автореферат диссертации по информатике, вычислительной технике и управлению, 05.13.01, диссертация на тему:Оптимизация лечебно-диагностической и профилактической деятельности на основе системного анализа состояния органа зрения работников металлургического предприятия

На правах рукописи

0 3 СЕН 2009

Афендулова Ирина Сергеевна

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ И ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ НА ОСНОВЕ СИСТЕМНОГО АНАЛИЗА СОСТОЯНИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ РАБОТНИКОВ МЕТАЛЛУРГИЧЕСКОГО ПРЕДПРИЯТИЯ

05.13.01 - системный анализ, управление и обработка

информации (медицинские науки).

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Воронеж - 2009

003476311

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Росздрава)

Научный консультант: доктор медицинских наук

Будневский Андрей Валериевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Кузнецов Сергей Иванович доктор медицинских наук, профессор Дмитрспко Людмила Борисовна доктор медицинских наук, доцент Щепетнева Марина Александровна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Тульский государственный университет»

Защита состоится 25 сентября 2009 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.03 при ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Росздрава по адресу: 394036, г. Воронеж, Студенческая, 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Росздрава

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета

В.Т. Бурлачук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. В связи с современным развитием технического прогресса условия труда на предприятиях металлургической промышленности значительно улучшились, осуществлено коренное обновление всех основных производств, однако, предприятия, выпускающие металл, по-прежнему остаются основным источником загрязнения промышленной и окружающей среды, а основными факторами являются химические вещества и их соединения, в отношении которых имеются безусловные доказательства опасности возникновения целого ряда заболеваний (Фролова А.Д. и соавт., 2003; Ча-щин В.П. и соавт., 2003; Соседова JI.M. и соавт., 2003, Щепин В.О. и соавт., 2004, Тихонов М.Н., 2004).

Широкое внедрение в металлургическом производстве достижений науки и техники, сложных пультов управления и дистанционно-управляемых систем приводит к значительному увеличению нагрузки на зрительный аппарат. Постоянное увеличение пользователей компьютерами во всем мире послужило основанием для появления большого количества публикаций о влиянии видеодисплейных терминалов (ВДТ) на орган зрения. В литературе приводятся данные о развитии покраснения и зуда век, гиперемии конъюнктивы глазных яблок, слезотечения, затуманивания зрения, диплопии, жжения и боли в глазах, развитии сенсорного и моторного зрительного утомления, синдрома «сухого» глаза, появление катаракт (Агафонов И.В., 1998; Дорожкин A.B., 2003, Глушкова Н.И., 2004, Ким И.Н. и соавт., 2007).

Электромагнитные поля, возникающие при работе компьютера, воздействуют на центральную нервную систему в виде ухудшения памяти, повышения склонности к развитию стрессовых реакций, стимуляции гипофизарно-адреналовой системы, расстройства вегетативных функций (Ким В.Н. и соавт., 2006, 2007). Нарушение сердечно-сосудистой системы проявляются, как правило, нейроциркуляторной дистонией, лабильностью пульса и артериального давления, болями в области сердца и др. симптомами.

В современных производственных условиях все чаще наблюдается комбинированное комплексное и сочетанное воздействие на организм различных производственных факторов, приводящих к развитию полисиндромной картины заболеваний. Немаловажную роль в этом процессе играет психо-эмоциональный стресс, возникающий вследствие воздействия негативных факторов окружающей среды как экономического, так и социального характера, который в совокупности с производственными вредностями ведет к взаимоотягощению различных воздействий. Производственные факторы труда не только являются основой профпатологии, но и способны запускать патогенетические механизмы развития и прогрессирования общих заболеваний, в первую очередь сердечно-сосудистых, смертность от которых в России в 4,5 раза превышает соответствующие показатели развитых стран. В связи с этим на современном этапе одной из важных задач и приоритетных направлений является разработка критериев и методов ранней диагностики (Захарченко М.П. и соавт., 2001).

Немногочисленный и противоречивый характер имеющихся в литературе единичных сообщений о состоянии органа зрения у работников металлургической промышленности, отсутствие комплексных исследований состояния органа зрения не только у операторов постов управления сталелитейного и листопрокатного цеха, но и других работников, у которых помимо шума, высокой температуры, тепловой радиации, выполнение работы связано с постоянным психо-эмоциональным напряжением, обусловливает необходимость системного анализа состояния органа зрения для рационализации диагностики церебро-васкулярной и сердечно-сосудистой патологии. В то же время многие производственные факторы, влияющие на ее развитие, имеют не только количественные, но и качественные оценки, что требует применения для изучения их совместного влияния математических методов обработки информации с использованием компьютерных технологий.

Отсутствие в требованиях по профессиональному отбору на предприятия металлургического производства оценки индивидуальных возможностей аккомодации и региональной гемодинамики в условиях нарастающей нагрузки на орган зрения и психоэмоционального воздействия делают актуальным усовершенствование требований по профессиональному отбору и разработку системы ранней диагностики офтальмологической, цереброваскулярной и сердечно-сосудистой патологии.

Таким образом, решение проблемы оптимизации лечебно-диагностических и профилактических мероприятий у работников металлургического предприятия на основе анализа изменений органа зрения возможно в рамках кибернетического подхода с использованием методов системного анализа, что и определяет актуальность настоящего исследования.

Цель и задачи исследования

Цель настоящего исследования - повышение эффективности диагностики и профилактики цереброваскулярной и сердечно-сосудистой патологии на основе системного анализа функциональных и клинических изменений органа зрения у работников металлургического производства.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1. Провести комплексный анализ состояния зрительных функций, рефракции и аккомодации у работников металлургического предприятия.

2. Исследовать влияние постоянной работы с видеодисплейными терминалами (ВДТ) в условиях производственных факторов на развитие зрительного утомления и разработать логическую модель диагностики зрительного утомления.

3. Изучить влияние работы в условиях комплексного воздействия производственных факторов металлургического предприятия на состояние гидро- и гемодинамики глаза и разработать алгоритм ранней диагностики глаукомы у работающих.

4. Исследовать состояние глазного дна и выявить ассоциативные связи клинических изменений с развитием зрительного утомления.

5. Предложить алгоритм идентификации причин ангиопатий на основе комплексного клинико-лабораторного и инструментального обследования работников с изменениями сосудов сетчатки и конъюнктивы.

6. Создать систему ранней диагностики сердечно-сосудистой и церебро-васкулярной патологии на металлургическом предприятии на основе анализа причин ангиопатий.

7. Разработать систему профессионального отбора на работу, связанную с повышенными зрительными и психо-эмоциональными нагрузками в условиях современного металлургического производства, основанную на анализе состояния органа зрения.

8. Провести оценку эффективности предложенных диагностических алгоритмов и моделей в условиях ОАО «Новолипецкий металлургический комбинат».

Методы исследования. Для решения поставленных задач в работе используются основные положения теории управления медицинскими системами, теории вероятностей, математической статистики, методы математического и компьютерного моделирования, оптимизации.

Научная новизна:

1. анализ состояния функций зрительного анализатора у работников, позволивший установить предельно допустимые показатели запаса аккомодации, обеспечивающие выполнение работы, связанной со зрительным напряжением без развития астенопии;

2. оценка ассоциативных связей между общим состоянием организма, клинической картиной глазного дна и развитием сенсорного и моторного зрительного утомления у лиц, подвергающихся комплексному воздействию производственных факторов на металлургическом производстве;

3. комплексный анализ показателей гидродинамики органа зрения, позволивший установить взаимосвязь между работой, связанной с психо-эмоциональным напряжением и развитием первичной глаукомы;

4. логическая модель влияния производственных факторов металлургического производства на формирование клинических проявлений в органе зрения при церебро-васкулярной и сердечно-сосудистой патологии;

5. алгоритм обследования работников с ангиопатиями сетчатки, способствующий ранней диагностике сердечно-сосудистой и церебро-васкулярной патологии;

6. система ранней диагностики сердечно-сосудистой и церебро-васкулярной патологии на основе комплексного клинико-лабораторного и инструментального обследования работников, позволяющая повысить эффективность лечебно-профилактических мероприятий на металлургическом предприятии за счет снижения сроков временной нетрудоспособности и первичного выхода на инвалидность;

7. алгоритм диагностики различных форм зрительного утомления, позволяющий оптимизировать профилактику зрительного утомления и повысить работоспособность сотрудников металлургического предприятия;

8. система профессионального отбора по состоянию органа зрения на промышленные предприятия металлургического производства для выполнения работ, связанных со зри-

тельным и психо-эмоциональкым напряжением, ориентированная на предотвращение развития у работающих социально-значимых цереброваскулярных и сердечно-сосудистых заболеваний.

Практическая значимость.

У работников металлургического производства определены предельно допустимые показатели запаса аккомодации, позволяющие выполнять работу, связанную со зрительным напряжением без развития астенопии. Для профилактики развития зрительного утомления при работе с видеодисплейными терминалами предложено организовать на территории комбината в комнатах отдыха и психологической разгрузки во время перерыва проведение гимнастики для глаз. Для профилактики синдрома «сухого» глаза в сталеплавильном и листопрокатном цехах внедрены меры профилактики в виде инстилляции препаратов искусственной слезы до и после рабочей смены в здравпункте цеха. Определены критические границы суточных флюктуаций офтальмотонуса при проведении профилактических осмотров на глаукому. Предложенный алгоритм обследования работников с ан-гиопатиями сетчатки способствует повышению эффективности ранней диагностики сердечно-сосудистой и церебро-васкулярной патологии, снижению сроков временной нетрудоспособности и первичного выхода на инвалидность. Разработанная система профотбора на предприятия металлургического производства позволяет анализировать не только показатели остроты зрения, рефракции и возрастные нормы аккомодации, но и изменение сосудов переднего отдела глаза и сетчатки, а также состояние запаса аккомодации, от уровня которого зависит возможность выполнения зрительно-напряженной работы без развития утомления.

Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечена представительностью выборки, обширностью первичного материала, тщательностью его качественного и количественного анализа, системностью исследовательских процедур, применением современных методов статистической обработки информации.

Внедрение результатов. Внедрение результатов позволяет получить медицинский эффект как за счет раннего выявления патологии органа зрения, так и за счет рационализации диагностики церебро-васкулярных и сердечно-сосудистых заболеваний на металлургическом производстве. Результаты исследования используются врачами поликлиники и стационара МУЗ «Центральная городская клиническая больница г. Липецка», цеховыми врачами ОАО «Новолипецкий металлургический комбинат», внедрены в учебный процесс на кафедре офтальмологии института последипломного медицинского образования Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко при обучении врачей, клинических ординаторов, интернов.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на: межрегиональной конференции «Здоровье человека и действие факторов внешней среды» (Липецк, 2002); межрегиональной конференции «День науки» (Липецк, 2003-2005); заседаниях научно-практического общества офтальмологов (Липецк, 2004 - 2006); межрегиональной научно-практической конференции «Проблема здоровьесбережения. Новые научные

тенденции в медицине и фармации» (Воронеж, 2008); заседании научно-практического общества офтальмологов, (Воронеж, 2008); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Глаукома: реальность и перспективы» (Москва, 2008); научно-практической конференции "Экологическая медицина и офтальмология" (Москва, 2009).

Публикации. Основные результаты диссертации опубликованы в 37 печатных работах, в том числе 8 публикаций в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, 1 патент на изобретение и 1 монография.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и списка литературы. Объем диссертации составляет 205 страниц машинописного текста, содержит 28 таблиц и 29 рисунков. Список литературы содержит 231 источник, в том числе 106 отечественных и 125 зарубежных.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во введении обоснована актуальность проблемы оптимизации лечебно-диагностических и профилактических мероприятий у работников металлургического предприятия на основе анализа изменений органа зрения, сформулированы цели и задачи исследования, их научная новизна, практическая значимость полученных результатов, приведены сведения об апробации и внедрении результатов работы.

В первой главе обоснована актуальность изучения и профилактики зрительного утомления в условиях современного производства. Освещены современные аспекты изучения состояния органа зрения у рабочих металлургической промышленности. Представлены данные, касающиеся отбора операторов для выполнения работ, связанных со зрительным напряжением. Обоснована необходимость внедрения в практику профессионального отбора новых методов и критериев оценки зрительной работоспособности. Показаны основные направления оптимизации диагностики сердечно-сосудистой и церебро-васкулярной патологии на основе использования современных технологий обработки информации и управления.

Во второй главе представлена методология и дизайн исследования. В основе настоящего исследования был использован системный подход к решению актуальной проблемы медицины труда - повышение эффективности ранней диагностики цереброваску-лярной и сердечно-сосудистой патологии на основе системного анализа функциональных и клинических изменений органа зрения у работников металлургического производства. Общая методология системного подхода представлена на рис. 1.

1. Для решения задачи анализа состояния зрительных функций, рефракции и аккомодации у работников металлургического комбината проведены:

• визометрия на проекторе знаков или по таблицам Сивцева-Головина;

• исследование рефракции методом скиаскопии и на авторефрактометре;

• оценка запаса относительной аккомодации с положительными и отрицательными линзами на разработанном нами приборе для определения объема аккомодации на рабочем месте (патент № 2309661 от 10 ноября 2007 г.).

объект исследования: Сотрудники ОАО «НЛМК», постоянно работающие с ВДТ; сотрудники, работа которых не была связана с ВДТ, руководящие работники

МЕТОДЫ ИЗУЧЕНИЯ

Клинические, параклинические (лабораторные, инструментальные, психологические), основные положения теории управления медицинскими системами, теории вероятностей, математической статистики, методы математического и компьютерного моделирования, оптимизации

нозологическии

уровни изучения феноменологический

синдромальныи

/Г

органов зрения

, - Общие клшшческйе^

v симптомы } кардиоваскулярные, ----------цереброваскулярные

АНАЛИЗ ФАКТОРОВ РИСКА 1. Производственные 2. Конституционально-биологические 3. Психо-эмоциональные

ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ НА МЕТАЛЛУРГИЧЕСКОМ ПРОИЗВОДСТВЕ

Технические и санитарно-гигиенические мероприятия по улучшению условий труда: модернизация производства

Рис. 1. Методология системного подхода к исследованию влияния ВДТ на состояние здоровья работников металлургического производства.

2. Для решения задачи исследования влияния постоянной работы с видеодисплейными терминалами (ВДТ) в условиях производственных Факторов на развитие зрительного утомления и разработки логической модели диагностики зрительного утомления проведены:

• компьютерная периметрия (периметр PERICON) с учетом минимального времени реакции, общего и истинного времени исследования, световой чувствительности сетчатки, процента ошибок, количества предъявляемых объектов с использованием программы на тотальный укороченный скрининг;

• исследование частотно-контрастных характеристик на приборе ПЭВМ (Россия) в диапазоне 12 частот с 0,4 до 19 цикл/град. Диапазон контрастов с 0,03 до 0,9, разрешающая способность 320* 1024 элементов;

• исследование критической частоты слияния мельканий на приборе «FLASH-TEST»;

• оценка состояния остроты зрения, рефракции и аккомодации у операторов поста управления листопрокатного и сталеплавильного цехов, сравнительный анализ показателей с контрольными значениями, анализ показателей до начала рабочей смены и в конце рабочего дня.

3. Для решения задачи анализа влияния работы в условиях действия производственных факторов на состояние гидро- и гемодинамики глаза и разработки алгоритма ранней диагностики глаукомы в амбулаторных условиях проведены:

• тонометрия и тонография по методике А.П.Нестерова до работы и в конце рабочей смены у операторов поста управления, у начальников и заместителей начальников цехов, а также у подсобных работников, производственная деятельность которых не связана со зрительной нагрузкой и психо-эмоциональным напряжением;

• исследование тонометрического и истинного внутриглазного давления, оценка скорости продукции и оттока внутриглазной жидкости,

• определение соотношения истинного давления к состоянию оттока (коэффициент Беккера).

4. Для решения задачи исследования состояния глазного дна и выявления ассоциативных связей клинических проявлений с развитием зрительного утомления произведены:

• прямая и обратная офтальмоскопия глазного дна с оценкой состояния сосудов, внутри- и внесосудистых изменений методом биомикроскопии;

• оценка состояния артериол и венул конъюнктивы и сопоставление полученных результатов с сенсорными и моторными факторами зрительного утомления.

5. Для решения задачи разработки алгоритма идентификации причин ангиопатий на основе комплексного клинико-лабораторного и инструментального обследования в условиях стационара работникам с изменениями сосудов сетчатки и конъюнктивы проведено комплексное клинико-инструментальное и лабораторное исследование:

• выявление и анализ жалоб со стороны органов зрения, сердечно-сосудистой и др. систем;

• анализ анамнеза жизни;

• клинико-лабораторные исследования (общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, оценка липидного профиля, коагулограмма);

• инструментальные исследования (ультразвуковая допплерография сосудов головы и шеи, ЭКГ, УЗИ сердца, печени, почек, щитовидной железы, МРТ головного мозга, рентгенологическое исследование органов грудной клетки);

• консультации кардиолога, невролога, эндокринолога, гастроэнтеролога, нефролога.

6. Для решения задачи создания системы ранней диагностики сердечно-сосудистой и церебро-васкулярной патологии проведены:

•ранжирование больных в зависимости от уровня и характера выявленных изменений; •корреляционный анализ клинических, инструментальных и лабораторных показателей; •выявление на основе скрининговых исследований переднего отдела глаза, глазного дна наиболее информативных симптомов.

7. Для решения задачи разработки системы профессионального отбора на работу, связанную с повышенными зрительными и психо-эмоциональными нагрузками в условиях современного металлургического производства, основанную на анализе состояния органа зрения, проведены:

• оценка зрительной работоспособности при выполнении зрительно напряженных работ операторов поста управления;

• оценка влияния зрительного утомления и психо-эмоциональной нагрузки на оф-тальмотонус;

• моделирование профессионального отбора с учетом функционального и клинического состояния органа зрения.

8. Для решения задачи оценки эффективности предложенных диагностических алгоритмов в условиях ОАО «Новолипецкий металлургический комбинат» проведены:

• исследование влияния ВДТ на развитие моторного и сенсорного зрительного утомления после улучшения условий труда и профилактических мероприятий;

• анализ числа дней нетрудоспособности по гипертонической болезни, ишемической болезни сердца и церебро-васкулярной патологии;

• анализ выхода на первичную инвалидность работников ОАО «НЛМК» по гипертонической болезни, ишемической болезни сердца и церебро-васкулярной патологии;

• сравнительный анализ показателей временной нетрудоспособности и первичного выхода на инвалидность.

Для статистической обработки результатов исследования был использован пакет прикладных программ STATISTICA 6.0 фирмы Stat Soft Inc. для персонального компьютера в ОС Windows. В качестве порогового уровня статистической значимости было принято значение 0,05. Условия нормальности анализируемых количественных данных и равенства дисперсий распределения признаков в сравниваемых группах проверялись средствами модуля «Основные статистики и таблицы» пакета «STATISTICA» 6.0. Для принятия решения о виде распределения был использован критерий Шапиро - Уилка. Поскольку не все данные имели нормальное распределение и условие равенства дисперсий распределения признаков в сравниваемых группах не соблюдалось, применяли непараметрический

критерий Манна-Уитни или Вилкокеона для независимых групп с проверкой нулевой статистической гипотезы об отсутствии различий в группах. Для зависимых групп при проверке показателей до и после рабочей смены использовали критерий Колмогорова-Смирнова. Проводили также корреляционный анализ с определением функции регрессии (линейная, квадратичный и др.) и тесноту (силу) корреляционной связи.

Комплексное исследование влияния работы с производственными факторами на развитие зрительного утомления.

В исследование включено 500 работников ОАО «НЛМК», работа которых была связана с видеодисплейным терминалом (ВДТ) (основная группа) и 68 человек, работа которых не была связана с ВДТ (подсобные рабочие, контролеры ОТК).

По возрастному составу группы были сопоставимы. Обследованные работники основной группы были разделены по возрасту на 4 подгруппы: 1 группа - с 20 до 30 лет - 80 человек; 2 группа - с 31 до 40 лет - 248 человек; 3 группа - с 41 до 50 лет - 120 человек; 4 группа - с 51 до 60 лет - 52 человека.

По стажу работы обследованные распределились следующим образом: До трех лет работы - 45 человек. До 5 лет работы - 188 человек. До 10 лет работы и больше - 267 человек.

С целью проведения комплексного обследования и получения максимального объема информации и ответ на вопрос: являются ли выявленные ангиопатии сетчатки результатом зрительного утомления или манифестным симптомом заболевания, нами была предложена логическая модель обследования на выявление зрительного утомления: А - мышечное утомление:

• исследование остроты зрения;

• исследование рефракции;

• оценка запаса относительной аккомодации;

• определение ближайшей и дальней точек ясного зрения. Б - сенсорное утомление:

• проведение компьютерной периметрии;

• исследование контрастной чувствительности;

• определение критической частоты слияния мельканий.

