М., 1990. - С. 16.

6. Бабиченко Е. И. Повторная закрытая черепно-мозговая травма / Е. И. Бабиченко, А. С. Хурина. Саратов, 1982.- 193 с.

7. Банщиков В.А. Корсаковский синдром / В.А. Банщиков, И.В. Борзенков. М.: Медицина, 1971. - 222 с.

8. Бачериков Н.Е. Алкоголизм и алкогольные психозы / Н.Е. Бачериков, А.Н. Бачериков / Клиническая психиатрия/ под. ред. Н.Е. Бачерикова Киев: Здоровья, 1989-С. 156-197.

9. Бердиев Р.Н. Черепно-мозговая травма с тяжелым клиническим течением : клинико-анатомическое исследование : автореф.дис. . д-ра мед.наук / Р.Н. Бердяев; Рос. науч.-исслед. нейрохирург, ин-т им. A.JI. Поленова. -СПб, 2006.-35 с.

10. Бицадзе А. Н. Клинико-патогенетические и терапевтические аспекты отдаленных последствий черепно-мозговой травмы: дис. . кандидата медицинских наук / А.Н. Бицадзе ; Военно-мед. академия СПб, 1991.-144 с.

11. Будашевский Б.Г. Компьютерная консультативная система для черепно-мозговой травмы. / Б.Г. Будашевский, Н.Е. Лесновская. // Информатика в здравоохранении, материалы науч. конф., 11-12 декабря 1990 г.-Ч.П.-М., 1990.-С. 21-22.

12. Бурцев Е.М. Отдаленный период военной черепно-мозговой травмы / Е.М. Бурцев, А.С. Бобров М.: Медицина, 1986. -286 с.

13. Волошин П.В. Неврологические аспекты периода закрытой черепно-мозговой травмы / П.В. Волошин, И.И. Шогам // Вопросы нейрохирургии. 1990 - №6 - С. 25-27.

14. Гельман В.Я. Медицинская информатика: практикум / В.Я. Гельман. СПб: Питер, 2001. -480 с.

15. Гельфанд В.Б. Закрытая черепно-мозговая травма : (Клинико-лаб. исслед.) / В.Б. Гельфанд, М.Д. Маламуд, В.Г. Истратов. Кишинев : Штиинца, 1986.-223 с.

16. Гизатуллин Ш.Х. Единая информационная компьютерная система баз данных травм и заболеваний головного мозга / Ш.Х. Гизатуллин, А.Х. Амиров, А.В. Ивахин // Вопросы нейрохирургии. 1998 - № 1. - С. 47-52.

17. Гнездицкий В.В. Обратная задача ЭЭГ и клиническая электроэнцефалография / В.В. Гнездицкий М.: Медпресс. 2004. - 624 с.

18. Гогитидзе Н.В. Динамика нейропсихологических синдромов под влиянием различных нейротропных препаратов у больных с черепномозговой травмой : дис. . канд. псих, наук / Н.В. Гогитидзе; МГУ им. М. В. Ломоносова. — М., 1990.- 141 с.

19. Голдобина О.А. Ресурсосберегающие технологии психиатрической службы и их эффективность / О.А. Голдобина, В.А. Трешутин, В.Я. Семке // Социальная и клиническая психиатрия. 2006. -№ 4. - С. 21-24.

20. Гофман А.Г. Структура и динамика алкогольных психозов в Москве / А.Г. Гофман, А.З. Шамота // Социальная и клиническая психиатрия. 1994. -Т. 4, №4.-С. 51-57.

21. Гриндель О.М. Электроэнцефалограмма человека при черепно-мозговой травме / О.М. Гриндель. М.: Наука, 1988.- 296 с.

22. Гублер Е.В. Вычислительные методы распознавания патологических процессов / Е.В.Гублер. Л.: Медицина, 1970 - 319 с.

23. Гусев А.В. Информационные системы в здравоохранении / А.В. Гусев, Ф.А. Романов, И.П. Дуданов // Сб. трудов. Росс. АМН, Сев.-Зап. отделение, Петрозаводский государственный университет— Петрозаводск: Изд-во Петрозаводского гос. университета, 2002 118 с.

