автореферат диссертации по безопасности жизнедеятельности человека, 05.26.02, диссертация на тему:Организация лечебно-диагностической помощи в лазарете соединения военнослужащим внутренних войск с сотрясением головного мозга в условиях чрезвычайных ситуаций, вооруженных конфликтов и в повседневной

На правах рукописи

Рыболовлева

Алена Геннадьевна

Организация лечебно-диагностической помощи в лазарете соединения военнослужащим внутренних войск с сотрясением головного мозга в условиях чрезвычайных ситуаций, вооруженных конфликтов и в повседневной служебно-боевой деятельности

05.26.02 - Безопасность в чрезвычайных ситуациях (медицина катастроф)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

05

ДЕК *

Москва - 2008

003455846

Работа выполнена в гарнизонном лазарете войсковой части 7456 Центрального регионального командования и Главном военном клиническом госпитале внутренних войск МВД России

Научный руководитель: Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, доцент Погодин Юрий Иванович

доктор медицинских наук, доцент Николаевский Евгений Евгеньевич

доктор медицинских наук, профессор Гаркави Андрей Владимирович

Ведущая организация: Государственный научно- исследовательский

испытательный институт военной медицины Министерства обороны Российской Федерации

Защита состоится «_»_2008 г. в_ч. на заседании

диссертационного совета Д 208.011.01 при Всероссийском центре медицины катастроф «Защита» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 123182, Москва, ул. Щукинская, 5.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Всероссийского центра медицины катастроф «Защита» по адресу: 123182, Москва, ул. Щукинская,5

Автореферат диссертации разослан «_»_2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

В.И. Чадов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность

Вопросы диагностики и лечения сотрясений головного мозга одна из наиболее актуальных нейротравматологических проблем современной медицины.

Ежегодно во всем мире на каждый миллион населения регистрируется от 5 до 7 тыс. черепно-мозговых травм (ЧМТ), подавляющее большинство их легкие - 85-90 %. Частота ЧМТ в среднем составляет 200 на 100 тысяч человек и имеет тенденцию к росту на 2 % в год.

Для военной неврологии особенно актуальным является значительное число раненых с травмами головного мозга, которые составили 17,9 % общего числа пострадавших. Анализ структуры повреждений головного мозга в ходе вооруженного конфликта в Чеченской Республике свидетельствует о преобладании травм легкой степени, где сотрясения головного мозга составили 70,9 %. Особое внимание в последние годы обращено на взрывную травму в связи со значительным увеличением ее частоты, в течение последних 3-х лет, которая составила 30-35 % (Одинак М.М., 2002).

По данным отчетов медицинского управления Центрального регионального командования внутренних войск МВД России (ЦРК ВВ МВД) за 2001 - 2006 годы сотрясения головного мозга в среднем составили 85,7 % от общего числа черепно-мозговых травм и 45,3 % от количества всех травм, полученных военнослужащими округа.

Поздняя обращаемость пострадавших за медицинской помощью, стертость клинических проявлений полученной травмы зачастую затрудняют постановку диагноза. Это приводит к развитию ранних и поздних осложнений вплоть до инвалидизации и изменению категории годности к военной службе.

Экспериментальные и клинические исследования доказали, что за «легкостью» клинических повреждений при сотрясении головного мозга скрываются как ультраструктурные, так и микроскопически определяемые изменения в различных участках головного мозга, которые сохраняются в течение многих месяцев после травмы, что является причиной длительных посттравматических расстройств и приводит к частичной или полной утрате трудоспособности, которые превращают сотрясение головного мозга в самостоятельную медицинскую и социально-экономическую проблему. Вышеперечисленные положения определили актуальность, значимость и перспективность данного исследования.

Цель исследования:

Совершенствование организации лечебно-диагностической помощи в лазарете войсковой части военнослужащим внутренних войск с легкой нейротравмой, полученной в условиях чрезвычайных ситуаций, вооруженных конфликтов и повседневной служебно-боевой деятельности.

Задачи исследования:

1) Изучить частоту, структуру и основные причины возникновения сотрясений головного мозга у военнослужащих внутренних войск МВД России в условиях чрезвычайных ситуаций, вооруженных конфликтов и повседневной служебно-боевой деятельности.

2) Выявить особенности клинической картины легкой ЧМТ, полученной в боевых условиях.

3) Проанализировать лечебно-диагностические возможности лазаретов частей и соединений при поступлении пострадавших с сотрясением головного мозга.

4) Обосновать предложения по оптимизации работы лазаретов соединений при единичных и массовых поступлениях пострадавших с травмами черепа.

5) Разработать диагностические алгоритмы для специалистов лазаретов соединений при поступлении пострадавших с травмами черепа, полученными в условиях чрезвычайных ситуаций, вооруженных конфликтов и повседневной служебно-боевой деятельности.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые:

- изучены лечебно-диагностические возможности лазаретов соединений внутренних войск при поступлении в них пострадавших с сотрясением головного мозга, их сортировке, оказании медицинской помощи и лечении;

- обоснована необходимость сохранения этапа квалифицированной неврологической помощи в непосредственной близости к районам служебно-боевого применения войск, а также при несении внутренними войсками патрульно-постовой службы, охране государственных объектов, сопровождении специальных грузов, охране общественного порядка при массовых мероприятиях, ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций;

- разработаны алгоритмы действий для специалистов лазаретов соединений при единичных и массовых поступлениях пострадавших с черепно-мозговой травмой, полученной в условиях чрезвычайных ситуаций, вооруженных конфликтов и повседневной служебно-боевой деятельности;

- сформулированы предложения по совершенствованию организации неврологической помощи, позволяющие проводить в минимальные сроки скрининг-диагностику и медицинскую сортировку пострадавших с ЧМТ при массовых поступлениях и углубленное обследование - при единичных поступлениях;

- выработана тактика действий невролога в условиях автономной работы лазарета и при расположении вблизи специализированного медицинского учреждения;

Практическая значимость работы:

Разработанный объем лечебно-диагностических мероприятий, проводимых пострадавшим с ЧМТ в лазаретах соединений, позволил оптимизировать организацию неврологической помощи в войсковом звене медицинской службы.

Самостоятельное практическое значение имеет изменение организационно-штатной структуры лазаретов соединений (введение в штаты врача-невролога), произведенное на основании результатов, полученных в ходе диссертационного исследования.

Введение в штаты лазаретов соединений врача-невролога позволило максимально приблизить оказание квалифицированной медицинской помощи данной категории раненых, сократить время доставки пострадавших с места ранения, уменьшить сроки трудопотерь и улучшить исходы лечения, тем самым снизить частоту ближайших и отдаленных последствий ЧМТ, а также ограничений годности к военной службе.

Разработанные алгоритмы действий дежурного врача, врача-невролога и других специалистов лазаретов при приеме, сортировке, оказании медицинской помощи и лечении пострадавших с ЧМТ оказал позитивное влияние на исходы лечения раненых и больных.

Результаты диссертации формируют мнение о необходимости обеспечения лазаретов высоко- технологичными автономными медицинскими комплексами и оборудованием для полноценного обследования и лечения пострадавших с ЧМТ.

Разработанные стандарты диагностики и лечения для бригад неврологического профиля в лазаретах соединений позволяют проводить полноценное обследование пострадавших с ЧМТ, уменьшать сроки установления диагноза, снижать количество необоснованных госпитализаций в специализированные учреждения.

Результаты диссертационного исследования использованы в работе лазаретов частей, медицинских ротах и ОМедСБ как в системе внутренних войск, так и в системе МВД России в целом.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Основные причины получения сотрясений головного мозга зависят от решаемых внутренними войсками служебно-боевых задач.

2. Клиническая картина легкой ЧМТ, полученной в боевых условиях характеризуется выраженностью неврологических симптомов, их стойкостью, длительным регрессом симптоматики.

3. Объем лечебно-диагностической помощи пострадавшим с сотрясением головного мозга в лазаретах соединений требует расширения за счет введения специальных методов нейровизуализации и неврологических манипуляций.

4. Основными организационными направлениями повышения эффективности оказания медицинской помощи и лечения пострадавшим с сотрясением головного мозга являются введение в штаты лазаретов соединений специалиста невролога и внесение изменений в их комплектно-табельное оснащение.

5. Диагностические алгоритмы для специалистов лазаретов соединений при поступлении пострадавших с травмами черепа позволяют повысить качество диагностики, провести целенаправленные лечебные мероприятия, тем самым сократить частоту осложнений и улучшить исходы лечения.

Апробация диссертационного исследования и публикации:

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Специализированная медицинская помощь», посвященной 75-летию медицинской службы и 10-летию госпиталя ГУВД Свердловской обл. (Екатеринбург, 2005); на научно-практической конференции «Современные достижения и новые технологии в хирургии» (Москва, 2005); на научно-практической конференции «Роль и место ведомственной медицины в системе государственного здравоохранения» (Санкт-Петербург, 2006); на научной конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени» (Санкт-Петербург, 2006); на совместном заседании Научно-практического совета ГКГ МВД России, кафедры факультетской хирургической стоматологии и имплантологии, кафедры госпитальной терапии №2, кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии, кафедры лучевой диагностики Московского государственного медико-стоматологического университета (Москва, 2006г.);на заседании Научно-практического совета Главного клинического госпиталя МВД России (г. Москва, 2007 г.) и на апробационном совете ФГУ «Всероссийский центр медицины катастроф «Защита» Росздрава» (Москва, 2008г)

По материалам работы опубликовано 6 печатных работ, из них 1-опубликована в журнале, рекомендованном ВАК.

