автореферат диссертации по информатике, вычислительной технике и управлению, 05.13.01, диссертация на тему:Методология анализа и выбора рациональных схем лечения больных с узловой патологией щитовидной железы в послеоперационном периоде



На правах рукописи

ШЕВЧУК Лариса Васильевна

МЕТОДОЛОГИЯ АНАЛИЗА И ВЫБОРА РАЦИОНАЛЬНЫХ СХЕМ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С УЗЛОВОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

Специальность: 05.13.01 - Системный анализ, управление

и обработка информации (медицинские науки)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 С: Г ' '

Воронеж -2009

003481757

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Росздрава)

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Савенок Эдуард Владимирович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Попов Сергей Викторович;

кандидат медицинских наук Великий Александр Викторович

Ведущая организация ГОУ ВПО «Курский государственный

медицинский университет»

Защита состоится «/w » ¿<-< <--}-?J2&09 года в /у^ часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.^3 ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан « '» ¿/с- ''uh^u^' 2009 г.

Ученый секретарь ^ /

диссертационного совета ^^Tw^ Бурлачук В.Т.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Узловые образования в щитовидной железе (ЩЖ) относятся к весьма распространенным тиреоидным заболеваниям. Известно, что около 10% населения земного шара имеют те или иные очаговые поражения ЩЖ (И И. Дедов и соавт., 2000). Узловой зоб - собирательное клиническое понятие, объединяющее все пальпируемые образования в щитовидной железе, имеющие различные морфологические характеристики (узловой коллоидный зоб, фолликулярная аденома, «псевдоузлы» при аутоиммунном ти-реоидите, рак ЩЖ и ряд других заболеваний) (А.Ф. Романчишен, А.С.Кузьмичев A.C., 2004). Основным методом лечения рака ЩЖ являются экстрафасциальные операции, которые также применяются и при узловатых образованиях ЩЖ в связи с их озлокачествле-нием в 10-30% случаев (А С .Барчук, 2004; С. Are et al., 2006).

Вопросы реабилитации больных раком и доброкачественными опухолями ЩЖ после радикальных экстрафасциальных операций в литературе практически не освещены. В связи с этим, проблема медицинской, социальной и трудовой реабилитации этого контингента является весьма актуальной и имеет большую практическую значимость. Реабилитация больных раком ЩЖ после хирургического лечения прежде всего связана с восстановлением тиреоидного гомеостаза. В литературе по этому поводу имеются весьма противоречивые данные о целесообразности гормонотерапии, ее длительности, наборе препаратов и их дозовом режиме (В.Г. Петров и соавт., 2002; S.N. Pinchot et а!., 2008). Проведение реабилитационных мероприятий тесно связано с организацией диспансерного наблюдения. Однако исследований, посвященных организации диспансерного наблюдения этого контингента больных практически нет.

Таким образом, разработка логических моделей и алгоритмов тактики специалиста, позволяющих обеспечить интеллектуальную поддержку лечащему врачу в диагностике и выборе рациональных схем лечения в послеоперационном периоде у больных с узловой патологией ЩЖ, наиболее эффективных реабилитационных мероприятий в процессе диспансерного наблюдения с использованием медицинского мониторинга на базе современных информационных технологий представляется актуальной.

Работа выполнена в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» по проблеме «Современные технологии диагностики, лечения и профилактики внутренних болезней». Цель и задачи исследования

Целью диссертационной работы является разработка на основе современных информационных технологий алгоритмов тактики врача по выбору рациональной схемы лечения больных с узловой патологией ЩЖ в послеоперационном периоде.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи: проанализировать качество диспансерного наблюдения больных с узловой патологи! ей ЩЖ в послеоперационном периоде и состояние тиреоидного гомеостаза у данной группы пациентов;

на основе системного анализа выяснить взаимосвязь состояния тиреоидного гомео-стаза и комплайенса больных после оперативного вмешательства по поводу узловой патологии ЩЖ;

разработать алгоритм ведения больных после хирургического лечения узловой патологии ЩЖ на основе анализа факторов, влияющих на качество диспансеризации и послеоперационной медикаментозной терапии;

разработать алгоритм ультразвукового и сцинтиграфического исследований ЩЖ после экстрафасциальных операций.

Научная новизна исследования состоит в следующем:

анализ качества диспансеризации и состояния тиреоидного статуса у больных с узловой патологией ЩЖ, выявивший нарушения тиреоидного гомеостаза, связанные с низким комплайенсом больных;

алгоритм ведения больных раком ЩЖ в послеоперационном периоде, способствующий повышению эффективности терапии тиреоидными гормонами;

логическая модель диспансеризации больных с узловой патологией ЩЖ с учетом комплайенса пациентов, обеспечивающая интеллектуальную поддержку принимаемых врачом решений в послеоперационном периоде ведения больных;

алгоритм ультразвукового и сцинтиграфического исследований ЩЖ после экстрафасциальных операций, позволяющий улучшить качество медицинской реабилитации

Методы исследования

Для решения поставленных задач в работе используются основные положения теории управления медицинскими системами, теории вероятностей, математической статистики, методы математического и компьютерного моделирования, оптимизации.

Практическая значимость н результаты внедрения

Анализ факторов, влияющих на уровень комплайенса больных и эффективность заместительной терапии тиреоидными гормонами в послеоперационном периоде, позволил обосновать необходимость оценки комплайенса пациентов, перенесших оперативное лечение узловых образований ЩЖ, и разработать логическую модель диспансеризации, способствующую повышению эффективности терапии тиреоидными гормонами.

Оценка наиболее значимых ограничений, снижающих комплайенс и затрудняющих выполнение врачебных рекомендаций пациентами, перенесшими операцию по поводу узловых образований ЩЖ, при назначении заместительной терапии тиреоидными гормонами позволяет скорректировать образовательные программы для лиц с тиреоидной патологией и повысить качество диспансеризации данной категории больных.

Предложенный алгоритм диспансерного наблюдения в послеоперационном периоде у больных с узловой патологией щитовидной железы позволяет оптимизировать ведение этих пациентов с учетом многофакторности лечебно-диагностического процесса и неоднородности исходных клинико-инструментальных и лабораторных показателей.

Результаты исследования апробированы в эндокринологическом отделении Воронежской областной клинической больницы №1, в Воронежском областном клиническом

онкологическом диспансере. Материалы используются в учебной и клинической практике на кафедре онкологии, лучевой терапии и лучевой диагностики с онкологией ИПМО Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко. Внедрение результатов позволяет получить медицинский эффект за счет повышения эффективности лечения послеоперационных гормональных нарушений и послеоперационного гипопара-тиреоза.

Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечивается представительностью выбора, обширностью первичного материала, тщательностью его качественного и комплексного анализа, системностью исследовательских процедур, применение современных методов статистической обработки информации.

Апробация работы. Основные результаты рассматривались и обсуждались на следующих конференциях и семинарах: межрегиональной конференции «Новые технологии в диагностике и лечении злокачественных опухолей» (Воронеж, 2006), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Опухоли головы и шеи» (Анапа, 2006), межрегиональной конференции с международным участием «Рак щитовидной железы и эндемический зоб» (Екатеринбург, 2007), Международном конгрессе по он-кохирургии (Краснодар, 2008).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 2 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ. В работах, опубликованных в соавторстве и приведенных в конце автореферата, лично соискателю принадлежат: проведен анализ качества выполнения экстрафасциальных операций при помощи УЗИ, сцннтиографиче-ского контроля [2,4,7], обосновано применение морфологического исследования и выбор хирургической тактики лечения узловых образований щитовидной железы [3,5,6], алгоритм лечения гормональных нарушений больных опухолями щитовидной железы после экстрафасциальных операций и медицинская реабилитация данных больных [1,9], оценка заболеваемости раком щитовидной железы в Воронежской области.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, списка литературы из 256 наименований. Основная часть работы изложена на 126 страницах, содержит 19 таблиц и 25 рисунков.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В первой главе освещено современное состояние проблемы хирургического лечения узловых образований щитовидной железы и диспансерного наблюдения в послеоперационном периоде. Представлены современные данные о роли ЩЖ и паращитовидных желез в поддержании гомеостаза, проанализированы особенности диспансерного наблюдения и актуальные вопросы гормонотерапии больных раком и доброкачественными опухолями щитовидной железы после экстрафасциальных операций.

Во второй главе описан дизайн и материалы исследования. Анализ хирургической активности по поводу узловых образований щитовидной железы в Воронежской области

за 5 лет с 2003 по 2007 годы проведен на основании данных эндохирургического отделения ОКБ №1 г. Воронежа и отделения опухолей головы и шеи ВОКОД. За этот период было выполнено 6101 оперативное вмешательство на щитовидной железе.

В основу исследования о диспансеризации, гормонотерапии и лечения послеоперационного гипопаратиреоза положено наблюдение за 282 больными раком и доброкачественными опухолями щитовидной железы, которым в Воронежском областном клиническом онкологическом диспансере за период с 1989 по 1999 годы были выполнены различные по объему экстрафасциальные оперативные вмешательства. Распределение 124 первичных больных раком щитовидной железы по системе ТЫМ представлено в табл. 1.

Как свидетельствуют данные, наиболее часто распространенность опухоли соответствовала символам Т2 (50,8%) и Т1 (39,5%).

Таблица 1

Распределение больных раком щитовидной железы по системе ТЫМ

Общее N0 N18 N16

число больных Мо М1 Мо М1 Мо М1

Т1 абс. 49 46 - 3 - - -

% 39,5 37,1 - 2,4 - - -

Т2 абс. 63 56 - 6 - 1 -

% 50,8 45,2 - 4,8 - 0,8 -

ТЗ абс. 12 9 - 3 - - -

% 9,7 7,3 - 2,4 - - -

Всего абс. 124 111 - 12 - 1 -

% 100 89,5 - 9,7 - 0,8 -

Наибольшее количество пациентов (53,2%) приходилось на долю 1 стадии. Больных с метастатическим поражением лимфатических узлов шеи было 13 (9,4%). Среди 14 повторно оперированных больных у 13 была обнаружена остаточная опухоль. Стадия у них не установлена, поскольку первая операция была выполнена в общей лечебной сети. У всех 282 больных диагноз подтвержден при плановом гистологическом исследовании. Наиболее часто рак щитовидной железы имел папиллярное строение (62,3%), а фолликулярный рак был обнаружен в 37,7% наблюдений. Аденомы составили 51% от всех больных с патологией щитовидной железы.

В зависимости от стадии заболевания и гистологической формы опухоли больным раком щитовидной железы производились различные варианты экстрафасциальных операций под эндотрахеапьным наркозом (табл. 2). При доброкачественных опухолях в связи с многоузловым характером поражения и большим числом случаев подозрения на озлока-чествление оперативные вмешательства выполнялись по той же методике.

Таблица 2

Объем оперативных вмешательств

Объем операции Рак щитовидной железы Доброкачественные опухоли Всего

Первичные Повторные операции

Гемитиреоидэктомия абс. 67 4 90 161

% 48,6 2,9 62,5 57,1

Субтотальная резекция абс. 27 6 20 53

% 19,6 4,3 13,9 18,8

Тиреоидэктомия абс. 30 4 34 68

% 21,7 2,9 23,6 24,1

Всего абс. 124 14 144 282

% 89,9 10,1 100 100

При раке щитовидной железы в 51,5% случаев произведена гемитиреоидэктомия, в 23,9% наблюдений была выполнена субтотальная резекция и у 24,6% пациентов - тиреон-дэктомия. Показанием для тиреоидэктомии у 23 больных с предоперационной распространенностью опухолевого процесса Т1 и Т2 послужили операционные находки, при которых была обнаружена опухоль и в противоположной доле. При доброкачественных опухолях в 23,6% случаев тиреоидэктомия производилась при тотальном поражении обеих долей, а в основном выполнялась гемитиреоидэктомия - в 62,5% случаев.

У 142 пациентов, которым выполнены экстрафасциальные операции, изучено качество диспансеризации, состояние тиреоидного гомеостата и УЗИ щитовидной железы.

Исследование гормонального фона проводилось иммуноферментным методом коммерческими тест-системами производства ЗАО "ДИАплюс" и ООО "Хема". Тест-системы произведены по технологии и с использованием импортных компонентов фирм "ROCHE", Швейцария и Diatech Diagnostics Inc., США. Уровень активности тиреоидной системы оценивали по данным содержания в сыворотке тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ), трийодтиронина (ТЗ), тироксина (Т4).

Использовали комплексонометрический метод определения кальция в сыворотке крови, концентрация которого в норме составляет 2,3-2,75 нмоль/л. Для количественного определения неорганического фосфора крови использован колориметрический метод, основанный на соединении неорганического фосфора с молибденовой кислотой в фосфорно-молибденовую кислоту и в восстановлении последней в молибденовую синь. Нормальный уровень его в сыворотке составляет 1-2 ммоль/л. Всем пациентам проводилось изучение состояния щитовидной железы с помощью ультразвукового сканирования на аппарате Aioka - SSD - 630 (Япония), работающем в реальном масштабе времени с серой шкалой, ручным датчиком на 7,5 МГц.