24. Демичев А.П. К клинике острых и хронических форм алкогольных энцефалопатий / А.П. Демичев // Вопросы психиатрии. Вологда, 1968. - С. 155-164.

25. Дереча В.А. Общие клинико-дииамические закономерности экзогенно-органических психозов / В.А. Дереча, А.В. Горбенко, Р.Ф. Тухнатуллина //12 съезд психиатров России.-М., 2000. -С. 52.

26. Дмитриев Б.Д. Кибернетика, электронно-вычислительная техника и психиатрия/ Б.Д.Дмитриев //Журнал невропатологии и психиатрии им. Корсакова.- 1966.-Т. 66, №8.-С.1272-1277.

27. Доклад о состоянии здравоохранении в мире, 2001г.: психическое здоровье: новое напоминание, новая надежда.— М., 2001. — 16 с.

28. Дюк В. Информационные технологии в медико-биологических исследованиях / В.Дюк, В.Эмануэль.- СПб.,2003 528 с.

29. Емельянов А.В. Травматическая энцефалопатия: дис. д ра мед. наук. / А.В. Емельянов; ВмедА. СПб, 2000 - 269 с.

30. Жирмунская Е.А. Клиническая электроэнцефалография / Е.А. Жирмунская . -М.: МЭЙБИ, 1991.-278 с.

31. Зенков JI.P. Электроэнцефалография. Функциональная диагностика нервных болезней: руководство для врачей / JI.P. Зенков, М.А. Ронкин . М.: Медицина, 1991. - 246 с.

32. Изменения биоэлектрической активности мозга, регистрируемые на расстоянии от очага поражения церебральной ткани / Г.П. Пирлик и др. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2001. -№5.- С. 24-31.

33. Информатизация в деятельности медицинских служб: респ. сб. науч. тр. 4.1. /под ред. С.А. Гаспаряна М., 1992. - 195 с.

34. Информатика в здравоохранении. // Материалы Всес. научной конф. 1990 г. /под ред Бояджяна В.А. М.: ВНИИ соц. гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А.Семашко. -М., 1990.- Ч. 1- 103 с.

35. Информационная система для поддержки управления психиатрической и наркологической службами //Центр охраны психического здоровья детей г. Москвы. М., 1996.- 60 с.

36. Иовлев Б.В., Тонконогий И.М. О применении последовательного статистического анализа для решения задач дифференциальной диагностики / Б.В. Иовлев, И.М. Тонконогий //Журнал невропатологии и психиатрии.-1966.-№5.-С. 24.

37. Иовлев Б.В. О применении последовательного статистического анализа для решения задач дифференциальной диагностики / Б.В. Иовлев, И.В. Тонконогий // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова -1966.-№5.-С. 708-714.

38. Иовлев Б.В. Последовательный статистический анализ и изучение вопросов дифференциальной диагностики в психиатрии / Б.В. Иовлев, Ф.И. Случевский // Математические методы в психиатрии и неврологии,- Л., 1968.- С. 65.

39. Исследование процесса реабилитации психически больных с использованием автоматизированной системы / М.М. Кабанов и др. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова .- 1984 № 5. - С. 7378.

40. Кант В.И. Математические методы и моделирование в здравоохранении / В.И. Кант М.: Медицина, 1987. - 224 с.

41. Клинико-кибернетические подходы к проблемам диагноза и прогноза черепно-мозговой травмы. //Сб. науч. тр. / под ред. М.Г. Григорьева, Л.Б. Лихтермана, Ю.И. Неймарка-Горький, 1982.- 150 с.

42. Ковалев В.В. Некоторые вопросы клиники корсаковского синдрома разной этиологии / В.В. Ковалев // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1957. - Т. 57, № 3. -С. 376-381.

43. Ковалева JI.А. Влияние веществ с ноотропной активностью на метаболические процессы в мозговой ткани в динамике черепно-мозговой травмы : дис. . канд. мед. наук / Л.А. Ковалева ; Смоленская гос. мед. академия. Смоленск, 1997 - 147 с.