В - исследование состояния глазного дна и переднего отдела глаза.

Логическая модель по выявлению зрительного утомления у операторов металлургического производства выглядит следующим образом (рис. 2).

Рис. 2. Логическая модель диагностики зрительного утомления у операторов металлургического предприятия.

Данные, полученные при проверке остроты зрения до и после работы, представлены в табл. 1. При анализе средних величин остроты зрения по группам после рабочей смены практически остались на прежнем уровне, но у 25,5% появились жалобы на чувство тяжести в веках, усталости. У 5% затруднение чтения в очках для близи, ощущение рези в глазах в 32,7% случаев. Из общего количества обследованных в результате напряженной работы, связанной со зрительной и психо-эмоциональной нагрузкой, острота зрения снизилась у 41 человека (8,2%). Следует отметить, что все они имели аномалии рефракции и половина из них не пользовалась очками.

Таблица 1.

Показатели остроты зрения в различных группах до и после рабочей смены.

Группы обследованных Кол-во (п) Острога зрения (М+ш) Р

До начала смены В конце рабочей смены

Операторы

1 гр. (20-30 лет) 80 1,1+0,02 1,0+0,01 >0.05

2 гр. (31-40 лет) 248 1.2+0,03 1,1+0,02 >0,05

3 гр. (41-50 лет) 120 0,95±0,03 0,9+0,01 >0,05

4 гр. (51-60 лет) 52 0,85±0,04 0,78+0,05 >0,05

Контрольная группа

1 гр. (20-30 лет) 17 1,0+0.03 1,0+0,03 >0,05

2 гр. (31-40 лет) 17 0,9±0,01 0,88+0,03 >0,05

3 гр. (41-50 лет) 17 0,8±0,07 0,78+0,05 >0.05

4 гр. (51-60 лет) 17 0,78±0,05 0,78+0,05 >0,05

Примечание: Р, > 0,05 Р, > 0,05

Р1,Р2,Р3,Р4- Р2 > 0,05 Р2 > 0,05

Достоверность различий в исследуемых и Р3 > 0,05 Р} > 0,05

контрольной группах Р4 > 0,05 Р4 > 0,05

Исследование состояния рефракции.

При исследовании рефракции на авторефрактометре и методом скиаскопии в условиях циклоплегии (выключение тонуса цилиарной мышцы) установлено, что в контрольной группе миопическая рефракция выявлена в 35,5% (с 0,5 до 1,0 дптр), и гиперметропи-ческая рефракция в 14% (до + 1,0 дптр) (табл. 2). У остальных рефракция колебалась в пределах эрЬ + 0,25, су1 0,0 или эрЬ 0,0, су1 + 0,25, что соответствовало допустимой ошибке прибора н расценивалась нами как эмметропическая рефракция (50,5%). После окончания рабочей смены достоверных изменений в состоянии рефракции не обнаружено, хотя в третьей группе в трех случаях имело место увеличение гиперметропической рефракции в связи с развитием общего утомления и снижением тонуса циллиарной мышцы. Среди операторов в первой возрастной группе преобладала гиперметропическая рефракция 30,7% (до +1,0 дптр), миопическая рефракция имела место в 12,5% случаев, в остальных (56,8%) имелась эмметропия. В этой возрастной группе влияние зрительной нагрузки на состояние рефракции не выявлено. Во второй возрастной группе гиперметропия отмечена у 28%, миопия у 11,5%, у остальных (60,5%) имелась эмметропия. Аномалии рефракции не превышали ± 1,0 дптр. У 12% операторов с эмметропической рефракцией к концу рабочей смены появилась миопическая рефракция ярЬ - 0,5±0,01, су1 - 0,25±0,01 дптр. Среди операторов с миопической рефракцией отмечено усиление миопии на врЬ 0,75±0,01, су1 -0,5±0,01 дптр у 25%. При изучении состояния рефракции в третьей возрастной группе гиперметропия выявлена в 40,5% (до 1,5 дптр), миопия - в 25,8% (до 1,0 дптр), эмметропия -33,7% обследованных. В этой группе к концу рабочей смены усиление рефракции среди эмметропов выявлено у 3% на йрЬ - 0,75+0,01, су1 - 0,25±0,01, среди миопов усиление рефракции отмечено у 18,5% на врЬ - 0,5±0,01, су1 - 0,5±0,01 дптр.

Состояние рефракции в различных группах до и после рабочей смены

Таблица 2.

Группы обследованных Кол-во (п) Виды рефракции (М±т) в дптр Достоверность различий

До работы После работы

Миопия Гиперметропия Эмметропия Миопия Гиперметропия Эмметропия^ Р. Р2 Рз

врЬ су1 врЬ Су1 врЬ су1 врЬ су1 врЬ су1 врЬ су1

Операторы (п=500)

1 гр. (2030 лет) 80 0,5± 0,02 0,25± 0,001 0,5± 0,01 0,25± 0,01 0,25± 0,01 0,0± 0,0 0,5± 0,03 0,75± 0,001 0,5± 0,04 0,25± 0,01 0,0± 0,0 0,25± 0,01 >0,05 >0,05 >0,05

2 гр. (31-40 лет) 248 0,5± 0,01 0,25± 0,01 0,75± 0,04 0,5± 0,01 0,0± 0,0 0,25± 0,01 1,5± 0,01 0,75± 0,01 0,75± 0,02 0,5± 0,01 -0,5± 0,01 0,25± 0,01 <0,05 >0,05 <0,05

3 гр. (41-50 лет) 120 1,0± 0,02 0,5± 0,01 1,5± 0,01 0,5± 0,01 0,25± 0,01 0,25± 0,01 1,5± 0,02 0,5± 0,01 1,75± 0,07 0,5± 0,01 -1,5± 0,02 0,5± 0,01 <0,05 >0,05 >0,05

4 гр.(51-60 лет) 52 0,75± 0,03 0,25± 0,01 1,5± 0,05 0,25± 0,01 0,25± 0,01 0,0± 0,0 0,75± 0,03 0,25± 0,01 1,5± 0,05 0,25± 0,01 0,25± 0,01 0,0± 0,0 >0,05 >0,05 >0,05

Контрольная группа (п=68)

1 гр. (20-30 лет) 17 0,5± 0,01 0,2 5± 0,01 0,5± 0,03 0,0± 0,0 0,25± 0,01 0,0± 0,0 0,5± 0,01 0,25± 0,01 0,5± 0,03 0,0± 0,0 0,25± 0,01 0,0± 0,0 >0,05 >0,05 >0,05

2 гр. (31-40 лет) 17 1,0± 0,06 0,5± 0,01 0,0± 0,0 0,5± 0,01 0,0± 0,0 0,25± 0,01 1,0± 0,06 0,5± 0,01 0,0± 0,0 0,2 5± 0,01 0,0± 0,0 0,5± 0,01 >0,05 >0,05 >0,05

Згр. (41-50 лет) 17 1,0± 0,04 0,5± 0,01 0,75± 0,1 0,25± 0,01 0,0± 0,0 0,25± 0,01 1,0± 0,04 0,5± 0,01 0,75± 0,01 0,25± 0,01 0,0± 0,0 0,25± 0,01 >0,05 >0,05 >0,05

4 гр. (51-60 лет) 17 1,5± 0,06 0,25± 0,01 1,5± 0,01 0,5± 0,01 0,25± 0,01 0,2 5± 0,01 1,5± 0,01 0,25± 0,01 1,5± 0,06 0,5± 0,01 0,25± 0,01 0,25± 0,01 >0,05 >0,05 >0,05

Среди обследованных этой группы 33% работников, не пользовавшихся очками в начале рабочей смены, к концу работы вынуждены были пользоваться ими, так как появились выраженные проявления пресбиопии.

При исследовании рефракции в четвертой возрастной группе выявлено увеличение гиперметропии до 52,3%, миопия составила 17%, эмметропия 30,7%. В этой группе в конце рабочей смены достоверных изменений рефракции в сторону усиления не выявлено. Это можно объяснить тем, что имеющиеся у них аномалии рефракции у всех были корре-гированными, и все обследованные пользовались очками как для близи, так и для дали. При сравнении процентного состава работников по аномалиям рефракции из рис. 3 видно, что в контрольной группе чаще встречались миопия и эмметропия, а гиперметропия в меньшем проценте случаев. У операторов среди всех аномалий преобладала гиперметропия.

60 50,5

операторы контрольная группа

рефракция

О миопия ИЗ гиперметропия П эмметрогшя

Рис. 3. Процентный состав обследованных по аномалиям клинической

рефракции.

В контрольной группе, несмотря на то, что работа осуществлялась в этих же цехах, и у обследованных имели место жалобы на утомление, достоверных различий в состоянии рефракции не выявлено. Поскольку работа их не связана с наблюдением за ВДТ, можно сделать вывод, что именно наблюдение за ВДТ вызывает зрительное утомление, проявляющиеся в усилении рефракции.

Исследование относительной аккомодации.

Учитывая, что способность к аккомодации ослабевает с возрастом и после 45 лет в контрольной группе и у операторов запас относительной аккомодации (ЗОА) был < 0,3±0,04, то при оценке зрительного утомления были выделены следующие возрастные группы: 1 группа - до 30 лет, 2 группа - 31 - 35 лет, 3 группа 36 - 40 лет, 4 группа -41-45 лет.

В обеих группах (у операторов и в контроле) с возрастом сохраняется физиологическая тенденция к снижению объема относительной аккомодации (ООА), при этом снижаются как положительная, так и отрицательная части. В результате проделанной в течение смены работы в контрольной группе отмечено снижение ООА в основном за счет уменьшения положительной части (ЗОА), но разница в целом по группе оказалась недостоверной. Анализ внутри групп показал, что у всех до начала работы положительная часть была выше на 50% отрицательной части, а в возрасте до 35 лет (в первых двух группах) отрицательная часть составляла 1/3 от ООА, т.е. имелось удовлетворительное состояние аккомодации. В группах с 35 до 45 лет у работников, предъявивших жалобы в конце смены на чувство усталости, рези в глазах, затруднение чтения в очках, у 3 из 20 было отмечено ослабление аккомодативной функции (положительная часть была меньше отрицательной).

до 3 лет

3-5 лет

5-7 лет

10 лет и более

Стаж работы

■Запас относительной аккомодации - Объем относительной аккомодации

Рис. 4. Состояние объема относительной аккомодации в различных группах в зависимости от стажа работы.

У операторов, работающих с ВДТ в первой группе, в возрасте до 30 лет достоверных различий с аналогичной возрастной группой не выявлено, но ЗОА и ООА у них был снижен на 10%, особенно это отмечалось у лиц со стажем работы больше 3 лет в возрасте 28-30 лет (рис. 4). Несмотря на то, что после выполнения зрительно напряженной работы достоверных различий в состоянии аккомодации не выявлено, у них имелась тенденция к снижению положительной, отрицательной частей и общего объема, а также уменьшение ЗОА в сравнении с контролем.

У операторов второй группы, со стажем работы 5 лет и больше, снижение аккомодативной функции в сравнении с контролем оказалось более выраженным, чем в предшествующей группе. Запас относительной аккомодации у них снизился на 17%, а общий объем на 21%. Под влиянием работы в конце смены положительная часть снизилась на 30%, а общий объем - на 24%. При сравнении показателей после

работы с аналогичной возрастной группой в контроле выявлена достоверная разница в снижении положительной части и общего объема аккомодации у операторов, что свидетельствует о развитии более выраженного мышечного утомления.

В третьей группе со стажем работы больше 10 лет запас относительной аккомодации в сравнении с контролем снижен на 35%, объем на 15%. Под влиянием зрительной нагрузки в конце рабочей смены достоверная разница выявлена по всем определяемым показателям.

Аналогичная закономерность имела место и в четвертой группе со стажем работы более 15 лет. В сравнении с контрольной группой, запас относительной аккомодации до начала рабочей смены был снижен на 25%, а общий объем на 37,5%. Под влиянием зрительной нагрузки в конце рабочей смены больше всего пострадала положительная часть аккомодации, которая снизилась на 33,3%.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что в результате напряженной работы, связанной со зрительной и психо-эмоциональной нагрузкой, возникает мышечное утомление, которое находится в прямой зависимости от стажа работы. Если при стаже работы до 3 лет функциональное состояние аккомодации не страдало, то по мере увеличения стажа нарастало снижение тонуса цилиарной мышцы и уже до начала работы запас ниже, чем в сравниваемой группе контроля.

При анализе изменения показателей абсолютной аккомодации в разных возрастных группах в зависимости от рефракции и появления астенопических жалоб в конце смены установлено, что кривые положения дальнейшей точки ясного видения для лиц, не предъявляющих в конце смены астенопических жалоб (1 группа), и предъявляющих жалобы (2 и 3 группы), имеют различный вид при гиперметропической рефракции.

В возрастной группе до 35 лет в 1 гр. дальнейшая точка ясного зрения находится приблизительно на одном расстоянии от глаза. В возрасте 36 - 40 лет приближается к нему, а после 41 года начинает удаляться от глаза. Для лиц 2 группы кривая имеет другой вид. В возрасте до 35 лет отмечается приближение дальнейшей точки ясного зрения к глазу в сравнении с 1 группой, затем, в 36 лет и старше, дальнейшая точка удаляется от глаза. В 1 группе удаление дальнейшей точки ясного зрения от глаза происходит в более позднем возрасте.

Удаление от глаза ближайшей точки ясного зрения от глаза в обеих группах происходит приблизительного одинаково до 40 лет, а с 41 года во 2 группе отмечено резкое удаление ближайшей точки ясного зрения от глаза в сравнении с рабочими 1 группы. Следует отметить, что обследованные не предъявляли после работы жалоб на ухудшение остроты зрения. В основном их беспокоили покраснение глаз, чувство рези, тяжесть в глазах к концу рабочей смены.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что работа, связанная со зрительной нагрузкой при непрерывном слежении за ВДТ, приводит к нарушению абсолютной и относительной аккомодации, особенно у лиц с гиперметропией и прес-

биопией, и реабилитационные мероприятия у них необходимо начинать с появления первых аетенопичееких жалоб, независимо от возраста.

Исследование сенсорного зрительного утомления.

При исследовании критической частоты слияния мельканий (КЧСМ) в контрольной группе до начала рабочей смены показатели варьировали", в 1 группе - с 40 до 46 Гц; во 2 группе - с 39 до 43 Гц; в 3 группе - с 38 до 41 Гц; в 4 группе с 37 до 40 Гц. КЧСМ рассматривается не только как показатель функционирования зрительной системы, но и общего функционального состояния центральной нервной системы. КЧСМ в контрольной группе имеет тенденцию к снижению с возрастом. Разница между показателями КЧСМ в группе 20-30 лет и 51-60 лет достигала 6,0 Гц (р<0,01). Выполненная в течение трудового дня работа также приводит к снижению показателей КЧСМ во всех возрастных группах, в отдельных случаях она достигала 3,0 Гц, но статистическая обработка показала отсутствие достоверности этих различий.

При анализе КЧСМ у операторов выявлено колебание показателей: в 1 группе - с 40,0 до 44 Гц; во 2 группе - с 40,0 до 43 Гц; в 3 группе - с 38,0 до 41 Гц; в 4 группе - с 37,0 до 39 Гц. Отмечено также снижение КЧСМ с возрастом с высокой степенью достоверных различий (7,0 Гц, р<0,01). Зрительно напряженная работа в течение смены приводила к развитию утомления и снижению функциональной активности зрительного анализатора, что проявлялось снижением КЧСМ в конце рабочей смены достоверно по всем группам. Снижение КЧСМ в группе операторов, связанных с ВДТ и в контрольной группе, не связанной с выполнением зрительно напряженной работы, свидетельствует о том, что КЧСМ можно рассматривать не только как показатель функционирования зрительной системы и тест на выявление переутомления, но и как показатель, характеризующий общее функциональное состояние центральной нервной системы, что подтверждается и данными литературы.

Для изучения пространственной контрастной чувствительности (ПКЧ) использовали метод компьютерной визоконтрастометрии (ВКМ). Показано, что выполнение трудовых операций, связанных со зрительной нагрузкой при работе с ВДТ, приводит к развитию зрительного утомления, так как в контрольной группе такого снижения контрастной чувствительности на низких и высоких частотах мы не наблюдали, а исходные показатели до начала работы в сравниваемых группах достоверно не отличались друг от друга.

Для изучения чувствительности и функциональной активности сетчатки и выявления не только зрительного, но и общего утомления, провели обследование с помощью компьютерного периметра «Репсот». Сравнительный анализ показателей контрольной группы и операторов до начала рабочей смены в различных возрастных группах с различным стажем работы показал, что исходные показатели работы в контрольной группе и у операторов не имели достоверных различий, за исключением процента ошибок во второй и третьей группах.

Учитывая, что общее время исследования, минимальное время реакции, истинное время исследования, количество предъявляемых объектов и чувствительность центральной зоны сетчатки были сопоставимы до начала работы у работников с трехлетнем стажем и стажем работы более 10 лет. Можно сделать вывод, что сенсо-моторные функции нарушаются при работе с ВДТ в результате развития не только сенсорного зрительного утомления, но и общего. При исследовании на следующий день до начала работы у 30 операторов мы получили прежние показатели. Следовательно, можно сделать вывод, что сенсорное зрительное утомление полностью восстанавливается в процессе отдыха и не имеет склонности к накоплению, в отличие от моторного зрительного утомления.

Таким образом, проведенные офтальмоэргономические исследования у работников металлургического комбината, которые в процессе рабочей смены постоянно наблюдают за ВДТ, испытывают психо-эмоциональное напряжение, а также воздействие повышенных температур, шума, работают в условиях пониженной освещенности, показали, что у них развивается моторная и сенсорная форма зрительного утомления.

В третьей главе разработаны и апробированы алгоритм комплексного исследования влияния видеодисплейного терминала и психо-эмоционального стресса на офтальмо-тонус и состояние гидродинамики глаза. В доступной литературе нам не встретилось сообщения о состоянии офтальмотонуса, гидродинамики и заболеваемости первичной глаукомой операторов постов управления на металлургических предприятиях. Имеются единичные сообщения о влиянии работы с ВДТ на офтальмотонус, но данные носят противоречивый характер. Одни авторы отмечают, что внутриглазное давление (ВГД) при работе с видеодисплейными терминалами повышается, другие не находят этой закономерности (Ланцбург М.Е., Розенблюм Ю.З., 1988; Sponsel W Е. et al., 2001, Wong Е Y. et al., 2004). Отсутствие в литературе сведений по изучаемой проблеме, послужило основанием для разработки структурной схемы исследования влияния ВДТ на гидродинамику и микроциркуляцию переднего отдела глаза в условиях металлургического производства. Имеющиеся на сегодня рекомендации Европейского глаукомного общества предусматривают использование дорогостоящего оборудования, такого как офтальмологический когерентный томограф и Гейдельбергский ретинальный томограф, но в наших условиях это невозможно осуществить из-за отсутствия данного оборудования в регионе, поэтому при обследовании работников ОАО «НЛМК», мы разработали следующую структурную схему (рис. 5).

Из осмотренных в 2003 - 2004 гг. работников было выделено несколько

групп:

• первая группа - работники, не связанные с ВДТ и психо-эмоциональным напряжением (100 чел.);

• вторая группа - операторы постов управления, работающие в течение смены с ВДТ (150 чел.);

• третья группа - руководители различного ранга, работа которых связана с психо-

Рис. 5. Структурная схема исследования влияния ВДТ у операторов на офтальмотонус.

эмоциональным стрессом (168 чел.). Каждая из них по возрасту была разделена на 4 группы: А группа - 40-45 лет; В группа - 46-50 лет; С группа - 51-55 лет; О группа -56-60 лет.

При ежегодных профилактических осмотрах всем работникам 40 лет и старше проводилось измерение внутриглазного давления (ВГД). С целью изучения изолированного влияния видеодисплейных терминалов и психо-эмоциональных факторов на гидродинамику и микроциркуляцию в переднем отделе глаза измерения проводили до и после рабочей смены.

Таблица 3.

