автореферат диссертации по информатике, вычислительной технике и управлению, 05.13.01, диссертация на тему:Разработка решающего правила для прогнозирования исхода стандартного стационарного лечения у больных с хронической обструктивной болезнью легких

На правах рукописи

Кондакова Анна Давидовна "^оио^эдц

РАЗРАБОТКА РЕШАЮЩЕГО ПРАВИЛА ДЛЯ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ИСХОДА СТАНДАРТНОГО СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ

05.13.01 - Системный анализ, управление и обработка информации в медицине

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003054596

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

Зарубина Татьяна Васильевна

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор

Утешев Даниил Борисович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук

Кобринский Борис Аркадьевич Антонов Николай Сергеевич

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится « /9» феё/^гир 2007 года в ум 7» часов на заседании Диссертационного совета (К 208.072.05) в Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета. Автореферат разослан «_»_2007 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

И.В.Буромский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

В настоящее время хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одной из самых серьезных проблем клинической медицины, приводя к ранней инвалидизации и преждевременной смертности больных [Чучалин А.Г., 1998]. Заболеваемость и смертность от ХОБЛ растут, но они сильно варьируют в разных странах. Результаты зарубежных исследований показывают, что, например, в США ХОБЛ зарегистрирована у 14 млн. человек, причем среди лиц старше 55 лет ХОБЛ диагностируется у 10% [American Thoracic Society. Standards for diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease, 1995]. Уровень смертности в Европе колеблется от 41,4 на 100 ООО в Венгрии до 2,3 на 100 000 в Греции [Siafakas N.M. et al., 1995]. В России, по данным официальной статистики, число больных ХОБЛ составляет около 1 млн., однако при более тщательном подсчете с учетом определения сущности заболевания и его критериев число больных ХОБЛ приближается к таковому в США и достигает 11 млн. больных [Айсанов З.Р. с соавт., 1999]. По данным Всемирной организации здравоохранения в течение ближайшего десятилетия предполагается еще более значительный рост заболеваемости и смертности от ХОБЛ. Для предотвращения подобного развития событий необходимо осуществление согласованных программ профилактики, диагностики и лечения.

В последнее десятилетие в России и за рубежом были опубликованы несколько национальных и межнациональных согласованных рекомендаций по оптимальной оценке и лечению ХОБЛ (Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких, Европейское соглашение, Федеральная программа и др.), которые способствовали стандартизации диагностики и лечения на международном уровне, а также улучшению ухода за больными [Хронические обструктивные болезни легких. Федеральная программа, 1999; Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO workshop report, 2001; Optimal assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease. The European Respiratory Society Task Force, 1995].

В настоящее время в городских клинических больницах города Москвы лечение пациентов с ХОБЛ осуществляется в соответствии с «Московскими

городскими стандартами стационарной медицинской помощи для взрослого населения» [Московские городские стандарты стационарной медицинской помощи для взрослого населения (Приказ Департамента здравоохранения Москвы № 163 от 24.03.97 г.)], которые обеспечивают необходимый минимум оказания стационарной помощи больным, при этом, предоставляя врачам возможность варьировать терапию в зависимости от клинической картины.

Прогнозирование исхода стандартного стационарного лечения на этапе поступления больного в стационар, на основе первоначальных данных о конкретном пациенте, поможет врачам рационализировать терапию в зависимости от клинических особенностей болезни в рамках стандартов и улучшить качество оказания медицинской помощи на госпитальном этапе.

В литературе нами было обнаружено достаточно много работ по использованию математических методов для решения задач прогнозирования при ХОБЛ, которые условно можно разделить на 3 группы в зависимости от поставленных задач:

1) прогнозирование заболеваемости ХОБЛ при воздействии провоцирующих факторов внешней среды;

2) прогнозирование динамики заболевания, его исходов и результатов лечения;

3) математическое моделирование системы дыхания и патологических процессов в ней.

Однако работ по прогнозированию исхода стандартного стационарного лечения обнаружено не было, что и определяет актуальность настоящей работы, ее цель и задачи.

Цель исследования: создание решающего правила для прогнозирования исхода стандартного стационарного лечения у больных с хронической обструктивной болезнью легких на основе клинических, лабораторных и инструментальных признаков, выявленных у пациента при поступлении в стационар.

Для достижения поставленной цели в работе решались следующие задачи: 1. Определить информативные признаки, выявляемые на этапе поступления больного в стационар, для прогнозирования удовлетворительного состояния и

состояния средней тяжести при выписке у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких.

2. Создать решающее правило для прогнозирования степени тяжести состояния при выписке у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких на основе данных, полученных при поступлении в стационар.

3. Разработать программное средство, реализующее решающее правило для прогнозирования степени тяжести состояния при выписке у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких.

4. Внедрить программное средство по прогнозированию степени тяжести состояния при выписке в клиническую практику для поддержки решений врача при лечении пациентов с хронической обструктивной болезнью легких.

Научная новизна работы Впервые создано решающее правило, позволяющее по данным при поступлении в стационар прогнозировать исход стандартного стационарного лечения у больных с ХОБЛ. На основе полученного решающего правила разработана компьютерная программа, использование которой позволяет врачам не только прогнозировать исход стандартного стационарного лечения у пациентов с ХОБЛ, но и помогает им правильно оценить степень тяжести состояния больного при поступлении в стационар.

Практическая значимость работы Разработанное решающее правило и компьютерная программа позволяют врачам-клиницистам предположить вероятный исход стандартного стационарного лечения на этапе поступления больного в стационар, исходя из первоначальных данных конкретного пациента (антропометрических, анамнестических, клинических и лабораторных показателей). Их использование дает возможность врачам-терапевтам, пульмонологам, ординаторам рационализировать лечебную программу в рамках стандартов для улучшения состояния пациентов с ХОБЛ при выписке из стационара.

Компьютерная программа используется в терапевтических отделениях МСЧ № 1 AMO ЗИЛ и ГКБ № 79.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на конференции, посвященной 40-летию медико-биологического факультета РГМУ (Москва, 5 декабря 2003 г.); на симпозиуме «Информационные технологии и общество - 2006» (Негомбо, Шри-Ланка, 3-12 апреля 2006 г.); на форуме «Информационные технологии и общество - 2006» (Каорли (Венеция), Италия, 18-25 сентября 2006 г.); на научных семинарах кафедры медицинской кибернетики и информатики ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (Москва, 2003 - 2006 гг.).

Публикации

По результатам диссертационной работы опубликовано 6 работ, в том числе 2 статьи, 4 тезиса.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и трех приложений. Список литературы включает 150 источников, из них 53 работы отечественных и 97 иностранных авторов. Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста, иллюстрирована 9 рисунками и 16 таблицами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика больных. В настоящем исследовании проанализирован массив данных по всем больным с диагнозом ХОБЛ, находящимся на стационарном лечении в МСЧ № 1 AMO ЗИЛ и ГКБ № 79, за период с 1998 по 2003 гг. Эти клиники являются базами кафедр госпитальной терапии московского факультета и госпитальной терапии № 2 лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, совместно с которыми осуществлялась данная работа, и используют одинаковые подходы к лечению пациентов ХОБЛ.

Из массива были исключены больные, у которых отсутствовали данные о результатах обследований, необходимых в соответствии с "Московскими городскими стандартами стационарной медицинской помощи для взрослого населения". Таким образом, в ретроспективную группу исследования вошли 200 историй болезней: 107 мужчин и 93 женщин. Средний возраст больных этой группы составил 58 ± 0,9 лет. Также были проанализированы все пациенты с

диагнозом ХОБЛ, поступавшие в указанные клиники за период с декабря 2005 по апрель 2006 гг. В проспективную группу исследования вошли 18 больных, из них 9 мужчин и 9 женщин. Средний возраст пациентов этой группы составил 67 ± 3,5 лет.

Все больные поступали в стационар в состоянии средней тяжести, что являлось основным критерием включения пациентов в исследование.

Всем больным было проведено клинико-лабораторное и инструментальное обследование, которое включало: клинический и биохимический анализ крови, клинический анализ мочи, общее и микробиологическое исследование мокроты, исследование функции внешнего дыхания (ФВД), рентгенологическое исследование органов грудной клетки, электрокардиографию (ЭКГ). Комплексная лекарственная терапия у обследованных пациентов проводилась в соответствии с "Московскими городскими стандартами стационарной медицинской помощи для взрослого населения".

Систематизация данных. На основании характерных признаков клинической картины и основных методов диагностики ХОБЛ, а также ретроспективных данных 200 пациентов, включенных в исследование, была составлена формализованная карта (175 признаков), которая включала следующие группы признаков: порядковый номер больного; антропометрические и анамнестические данные; данные о наличии осложнений ХОБЛ, сопутствующих и перенесенных заболеваний; жалобы и данные объективного обследования при поступлении в стационар; показатели лабораторных и инструментальных методов исследований, проведенных при поступлении больного в стационар.

