автореферат диссертации по безопасности жизнедеятельности человека, 05.26.02, диссертация на тему:Чернобыльская катастрофа: медико-биологические закономерности формирования и прогнозирование тиреоидной патологии у населения

11-3 2001

)

(

На правах рукописи

Рожко Александр Валентинович

ЧЕРНОБЫЛЬСКАЯ КАТАСТРОФА: МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ТИРЕОИДНОЙ ПАТОЛОГИИ У НАСЕЛЕНИЯ

05.26.02 - безопасность в чрезвычайных ситуациях

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург - 2011

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении здравоохранения «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени А.М.Никифорова» МЧС России.

Научные консультанты:

Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор

АЛЕКСАНИН Сергей Сергеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Новицкий Альберт Александрович; доктор медицинских наук, профессор Романович Иван Константинович; доктор медицинских наук, профессор Кувакин Владимир Иванович

Ведущая организация - Федеральное государственное учреждение «Федеральный медицинский биофизический центр имени А. И. Бурназяна ФМБА России»

Защита состоится "07" июля 2011 г. в г^часов на заседании диссертационного совета Д 205.001.01 при Федеральном государственном учреждении здравоохранения «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени А.М.Никифорова» МЧС России по адресу: 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 4/2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения здравоохранения «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени А.М.Никифорова» МЧС России.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

(j

М.В.Санников

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В результате катастрофы на Чернобыльской АЭС произошел выброс большого количества радионуклидов в окружающую среду, что привело к радиоактивному загрязнению территорий, в большей степени Республики Беларусь, Украины и Российской Федерации. Два радионуклида, короткоживущий 13'l и долгоживущий l37Cs, внесли самый большой вклад в дозу облучения населения. Порядка 5,0 млн. человек проживало на территориях загрязненных радионуклидами (Chernobyl Forum 2005).

Выбросы из разрушенного реактора продолжались в течение 10 суток и были в большей степени обогащены 1311, чем изотопами цезия. Содержание 1311 в аварийном выбросе составило 1760 ПБк, что превосходило его активность, зарегистрированную при предыдущих ядерных авариях (НКДАР 2000).

Методом радиоэкологического моделирования были реконструированы средние дозы облучения щитовидной железы для более 9,5 млн. человек в 19 возрастных категориях, проживавших в 1986 г. в 23325 населенных пунктах Республики Беларусь. Показано, что практически все население Беларуси в зависимости от возраста на момент облучения и региона проживания в различной степени подверглось воздействию радионуклидов йода. Самые высокие коллективные дозы облучения щитовидной железы для детей и подростков на момент аварии были сформированы в г. Гомеле (36998,25 чел. Гр) и Гомельской области (112812,08 чел. Гр), что составило 68,3% от общей коллективной дозы жителей Республики Беларусь такого же возраста. Вне зависимости от региона проживания у детей младшего возраста (1 -3 года) дозы облучения щитовидной железы были в 3-8 раз выше, чем у взрослых. Самые высокие средние дозы облучения щитовидной железы (от 0,624 Гр у детей в возрасте 1 года до 0,134 Гр - 18 лет) были в Гомельской области.

В Республике Беларусь в 1990 г. было зарегистрировано достоверное увеличение заболеваемости раком щитовидной железы у облученных детей. В последующие годы заболеваемость нарастала. В 1999 г. заболеваемость среди облученных в возрасте 0-18 лет составила 7,1 на 105 против 1,3 на 105 в 1990 г. (Я.Э.Кенигсберг, 2004).

В 1992 г. в журнале «Nature» была опубликована статья В.С.Казакова, Е.П.Демидчика, Л.Н.Астаховой «Рак щитовидной железы после Чернобыля», в которой были приведены данные о географическом распределении случаев рака щитовидной железы по областям Беларуси. Указывалось, что после аварии количество случаев рака щитовидной железы среди детей значительно возросло по сравнению с доаварийным периодом, преимущественно в Гомельской области. В комментариях к этой статье, сделанных японскими и западноевропейскими учеными, отмечалось, что приведенные данные не могут рассматриваться в качестве доказательства наличия связи между увеличением числа случаев рака щитовидной железы в Беларуси и облучением в результате катастрофы на Чернобыльской АЭС.

В последующие годы было проведено большое количество эпидемиологических исследований, направленных на установление количественной связи между заболеваемостью раком щитовидной железы у

детей и подростков, подвергшихся воздействию радионуклидов йода, и полученной дозой облучения. Для установления связи использовались методы экологического исследования и «случай-контроль». В экологических исследованиях применялся групповой метод оценки доз облучения щитовидной железы у детей и подростков, проживавших в 1986 г. в населенных пунктах Беларуси, России и Украины (ВОЗ 2006).

Совместное исследование рака щитовидной железы у детей и подростков методом «случай-контроль», проведенное специалистами Беларуси, Российской Федерации, Международного агентства по исследованию рака, Мемориального фонда здравоохранения Сасакава (Япония) показало, что при дозе облучения 1,0 Гр величины относительного избыточного риска изменялись от 5,5 (95% ДИ 3,1-9,5) до 8,4 (95% ДИ 4,1-17,3) в зависимости от использованной модели расчета риска (Cardis 2002, 2005). Оценки рисков, полученные в двух популяционных исследованиях рака щитовидной железы в Брянской области (Российская Федерация) методом «случай-контроль», проведенные международным консорциумом по исследованию медицинских эффектов облучения, были близкими (Davis 2004), как между собой, так и с вышеприведенными.

Полученные приведенными выше методами оценки величин избыточного риска в зависимости от дозы облучения щитовидной железы не считаются надежными. Наиболее точными являются аналитические когортные исследования, количество которых ограничено (НКДАР 2000). Поэтому требуется проведение дополнительных хорошо организованных радиационно-эпидемиологических исследований, в которых используются значения индивидуальных доз облучения членов когорты и имеется для сравнения адекватная контрольная группа необлученных лиц.

По мнению экспертов Всемирной организации здравоохранения оценки роста заболеваемости раком щитовидной железы не могут признаваться достоверными, если во внимание не принимаются более широкое использование в поставарийном периоде ультразвуковых методов исследования, внедрение программ массового скрининга и достоверность морфологического подтверждения диагноза (ВОЗ 2006).

Только единичные работы были посвящены изучению развития неонкологической тиреоидной патологии в зависимости от полученной дозы облучения (Ivanov 2003, 2006). Отсутствуют данные о формировании различной патологии щитовидной железы в одной и той же специально сформированной когорте облученных лиц. В то же время, изучение зависимости между воздействием радионуклидов йода на щитовидную железу и развитием тиреоидной патологии необходимо для оценки радиационных рисков и прогнозирования роста заболеваемости в Республике Беларусь.

Кроме того, в дальнейшем необходимо разрешить ряд вопросов, связанных с улучшением доказательной базы радиационно-эпидемиологических исследований, включая надежность дозиметрических оценок, эффект скрининга, роль механизмов радиационного канцерогенеза и другие (Chernobyl Forum 2005).

С 1986 г., когда были приняты первые нормативные документы о порядке медицинского обеспечения лиц, пострадавших в результате катастрофы на

Чернобыльской АЭС, по мере накопления научных данных периодически проводится пересмотр существующей нормативной базы.

Проведенными научными исследованиями было показано, что имеется прямая зависимость между облучением щитовидной железы радионуклидами йода и повышенным риском развития рака щитовидной железы у лиц, облученных в детском и подростковом возрасте. Однако это не может являться обоснованием для установления причинно-следственной связи между облучением и развитием другой тиреоидной патологии.

В отдаленном периоде Чернобыльской катастрофы требуется проведение углубленных когортных исследований всего спектра заболеваний щитовидной железы с учетом международных рекомендаций и позиции «затраты-эффективность» для научного обоснования усовершенствования нормативно-правовой базы медицинского обеспечения пострадавшего населения и оптимизации имеющихся ресурсов здравоохранения.

Полученные данные, во-первых, позволят выявить медико-биологические закономерности формирования тиреоидной патологии у облученных, что является одной из актуальных проблем медицины катастроф и организации здравоохранения. Во-вторых, это крайне важно для прогнозирования заболеваемости патологией щитовидной железы и совершенствования системы медицинского обеспечения населения, пострадавшего в крупномасштабной радиационной аварии.

Это определило выбор цели и задач настоящего исследования.

Цель исследования: установить закономерности формирования онкологической и неонкологической патологии щитовидной железы у детей и подростков, подвергшихся воздействию радионуклидов йода в результате катастрофы на Чернобыльской АЭС, и на основе прогноза заболеваемости тиреоидной патологией разработать систему организационных мероприятий медицинского обеспечения пострадавшего населения.

Задачи исследования:

1. Оценить динамику формирования первичной и общей заболеваемости щитовидной железы у жителей Гомельской области (наиболее загрязненная радионуклидами территория) и Республики Беларусь.

2. Установить особенности формирования уровней и структуры тиреоидной патологии у субъектов когорты, подвергшихся воздействию радионуклидов йода в детском и подростковом возрасте, в сравнении с необлученными лицами контрольной группы.

3. Оценить эффект скрининга в увеличении регистрируемой заболеваемости щитовидной железы.

4. Установить зависимость уровней заболеваемости раком и аденомой щитовидной железы, аутоиммунным тиреоидитом, узловыми формами и диффузным зобом от доз облучения щитовидной железы в различных половозрастных группах.

5. Определить количественную оценку величин избыточного относительного, абсолютного и атрибутивного рисков для онкологических и

неонкологических заболеваний щитовидной железы в зависимости от пола и возраста на момент облучения.

6. Выявить морфологические особенности клеточных популяций тиреоцитов при онкологических и неонкологических заболеваниях щитовидной железы у облученных лиц для возможного определения биомаркеров радиационного поражения щитовидной железы.

7. Провести прогнозирование онкологической и неонкологической заболеваемости щитовидной железы у жителей Республики Беларусь, облученных радионуклидами йода в детском и подростковом возрасте, на 2010-2014 гг.

8. Разработать систему организационных мероприятий по медицинскому обеспечению пострадавшего населения на основе прогноза заболеваемости тиреоидной патологией.

Результаты исследования позволили обосновать следующие научные положения, выносимые на защиту:

1. Медико-биологические закономерности формирования тиреоидной патологии у лиц, подвергшихся в результате крупномасштабной радиационной аварии (на примере Чернобыльской АЭС) воздействию радионуклидов йода заключаются в повышении уровней заболеваемости различных форм патологии щитовидной железы, которая зависит от пола, возраста на момент облучения, полученной дозы облучения, а также в цитогенетических особенностях тиреоцитов, их геномной нестабильности и детерминируются качеством и объемом проведенных организационных медицинских мероприятий («активный скрининг»),

2. После Чернобыльской катастрофы в Республике Беларусь регистрируется рост онкологической и неонкологической заболеваемости щитовидной железы. Наибольший подъем заболеваемости раком щитовидной железы, первичным гипотиреозом, одно- и многоузловым зобом, аутоиммунным тиреоидитом отмечается среди детей и подростков Гомельской области, подвергшихся воздействию радионуклидов йода.

3. В когорте детей и подростков, облученных радионуклидами йода в широком диапазоне доз, выявлена избыточная заболеваемость раком и аденомой щитовидной железы, первичным гипотиреозом, одно- и многоузловым зобом, аутоиммунным тиреоидитом, уровень которой зависел от возраста на момент облучения и пола.

4. Избыточная заболеваемость тесно связана с величинами доз облучения щитовидной железы радионуклидами йода. Коэффициенты радиационного риска для отдельных нозологий составили:

рак щитовидной железы: ERR - 6,7 на 1,0 Гр, EAR - 12,7 на 104 чел.-лет Гр, атрибутивный риск - 87,1%;

аденома щитовидной железы: ERR - 2,7 на 1,0 Гр, EAR - 3,9 на 104 чел,-лет Гр, атрибутивный риск - 73,6%;

одноузлового зоба: ERR - 0,3 на 1,0 Гр, EAR - 11,2 на 104 чел.-лет Гр, атрибутивный риск - 22,3%;

многоузлового зоба: ERR - 1,1 на 1,0 Гр, EAR - 7,0 на 104 чел.-лет Гр, атрибутивный риск - 52,4%;

Радиационные риски развития рака щитовидной железы более высоки для мальчиков, облученных в раннем детском возрасте.

5. Клеточные популяции тиреоцитов пациентов из облученной группы в отличие от необлученной группы сравнения характеризуются существенными цитогенетическими особенностями, свидетельствующими о формировании признаков геномной нестабильности.

6. У населения Республики Беларусь, облученного радионуклидами йода в детском и подростковом возрасте, в ближайшие пять лет прогнозируется развитие порядка 14,0 тыс. случаев новообразований щитовидной железы, из них около 2,0 тыс. случаев рака.

7. Научно обоснованные и внедренные мероприятия по совершенствованию нормативно-правовой и методической базы, регламентирующей порядок организации раннего выявления, динамического наблюдения и установления причинной связи заболеваний щитовидной железы с облучением в результате катастрофы на Чернобыльской АЭС, позволили оптимизировать систему медицинского обеспечения пострадавшего населения с позиции «затраты-эффективность».

Научная новизна и теоретическая значимость исследования заключается в определении медико-биологических закономерностей формирования тиреоидной патологии у населения, подвергшегося воздействию радионуклидов йода в результате катастрофы на Чернобыльской АЭС в детском и подростковом возрасте, путем впервые проведенного аналитического когортного радиационно-эпидемиологического исследования онкологической и неонкологической патологии щитовидной железы.

Установлен более высокий уровень заболеваемости тиреоидной патологией в исследуемой когорте в зависимости от пола, возраста на момент аварии и полученной дозы облучения, по всем изучаемым нозологическим формам, в сравнении с аналогичными показателями уровней заболеваемости у лиц, не подвергшихся воздействию радионуклидов йода в результате аварии на Чернобыльской АЭС. Это позволило обосновать формирование группы лиц повышенного радиационного риска (лица в возрасте от 0 (получившие внутриутробное облучение) до 18 лет на момент аварии на Чернобыльской АЭС) и ввести для данной категории систему углубленного медицинского обследования.

Впервые определены численные значения коэффициентов эффекта краткосрочного скрининга для различных патологий щитовидной железы, которые колебались от 1,4 до 3,9, при этом показатели долгосрочного эффекта скрининга уменьшались со временем, что было учтено при проведении радиационно-эпидемиологического исследования.

Установлена линейная зависимость между дозой облучения и заболеваемостью раком щитовидной железы (Я2=0,93), аденомой (112=0,89) в младших возрастных группах (0-3 года и 4-10 лет), аутоиммунным тиреоидитом (Я2=0,92), одноузловым и многоузловым зобом (Я"=0,93). Определены коэффициенты радиационного риска для разных нозологических форм патологии щитовидной железы. Избыточный относительный риск

находился в пределах от 6,7 на 1,0 Гр при раке щитовидной железы до 0,3 на 1,0 Гр при одноузловом зобе.

Впервые выявлены клеточные популяции тиреоцитов, характеризующие явления геномной нестабильности у пациентов, подвергшихся воздействию радионуклидов йода в результате катастрофы на ЧАЭС. При узловой патологии щитовидной железы у облученных пациентов были определены сверхдлигшые межъядерные хромосомные мосты (более 5 мкм), указывающие на наличие геномной нестабильности на уровне тиреоцитов.

Показано, что среди населения Беларуси, подвергшегося воздействию радионуклидов йода в детском и подростковом возрасте, может развиться более 14,0 тыс. новых случаев доброкачественных и злокачественных образований щитовидной железы в период 2010-2014гг., включая порядка 2,0 тыс. новых случаев рака.

Выполнено научное обоснование формирования среди населения, пострадавшего в результате крупномасштабной радиационной катастрофы, группы лиц повышенного радиационного риска (лица в возрасте от 0 (получившие внутриутробное облучение) до 18 лет на момент аварии на Чернобыльской АЭС), что позволило обосновать систему углубленного медицинского обследования для данной категории населения.

Практическая значимость исследования.

Полученные в ходе исследования результаты послужили основанием для разработки рекомендаций по оптимизации системы медицинского обеспечения пострадавшего населения для рационального использования материальных ресурсов здравоохранения.

Большую практическую значимость имеют научно обоснованные рекомендации по мониторингу состояния здоровья населения с помощью Государственного регистра лиц, пострадавших в результате крупномасштабной радиационной катастрофы, и формированию в нем групп повышенного радиационного риска - дети и подростки на момент аварии.

Значительный научно-практический интерес имеют обоснованные в диссертации рекомендации по организации углубленного динамического наблюдения за лицами, подвергшимися воздействию большого выброса радионуклидов йода при крупномасштабных авариях, для раннего выявления избыточной онкологической и неонкологической заболеваемости различными формами патологии щитовидной железы с целью оказания своевременной специализированной медицинской помощи.

Важное практическое значение имеют рекомендации по обязательному проведению ультразвукового исследования щитовидной железы групп повышенного радиационного риска с последующим осмотром врачом-эндокринологом, а также по использованию мобильных медицинских выездных бригад для раннего выявления новых случаев тиреоидной патологии.