Для контроля качества выполнения экстафасциальных операций проводилось радиоизотопное исследование щитовидной железы, используя 99 т Те-пертехнат.

В послеоперационном периоде больным раком и доброкачественными опухолями щитовидной железы гормонотерапия проводилась L-тироксином согласно алгоритму (рис. 1). Доза L-тироксипа подбиралась индивидуально в зависимости от объема оперативного вмешательства и клинического состояния больного.

Рис. 1. Алгоритм гормонотерапии больных раком и доброкачественными узловыми заболеваниями ШЖ

Математические методы Для выявления общих закономерностей и исследования зависимости между основными количественными показателями использовались методы математической статистики. Определялись среднее значение, стандартное отклонение, стандартная ошибка среднего значения для каждого из показателей в исследуемых группах. С помощью t-критерня Стьюдента проверяли совпадение средних значений двух независимых выборок и определяли величину вероятности ошибок. При р< 0,05 полученные данные считались достоверными. Обработка материала осуществлялась на персональном компьютере типа IBM PC с помощью пакета статистических программ "STATGRAFHICS Plus for Windows 2.1" фирмы "Manugistics, Inc.".

В третьей главе проведен анализ ультразвукового и сцинтиграфического контроля качества выполненных экстрафасциальных операции.

УЗ и сцинтиграфический контроль качества выполненной экстрафасциальной ге-

митреоидэктомии

Для оценки радикализма экстрафасциальных операций и состояния ложа щитовидной железы после различных по объему оперативных вмешательств нами изучены данные УЗ и сцинтиграфического исследования у 70 больных. После гемитиреоидэктомии было обследовано 30 больных (табл. 3).

Таблица 3

Состояние ложа щитовидной железы после гемитиреоидэктомии при УЗИ

Данные УЗИ Количество больных

абс. %

Ложе удаленной доли щитовидной железы чистое 22 73,4

Остаток тиреоидной ткани в ложе удаленной доли щитовидной железы 1 3,3

Доля с диффузными изменениями в ложе после операции 3 10,0

Культя доли шитовндной железы в ложе после операции 1 3.3

Участки повышенной и пониженной эхогенности 3 10,0

Всего 30 100

По данным УЗИ чистое ложе после экстрафасциальной гемитиреоидэктомии было отмечено у 73,4 % пациентов. Остаток тиреоидной ткани по данным УЗИ описан в одном случае, когда больной по поводу узлового зоба выполнена гемитиреоидэктомия. При этом при сциитиграфическом исследовании изображение левой доли полностью отсутствова-лоо. У трех пациенток (10 %) после гемитиреоидэктомии в ложе удаленной доли при УЗИ описана доля с диффузными изменениями.

При проведении сцинтиграфического исследования у 30 больных после гемитирео-. идэктош!» в 29 (96,7 %) случаях в ложе удаленной доли ткани щитовидной железы обна-

ружено не было и лишь в одном случае обнаружены следы тнреоидной ткани (3,3 %). Таким образом, после экстрафасциалыюй гемитиреоидэктомии при комплексном обследовании УЗ и сцинтиграфии ткани щитовидной железы обнаружено не было в 96,7 % случаев и лишь в одном случае (3,3 %) обнаружен след тнреоидной ткани, что говорит о радикальности проведенного оперативного вмешательства.

УЗ и сцинтиграфическое исследования после субтотальной резекции щитовидной

железы

УЗ и сцинтиграфическое исследование после субтотальной резекции ЩЖ проведено у 18 больных (табл. 4). Данные УЗ и сцинтиграфического исследований совпали с выполненным объемом субтотальной резекции щитовидной железы у 7 (38,9 %) пациентов. В одном случае при УЗИ в ложе удаленной доли ткани ЩЖ не обнаружено, а в другой доле культя. При сцинтиграфическом исследовании на одной стороне отмечена фиксация РФП только в виде небольшой округлой зоны с нечеткими контурами в проекции левой доли. Троим пациенткам проведена субтотальная резекция щитовидной железы с оставлением ткани в месте впадения возвратного нерва в гортань по 1,5 х 1,0 х 0,5 см, но при УЗИ и сцинтиграфическом исследовании в послеоперационном периоде ткани щитовидной железы обнаружено не было.

Таблица 4

Состояние ложа щитовидной железы после субтотальной резекции

УЗИ щитовидной железы Сцинтиграмма щитовидной железы

Тнреоидной ткани нет Доля отсутствует + культя другой доли Изображение долек небольших размеров Тиреоид-ная ткань небольших размеров одной доли Всего

абс % абс. % абс. % абс. % абс. %

Ложе щитовидной железы чистое 3 16,8 - - - - - - 3 16,8

Ложе одной доли чистое, в другой культя щитовидной железы - - 7 38,9 - - 1 5,5 8 44,4

Ложе одной доли чистое + доля 3 16,8 - - - - - - 3 16,8

Культи обеих долей щитовидной железы 1 5,5 1 5,5 2 11,0 - - 4 22,0

Всего 7 38,9 8 44,6 2 11,0 1 5,5 18 100

У группы больных, состоящей также из трех человек, после субтотальной резекции при УЗИ ложе после удаления щитовидной железы чистое, а на месте оставленной культи описана доля ЩЖ. У одной пациентки размер доли составил 16 х 8 х 10 мм, у другой - 21 х 9 х 13, а в третьем случае размер доли был 32 х 18 х 16 мм. При сцинтиграфическом исследовании во всех трех случаях ткани щитовидной железы не обнаружено. Можно предположить, что заключения при УЗИ были ошибочные, а за наличие долей принята фиброзная ткань или рубцовая ткань в ложе удаленной доли ЩЖ.

У 4 пациенток при УЗИ после субтотальной резекции ЩЖ в ложах удаленных долей описано наличие культи щитовидной железы. Всем больным проведено сцинтиграфи-ческое исследование. Так, в одном случае при сцинтиграфическом исследовании ткани ЩЖ обнаружено не было, в другом - при сцинтиграфическом исследовании изображения правой доли не было, а описано наличие другой доли с низким и неравномерным накоплением препарата. В двух других наблюдениях при сцинтиграфическом исследовании подтвердилось наличие в ложах двух долей ЩЖ.

Таким образом, при УЗИ ЩЖ после субтотальной резекции заключение о радикальной выполненной операции было у 14 (77,8 %) из 18 больных, а при сцинтиграфическом исследовании - у 16 (88,9 %) пациентов.

УЗИ и сциппшграфическое исследование после тиреоидэктомии УЗИ и сцинтиграфическое исследование после тиреоидэктомии проведено у 22 больных (табл. 5). По данным УЗИ после тиреоидэктомии чистое ложе без тиреоидной ткани было у 16 (72,7 %) из 22 больных. При этом у двух пациентов при сцинтиграфическом исследовании обнаружено нечеткое включение препарата в проекции доли щитовидной железы, что указывает на нахождение незначительного количества тиреоидной ткани в ложе одной из удаленных долей ЩЖ.

Таблица 5

Состояние ложа щитовидной железы после тиреоидэктомии при УЗИ и сцинтиграфическом исследовании

УЗИ щитовидной железы Сцинтиграмма щитовидной железы

Тиреоидной ткани нет Участок ткани щитовидной железы с небольшим накоплением препарата Нечеткая зона включения препарата в проекции доли щитовидной железы Всего

абс. % абс. % абс. % абс. %

Ложе щитовидной железы чистое 10 45,4 - - 2 9,1 12 543

Продолжение табл. 5

В ложе щитовидной железы фиброзная ткань 4 18,2 - - - - 4 18,2

В ложе одной доли фрагмент щитовидной железы 2 9,1 1 4,5 1 4,5 4 18,2

В ложе культя доли щитовидной железы 2 9,1 - - - - 2 9,1

Всего 18 81,8 1 4,5 3 13,7 22 100

У группы из 4 больных после тиреоидэктомии при УЗИ была описана фиброзная ткань, что и было подтверждено при сциктиграфическом исследовании отсутствием накопления радиотехнеция в проекции ЩЖ.

При УЗИ ЩЖ после тиреоидэктомии в ложе одной доли был обнаружен фрагмент ткани, но при сцинтиграфическом исследовании в двух случаях из 4 тиреоидной ткани обнаружено не было. У одного больного при сцинтиграфическом исследовании обнаружен участок ткани ЩЖ с небольшим накоплением препарата и еше у одного пациента была выявлена нечеткая зона включения радиопрепарата в проекции доли щитовидной железы. Таким образом, имело место совпадение УЗИ и сцинтиграфического послеоперационного исследования в двух случаях из 4.

В двух случаях, когда при УЗИ после тиреоидэктомии было описано наличие культи в ложе одной доли ЩЖ, при сци!ггиграфическом исследовании ткани ЩЖ обнаружено не было.

Таким образом, после тиреоидэктомии, выполненной у 22 больных, при УЗИ после операции радикализм оперативного вмешательства подтвержден у 16 (72,2 %) из них, а при сцинтиграфическом исследовании - у 18 (81,8 %) пациентов. Итак, при УЗИ и сцинтиграфическом контроле, проведенном у 70 больных после различных по объему экстра-фасциальных операций, радикализм оперативного вмешательства подтвержден при УЗИ в 78,6 % случаях, а при сцинтиграфическом исследовании в 90 % наблюдений.

На основании проведенного анализа данных ультразвукового и сцинтиграфического исследований качества выполненной экстрафасциальной гемитиреоидэктомии предложен алгоритм ультразвукового и сцинтиграфического исследований ЩЖ после экстра-фасциапьных операций на ЩЖ, представленный на рис. 2.

Рис. 2. Алгоритм ультразвукового и сг/интиграфического исследований ЩЖ после экстрафасциальных операций на щитовидной железе

В четвертой главе проводился анализ качества диспансеризации больных узловыми образованиями ЩЖ после экстрафасциальных операций.

Установлено, что после экстрафасциальных операций на щитовидной железе одновременно на диспансерном учете у врачей онколога и эндокринолога находились после гемитиреоидэктомии - 21,7%, после субтотальной резекции щитовидной железы - 29,2% и после тиреоидэктомии - 17,7% пациентов. На постоянном диспансерном учете у врача-эндокринолога после экстрафасциальных операций на щитовидной железе больных доброкачественными узловыми после гемитиреоидэктомии - 34,1%, после субтотальной резекции щитовидной железы - 50%, после тиреоидэктомии - 60%. УЗИ после гемитиреоидэктомии у больных раком щитовидной железы проводилось в 52,2% случаев, а у больных доброкачественными узловыми образованиями выполнялись в 18,2% случаев.

Логическая модель диспансерного наблюдения (рис. 3) больных раком ЩЖ должна включать обязательное исследование уровня комплайенса, что обусловливает необходимость разработки методики оценки комплайенса больных с патологией щитовидной железы (ПЩЖ), обеспечивающей интеллектуальную поддержку принимаемых лечащим врачом решений послеоперационного ведения данного контингента пациентов.

В пятой главе разработан и апробирован метод прогнозирования медикаментозного комплайенса у больных с узловой ПЩЖ. Как было показано в главе 4, больных с узловой ПЩЖ после оперативного лечения отличал достаточно низкий уровень комплайенса. Отсутствие должного контроля за пациентами, перенесшими оперативное лечение по поводу узловых образований ЩЖ, привело к тому, что в каждом третьем случае были выявлены различные нарушения тиреоидного гомеостата.

Термином «комплайенс» принято обозначать следование больного данным ему лечебным рекомендациям, и, в первую очередь, медикаментозным назначениям. Невыполнение больным с ПЩЖ рекомендаций по приему Ь-тироксина в режиме заместительной и супрессивной терапии приводит к снижению эффективности лечебно-профилактических мероприятий при данной патологии.

Сложность структуры комплайенса предполагает точную диагностику нарушений механизмов, обусловливающих его качество у каждого отдельного больного, что позволяет сделать соответствующие коррекционные вмешательства по оптимизации комплайенса более целенаправленными и эффективными. Объективация уровня комплайенса необходима для оценки эффективности мер по его коррекции.

Для оценки комплайенса нами была разработана шкала, состоящая из 10 вопросов. Шкала заполняется лечащим врачом на основании полученной им информации о больном после ознакомления с анамнезом, клиническим состоянием, подробностями субъективного отношения к лекарственной терапии, данными наблюдения медперсонала за приемом лекарств при нахождении больного в стационаре и лиц близкого окружения при нахождении больного во внебольничных условиях. Пункты шкалы градуированы, градуировки снабжены содержательными характеристиками различий.