44. Колобов В.В. Клинические, социальные и экспериментально -психологические особенности больных эпилепсией, сочетающихся салкоголизмом: дис.канд. мед. наук / В.В. Колобов; Лен. науч- исслед.

45. Псих. Ин-т им в.м. Бехтерева. Л., 1991. - 178 с.

46. Комаров Ф.И. Перспективы использования пептидных биорегуляторов (цитомединов) в клинической медицине/ Ф.И. Комаров. // Пептидные биорегуляторы цитомедины - СПб, 1992.

47. Компьютерная система информационной поддержки врача-эпилептолога/ Е.Е. Сизов и др. [Электронный ресурс] // Медицина и образование в Сибири. №1. - 2007 (http://ru.medin.nsc.ru/cozo/mos/article/ textfull.php?id=88)

48. Корсаков С.С. Полиневритический психоз. Psychosis polyneuritica / С.С. Корсаков // Избранные произведения-М.: Медгиз, 1954. С. 422-425.

49. Крепелин Э. Краткое руководство по психиатрии/ Э. Крепелин. -СПб., 1891.-445 с.

50. Кудрина В.Г. Медицинская информатика / В.Г. Кудрина. М.: Российская медицинская академия последипломного образования, 1999.- 100 с.

51. Кузнецова Ц.В. Клиника алкогольных энцефалопатий с грубыми интеллекту ально-мнестическими нарушениями / Ц.В. Кузнецова // Социальная и клиническая психиатрия. 2003— №3.- С. 70-76.

52. Лакин Г.Ф. Биометрия : учебное пособие / Г.Ф.Лакин. М.: Высшая школа, 1980. - 293 с.

53. Левина Т.М. Опыт работы информационной системы по психиатрическим стационарам./ Т.М. Левина // Итоги разработки и внедрения АСУ в здравоохранении РСФСР и перспективы их развития: тезисы докл.- М., 1981.- С. 122-123.

54. Лихтерман Л.Б. Черепно-мозговая травма / Л.Б. Лихтерман. М. : Мед. газ., 2003.-265 с.

55. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии / А.Р. Лурия М.: Изд-во МГУ 1973.-354 с.

56. Луцкий И.С. Клинико-параклиническая оценка и некоторые вопросы патогенеза отдаленных последствий закрытой черепно-мозговой травмы : дис. . канд. мед. наук / И.С. Луцкий; Укр. ин-т усоверш. врачей. -Харьков, 1989.- 137 с.

57. Львович И.Я. Математическое моделирование в биомедицинских системах / И .Я. Львович, В.Н. Фролов // Интеллектуальные информационные системы: труды Всероссийской научной конференции. Воронеж, 2005 - С. 25-29.

58. Майорчик В.Е. Клиническая электроэнцефалография / В.Е. Майорчик . М.: Медицина, 1973. - С. 76-77.

59. Малыгин Е.Н. Автоматизированная система учета психически больных на персональных ЭВМ / Е.Н. Малыгин //Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова.- 1992.- №92(2).- С. 62-64.

60. Маркович И.В. Оценка метода определения информационного веса признаков в медицинской кибернетике. / И.В. Маркович, З.А. Маркович

61. Мед. кибернетика и информатика на службе здравоохранения.- Рига, 1978.-С. 32-41.

62. Математический (вероятностно-статистический) метод в диагностике заболеваний : метод, письмо для врачей / В.А. Кравченкои др. -Ростов-на-Дону, 1971.-26 с.

63. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр. — Женева: Всемирная организация здравоохранения, 1995. Т. 1, Ч. 1. - 698 с.

64. Межцентральные отношения ЭЭГ при регрессирующем и хроническом посттравматическом корсаковском синдроме / О.М. Гриндель и др. . // Высшая нервная деятельность . -2001. № 5. - С. 572-582.

65. Минутко В.Л. Взаимосвязь основных проявлений алкоголизма: (Клинико-психопатологич. анализ): автореф. дис. . д-ра мед. наук / В.Л. Минутко; Гос. научный центр соц. и судеб, психиатрии им. В. П. Сербского. -М., 1992. -26 с.

