автореферат диссертации по информатике, вычислительной технике и управлению, 05.13.01, диссертация на тему:Алгоритмизация рациональной диагностики, лечения и реабилитации больных с заболеваниями щитовидной железы в условиях клинического санатория

На правах рукописи

НИКИТИНА Екатерина Вячеславовна

АЛГОРИТМИЗАЦИЯ РАЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В УСЛОВИЯХ КЛИНИЧЕСКОГО САНАТОРИЯ

Специальность: 05.13.01 - Системный анализ, управление и обработка информации (технические и медицинские системы)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□□3462438

Воронеж - 2009

003462438

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Воронежский государственный технический университет»

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Нехаенко Наталия Евгеньевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Стахурлова Лилия Ивановна;

кандидат медицинских наук Просветова Людмила Николаевна

Ведущая организация ГОУ ВПО «Воронежская государственная

медицинская академия им. H.H. Бурденко»

Защита состоится «13» марта 2009 г. в 1530 часов в конференц-зале на заседании диссертационного совета Д 212.037.02 ГОУ ВПО «Воронежский государственный технический университет» по адресу: 394026, г. Воронеж, Московский просп., 14.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-технической библиотеке ГОУ ВПО «Воронежский государственный технический университет».

Автореферат разослан февраля 2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета__----Федорков Е.Д.

^^ у

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Выбор тактики диагностики, лечения и реабилитации больных при патологиях щитовидной железы - один из наиболее сложных и спорных вопросов, так как морфологические и инструментально-лабораторные методы не всегда позволяют установить точный диагноз. Однако заболевания щитовидной железы встречаются достаточно часто, причем у женщин в 4 раза чаще по сравнению с мужчинами. Распространенность первичного гипотиреоза и тиреотоксикоза среди взрослых женщин составляет соответственно 3,5 и 0,8 случая на 1000 населения.

Клиническая симптоматика при ряде патологий щитовидной железы слабо выражена, мапоспецифична и, вследствие этого, нередко остается нераспознанной. Поэтому безусловно значимы и актуальны вопросы современной диагностики ранней стадии развития патологии щитовидной железы в том числе на санаторном этапе лечения.

Актуальность этой проблемы возросла после аварии на Чернобыльской АЭС 1986 года. Отсутствие прогнозирования в диагностике и лечении заболеваний щитовидной железы, многофакторный характер экзогенных и эндогенных воздействий на развитие патологии щитовидной железы, ошибки в диагностике и лечении этого заболевания, трудности при выявлении территорий риска, недостаточное информационное обеспечение профилактических мероприятий на этапе санаторно-курортного лечения диктует необходимость своевременной диагностики и научного обоснования эффективности лечения и реабилитации данных больных на основе алгоритмических и компьютерных технологий.

Своевременная диагностика патологии щитовидной железы включает поэтапное решение вопросов о наличии зобного увеличения органа, выявления признаков аутоиммунного процесса в щитовидной железе и других патоморфологических изменений, оценку функциональной активности тиреоидной ткани. Существующий арсенал методов и средств лечения заболеваний щитовидной железы в условиях поликлиники и стационаров не всегда обеспечивает желаемый результат, поэтому важен поиск других методик и условий для полной реабилитации и компенсации нарушенных функций, в частности на санаторно-курортном этапе. Следовательно, для управления лечебно-диагностическим процессом необходимо

разработать критерии, алгоритмы, оптимальным образом реализующие реабилитационный процесс на санаторно-курортном этапе, что диктует необходимость разработки и научного обоснования основ управления диагностическим процессом больных с патологией щитовидной железы на основе УЗИ-мониторинга.

Таким образом, учитывая особенности процесса лечения патологии щитовидной железы как хронического заболевания с поддерживающей терапией и дальнейшей реабилитацией, актуальность темы заключается в необходимости разработки, исследования и апробации методов рациональной организации лечебно-диагностического процесса для пациентов с заболеваниями щитовидной железы.

Работа выполнена в соответствии с основными научными направлениями ГОУ ВПО «Воронежский государственный технический университет» «Биокибернетика и компьютеризация в медицине» и «Проблемно-ориентированные системы управления» при выполнении научно-исследовательской работы ГБ 2007.27 «Интеллектуализация принятия управленческих решений в медицинских системах при диагностике и лечении».

Цель и задачи исследования. Целью диссертационной работы является разработка методов, моделей и алгоритмов рационального управления процессами диагностики, лечения и реабилитации больных с заболеваниями щитовидной железы на основе УЗИ-мониторинга в условиях клинического санатория.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

провести системный анализ факторов, влияющих на развитие заболеваний щитовидной железы, для обоснования значимости проблемы разработки и внедрения методов диагностики и лечения больных с данной патологией;

провести анализ лечебно-диагностических процессов на санаторно-курортном этапе лечения и выбор методов, направленных на повышение эффективности дифференцированной диагностики патологий щитовидной железы на ранних сроках заболевания, на основе выраженности симптомов;

проанализировать динамику исследуемых показателей у пациентов с

патологией щитовидной железы с помощью инструментальных и лабораторных методов диагностики;

разработать алгоритм выбора рациональных схем реабилитации больных с патологией щитовидной железы, в зависимости от значимости клинических и лабораторных признаков, и модель оптимального управления процессом реабилитации больных с использованием данных УЗИ-мониторинга на основе компьютерных технологий;

создать и апробировать информационно-программный комплекс для обеспечения рациональной организации лечебно-диагностических и реабилитационных схем УЗИ-мониторинга.