Показатели ВГД в различных группах до и после рабочей стены._

Группы обследо- Группы До После работы Достоверность раз-

ванных по воз- работы личий

расту С® ОЭ ОО ОЭ Р. Р,

] группа А 16,0±0,3 16,5±0,3 16,9±0,2 17,0±0,3 >0,05 >0,05

п=100 В 17,7± 0,2 17,5±0,3 18,5±0,3 18,8±0,3 >0,05 >0,05

С 18,5±0,2 19,0±0,3 19,5±0,5 20,0±0,5 >0,05 >0,05

Б 19,8± 0,5 20,0±0,4 20,8±0,4 21,0±0,4 >0,05 >0,05

2 группа А 17,0±0,4 17,5±0,5 18,2±0,5 18,6±0,5 >0,05 >0,05

п=150 В 18,5±0,2 18,7±0,3 19,4±0,3 19,0±0,3 >0,05 >0,05

С 19,4±0,3 20,0±0,5 20,7±0,5 21,0±0,5 >0,05 >0,05

О 20,5±0,3 20,0±0,3 22,0±0,3 22±0,4 <0,05 <0,05

До работы После работы Достоверность раз-

3 о * = личии

= § = = « ОО ОБ ОО ОЭ Р, Р,

о-.п га [-<§«■ Ё 3

3 группа А 16,5±0,3 16,0±0,3 17,2±0,3 17,0±0,4 >0,05 >0,05

п=] 68 В 18,0±0,2 18,2±0,2 19.0±0,3 19,0±0,3 >0,05 >0,05

С 19,2±0,3 19,0±0,3 21,3±0,4 21,0±0,4 <0,05 <0,05

О 21,0±0,3 21,3±0,3 22,5±0,3 23,0±0,2 <0,05 >0.05

Примечание: Рз >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

Р3-Р6достовер- Р4 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

ность различии Р5 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

между группами Р6 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

Р7-Рю- достовер- Р, >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

ность различии Р, >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

между группами Ро >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

1 и 2 Р,о >0,05 >0,05 <0,05 <0,05

Данные тонометрии в обследованных группах представлены в табл. 3. Анализ полученных результатов показал, что у всех работников с возрастом офтальмотонус имеет тенденцию к повышению от 41 к 60 годам (р<0,05). Но когда мы провели сравнительный анализ до начала рабочей смены в одинаковых возрастных трупах среди сотрудников, работающих в различных условиях, то достоверной разницы не получили. При оценке действия условий работы на ВГД установлено, что работа, не связанная со зрительным напряжением (1 группа), не оказывает достоверного влияния на состояние офтальмотонуса.

У операторов, работающих с ВДТ, внутриглазное давление у 11,8% повысилось на 3 мм рт.ст., у остальных на 1-2 мм р.ст., но достоверная разница оказалась

только в последних двух группах (старше 51 лет). Повторная тонометрия, проведенная на следующий день перед началом смены, показала, что ВГД у них восстановилось на прежнем (до начала работы) уровне, что свидетельствует о кратковременности колебаний ВГД под влиянием работы с ВДТ, и полное возвращение к исходным показателям после отдыха.

У лиц, работающих в условиях повышенного психо-эмоционального стресса, в первых двух возрастных группах достоверных различий в уровнях ВГД до и после работы не выявлено, а в возрасте 50 лет и старше в конце рабочего дня ВГД повышалось. В этой группе у 12 человек (7,4%) выявлена разница в суточном офтапьмотонусе, превышающая предельно допустимую норму (3 мм рт.ст.). После рабочей смены у 32 обследованных (19%) ВГД повысилось на 3 мм рт.ст..

Исследования гидродинамики проводились по общепринятой методике А.П. Нестерова. В каждой группе обследовано по 40 человек (по 10 человек в каждой возрастной группе). С возрастом во всех группах имеется тенденция к увеличению сопротивления оттоку внутриглазной жидкости и снижению секреции, но при статистической обработке достоверность этих различий не подтвердилась. Не выявлено также влияния работы в контрольной группе, у операторов и в группе с повышенным психо-эмоциональным напряжением ни на один из показателей, хотя истинное ВГД было выше именно в этой группе, в сравнении с контролем.

Показатели офтальмотонуса по группам варьировали в различных пределах. Так в контрольной группе в зависимости от возраста уровень ВГД колебался:

- в 40-45 лет-с 15до21 мм рт.ст. (М=16±0,3)

- в 46-50 лет - с 16 до 22 мм рт.ст. (М= 17,7±0,7)

- в 51-56 лет - с 17 до 23 мм рт.ст. (М=18,5±0,5)

- в 56-60 лет - с 17 до 22 мм рт.ст. (М=19,8±0,5)

В группе операторов постов управления ВГД колебалось:

- в 40-45 лет - с 16 до 22 мм рт.ст. (М=17±0,4)

-в 46-50 лет-с 17 до 21 мм рт.ст. (М=18,5±0,3)

- в 51 -56 лет - с 16 до 22 мм рт.ст. (М=19,4±0,3)

- в 56-60 лет - с 17 до 22 мм рт.ст. (М=20,5±0,3)

У работников, испытывающих повышенную психо-эмоциональную нагрузку, показатели ВГД варьировали:

- в 40-45 лет - с 16 до 22 мм рт.ст. (М= 16,5±0,3)

- в 46-50 лет - с 17 до 24 мм рт.ст. (М=18,0±0,2)

- в 51 -56 лет - с 18 до 25 мм рт.ст. (М= 19,2±0,5)

- в 56-60 лет-с 18 до 23 мм рт.ст. (М=21,0±0,3)

Учитывая, что у 78,5% ВГД не превышало уровень 23 мм рт.ст., этот показатель мы принимали за верхнюю границу нормы. Анализ внутри группы показал, что у гипотоников ВГД ниже. При миопии также ниже, чем при эммеггропии и гиперметропии. Выше 23,0 мм рт.ст. только при сопутствующей артериальной гипертонии.

Это подтверждается и данными литературы. Дискутабельными являются показатели верхней границы нормы. В каких случаях возникает подозрение на глаукому, кого выделить в группу риска?

Рис. 6. Алгоритм выделения групп риска при обследовании на глаукому работников

НЛМК.

Исходя из полученных нами данных и имеющихся в литературе сведений, мы предложили следующий алгоритм выделения групп риска с подозрением на глаукому (рис. 6). Используя указанный алгоритм, при проведении профилактических осмотров у 2700 работников НЛМК старше 40 лет (в их число входила и контрольная группа), мы выявили с подозрением на глаукому 36 человек (1,3%). Среди операторов подозрение на глаукому выявлено у 2-х чел. (1,4%), и в 3 группе с подозрением

на глаукому выявлено 12 человек (7,2%). Все работники с подозрением на глаукому были обследованы в стационаре, где им проводили дополнительные исследования согласно алгоритму (рис. 6): эластотонометрию, гониоскопию, циркадианные ритмы ВГД, разгрузочные пробы, а также повторяли тонографию и компьютерную периметрию.

При эластотонометрии у 79,5% выявлен первый тип нормальной эластокривой, характеризующейся нормальным подъемом. У остальных 20,5% кривая отличалась нормальным подъемом и началом, но наличием плато (на разные грузы одинаковые показатели ВГД) или излома ( когда на груз 7,5 гр ВГД было выше чем на 10 гр). При гониоскопии выявлено снижение прозрачности трабекул, в 33 глазах из 100. В 72% случаев угол передней камеры был средней ширины, гребенчатая связка присутствовала в 3%, наличие пигментации в области трабекул и Шлеммова канала в виде отдельных гранул - в 38% и в 19,3% - в виде мелкодисперсных распылений. Внутриглазное давление у 12 человек было выше 23 мм рт.ст., размахи превышали 3 мм, гидродинамические показатели свидетельствовали о затруднении оттока и повышении истинного ВГД. Компьютерная периметрия показала наличие микроскотом и назальной ступеньки в поле зрения. Указанные клинические изменения свидетельствовали о наличии у них первичной глаукомы. Диагноз глаукомы подтвердился в первой группе из 36 с подозрением в 0,6%. Среди операторов глаукомы не выявлено, а в 3 группе из 12 лиц с подозрением на глаукому диагноз подтвердился у 8 человек, что составило 4,8% (от всей группы). Проведенное анкетирование показало, что в 1 группе стрессовые ситуации на работе, связанные с производственной деятельностью имели место в 2% случаев, в быту - в 9%. Во 2 группе конфликтные ситуации на работе имели место тоже у 2% респондентов, а бытового плана - у 4,6%.

Все работники руководящего звена постоянно испытывали стрессовые ситуации, связанные с производственной деятельностью, у 38 (21,4%) из них были дополнительные конфликтные ситуации бытового плана. У 89 (52,3%) имелся несколько сниженный фон настроения, ощущение подавленности, небольшое снижение активности.

Таким образом, психо-эмоциональный стресс, как гигиенический фактор, оказывает негативное влияние на состояние циркуляции внутриглазной жидкости и способствует развитию первичной глаукомы - заболеванию, которое до настоящего времени, несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечении, остается одной из причин неизлечимой слепоты. В сравнении с контрольной группой, риск развития первичной глаукомы в третьей группе увеличивается в 8 раз, что свидетельствует о необходимости при профилактических осмотрах комплексного целенаправленного обследования работников, испытывающих психо-эмоциональные нагрузки, по предложенной нами схеме, так как только диагностика заболевания на ранних стадиях и своевременно начатая адекватная терапия позволяют предупредить развитие слепоты и инвалидности.

Формирование информации о состоянии локальной гемодинамики на основе анализа биомикроскопии и офтальмоскопии.

Учитывая, что исследования бульварной конъюнктивы и глазного дна у операторов постов управления не проводились, а данные литературы свидетельствуют о том, что у работников трубопрокатного производства имеют место повышение максимального и пульсового давления, ударного и минутного объема сердца, нарушение кровообращения сердечной мышцы, а на работающих с ВДТ оказывает действие электромагнитное поле, вызывая нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы в виде нейроциркулятор-ной дистонии, мы решили изучить состояние микроциркуляторного русла с целью последующей разработки алгоритмов диагностики сердечно-сосудистой и цереброваскулярной патологии. Оценку состояния сосудов бульбарной конъюнктивы и сетчатки проводили до начала рабочей смены и после завершения работы в трех группах в возрасте от 20 до 60 лет. Микроциркуляторное русло конъюнктивы оценивали согласно рекомендации А.Я.Бунина (1971).

Таблица 4.

Частота изменения микрососудов конъюнктивы в различных группах.

симптомы Группы обследованных (возраст 41 -60 лет)

1 (п=151) 2(п=250) 3(п=155)

Абс.ч. % Абс.ч. % Абс.ч %

Расширение венул 14 9,3 60 24,0 61 39,3

Сужение артериол 2 1,4 11 4,4 43 27,7

Неравномерность калибра - - 6 2,4 14 9,0

Бессосудистые зоны 7 4,7 40 16,0 30 19,3

Микроаневризмы 2 1,4 5 2,0 7 4,5

Ампулообразное расширение - - - - 2 1,3

Меандритическая извитость - - - - - -

Изменения направления кровотока - - - - - -

Замедление тока крови - - 5 2,0 7 4,5

Сладж-феномен - - - - 2 1,3

Агрегация эритроцитов 5 3,4 48 19,2 36 23,2

Стазы - - - - 3 1,9

Экстравазаты - - - - 3 1,9

Периваскулярный отек - - - - - -

Первая группа - контролеры ОТК и подсобные рабочие, работа которых не связана со зрительными и психо-эмоциональным напряжением (всего 151 чел.). Во вторую группу вошли 250 чел. - операторы постов управления и третью группу составили 155 чел. -руководители различного ранга, работа которых связана с психо-эмоциональным стрессом.

Анализ полученных результатов показал, что в возрасте до 30 лет в первых двух группах изменений в состоянии микроциркуляции не обнаружено. В третьей группе обследованных такого возраста не было. В первой группе у работников с 31 до 40 лет уже появились изменения в виде расширения венул, мелких микроагрегатов эритроцитов,

разделенных светлыми участками, содержащими только плазму, бессосудистые зоны у двух из 17 обследованных. После работы состояние не изменилось. Анализ состояния микрососудов конъюнктивы в контрольной группе в возрасте старше 40 лет (табл. 4) показал, что изменения с возрастом усиливаются. Расширение венул выявлено у 14 (9,3%). В 1,4% случаев появилось сужение артериол. Количество бессосудистых зон нарастало, и частота выявляемое™ увеличилась до 4,7% (7 чел.). Агрегация эритроцитов имела место в 3,4 % (5 чел.) и в двух случаях выявлено наличие микроаневризм. Выявленные изменения не зависят от стажа работы на данном рабочем месте, но находятся в прямой зависимости от возраста (г=0,6).

В группе операторов постов управления в возрасте с 31 до 40 лет в 15,6% случаев имелись изменения в виде расширении венул, сужения артериол, агрегации эритроцитов. У двух из них имело место замедление тока крови. Микроаневризмы отмечены у 3 (1,8%) работников, бессосудистые зоны у 17 (10,5%). Среди операторов в возрасте старше 40 лет (табл.11) изменения нарастали, число обследованных с расширением венул, в сравнении с контрольной группой аналогичного возраста, увеличилось на 14,7%, с сужением артериол - на 8%, с наличием бессосудистых зон у лимба - на 11,3%, с микроаневризмами - на 0,6%, с агрегацией эритроцитов - на 14,8%. Появились симптомы, которые не встречались в контрольной группе: неравномерность калибра (2,4%) и замедление тока крови.

В группе работников руководящего звена в возрасте с 31 до 40 лет из 13 человек у 4 имелись изменения в виде расширения венул, агрегации эритроцитов, сужения артериол, бессосудистых зон у лимба и микроаневризм. В возрастной группе старше 40 лет, в сравнении с контролем, сосудистые изменения были больше выражены и встречались значительно чаще. Так, число работников с расширением венул возросло на 30%, с сужением артериол на 26,3%, с наличием бессосудистых зон у лимба на 14,6%, с микроаневризмами на 3.1 %, с агрегацией эритроцитов на 19,8%. Количество обследованных с наличием таких феноменов, которые отсутствовали в контрольной группе, но появились во второй - неравномерность калибра сосудов и изменения тока крови, увеличилось соответственно на 6,6% и 2,5%. Кроме того, в этой группе появились симптомы, которые не встречались ни в контрольной группе, ни у операторов. Это ампулообразное расширение венул, сладж-феномен и экстравазаты, которые свидетельствуют о более выраженных нарушениях сосудистого русла и гемодинамики. Зависимости от стажа работы не установлено. После работы в контрольной группе показатели достоверно не изменились.

В группе операторов у 12 человек появились в возрасте с 40 до 45 лет признаки гиперемии, в процессе обследования выявлено расширение как артерий, так и венул, но через 30 минут отдыха состояние вернулось к исходному (до работы). Вероятно, эти временные изменения связаны с развитием зрительного утомления, так как работники не имели пресбиоптических очков, а рефракция была гиперметропическая. У них выявлены изменения аккомодации и напряжения аккомодационной

мышцы, что привело к расширению передних циллиарных и конъюнктивальных сосудов. Число обследованных с сужением артериол увеличилось на 11 человек, с расширением вен на 25 человек. Установлена прямая корреляционная связь между стажем работы и наличием изменений в сосудистом русле (г=0,5). Учитывая, что изменения выражены значительно больше, чем в контрольной группе имеется связь со стажем работы, то можно сделать вывод, что эффект накапливается постепенно и работа с ВДТ оказывает негативное влияние на состояние микроциркуляции в сосудах конъюнктивы.

В третьей группе после работы сужение артериол появилось еще у 18 человек, расширение венул отмечено дополнительно у 21 работника. Из трех человек с экстравазатами у двух увеличилось количество петехиальных кровоизлияний, что свидетельствует о негативном влиянии психо-эмоционального напряжения на состояние микроциркуляторного русла конъюнктивы. При изучении состояния сосудов сетчатки в контрольной группе выявлена ангиопатия в виде сужения артерий и расширения венул только в возрасте старше 40 лет у 6 работников из 151 (4%).

В группе операторов ангиопатия ретинальных сосудов в возрасте до 30 лет до работы не установлена, но после окончания рабочей смены полнокровие вен выявлено у 17 работников из 80. Оно проявлялось изменением артерио-венозного коэффициента (А:В): вместо 2:3, соотношение равнялось 2:4. Никаких жалоб они не предъявляли. При повторном осмотре перед следующей сменой эти явления отсутствовали и соотношение артерий и вен было нормальным. В возрасте с 31 до 40 лет ангиопатия имела место у 19 (11,6%) и носила стойкий характер, а у работников старше 40 лет изменения сосудов сетчатки были более выражены. Имело место уплотнение стенки артерий, что проявлялось сужением кровяного столба и усилением светового рефлекса у 43 (16%). Нарушения А:В = 1:3 отмечены в 44%, положительный венный пульс отмечен у 10 человек (4%).

После завершения рабочей смены изменения в состоянии сосудов оставались такими же, как и до начала работы. Среди работников руководящего звена в возрасте с 31 до 40 лет из 13 обследованных у трех выявлены изменения в виде ангиопатии. В возрасте с 41 до 60 лет ангиопатия имела место у 65,2%, а в 10,5% случаев из них установлено сужение кровяного столба и уплотнение сосудистой стенки артерий, соотношение А:В= 1:2, 1:4. Появилась патологическая извитость сосудов. Положительный венный пульс выявлен у 7,1%. Симптом Салюса-Гуна 1 ст. - у 12 работников (11,7%).

При соотношении частоты изменений сосудов конъюнктивы и глазного дна (табл. 5) видно, что нет строгой зависимости между изменениями на глазном дне и в микроциркуляторном русле конъюнктивы. Анализ результатов свидетельствует о том, что сосуды конъюнктивы поражаются чаще, чем сосуды сетчатки, в то время, как специалисты (офтальмологи, кардиологи) чаще оценивают состояние сосудов глазного дна, не обращая внимания на микроциркуляторное русло конъюнктивы.

Таблица 5.

Частота изменений конъюнктивальных и ретинальных сосудов в различных __группах._

Сосуды Частота изменений в %

Группы обследованных

1 2 3

31-40 41-60 31-40 41-60 31-40 41-60

Конъюнктивальные 11,8 9,3 15,6 24 30,8 79

Ретинальные - 4 11,6 16 23,1 65,2

Работа, связанная в течение длительного времени со зрительным и психоэмоциональным напряжением, а у операторов и с вынужденным положением головы и туловища, при шуме 65м дБ, в условиях, не превышающего норму, но постоянно действующего электромагнитного поля,

Рис. 7. Логическая модель патогенеза изменения сосудов бульварной конъюнктивы и сетчатки при психоэмоциональном напряжении и зрительном утомлении.

приводит к дестабилизации адаптационно-компенсаторных механизмов и проявляется в нарушениях деятельности различных функциональных систем организма.

Логическую модель патогенеза нарушения микроциркуляции в сосудах конъюнктивы и сетчатки при психо-эмоциональном напряжении и зрительном утомлении у работников металлургического предприятия, исходя из полученных нами данных и имеющихся в литературе сведений, на наш взгляд, можно представить следующим образом (рис. 7).

В четвертой главе осуществлено моделирование процесса идентификации причин ангиопатии сетчатки и разработка системы ранней диагностики сердечно-сосудистых и церебро-васкулярных заболеваний. Учитывая, что при плановом профилактическом осмотре у 65,2% работников обнаружены изменения сосудов сетчатки в виде ангиопатии и у 79% нарушения микроциркуляторного русла бульбарной конъюнктивы, мы решили выявить причину этих изменений, так как обследованные при профосмотре никаких жалоб не предъявляли, мы направляли их к цеховым врачам. Цеховые врачи после предварительного поликлинического обследования выделили группу работников металлургического производства общей численностью 250 человек, которых в зависимости от основной патологии направили на профилактическое комплексное обследование к узким специалистам. На основании проведенного комплексного обследования диагноз гипертонической болезни был установлен у 124 человек (49,6%), дисциркуляторной энцефалопатии - у 88 человек (35,2%), ИБС, стабильной стенокардии напряжения (ССН) - у 18 (7,2%), остеохондроз шейного отдела позвоночника с цервикобрахиалгией в сочетании с атеросклерозом сосудов головного мозга и дисциркуляторной энцефалопатией - у 28 случаях (11,2%). Использование корреляционного анализа позволило выявить статистически значимые связи (р<0,05) между:

1) возрастом пациентов и выраженностью ангиопатии, наличием ангиосклероза, ИБС, стабильной стенокардии напряжения и уровнем систолического АД;

2) выраженностью ангиопатии и наличием гипертонической болезни, ИБС, стабильной стенокардии напряжения, остеохондрозом шейного отдела позвоночника, наличием дисциркуляторной энцефалопатии;

3) образованием и неудовлетворенностью социальным положением;

4) семейным положением и неудовлетворенностью социальным положением;

5) курением и наличием гипертонической болезни, ИБС, стабильной стенокардии напряжения, уровнем систолического АД, общего холестерина сыворотки крови, индексом депрессии;

6) злоупотреблением алкоголем и индексом депрессии;

7) ангиосклерозом и наличием ИБС, стабильной стенокардии напряжения, уровнем общего ХС сыворотки крови, индексом атерогенности;

8) гипертонической болезнью и стадией дисциркуляторной энцефалопатии, метаболическим синдромом, толщиной задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ),

Рис. 8. Алгоритм идентификации причин ангиопатий.