В течение первых Зч лет каждые

3 месяца необходимо проводить

Каждые >2 мсс оценка комплайенса

6 месяцев определить

УЗИ щитовидной железы и |Д л.т*в

Патологии нет

В ложе удаленной доли ткань ЩЖ

Определение ТГГ (мк МЕ(мл)

Определение Са после ТЭ

Повторное УЗИ черс! 3 месяца

С ци нтмо г р аф из» ЩЖ

Продолжить гормонотерапию

Увеличить дол гормонотерапии

Ложе удаленной доли чистое

1 ложе V да^ннм* долей ЩЖ истай* /гена туат. 1ДЖ

При папиллярном й ||х>лликуллриом реке щитовидной железы

Определять тиреоглобулин

Уменьшить доау гормонотерапии

Определение ТЗ Т4

При нормальнь значенняч

Подбор долы гормонотерапии

Повторить черел I год

При повышенном содержании

При медуллярном раке ЩЖ

Определить кальцитонин

При нормальных значениях

(Хчмелинание на

1Ш1ИЧИС рсГШЛНМ

Повторить через 1 год

При повышенном содержании

е рс пили на

Наблюдение, гормонотерапия

Лечение радиоактивным йодом

Рис.3. Логическая модель диспансерного наблюдения больных РЩЖ

Уровень комплайенса диагностировался как низкий при распределении баллов от О до 10, средний - от 11 до 22 и высокий - от 23 до 32 баллов. Предельное теоретическое распределение баллов составляет от 0 до 32. Внутреннюю валидность шкалы комплайенса проводили на основании вычисления коэффициента интеркорреляции между группой из 18 вопросов, характеризующих особенности приема Ь- тироксина, и 9-10 вопросами, характеризующими отношения между пациентом, его социальным окружением и лечащим врачом (0,4982, р < 0,0000). Внешняя валидность оценивалась на основании корреляционного анализа между значениями ответов на 1-10 вопросы и методикой БР-Зб. Корреляционные связи были статистически значимыми (р<0,001), среднее значение коэффициента корреляции превышало, как правило, 0,5. Далее мы провели анализ комплайенса больных, перенесших операцию по поводу узловых образований ЩЖ, с помощью метода главных компонент (МГК). При анализе данных шкалы комплайенса были получены следующие результаты, представленные в табл. 6.

Таблица 6

Результаты анализа показателей шкалы комплайенса с использованием метода главных

компонент

Компонента Собственное значение Дисперсия, % Накопленная дисперсия,%

1 3,77924 31,494 31,494

2 2,48886 20,740 52,234

3 1,39124 11,594 63,828

4 1,02167 8,514 72,342

5 0,882862 7,357 79,699

6 0,683617 5,697 85,396

7 0,515323 4,294 89,690

8 0,401244 3,344 93,034

9 0,303271 2,527 95,561

10 0,236875 1.974 97,535

Как следует из табл. 3, было выделено 4 главных компоненты, которые в сумме определяют более 72% дисперсии исходных данных. В табл. 4 представлены веса анализируемых признаков в главных компонентах. Первая компонента имеет уравнение: Компонента 1 = 0,180132*Вопрос_1 + 0,323562* Вопрос_2 + 0,410449*Вопрос_3+ 0,371956* Во-прос_4+ 0,230807* Вопрос_5+ 0,358336*Вопрос_6+ 0,349767* Вопрос_7+ 0,350043* Во-прос_8+ 0,232078*Вопрос_9+ 0,241585*Вопрос_10, а остальные уравнения компонент получаются аналогичным образом.

Таблица 7

Веса признаков в главных компонентах

Компонента 1 Компонента 2 Компонента 3 Компонента 4

1 0,180132 0,00208432 0,175404 -0,610846

2 0,323562 -0,262838 0,407417 0,24717

3 0,410449 0,0178911 0,319907 -0.123394

4 0,371956 -0,184697 0,347585 0,287865

5 0,230807 -0,235001 -0,386353 -0,211411

6 0,358336 0,22264 -0,122649 -0,0616111

7 0,349767 -0,281434 -0,19033 0,076929

8 0,350043 -0,102371 -0,50316 0,0283697

9 0,232078 0,403152 -0,192522 0.117701

10 0,241585 0,340101 -0,0209087 -0,312558

Таким образом, в уравнении 1-й компоненты, описывающей наибольший процент дисперсии данных, наибольшее значение согласно весовым коэффициентам имели вопросы 2 (наличие опасений, связанных с действием вообще или с возможностью появления побочных эффектов), 3 (анамнестические сведения о нарушениях комплайенса, при их наличии), 4 (отношение больного к принимавшимся ранее препаратам). 6 (приемлемость перорального приема препарата), 7 (удовлетворенность режимом приема препарата), 8 (доступность препарата).

Рис. 4. Проекция исследуемых данных в пространство первых трех главных компонент

Графические результаты представляют собой проекцию исследуемых данных в пространство первых трех главных компонент (рис. 4). Таким образом, наиболее значимыми ограничениями, затрудняющими выполнение рекомендаций лечащего врача у пациентов, перенесших операцию по поводу узловых образований ЩЖ. являются: наличие опасений, связанных с действием вообще или с возможностью появления побочных эффектов,

15

анамнестические сведения о нарушениях комплайенса), отношение больного к принимавшимся ранее препаратам, приемлемость перорального приема препарата, удовлетворенность режимом приема препарата, доступность препарата.

Посредством анализа канонических корреляций оценивается взаимосвязь между двумя группами первичных показателей. Первую группу образуют зависимые признаки или признаки-результаты. Вторую группу образуют признаки независимые или признаки причинные. Анализировали показатели комплайенса больных с П1ЦЖ, перенесших оперативное лечение узловых образований, и уровень тиреоидных гормонов (ТТГ. Т4 св.. ТЗ св.). Было получено следующее графическое представление исследуемых данных (рис. 5).

Как видно из рис. 5. между двумя исследуемыми группами существует отчетливая статистическая взаимосвязь - эллипсоид рассеивания достаточно сильно вытянут вдоль главной диагонали Исходя из данных табл. 5, коэффициент корреляции первых канонических линейных комбинаций составляет 0,7561 при уровне значимости 0,0029.

Табл. 9 и 10 дают весовые коэффициенты для линейной комбинации психологических факторов У1 = 0,349098 * V I + 0,69017 * У_2 + 0,155682 * У_3 - 0,290515 * У_4 -0,193153 * У_5 - 0,368656 * У6 + 0.130489 * У_7 - 0,239219 * + 0,398578 * У_9 + 0,304462 * У_10 и У2 = 0,727667 * ТТГ+ 0,0161595 * Т4 св. +0,211723 * ТЗ св.

2.3 ' 1 ' ' „ ' ' ?

1.3 —-------------7—г—----:—Г2—

0,3 ------------—.-г------

-0.7 ----------«--^---—----------

-1,7 -----:

-2,7 * , .........!

-2.2'-----1.2" -0,2 0,8 1.8 2.8

Рис. 5. Диаграмма рассеивания точек на плоскости первых канонических направлений в исходном пространстве

Таблица 8

Канонические корреляции и их основные характеристики

Номер Собственное значение Каноническая корреляция Х-Уилкса х2 ст.св Р

I 0.5913 0,7561 0,2166 189,71 108 0,0029

2 0,1667 0,5164 0.4257 105,90 88 0,0940

3 0,1205 0,4006 0,5805 67,431 70 0,0940

Таблица 9

Коэффициенты канонических переменных тиреоидного гомеостаза

ТТГ 0,72766 0,21634 -0,4679

Т 4 св. 0,01616 -0,1498 0,42857

Т 3 св. 0,21172 0,18056 0,39039

Таблица 10 Коэффициенты канонических переменных для пунктов шкалы комплайенса

V 1 0,349098 0,4517 0,190

V 2 0,69017 -0,4724 -0,6772

УЗ 0,155682 -0,0252 0,5725

V 4 -0,290515 -0,3303 -0,3932

V 5 -0,193153 -0,1601 -0,0219

У6 -0,368656 -0,0884 -0.3397

V 7 0,130489 0,1239 0,6589

V 8 -0,239219 0,049 -0,1162

V 9 0,398578 -0,1922 -0,2672

V 10 0,304462 0,1182 -0,6838

Вывод о статистической значимости связи заслуживает более чем 99% доверия. Вместе с тем высокие р-значения у остальных канонических корреляций предопределены большим количеством переменных, участвующих в анализе. При необходимости можно исключить из анализа все переменные, у которых весовые коэффициенты в линейных комбинациях полученных канонических направлений не превышают какого-либо выбранного значения.

Таким образом, канонический корреляционный анализ позволил подтвердить взаимосвязь между тиреоидным гомеостазом и комапайенсом больных, перенесших операции по поводу узловой ПЩЖ, что позволяет рекомендовать разработанную шкалу оценки комплайенса для выделения групп пациентов, нуждающихся в коррекции их отношения к постоянной медикаментозной терапии тиреоидными гормонами.

С учетом определения роли комплайенса больных, перенесших оперативное лечение дифференцированного РЩЖ, может быть предложена следующая модификация алгоритма ведения больных после хирургического вмешательства (рис. 6). Алгоритм подразумевает обязательное анкетирование пациентов в послеоперационном периоде для выявления лиц с низким уровнем комплайенса (менее 10 баллов) с обязательным проведением обучающих семинаров в рамках образовательных программ для пациентов с онкологической патологией.

Рис. б. Алгоритм ведения больных после хирургического вмешательства по поводу РЩЖ

18

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ

1. На постоянном диспансерном учете у врача эндокринолога после гемитиреоидэк-томии в настоящее время состоят только 34,1% больных, после субтотальной резекции щитовидной железы - 50% и после тиреоидэктомии - 60%, что обусловливает у каждого третьего больного наличие различных нарушений тиреоидного гомеостаза.

2. Канонический корреляционный анализ выявил взаимосвязь между тиреоидным гомеостазом и комплайенсом больных, перенесших операции по поводу узловой патологии ЩЖ, а методом главных компонент выявлены основные причины, затрудняющие выполнение рекомендаций лечащего врача.

3. Разработаны логическая модель диспансерного наблюдения и алгоритм ведения больных после хирургического вмешательства на ЩЖ с учетом комплайенса больных, повышающий эффективность терапии тиреоидными гормонами.

4. На основании проведенного анализа данных ультразвукового и сцинтиграфиче-ского исследований качества выполненной экстрафасциальной гемитреоидэктомии предложен алгоритм ультразвукового и сцинтиграфического послеоперационного исследования ЩЖ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Разработанная нами шкала оценки комплайенса больных, перенесших оперативное лечение узловых новообразований ЩЖ, имеет высокую внутреннюю и внешнюю валид-ность, что позволяет ее рекомендовать для широкого использования в клинической практике врачами-онкологами и врачами-эндокринологами.

Алгоритм ведения больных после хирургического вмешательства, учитывающий уровень комплайенса больных, перенесших оперативное лечение рака ЩЖ, способствующий повышению эффективности терапии тиреоидными гормонами, может быть рекомендован для внедрения в практическую деятельность врачей-онкологов и эндокринологов.

При назначении заместительной терапии тиреоидными гормонами необходимо учитывать наиболее значимые ограничения, затрудняющие выполнение рекомендаций лечащего врача у пациентов, перенесших операцию по поводу узловых образований ЩЖ, и соответствующим образом скорректировать образовательные программы для лиц с тнрео-идной патологией.

Предложенный алгоритм дифференцированного и комбинированного использования ультразвукового исследования и сцинтиграфии оптимизирует диспансерное ведение больных после экстрафасциальных операций на ЩЖ.

Основные результаты диссертации опубликованы в следующих работах:

Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

1. Лечение гормональных нарушений больных опухолями щитовидной железы после экстрафациальных операций / Э.В. Савенок, Л.В. Шевчук, В.У. Савенок, Е С. Минако-ва // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины,-М., 2006. - Т.5. №1. - С. 31-33.

2. Савенок Э.В. Контроль качества выполнения экстрафасциальной субтотальной резекции щитовидной железы и тиреоидэктомин при помощи УЗИ и сцинтиграфии I Э.В. Савенок, Л.В. Шевчук, Е.С. Минакова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины - М., 2006. -Т.5. №4. - С. 762-765.

Статьи и материалы конференций

3. Возможности цитологической и гистологической диагностики узловых форм заболеваний щитовидной железы / Э.В. Савенок, В.У. Савенок, Е С. Минакова, Л.В. Шевчук, Л.А. Филиппова, М.Д. Шевченко, Э.М. Пинус // Журнал теоретической и практической медицины - М., 2007. -Т.5. №1. - С. 73-75.

4. Оценки радикальности выполнения экстрафасциальной гемитиреоидэктомии при ультразвуковом и сцинтиграфическом контролях / Э.В. Савенок, В.У. Савенок, А Н. Редькин, Е С. Минакова, Л.В. Шевчук, О.В. Рыжих, Ю.В. Смеря // Журнал теоретической и практической медицины. - М., 2007. - Т.5. №3. - С. 182-185.

5. Возможности морфологической диагностики узловой патологии щитовидной железы / Э.В. Савенок, В.У. Савенок, Е.С. Минакова, Л.В. Шевчук // Рак щитовидной железы и эндемический зоб: материалы межрегион, конф. с междунар. участием. - Екатеринбург, 2007. - С. 88.

6. Ультразвуковой и сцинтиграфический контроль больных узловыми формами заболеваний щитовидной железы после экстрафасциальной гемитиреоидэктомии / Э.В. Савенок, В.У. Савенок, Е.С. Минакова, Л.В. Шевчук // Рак щитовидной железы и эндемический зоб: материалы межрегион, конф. с междунар. участием. - Екатеринбург, 2007. -С. 89.

