автореферат диссертации по информатике, вычислительной технике и управлению, 05.13.01, диссертация на тему:Интеллектуальная поддержка выбора рационального объема экстрафасциальных операций при раке и узловых образованиях щитовидной железы

Минакова Елена Сергеевна

ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНАЯ ПОДДЕРЖКА ВЫБОРА РАЦИОНАЛЬНОГО ОБЪЕМА ЭКСТРАФАСЦИАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ РАКЕ И УЗЛОВЫХ ОБРАЗОВАНИЯХ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

05 13 01 — системный анализ, управление и обработка информации (медицинские науки)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ив!»»»

Воронеж - 2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им Н Н Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО ВГМА им Н Н. Бурденко Росздрава)

Научный руководитель доктор медицинских наук

Савенок Эдуард Владимирович

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор

Сафонов Михаил Юрьевич,

доктор медицинских наук, профессор Золоедов Владимир Иванович

Ведущая организация Воронежский государственный

технический университет

Защита состоится «% 2008 года в часов на заседании

диссертационного совета Д 208 009 03 при ГОУ ВПО ВГМА им Н Н Бурденко Росздрава по адресу. 394000, г Воронеж, Студенческая, 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ВГМА им Н Н Бурденко Росздрава

Автореферат разослан « — 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета

В Т Бурлачук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Заболевания щитовидной железы занимают первое место среди эндокринной патологии, поражая 10-15% населения Земли, Среди онкологических больных рак щитовидной железы встречается в 1-1,5% случаев (Подвязников С.О., 1998). В России в 2000 году было выявлено 7506 больных раком щитовидной железы В структуре заболеваемости у мужчин на его долю приходится 0,5%, а у женщин - 2,8%. По данным ВОЗ за последние 20 лет заболеваемость раком щитовидной железы удвоилась главным образом за счет лиц молодого и среднего возраста

В настоящее время при выборе тактики лечения узловых образований щитовидной железы кроме стандартных методов исследования решающими являются УЗИ и тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия (Пачес АИ, Пропп P.M., 1995; Пинский СБ и соавт., 1999) Однако, на сегодняшний день вопрос об их диагностической ценности до конца не решен

Несмотря на более чем столетнюю историю разработки лечебной тактики при раке и доброкачественных опухолях щитовидной железы, единого алгоритма лечения данной патологии до настоящего времени не существует Большинство клиницистов согласно лишь в одном - основным способом лечения Первичной опухоли является хирургическое вмешательство Учитывая, что диагноз злокачественной опухоли щитовидной железы затруднен и на начальных стадиях болезни ошибка диагноза составляет 50-100 %, при отсутствии точного диагноза необходимо производить хирургическое вмешательство адекватное, как для доброкачественной опухоли, так и для внутрикапсулярно расположенного рака (гемитиреоидэктомию или субтотальную резекцию) (Пачес А.И, ^ Пропп Р М, 1995). Этому в полной мере соответствует методика экстрафасци-- ального хирургического вмешательства.

Тем не менее, единого мнения относительно объема оперативного вмешательства не существует. Большинство исследователей считают, что при локализации опухолевого узла в одной доле возможно выполнение гемитиреоидэктомии с резекцией перешейка, считая ее как диагностической, так а лечебной, так как она адекватна для начальных форм ракаацитовидной железы Имеются и такие крайние позиции, как необходимость тиреоидэкгомии не только при раке щитовидной железы, но и при аденоме (Ольшанский В.О., Демидов В П и др, 1986, Пачес А И., Пропп Р М., 1985, Wade Н, 1980, Scherman С, 1990) ,

Одним из перспективных направлений в построении автоматизированных систем диагностики является применение логики и семиотики диагноза для оптимизации выбора программы обследования больных и интерпретации данных клинико-лабораторного и инструментального обследования Логические модели позволяют обеспечивать интеллектуальную поддержку лечащему врачу при Диагностике, уточнить программу клинического обследования, выбирать типовую схему лечения по поставленному диагнозу Дополнительные обследования возникают поэтапно, в соответствии с действием лечащего врача по формированию логических моделей, которые легко реализуются на ЭВМ (Родионов

0 В и соавт, 2002)

Таким образом, разработка логической модели, позволяющей обеспечить интеллектуальную поддержку лечащему врачу в выборе рациональных методик экстрафасциальных операций больных раком и доброкачественными опухолями щитоввдной железы на базе современных информационных технологий, представляется актуальной. >

Работа выполнена в соответствии с планом НИР Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н Бурденко по проблеме «Современные технологии диагностики, лечения и профилактики внутренних болезней» Цель и задачи исследования

Целью диссертационной работы является разработка алгоритмов тактики врача на базе современных информационных технологий по выбору объема экстрафасциальных операций у больных узловыми образованиями щитовидной железы.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1 Оценить возможность морфологического ч ультразвукового методов исследования в уточняющей диагностике узловых образований щитовидной железы;

2 Установить показания к экстрафациальным операциям и разработать логическую модель лечебно-диагностического процесса у больных раком и узловыми образованиями ЩЖ;

3 Изучить эффективность , экстрафасциальных операций и разработать алгоритм выбора показания к оперативному вмешательству у больных раком и узловыми образованиями ЩЖ.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Заболевания щитовидной железы занимают первое место среди эндокринной патологии, поражая 10-15% населения Земли. Среди онкологических больных рак щитовидной железы встречается в 1-1,5% случаев (Подвязников С О., 199В) В России в 2000 году было выявлено 7506 больных раком щитовидной железы В структуре заболеваемости у мужчин на его долю приходится 0,5%, а у женщин - 2,8% По данным ВОЗ за последние 20 лет заболеваемость раком щитовидной железы удвоилась главньм образом за счет лиц молодого и среднего возраста

В настоящее время при выборе тактики лечения узловых образований щитовидной железы кроме стандартных методов исследования решающими являются УЗИ и тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия (Пачес А И, Пропп Р М., 1995; Пинский С.Б. и соавт, 1999) Однако, на сегодняшний день вопрос об их диагностической ценности до конца не решен

Несмотря на более чем столетнюю историю разработки лечебной тактики при раке и доброкачественных опухолях щитовидной железы, единого алгоритма лечения данной патологии до. настоящего времени не существует Большинство клиницистов согласно лишь в одном — основным способом^ лечения первичнои опухоли является хирургическое вмешательство Учитывая, что диагноз злокачественной опухоли щитовидной железы затруднен и на начальных стадиях болезни ошибка диагноза составляет 50-100 %, при отсутствии точного диагноза необходимо производить хирургическое вмешательство адекватное, как для доброкачественной опухоли, так и для внутрикапсулярно расположенного рака (гемитйреоидэктомию или субтотальную резекцию) (Пачес А И, Пропп РМ, 1995). Этому в полной мере соответствует методика экстрафасци-ального хирургического вмешательства

Тем не менее, единого мнения относительно объема оперативного вмешательства не существует Большинство исследователей считают, что при локализации опухолевого узла в одной доле возможно выполнение гемитиреоидэктомии с резекцией перешейка, считая ее как диагностической, так и лечебной, так как она адекватна для начальных форм рака щитовидной железы Имеются и такие крайние позиции, как необходимость тиреоидэктомии не только при раке щитовидной железы, но и при аденоме (Ольшанский В.О., Демидов В П и др, 1986, Пачес А И., Пропп Р М, 1985, Wade Н, 1980, Scherman С , 1990)

Одним из перспективных направлений в построении автоматизированных систем диагностики является применение логики и семиотики диагноза для оптимизации выбора программы обследования больных и интерпретации данных клинико-лабораторного и инструментального обследования Логические модели позволяют обеспечивать интеллектуальную поддержку лечащему врачу при диагностике, уточнить программу клинического обследования, выбирать типовую схему лечения по поставленному диагнозу Дополнительные обследования возникают поэтапно, в соответствии с действием лечащего врача по формированию логических моделей, которые легко реализуются на ЭВМ (Родионов

0 В и соавт, 2002)

Таким образом, разработка логической модели, позволяющей обеспечить интеллектуальную поддержку лечащему врачу в выборе рациональных методик экстрафасциальных операций больных раком и доброкачественными опухолями щитовидной железы на базе современных информационных технологий, представляетсяи актуальной

Работа выполнена в соответствии с планом НИР Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко по проблеме «Современные технологии диагностики, лечения и профилактики внутренних болезней». Цель и задачи исследования

Целью диссертационной работы является разработка алгоритмов тактики врача на базе современных информационных технологий по выбору объема экстрафасциальных операций у больных узловыми образованиями щитовидной железы

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1 Оценить возможность морфологического и ультразвукового методов исследования в уточняющей диагностике узловых образований щитовидной же-, лезы,

2 Установить показания к экстрафациальным операциям и разработать логическую модель лечебно-диагностического процесса у больных раком и узловы-

* 1

ми образованиями ЩЖ,

3. Изучить эффективнрсть экстрафасциальных операций и разработать алгоритм выбора показания к оперативному вмешательству у больных раком и узловыми образованиями ЩЖ

4 Выявить частоту рецидивов и повторных вмешательств после экстрафае-циальных операций на ЩЖ с использованием ультразвукового и сцинтиграфи-ческого контроля.

Новизна исследования 1 Оценка возможности мофологического и ультразвукового исследования на догоспитальном этапе и в интраоперационном периоде у больных раком и узловыми образованиями щитовидной железы

2. .Алгоритм выбора показаний к экстрафациальным операциям у больных раком и узловыми образованиями щитовидной железы, позволяющий уточнить программу клинического обследования, оптимизировать типовую схему лечения по поставленному диагнозу на основе современных информационных технологий

3 Логическая модель, обеспечивающая интеллектуальную поддержку принятий решений лечащим врачом при диагностике узловой патологии щитовидной железы.

4. Алгоритм контроля радйкальности экстрафасциальных операций, позволяющий оценивать их эффективность с использованием ультразвуквого и сцин-тиграфического исследования у больных раком и узловыми образованиями ЩЖ

Методы исследования

Для решения поставленных задач в работе используются основные положения теории управления медицинскими системами, теории вероятностей, математической статистики, методы математического и компьютерного моделирования, оптимизации

Практическая значимость. Алгоритм диагностики и лечения больных раком и узловыми образованиями ЩЖ позволяет сократить сроки и оптимизировать обследование пациентов. Выполнение экстрафасциальных операций при неверифицйрованных диагнозах узловой патологии позволит избежать повторных операций у больных с плановым гистологическим заключением рак щитовидной железы Предложенный алгоритм сцинтиграфического и ультразвукового обследования больных узловыми образованиями щитовидной железы позволяет контролировать качество выполненных экстрафасциальных операций

Полученные результаты могут быть внедрены в работу специализированных отделений лечебно-профилактических учреждений, а также в учебный процесс на кафедрах онкологии, эндокринологии и хирургии

Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечена представительностью выборки, обширностью первичного материала, тщательностью его качественного и количественного анализа, системностью исследовательских процедур, применением современных методов статистической обработки информации Внедрение

Результаты исследования апробированы в эндокринологическом отделение МУЗ ГО г Воронеж ГКБСМП №10, в хирургическом отделение «Дорожной клинической больницы» и в Воронежском областном клиническом онкологическом диспансере Материалы исследования используются в учебной и клинической практике на кафедре онкологии с лучевой терапией и лучевой диагностикой Воронежской государственной медицинской академии им Н Н. Бурденко

Логические модели и алгоритмы внедрены в клинический и научно-педагогический процесс кафедры онкологии с лучевой терапией и лучевой диагностикой Воронежской государственной медицинской академии им Н.Н Бурденко!

Внедрение результатов позволяет получить медицинский эффект за счет повышения эффективности оперативных вмешательств при узловых образованиях ЩЖ

Апробация работы. Основные результаты докладывались и обсуждались на. межрегиональной конференции «Новые технологии в диагностике и лечении злокачественных опухолей» (Воронеж, 2006), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Опухоли головы и шеи» (Анапа, 2006), научной конференции «II Должановские морфологические чтения» (Воронеж, 2006), I Всероссийской конференции молодых ученых медиков (Воронеж, 2007) и на межрегиональной конференции с международным участием «Рак щитовидной железы и эндемический зоб» (Екатеринбург, 2007)

Публикации. Основные результаты диссертации опубликованы в 13 печатных работах, в том числе 3 публикации в издании, рекомендованном ВАК РФ

В работах, опубликованных в соавторстве и приведенных в конце автореферата, соискателем проведен анализ ультразвуковых и морфологических исследований на различных этапах диагностики [3, б, 8, 11], обоснован системный подход ^ диагностике и лечению у, больных с узловой патологией щитовидной железы [1, 3, 4, 6, 7, 8, 10], использован многомерный статистический анализ заболеваемости раком щитовидной железы в Воронежской области [12], разработаны и апробированы алгоритмы выбора показаний к экстрафасциаль-ным операциям {7,10], алгоритм радикальности экстрафасциальных операций с использованием УЗИ и сцинтиграфического исследования [2,4,5,9,13].

/ J

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, списка литературы из 266 наименований, приложения, изложена на 163 страницах, .содержит 40 таблиц и 54 рисунка.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во введении обоснована актуальность темы диссертационной работы, сформулированы цель и задачи исследования, научная новизна и практическая значимость полученных результатов, приведены сведения об апробации и внедрении результатов диссертации.