Впервые для проведения экспертной оценки связи воздействия крупномасштабной радиационной аварии с выявленной тиреоидной патологией научно обосновано использование в качестве критериев признаков геномной нестабильности тиреоцитов (частота встречаемости тиреоцитов «с

межьядерными хромосомными мостами», частота встречаемости тиреоцитов «с хвостатыми ядрами»), что имеет важное практическое значение на государственном уровне.

Для планирования сил и средств системы здравоохранения при крупномасштабных радиационных катастрофах значительный практический интерес представляют рекомендации по проведению прогнозирования заболеваемости патологией щитовидной железы с целью расчета мощности коечного фонда имеющихся отделений ядерной медицины, которые используются при лечении ряда нозологических форм тиреоидной патологии радиоактивным йодом.

Практической значимостью характеризуются и рекомендации по профессиональной подготовке врачей и руководителей регионального уровня, ответственных за организацию медицинской помощи населению, пострадавшему в крупномасштабных радиационных авариях в плане воздействия радионуклидов йода на состояние тиреоидной системы организма человека.

Связь работы с крупными научными программами и темами.

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ в Государственном учреждении «Республиканский научно-практический центр радиационной медицины и экологии человека» (ГУ «РНПЦ РМиЭЧ») в рамках Государственной программы Республики Беларусь по преодолению последствий катастрофы на ЧАЭС на 2006-2010 гг., раздела «Научное обеспечение решения медицинских проблем последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС» по темам: «Оценить уровни и динамику онкологической и неонкологической заболеваемости населения Республики Беларусь, пострадавшего от катастрофы на ЧАЭС» (03.01.2008-31.12.2008 гг.), № госрегистрации 20082094; Программы совместной деятельности по преодолению последствий Чернобыльской катастрофы в рамках Союзного государства на 2006-2010 гг. по темам: «Совершенствование и развитие государственного дозиметрического регистра как единой системы контроля и учета индивидуальных доз облучения: научное обеспечение» (03.01.200631.12.2007 гг.), № госрегистрации 20071229; «Разработать и внедрить методы ранней диагностики папиллярного рака щитовидной железы на основе молекулярно-генетических маркеров» (26.03.2009-20.12.2010 гг.),

№ госрегистрации 20090416, «Совершенствование и обеспечение функционирования Единого Чернобыльского регистра России и Беларуси и определение на его основе групп повышенного риска развития радиационно-индуцированной патологии для оптимизации оказания адресной медицинской помощи пострадавшему населению» (19.03.2009-31.12.2010 гг.), № госрегистрации 20090395.

Тема диссертации соответствует Перечню приоритетных направлений фундаментальных и прикладных научных исследований Республики Беларусь на 2006-2010 гг., утвержденному Постановлением Совета Министров Республики Беларусь № 512 от 10.05.2005г., подраздел 8.6 «Защитные меры по преодолению отдаленных радиоэкологических и медико-биологических последствий Чернобыльской катастрофы».

Достоверность результатов исследовании и личный вклад автора.

Достоверность научных положений и выводов, сформулированных в диссертации, обеспечена проведением аналитического когортного радиационно-эпидемиологического исследования онкологической и неонкологической патологии щитовидной железы у 2916 лиц (дети и подростки), подвергшихся воздействию радионуклидов йода в результате аварии на Чернобыльской АЭС. В качестве контрольной группы взяты лица, рожденные в 1987-1988 гг. (2020 человек), и не подвергшиеся воздействию радионуклидов йода в результате аварии на Чернобыльской АЭС. Полученные данные были подвергнуты статистической обработке с применением современных пакетов прикладных программ Statistica 6.0, EPICURE.

Оценки радиационных рисков (абсолютного, относительного и атрибутивного) у лиц, подвергшихся воздействию радионуклидов йода в детском и подростковом возрасте, позволили провести прогноз избыточной заболеваемости тиреоидной патологией у населения Республики Беларусь на период 2010-2014 гг. и внести предложения по совершенствованию нормативно-правовой базы по организации медицинской помощи пострадавшему населению.

Диссертация представляет собой самостоятельно выполненное авторское исследование, подготовленное на основе изучения широкого круга научных источников и глубокого анализа обширного материала. Автор принимал участие в отборе пациентов для исследования, сформировал группы наблюдения, обработал первичную документацию, создал электронную базу данных, включающую клинические, лабораторные, инструментальные, морфологические и дозиметрические параметры.

Планирование диссертационного исследования, анализ и обобщение результатов радиационно-эпидемиологических и цитологических исследований, статистическая обработка данных, формулировка выводов и практических рекомендации выполнены автором лично.

Реализация и внедрение. Полученные в ходе исследования результаты использованы при разработке 15 нормативно-правовых и организационно-методических документов Республики Беларусь, среди которых:

• Постановление Совета Министров Республики Беларусь от 11.06.2009 г. №773 «Об утверждении положений о межведомственных экспертных советах по установлению причинной связи заболеваний, приведших к инвалидности или смерти, у лиц, пострадавших от катастрофы на Чернобыльской АЭС, других радиационных аварий, и о Государственном регистре лиц, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, других радиационных аварий».

• Постановление Совета Министров Республики Беларусь от 16.03.2010 г. №28 «О порядке организации диспансерного обследования граждан, пострадавших от катастрофы на Чернобыльской АЭС, других радиационных аварий, и признании утратившими силу некоторых постановлений Министерства здравоохранения Республики Беларусь и структурного элемента нормативного правового акта».

• Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 26.06.2009 г. №73 «Об утверждении перечня заболеваний, возникновение которых связано с непосредственным радиационным воздействием, перечня заболеваний, возникновение которых может быть связано с катастрофой на Чернобыльской АЭС, другими радиационными авариями, и о признании утратившими силу некоторых нормативных правовых актов и структурного элемента нормативного правового акта».

Результаты исследования используются в практической работе УЗ «Минский консультативно-диагностический центр», УЗ «Гомельская центральная городская детская поликлиника» филиал №3, ГУ «Республиканский научно-практический центр радиационной медицины и экологии человека», ГУ «Гомельский областной клинический госпиталь ИОВ». Разработанные автором инструкции по применению внедрены в учебный процесс УО «Гомельский государственный медицинский университет» на кафедрах патологической анатомии и клинической лабораторной диагностики, УО «Белорусский государственный медицинский университет» на кафедре радиационной медицины и экологии, ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образовании» на кафедре гигиены и медицинской экологии, УО «Международный экологический университет им. А.Д. Сахарова» на кафедре экологической и молекулярной генетики, в учебном процессе и клинико-диагностической работе ФГУЗ ВЦЭРМ им.А.М.Никифорова МЧС России.

Апробация и публикация результатов исследования. По материалам диссертации опубликовано 54 научных работы: 10 статей в рецензируемых научных журналах по перечню ВАК Минобрнауки РФ и 16 статей по перечню ВАК Республики Беларусь, монография, 4 научно-методических издания, 4 патента, 19 статей, тезисов докладов и статей в сборниках научных трудов и материалах конференций.

Основные результаты работы доложены и обсуждены на Международной научно-практической конференции «Чернобыльские чтения-2008» (24-25 апреля 2008 г., Гомель); 12th International Congress of the International Radiation Protection Association (19-24 October 2008, Buenos Aires, Argentina); 4-ой Международной научной конференции «Методологические и методические проблемы изучения донозологического статуса в экстремальных условиях» (1819 декабря 2008 г., Санкт-Петербург); Международной научно-практической конференции «Чернобыльские чтения-2009» (16-17 апреля 2009 г., Гомель); Республиканской научно-практической конференции «90-летие здравоохранения Республики Беларусь» (18 июня 2009 г., Минск); Всероссийской конференции с международным участием «100-летие Российского общества патологоанатомов» (9-10 октября 2009 г., Санкт-Петербург); Международной научной конференции «Медико-биологические последствия Чернобыльской катастрофы» (15-16 октября 2009 г., Гомель); 5-ой Международной научной конференции «Проблемы здорового образа жизни» (17-18 декабря 2009 г., Санкт-Петербург); Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицины» и 19-ой

итоговой научной сессии Гомельского государственного медицинского университета (23-24 февраля 2010 г., Гомель); Международной научно-практической конференции «Чернобыльские чтения-2010» (15-16 апреля 2010 г., Гомель); Third European IRPA Congress (14-18 June 2010, Helsinki, Finland).

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 6 глав, включая аналитический обзор литературы, материалы и методы исследования и 4-х глав с результатами собственных исследований и обсуждения полученных данных; заключения с основными научными результатами диссертации и рекомендациями по практическому использованию результатов, библиографического списка, приложений. Текст диссертации изложен на 307 страницах компьютерного текста, содержит 17 таблиц, 84 рисунка, 18 формул. Библиографический список 232 работы.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

С целью изучения связи между радиационным воздействием в результате Чернобыльской катастрофы и развитием тиреоидной патологии, проведения анализа риска и прогнозирования возможных последствий аварийного облучения жителей Беларуси и Гомельской области в ГУ «РНПЦ РМиЭЧ» были сформированы электронные базы данных.

Исходным материалом для формирования баз служили данные Государственного учреждения «Республиканский научно-практический центр медицинских технологий» (ГУ «РНПЦ МТ») о численности населения и статистических показателях заболеваемости щитовидной железы (ЩЖ) у населения Республики Беларусь (РБ) и Гомельской области; данные Белорусского Канцер-регистра и Государственного регистра лиц, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС (Госрегистр); результаты оценок доз облучения ЩЖ радионуклидами йода, полученными по радиоэкологической модели с учетом результатов измерений мощности дозы над ЩЖ в апреле-мае 1986 г.; результаты целевого тиреоидного скрининга, проведенного с 1997 по 2004 гг. в ГУ «РНПЦ РМиЭЧ»; данные клинико-лабораторных и цитологических исследований, полученные сотрудниками ГУ «РНПЦ РМиЭЧ».

Для формирования когорты из базы данных Госрегистра была произведена выборка 46 000 лиц в возрасте 0-18 лет на момент катастрофы. В нее вошли дети и подростки, относящиеся к 2 и 3 группам первичного учета (эвакуированное население и население, проживающее (проживавшее) на территориях с плотностью загрязнения l37Cs более 555 кБк/м2). Предварительная обработка полученного массива данных заключалась в верификации идентификационной и клинической информации. В результате проведенной работы была сформирована когорта из 2916 чел. (таблица 1), которая была разбита на 3 возрастные группы (0-3 года, 4-10 лет, 11 лет и старше).

Таблица 1 - Возрастно-половое распределение субъектов наблюдения

Возрастные группы Мальчики Девочки Оба пола %

0 - 3 года 541 463 1004 34,4

4-10 лет 455 497 952 32,6

11 и старше 492 468 960 32,9

Всего 1488 1428 2916 100,0

Диагнозы верифицированы на основании результатов клинико-лабораторных, ультразвуковых и цитологических методов исследования ЩЖ, проведенных в ГУ «РНПЦ РМ и ЭЧ».

За период 1986 - 2004 гг. в когорте было зарегистрировано 1233 (42,3%) субъекта с различной патологией ЩЖ.

На первом этапе исследования с целью оценки уровня тиреоидной патологии у населения РБ и Гомельской области (как наиболее пострадавшей в результате катастрофы на ЧАЭС) проведен анализ статистических показателей первичной и общей заболеваемости ЩЖ взрослых и детей за период с 1992 г., когда начали собираться статистические данные по заболеваемости ЩЖ в разрезе нозологий в РБ, по 2008 г.

Были оценены: средний уровень первичной заболеваемости, среднегодовой прирост, темп роста заболеваемости.

На втором этапе был проведен сравнительный анализ структуры и уровня тиреоидной патологии исследуемой когорты и населения Гомельской области.

С целью более адекватного представления о воздействии радионуклидов йода на формирование заболеваемости ЩЖ на третьем этапе исследования был проведен сравнительный анализ накопленных частот тиреоидной патологии между исследуемой когортой и лицами, не подвергшимися воздействию радионуклидами йода. Для проведения данного анализа был выбран основной критерий - 19-ти летний период медицинского наблюдения. В связи с этим, лица, не подвергшиеся воздействию радионуклидами йода (контрольная группа), должны были иметь период рождения с 1987 по 1988 годы, что соответствовало в исследуемой когорте группе 0-3 года.

Контрольная группа была сформирована из 2020 человек, родившихся в 1987-1988 годах на территории Гомельской области, наблюдаемых в Госрегистре с раннего детского возраста ввиду принадлежности к 4 группе первичного учета (дети, родившиеся от лиц, отнесенных к 1-3 группам первичного учета) и ежегодно обследуемых на наличие тиреоидной патологии.

Предварительный анализ данных показал, что изучаемые нозологические формы тиреоидной патологии за исключением диффузного зоба имеют частоты, не превышающие 10% от численности когорты, т.е. реализация случаев заболевания подчиняется не нормальному распределению, а распределению Пуассона (закон редких событий). В этой связи оценка статистических различий рассчитанных показателей проведена путем определения 95% доверительных интервалов. Оценка различий полученных показателей проводилась путем сравнения рассчитанных доверительных интервалов, а также с использованием критерия %2.

Одной из задач исследования являлась оценка эффекта скрининга (отношение наблюдаемого числа заболевших к их ожидаемому числу за каждый год исследования), так как недоучет этого фактора может привести к существенной переоценке риска тиреоидных заболеваний в исследуемой группе. Оценку эффекта скрининга проводили по диффузным формам зоба, узловым формам зоба, раку щитовидной железы (РЩЖ) и аутоиммунному тиреоидиту (АИТ). По линейной регрессионной модели, параметры которой были определены на основании анализа показателей заболеваемости каждой из анализируемых нозологических форм в доскрининговый период, были рассчитаны ожидаемые числа заболевших с 1997 по 2004 гг. с целью оценки эффекта скрининга.

Оценку индивидуальных поглощенных доз облучения ЩЖ радионуклидами йода проводили по радиоэкологической модели с учетом результатов измерений мощности дозы над ЩЖ, выполненных в мае-июне 1986 г. (У.Р. Мтепко 2004, А. ВоиуШе 2006).

Три возрастные группы когорты были стратифицированы по 4 дозовым интервалам: менее 1,0 Гр; 1,0-2,0 Гр; 2,0-5,0 Гр; более 5,0 Гр (таблица 2).

Таблица 2 - Распределение субъектов когорты по возрасту и поглощенной дозе облучения ЩЖ радионуклидами йода

Возрастные группы менее 1,0 Гр 1,0-2,0 Гр 2,0 - 5,0 Гр Более 5,0 Гр

п Среднее значение доз ЩЖ (ДИ), Гр п Среднее значение доз ЩЖ (ДИ), Гр п Среднее значение доз ЩЖ (ДИ), Гр п Среднее значение доз ЩЖ (ДИ), Гр

0-3 года 295 0,50 (0,47-0,54) 226 1,49 (1,45+1,53) 266 3,25 (3,14+3,35) 217 11,10 (9,95+12,24)

4- 10 лет 498 0,47 (0,44*0,49) 209 1,43 (1,39+1,47) 175 3,03 (2,91+3,14) 70 8,25 (7,41+9,08)

11 лет и старше 624 0,41 (0,39+0,43) 186 1,43 (1,39+1,47) 123 2,89 (2,77+3,02) 27 8,36 (6,85+9,88)

Всего 1417 0,45 (0,43+0,46) 621 1,45 (1,43+1,48) 564 3,10 (3,03+3,17) 314 10,23 (9,40+11,06)

Основными величинами, характеризующими степень радиационного воздействия на популяцию, когда речь идет о стохастических эффектах, являлись оценки избыточного относительного (ERR) и абсолютного (EAR) риска, а также атрибутивной фракции (атрибутивного риска). Для расчетов использован специализированный модуль AMFIT пакета EPICURE (HiroSoft.inc, США версия-2.11; лицензия - Multiuser 80386/80486).

У всех субъектов когорты было получено информированное согласие на комплексное клинико-лабораторное и диагностическое обследование, которое включало: медицинский осмотр, сбор анамнеза, пальпацию ЩЖ, определение функционального состояния ЩЖ, ультразвуковое и морфологическое (цитологическое, гистологическое) исследование ЩЖ.

При морфологическом исследовании статистическая обработка данных проводилась с применением пакета прикладных программ Statistica, версия 6.0 (StatSoft, USA), с использованием данных непараметрической статистики.

Определяли среднюю арифметическую, ее стандартную ошибку (М±ш). Для сравнительного анализа между различными группами наблюдения на первом этапе определяли нормальность распределения цифровых показателей с использованием критерия Колмогорова-Смирнова. Дальнейший статистический анализ проводили с использованием непараметрических методов статистической обработки: сравнительный анализ между группами проводили с применением критерия Манна-Уитни.

Результаты исследования

У жителей Гомельской области в раннем периоде Чернобыльской катастрофы были сформированы наиболее высокие дозы облучения 11ДЖ по сравнению с другими регионами РБ за счет поступления в организм радионуклидов йода. В связи с этим, сравнительный анализ показателей заболеваемости ЩЖ у населения Гомельской области с аналогичными общереспубликанскими показателями позволяет получить более ясную картину возникновения и развития патологии ЩЖ.