7. Хирургическая тактика лечения больных с узловым зобом / В.У. Савенок, Э.В. Савенок, А.Н. Редькин, Е.С.Минакова, Л.В. Шевчук // Рак щитовидной железы и эндемический зоб: материалы межрегион, конф. с междунар. участием. - Екатеринбург, 2007. -С. 177-178.

8. Эпидемиология рака щитовидной железы в Воронежской области / Э.В. Савенок,

20

Е.С. Минакова, В.У. Савенок, Л.В. Шевчук // Материалы 1 Международного конгресса по онкохирургии. - Краснодар. 2008. - С. 112.

9. Савенок Э.В. Медицинская реабилитация больных узловыми образованиями щитовидной железы после экстрафасциальных операций / Э.В. Савенок, В.У. Савенок , Л.В. Шевчук // Материалы I Международного конгресса по онкохирургии. - Краснодар, 2008. -С. 112.

Подписано в печать 19.10.2009. Формат 60x84/16. Бумага для множительных аппаратов. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ №

ГОУ ВПО «Воронежский государственный технический университет» 394026 Воронеж, Московский просп.,14

ВВЕДНИЕ.

ГЛАВА 1.СОВЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ УЗЛОВЫХ ОБРАЗОАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ДИС-ПАСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ В ПОСЛЕОПЕРЦИОННОМ ПЕРИОДЕ.

1.1.Анатомо-топографические особенности щитовидной железы.

1.2.Физиологическая функция щитовидной железы.

1.3.Физиологическая функция околощитовидных желез.

1.4.Хирургическое лечение узловых образованийщитовидной железы.

1.5.Диспансерное наблюдение и гормонотерапия больных раком и доброкачественными опухолями щитовидной железы после экстафасциальных операций.

ГЛАВА 2.МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1.Характеристика собственных наблюдений.

2.2.Методы исследования функции щитовидной железы.

2.4.Методика ультразвукового исследования околощитовидных желез.

2.5.Хирургическое лечение рака и доброкачественных опухолей щитовидной железы.

2.6.Гормонотерапия больных опухолями щитовидной железы после хирур-гичесого лечения.

2.7.Методика статисческой обработки результатов.

ГЛАВА З.УЗИ И СЦИНТИГРАФИЧЕСКИЙ КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА ВЫ-ПОЛНЕНЫХ ЭКСТРАФАСЦИАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ.

3.1.УЗ и сцинтиграфический контроль качества выполненной экстрафасци-альной гемитиреоидоэкто

3.2.УЗ и сцинтиграфическое исследование после субтотальной резекции щитовидной железы.

3.3.УЗ и сцинтиграфическое исследование после тиреоидоэкто

Выводы третьей главы.

ГЛАВА 4.АНАЛИЗ КАЧЕСТВА ДИСПАСЕРИЗАИИ БОЛЬНЫХ УЗЛОВЫМИ ОБРАЗОВАНИЯМИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПОСЛЕ ЭКСТРАФАСЦИАЛЬНЫХ ОПЕР

4.1.Анализ качества диспансеризации больных узловыми образованиями щитовидной железы после гемитиреоидоэкто

4.2.Анализ качества диспансеризации больных узловыми образованиями щитовидной железы после экстрафасциальной субтотальной резекции щитовидной железы.

4.3.Анализ качества диспансеризации больных узловыми образованиями щитовидной железы после тиреоидоэкто

Выводы четвертой главы.

ГЛАВА 5.МЕТОДЫ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО КОМПЛАЙЕНСА У БОЛЬНЫХ С УЗЛОВЙ ПАТОЛОГИЕЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

5.1.Обоснование метода прогнозировнаия медикаментозного комплайенсау больных с узловой патологией щитовидной железы.

5.2.Разработка методики оценки комплайенса-шкалы для больных с узловой патологией щитовидной железы, перенесших оперативное лечение.

5.3.Анализ комплайенса больных, перенесших операцию по поводу узловых образований щитовидной железы, с помощью метода главных компонент.

5.4.Канонический корреляционный анализ показателей комплайнса и тиреоидного гомеостаза.

Выводы пятой главы.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОЕНДАЦИИ.

Актуальность темы. Узловые образования в щитовидной железе (ЩЖ) относятся к весьма распространенным тиреоидным заболеваниям. Известно, что около 10% населения земного шара имеют те или иные очаговые поражения ЩЖ (Дедов И.И. и соавт., 2000). Узловой зоб - собирательное клиническое понятие, объединяющее все пальпируемые образования в щитовидной железе, имеющие различные морфологические характеристики (узловой коллоидный зоб, фолликулярная аденома, «псевдоузлы» при аутоиммунном ти-реоидите, рак ЩЖ и ряд других заболеваний) (Романчишен А.Ф., Кузьмичев А.С., 2004). Основным методом лечения рака ЩЖ являются экстрафасциаль-ные операции, которые также применяются и при узловатых образованиях ЩЖ в связи с их озлокачествлением в 10-30% случаев (Барчук А.С., 2004; Are С. et al., 2006).

Вопросы реабилитации больных раком и доброкачественными опухолями ЩЖ после радикальных экстрафасциальных операций в литературе практически не освещены. В связи с этим, проблема медицинской, социальной и трудовой реабилитации этого контингента является весьма актуальной и имеет большую практическую значимость.

Реабилитация больных раком ЩЖ после хирургического лечения прежде всего связана с восстановлением тиреоидного гомеостаза. В литературе по этому поводу имеются весьма противоречивые данные о целесообразности гормонотерапии, наборе препаратов и их дозовом режиме, а также длительности ее (Петров В.Г. и соавт., 2002; Pinchot S.N. et al., 2008). Проведение реабилитационных мероприятий тесно связано с организацией диспансерного наблюдения. Однако, исследований, посвященных организации диспансерного наблюдения этого контингента больных практически нет.

Таким образом, разработка логических моделей и алгоритмов тактики специалиста, позволяющих обеспечить интеллектуальную поддержку лечащему врачу в диагностике и выборе рациональных схем лечения в послеоперационном периоде больных с узловой патологией ЩЖ, наиболее эффективных реабилитационных мероприятий в процессе диспансерного наблюдения с использованием медицинского мониторинга на базе современных информационных технологий представляется актуальным.

Работа выполнена в соответствии с планом НИР Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко по проблеме «Современные технологии диагностики, лечения и профилактики внутренних болезней».

Цель и задачи исследования.

Целью диссертационной работы является разработка на основе современных информационных технологий алгоритмов тактики врача по выбору рациональной схемы лечения больных с узловой патологией ЩЖ в послеоперационном периоде.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1. Проанализировать качество диспансерного наблюдения больных с узловой патологией ЩЖ в послеоперационном периоде и состояние тиреоид-ного гомеостаза у данной группы пациентов;

2. На основе системного анализа выяснить взаимосвязь состояния тирео-идного гомеостаза и комплайенса больных после оперативного вмешательства по поводу узловой патологии ЩЖ;

3. Разработать алгоритм ведения больных после хирургического лечения узловой патологии ЩЖ на основе анализа факторов, влияющих на качество диспансеризации и послеоперационной медикаментозной терапии;

4. Разработать алгоритм ультразвукового и сцинтиграфического исследований ЩЖ после экстрафасциальных операций.

Научная новизна.

1. Анализ качества диспансеризации и состояния тиреоидного статуса у больных с узловой патологией ЩЖ, выявивший нарушения тиреоидного го-меостаза, связанные с низким комплайенсом больных.

2. Алгоритм ведения больных раком ЩЖ в послеоперационном периоде, способствующий повышению эффективности терапии тиреоидными гормонами.

3. Логическая модель диспансеризации больных с узловой патологией ЩЖ с учетом комплайнса пациентов, обеспечивающая интеллектуальную поддержку принимаемых врачом решений в послеоперационном периоде ведения больных.

4. Алгоритм ультразвукового и сцинтиграфического исследований ЩЖ после экстрафасциальных операций, позволяющий улучшить качество медицинской реабилитации.

Методы исследования.

Для решения поставленных задач в работе используются основные положения теории управления медицинскими системами, теории вероятностей, математической статистики, методы математического и компьютерного моделирования, оптимизации.

Практическая значимость.

Анализ факторов, влияющих на уровень комплайенса больных и эффективность заместительной терапии тиреоидными гормонами в послеоперационном периоде, позволил обосновать необходимость оценки комплайенса пациентов, перенесших оперативное лечение узловых образований ЩЖ и разработать логическую модель диспансеризации, способствующую повышению эффективности терапии тиреоидными гормонами.

Оценка наиболее значимых ограничений, снижающих комплайенс и затрудняющих выполнение врачебных рекомендаций пациентами, перенесшими операцию по поводу узловых образований ЩЖ, при назначении заместительной терапии тиреоидными гормонами позволяет скорректировать образовательные программы для лиц с тиреоидной патологией и повысить качество диспансеризации данной категории больных.

Предложенный алгоритм диспансерного наблюдения в послеоперационном периоде у больных с узловой патологией щитовидной железы позволяет оптимизировать ведение этих пациентов с учетом многофакторности лечебно-диагностического процесса и неоднородности исходных клинико-инструментальных и лабораторных показателей.

Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечивается представительностью выбора, обширностью первичного материала, тщательностью его качественного и комплексного анализа, системностью исследовательских процедур, применение современных методов статистической обработки информации.

Внедрение.

Результаты исследования апробированы в эндокринологическом отделении Воронежской областной клинической больницы №1, в Воронежском областном клиническом онкологическом диспансере. Материалы используются в учебной и клинической практике на кафедре онкологии, лучевой терапии и лучевой диагностики с онкологией ИПМО Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко.

Внедрение результатов позволяет получить медицинский эффект за счет повышения эффективности лечения послеоперационных гормональных нарушений и послеоперационного гипопаратиреоза.

Апробация работы. Основные результаты рассматривались и обсуждались на следующих конференциях и семинарах: межрегиональной конференции «Новые технологии в диагностике и лечении злокачественных опухолей» (Воронеж, 2006), Всероссийской научно-практической конференциях с международным участием «Опухоли головы и шеи» (Анапа, 2006) и на межрегиональных конференции с международным участием «Рак щитовидной железы и эндемический зоб» (Екатеринбург, 2007),Международном конгрессе по онкохирургии (Краснодар,2008).

Публикации. Основные результаты диссертации опубликованы в 9 печатных работах, в том числе 2 публикации в издании, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, списка литературы из 256 наименований, изложенных на 126 страницах, содержит 19 таблиц и 25 рисунков.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ.

1. На постоянном диспансерном учете у врача эндокринолога после гемитиреоидэктомии в настоящее время состоит только 34,1% больных, после субтотальной резекции щитовидной железы - 50% и после тиреоидэктомии -60%, что обусловливает у каждого третьего больного наличие различных нарушений тиреоидного гомеостаза.

2. Канонический корреляционный анализ выявил взаимосвязь между ти-реоидным гомеостазом и комплайенсом больных, перенесших операции по поводу узловой патологии ЩЖ, а методом главных компонент выявлены основные причины, затрудняющие выполнение рекомендаций лечащего врача.

3. Разработана логическая модель диспансерного наблюдения и алгоритм ведения больных после хирургического вмешательства на ЩЖ с учетом комплайенса больных, повышающий эффективность терапии тиреоидными гормонами.

4. На основании проведенного анализа данных ультразвукового и сцинти-графического исследований качества выполненной экстрафасциальной ге-митреоидэктомии предложен алгоритм ультразвукового и сцинтиграфиче-ского послеоперационного исследования ЩЖ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Разработанная нами шкала оценки комплайенса больных, перенесших оперативное лечение узловых новообразований ЩЖ, имеет высокую внутреннюю и внешнюю валидность, что позволяет ее рекомендовать для широкого использования в клинической практике врачами-онкологами и врачами-эндокринологами.

Алгоритм ведения больных после хирургического вмешательства, учитывающий уровень комплайенса больных, перенесших оперативное лечение рака ЩЖ, способствующий повышению эффективности терапии тиреоидны-ми гормонами, может быть рекомендован для внедрения в практическую деятельность врачей-онкологов и эндокринологов.

При назначении заместительной терапии тиреоидными гормонами необходимо учитывать наиболее значимые ограничения, затрудняющими выполнение рекомендаций лечащего врача у пациентов, перенесших операцию по поводу узловых образований ЩЖ, и соответствующим образом скорректировать образовательные программы для лиц с тиреоидной патологией.

Предложенный алгоритм дифференцированного и комбинированного использования ультразвукового исследования и сцинтиграфии оптимизирует диспансерное ведение больных после экстрафасциальных операций на ЩЖ.

1. Агеев И.С. Онкоэндокринологический подход к раннему раку щитовидной железы в условиях зобной эндемии / И.С. Агеев, В.П. Демидов // Актуальные вопросы диагностики и лечения злокачественных опухолей головы и шеи. М., 1991.-С. 103-106.

2. Агеев И.С. Трудности распознавания ранних форм рака щитовидной железы в условиях зобной эндемии / И.С.Агеев, Д.В. Лутков // Рак щитовидной железы: профилактика и лечение. Псков, 1994. - С. 4-6.