В первой главе приведены данные официальной статистики о состоянии заболеваемости фраком ЩЖ в России, осуществлено анатомо-топографическое обоснование^ рационального выбора объема оперативных вмешательств у боль-

1 v

ных с подозрение на опухолевую природу узловых образований ЩЖ, анализируется современное состояние проблемы комплексной диагностики узловых образований ЩЖ Рассматриваются современные подходы к хирургическому лечению узловых образований и дифференцированных форм рака ЩЖ

Во второй главе представлена клиническая и социально-' демографическая характеристика больных с узловыми образованиями ЩЖ. Представлены как анализируемые клинико-инструментальные и социально-демографические показатели, так и техника и методические принципй проведения исследований. В основу исследования положены наблюдения над 808 больными узловыми формами заболеваний щитовидной железы, которым в Воронежском областном клиническом онкологическом диспансере за период-с 1995 по 2006 года были выполнены различные по объему экстрафасциальные оперативные вмешательства Рак был диагностирован у 213 пациентов (26,4%), а доброкачественные опухоли у 595 больных (73,6%) Среди обследованных больных мужчин было 84 (10,4%), а женщин - подавляющее большинство -724 (89,6%) Согласно полученным данным, на самый трудоспособный возраст (от 20 до 50 лет) приходилось 45,2% больных -

Таблица 1

Распределение больных узловыми формами заболеваний __;_ щитовидной железы _

Морфологическая форма Общее число больных

Рак 213 26,4

Аденома 272 33,7

Зоб 270 33,4

Хронически тиреоидит " 53 6,6

У всех 808 больных диагноз подтвержден при плановом гистологическом исследовании Нами использована морфологическая классификация узловых форм заболеваний щитовидной железы , предложенная И.И. Дедовым и соавт (1999) Наиболее часто узловые образования щитовидной железы были представлены аденомами и зобами - 33,7% и 33,4% соответственно Рак щитовидной железы составил 26,4% от всех больных с патологией щитовидной железы Папиллярное строение опухоли диагностировано в 56,3% случаев, а фолликулярный рак обнаружен в 43,2% наблюдений Хронический тиреоидит встречался лишь в 6,6% случаев

Для оценки степени распространенности опухолевого процесса нами использована международная классификация рака ЩЖ по системе TNM (6 пересмотр, 2002)

Таблица 2

Распределение первично-оперированных больных раком _щитовидной железы по стадиям_

стадия До 45 лет (TNM) Общее число больных стадия Старше 45 лет (TNM) Общее число больных

абс % абс %

I T1N0M0 28 14,8 I T1N0M0 29 15,3

T2N0M0 23 12,2 П T2N0M0 75 39,7

T3N0M0 T4aN0M0 T4bNOMO TINlaMO 3 2 1,6 1Д III T3N0M0 TINlaMO T2NlaM0 T3NlaM0 11 5,8 2 1,1

T2NlaM0 T3NlaM0 T4aNlaM0 TlNlbMO T2NlbM0 T3NlbM0 T4aNlbM0 T4bNlbM0 1 3 1 0,5 1,6 0,5 IVA TlNlbMO T2NlbM0 T3N1ЬМО T4aN0M0 T4aNlbM0 T4bNlbM0 з 1 0,5 7 3,7 1 0,5 2 1,2

Всего / 61 32,3 128 67,7

Распространенность процесса устанавливалась клинически, УЗ-исследованием, с учетом операционных находок и результатов гистологическо-

го исследования. Распределение 189 первичных больных раком щитовидной железы по системе ТКМ представлены в табл 2. Как свидетельствуют данные, наиболее часто распространенность опухоли соответствовала символа Т1 (33,3%) и Т2 (57,7%). Группировка по стадиям проводилась с учетом возраста больных. Наибольшее количество пациентов (47,6%) приходилось на долю 1 стадии, при чем в возрасте до 45 лет было 61 (32,3%) больных. II стадия заболевания встречалась значительно чаще у пациентов старше 45 лет (39,7%) Больных с метастатическим поражением лимфатических узлов шеи было 19 (11,1%), из котсфых метастатическое поражение лимфатических узлов пара- и претрахе-альной клетчатки выявлено у 5 (2,6%) пациентов. У 20 повторно оперированных больных раком щитовидной железы после первой операции, выполненной в других лечебных учреждениях, стадия не установлена.

Таблица 3

Объем оперативных вмешательств

Объем операции Рак Аденома Зоб АИТ Всего

Гемитиреоидэктомия абс 125 186 162 21 494

% 58,7 " 68,4 60 39,6 100

Субтотальная абс 29 46 43 6 124

' резекция % 13,6 16,9 15,9 11,3 100

Тиреоидэктомия абс 57 38 63 26 184

% 26,8 14 23,3 49,1 100

Резекция перешейка абс 2 2 - 2 - 6

% 1 0,7 0,7 - 100

Всего 213 272 270 53 808

В зависимости от стадии заболевания и гистологической формы опухоли больным раком щитовидной железы производились различные варианты экст-рафасциальных операций под эндотрахеальным наркозом При доброкачественных опухолях, в связи с многоузловым характером поражения и большим числом случаев подозрения на озлокачествление, оперативные вмешательства выполнялись по той же методике.

При раке щитовидной железы в 58,7% случаев произведена гемитиреои-дэктомия, в 13,6% наблюдений была выполнена субтотальная резекция и у

ю

26,8% пациентов - тиреоидэктомия Показанием для тиреоидэктомии у больных с предоперационной распространенностью опухолевого процесса Т1 и Т2 послужили операционные находки, при которых была обнаружена опухоль и в противоположной доле При аденоме и зобе основным оперативным вмешательством была гемитиреоидэктомия, которая выполнялась в 68,4% и 60% случаев соответственно Тиреоидэктомия производилась при тотальном поражении обеих долей — в 14% и 23,3% наблюдений соответственно При хроническом аутоиммунном тиреоидите основным оперативным вмешательством была тиреоидэктомия, которая производилась у 49,1% пациентов, а гемитиреоидэктомия лишь в 39,6% случаев (табл 3),

Всем пациентам проводилось изучение состояния щитовидной железы с помощью ультразвукового сканирования на аппарате Аюка- БЗБ - 630 (Япония), работающем в реальном масштабе времени с серой шкалой, ручным датчиком на 7,5 МГц Для контроля качества выполнения экстрафасциальных операций проводилось радиоизотопное исследование щитовидной железы, используя 99т Тс- пертехнат

Больным при дооперационном обследовании проводили пункцию опухолевого узла щитовидной железы и увеличенных лимфатических узлов шеи в случае их наличия Как правило, пункцию выполняли на догоспитальном этапе Техническая сторона пункции хорошо известна Несмотря на богатое кровоснабжение щитовидной железы, забор материала для цитологического исследования мы производили с отсасывающим шприцом При этом узлы менее 1 см в диаметре пунктировались под контролем ультразвукового исследования

На догоспитальном этапе всем больным выполнялась ТЙАПБ как «слепым» методом, так и под контролем УЗИ. Во время операции проводилось срочное цитологическое и гистологическое исследования Для оценки качества диагностики определен показатель чувствительности (Р чувст), который является процентным соотношением количества правильных диагнозов к общему числу заключений

Р чувст-Дх 100%

Д+Г + Д-,

где Д - число наблюдений с правильным диагнозом, Д*" - число наблюдений с ложноположительным диагнозом, Д" - число наблюдений с ложноотрица-тельным диагнозом (Грибунев Ю П. и соавт., 2004)

и

Всем больным проводилось клиническое обследование ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови и другие методы обследования по показаниям

Ивтраоперационное гистологическое исследование проводилось ускоренным методом приготовления гистологических препаратов с помощью термоэлектрического замораживающего столика Для оценки функции паращито-видных желез использовали комплексонометрический метод определения кальция в сыворотке крови Для количественного определения неорганического фосфора крови применяли колориметрический метод

Анализировали эффективность 3-х видов операций на ЩЖ по экстрафас-циальной методике-

1. Гемитиреоидэктомия с резекцией перешейка и удалением пирамидальной доли Показанием для этой операции являлись дифференцрованный рак щитовидной железы Т1 и Т2 стадии при опухолевом узле до 4,0 см в наибольшем измерении, а также доброкачественные опухоли с локализацией в одной доле,

2 Субтотальная резекция щитовидной железы, при которой удаляется доля, перешеек, пирамидальная доля и 2/3 другой доли Выполняется при раке щитовидной железы, наличии узла до 4,0 см в диаметре или в сочетании с доброкачественным новообразованием в другой доле, а также при доброкачественных узловых поражениях обеих долей. С 1997 года выполняется экстрафасци-альная субтотальная резекция щитовидной железы модифицированным оригинальным методом, когда непораженная доля удаляется экстрафасциально с оставлением 1,5-2 г ткани в области задне-наружной ее поверхности (Савенок В.У., Огнерубов Н А, Савенок Э.В Патент №2147839 от 27.04.2000 г.)

3. Тиреоидэктомия - полное удаление щитовидной железы Она выполнялась при ТЗ стадии рака щитовидной железы и доброкачественных опухолях с тотальным поражением обеих долей

В третьей главе проводится исследование заболеваемости раком ЩЖ на территории Воронежской области в 2001-2005 гг с использованием дисперсионного и кластерного анализов

Использование дисперсионного анализа заболеваемости раком ЩЖ за последние 5 лет (2001-2005гг.) показало, чур этот показатель, несмотря на тенденцию к снижению, достоверно не изменился (табл 4 ирис 1)

Таблица 4

Результаты дисперсионного анализа заболеваемости раком ЩЖ

_ в Воронежской области_______

Источник Сумма квадратов Степ, св Средний квадрат Р- отношение Уровень значимости

Между группами 99,682 4 24,9205 1,75 0,1422

Внутри групп 2281,98 160 14,2624

Итого (коррект ) 2381,66 164

7,7 6,7 5,7 ' 4,7 3,7 2,7

Рис 1 Заболеваемость раком щитовидной железы в Воронежской области на

100 ООО населения

Проведя кластерный анализ заболеваемости раком ЩЖ, выявили, что в 16 районах области (кластер 1) отмечено снижение этого показателя на 100 ООО населения Нами использовался метод К-средних, расстояние между объектами оценивали с помощью Евклидова квадрата Результаты кластерного анализа представлены в табл. 5-6 , _

Таблица 5

Распределение районов Воронежской области по кластерам

Кластеры Число объектов Процент

1 16 48,48

2 . - 17 51,52 >

у2001 у2002 «2003 у2004 у2005

Таблица 6

Средние значения заболеваемости в кластерах _

Кластеры 2001 2002 2003 2004 2005

1 3,49875 3,64187 2,46313 3,29375 2,72687

2 8,15706 7,23529 4,73353 6,22 6,48471

15 12 9 6 3 О

Рис 2 Заболеваемость раком щитовидной железы в Воронежской области на 100 ООО населения (по оси абсцисс - районы, по оси ординат средние значение заболеваемости и их 95%-ные доверительные интервалы)

Проведя кластерный анализ заболеваемости раком ЩЖ, выявили, что в 16 районах области имеются достоверно более низкие значения этого показателя на 100 ООО населения (кластер 1), в то время как в 17 районах заболеваемость была достоверно выше (кластер 2) Группировка районов по уровню заболеваемости представлена на рис 2

Дисперсионный и кластерный анализ заболеваемости раком ЩЖ также не выявил достоверного снижения этого показателя в течение 2001-2005 г.

Смертность от рака ЩЖ в г. Воронеже за пятилетний период выросла (2001г - 0,61, 2005г - 0,85 на 100 000 населения), как и в среднем по области (2001 г - 0,65; 2005 г.- 0,85 на 100 000 населения) (табл. 7).

Показатель одногодичной летальности имеет многофакторную зависимость.

• высокая запущенность;

• отказы от лечения самих больных,

• отказы от лечения по медицинским показаниям,

• несоответствие регистрируемой степени распространенности опухолевого процесса действительному,

• неадекватность лечения из-за его прерванности.