Реализация результатов исследования

Основные результаты исследования внедрены в практику работы гарнизонного лазарета в\ч 7456 ЦРК ВВ МВД России, отдельном медицинском санитарном батальоне в\ч 6788 СКРК ВВ МВД России, используются в работе медицинской роты отдельной бригады оперативного назначения в\ч 3641, лазарете дивизии в\ч 5401 внутренних войск МВД России, отдельной дивизии оперативного назначения в\ч 3111.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 140 страницах компьютерного набора и состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной характеристике больных и методам исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа содержит 21 таблицу, 2 диаграммы, иллюстрирована 29 рисунками. Указатель литературы включает 88 отечественных и 40 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Материалами исследования служили сведения, взятые из годовых отчетов медицинского отдела ЦРК ВВ МВД России за 2001-2006г.г., а также штаты лазаретов соединений, медицинских рот и отдельных медико-санитарных батальонов (ОмедСБ) и табели к ним.

Основой работы явились результаты исследования организации оказания медицинской помощи и лечения 263 военнослужащих срочной службы и военнослужащих по контракту, в возрасте от 18 до 59 лет, находившихся на лечении в ОмедСБ ВВ МВД России (г. Грозный) и гарнизонном лазарете ЦРК ВВ МВД РФ (г. Москва) в 2001-2005 гг. по поводу сотрясения головного мозга.

I основная группа объединила 130 пациентов, пострадавших в результате вооруженного конфликта на территории Северо-Кавказского региона РФ 2004-2005г.г. и получавшие лечение в ОМедСБ ВВ МВД России (г. Грозный) после включения невролога в штат.

Во II основную группу вошли 63 человека, пострадавших в чрезвычайных ситуациях и получавших лечение в гарнизонном лазарете ЦРК ВВ МВД РФ с февраля 2002 года после включения невролога в штаты.

Контрольная группа объединила 70 человек, пострадавших в условиях повседневной служебной деятельности, лечение которых проводилось в лазарете с 2001 года до февраля 2002 года до введения в штаты невролога.

В контрольной группе анализ результатов исследования проводился ретроспективно путем изучения медицинских документов (историй болезни, медицинских книжек, актов о травмах). Анализ производился путем изучения историй болезни с помощью специально разработанной унифицированной карты.

Практически все больные доставлены в лазарет соединения и ОмедСБ в остром периоде травмы. Распределение пострадавших с сотрясением головного мозга по возрасту в основных и контрольной группах представлено в табл.1.

Таблица 1

Распределение пострадавших с сотрясением головного мозга по возрасту в основных и контрольной группах (при р < 0,05)

Возраст, лет I основная группа п=130 II основная группа п=63 Контрольная группа п=70 Всего п=263

Абс. % Абс. % Абс. % Абс %

18-29 98 ±3,2 75,4 35 ±1,6 55,6 53 ±2,1 75,7 186 70,7

30-39 16 ±2,1 12,3 23 ±0,7 36,5 10 ±0,9 14,3 49 18,6

40-49 12 ±1,2 9,2 3 ±0,2 4,7 7 ±0,2 10 22 8,4

50 и > 4 ±0,7 3 1 2 ±0,1 3,2 - 6 2,3

Итого 130 49,5 63 23,9 70 26,6 263 100

Примечание: п - количество пострадавших

Наибольшее количество пострадавших с сотрясением головного мозга составили мужчины молодого возраста от 18 до 29 лет - 70,7% (186 человек). Причины получения сотрясения головного мозга пострадавшими в основных и контрольной группах представлены в таблице 2.

Таблица 2

Причины получения сотрясения головного мозга пострадавшими в основных и контрольной группах_

I основная II основная Контрольная Всего

Причины группа группа группа п=70 п=263

получения травмы п= 130 п= 63

Абс, % Абс % Абс % Абс %

Минно-взрывная травма 55 42,3 4 6,3 1 1,4 60 22,8

Нарушение мер безопасности 45 34,6 19 30,2 26 37,1 90 34,2

Дорожно-транспортная травма 27 20,8 17 41,3 8 32,8 52 19,8

Бытовая травма - - 19 30,2 28 40 47 17,9

Другие 3 2,3 4 6,3 7 10 14 5,3

Итого 130 49,5 63 23,9 70 26,6 263 100

Примечание: п - количество пострадавших

Основными причинами травм черепа в 34,2% (90 больных) явились травмы, полученные при нарушении мер безопасности при выполнении служебно-боевых задач, в 22,8% (60 больных) - минно-взрывная травма, в 19,8% (52 больных) - дорожно-транспортная травма.

Таким образом, исследуемые в сравниваемых группах были сопоставимы по полу, возрасту, причинам и характеру патологии.

Методы исследования

Перечень методов обследования в представленных группах военнослужащих существенно не отличался:

- исторический (литературно-аналитический);

- статистический;

- математический;

- экспертных оценок;

- системного и графического анализа;

- анкетирование;

- социально-психологическое изучение;

- личное наблюдение;

- клинико-неврологический осмотр;

- лабораторные исследования (клинические анализы крови, мочи, ликвора);

- офтальмоскопия;

- объективные показатели (АД, ЧСС);

- лучевые методы (рентгенография, КТ, МРТ);

- нейрофизиологические (ЭКГ, УЗДГ, ЭЭГ, дуплексное исследование сосудов).

Статистическая обработка результатов исследования

Весь полученный цифровой материал обрабатывали методом вариационной статистики. Достоверными считали различия между сравниваемыми величинами при р < 0,05. Статистический анализ и обработку материала производили на персональном компьютере в среде «Windows». Для математической обработки полученных данных использовалась программа «Облегченные способы статистического анализа в клинической медицине» (Краснодар, 2002).

Результаты клинических исследований

Основным биомеханизмом травмы был механизм типа «ускорение-замедление», полученный в результате удара по свободно-подвижной голове - 37,6% (99 случаев), а также минно-взрывной травме - 22,8% (60 случаев). Затем «хлыстообразной» траектории движения головы при дорожно-транспортной травме (ДТТ) - 19,8% (52 случая) и при падении с высоты -5,3% (14 случаев).

При поступлении у больных с сотрясением головного мозга наиболее частой жалобой была головная боль, максимально выраженная непосредственно после травмы или в ближайшее время после нее. Симптомами, сопровождающие головную боль в 1 - 2 сутки острого периода, являлись головокружение, тошнота, рвота, менингиальный синдром, жалобы астенического круга, которые встречались почти у всех групп больных. Отметим, что у пострадавших I основной группы субъективные проявления острого периода были наиболее выражены, стойкие, медленно регрессирующие.

Нами проводилась количественная оценка динамики клинических симптомов у обследованных нами больных в динамике острого периода

легкой ЧМТ по адаптированной шкале NIH (Adams Н.Р., Biller J., 1989 г.) (таб.3).

Таблица 3

Динамика клинических симптомов по шкале N111 в остром периоде _легкой ЧМТ у обследованных больных (М+т)._

Группы обследованных пострадавших Сроки обследования (сутки) Контрольная группа (п=70) Достоверность р<0,05

1-2 5-7 13-14

I основная группа (п=130) 10,8+1,7 5,2+0,7 3,1+0,6 3,7+0,4 Ры,1<0,001 Р"-ш<0,01

II основная группа(п=63) 7,9+1,5 4,7+0,7 2,1+0,5

Как видно из представленных в таблице данных, оценка тяжести состояния была выше при сотрясении головного мозга в I основной группе, чем во II основной и контрольной группах на всем протяжении периода обследования, различия были статистически достоверными.

Анализ субъективной и объективной симптоматики в остром периоде сотрясений головного мозга позволил выделить ряд клинико-неврологических синдромов. Частота представленности данных синдромов в динамике острого периода сотрясения головного мозга представлена на рисунке.

64,7 65,0

Первая основная группа Вторая основная группа Контрольная группа

О Общемозговой синдром ЕЭ Синдром вегетативной дизрегуляции

Ш1 Синдром церебральной микроорганической недостаточности И Астенический синдром ■ Менингиальный сндром

Рис.1 Частота основных клинико-неврологических синдромов в остром периоде сотрясения головного мозга

Как видно из рисунка у пострадавших I и II групп отмечалась большая выраженность общемозгового, астенического и менингиального синдромов, более замедленный регресс церебральной микроорганической недостаточности по сравнению с контрольной группой.

Таким образом, динамическая оценка тяжести состояния с учетом механизма получения травмы позволяет правильно оценить тяжесть травматического повреждения, однако в трудных и спорных случаях, кроме клинико-неврологичесого анализа, использовались дополнительные методы исследования, позволяющие объективизировать наличие и степень повреждения головного мозга.

По результатам лабораторных исследований, офтальмоскопии, краниографии, электрокардиографии (ЭКГ); нейрофизиологических методов исследований: электроэнцефалографии (ЭЭГ), ультразвуковой доплерографии (УЗДГ), дуплексном исследовании сосудов; лучевых методов исследования: компьютерной томографии (КТ), магнитно-ядерного резонанса (МРТ) статистически значимых различий не было выявлено.

В единичных случаях при электрокардиографии встречались синусовая тахикардия или брадикардия, нарушение проводимости, укорочение P-G, отрицательный зубец Т, AV-блокада, хотя ни один пострадавший каких-либо жалоб на боли и чувство дискомфорта в области сердца не предъявляли. И, несмотря на то, что обнаруженные изменения почти у всех исчезли к концу острого периода, значение их следует учитывать, так как большинство из выявленных нарушений экстракардиальной иннервации могут проходить незамеченными и, оставаясь на длительный срок в последующем привести к стойким нарушениям.