увеличением индекса массы миокарда левого желудочка, наличием 3-х производственных факторов;

9) стадией ГБ и возрастом работников, метаболическим синдромом и ангиосклеро-

зом;

10) дисциркуляторной энцефалопатией и наличием метаболического синдрома, остеохондроза шейного отдела позвоночника, индексом депрессии;

11) шумом на рабочем месте и гипертонической болезнью;

12) воздействием электромагнитного поля (ЭМП) и индексом депрессии;

13) наличием 3-х производственных факторов и неудовлетворенностью социальным положением, уровнем систолического АД.

На основании результатов собственных исследований и имеющихся в литературе сведений, мы разработали алгоритм идентификации причин ангиопатии и систему ранней диагностики сердечно-сосудистой и цереброваскулярной патологии (рис. 8), которая позволяет цеховым врачам и врачам поликлиник выявить заболевания на ранних стадиях, снизить количество дней временной нетрудоспособности и первичный выход на инвалидность.

Использование оптимизационных процедур селективной обработки информации для решения задачи ранней диагностики цереброваскулярной и сердечно-сосудистой патологии позволит разработать систему профотбора.

В пятой главе разработана система профессионального отбора по состоянию органа зрения на предприятии металлургического профиля. Внедрение новых технологий, автоматизированных систем управления и компьютеризации производства предъявляют повышенные требования к органу зрения. Учитывая, что ВДТ оказывают негативное влияние не только на орган зрения, но и организм в целом, а работа на металлургическом предприятии связана с воздействием целого ряда производственных факторов, которые не только вызывают зрительное утомление, но и, способствуют развитию таких заболеваний, как гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, дисциркуляторная энцефалопатия, считаем, что возникла необходимость пересмотра существующих требований к профессиональному отбору на предприятиях металлургического профиля.

В настоящее время при устройстве на работу, осматривая претендента, врач руководствуется приказом № 90 от 14.03.1996 г. Минздравмедпрома, в котором на работы, связанные со зрительным напряжением, с непрерывным слежением за экраном видеотерминалов (дисплеев) менее 4 часов за 8-часовую смену, рекомендуется принимать с остротой зрения не менее 0,5 на одном глазу и 0,2 на другом глазу и аномалией рефракции: миопия не больше 8,0 О, астигматизм не больше 3,0 О, гиперметропия не больше 8,0 Э. Учитывается снижение аккомодации ниже возрастных норм, нарушение цветоощущения, если цвет несет информационную нагрузку. Противопоказанием является лагофтальм, хронические воспалительные или аллергические заболевания защитного аппарата и оболочек глазного яблока, заболевания зрительного нерва и сетчатки, нарастающий офтальмотонус, глаукома.

Рис. 9. Система профотбора па работу, связанную со зрительным и психоэмоциональным напряжением па предприятиях металлургической промышленности.

Основываясь на специфике работы операторов поста управления, результатах проведенных нами офтальмоэргономических исследований и профилактических комплексных обследований в условиях стационара, мы предлагаем при оформлении на работу на

предприятия металлургического профиля, связанную со зрительным напряжением и слежением за экраном ВДТ, принимать лиц с остротой зрения не ниже 0,8 на каждый глаз, аномалией рефракции (миопией и гиперметропией) не более 0,5 О и астигматизмом не более 0,50. Необходимо также учитывать данные визоконтрастометрии. Процент сохранности должен быть не ниже 110 на низких и высоких пространственных частотах.

В приказе рекомендуется руководствоваться возрастными нормами аккомодации, но, к сожалению, этот показатель не характеризует работоспособность цилиарной мышцы. Более целесообразно учитывать не возрастную норму, а запас относительной аккомодации, который определяется отрицательными и положительными линзами и не требует больших трудозатрат. При этом положительная часть должна составлять 50% и больше от общего объема относительной аккомодации. В указанных в приказе № 90 противопоказаниях совершенно не учитывается состояние сосудов. Результаты нашего исследования показали, что наиболее частой причиной изменений сосудов органа зрения являются сосудистые поражения ЦНС и сердца, и частота их с возрастом и стажем работы увеличивается, следовательно, при предварительном осмотре и периодических профилактических осмотрах необходимо учитывать состояние сосудов бульбарной конъюнктивы и сетчатки, так как их изменения свидетельствуют об имеющейся, еще клинически не проявившейся патологии, и работа, связанная с комплексным воздействием ряда факторов (ВДТ, повышенная температура окружающей среды, шум, освещенность, психо-эмоциональный стресс) приведет к проявлению указанных заболеваний с развитием временной или постоянной утраты трудоспособности.

Поэтому в действующий приказ необходимо добавить изменение сосудов бульбарной конъюнктивы и ангиопатии сетчатки. С учетом дополнений нами разработана система профессионального отбора на предприятия металлургического профиля на работу, связанную со зрительно-напряженной и психо-эмоциональной нагрузкой (рис. 9).

Предложенная система профотбора была внедрена на Новолипецком металлургическом комбинате с 2004 г., оценка ее эффективности представлена ниже.

Оценка эффективности предложенных методов в условиях ОАО «Новолипецкий металлургический комбинат».

Одним из важных направлений профилактики неблагоприятного действия производственной среды на организм работников являются физиологически обоснованные режимы труда и отдыха, позволяющие достигать высокой производительности труда без ущерба для здоровья человека. По результатам проведенных профилактических осмотров и оф-тальмоэргономических исследований разработаны технические и санитарно-гигиенические мероприятия по улучшению условий труда.

На основе результатов проведенного углубленного профилактического осмотра офтальмологами были внесены предложения по улучшению условий труда и организации отдыха во время обеденного перерыва с целью профилактики зрительного и общего утомления. Основываясь на разработанной правительством программе, администрация комби-

ната приняла меры по модернизации листопрокатного, сталелитейного и других цехов предприятия с использованием технологий, отвечающих современным требованиям. Произведена замена устаревших мониторов на жидко-кристаллические, в кабинах операторов для нормализации температурного режима, который превышал допустимые нормы, особенно в летнее время года, установлены кондиционеры, созданы комнаты отдыха и психологической разгрузки, организован активный отдых во время регламентированного обеденного перерыва.

В целях профилактики развития зрительного утомления и снижения работоспособности, в комнате отдыха рабочие проводили глазную гимнастику, которая включала упражнения для век (зажмуривание, моргание), глазодвигательные упражнения по схеме Э.С.Аветисова, тренировку аккомодационного аппарата (упражнение «метка на стекле») и конвергенции. Проводился самомассаж шеи, головы и активной точки на руке.

При проведении повторных исследований через 3 месяца 112 работников, у которых при первом обследовании было выявлено снижение зрения в конце рабочей смены, установлено, что острота зрения снизилась всего лишь у 26 работников.

Анализ рефракции у операторов постов управления после введения комплекса мероприятий по улучшению условий труда и отдыха, медицинской профилактики и реабилитации показал (табл. 6), что до работы и после работы достоверных различий по группам не выявлено, но у работников в возрасте 31-40 лет усиление рефракции отмечено в группе миопов только у 12 человек на 0,25 дптр, у эмметропов - в трех случаях. Это были работники, которые не постоянно выполняли рекомендуемые упражнения.

Таблица 6.

Вид рефракции Показатели рс( >ракцни в дптр.

До работы После работы

2гр 3 гр 2гр 3 гр

п=104 п=45 п=104 п=45

врИ Су| 5рИ су1 врЬ су1 БрЬ су1

Миопия 0,35 ±0,01 0,25 ±0,01 0,75 ±0,02 0,45 ±0,01 0,37 ±0,01 0,25 ±0,01 0,78 ±0,02 0,25 ±0,01

Гиперметропня 0,7 ±0,01 0,5 ±0.01 1,25 ±0,01 0,5 ±0,01 0,7 ±0,02 0.5 ±0,01 1,25 ±0,01 0,5 ±0,01

Эмметропия 0,0 ±0,0 0,25 ±0,01 0,25 ±0,01 0,25 ±0,01 0,0 ±0,0 0,25 ±0,01 0,25 ±0,01 0,25 ±0,01

Достоверность различий

Р,_,во2гр Р|>0,05 Р2>0,05 Р}>0,05 Р4>0,05

Р4-*вЗгр Р5>0,05 Р6>0,05

В возрасте с 41 до 45 лет изменений рефракции не выявлено, так как при профилактическом осмотре всем лицам с аномалиями рефракции была назначена соответствующая коррекция. А у 38 работников отметили, что они, благодаря выполнению упражнений для глаз во время перерыва, даже к концу рабочей смены не пользуются пресбиопическими очками. Одним из информативных показателей развития зрительного утомления является состояние запаса и объема аккомодации. Улучшение условий труда и активный отдых с

упражнениями для тренировки аккомодации оказали положительное влияние на состояние запаса и объема не только в группе до 30 лет, но и в 3 и 4 группах в возрасте 36 - 45 лет, где эффект оказался более выраженным (табл. 17), чем в первых двух группах. Вероятно, это можно объяснить более пунктуальным выполнением упражнений и рекомендаций офтальмолога.

Таблица 7.

Состояние аккомодации у операторов после улучшения условий труда._

Группы обследованных п Показатели аккомодации в дптр

«+» часть (запас) « -» часть Объем

До работы

1 гр. (20 - 30 лет) 70 5,7±0,45 2,0±0,25 8,0±0,83

2 гр. (31 -35 лет) 100 4,5±0,36 1,75±0,32 6,2±0,4

Згр. (36-40 лет) 100 2,8±0,25 0,9±0,1 3,6±0,2

4 гр. (41 -45 лет) 80 1,0±0,1 0,3±0,02 1,5±0,15

После работы

1 гр. (20-30 лет) 70 5,2±0,56 2,0±0,25 7,6±0,58

2 гр. (31-35 лет) 100 3,9±0,28 1,5±0,25 5,8±0,44

Згр. (36-40 лет) 100 2,5±0,25 0,9±0,1 3,0±0,25

4 гр. (41 -45 лет) 80 0,8±0,1 0,4±0,05 1,5±0,15

Р, >0,05 >0,05 >0,05

Р2 >0,05 >0,05 >0,05

Рз >0,05 >0,05 >0,05

Р4 >0,05 >0,05 >0,05

Из табл. 7 видно, что работа с ВДТ после принятия профилактических мер не оказывала выраженного влияния на состояние аккомодации. Тенденция к снижению положительной части и объема относительной аккомодации сохраняется, но статистический анализ показал отсутствие достоверных различий. Кроме этого, работники отмечали отсутствие явлений астенопии - не предъявляли жалоб на резь, чувство тяжести. Но у 3% появились жалобы на ощущение «песка», инородного тела. Это были операторы, постоянно пользующиеся кондиционерами в кабине, лица с 36 до 40 лет. При обследовании у них выявлены признаки вторичного синдрома «сухого глаза». Им производили инсталляцию препаратов искусственной слезы до начала работы и в обеденный перерыв и признаки синдрома «сухого глаза» были устранены.

Динамика сенсорного зрительного утомления при улучшении условий труда.

Учитывая, что наиболее информативными показателями являются критическая частота слияния мельканий, порог контрастной чувствительности и время моторного ответа на сенсорный раздражитель, произведена оценка состояния этих показателей у операторов постов управления сталелитейного и листопрокатного цехов после улучшений условий труда и отдыха. Результаты исследования КЧСМ представлены в табл. 8. Анализ полученных результатов показал, что после улучшения условий труда, гимнастики для глаз во время обеденного перерыва и отдыха в комнатах психологической разгрузки, сенсорное утомление стало развиваться в меньшей степени.

Улучшились исходные показатели КЧСМ в сравнении с данными проводимых ранее исследований. Несмотря на то, что тенденция к снижению показателей после работы сохраняется, она не достигает таких величин, как при первом обследовании. Так, если при первом обследовании разница до и после работы колебалась от 5,0 до 7,0 Гц (табл. 8), то при повторном обследовании показатели изменялись в пределах 2,0 Гц. Ни в одной группе не выявлено достоверных различий в состоянии КЧСМ до и после рабочей смены.

Таблица 8.

Результаты исследования КЧСМ до и после рабочей смены. _

КЧСМ Гц (М±т)

Операторы п До работы После работы Р

ОО 08 ОО ОЭ

1 группа (20 - 30 лет) 50 44,2 ±0,8 44,8 ±1,1 42,0 ±0,5 42,5 ±0,8 >0,05

2 группа (31-40 лет) 100 43,8 ±0,5 43,0 ±0,5 41,6 ±0,7 42,0 ±0,6 >0,05

3 группа (41-50 лет) 75 40,0 ±0,5 40,5 ±0,5 38.7 ±0,6 39.0 ±0.53 >0,05

4 группа (51 -60 лет) 45 38,3 ±0,6 38,0 ±0,6 36,9 ±1,0 36,0 ±0,9 >0,05

При изучении динамики пространственной контрастной чувствительности также установлена тенденция к снижению восприятия контрастов на низких и высоких частотах, но разница была недостоверна и профиль видеограммы идентичен с профилем до работы и в контрольной группе (рис. 9).

• I группа 2 группа —А—3 группа X 4 группа

Рис. 9. Видеограмма пространственно-контрастной чувствительности у операторов

до начала рабочей смены.

Результаты свидетельствуют, что утомление к завершению работы наступало, восприятие контрастов снижалось на низких и высоких частотах, но не достигало таких цифр, как при первом обследовании. Достоверного «провала» на низких и высоких часто-

тах не выявлено, и профиль видеограммы после работы приближался к профилю до начала рабочей смены.

Таблица 9.

Процент ухудшения показателей компьютерной периметрии после рабочей смены у

операторов при первичном обследовании и после улучшения условий труда.

Показатели Первичное обследование Повторное обследование

1группа 2группа 3|руппа 4грунпа 1 группа 2группа 3группа 4фуппа

п=60 п=105 п=70 п=43 п=50 п=100 п=65 п=40

Общее время исследования 18,3 24,0 27,2 26,6 12,5 17,8 25,0 25,2

Процент ошибок 30,0 35,5 64,1 22,0 28,6 25,5 58,3 18,0

Истинное время исследования 27,5 22,2 26,0 31,5 25,0 20,5 25,5 28,6

Количество предъявляемых объектов 8,9 8,0 4,8 16,4 7,3 7,5 10,8 16,0

Минимальное время реакции 6,0 7,3 9,2 24,3 4,5 5,3 8,4 20,2

Чувствительность центральной зоны 5,7 6,2 14,9 16,3 5,5 5,8 14,0 15,5

При анализе данных компьютерной периметрии мы видим развитие признаков утомления, которое проявляется в увеличении времени исследования, увеличении процента ошибок, истинного времени исследования, увеличении количества предъявляемых объектов, снижении чувствительности центральной зоны. Из табл. 9 следует, что в результате принятых мер профилактики значительно снизилось время исследования в первых двух группах. Процент ошибок уменьшился во второй и третьей группах. Количество предъявляемых объектов и минимальное время реакции изменилось в меньшей степени, и практически не изменилась чувствительность центральной зоны сетчатки.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что уменьшение воздействия вредных факторов (нормализация температуры, освещенности, замена мониторов), а также организация комнат отдыха, психологической разгрузки, проведением гимнастики для глаз во время обеденного перерыва, своевременная рациональная коррекция аномалий рефракции и правильный профессиональный отбор, способствуют снижению развития зрительного и общего утомления, а, следовательно, повышению работоспособности. Влияние улучшения условий труда на показатели офтальмотонуса, гидро- и гемодинамики глаза.

Исследование внутриглазного давления и влияние на него работы с ВДТ показали достоверное повышение офтальмотонуса в возрастной группе старше 51, а при повышении психо-эмоциональной нагрузки уже с 50 лет отмечено достоверное повышение ВГД. При повторном проведении исследования после улучшений условий труда после работы ВГД также имело тенденцию к повышению (табл. 10), но достоверных различий не выявлено. Колебания, превышающие допустимую величину (3 мм рт.ст.) имели место в двух случаях (при первом исследовании у 12 работников), а в группе работников с повышенной

психоэмоциональной нагрузкой у 5 (вместо 32 при первом исследовании). Показатели гидродинамики имели тенденцию к снижению истинного внутриглазного давления, но достоверных различий влияния ВДТ и психо-эмоциональных нагрузок на скорость продукции, оттока, истинного внутриглазного давления не отмечено. При изучении микро-циркуляторного русла бульбарной конъюнктивы (табл. 11) установлено улучшение показателей в сравнении с первичным осмотром (до изменения условий труда).

Таблица 10.

Показатели ВГД в различных группах до и после рабочей смены._

Группы обследованных Группы по возрасту До работы После работы Достоверность различий

сш 05 ОЭ 05 Р, Р,

1 группа п=100 А 16,7+0,2 16,0+ 0,3 17,0+ 0,3 16,0+ 0,3 >0,05 >0,05

В 16,9+ 0,3 16,5+ 0,4 17,5+ 0,3 17,0+ 0,4 >0,05 >0,05

С 17,0+ 0,1 17,5+ 0,3 17,8+ 0,2 18,0+ 0,5 >0,05 >0,05

О 18,5± 0,4 18,0± 0,3 18,0+ 0,4 18,5+ 0,4 >0,05 >0,05

Группы обследованных Группы по возрасту До работы После работы Достоверность различий

ОО 05 ОЭ Ов Р| Р,

2 группа п=150 А 17,0± 0,2 17,5± 0,5 17,8+ 0,3 18,0+ 0,5 >0,05 >0,05

В 18,0* 0,2 18,0± 0,3 19,0± 0,5 18,5+ 0,3 >0,05 >0,05

С 19,0± 0,4 19,5+ 0,5 20,3± 0,5 20,0+ 0,5 >0,05 >0,05

О 20,0± 0,5 20,5± 0,4 20,5± 0,5 21,0+ 0,5 >0,05 >0,05

3 группа п=168 А 17,0+ 0,3 16,5+ 0,5 18,0± 0,5 17,5± 0,5 >0,05 >0,05

В 17.5± 0,2 17,0± 0,3 18,5± 0,3 17,5± 0,3 >0,05 >0,05

С 19,0+ 0,3 19,5± 0,5 20,5± 0,3 20,0± 0,5 >0,05 >0,05

О 20,5±0,3 20,0+0,5 21,0± 0,5 21,3± 0,3 >0,05 >0,05

В результате принятых профилактических мер, улучшения условий труда, медикаментозной коррекции выявленной патологии, а также строгого профессионального отбора с учетом имеющихся изменений сосудов, при повторном осмотре процент работников с изменениями микроциркуляторного русла значительно снизился в первых двух группах. Реже выявлялось расширение венул. Процент работников с сужением артерий сократился в два раза. Уменьшился процент выявления неравномерности калибра, бессосудистых зон, агрегации эритроцитов.

Исчезли микроаневризмы, ампулообразное расширение, сладж-феномен, что свидетельствует об улучшении гемодинамики локальной и общей. В третьей группе состояние

улучшилось, но в меньшей степени, чем в двух предыдущих группах. Процент выявления работников с микроаневризмами снизился с 4,5 до 2,8, исчезли сладж-феномен, стазы, замедление тока крови, которые свидетельствуют о более грубых изменениях. Число работников с агрегацией эритроцитов снизилась на 10%.

Таблица 11.