Таблица 7

Смертность и одногодичная летальность от рака щитовидной железы на

100 ООО населения

2001 2002 i 2003 2004 2005

г Воронеж

Смертность 0,61 0,86 0,83 0,71 0,85

Одногодичная летальность,% 6,8 4,8 6,6 5,0 5,7

Воронеж обл

Смертность 0,65 0,86 0,83 0,71 0,85

Одногодичная летальность, % 6,2 4,8 6,6 5,0 5,7

Одногодичная летальность по РФ ВД 7,6 7,0 7,8 7,5

В четвертой главе изучены возможности ультразвукового метода исследования в дифференциальной диагностике узловых образований ЩЖ у 808 больных, которые поступили для хирургического лечения в отделение опухолей головы и шеи Воронежского областного клинического онкологического диспансера После оперативного лечения при плановом гистологическом исследовании рак был диагностирован у 213 пациентов (26,4%), аденома в 272 (33,7%) случаев, зоб был выявлен у 270 (33,4%) больных и в 53 наблюдениях (6,6%) - хронический тиреоидит

При анализе 77 заключений у 213 больных раком щитовидной железы при УЗИ диагноз рака был поставлен лишь в 12 случаях (5,6%). У 27 больных (12,7%) результаты ультразвукового исследования носили описательный характер с указанием гийоэхогенных образований с нечеткими контурами У 19 пациентов (8,9%) был диагностирован зоб Узлы в щитовидной железе были выявлены у 128 человек (60,1%) Причем у 4 больных (1,9%) описаны узлы с нечеткими контурами, у 8 пациентов (3,8%) - узлы с кальцинатами, а узел с обод-

ком «хало» описан в 7 наблюдениях (3,3%) В' 4 случаях (1,9%) был поставлен диагноз аденомы, в двух наблюдениях - киста Гиперплазия с диффузным увеличением щитовидной железы описана в 3 случаях (1,4%)

У 272 пациентов, у которых при плановом гистологическом исследовании была диагностирована аденома, процент совпадения диагнозов с результатами УЗИ составил 2,9. Диагноз рак был выставлен 8 (2,9%) больным, а узловой зоб

- 61 (22,4%) пациентам. В большинстве случаев (191/70,2%) при УЗИ щитовидной железы были описаны,узлы, причем у 52 из них - множественные В одном наблюдении (0,4%) обнаружена гиперплазия щитовидной железы.

Из группы больных (270), у которых при гистологическом исследовании выявлен зоб, ультразвуковое заключение «зоб» было выставлено у 92 (34,1%) больных, рак - у 2 (0,7%) пациентов, киста - у 18 (6,7%) человек, аденома - у 3 (1,1%) больных. Узлы в щитовидной железе были описаны у большинства пациентов - 153 (56,7%), причем множественные - у 101 из них. У двух (0,7%) больных гиперплазия щитовидной железы.

У 53 пациентов с хроническим тиреоидитом при УЗИ узлы выявлены в 37 (69,8%) случаях, причем множественные - у 21 из них Ультразвуковое заключение зоб описано у 9 (17%) больных, кйста на фоне хронического тиреоидита

- у 2 (3,8%) человек. Гипоэхогенные образования с нечеткими контурами зафиксированы в 2 наблюдениях. Хронический тиреоидит диагностирован в 3 (5,6%) случаях.

Таким образом, полученные нами данные показали, что возможности ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественньрс опухолей щитовидной железы весьма ограничены. Так, при раке, частота совпадений патогистологического диагноза и ультразвукового заключения составила 5,6%, при аденоме - 2,9%, а при зобе было самое высокое - 34,1%. Тем не менее, информативность этого метода в диагностике узлов щитовидной железы высока, составив при раке 60,1%, при аденоме -70,2%, при зобе - 56,7%; а при тиреоидите - 69,8%

Как самостоятельный метод он не имеет решающего значения в дифференциальной диагностике узловых форм заболеваний^ щитовидной железы В связи с этим данные УЗИ нами чаще использовалось для выявления узлов и характеристики непораженной ткани щитовидной железы, поскольку это влияло на выбор объема операции.

16 V

Анализируя полученные результаты можно констатировать, что доопера-ционное цитологическое исследование оказалось высокоинформативным в случае совпадений с плановым гистологическим заключением, и нет необходимости проводить интраоперационную цитологическую и срочную гистологическую верификацию. Это положение было подтверждено при определении чувствительности морфологических исследований.

Получена высокая чувствительность дооперационной цитологической диагностики при зобе (90,6%) по сравнению с интраоперациоиным цитологическим (87,2%) и срочным гистологическим (80%) исследованиями. В то же время, при аденоме дооперационные и интраоперационные цитологические заключения малоэффективны по сравнению со срочным гистологическим исследованием При раке щитовидной железы наиболее информативным (75%) оказалось дооперационное цитологическое исследование

Результаты дооперационного цитологического исследования оказывают существенное влияние на выбор оперативного вмешательства. Так, при наличии подозрения на рак, атишш клеток, пролиферации эпителия и аденоме щитовидной железы необходимо выполнять экстрафасциальное хирургическое вмешательство как при раке щитовидной железы, которое должно быть онкологически радикальным и эндокринологически щадящим. Если до операции при цитологическом исследовании выявлен зоб, то дальнейшая морфологическая верификация не обязательна, в связи с высокой чувствительностью дооперационной цитологической диагностики при зобе (90,6%) по сравнению с интраоперациоиным цитологическим и срочным гистологическим исследованиями, а вопрос о тактике лечения должен определяться, учитывая клинические данные. Во всех остальных случаях желательно использовать интраоперационное цитологическое или срочное гистологическое подтверждение диагноза для правильного выбора объема оперативного вмешательства

Учитывая вышеизложенное, была разработана логическая модель диагностики и выбора лечения узловых образований щитовидной железы, позволяющая обеспечить интеллектуальную поддержку лечащему врачу в диагностике и целенаправленном выборе схем лечения (рис 3)

(

1

доброкаче- Да

ственная л

опухоль

консерватив-

ное лечение

Рис 3 Логическая модель диагностики узловых форм заболеваний щитовидной железы

В пятой главе проанализированы результаты хирургического лечения больных раком ЩЖ

Проанализированы результаты выполненных нами оперативных вмешательств у 213 больных раком щитовидной железы в возрасте от 12 до 75 лет по экстрафасциальной методике в период с 1995 г по 2006 г Из них было 25 (11,7%) мужчин и 188 (88,3%) женщин

Основная группа пациентов находилась в возрастном интервале от 40 до 59 лет (48,8%) У всех больных диагноз подтвержден при плановом гистологическом исследовании Папиллярный рак был отмечен у 119 пациентов (55,9%), из них папиллярный рак с фолликулярными структурами - у 4 больных, папиллярный рак на фоне тиреоидита - у 5 человек, а в одном случае обнаружен папиллярный рак на фоне зоба Фолликулярный рак выявлен у 92 больных (43,5%), из них фолликулярный рак на фоне тиреоидита - у 2 пациентов, фолликулярный рак на фоне зоба - у 3 человек, в одном случае фолликулярный рак отмечен на фоне аденомы и медуллярный рак был выявлен у 2 больных (0,9%)

Из 213 больных раком щитовидной железы первично-оперированных было 189, а повторно - 24 пациента. Гемитиреоидэктомия с удалением перешейка произведена 109 первично-оперированным пациентам, у которых опухолевые узлы занимали одну долю При анализе макропрепаратов оказалось, что размеры узлов колебались от 0,5 см до 8,0 см (табл. 8)

Таблица 8

Объем оперативного вмешательства при раке ЩЖ

Объем операции абс %

Гемитиреоидэктомия 125 58,7

Субтотальная резекция щитовидной железы 29 13,6

Тиреоидэктомия 57 26,8

Резекция перешейка , 2 1

Анализ инвалидизации больных после оперативных вмешательств показал, что причиной II группы инвалидности стало выполнение больших по объему операций по сравнению с больными, признанными инвалидами Ш группы

Рис. 4 Алгоритм выбора показаний к экетрафасцальным операциям при ^многоузловой патологии щитовидной железы

при солитарном узле

Инвалидизация больных раком щитовидной железы после проведенного радикального хирургического лечения наступила в связи с послеоперационным осложнением всего лишь в трех случаях (10,4%), а последствия оперативного вмешательства в виде гипотиреоза послужили причиной инвалидности у 10 больных (34,5%) В большинстве случаев - 16 (55,1%) основанием для выхода на инвалидность послужили сочетания гипотиреоза с сопутствующими заболеваниями На основании анализа эффективности оперативных вмешательств были разработаны алгоритмы показаний к экстрафасциальным операциям при узловой патологии щитовидной железы, позволяющие обеспечить интеллектуальную поддержку лечащему врачу в выборе объема экстрафасциальых операций (рис 4-5)

В шестой главе для обоснования алгоритмов, позволяющих оптимизировать радикализм экстрафасциальных операций и оценки состояния ложа щитовидной железы после различных по объему оперативных вмешательств представлены результаты анализа данных ультразвукового и сцинтиграфического исследований у 70 больных После гемитиреоидэктомии было обследовано 30 больных, ткани щитовидной железы обнаружено не было в 96,7% случаев и лишь в одном наблюдении (3,3%) обнаружен след тиреоидной ткани, что говорит о радикальности проведенного оперативного вмешательства УЗИ и сцин-тиграфическое исследование после субтотальной резекции щитовидной железы проведено у 18 больных При УЗИ щитовидной железы заключение о радикально выполненном оперативном вмешательстве оказалось у 14 (77,8%) из 18 больных, а при сцинтиграфическом исследовании - у 16 (88,9%) пациентов После тиреоидэктомии УЗИ и сцинтиграфическое исследование выполнены у 22 больных При УЗИ радикализм операции подтвержден у 16 (72,2%) из них, а при сцинтиграфическом исследовании - у 18 (81,8%) пациентов Итак, при УЗИ и сцинтиграфическом контроле, проведенном у 70 больных после различных по объему экстрафасциальных операций, радикализм оперативного вмешательства подтвержден при УЗИ в 78,6% случаях, а при сцинтиграфическом исследовании в 90% наблюдений Учитывая вышеизложенное, были разработаны методы контроля радикальности экстрафасциальных операций с использованием УЗИ и сцинтиграфического исследования (рис. 6)

Рис 6 Алгоритм ультразвукового исследования ЩЖ после экстрафасциальных операций на щитовидной железе

В заключении сформулированы основные результаты диссертационной работы, а в приложении приведены акты внедрения результатов исследования. ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ

1 Заболеваемость раком щитовидной железы в Воронежской области с 2001 по 2005 год не имеет тенденции к снижению Дисперсионный анализ заболеваемости раком ЩЖ в зависимости от стадии не выявил достоверной динамики этого показателя

2 Использование кластерного анализа позволило выделить районы Воронежской области, имеющие достоверно более неблагоприятные показатели заболеваемости раком ЩЖ ,

3 Ультразвуковое исследование в дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных опухолей щитовидной железы имеет ограниченные возможности, что связано с низкой частотой совпадений патогистологиче-ского диагноза и ультразвукового заключения.

4 Логическая модель диагностики и выбора лечения узловых образований ЩЖ обеспечивает интеллектуальную поддержку лечащему врачу в выборе рациональных методик экстрафасциальных операций у больных раком и доброкачественными опухолями щитовидной железы на базе современных информационных технологий '

5 Проанализированы результаты лечения больных узловыми образованиями ЩЖ (раком ЩЖ, аденомой, хроническим тиреоидитом и узловым зобом), что позволило обосновать алгоритм выбора показаний к экстрафасциальным операциям

6 Разработаны алгоритмы выбора показаний к экстрафасциальным операциям при солитарном узле и многоузловой патологии щитовидной железы, позволяющие осуществлять интеллектуальную поддержку принимаемых лечащим врачом решений

7 Анализ данных ультразвукового и сцинтиграфического исследования позволил обосновать радикальный подход экстрафасциальных операций на основе оценки состояния ложа щитовидной железы после различных по объему оперативных вмешательств

8 Предложенный алгоритм исследования ЩЖ после экстрафасциальных операций на щитовидной железе позволяет осуществлять контроль радикальности

экстрафасциальных операций с использованием УЗИ и сцинтиграфического исследования. ,

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ДИССЕРТАЦИИ ОПУБЛИКОВАНЫ В СЛЕДУЮЩИХ РАБОТАХ:

1 Ультразвуковой и сцинтиграфический контроль больных раком и доброкачественными опухолями щитовидной железы после экстрафасциальной гемити-реоидэктомии / Э В Савенок, Н А Огнерубов, В У Савенок, НН Ковтун, В В Несмеянов, Е С Минакова, А Е Кирсанова И Системный анализ и управление в биомедицинских системах журнал практической и теоретической биологии и медицины - М, 2005 - Т 4, №2 - С 212-214

2 Лечение гормональных нарушений больных опухолями щитовидной железы

после экстрафациальных операций / Э В Савенок, Л В Шевчук, В У Савенок,

)

Е С Минакова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах журнал практической и теоретической биологии и медицины - М , 2006 - Т 5, №1 - С 31-33

3 Савенок Э В. Контроль качества выполнения экстрафасциальной субтотальной резекции щитовидной железы и тиреоидзктомии при помощи УЗИ и сцин-тиграфии / Э В Савенок, Л В Шевчук, Е М Минакова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах журнал практической и теоретической биологии и медицины - М, 2006 - Г 5, №4 - С! 762-765

4 Савенок Э.В Причины инвалидности больных раком щитовидной железы после хирургического лечения / Савенок Э В , Минакова Е С // Перспективы развития теоретической и практической медицины сб науч тр - Воронеж, ^ 2003 -С 143-145 '

5 Роль и возможности ультразвукового метода исследования в дифференциальной диагностике узловых образований щитовидной железы / В У Савенок, ЭВ Савенок, НА Огнерубов, Е.С Минакова // Опухоли головы и шеи " сибирский онкологический журнал материалы и всероссийской научно-

практической конференции с международным участием - Анапа, 2006 -С 109

6 Минакойа Е С Возможности цитологического и гистологичсско! о исследования больных узловым зобом на различных этапах диагностики / Минакова ЕС// Морфологические аспекты причинных взаимодействий в биологии и медицине материалы научной конференции II Должановские морфологические чтения - Старый Оскол, 2006. - С. 99-101