При офтальмоскопии ни у одного пострадавшего с сотрясением головного мозга не было выявлено снижение остроты зрения, диплопии, связанных с данной травмой. Диск зрительного нерва был насыщен розовым цветом за счет полнокровия вен. Атрофия зрительного нерва и внутриглазные кровоизлияния не выявлялись.

Краниография в исследовании являлась обязательным компонентом и проводилась для выявления повреждений костей свода черепа. При дополнительном рентгенологическом исследовании с учетом жалоб и клинических проявлений были выявлены другие травмы: позвоночника, переломы ребер, верхних и нижних конечностей и др.

При электроэнцефалографии встречались единичные вспышки билатерально-синхронных волн альфа - диапазона с преобладанием по амплитуде в передне-центральных отделах, что указывало на признаки раздражения стволовых структур головного мозга. В единичных случаях при ЭЭГ зарегистрированы эпиактивность в виде острых волн, спайков, комплексов спайк-волна и др. Такая эволюция ЭЭГ в посттравматическом периоде являлась показанием к проведению профилактической противосудорожной терапии, даже если клинически у больного не наблюдались эпилептические припадки.

По данным проведенной ультразвуковой транскраниальной доплерографии во всех исследуемых церебральных бассейнах в основных и контрольной группах, амплитудно-временные значения не отличались от нормативов. При дуплексном исследовании сонных и позвоночных артерий в экстракраниальном отделе гемодинамических значимых изменений не отмечено. При травме шейного отдела позвоночника у 3-х пострадавших I основной группы и у 1-го пострадавшего II основной группы отмечены деформация позвоночной артерии в костном канале и асимметрия кровотока в вертебробазилярном бассейне.

В практической работе детальное КТ-исследование и спинно-мозговая пункция помогали в формулировании диагноза с указанием ликвородинамического синдрома, что позволяло установить фазовый характер посттравматических изменений, вплоть до срыва компенсации ликвородинамики, что было важно для диагностики и выбора патогенетической терапии.

Проведенные исследования показали, что клиническая картина ЧМТ, полученных в боевых условиях во многом отличается от патологии мирного времени. ЧМТ, полученные в боевой обстановке, отличались гораздо большей выраженностью и стойкостью. Что объясняется особенностью патогенеза боевой травмы, частым сочетанием внечерепных повреждений, длительное нахождение пострадавших в состоянии хронического стресса, постоянной угрозой для жизни, выраженными физическими и психоэмоциональными нагрузками.

На основании результатов исследования Начальником медицинского управления внутренних войск в лазарете войсковой части установлен порядок госпитализации больных с малейшим подозрением на травму мозга. Заключение об отсутствии травматических повреждений головного мозга выносилось после необходимого наблюдения в стационаре. Благодаря этому за последние 5 лет не было ни одного случая нераспознанной черепно-мозговой травмы.

С 2002 года лечением сотрясений головного мозга занимаются непосредственно неврологи, введенные в штаты лазаретов.

Нами разработан алгоритм действий медицинских специалистов при поступлении пострадавших с ЧМТ в лазареты воинских частей, медицинские роты как при их работе в автономном режиме, так и при расположении вблизи специализированного лечебного учреждения (рис. 2).

Основой организации неврологической помощи являлось этапное лечение с эвакуацией по назначению.

При наличии вблизи специализированного лечебного учреждения объем исследований позволяет проводить лечебно-диагностические мероприятия в полном объеме в войсковом районе, что существенно сокращает сроки доставки пострадавших с места травмы (ранения) и позволяет избежать перегрузки госпиталей на прилежащей территории, а в случае подозрения на тяжелую травму, вовремя направить на

дообследование, т.е. проведение КТ (МРТ) головного мозга и лечение в условиях госпиталя.

Рис.2 Диагностический алгоритм действий медицинских бригад для лазаретов воинских частей, медицинских рот и ОМедСБ при работе в автономных условиях Первая врачебная помощь пострадавшим больным с ЧМТ оказывалась врачами общей квалификации в медицинских пунктах (ротах) полка (бригады), травматологических пунктах городских больниц, или непосредственно в лазарете и ОмедСБ. В нее входило:

- иммобилизация конечностей при переломах костей;

- купирование рвоты и судорожных припадков;

- дегидратационная терапия;

- введение анальгетиков;

- инфузионная терапия при коллапсе и шоке.

Квалифицированная и специализированная неврологическая помощь оказывалась неврологами ОмедСБ, гарнизонного лазарета и госпиталей. Она предусматривала:

1.Неотложные мероприятия по жизненным показаниям:

- борьба с отеком мозга;

- купирование судорог, рвоты, острых реактивных состояний;

2. Мероприятия, выполнение которых может быть отсрочено:

- дегидратационная, детоксикационная, ноотропная терапия, антигипоксанты;

- максимальная реабилитация нарушенных функций. После проведения сортировки пострадавших направляли:

- в Главный военный клинический госпиталь (ГВКГ) ВВ МВД России; Главный клинический госпиталь (ГКГ) МВД России; гарнизонные госпитали;

- в стационарное или реабилитационное отделение гарнизонного лазарета для окончательного лечения.

Комплексный подход к лечению и исходы

Тактика проводимого лечения была направлена на улучшение мозгового кровообращения, энергообеспечения мозга, восстановление функции гематоэнцефалического барьера, устранение патологических сдвигов водных секторов в полости черепа, ускорения регресса клинических расстройств. Лечение назначалось индивидуально, по схеме. Установлено, что частота адекватной терапии в основных группах существенно выше, чем в группе сравнения. Сроки стационарного лечения представлены в таблице 4.

Таблица 4

Срок стационарного лечения_

Вид травмы 1 основная группа 2 основная группа Контрольная группа Достоверность р<0,05

Число больных Средний койко-день Число больных Средний койко-день Число больных Средний койко-день

Изолированная форма 36 14,8+1,3 17 15,±1,4 17 10,2+0, 9 Р|ш<0,01 рП-п1<0,01

Сочетанная травма 28 28,9+1,6 18 29,1+1, 5 23 21,2+2, 5 Р'-"'<0,01 рП-'"<0,01

Множественная травма 47 30,1+2,0 23 28,8+1, 3 28 21,9+2, 3 Р'-'"<0,01 р"- ш<0,01

Комбинированная травма 19 27,4+2,2 4 28,6+2, 6 2 18,4+1, 1 Р'""'<0,005 Р""'<0,005

Итого по группе 130 63 70

Сроки лечения составили: средний койко-день в основных группах для изолированных сотрясений головного мозга 14,8+1,3; для сочетанных травм-28,9+1,6; в контрольной группе 10,2+0,9 и 21,2+ 2,5.

Результаты динамического наблюдения за пострадавшими позволили сравнить состояние больных в более отдаленные сроки после травмы, а также оценить эффективность проводимого в лазарете лечения. Для этого посткоммоционный период нами условно был подразделен на ближайший (с момента травмы до 6 мес.) (рис.3) и отдаленный (с момента травмы до 2-х лет).

Отдаленные результаты лечения изучены у 71 больного основных и 27 больных контрольной группы в сроки до 2 лет, результаты представлены в таблице 5.

В таблице показано, что частота отдаленных последствий в виде мелкоочаговой симптоматики, астено-невротического синдрома и гидроцефально-гипертензионного синдрома в контрольной группе выше, чем в основных.

симптоматика состояния

Рис.3. Частота ближайших последствий (0-6 мес.) у военнослужащих

со дня травмы

Таблица 5

Отдаленные последствия у пострадавших основных и контрольных групп (6 мес.-2 года после травмы)

1 основная 2 основная Контрольная Всего п=263

Клинические группа группа группа

синдромы п= 30 п- 63 п= 70

Абс % Абс % Абс % Абс %

Вегетативно-сосудистый 17 13,1 9 14,3 9 12.8 35 13,4

Микроорганическая симптоматика 9 6,9 5 7,9 6 8,6 20 7,6

Астено-невротический 5 3,8 4 6,3 6 8,6 15 5,7

Психосоматический 2 1,5 3 4,8 - - 5 1,9

Синкопальные состояния

в виде вазовагальных 3 2,3 2 3,2 2 2,9 7 2.7

обмороков

Эписиндром 1 0,8 2 3,2 - - 3 1.1

Гидроцефально-гипертензионный 5 3,8 3 4,8 5 7,1 13 4,9

Оптико-хиазмальный 1 0,8

арахноидит

Итого по группе 42 32,2 29 46 27 38.6 98 37,3

Примечание: п - количество пострадавших

Все пострадавшие по окончании лечения были представлены на военно-врачебную комиссию. Результаты военно-врачебной экспертизы приведены на рисунке 4.

Н I осн. группа В 2 осн. группа □ Контрольная группа

Рис. 4 Результаты военно-врачебной экспертизы

По результатам военно-врачебной экспертизы у военнослужащих, получивших ЧМТ, была изменена категория годности к военной службе в контрольной группе в 40% случаях, в основных группах 30-33%. Причем признавались «Д» - не годен к военной службе в контрольной группе в 2-2,5 раза чаще, чем в основных.

С введением в штаты ОМедСБ и гарнизонного лазарета врача-невролога впервые стало возможным оказание специализированной медицинской помощи в ранние сроки после травмы. Пострадавшие получали лечение непосредственно в войсковом районе, тем самым были исключены негативные последствия, связанные с дополнительной эвакуацией.

Уменьшение времени от момента травмы до поступления в ОмедСБ и лазарет позволили получить хорошие результаты ранней диагностики и лечения, тем самым снизить показатели ближайших и отдаленных последствий ЧМТ, а также ограничения категории годности к военной службе.