Частота изменения сосудов бульварной конъюнктивы (%) при первичном осмотре и _после улучшения условий труда._

Симптомы Группы обследованных

При первичном осмотре Повторное обследование

1 п=151 2 п=250 3 п=155 1 п=120 2 п=120 3 п=105

Расширение венул 9,3 24,0 39,3 5,0 18,4 30,5

Сужение артерий 1,4 4,4 27,7 0,7 2,1 20,2

Неравномерность калибра - 2,4 9,0 - 1,0 4,4

Бессосудистые зоны 4,7 16,0 19,3 2,7 8,8 12,0

Микроаневризмы 1,4 2,0 4,5 - - 2,8

Ампулообразное расширение - - 1,3 - - -

Меандритическая извитость - - - - - -

Изменения направления кровотока - - - - - --

Замедление тока крови - 2,0 4,5 - - -

Сладж-феномен - - 1,3 - - -

Агрегация эритроцитов 3,4 19,2 23,2 - 10,5 13,2

Стазы - - 1,9 - - -

Экстравазаты - - 1,9 - - -

Периваскулярный отек - - - - - -

Из табл. 11 следует, что сосудистые изменения в третьей группе, несмотря на сни-

жение частоты их выявления, встречались чаще, чем в первых двух группах, что, вероятно, можно объяснить сохраняющимся воздействием психо-эмоционального стресса, характерного для руководителей различного уровня. При повторном изучении состояния сосудов сетчатки у операторов до и после рабочей смены, полнокровие вен выявлено в 3 случаях (при первичном осмотре - в 17). В возрасте с 31 до 40 лет изменение сосудов в виде уплотнения стенки артерий, сужения кровяного столба, усиления светового рефлекса имели место в 5 случаях (при первичном осмотре - в 19 случаях). Нарушение соотношения А:В отмечено в 25,5% (при первичном осмотре в 44%), положительный венный пульс у 5 человек (при первичном у 10). В третьей группе среди работников руководящего звена частота выявления ангиопатии снизилась с 65,2% до 45,5%, уплотнение сосудистой стенки, симптом Гуна-Салюса,соотношение А:В=1:2; 1:4 остался на прежнем уровне, что свидетельствует о стойкости имеющихся изменений.

Влияние улучшения условий труда на показатели трудоспособности и выход на инвалидность.

Использование при профилактических осмотрах предложенных нами алгоритмов и системы обследования с оценкой не только показателей зрительных функций, но и состояния сосудов глазного дна и бульбарной конъюнктивы, способствовало выявлению ранних стадий сердечно-сосудистой и церебро-васкулярной патологии, что позволило сократить число дней нетрудоспособности по указанным нозологическим формам (табл. 12).

Таблица 12.

Количество дней нетрудоспособности по ишемической болезни сердца, гинертониче-_ской болезни и днсциркуляторпой энцефалопатии с 2004 по 2007 гг._

Заболевание 2004 2005 2006 2007

всего На 100 работ. всего На 100 работ. всего На 100 работ. всего На 100 работ.

ИБС 16514 41,02 14777 38,11 12596 33,6 6985 19,60

ГБ 22525 55,95 25666 66,19 28760 76, 72 17564 49,29

ДЭП 7349 18,26 8042 20,74 9406 25,09 7013 19,68

Аналогичная тенденция выявлена и при оценке количества работников, получавших стационарное лечение в связи с ухудшением клинического течения ГБ, ИБС и ДЭП (табл.

13).

Таблица 13.

_Количество работников, лечившихся в стационаре с 2004 по 2007 гг._

Нозологические нормы Количество в абсолютных числах

2004 2005 2006 2007

Ишемическая болезнь сердца 247 206 181 122

Гипертоническая болезнь 183 302 288 157

Дисциркуляторная энцефалопатия 76 96 119 100

Из табл. 13 следует, что после завершения профосмотров и использования разработанных нами для профотбора требований с учетом специфики производства, отмечено снижение количества койко-дней по ИБС на 50,6%, ГБ - на 48,4%, а при ДЭП - на 16,6%.

Об эффективности принятых мер свидетельствует и снижение первичного выхода на инвалидность по указанным заболеваниям (табл. 14).

Таблица 14.

Первичный выход на инвалидность с 2005 по 2007 гг._

Нозологические нормы Абс.число

2005 2006 2007

Ишемическая болезнь сердца 61 44 45

Гипертоническая болезнь 10 6 5

Таким образом, внедрение предложенных нами мер профилактики развития зрительного и общего утомления, алгоритма идентификации причин ангиопатии и системы ранней диагностики сердечно-сосудистой и церебро-васкулярной патологии, способствовало выявлению начальных стадий сердечно-сосудистой и церебро-васкулярной патологии, сокращению числа дней с временной утратой трудоспособности и снижению выхода на инвалидность по гипертонической болезни, ишемической болезни сердца и дисцирку-ляторной энцефалопатии.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ.

1. Проведен комплексный анализ состояния зрительных функций, рефракции и аккомодации у работников ОАО «Новолипецкий металлургический комбинат», позволивший выявить снижение остроты зрения при работе с ВДТ в условиях некоррегированных аномалий рефракции и усиление рефракции у эмметропов и миопов.

2. Установлено, что работа, связанная со зрительным напряжением, приводит к развитию мышечного утомления, проявляющегося снижением запаса и объема относительной аккомодации. Выявлена прямая зависимость между стажем работы и развитием мышечного зрительного утомления.

3. Выявлено влияние ВДТ на развитие сенсорного зрительного утомления в виде снижения критической частоты слияния мельканий и пространственно-контрастной чувствительности на средних и высоких частотах, ухудшения показателей при компьютерном тестировании поля зрения и снижении чувствительности центральной зоны сетчатки.

4. На основе проведенных исследований влияния ВДТ на орган зрения разработана логическая модель диагностики зрительного утомления, позволившая обосновать и апробировать в условиях металлургического производства комплекс лечебно-профилактических мероприятий.

5. При исследовании влияния работы в условиях комбинированного воздействия вредных факторов на состояние гидродинамики глаза выявлено негативное влияние психоэмоциональной нагрузки и работы с ВДТ на офтальмотонус, заключающееся в увеличении заболеваемости глаукомой в 8 раз по сравнению с работниками, профессиональная деятельность которых не связана с воздействием ВДТ и психо-эмоциональных факторов.

6. Установлена прямая связь между состоянием зрительного утомления, микроциркуля-торного русла глазного дна и бульбарной конъюнктивы, позволившая обосновать необходимость скринингового исследования бульбарной конькжтивы у сотрудников металлургического предприятия, постоянно работающих с ВДТ.

7. Построена логическая модель влияния производственных факторов, зрительного утомления и психо-эмоционального напряжения на состояние органа зрения при церебро-васкулярной и сердечно-сосудистой патологии.

8. На основе лингвистической информации, полученной в процессе анкетирования, профосмотра, комплексного клинико-лабораторного и инструментального обследования с оценкой состояния сосудов конъюнктивы и сетчатки, созданы и апробированы алгоритмы идентификации причин ангиопатий и система ранней диагностики церсброваскулярной и сердечно-сосудистой патологии на металлургическом производстве.

9. Оптимизирована система профотбора на металлургические предприятия, учитывающая и предотвращающая развитие социально-значимых заболеваний в условиях работы с повышенными зрительными и психо-эмоциальными нагрузками.

10. Показана эффективность использования при профилактических осмотрах предложенных моделей, схем, алгоритмов лечебно-профилактических мероприятий, способствующих сохранению работоспособности, снижению как временной нетрудоспособности,

так и первичного выхода на инвалидность при сердечно-сосудистой и церебро-васкулярной патологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При допуске на работу, связанную со зрительным напряжением, на предприятиях металлургического производства целесообразно определять запас аккомодации (объем относительной аккомодации - положительная часть > 50%).

2. У рабочих сталеплавильного и листопрокатного цехов рекомендуется проводить профилактику синдрома «сухого» глаза - слезозаместительную терапию до и после смены.

3. При проведении профосмотров необходимо учитывать флюктуации офтальмотонуса до и после смены для исключения повышения внутриглазного давления выше нормальных значений под влиянием производственных факторов.

4. Профотбор на предприятия металлургического профиля необходимо проводить с учетом возраста и остроты зрения обоих глаз > 0,8, рефракции в пределах ± 0,5 Дптр, астигматизма не выше ± 0,5 Дптр, запаса аккомодации, от которых зависит выполнение зрительно - напряженной работы без развития утомления.

5. Исследование аккомодации у работников металлургического предприятия рекомендуется осуществлять с помощью устройства для определения аккомодации на рабочем месте (патент РФ № 23009661), что позволит повысить достоверность результатов.

6. В систему лечебно-профилактических мероприятий на металлургическом производстве целесообразно включить алгоритмы ранней диагностики глаукомы, идентификации причин ангиопатии и ранней диагностики сердечно-сосудистой и церебро-васкулярной патологии, что будет способствовать сокращению числа дней с временной утратой трудоспособности и снижению выхода на инвалидность у больных ИБС, ГБ и ДЭП.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

Монографии

1. Афендулова И.С. Оптимизация лечебно-диагностических и профилактических мероприятий у работников металлургического предприятия на основе исследования функций органа зрения: монография / И.С. Афендулова, И.А. Захарова, A.B. Будневский. - Липецк, 2009,- 127 с.

Публикации по материалам диссертации в журналах и изданиях, рекомендованных ВАК

РФ

2. Афендулова И.С. Исследование зрительного утомления у операторов пульта Новолипецкого металлургического комбината / И.С. Афендулова, И.А. Захарова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2008. - Т. 7. - №2. - С.540-541.

3. Афендулова И.С. Гидродинамика глаза у жителей сельской местности и в промышленной зоне / И.С. Афендулова, И.А. Захарова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2008.- Т. 7. - №3. - С.719 -721.

4. Афендулова И.С. Влияние психо - эмоционального стресса на развитие первичной глаукомы / И.С. Афендулова, И.А. Захарова // Глаукома. - 2008. - № 4. - С. 35-36.

5. Афендулова И.С. Сравнительный анализ показателей офтальмотонуса и заболеваемости глаукомой городского и сельского населения / И.С. Афендулова, И.А. Захарова, Р.Ф. Хопина, O.A. Хопина // Глаукома. - 2008. - № 4. - С.29-31.

6. Афендулова И.С. Компьютерная периметрия в диагностике сенсорного зрительного утомления / И.А. Захарова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. -2009. - Т. 8. - № 1. - С. 141 - 144.

7. Афендулова И.С. Структурная модель комплексного исследования влияния видеодисплейного терминала и психо-эмоционального стресса на офтальмотонус и состояние гидродинамики / И.С. Афендулова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2009. - Т. 8. - № 1. - С.222-225.

8. Афендулова И.С. Формирование информации о состоянии локальной гемодинамики на основе анализа биомикроскопии и офтальмоскопии / И.С. Афендулова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2009. - Т. 8. - №2. - С.310-313.

9. Афендулова И.С. Моделирование процесса идентификации причины ангиопатии и разработка схемы донозологической диагностики сердечно-сосудистых и цереброваску-лярных заболеваний / И.С. Афендулова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2009. -Т. 8. - №2. - С. 365-368.

Статьи, материалы и труды международных и всероссийских симпозиумов, конференций

и семинаров

10. Афендулова И.С. Магнитно-резонансная томография в офтальмологии / И.С. Афендулова, В.И. Бессоннова, И.М. Лаврентьев // Актуальные проблемы здравоохранения областей Центральной России: сборник науч. трудов. — Липецк, 2001. - Ч. 2. - С. 164167.

11. Афендулова И.С. Результаты лечения эпителиально-эндотелиальной дистрофии роговицы. / И.С. Афендулова // Актуальные проблемы формирования здорового образа жизни и охраны здоровья : сб. науч. трудов межрегион, науч.-практ. конф. - Липецк, 2003. -С. 148-149.

12. Афендулова И.С. Прогнозирование эпителиопатии роговицы после экстракции катаракты у работников Новолипецкого металлургического комбината / И.С. Афендулова // Материалы межрегиональной науч. - практ. конф., 21-22 апреля. - Липецк, 2005. - С. 281282.

13. Афендулова И.С. Актуальность мониторинга зрительных функций металлургов по данным литературы / И.С. Афендулова, И.В. Агафонов // Материалы межрегиональной науч.-практ. конф., 21-22 апреля. - Липецк, 2005. - С.294 - 296.

14. Афендулова И.С. Структура офтальмопатологии в 2004 году у работников ОАО «НЛМК» по данным офтальмологического отделения Клинической медико-санитарной части / И.С. Афендулова, О.Н. Попов // Материалы межрегиональной науч.-практ. конф., 21-22 апреля. - Липецк, 2005. - С.296-297.

15. Афендулова И.С. Результаты лазерного лечения ПВХРД у металлургов «НЛМК» / И.С. Афендулова, Г.Н. Провоторова // Тезисы докладов VIII съезда офтальмологов России. - М., 2005. - С. 273-274.

16. Афендулова И.С. Мониторинг слезопродукции после экстракции катаракты у работников НЛМК / И.С. Афендулова // Актуальные вопросы организации и совершенствования хирургической службы : материалы съезда хирургов Липецкой области. - Липецк, 2005. - С.60-62.

17. Афендулова И.С. Исследование аккомодации у работников Новолипецкого металлургического комбината / И.С. Афендулова // Актуальные вопросы и современные технологии в хирургии. - Липецк, 2006 - С.12-13.

18. Афендулова И.О. Структура офтальмопатологии у сельских жителей Липецкой области / И.С. Афендулова // Актуальные вопросы модернизации регионального здравоохранения : материалы XIX межрег.науч. -практ.конф. - Липецк, 2006. - С. 155-157.

19. Афендулова И.С. Оценка качества медицинской помощи: проблемы и пути решения / И.С. Афендулова // Актуальные вопросы модернизации регионального здравоохранения : материалы XIX науч. - практ. конф. - Липецк, 2006. - С.46-48.

20. Афендулова И.С. Результаты реализации программы «Здоровье в каждый дом» офтальмологами КМСЧ ОАО «НЛМК» / И.С. Афендулова // Современные мед. технологии в терапии: терапевт, служба города в реализации Национального проекта : материалы I науч. - практ. конф. терапевтов. - Липецк, 2007. - С.46-48.

21. Афендулова И.С. Результаты офтальмологического обследования работников Новолипецкого металлургического комбината / И.С. Афендулова // Современные мед. технологии в терапии: терапевтич. служба города в реализации Нац.проекта : материалы I науч. - практ. конф. терапевтов. - Липецк, 2007. - С.48-50.

22. Афендулова И.С. Мониторинг слезопродукции после экстракции катаракты у работников НЛМК в отдаленном периоде / И.С. Афендулова // Современные мед.технологии в терапии: терапевтич.служба города в реализации Нац.проекта : материалы I науч. - практ. конф. терапевтов. - Липецк, 2007. - С.50-52.

23. Афендулова И.С. Результаты магнитотерапевтического воздействия при некоторых видах офтальмопатологии / И.С. Афендулова, Л.В. Михайлова, И.Ю. Аксененко // Состояние здоровья населения Центр.Федерального округа : материалы науч. - практ. конф. - Липецк, 2007. - С.253-255.

24. Афендулова И.С. Некоторые результаты участия мед. работников МУЗ «ЦГКБ» в оказании консультативной помощи сельскому здравоохранению по программе партии «Единая Россия» / И.С. Афендулова, Г.Н. Провоторова, А.И. Овчинников // Состояние здоровья населения Центр. Федерального округа : материалы науч. -практ. конф. - Липецк, 2007. - С.421-423.

25. Показатели офтальмоэргономические у жителей промышленной зоны и сельской области / И.С. Афендулова, И.А. Захарова, O.A. Хопина, Р.Ф. Хопина // Глаукома: реальность и перспектива : сб. науч. статей. - М., 2008. - С.143-145.

26. Афендулова И.С. Психо - эмоциональные нагрузки - фактор риска развития глаукомы и других нозологических форм патологии / И.С. Афендулова, И.А. Захарова // Глаукома: реальность и перспектива: сб. науч. статей. - М., 2008. - С.39-41.

27. Афендулова И.С. Донозологическая диагностика сердечно-сосудистой и церебро-васкулярной патологии / И.С. Афендулова // Прикладные информационные аспекты медицины. - 2009. - Т. 12, № 1. - С. 28-32.

28. Будневский A.B. Компьютерные технологии в диагностике сенсорного зрительного утомления / A.B. Будневский, И.С. Афендулова, И.А. Захарова // Прикладные информационные аспекты медицины. - 2009. - Т. 12, № 1. - С. 38-44.

29. Афендулова И.С. Алгоритмы исследования состояния органа зрения у лиц, работающих с видеодисплейными терминалами на металлургическом производстве / И.С. Афендулова // Прикладные информационные аспекты медицины. - 2009. - Т. 12, № 1. - С. 44-49.

30. Захарова И.А. Разработка системы ранней диагностики глаукомы / И.А. Захарова, И.С. Афендулова, A.B. Будневский // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. - 2009. - № 36. - С. 37-42.

31. Будневский A.B. Модель организации донозологической диагностики сердечнососудистой и цереброваскулярной патологии (на примере ОАО НЛМК) / A.B. Будневский, И.С. Афендулова // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. - 2009. -№36.-С. 57-62.

32. Захарова И.А. Системный подход к оценке состояния гидродинамики глаза у жителей сельской местности и промышленной зоны / И.А. Захарова, И.С. Афендулова, A.B. Будневский // Прикладные информационные аспекты медицины. - 2009. - Т. 12, № 1. - С. 56-60.

33. Афендулова И.С. Анализ локальной гемодинамики у лиц, работающих с видеодисплейными терминалами / И.С. Афендулова, A.B. Будневский // Прикладные информационные аспекты медицины. - 2009. - Т. 12, № 1. - С. 75-80.

34. Афендулова И.С. Роль биомикроскопии и офтальмоскопии в оптимизации донозо-логической диагностики сердечно-сосудистой и цереброваскулярной патологии / И.С. Афендулова // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. - 2009. - № 36. -С. 42-46.

35. Афендулова И.С. Рационализация диагностики сенсорного зрительного утомления / И.С. Афендулова // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. - 2009. - №

36. - С. 62-68.

36. Будневский A.B. Система диагностических и лечебных мероприятий по предупреждению негативных влияний работы оператора видеодисплейных терминалов на гидродинамику глаза / A.B. Будневский, И.С. Афендулова // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. - 2009. - № 36. - С. 68-73.

Патенты РФ

37. Патент № 2309661 Российская Федерация, МПК А61В 3/09. Устройство для определения объема аккомодации на рабочем месте исследуемого / И.С. Афендулова. - № 206100563/14; заявл. 16.01.2006; опубл. 10.11.2007, Бюл.№31.

Список сокращений

АГ - артериальная гипертензия

ВГД - внутриглазное давление

ВДТ - видеодисплейные терминалы

ВКМ - визоконтрастометрия

ГБ - гипертоническая болезнь

ДЭП - дисциркуляторная энцефалопатия

ЗОА - запас относительной аккомодации

ИБС - ишемическая болезнь сердца

КЧСМ - критическая частота слияния мельканий

ООА - объем относительной аккомодации

ПКЧ - пространственная контрастная чувствительность

Сдано в печать 26.05.09г. Формат 60x84 1/16. Объём 2,0 п.л. Бумага офсетная. Заказ № 0905000000002. Тираж 100 экз. Типография ОАО «НЛМК»

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ОГЛАВЛЕНИЕ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ И ПРОФИЛАКТИКИ ЗРИТЕЛЬНОГО УТОМЛЕНИЯ В УСЛОВИЯХ СОВРЕМЕННОГО ПРОИЗВОДСТВА.

1.1. Актуальность изучения и профилактики зрительного утомления в условиях современного производства.

1.2. Состояние органа зрения у рабочих металлургической промышленности.

1.3. Вопросы профотбора по состоянию органа зрения.

1.4. Возможности улучшения диагностики сердечно-сосудистой и церебро-васкулярной патологии на основе использования современных технологий обработки информации и управления.

ГЛАВА 2. РАЦИОНАЛИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ ЗРИТЕЛЬНОГО УТОМЛЕНИЯ НА ОСНОВЕ КОМПЛЕКСНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЗРИТЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ.

2.1. Методика и дизайн исследования.

2.2. Комплексное исследование влияния работы с производственными факторами на развитие зрительного утомления.

2.3. Исследование состояния рефракции.

2.4. Исследование относительной аккомодации.

2.5. Исследования сенсорного зрительного утомления.

2.5.1. Исследование критической частоты слияния мельканий (КЧСМ).

2.5.2. Изучение пространственной контрастной чувствительности.

2.5.3. Компьютерная периметрия в диагностике сенсорного зрительного утомления.

Выводы второй главы.

ГЛАВА 3. КОМПЛЕКСНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ВЛИЯНИЯ ВИДЕОДИСПЛЕЙНОГО ТЕРМИНАЛА И ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНОГО СТРЕССА НА ОФТАЛЬМОТОНУС И

СОСТОЯНИЕ ГИДРОДИНАМИКИ.

ЗЛ. Структурная схема комплексного обследования на глаукому и изучения влияния работы с ВДТ на состояние офтальмотонуса и гидродинамики.

3.2.Формирование информации о состоянии локальной гемодинамики на основе анализа биомикроскопии и офтальмоскопии.

Выводы третьей главы.

ГЛАВА 4. РАЗРАБОТКА СИСТЕМЫ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ И ЦЕРЕБРО-ВАСКУЛЯРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ НА МЕТАЛЛУРГИЧЕСКОМ ПРЕДПРИЯТИИИ.

4.1. Методология идентификации причины ангиопатии.