7 Минакова ЕС Тактика хирургического лечения у больных с узловым зобом / Е С Минакова, Э В Савенок // Материалы I Всероссийской конференции молодых ученых - Воронеж, 2007. - Т 2. - С 130-132

8 Возможности морфологической диагностики узловой патологии щитовидной железы / Э В Савенок, В У. Савенок, Е С Минакова, Л В Шевчук // Рак щитовидной железы и эндемический зоб материалы межрегиональной конференции с международным участием - Екатеринбург, 2007 - С 88

9 Ультразвуковой и сцинтиграфический контроль больных узловыми, формами заболеваний щитовидной железы после экстрафасциапьнои гемитиреоидэкто-мии / Савенок Э В , Савенок В У, Минакова Е С , Шевчук Л.В // Рак щитовидной железы и эндемический зоб материалы межрегиональной конференции, с международным участием - Екатеринбург, 2007 - С 89

10 Хирургическая тактика лечения больных с узловым зобом / Савенок В Ул, Савенок Э В , Редысин А Н. ¡Минакова Е С , Шевчук Л В У/ Рак щитовидной железы и эндемический зоб материалы межрегиональной конференций с международным участием - Екатеринбург, 2007 - С. 177-178

11 Возможности цитологической и гистологической диагностики узловых форм заболеваний щитовидной железы / Э В Савенок, В У Савенок, Е С Минакова, Л В Шевчук, Л А Филиппова, М Д Шевченко, Э М Пинус // Журнал теоретической и практической медицины,-М, 2007. - Т 5, №1 -С 73-75

12 Минакова Е.С Динамика заболеваемости раком щитовидной железы в воронежской области /ЕС Минакова, Э В Савенок, В У Савенок // Журнал теоретической и практической медицины - М, 2007 - Т 5, №2 - С 137-138

13 Оценки радикальности выполнения экстрафасциальной гемитиреоидэкто-мии при ультразвуковом и сцинтиграфическом контролях / Э В Савенок, В У Савенок, А Н Редькин, Е С Минакова, Л.В Шевчук, О В Рыжих, Ю В Смеря

// Журнал теоретической и практической медицины - М, 2007 - Т 5, №3 - 1 С 182-185.

Подписано в печата 02 02 2008 Формат 60x84/16 Бумага для множительных аппаратов Уел печ л 1,5 Заказ №220 Тираж 100 экз ООО ИПФ «НОРМА» 394006, г Воронеж, ул 20 лет Октября, д 103, к 432

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

1.1. Анатомо-топографический очерк

1.2. Комплексная диагностика узловых образований щитовидной железы

1.3. Хирургическое лечение узловых образований и дифференцированных форм рака щитовидной железы. j , I I

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика исследуемого контингента

2.2. Методика ультразвукового и сцинтиграфического исследований щитовидной железы

2.3. Методика цитологического исследования щитовидной-железы

2.4. Методы интраоперационного гистологического исследования'

2.5. Методы исследования* функции.околощитовидных желез

2.6. Хирургическое лечение рака и доброкачественных опухолей щитовидной железы

2.7. Методы математической обработки результатов

ГЛАВА 3. ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ И СМЕРТНОСТЬ ОТ РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ: ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ

3.1. Анализ заболеваемости раком щитовидной железы в Воронежской области

3.2. Анализ заболеваемости раком щитовидной железы I-II стадий

3.3. Анализ заболеваемости раком щитовидной железы III стадии

3.4. Анализ заболеваемости раком-щитовидной железы IV стадии

3.5. Смертность и одногодичная летальность при раке щитовидной железы в Воронежской области

FJIABA 4. РАЦИОНАЛИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ УЗЛОВЫХ ФОРМ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

4.1. Ультразвуковое исследование в дифференциальной диагностике узловых образований ЩЖ

4.2. Цитологическое и срочное гистологическое исследование в дифференциальной диагностике узловых образований ЩЖ

ГЛАВА 5. АЛГОРИТМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ УЗЛОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

5.1. Хирургическое лечение больных раком щитовидной железы

5.2. Повторные операции при раке щитовидной железы 93 5.3: Операции при метастазах в лимфатические узлы 96 5.4. Анализ причин инвалидности больных раком щитовидной железы после хирургического лечения1 99 5-5: Хирургическое лечение больных аденомотщитовидной 101 5.6; Хирургическое лечение больных узловым зобом 107 5.7. Хирургическое лечение больных аутоиммунным тиреоидитом

Глава 6. АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ЭКСТРАФАСЦИАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ УЗЛОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

6.1. УЗ исследование после гемитиреоидэктомии

6.2. УЗ исследование после субтоталыюй резекции щитовидной железы

Актуальность темы. Заболевания щитовидной железы занимают первое место среди эндокринной патологии, поражая 10-15% населения Земли. Среди онкологических больных рак щитовидной железы встречается в 1-1,5% случаев (Подвязников С.О., 1998). В России в 2000 году было выявлено 7506 больных раком щитовидной железы. В структуре заболеваемости у мужчин на его долю приходится 0,5%, а у женщин — 2,8%. По данным ВОЗ за последние 20 лет заболеваемость раком щитовидной железы удвоилась главным образом за счет лиц молодого и среднего возраста.

В настоящее время при выборе тактики лечения узловых образований щитовидной железы кроме стандартных методов исследования решающими являются УЗИ и тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия (Пачес А.И., Пропп P.M., 1995; Пинский С.Б. и соавт., 1999). Однако, на сегодняшний день вопрос об их диагностической ценности до конца не решен.

Несмотря на более чем столетнюю историю разработки лечебной тактики при раке и доброкачественных опухолях щитовидной железы, единого алгоритма лечения данной патологии до настоящего времени не существует. Большинство клиницистов согласно лишь в одном — основным способом лечения первичной опухоли является хирургическое вмешательство. Учитывая, что диагноз злокачественной опухоли щитовидной железы затруднен и на начальных стадиях болезни ошибка диагноза составляет 50-100 %, при отсутствии точного диагноза необходимо производить хирургическое вмешательство адекватное, как для доброкачественной опухоли, так и для внутрикапсулярно расположенного рака (гемитиреоидэктомию или субтотальную резекцию) (Пачес А.И, Пропп Р.М, 1995). Этому в полной мере соответствует методика экстрафасци-ального хирургического вмешательства.

Тем не менее, единого мнения относительно объема оперативного вмешательства не существует. Большинство исследователей считают, что при локализации опухолевого узла в одной доле возможно выполнение гемитиреоидэктомии с резекцией перешейка, считая ее как диагностической, так и лечебной, так как она адекватна для начальных форм рака щитовидной железы. Имеются и такие крайние позиции, как необходимость тиреоидэктомии не только при раке щитовидной железы, но и при аденоме (Ольшанский В.О., Демидов В.П. и др., 1986; Пачес А.И:, Пропп P.M., 1985, Wade Н., 1980, Scherman С., 1990).

Одним из перспективных направлений в построении автоматизированных систем диагностики является применение логики и семиотики диагноза для оптимизации выбора программы обследования больных и интерпретации данных клинико-лабораторного и инструментального обследования. Логические-модели позволяют обеспечивать интеллектуальную поддержку лечащему врачу при диагностике, уточнить программу клинического обследования, выбирать типовую схему лечения по поставленному диагнозу. Дополнительные обследования возникают поэтапно, в соответствии с действием лечащего врача по формированию логических моделей, которые легко реализуются на ЭВМ (Родионов.

0.В. и соавт., 2002).

Таким образом, разработка логической модели, позволяющей обеспечить интеллектуальную поддержку лечащему врачу в выборе рациональных методик, экстрафасциальных операций больных раком и доброкачественными*, опухолями щитовидной- железы на базе современных информационных технологий, представляется актуальной. <

Работа выполнена в соответствии с планом НИР Воронежской государственной! медицинской академии, им. Н.Н. Бурденко по-проблеме «Современные технологии диагностики, лечения и профилактики внутренних болезней».

Цель и задачи исследования

Целью диссертационной работы является разработка алгоритмов тактики врача на базе современных информационных технологий по- выбору объема экстрафасциальных операций у больных узловыми образованиями щитовидной железы.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1. Оценить возможность морфологического и ультразвукового методов исследования в уточняющей диагностике узловых образований щитовидной железы;

2. Установить показания к экстрафациальным операциям и разработать логическую модель лечебно-диагностического процесса у больных раком ^узловыми образованиями ЩЖ;

3. Изучить эффективность экстрафасциальных операций и разработать алгоритм выбора объема оперативных вмешательств у больных раком и узловыми образованиями ЩЖ;

4. Разработать алгоритм, контроля радикальности экстрафасциальных операций на ЩЖ с использованием ультразвукового и сцинтиграфического исследований.

Новизна исследования Г. Оценка возможности мофологического и ультразвукового исследования, на догоспитальном, этапе и в интраоперационном периоде у больных раком и узловыми образованиями щитовидной железы.

2. Логическая модель * диагностики* и выбора тактики лечения узловых образований щитовидной,железы, позволяющая обеспечить.интеллектуальную поддержку лечащему, врачу в диагностике и целенаправленном выборе схем лечения.

3. Алгоритм! выбора объема экстрафасциальных операций у больных раком и узловыми образованиями щитовидной железы.

4. Алгоритм* контроля- радикальности^ экстрафасциальных операций, позволяющий оценивать их эффективность с использованием ультразвуквового и сцинтиграфического исследования у больных раком и узловыми образованиями ЩЖ.

Методы исследования

Для решения поставленных задач в работе используются основные положения теории управления медицинскими^ системами, теории? вероятностей, математической статистики, методы математического и компьютерного моделирования, оптимизации.

Практическая значимость. Алгоритм диагностики и лечения больных раком и узловыми образованиями ЩЖ позволяет сократить сроки и оптимизировать обследование пациентов. Выполнение экстрафасциальных операций при неверифицированных диагнозах узловой патологии позволит избежать повторных операций у больных с плановым гистологическим заключением рак щитовидной железы. Предложенный алгоритм сцинтиграфического и ультразвукового обследования больных узловыми образованиями щитовидной железы позволяет контролировать качество выполненных экстрафасциальных операций.

Полученные результаты могут быть внедрены в работу специализированных отделений лечебно-профилактических учреждений, а также в учебный процесс на кафедрах онкологии, эндокринологии и хирургии.

Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечена представительностью выборки, обширностью первичного материала, тщательностью его качественного и количественного анализа, системностью исследовательских процедур, применением современных методов статистической обработки информации. 1

Внедрение

Результаты исследования апробированы в эндокринологическом отделение МУЗ ГО г. Воронеж ГКБСМП №10, в хирургическом отделение «Дорожной клинической больницы» и в Воронежском областном клиническом онкологическом диспансере. Материалы исследования используются в учебной и клинической практике на кафедре онкологии с лучевой терапией и лучевой диагностикой Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко.

Логические модели и алгоритмы внедрены в клинический и научнопедагогический процесс кафедры онкологии с лучевой терапией и лучевой диагностикой Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко.

Внедрение результатов позволяет получить медицинский эффект за счет повышения эффективности оперативных вмешательств при узловых образованиях ЩЖ.

Апробация работы. Основные результаты докладывались и обсуждались на: межрегиональной конференции «Новые технологии в диагностике и лечении злокачественных опухолей» (Воронеж, 2006), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Опухоли головы и шеи» (Анапа, 2006), научной конференции «II Должановские морфологические чтения» (Воронеж, 2006), I Всероссийской конференции молодых ученых медиков (Воронеж, 2007) и на межрегиональной конференции с международным участием «Рак щитовидной железы и эндемический зоб» (Екатеринбург, 2007).

Публикации. Основные результаты диссертации опубликованы в 13 печатных работах, в том числе 3 публикации в издании, рекомендованном ВАК РФ.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, списка литературы из 266 наименований, приложения, изложена на 163 страницах, содержит 40 таблиц и 54 рисунка.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ

1. Заболеваемость раком щитовидной железы в Воронежской области с 2001 по 2005 год не имеет тенденции к снижению. Дисперсионный анализ заболеваемости раком .Щ Ж в зависимости от стадии не выявил достоверной динамики этого показателя, использование кластерного анализа позволило выделить районы; Воронежской области, имеющие достоверно более неблагоприятные показатели заболеваемости раком ЩЖ. I

2. Ультразвуковое исследование в дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных опухолей? щитовидной железы имеет ограниченные возможности, что связано с низкой частотой совпадений патогистологиче-ского диагноза и ультразвукового заключения.

3. Разработана логическая модель диагностики и выбора тактики лечения/узловых образований ЩЖ, позволяющая обеспечить интеллектуальную поддержку лечащему врачу на базе современных информационных технологий:

4. На основании результатов лечения больных узловыми образованиями ЩЖ разработаны алгоритмы выбора объема экстрафасциальных операций при соли-тарном узле и многоузловой патологии щитовидной? железы, позволяющие осуществлять интеллектуальную поддержку принимаемых лечащим врачом решений.

5. Изучены данные УЗ и сцинтиграфического исследований после различных по объему оперативных вмешательств и разработан алгоритм исследования ЩЖ после экстрафасциальных операций, позволяющий осуществлять контроль радикальности экстрафасциальных операций с использованием УЗИ и сцинтиграфического исследования.