Исходя из полученных нами данных, все легкие черепно-мозговые травмы следует рассматривать как острое состояние и, только в ходе последующего диагностического скрининга с использованием методов нейровизуализации, этот диагноз может быть исключен.

Оптимальный объем диагностических исследований всем больным с сотрясением головного мозга предполагает обязательный осмотр неврологом с решением вопроса о необходимости проведения методов нейровизуализации.

ВЫВОДЫ

1. У военнослужащих внутренних войск МВД России в условиях повседневной служебной деятельности за период с 2001г. по 2006 г. сотрясения головного мозга составили в разные годы в среднем 85,7% в структуре черепно-мозговых травм и 45,3% среди всех травм.

В условиях повседневной служебной деятельности основной причиной получения сотрясения головного мозга является бытовая травма - 40%, в зоне вооруженного конфликта - минно-взрывная травма - 42,3%, в условиях чрезвычайных ситуаций - дорожно-транспортная травма 41,3%.,

2. Клиническая картина сотрясений головного мозга, полученных в боевых условиях, отличается от таковой мирного времени выраженностью и стойкостью, что связано с сочетанными внечерепными повреждениями, психо-эмоциональными перегрузками, длительным нахождением пострадавших в состоянии хронического стресса, вызванного постоянной угрозой для жизни.

3. Лечебно-диагностические возможности лазаретов соединений для проведения полноценного обследования и лечения пострадавших с сотрясением головного мозга недостаточны. Необходимо введение в штаты врача-невролога и внесение изменений в комплектно-табельное оснащение.

4. При поступлении в лазарет соединения пострадавшие с сотрясением головного мозга в первые часы должны быть осмотрены врачом-неврологом с применением методов нейровизуализации. При массовом поступлении пострадавших прием, медицинскую сортировку и оказание помощи осуществляют подготовленные медицинские бригады, общее руководство которыми осуществляет врач-невролог.

5. Разработанные алгоритмы действия медицинских бригад лазарета соединения при наличии невролога в условиях чрезвычайных ситуаций, вооруженных конфликтов и повседневной служебной деятельности позволяют проводить целенаправленное обследование пострадавших с травмой черепа, сократить сроки установления диагноза с 12 до 2 часов, снизить количество необоснованных госпитализаций в специализированные лечебные учреждения с 24,3% до 3,8%, повысить эффективность лечебных мероприятий, сократить на 26% количество повторных обращений и изменений категории годности к военной службе на 9,2%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Военнослужащие внутренних войск МВД России с сотрясением головного мозга должны лечиться в лазаретах, ОМедСБ и других лечебных учреждениях, где в штатах есть врач-невролог и медицинское оснащение, которое позволяет проводить лечебно-диагностические мероприятия в полном объеме.

2. Сроки лечения пострадавших с черепно-мозговой травмой напрямую зависят от исходов лечения, поэтому должны быть не менее 21 суток.

3. Разработанные алгоритмы должны использоваться во всех лечебных учреждениях подобного типа при приеме, оказании медицинской помощи и лечении военнослужащих с сотрясением головного мозга.

4. Для проведения специальных методов исследований: ЭЭГ, УЗДГ, дуплексного исследования сосудов, спинномозговых пункций пострадавшим с сотрясением головного мозга в лазаретах соединений необходимо в их комплектно-табельное оснащение внести изменения.

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1. Опыт лечения сотрясений головного мозга военнослужащих внутренних войск в условиях гарнизонного лазарета войсковой части. // Сборник научных трудов 2-ой межрегиональной научно-практической конференции «Современные достижения и новые технологии в хирургии» М., 2005, С.15-22 (соавт.Е.А.Войновский).

2. Диагностика и лечение военнослужащих внутренних войск с сотрясением головного мозга в условиях лазарета войсковой части. //Специализированная медицинская помощь: Сб. тр. юбил. науч.-практ. конф., посвящ. 75 - летию мед. сл. И 10 - летию госп. ГУВД Свердловской обл. Екатеринбург, 2005, С.538 - 542 (соавт. Е.А. Войновский).

3. Диагностика и лечение военнослужащих внутренних войск с сотрясением головного мозга в условиях гарнизонного лазарета войсковой части. //Сборник научных трудов "Современные достижения и новые технологии в хирургии» М., 2005, С.538-541 (соавт. Е.А. Войновский).

4.0пыт оказания медицинской помощи пострадавшим военнослужащим внутренних войск с сотрясением головного мозга в условиях гарнизонного лазарета войсковой части. // Материалы международной конференции: «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени». Спб., 2006, С.166-167. (соавт.Е.А. Войновский).

5.Опыт лечения сотрясений головного мозга военнослужащих внутренних войск в условиях лазарета части и медико-санитарного батальона. //Научно-практический журнал «Медицинский вестник МВД» М., 2007, №2 (37), С.33-34 (соавт. Е.А. Войновский).

6. Причины и структура сотрясений головного мозга у военнослужащих внутренних войск в условиях повседневной служебной деятельности и локального вооруженного конфликта.// Ж. «Медицина катастроф» М., 2008, №2(62), С.55-56.

Отпечатано в типографии ГКВВ МВД России

Тираж 100 экз. 111250, г. Москва, ул. Красноказарменная, д. 9~ Тел. 8 (499) 361-83-13, факс: 8 (499) 361- 85-60

Введение.

Глава 1. Современное представление о патогенезе легкой черепно-мозговой травмы, проблемы диагностики и лечения (обзор литературы).

1.1. Вопросы терминологии легкой ЧМТ.

1.2. Современное представление о патогенезе и основные клинические проявления сотрясения головного мозга.

1.3. Диагностика сотрясения головного мозга.

1.3.1. Особенности диагностики ЧМТ при чрезвычайных ситуациях.

1.4. Эволюция лечебных мероприятий при сотрясении головного мозга.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

2.1. Общая характеристика материалов исследования.

2.2. Методы исследования.

Глава 3. Результаты собственных исследований, диагностика и лечение сотрясений головного мозга в условиях лазарета и ОМедСБ.

3.1.Диагностика сотрясений головного мозга.

3.2. Исследование вегетативной нервной системы.

3.3. Офтальмологическое исследование.

3.4. Рентгенографическое исследование.

3.5. Нейрофизиологическое и лабораторно-инструментальное исследование.

3.5.1.Исследование биоэлектрической активности головного мозга.

3.5.2. Оценка состояния церебральной гемодинамики.

3.5.3.Ликворологическое исследование.

3.6. Принципы оказания медицинской помощи пострадавшим с сотрясением голоного мозга в лазарете воинской части и ОМедСБ.

3.6.1. Общая организация оказания медицинской помощи пострадавшим с сотрясением головного мозга в лазарете воинской части.

3.6.2. Особенности лечебно-диагностических мероприятий в лазарете воинской части и ОМедСБ у пострадавших с сотрясением головного мозга в условиях чрезвычайных ситуаций.

Глава 4. Исходы лечения и военно-врачебная экспертиза

Вопросы диагностики и лечения сотрясений головного мозга - наиболее часто встречающейся формы закрытых черепно-мозговых повреждений — не теряют своей актуальности до настоящего времени. Согласно статистическим данным, в развитых странах отмечается неуклонный рост нейротравматизма, в частности, черепно-мозговых травм, составляющих 39-50 % общего числа всех травм (Лядова М.В., 2004; Сергеев С.В., Загородний Н.В. с соавт., 2000). С уче том столь высокой распространенности ЧМТ и связанных с ней посттравматических расстройств, можно говорить о том, что легкая черепно-мозговая травма выделяется в самостоятельную медицинскую и социально-экономическую проблему [30,38,42,61]. Экспериментальные и клинические исследования показывают, что за «легкостью» клинических повреждений скрываются как ультраструктурные, так и микроскопически определяемые изменения в различных участках головного мозга, которые сохраняются в течение многих месяцев после травмы [3,16,27,39,47,89]. Это является причиной длительных посттравматических расстройств и приводит к частичной или полной утрате трудоспособности [2,16,30,42].

Ежегодно во всем мире на каждый миллион населения регистрируется от 5 до 7 тыс. ЧМТ. Подавляющее большинство из них легкие - 85-90 %. Частота ЧМТ колеблется от 132 до 367 случаев на 100 тысяч населения и в среднем составляет 200 на 100 тысяч человек и имеет тенденцию к росту на 2 % в год. Гораздо большее количество травм не диагностируется (Kraus J., Anderson С., Ar-zemanian S.,1993). Заметный рост нейротравматизма отмечается в последние десятилетия, что связано, во-первых, с ростом технического оснащения производства и интенсификацией автодорожного движения, во-вторых, с увеличением масштабов строительства высотных зданий, и нарушением техники безопасности при работе с современными машинами и механизмами, и, наконец, в-третьих, с локальными вооруженными конфликтами и другими чрезвычайными ситуациями. Таким образом, в настоящее время для медицинской службы силовых ведомств приоритетными становятся задачи изучения особенностей характера и содержания локальных войн и конфликтов ограниченного масштаба с целью создания организационных основ построения адекватной им системы медицинского обеспечения (Девяткин А.Е.,1998; Улунов А.Д. и соавт., 2000; Чиж И.М., 2000; Фокин Ю.А., 2001).

По мнению М.М. Одинака с соавторами для военной неврологии особенно актуальным является значительное число раненых с травмами головного мозга, которые составили 17,9 % общего числа пострадавших. Анализ структуры повреждений головного мозга в ходе вооруженного конфликта в Чеченской Республике свидетельствует о преобладании травм легкой степени, среди которых сотрясения головного мозга составили в среднем около 71% от всех ЧМТ. Особое внимание обращается на взрывную травму в связи со значительным увеличением ее частоты в течение последних 3-х лет, которая составила 30-35% [13,14,53,54,75,76].