Полученные качественные и количественные признаки вносились в электронную таблицу Microsoft Excel. По горизонтали вносились наименования признаков, по вертикали порядковый номер больного. Данные кодировались следующим образом:

1) качественные признаки заменялись на коды (номер градации), с нарастанием степени выраженности признака увеличивался номер градации (например: «анамнез курения» - а) не курит; б) бывший курильщик; в) безусловный курильщик; г) злостный курильщик);

2) количественные признаки также дискретизировались, для чего выделялись характерные диапазоны их изменений и тоже кодировались (например: «частота дыхания (дых./мин)» - а) <20; б) 20-25; в) 25-30; г) >30).

Статистический анализ данных. Анализ полученных данных проводился с помощью статистического непараметрического критерия, а именно точного метода Фишера (ТМФ), что было обусловлено следующим:

■ данный критерий не зависит от характера распределения переменных;

■ применим для сравнения дискретных переменных (обозначающих, например, наличие или отсутствие какого-либо симптома), причем его можно применять даже в тех случаях, когда какое-либо значение признака встречается редко [ГланцС., 1998].

Построение решающих правил и проверка правильности отнесения каждого индивидуума к одной из сравниваемых групп осуществлялись с помощью последовательной байесовской процедуры распознавания, что было обусловлено следующим:

■ возможностью использования независимо от вида распределения переменных, в частности, как для дискретных, так и непрерывных (после их дискретизации), что позволяет организовать построение решающих правил по единому для всех переменных плану (широко используемые для построения решающих правил дискриминантные функции получаются с помощью формулы Байеса в случае многомерного нормального распределения совокупности переменных);

■ данный метод широко используется и является в настоящее время «золотым стандартом», с эффективностью которого принято сравнивать эффективность других методов классификации;

■ простотой в использовании прогностических правил на практике [Гублер Е.В., 1978].

Для оценки достоверности различий сравниваемых групп использовались общепринятые для медико-биологический исследований уровни значимости: р<0,05, р<0,01,р<0,001.

Использованное программное обеспечение. Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с помощью программы для персонального компьютера, разработанной доцентом кафедры медицинской кибернетики и

информатики ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, к.б.н. В.В. Киликовским. Используя ТМФ, программа автоматически для каждого признака (из числа включенных в анализ) проводит попарное сравнение заданных групп пациентов (реализаций) и выявляет достоверные различия между ними, результаты выводит в выходные файлы в виде, удобном для визуального анализа, последующего редактирования текстовыми редакторами и распечатки на бумажном носителе в виде стандартных таблиц результатов.

После сравнения групп по каждому признаку в отдельности оценивалась информативность полного признакового пространства для различения заданных пользователем групп. Для получения такой оценки проводился скользящий экзамен правильности автоматического отнесения каждого индивидуума к одной из сравниваемых групп с помощью последовательной байесовской процедуры распознавания.

Высокие результаты экзамена (высокий процент отнесения пациентов к своей группе) позволили сделать вывод об информативности признакового пространства для различения заданных групп. При необходимости, полученные в результате проведенного статистического анализа частоты появления отдельных информативных градаций (значений) признаков в различных группах могут быть использованы для решения задачи автоматизированной диагностики или прогнозирования.

Программа вычисляет также диагностические коэффициенты для табличной диагностики, формирует таблицы достоверности различия признаков, список информативных признаков (и градаций признаков), упорядоченных по убыванию информативности.

Для создания компьютерной программы по прогнозированию исхода стандартного стационарного лечения был выбран современный объектно-ориентированный язык программирования Delphi.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Определение информативных признаков, выявляемых на этапе поступления больного в стационар, для прогнозирования удовлетворительного состояния и состояния средней тяжести при выписке у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких. Основной задачей

на этапе разработки решающего правила для прогнозирования является определение информативных признаков. В нашем исследовании в качестве показателя, определяющего исход стандартного стационарного лечения, был использован признак "степень тяжести состояния при выписке". Таким образом, для определения информативных признаков, достоверно различающих степени тяжести состояния при выписке, было проведено сравнение частот выявления различных антропометрических, анамнестических, клинико-лабораторных и инструментальных показателей, полученных при поступлении больных в стационар, в двух группах пациентов с удовлетворительным состоянием и состоянием средней тяжести на момент выписки.

Результаты сравнения частот встречаемости антропометрических, анамнестических, клинико-лабораторных и инструментальных показателей приведены в таблице 1 и на рисунках 1-5.

Таблица 1. Частоты встречаемости антропометрических и анамнестических показателей у пациентов с ХОБЛ в группах с разным состоянием при выписке:

удовлетворительное состояние (группа 1) и состояние средней тяжести (группа 2).

Состояние на момент выписки Достоверность

Признак удовлетворительное средней тяжести различий

(группа 1) (группа 2) (ТМФ)

Возраст

< 30 лет 5% 0%

30-50 лет 25% 4%

>50 лет 70% 96% ***

Профессиональные

вредности

отсутствие 59% 33% ***

наличие 41 % 67% ***

Курение

не курит 72% 45% ***

бывший курильщик 10% 8%

безусловный курильщик 6% 7%

злостный курильщик 12% 40% ***

Алкоголь

не злоупотребляет 93% 80% **

злоупотребляет 7% 20% **

Настоящее обострение

< 2 недель 44% 17%

от 2 недель до 1 месяца 26% 27%

>1 месяц 30% 56% ***

Достоверность различий определялась с использованием точного метода Фишера, уровни значимости различий р<0,05, р<0,01, р<0,001 обозначены *, **, *** соответственно.

9П%

80%

70% /

60% ^-

50%

¿0% у

30%

20% $

10% <

0% 1 т^ш^Ш

ДН 2ст "*

ДН 3 ст."*

X Л С субком п*" X ЛС декомл* *4

Достоверность различий между группами' "* - р<0,001. Рисунок 1. Частота выявления осложнений ХОБЛ на этапе поступления в стационар в группах пациентов с разным состоянием при выписке,

1 ДН 2 ст. - дыхательная недостаточность 2 стадии

2 ДН 3 ст. - дыхательная недостаточность 3 стадии

3 ХЛС субкомп. - хроническое легочное сердце, субкомпснсированное

4 ХЛС деком п. - хроническое легочное сердце, деком пен си рованноое

□ состояние средней тяжести

□ удовлетворительное состояние

увеличенная печень "*

ЧД > 30 дых/мин

одышка в покое *"

100%

80%

границы сердца расширены

смешанные хрипы

влажные хрипы

эмфизематозная грудная клетка *

ослабленное дыхание

О состояние средней тяжести □ удовлетворительное состояние

Достоверность различий между группами - р<0.001; ** - р<0.01, * - р<0,05,

Рисунок 2, Частоты встречаемости в сравниваемых группах различных клинических симптомов, выявленных при поступлении в стационар.

ЧД - частота дыхания

СОЭ фибриноген

лдг

L

исчевинз а 1-глобулины

НЬ Ht 10 II:::; 1 белок пти —

[Г

"О

[Г

□ состояние средней тяжести

□ удовлетворительное состояние

Рисунок 3. Сравнение частот отклонения от нормы показателей клинического и биохимического анализа крови, полученных при поступлении в стационар, в группах пациентов с разным состоянием при выписке.

f' с/я - сегмеитоядерные нейтрофилы

I СОЭ - скорость оседания эритроцитов s ЛДГ - лактатдепщрогепаза

J Mb - гемоглобин 10 Ht - гематокрит

II ЛФ - лимфоциты

13 ПТИ - протромбиновый индекс

Ж

У

J>

Л»

.Г

£

<Г ft1

м

JT

J

Достоверность различий между группами: *" - р<0.001:4 - р<0,05. Рисунок 4. Частоты встречаемости рентгенологических симптомов, выявленных при поступлении в стационар, в группах пациентов с разным состоянием при выписке.

□ состояние средней тяжести

□ удовлетворительное состояние

псв<«% ■**

Достоверность различий меэеду группами' - рс0г001.

Рисунок 5. Частоты выявления сниженных показателей функции внешнего дыхания при поступлении в стационар а группа* пациентов с разным состоянием при выписке.

ь ОФВ, - объем форсированного выдоха за первую секунду

14 фЖЕЛ - форсированная жизненная емкость Легких

15 ПСВ - пиковая скорость выдоха

Анализ результатов сравнения йй формативных признаков, выявляемых на этапе поступления больного о стационар, показал, что у пациентов, выписывающихся в состоянии средней тяжести, достоверно чаще при поступлении в стационар выявляются дыхательная недостаточность 3 станин и хроническое легочное сердце, осложненное развитием хронической сердечной недостаточности, что подтверждается результатами лабораторных и инструментальных методов исследования.

Полученные результаты свидетельствук>т о том, что изначально состояний больных не было одинаковым, несмотря на то, что по данным историй болезни псе пациенты, включенный в исследование, поступали в стационар в состоянии средней тяжести. В таблице 2 представлены информативные признаки, подтверждающие обобщение об исходно разном состоянии больных, включенных 1! исследование.