Методы исследования. Для решения поставленных задач использовались методы системного анализа, теории управления медицинскими системами, методы моделирования и оптимизации, методы теории вероятности и математической статистики, экспериментальные исследования.

Научная новизна результатов исследования. В диссертации получены следующие результаты, характеризующиеся научной новизной:

методика клинического обследования больных с заболеваниями щитовидной железы, способствующая своевременной и объективной постановке диагноза;

методика УЗИ-мониторинга в условиях клинического санатория, отличающаяся использованием компьютерных технологий в процессе реабилитации пациентов с заболеваниями щитовидной железы и нечетких методов прогнозирования;

алгоритмические схемы выбора тактики лечебно-диагностического процесса курортной реабилитации, отличающиеся последовательно-параллельными процедурами клинических обследований на базе УЗИ-мониторинга;

методика обработки данных УЗИ-мониторинга щитовидной железы, отличающаяся выделением критериев и представлением их в виде ранговых показателей для разработки экспертно-диагностических компьютерных систем;

алгоритмы и программы машинной реализации УЗИ-мониторинга, отличающиеся проблемной ориентацией на типовые сопутствующие заболевания и процедуры последовательного обучения экспертно-диагностических подсистем.

Практическая значимость и результаты внедрения. Практическая значимость определяется повышением эффективности диагностики заболеваний щитовидной железы на ранних стадиях, и созданием методологической и методической основы разработки программ реабилитационного лечения больных с заболеваниями щитовидной железы в санаторно-курортных условиях. Проведен анализ наиболее информативных методов диагностики, а также предложена методика проведения обследования больных с заболеваниями щитовидной железы, что позволило повысить уровень объективной оценки состояния пациента при выборе диагностики и качество реабилитационного лечения на санаторно-курортном этапе.

Разработано программное обеспечение "АРМ врача экспертно-диагностической системы", позволяющее на раннем этапе реабилитации при вводе данных мониторинга автоматически осуществлять для пациентов выбор тактики лечения.

Результаты работы внедрены в практику деятельности санатория им. Горького, в учебный процесс кафедры «Физиотерапия, курортология и восстановительная медицина» института повышения квалификации ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко», а также в учебный процесс кафедры системного анализа и управления в медицинских системах ГОУ ВПО «Воронежский государственный технический университет».

Апробация работы. Основные положения и научные результаты диссертационного исследования докладывались и обсуждались на ряде международных и всероссийских конференций, симпозиумов и семинаров: Международной конференции «Современные проблемы информатизации в непромышленной сфере и экономике» (Воронеж, 2000); Международной конференции «Современные проблемы информатизации в технике и технологиях» (Воронеж, 2000); Всероссийском форуме «Здравница» (Санкт-Петербург, 2004); Международном симпозиуме «Новые технологии восстановительной медицины и курортологии» (Греция, 2006); Международной конференции «Высокие технологии энергосбережения» (Воронеж, 2007); Всероссийской научно-практической конференции «Спортивный менеджмент в современных условиях» (Воронеж, 2007); юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинской реабилитации на современном этапе» (Воронеж, 2007); Меж-

дународном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация 2008» (Москва, 2008); Всероссийском форуме «РеаСпоМед» (Москва, 2008), научно-методических семинарах кафедры системного анализа и управления в медицинских системах ГОУ ВПО «Воронежский государственный технический университет» (2006-2008).

Публикации. Основные результаты диссертации опубликованы в 11 научных работах, в том числе 1 - в издании, рекомендованном ВАК РФ.

В работах, опубликованных в соавторстве и приведенных в конце автореферата, лично соискателю принадлежат: [1,3] - алгоритмические схемы выбора тактики восстановительного лечения больных по данным УЗИ щитовидной железы; [2,4,11] - организация этапной системы диагностики и лечения заболеваний щитовидной железы на санаторно-курортном этапе; [5] - оценка необходимости диагностики щитовидной железы; [6,8] - новый подход к компьютерной диагностике УЗИ щитовидной железы, основанный на использовании ранговых показателей; [7] - алгоритм медицинского осмотра пациентов; [9] - нечеткие методы прогнозирования с использованием УЗИ-мониторинга; [10] - выбор и обоснование классификационных признаков при УЗИ-мониторинге в процессе реабилитации больных.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, списка литературы из 114 наименований и приложения. Основная часть работы изложена на 156 страницах, содержит 34 рисунка, 15 таблиц.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность работы, сформулированы цель и задачи исследования, показываются основные пути решения сформированных задач.