Первичная заболеваемость АИТ выросла с 54,3°/00оо в 1992г. до 73,7°/00оо в 2008г., т.е. в 1,4 раза по Гомельской области, а в РБ в 2,4 раза, т.е. с 23,2°/00оо До 54,8°/оооо- Показатель общей заболеваемости составил в 2008 г. в Гомельской области 768,9°/оооо> что в 5,6 раза выше показателя 1992 г. - 136,6°/00оо-

Уровень первичной заболеваемости узловыми эутиреоидными формами зоба по Гомельской области изменялся как в сторону подъема, так и снижения в разные годы наблюдения. Общая заболеваемость имела тенденцию к ежегодному росту и в 2008г. составила 1292,7°/00оо- По РБ первичная заболеваемость за период 1992-2008гг. монотонно росла с 40,0°/оооо (1992г.) до 87,2°/оооо в 2008г.

За наблюдаемый период (1992-2008гг.) произошел рост первичной заболеваемости первичным гипотиреозом по Гомельской области в 7,4 раза: с 6,3°/оооо в 1992г. до 46,6°/00оо в 2008г. Общая заболеваемость выросла в 7,0 раз: с 43,0%ооо в 1992г. до 300,2 °/оооо в 2008г. По РБ первичная заболеваемость выросла в 9,7 раза: с 3,5°/00оо в 1992г. до 34,1°/00оо в 2008г.

Первичная заболеваемость диффузным эутиреоидным зобом в Гомельской области с 1992 г. по 2008 г. увеличилась в 1,7 раза (с 106,40/00oo До 185,2°/ооооХ общая заболеваемость - 2,8 раза (с 394,9°/00оо ДО 1111,4°/0ооо)- По РБ роста первичной заболеваемости не произошло (только в двух периодах 19931994 гг. и 1996-2000 гг. заболеваемость превышала показатель 300,0 /оооо) и даже наблюдалось некоторое снижение.

За наблюдаемый период не произошло существенных изменений первичной заболеваемости диффузным токсическим зобом населения Гомельской области и РБ.

Рост первичной и общей заболеваемости тиреоидной патологией детей в возрасте от 0 до 15 лет наблюдался по всем нозологическим формам, как в РБ, так и в Гомельской области, за исключением диффузного токсического зоба.

За период 1992-2008 гг. первичная заболеваемость АИТ выросла в 1,1 раза по Гомельской области (с 45,7°/оооо до 49,9°/оооо), в 1,4 раза в РБ (с

19,3°/оооо до 26,9°/оооо)- При этом, общая заболеваемость по Гомельской области в 2008 г. составила 216,40/00оо» что в 2,4 раза выше аналогичного показателя 1992г. (91,1°/оооо).

Анализ соотношений показателей первичной заболеваемости АИТ показал, что заболеваемость детей Гомельской области была выше в 2 и более раза.

Рост первичной заболеваемости узловыми эутиреоидными формами зоба произошел у детского населения РБ и Гомельской области. В 1992 г. первичная заболеваемость в Гомельской области составляла 7,1 оооо> ^ в 2008 г. - 64,6°/0000, т.е. увеличилась в 9,1 раза, в то время как общая заболеваемость выросла в 22,3 раза: с 10,2°/Оооо (1992 г.) до 231,5°/С000 (2008г.). Был отмечен рост первичной заболеваемости по РБ в 5,4 раза: с 5,80/оооо (1992 г.) до 31,2°/оооо (2008 г.).

Среднегодовой рост первичной заболеваемости узловыми эутиреоидными формами зоба по Гомельской области составлял что было

статистически значимо (р<0,05) выше в сравнении с РБ (1,38±0,220/00оо)-Средний уровень первичной заболеваемости по Гомельской области составил 42,77±5,05 /оооо, что статистически значимо (р<0,001) выше республиканского показателя (20,93±1,99°/Оооо).

Динамика показателей первичной заболеваемости первичным гипотиреозом в период 1992-2001 гг. у детского населения РБ и Гомельской области носила сходный характер. В период 2002-2008 гг. у детей Гомельской области наблюдался выраженный ежегодный рост первичной заболеваемости первичным гипотиреозом в среднем на 2,77±0,520/0001ь что статистически значимо (р<0,001) выше, чем в РБ (0,29±0,02°/(щ)0). Средний уровень первичной заболеваемости был статистически значимо (р<0,001) выше у детей Гомельской области (14,69±2,45°/оооо) в сравнении с аналогичным показателем в РБ (3,60±0,36°/оооо)- Среднегодовой темп роста также был выше в Гомельской области (18,85%) в сравнении с РБ (8,06%).

Динамика показателей первичной заболеваемости диффузным эутиеоидным зобом у детского населения Гомельской области и РБ была неоднозначна. В период 1992-1998гг. наблюдался рост первичной заболеваемости у детей РБ и Гомельской области, а в период 1999-2008 гг. происходило ее снижение. Однако, при детальном анализе, более выраженный рост и менее выраженное снижение отмечались только у детей Гомельской области.

За период наблюдения с 1986 по 2004 гг. среди когорты облученных (2916 чел.) в возрасте от 0 до 18 лет выявлено 1245 заболевших с различными формами патологии ЩЖ. Наиболее распространенным заболеванием ЩЖ в исследуемой когорте являлся диффузный эутиреоидный зоб (24,5±0,8%). У лиц женского пола он регистрировался в 28,6±1,2% случаев, что было статистически значимо (р<0,001) чаще, в сравнении с лицами мужского пола (20,5±1,0%). Следующее ранговое место занимал одноузловой зоб (8,5±0,5%), который значимо (р<0,05) чаще регистрировался у лиц женского пола (9,7±0,8%), в сравнении с субъектами мужского пола (7,3±0,7%). Диагноз многоузлового зоба установлен в 2,8±0,3% случаев с поражением мужчин (2,8±0,4%) и женщин (2,9±0,4%) в равных долях. Первичный гипертиреоз был выявлен у 8 человек (0,3±0,1%), при этом значимых различий по полу не наблюдалось. Аденома ЩЖ зарегистрирована у 31 человека

(1,1 ±0,2%) с примерно равной частотой встречаемости у субъектов женского (1,2±0,3%) и мужского (0,9±0,3%) пола. РЩЖ установлен у 96 чел.(3,3±0,3%) с практически пропорционально равным распределением случаев между мужчинами - 50 (3,4±0,5%) и женщинами - 46 (3,2±0,5%). Диагноз АИТ был установлен у 63 человек (2,2±0,3%), при этом статистически значимо (р<0,001) чаще происходило поражение субъектов женского пола (3,4±0,5%), чем мужского (0,9±0,2%).

За 19-ти летний период наблюдения в основной группе (1004 жителя Гомельской области в возрасте 0-3 года на момент катастрофы) было зарегистрировано 447 человек с различными формами тиреоидной патологии, что составляло 44,5% от общей численности этой группы, а в контрольной группе (2020 человек, родившихся в 1987-1988гг.) 457 или 22,6% (таблица 3). Таблица 3 - Структура и уровни тиреоидной патологии в основной и

контрольной группах

Нозологическая форма Основная группа Контрольная группа Р

Абс %о±ш Абс %о±т

Диффузный эутиреоидный зоб 274 273.0±14 395 195,5±8,8 <0,001

Одноузловой зоб 72 71,7±8,1 34 16,8±2,9 <0,001

Многоузловой зоб 24 23,9±4,8 5 2,5±1,1 <0,001

Аденома 16 15,9±4,0 2 1,0±0,7 <0,001

Рак ЩЖ 36 35,9±5,9 2 1,0±0,7 <0,001

АИТ 25 24,9±4,9 19 9,4±2,1 0,004

Всего случаев 447 445,2±15,7 457 227,2±9,3 <0,001

Численность группы 1004 2020

В основной группе с высокой степенью значимости заболеваемость патологией ЩЖ по всем нозологическим формам была выше относительно контрольной группы.

Проведенный эпидемиологический анализ показал неравномерность динамики уровней первичной и общей заболеваемости тиреоидной патологией за наблюдаемый период. Увеличение показателей первичной заболеваемости вследствие массового активного выявления (скрининга) на ранних стадиях развития заболеваний колеблется в достаточно широком диапазоне и может оказывать существенное влияние на результаты расчетов риска.

Для оценки краткосрочного эффекта скрининга на первом этапе анализа были рассчитаны усредненные показатели выявляемое™ за два смежных периода времени (2-3 года), предшествующие началу активного скрининга, и за соответствующий период после его начала.

Анализ данных показал, что выявляемость тиреоидной патологии в доскрининговый период имела существенные различия для отдельных нозологических форм. Результаты оценки динамики показателей свидетельствуют о том, что новые случаи РЩЖ и узловых эутиреоидных форм зоба не регистрировались до 1992 г. с последующим выраженным ростом выявляемости в доскрининговый период.

—Доскринингавый период Скринингавый период

Рисунок 1 - Прогноз выявляемое™ одно- и многоузлового зоба при отсутствии

скрининга

Показатель выявляемости диффузного эутиреоидного зоба на протяжении всего доскринингового периода характеризовался отсутствием выраженной динамики, с одной стороны, и регистрацией новых случаев заболевания с начала анализируемого периода, с другой. Это обстоятельство было учтено при расчете искомых коэффициентов.

Доскрининговый период был аппроксимирован линейной функцией, после чего рассчитаны прогнозные уровни выявляемости в первые 2-3 года периода активного скрининга в предположении его отсутствия (рисунок 1).

При расчете прогнозных значений выявляемости РЩЖ и узловых эутиреоидных форм зоба доскрининговый период ограничен временным интервалом, в течение которого были выявлены первые случаи заболеваний. При оценке динамики и расчете ожидаемых значений показателя выявляемости диффузного эутиреоидного зоба был учтен весь период от начала наблюдения до начала активного скрининга.

Оценка краткосрочного эффекта скрининга была проведена путем сопоставления наблюдаемых показателей выявляемости с ожидаемыми значениями, рассчитанными при условии отсутствия скрининга. Результаты расчета коэффициентов эффекта скрининга с учетом и без учета динамики выявляемости в доскрининговый период представлены в таблице 4.

Таблица 4 - Показатели коэфе жциентов краткосрочного эффекта скрининга

Показатель Период РЩЖ Узловые эутиреоидные формы зоба Диффузный эутиреоидный зоб

Без учета динамики выявляемости 3 года 3,09 3,90 2,51

2 года 1,90 2,63 2,32

С учетом динамики выявляемости 3 года 1,88 2,21 2,41

2 года 1,38 1,73 2,59

Методический подход позволяет оценить только краткосрочный эффект проводимого скрининга. Очевидно, что с течением времени выявляемость патологии будет стремиться к спонтанному уровню заболеваемости. Более

важным с точки зрения оценки результатов долговременного когортного исследования является количественное определение долгосрочного эффекта скрининга за весь период наблюдения. Для решения этой задачи на втором этапе исследования была оценена динамика накопленных частот тиреоидной патологии по основным нозологическим единицам в сравнении с ожидаемыми, рассчитанными по линейной модели, значениями за весь период наблюдения. Использование в анализе накопленных частот позволяет уменьшить влияние «шума», т.е. случайного разброса показателей. На втором этапе в исследование была включена еще одна нозологическая форма - АИТ.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что через 8 лет после начала активного скрининга его эффект в отношении РЩЖ и диффузного эутиреоидного зоба полностью исчерпан, следовательно, при проведении эпидемиологического анализа данных за весь период наблюдения эффектом скрининга можно пренебречь. В то же время, выраженность эффекта скрининга при диагностике узловых эутиреоидных форм зоба и АИТ продолжает оставаться достаточно высокой.

Численные значения полученных коэффициентов в сравнении с данными первого этапа исследования представлены в таблице 5.

Таблица 5 - Оценка коэффициентов долгосрочного эффекта скрининга (минчмакс)

Показатель Этап исследования РЩЖ Узловые эутиреоидные формы зоба Диффузный 1 эугиреоидный АИТ зоб 1

Краткосрочный эффект Первый 1,38-1.88 1,73 - 2,21 1 2.41-2,59 -

Второй 1,07-2.27 1,54 + 3.25 1.99 + 2.87 -

Долгосрочный эффект Второй 1.00 1.64 1.03 2.07

Эффект скрининга в отношении РЩЖ существенно выражен в первые 3 года активного наблюдения за когортой. Характерно, что к окончанию исследования эффект скрининга перестал играть существенную роль.

Аналогичная картина наблюдалась и при оценке данных по диффузному эутиреоидному зобу, с той разницей, что за счет большего количества наблюдений получены значимые различия уровней выявляемости, обусловленные эффектом скрининга.

Основная масса радиационно-индуцированных случаев РЩЖ в наблюдаемой когорте к моменту окончания исследования была уже реализована. Уровень первичной заболеваемости снизился практически до спонтанного. В случае диффузного эутиреоидного зоба подавляющее число заболеваний возникло в пубертатном периоде. К концу наблюдения за когортой все субъекты исследования достигли возраста 18 лет и более и выявляемость этой патологии также резко снизилась.

В исследуемой когорте в целом, происходил рост уровня заболеваемости тиреоидной патологией с увеличением дозы облучения ЩЖ.

В группе лиц, получивших дозу облучения менее 1,0 Гр, уровень заболеваемости составил 357,1%о, что статистически значимо (р<0,05) ниже,

чем в группе с дозой облучения 1,0-2,0 Гр (412,2%о). Уровень заболеваемости группы лиц с дозой облучения 2,0-5,0 Гр составил 519,5%о, что статистически значимо (р<0,001) выше, чем в группе лиц с дозой облучения менее 1,0 Гр, а также имелось статистически значимое увеличение (р<0,001) заболеваемости по отношению к группе лиц с дозой облучения 1,0-2,0 Гр. Подобная картина прослеживалась и в отношении группы лиц с дозой облучения более 5,0 Гр, в которой уровень заболеваемости составил 589,2%о, что выше, чем в группах лиц, получивших дозу облучения менее 1,0 Гр, 1,0-2,0 Гр и 2,0-5,0 Гр, однако, статистически значимые различия были отмечены только в отношении групп лиц с дозой облучения менее 1,0 Гр и 1,0-2,0 Гр (р<0,001 и р<0,001).

Регрессионный анализ показал прямую зависимость уровня заболеваемости тиреоидной патологией от дозы облучения. Полученные данные хорошо описываются линейной функцией (рисунок 2). о 700,0

у = 21,28х + 388,5

Я2 = 0,809

° 600,0 500,0 400,0 300,0 200,0 100,0 0,0

0 2 4 6 8 10 12

Поглощенная доза, Гр

Рисунок 2 - Зависимость уровня заболеваемости тиреоидной патологией от дозы облучения ЩЖ

Во всех трех возрастных группах наблюдался рост тиреоидной патологии в зависимости от полученной дозы облучения (рисунок 3).

ч§ 700,0

600,0

500,0

0-3 года 4-10 лет 11 лег и старше

■ <1,0 Гр ■ 1,0-2,0 Гр »"2,0 - 5,0 Гр ">5.0 Гр

Рисунок 3 - Уровень заболеваемости тиреоидной патологией в зависимости от возраста на момент катастрофы и дозы облучения

Если в целом наблюдался рост тиреоидной патологии в исследуемой когорте в зависимости от полученной дозы облучения, то при диффузном эутиреоидном зобе явной зависимости не прослеживалось (рисунок 4) о 350,0

у = 5,483х + 241,9

Я- = 0.277

° 300,0 250,0 200,0 150,0 100,0 50,0 0,0

0 2 4 6 8 10 12

Поглощенная доза, Гр

Рисунок 4 - Зависимость уровня заболеваемости диффузным эутиреоидным зобом от дозы облучения ЩЖ Из уравнения линейной регрессии видно, что в изучаемой когорте средний прирост уровня заболеваемости диффузным эутиреоидным зобом составил 5,5 случаев на 1000 чел.Гр или менее 2,3% на 1,0 Гр. Низкое значение коэффициента детерминации (И. =0,28) не позволило сделать заключение о наличии выраженной связи между дозой и уровнем заболеваемости.

Более четкая картина зависимости «доза - эффект» прослеживалась в отношении одноузлового зоба (рисунок 5). 140,0

О

5е 120,0 100,0

4 6 8 10 12 Поглощенная доза, Гр

1<1,0 Гр

0-3 года 4-10 лет 11 лет и старше

11.0 - 2,0 Гр «2.0 - 5.0 Гр ">5,0 Гр

Рисунок 5 - Зависимость уровня заболеваемости одноузловым зобом от дозы облучения ЩЖ

Рисунок 6 - Уровень заболеваемости одноузловым зобом в зависимости от возраста на момент катастрофы и дозы облучения

Из уравнения линейной регрессии видно, что в среднем прирост уровня заболеваемости одноузловым зобом составил 4,8 случая на 1000 чел.Гр или 6,4% на единицу увеличения дозы (1,0 Гр). Высокое значение коэффициента детерминации (Я2=0,93) служило подтверждением выявленной зависимости роста уровня заболеваемости с увеличением дозы облучения.