□ состояние средней тяжести

□ удовлетворительное состояние

Таблица 2. Частоты встречаемости показателей, подтверждающих исходно разную _тяжесть состояния пациентов в сравниваемых группах._

Признак Состояние на момент выписки

удовлетворительное (группа 1) средней тяжести (группа 2)

Осложнения основного заболевания и сопутствующие заболевания

Дыхательная недостаточность 3-я стадия 1 % 36%

Хроническое легочное сердце субкомпенсированное 5% 24%

декомпенсированное 0% 31%

Ишемическая болезнь сердца_стенокардия напряжения 3 функционального класса 5% 23 %

Ишемическая болезнь сердца

диффузный кардиосклероз 3% 24%

Недостаточность кровообращения 2-я стадия 14% 40%

Клиническая картина при поступлении в стационар

Одышка в покое 13% 55%

Отеки нижних конечностей 20% 60%

Хрипы влажные 1 % 13%

смешанные 12% 45%

Печень увеличена более 3 см 3% 40%

Клинический и биохимический анализы крови, проведенные при

поступлении в стационар

СОЭ значительно выше нормы (>41 мм/ч) 6% 20%

Фибриноген значительно выше нормы(>6 г/л) 3% 20%

Мочевина незначительно выше нормы

(8,3-14,1 ммоль/л) 15% 55%

агглобулшгы выше нормы (>5%) 0% 19%

Протромбиновый индекс ниже нормы (<80%) 2% 25%

Исследование ФВД, проведенное при поступлении в стационар

ОФВ,

<20 % от должного 1% 16%

20-50 % от должного 48% 78%

ФЖЕЛ <50 % от должного 32% 80%

ПСВ <40 % от должного 15% 53%

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки, проведенное при

поступлении в стационар

Корни легких расширены 1% 22%

Плевродиафрагмальные спайки 2% 38%

Тень сердца

расширена вправо 1% 15%

расширена влево и вправо 3% 18%

Электрокардиография, проведенная при поступлении в стационар

ЧСС >110 сокращений в минуту 6% 22%

Гипертрофия правого желудочка 24% 56%

Гипертрофия правого предсердия 34% 60%

Экстрасистолы

суправентрикулярные 7% 17%

вентрикулярные смешанные 5% 0% 21% 11%

Так, у пациентов, впоследствии выписывающихся из стационара в удовлетворительном состоянии (группа 1), практически не наблюдались дыхательная недостаточность 3 стадии и хроническое легочное сердце, в отличие от больных, выписывающихся из стационара в состоянии средней тяжести (группа 2).

Стенокардия напряжения 3 функционального класса и диффузный кардиосклероз в группе пациентов, выписывающихся из стационара в удовлетворительном состоянии, наблюдались только у 5% и 3% больных соответственно, в то время как у пациентов, выписывающихся из стационара в состоянии средней тяжести, стенокардия напряжения 3 функционального класса и диффузный кардиосклероз встречались гораздо чаще (у 23% и 24% больных соответственно). У пациентов 2 группы при поступлении в стационар гораздо чаще наблюдалась недостаточность кровообращения 2 стадии, по сравнению с пациентами 1 группы (40% против 14%) (таблица 2).

Одышка в покое, отеки нижних конечностей, влажные и смешанные хрипы, печень, выступающая от края реберной дуги больше 3 см, гораздо чаще наблюдались при поступлении в стационар у пациентов, впоследствии выписывающихся в состоянии средней тяжести.

По результатам клинического и биохимического анализов крови, проведенных при поступлении пациентов в стационар, также были выявлены некоторые различия, которые свидетельствуют об изначально более тяжелом состоянии больных 2 группы. Так, повышенные СОЭ, фибриноген, мочевина и аг глобулины на этапе поступления в стационар значительно чаще отмечались у пациентов, впоследствии выписывающихся в состоянии средней тяжести. Также у больных 2 группы при поступлении в стационар чаще наблюдался сниженный протромбиновый индекс (таблица 2).

Результаты проведения инструментальных методов исследования при поступлении в стационар позволили сделать ряд заключений, подтверждающих изначально разную тяжесть состояния больных. Так, оценка функции внешнего дыхания, проведенная при поступлении в стационар, свидетельствует о том, что ОФВ,<50 % от должного, ЖЕЛ<50 % от должного, ПСГК40 % от должного гораздо чаще наблюдались в группе пациентов, выписывающихся из стационара в более

тяжелом состоянии. При рентгенографии легких, проведенной при поступлении в стационар, у больных 2 группы чаще обнаруживались расширенные корни легких, плевродиафрагмальные спайки, а также расширенные вправо границы сердца, по сравнению с пациентами 1 группы. По данным ЭКГ, проведенной на этапе поступления в стационар, у больных, выписывающихся впоследствии в состоянии средней тяжести, чаще обнаруживались гипертрофии правых отделов сердца и экстрасистолы. Повышение частоты сердечных сокращений более 110 в минуту при поступлении также чаще выявлялись у пациентов 2 группы.

Из проведенного сравнения двух групп пациентов, выписывающихся в удовлетворительном состоянии (группа 1) и состоянии средней тяжести (группа 2) следует, что у больных 2-ой группы достоверно чаще при поступлении в стационар выявлялись дыхательная недостаточность 3 стадии, субкомпенсированное или декомпенсированное легочное сердце, стенокардия напряжения 3 функционального класса, диффузный кардиосклероз и недостаточность кровообращения 2 стадии. Эти выводы подтверждались данными клинической картины, результатами лабораторных и инструментальных методов исследования, проведенных при поступлении больных в стационар. Таким образом, несмотря на то, что оценка состояния пациентов с ХОБЛ при поступлении в стационар, фиксируемая в историях болезни, была одинаковой, подробный анализ информативных признаков, выявляемых на этапе поступления в стационар, показал, что исходно среди больных, состояние которых традиционно оценивалось как средней тяжести, можно выделить подгруппу пациентов с более выраженной симптоматикой.

Создание решающего правила для прогнозирования степени тяжести состояния при выписке у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких на основе данных, полученных при поступлении в стационар. После сравнения групп по каждому признаку в отдельности, оценивалась информативность полного признакового пространства. Для этого была использована Байесовская последовательная диагностическая процедура, а также ее вариант - диагностика с использованием диагностических коэффициентов. Оценка проводилась на общей выборке без выделения контрольной группы, но с использованием процедуры скользящего экзамена, которая позволяет получить

оценку информативности, приближающуюся к таковой, полученной на контрольной выборке.

В соответствии с использованным алгоритмом в число информативных признаков включались только те, которые достоверно различали сравниваемые группы (68 признаков). При проведении скользящего экзамена на использованном списке признаков было получено 83% правильных отнесений в группе больных, которые выписываются в удовлетворительном состоянии (группа 1: 162 человека) и 76% правильных отнесений в группе больных, состояние которых после применения стандартной схемы лечения остается неизменным (т.е. состоянием средней тяжести) (группа 2: 38 человек).

Программа, с помощью которой проводилась статистическая обработка данных, позволяет получить индивидуальную диагностику для каждого больного в соответствии с байесовской классификацией. По результатам такой индивидуальной диагностики были выявлены 36 пациентов, которые байесовской процедурой были отнесены к группе больных, выписывающихся в состоянии, степень тяжести которого не соответствовала первоначальной оценке врачей. У нас возникли сомнения в правильности оценки их состояния на момент выписки из стационара, так как, например, по некоторым показателям (выраженные признаки недостаточности кровообращения по малому кругу, показатели крови) большую часть из этих 36 пациентов нельзя было отнести в группу больных с удовлетворительным состоянием при выписке.

Обсуждение историй болезни этих пациентов с ведущими специалистами и заведующими терапевтических отделений в МСЧ №1 AMO ЗИЛ и ГКБ № 79 привело к изменению оценки степени тяжести состояния на момент выписки у части из этих больных. У 17 из 36 пациентов удовлетворительное состояние было изменено на состояние средней тяжести. Возможно, эта ситуация объясняется тем, что оценка состояния больного имеет элемент субъективности, что особенно сказывается, когда диагноз ставят молодые врачи. По результатам пересмотра степени тяжести состояния при выписке у 17 больных, группы были сформированы заново (группа 1 - 145 человек, группа 2-55 человек). Проведенная заново байесовская процедура на скользящем экзамене показала лучшую точность диагностики на используемом списке признаков: 90% и 89 % правильных

отнесений в группе больных, выписывающихся в удовлетворительном состоянии и состоянии средней тяжести соответственно.

Для всех информативных градаций признаков были вычислены диагностические коэффициенты (ДК) в баллах, определенные по формуле:

Используемый диагностический коэффициент является логарифмом отношения вероятностей симптомов при состояниях А1 и А2, взятый с двумя знаками после запятой и умноженный на 10. Получаемые ДК представляют собой целые положительные или отрицательные числа. Положительными они являются в случае преобладания вероятности состояния Аь отрицательными - в случае преобладания вероятности состояния А2.