66. Михайленко А.Д. Клинико-патогенетические варианты отдаленных последствий закрытой травмы головного мозга / А.Д. Михайленко, Д.Е. Дыскин, А.Н. Бицадзе // Неврология и Психиатрия. 1993- №2. -С. 50-53.

67. Моисеева Н.И. Автоматизированная система диагностики черепно-мозговой травмы. / Н.И. Моисеева, Г.Д. Лучко, Р.В. Кремлева. // Сов. Медицина. 1979.- №10.- С. 94-98.

68. Моисеева Н.И. Возможности использования вычислительных методов в целях оптимизации диагностического процесса в неврологии. /

69. Н.И. Моисеева, Л.И. Никитина // Актуальные вопросы современной неврологии-Тбилиси, 1977.-Т. 8-С. 191-202.

70. Муратов Ф.Х. Компьютерные методы в задачах медицинского прогнозирования. / Ф.Х. Муратов, О.С. Николаева, B.C. Тимеркаев //Здравоохранение Таджикистана. 1981.- №2.- С. 55-58.

71. Мякотных B.C. Клинические, патофизиологические и морфологические аспекты отдаленного периода закрытой черепно-мозговой травмы / B.C. Мякотных, Н.З. Таланкина, Т.А. Боровкова // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2002. —№4.— С. 61-65.

72. Накрасенко А.К. Автоматизированная психодиагностическая система. / А.К. Накрасенко, К.Н. Логановский, В.Н. Шкидченко. //Материалы науч. конф. 11-12 дек. 1990 г.- М., 1990.- 4.2. -С. 61-62.

73. Наследков В.И. Методологические аспекты реализации системного подхода в медицине и биологии.// Информатизация в медицине: сб. науч. трудов. Воронеж, 1998. - С 178-184.

74. Неелеман Д. Информационная поддержка в психиатрии. / Д. Неелеман, М. Виерсма // Социальная и клиническая психиатрия. 2006. -№ З.-С. 70.

75. Огнезнева К.Я. Черепно мозговая травма и алкогольная интоксикация: сб. Статей / под. ред. К.Я. Огнезнева. - М.: Цолиув, 1981.-267 с.

76. Одинак М.М. Невропатология сочетанной черепно-мозговой травмы / М.М. Одинак : автореф. . дис. д-ра мед. Наук/ М.М.Одинок. -СПб., 1995.-24 с.

77. Особенности биоэлектрической активности мозга при посттравматическом корсаковском синдроме / Е.Р. Образцова и др. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2003.-№8.- С. 59-65.

78. Особенности ЭЭГ при посттравматическом Корсаковском синдроме / Е.В. Шарова и др. // Неврология и Психиатрия им. С.С. Корсакова. 2001. —№5. -С. 32-38.

79. Патогенез, диагностика и лечение черепно-мозговой травмы и её последствий / A.M. Коновалов и др. // Вопросы нейрохирургии. 1994-№4.-С. 18-25.

80. Пивень Б.Н. Экзогенно-органические заболевания головного мозга / Б.Н. Пивень. -М.: Медицина, 1998. 144 с.

81. Пивень Б.Н. Экзогенно-органические психические расстройства и МКБ 10 / Б.Н. Пивень, И.И. Шереметьева, В.Б. Голланд // Российский психиатрический журнал. - 2006. —№ 1. -С. 35-37.

82. Пишель В.Я. Алкоголизм у лиц из наследственно отягощенных семей: (клиника, терапия, профилактика) : автореф. дис. . канд. мед. наук / В.Я. Пишель ; Всесоюз. науч. центр мед.-биол. проблем наркологии. М., 1991.-22 с.

83. Подольная М.А. Особенности проектирования медицинских диагностических систем / М.А. Подольная, JI.H. Таперова // Информационные технологии в здравоохранении. 2002.- №8-10.- С. 10-11.

84. Помников В.Г. Церебральная сосудистая патология у больных перенесших закрытую черепно-мозговую травму: автореф.дис. д-ра мед. наук / В.Г. Помников. СПб, 1996. - 34 с.