В 2001 году в НИИ хирургии им. Н.Н. Бурденко на 6-м ежегодном Европейском конгрессе нейротравматологов, черепно-мозговая травма была признана «эпидемией». Особое внимание было уделено наименее изученным и наиболее часто встречающимся так называемым легким закрытым черепно-мозговым травмам, которые объединяют сотрясение головного мозга и его ушиб легкой степени. [30.32,42].

По некоторым данным, в условиях системы здравоохранения мирного времени среди всех черепно-мозговых травм преобладают также сотрясения или ушибы мозга легкой степени тяжести (от 75 до 80 % от всей ЧМТ в разные годы) [3,29,38,49,58,65,71,81,84,94]. При военных действиях также преобладает так называемая легкая ЧМТ (81 %), а огнестрельные ранения черепа составляют 11,9 % [18,19,73,74,102,103]. В структуре санитарных потерь до 62% возросла доля множественных, сочетанных и комбинированных повреждений с высокой степенью летальности и инвалидизации (Улунов А.Д. с соавт., 2000; Чиж И.М., 2000; Фокин Ю.А., 2001; Мартынов В.Н. 2003).

По данным отчетов медицинского управления Центрального регионального командования внутренних войск МВД России (ЦРК ВВ МВД России) за 2001

- 2006 годы сотрясения головного мозга в среднем составили 85,7 % от общего числа черепно-мозговых травм и 45,3 % от количества всех травм, полученных военнослужащими округа.

Одинак М.М. и соавт. (1997) обращают внимание на то, что своевременная диагностика и лечение пострадавших с легкой ЧМТ имеют важное практическое значение, так как именно эта категория составляет основной процент возвращающихся в строй.

Большое влияние на течение ЧМТ оказывает факт получения травмы, в условиях выраженного физического и эмоционального перенапряжения, постоянной угрозы для жизни. Диагностика тяжести, видов повреждения головного мозга должна проводиться в строгой последовательности: установление степени нарушения сознания, определения тяжести повреждения мозга и, как следствие, лечебной тактики. [13,53,54,75,76].

По мнению Бобий Б.В. с соавторами на территории, где ведутся боевые действия, возникает проблема низкой обеспеченности медицинскими кадрами и другие трудно разрешимые вопросы, что в свою очередь, существенно затрудняет медико-санитарное обеспечение населения, находящегося в этом районе[8]. Авторы подчеркивают, что организация ликвидации медико-санитарных последствий и медицинского обеспечения в условиях чрезвычайных ситуаций зависит от множества условий и факторов, совокупность которых, в конечном счете, определяет состав требуемых сил и средств для оказания медицинской помощи, необходимость медицинского и технического оснащения привлекаемых медицинских учреждений, систему эвакуационных, восстановительных и других мероприятий^].

Легкораненые всегда рассматривались в качестве основного источника восполнения боевой убыли личного состава. Частое развитие осложнений и ин-валидизация пострадавших для военной неврологии имеют особое значение (Емельянов А.Ю., Коваленко П.А., Емелин А.Ю.,1997). Поэтому очевидна необходимость поиска новых лечебно-диагностических объемов медицинской помощи в лазаретах соединений на основании использования инструментальнолабораторных методов исследования, оснащенности современной аппаратурой и укомплектованности квалифицированными кадрами.

Очевидно, что лечением сотрясений головного мозга должны заниматься непосредственно неврологи, так как врач, владеющий методами неврологической диагностики, в большей степени, чем другой специалист, подготовлен к ведению больных с нейротравмой и способен в полной мере осуществлять динамическое наблюдение за больным.

Объектом внимания является также разработка алгоритмов работы специалистов лазаретов, как этапа квалифицированной медицинской помощи в условиях чрезвычайных ситуаций, вооруженных конфликтов и в повседневной служебно-боевой деятельности войск в зависимости от варианта использования.

Организация лечебно-диагностической помощи военнослужащим внутренних войск и сотрудникам внутренних дел с легкой нейротравмой является актуальной и значимой проблемой.

Цель исследования:

Совершенствование организации лечебно-диагностической помощи в лазарете войсковой части военнослужащим внутренних войск с легкой нейротравмой, полученной в условиях чрезвычайных ситуаций, вооруженных конфликтов и повседневной служебно-боевой деятельности.

Задачи исследования:

1) Изучить частоту, структуру и основные причины возникновения сотрясений головного мозга у военнослужащих внутренних войск МВД России в условиях чрезвычайных ситуаций, вооруженных конфликтов и повседневной служебно-боевой деятельности.

2) Выявить особенности клинической картины легкой ЧМТ, полученной в боевых условиях.

3) Проанализировать лечебно-диагностические возможности лазаретов частей и соединений при поступлении пострадавших с сотрясением головного мозга.

4) Обосновать предложения по оптимизации работы лазаретов соединений при единичных и массовых поступлениях пострадавших с травмами черепа.

5) Разработать диагностические алгоритмы для специалистов лазаретов соединений при поступлении пострадавших с травмами черепа, полученными в условиях чрезвычайных ситуаций, вооруженных конфликтов и повседневной служебно-боевой деятельности.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые:

- изучены лечебно-диагностические возможности лазаретов соединений внутренних войск при поступлении в них пострадавших с сотрясением головного мозга, их сортировке, оказании медицинской помощи и лечении;

- обоснована необходимость сохранения этапа квалифицированной неврологической помощи в непосредственной близости к районам служебно-боевого применения войск, а также при несении внутренними войсками патрульно-постовой службы, охране государственных объектов, сопровождении специальных грузов, охране общественного порядка при массовых мероприятиях, ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций;

- разработаны алгоритмы действий для специалистов лазаретов соединений при единичных и массовых поступлениях пострадавших с черепно-мозговой травмой, полученной в условиях чрезвычайных ситуаций, вооруженных конфликтов и повседневной служебно-боевой деятельности;

- сформулированы предложения по совершенствованию организации неврологической помощи, позволяющие проводить в минимальные сроки скрининг-диагностику и медицинскую сортировку пострадавших с ЧМТ при массовых поступлениях и углубленное обследование - при единичных поступлениях;

- выработана тактика действий невролога в условиях автономной работы лазарета и при расположении вблизи специализированного медицинского учреждения.

Практическая значимость работы:

Разработанный объем лечебно-диагностических мероприятий, проводимых пострадавшим с ЧМТ в лазаретах соединений, позволил оптимизировать организацию неврологической помощи в войсковом звене медицинской службы.

Самостоятельное практическое значение имеет изменение организационно-штатной структуры лазаретов соединений (введение в штаты врача-невролога), произведенное на основании результатов, полученных в ходе диссертационного исследования.

Введение в штаты лазаретов соединений врача-невролога позволило максимально приблизить оказание квалифицированной медицинской помощи данной категории раненых, сократить время доставки пострадавших с места ранения, уменьшить сроки трудопотерь и улучшить исходы лечения, тем самым снизить частоту ближайших и отдаленных последствий ЧМТ, а также ограничений годности к военной службе.

Разработанные алгоритмы действий дежурного врача, врача-невролога и других специалистов лазаретов при приеме, сортировке, оказании медицинской помощи и лечении пострадавших с ЧМТ оказал позитивное влияние на исходы лечения раненых и больных.

Результаты диссертации формируют мнение о необходимости обеспечения лазаретов высокотехнологичными автономными медицинскими комплексами и оборудованием для полноценного обследования и лечения пострадавших с ЧМТ.

Разработанные стандарты диагностики и лечения для бригад неврологического профиля в лазаретах соединений позволяют проводить полноценное обследование пострадавших с ЧМТ, уменьшать сроки установления диагноза, снижать количество необоснованных госпитализаций в специализированные учреждения.

Результаты диссертационного исследования использованы в работе лазаретов частей, медицинских ротах и ОМедСБ как в системе внутренних войск, так и в системе МВД России в целом.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Основные причины получения сотрясений головного мозга зависят от решаемых внутренними войсками служебно-боевых задач.

2. Клиническая картина легкой ЧМТ, полученной в боевых условиях характеризуется выраженностью неврологических симптомов, их стойкостью, длительным регрессом симптоматики.

3. Объем лечебно-диагностической помощи пострадавшим с сотрясением головного мозга в лазаретах соединений требует расширения за счет введения специальных методов нейровизуализации и неврологических манипуляций.

4. Основными организационными направлениями повышения эффективности оказания медицинской помощи и лечения пострадавшим с сотрясением головного мозга являются введение в штаты лазаретов соединений специалиста невролога и внесение изменений в их комплектно-табельное оснащение.

5. Диагностические алгоритмы для специалистов лазаретов соединений при поступлении пострадавших с травмами черепа позволяют повысить качество диагностики, провести целенаправленные лечебные мероприятия, тем самым сократить частоту осложнений и улучшить исходы лечения.

Реализация результатов исследования

Основные результаты исследования внедрены в практику работы гарнизонного лазарета в\ч 7456 ЦРК ВВ МВД России, отдельном медико-санитарном батальоне в\ч 6788 СКРК ВВ МВД России, используются в работе медицинской роты отдельной бригады оперативного назначения в\ч 3641, лазарете дивизии в\ч 5401 внутренних войск МВД России, отдельной дивизии оперативного назначения в\ч 3111.