140

1. Автандилов Г.Г. Основы гистологической техники / Г.Г.Автандилов.-М., 1994.-С. 57.

2. Агеев И.С. Онкологические и эндокринологические подходы к диагностике и лечению раннего рака щитовидной железы в условиях зобной эндемии: автореф. дис. д-ра мед. наук / И.С.Агеев. — М., 1992. — С 23.

3. Агеев И.С. Онкоэндокринологический подход к раннему раку щитовидной железы в условиях зобной эндемии / И.С. Агеев, В.П. Демидов // Актуальные вопросы диагностики и лечения злокачественных опухолей головы и шеи. — М., 1991.-С. 103-106.

4. Агеев И.С. Трудности распознавания ранних форм рака щитовидной железы в условиях зобной эндемии / И.С.Агеев, Д.В. Лутков // Рак щитовидной железы: профилактика и лечение. Псков, 1994. — С. 4-6.

5. Агеев И.С. Тактика хирургического лечения узловатых образований щитовидной железы в эндемичной по зобу области / И.С.Агеев, Л.У. Минкин, В .И. Копылов // Вестн. хирургии. 1985. - №5. - С. 125-127.

6. Акилов А.Т. К возрастным особенностям артериального кровоснабжения щитовидной железы у человека // Мед. журнал Узбекистана. 1960. — №9.- С. 63-68.

7. Акилов А.Т. К возрастным особенностям васкуляризации щитовидной и надпочечной желез у человека / А.Т. Акилов, Х.З. Захидов, С.А. Асамов // Вопросы функциональной анатомии сосудистой системы. -М., 1973. С. 8-9.

8. Акинчев А.Л. Степень онкологической опасности рецидивного зоба / А.Ф. Романчишев, С.В. Борисов // Современные аспекты хирургической эндокринологии. Липецк, 1998. - С. 5-6.

9. Александров Ю.К. Пункционные методы в диагностике и лечении заболеваний щитовидной железы / Ю.К. Александров. — Ярославль, 1996. 108 с.

10. Амирова Н.М. Клинико-морфологические параллели у больных раком щитовидной железы / Н.М.Амирова, С.С. Слесаренко // Хирургия эндокринных желез. СПб., 1995. - С. 3-6.

11. Анатомия человека / под ред. М.Г. Привеса. — М.: Медицина, 1985. —672 с.

12. Анатомия человека / под ред. М.Р. Сапина. — М.: Медицина, 1993. —544 с.

13. Анохин Б.М. Клиника, диагностика и лечение больных с неадекватными операциями и рецидивами рака щитовидной железы: автореф. дис. д-ра мед. наук / Б.М. Анохин М., 1989. - 42 с.

14. Арутюнян P.JI. Клинико-морфологическая характеристика и хирургическое лечение аденоматозного зоба в условиях слабой зобной эндемии Арм. ССР.: автореф. дис. канд. мед. наук / P.JI. Арутюнян. Ереван, 1971. - 35 с.

15. Аскаров С.И. Результаты повторных операций по поводу рака щитовидной железы / С.И.Аскаров // Рак щитовидной железы: профилактика, заболеваемость. — Псков, 1994. — С. 13-15.

16. Баженов А. А. Диагностика и лечение маскированных ранних раков щитовидной железы / А.АБаженов, И.И. Неймарк // Современные аспекты хирургической эндокринологии. Липецк, 1998. - С. 17-18.

17. Байтингер В.Ф. Клинические аспекты анатомии нервного аппарата глоточно-пищеводного перехода / В.Ф.Байтингер // Вестн. оториноларингологии. 1991.-№3. - С. 15-19.

18. Банарь И. М. Хирургическое лечение больных с периферическими параличами и сочетанными (рубцово-паралитическими) стенозами гортани: клинико-эксперим. исслед: автореф. дис. д-ра мед. наук / И.М. Банарь. — JL, 1990.-39 с.

19. Белобородов В.А. Функциональная ультразвуковая допплерография в диагностике узловатых образований щитовидной железы: автореф. дис. канд. мед. наук / В.А. Белобородов. — Иркутск, 1996. — 23 с.

20. Бердникова Н.В. Анастомозы артерий щитовидной железы / Н.В. Бердникова // Материалы к пятой научной конференции Андижанского отделения Всесоюзного научного общества анатомов, гистологов и эмбриологов. — Андижан, 1970.-С. 74-75.

21. Блинов С.А. Место тонкоигольной пункционной биопсии в предоперационной диагностике заболеваний щитовидной железы / С.А. Блинов, С.А. Денисов, А.Н. Шварц // Актуальные вопросы эндокринологии. — Пермь, 1997. -С. 61-32.

22. Брейдо И.С. Хирургическое лечение заболеваний щитовидной железы / И.С. Брейдо. Л.: Медицина, 1979. - 240 с.

23. Брейдо И.С. Метод операции при узловом зобе и раке щитовидной железы / И.С. Брейдо //Вестн. Хирургии. 1985. — №5. - С. 131-134.

24. Вагнер Р.И. Критерии подхода к диагностике и лечению рака щитовидной железы / Р.И. Вагнер // Рак щитовидной железы: профилактика, заболеваемость. Псков, 1994. - С. 23-25.

25. Валдина Е.А. Варианты течения папиллярной карциномы щитовидной железы / Е.А. Валдина, Ю.Г. Пучков // Вопросы онкологии. 1976. -№11.-С. 89-94.

26. Валдина Е.А. Задачи диспансерного наблюдения за больными, оперированными по поводу рака щитовидной железы / Е.А. Валдина // Методические рекомендации. — Л., 1980. 21 с.

27. Валдина Е.А. Папиллярный рак щитовидной железы (особенности клиники, морфологии, лечебной тактики): автореф. дис. д-ра. мед. наук / Е.А. Валдина. Л., 1981. - 45 с.

28. Валдина Е.А. Заболевания щитовидной железы / Е.А. Валдина. — М., 1993.-223 с.

29. Валдина Е.А. Заболевание щитовидной железы / Е.А. Валдина. -СПб.: Питер, 2001,397 с.

30. Валдина Е.А. Пункционная биопсия в диагностике заболеваний щитовидной железы / Е.А.Валдина, Ю.Г. Пучков // Вестн. хирургии. 1988. - №10. - С. 154-155.

31. Вирин И.Я. К технике операции при распространенном раке щитовидной железы / И .Я. Вирин, В.В. Родионов // Вопросы онкологии. 1964. - №11. -С. 33-39.

32. Внотченко C.JI. Тонкоигольная пункционная биопсия и методы визуализации щитовидной железы в диагностике узловатых форм зоба / С.Л. Внотченко // Проблемы эндокринологии. 1993. — Т.39, №6. — С. 30-33.

33. Вознесенский В.П. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / В.П. Вознесенский, В.А. Иванов. М., 1959. - 471 с.

34. Воронецкий И.Б. Стандартизованная диагностика заболеваний щитовидной железы: автореф. дис.д-ра: мед. наук / И:Б. Воронецкий. М., 1989. -38 с.

35. Воронецкий И.Б. Ультразвуковое исследование щитовидной железы, с прицельной диагностической пункцией / И.Б. Воронецкий, Л.С. Курцева, Г.А. Зубовский // Медицинская радиология. 1992. - Т. 37, №2. - С. 22-25.

36. Воскресенский О.В. Диагностика и хирургическое лечение рака щитовидной железы / О.В. Воскресенский, А.А. Мовчун, Г.Ф. Шереметьева // Рак щитовидной железы: профилактика, заболеваемость. — Псков, 1994. С. 33-34.

37. Галкин Р.А. Ошибки в диагностике рака щитовидной железы / Р.А. Галкин, И.И. Стрельников // Современные аспекты эндокринологии. Самара, 1994.-С. 122-124.

38. Герасимов Г.А. Сопоставление данных пальпации и ультразвукового обследования при определении размеров щитовидной железы / Г.А. Герасимов, Р. Гутенкунст // Проблемы эндокринологии. — 1992. Т. 38, №6. - С. 26-27.

39. Гинзбург Г.А. Современные принципы диагностики и лечения рака щитовидной железы: информационное письмо / Г.А.Гинзбург. — Свердловск, 1986.-28 с.

40. Грибунев Ю.П. К методике определения точности морфологической диагностики операционного и биопсийного материала / Ю.П. Грибунев и др. // Арх. патологии. 2004. - №6 — С. 32-36.

41. Дедов И.И. Диагностика, лечение и профилактика узловых форм заболеваний щитовидной железы / И.И. Дедов, Е.А. Трошина, Г.Ф. Александрова // Руководство для врачей. — Москва, 1999. 48 с.

42. Демидов В.П. Тактика при узловатых поражениях щитовидной железы / В.П. Демидов, И.Б. Воронецкий // Хирургия. 1978. - №11. - С. 123-127.

43. Демидов В.П. Ранний рак щитовидной железы /В.П. Демидов, З.В. Гольберт // Ранняя онкологическая патология. М.: Медицина, 1985. - С. 112140.

44. Демидчик Е.П. Рак щитовидной железы у детей /Е.П.Демидчик, А.Ф. Цыб, Е.Ф. Лушников. -М.: Медицина, 1996. 208 с.

45. Диагностика и лечение рака щитовидной железы в условиях отделения эндокринной хирургии / И.А. Шухгалтер и др. // Хирургия. 1987. - №9. -С. 109-116.

46. Диагностика узловых поражений щитовидной железы у детей / Ю.В. Филиппов и др. // Современные аспекты хирургической эндокринологии. — Саранск, 1997. С. 283-285.

47. Диагностическая ценность ультразвукового исследования у больных узловыми образованиями щитовидной железы / В.Т. Коняев и др. // Современные аспекты хирургической эндокринологии. — Саранск, 1997. — С. 141-143.

48. Динамическое ультразвуковое сканирование в диагностике узловатых образований щитовидной железы / С.Б. Пинский и др. // Актуальные вопросы клинической медицины. Иркутск, 1997. - С. 171-173.

49. Диффузный токсический зоб и рак щитовидной железы / А.А. Рово-вой и др. // Современные аспекты хирургической эндокринологии. Липецк, 1998.-С. 211-214.

50. Драчинская Е.С. Хирургия щитовидной железы / Е.С.Драчинская, И.С. Брейдо. Л., 1963.-235 с.

51. Дудаев П.К. Топография артерий и вен щитовидной железы / П.К. Дудаев, Л.Ф. Агеенко // Труды Северо-Осетинского мед. института. Орджо-некидзе, 1974.-Т.32.-С. 167-169.

52. Дудаев П.К. Анатомические различия артерий щитовидной железы / П.К. Дудаев // Материалы 24-й научной конференции Северо-Осетинского мед. института. Орджонекидзе, 1971. - С. 295-297.

53. Егорова JI.B. Особенности околощитовидных желез человека в зависимости от возраста / Л.В.Егоров // Сборник научных трудов Андижанского гос. мед. института им. М.И. Калинина. — Ташкент, 1971. — №5. — С. 61-64.

54. Зайцева Т.И. Радионуклеидная диагностика рака щитовидной железы / Т.И. Зайцева, В.Л. Любаев, С.В. Ширяев // Медицинская радиология. — 2002.-№5.-С. 51-61.

55. Зейналова Э.А. К вопросу артериального кровообращения щитовидной железы / Э.А. Зейналова // Ученые записки Азербайджанского мед. института им. Н. Наримова. Баку, 1978. - Т.47. - С. 23-24.

56. Зографски С. Эндокринная хирургия / С.Зографски. София: Медицина и физкультура, 1977. — 525 с.

57. Золотко Ю.Л. Атлас топографической анатомии человека. 4.1 Голова и шея / Ю.Л. Золотко. М.: Медицина, 1964. — 214 с.

58. Зубовский Г.А Ультразвуковая и сцинтиграфическая диагностика заболеваний щитовидной железы / Г.А. Зубовский и др. // медицинская радиология. 1986. - № 10. - С. 45-51.

59. Зубовский Г.А. Ультразвуковое сканирование щитовидной железы у детей Брянской области в 1989 году / Г.А. Зубовский, О.Б. Тарарухина // Мед. радиология. 1991. - Т.36, №3. - С. 32-35.

60. Зуй B.C. К вопросу о выборе операции при опухолях щитовидной железы/ B.C. Зуй, В.А. Лисовский // Рак щитовидной железы: профилактика, заболеваемость. Псков, 1994. -С. 54-55.

61. Иваницкий М.Ф. Анатомия человека / М.Ф. Иваницкий. М.,1965. -Т.1.-520 с.

62. Иванова Е.И. Топография внутриорганных артериальных сосудов щитовидной железы в возрастном аспекте / Е.И. Иванова. М., 1969. - 177 с.

63. Интраоперационное ультразвуковое исследование в хирургическом лечении узловых поражений щитовидной железы / П.С. Ветшев и др. // Современные аспекты хирургической эндокринологии. — Саранск, 1997. — С. 5556.

64. Исмайлов А.Х. Соотношения объема молочных желез, конституции и частоты развития дисгормональных процессов у женщин / А.Х.Исмайлов // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1988. - № 7. — С. 68-70:

65. К вопросу о конституциональных особенностях опорно-двигательного аппарата / Л.'А. Кадырова и др. // Вертеброневрология. 1995: -№<1-2.-С. 41-43.