85. Пономарева И.А. Влияние алкоголя на головной мозг: сб. науч. Тр. / Свердлов. Гос. Мед. ин-т, Тюмен. Гос. Мед. ин-т. / под ред. И.А. Пономаревой. -Тюмень, 1986.- 234 с.

86. Попов B.JI. Черепно-мозговая травма : судеб.-мед. аспекты / B.JI. Попов. JL: Медицина: Ленингр. отд-ние, 1988.- 96 с.

87. Прогнозирование отдаленных последствий боевой психической травмы с использованием логико статистических методов / А.С.

88. Заковряшин и др. // Неврология и Психиатрия им. С.С. Корсакова. — 2006-№3.-С. 31-38.

89. Психические расстройства и расстройства поведения (FOO-F99) (Класс V МКБ- 10, адаптированный для использования в Российской Федерации) / под общ. ред. Б.А. Казаковцева, В.Б. Голланда. М.: МЗ РФ. 1998.-512 с.

90. Ращин И.М. Черепно-мозговая травма на фоне хронической алкогольной интоксикации :дис. канд. мед. наук. / И.М. Ращин. М., 1997. -158 с.

91. Ромаскевич Ю.А. Экспериментально-морфологическая и секционная оценка алкогольных поражений некоторых отделов головного мозга: дис. . канд. мед. наук./ Ю.А. Ромаскевич ; Крым. мед. ин-т. -Симферополь, 1998.- 154 с.

92. Ромоданов А.П. Черепно-мозговая травма при алкогольной интоксикации / А. П. Ромоданов, Г. А. Педаченко, Н. Е. Полищук. Киев : ЗдоровЧ 1982.- 187 с.

93. Руководство по статистике в медицине и биологии: в 2-х томах / под ред. проф. Ю. М. Комарова. Т.2. Прикладная статистика здоровья / В. А. Медик, Б. Б. Фишман, М.С. Токмачев. М.:Медицина, 2001. - 352с.

94. Рыбаков Г.Ф. Черепно-мозговая травма : клиника, диагностика, лечение) / Г. Ф. Рыбаков; Сев.-осет. гос. ун-т им. K.JI. Хетагурова. -Владикавказ: Изд-во Сев.-Осет. гос. ун-та, 1992,- 219 с.

95. Саарма Ю.М. Мозг и алкоголь / Ю.М. Саарма.- Таллинн : Валгус, 1987.-221 с.

96. Сиволап Ю.П. Современные представления о патогенезе алкогольной энцефалопатии / Ю.П. Сиволап, В.А. Савченков, Е.А, Левина // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2003. № 4. - С. 62-64.

97. Сидоренко Г.В. Исследование возможностей компьютерной ЭЭГ диагностики в психиатрии / Г.В. Сидоренко // Сб. науч. трудов. СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова- Санкт-Петербург, 2003. - С 346-352.

98. Системный анализ, управление и обработка информации в биологии и медицине. Часть II. Системный анализ и управление в клинической практике. / Под ред. А.А. Хадарцева. Тула.: Изд-во ТулГУ. -2000.- 320 с.

99. Скоромец Т.А. Черепно-мозговая травма / Т. А. Скоромец. СПб.: Диля, 2001.- 188 с.

100. Смирнов Л.И. О последствиях боевых черепно-мозговых травм / Л. И. Смирнов. -М., 1947. С. 168.

101. Смычек В.Б. Черепно-мозговая травма: эпидемиология, инвалидность, реабилитация / В.Б. Смычек.-Минск, 1998.-284 с.

102. Снежневский А.В. Клиническая психопатология / А.В. Снежневский // Под. ред. А.В. Снежневского. М.: Медицина. 1983. -С. 197.

103. Стрельчук И.В. Острая и хроническая интоксикация алкоголем / И.В. Стрельчук М.: Медицина 1966. - 331 с.

104. Стяжкин В.Д. О структуре психоорганического синдрома / В.Д. Стряжкин // Сб. науч. трудов. СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова СПб, 2003. -С 341-346.