3. Агеев И.С. Тактика хирургического лечения узловатых образований щитовидной железы в эндемичной по зобу области / И.С.Агеев, Л.У. Минкин, В.И. Копылов // Вестн. хирургии. 1985. - №5. - С. 125-127.

4. Акилов А.Т. К возрастным особенностям артериального кровоснабжения щитовидной железы у человека // Мед. журнал Узбекистана. -1960.-№9.-С. 63-68.

5. Акилов А.Т. К возрастным особенностям васкуляризации щитовидной и надпочечной желез у человека / А.Т. Акилов, Х.З. Захидов, С.А. Асамов // Вопросы функциональной анатомии сосудистой системы. М., 1973.-С. 8-9.

6. Акинчев А.Л. Степень онкологической опасности рецидивного зоба / А.Ф. Романчишев, С.В. Борисов // Современные аспекты хирургической эндокринологии. Липецк, 1998. - С. 5-6.

7. Александров Ю.К. Пункционные методы в диагностике и лечении заболеваний щитовидной железы / Ю.К. Александров. — Ярославль, 1996. — 108 с.

8. Амирова Н.М. Клинико-морфологические параллели у больных раком щитовидной железы / Н.М.Амирова, С.С. Слесаренко // Хирургия эндокринных желез. СПб., 1995. - С. 3-6.

9. Анатомия человека / под ред. М.Г. Привеса. М.: Медицина, 1985.-672 с.

10. Анатомия человека / под ред. М.Р. Сапина. — М.: Медицина, 1993.- 544 с.

11. Анохин Б.М. Клиника, диагностика и лечение больных с неадекватными операциями и рецидивами рака щитовидной железы: автореф. дис. д-ра мед. наук / Б.М. Анохин М., 1989. - 42 с.

12. Арутюнян Р.Л. Клинико-морфологическая характеристика и хирургическое лечение аденоматозного зоба в условиях слабой зобной эндемии Арм. ССР.: автореф. дис. канд. мед. наук / Р.Л. Арутюнян. Ереван, 1971. -35 с.

13. Аскаров С.И. Результаты повторных операций по поводу рака щитовидной железы / С.И.Аскаров // Рак щитовидной железы: профилактика, заболеваемость. Псков, 1994. - С. 13-15.

14. Баженов А.А. Диагностика и лечение маскированных ранних раков щитовидной железы / А.А.Баженов, И.И. Неймарк // Современные аспекты хирургической эндокринологии. Липецк, 1998.-С. 17-18.

15. Байтингер В.Ф. Клинические аспекты анатомии нервного аппарата глоточно-пищеводного перехода / В.Ф.Байтингер // Вестн. оториноларингологии. 1991.-№3. - С. 15-19.

16. Барчук А.С. Современные подходы к диагностике и лечению рака щитовидной железы /А.С. Барчук // Вопросы онкологии. 2002, Т. 48, №4-5.- С.544-55.

17. Белобородов В.А. Функциональная ультразвуковая допплерогра-фия в диагностике узловатых образований щитовидной железы: автореф. дис. канд. мед. наук / В.А. Белобородов. Иркутск, 1996. - 23 с.

18. Бердникова Н.В. Анастомозы артерий щитовидной железы / Н.В. Бердникова // Материалы к пятой научной конференции Андижанского отделения Всесоюзного научного общества анатомов, гистологов и эмбриологов. Андижан, 1970. - С. 74-75.

19. Блинов С.А. Место тонкоигольной пункционной биопсии в предоперационной диагностике заболеваний щитовидной железы / С.А. Блинов, С.А. Денисов, А.Н. Шварц // Актуальные вопросы эндокринологии. Пермь, 1997.-С. 61-32.

20. Брейдо И.С. Хирургическое лечение заболеваний щитовидной железы / И.С. Брейдо. Л.: Медицина, 1979. - 240 с.

21. Брейдо И.С. Метод операции при узловом зобе и раке щитовидной железы / И.С. Брейдо // Вестн. Хирургии. 1985. - №5. - С. 131-134.

22. Вагнер Р.И. Критерии подхода к диагностике и лечению рака щитовидной железы / Р.И. Вагнер // Рак щитовидной железы: профилактика, заболеваемость. -Псков, 1994. С. 23-25.

23. Валдина Е.А. Варианты течения папиллярной карциномы щитовидной железы / Е.А. Валдина, Ю.Г. Пучков // Вопросы онкологии. 1976. -№11.-С. 89-94.

24. Валдина Е.А. Задачи диспансерного наблюдения за больными, оперированными по поводу рака щитовидной железы / Е.А. Валдина // Методические рекомендации. Л., 1980. - 21 с.

25. Валдина Е.А. Папиллярный рак щитовидной железы (особенности клиники, морфологии, лечебной тактики): автореф. дис. д-ра. мед. наук / Е.А. Валдина. Л., 1981. - 45 с.

26. Валдина Е.А. Заболевания щитовидной железы / Е.А. Валдина. -М., 1993.-223 с.

27. Валдина Е.А. Заболевание щитовидной железы / Е.А. Валдина. -СПб.: Питер, 2001,397 с.

28. Валдина Е.А. Пункционная биопсия в диагностике заболеваний щитовидной железы / Е.А.Валдина, Ю.Г. Пучков // Вестн. хирургии. — 1988. №10. -С. 154-155.

29. Вирии И.Я. К технике операции при распространенном раке щитовидной железы / И.Я. Вирин, В.В. Родионов // Вопросы онкологии. 1964. -№11.-С. 33-39.

30. Внотченко C.JI. Тонкоигольная пункционная биопсия и методы визуализации щитовидной железы в диагностике узловатых форм зоба / C.JI. Внотченко // Проблемы эндокринологии. 1993. - Т.39, №6. - С. 30-33.

31. Вознесенский В.П. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / В.П. Вознесенский, В.А. Иванов. М., 1959. - 471 с.

32. Воронецкий И.Б. Стандартизованная диагностика заболеваний щитовидной железы: автореф. дис.д-ра. мед. наук / И.Б. Воронецкий. М., 1989.-38 с.

33. Воронецкий И.Б. Ультразвуковое исследование щитовидной железы с прицельной диагностической пункцией / И.Б. Воронецкий, JI.C. Кур-цева, Г.А. Зубовский // Медицинская радиология. 1992. - Т. 37, №2. - С. 2225.

34. Воскресенский О.В. Диагностика и хирургическое лечение рака щитовидной железы / О.В. Воскресенский, А.А. Мовчун, Г.Ф. Шереметьева // Рак щитовидной железы: профилактика, заболеваемость. — Псков, 1994. — С. 33-34.

35. Галкин Р.А. Ошибки в диагностике рака щитовидной железы / Р.А. Галкин, И.И. Стрельников // Современные аспекты эндокринологии. -Самара, 1994.-С. 122-124.

36. Герасимов Г.А. Сопоставление данных пальпации и ультразвукового обследования при определении размеров щитовидной железы / Г.А. Герасимов, Р. Гутенкунст // Проблемы эндокринологии. — 1992. Т. 38, №6. — С. 26-27.

37. Гинзбург Г.А. Современные принципы диагностики и лечения рака щитовидной железы: информационное письмо / Г.А.Гинзбург. Свердловск, 1986. - 28 с.

38. Грибунев Ю.П. К методике определения точности морфологической диагностики операционного и биопсийного материала / Ю.П. Грибунев и др. // Арх. патологии. 2004. - №6.- С. 32-36.

39. Дедов И.И. Молекулярно-генетические аспекты новообразований щитовидной железы / И.И. Дедов и др. // Пробл. эндокринол. 2000. - № 2.-С. 22.

40. Демидов В.П. Тактика при узловатых поражениях щитовидной железы / В.П. Демидов, И.Б. Воронецкий // Хирургия. 1978. - №11. - С. 123-127.

41. Демидов В.П. Ранний рак щитовидной железы /В.П. Демидов, З.В. Гольберт // Ранняя онкологическая патология. М.: Медицина, 1985. - С. 112-140.

42. Демидчик Е.П. Рак щитовидной железы у детей /Е.П.Демидчик, А.Ф. Цыб, Е.Ф. Душников. М.: Медицина, 1996. - 208 с.

43. Диагностика и лечение рака щитовидной железы в условиях отделения эндокринной хирургии / И.А. Шухгалтер и др. // Хирургия. 1987. -№9.-С. 109-116.

44. Диагностика узловых поражений щитовидной железы у детей / Ю.В. Филиппов и др. // Современные аспекты хирургической эндокринологии. -Саранск, 1997. С. 283-285.

45. Диагностическая ценность ультразвукового исследования у больных узловыми образованиями щитовидной железы / В.Т. Коняев и др. // Современные аспекты хирургической эндокринологии. — Саранск, 1997. С.141.143.

46. Динамическое ультразвуковое сканирование в диагностике узловатых образований щитовидной железы / С.Б. Пинский и др. // Актуальные вопросы клинической медицины. Иркутск, 1997. - С. 171-173.

47. Диффузный токсический зоб и рак щитовидной железы / А.А. Ро-вовой и др. // Современные аспекты хирургической эндокринологии. Липецк, 1998.-С. 211-214.

48. Драчинская Е.С. Хирургия щитовидной железы / Е.С.Драчинская, И.С. Брейдо. Л., 1963. - 235 с.

49. Дудаев П.К. Топография артерий и вен щитовидной железы / П.К. Дудаев, Л.Ф. Агеенко // Труды Северо-Осетинского мед. института. — Орд-жонекидзе, 1974.-Т.32. С. 167-169.

50. Дудаев П.К. Анатомические различия артерий щитовидной железы / П.К. Дудаев // Материалы 24-й научной конференции СевероОсетинского мед. института. Орджонекидзе, 1971. - С. 295-297.

51. Егорова Л.В. Особенности околощитовидных желез человека в зависимости от возраста / Л.В.Егоров // Сборник научных трудов Андижанского гос. мед. института им. М.И. Калинина. Ташкент, 1971. - №5. - С. 61-64.

52. Зайцева Т.И. Радионуклеидная диагностика рака щитовидной железы / Т.И. Зайцева, В.Л. Любаев, С.В. Ширяев // Медицинская радиология. -2002. №5.-С. 51-61.

53. Зейналова Э.А. К вопросу артериального кровообращения щитовидной железы / Э.А. Зейналова // Ученые записки Азербайджанского мед. института им. Н. Наримова. Баку, 1978. - Т.47. - С. 23-24.

54. Зографски С. Эндокринная хирургия / С.Зографски. София: Медицина и физкультура, 1977. - 525 с.

55. Золотко Ю.Л. Атлас топографической анатомии человека. 4.1 Голова и шея / Ю.Л. Золотко. М.: Медицина, 1964. — 214 с.

56. Зубовский Г.А Ультразвуковая и сцинтиграфическая диагностиказаболеваний щитовидной железы / Г.А. Зубовский и др. // медицинская радиология. 1986. - №10. - С. 45-51.

57. Зубовский Г.А. Ультразвуковое сканирование щитовидной железы у детей Брянской области в 1989 году / Г.А. Зубовский, О.Б. Тарарухина // Мед. радиология. 1991. - Т.36, №3. - С. 32-35.

58. Зуй B.C. К вопросу о выборе операции при опухолях щитовидной железы/ B.C. Зуй, В.А. Лисовский // Рак щитовидной железы: профилактика, заболеваемость. Псков, 1994. -С. 54-55.

59. Иваницкий М.Ф. Анатомия человека / М.Ф. Иваницкий. М.,1965. -Т.1.-520 с.

60. Иванова Е.И. Топография внутриорганных артериальных сосудов щитовидной железы в возрастном аспекте / Е.И. Иванова. — М., 1969. 177 с.

61. Интраоперационное ультразвуковое исследование в хирургическом лечении узловых поражений щитовидной железы / П.С. Ветшев и др. // Современные аспекты хирургической эндокринологии. Саранск, 1997. — С. 55-56.

62. Исмайлов А.Х. Соотношения объема молочных желез, конституции и частоты развития дисгормональных процессов у женщин / А.Х.Исмайлов // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1988. - № 7. - С. 68-70.

63. К вопросу о конституциональных особенностях опорно-двигательного аппарата / Л.А. Кадырова и др. // Вертеброневрология. -1995. -№ 1-2.-С. 41-43.

64. Камардин Л.И. Тактика хирургического лечения узлового эути-реоидного зоба / Л.Н. Камардин, А.Ф. Романчишен // Вестн. хиургии. 1985. -№5. - С. 127-130.

65. Камнева Т.Н. Клиническое значение применения цитологического метода в пред- и интраоперационной комплексной экспресс-диагностике заболеваний щитовидной железы: автореф. дис. канд. мед. наук / Т.Н. Камнева.-М., 1993.-23 с.ч

66. Карасев Н. Е. Ранние осложнения после операции на щитовидной железе / Н.Е. Карасев, В.К. Протасевич //10 Съезд хирургов Белоруссии, 1416 нояб.: тез. докл. — Минск, 1991. 159 с.