Представленные на рисунке 6 показатели уровня заболеваемости одноузловым зобом подтверждают зависимость роста заболеваемости с увеличением дозы облучения во всех трех возрастных группах.

Анализ результатов, представленных в таблице 6, показал, что в исследуемой когорте у лиц мужского и женского пола во всех возрастных группах имелись значимые оценки риска развития радиационно-обусловленного одноузлового зоба.

Таблица 6 - Оценка радиационного риска одноузлового зоба

Возрастная группа Модель Пол Оценка риска ДИ (95%, Wald) Р Атрибутивный риск, %

0-3 года ERR М 0.68 0,37-0,98 <0,001 40,5

Ж 0,19 0,05-Ю,33 0,006 16,0

EAR (случаи на 104 чел.-лет Гр) М 9,61 5,25-13,96 <0,001

Ж 5,08 1,43-8,74 0,006

4-10 ле г HRR М 0,43 0,08-0,78 0,015 30,1

Ж 0,51 0,19-0,83 0,002 33,8

EAR (случаи на 104 чел.-лет Гр) М 8,93 1,70-16,16 0,015

Ж 15,77 5,83-25,70 0,002

11 лет и старше ERR М 0,33 0,05-0,61 0,020 24,8

Ж 0,44 0.09-0.78 0,011 30,6

EAR (случаи на 104 чел.-лег Гр) м 16,14 2,62-30,18 0,020

ж 19,91 4,41-35,42 0,011

При анализе роли радиационного фактора в развитии многоузлового зоба прослеживалась картина аналогичная ситуации с одноузловым зобом.

о 60,0

а?

50,0 40,0

4 6 8 10 12 Пошощенная доза, Гр

0-3 года 4-10 лет 11 ле г и старше

I <1,0 Гр ■ 1,0 - 2,0 Гр и2,0 - 5,0 Гр «>5,0Гр

Рисунок 7 - Зависимость уровня Рисунок 8 - Уровень заболеваемости

заболеваемости многоузловым зобом многоузловым зобом в зависимости от дозы облучения 1_ЦЖ от возраста на момент катастрофы и

дозы облучения

Из уравнения линейной регрессии, представленного на рисунке 7, видно, что в среднем прирост уровня заболеваемости многоузловым зобом составил 2,0 случая на 1000 чел.Гр или 8,8% на 1,0 Гр. Высокое значение коэффициента

детерминации (112=0,95) служило подтверждением выявленной зависимости роста уровня заболеваемости с увеличением дозы облучения.

Анализ уровней заболеваемости многоузловым зобом показал, что уровень заболеваемости был выше при высоких дозах облучения (2,0-5,0 Гр, более 5,0 Гр), чем при малых дозах (менее 1,0 Гр, 1,0-2,0 Гр) практически во всех возрастных группах (рисунок 8).

Для лиц мужского и женского пола, оценки радиационных рисков развития многоузлового зоба были значимы во всех возрастных группах, за исключением лиц мужского пола облученных в возрасте 4-10 лет (таблица 7 ).

Таблица 7 - Оценка радиационного риска многоузлового зоба

Возрастная группа Модель Пол Оценка риска ДИ (95%, Wald) Р Атрибутивный риск, %

0-3 года ERR М 1,28 0,26+2,30 0,013 56,1

Ж 1,07 0,36+1,77 0,003 51,7

EAR (случаи на 104 чел.-лет Гр) М 2,79 0,57+5,01 0,013

Ж 3,98 1,35+6,61 0,003

4 10 лет ERR М 1,05 -0,16+2,27 0,089

Ж 1,22 0,07+2,36 0,037 55,0

EAR (случаи на 104 чел.-лет 1'р) М

Ж 5,36 0,32+10,38 0,037

11 лет и старше ERR м 2,23 0,91+3,55 <0,001 69.0

ж 2,37 0,75+3,99 0,004 70,3

EAR (случаи на 104 чел.-лег Гр) м 16,96 6,96+26,96 <0,001

ж 15,29 4,84+25,74 0,004

Результаты анализа рисков РЩЖ, полученные в ходе текущего исследования, с одной стороны, ни в коей мере не противоречат уже опубликованным данным, а с другой, служат подтверждением корректности использованных аналитических методов.

0 2 4 6 8 10 12 Поглощенная доза, Гр

Рисунок 9 - Зависимость уровня заболеваемости РЩЖ от дозы облучения ЩЖ

s 150,0

0-3 года 4-10 лег 11 лет и старше

■ <1,0Гр ■ 1,0 - 2,0 Гр + 2,0 - 5,0 Гр ">5,0 Гр

Рисунок 10 - Уровень заболеваемости РЩЖ в зависимости от возраста на момент катастрофы и дозы облучения

Из уравнения линейной регрессии, представленного на рисунке 9, видно, что в среднем прирост уровня заболеваемости РЩЖ составил 4,8 случая на 1000 чел.Гр или 21,9% на единицу увеличения дозы (1,0 Гр). Высокое значение коэффициента детерминации (Г=0,93) служило подтверждением выявленной зависимости роста уровня заболеваемости с увеличением дозы облучения.

Как видно на рисунке 10, во всех трех возрастных группах уровень заболеваемости РЩЖ был выше при высоких дозах облучения (2,0-5,0 Гр, более 5,0 Гр), чем при малых дозах (менее 1,0 Гр, 1,0-2,0 Гр).

Анализ результатов, представленных в таблице 8, показал, что в исследуемой когорте у лиц мужского и женского пола во всех возрастных группах имелись значимые оценки риска развития радиационно-обусловленного РЩЖ.

Таблица 8 - Оценка радиационного риска РЩЖ

Возрастная группа Модель Пол Оценка риска ДИ (95%, Wald) Р Атрибутивный риск, %

0-3 года ERR М 11,59 6,42+16,76 <0,001 92,1

Ж 7,46 3,56+11,37 <0,001 88,2

EAR (случаи на 104 чел.-лет Гр) М 7,69 4,26+11,11 <0,001

Ж 5,65 2,70+8,61 <0,001

4- 10 лет ERR М 15,62 8,61+22,63 <0,001 94,0

Ж 5,37 1,76+8,98 0,004 84,3

EAR (случаи на 104 чел.-лет Гр) М 17,62 9,71+25,53 <0,001

Ж 8,55 2,81+14,28 0,004

11 лег и старше ERR м 4,81 0,64+8,97 0.024 82,8

Ж 8,32 3,88+12,75 <0,001 89,3

EAR (случаи на Ю4 чел.-лет Гр) м 7,01 0,93+13,08 0,024

Ж 21,43 10,00+32,86 <0,001

Одной из редких форм узловой тиреоидной патологии является аденома ЩЖ, в связи с чем изучение роли радиационного фактора в ее развитии представляет особый интерес.

Поглощенная доза, Гр

Рисунок 11 - Зависимость уровня заболеваемости аденомой ЩЖ от дозы

облучения ЩЖ

Из уравнения линейной регрессии, представленного на рисунке 11, видно, что средний прирост уровня заболеваемости аденомы ЩЖ составилл 2,8 случая на 1000 чел.Гр или 59,6% на единицу увеличения дозы (1,0 Гр).

Аденома ЩЖ является достаточно редкой патологией, встречающейся преимущественно у лиц, облученных в раннем детском возрасте (0-3 года и 410 лет). При этом, во всех дозовых интервалах динамика развития у мужчин и женщин примерно одинакова.

Для увеличения статистической мощности оценка радиационного риска аденомы ЩЖ проведена без стратификации данных по полу. Таблица 9 - Оценка радиационного риска аденомы ЩЖ

Возрастная группа Модель Оценка риска ДИ (95%, Wald) Р Атрибутивный риск, %

0-3 года ERR 2,42 1,11-3,72 <0,001 70,8

EAR (случаи на 104 чел.-лет Гр) 2,80 1,29+4,32 <0,001

4-10 лет ERR 2,87 0,94+4,81 0,004 74,2

EAR (случаи на 104 чел.-лег Гр) 4,33 1,42+7,25 0,004

Анализ представленных в таблице 9 результатов показал, что имелись значимые оценки относительного, абсолютного и атрибутивного рисков в возрастных группах 0-3 года и 4-10 лет.

Проведенное радиационно-эпидемиологическое исследование в отношении заболеваемости АИТ не позволяет сделать однозначное заключение о наличии зависимости «доза-эффект».

0,0 4-,-т-,-т-,-,

0 2 4 6 8 10 12 Пошощгнная доза, Гр

Рисунок 12 - Зависимость уровня заболеваемости АИТ от дозы облучения ЩЖ

0,0

0-3 года 4-10 лет 11 лет и старше

■ <1,0Гр "1,0-2,0 Гр "2,0-5,0 Гр ">5,01р

Рисунок 13 - Уровень заболеваемости

АИТ в зависимости от возраста на момент катастрофы и дозы облучения

у= 1,559х+ 19,479 R2 = 0,918

Из уравнения линейной регрессии, представленного на рисунке 12, видно, что в среднем прирост уровня заболеваемости АИТ составил 1,6 случая на 1000 чел.Гр или 8,2% на единицу увеличения дозы (1,0 Гр). Высокое значение

коэффициента детерминации (1^=0,92) указывает на наличие зависимости роста уровня заболеваемости с увеличением дозы облучения при данной патологии.

Как видно на рисунке 13, в возрастной группе 0-3 года происходил монотонный рост заболеваемости АИТ с увеличением дозы облучения. Так, у лиц с дозой облучения менее 1,0 Гр уровень заболеваемости составил 13,6%о, а у лиц с дозой облучения более 5,0 Гр достиг показателя 36,9%о, однако, значимость различий отсутствовала. В возрастной группе 4-10 лет наибольший уровень заболеваемости был зарегистрирован у лиц с дозой облучения 1,0-2,0 Гр (23,9%о), что выше, чем в группе с дозой облучения менее 1,0 Гр (16,1%о), 2,0-5,0 Гр (11,4%о) и более 5,0 Гр (14,3%о). В старшей возрастной группе (11 лет и старше) у лиц с дозой облучения менее 1,0 Гр уровень заболеваемости составил 20,8%о и рос с увеличением дозы облучения. Соответственно у лиц с дозой облучения 1,0-2,0 Гр он был 21,5%о, 2,0-5,0 Гр - 24,4%о и более 5,0 Гр -74,1%о, в то же время статистически значимые различия отмечены не были.

Анализ результатов, представленных в таблице 10, показал, что в исследуемой когорте у лиц мужского и женского пола во всех возрастных группах значимые оценки риска развития радиациоино-обусловленного АИТ отсутствовали, за исключением мальчиков возрастной группы 0-3 года.

Таблица 10 - Оценка радиационного риска АИТ

Возрастная группа Модель Пол Оценка риска ди (95%, Wald) Р Атрибутивный риск, %

0-3 года ERR М 0,73 0.017-И,44 0,045 42,2

Ж -0.002 -0,01-5-0,06 >0,5

EAR (случаев на 104 чел.-лег Гр) М зд 0,25+5.87 0.03

Ж

4 10 лет ERR М -0.05 -0.09+-0.023 <0.001

Ж -0.04 -0,05^-0,04 <0,001

EAR (случаев на 104 чел.-лет Гр) м

ж

11 лет и старше ERR м -0,07 -0,19+0,06 0,294

Ж 0.02 -0,18+0,14 >0,5

EAR (случаев на 104 чел.-лет Гр) м

Ж

Известно, что в результате радиационного воздействия на хромосомный аппарат лимфоцитов образуются специфические аберрации по типу дицентрических и кольцевых хромосом с последующим формированием межъядерных хроматиновых мостов.

Для возможного определения биомаркеров радиационного поражения ЩЖ проведены цитопатологические исследования. Были изучены аномалии ядер типа межъядерных хроматиновых мостов, остатков разорвавшихся мостов -«хвостатых» ядер, ядерных протрузий и микроядер в клеточных популяциях фолликулярного эпителия ЩЖ у жителей Гомельской и Ленинградской областей. Исследования проводились на биоматериале, взятом у лиц с узловыми формами зоба и РЩЖ, которые в детском и подростковом подверглись воздействию радионуклидов в результате катастрофы на ЧАЭС. Группу сравнения составили

пациенты с различной узловой патологией ЩЖ, не имеющие в анамнезе факта радиационного воздействия (Ленинградская область).

Различные варианты аномалий ядер в клеточных популяциях тиреоцитов при узловой патологии ЩЖ, вне зависимости от нозологической принадлежности представлены в таблице 11.

Таблица 11 - Частоты встречаемости аномалий ядер тиреоцитов при узловой патологии ЩЖ (критерий Манна-Уитни)

Параметр Регион проживания Р

Гомельская область Ленинградская область

Мосты, %0 4,71±0,37 0,71±0,14 7,771 <0,001

Хвостатые ядра, %о 9,12±0,84 2,25±0,27 7,648 <0,001

Микроядра, %о 3,88±0,48 1,20±0,22 4,058 <0,001

Ядерные иротрузии, %о 5,39±0,60 1,65±0,34 5,500 <0,001

Как видно из таблицы 11 различные варианты аномалий ядер тиреоцитов, характеризующие нестабильность генома с высокой степенью статистической значимости чаще встречались у пациентов из Гомельской области (р<0,001).

Известными маркерами радиационного воздействия являются дицентрические и кольцевые хромосомы из которых в исходе митотического деления клеток формируются межъядерные «хроматиновые мосты» и «хвостатые» ядра - остатки разорвавшихся мостов.

о 14,0 ° 12,0 10,0

а)

8,0 6,0 4,0 2,0 0,0

Гомельская область Ленишрадская область 20,0

б)

15,0

10,0

5,0

«

♦ ♦

иГ

«*» ♦

В)

0,0

Гомельская область Ленинградская область

12.0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0

Гомельская область 16,0 14,0 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0

Ленинградская область

$

Г)

Гомельская область Ленинградская область

а) межъядерные «хромосомные мосты» при одноузловом зобе; б) межъядерные «хромосомные мосты» при многоузловом зобе; в) «хвостатые ядра» при одноузловом зобе: г) «хвостатые ядра» цри многоузловом зобе Рисунок 14 - Распределение пациентов с одно- и многоузловым зобом Гомельской и Ленинградской областей по показателям «частота встречаемости тиреоцитов с межъядерными хромосомными мостами» и «хвостатыми ядрами»

На рисунке 14 представлены распределения пациентов с одно- и многоузловым зобом из Гомельской и Ленинградской областей по показателям: «частота встречаемости тиреоцитов с межъядерными хромосомными мостами» и «частота встречаемости тиреоцитов с хвостатыми ядрами».

Тиреоциты с «хромосомными мостами» были обнаружены у 92,0% пациентов из Гомельской области с одноузловым зобом и только у 27,3% случаев - в группе сравнения. При этом максимальная частота встречаемости тиреоцитов с мостами в этой группе достигала лишь 4%о, в то же время у пациентов Гомельской области максимальное значение частоты встречаемости тиреоцитов с мостами у одного отдельно взятого пациента составило 12,0%о. Средняя величина показателя «частота тиреоцитов с хромосомными мостами» у пациентов из Гомельской области составила 5,16±0,69%о и была статистически значимо выше (г=4,137, р<0,001), чем у пациентов группы сравнения (0,73±0,28%о).

Следует отметить, что у 40,0% пациентов из Гомельской области были отмечены «хромосомные мосты», имевшие аномальную длину, тогда как в группе сравнения аналогичных кариопатологических изменений не наблюдалось (рисунок 15).

а)

• * « • * • %

а) межъядерный «хромосомный мост» у пациента из группы сравнения; б) аномально длинный межъядерный «хромосомный мост» у пациента, подвергшегося радиационному

воздействию

Рисунок 15 - Межъядерные «хромосомные мосты»

В отличие от показателя «частота встречаемости тиреоцитов с межъядерными хромосомными мостами» показатель «частота встречаемости тиреоцитов с «хвостатыми» ядрами» колебался в несколько большем диапазоне: от 0 до 18,9 %о у пациентов из Гомельской области и от 0 до 8 %о в группе сравнения. Средняя величина данного показателя у пациентов из Гомельской области составила 7,82±0,77 %о, что было статистически значимо выше (г—3,913, р<0,001), чем в группе сравнения - 2,27±0,56%о (при этом в 40,9% случаев тиреоциты с хвостами выявлены не были).

При многоузловых зобах у пациентов из Гомельской области показатель «частота встречаемости тиреоцитов с хромосомными мостами» колебалась от

О до 10,0 %о, что в среднем составило 4,30±0,67 %о. В 24,0% случаев такие изменения ядер тиреодитов отсутствовали. В то же время, в группе сравнения тиреоциты с мостами были выявлены лишь в 16,0% случаев, при максимальном показателе «частота встречаемости тиреоцитов с хромосомными мостами» у одного отдельно взятого пациента - 4,0 %о. Различие между сравниваемыми группами было статистически значимым (г=3,910, р<0,001). Следует отметить, что в группе пациентов из Гомельской области с диагнозом многоузловой зоб гигантские мосты были определены в 35,0% случаев, в то время как у пациентов из группы сравнения аналогичные ядерные аномалии вообще не наблюдались.