4.2. Структура сердечно-сосудистой и церебро-васкулярной патологии у работников металлургического производства с впервые выявленными ангиопатиями.

4.3. Алгоритмизация диагностики ангиопатий и разработка системы донозологической диагностики сердечно-сосудистой и церебро-васкулярной патологии.

Выводы четвертой главы.

ГЛАВА 5. РАЗРАБОТКА СИСТЕМЫ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОТБОРА НА МЕТАЛЛУРГИЧЕСКОЕ ПРЕДПРИЯТИЕ И ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРЕДЛОЖЕННЫХ МЕТОДОВ В УСЛОВИЯХ ОАО «НОВОЛИПЕЦКИЙ МЕТАЛЛУРГИЧЕСКИЙ КОМБИНАТ». 147 5.1. Разработка системы профессионального отбора по состоянию органа зрения на предприятии металлургического профиля.

5.2. Оценка эффективности предложенных методов в условиях

ОАО «Новолипецкий металлургический комбинат».

5.3. Динамика сенсорного зрительного утомления при улучшении условий труда.

5.4. Влияние улучшения условий труда на показатели офтальмотонуса, гидро- и гемодинамики глаза.

5.5. Влияние улучшения условий труда на показатели трудоспособности и выхода на инвалидность.

Выводы пятой главы.

Актуальность проблемы. В связи с современным развитием технического прогресса условия труда на предприятиях металлургической промышленности значительно улучшились, осуществлено коренное обновление всех основных производств, однако, предприятия, выпускающие металл, по-прежнему остаются основным источником загрязнения промышленной и окружающей среды, а основными факторами являются химические вещества и их соединения, в отношении которых имеются безусловные доказательства опасности возникновения целого ряда заболеваний (Фролова А.Д. и соавт., 2003; Чащин В.П. и соавт., 2003; Сосе-дова Л.М. и соавт., 2003, Щепин В.О. и соавт., 2004; Тихонов М.Н., 2004).

Широкое внедрение в металлургическом производстве достижений науки и техники, сложных пультов управления и дистанционно-управляемых систем приводит к значительному увеличению нагрузки на зрительный аппарат. Постоянное увеличение пользователей компьютерами во всем мире послужило основанием для появления большого количества публикаций о влиянии видеодисплейных терминалов (ВДТ) на орган зрения. В литературе приводятся данные о развитии покраснения и зуда век, гиперемии конъюнктивы глазных яблок, слезотечения, затуманивания зрения, диплопии, жжения и боли в глазах, развитии сенсорного и моторного зрительного утомления, синдрома «сухого» глаза, появление катаракт (Агафонов И.В., 1998; Глушкова Н.И., 2004; Дорожкин A.B., 2003; Ким И.Н. и соавт., 2007).

Электромагнитные поля, возникающие при работе компьютера, воздействуют на центральную нервную систему в виде ухудшения памяти, повышения склонности к развитию стрессовых реакций, стимуляции гипофизарно-адреналовой системы, расстройства вегетативных функций (Ким В.Н. и соавт., 2006, 2007). Нарушение сердечно-сосудистой системы проявляются, как правило, нейроциркуляторной дистонией, лабильностью пульса и артериального давления, болями в области сердца и др. симптомами.

В современных производственных условиях все чаще наблюдается комбинированное, комплексное и сочетанное воздействие на организм различных производственных факторов, приводящих к развитию поли-синдромной картины заболеваний. Немаловажную роль в этом процессе играет психо-эмоциональный стресс, возникающий вследствие воздействия негативных факторов окружающей среды как экономического, так и социального характера, который в совокупности с производственными факторами ведет к взаимоотягощению различных воздействий. Производственные факторы труда не только являются основой профпатоло-гии, но и способны запускать патогенетические механизмы развития и прогрсссирования общих заболеваний, в первую очередь сердечнососудистых, смертность от которых в России в 4,5 раза превышает соответствующие показатели развитых стран. В связи с этим на современном этапе одной из важных задач и приоритетных направлений является разработка критериев и методов ранней диагностики (Захарченко М.П. и соавт., 2001).

Немногочисленный и противоречивый характер имеющихся в литературе единичных сообщений о состоянии органа зрения у работников металлургической промышленности, отсутствие комплексных исследований состояния органа зрения не только у операторов постов управления сталелитейного и листопрокатного цеха, но и других работников, у которых помимо шума, высокой температуры, тепловой радиации, выполнение работы связано с постоянным психо-эмоциональным напряжением, обусловливает необходимость системного анализа состояния органа зрения для рационализации диагностики церебро-васкулярной и сердечно-сосудистой патологии. В тоже время многие производственные факторы, влияющие на ее развитие, имеют не только количественные, но и качественные оценки, что требует применения для изучения их совместного влияния математических методов обработки информации с использованием компьютерных технологий.

Отсутствие в требованиях по профессиональному отбору на предприятия металлургического производства оценки индивидуальных возможностей аккомодации и региональной гемодинамики в условиях нарастающей нагрузки на орган зрения и психо-эмоционального воздействия делают актуальным усовершенствование требований по профессиональному отбору и разработку системы ранней диагностики офтальмологической, цереброваскулярной и сердечно-сосудистой патологии.

Таким образом, решение проблемы оптимизации лечебно-диагностических и профилактических мероприятий у работников металлургического предприятия на основе анализа изменений органа зрения возможно в рамках кибернетического подхода с использованием методов системного анализа, что и определяет актуальность настоящего исследования.

Цель и задачи исследования.

Цель настоящего исследования — повышение эффективности диагностики и профилактики цереброваскулярной и сердечно-сосудистой патологии на основе системного анализа функциональных и клинических изменений органа зрения у работников металлургического производства.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи: (

1. Провести комплексный анализ состояния зрительных функций, рефракции и аккомодации у работников металлургического предприятия.

2. Исследовать влияние постоянной работы с видеодисплейными терминалами (ВДТ) в условиях производственных факторов на развитие зрительного утомления и разработать логическую модель диагностики зрительного утомления.

3. Изучить влияние работы в условиях комплексного воздействия производственных факторов металлургического предприятия на состояние гидро- и гемодинамики глаза и разработать алгоритм ранней диагностики глаукомы у работающих.

4. Исследовать состояние глазного дна и выявить ассоциативные связи клинических изменений с развитием зрительного утомления.

5. Предложить алгоритм идентификации причин ангиопатий на основе комплексного клинико-лабораторного и инструментального обследования работников с изменениями сосудов сетчатки и конъюнктивы.

6. Создать систему ранней диагностики сердечно-сосудистой и церебро-васкулярной патологии на металлургическом предприятии на основе анализа причин ангиопатий.

7. Разработать систему профессионального отбора на работу, связанную с повышенными зрительными и психо-эмоциональными нагрузками в условиях современного металлургического производства, основанную на анализе состояния органа зрения.

8. Провести оценку эффективности предложенных диагностических алгоритмов и моделей в условиях ОАО «Новолипецкий металлургический комбинат».

Методы исследования. Для решения поставленных задач в работе используются основные положения теории управления медицинскими системами, теории вероятностей, математической статистики, методы математического и компьютерного моделирования, оптимизации.

Научная новизна:

1. анализ состояния функций зрительного анализатора у работников, позволивший установить предельно допустимые показатели запаса аккомодации, позволяющие выполнять работу, связанную со зрительным напряжением без развития астенопии;

2. оценка ассоциативных связей между общим состоянием организма, клинической картиной глазного дна и развитием сенсорного и моторного зрительного утомления у лиц, подвергающихся комплексному воздействию производственных факторов на металлургическом производстве;

3. комплексный анализ показателей гидродинамики органа зрения, позволивший установить взаимосвязь между работой, связанной с пси-хо-эмоциональным напряжением и развитием первичной глаукомы;

4. логическая модель влияния производственных факторов металлургического производства на формирование клинических проявлений в органе зрения при церебро-васкулярной и сердечно-сосудистой патологии;

5. алгоритм обследования работников с ангиопатиями сетчатки, способствующий ранней диагностике сердечно-сосудистой и церебро-васкулярной патологии;

6. система ранней диагностики сердечно-сосудистой и церебро-васкулярной патологии на основе комплексного клинико-лабораторного и инструментального обследования работников, позволяющая повысить эффективность лечебно-профилактических мероприятий на металлургическом предприятии за счет снижения сроков временной нетрудоспособности и первичного выхода на инвалидность;

7. алгоритм диагностики различных форм зрительного утомления, позволяющий оптимизировать профилактику зрительного утомления и повысить работоспособность сотрудников металлургического предприятия;

8. система профессионального отбора по состоянию органа зрения на промышленные предприятия металлургического производства для выполнения работ, связанных со зрительным и психоэмоциональным напряжением, ориентированная на предотвращение развития у работающих социально-значимых цереброваскулярных и сердечно-сосудистых заболеваний.

Практическая значимость.

У работников металлургического производства определены предельно допустимые показатели запаса аккомодации, позволяющие выполнять работу, связанную со зрительным напряжением без развития астенопии. Для профилактики развития зрительного утомления при работе с видеодисплейными терминалами предложено организовать на территории комбината в комнатах отдыха и психологической разгрузки во время перерыва проведение гимнастики для глаз. Для профилактики синдрома «сухого» глаза в сталеплавильном и листопрокатном цехах внедрены меры профилактики в виде инстилляции препаратов искусственной слезы до и после рабочей смены в здравпункте цеха. Определены критические границы суточных флюктуаций офтальмотонуса при проведении профилактических осмотров на глаукому. Предложенный алгоритм обследования работников с ангиопатиями сетчатки способствует повышению эффективности ранней диагностики сердечно-сосудистой и церебро-васкулярной патологии, снижению сроков временной нетрудоспособности и первичного выхода на инвалидность. Разработанная система профотбора на предприятия металлургического производства позволяет анализировать не только показатели остроты зрения, рефракции и возрастные нормы аккомодации, но и изменение сосудов переднего отдела глаза и сетчатки, а также состояние запаса аккомодации, от уровня которого зависит возможность выполнения зрительно-напряженной работы без развития утомления.

Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечена представительностью выборки, обширностью первичного материала, тщательностью его качественного и количественного анализа, системностью исследовательских процедур, применением современных методов статистической обработки информации.

Внедрение результатов. Внедрение результатов позволяет получить медицинский эффект как за счет раннего выявления патологии органа зрения, так и за счет рационализации диагностики церебро-васкулярных и сердечно-сосудистых заболеваний на металлургическом производстве. Результаты исследования используются врачами поликлиники и стационара МУЗ «Центральная городская клиническая больница г. Липецка», цеховыми врачами ОАО «Новолипецкий металлургический комбинат», внедрены в учебный процесс на кафедре офтальмологии института последипломного медицинского образования Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко при обучении врачей, клинических ординаторов, интернов.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на: межрегиональной конференции «Здоровье человека и действие факторов внешней среды» (Липецк, 2002); межрегиональной конференции «День науки» (Липецк, 2003-2005); заседаниях научно-практического общества офтальмологов (Липецк, 2004 - 2006); межрегиональной научно-практической конференции «Проблема здоровьесбе-режения. Новые научные тенденции в медицине и фармации» (Воронеж, 2008); заседании научно-практического общества офтальмологов, (Воронеж, 2008); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Глаукома: реальность и перспективы» (Москва,

2008); научно-практической конференции "Экологическая медицина и офтальмология" (Москва, 2009).

Публикации. Основные результаты диссертации опубликованы в 37 печатных работах, в том числе 8 публикаций в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, 1 патент на изобретение и 1 монография.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и списка литературы. Объем диссертации составляет 205 страниц машинописного текста, содержит 28 таблиц и 29 рисунков. Список литературы содержит 231 источник, в том числе 106 отечественных и 125 зарубежных.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ

1. Проведен комплексный анализ состояния зрительных функций, рефракции и аккомодации у работников ОАО «Новолипецкий металлургический комбинат», позволивший выявить снижение остроты зрения при работе с ВДТ в условиях некоррегированных аномалий рефракции и усиление рефракции у эмметропов и миопов.

2. Установлено, что работа, связанная со зрительным напряжением, приводит к развитию мышечного утомления, которое проявляется снижением запаса и объема относительной аккомодации. Выявлена прямая зависимость между стажем работы и развитием мышечного зрительного утомления.

3. Выявлено влияние ВДТ на развитие сенсорного зрительного утомления в виде снижения критической частоты слияния мельканий и пространственно-контрастной чувствительности на средних и высоких частотах, ухудшения показателей при компьютерном тестировании поля зрения и снижении чувствительности центральной зоны сетчатки.

4. На основе проведенных исследований влияния ВДТ на орган зрения разработана логическая модель диагностики зрительного утомления, позволившая обосновать и апробировать в условиях металлургического производства комплекс лечебно-профилактических мероприятий.

5. При исследовании влияния работы в условиях комбинированного воздействия производственных факторов на состояние гидродинамики глаза выявлено негативное влияние психо-эмоциональной нагрузки и работы с ВДТ на офтальмотонус, заключающееся в увеличении заболеваемости глаукомой в 8 раз по сравнению с работниками, профессиональная деятельность которых не связана с воздействием ВДТ и психо-эмоциональных факторов.

6. Установлена прямая связь между состоянием зрительного утомления, микроциркуляторного русла глазного дна и бульбарной конъюнктивы, позволившая обосновать необходимость скринингового исследования бульбарной коньюктивы у сотрудников металлургического предприятия, постоянно работающих с ВДТ.

7. Построена логическая модель влияния производственных факторов, зрительного утомления и психо-эмоционального напряжения на состояние органа зрения при церебро-васкулярной и сердечнососудистой патологии.

8. На основе лингвистической информации, полученной в процессе анкетирования, профосмотра, комплексного клинико-лабораторного и инструментального обследования с оценкой состояния сосудов конъюнктивы и сетчатки, созданы и апробированы алгоритмы идентификации причин ангиопатий и система ранней диагностики церебро-васкулярной и сердечно-сосудистой патологии на металлургическом производстве.

9. Оптимизирована система профотбора на металлургические предприятия, учитывающая и предотвращающая развитие социально-значимых заболеваний в условиях работы с повышенными зрительными и психо-эмоциальными нагрузками.

Ю.Показана эффективность использования при профилактических осмотрах предложенных моделей, схем, алгоритмов лечебно-профилактических мероприятий, способствующих сохранению работоспособности, снижению как временной нетрудоспособности, так и первичного выхода на инвалидность при сердечно-сосудистой и це-ребро-васкулярной патологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При допуске на работу, связанную со зрительным напряжением, на предприятиях металлургического производства целесообразно определять запас аккомодации (объем относительной аккомодации — положительная часть > 50%).

2. У рабочих сталеплавильного и листопрокатного цехов рекомендуется проводить профилактику синдрома «сухого» глаза - слезозаместитель-ную терапию до и после смены.

3. При проведении профосмотров необходимо учитывать флюктуации офтальмотонуса до и после смены для исключения повышения внутриглазного давления выше нормальных значений под влиянием производственных факторов.

4. Профотбор на предприятия металлургического профиля необходимо проводить с учетом остроты зрения обоих глаз > 0,8, рефракции в пределах ± 0,5 Дптр, астигматизма не выше ± 0,5 Дптр, запаса аккомодации, от которых зависит выполнение зрительно - напряженной работы без развития утомления.

5. Исследование аккомодации у работников металлургического предприятия рекомендуется осуществлять с помощью устройства для определения аккомодации на рабочем месте (патент РФ № 23009661), что позволит повысить достоверность результатов.

6. В систему лечебно-профилактических мероприятий на металлургическом производстве целесообразно включить алгоритмы ранней диагностики глаукомы, идентификации причин ангиопатии и ранней диагностики сердечно-сосудистой и церебро-васкулярной патологии, что будет способствовать сокращению числа дней с временной утратой трудоспособности и снижению выхода на инвалидность у больных ИБС, ГБ и ДЭП.

1. Абрамова И.Н. Состояние органа зрения у металлургов некоторых цехов Кузнецкого металлургического комбината / И.Н.Абрамова // Оф-тальмол. журн. 1984. 5. - С.239-241.

2. Аветисов С.Э. Результаты комплексной оценки аккомодативной астенопии при работе с видеомониторами различной конструкции / С.Э.Аветисов, Э.Э.Казарян, В.Р.Мамиконян // Вестн. офтальмол. 2004. -Т. 120, №3. - С.38-40.

3. Агафонов И.В. Офтальмоэргономические исследования и их значение в профессиональном отборе операторов современного листопрокатного производства: автореф. дис. . канд.мед.наук / И.В.Агафонов. Ростов н/Д, 1998.-19 с.

4. Балантер Б.И. Введение в математическое моделирование патологических процессов / Б.И.Балантер, М.А.Ханин, Д.С.Чернавский М. : Медицина, 1980.-264с.

5. Безрукова Г.А. Патофизиологические аспекты развития профессиональных заболеваний и их лабораторная диагностика (обзор литературы) / Г.А.Безрукова, В.Ф.Спирин // Медицина труда и промышленная экология.-2003.-№ 11.-С.7-13.

6. Безуглый Б.С. Воздействие неблагоприятных факторов производства на орган зрения и новые методы реабилитационного лечения / Б.С.Безуглый, Е.В.Буянова // Офтальмол. журн. 1993. - № 3. - С.147-149.

7. Беллман Р. Математические методы в медицине: пер. с англ. М. : Мир, 1987.-200с.

8. Белова Е.В. Участие гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы в повышении артериального давления под воздействием эмоциональной нагрузки при артериальной гипертонии / Е.В.Белова // Кардиология. 1993. - № 3. - С.37-39.

9. A.Я.Бунин. М. : Медицина, 1971. - 194 с.

10. П.Бурлачук В.Т. Управление лечебно-профилактическими мероприятиями на основе клинико-патогенетических особенностей больных хроническим обструктивным бронхитом : автореф. дис. . д-ра мед. наук /

11. B.Т.Бурлачук. Воронеж, 1998. - С. 5-24.

12. Вебер В.Р. Распространенность артериальной гипертензии среди мужчин и женщин, работающих на предприятиях Великого Новгорода /

13. B.Р.Вебер, Л.И.Мазур // Медицина труда и промышленная экология.2003. № 7. - С.46-48.

14. Виленский Б.С. Инсульт современное состояние проблемы / Б.С.Виленский // Неврол. журн. - 2008. - № 2. - С.4-10.

15. Волков В.В. Показатели визо- и рефрактометрии в оценке зрительной работопособности / В.В.Волков // Офтальмол. журн. 1986. - № 8.1. C.455-458.

16. Волков В.В. Частотно-контрастные характеристики и острота зрения в офтальмологической практике / В.В.Волков, Л.Н.Колесникова, Ю.Е.Шелепин // Офтальмол. журн. 1983. -№ 3. - С.148-151.

17. Володина Е.П. Оздоровление работников газовой промышленности / Е.П.Володина, В.А.Тягненко, И.В.Новиков // Гигиена и санитария:2004. -№ 1. С.32-34.

18. Галкина Т.А. Проблемы классификации патологических состояний в задачах медицинской диагностики / Т.А.Галкина, С.М.Пасмурнов // Компьютеризация в медицине: межвуз. сб. научн. тр. ВГТУ. - Воронеж, 2002. - С.69-72.

19. Геворкян Э.С. Влияние умственных и психо-эмоциональных нагрузок на кардиогемодинамические показатели абитуриентов / Э.С.Геворкян,

20. A.В.Даян, Ц.И.Адамян // Гигиена и санитария. 2004. - № 3. - С.67-71.

21. Гельтищева Е.А. Динамика состояния сердечно-сосудистой системы у подростков при выполнении тонкой зрительной работы в условиях воздействия производственного шума / Е.А.Гельтищева // Гигиена труда и профзаболеваний. 1980. -№ 1. - С.25-29.

22. Глушкова Н.И. Деструктивное воздействии стресса на психическое здоровье преподавателей / Н.И.Глушкова // Российский психиатрический журнал. 2004. - № 1. - С.8-13.

23. Гришина Е.Ф. Функциональное состояние органа зрения у сборщиков лазерных установок / Е.Ф.Гришина, И.Н.Ушкова // Офтальмол. журн. -1986. № 5. - С.302-304.

24. Данилов И.П. Мониторинг профессионального риска как инструмент охраны здоровья работающих во вредных условиях труда / И.П.Данилов,

25. B.В.Захарченков, А.М.Олещенко // Гигиена и санитария. 2007. - № 3.1. C.49-50.

26. Дегтярева Н.М. Изучение состояния отношения аккомодативной конвергенции / Аккомодация у здоровых лиц / Н.М.Дегтярева // Офтальмол. журн. 1983. - №5.- С.286-288.