Апробация диссертационного исследования и публикации:

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Специализированная медицинская помощь», посвященной 75-летию медицинской службы и 10-летию госпиталя ГУВД Свердловской обл. (Екатеринбург, 2005); на научно-практической конференции «Современные достижения и новые технологии в хирургии» (Москва, 2005); на научно-практической конференции «Роль и место ведомственной медицины в системе государственного здравоохранения» (Санкт-Петербург, 2006); на научной конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени» (Санкт-Петербург, 2006); на совместном заседании Научно-практического совета ГКГ МВД России, кафедры факультетской хирургической стоматологии и имплантологии, кафедры госпитальной терапии № 2, кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии, кафедры лучевой диагностики Московского государственного медико-стоматологического университета (Москва, 2006г.); на заседании Научно-практического совета Главного клинического госпиталя МВД России (г. Москва, 2007 г.) и на апробационном совете ФГУ «Всероссийский центр медицины катастроф «Защита» Росздрава» (Москва, 2008г)

По материалам работы опубликовано 6 печатных работ, из них 1- в журнале, рекомендованном ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 134 страницах компьютерного набора и состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной характеристике больных и методам исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа содержит 14 таблиц, 2 диаграммы, иллюстрирована 29 рисунками. Указатель литературы включает 87 отечественных и 40 иностранных источников.

выводы

1. У военнослужащих внутренних войск МВД России в условиях повседневной служебной деятельности за период с 2001г. по 2006 г. сотрясения головного мозга составили в разные годы в среднем 85,7% в структуре черепно-мозговых травм и 45,3% среди всех травм.

В условиях повседневной служебной деятельности основной причиной получения сотрясения головного мозга является бытовая травма - 40%, в зоне вооруженного конфликта - минно-взрывная травма - 42,3%, в условиях чрезвычайных ситуаций - дорожно-транспортная травма 41,3%.,

2. Клиническая картина сотрясений головного мозга, полученных в боевых условиях, отличается от таковой мирного времени выраженностью и стойкостью, что связано с сочетанными внечерепными повреждениями, психоэмоциональными перегрузками, длительным нахождением пострадавших в состоянии хронического стресса, вызванного постоянной угрозой для жизни.

3. Лечебно-диагностические возможности лазаретов соединений для проведения полноценного обследования и лечения пострадавших с сотрясением головного мозга недостаточны. Необходимо введение в штаты врача-невролога и внесение изменений в комплектно-табельное оснащение.

4. При поступлении в лазарет соединения пострадавшие с сотрясением головного мозга в первые часы должны быть осмотрены врачом-неврологом с применением методов нейровизуализации. При массовом поступлении пострадавших прием, медицинскую сортировку и оказание помощи осуществляют подготовленные медицинские бригады, общее руководство которыми осуществляет врач-невролог.

5. Разработанные алгоритмы действия медицинских бригад лазарета соединения при наличии невролога в условиях чрезвычайных ситуаций, вооруженных конфликтов и повседневной служебной деятельности позволяют проводить целенаправленное обследование пострадавших с травмой черепа, сократить сроки установления диагноза с 12 до 2 часов, снизить количество необоснованных госпитализаций в специализированные лечебные учреждения с 24,3% до 3,8%, повысить эффективность лечебных мероприятий, сократить на 26% количество повторных обращений и изменений категории годности к военной службе на 9,2%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Военнослужащие внутренних войск МВД России с сотрясением головного мозга должны лечиться в лазаретах, ОМедСБ и других лечебных учреждениях, где в штатах есть врач-невролог и медицинское оснащение, которое позволяет проводить лечебно-диагностические мероприятия в полном объеме.

2. Сроки лечения пострадавших с черепно-мозговой травмой напрямую зависят от исходов лечения, поэтому должны быть не менее 21 суток.

3. Разработанные алгоритмы должны использоваться во всех лечебных учреждениях подобного типа при приеме, оказании медицинской помощи и лечении военнослужащих с сотрясением головного мозга.

4. Для проведения специальных методов исследований: ЭЭЕ, УЗДГ, дуплексного исследования сосудов, спинномозговых пункций пострадавшим с сотрясением головного мозга в лазаретах соединений необходимо в их комплектно-табельное оснащение внести изменения.

1. Алексанов Н.С., Щиголев Ю.С., Гизатуллин Ш.Х. Коротколатентные слуховые стволовые вызванные потенциалы у больных с сотрясением головного мозга // Вопросы нейрохирургии. 1995. - Вып. 2. - С. 17-20.

2. Алексеенко Ю.В., Протас Р.Н., Лукомский И.В. Патогенез, клиника и диагностика легкой черепно-мозговой травмы: обзор // Журн. здравоохранение Беларуси, 1995.- № 7.-С.31-34.

3. Алексеенко Ю.В. Современные подходы к диагностике и ведению легкой черепно-мозговой травмы // Медицинские новости. 1999. - №1-2.- С.71-73.

4. Алексеенко Ю.В. Изменения когнитивных потенциалов Р300 в оценке нарушений функционального состояния ЦНС у больных с сотрясением головного мозга // Медицинские новостит 2002. - № 3. - С.66-68. --

5. Анастасов К. Н. Оптимизация хирургической помощи в воинской части: Автореф. дисс. . канд. мед. наук.- Саратов, 2003. 19 с.

6. Ардашев И.П. Травма головы, шеи и позвоночника в условиях боевых действий и ЧС // Медицина катастроф (учебное пособие). Кемерово, 1999. -С.310-331

7. Бенсман В.М. Облегченные способы статистического анализа в клинической медицине // Методическое пособие. Краснодар, изд-во КГМА, 2002. -32 с.

8. Бобий Б.В. Характеристика пораженных среди мирного населения в вооруженном конфликте//Мед.катастроф.-2003.-№1.-С.12-17.

9. Бобий Б.В., Бельский А.И.Некоторые итоги медико-санитарного обеспечения населения Чеченской республики//Мед.катастроф.-2000.-№3.-С.11-16.

10. Бодруг В.П. Особенности клинического течения и лечения последствий черепно-мозговых травм, полученных в боевых условиях: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. СПб., 2007. - 19 с.

11. Вейн A.M., Колосова О.А., Яковлев Н.А., Каримов Т.К. Головная боль (классификация, клиника, диагностика, лечение) // М.,1994.- 286 с.

12. Военно-полевая хирургия: под. ред. П.Г. Брюсова, Э.А. Нечаева. М.: ГЭОТАР, 1996.-414 с.

13. Воскресенская О. Н., Терещенко С. В. Динамика ацетилхолин-эстеразы и креатинфосфокиназы в остром периоде сотрясения головного мозга // Актуальные вопросы неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики. -Матер, конф. Уфа, 1998. - С.51-53.

14. Гайдар Б.В. Огнестрельные ранения и боевые повреждения черепа и головного мозга // Курс лекций по военно-полевой хирургии. Под ред. проф. П.Г. Брюсова. - Лекция 10. — Волгоград: Перемена. - 1996. - С. 123-146.

15. Гайдар Б.В., Шулев Ю.А.,Верховский А.И.,Парфенов В.Е. Боевые повреждения центральной нервной системы // Клиническая медицина и патофизиология. 1998. - №1-2. - С.55-65.

16. Гайдар Б.В, Дикарев Ю.В., Идичан С.М. Принципы организации специализированной нейрохирургической помощи в локальных военных конфликтах // Сборник: Хирургия повреждений мирного и военного времени. Материалы симпозиума. - М., 2001. - С. 9 - 11.

17. Галимов А.Р., Орловская А.В., Чернов Н.В. Судебно-медицинские и клинические аспекты сотрясения головного мозга // Материалы 5-го Всерос. съезда судебных медиков. Москва - Астрахань, 2000. - С. 186-187.

18. Гизатуллин Ш.Х. Исследовательская компьютерная история болезни «BRAIN UNICARD» для кооперативного изучения травм и заболеваний головного мозга. // Актуальные вопросы военной нейрохирургии: Тез. докл. — СПБ, 1996.-С. 209-213.

19. Гизатуллин Ш.Х. Морфобиохимические аспекты реакций при повреждениях головного мозга // Черепно-мозговая травма и ее последствия: Тез. докл. науч.-практ. конф. М.: ГВКГ, 1998. - С. 52-54.

20. Гизатуллин LLI.X., Амиров А.Х., Ивахин А.В. Единая информационная компьютерная система баз данных травм и заболеваний головного мозга // Вопросы нейрохирургии. 1998. - Вып.1. - С.47-53.

21. Гизатуллин Ш.Х. Травматическая болезнь при огнестрельных ранениях и травмах черепа и головного мозга: Автореф. дисс. канд. мед. наук. Москва, 1999. - 39 с.

22. Головкин В.И., Одинак М.М., Шулев Ю.А., Емельянов А. Ю. Взрывная травма головного мозга неврологического профиля. Учебно-методическое пособие//Ленинград.: Военно-медицинская академия, 1990.— 47 с.

23. Доброхотова Т.А. Прогноз восстановления психической деятельности больных с черепно-мозговой травмой. // Черепно-мозговая травма. Прогноз течения и исходов. Глава 4.- М.: Книга, 1993.- С.110-125.

24. Доровских И.В., Зайцев О.С. Нарушение памяти в остром периоде сотрясения головного мозга // Социальная и клиническая психиатрия. 2001.- № 4.- С.22-25.

25. Елфимов А.В. Состояние вегетативной нервной системы в остром периоде легкой черепно-мозговой травмы. // Дисс. . канд. мед. наук.- Ярославль, 1998. 186 с.

26. Качков И.А., Филимонов Б.А. Легкая травма головного мозга // Русский медицинский журнал. 1997. - Т.5. - № 8. - С.483-488.

27. Кашников В.В. Контузионные изменения глазного дна // Новосибирск: BSB, 2000.- 171 с.

28. Клиническое руководство по черепно-мозговой травме // Под редакцией А.Н. Коновалова, Л.Б. Лихтермана, А.А.Потапова М., 1998. - 556 с.