Межгрупповой анализ аномалий ядер тиреоцитов при РЩЖ показал, что частоты встречаемости кариопатологических изменений в целом соответствовали таковым при одно- и многоузловом зобе.

Таким образом, проведенное исследование показало, что клеточные популяции тиреоцитов у лиц, подвергшихся воздействию радионуклидами йода характеризуются признаками геномной нестабильности.

На основании полученных в радиационио-эпидемиологическом исследовании коэффициентов риска сделаны прогнозы развития неонкологической и онкологической патологии у жителей Беларуси (таблица 12).

Таблица 12 - Ожидаемое количество индуцированных радионуклидами йода случаев и показатель уровня заболеваемости доброкачественными узловыми образованиями 1ДЖ среди населения Беларуси за период 2010-2014 гг. (95% ДИ)

Регионы Мужчины Женщины Всего

Случаи %(ЛЮ Случаи 0000 Случаи | и/оооо

Брестская 70-178 7.1-17,8 51-176 5,2-17.7 121-354 | 6.1-17.9

Витебская 8-21 0,9-2,4 6-21 0.7-2,4 | 14-42 0.8-2.4

Гомельская 444-1122 39.0-97,5 318-1106 27.9-96.2 762-2228 33.3-97.3

Гродненская 6-16 0,9-2.0 5-17 0,7-2,1 11-73 0,7-2,1

Минская 15-37 1.4-3.5 10-36 1.0-3,5 25-73 1.2-3.5

Могилевская 66-167 7,9-19,3 48-167 5,8-19.4 114-333 6,7-19.7

Минск 72-182 7,1-17,9 50-175 4,9-17.2 122-356 6,0-17.6

РБ 681-1721 10,3-25,5 488-1698 7.4-25.2 ; 1170-3419 8.8-25,6

Полученные данные свидетельствуют о возможном развитии в течение ближайших пяти лет до 3,5 тыс. случаев радиационно-индуцироваииых доброкачественных узловых образований ЩЖ среди облученного в детском и подростковом возрасте населения Беларуси. При этом, на долю жителей Гомельской области придется около 65%. Примерно по 10% будут составлять жители Брестской, Могилевской областей, г. Минска, показатели накопленной радиационно-иидуцированной заболеваемости в которых за 2010-2014гг. не имеют статистически значимых различий. Уровни накопленной за 5 лет заболеваемости в Витебской, Гродненской и Минской областях достоверно ниже, чем в Брестской, Могилевской областях или г.Минске. Достоверно самый высокий уровень заболеваемости прогнозируется в Гомельской области.

С учетом полученных данных избыточной радиационно-индуцированной заболеваемости доброкачественными узловыми образованиями ЩЖ проведено прогнозирование ожидаемой первичной заболеваемости среди населения Беларуси, облученного в детском и подростковом возрасте. Для расчета использована спонтанная заболеваемость детского населения РБ в 2004-2008гг. аппроксимированная линейной функцией для лиц старшего возраста.

Прогнозируется возрастание избыточной заболеваемости доброкачественными узловыми образованиями ЩЖ с 2010г. по 2014г. на уровне 7-9%.

В период 2010-2014 гг. может развиться около 12,2 тыс. новых случаев доброкачественных узлов ЩЖ (сумма спонтанных и радиационно -индуцированных случаев) среди населения Беларуси, облученного в детском и подростковом возрасте (таблица 13).

Таблица 13 - Ожидаемый уровень заболеваемости и количество первичных случаев доброкачественных узлов ЩЖ среди населения Беларуси за период 2010-2014 гг. (95% ДИ)

Регионы 2010 2011 2012 2013 2014 Всего

"/оооо "АхЮО и/оооо и/(Ю00 и/оооо Случаи

Брестская 68.8-80,6 70.4-82.1 71,9-83,7 73,4-85.2 75,0-86,8 1423-1656

Витебская 63,5-65,1 65,1-66.6 66,6-68.2 68,1-69,7 69.7-71,3 1160-1187

Гомельская 96,0-159,9 97.5-161,5 99,1-163,1 100,6-164,7 102.2-166.3 2268-3734

Гродненская 63.4-64.8 65,0-66.4 66,5-67,9 68,0-69,5 69,6-71,0 1036-1058

Минская 63,9-66.2 65,4-67,7 67,0-69.3 68.5-70.8 70.1-72,4 1395-1444

Могилевская 69.4-82.4 71,0-83,9 72.5-85.5 74.0-87.0 75.6-88.6 1225-1444

Минск 68.7-80,2 70,3-81.8 71,8-83,3 73,3-84,9 74.9-86,4 1457-1692

РБ 71,4-88,2 73,0-89,8 74,5-91.3 76.1-92.9 77.6-94.5 9965-12215

У жителей Гомельской области может развиться от 2,3 до 3,7 тыс. избыточных случаев, что достоверно выше, чем в других областях Беларуси и г. Минске. Примерно равное количество случаев будет регистрироваться в Брестской области и г. Минске. Достоверно самое низкое количество случаев будет зарегистрировано в Гродненской области. Количество новых случаев в Витебской области значимо ниже, чем в Брестской, Гомельской, Минской, Могилевской областях и г. Минске.

В Беларуси с 1970 по 2004 годы зарегистрировано 13807 случаев РЩЖ, из них 2301 случай у мужчин и 11506 случаев у женщин (соотношение 0,2:1,0). До начала 1990-х годов число ежегодно выявляемых новых случаев оставалось в пределах 20-30 в год.

При прогнозировании заболеваемости РЩЖ была использована спонтанная заболеваемость для мужчин и женщин с учетом значений коэффициентов избыточного абсолютного риска (мужчины - 13,8 на 104 чел.-лет Гр; женщины-11,6 на 104 чел.-лет Гр и 95% ДИ).

В период 2010-2014 гг. может развиться около 2,0 тыс. новых случаев РЩЖ (сумма спонтанных и радиационно-индуцированных случаев) среди населения Беларуси, облученного в детском и подростковом возрасте (таблица 14).

Таблица 14 - Ожидаемое количество случаев первичной заболеваемости Р1ДЖ среди населения Беларуси за период 2010-2014 гг.

Пол 2010 2011 2012 2013 2014 | Всего

Муж 114-203 114-202 114-201 113-200 113-199 | 568-1006

Жен 119-202 121-204 122-205 123-206 124-207 1 609-1024

Всего 234-405 234-406 235-406 236-406 237-406 1176-2029

Таким образом, проведенное прогнозирование избыточной заболеваемости доброкачественными и злокачественными образованиями ЩЖ (сумма спонтанных и радиационно-иидуцированных случаев) среди населения Беларуси, облученного в детском и подростковом возрасте, показало, что в период 2010-2014гг. может развиться более 14,0 тыс. новых случаев. В связи с этим, для реализации государственных гарантий в области обеспечения населения, пострадавшего в результате катастрофы на ЧАЭС, доступной и качественной медицинской помощью проведена оптимизация имеющихся ресурсов здравоохранения с позиции «затраты-эффективность».

Было показано, что одной из форм раннего выявления заболеваемости тиреоидной патологией является организация активного скрининга силами выездных бригад.

Проведенный экономический расчет целесообразности

функционирования выездных бригад показал, что ожидаемый экономический эффект только за счет их работы может составлять не менее 170 000,0 тыс.рублей на 1000 осмотренных (в ценах 2010 г.).

В результате проведенного исследования установлено, что лица, подвергшиеся воздействию радионуклидов йода в детском и подростковом возрасте (5-ая группа первичного учета), имеют высокий уровень заболеваемости доброкачественными и злокачественными узловыми образованиями ЩЖ, что требует особого медицинского подхода к данной категории граждан. В этой связи, при разработке нового Постановления Совета Министров Республики Беларусь от 11.06.2009 г. №773 «Об утверждении положений о межведомственных экспертных советах по установлению причинной связи заболеваний, приведших к инвалидности или смерти, у лиц, пострадавших от катастрофы на Чернобыльской АЭС, других радиационных аварий, и о Государственном регистре лиц, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, других радиационных аварий» в базу данных республиканского уровня Государственного регистра, для проведения радиационно-эпидемиологического и статистического анализа, включена 5-ая группа первичного учета, как наиболее информативная, в плане медико-биологических последствий катастрофы на ЧАЭС. Было предложено выделить группу (Б) повышенного радиационного риска: лица в возрасте от 0 (получившие внутриутробное облучение) до 18 лет на момент аварии на Чернобыльской АЭС (1968-1986 годы рождения) и определить для нее обязательный осмотр эндокринолога, УЗИ ЩЖ, что реализовано Постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 16.03.2010 г. № 28 «О порядке организации

диспансерного обследования граждан, пострадавших от катастрофы на Чернобыльской АЭС, других радиационных аварий, и признании утратившими силу некоторых Постановлений Министерства здравоохранения Республики Беларусь и структурного элемента нормативного правового акта». Кроме того, показано, что целесообразно комплектовать выездные бригады специалистами с учетом особенностей заболеваемости и специфики района выезда.

Установлено отсутствие достоверной зависимости между полученной дозой облучения и ростом заболеваемости АИТ. Это позволило, при разработке Постановления Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 26.06.2009г. №73 «Об утверждении перечня заболеваний, возникновение которых связано с непосредственным радиационным воздействием, перечня заболеваний, возникновение которых может быть связано с катастрофой на Чернобыльской АЭС, другими радиационными авариями, и о признании утратившими силу некоторых нормативных правовых актов и структурного элемента нормативного правового акта» исключить из списка АИТ.

Ежегодно в Беларуси выявляется около 1000 новых случаев заболевания РЩЖ и, как было установлено, в ближайшие 5 лет не прогнозируется снижения заболеваемости. Одним из методов лечения таких пациентов является радиойодтерапия, который осуществляется на активных койках отделений ядерной медицины Минского городского онкологического диспансера (10 коек) и Гомельского областного клинического онкологического диспансера (20 коек), всего 30 коек.

По данным представленным отделением ядерной медицины Минского городского онкологического диспансера из 1000 пациентов с диагнозом РЩЖ требуется проведение первичного радиойодтестирования 620 чел., из них 560-ти выполняются курсы радиойодтерапии в закрытом режиме. С учетом результатов проведенного первого курса радиойодтерапии 87% (487 чел.) нуждаются во втором, 55% (308 чел.) в третьем курсе и 12% (67 чел.) в четвертом. У порядка 150 пациентов ежегодно выявляются отдаленные метастазы.

Кроме того, как было показано, в Республике Беларусь первичная заболеваемость диффузным токсическим зобом находится на уровне 9,0 на 100 тыс. населения, т.е. порядка 900 новых случаев регистрируется ежегодно, которые также нуждаются в проведении радиойодтерапии. Все вышеуказанное требует дополнительного развертывания в Республике Беларусь 10 специализированных коек.

Полученные данные позволили сформулировать следующие выводы и рекомендации.

выводы

1. По многолетним эпидемиологическим данным (1992 -2008 гг.) у детей Гомельской области, как наиболее пострадавшей, показатели первичной заболеваемости АИТ, узловыми формами зоба, первичным гипотиреозом были выше, чем других регионов РБ, РФ и развитых стран мира. Не выявлено статистически значимых различий в уровне заболеваемости узловыми формами зоба, диффузным эутиреоидным зобом и АИТ у взрослого населения Гомельской области и Республики Беларусь.

2. В когорте жителей Гомельской области, сформированной из лиц, облученных радионуклидами йода в широком диапазоне индивидуальных доз в детском и подростковом возрасте, наблюдался статистически значимый рост тиреоидной патологии по всем изучаемым нозологиям по сравнению с показателями заболеваемости детей Гомельской области. Уровни заболеваемости зависели от возраста на момент катастрофы и пола. Оценка относительного риска выявила наличие избыточной заболеваемости тиреоидной патологией в исследуемой когорте.

3. Существенное влияние на результат оценки радиационного риска оказывает активный скрининг тиреоидной патологии, как среди населения в целом, так и в исследуемой когорте. Численные значения эффекта краткосрочного скрининга (2-3 года) колебались от 1,4 до 3,9 в зависимости от вида патологии, при этом, показатели долгосрочного эффекта скрининга (5-8 лет) уменьшались со временем.

4. Установлена линейная зависимость между дозой облучения и заболеваемостью раком щитовидной железы(Я2=0,93),аденомой (R2=0,89) в младших возрастных группах (0-3 года и 4-10 лет), аутоиммунным тиреоидитом (R2=0,92), одноузловым (R2=0,93) и многоузловым зобом (R =0,95). Коэффициенты радиационного риска для отдельных нозологий составили: для рака щитовидной железы - ERR - 6,7 на 1,0 Гр, EAR - 12,7 на 104 чел.-лет Гр, атрибутивный риск - 87,1%; для аденомы щитовидной железы

- ERR - 2,7 на 1,0 Гр, EAR - 3,9 на 104 чел.-лет Гр, атрибутивный риск - 73,6%; для одноузлового зоба - ERR - 0,3 на 1,0 Гр, EAR - 11,2 на 10 чел.-лет Гр, атрибутивный риск - 22,3%; для многоузлового зоба - ERR - 1,1 на 1,0 Гр, EAR

- 7,0 на 104 чел.-лет Гр, атрибутивный риск - 52,4%.

5. Клеточные популяции тиреоцитов у пациентов с узловыми формами зоба и папиллярным раком щитовидной железы, подвергшиеся воздействию радионуклидов йода в результате катастрофы на ЧАЭС характеризуются явлениями геномной нестабильности. При всех изучаемых формах узловой патологии показатели «частота встречаемости тиреоцитов с межъядерными хромосомными мостами» и «частота встречаемости тиреоцитов с хвостатыми ядрами» были статистически значимо выше (р<0,05) в сравнении с пациентами группы сравнения (при одноузловом зобе - в 7,1 и 3,4 раза, многоузловом - в 11,0 и 5,8 раза и РЩЖ - в 4,3 и 3,4 раза соответственно). Только у облученных пациентов были выявлены сверхдлинные межъядерные хромосомные мосты (при одноузловом зобе - 40,0%, при многоузловом зобе - 40,0%, при РЩЖ -11,4%). Учитывая тот факт, что в основе образования указанных структур

лежат дицентрические хромосомы (радиационные маркеры), их с полным основанием можно считать следствием перенесенного ранее воздействия радионуклидов йода.

6. Среди населения Беларуси, подвергшегося воздействию радионуклидов йода в детском и подростковом возрасте, может развиться более 14,0 тыс. новых случаев доброкачественных и злокачественных образований ЩЖ в период 2010-2014гг., включая порядка 2,0 тыс. новых случаев РЩЖ.

7. Реализация комплекса организационных медицинских мероприятий, разработка и внедрение нормативных правовых актов по оптимизации организации медицинской помощи населению, подвергшемуся воздействию радиации в результате аварии на Чернобыльской АЭС, позволили организовать и проводить на республиканском уровне в рамках Государственного регистра РБ радиационно-эпидемиологический анализ наиболее многочисленной категории лиц 5-ой группы первичного учета (граждане, проживающие или проживавшие в зонах с правом на отселение и периодического радиационного контроля); выделить группу повышенного радиационного риска - лица в возрасте от 0 (получившие внутриутробное облучение) до 18 лет на момент аварии на ЧАЭС (1968-1986 г.р.), для которых введем обязательный осмотр эндокринологом с проведением ультразвукового исследования щитовидной железы; организовать работу выездных бригад для проведения активного выявления тиреоидной патологии; исключить из перечня заболеваний, связанных с катастрофой на ЧАЭС, аутоиммунный тиреоидит.

8. Скрининг тиреоидной патологии населения, пострадавшего в результате катастрофы на ЧАЭС с помощью выездных бригад с позиции «затраты-эффективность» экономически оправдан. Ожидаемый экономический эффект только за счет их работы может составлять не менее 170 000,0 тыс. рублей на 1000 осмотренных (в ценах 2010 г.). Эффективное применение радиойодтерапии для лечения тиреоидной патологии требует дополнительного развертывания 10 специализированных коек в Республике Беларусь.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Крупномасштабные радиационные аварии сопровождаются выбросом в окружающую среду большого количества радионуклидов, что приводит к загрязнению обширных населенных территорий и облучению людей. Для государственной системы мониторинга за состоянием здоровья проживающего иа этих территориях населения должен быть создан регистр пострадавших лиц, в котором необходимо выделение группы повышенного риска - дети и подростки на момент аварии.

2. В условиях крупномасштабных радиационных аварий и катастроф, сопровождающихся большим выбросом радионуклидов йода, возникает риск развития избыточной онкологической и неонкологической заболеваемости различными формами патологии щитовидной железы. Это требует от системы здравоохранения реализации комплекса организационных медицинских мероприятий по раннему выявлению и динамическому наблюдению за лицами, относящимися к группам повышенного риска.

3. Организация активного скрининга мобильными выездными бригадами пострадавшего населения с целью раннего выявления новых случаев тиреоидной патологии повышает эффективность организационных медицинских мероприятий и является экономически оправданной.