27. Долгов A.M. Влияние антропогенных факторов среды обитания на возникновение острых нарушений мозгового кровообращения / А.М.Долгов, Д.Р.Кадьермаева, В.И.Кудрин //Гигиена и санитария.2002. № 5. - С.29-31.

28. Дорожкин A.B. «Катаракта металлургов» у рабочих современного кислородно-конвертерного производства / А.В.Дорожкин // Вест, офтальмол. 2003. - Т. 119, № 3. - С.31-34.

29. Дорожкин A.B. Пространственная контрастная чувствительность у рабочих кислородно-конвертерного производства с профессиональной патологией органа зрения / А.В.Дорожкин // Медицина труда и промышленная экология. 2004. - № 7. - С.42-45.

30. ЗЗ.Захарченко М.П. Проблема диагностики и коррекции донозологиче-ского статуса человека / М.П.Захарченко, В.Х.Хавинсон, О.А.Нагибович // Гигиена и санитария. 2001. - № 5. - С.27-31.

31. Ибраев С.А. Роль ультразвуковых исследований в оценке адаптационных изменений сердца у шахтеров / С.А.Ибраев, Ш.С.Койгельдинова // Медина труда и промышленная экология. 2003. - № 10. - С. 17-20.

32. Измеров Н.Ф. Сегодня и завтра медицины труда / Н.Ф.Измеров // Медицина труда и промышленная экология. 2003. - № 5. - С.1-6.

33. Измеров Н.Ф. Условия труда как фактор риска развития заболеваний сердечно-сосудистой системы / Н.Ф.Измеров // Вестник Российской Академии медицинских наук. 2003. - № 12. - С.38-41.

34. Изучение окислительного метаболизма в профпатологии: (Обзор литературы) / В.А.Кирьяков и др. // Медицина труда и промышленная экология. 2004. - № 4. - С.22-26.

35. К проблеме мониторинга химических веществ / А.Д.Фролова и др. // Медицина труда и промышленная экология. 2003. - № 8. - С.1-6.

36. Кайсаров Г.А. Дегенеративно-дистрофические заболевания опорно-двигательного аппарата у лиц, работающих на металлургическом комбинате/ Г.А.Кайсаров, В.В.Багирова // Терапевтических архив. 2004. -Т. 76, № 2. - С.57-63.

37. Ким В.Н. Доклиническая оценка нарушений сосудистой и вегетативной реактивности у молодых мужчин студентов с факторами риска атеросклероза / В.Н.Ким, Р.С.Карпов, Г.Б.Кривулина // Кардиология. -2006. - № 6. - С.49-52.

38. Ким И.Н. О негативном влиянии видеотерминалов на орган зрения / И.Н.Ким, Е.В.Мегеда // Гигиена и санитария. 2007. - № 2. - С.30-33.

39. Коваленко В.В. Офтальмоэргономическая характеристика зрительного аппарата рабочих, занятых на монтаже элементов памяти ЭВМ наферритах / В.В.Коваленко, Л.М.Гаврилова, Т.В.Позолотина // Офталь-мол. журн. 1989. -№ 4. - С.225-227.

40. Комплексная оценка состояния органа зрения у работающих с персональными ЭВМ / Р.Д. Клебанов и др. // Медицина. 2003. - № 3. -С.43-45.

41. Кулкыбаев Г.А. Оценка психологического статуса горнорабочих, подвергающихся воздействию шумовой нагрузки / Г.А.Кулкыбаев, А.А.Исмаилова // Гигиена и санитария. 2003. - № 3. - С.29-32.

42. Лавров А.Ю. Характеристика артериальной и венозной церебральной гемодинамики на разных стадиях дисциркуляторной энцефалопатии / А.Ю.Лавров, Н.Н.Яхно, Ю.И.Бузиашвили // Журн. неврологии и психиатрии 2005. - Вып. 15. - С. 14-12.

43. Ланцбург М.Е. Влияние работы с дисплеем на орган зрения / М.Е.Ланцбург, Ю.З.Розенблюм // Вестн. офтальмол. 1988. - Т. 104, № 3. - С.69-73.

44. Леденцова Е.Е. Оценка воздействия химических факторов предприятий нефтеоргсинтеза на здоровье работающих/ Е.Е.Леденцова, Н.В.Зайцева, М.А.Землянова // Гигиена и санитария. 2004. - № 1. -С.29-32.

45. Луцкий М.А. Формирование однородных групп объектов в медицинских системах на основе методов классификации и энтропийных оценок / М.А.Луцкий, Я.Е.Львович, О.Н.Чопоров // Компьютеризация в медицине : сб. науч. тр. Воронеж, 2001. - С. 199-206.

46. Луцкий М.А. Методика формирования информационной базы для моделирования медицинских систем / М.А.Луцкий, К.А.Разинкина,

47. О.Н.Чопоров // Высокие технологии в технике, медицине, экономике и образовании : сб. науч. тр. Воронеж, 2001. - С.39-45.

48. Львович Я.Е. Моделирование биотехнических и медицинских систем /Я.Е.Львович, М.В.Фролов // Уч.пособие. Воронеж, 1994. - 194 с.

49. Майкин Ю.В. Психофизиологические основы профилактики перенапряжения / Ю.В.Майкин, А.И.Киколов, В.И.Торевский. М. : Медицина, 1987.-256 с.

50. Маколкин В.И. Микроциркуляция и поражение органов мишеней при артериальной гипертонии / В.И.Маколкин // Кардиология. - 2006. -№ 2. - С.83-85.

51. Мамбетов Е.К. Офтальмоэргономика металлургического производства / Е.К.Мамбетов // Металлург. 1988. - № 1. - С. 18-19.

52. Мамбетов Е.К. Результаты изучений органа зрения у металлургов в условиях трудовой деятельности / Е.К.Мамбетов, Л.Б.Лобах, А.Н.Старцев // Здравоохранение Казахстана. 1987. -№ 8 . - С.14-16.

53. Мамбетов Е.К. Аномалии рефракции и оптимальная коррекция аме-тропий у рабочих металлургического производства / Е.К.Мамбетов, М.Н.Шакенова // Офтальмол. журн. 1989. -№ 1. - С.33-34.

54. Мартынов А.И. Исследование возможности прогнозирования величины риска развития иммунодефицитных состояний у сотрудников, работающих в условиях профессиональной вредности / А.И. Мартынов, З.В.Зеленов// Иммунология. -2003. Т. 24, № 3. - С. 173-177.

55. Мартынов А.И. Оценка риска развития иммунодефицитных состояний при динамическом обследовании сотрудников, работающих в условиях профессиональной вредности / А.И.Мартынов, З.В.Зеленова // Иммунология. 2003. - Т. 24, № 4. - С.249-253.

56. Матвеева О.В. Некоторые аспекты профессиональной вертеброген-ной патологии / О.В.Матвеева, Е.Б.Гуревич, С.И.Рощин // Медицина труда и промышленная экология. 2003. — № 9. - С.8-10.

57. Мельникова О.В. Клинико-биохимическая характеристика воспаления при профессиональном бронхите / О.В. Мельникова // Медицина труда и промышленная экология . 2003. - № 2. - С.35-38.

58. Нарушения липидного обмена у работников нефтеперерабатывающих предприятий/ В.А.Чепурнов и др. // Медицинский академический журнал.-СПб, 2005.-Т. 5, № 1.-С.106-119.

59. Невзорова В.А. Состояние мозгового кровотока при гипертонических кризах и возможности его коррекции / В.А.Невзорова, Н.В.Захарчук, И.В.Плотникова // Кардиология. 2007. - № 12. - С.20-23.

60. Неберидзе Д.В. Гиперактивность симпатической нервной систамы: клиническое значение, перспективы коррекции / Д.В.Неберидзе, Р.Т.Оганов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2004. - Т. 3, № 1. - С.94-99.

61. Паранько Н.М. Вопросы гигиены и физиологии труда в современном трубопрокатном производстве / Н.М.Паранько, А.Н.Троценко, Т.Д.Землякова // Гигиена труда и проф. заболеваний. 1982. - № 2. — С.34-38.

62. Пиктушанская И.Н. Система мониторинга за состоянием здоровья больных профессиональными заболеваниями в Ростовской области / И.Н.Пиктушанская, С.А.Попов, А.И.Шабалкин // Медицина труда и промышленная экология. 2003. - № 1. - С.6-8.

63. Погосова Г.В. Признание значимости психо-эмоционального стресса в качестве сердечно-сосудистого фактора риска первого порядка / Г.В.Погосова // Кардиология. 2007. - № 2. - С.65-72.

64. Профессиональное и экологическое низкоуровневое воздействие: сравнительный анализ межклеточных и межсистемных взаимодействий /

65. H.Г Кручинский и др. // Эфферентная терапия. СПб, 2004. - Т.10, №1. С.65-73.

66. Разинкин К.А. Технология предварительной обработки информации для исследования и моделирования медицинских систем / К.А.Разинкин, О.Н.Гонаров // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2001.-№ 1. - С.52-57.

67. Распространенность факторов риска у рабочих угольной промышленности Ростовской области и артериальная гипертония / Н.А.Холопкина и др. // Медицина труда и промышленная экология. -2003.-№ 1,-С. 19-22.

68. Резников K.M. Принципы построения компьютерных систем автоматизации биомедицинских экспериментов / К.М.Резников, А.И.Глотов // Компьютеризация в медицине : сб. науч. тр. Воронеж, 2001. - С.71-74.

69. Семенова Ю.В. Заболеваемость острым инфарктом миокарда среди персонала Сибирского химического комбината и населения г.Северска / Ю.В.Семенова, Т.М.Литвиненко, А.Б.Карпов // Сибирский медицинский журнал. Томск, 2003. - Т. 18, № 1 - 2. - С.84-87.

70. Середа E.H. Формализация структуры знаний в экспертных системах медицинской диагностики / Е.Н.Середа, Т.А.Родионова // Компьютеризация в медицине : сб. науч. тр. Воронеж, 1993. - С. 107-112.

71. Сомов Е.Е. О некоторых общих вопросах работоспособности и утомления операторов зрительного профиля / Е.Е.Сомов //Офтальмол. журн. 1986. — № 8. - С.452-454.

72. Соседова Л.М. Токсико-гигиенические аспекты оценки риска изолированного и сочетанного воздействия биотехнологических продуктов / Л.М.Соседова, В.С.Рукавишников, С.Ф.Шаяхметов // Медицина труда и промышленная экология. 2003. - № 3. - С.15-19.

73. Сухова Д.В. Этносоциальные аспекты факторов риска церебрального инсульта в Ижевске / Д.В.Сухова, Л.В.Стаховская, А.В.Малкова // Неврология и психиатрия. 2006. - Вып.16. - С.67-71.

74. Тиньков А.Н. Изменение показателей липидного обмена у больных ишемической болезнью сердца, занятых на производстве по добыче и переработке газа / А.Н.Тиньков, С.С.Макшанцев, А.Б.Прокофьев // Гигиена и санитария. -2003. -№ 3. С.21-23.

75. Тиньков А.Н. Состояние липидного обмена у больных ишемической болезнью сердца / А.Н.Тиньков, С.С.Макшанцев, А.Б.Прокофьев // Гигиена и санитария. 2003. - № 4. - С.21-23.

76. Тихонов М.Н. Металлоаллергены: общая характеристика и оценка неблагоприятного воздействия на здоровье работающих / М.Н.Тихонов, В.Н.Цыган // Современная медицина. 2004. - № 2. - С.23-76.

77. Усманова И.М. Состояние органа зрения у рабочих электролизных цехов Таджикского алюминиевого завода, страдающих вегетососуди-стой дистонией / И.М.Усманова // Вестн.офтальмол. — 1991. Т. 107, № 4. - С.59-60.

78. Ушакова М.А. Об условиях формирования школьной близорукости / М.А.Ушакова, В.М.Волков, Е.Г.Ушакова // Гигиена и санитария. 2004. -№ 3. - С.57-59.

79. Фатхутдинова JI.M. Индивидуальные факторы риска вегетативных нарушений у пользователей видеодисплейных терминалов / Л.М.Фатхутдинова // Медицина труда и промышленная экология. -2004.-№ 5. С.44-47.

80. Фейгин A.A. Состояние аккомодации у эмметропов и гиперметропов, занятых сортировкой алмазов, в зависимости от возраста / А.А.Фейгин, Г.А.Корюшина // Вестн. офтальмол. 1995. - Т. 111, № 1. - С.20-23.

81. Фолков Б. Эмоциональный стресс и его значение для развития сердечно-сосудистых заболеваний / Б.Фолков // Кардиология. 2007. - № 10.-С.4-11.

82. Хилько В.А. Физиологические механизмы адаптации зрительного анализатора, выявляемые методом чрескожной электростимуляции / В.А.Хилько, О.И.Гончаренко, Е.К.Сологубова // Медицинский академический журнал. СПб, 2004. - Т. 4, № 4. - С.59-65.

83. Цырятьева E.H. Комплексная оценка здоровья больных с профессиональной патологией органа зрения / Е.Н.Цырятьева // Медицина труда и промышленная экология. 2004. - № 2. - С.30-32.

84. Шабалкин А.И. Организация медицинской реабилитации больных с профессиональными заболеваниями / А.И,Шабалкин // Медицина труда и промышленная экология. 2003. - № 1. - С.22-24

85. Шайтор Э.П. Физиологические механизмы аккомодации / Э.П.Шайтор, А.И.Шабанова, В.М.Ухин // Физиология человека. 1975. -Т. 1, № 3. - С.570-572.

86. Шостак В.И. Зрительное утомление и его оценка / В.И.Шостак // Военно-медицинский журнал 1979. - № 3. - С.43-45.

87. Шостак В.И. Методические принципы диагностики зрительного утомления / В.И.Шостак // Офтальмоэргономика оперативной деятельности : тезисы докладов. Л, 1979. - С.50-52.

88. Шпагина Л.А. Применение эссенциальных фосфолипидов у лиц, подвергающихся воздействию химических эколого-производственных факторов / Л.А.Шпагина, С.В.Бобров // Терапевтический архив. 2004. -Т. 76, № 2. - С.63-66.

89. Шпак А.А. Индивидуальная оценка зрительного утомления / А.А.Шпак // Вестн. офтальмол. 1983. - № 3. - С.65-67.

90. Ясько Б.А. О факторах риска профессионально-личностной дезадаптации в деятельности врача / Б.А.Ясько // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2003. - № 2. - С. 12

91. Adler P. Effect of training on attitudes and expertise of optometrists towards people with intellectual disabilities / P.Adler, M.Cregg, G.Ilett // Ophthalmic. Physiol. Opt. -2005. Vol. 25, № 2 - P. 105-118.

92. Alexander F. Cortical basis of communication: local computation, coordination, attention. / F.Alexander // Neural Netw. 2009. - Vol. 22, № 2. -P.126-133.

93. ALL HAT. Officers and coordinator for the ALL HAT collaborative Research Group. The Antihypertensive and lipid-lowe ring treatment to Prevent Heart Attack Trial // JAMA. 2002. - Vol.288, № 23. - P.2981-2997.

94. Anderson K.M. Cholesterol and mortaliti: 30-years of follow-up from the framingham studies / K.M.Anderson, W.P.Castelli, D.Levy // JAMA. -1987. -Vol.257. -P.2176-2180.

95. Assman G. Quantification of high-density lipoprotein cholesterol by precipitation with phosphatunystic acid / MgCl2 / G.Assman, H.Shriwer, C.Shmit // Clin.Chem. 1983. - Vol.29, №12. -P.2026-2030.

96. Austin M.A. Atherogenic lipoprotein phenotype A proposed genetic marker for coronary heart disease risk / M.A. Austin, M.King, K.M. Vranizan // Circulation. 1990. - Vol.82. - P.495-506.

97. Arai Y. Development of the Home Care Quality Assessment Index (HCQAI) / Y.Arai, K. Kumamoyo, M. Sugiura // Nippon Ronene Igakkai Zasshi. 2005. - Vol. 42, № 4. - P.432-443.

98. Asherson R.A. Primary antiphospholipid syndrome / R.A.Asherson // J.Rheumatol. 1988. - № 115. - P. 1742-1746.

99. Bagdade J.D. Abnormal lipoprotein phospholipid composition in patients with essential hypertension. / J.D.Bagdade // J.Atherosclerosis. 1995. -Vol. 117. -P.209-215.

100. Batarajan R. Ethnic diferences in mortality from ishaemic heart disease and cerebrovascular disease in England and Wales / R. Batarajan // Brit.Med. J. 1991. - Vol.302. -P.560-564.

101. Banegas J.R. Blood pressure in Spain: Distribution, awareness, control and benefits of reduction in average pressure. / J.R.Banegas, F.Rodgrgure Ar-talejo, J.J. de la Cruz Troca // Hypertension. 1998. - Vol.32. - P.998-1002.

102. Beenstock J. Primary care trusts. Triple vision / J.Beenstock // Health Serv. J. -2002. Vol. 19, № 5823. -P.26-27.

103. Begley C. G. Characterization of ocular surface symptoms from optometric practices in North America / C.G. Begley, R.L. Chalmers, G.L. Mitchell // Cornea. 2001. - Vol. 20, № 6. - P.610-618.

104. Bhat-Schelbert K. Mission statement: what do they tell us about family medicine training programs? / K.Bhat-Schelbert, M.S.Lipsky, H.Steele // Fam. Med. 2004. - Vol. 36, № 4. -P.243-247.

105. Biljana Miljanovic. Impact of Dry Eye Syndrome on Vision-Related Quality of Life / Biljana Miljanovic, Reza Dana, David A.Sullivan // American Journal of Ophthalmology. 2007. - Vol. 143, № 3. - P.409.

106. Blaer Y. Cardivascular nursing in Israel / Y.Blaer, O.Rosenberg, L.Reisin // Prog. Cardiovasc. Nurs. 2003. - Vol. 18, № 1. - P.50-53.

107. Bolotnikova M. Mortality from cardiovascular diseases among male workers at the radiochemical plant of the "Mayak" complex. / M.Bolotnikova, N.Koshurnicova, N.Komleva // Sci. Total Envipon. 1994. - Vol.142. -P.29-31.

108. Boudier H.A. Arteriolar and cappillary remodeling in hypertension / H.A.Boudier // Drugs. 1999. - Vol.59. - P.37-40.

109. Bush D.E. Even minimal symptoms of depression increase mortality risk after acut miocardial infarction / D.E.Bush, R.C.Ziegelstein, M.Tayback // Amer. J. Cardiol. -2001. Vol.88. -P.337-341.

110. Caine R.M. Message of professional empowerment from the land of OZ / R.M. Caine, H. Lowenstein // Crit Care Nurse. 2000. - Vol. 20, № 5. -P.12-13.

111. Calcir A. The Adaptation of Display Unit Work Places to the Physical and Psychological Functions of Human Operators / A.Cakir, H.J.Reuter, A.Armbuster. Bonn., 1978. - 128p.

112. Castanes M.S. Major review: The underulization of vision screening (for amblyopia, optical anomalies and strabismus) among preschool age children /

113. M.S. Castanes // Binocul. Vis Strabismus Q. 2003. - Vol. 18, № 4. - P.217-232.

114. Chui H.C. Vascular dementia, a new begining. Shifting focus from clinical phenotype to ischemic brain injury. / H.C. Chui // Neurol. Clin. -2000. Vol. 18, № 4. - P.951-978.

115. Chong Y. Association between psychosocial work characteristics and health functioning in American women: prospective study / Y.Chong, I. Ka-wachi, E.H.Coakley // Brit.Med. J. -2002. Vol.320. - P. 1432-1436.

116. Collins J.L. Health issues in journalism and reporting / J.L.Collins // Oc-cup. med. -2001. Vol. 16, № 4. -P.583-594.

117. Collins M.M. Professional role calls. Healthcare IT executives with vision can be business leaders, in their own organization and beyond / M.M. Collins, D. Greenberg // Health Inform. 2002. - Vol. 19, № 3. - P.43-46.

118. Costillo-Richmond A. Effect of stress reduction of carotid atherosclaro-sis in hypertensive African Americans / A.Costillo-Richmond, R.H.Schneider, C.N.Alexander // Stroke. 2000. - Vol.31. - P.568.

119. Cillon J.M. Autoregulation: arterial and intracranial pressure / J.M.Cillon, G.L.Baumbech // In.Cerebral Blood Flow and Metabolism. Philadelphia: Lippicott Williams and Wilkins. 2002. - P.395-412.

120. Cupini L.M. Carotid artery intimamedia and lacunar versus nonlacunar infarcts / L.M.Cupini, P.Pasqualetti // Stone. 2002. - Vol.33. - P.689.