Алгоритм диагностики с использованием ДК заключается в суммировании диагностических коэффициентов при тех градациях выявленных у пациента признаков, которые свидетельствуют в пользу каждого из дифференцируемых состояний, то есть суммируются коэффициенты со знаком +. Состояние, в пользу которого накопленная сумма баллов окажется выше, рассматривается как наиболее вероятное у конкретного пациента.

Для оценки точности прогнозирования в настоящем исследовании была использована процедура скользящего экзамена на обучающей выборке. Точность полученного решающего правила на основе прогностических коэффициентов составила 92% и 91% в группах пациентов, выписывающихся в удовлетворительном состоянии и состоянии средней тяжести соответственно.

Однако, список информативных признаков, на котором была проведена байесовская процедура, довольно большой и включал 68 признаков. Это может оказаться неудобным для использования полученного решающего правила клиницистами. Для минимизации признакового пространства мы оценили точность диагностики без использования некоторых групп признаков. Конечной целью такой минимизации являлось исключение из диагностики как можно большего числа признаков, определение которых является трудоемким и дорогостоящим.

Оценка вклада в диагностику групп признаков проводилась поэтапно:

На первом этапе мы исключили из списка признаков все показатели инструментальных методов обследования: показатели рентгенологического обследования, ЭКГ и ФВД. Несмотря на то, что эти инструментальные методы относятся к обязательным методам диагностики ХОБЛ и позволяют оценить наиболее важные аспекты состояния больного, оказалось, что, по результатам нашего исследования, на точность прогнозирования они не влияли. Точность диагностики после исключения из списка информативных признаков показателей рентгенологического обследования, ЭКГ и ФВД составила 92% и 91% в группах пациентов, выписывающихся из стационара в удовлетворительном состоянии и состоянии средней тяжести соответственно.

На втором этапе из списка признаков исключались такие показатели биохимического анализа крови, как общий белок, его фракции, фибриноген, определение которых необходимо для уточнения активности воспалительного процесса. При исключении этих показателей из списка информативных признаков точность диагностики снизилась и составила 85% и 81% в группах пациентов, выписывающихся из стационара в удовлетворительном состоянии и состоянии средней тяжести соответственно.

Попытка исключить из признакового пространства показатели свертывания крови (протромбиновый индекс, активированное частичное тромбиновое время) и показатель ферментного обмена (ЛДГ) также приводила к снижению точности диагностики.

Из сказанного выше можно сделать вывод о том, что показатели инструментальных методов обследования не влияют на точность прогнозирования степени тяжести состояния, тогда как показатели биохимического анализа крови, характеризующие активность воспалительного процесса, показатель ферментного обмена и показатели свертывания крови вносят значительный вклад в диагностику и должны быть сохранены в признаковом пространстве, используемом для прогнозирования степени тяжести состояния при выписке у больных с ХОБЛ.

Дальнейшая минимизация признакового пространства не имела смысла, так как приводила к еще большему снижению точности диагностики.

Таким образом, оценив вклад различных групп информативных признаков в диагностику, мы уменьшили их количество с 68 до 50.

В результате проведения Байесовской последовательной процедуры на скользящем экзамене с использованием диагностических коэффициентов, после минимизации признакового пространства, получено решающее правило, позволяющее прогнозировать со специфичностью 92% и чувствительностью 91% исход стандартного стационарного лечения (удовлетворительное состояние и состояние средней тяжести при выписке соответственно).

В таблице 3 представлены прогностические коэффициенты для некоторых информативных признаков, выявленных при поступлении больных в стационар. Таблица 3. Прогностические коэффициенты для оценки степени тяжести состояния

при выписке из стационара.

Состояние на момент выписки

Признак удовлетворительное средней тяжести

Курение 1

не курит -

злостный курильщик - 5

Хроническое легочное сердце_стадии

отсутствие 3 -

субкомпенсированное - 5

декомпенсированное - 16

Кожа

нормальная 4 -

цианоз - 1

Отеки нижних конечностей

отсутствие 2 -

наличие - 4

Дыхание

ослабленное - 2

жесткое 2 -

Хрипы

сухие 3 -

влажные - 8

смешанные - 5

Размеры печени

норма 5 -

увеличена на 1-3 см - 4

увеличена более 3 см - 9

Алгоритм прогноза с использованием таблицы 3 состоит в следующем: ■ у пациента последовательно выявляется наличие признаков, занесенных в таблицу, и по таблице находятся прогностические коэффициенты, соответствующие каждому из двух состояний;

■ накапливается сумма прогностических коэффициентов в каждом из 2-

vx столбцов таблицы; * при завершении обследования наиболее вероятным считается состояние,

набравшее наибольшую сумму баллов. Разработка программного средства, реализующего решающее правило для прогнозирований степени тяжести состояния при выписке у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких. Дня удобства использования врачами разработанной прогностической таблицы с помощью объектно-ориентированного языка программирования Delphi была создана компьютерная программа, позволяющая в первые дли стационарного лечения получить прогноз «ожидаемое состояние больного при выписке". Программа снабжена дружественным интерфейсом, который представляет собой четыре последовательных Окна, разделенных по следующим группам признаков: анамнез, осложнения основного заболевания, сопутствующие и перенесенные заболевания, клиническая картина, методы исследования {рисунок 6), а также имеет упрощенную систему ввода данных и вывода результата в виде всплывающего окна «Результат» (например, «Состояние средней тяжести») (рисунок 7).

ГГрогдошрррдонм сосю««йл болынно прч вьимат н

MiUtr 3 24fcwK£JH*l i *,ИК)6ы OO I UlflV lil ЦЧЛ »£*ЧЫ

Fhtvajut

f- ««Гг^

p [WrewK

=3

CCBDWw) Г идоЬ* 2-10.» MSI

г МАК Kc*4f&4ll

T'Hfftncrtti ir/«1 м»|Э-4|

Wo »wa

- Ntl> Mil* («ММ 25. J]

ПЛГ |1\Ц

«1 lii

•2 rnoitn**j I'll

r r«owi(C-55l «155-7«

АЧ1В (Ce»l

Рисунок 6. Окно интерфейса пользователя.

»а1» -да

К)

о^т я-л*. до

Г «мкр«

41 I';':

г" (ЧРЧЙЛ

- - * • .. ': <

Г* ¿ТСГСП^П

Рисунок 7. Всплывающее окно «Результата («Состояние средней тяжести»).

Обязательным условием использования этой программы и предсказания правильного результата является наличие информации о каждом из используемых в диагностике признаков. При отсутствии данных о каком-либо признаке появляется всплывающее окно «Информации недостаточно».

Анамнестические, клинические и лабораторные показатели, па основе которых создано решающее правило, становятся известны 1} первые дни стационарного лечения больного. Таким образом, использование программы по прогнозированию степени тяжести состояния больного при выписке (исхода стандартного стационарного лечения) позволит врачам на начальном этапе лечения предположить, как конкретный пациент будет реагировать на стандартный протокол, рационализировать терапию в рамках протокола, и тем самым повысить эффективность лечения.

Внедрение программного средства по прогнозированию степени тяжести состояния при выписке в клиническую практику для поддержки решений врача мри лечении пациентов с хронической обструкции ной болезнью легки*. Для оценки эффективности использования разработанного решающего правила и поддержки принятия врачебного решения при лечении

Cii нсок »крйпитК»»««.—.

Введение.—.-.——.

Глава 1. Обзор литературы—.

1.1. Поня тие о хронической обструктивной болезни легких.

I 1.1 Определение хронической обструктивной болезни легких, актуальность ее изучения..,.

1.1 2. Классификации храни ческой обструктивной болезни легких. J. Факторы риска патогенез хронической обструктивной болезни легких

1.2. Стандарты диагностики и лечения хронической обегруктнвной болcjhh лешх.—.——.

1.2. / Оценка и мониптрирование болезни.—.

1.2.2. Уменьшение воздействия факторов риска——---------—.

1.2.3. Лечение хронической обструктивной болезни легких стабильного течения.—.—.—.—.—.„„„.

1.2.4. Лечение обострения хронической обструктивной болезни мгкиХы.—.—

1.3. Метода прогаоэнровааюя в пульмонологнн ———

1.3 I. Шкачы оценки тяжести в пульмонологии.—.—

1.3.2. Использование методов математического прогнозирования при пневьюн uu.------. — 33 Использование .методов математического прогнозирования при хроническом обструктивном бронхите.—.—.—.—

34 Использование методов математического прогнозирования при бронхиальной ослше~~~—.——.--. ■.---------.—.,■—.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

2.1. Характеристика больных,.—.

2.2. Систематизация данных.—.

2.3. Статметмческий анализ данных.—.

2.3.1. Точный метод Фишера.

2.3.2. Формула Байеса.—.—.

2.3.3. Неоднородная последовательная процедура распознавания.

2.3.4. Диагностические коэффициенты^.^.

2.3.5. Информативность признаков и последовательность их использования.».—.-.„.„—. „ .„.„„.——.

2,3 6. Использованное программное обеспечение.

Глава 3. Результаты н их обсуждение.,.