29. Колбина Е.Ю. Экспертные критерии оценки тяжести вреда здоровью при черепно-мозговых травмах с учетом отдаленных ее последствий // Авто-реф. дис. . канд. мед. наук. М., 2000. - 27 с.

30. Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов А.А. Классификация че-репно- мозговой травмы. М., 1992.- С. 28 - 29.

31. Кривецкий В.В., Кондаков Е.Н. Качество медицинской помощи пострадавшим с острой черепно-мозговой травмой в ЛПУ различного уровня // Контроль качества медицинской помощи: Матер. Российско-Австрийской конф. СПб., 1998. - С. 94-109.

32. Крыжановский Г.Н. Общая патофизиология нервной системы // М., 1997.-352 с.

33. Кудрявцев Б.П., Яковенко Л.М. Медико-санитарные последствия чрезвычайных ситуаций на транспортных и на дорожно-транспортных объектах и их ликвидация // Безопасность России. Медицина катастроф и реабилитация. М.: МГФ «Знание», 1999. - С. 439 - 464

34. Куприянов В.И. Применение транскраниальной лазерной терапии в остром периоде черепно-мозговой травмы // Методическое пособие для врачей.-М., 2000. 59 с.

35. Лебедев В.В., Крылов В.В. Неотложная нейрохирургия // М.: Медицина, 2000. 567 с.

36. Лебедев З.Д. Основные дефекты организации медицинской помощи больным с острой черепно-мозговой травмой в крупном городе // Бюлл. Укр. Ассоц. нейрохирургов. 1998. - №25. - С. 71.

37. Ли И.М. Ликвородинамический и нейрофизиологический контроль краниальной мануальной терапии у больных с сотрясением головного мозга в остром периоде // Мануальная медицина.- Новокузнецк, 1994.- № 8,- С.19-21.

38. Ли И.М. Коррекция структурно-функциональных и неврологических проявлений сотрясения головного мозга: Автореф. дисс. . канд. мед. наук.-Новосибирск, 1997.-21 с.

39. Лихтерман Л.Б., Корниенко В.Н., Потапов А.А. и др. Черепно-мозговая травма: прогноз течения и исходов // М., 1993.- 299 с.

40. Лядова М.В. Комплексное лечение больных с сочетанной черепно-мозговой травмой и переломами эпиметафизов длинных костей // Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М., 2004. - 16 с.

41. Мартынов В.Н. Основные направления совершенствования специализированной нейрохирургической помощи в Северо-Кавказском регионе: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. СПб., 2003. -23 с.

42. Мидленко А.И., Биктимиров Т.З., Гармашов Ю.А., Смирнова М.А. Циркулирующие иммунные комплексы в остром периоде сотрясения головного мозга. // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. 2000. - № 4.- С.21-23.

43. Миннулин И.П., Суровиков Д.М. Лечение огнестрельных и взрывных ранений.-СПб., 2001. -208 с.

44. Михайленко А.А. Актуальные вопросы организации медицинской помощи с легкой закрытой травмой головного мозга // Военно-медицинский журнал. 1993.-№7.- С.17-18.

45. Можаев Г.А., Заболотный В.Н., Дьяконов В.П., Малыш И.Р. Неотложная помощь пострадавшим при авариях и катастрофах // К.: «Здоровье», 1995. — 272 с.

46. Мыльникова JI.A. Организационные и клинические аспекты медицинского обеспечения пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях: Автореф. дисс. . докт. мед. наук. Москва, 2003 - 42 с.

47. Нейротравматология: Справочник // Под ред. А.Н. Коновалова, Л.Б. Лихтермана, А.А. Потапова. Ростов н/Д, 1999. - 576 с.

48. Нечаев Э.А., Грицанов А.И., Фомин Н.В., Миннулин И.П. Минно-взрывная травма. СПБ.: «Альд», -1994. - 488 с.

49. Одинак М.М., Емельянов А.Ю., Коваленко П.А. Структура боевой травмы мозга и организация оказания неврологической помощи на этапах медицинской эвакуации в вооруженных конфликтах // Военно-медицинский журнал. 1997. - № 1. -С.56-61.

50. Одинак М.М. Структура санитарных потерь неврологического профиля в вооруженных локальных конфликтах современности // Боевая травма нервной системы в условиях современных войн. Тез. докл. науч.-практ. конф. -М.: ГВКГ им. Н.Н.Бурденко, 2002. С.5-25.

51. Осетров А.С. Социальная адаптация больных с последствиями черепно-мозговой травмы // Невропатология и психиатрия. 1994. - Т. 94. - №4,-С.77-81.

52. Основные понятия и определения медицины катастроф: Словарь. -М.: ВЦМК «Защита», 1997. 246 с.

53. Пашинян Г.А., Ромодановский П.О., Касумова С.Ю., Добровольский Г.Ф. Патоморфология и экспертная оценка повреждений головного мозга при черепно-мозговой травме // М.; Ижевск, 1994.- 133 с.

54. Пашинян Г.А., Ромодановский П.О., Беляева Е.В. Установление механизма черепно-мозговой травмы по характеру морфологических субстратов ушибов мозга. //Журн. Судеб.- мед. экспертиза. 1996.39.- № 3.- С.5-9.

55. Пашинян Г.А., Тучик Е.С., Колбина Е.Ю. Судебно-медицинская оценка тяжести вреда здоровью при легкой черепно-мозговой травме в отдаленном периоде. // Судебно-медицинская экспертиза. 2000. - № 5 - С. 13-18.

56. Потапов А.А., Охлопков В.А., Лихтерман Л.Б., Кравчук А.Д. Посттравматическая базальная ликворея // М.: Антидор, 1997.- 153 с.

57. Пушков А.А. Сочетанная травма // Ростов н/Д.: изд-во «Феникс», 1999.-320 с.

58. Самойлов В.И. Диагностика и лечение последствий закрытой черепно-мозговой травмы // Поленовские чтения: Научные труды. Спб., 1995. -Вып. 1.- С.66-69.

59. Саркисян Б.А., Бастуев Н.В., Паньков И.В., Трубченко B.C. Сотрясение головного мозга // Судебные медики Сибири. Алтайский Государствнный медицинский университет. Новосибирск. Наука. Сибирское издательство. -Фирма. - РАН., 2000. - 103 с.

60. Семакова Е.В. Некоторые особенности гипертензионно гидроце-фального синдрома больных с сотрясением головного мозга // Вестник Смоленской медицинской академии. - 2001. - № 3. - С.101.

61. Сергеев Ю.С. Организационные аспекты оказания специализированной медицинской помощи больным с политравмой в условиях крупного промышленного региона Сибири: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Кемерово, 2000.-24 с.

62. Старченко А.А., Хлуновский А.Н., Хилько В.А. и др. Состояние иммунологической реактивности и неспецифической резистентности в раннем посттравматическом периоде у пострадавших с ЗЧМТ // Вестник хирургии им. И.И. Грекова.- 1994. № 7-12. - С.63-65.

63. Стороженко И.Н., Вахницкая В.В. Оказание медицинской помощи пострадавшим с черепно-мозговой травмой // Методические рекомендации. — Москва, 2000.-24 с.

64. Стороженко И.Н., Мыльникова Л.А., Артамошкна М.П., Алексеев К.Н. Первая медицинская помощь при дорожно-транспортных происшествиях. Методические рекомендации. Москва, 2001. - 28 с.

65. Тайцлин В.И., Грищенко О.И., Перцев Г.Д. и др. Клинико-физиологические показатели при тканевой терапии больных с последствиями ЗЧМТ// Украшскш. вюник психоневрологи. 1996. - № 1.- С.120-123.

66. Тюлькин Е.П., Колесникова И.Е., Шкляева С.Е. Клинико-экспертная оценка сотрясения головного мозга // Проблемы экспертизы в медицине. -2001.- №2.- С.39-40.

67. Указания по военно-полевой хирургии. Москва, 2000. - 416 с.

68. Улунов А.Д., Татарин С.Н., Иванцов В.А., Тесленко Ю.А. и др. Опыт организации хирургической работы гарнизонного госпиталя в вооруженном конфликте // Военно-медицинский журнал. 2000. - №2. - С.4 -6.

69. Фидаров Э.З. Оказание неотложной специализированной хирургической помощи раненым и пораженным в локальных войнах в чрезвычайных ситуациях мирного времени: Автореф. дисс. канд. мед. наук. Москва, 1999. - 26 с.

70. Фокин Ю.Н. Основные направления совершенствования квалифицированной и неотложной специализированной хирургической помощи в вооруженном конфликте: Автореф. дисс. . докт. мед. наук.-М. -2000. 25 с.

71. Фомичев В.В. Клинико-психофизиологические и метаболические нарушения в остром периоде легкой черепно-мозговой травмы и их коррекция: Дисс. . канд. мед. наук. Тверь, 2001. - 129 с.

72. Хилько В.А., Шулёв Ю.А., Старченко А.А. и др. Иммунологические и химические реакции цереброспинальной жидкости у пострадавших с взрывными поражениями черепа и головного мозга // Вестник хирургии им. Грекова,-1995. Т. 154. - № 4-6. - С. 54-55

73. Чиж И.М. Некоторые итоги и выводы из опыта медицинского обеспечения войск в вооруженных конфликтах // Военно-медицинский журнал. 2000. - №6. - С.4-15.

74. Чиж И.М., Шелепов A.M., Лобастов О.С. Становление развитие и пути дальнейшего совершенствования системы лечебно-эвакуационного обеспечения войск // Военно-медицинский журнал. 2001. - №10. - С.4.