121. Counsell C. Establishing an end-of-life program in an academic acute care hospital / C.Counsell, G.Adorno, P.Guin // SCI Nurs. 2003. - Vol. 20, № 4. -P.238-249.

122. Dahlen G.H. Incidence of Lp (a) Lipoprotein among populations. Ed. A.M.Scanu "In" Lipoprotein (a) 25 Years in Progress. / G.H. Dahlen // Acad. Press. Ins. 1990. -P.151 - 173.

123. De Luca M. Measuring fixation disparity with infrared eye-trackers / M. De Luca, D.Spinelli // J.Biomed.Opt. 2009. - Vol.14, № 1. - P. 140-143.

124. Del Carlo B. Quality system and training of the occupational physician: a referral macromodel / B. DelCarlo, G.Franco // Med Lay. 2000. - Vol. 91, № 6. - P.531-546.

125. Deramo V.A. Ischemic optic neuropathy as the first manifestation of elevated cholesterol levels in young patients / V.A.Deramo, R.S.Sergot, J.J.Augsburger // Ophthalmology. 2003. - Vol. 110. - P. 1041 - 1045.

126. Desmettre T. Status of low-vision rehabilitation for age-related macular degeneration by orthoptists in the France / T.Desmettre, K.Hladiuk, S.Bourgois //J. Fr. Ophtalmol. -2003. Vol. 26, № 3. -P.241-248.

127. Donollet J. Reducing emotional distress improves prognosis in coronary heart disease / J.Donollet, D.L.Brutsaert // Circulation. 2001. - Vol.104. -P.2018.

128. Dos Santos L. M. Emotional intelligence: testing the future nursing / L.M.dosSantos, F.L.deAlmeida, S.da CostaLemos // Rev. Bras. Inform. -1999. Vol. 52, № 3. - P.401-412.

129. Douche F. Psychological mechanisms in the visually handicapped child / F. Douche // Soins Pediatr. Pueric. 2005. - № 223. - P.28-31.

130. Dibona G.F. Sympathetic nervons system and the kidney in hypertension / G.F.Dibona // Curr.opin.Nephrol. Hypertens. 2002, № 11. - P. 197200.

131. Ehrmann K. Assement of computer generated vision charts / K.Ehrmann, C.Fedtk'e, A.Radié // Cont.Lens Anterior Eye. 2009. -Vol.32, №3.-P.133-140.

132. El Ansari W. New Skills for a new age: leading the introduction of public health concerts in healthcare curricula / W.ElAnsari, J.Russel, W.Spence // Public Health. 2003. - Vol. 117. - № 2. - P.77-87.

133. Expert consensus Document on the use of antiplatelet agents. The Task Force on the use antiplatelet agents inpatients with atherosclerotic cardiovascular disease of the European Society of Cardiology // Eur.Heart J. 2004. -Vol.25.-P.166-181.

134. Evans J. Work with Display Units / J.Evans. Stockholm, 1986. - P.565 -568.

135. Fitzsimons D. Vision, leadership and partnership: how to enhance the nursing and midwifery contribution to research and development. / D.Fitzsimons, T.McCance, N.Armctrong // J. Adv. Nurs. 2007. - Vol. 57, № 5. -P.563.

136. Fleming P.R. Neuro-ophthalmological sequelae of horse-related accidents / P.R.Fleming, J.L.Crompton, D.A.Simpson // Clin. Experiment. Ophthalmol. 2001. - Vol. 29, № 4. - P.208-212.

137. Foroozan R. Строение диска зрительного нерва и передняя ишеми-ческая нейропатия спровоцированная шоком / R.Foroozan, L.Buono, P.Savino // Глаукома. 2004. - № 1. - С.85.

138. Fox V. I am mental health professional; my credential: life experience. / V.Fox // Psychiatr. Rehabil. J. 2002. - Vol. 26, № 1. - P.99-100.

139. Frasure-Smith N. The impact of negative emotions on prognosis after myocardial infarction in more than depression? / N.Frasure-Smith, F.Losperance, M.Talagic // Health.Psychol. 1995, № 14. - P.388-398.

140. Fraenlcel L. Rheumatologists' attitudes toward routine screening for hydroxychloroquine retinopathy / L.Fraenkel, D.T.Felson // J. Rheumatol. -2001. Vol. 28, № 6. -P.1218-1221.

141. Frock T.L. Gaining insight into age-related macular degeneration / T.L. Frock//J. Am. Acad .Nurse Pract. -2002. Vol. 14, № 5. -P.207-213. '

142. Fröhlich S.J. Quality control in rehabilitation of patients with visual impairment: evaluation of use and benefits of optic and electronic devices / S.J.Fröhlich, C.A.Lackerbauer // Ophthalmology. 2006. - Vol. 103, № 12. -P.1038 - 1043.

143. Gander M. Megocardial infarction and post-traumatic stress disoder frequency, outcome, and atherosclerotic mechanism. / M.Gander, R.von Kanel // Eur. J. Cardiovase Prev. Rehab. 2006. - № 2. - P. 165-172.

144. Gibbs E.L. A arterial and venous cerebral blood. / E.L.Gibbs, W.G.Lennox, L.F.Nims // Arterial-venous differences in man, 1992. -P.325 - 332.

145. Gordon W.I. Opening eyes to intellection disability: Evaluating the vision of people with in / W.I.Gordon, C.Abesamis-Dichoso, C.Barnhardt // International Congress Series. -2005. Vol. 1282. -P.157-161.

146. Gormezano S.R. Examination and visvion rehabilitation trearment of the individual with vision onpairment / S.R.Garmezano // Optometry. 2005. -Vol. 76, № 6. - P.399-404.

147. Grassi G. How to assess sympathetic activity in hymans / G.Grassi, M. Esler // J.Hypertens. 1999. - Vol. 17. - P.719-734.

148. Graham S.L. Clinical application of objective perimetry using multifocal visual evoked potentials in glaucoma practice / S.L.Graham, A.I.Klistorner, I.Goldberg // Arch Ophthalmol. 2005. - Vol. 123, № 6. - P.729-739.

149. Griffith J.R. Towards evidence-based health administration education: the tasks ahesd. / J.R.Griffith // J. Health Adm. Educ. 2000. - Vol. 18, № 2. -P.251-262.

150. Gronholdt M.L. Ultrasound and lipoproteins as predictors of lipid-rich rupture-prone plaques in the carotid artery. / M.L.Gronholdt // Arterioscler. Thromb. Vase. Biol. 1999. - Vol. 19. -P.2-13.

151. Griitters G. Impairment of safety in navigation caused by alcohol: inpact on visial function / G.Griitters, J.A.Reichelt, S.Ritz-Timme // Ophthalmology. -2003. Vol. 100. -№ 5. -P.391-395.

152. Guerin F. Collection de Physiologie du Travail et d'ergonomie. / F.Guerin, B.Pavard, J.Durraffourd // Consevotoire National des Arts et Metiers.-Paris, 1979. -№61. -P.219.

153. Hages S.A. Visual impairment and eye care among Alaska Native people / S.A.Haged, J.D.Leston, R.A. Etzel // Ophthalmic Epidemiol. 2009, № 16, № 3. — P.163-177.

154. Hag C. Leadership Opportunities with Communities, the Medically Un-derserved, and Special Population (LOCUS) / C.Hag, M.Grosch, D.Carufel-Wert // Acad. Med. 2002. -Vol. 77, № 7. - P.740.

155. Hansen M. D. Nine steps to computer vision practice / M.D.Hansen // Optometry. 2002. - Vol. 73, № 4. - P.253-254.

156. Hall J.E. Obesity hypertension: role of leptin and sympathetic nervous system. / J.E.Hall, D.A.Hilderbrands, J.Kuo // Am. J. Hypertens. 2001. -Vol. 14 - P.222.

157. Harburg E. A famili set method for estimating heredity and stress. A pilot Survey of blood pressure among Negroes in high and low stress areas. / E.Harburg, W.Y.Sheell, J.C.Erfirt // J. Chronic-Dis. 1970. - Vol. 23. - P.60-81.

158. Henry J.P. Stress, health and phychsocial enviroment: A sociobiological approach to medicine. / J.P.Henry, P.M.Stephens // New York: SpringerVerlag. 1977. - P.109.

159. Hery J.P. Psychosocial stress and experimental hypertension / J.P.Henry, J.Liu, W.P.Mechan // Hypertension: pathophysiology, diagnosis and treatment. New York: Ravel Press, 1995. - P.905 - 922.

160. Julins S. Sympathetics, insulin resistance and coronary risk in hypertension: the "chiken-and-egg" question. / S.Julius, K.Jamerson // J.Hypertens. -1994.-№ 12. -P.495-502.

161. Jagle H. Glare sensitivity and professional drivers' safety: a case of rod-cone dystrophy with negative electroretinogram / H.Jagle, D.Besch // Act. Ophthalmol. Scand. -2005. Vol. 83, № 4. -P.504-507.

162. Jascinski Kruza W. A greater voice for academic health sciences libraries: the Association of Academic Health Sciences libraries vision /

163. W.Jascinski Kruza // Work with Display Units. - Stockholm, 1986. - P.952 -955.

164. Jochmann C. Epidemiology, pathogenesis and therapy of diabetic retinopathy and maculopathy / C.Jochmann, H.P.Hammes // Z. Arztl. Forbild. Qualitatssich. 2002. - Vol. 96, № 3. - P.167-174.

165. Julian W.G. Professional annular scotomas / W.G.Julian // Clin. Exp. Optom. 2003. - Vol. 86, № 6. - P.361-362.

166. Kajiwara S. Serviee Training Institute for Safety and Health in Labour / S. Kajiwara Osaca, 1984. - P.5 - 82.

167. Kaplan J.R. Social status, environement and atheroscklerosis in cyno-molgus monkey. / J.R.Kaplan, S.B.Manuck, T.B.Clarkson // Arteriosclerosis. 1982. - № 2. - P.359-368.

168. Koban R. OR depressed days, nealth behaciors and health-related quality of life bihavioral risk factor surveillance system 1995-2000 / R. Koban, M.A.Safran, M.M.Zack // Health Qual. Life outcomes. 2004, № 2. - P.40.

169. Kon Y.H. Variance owing to observer, repeat imaging, and fundus camera type cup-to-disc ratio estimates by stereo planimetry / Y.H.Con, M.Adix, M.B.Zimmerman // J.Glaucoma. -2009. Vol.18, № 4. -P.305-310.

170. Korniushina T.A. Physiological mechanisms of the etiology of visual fatigue during work involving visual stress / T.A.Korniushina // Vestn. Of-thalmol. 2000. - Vol. 116, № 4. - P.33-96.

171. Larson S A. The threshold for the defection of strabismus / S.A.Larson, R.V.Keech, R.E.Verdick// J. AAPOS. -2003. Vol. 7, № 6. -P.418-422.

172. Lasenstrom E. Influense of total cholesterol hight density lipoprotein cholesterol, and triglyceride on risk of cerebrovascular disease / E.Lasenstrom, G.Boysen, J.Nyboe // Brit.Med.J. 1994 - Vol.309. -P.l 1-15.

173. Lech J. Work place demands economic reward, and progression of carotid atherosclerosis / J.Lech, N.Krousa, C.A.Kaplan // Circulation. 1997. -Vol.96.-P.302-307.

174. Leslie S. The optometrist's roli in learning difficulties and dyslexia / S.Leslie // Clin. Exp. Optom. 2004. - Vol. 87, № 1. - P. 1-3.

175. Lucini D. Hemodynamic and autonomic adjustments to real life stress condicions in humans. / D.Lucini, G.Norbiato, M.Clerici // Hyperten. 2002. -Vol. 39.-P.184.

176. Lean M.E. Impairment of health and quality of life in people with large waist circumference. / M.E.Lean, T.S.Han, J.C.Seidell // Lancet. 1998. -Vol. 351. — P.853-856.

177. Lovie-Kitchen J.E. Multi-disciplinary low vision care / J.E.Lovie-Kitchin, J.Devereaux, S.Wells // Clin. Exp. Optom. 2001 - Vol. 84, № 3. -P.165-170.

178. Lyons S.A. A survey of clinical prescribing phylosophies for hyperopia / S.A.Lyons, L.A.Jones, J.J.Walline // Optom. Vis Sci. 2004. - Vol. 81, № 4. -P.233-237.

179. Macarez R. Long-term effects of iterative diving on visual field, color vision and contrast sensitivity in professional drivers / R.Macarez, Y.Dordain, M.Hugon // J. Fr. Ophthalmol. 2005. - Vol. 28, № 8. - P.825-831.

180. Mavroforou A. Physicians' liability in ophtholmology practice / A.Mavroforou, E.Michalodimitrakis // Act. Ophtholmol. Scand. 2003. - Vol .81, № 4. -P.321-325.

181. Mc Garry M.B. The effects of wearing corrective lenses for presbyopia on distanse vision / M.B.Mc Garry, T.M.Manning // Ophthalmic. Physiol. Opt.-2003.-Vol. 23, № 1.-P. 13-20.

182. McClaran J. From death and disability to patient empowerment: an interprofessional parthership to achieve cardiovascular health in Canada / J. McClaran, D.Kaufman, M.Toombs // Can. J. Public, health. 2001. - Vol. 92, № 4. — P.13-19.

183. Merz C.N. Cordiovascular stress response and coronary artery disease: evidence of an adverse postmenopausal effect in women. / C.N.Merz, W.Cop, D.S.Kruni//Am. Heart J. 1998. - Vol. 135.-P.881-887.

184. Netterstrem B. Psychdogical job demands increase the risk of ishemic heart disease. / B.Netterstrem, T.S.Kristensen, A.Sjolol // Eur. J. cardiovasc. Prev. Rehab. 2006. - Vol. 13. - P.414-420.

185. Ovechkin I.G. The main directions of "restorative ophthalmology" in conditions of multipurpose rehabilitation center // I.G.Ovechkin, S.A.Beliachkin, A.A.Kozhukhov // Voen. Med. Zh. 2005. - Vol. 326, № 10. -P.31-35.

186. Persaud D.D. Enhancing vision care integration: 2. Implementation of practice algorithms / D.D.Persaud, S.Jreige, R.P.LeBlanc // Can. J. Ophthalmol. 2004. - Vol. 39, № 3. - P.225-233.

187. Picone G. Do routine eye exams improve vision? / G.Picone, D.Brown, F.Sloan // Int. J. Health Care Finance Econ. 2004. - Vol. 4, № 1. - P.43-63.

188. Rahe R.H. Recent life changes, myocardid infarction and abrupt coronary death. / R.H.Rahe, M.Romo, L.Bennett // Arch. Intern. Med. 1974. -Vol. 133. — P.221-228.

189. Rasul F. Psychological distress physical illness, and risk of coronary heart disease. / F.Rasul, S.A.Stansfeld, C.L.Hart // J. Epid. Com. Healts. -2005.-Vol. 59. -P.140-145.

190. Ren J.F. Doppler echocardiographic evaluation of the spectrum of left ventricular diastolic dysfunction in essential hypertension. / J.F.Ren, S.B. Pancholy, A.S.Iskondrian // Am. Heart J. 1994. - Vol. 127. - P.906-913.

191. Rishita Nutheti. Relationshio between Visual Impairment and Eye Diseases and Visual Functio Pradesh / Rishita Nutheti, Jill E.Keeffe, Bindigana-vale R.Shamanna // Ophtholmology. 2007. - Vol. 114, № 8. - P.1552-1557.

192. Roubey R. Antigenic specificities of the antiphospholipid antibodies: implications for clinical laboratory testing and diagnosis of the antiphospholipid syndrome. / R.Roubey // Lupus. 1996. - № 5. - P.425-430.

193. Sanfeld S.A. Psychological distress as a risk factor for coronary heart disease / S.A.Sanfeld, R.Fuhrer, M.Sipley // Int. J. Epidem. 2002. - Vol. 31. -P.248-255.

194. Shannon T.A. Living the vision: health care, social justice and institutional identity / T.A.Shannon // Chris. Bioteth. 2001. - Vol. 7, № 1. - P.49-65.

195. Simon J W. A new visual evoked potential system for visvion screening in infant and young children / J.W.Simon, J.B.Siegfried, M.D.Mills // J. AA-POS. 2004. - Vol. 8, № 6. - P.549-554.

196. Sponsel W.E. Frequency of sustained glaucomatous-type visual field loss and associated optic nerve cupping in Beaver Dam, Wisconsin / W.E. Sponsel, J.Shoemaker, Y.Trigo // Clin. Experiment Ophthalmol. 2001. -Vol. 29, № 6.-P.352-358.

197. Stevens F.C. The gatekeeper in vision care. An analysisi of the coordination of professional services in The Netherlands / F.C.Stevens, F.van derHorst, F.Hendrikse // Health Policy. 2002. - Vol. 60, № 3. - P.285-297.

198. Sokejiwa S. Working hours as a risk far acute myocardial infarction in Japan: casa-control study / S.Sokejiwa,S.Kagamimori // BMJ. 1998. - Vol. 317. -P.775-780.

199. Steptoc A. Socioeconomic status and stress-related. Biological res-ponces over the working day. / A.Steptoc, S.Kunz-Ebrecht, N.Owen // Psy-chosom. Med. 2003. - Vol. 65. - P.137-144.

200. Tay T. Eye care service utilization in older people seeking aged care / T. Tay, E.Rochtchina, P.Mitchell // Clin. Experiment. Ophthalmol. 2006. -Vol. 34, № 2. - P.141-145.

201. Timio M. Blood pressur trend and cardiovascular events in muns in secluded orden. A 30 year follow up study. // M.Timio, G.Lippi, S.Venazi // Blood Pressur. 1997. - № 6. - P.81-87.

202. Timothy J. Accountancy before the fall: The AICPA vision project and related profession / J.F.Timothy, S.R.Vaughan, R.D.Campbell // Accounting, Organizations and Society. 2006. - Vol. 31, № 1. - P. 1.

203. Tuck M.X. Obesity, the sympathetica nervous system and essential hypertension / M.X. Tuck // J.Hypertens. 1989. - Vol.19, № 1. - P.67-77.

204. Verdechia P. Circadian blood pressure changes and ventricular hypertrophy in essential hypertension. / R.Verdichia, G.Sihillaci, M.Guerrieri // Circulation. 1990. - Vol .81. -P.528-536.

205. Vienol P.A. Le traveil sur terminal á écrau / P.A.Vienol, A.Gilot, J.Grall // Archives des Moladies professionnelles de Médecine du Travail et de Securité social. 1978. - Vol. 38, № 9. -P.357.

206. Wang J.J. Retinol vascular calibre: systemic, environmental, and genetic associations / J.J.Wong, D.A.MacKey, T.Y.Wong // Surv.Ophthalmol. -2009. Vol.54, № 1. -P.74-95.

207. Watson J. A critical vision about nursing diagnoses / J.Watson // Rev. Inform. 2006. - Vol. 29, № 7-8. -P.14-17.

208. Wilson W.A. Internacional consensus statement on preliminary classification criteria for definite antiphospholipid syndrome. / W.A.Wilson, A.E.Gharavi, T.Koike // Arthr. Rheum. 2005 - Vol. 42. -P.1309-1311.

209. Williams J.J. Do people match surface reflectance fundamentally differently than they match emitted light? / J.J.Williams, E.Brenner, J.B.Smeets // Vision Res. 2009. - Vol.49, № 7. - P.702-707.

210. William E. Relative Cost of a Line of Vision in Age-Related macular Degeneration / E.William // Ophthalmology. 2007. - Vol. 114, № 5. -P.847-854.

211. Wong T.Y. Determinants of retinal microvascular architecture in normal subjects / T.Y.Wong, N.Witt, R.Evans // Microcirculation. 2009. - Vol.16. -№2. -P.155-166.

212. Wong E.Y. Detection of undiagnosed glaucoma by eye health professionals / E.Y.Wong, J.E.Keeffe, J.L.Rait // Ophtholmology. 2004. - Vol. Ill, № 8. -P.1508-1514.

213. Wood J.M. Comparison of driving performance of young and old drivers (with and without visual impairment) measured during in-traffic conditions / J.M.Wood, K.Mallon // Optom. Vis. Sci. 2001. - Vol. 78. - P.343-349.

214. Woodhouse L. D. Transforming a Master of Public Health programm to address public health practice needs / L.D.Woodhouse, A.C.Cardelle, S. W. Godin, // Prey Chronic Dis. 2006. - Vol. 3, № 1. - P.22.

215. Zeheng Y. Relationship of retinal vascular caliber with retinal nerva Fibber Layer Thickness / Y.Zeheng, N.Cheung, T.Aung // In-vest.Ophthalmol.Vis.Sci. -2009. Vol.26, №5. - P. 196-211.