66. Камардин Л.Н: Тактика хирургического лечения узлового эутирео-идного зоба / Л.Н. Камардин, А.Ф. Романчишен//Вестн. хиургии. — 1985. -№5. -С. 127-130:

67. Камнева Т.Н. Клиническое значение применения' цитологического метода в-пред- и интраоперационной комплексной экспресс-диагностике заболеваний щитовидной железы: автореф. дис. канд. мед. наук / Т.Н1 Камнева. -М., 1993.-23 с.

68. Карасев Н. Е. Ранние осложнения после операции на< щитовидной* железе / НЕ. Карасев, В.К. Протасевич // 10'Съезд хирургов Белоруссии, 14-16 нояб.: тез. докл. Минск, 1991. - 159 с.

69. Клиническая ценность тонкоигольной аспирационной биопсии щитовидной железы / А.А. Филатов'и др:. // Хирургия. — 1991. — №10: С. 81-86.

70. Кованов В.В. Щитовидная* и > паращитовидные' железы / В.В: Кова-нов, Т.И. Аникина // Оперативная хирургия и топографическая анатомия / под ред. В.В. Кованова. — М., 1978;-С. 123-125.

71. Кованов В;В: Практическое руководство по-топографической анатомии / В.В.Кованов, Ю.М:Бомаш.-- М:: Медицина, 1967. 423 с.

72. Колосов' А.Е. Критерии прогноза рака щитовидной железы- / А.Е. Колосов // Рак щитовидной железы: профилактика, заболеваемость. Псков, 1994.-С. 57-58.

73. Крижановский В.А. Клинико-морфологические основы диагностики, вопросы патогенеза и лечения рака щитовидной железы: автореф. дис. д-ра мед. наук / В.А. Крижановский. Челябинск, 1970. - 22 с.

74. Крижановский В.А. Основные проблемы хирургического лечения рака щитовидной железы / В.А. Крижановский, К.Н. Сидельман // Актуальные проблемы злокачественных новообразований и аутоиммунных процессов щитовидной железы. — Челябинск, 1976. — С. 17-27.

75. Кузнецов Н.С. Многоузловой зоб / Н.С.Кузнецов // Современные аспекты хирургической эндокринологии. Липецк, 1998.-С. 126-127.

76. Кулаев И.А. Мультицентрический рост и интратиреоидное метаста-зирование рака щитовидной железы / И.А. Кулаев, В.А. Привалов, А.А. Сапрыкин // Вопросы эндокринологии. — М., 1986. С. 139-142.

77. Куприянов В.В. Анатомические варианты и ошибки в практике врачей / В.В. Куприянов, Н.В. Воскресенский. М.: Медицина, 1970. - 183 с.

78. Лемехов В.Г. Информативность методов комплексной диагностики рака щитовидной железы на доклиническом этапе / В.Г.Лемехов // Рак щитовидной железы: профилактика, заболеваемость. — Псков, 1994. — С. 65-66.

79. Лихачева Н.Б. Анатомия кровеносных сосудов бранхиогенной группы желез внутренней секреции: автореф. дис. д-ра мед. наук / Н.Б. Лихачева. -Л, 1958.- 15 с.

80. Лушников Е.Ф. лечение микрокарцином и анализ данных / Е.Ф. Лушников, Б.М. Втюрин, А.Ф. Цыб // Микрокарцинома щитовидной железы. -М.: Медицина, 2003. С.205-243.

81. Малеев Ю.В. Хирургическая анатомия щитовидной железы в связи с типовыми особенностями шеи: автореф. дис . канд. мед. наук/ Ю.В. Малеев. -Воронеж, 1999. 23 с.

82. Мамедов А.З. Рак щитовидной железы в эндемичных по зобу регионах / А.З. Мамедов // Вопросы эндокринологии. М., 1986. - С. 150-152.

83. Михайлов Ю.М. Частота рака щитовидной железы при узловатых образованиях в ней, особенности его диагностики, роста и внутриорганного распространения / Ю.М.Михайлов // Проблемы эндокринологии. — 1980. — Т.26, №5.-С. 22-26.

84. Михалевский В.П. Клиника и лечение злокачественных опухолей щитовидной железы: автореф. дис. канд. мед. наук / В.П. Михалевский. — М., 1971.-25 с.

85. Морозов М.А. Возможности пункционной биопсии в диагностике заболеваний щитовидной железы / М.А. Морозов, Е.Н. Багрова, В.М. Васьков // Хирургия эндокринных желез. — СПб., 1995. — С. 92-94.

86. Неймарк И.И. О распозновании и тактике лечения злокачественных опухолей щитовидной железы / И.И. Неймарк, В.М.Тимошенко // Вопросы онкологии. 1972. - №3. - С. 78-82.

87. Никитенко А.И. Диагностика рака щитовидной железы в условиях общехирургического стационара / А.И. Никитенко, Н.В. Дворников // Актуальные проблемы хирургической эндокринологии. Иркутск, 1990. - С. 65-66.

88. Николаев О.В. Рак щитовидной железы / О.В. Николаев, А.П. Калинин // Руководство по хирургии. — М., 1966.-Т.6, Кн.2. С. 166-178.

89. Николаев О.В. Основные итоги изучения и перспективы борьбы с ндемическом зобом в СССР / О.В. Николаев, Н.П. Смирнов // Проблемы эндокринологии. 1967. - № 12. - С. 17-28.

90. Новик В.И. Опыт цитологической диагностики опухолей щитовидной железы / В.И.Новик, JI.A. Красильникова, И.Л. Юдковская // Рак щитовидной железы: профилактика, заболеваемость. — Псков, 1994. — С. 68-70.

91. Новые методы дифференциальной диагностики заболеваний щитовидной железы / С.Б. Пинский и др. // Актуальные проблемы эндокринологии. -М., 1996.-С. 155.

92. Океанова Т.А. Аденокарцинома щитовидной железы и зоб Хошимо-то / Т.А. Океанова, С.Л. Внотченко, М.Э. Бронштейн // Проблемы эндокринологии. 1990. - Т.36, №6. - С. 17-22.

93. Ольшанский В.О. Рак щитовидной железы / В.О.Ольшанский, В.П. Демидов, И.Б. Воронецкий // Комбинированное и комплексное лечение больных со злокачественными опухолями: руководство для врачей / под ред. В.И. Чиссова. М., 1989.-С. 180-193.

94. Ольшанский В.О. Рандомизированные кооперированные исследования хирургического лечения рака щитовидной железы /В.О.Ольшанский, В.П. Демидов, В.В. Старинский // Сов. медицина. — 1986. — № 4. С. 92-93.

95. Ольшанский В.О. Выбор лечебной тактики при непальпируемых опухолях щитовидной железы / В.О.Ольшанский, С.А. Сергеев, А.К. Голубцов // Рак щитовидной железы: профилактика, заболеваемость. — Псков, 1994. С. 74-75.

96. Определение объема щитовидной железы у здоровых детей и у подростков с помощью ультразвукового метода / А.Ф. Цыб и др. // Педиатрия. — 1990.-№5.-С. 51-55.

97. Организация раннего выявления, хирургического лечения и профилактики гормональных нарушений при раке щитовидной железы: метод, реком. / В.П. Демидов и др. М., 1987. - 16 с.

98. Парохоняк В.И. Оценка органосохраняющих операций при раке щитовидной железы / В.И. Парохоняк, А.И. Никитенко, В.Д. Троицкая // Хирургия. 1985. - №3. - С. 9-13.

99. Пачес А.И. Рак щитовидной железы / А.И.Пачес, P.M. Пропп. М.: Медицина, 1984. - 319 с.

100. Пачес А.И. Рак щитовидной железы / А.И.Пачес, Р.М.Пропп. М.: 1995.- 370 с.

101. Пачес А.И. Рак щитовидной железы /А.И.Пачес, Р.М.Пропп // Опухоли головы и шеи. М., 1997. - С. 379-407.

102. Первично-множественные опухоли у больных с новообразованиями щитовидной железы / В.О. Ольшанский и др. // Хирургия эндокринных желез. СПб., 1996. - С. 80-82.

103. Пестрикова А.Ф. Хирургическое лечение больных раком щитовидной железы / А.Ф. Пестрикова, А.П. Припачкина // Современные аспекты хирургической эндокринологии. Липецк, 1998.-С. 179-180.

104. Пинский С.Б. Доплерография в диагностике узловатых образований щитовидной железы / С.Б. Пинский, В.А. Белобородов, О.В. Рыжков // Хирургия эндоеринных желез. — СПб., 1995. С. 102-104.

105. Пинский С.Б. Новые возможности ультразвукового исследования в лиагностике узловатых образований щитовидной железы / С.Б.Пинский, В.А. Белобородов, В.Г. Мясников // Современные аспекты хирургической эндокринологии. Саранск, 1997. - С. 220-223.

106. Пинский С.Б. Опухоли щитовидной железы / С.Б. Пинский, В.В. Дворниченко, В.А. Белобородов. — Иркутск, 1999. 320 с.

107. Подвязников С.О. Рак щитовидной железы / С.О. Подвязников // Русский медицинский журнал. 1998. - Т.6, №10. - С. 658-664.

108. Подвязников С.О. Рак щитовидной железы. Современные подходы в лечении данной патологии / С.О. Подвязников // Современная онкология. -2004. Т., №2. - С. 64-65.

109. Портус P.M. Варианты возникновения верхней щитовидной артерии и ее внеорганные ветви / P.M. Портус // Вопросы теоретической и клинической медицины. Запорожье, 1970.-С. 196-199.

110. Портус P.M. Топография возвратного гортанного нерва в случаях отсутствия или необычного расположения нижней щитовидной артерии / Р.М.Портус // Вопросы теоретической и клинической медицины. Запорожье,1970.-С. 200-202.

111. Портус P.M. О внеорганном отделе верхней щитовидной артерии у людей: топографо-анатомическое исследование / Р.М.Портус // Материалы итоговой конференции Запорожского медицинского института. — Киев, 1970. С. 88-89.

112. Портус P.M. Топографическая анатомия околощитовидных желез / P.M. Портус // Вопросы теоритической и клинической медицины. — Запорожье,1971.-№4.-С. 157-159.

113. Привалов В.А. Компенсация функциональных расстройств тирео-идной системы после хирургического и комбинированного лечения дифференцированных форм рака щитовидной железы: метод, рекомендации / В.А. Привалов, С.В. Яйцев. — Челябенск, 1990. 16 с.

114. Припачкина А.П. Возможности ультразвукового метода исследования в диагностике опухолей щитовидной железы: автореф. дис. канд. мед. наук/ А.П. Припачкина. М., 1997. - 26 с.

115. Пупышева Т.Л. Цитологическая диагностика различных вариантов сосочкового рака щитовидной железы / Н.Г. Митерева // Новости клинической цитологии России. -М ., 1997. -Т.1, №2. С. 59-63.

116. Речкалов А.И. К вопросу о внеорганных и внутриорганных сосудах щитовидной железы в норме / А.И. Речкалов // Вопросы хирургии сердца и сосудов. Барнаул, 1970.-С. 146-149.

117. Роль пункционной биопсии и интраоперационного гистологического исследования в профилактике ошибок при диагностике рака щитовидной железы / И.Н. Пиксин и др. // Современные аспекты эндокринологии. Самара, 1994.-С. 173-174.

118. Романчишен А.Ф. Актуальные вопросы диагностики и лечения рака щитовидной железы / А.Ф. Романчишен // Клиническая хирургия. — 1991. -№5.-С. 51-56.

119. Романчишен А.Ф. Клиническое использование специальных методов диагностики первичного и рецидивного рака щитовидной железы / А.Ф. Романчишен // Рак щитовидной железы: профилактика, заболеваемость. -Псков, 1994.-С. 82-84.

120. Романчишен А.Ф. Клиническое обоснование показаний к оперативному лечению заболеваний щитовидной железы / А.Ф. Романчишен // Вестник хирургии. 1994. - № 1. - С. 3-6.

121. Романчишен А.Ф. Щитовидная железа / А.Ф.Романчишен // Хирургическая эндокринология. СПб., 2004. - С. 81-268.

122. Романчишен А.Ф. Основные причины повторных операций у больных раком щитовидной железы/ А.Ф.Романчишен // Вестн. хирургии. 1998. -№2.-С. 11-13.

123. Романчишен А.Ф. Причинно-следственные связи при первично-множественных опухолях у больных с тиреоидной патологии / А.Ф. Романчишен, В.А. Колосюк // Хирургия эндокринных желез. — СПб., 1995. С. 138-140.

124. Романчишен А.Ф. Хирургическая тактика лечения заболеваний щитовидной железы с онкологических позиций / А.Ф. Романчишен, Е.С. Роман-чишена // Проблемы эндокринологии. — 1992. — Т.38, №6. С. 27-29.

125. Романчишен А.Ф. Диагностика щитовидной железы / А.Ф. Романчишен, Е.А. Залмовер // Хирургическая эндокринология. — СПб., 2004. С. 102113.

126. Русанова Н.И. О параличах гортани после струмэктомии: автореф . дис. канд. мед. наук/ Н.И. Русанова. 1969. - 12 с.