75. Шаповалов В.М., Грицанов А.И., Сорокин А.А., Большаков О.В. Взрывные поражения при техногенных катастрофах и террористических актах. -СПб, 2001.-224 с.

76. Шогам И.И., Пороскун А.А. Прогнозирование неврологических последствий черепно-мозговых травм (значение биомеханического фактора) // Невропатология и психиатрия. 1994. - № 6. - С. 76 - 82.

77. Штульман Д.Р., Левин О.С. Легкая черепно-мозговая травма // Невропатология и психиатрия 1999.- № 1. - С.4-10. 122.

78. Шулев Ю.А., Гуманенко Е.К. Минно-взрывные ранения черепа и головного мозга//Хирургия минно-взрывных ранений.-СПб., 1993. С.53-80.

79. Щиголев Ю.С., Гизатуллин Ш.Х., Чернов В.Е. Хирургическая тактика при сочетанных черепно-мозговых ранениях и травмах // Неотложная мед. помощь (состояние, проблемы, перспективы развития): Тез. докл. науч.-практ. конф. М.: ГВКГ, 1998. - С. 5-7

80. Яблоков В.В. Клиника и лечение экспериментальной комбинированной травмы (Черепно-мозговая травма и термические ожоги): Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Киев, 1993. - 20 с.

81. Abu-Judeh Н., Parker R., Singh М. et al. SPET brain perfusion imaging in mild traumatic brain injury without loss of consciousness and normal computed tomography // Nucl. Med. Commun. 1999. - Vol. 20, №3. - P. 505-510.

82. Alexander M. Mild traumatic brain injury// Neurology. 1995. - Vol.45. -P. 1253-1260.

83. Alexander M. Minor Traumatic Brain Injury: A Review of Physiogenesis and Psychogenesis // Semin Clin Neuropsychiatry 1997. - Vol. 2, P. 177-187.

84. Bazan N., Rodriguez de Turco E., Allan G. Mediators of injury in neurotrauma: intracellular signal transduction and gene expression // J. Neurotrauma 1995. - Vol.12. - P.791-814.

85. Bergsneider M., Hovda D., Lee S. et al. Dissociation of cerebral glucose metabolism and level of consciousness during the period of metabolic depression following human traumatic brain injury // J. Neurotrauma. 2000. -Vol. 17. - №5. -P. 389-401

86. Blumberg P., Scott G., Manavis J. Staining of amiload precursor protein to study axonal damage in mild brain injury// Lancet. 1994. - Vol. 344. - P.1055-1056.

87. Bodvarsson A., Franson L, Briem H. Creatinekinase is enzyme BB in the cerebrospinal fluid of patients with acute neurological diseases. // J. Intern. Med. 1990. - Vol. 227. - P. 5-9.

88. Chapman E., Weintraub R., Milburn M. et al. Homeopathic treatment of mild traumatic brain injury: A randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial // J. Head Trauma Rehabil. 1999. - Vol.14. - №6. - P. 521-542.

89. Davis K., Jenkins L., DeWitt D. et al. Mild traumatic brain injury does not modify the cerebral blood flow profile of secondary forebrain ischemia in Wistar rats // J Neurotrauma. 1998. - Vol. 15. - №8 - P. 615-625.

90. Delahunty Т., Jiang J., Black R., Lyeth B. Differential modulation of carbachol and trans-ACPD-stimulated phosphoinositide turnover following traumatic brain injury//Neurochem Res. 1995. -Vol.20. - P.405-11.

91. De Kruijk J., Leffers P., Menheere P. et al. S-100B and neuron-specific enolase in serum of mild traumatic brain injurypatients. A comparison with health controls//Acta Neurol. Scand.-2001.-Vol.103. №3.- P. 175-179.

92. Dhillon H., Carbary Т., Dose J., Dempsey R., Prasad M. Activation of phosphatidylinositol bisphosphate signal transduction pathway after experimental brain injury: a lipid study // Brain Res. 1995. - Vol.698. -P. 100-106.

93. Doberstein C., Fineman I., Hovda D. et al. Metabolic alterations accompany ionic disturbances and cellular swelling during a hypoxic insult to the retina: an in vitro study // Acta Neurochir. Suppl. (Wien). 1994. - Vol.60.- P. 41-44.

94. Faden A., Tzendzalian P. Platelet-activating factor antagonists limit glycine changes and behavioral deficits after brain trauma // Am. J. Physiol. 1992. -Vol.263.-P. 909-914.

95. Feinstein A., Rapoport M. Mild traumatic brain injury: the silent epidemic // Can. J. Public. Health 2000. - Vol.91. - №5. - P. 325-332.

96. Fucucda К., Tanno H., Okimura Y. et al. The blood-brain drier disruption to the early period after brain injury in rats // Neurotrauma. 1995. - Vol.12. - №3. -P. 315-324.

97. Furtak J., Podgorski J. Current views on brian confession // Neurol. -Neurochir Pol. - 1997. - Mar - Apr. - №31 - P. 327-334.

98. Hanlon R., Demery J., Martinovich Z. et al. Effects of acute injury characteristics on neurophysical status and vocational outcome following mild traumatic brain injury// Brain-Inj. 1999. - Vol .13. - № 11. - P. 873-887.

99. Imahori Y., Fujii R., Kondo M. et al. Neural feateres of recovery from CNS injury revealed by PET in human brain // Neuroreport. 1999. - Vol.10. №1. - P. 117-121.

100. Inci S., Ozcan O., Kilinc K. Time-level relationship for lipid peroxidation and the protective effect of alpha-tocopherol in experimental mild and severe brain injury// Neurosurgery. 1998. - Vol. 43. - №2 . - P. 330-335.

101. Ingebrigtsen Т., Romner В., Marup-Jensen S. et al. The clinical value of serum S-100 protein measurements in minor head injury: a Scandinavian multicentre study // Brain-Inj. 2000. - Vol.14. - № 12. - P. 1047-1055.

102. Kibby M., Long C. Minor head injury: attempts at clarifying the contusion //Brain injury.-1996.- Vol.10. №2. - P. 159-186.

103. King N., Crawford S., Wenden F. et al. Early prediction of persisting post-concussion symptoms following mild and moderate head injuries // Br. J. Clin. Psychol. -1999.- Vol.38. №1. - P.15-25.

104. Kraus J., Anderson C., Arzemanian S. et al. Epidemiological aspects of fatal and severe injury urban freeway crashes // Accid. Anal. Prev. 1993. -Vol.25. -№3.- P. 229-239.

105. Levin H., Goldstein F., MacKenzie E. Depression as a secondary condition following mild and moderate traumatic brain injury // Semin. Clin. Neuropsychiatry 1997. - Vol.2. - №3. - P. 207-215.

106. Lyeth В., Gong Q., Dhillon H.S., Prasad M.R. Effects of muscarinic receptor antagonism on the phosphatidylinositol bisphosphate signaltransduction pathway after experimental brain injury // Brain Res. 1996. -Vol.742. - P.63-70.

107. Mathias J., Coats J. Emotional and cognitive sequelae to mild traumatic brain injury// J Clin. Exp. Neuropsychol. 1999. - Vol.21. - № 2. - P. 200

108. Mandel S., Sataloff R., Shapiro S. Minor head trauma // Berlin, 1993. P.8.44.

109. Maxwell W., Povlishock J., Graham D. A mechanistic analysis of nondisruptive axonal injury: a review // J. Neurotrauma. 1997. - Vol.14. - №7. -p. 419-440.

110. Povlishok J., Christman C. The pathobiology of traumatically indused axonal injury in animals and humans: a review of current thoughts // J. Neurotrauma. 1995. - Vol.12. - №4. - P. 555-564.

111. Prasad M., Dhillon H., Carbary T. et al. Enhanced phosphodiestric breakdown of phosphatidylinositol bisphosphate after experimental brain injury// J. Neurochem. 1994. - Vol.63. - P.773-776.

112. Rink A. Fung K. Trojanowski J. et. al. Evidence of apoptotic cell death after experimental traumatic brain injury in the rat // Am. J. Pathol. 1995. - Vol.147. - №6. - P. 1575-1583.

113. Ruff K., Grouch J., Troaster A. Et al. Selected cases of poor outcome following a minor brain trauma: comparing neuropsichological and positron emission tomography assessment // Brain Injury. 1994. - №8. - P. 297-308.

114. Rubinstein D. Psychiatric aspects of minor brain injury // Minor head trauma / Eds. Mandel S., Sataloff R.T., Shapiro S.R. // Berlin, 1993. P. 86 - 106.

115. Stepien A., Maksymiuk G., Skrzynski S. et al. Assessment of regional blood flow in patients after mild head trauma // Neurol. Neurochir. Pol. 1999. -Vol.33. -№1 .- P.I 19-129.

116. Thomas S., Prins M., Samii M. et al. Cerebral metabolic response to traumatic brain injury sustained early in development: a 2-deoxy-D-glucose autoradiographic study // J. Neurotrauma. 2000. - Vol.17. - №8. - P. 649665.

117. Vagnozzi R., Marmarou A., Tavazzi B. et al. Changes of cerebral energy metabolism and lipid peroxidation in rats leading to mitochondrial dysfunction after diffuse brain injury // J Neurotrauma 1999. - Vol.16. - № 10. - P. 903-913.

118. Voller В., Benke Т., Benedetto K. et al. Neuropsychological, MRI and EEG findings after very mild traumatic brain injury // Brain-Inj. 1999. - Vol.13. -№10. - P. 821-827.

119. Watson M., Scott M. Clinical utility of biochemical analysis of cerebrospinal fluid // Clin.Chem. 1995. - № 4. - P. 343-360.