4. При реализации комплекса организационных медицинских мероприятий по динамическому наблюдению за пострадавшим населением требуется особый подход к лицам до 18 лет, подвергшимся воздействию радионуклидов йода, с учетом пола, возраста на момент аварии и полученной дозы облучения, реализующийся путем проведения углубленного медицинского осмотра, включающего обязательный осмотр эндокринологом с проведением ультразвукового исследования щитовидной железы.

5. При проведении экспертной оценки связи воздействия крупномасштабной радиационной аварии с выявленной тиреоидиой патологией рекомендуется изучение в цитологических препаратах щитовидной железы, полученных методом тонкоигольной биопсии, дополнительно признаков геномной нестабильности (частота встречаемости тиреоцитов «с межъядерными хромосомными мостами», частота встречаемости тиреоцитов «с хвостатыми ядрами») как критериев отдаленных эффектов радиационного воздействия на щитовидную железу.

6. При крупномасштабных радиационных катастрофах требуется проведение прогнозирования заболеваемости патологией щитовидной железы для расчета мощности коечного фонда имеющихся отделений ядерной медицины, которые используются при лечении ряда нозологических форм тиреоидной патологии радиоактивным йодом, с целью оптимизации их количества.

7. В системе профессиональной подготовки врачей и руководителей регионального уровня, ответственных за организацию медицинской помощи населению, пострадавшему в крупномасштабных радиационных авариях, а также медицинского персонала и социальных работников необходимо предусмотреть систему непрерывного образования по проблемам воздействия радионуклидов йода на состояние тиреоидной системы организма человека путем проведения специализированных обучающих курсов (циклов) и семинаров.

ПУБЛИКАЦИИ АВТОРА ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Статьи в журналах по перечню ВАК Минобрнауки РФ

1. Рожко, A.B. Особенности развития тиреоидной патологии у населения, облученного в детском и подростковом возрасте / A.B. Рожко, В.Б. Масякин, Н.Г. Власова // Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. - 2008. - № 4. - С. 19-22.

2. Рожко, A.B. Структура и уровни тиреоидной патологии в когорте, сформированной из лиц, облученных в детском и подростковом возрасте / A.B. Рожко, Э.А. Надыров, В.Б. Масякин // Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. - 2009. - № 1.-С. 29-32.

3. Кравцов, В.Ю. Кариопатологические изменения в клеточных популяциях тироцитов у жителей Гомельской области, облученных в детском и подростковом возрасте в результате аварии на ЧАЭС / В.Ю. Кравцов, A.B. Рожко, С.Н. Никонович, Э.А. Надыров, Н.В. Ибрагимова // Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. -2009.-№ 2.-С. 64-68.

4. Рожко, A.B. Оценка риска развития тиреоидной патологии у лиц, облученных в раннем детском возрасте / A.B. Рожко, В.Б. Масякин, Э.А. Надыров, С.С. Алексанин // Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. - 2009. -№ 3. - С. 6-9.

5. Рожко, A.B. Динамика заболеваемости тиреоидной патологией среди детей Гомельской области и Республики Беларусь за период 1992-2008 гг. / A.B. Рожко // Вестник российской военно-медицинской академии. - 2009. - №3 (27). - С.92-96.

6. Рожко, A.B. Зависимость роста тиреоидной патологии от полученной дозы облучения у детей и подростков, пострадавших в результате аварии на Чернобыльской АЭС / A.B. Рожко // Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. - 2010. - №

1.- С. 49-53.

7. Рожко, A.B. Роль эффекта скрининга при оценке результатов когортного исследования тиреоидной патологии / A.B. Рожко, В.Б. Масякин, Э.А. Надыров, А.Е. Океанов // Медицинская радиология и радиационная безопасность. - 2010. -Т.55, №1. - С. 19-23.

8. Zablotska, L.B. Thyroid cancer risk in Belarus among children and adolescents exposed to radioiodine after the Chornobyl accident / L.B. Zablotska, E. Ron, A.V. Rozhko, M. Hatch, O.N. Polyanskaya, A.V. Brenner, J. Lubin, G.N. Romanov, R.J. McConnel, P.O'Kane, V.V. Evseenko, V.V. Drozdovitch, N. Luckyanov, V.F. Minenko, A. Bouville, V.B. Masyakin // British Journal of Cancer [Электронный ресурс]. - 2010. - Режим доступа: http://www.nature.com/ bjc/journal/vaop/ncurrent/ full/6605967a.html. - Дата доступа: 01.12.2010.

9. Рожко, A.B. Зависимость заболеваемости аденомой щитовидной железы от пола, возраста и дозы облучения у населения, пострадавшего в результате аварии на Чернобыльской АЭС / A.B. Рожко // Медико-биологи-ческие и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. - 2011. - №

2.-С. 39-42.

10. Рожко, A.B. Зависимость роста заболеваемости раком щитовидной железы от пола, возраста и дозы облучения у населения, пострадавшего в результате аварии на ЧАЭС / A.B. Рожко // Радиационная гигиена - 2011. - Том.4. - №1. - С. 27-34.

Статьи в журналах по перечню ВАК Республики Беларусь

11. Рожко, A.B. Принципы формирования групп повышенного радиационного риска среди находящихся на учете в Белорусском государственном регистре лиц, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на ЧАЭС / A.B. Рожко, В.Б. Масякин, Э.А. Надыров, Н.Г. Власова // Проблемы здоровья и экологии.-2007.-№ 4.-С. 15-20.

12. Рожко, A.B. Доза облучения щитовидной железы населения Гомельской области, подвергшегося воздействию радионуклидов йода в результате аварии на ЧАЭС / A.B. Рожко, Н.Г. Власова, В.Б. Масякин // Журнал Гродненского государственного медицинского университета. - 2007. - № 4. - С. 54-59.

13. Рожко, A.B. Метод сравнительной оценки лабораторных показателей функциональной активности щитовидной железы при онкологической и соматической патологии / A.B. Рожко, A.C. Прокопович, Э.А. Надыров, Т.И. Чегерова, JI.C. Лагуткова // Вестник Витебского государственного университета. - 2007. - Т. 6, № 4. - С. 109-114.

14. Панасюк, Г.Д. Комплексное ультразвуковое исследование в диагностике рака щитовидной железы / Г.Д. Панасюк, С.Н. Никонович, Э.А. Надыров, A.B. Рожко // Проблемы здоровья и экологии. - 2008. - № 2. - С. 14-19.

15. Панасюк, Г.Д. Показатели тиреоидного статуса у детей, подвергшихся воздействию радионуклидами йода во внутриутробном периоде развития / Г.Д. Панасюк, Э.А. Надыров, A.B. Рожко // Проблемы здоровья и экологии. - 2008. -№ 2. - С. 19-23.

16. Панасюк, Г.Д. Клинико-диагностические показатели у детей, больных раком щитовидной железы, в зависимости от величины поглощенной дозы / Г.Д. Панасюк, С.Н. Никонович, A.B. Рожко // Проблемы здоровья и экологии. - 2008. -№ 3. - С. 10-14.

17. Рожко, A.B. Оценка эффекта скрининга в исследовании рака щитовидной железы и других тиреоидных заболеваний / A.B. Рожко, В.Б. Масякин, О.Ф. Семененко, А.Е. Океанов // Экологический вестник. - 2008. -№ 2. - С. 51-56.

18. Рожко, A.B. Динамика показателей тиреоидной патологии среди лиц, облученных в детском возрасте / A.B. Рожко, Э.А. Надыров, В.Б. Масякин, С.С. Алексанин // Экологический вестник. - 2009. - № 1. - С. 61-67.

19. Рожко, A.B. Сравнительная характеристика структуры и частоты тироидной патологии у жителей Гомельской области разных возрастных групп / A.B. Рожко // Вопросы организации и информатизации здравоохранения. - 2009. -№2. -С. 32-36.

20. Рожко, A.B. Аномалии ядер тироцитов у жителей Гомельской области после аварии на ЧАЭС / A.B. Рожко, С.С. Алексанин, В.Ю. Кравцов, С.Н. Никонович, Э.А. Надыров, Н.В. Ибрагимова // Здравоохранение. - 2009. - № 7.-С. 50-53.

21. Рожко, A.B. Динамика первичной и общей заболеваемости щитовидной железы у населения Гомельской области и Республики Беларусь в 1992-2008гг. / A.B. Рожко // Проблемы здоровья и экологии. - 2009. -№ 2. - С. 7-12.

22. Рожко, A.B. Роль радиационного фактора как пускового механизма в развитии одноузлового зоба / A.B. Рожко, Н.Г. Власова, В.Б. Масякин // Журнал Гродненского государственного медицинского университета. - 2009. - № 3(27). -С. 81-83.

23. Рожко, A.B. Зависимость роста заболеваемости одноузловым зобом от пола, возраста и дозы облучения у населения, пострадавшего от катастрофы на ЧАЭС / A.B. Рожко // Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. -2010.- № 1(3).-С. 94-103.

24. Рожко, A.B. Зависимость роста заболеваемости многоузловым зобом от пола, возраста и дозы облучения у населения, пострадавшего от катастрофы на ЧАЭС / A.B. Рожко // Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. -2010.-№2(4).-С. 92-101.

25. Рожко, A.B. Организация медицинской помощи населению, пострадавшему в результате катастрофы на ЧАЭС / A.B. Рожко // Вопросы организации и информатизации здравоохранения. - 2010. -№ 4. - С. 6-12.

26. Рожко, A.B. Зависимость роста заболеваемости аутоиммунным тиреоидитом от пола, возраста и дозы облучения у населения, пострадавшего от катастрофы на ЧАЭС / A.B. Рожко // Проблемы здоровья и экологии. - 2010. - № 4.-С. 12-16.

Монографии, учебные пособия, методические разработки

27. Алексанин С.С. (ред). 25 лет после Чернобыля: состояние здоровья, патогенетические механизмы, опыт медицинского сопровождения ликвида-торов последствий аварии на ЧАЭС. Монография // С.С.Алексанин, О.М.Астафьев, Рожко A.B., Хирманов В.Н., Тихомирова О.В./ СПб.: ВЦЭРМ, 2011. - 340с.

28. Рожко, A.B. Метод сравнительной оценки результатов лабораторных показателей функционального состояния щитовидной железы при использовании различных методов и диагностических наборов / A.B. Рожко, A.C. Прокопович, Э.А. Надыров, Т.И., Чегерова, JI.C. Лагуткова; утв. Мини-стерство здравоохранения Республики Беларусь 23.03.2008 г., №ГР 049-0508, Гомель, 2008. -10с.

29. Рожко, A.B. Метод оценки функционального состояния щитовидной железы / A.B. Рожко, A.C. Прокопович, Э.А. Надыров, М.Г. Русаленко; утв. Министерство здравоохранения Республики Беларусь 17.09.2009 г., №ГР 089-0909, Гомель, 2009. - 8с.

30. Рожко, A.B. Способ биоиндикации радиационного воздействия на щитовидную железу / A.B. Рожко, Э.А. Надыров, С.Н. Никонович, В.Б. Масякин; утв. Министерство здравоохранения Республики Беларусь 17.09.2009 г., №ГР 0880909, Гомель, 2009. - 8с.

31. Данилова, Л.И. Метод ультразвуковой диагностики аутоиммунных заболеваний щитовидной железы / Л.И. Данилова, A.B. Рожко, Г.Д. Панасюк, В.А. Доманцевич, А.Е. Филюстин; утв. Министерство здравоохранения Республики Беларусь 06.05.2010 г., №ГР 156-1209. - 6 с.

Патенты

32. Панасюк, Г.Д. Способ ультразвуковой диагностики аутоиммунных заболеваний щитовидной железы: заявка на пат. Респ. Беларусь, МПК А 61В 8/00 / Г.Д. Панасюк, В.А. Доманцевич, А.Е. Филюстин, Л.И. Данилова, A.B. Рожко; заявитель ГУ «РНПЦ РМиЭЧ». - № а 20090589; заявл. 21.04.2009 (решение о положительном результате предварительной экспертизы по заявке на выдачу патента на изобретение); опубл // Афщыйны бюл. / Нац. цэнтр штэлектуал. уласнасщ. -2010. -№6. -С. 8.

33. A.C. Прокопович, A.C. Способ оценки функционального состояния щитовидной железы: заявка на пат. Респ. Беларусь, МПК А 61В 5/00 G01N 33/00 / A.C. Прокопович, A.B. Рожко, М.Г. Русаленко, Э.А. Надыров; заявитель ГУ «РНПЦ РМиЭЧ». - № а 20090842; заявл. 09.06.2009 (решение о положительном результате предварительной экспертизы по заявке на выдачу патента на изобретение).

34. Рожко, A.B. Способ биоиндикации радиационного воздействия на щитовидную железу: заявка на пат. Респ. Беларусь, МПК G01N 33/48 / A.B. Рожко, С.С. Алексанин, В.Ю. Кравцов, Э.А. Надыров, В.Б. Масякин, С.Н. Никонович, Н.В. Ибрагимова; заявитель ГУ «РНПЦ РМиЭЧ», ФГУЗ «ВЦЭРМ им. А.М. Никифорова». - № а 20090430; заявл. 24.03.2009 (решение о положительном результате предварительной экспертизы по заявке на выдачу патента на изобретение); опубл // Афщыйны бюл. / Нац. цэнтр штэлектуал. уласнасщ. - 2010. -№ 5. - С. 30

35. Алексанин, С.С. Способ биоиндикации радиационного воздействия на щитовидную железу: заявка на пат. Российской Федерации МПК G01N 33/48 / С.С. Алексанин, A.B. Рожко, В.Ю. Кравцов, Э.А. Надыров , В.Б. Масякин, С.Н. Никонович, Н.В. Ибрагимова; заявитель ФГУЗ «ВЦЭРМ им. А.М.Никифорова», ГУ «РНПЦ РМиЭЧ». - № 2009134350/15(048395); заявл. 14.09.2009 (решение о положительном результате предварительной экспертизы по заявке на выдачу патента на изобретение).

Научные статьи, доклады, тезисы докладов и статей

36. Рожко, A.B. Развитие многоузлового зоба у лиц, облученных в результате катастрофы на ЧАЭС / A.B. Рожко // Актуальные проблемы медицины. Сборник научных статей Республиканской научно-практической конференции и 19-й итоговой научной сессии Гомельского государственного медицинского университета. - 2010. - Т.З. - С.238-240.

37. Рожко, A.B. Развитие одноузлового зоба у мальчиков и девочек, облученных в результате катастрофы на ЧАЭС / A.B. Рожко // Актуальные проблемы медицины. Сборник научных статей Республиканской научно-практической конференции и 19-й итоговой научной сессии Гомельского государственного медицинского университета. - 2010. - Т.4. - С.3-6.

38. Панасюк, Г.Д. Клинико-диагностические особенности микрокарцином у детей больных раком щитовидной железы в зависимости от величины поглощенной дозы / Г.Д. Панасюк, С.Н. Никонович, A.B. Рожко // Радиация и экосистемы: материалы международной научной конференции «Радиация и экосистемы» - Гомель, 2008. - С. 215-219.

39. Рожко, A.B. Поглощенная доза щитовидной железой населения Гомельской области, подвергшегося воздействию радионуклидов йода в 1986г. / A.B. Рожко, Н.Г. Власова, В.Б. Масякин // Чернобыльские чтения - 2008: Материалы международной научно-практической конференции «Чернобыльские чтения -2008» / Под общей ред. А.В.Рожко. - Гомель: КИПУП «Сож», 2008. - С. 227-232.

40. Панасюк, Г.Д. Характеристика эхосемиотических признаков узловых образований у больных детей раком щитовидной железы. / Г.Д. Панасюк, С.Н. Никонович, В.А. Доманцевич, А.В.Рожко // Чернобыльские чтения - 2008: Материалы международной научно-практической конференции «Чернобыль-ские чтения - 2008» / Под общей ред. А.В.Рожко. - Гомель: КИПУП «Сож», 2008. - С. 198-200.

41. Масякин, В.Б. Обоснование методических подходов к формированию групп повышенного радиационного риска / В.Б. Масякин, A.B. Рожко, Э.А. Надыров // Чернобыльские чтения - 2008: Материалы международной научно-практической конференции «Чернобыльские чтения - 2008» / Под общей ред. А.В.Рожко. - Гомель: КИПУП «Сож», 2008. - С. 167-168.

42. Панасюк, Г.Д. Частота встречаемости хромосомных аберраций в лимфоцитах периферической крови детей, больных раком щитовидной железы / Г.Д. Панасюк, С.Н. Никонович, Ю.Н. Савенко, A.B. Рожко // Актуальные вопросы медицины: материалы, посвященные УО «ГрГМУ». - Гродно, ГрГМУ, 2008. - С. 265-266.

43. Рожко, A.B. Формирование группы повышенного риска для ранней диагностики рака щитовидной железы / A.B. Рожко, В.Б. Масякин // Методологические и методические проблемы изучения донозологического статуса в экстремальных условиях: материалы четвертой международной конференции / Под общей ред. М.П. Захарченко, Ю.А. Щербука. - Санкт-Петербург 2008. - С. 131-132.