3,1- Определение информативных признаков, выявляемых на этапе поступления больного в стационар, для прогнозирования удовлетворительного состояния и состояния средней тяжести при выписке у пациентов с хронической обструкгнвкой болезнью легких.„„.„.„,,,,„

3.2. Создание решающего правила для прогнозирования степени тяжести состояния при выписке у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких из основе данных, полупенных при поступлении в стационар.

3.3. Разработка программного средства» реализующего решающее правило для прогнозирования степени тяжести состояния прн выписке у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких.

3.4. Внедрение программного средства по прогнозированию степени тяжести состояния при выписке в клиническую праетнку для поддержки решений врача прн лечении пациентов с хронической обструкгнвкой болезнью легких.

В настоящее время хроническая обструктнвная болезнь легких (ХОБЛ) является одной из самых серьезных проблем клинической медицины, приводя к ранней инвалидиэации и преждевременной смертности больных [2, 50], Заболеваемость и смертность от ХОБЛ растут» но они сильно варьируют в разных странах. Результаты зарубежных исследований показывают, что, например, в США ХОБЛ зарешетрирована у 14 000 000 человек, причем среди лиц старше 55 лет ХОБЛ диагностируется у 10% [58]. Уровень смертности в Европе колеблется от 41,4 на 100 000 в Венгрии до 2,3 на 100 000 в Греции [136]. В России, по данным официальной статистики, число больных ХОБЛ составляет около 1000 ООО, однако при более тщательном подсчете с учетом определения сущности заболевания и его критериев число больных ХОБЛ приближается к таковому в США и достигает 11 000 000 больных [2].

ХОБЛ чаще страдают мужчины» чем женщины» и заболеваемость резко повышается с возрастом, Эти различия могут быть обусловлены тем, что мужчины чаще курят и подвергаются контакту с вредными веществами на производстве. Однако последние данные свидетельствуют об увеличении числа курящих молодых женщин, что может повлиять на показатели заболеваемости ХОБЛ в будущем [50].

ХОБЛ ведет к значительному нарушению трудоспособности, снижению производительности труда и качества жизни, причем все эти последствия усугубляются по мере прогрессировать болезни. Экономические последствия ХОБЛ весьма значительны. Обострения н дыхательная недостаточность требуют госпитализации и длительного дорогостоящего лечения.

Таким образом» несмотря на то, что приведенные цифры приблизительны и необходимо нх уточнение, социально-экономическая значимость этого широко распространенного заболевания не вызывает сомнения.

В последнее десятилетне были опубликованы несколько национальных и межнациональных согласованных рекомендаций по оптимальной оценке и лечению ХОБЛ, которые способствовали стандартизации диагностики и лечен ни на международном уровне, а также улучшению ухода за больными. Онн также наметили области будущих исследований. Разработка согласованных проектов по диагностике и лечению ХОБЛ велась по инициативе Европейского респираторного общества (ЕИБ) (136]* Института Сердца, Легких н Крови США. Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) [81], Национального научного общества пульмонологе» России [2]. Для создания Европейского соглашения. Глобальной инициативы по хронической обструктнвной болезни легких. Федеральной программы в разное время в Европе, США и России были образованы специальные комиссии, состоящие из ученых и клиницистов. Созданные методические рекомендации предназначены для врачей, занимающихся лечением больных ХОБЛ, главной целью которых является информирование специалистов здравоохранения, снижение показателей заболеваемости и смертности, улучшение качества профилактических и лечебных мероприятий при ХОБЛ,

Однако, несмотря на то, что научные исследования, проведенные в последнее десятилетне, значительно расширили представление о ХОБЛ и позволили сформировать более эффективные лечебные программы, распространенность этого заболевания продолжает расти, что обусловливает актуальность проблемы своевременной диагностики, адекватной терапии и полноценной реабилитации больных ХОБЛ [11].

В настоящее время разработаны «Московские городские стандарты стационарной медицинской помощи для взрослого населения» (Приказ Департамента здравоохранения Москвы № 163 от 24.03.97 г.). в соответствии с которыми осуществляется лечение пациентов с ХОБЛ в городских клинических больницах города Москвы. Эти стандарты обеспечивают необходимый минимум оказания стационарной помощи больным, при этом., предоставляя врачам возможность варьировать терапию в зависимости от клинической картины [35].

Прогнозирование исхода стандартного стационарного лечения на этапе поступления больного в стационар, на основе первоначальных данных о конкретном пациенте, поможет врачам рационализировать терапию в зависимости от клинических особенностей и улучшит качество оказания медицинской помощи на госпитальном этапе.

В доступной отечественной литературе сведения о разработке таких правил дня решения проблем ранней диагностики и прогнозирования исхода стандартного стационарного лечения не обнаружены, В связи с этим, представляется актуальным создание решающего правила для прогнозирования исхода стандартного стационарного лечения на основе клинических, лабораторных и инструментальных показателей» выявленных у пациента при поступлении в стационар. Цель работы.

Создание решающего правила для прогнозирования исхода стандартного стационарного лечения у больных с хронической обструктивной болезнью легких на основе клинических, лабораторных и инструментальных признаков, выявленных у пациента лрн поступлении в стационар. Задачи работы.

1. Определить информативные признаки, выявляемые на этапе поступления больного в стационар, для прогнозирования удовлетворительного состояния и состояния средней тяжести при выписке у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких,

2. Создать решающее правило для прогнозирования степени тяжести состояния прн выписке у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких на основе данных, полученных при поступлении в стационар.

3. Разработать программное средство, реализующее решающее правило для прогнозирования степени тяжести состояния при выписке у пациентов с хронической обструктннной болезнью легких.

4. Внедрить программное средство по прогнозированию степени тяжести состояния при выписке в клиническую практику для поддержки решений врача при лечении пациентов с хронической обструктивной болезнью легких.

Научная новизна работы.

Впервые создано решающее правило» позволяющее по данным при поступлении в стационар прогнозировать исход стандартного стационарного лечения у больных с ХОБЛ, На основе полученного решающего правила разработана компьютерная программа, использование которой позволяет врачам не только прогнозировать исход стандартного стационарного лечения у пациентов с ХОБЛ, но и помогает им правильно оценить степень тяжести состояния больного при поступлении в стационар. Практическая значимость работы.

Разработанное решающее правило и компьютерная программа позволяют врачам-клиницистам предположить вероятный исход стандартного стационарного лечения на этапе поступления больного в стационар» исходя из первоначальных данных конкретного пациента (антропометрических, анамнестических, клинических и лабораторных показателей). Их использование дает возможность врачам-терапевтам, пульмонологам, ординаторам рационализировать лечебную программу в рамкач стандартов для улучшения состояния пациентов С ХОБЛ при выписке из стационара.

Компьютерная программа используется в терапевтических отделениях меч № ! AMO ЗИЛ и ГКБ № 79,

Ллробиния работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на конференции, посвященной 40-летию медико-биологнческого факультета РГМУ (Москва. 5 декабря 2003 г.); на симпозиуме «Информационные технологии и общество -2006» (Иегомбо, Шри-Ланка, 3-12 апреля 2006 Г.); на форуме «Информационные технологии и общество - 2006» (Каорли (Венеция), Италия, 18-25 сентября 2006 г.); на научных семинарах кафедры медицинской кибернетики и информатики ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (Москва, 2003 - 2006 гг.).

Публикации.

По результатам диссертационной работы опубликовано 6 работ, в том числе 2 статьи, 4 тезиса. Структура и объем работы.

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов исследований н их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и трех приложений. Список литературы включает 150 источников, из них 53 работы отечественных и 97 иностранных авторов. Диссертация изложена на НО страницах машинописного текста, иллюстрирована 9 рисунками и J 6 таблицами.

выводы

I. Определены информативные признаки, выявляемые при поступлении н стационар, достоверно различающиеся у пациентов с ХОБЛ, выписывающихся в удовлетворительном состоянии и состоянии средней тяжести: антропометрический признак (I), анамнестические признаки (4}, данные о наличии осложнений ХОБЛ, сопутствующих и перенесенных заболеваний (12 признаков), жалобы и данные объективного обследования при поступлении в стационар (16 признаков), показатели лабораторных методов исследований, проведенных при поступлении больного в стационар (17 признаков).

7. Анализ сравнения двух групп пациентов, выписывающихся в удовлетворительном состоянии (группа I) н состоянии средней тяжести (группа 2) показал, что у больных 2-ой группы достоверно чаще при поступлении в стационар выявляются дыхательная недостаточность 3 стадии, хроническое легочное ссрдцс в стадии субкомпснсацин или декомпенсации, стенокардия напряжения 3 функционального класса, диффузный кардиосклероз и недостаточность кровообращения 2 стадии. Эти обобщения подтверждаются данными клинической картины, результатами лабораторных и инструментальных методов исследования, проведенных при поступлении пациентов в стационар. То есть при поступлении в стационар больные различались по тяжести состояния, хотя оценка состояния пациентов, фиксируемая в историях болезни, была одинаковой.