67. Клиническая ценность тонкоигольной аспирационной биопсии щитовидной железы / А.А. Филатов и др. // Хирургия. 1991. - №10. - С. 81-86.

68. Кованов В.В. Щитовидная и паращитовидные железы / В.В. Кова-нов, Т.И. Аникина // Оперативная хирургия и топографическая анатомия / под ред. В.В. Кованова. М., 1978. - С. 123-125.

69. Кованов В.В. Практическое руководство по топографической анатомии / В.В.Кованов, Ю.М.Бомаш. М.: Медицина, 1967. - 423 с.

70. Колосов А.Е. Критерии прогноза рака щитовидной железы / А.Е. Колосов // Рак щитовидной железы: профилактика, заболеваемость. Псков, 1994.-С. 57-58.

71. Крижановский В.А. Клинико-морфологические основы диагностики, вопросы патогенеза и лечения рака щитовидной железы: автореф. дис. д-ра мед. наук / В.А. Крижановский. Челябинск, 1970. - 22 с.

72. Крижановский В.А. Основные проблемы хирургического лечения рака щитовидной железы / В.А. Крижановский, К.Н. Сидельман // Актуальные проблемы злокачественных новообразований и аутоиммунных процессов щитовидной железы. Челябинск, 1976. - С. 17-27.

73. Кузнецов Н.С. Многоузловой зоб / Н.С.Кузнецов // Современные аспекты хирургической эндокринологии. Липецк, 1998. - С. 126-127.

74. Кулаев И.А. Мультицентрический рост и интратиреоидное мета-стазирование рака щитовидной железы / И.А. Кулаев, В.А. Привалов, А.А. Сапрыкин // Вопросы эндокринологии. М., 1986. - С. 139-142.

75. Куприянов В.В. Анатомические варианты и ошибки в практике врачей / В.В. Куприянов, Н.В. Воскресенский. М.: Медицина, 1970. - 183 с.

76. Лемехов В.Г. Информативность методов комплексной диагностики рака щитовидной железы на доклиническом этапе / В.Г.Лемехов // Рак щитовидной железы: профилактика, заболеваемость. — Псков, 1994. С. 6566.

77. Лихачева Н.Б. Анатомия кровеносных сосудов бранхиогенной группы желез внутренней секреции: автореф. дис. д-ра мед. наук / Н.Б. Лихачева. -Л., 1958. 15 с.

78. Лушников Е.Ф. лечение микрокарцином и анализ данных / Е.Ф. Лушников, Б.М. Втюрин, А.Ф. Цыб // Микрокарцинома щитовидной железы. -М.: Медицина, 2003. С.205-243.

79. Малеев Ю.В. Хирургическая анатомия щитовидной железы в связи с типовыми особенностями шеи: автореф. дис . канд. мед. наук/ Ю.В. Малеев. Воронеж, 1999. - 23 с.

80. Мамедов А.З. Рак щитовидной железы в эндемичных по зобу регионах / А.З. Мамедов // Вопросы эндокринологии. — М., 1986. С. 150-152.

81. Михайлов Ю.М. Частота рака щитовидной железы при узловатых образованиях в ней, особенности его диагностики, роста и внутриорганного распространения / Ю.М.Михайлов // Проблемы эндокринологии. 1980. -Т.26, №5. - С. 22-26.

82. Михалевский В.П. Клиника и лечение злокачественных опухолей щитовидной железы: автореф. дис. канд. мед. наук / В.П. Михалевский. -М, 1971.-25 с.

83. Морозов М.А. Возможности пункционной биопсии в диагностике заболеваний щитовидной железы / М.А. Морозов, Е.Н. Багрова, В.М. Васьков // Хирургия эндокринных желез. СПб., 1995. - С. 92-94.

84. Неймарк И.И. О распозновании и тактике лечения злокачественных опухолей щитовидной железы / И.И. Неймарк, В.М.Тимошенко // Вопросы онкологии. 1972. - №3. - С. 78-82.

85. Никитенко А.И. Диагностика рака щитовидной железы в условиях общехирургического стационара / А.И. Никитенко, Н.В. Дворников // Актуальные проблемы хирургической эндокринологии. Иркутск, 1990. - С. 6566.

86. Николаев О.В. Рак щитовидной железы / О.В. Николаев, А.П. Калинин // Руководство по хирургии. М., 1966.-Т.6, Кн.2. - С. 166-178.

87. Николаев О.В. Основные итоги изучения и перспективы борьбы с ндемическом зобом в СССР /О.В. Николаев, Н.П. Смирнов // Проблемы эндокринологии. 1967. - № 12. - С. 17-28.

88. Новик В.И. Опыт цитологической диагностики опухолей щитовидной железы / В.И.Новик, JI.A. Красильникова, И.Л. Юдковская // Рак щитовидной железы: профилактика, заболеваемость. Псков, 1994. - С. 68-70.

89. Новые методы дифференциальной диагностики заболеваний щитовидной железы / С.Б. Пинский и др. // Актуальные проблемы эндокринологии. -М., 1996.-С. 155.

90. Океанова Т.А. Аденокарцинома щитовидной железы и зоб Хоши-мото / Т.А. Океанова, С.Л. Внотченко, М.Э. Бронштейн // Проблемы эндокринологии. 1990. -Т.36, №6. - С. 17-22.

91. Ольшанский В.О. Рак щитовидной железы / В.О.Ольшанский, В.П. Демидов, И.Б. Воронецкий // Комбинированное и комплексное лечение больных со злокачественными опухолями: руководство для врачей / под ред. В.И. Чиссова.-М., 1989.-С. 180-193.

92. Ольшанский В.О. Рандомизированные кооперированные исследования хирургического лечения рака щитовидной железы /В.О.Ольшанский, В.П. Демидов, В.В. Старинский // Сов. медицина. 1986. - № 4. - С. 92-93.

93. Ольшанский В.О. Выбор лечебной тактики при непальпируемыхопухолях щитовидной железы / В.О.Ольшанский, С.А. Сергеев, А.К. Голубцов // Рак щитовидной железы: профилактика, заболеваемость. — Псков, 1994. С. 74-75.

94. Определение объема щитовидной железы у здоровых детей и у подростков с помощью ультразвукового метода / А.Ф. Цыб и др. // Педиатрия. 1990. -№ 5. - С. 51-55.

95. Организация раннего выявления, хирургического лечения и профилактики гормональных нарушений при раке щитовидной железы: метод, реком. / В.П. Демидов и др. М., 1987. - 16 с.

96. Парохоняк В.И. Оценка органосохраняющих операций при раке щитовидной железы / В.И. Парохоняк, А.И. Никитенко, В.Д. Троицкая // Хирургия. 1985. - №3. - С. 9-13.

97. Пачес А.И. Рак щитовидной железы / А.И.Пачес, P.M. Пропп. -М.: Медицина, 1984. 319 с.

98. Пачес А.И. Рак щитовидной железы / А.И.Пачес, Р.М.Пропп. -М.: 1995.- 370 с.

99. Пачес А.И. Рак щитовидной железы /А.И.Пачес, Р.М.Пропп // Опухоли головы и шеи. М., 1997. - С. 379-407.

100. Первично-множественные опухоли у больных с новообразованиями щитовидной железы / В.О. Ольшанский и др. // Хирургия эндокринных желез. СПб., 1996. - С. 80-82.

101. Петров В.Г. Отдаленные последствия операций на щитовидной железе / В.Г. Петров и др. // «Актуальные проблемы заболеваний щитовидной железы» М., 2002 - С. 160-161.

102. Пинский С.Б. Доплерография в диагностике узловатых образований щитовидной железы / С.Б. Пинский, В.А. Белобородов, О.В. Рыжков // Хирургия эндокринных желез. СПб., 1995. - С. 102-104.

103. Пинский С.Б. Новые возможности ультразвукового исследования в лиагностике узловатых образований щитовидной железы / С.Б.Пинский,

104. В.А. Белобородов, В.Г. Мясников // Современные аспекты хирургической эндокринологии. — Саранск, 1997. — С. 220-223.

105. Пинский С.Б. Опухоли щитовидной железы / С.Б. Пинский, В.В. Дворниченко, В.А. Белобородов. Иркутск, 1999. - 320 с.

106. Подвязников С.О. Рак щитовидной железы / С.О. Подвязников // Русский медицинский журнал. 1998. - Т.6, №10. - С. 658-664.

107. Подвязников С.О. Рак щитовидной железы. Современные подходы в лечении данной патологии / С.О. Подвязников // Современная онкология. 2004. - Т., №2. - С. 64-65.

108. Портус P.M. Варианты возникновения верхней щитовидной артерии и ее внеорганные ветви / P.M. Портус // Вопросы теоретической и клинической медицины. Запорожье, 1970.-С. 196-199.

109. Портус P.M. Топография возвратного гортанного нерва в случаях отсутствия или необычного расположения нижней щитовидной артерии / Р.М.Портус // Вопросы теоретической и клинической медицины. Запорожье, 1970.-С. 200-202.

110. Портус P.M. О внеорганном отделе верхней щитовидной артерии у людей: топографо-анатомическое исследование / Р.М.Портус // Материалы итоговой конференции Запорожского медицинского института. Киев, 1970. -С. 88-89.

111. Портус P.M. Топографическая анатомия околощитовидных желез / P.M. Портус // Вопросы теоритической и клинической медицины. Запорожье, 1971.-№4.-С. 157-159.

112. Привалов В.А. Компенсация функциональных расстройств ти-реоидной системы после хирургического и комбинированного лечения дифференцированных форм рака щитовидной железы: метод, рекомендации / В.А. Привалов, С.В. Яйцев. Челябенск, 1990. - 16 с.

113. Припачкина А.П. Возможности ультразвукового метода исследования в диагностике опухолей щитовидной железы: автореф. дис. канд.мед. наук/ А.П. Припачкина. М., 1997. - 26 с.

114. Пупышева Т.JI. Цитологическая диагностика различных вариантов сосочкового рака щитовидной железы / Н.Г. Митерева // Новости клинической цитологии России. М ., 1997. -Т.1, №2. - С. 59-63.

115. Речкалов А.И. К вопросу о внеорганных и внутриорганных сосудах щитовидной железы в норме / А.И. Речкалов // Вопросы хирургии сердца и сосудов. Барнаул, 1970. - С. 146-149.

116. Роль пункционной биопсии и интраоперационного гистологического исследования в профилактике ошибок при диагностике рака щитовидной железы / И.Н. Пиксин и др. // Современные аспекты эндокринологии. -Самара, 1994.-С. 173-174.

117. Романчишен А.Ф. Актуальные вопросы диагностики и лечения рака щитовидной железы / А.Ф. Романчишен // Клиническая хирургия. -1991. №5.-С. 51-56.

118. Романчишен А.Ф. Клиническое использование специальных методов диагностики первичного и рецидивного рака щитовидной железы / А.Ф. Романчишен // Рак щитовидной железы: профилактика, заболеваемость. -Псков, 1994.-С. 82-84.

119. Романчишен А.Ф. Клиническое обоснование показаний к оперативному лечению заболеваний щитовидной железы / А.Ф. Романчишен // Вестник хирургии. 1994. - № 1. - С. 3-6.

120. Романчишен А.Ф. Щитовидная железа / А.Ф.Романчишен // Хирургическая эндокринология. СПб., 2004. - С. 81-268.

121. Романчишен А.Ф. Основные причины повторных операций у больных раком щитовидной железы/ А.Ф.Романчишен // Вестн. хирургии. -1998.-№2.-С. 11-13.

122. Романчишен А.Ф. Причинно-следственные связи при первично-множественных опухолях у больных с тиреоидной патологии / А.Ф. Романчишен, В.А. Колосюк // Хирургия эндокринных желез. СПб., 1995. - С. 138

123. Романчишен А.Ф. Хирургическая тактика лечения заболеваний щитовидной железы с онкологических позиций / А.Ф. Романчишен, Е.С. Ро-манчишена // Проблемы эндокринологии. 1992. - Т.38, №6. — С. 27-29.

124. Романчишен А.Ф. Диагностика щитовидной железы / А.Ф. Романчишен, Е.А. Залмовер // Хирургическая эндокринология. СПб., 2004. — С. 102-113.

125. Русанова Н.И. О параличах гортани после струмэктомии: авто-реф . дис. канд. мед. наук / Н.И. Русанова. 1969. - 12 с.

126. Савенок В.У. Экстрафасциальные операции при раке и доброкачественных опухолях щитовидной железы с интраоперационной профилактикой гипопаратиреоза: автореф. дис. канд. мед. наук / В.У. Савенок. М., 1984. — 26 с.

127. Савенок В.У. Щитовидная железа: хирургическое лечение рака и доброкачественных опухолей с профилактикой гипопаратиреоза / В.У.Савенок, Н.А. Огнерубов. Воронеж: ВГУ, 1995. - 111 с.

128. Серебров В.Т. Топографическая анатомия / В.Т.Серебров. -Томск, 1961.-448 с.

129. Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека / Р.Д. Синельников, Я.Р. Синельников. М.: Медицина, 1990. - 665 с.