44. Панасюк, Г.Д. Клинико-диагностические особенности микрокарцином детей больных раком щитовидной железы при воздействии факторов риска / Г.Д. Панасюк, С.Н. Никонович, A.B. Рожко // Проблемы здорового образа жизни: материалы пятой международной научной конференции «Проблемы здорового образа жизни» / Под общей ред. М.П. Захарченко, Ю.А. Щербука. - Санкт-Петербург 2009. - С. 412-414.

45. Кравцов, В.Ю. Особенности аномалий ядер тироцитов при папиллярном раке щитовидной железы у пострадавших в результате выброса радиоактивных изотопов йода после аварии на Чернобыльской АЭС /В.Ю. Кравцов, A.B. Рожко, С.Н. Никонович, Э.А. Надыров, Н.В. Ибрагимова // 100-летие Российского общества патологоанатомов. Научные чтения, посвященные памяти член-корр.РАМН, з.д.н. РФ, профессора Олега Константиновича Хмельницкого: материалы Всероссийской конференции с международным участием. - Санкт-Петербург, 2009. - С. 166.

46. Рожко, A.B. Белорусско-Американский проект «Исследование рака щитовидной железы и других тироидных заболеваний у жителей Республики Беларусь после Чернобыльской аварии»: методы удержания субъектов в ходе долгосрочного исследования. / A.B. Рожко, О.Н. Полянская, В.В. Евсеенко, В.Б. Масякин, Г.В. Кравчук // Чернобыльские чтения - 2009: Материалы

международной научно-практической конференции «Чернобыльские чтения -2009» / Под общей ред. А.В.Рожко. - Гомель: КИПУП «Сож», 2009. - С. 182-184.

47. Рожко, А.В. Цитогенетические маркеры при папиллярном раке щитовидной железы / А.В. Рожко, С.Н. Никонович, В.Ю.Кравцов, Э.А. Нады-ров // Чернобыльские чтения - 2009: Материалы международной научно-прак-тической конференции «Чернобыльские чтения - 2009» / Под общей ред. А.В.Рожко. -Гомель: КИПУП «Сож», 2009. - С. 180-181.

48. Рожко, А.В. Эффект скрининга в когортных исследованиях / А.В. Рожко, В.Б. Масякин, Э.А. Надыров, А.Е. Океанов // Чернобыльские чтения - 2009: Материалы международной научно-практической конференции «Чернобыльские чтения - 2009» / Под общей ред. А.В.Рожко. - Гомель: КИПУП «Сож», 2009. - С. 178-179.

49. Рожко, А.В. Роль радиационного фактора в развитии одноузлового зоба с учетом пола и возраста / А.В. Рожко, Е.А. Ремша // Чернобыльские чтения - 2010: Материалы международной научно-практической конференции «Чернобыльские чтения - 2010» / Под общей ред. А.В.Рожко. - Гомель: Институт радиологии, 2010. -С. 30-31.

50. Рожко, А.В. Развитие многоузлового зоба у лиц, облученных в результате катастрофы на ЧАЭС / А.В. Рожко // Чернобыльские чтения - 2010: Материалы международной научно-практической конференции «Черно-быльские чтения -2010» / Под общей ред. А.В.Рожко. - Гомель: Институт радиологии, 2010. - С. 3132.

51. Rozhko, A.V. Thyroid Dose at the Chernobyl-Affected Belarus Population / A.V. Rozhko, N.G.Vlasova, V.B. Masyakin // 12th International Congress of the International Radiation Protection Association. Strengthening Radiation Protection Worldwide. - P. 117.

52. Rozhko, A.V. Cohort Formation for Epidemiological Study of Medical Consequences of the Chernobyl Accident / A.V. Rozhko, V.B. Masyakin, N.G.Vlasova // 12th International Congress of the International Radiation Protection Association. Strengthening Radiation Protection Worldwide. - P. 117.

53. Rozhko, A.V. Oncological and nononcological incidence among the affected population according to Belarusian State Registry / A.V. Rozhko, V.B. Masyakin, E.A. Nadyrov, S.N Nikonovich, Yu.l. Averkin, V.Yu. Kravtsov // International Symposium on Chernobyl Health Effects 2009. - Organized by Global СОЕ Program of Nagasaki University and Belarusian State Medical University. - Venue - Belarusian State Medical University, Minsk. - P.29.

54. Masyakin, V.B. Screening effect estimation at analysis of result of thyroid diseases cohort study / V.B. Masyakin, A.V. Rozhko, A.E. Okeanov // International Symposium on Chernobyl Health Effects 2009. - Organized by Global СОЕ Program of Nagasaki University and Belarusian State Medical University. - Venue - Belarusian State Medical University, Minsk. -P.30.

Рожко A.B. Чернобыльская катастрофа: медико-биологические закономерности формирования и прогнозирование тиреоидной патологии у населения Автореф. дисс.... д-ра мед. наук. — СПб.: ВЦЭРМ МЧС России, 41 с.

Формат 60Х 84 1/ 8. Тираж 100 экз. Объем усл.печ.л.2,5. Заказ. Подписано к печати 11.04.2011

Отпечатано 15.04.2011 с готового оригинал-макета ГУ «РНПЦ РМиЭЧ» Адрес: 246040, Гомель, ул. Ильича, 290

11-10 727

у

.-л i i

2010201474

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ИОНИЗИРУЮЩАЯ , РАДИАЦИЯ И ПАТОЛОГИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

1.1. Облучение щитовидной железы в результате катастрофы на ЧАЭС.

1.2. Рак щитовидной железы.

1.3. Неонкологические заболевания щитовидной железы.

1.4. Морфологические изменения ядер соматических клеток, индуцированных ионизирующей радиацией.

Актуальность проблемы. В результате катастрофы на Чернобыльской АЭС произошел выброс большого количества радионуклидов в окружающую среду, чтопривело к радиоактивному загрязнению территорий; в большей степени Республики Беларусь, Украины и Российской Федерации. Два радионуклида,

131 137 короткоживущий I и долгоживущий Се, внесли самый большой вклад в дозу облучения населения. Порядка 5,0 млн. человек проживало на территориях загрязненных радионуклидами [62].

Выбросы из разрушенного реактора продолжались в течение 10 суток и были в большей степени обогащены 1311>, чем изотопами цезия. Содержание 1311 в аварийном выбросе составило 1760 ПБк, что превосходило его активность, зарегистрированную при предыдущих ядерных авариях [221].

Методом радиоэкологического моделирования были реконструированы средние дозы облучения щитовидной железы для более 9,5 млн. человек в 19 возрастных категориях, проживавших в 1986 г. в 23325 населенных пунктах Республики Беларусь. Показано, что практически все население Беларуси в зависимости от возраста на момент облучения и региона проживания в различной степени подверглось воздействию радионуклидов йода. Самые высокие коллективные дозы облучения щитовидной железы для детей и подростков на момент аварии были сформированы в г. Гомеле (36998,25 чел. Гр) и Гомельской области (112812,08 чел. Гр), что составило 68,3% от общей коллективной дозы жителей Республики Беларусь такого же возраста. Вне зависимости от региона проживания у детей младшего возраста (1-3 года) дозы облучения щитовидной железы были в 3-8 раз выше, чем у взрослых. Самые высокие средние дозы облучения щитовидной железы (от 0,624 Гр у детей в возрасте 1 года до 0,134 Гр -18 лет) были в Гомельской области.

В Республике Беларусь в 1990 г. было зарегистрировано достоверное увеличение заболеваемости раком щитовидной железы у облученных детей. В последующие годы заболеваемость нарастала. В 1999 г. заболеваемость среди облученных в возрасте 0-18 лет составила 7,1 на 105 против 1,3 на 105 в 1990 г. [7].

В 1992 г. в журнале «Nature» была опубликована статья В.С.Казакова, Е.П.Демидчика, Л.Н.Астаховой «Рак щитовидной железы после Чернобыля», в которой были приведены данные о географическом распределении случаев рака щитовидной железы по областям Беларуси. Указывалось, что после аварии количество случаев рака щитовидной железы среди г детей значительно возросло по сравнению с доаварийным периодом, преимущественно в Гомельской области. В комментариях к этой статье, сделанных японскими и западноевропейскими учеными, отмечалось, что приведенные данные не могут рассматриваться в качестве доказательства наличия связи между увеличением числа случаев рака щитовидной железы в Беларуси и облучением в результате катастрофы на Чернобыльской АЭС [118].

В последующие годы было проведено большое количество эпидемиологических исследований, направленных на установление количественной связи между заболеваемостью раком щитовидной железы у детей и подростков, подвергшихся воздействию радионуклидов йода, и полученной дозой облучения. Для установления связи использовались методы экологического исследования и «случай-контроль». В экологических исследованиях применялся групповой метод оценки доз облучения щитовидной железы у детей и подростков, проживавших в 1986 г. в населенных пунктах Беларуси, России и Украины [228].

Совместное исследование рака щитовидной железы у детей и подростков методом «случай-контроль», проведенное специалистами Беларуси, Российской Федерации, Международного агентства по исследованию рака, Мемориального фонда здравоохранения Сасакава (Япония) показало, что при дозе облучения 1,0 Гр величины относительного избыточного риска изменялись от 5,5 (95% ДИ 3,1-9,5) до 8,4 (95% ДИ 4,1-17,3) в зависимости от использованной модели расчета риска [116, 165]. Оценки рисков, полученные в двух популяционных исследованиях рака щитовидной железы в Брянской области (Российская Федерация) методом «случай-контроль», проведенные международным консорциумом по исследованию медицинских эффектов облучения, были близкими [167], как между собой, так и с вышеприведенными.

Полученные приведенными выше методами ОЦЄНКИ-ВЄЛИЧИН; избыточного риска в зависимости от дозы облучения; щитовидной железы не считаютсяша-дежными: Наиболее, точными: являются;, аналитические когортные исследования, количество которых ограничено [221]: Поэтому требуется проведение: дополнительных хорошо - организованных радиационно-эпидемиологических исследований, в! которых, используются? значения? индивидуальных доз; облучения: членов когорты и имеется для сравнения адекватная контрольная группа необ-лученных ЛИЦІ

По мнению экспертов Всемирной организации; здравоохранения оценки роста заболеваемости раком щитовидной ¡железы не могут признаваться? достоверными, если-во внимание не принимаются более широкое: использование в поставарийном периоде ультразвуковых методов исследования^ внедрение программ; массового скрининга и: достоверность,морфологического подтверждения диагноза; [228]:

Только единичные работы были посвящены изучению развития; неонкологической тиреоидной патологии в зависимости от полученной дозы облучения [155; 163]. Отсутствуют данные о формировании различной патологии щитовидной железы в одной и; той же специально сформированной когорте облученных; лиц: В то же время, изучение зависимости: между воздействием радионуклидов йода на щитовидную железу и развитием» тиреоидной патологии необходимо для ? оценки радиационных рисков и прогнозирования: роста заболеваемости в Республике Беларусь.

Кроме того, в дальнейшем необходимо разрешить ряд вопросов,1 связанных с улучшением доказательной базы радиационно-эпидемиологических исследований; включая надежность дозиметрических оценок, эффект скрининга, роль механизмов радиационного канцерогенеза и другие [62].

С 1986 г., когда были приняты первые нормативные документы о порядке медицинского обеспечения лиц, пострадавших в результате катастрофы, на Чернобыльской АЗЄ, по мере накопления научных данных периодическигпроводится пересмотр существующей нормативношбазы.

Проведенными научными исследованиями было показано, что имеется прямая зависимость между облучением щитовидной железы радионуклидами йода и повышенным риском развития рака щитовидной железы у лиц, облученных в детском и подростковом возрасте. Однако это не может являться обоснованием для установления причинно-следственной связи между облучением и развитием другой тиреоидной патологии.

В отдаленном периоде Чернобыльской катастрофы требуется проведение углубленных когортных исследований всего спектра заболеваний щитовидной железы с учетом международных рекомендаций и позиции «затраты-эф фективность» для научного обоснования усовершенствования нормативно-правовой базы медицинского обеспечения пострадавшего населения и оптимизации имеющихся ресурсов здравоохранения.

Полученные данные, во-первых, позволят выявить медико-биологические закономерности формирования тиреоидной патологии у облученных, что является одной из актуальных проблем медицины катастроф и организации здравоохранения. Во-вторых, это крайне важно для прогнозирования заболеваемости патологией щитовидной железы и совершенствования системы медицинского обеспечения населения, пострадавшего в крупномасштабной радиационной аварии.

Это определило выбор цели и задач настоящего исследования.

Цель исследования: установить закономерности формирования онкологической и неонкологической патологии щитовидной железы у детей и подростков, подвергшихся воздействию радионуклидов йода в результате катастрофы на Чернобыльской АЭС, и на основе прогноза заболеваемости тиреоидной патологией разработать систему организационных мероприятий медицинского обеспечения пострадавшего населения.

Задачи исследования:

1. Оценить динамику формирования первичной и общей заболеваемости щитовидной железы у жителей Гомельской области (наиболее загрязненная радионуклидами территория) и Республики Беларусь.

2. Установить особенности формирования уровней и структуры тиреоид-ной патологии у субъектов когорты, подвергшихся воздействию радионуклидов йода в детском и подростковом возрасте, в сравнении с необлученными лицами контрольной группы.

3. Оценить эффект скрининга в увеличении регистрируемой заболеваемости щитовидной железы.

4. Установить зависимость уровней заболеваемости раком и аденомой щитовидной железы, аутоиммунным тиреоидитом, узловыми формами и диффузным зобом от доз облучения щитовидной железы в различных половозрастных группах.

5. Определить количественную оценку величин избыточного относительного, абсолютного и атрибутивного рисков для онкологических и неонкологи

• ческих заболеваний щитовидной железы в зависимости от пола и возраста на момент облучения.

6. Выявить морфологические особенности клеточных популяций тиреоци-тов при онкологических и неонкологических заболеваниях щитовидной железы у облученных лиц для возможного определения биомаркеров радиационного поражения щитовидной железы.

7. Провести прогнозирование онкологической и неонкологической заболеваемости щитовидной железы у жителей Республики Беларусь, облученных радионуклидами йода в детском и подростковом возрасте, на 2010-2014 гг.

8. Разработать систему организационных мероприятий по медицинскому обеспечению пострадавшего населения на основе прогноза заболеваемости ти-реоидной патологией.

Результаты исследования позволили обосновать следующие научные положения, выносимые на защиту:

1. Медико-биологические закономерности формирования тиреоидной патологии у лиц, подвергшихся в результате крупномасштабной радиационной аварии (на примере Чернобыльской АЭС) воздействию радионуклидов йода заюпочаются в повышении уровней заболеваемости различных форм патологии щитовидной железы, которая зависит от пола, возраста на момент облучения; полученной? дозы облучения; а также: в цитогенетических особенностях тиреоцитов, их геномной нестабильности и детерминируются качеством и объемом проведённых: организационных медицинских мероприятий («активный скрининг»)^

2. После Чернобыльской катастрофы в Республике. Беларусь -регистрируется рост онкологической и неонкологической-заболеваемости щитовидной железы. Наибольший подъем заболеваемости раком* щитовидной железы, первичным гипотиреозом, одно- и многоузловым зобом, аутоиммунным тиреоидитом отмечается среди детей и подростков Гомельской области, подвергшихся, воздействию радионуклидов йода.,

3. В когорте детей и подростков, облученных радионуклидами йода в широком; диапазоне доз, выявлена; избыточная4 заболеваемость; раком - ш аденомой щитовидной железы, первичным гипотиреозом, одно- и многоузловым зобом, аутоиммунным тиреоидитом, уровень которой зависел от возраста на. момент облучения и пола.

4. Избыточная заболеваемость тесно связана с величинами доз облучения щитовидной железы радионуклидами йода. Коэффициенты радиационного риска для отдельных нозологий составили: рак щитовидной железы: ERR - 6,7 на 1,0 Гр, EAR - 12,7 на 104 чел.-лет Гр, атрибутивный риск - 87,1%; аденома щитовидной железы: ERR- 2,7 на 1,0 Гр, EAR - 3,9 на 104 чел.-лет Гр. атрибутивный риск - 73,6%; одноузлового зоба: ERR - 0,3 на 1,0 Гр, EAR - 11,2 на Ю4 чел.-лет:Гр, атрибутивный риск - 22,3%; многоузлового зоба: ERR - 1,1 на 1,0 Гр, EAR -7,0 на 104 чел.-лет'Гр; атрибутивный риск - 52,4%;

Радиационные риски развития рака щитовидной железы более высоки для мальчиков, облученных в раннем; детском возрасте.

5. Клеточные популяции тиреоцитов пациентов из облученной; группы в отличие от необлученной группы сравнения характеризуются существенными цитогенетическими особенностями, свидетельствующими о формировании признаков геномной: нестабильности;.

6. У населениям Республики Беларусь, облученного радионуклидами йодав детском и подростковом возрасте, в.ближайшие пять лет прогнозируется развитие порядка 14,0 тыс. случаев новообразований- щитовидной) железы, из них около 2,0 тыс. случаев рака.