105. Суркин К.М. Динамика показателей биоэлектрической активности и церебральной геодинамики в процессе лечения больных с последствиями ЗЧМТ : дис. канд. мед. Наук /К.М. Суркин. -М., 1992. 186 с.

106. Тиганов А.С. Руководство по психиатрии / А.С. Тиганов . М., 2001.-Т. 2.-С. 228—250.

107. Ураков С.В. Корсаковский синдром у больных с черепно-мозговой травмой: дис. канд. мед. наук/ С.В. Ураков. -М., 1999. -211 с.

108. Хай Г.А. Компьютерная поддержка работы врача / Г.А. Хай // Информационные технологии в здравоохранении. -2001.-№10-12. С. 10-11.

109. Хилько В.А. Поражения черепа и головного мозга при взрывах / В.А. Хилько, Ю.А. Шулеев / Тр. Воен. Мед. акад.-СПб, 1994. -С. 31-61.

110. Черепно-мозговая травма и ее осложнения: сб. науч. работ // Тр. Ленингр. нейрохирург, ин-та им. А. Л. Поленова/ отв. ред. К. И. Харитонова.-Л., 1981.-354 с.

111. Черненков В.П. Клинические особенности сосудистых поражений головного мозга у лиц с черепно-мозговой травмой военного времени : дис. . канд. мед. наук / В.П. Черненков; Ленингр. педиатр, мед. ин-т. Л., 1990144 с.

112. Чуркин А. А. Концепция развития информатизации психиатрической и наркологической служб Российской Федерации / А.А.

113. Чуркин, В.Б. Голланд, А.А. Никифоров // Информатизация здравоохранения России: всерос. Сб. науч. Трудов.-Ч.1.2.-М., 1996-С. 109-114.

114. Шанин Ю.Н. Патофизиология / под.ред. Ю.Н. Шанина. СПб.: ПИТЕР, 2002.- 344 с.

115. Шереметьева И.И. Экзогенно-органические психические расстройства в общей структуре психических заболеваний / И.И. Шереметьева // Российский психиатрический журнал. 2005. -№ 6. -С. 2729.

116. Шефер Д.Г. Гипоталамические (диэнцефальные) синдромы / Д.Г. Шефер . М.: Медицина, 1971. -246 с.

117. Шиган Е. Н. Методы прогнозирования и моделирования в социально-гигиенических исследованиях/ Шиган Е. Н. М.: Медицина, 1986. - 208с.

118. Эльянов М.М. Медицинские информационные технологии / М.М. Эльянов . М.: Третья медицина, 2005. -320с.

119. Энтин Г.М. Корреляция типов течения и клинических проявлений алкоголизма / Г.М. Энтин, О.Н. Кузнецов, П.Н. Лавренова // Вопросы клиники патогенеза и лечение алкоголизма. М., 1980. - С. 7-21.

120. Bovim G. Alcohol bad for the brain? / G. Bovim // Tidsskr. Nor. Laegeforen - 1995.-Vol. 115, N 9. - 1079-1083.

121. Caron M.J. Hovda D.A., Becker D.P. Changes in the treatment of head injury / M.J. Caron, D.A. Hovda, D.P. Becker. // Neurosurg. Clin. North Am. -1991.-Vol. 2, N2.-483-491.

122. Charness M.E. Brain lesions in alcoholics / M.E. Charness // Alkohol. Clin. Exp. Res 1993. -Vol. 17, N 1. -P. 2-11.

123. Corey-Bloom J. / Diagnosis and evaluation of dementia / J. Corey-Bloom, L.G. Thai, D. Galasko //Neurology. 1995. -Vol. 45. -P. 211-218.

124. Cruz J. Brain ishemia in head injury / J. Cruz // J Neurosurg. 1993— Vol. 78, N3.-P. 522-523.

125. Dittmar G. Das Alkoholdelir ein potentiell lebensbedrohlicher Zustand / G. Dittmar // Fortschr. Med .- 1994. -Vol. 112, N 19. - P.274-276.