3. На основании анамнестических, клинических и лабораторных показателей, которые становятся известны в первые дни стационарного лечения больных, создано решающее правило, позволяющее прогнозировать со специфичностью 92% и чувствительностью 91% исход стандартного стационарного лечения (удовлетворительное состояние и состояние средней тяжести при выписке). Полученное решающее правило реализовано в компьютерной программе, разработанной на обьектно-орнентнрованном языке программирования Delphi.

Внедрение программного средства по прогнозированию степени тяжести состояния при выписке в клиническую практику позволяет врачам на начальном этапе лечения оценить, как пациент будет реагировать на стандартный протокол лечения, варьировать терапию в рамках протокола, что дает возможность повысить эффективность лечения и изменить степень тяжести состояния при выписке у большей части больных.

Практические рекомендации

Для использования разработанного в настоящей работе решающего правила, позволяющего прогнозировать степень тяжести состояния пациента с ХОБЛ при выписке из стационара, должны быть получены следующие параметры: антропометрические характеристики (возраст (года));

• анамнестические данные (профессиональные вредности (да/нет), курение, алкоголь (да/нет), настоящее обострение);

• сведения об осложнениях ХОБЛ, сопутствующих и перенесенных заболеваниях (дыхательная недостаточность (стадии), хроническое легочное сердце (стадии), ишемнчсская болезнь сердца (стенокардия напряжения (стадии) н кардиосклероз), недостаточность кровообращения (стадии), мерцательная аритмия (ла/нет), заболевания верхних дыхательных путей (да/нет), диецнркуляторная энцефалопатия (стадии), детские инфекции (да/нет), частые ОРЗ. ангины и острые бронхиты в анамнезе (да/нст));

• данные клинической картины при поступлении в стационар (продуктивность кашля, выраженность одышки, удушье (да/нет), изменение питания, цвет кожных покровов, влажность кожи, отекн нижних конечностей (да/нет), дыхание через нос, форма грудной клетки, дыхание, хрипы, границы сердца, частота дыхания (дых/мин), ритм, размеры печени, мочеиспускание);

• данные клинического анализа крови, проведенного прн поступлении в стационар (гемоглобин (г/%), гематокрит (%), сегментоядерные нейтрофилы (%), лимфоциты (%), СОЭ (мм/ч));

• данные биохимического анализа крови, проведенного прн поступлении в стационар (общий белок (г/л), фибриноген (г/л), мочевина (ммолъ/л), ЛДГ (1/л), а,-глобулины (%), ^-глобулины (%), альбумины (%), ПТИ (%). активированное частичное тромбнновос время (сек)); данные клинического анализа мочи, проведенного при поступлении и стационар (количество мочн (л/сут), белок в моче (г/л), лейкоциты в осадке мочи);

Все признаки, используемые для прогнозирования, должны быть выявлены в первые дни нахождения пациента в стационаре, до начала лечения.

Для получения прогноза тяжести состояния больного с ХОБЛ при выписке надо воспользоваться прогностической таблицей, приведенной на станицах 90 - 93 диссертации (глава «Результаты и их обсуждение»). Необходимо просуммировать прогностические коэффициенты, соответствующие выявленным у пациента признакам, для каждого из дифференцируемых состоянии. То состояние, в пользу которого накопленная сумма баллон окажется выше, рассматривается как наиболее вероятное у конкретного больного.

Для удобства использования врачами данной прогностической таблицы разработано специальное программное средство, описание которого приведено на страницах 95 - 99 диссертации (глава «Результаты и нх обсуждение»). После запуска компьютерной программы пользователю необходимо отметить наличие каждого ИЗ используемых в диагностике признаков в четырех последовательных окнах интерфейса. Результат расчета предоставляется после нажатия на кнопку' «Результат»,

1. Антонов Н.С., Стулеи» О.Ю,, Зайцева О.Ю. Эпидемиология, факторы риска, профилактика // Хроническая обструьтнвная болезнь легких / Под ред. АХ. Чучалина. М., 1998. - С. 66 - 82.

2. Бабарсков Е.В., Чучалин А.Г., Айсанов З.Р, Оксид углерода в выдыхаемом воздухе, математический анализ механизмов генерации II Пульмонология. 2000. - № 1. - С. 66- 70.

3. Беле некий A.C. Глобальная инициатива по ХОБЛ пересмотр 2003 г. И Лечебное дело. - 2003. - № 1. - С. 76 - S0.

4. Береэюк U.K., Кулик Л.Г. Возможности прогнозирования бронхиальной обструкции на этапах раннего развития бронхиальной астмы // Сборник резюме 7-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. M.t 1997. - С. 341,

5. Брюсов П.Г-1 Назаренко Г.И., Жижнн В.Н. Прогнозирование в медицине катастроф. Томск: Издательство Томского университета. ) 995. -240 с,

6. Бурлачук В.Т. Объективизация тяжести состояния больных хроническим бронхитом на основе экспертной информации ¡1 Сборник резюме 6*го Национального конгресса по болезням органов дыхания. Новосибирск. 1996. - С. 245.

7. Валнмухамстова ДА,, Новожснон В.Г., Хамитов РФ. и др. Математическая модель прогноза течения острых пневмоний //

8. Сборник резюме 6-го Национального конгресса по болезням органов дыхания, Новосибирск, 1996. - С. 245.

9. Внутренние болезни; Учебник: В 2 тУ Под ред. А.И. Мартынова, H.A. Мухина. B.C. Моисеева, A.C. Галявкча (отв. ред.) М.; ГЭОТАР-МЕД, 2001,-Т. 1.-600 с.

10. З.Гельиер Б.И., Куколь Л.В. Прогностические исследования при бронхиальной астме // Пульмонология, 2002. - № 2. - С. 66 - 72.

11. Гельцер Б.И., Куколь Л.В., Пупышев A.B. Современные подходы к прогнозированию в пульмонологии Н Терапевтический архив. 2002.3.-С-80-85.

12. Гублср Н.В. Вычислительные методы анализа и распознавания патологических процессов, Л,: Медицина, Ленин градское отделение, 1978,-294 с,19, Гучсв И.А., Сидоренко С-В. Инфекционное обострение хронической обструктнвной болезни легких.hupV/ww^'.congiliuB^

13. Дарждання P.A. Вычислительное прогнозирование эффективности интенсивной терапии при тяжелых формах острой пневмонии у детей раннею возраста // Сборник резюме 1-го Всесоюзного конгресса по болезням органов дыхании. Киев, 1990, - С. 499.

14. Елисеев О.М, Хронические обегруктнвные болезни легких. Хроника Н Терапевтический архив. 1999. - Том 7К - >& 5. - С. 78 - 80.

15. Журавекля Н-С-. Шакирова О. В, Математические методы обработки информации в пульмонологии Н Терапевтический архив. 2004. - Л? 3.-С. 80-83.

16. Зайцева О.А. Муколэтическая терапия в комплексном лечении болезней органов дыхания у детей // Consilium niedicum. Педнат-рия. Приложение. 2002. - Том 5. - № 10.hiipyM^vw.consilium-medicuni.coiTi/media/consiljMnVOZ 10с/17.shtrnl

17. Нвчнк Т.В., Кокосов А.Н., Разоренов Г.И., Разоренова Т.С., Яковлева НГ Прогнозирование развития обструктивного синдрома у больных хроническим бронхитом с учетом наследственных факторов К Терапевтический Архив.-2001. Том 73.-№3.-С. 33-37.

18. Клинические рекомендации, Хроническая обструктнвная болезнь легких ( Под ред. Чучалина А.Г, М.: Издательство «Атмосфера», 2003. 168 с.

19. Клинические рекомендации. Внебольннчная пневмония у взрослых / Под ред. Чучалнна А.Г., Сннопальннкова All. М.; Издательство «Атмосфера», 2005. - 200 с.

20. Национального конгресса по болезням органов дыхания. М., 1999,1. С. 379.

21. Куколь Л.В. Раннее клннико-математнчсскос прогнозирование исходов острой пневмонии.: Авторсф, дне. . канд. мед. наук. -Владивосток, 1989.- !9с,

22. Куколь Л.В. Кондрашова Н.М., Фрисман Е Я. Клииико-математическое прогнозирование течения заболевания при хроническом обструюивном бронхите И Сборник резюме 9-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. М., 1999. -С, 199.

23. Лившиц В.М, Сидсльинкова В.И, Медицинские лабораторные анализы. Справочник. 2-е над. - М.: Триада-Х, 2002. - 312 е.

24. Марчук ГЛ. Математические модели в иммунологии. 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Наука, 1985. -240 с.

25. Марчук Г.И., Бсрбенцова Э.П, Острые пневмонии, Иммунология, оценка тяжести, клиника, лечение. М.: Наука, 1989. - 304 с,

26. Марчук Г.И., Бсрбенцова Э.П. Хронический бронхит. Иммунология, оценка тяжести, клиника, лечение. М.: Наука, 1995. - 480 с.

27. Московские городские стандарты стационарной медицинской помощи для взрослого населения (Приказ Департамента здравоохранения Москвы № 163 от 24.03.97 г.).h»p:/i4vww businesspravo,ruiT)ociimT>i3CHniShowE)ocumlD 51133.html

28. Реброаа О.Ю Статистический пакет медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STAXfSTICA. M.: МеднаСфера. 2002. - 3|2 е.