7. Научно обоснованные и внедренные мероприятия по совершенствованию нормативно-правовой и методической базы, регламентирующей порядок организации раннего выявления; динамического наблюдения и установления причинной связи заболеваний щитовидной железы с облучением врезультате катастрофы на Чернобыльской АЭС, позволили оптимизировать систему медицинского обеспечения пострадавшего населения с позиции «затраты-эффективность».

Научная новизна и теоретическая значимость исследования заключается в определении медико-биологических закономерностей формирования тиреоидной патологии у населения, подвергшегося воздействию радионуклидов йода в результате катастрофы на Чернобыльской АЭС в детском и подростковом возрасте, путем впервые проведенного аналитического когортного радиационно-эпидемиологического исследования онкологической и неонкологической патологии щитовидной железы.

Установлен более высокий уровень заболеваемости тиреоиднои патологией в исследуемой когорте в зависимости от пола, возраста на момент аварии и полученной дозы облучения, по всем изучаемым, нозологическим формам, в сравнении с аналогичными показателями уровней заболеваемости у лиц, не подвергшихся воздействию радионуклидов йода в результате аварии на Чернобыльской АЭС. Это позволило обосновать формирование группы, лиц повышенного радиационного риска (лица в возрасте от 0 (получившие внутриутробное облучение) до 18 лет на момент аварии на Чернобыльской АЭС) и ввести для данной категории систему углубленного медицинского обследования;

Впервые определены численные значения коэффициентов эффекта краткосрочного скрининга для различных патологий щитовидной железы, которые колебались от 1,4 до 3,9, при этом показатели долгосрочного эффекта скрининга уменьшались со временем, что было учтено при проведении радиацион-но-эпидемиологического исследования.

Установлена линейная зависимость между дозой облучения и заболе

2 2 ваемостью раком щитовидной железы (Я =0,93), аденомой (Я =0,89) в младших возрастных группах (0-3 года и 4-10 лет); аутоиммунным тиреои

У О дитом (Я =0,92), одноузловым и многоузловым зобом (Я =0,93). Определены коэффициенты радиационного риска для разных нозологических форм патологии щитовидной железы. Избыточный относительный риск находился в пределах от 6,7 на 1,0 Гр при раке щитовидной железы до 0,3 на 1,0 Гр при одноузловом зобе.

Впервые выявлены клеточные популяции тиреоцитов, характеризующие явления геномной нестабильности у пациентов, подвергшихся воздействию радионуклидов йода в результате катастрофы на ЧАЭС. При узловой патологии щитовидной железы у облученных пациентов были определены сверхдлинные межъядерные хромосомные мосты (более 5 мкм), указывающие на наличие геномной нестабильности на уровне тиреоцитов.

Показано, что среди населения Беларуси, подвергшегося воздействию радионуклидов йода в детском и подростковом возрасте, может развиться бо лее 14,0 тыс. новых случаев доброкачественных и злокачественных образований щитовидной железы в период 2010-2014гг., включая порядка 2,0 тыс. новых случаев рака.

Выполнено научное обоснование формирования среди населения, пострадавшего в результате крупномасштабной радиационной катастрофы, группы лиц повышенного радиационного риска (лица в возрасте от 0 (получившие внутриутробное облучение) до 18 лет на момент аварии на Чернобыльской АЭС), что позволило обосновать систему углубленного медицинского обследования для данной категории населения.

Практическая значимость исследования.

Полученные в ходе исследования результаты послужили основанием для разработки рекомендаций по оптимизации системы медицинского обеспечения пострадавшего населения для рационального использования материальных ресурсов здравоохранения.

Большую практическую значимость имеют научно обоснованные рекомендации по мониторингу состояния здоровья населения с помощью Государственного регистра лиц, пострадавших в результате крупномасштабной радиационной катастрофы, и формированию в нем групп повышенного радиационного риска - дети и подростки на момент аварии.

Значительный научно-практический интерес имеют обоснованные в диссертации рекомендации по организации углубленного динамического наблюдения за лицами, подвергшимися воздействию большого выброса радионуклидов йода при крупномасштабных авариях, для раннего выявления избыточной онкологической и неонкологической заболеваемости различными формами патологии щитовидной железы с целью оказания своевременной специализированной медицинской помощи.

Важное практическое значение имеют рекомендации по обязательному проведению ультразвукового исследования щитовидной железы групп повышенного радиационного риска с последующим осмотром врачом-эндокринологом, а также по использованию мобильных медицинских выездных бригад для раннего выявления новых случаев тиреоидной патологии.

Впервые для проведения экспертной оценки связи воздействия крупномасштабной радиационной аварии с выявленной тиреоидной патологией научно обосновано использование в качестве критериев признаков геномной нестабильности тиреоцитов (частота встречаемости тиреоцитов «с межъядерными хромосомными мостами», частота встречаемости тиреоцитов «с хвостатыми ядрами»), что имеет важное практическое значение на государственном уровне.

Для планирования сил и средств системы здравоохранения при крупномасштабных радиационных катастрофах значительный практический интерес представляют рекомендации по проведению прогнозирования заболеваемости патологией щитовидной железы с целью расчета мощности коечного фонда имеющихся отделений ядерной медицины, которые используются при лечении-ряда нозологических форм тиреоидной патологии радиоактивным йодом.

Практической значимостью характеризуются и рекомендации по профессиональной подготовке врачей и руководителей регионального уровня, ответственных за организацию медицинской помощи населению, пострадавшему в крупномасштабных радиационных авариях в плане воздействия радионуклидов йода на состояние тиреоидной системы организма человека.

Связь работы с крупными научными программами и темами.

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ в Государственном учреждении «Республиканский научно-практический центр радиационной медицины и экологии, человека» (ГУ «РНПЦ РМиЭЧ») в рамках Государственной программы Республики Беларусь по преодолению последствий катастрофы на ЧАЭС на 2006-2010 гг., раздела «Научное обеспечение решения медицинских проблем последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС» по темам: «Оценить уровни и динамику онкологической и неонкологической заболеваемости населения Республики Беларусь, пострадавшего от катастрофы на ЧАЭС» (03.01.2008-31.12.2008 гг.), № госрегистрации 20082094; Программы совместной деятельности по преодолению последствий Чернобыльской катастрофы в рамках Союзного государства на 2006-2010 гг. по темам: «Совершенствование и развитие государственного дозиметрического регистра как единой системы контроля и учета индивидуальных доз облучения: научное обеспечение» (03.01.2006-31.12.2007 гг.), № госрегистрации 20071229; «Разработать и внедрить методы ранней диагностики папиллярного рака щитовидной железы на основе молекулярно-генетических маркеров» (26.03.2009-20.12.2010 гг.), № госрегистрации 20090416, «Совершенствование и обеспечение функционирования Единого Чернобыльского регистра России и Беларуси и определение на его основе групп повышенного риска развития радиационно-индуцированной патологии для оптимизации- оказания адресной медицинской помощи пострадавшему населению» (19.03.200931.12.2010 гг.), № госрегистрации 20090395.

Тема диссертации соответствует Перечню приоритетных направлений фундаментальных и прикладных научных исследований Республики Беларусь на 2006-2010 гг., утвержденному Постановлением Совета Министров. Республики Беларусь № 512 от 10.05.2005г., подраздел 8.6 «Защитные меры по преодолению отдаленных радиоэкологических и медико-биологических последствий Чернобыльской катастрофы».

Достоверность результатов исследования и личный вклад автора.

Достоверность научных положений и выводов, сформулированных в диссертации, обеспечена проведением аналитического когортного радиаци-онно-эпидемиологического исследования онкологической и неонкологической патологии щитовидной железы у 2916 лиц (дети и подростки), подвергшихся воздействию радионуклидов йода в результате аварии на Чернобыльской АЭС. В качестве контрольной группы взяты лица, рожденные в 19871988 гг. (2020 человек), и не подвергшиеся воздействию радионуклидов йода в результате аварии, на Чернобыльской АЭС. Полученные данные были подвергнуты статистической обработке с применением современных пакетов прикладных программ Statistica 6.0, EPICURE.

Оценю! радиационных рисков (абсолютного, относительного и атрибутивного) у лиц, подвергшихся воздействию радионуклидов йода в детском и подростковом возрасте, позволили провести прогноз избыточной заболеваемости тиреоидной патологией у населения Республики Беларусь на период 20102014 гг. и внести предложения по совершенствованию нормативно-правовой базы по организации медицинской помощи пострадавшему населению.

Диссертация представляет собой самостоятельно выполненное авторское исследование, подготовленное на основе изучения широкого круга научных источников и глубокого анализа обширного материала. Автор принимал участие в отборе пациентов для исследования, сформировал группы наблюдения, обработал первичную документацию, создал электронную базу данных, включающую клинические, лабораторные, инструментальные, морфологические и дозиметрические параметры.

Планирование диссертационного исследования, анализ и обобщение результатов радиационно-эпидемиологических и цитологических исследований, статистическая обработка данных, формулировка выводов и практических рекомендации выполнены автором лично.

Реализация и внедрение. Полученные в ходе исследования результаты использованы при разработке 15 нормативно-правовых и организационно-методических документов Республики Беларусь, среди которых:

• Постановление Совета Министров Республики Беларусь от 11.06.2009 г. №773 «Об утверждении положений о межведомственных экспертных советах по установлению причинной связи заболеваний, приведших к инвалидности или смерти, у лиц, пострадавших от катастрофы на Чернобыльской АЭС, других радиационных аварий, и о Государственном регистре лиц, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, других радиационных аварий».

• Постановление Совета Министров Республики Беларусь от 16.03.2010 г. №28 «О порядке организации диспансерного обследования граждан, пострадавших от катастрофы на Чернобыльской АЭС, других радиационных аварий, и признании утратившими силу некоторых постановлений Министерства здравоохранения Республики Беларусь и структурного элемента нормативного правового акта».

• Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 26.06.2009 г. №73 «Об утверждении перечня заболеваний, возникновение которых связано с непосредственным радиационным воздействием, перечня заболеваний, возникновение которых может быть связано с катастрофой на Чернобыльской АЭС, другими радиационными авариями, и о признании утратившими силу некоторых нормативных правовых актов и структурного элемента нормативного правового акта».

Результаты исследования используются в практической работе УЗ «Минский консультативно-диагностический центр», УЗ «Гомельская центральная городская детская поликлиника» филиал №3, ГУ «Республиканский научно-практический центр радиационной медицины и экологии человека», ГУ «Гомельский областной клинический госпиталь ИОВ». Разработанные автором инструкции по применению внедрены в учебный процесс УО «Гомельский государственный медицинский университет» на кафедрах патологической анатомии и клинической лабораторной диагностики, УО «Белорусский государственный медицинский университет» на кафедре радиационной медицины и экологии, ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образовании» на кафедре гигиены и медицинской экологии, УО «Международный экологический университет им. А.Д. Сахарова» на кафедре экологической и молекулярной генетики, в учебном процессе и клинико-диагностической работе ФГУЗ ВЦЭРМ им.А.М.Никифорова МЧС России.

Апробация и публикация результатов исследования. По материалам диссертации опубликовано 54 научных работы: 10 статей в рецензируемых научных журналах по перечню ВАК Минобрнауки РФ и 16 статей по перечню ВАК Республики Беларусь, монография, 4 научно-методических издания, 4 патента, 19 статей, тезисов докладов и статей в сборниках научных трудов и материалах конференций.

Основные результаты работы доложены и обсуждены на Международной научно-практической конференции «Чернобыльские чтения-2008» (24-25 апреля 2008 г., Гомель); 12th International Congress of the International Radiation Protection Association (19-24 October 2008, Buenos Aires, Argentina); 4-ой Международной научной конференции «Методологические и методические проблемы изучения донозологического статуса в экстремальных условиях» (18-19 декабря 2008 г., Санкт-Петербург); Международной научно-практической конференции «Чернобыльские чтения-2009» (16-17 апреля 2009 г., Гомель); Республиканской научно-практической конференции «90-летие здравоохранения Республики Беларусь» (18 июня 2009 г., Минск); Всероссийской конференции с международным участием «100-летие Российского общества патологоанатомов» (9-10 октября 2009 г., Санкт-Петербург); Международной научной конференции «Медико-биологические последствия Чернобыльской катастрофы» (15-16 октября 2009 г., Гомель); 5-ой Между нар одной научной конференции «Проблемы здорового образа жизни» (17-18 декабря 2009 г., Санкт-Петербург); Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицины» и 19-ой итоговой научной сессии Гомельского государственного медицинского университета (23-24 февраля 2010 г., Гомель); Международной научно-практической конференции «Чернобыльские чтения-2010» (15-16 апреля 2010 г., Гомель); Third European IRPA Congress (14-18 June 2010, Helsinki, Finland).

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 6 глав, включая аналитический обзор литературы, материалы и методы исследования и 4-х глав с результатами собственных исследований и обсуждения полученных данных; заключения с основными научными результатами диссертации и рекомендациями по практическому использованию результатов, библиографического списка, приложений. Текст диссертации изложен на 307 страницах компьютерного текста, содержит 17 таблиц, 84 рисунка, 18 формул. Библиографический список 232 работы.

Результаты работы послужили основанием для пересмотра нормативной правовой базы медицинского обеспечения населения пострадавшего в результате катастрофы на Чернобыльской АЭС.

В Республике Беларусь, согласно приказу Министерства здравоохранения СССР № 640-ДСП была организована специальная диспансеризация граждан, пострадавших в результате аварии на ЧАЭС.

На основании Закона Республики Беларусь от 22 февраля 1991 г. № 634-XII «О социальной защите граждан, пострадавших от катастрофы на Чернобыльской АЭС» Министерством здравоохранения Республики Беларусь были разработаны нормативные правовые акты, определяющие порядок, объем и частоту медицинского наблюдения граждан, относящихся к различным категориям пострадавшего населения. Кроме того, постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 05 мая 1993 г. № 283 создан Белорусский государственный регистр лиц, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, где определены группы лиц, подлежащих учету.

Приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 06 апреля 1999 г. № 105 были определены заболевания, возникновение которых может быть связано с последствиями катастрофы на Чернобыльской АЭС.

В 2009 г. была принята новая редакция Закона Республики Беларусь «О социальной защите граждан, пострадавших от катастрофы на Чернобыльской ЧАЭС, других радиационных аварий».

На основании данных, содержащихся в диссертационной работе А.В.Рожко, в постановление Совета Министров Республики Беларусь от 11 июня 2009 г. № 773 «Об утверждении положений о межведомственных экспертных советах по установлению причинной связи заболеваний, приведших к инвалидности или смерти, у лиц, пострадавших от катастрофы на Чернобыльской АЭС, других радиационных аварий, и о Государственном регистре лиц, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, других радиационных аварий» были внесены соответствующие изменения, позволяющие проводить анализ наиболее информативной, в плане медицинских последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС, категории лиц, а соответственно экономически обоснованно выстраивать систему организации медицинской помощи пострадавшему населению.

Сделанный прогноз показал, что среди детей и подростков, подвергшихся воздействию радионуклидов йода в ближайший пятилетний период ожидается развитие более 14 тыс. новых случаев из них около 4,5 тыс. радиационно-индуцированных.

В связи с этим, было разработано постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 16 марта 2010 г. № 28 «О порядке организации диспансерного обследования граждан, пострадавших от катастрофы на Чернобыльской АЭС, других радиационных аварий, и признании утратившими силу некоторых постановлений Министерства здравоохранения Республики Беларусь и структурного элемента нормативного правового акта», в котором впервые выделена группа повышенного радиационного риска: лица в возрасте от 0 (получившие внутриутробное облучение) до 18 лет на момент катастрофы на Чернобыльской АЭС (1968-1986 годы рождения). Введен обязательный осмотр эндокринолога с проведением ультразвукового исследования щитовидной железы.

Постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 26 июня 2009 г. № 73 «Об утверждении перечня заболеваний, возникновение которых связано с непосредственным радиационным воздействием, перечня заболеваний, возникновение которых может быть связано с катастрофой на Чернобыльской АЭС, другими радиационными авариями, и о признании утратившими силу некоторых нормативных правовых актов и структурного элемента нормативного правового акта» утвержден новый перечень заболеваний щитовидной железы, из которого исключен аутоиммунный тиреоидит.

Дано экономическое обоснование целесообразности деятельности выездных медицинских бригад для раннего выявления патологии щитовидной железы у населения, проживающего на загрязненных радионуклидами территориях Республики Беларусь, проведены экономические расчеты, показавшие необходимость развертывания в Республике Беларусь дополнительно 10 специализированных коек отделений ядерной медицины для проведения радиойодтерапии*

Таким образом, основные результаты диссертации Рожко A.B. «Чернобыльская катастрофа: медико-биологические закономерности формирования и прогнозирование тиреоидной патологии у населения» использованы для усовершенствования нормативной правовой базы по медицинскому обеспечению населения Республики Беларусь, пострадавшему в результате Чернобыльской катастрофы.

I -У ^/о д;п л

Начальник отдела науки И.Н. Семененя личная подпись расшифровка подписи