130. Смирнов Г.Н. Хирургическое лечение рака щитовидной железы / Г.Н. Смирнов, В.Р. Данильчук, А.Г. Зирин // Рак щитовидной железы: профилактика, заболеваемость. Псков, 1994. - С. 93-95.

131. Сочетание диффузного токсического зоба и рака щитовидной железы / Н.Г. Цариковская и др. // Проблемы эндокринологии. 1989 — Т. 35, №2.-С. 53-54.

132. Станкявичус В.П., Скано- и эхография в диагностике заболеваний щитовидной железы / В.П. Станкявичус, А.Х. Мирходжаев, К.В. Станкявичус // Проблемы эндокринологии. 1990. - Т.36, № 2. — С. 8-11.

133. Статистическая оценка цитологических признаков проявления рака щитовидной железы / Т.Т. Кондратьева и др. // Рак щитовидной железы: профилактика, заболеваемость. — Псков, 1994. — С. 61-63.

134. Степанов П.Ф. Строение и возрастные изменения путей микроциркуляции околощитовидных желез человека / П.Ф. Степанов, В.Г. Сапожников // Проблемы эндокринологии. — 1980. — №3. — С. 33-37.

135. Субтотальная резекция щитовидной железы / А.И. Пачес // Атлас онкологических операций. М. - Медицина, 1987. - 116 с.

136. Тарасов С.С. Эффективность цитологической диагностики злокачественных опухолей щитовидной железы: по материалам Куйбышевского облонкодиспансера / С.С. Тарасов // Вопросы онкологии. -1988. №4. - С. 468-471.

137. Тиреотоксикоз и рак щитовидной железы / Г.И. Лукомский и др.//Хирургия, 1988.-№11.-С. 55-58.

138. Тонков В.Н. Учебник анатомия человека / В.Н. Тонков. Л.: Медгиз, 1953. - Т. 2. - 328 с.

139. Тонков В.Н. Учебник нормальной анатомии человека: для медицинских институтов / В.Н.Тонков /под.ред. Б.А. Долгособурова. Л.: Медгиз, 1962.-763 с.

140. Точилин В.И. Дифференциальная диагностика рака щитовидной железы / В.И.Точилин, Н.П. Володченко // Клиническая хирургия. 1989. — №12.-С. 8-10.

141. Узловой зоб и рак щитовидной железы / Ю.Т. Цуканов и др. // Современные аспекты хирургической эндокринологии. Саранск, 1997. - С. 290-291.

142. Ультразвуковая оценка состояния щитовидной железы у взрослого населения, проживающего на территории загрязненной радионуклеида-ми / B.C. Паршин и др. // Медицинская радиология и радиоционная безопасность. 1994. - Т.39, №3. - С. 21-24.

143. Ультразвуковой контроль в раннем послеоперационном периоде после видеоассистированных операций на щитовидной железе / В.В. Щетинин и др. // материалы 4-го Российского научного форума Радиолоия — М., 2003.-С. 355-356.

144. Фалилеев Г.В. Злокачественные опухоли щитовидной железы / Г.В. Фалилеев // Хирургическое лечение злокачественных опухолей / под ред. Б.Е. Петерсона. М., 1976. - С. 164-174.

145. Хавин И.Б., Основные эндокринные заболевания и их лечение /И.Б.Хавин, Р.К. Исламбеков. Ташкент: Медицина, 1975. - 203 с.

146. Хирургическая тактика при раке щитовидной железы / Л.П. Ко-тельникова и др. // Актуальные вопросы эндокринологии. Пермь, 1997. — С. 80-81.

147. Хмельницкий O.K. Дифференциальная диагностика заболеваний щитовидной железы при морфологическом исследовании / O.K. Хмельницкий, В.М. Котович. СПб., 1997. - 63 с.

148. Черенько М.П. Осложнения при операциях на щитовидной железе / М.П. Черенько. Киев: Здоров я, 1977. - 112 с.

149. Чобот Л.И. Трудности и ошибки гистологической диагностики заболеваний щитовидной железы / Л.И.Чобот, А.В. Полуцыганов // Современные аспекты эндокринологии. Самара, 1994. - С. 248-251.

150. Шевкуненко В.Н. Краткий курс оперативной хирургии с топографической анатомией / В.Н. Шевкуненко. М.; Л.: Медгиз, 1947. - 566 с.

151. Шулутко A.M. Отдаленные результаты хирургического лечения больных раком щитовидной железы / A.M. Шулутко, В.И. Семиков, А.Р. Па-талова А.Р. // Современные аспекты хирургической эндокринологии. Липецк, 1998.-С. 255-258.

152. Шустов С.Б. Клинико-инструментальные и морфологические сопоставления при некоторых заболеваниях щитовидной железы /С.Б. Шустов, В.Ф. Русаков, Ю.Ш. Халимов // Хирургия эндокринных желез. — СПб., 1995. С. 207-208.

153. Эзау П.Я. Топография внеорганного отдела нижнего гортанного нерва по отношению его к оболочкам щитовидной железы / П.Я. Эзау // Труды Запорожского института усовершенствования врачей. Запорожье, 1962. -№3.- С. 35-39.

154. Alveryd A. Parathyroid glands in thyroid surgery / A. Alveryd // Acta chir. Scand.- 1968. Suppl. 389. - P. 1-120.

155. Akerstrum G. Surgical anatomy of human parathyroid glands / G. Akerstrum // Surgery. -1984. Vol.95, № 1. - P. 14-21.

156. Alagaritnam T.T. Carcinoma of the thyroid / T.T. Alagaritnam // Brit. J. Surg. 1979. - Vol.66, №8. - P. 558-661.

157. Al-Salihi A.R. Anatomy of the recurrent laryngeal nerve in normal Iraqis / A.R. Al- Salihi // Acta Anat. (Basel). 1989. - Vol.135, № 3. - P. 245247.

158. An audit of thyroid surgery in a general surgical unit / L. Fon et al. //Ann. R. Coll. Surg. Engl. 1996. - Vol.78. - P. 192-196.

159. Anatomic and surgical considerations regarding the recurrent laryngeal nerve in thyroidectomy / G. Freschi et al. // Minerva Chir. 1994. - Vol.49, № 10.-P. 943-947.

160. Are C. Anaplastic thyroid carcinoma: biology, pathogenesis, prognostic factors, and treatment approaches / C. Are, A.R. Shaha // Ann. Surg. Oncol. — 2006. -Vol. 13, № 4. P. 453-64.

161. Attie J.N. Modified neck dissectoin in treatment of thyroid cancer: a safe procedure / J.N. Attie // Europ. J. Cancer Clin. Oncol. 1988. - Vol.24, №2. -P. 315-324.

162. Azadian A. Management considerations in Hurthle cell carcinoma / A. Azadian//Surgeiy. 1995. - Vol.118. - P. 711-715.

163. Balansoni S. La nostra esperinza sulla tireoidectomia totale hel tratt-mento dei carcinomi differenziati della tiroide/ S. Balansoni // Minerva Med. -1980.-Vol.71, №23.-P. 1639-1642.

164. Barrault S. Les cancer du corps thyroide / S. Barrault // Concours. Med. 1988.-№31.-P. 2701-2705.

165. Baskin H.J. Influence of needle biopsy on management of thyroid nodules /Н. J. Baskin // South. Med. J. 1987. - Vol.80, №6. - P. 2701-2705.

166. Bedeutung der praoperativen Feinaadel-Aspirations-Zitologic fur die Beurteibung von Schilddrusenknoten / P. Muller et al. // Zbl. all. Pathol. Anat-1986. -Bd.131, №6. S. 533-540.

167. Block M.A. Primary treatment of well differentiated thyroid cancer / M.A.Block // J. Surg. Oncol. 1981,- Vol.16, №3.-P. 279-288.

168. Blumberg N.A. Observations on the pyramidal lobe of the thyroid gland / N.A. Blumberg // J.S.Afr. Med. 1981. - Vol.59, № 26. - P. 949-950.

169. Boey J. Falce-Negative errors in Fine-Needle aspiration biopsy of dominant thyroid nodules: a prospective follow-up study / J. Boey // World J. Surg.- 1986.-Vol.10, №8.-P. 623-630.

170. Bruneton J.H. Ultrasonographie of the neck /J.H. Bruneton. Berlin : Springer-Verlag, 1987. - 118 p.

171. Campbell P.R. Non-recurrent laryngeal nerves. The role of digital subtraction angiography to identify subjects / P.R. Campbell // Aust. N. Z. J. Surg.- 1991.-Vol.61, № 5.-P. 358-359.

172. Chevallier J.M. Surgical discovery of parathyroid glands and the recurrent laryngeal nerve. Application of well known embryological concepts in the operating room / J.M. Chevallier // Ann. Chir. 1995. - Vol.49, № 4. - P. 296304.

173. Clare О. Hashimotos thyroiditis and thyroid cancer / O. Clare // Amer. J. Surg. 1980. - Vol.140, №1. - P. 65-71.

174. Clinical screening for thyroid diseases: contribution of rapid ultrasound investigation / K. Ranft et al. // Ultraschall. In Med. 1995, Vol.16. - P. 264-268.

175. Clinical significance of measurements of antithyroid antibodies in the diagnosis of Hashimotos thyroiditis: comparison with histological findings / K. Kasagi et al. // Thyroid. 1996. - Vol.6.- P. 445-450.

176. Cohn K.N. Biological considerations and operative strategy in papillary thyroid carcinoma: Arguments against the routine perfomance of total thyroidectomy / K.N. Cohn // Surgery. 1984. - Vol.96, №6. - P. 957-970.

177. Cytofluorometric Analysis of Lymphocyte Subsets in Thyroid Aspirates from Patients with Autonomously Functioning Nodule / A. Farsetti et al. // Clin. Endocrinol. 1990. - Vol.32. - P. 729-738.

178. Dacosta HJ. Is total thyroidectoma the surgery of cheice for differentiated thyroid cancer? / H.J. Dacosta // Indian J. Cancer. 1977. - Vol.14, №2. - P. 129-131.

179. Detection of Thyroglobulin in Fine Needle Aspirates of Nonthyroidal Neck Mases: A Clue to the Diagnosis of Metastatic Differentiated Thyroid Cancer / F. Pacini et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1992. - Vol.74. - P. 1401-1404.

180. Differentialdiagnose von Schilddruaenknopten Sonographie als Er-gansung der Szintigraphie und Punktionzytologie / K. Baum et al. // Dsch. Med. Wochenschr. 1983. - Bd.108. - S. 1359-1364.

181. Differentiated thyroid carcinoma in childhood: long-term- follow-up of 72 patients / M. Schlumberger et al. // J. Clin. Endocr. 1987. - Vol.65, №6-P. 1088-1094.

182. Douglas E.M. Diagnostic discriminants of thyroid cancer / E.M. Douglas //Amer. J. Surg. 1987.-Vol.153, №6. - P. 569-570.

183. Dralle H. Metaanalysis of Thyroid Cancer Risk in Pathiehts with Cold Thyroid Nodules and mulnodular Goiter / H. Drall // Exp. Clin. Endokrinol. -1993.-Vol.101.-P. 109-117.

184. Dralle H. Lymphadenectomy in thyroid carcinoma /Н. Dralle // Chi-rurg. 1996. - Vol.67. - P. 788-806.

185. Effect of Fine Needle Aspiratin Boipsy on the Histology of Thyroid Neoplasms / D. Gordon et al. // Acta Cytologica. 1993. - Vol.37. — P. 651654.

186. Efficacy of fine-needle aspiration biopsy of thyroid nodules: experience of a Mexican institution / L. Lopez et al. // World J. Surg. 1997. -Vol.21, №4.-P. 408-411.

187. Etude comparative des donnees de la cytoponction pre-operatoire etide lexamen anatomo-pathologigue extemporane dansle traitement chirurgical des nodules froids thyroidiens / J. Peix et al. // Lyon chir. - 1990. - Vol.86, №2. -P. 98-100.

188. Farrar B. Surgical management of papillara and follicular carcinoma of the thyroid / B. Farrar // Ann. Surg. 1980.- Vol.192, №6. - P. 701-704.

189. Fine-needle aspiration cytology of nodular thyroid disease. Value of reaspiration / A. Lucas et al. // Eur. J. Endocrinol. 1995. - Vol.132. - P. 677680.

190. Fine-needle aspiration cytology of the thyroid 1980 to 1986 / G. John et al. // Acta cytol. 1987. - Vol.31, №5. - P. 587-590.

191. Follicular variant of papillary carcinoma of the thyroid: to what extent is fine-needle aspiration reliable? / D. Martinez-Parra et al. // Diagn. Cytopathol.- 1996.-Vol.15.-P. 12-16.

192. Fransilla K.O. Occult papillary carcinoma of the throid in children and young adults. A systemic autopsie study in Finland / K.O. Fransilla // Cancer.- 1986. Vol.58, №3. - P. 715-719.

193. Friedman M. Diagnostic imaging techgues in thyroidcancer / M. Friedman // Amer. J. Surg. 1988. - Vol.155, №2. - P. 215-223.