29. Руднев С. Г., Романюха А,А, Математическое моделирование пневмонии. Анализ данных и идентификация параметров И Сборник резюме 6-го Национального конгресса по болезням органон дыхания.- Новосибирск, 1996.-С. 250.

30. Савченко В.М. Интегральные диагностические индексы как отражение о состоянии пульмонологического больного // Сборник резюме 9-го I ационального кожресса по болезням органов дыхания.- M., 1999.-С. !98,

31. Санстунова A.C., Шлаин В. А. Машинная диагностика ведущей нозологии при затяжных пневмониях // Сборник резюме 1-го Всесоюзного конгресса по болезням органов дыхания Киев, 1990. -С. 507,

32. Сннопальииков А.И., Маев Э.З. Обострение хронической обструктивной болезни легких. Современные походы к лечению // Антибиотики и химиотерапия. 1999. - № 4. - С. 35 - 38.

33. Сиротко И.И., Федор чух И.В., Сухачев А.К. Коржачкин В.И. Математическая модель острой пневмонии. Комплексная оценка информативных данных // Сборник резюме 7-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. М., 1997. - С, 199,

34. Фсдосссв Г. Б. Механизмы обструкции бронхов. СПб.: Me лини некое информационное агентство. 1995. - 336 с,

35. Хамитов Валнмухамстова Д.А., Новожсннов В.Г. Объективизация качественных признаков в оценке течения и исходов пневмоний И Сборник резюме 7-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. М„ 1997 - С. 199,

36. Хакнмов Д.П., Царева Н.Д. Метод прогнозирования развития токсической пневмонии // Сборник резюме 9-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. М.+1999. - С, 190.

37. Хронические обструктнвные болезни легких. Под ред. АХ. Чучалнна.- М.: ЗАО "Издательство БИНОМ". СПб.: "Невский Диалект", 1998. -512 с,

38. Шварц Г.Я., Пой А.Н, Антнхолмнергические средства в лечении больных хронической обструктнвной болезнью легких Н Хроническая обструктивная болезнь легких / Под ред. А.Г, Чучалнна. М., 1998. -С, 234-249.

39. Шмелев Е-И. Хроническая обструктивная болезнь легких // Пульмонология, Избранные вопросы. 2001. - Нч 2. - С. 1-9,

40. Шмелев Е.И. Хроническая обструктивная болезнь легких // Терапевтический архив. 1999, - Том 7), - № 12. - С. 74 - 78.

41. A,(Court С,, Garrard С., Crook О, el al. Microbiological surveillance of ihe lungs using non-direci bronchial lavage // Quart J Med. 1993. - Vol. 86. -P. 635 - 648.

42. Allegra L, Cordaro C.L. Grassi C. Preveniion of acute exacerbations of chronic obstructive bronchitis with carbocysteine lysine salt monohydrate a multicentet, double-blind, placebo-controlled triat И Respiration. 1996,- Vot. 63- P. 174-180.

43. American Medical Association, Guidelines for the diagnosis and treatment of nicotine dependence: how to help patients stop smoking- Washington. DC: American Medical Association. 1994.

44. American Thoracic Society. Lung function testing: selection of reference values and interpretative strategies U Am Rev Respir Dis. 1991, - Vol 144,-P. 1202-1218.

45. American Thoracic Society, Standards for diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease // Am J Respir Crit Care Med. 1995. - Vol. 152.-P. 77-121,

46. Bail lie A J., Mattick R.P., Hall W., Webster P. Meta-analytic review of the efficacy of smoking cessation interventions // Drug and Alcohol Review. -1994. Vol. 13. - P, 157 - 170.

47. Barnca O. Abboud S„ Gubcr A., Bnidcrman G. New model-based indices for maximum expiratory How-volume curve in patients with chronic obstructive pulmonary disease // Comput Biol Med. 1996. - Vol. 26, № 2. - P. 123-131.

48. Barnes PJ. Bronchodilators: basic pharmacology' U Chronic obstructive pulmonary disease, London, 1995. - P. 391 - 417.

49. Belman MJ-, Botnick W.C-, Shin J.W. Inhaled bronchodilators reduce dynamic hyperinflation during exercise in patients with chronic obstructive pulmonary disease // Am J Respir Crit Care Med. 1996. - Vol. 153. - p. 967 - 975.

50. Bijl-Hofland I.D., Cloosterman S.G., Folgering H.T. et al. Relation of the perception of airway obstruction to the severity of asthma // Thorax. -1999. Vol. 54, № 1. - P. 13- 19.

51. Borneo M.J., Bergmans D.C., Ambergen A.W, Risk factors for pneumonia and colonization of respiratory tract and stomach in mechanically ventilated ICU patients // J Respir Crit Care Med 1996. - Vol. 154, № 5. - P, 1339 - 1346.

52. Bui51 A S, Risk factor for COPD // Eur Respir Rev 1996, - Vol, 6, Ss 39 -P, 253-258,

53. Calvcrley P„ Pauwels R,, Vestbo J., Jones P., Pride N„ Gulsvik A , et al. Combined salmeierol and fluticasone in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease: a randomised controlled triaJ It Lancet. -2003, Vol. 361. - P. 449 - 456,

54. Canadian Thoracic Society Workshop Group Guidelines for the assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease // Can med Ass J, 1992. - Vol. 147. - P. 420 - 428.

55. Cosio М., Ghezzo H,, Hogg J.C., Corbin R, Loveland M., Dosman J., el al. The relations between structural changes in small airways and pulmonary-function tests // N Engl J Med 1978. - Vol. 298. - P. 1277 - 1281

56. Cunnion K.M., Weber D.j„ Broadhcad W.E. et al. Risk factors for nosocomial pneumonia: comparing adult critical-care populations // Am J Resp Crit Care Med. 19%. - Vol. 15Зт К* I. - P, 158 - 162.

57. Davics I-, Angus R.M., Calvcrley P.M. Oral corticosteroids in patients admitted to hospital with exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a prospective randomised controlled trial // Lancet. 1999. - Vol. 354.-P. 456 - 460.

58. Fine M.J., Auble Т.Е., Yealy D,M. et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia H N Engl J Med. 1997. -Vol. 336.-P. 243-250.

59. SO.Gierada D.S., Yusen RD., Villanueva I.A. ei. ah Patient selection for lung volume reduction surgery: An objective model based on prior clinical decisions and quantitative CT analysis // Chest. 2000. - Vol, 117, № 4. -P. 991 -998.

60. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease it NHLBI / WHO workshop report, -Publication Number 2701. 2001.

61. Guyatt G.H., Townsend M-, Kaam F. Ncwhouse M.T, A controlled iriaJ of ambroxol in chronic bronchitis tt Chest. 1987. Vol. 92. - P. 618. - 620.

62. Hitl A.T., Bay ley D., Stockey R-A. The interrelationship of sputum inflammatory markers in patients with chronic bronchitis // Am J Respir Crit Care Med. 1999. - Vol. 160. - P. 893 - 898.

63. Jones P.W., Willils L.R., Bürge P.S., Calverley P.M. Disease severity and the efteci of fluticasone propionate on ehroric obstructive pulmonary disease exacerbations it Eur Respir J. 2003. - VoJ. 21. - P. 68-73.

64. Jorenby D.E. Leischow SJ„ Nides M.A., Rennard S.L. Johnston J,A.t Hughes A.R. et al. A controlled trial of sustained-release bupropion, a nicotine patch, or both for smoking cessation H N Engl J Med. 1999. -Vol. 340, -P-685 - 691

65. Knaus W.A., Draper E.A., Wagner D.P., Zimmerman J.E. APACHE II: a severity of disease classification system if Crit Care Med 1985. - Vol. 13. -P. 818-829.

66. Kolbc J., Vamos M. Ferguson W. Determinants of management errors in acute severe asthma U Thorax. 1998, - Vol, 51. № 3. - P. 14 - 20.

67. Kucera CM., Greenberger P.A. YarnoJd PR., Choy A C, An attempted prospective testing of an asthma severity index and a quality of life survey for I year in ambulatory patients with asthma H Allergy Asthma Proc. -1999, Vol. 20, X? L - P, 29 - 38.

68. Kunitoh H„ Nagatomo A., Okamoto H., Watanabe K- Predicting the need for hospital admission in patients with acute bronchial asthma U J Asthma 1996. - Vol, 33, X* 2. - P. 105 - 112.

69. Landbo C,, Prescott E., Lange P. et al. Prognostic value of nutritional status in chronic obstructive pulmonary disease // Ibid. 1999. - Vol, 160, № 6. -P. 1856- 1861.