126. Emsley R. Alcohol and brain damage / R. Emsley // S. Afr. Med. J. -1993.-Vol. 83,N3.-P. 164-168.

127. Hilton G. Behavioral and cognitive seguelae of head trauma / G. Hilton //Orthop.Nurs-1994.-Vol. 13, N4.-P. 25-32.

128. Homma G. Subacute Enzephalopathie mit Anfallen bei chronischem Alcoholismus. / G. Homma, E. Niedermeyer // Nervenartzt.- 1993. -Vol. 64. -N6. -P. 390-393.

129. Joynt R.J. Significance of focal delta activity in adult electroencephalogram. / R.J. Joynt, C.A. Cape // Arch. Neurol. 1965-Vol. 12, N 3.-P. 631-638.

130. Karzmark P. Late-onset post-concussion symptoms after mild brain injury: the role of premorbid, injury-related environmental, and personality factors. / P. Karzmark, K. Hall, J. Englander // Brain injury. 1995-Vol. 9, N 1."- P. 2126.

131. Kasahara H. Alcohol dementia and alcohol delirium in aged alcoholics. / H. Kasahara, A. Karasawa // Psychiat .Clin. Neurosci. -1996.-Vol. 50, N 3. P. 115-123.

132. Kashima H. Neuropsycological subtype of alcoholic dementia. / H. Kashima, M. Kato // Nippon Rinsho. 1997.- №55. -P. 311-318.

133. Lopes da Silva F. Neural mechanisms underlying brain wawes. / F. Lopes da Silva //EEG .Clin. Neurophysiol. 1991. -Vol. 79. - P. 81-86.

134. Lynch D. R. Secondary mechanisms in neuronal trauma. / D.R. Lynch, T.M. Dawson// Curr. Opin Neurol. 1994-Vol. 7, N 6. -P. 510-516.

135. Mann К. Zur Neurobiologie der Alcoholabhangigkeit. Neuropathologie und CT/NMR-Befund. / K. Mann, U. Widmann // Fortschr. Neurol. Psyciat. -1995.-Vol. 63, N6.-P. 238-247.

136. Manus A. Alcoholism: complications psychiatriques aigues et chroniques. Epidemiologie, diagnostic, traitement. / A. Manus // Rev. Prat. 1994. -Vol. 44,N 18.-P. 238-247.

137. McAllister T.W. Neuropsychiatric sequelae of head injuries. / T.W. McAllister // Psychiat. Clin. North Am. 1992.-Vol. 15, N 2. - P.395-413.

138. Nava P.L. Asymmetries of the alpha-rhythm associated with functions of the hemisheres. / P.L. Nava, S.R. Butler, A. Glass // EEG. Clin .Neurophysiol. -1975.-Vol. 39, N2.-P. 221-224.

139. Stratton M.C. After traumatic brain injuiy: a discussion of consequenses. / M.C. Stratton, R.J. Gregory// Brain Injury. 1994. -Vol. 8, N 7. -P. 631-645.

140. Tong T.G. Alcoholism. Clinical Pharmacy and Therapeutics (5th ed.). / T.G. Tong, J.N. Boldwin. Baltimore: Williams Wilkins. 1992. - 1017.

141. Tsuji M. Biological basis of alcoholic dementia. / M. Tsuji // Nippon Rinsho. 1997-Vol. 55. - P. 643-648.

142. Van Crevel. Clinical approach to dementia. / Van Crevel. // Progress in brain research. 1986. -Vol. 70. -P. 3-13.

143. Van Horn G. Dementia. Alcohol and drug abuse. / G. Van Horn // Am. J. Med. 1987. -Vol. 83. - P. 101-110.

144. Получен эффект от внедрения.

145. С. В. Ларских А. Н. Щербак

146. Эффективность внедрения: повышение уровня знаний студентов по данным разделам учебной программы.

147. Зав. кафедрой информационных систем1. Доцентдоктор мед. наук

148. ВГМА им.Н.Н. Бурденко доктор мед. наук, профессор

149. Ассистент кандидат мед. наук1. Д.И. Балиашвили