194. Gerber H. Etiologi and Pathogenesis of Thyroid and pancreatic carcinoma in familial adenomatous polyposis / H. Gerber // Gut. 1993. - Vol.34, №10.-P. 1394-1396.

195. Grollman А. Клиническая эндокринология и ее физиологические основы / A. Grollman. — М.: Медицина, 1969. С. 130-225.

196. Hellman D. Multidis ciplinary management of carcinoma of the thyroid / D. Hellm // Ariz. Med. 1980. - Vol.37, №1. - P. 19-25.

197. Herhmann R. Medikamentose Therapie der Jodmangelstruma bei Kindern, Jugehdlichen, jungen Erwachsenen/ R. Herhmann // Sozialpadiatrie. -1990. №12.-S. 92-101.

198. Hirata K. Relationship between the recurrent laryngeal nerve and the inferior thyroid artery in Japanese / K. Hirata // Kaibogaku Zasshi. — 1992. — Vol.67, №5.-P. 634-641.

199. Hooghe L. Surgical anatomy of hyperparathyroidism / L. Hooghe // Acta Chir. Belg. 1992. - Vol.92, № 1. - P. 1-9.

200. Hubert I. Occult papillary carcinoma of the thyroid / I. Hubert // Arch. Surg. 1980. - Vol. 115, №4. - P. 394-398.

201. Hunt P.S. A reappraisal of the surgical anatomy of the thyroid and parathyroid glands / P.S. Hunt // Br. J. Surg. 1968. - Vol.55, № 1. - P. 63-66.i

202. II ruolo dell ago aspirazione nelliter diagnostico e nella programma-zione terapentica della patologia nodulaire della tiroide / L. Piazza et al. // Acta chir. ital. 1990. - Vol.46, № 1. - P. 59-61.

203. Iida F. The fate and surgical significance of adenoma of the thyroid gland / F. Iida // Surg. Gynec. Obstet. 1973. - Vol.136, №4. -P. 536-540.

204. Incidence of a pyramidal lobe on thyroid scans / H.A. Levy et al. // Clin. Nucl. Med. 1982. - Vol.7, № 12. - P. 560-561.

205. Incidence of Regional Recurrence Guiding Radicality in Differentiated Thyroid Carcinoma / D. Simon et al. // World. J. Surgery. 1996. -Vol.20.-P. 860-866.

206. Indication and limits of the surgery in thyroid carcinoma / M. Mayer et al. // Ann. radiol. 1977. - Vol.20, №8. - P. 771-773.

207. Intraoperative Decision Making During Thyroid Surgery Based on the Results of Preoperative Needle Biopsy and Froxen Section / A. Shaha et al. // Surgery. 1990. - Vol.108. - P. 964-971.

208. Izenstark J.L. The pyramidal lobe in thyroid imaging / J.L. Izenstark // J.Nucl. Med. 1969.-Vol.10, № 8.-P. 519-524.

209. Jortay A. Interet a Iechographie et la ponction a 1 aiguille fine dans la mise an point des nodules dela thyroide / A. Jortay // Actabelg. Chir. 1988. -Vol.88, №5.-P. 333-346.

210. Kampshoff E.Kontrolle und Nachbenandlung operierter struma ma-ligna-pationten/ E. Kampshoff // Therapiewoche. 1977. - Bd.27, N1. - S. 78-81.

211. Katz V. Diagnosis and treatment of common thyroid diseases / V. Katz. Amsterdam, 1971.-P. 122-123.

212. Koch B. Differenzierte chirurgische behandlung des Schilddrusenkar-sinoms/B. Koch//Med. Welt. 1982. - Bd.33, N 27. - S. 988-991.

213. Lahey F.N. Technic of subtotal thyroidectomy / F.N. Lahey // Surgical Practice of the Lahey Clinic. -Philadephia, 1951. P. 27-42.

214. Lee M.J. Fine-Needle Biopsy of Cervical Lymph Nodes in Pacients with Thyroid Cancer: A Prospective Comparison of Cytopathologic and Tissue Marker Analysis / M.J. Lee // Radiology. 1993. - Vol.187. - P. 851-854.

215. Levin K.E. The reasons for failure in parathyroid operations / K.E. Levin // Arch. Surg. 1989. - Vol.124, № 8. - P. 911-914.

216. LiVolsi V.A. Surgical pathology of the thyroid: major problems in pathology. Philadelphia: WE Sounders Company, 1990. - Vol. 22. - 442 P.

217. Lorenc Z. Variations of topography of the parathyroid glands. Clinicalaspects / Z. Lorenc // Folia Morphol. (Warsz). 1991. - Vol.50, № 1-2. - P. 71-76.

218. Managment of Local Recurrence in Well-Differentiated Thyroid Carcinoma / L. Hamby et al. // J. Surg. Res. 1992. - Vol.52. - P. 113-117.

219. Merle S. Diagnistic des lesins thyroidiennes par ponction cytologue a 1 aiguille fine sans aspiration / S. Merle // Ann. Endocrinol. 1987. - Vol.48, №1. -P. 63-67.

220. Morooca H. Reevalution of thyroid malignancies with a special reference to surgical treatment / H. Morooca // Acta Med. Biol. 1979. - Vol.27, №1. -P. 1-20.

221. Mortality from papillary thyroid carcinoma. A case-control study of 56 lethal cases / S. Smith et al. // Cancer. 1988. - Vol.62, №7. - P. 1381-1388.

222. Mundnich K. Strumectomie und stimmbundlahmind / K. Mundnich // Langenbeks Arch. Chir.-1956.-Bd.283, N1. S. 13-41.

223. Mutation of ref-protooncogene in medullary thyroid carcinoma / K. Frank-raue et al. // Dtsch. Mod. Wschrl. 1997. - Vol.22. - P. 143-149.

224. Pappilary carcinoma of the thyroid gland analysis of 94 cases with preoperative fine needle aspiratin citologic examination / K. Schmid et al. // Acta cytol.- 1987.-Vol.31, №5.-P. 591-594.

225. Pinchot S.N. Multi-targeted approach in the treatment of thyroid cancer // S.N. Pinchot, R.S. Sippel, H. Chen // Ther. Clin. Risk Manag. 2008. -Vol. 4, №5.-P. 935-947.

226. Pohl M. Immunogene und nichtimmunogene Hyperthyreose Ein Ver-gleich / M. Pohl // Nucl. Med. - 1993. - Bd.32. - S. 200-205.

227. Prognostisch relevance Faktoren beim papillaren Schild-drusenkarzinom / T. Bottger et al. // Med. Klin. 1991. - Vol.86. - P. 76-82.

228. Pure follicular carcinoma / R. Yong et al. // J. Mucl. Med. 1980. -№8.-P. 733-737.

229. Quantification and classificationof echographic findings in the thyroid gland by computerized B2 mode texture analysis / B. Hirning et al. // Europ. J. Radiol. 1989. - №4. - P. 244-247.

230. Revision de 424 casos de nodules frios de tiroides? / J. Prieto et al. // Endocrinologia. 1988. - Vol.35, №3. - P. 106-107.

231. Riddell V. Thyroidectomy: prevention of bilateral recurrent nerve paesy / V. Riddell // Brit. J. Surg.- 1970. Vol.57, № 1. - P. 1-11.

232. Rocher H.D. Complications and prognosis of more radical surgery for thyroid cancer / H.D. Rocher // Bull. Soc. Int. Chir. 1975. - Vol.34, №6. - P. 433-437.

233. Rojeski M. Nodular Thyroid disease/ M. Rojeski // The New Engl. J. Med. 1985. - Vol.313, №5. - P. 428-436.

234. Rosso G. Ruolo della citologia peragoshirazione nella diagnostica dei nodi thyrroidei Esenne di 179 case / G. Rosso // Minerva Med. 1985. - Vol.76, №6.-P. 217-220.

235. Sarker S. Treatment of thyroid cancer/ S. Sarker // Indian J. Cancer. -1980.-Vol.17, №1.-P. 11-18.

236. Schindel J.Thyroid Gland carcinoma: 25 years of surgical experiece / J. Schindel // Int. Surg. 1980.-Vol.65, №1.-P. 5-10.

237. Schumann J. Situazioni limite in terapia del carcinoma papillare delta thyroide / J. Schumann // Minerva med. 1978. - Vol.69, №27. - P. 1875-1879.

238. Seiler Ch. Thyroid gland surgery in a endemic region / Ch. Seiler // World J. Surg. 1996. - Vol.20. - P. 593-597.

239. Sherman C.Ir. Thiroid Cancer. Manual of Clinical Oncology / C.Ir. Sherman // Fifth Edition Uicc. 1990. - P. 204-210.

240. Slown L.W. Хирургическая анатомия области щитовидной железы / L.W. Slown // Щитовидная железа / под ред. С. Вернера. -JL, 1963. С. 151-161.

241. Soreide О. Thyroid carcinoma: diagnosis and treatment in 106 patients / O. Soreide // Acta chir. scand. 1979. - Vol.145, №3. - P. 137-141.

242. Surgical treatment of differentiated thyroid cancer at the institut Gus-tave-Roussy / J. Lacour et al. // Ann. radiol. 1977. - Vol.20, №8. -P. 767-770.

243. Takafuji T. Study on the subclavian artery and its branches in Japanese adults / T. Takafuji // Okajimas. Folia Anat. Jpn. 1991. - Vol.68, № 2-3. -P. 171-185.

244. Takahashi H. Клиническая оценка диагностического метода для узлового зоба / Н. Takahashi // Jfn. J. Cancer Clin. 1983. - Vol.29, №12. - P. 1392-1397.

245. The analysis of a puncture biopsy of a thyroid gland under the control of echography / S. Hiromura et al. // Jap. J. Cancer. 1988. — Vol.34, №1. - P. 17-20.

246. The clinic-histological study is primary-multiple of a cancer of a thyroid gland / T. Ishikita et al. // Jap. J. Cancer Clin. 1988. - Vol.34, №14. - P. 1917-1921.

247. The pyramidal lobe: a scintigraphic assessment / Q.H. Siraj et al. // Nucl. Med. Commun. 1989. - Vol.10, № 9. - P. 685-693.

248. The Results of Various Modalities of Treatment of Well Differentiated Thyroid Carcinoma: A Retrospective Review of 1599 Patients / N. Samaan et al. // J. Clin. Endocrin. Metab. 1992. -Vol.75. - P. 714-720.

249. Thyroid cancer: the case for total thyroidectomy / O. Clare et al. // Europ. J. Cancer Clin. Oncol. 1988. - Vol.24, №2. - P. 305-311.

250. Thyroid gland volume as measured by ultrasonography in pretern infants / S. Ares et al. // Acta Paediatr. 1995. -Vol.84. - P. 58-62.

251. Thyroid Volume and Goitre Prevalence in the Elderly as Defekmined by Ultrasound and Their Relationships to labaratory Indices / G. Hintze et al. // Acta Endocrinol. 1991.-Vol. 124.-P. 12-18.

252. Ultrasonographic surveilance after surgery for euthyroid goitre in patients treated or not with thyroxine et al. / S. Piraneo et al. // Eur. J. Surg. -1997. -Vol.163.-P. 21-26.

253. US guided biopsy of neck masses in postoperative management of pacients with thyroid cancer / R. Sutton et al. // Radiology. - 1988. - Vol.168. -P. 769-772.

254. Us-Krasovec M. Fine needle aspiration biopsy of thyroid tumors/ M. Us- Krasovec // Pap. 2nd Int. Meet. Adriatic Sos. Pathol., Ancona. 1988. -Vol.10, № 1-2.-P. 45.

255. Volore dellesame citologico per aspirazione con ago sottile nelle "cis-ti" tiroidee / M. De Gregori et al. // Chir. Triv. 1988. -Vol.28, №1. - P. 45-47.

256. Wade H. The treatment and preoperative diagnosis of differentiated thyroid carcinoma / H. Wade // Brit. J. Surg. -1980. Vol.67, № 10. - P. 728-731.

257. Wang C. The anatomic basis of parathyroid surgery/ C.Wang // Ann. Surg. 1976. - Vol.183, № 3. - P. 271-275.

258. Whether a method of treatment papillary of a carcinoma of a thyroid gland the method of treatment papillary of a carcinoma of a thyroid gland / L. De Groot et al. // World. J. Surg. 1994. - Vol.18. - P. 123-130.

259. Yamasaki M. Studies on the thyroid and thymic arteries of Japanese adults and yang's / M. Yamasaki. 1995. - Vol.10. - P. 153-155.

260. Председатель: д.м.н., профессо{

261. Члены комиссии: к.м.н., доцент1. А.Н. Редькин1. В.У. Савенок1. А .Я. Бялик

262. Министерство здравоохранения и социального развития РФ

263. Краткое содержание работы: Алгоритм ведения больных после хирургического вмешательства, учитывающий уровень комплайенса больных, перенесших оперативное лечение рака щитовидной железы, способствующий повышению эффективности терапии тиреоидными гормонами

264. Количество специалистов, освоивших предложение 6.1. Члены комиссии: к.м.н.1. Председатель: к.м.нк.м.н.1. Н.А. Знаткова1. Е.Д. Панов1. В.Г. Ежов