127. Савенок В.У. Экстрафасциальные операции при раке и доброкачественных опухолях щитовидной железы с интраоперационной профилактикой ги-попаратиреоза: автореф. дис. канд. мед. наук / В.У. Савенок. -М., 1984. 26 с.

128. Савенок В.У. Щитовидная железа: хирургическое лечение рака и доброкачественных опухолей с профилактикой гипопаратиреоза / В.У.Савенок, Н.А. Огнерубов. Воронеж: ВГУ, 1995. - 111 с.

129. Серебров В.Т. Топографическая анатомия / В.Т.Серебров. Томск, 1961.-448 с.

130. Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека / Р.Д. Синельников, Я.Р. Синельников. -М.: Медицина, 1990. 665 с.

131. Смирнов Г.Н. Хирургическое лечение рака щитовидной железы / Г.Н. Смирнов, В.Р. Данильчук, А.Г. Зирин // Рак щитовидной железы: профилактика, заболеваемость. Псков, 1994. — С. 93-95.

132. Сочетание диффузного токсического зоба и рака щитовидной железы / Н.Г. Цариковская и др. // Проблемы эндокринологии. 1989 - Т. 35, № 2. - С. 53-54.

133. Станкявичус В.П., Скано- и эхография в диагностике заболеваний щитовидной железы / В.П. Станкявичус, А.Х. Мирходжаев, К.В. Станкявичус // Проблемы эндокринологии. 1990. - Т.36, № 2. - С. 8-11.

134. Статистическая оценка цитологических признаков проявления рака щитовидной железы / Т.Т. Кондратьева и др. // Рак щитовидной железы: профилактика, заболеваемость. — Псков, 1994. — С. 61-63.

135. Степанов П.Ф. Строение и возрастные изменения путей микроциркуляции околощитовидных желез человека / П.Ф. Степанов, В.Г. Сапожников // Проблемы эндокринологии. — 1980. №3. - С. 33-37.

136. Субтотальная резекция щитовидной железы / А.И. Пачес // Атлас онкологических операций. — М. — Медицина, 1987. 116 с.

137. Тарасов С.С. Эффективность цитологической диагностики злокачественных опухолей щитовидной железы: по материалам Куйбышевского об-лонкодиспансера / С.С. Тарасов // Вопросы онкологии. -1988. №4. - С. 468471.

138. Тиреотоксикоз и рак щитовидной железы /Г.И. Лукомский и-др. // Хирургия. 1988. -№11. -С. 55-58.

139. Тонков В.Н. Учебник анатомия человека / В.Н. Тонков. Л.: Мед-гиз, 1953.-Т. 2.-328 с.

140. Тонков В.Н. Учебник нормальной анатомии человека: для медицинских институтов / В.Н.Тонков /под.ред. Б.А. Долгособурова. Л.: Медгиз, 1962.-763 с.

141. Точилин В.И. Дифференциальная диагностика рака щитовидной железы / В.И.Точилин, Н.П. Володченко // Клиническая хирургия. 1989. -№12.-С. 8-10.

142. Узловой зоб и рак щитовидной железы / Ю.Т. Цуканов и др. // Современные аспекты хирургической эндокринологии. Саранск, 1997. - С. 290291.

143. Ультразвуковая оценка состояния щитовидной железы у взрослого населения, проживающего на территории загрязненной радионуклеидами / B.C. Паршин и др. // Медицинская радиология и радиоционная безопасность. — 1994.-Т.39,№3.-С. 21-24.

144. Ультразвуковой контроль в раннем послеоперационном периоде после видеоассистированных операций на щитовидной железе / В.В. Щетинини др. // материалы 4-го Российского научного форума Радиолоия- М., 2003. — С. 355-356.

145. Фалилеев Г.В. Злокачественные опухоли щитовидной железы / Г.В. Фалилеев // Хирургическое лечение злокачественных опухолей / под ред. Б.Е. Петерсона. М., 1976.-С. 164-174.

146. Хавин И.Б., Основные эндокринные заболевания и их лечение /И.Б.Хавин, Р.К. Исламбеков. Ташкент: Медицина, 1975. - 203 с.

147. Хирургическая тактика при раке щитовидной железы / Л.П. Ко-тельникова и др. // Актуальные вопросы эндокринологии. — Пермь, 1997. — С. 80-81.

148. Хмельницкий O.K. Дифференциальная диагностика заболеваний щитовидной железы при морфологическом исследовании / O.K. Хмельницкий, В.М. Котович. СПб., 1997. - 63 с.

149. Черенько М.П. Осложнения при операциях на щитовидной железе / М.П. Черенько. Киев: Здоров я, 1977. - 112 с.

150. Чобот Л.И. Трудности и ошибки гистологической диагностики заболеваний щитовидной железы / Л.И.Чобот, А.В. Полуцыганов // Современные аспекты эндокринологии. — Самара, 1994. С. 248-251.

151. Шевкуненко В.Н. Краткий курс оперативной хирургии с топографической анатомией / В.Н. Шевкуненко. М.; Л.: Медгиз, 1947. - 566 с.

152. Шулутко A.M. Отдаленные результаты хирургического лечения больных раком щитовидной железы / A.M. Шулутко, В.И. Семиков, А.Р. Пата-лова А.Р. // Современные аспекты хирургической эндокринологии. Липецк, 1998.-С. 255-258.

153. Шустов С.Б. Клинико-инструментальные и морфологические сопоставления при некоторых заболеваниях щитовидной железы / С.Б. Шустов,

154. B.Ф. Русаков, Ю.Ш. Халимов // Хирургия эндокринных желез. — СПб., 1995. —1. C. 207-208.

155. Эзау П.Я. Топография внеорганного отдела нижнего гортанного нерва по отношению его к оболочкам щитовидной железы / П.Я. Эзау // Труды Запорожского института усовершенствования врачей. Запорожье, 1962. - №3. -С. 35-39.

156. Alveryd A. Parathyroid glands in thyroid surgery / A. Alveryd // Acta chir. Scand.- 1968. Suppl. 389. - P. 1-120.

157. Akerstrum G. Surgical anatomy of human parathyroid glands / G. Aker-strum // Surgery. -1984. Vol.95, № 1. - P. 14-21.

158. Alagaritnam T.T. Carcinoma of the thyroid / T.T. Alagaritnam // Brit. J. Surg. 1979. -Vol.66, №8. -P. 558-661.

159. Al-Salihi A.R. Anatomy of the recurrent laryngeal nerve in normal Iraqis / A.R. Al- Salihi // Acta Anat. (Basel). 1989. - Vol.135, № 3. - P. 245-247.

160. An audit of thyroid surgery in a general surgical unit / L. Fon et al. //Ann. R. Coll. Surg. Engl. 1996. - Vol.78. - P. 192-196.

161. Anatomic and surgical considerations regarding the recurrent laryngeal nerve in thyroidectomy / G. Freschi et al. // Minerva Chir. 1994. - Vol.49, № 10.- P. 943-947.

162. Attie J. Feasibility of total thyroidectomy in the treatment of thyroid carcinoma / J. Attie // Amer. J. Surg. 1979. - Vol.138, №4. - P. 555-560.

163. Attie J.N. Modified neck dissectoin in treatment of thyroid cancer: a safe procedure / J.N. Attie // Europ. J. Cancer Clin. Oncol. 1988. - Vol.24, №2. - P. 315-324.

164. Azadian A. Management considerations in Hurthle cell carcinoma / A. Azadian// Surgery. 1995. - Vol.118. - P. 711-715.

165. Balansoni S. La nostra esperinza sulla tireoidectomia totale hel tratt-mento dei carcinomi differenziati della tiroide/ S. Balansoni // Minerva Med. 1980.- Vol.71, №23. P. 1639-1642.

166. Barrault S. Les cancer du corps thyroide / S. Barrault // Concours. Med.- 1988.-№31.-P. 2701-2705.

167. Baskin HJ. Influence of needle biopsy on management of thyroid nodules /Н. J. Baskin// South. Med. J. 1987. - Vol.80, №6. - P. 2701-2705.

168. Bedeutung der praoperativen Feinaadel-Aspirations-Zitologic fur die Beurteibung von Schilddrusenknoten / P. Muller et al. // Zbl. all. Pathol. Anat-1986. — Bd. 131, №6. S. 533-540.

169. Block M.A. Primary treatment of well differentiated thyroid cancer / M.A.Block // J. Surg. Oncol. 1981. - Vol.16, №3. - P. 279-288.

170. Blumberg N.A. Observations on the pyramidal lobe of the thyroid gland / N.A. Blumberg // J.S. Afr. Med. -1981.- Vol.59, № 26. P. 949-950.

171. Boey J. Falce-Negative errors in Fine-Needle aspiration biopsy of dominant thyroid nodules: a prospective follow-up study / J. Boey // World J. Surg. -1986.-Vol.10, №8.-P. 623-630.

172. Bruneton J.H. Ultrasonographie of the neck / J.H. Bruneton. Berlin : Springer-Verlag, 1987. - 118 p.

173. Campbell P.R. Non-recurrent laryngeal nerves. The role of digital subtraction angiography to identify subjects / P.R. Campbell // Aust. N. Z. J. Surg. -1991. Vol.61, № 5. - P. 358-359.

174. Chevallier J.M. Surgical discovery of parathyroid glands and the recurrent laryngeal nerve. Application of well known embryological concepts in the operating room / J.M. Chevallier // Ann. Chir. 1995. - Vol.49, № 4. - P. 296-304.

175. Clare O. Hashimotos thyroiditis and thyroid cancer / O. Clare // Amer. J. Surg. 1980. - Vol.140, №1. - P. 65-71.

176. Clinical screening for thyroid diseases: contribution of rapid ultrasound investigation / K. Ranft et al. // Ultraschall. In Med. 1995, Vol. 16. - P. 264-268.

177. Clinical significance of measurements of antithyroid antibodies in the diagnosis of Hashimotos thyroiditis: comparison with histological findings / K. Ka-sagi et al. // Thyroid. 1996. - Vol.6.- P. 445-450.

178. Cohn K.N. Biological considerations and operative strategy in papillary thyroid carcinoma: Arguments against the routine perfomance of total thyroidectomy / K.N. Cohn // Surgery. 1984. - Vol.96, №6. - P. 957-970.

179. Cytofluorometric Analysis of Lymphocyte Subsets in Thyroid Aspirates from Patients with Autonomously Functioning Nodule / A. Farsetti et al. // Clin. Endocrinol. 1990. - Vol.32. - P. 729-738.

180. Dacosta H.J. Is total thyroidectoma the surgery of cheice for differentiated thyroid cancer? / H.J. Dacosta // Indian J. Cancer. — 1977. Vol.14, №2. - P. 129-131.

181. Detection of Thyroglobulin in Fine Needle Aspirates of Nonthyroidal Neck Mases: A Clue to the Diagnosis of Metastatic Differentiated Thyroid Cancer / F. Pacini et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1992. - Vol.74. - P. 1401-1404.

182. Differentialdiagnose von Schilddruaenknopten Sonographie als Ergan-sung der Szintigraphie und Punktionzytologie / K. Baum et al. // Dsch. Med. Wochenschr. 1983. -Bd.108. - S. 1359-1364.

183. Differentiated thyroid carcinoma in childhood: long-term- follow-up of 72 patients / M. Schlumberger et al. // J. Clin. Endocr. 1987. - Vol.65, №6 - P. 1088-1094.

184. Douglas E.M. Diagnostic discriminants of thyroid cancer / E.M. Douglas // Amer. J. Surg. 1987.- Vol.153, №6. - P. 569-570.

185. Dralle H. Metaanalysis of Thyroid Cancer Risk in Pathiehts with Cold Thyroid Nodules and mulnodular Goiter / H. Drall // Exp. Clin. Endokrinol. 1993. -Vol.101.-P. 109-117.

186. Dralle H. Lymphadenectomy in thyroid carcinoma /Н. Dralle // Chirurg. 1996. - Vol.67. - P. 788-806.

187. Effect of Fine Needle Aspiratin Boipsy on the Histology of Thyroid Neoplasms / D. Gordon et al. // Acta Cytologica. 1993. - Vol.37. — P. 651-654.

188. Efficacy of fine-needle aspiration biopsy of thyroid nodules: experience of a Mexican institution / L. Lopez et al. // World J. Surg. 1997. - Vol.21, №4. -P. 408-411.

189. Etude comparative des donnees de la cytoponction pre-operatoire et de lexamen anatomo-pathologigue extemporane dansle traitement chirurgical des nodules froids thyroidiens / J. Peix et al. // Lyon chir. - 1990. - Vol.86, №2. - P. 98100.

190. Farrar В. Surgical management of papillara and follicular carcinoma of1 the thyroid / B. Farrar // Ann. Surg. 1980.- Vol.192, №6. - P. 701-704.

191. Fine-needle aspiration cytology of nodular thyroid disease. Value of reaspiration / A. Lucas et al. // Eur. J. Endocrinol. 1995. - Vol.132. - P. 677-680.

192. Fine-needle aspiration cytology of the thyroid 1980 to 1986 / G. John et al. // Acta cytol. 1987. - Vol.31, №5. - P. 587-590.