70. LeGall J., Klar J., Lemeshow S, The logistic organ dysfunction system // Ibid, 1996. - Vol. 276. - P. 802 - 810.

71. LeGall J., Lemeshow S., Saulnier F. New Simplified Acute Physiology Score (SAPS II) based on a European / North American Multicenter Study H JAMA- -1993. Vol. 270. - P, 2957 - 2963,

72. Lcroy O. Georges H., Beuscart C, ct al. Severe community-acquired pneumonia in ICUs: prospective validation of a prognostic score H Intensive Care Med. 1996. - Vol. 22, № 12.-P. 1307- 1314.

73. Li D, German D., Lulla S., Thomas R. G. Prospective study of hospitalization for asthma // Am J Respir Crit Care Med. 1995. - Vol. 151.-P. 647 - 655,

74. Li X. Y., Brown D., Smith S., MacNee W„ Donaldson K. Short-term inflammatory responses following intratracheal instillation of the fine and ultrafine carbon black in rats II Inhal Toxicol. 1999. - Vol. 11. - P. 709 -73L

75. Lieu T.A-, Quesenberry C.P., Capra A.M. eL al. Outpatient management practices associated with reduced risk of pediatric asthma hospitalization and emergency department visits II Pediatrics. 1997. -Vol. 100. - P. 334-341.

76. Lieu T,A., Qucsenberry C.P. Sorel M.E, Computer-based models to identify high-risk children with asthma U Am J Respir Crit Care Med. -1998.-Vol. 157, №4.-P. 1173- 1180.

77. Loring S,R, Leith DR., Connolly M Y. Model of functional restriction in chronic obstructive pulmonary disease, transplantation, and lung reduction surgery U Am J Respir Crit Care Med 1999, - Vol. 160. ife3.-P, 821 -828.

78. MacNee W, Pathophysiology of cor pulmonale in chronic obstructive pulmonary disease. Part two // Am J Respir Crit Care Med. 1994. - Vol. 150. -P. 1158-1168.

79. Marshall J.C., Cook D.J., Christou N.V. et al, Multiple organ dysfunction score: a reliable descriptor of a complex clinical outcome If Crit Care Med, 1995, - Vol. 23. - P, 1638 - 1652.

80. McCarrcn M., Zalensk RJ., McDermott M., Kaur K. Predicting recovery' from acute asthma in an emergency diagnostic and treatment unit H Acad Emerg Med, 2000, - Vol. 7. - P. 28 - 35.

81. Metlay J.P., Schulz R-, Li X.Y. el al. Influence of age on symptoms at presentation in patients with community-acquired pneumonia // Arch Intern Med, 1997 - Vol. 157. - P. 1453 - 1459.

82. Moler F,W., Ohmit S.E. Severity of illness models for respiratory syncytial vims-associated hospitalization // Am J Respir Crit Care Med. -1999.-Vol, 159, №4.-P. 1234-1240.

83. Monn C-, Becker S- Cytotoxicity and induction of proinflammatory cytokines from human monocytes exposed to fine (PM2.5) and coarse particles (PM10-2,5) in outdoor and indoor air U Toxicol Appl Pharmacol. 1999. - Vol. 155, - P, 245 - 252.

84. Morris A. Afgoritlim-based desicion making. In; Tobin MJ„ ed. Principles and practice of intensive care monitoring. New York: MeGraw-HHL 1998.-P. 1355- 1381.

85. Mueller R„ Chancz P., Campbell A.M., Bousquet J., Heusscr C„ Bullock G.R., Different cytokine patterns in bronchial biopsies in asthma or chronic bronchitis // Respir Med 1996, - Vol. 90. - P. 79 - 85.

86. Mullen J.B., Wright J.L., Wiggs B.R., Pare P.D., Hogg J,C., Reassessment of inflammation of airways in chronic bronchitis // BMJ, -1985. Vol. 291. - P. 1235 - 1239.

87. Ntewoehner D.E., Kleineiman Rice D.B., Pathologic changes in the peripheral airways of young cigarette smokers // N Engl J Med. 1974. -Vol. 291,-P. 755-758.

88. Ollerenshaw S.L., Wool cock A.J, Characteristics inflammation in biopsies from large airways of subjects with asthma and subjects with chronic airflow limitation It Am Rev Respir Dis. 1992. - Vol. 145. - P 922 - 927.

89. Panhuyscn CI, Bleecker E.R., Kocter G.H. Characterization of obstructive airway disease in family members of probands with asthma. An algorithm for the diagnosis of asthma // Ibid. 1998. - Vol. 157, № 6. - P 1734-1742.

90. Petros A J., Marshall J.C., van Saene H.K.F, Should morbidity replace mortality as an endpoint for clinical trials in intensive care U Lancet. 1995. - Vol. 345. - P. 369 - 371,

91. Petty TX. The National Mucolytic Study, Results of a randomized, double-blind, placebo-controlled study of iodinated glycerol in chronic obstructive bronchitis U Chest 1990. - Vol. 97. - P. 75 - 83.

92. Postma D.S., Peters I., Steenhuis EJ., Sluiter H-J, Moderately severe chronic airflow obstruction. Can corticosteroids slow down obstruction? ,'/ Eur Respir J. 1988, - Vol. I. - P. 22 - 26.

93. Rasmussen J.B., Glennow C, Reduction in days of illness after long-term treatment with N-acetylcysteinc controlled-relcase tablets in patients with chronic bronchitis // Eur Respir J. 1988, - Vol, I. - P. 351 - 355,

94. Riquelmc R., Tomes F.r El-Ebiaiy M. Community-acquired pneumonia in the elderly: A multivariate analysis of risk and prognostic factors H Ibid. 1996. - Vol. 154. № 50. - P. 1450 - 1455,

95. Rodrigo J., Rodrigo C. A new index for early prediction of hospitalization in patients with acute asthma // Am J Emerg Med. 1997. -Vol. 15,№ 1.-P. 8-13.

96. Rosier M.J. Bishop J., Nolan T-, Robertson J.F. Measurement of functional severity of asthma in children It Am J Respir Crit Care Med. -1994, Vol, 149,№6.-P. 1434-1441.

97. Rutledge R, The Injury Severity Score is unable to differentiate between poor care and severe injury H J Trauma, 1996, - Vol. 36, - P, 944-950.

98. Saynajakangas P., Keistinen T., Honkanen P,0„ Krveia S.L. Hospitalization for pneumonia in the Finnish working-age population H Cent Eur J Publ Hith. 1997. - Vol, 5, № I. - P. 27 - 29.

99. Shelley M.L., Harris R.L., Boehlecke B.A, A mathematical model of bronchial absorption of vapors in the human lung and its significance in pharmacokinetic modeling SAR QS ARII Environ Res, 1996, - Vol. 5, № 4.-P. 221-253.

100. Sherrill D.L., Enright P,L., Kaltenbont WX Predictors of longitudinal change in diffusing capacity over 8 years // Am J Respir Crit Care Med. 1999, - Vol. 160, № 6, - P. 1883 - 1887.

101. Szafranski W., Cukier A., Ramirez A., Menga G., Sansores R,, Naliabedian S., et al. Efficacy and safety of budesonide / fomioterol in the management of chronic obstructive pulmonary disease // Eur Respir J. -2003. Vol. 21.-P, 74-81.

102. The Tobacco Use and Dependence Clinical Practice Guideline Panel, Staff, and Consortium Representatives. A clinical practice guideline for treating tobacco use and dependence H JAMA. 2000. - Vol. 283. - P. 244 -254,

103. Veslbo J„ Prescott E„ Lange P- Vital prognosis after hospitalization for CORD: a study of a random population sample It Respir Med. 1998 - Vol, 92, X» 5, - P. 772 - 776.

104. Vincent J.L., Moreno R-. Takala J., Willats S. The SOFA (sepsis-related organ failure assessment) score to describe organ dysfunction/failure II Intensive Care Med. 1996. - Vol. 22. - P. 707 -710»

105. Von Essen S.G., O'Neill D.P., McGranaghan S., Olenchock S,A„ Rennard SI. Neutrophilic respiratory tract inflammation and peripheral blood neutrophilia after grain sorghum dust extract challenge it Chest. -1995,-Vol. 108.-P. 1425-1433.

106. Wahlgren D R., Hovel! M.F. Mau C.R., Meitzer S.B. Toward a simplified measure of asthma severely for applied research II J Asthma.1997. Vol. 34, № 4, - P, 291 - 303,

107. Wasserfallen J.B., Gold K. Development and validation of a rhinoconjunctivitis and asthma symptom score for use as an outcome measure in clinical trials H J Allergy Clin Immunol. 1999. - Vol. 100, № l.-P. 16-22.

108. Wright J.L., Lawson L.M., Pare P.D. Wiggs B.J., Kennedy S„ Hogg J.C. Morphology of peripheral airways in current smokers and exsmokers tf Am Rev Respir Dis. 1983. - Vol. 127. - P. 474 - 477.

109. O, Zu Wal lack R.L. Mahltr O.A., Hcilly IÏ-, Church N. Emmen A„ Rickaid К 3|. Sslmrceral plus theophylline coinbtnatLon iheraj>>- in 1hc Irsumsntof COPDИСЬЖ 2001. - Vol. 119,-P. ¡«.I - 1S70.