193. Follicular variant of papillary carcinoma of the thyroid: to what extent is fine-needle aspiration reliable? / D. Martinez-Parra et al. // Diagn. Cytopathol. -1996.-Vol.15.-P. 12-16.

194. Fransilla K.O. Occult papillary carcinoma of the throid in children and young adults. A systemic autopsie study in Finland / K.O. Fransilla // Cancer. 1986. - Vol.58, №3.-P. 715-719.

195. Friedman M. Diagnostic imaging techgues in thyroidcancer / M. Friedman // Amer. J. Surg. 1988. - Vol.155, №2. - P. 215-223.

196. Gerber H. Etiologi and Pathogenesis of Thyroid and pancreatic carcinoma in familial adenomatous polyposis / H. Gerber // Gut. 1993. - Vol.34, №10. -P. 1394-1396.

197. Grollman А. Клиническая эндокринология и ее физиологические основы / A. Grollman. — М.: Медицина, 1969. С. 130-225.

198. Hellman D. Multidis ciplinary management of carcinoma of the thyroid / D. Hellm // Ariz. Med. 1980. - Vol.37, №1. - P. 19-25.

199. Herhmann R. Medikamentose Therapie der Jodmangelstruma bei Kin-dern, Jugehdlichen, jungen Erwachsenen/ R. Herhmann // Sozialpadiatrie. 1990. -№12.-S. 92-101.

200. Hirata K. Relationship between the recurrent laryngeal nerve and the inferior thyroid artery in Japanese / K. Hirata // Kaibogaku Zasshi. 1992. - Vol.67, № 5.-P. 634-641.

201. Hooghe L. Surgical anatomy of hyperparathyroidism / L. Hooghe // ActaChir. Belg.- 1992.-Vol.92, № l.-P. 1-9.

202. Hubert I. Occult papillary carcinoma of the thyroid / I. Hubert // Arch. Surg. 1980. - Vol. 115, №4. - P. 394-398.

203. Hunt P.S. A reappraisal of the surgical anatomy of the thyroid and parathyroid glands / P.S. Hunt // Br. J. Surg. 1968. - Vol.55, № 1. - P. 63-66.

204. II ruolo dell ago aspirazione nelliter diagnostico e nella programmazione terapentica della patologia nodulaire della tiroide / L. Piazza et al. // Acta chir. ital. 1990.-Vol.46, №1.-P. 59-61.

205. Iida F. The fate and surgical significance of adenoma of the thyroid gland / F. Iida // Surg. Gynec. Obstet. 1973. - Vol.136, №4. -P. 536-540.

206. Incidence of a pyramidal lobe on thyroid scans / H.A. Levy et al. // Clin. Nucl. Med. 1982. - Vol.7, № 12. - P. 560-561.

207. Incidence of Regional Recurrence Guiding Radicality in Differentiated Thyroid Carcinoma / D. Simon et al. // World. J. Surgery. 1996. - Vol.20. - P. 860-866.

208. Indication and limits of the surgery in thyroid carcinoma / M. Mayer et al. //Ann. radiol. 1977. - Vol.20, №8. - P. 771-773.

209. Intraoperative Decision Making During Thyroid Surgery Based on the Results of Preoperative Needle Biopsy and Froxen Section / A. Shaha et al. // Surgery. 1990.-Vol.108. - P. 964-971.

210. Izenstark J.L. The pyramidal lobe in thyroid imaging / J.L. Izenstark // J. Nucl. Med. 1969. - Vol. 10, № 8. - P. 519-524.

211. Jortay A. Interet a Iechographie et la ponction a 1 aiguille fine dans la ■ mise an point des nodules dela thyroide / A. Jortay // Actabelg. Chir. — 1988. — Vol.88, №5. -P. 333-346.

212. Kampshoff E.Kontrolle und Nachbenandlung operierter struma maligna-pationten/ E. Kampshoff// Therapiewoche. 1977. - Bd.27, N1. - S. 78-81.

213. Katz V. Diagnosis and treatment of common thyroid diseases / V. Katz. -Amsterdam, 1971.-P. 122-123.

214. Koch B. Differenzierte chirurgische behandlung des Schilddrusenkarsi-noms / B. Koch // Med. Welt. 1982. - Bd.33, N 27. - S. 988-991.

215. Lahey F.N. Technic of subtotal thyroidectomy / F.N. Lahey // Surgical Practice of the Lahey Clinic. -Philadephia, 1951. P. 27-42.

216. Lee MJ. Fine-Needle Biopsy of Cervical Lymph Nodes in Pacients with Thyroid Cancer: A Prospective Comparison of Cytopathologic and Tissue Marker Analysis / M J. Lee // Radiology. 1993. - Vol. 187. - P. 851 -854.

217. Levin K.E. The reasons for failure in parathyroid operations / K.E. Levin // Arch. Surg. 1989. - Vol.124, № 8. - P. 911-914.

218. LiVolsi V.A. Surgical pathology of the thyroid: major problems in pathology. Philadelphia: WE Sounders Company, 1990. - Vol. 22. - 442 P.

219. Lorenc Z. Variations of topography of the parathyroid glands. Clinical aspects / Z. Lorenc // Folia Morphol. (Warsz). 1991. - Vol.50, № 1-2. - P. 71-76.

220. Managment of Local Recurrence in Well-Differentiated Thyroid Carcinoma / L. Hamby et al. // J. Surg. Res. 1992. - Vol.52. - P. 113-117.

221. Merle S. Diagnistic des lesins thyroidiennes par ponction cytologue a 1 aiguille fine sans aspiration / S. Merle // Ann. Endocrinol. 1987. - Vol.48, №1. - P. 63-67.

222. Morooca H. Reevalution of thyroid malignancies with a special reference to surgical treatment / H. Morooca // Acta Med. Biol. 1979. - Vol.27, №1. -P. 1-20.

223. Mortality from papillary thyroid carcinoma. A case-control study of 56 lethal cases / S. Smith et al. // Cancer. 1988. - Vol.62, №7. - P. 1381-1388.

224. Mundnich K. Strumectomie und stimmbundlahmind / K. Mundnich // Langenbeks Arch. Chir.-1956.-Bd.283, N1. S. 13-41.

225. Mutation of ref-protooncogene in medullary thyroid carcinoma / K. Frank-raue et al. // Dtsch. Mod. Wschrl. 1997. - Vol.22. - P. 143-149.

226. Pappilary carcinoma of the thyroid gland analysis of 94 cases with preoperative fine needle aspiratin citologic examination / K. Schmid et al. // Acta cytol. - 1987. - Vol.31, №5. - P. 591 -594.

227. Perzik S.L. Total thyroidectomy in the management of Graves diseise / S.L. Perzik // Am. J. Surg. 1976. - Vol. 131, №3. - P. 284-287.

228. Pohl M. Immunogene und nichtimmunogene Hyperthyreose Ein Ver-gleich / M. Pohl // Nucl. Med. - 1993. - Bd.32. - S. 200-205.

229. Prognostisch relevance Faktoren beim papillaren Schild-drusenkarzinom / T. Bottger et al. // Med. Klin. 1991. - Vol.86. - P. 76-82.

230. Pure follicular carcinoma / R. Yong et al. // J. Mucl. Med. 1980. -№8.-P. 733-737.

231. Quantification and classificationof echographic findings in the thyroid gland by computerized B2 mode texture analysis / B. Hirning et al. // Europ. J. Radiol. 1989. - №4. - P. 244-247.

232. Revision de 424 casos de nodules frios de tiroides? / J. Prieto et al. // Endocrinologia. 1988. - Vol.35, №3. - P. 106-107.

233. Riddell V. Thyroidectomy: prevention of bilateral recurrent nerve paesy / V. Riddell // Brit. J. Surg.- 1970. Vol.57, № 1. - P. 1-11.

234. Rocher H.D. Complications and prognosis of more radical surgery for thyroid cancer / H.D. Rocher // Bull. Soc. Int. Chir. 1975. - Vol.34, №6. - P. 433437.

235. Rojeski M. Nodular Thyroid disease/ M. Rojeski // The New Engl. J. Med. 1985. - Vol.313, №5. - P. 428-436.

236. Rosso G. Ruolo della citologia peragoshirazione nella diagnostica dei nodi thyrroidei Esenne di 179 case / G. Rosso // Minerva Med. 1985. - Vol.76, №6. -P. 217-220.

237. Sarker S. Treatment of thyroid cancer/ S. Sarker // Indian J. Cancer. -1980. -Vol.17, №1.-P. 11-18.

238. Schindel J.Thyroid» Gland carcinoma: 25 years of surgical experiece / J. Schindel // Int. Surg. 1980. - Vol.65, №1. - P. 5-10.

239. Schumann J. Situazioni limite in terapia del carcinoma papillare delta thyroide / J. Schumann // Minerva med. 1978. - Vol.69, №27. - P. 1875-1879.

240. Seiler Ch. Thyroid gland surgery in a endemic region / Ch. Seiler // World J. Surg. 1996. - Vol.20. - P. 593-597.

241. Sherman C.Ir. Thiroid Cancer. Manual of Clinical Oncology / C.Ir. Sherman // Fifth Edition Uicc. 1990. - P. 204-210.

242. Slown L.W. Хирургическая анатомия области щитовидной железы / L.W. Slown // Щитовидная железа / под ред. С. Вернера. —JI., 1963. С. 151-161.

243. Soreide О. Thyroid carcinoma: diagnosis and treatment in 106 patients / O. Soreide // Acta chir. scand. 1979. - Vol.145, №3. - P. 137-141.

244. Surgical treatment of differentiated thyroid cancer at the institut Gus-tave-Roussy / J. Lacour et al. // Ann. radiol. 1977. - Vol.20, №8. -P. 767-770.

245. Takafiiji T. Study on the subclavian artery and its branches in Japanese adults / T. Takafiiji // Okajimas. Folia Anat. Jpn. 1991. - Vol.68, № 2-3. - P. 171185.

246. Takahashi H. Клиническая оценка диагностического метода для узлового зоба / Н. Takahashi // Jfn. J. Cancer Clin. 1983. - Vol.29, №12. - P. 13921397.

247. The analysis of a puncture biopsy of a thyroid gland under the control of echography / S. Hiromura et al. // Jap. J. Cancer. 1988. — Vol.34, №1. - P. 1720.

248. The clinic-histological study is primary-multiple of a cancer of a thyroid gland / T. Ishikita et al. // Jap. J. Cancer Clin. 1988. - Vol.34, №14. - P. 19171921.

249. The pyramidal lobe: a scintigraphic assessment / Q.H. Siraj et al. // Nucl. Med. Commun. 1989. - Vol.10, № 9. - P. 685-693.

250. The Results of Various Modalities of Treatment of Well Differentiated Thyroid Carcinoma: A Retrospective Review of 1599 Patients / N. Samaan et al. // J. Clin. Endocrin. Metab. 1992. -Vol.75. - P. 714-720.

251. Thyroid cancer: the case for total thyroidectomy / O. Clare et al. // Eu-rop. J. Cancer Clin. Oncol. 1988. - Vol.24, №2. - P. 305-311.

252. Thyroid gland volume as measured by ultrasonography in pretern infants / S. Ares et al. // Acta Paediatr. 1995. -Vol.84. - P. 58-62.

253. Thyroid Volume and Goitre Prevalence in the Elderly as Defekmined by Ultrasound and Their Relationships to labaratory Indices / G. Hintze et al. // Acta Endocrinol. 1991.-Vol.124.-P. 12-18.

254. Ultrasonographic surveilance after surgery for euthyroid goitre in patients treated or not with thyroxine et al. / S. Piraneo et al. // Eur. J. Surg. -1997. -Vol.163.-P. 21-26.

255. US guided biopsy of neck masses in postoperative management of pa-cients with thyroid cancer / R. Sutton et al. // Radiology. - 1988. - Vol.168. - P. 769-772.

256. Us-Krasovec M. Fine needle aspiration biopsy of thyroid tumors/ M. Us- Krasovec // Pap. 2nd Int. Meet. Adriatic Sos. Pathol., Ancona. 1988. - Vol.10, № 1-2. -P. 45.

257. Volore dellesame citologico per aspirazione con ago sottile nelle "cisti" tiroidee / M. De Gregori et al. // Chir. Triv. 1988. -Vol.28, №1. - P. 45-47.

258. Wade H. The treatment and preoperative diagnosis of differentiated thyroid carcinoma / H. Wade // Brit. J. Surg. -1980. Vol.67, № 10. - P. 728-731.

259. Wang C. The anatomic basis of parathyroid surgery/ C.Wang // Ann. Surg. 1976. - Vol.183, № 3. - P. 271-275.

260. Whether a method of treatment papillary of a carcinoma of a thyroid gland the method of treatment papillary of a carcinoma of a thyroid gland / L. De Groot et al. // World. J. Surg. 1994. - Vol.18. - P. 123-130.

261. Yamasaki M. Studies on the thyroid and thymic arteries of Japanese adults and yang's/M. Yamasaki. 1995. - Vol.10. - P. 153-155.

262. Ziolkowski M.Variations in the number and in origin of the thyroid arteries / M. Ziolkowski // Folia Morphol. (Warsz). 1994. - Vol.53, № 2. - P. 105110.