В первой главе рассматриваются современное состояние, классификация, методы диагностики и лечения нарушений функции и структуры щитовидной железы. Обосновывается актуальность проблемы в целом и приоритетность ее решения на санаторно-курортном этапе. Особое внимание обращается на спорные и нерешенные вопросы по тактике ведения больных с данной патологией и пути повышения эффективности деятель-

ности эндокринологического отделения санаторно-курортного учреждения.

На основе системного анализа факторов, влияющих на развитие заболеваний щитовидной железы, показано, что за последние годы в отдельных районах Воронежской области наблюдается нарастание заболеваемости щитовидной железы под воздействием экзогенных и эндогенных негативных факторов.

В процессе сравнения информативности методов диагностики больных с заболеваниями щитовидной железы (ЩЖ) установлен ряд особенностей при выборе диагностических методов обследования на санаторно-курортном этапе. В связи с этим поставлена задача комплексного подхода к диагностике и реабилитации больных с заболеваниями ЩЖ, которая позволяет использовать совокупность клинических признаков как матрицу диагностического процесса..

На основе проведенного анализа процесса диагностики нарушений структуры и функции щитовидной железы были определены цели и задачи исследования.

Вторая глава посвящена рассмотрению современных тенденций: клинических, инструментальных и лабораторных методов исследования, а также лечебно-диагностических, на основе УЗИ-мониторинга, способствующих объективизации клинических проявлений тиреоидных патологий.

Рассматривается методика анализа мониторинговых исследований заболеваемости щитовидной железы на санаторно-курортном этапе. Материалом для решения поставленных задач послужили результаты обследования 250 больных с наличием тиреоидных патологий щитовидной железы. Диагноз устанавливался согласно Международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10), подготовленной ВОЗ.

В результате случайной выборки протоколов УЗИ-обследований определены три группы пациентов: 1 группа - 114 человек, при ультразвуковом исследовании была впервые выявлена патология щитовидной железы в виде незначительного изменения структуры строения щитовидной железы, гипо- и гиперплазии; 2 группа- 105 человек имели картину аутоиммунного тиреоидита (хроническая патология), увеличение без особых изменений ЭХО-плотности и ЭХО-структуры; 3 группа - 31 человек, у которых выявлены органические поражения в виде узловых образований щитовидной железы и изменение ее объема.

Разработанный алгоритм диагностики патологии ЩЖ в условиях клинического санатория представлен на рис. 1.

Рис. 1. Алгоритм диагностики патологии ЩЖ в условиях санатория

УЗИ позволяет достаточно точно выявить непальпируемые образования щитовидной железы. Таким образом, диагностика отмеченных групп болезней осуществляется на комплексной основе, включающей общеклинические, лабораторные и инструментальные методы обследования.

Использование компьютерных технологий позволило создать УЗИ-мониторинг, содержащий базу данных для врачей-специалистов. Главная цель УЗИ-мониторинга на санаторно-курортном этапе - выявление доклинической патологии и оценка динамики показателей.

Общая схема организации лечебного процесса представлена в виде информационно-логической модели (рис. 2). Остановимся подробно на ее основных блоках.

Рис. 2. Информационно-логическая модель структуры диагностики и реабилитации

Диагностический этап реализации программы предшествует назначению лечебно-оздоровительных мероприятий и включает комплекс мероприятий по обследованию больных с заболеваниями ЩЖ.

В качестве итогового варианта ниже рассмотрена технология реабилитационного процесса на базе компьютерных технологий. Далее был предложен алгоритм выбора рациональной программы реабилитации на основе данных УЗИ (рис. 3).

Рис. 3. Алгоритм выбора рациональной программы реабилитации на основе данных УЗИ

Компьютерная технология реабилитации предусматривает применение информационно-вычислительных систем на всех этапах: от приема больных, в процессе лечения и при выписке - рекомендации по поддерживающей терапии в домашних условиях. Во всех критических точках врач использует ЭВМ для принятия решений, моделирования различных ситуаций, подбора лекарственных воздействий и др. В общем случае программа дает варианты усредненной методики, а врач осуществляет ее коррекцию с учетом индивидуальных особенностей пациента.

Основные особенности функциональной структуры представлены на рис. 4 и подлежат уточнению при детальной проработке применительно к конкретному типу основных и сопутствующих заболеваний.

Рис. 4. Функциональная структура экспертно-диагностической системы на базе УЗИ

В третьей главе рассматриваются вопросы выбора эффективной схемы лечебных мероприятий у пациентов с заболеваниями щитовидной железы с помощью автоматизированной компьютерной системы.

При создании диагностических систем следует учитывать как общие особенности автоматизированных диагностических систем, гак и специфику УЗИ-мониторинга при реализации компьютерной технологии реабилитации в условиях санатория.

Одним из основных направлений использования высоких технологий в медицине является создание проблемно-ориентированных систем и принятия решений с использованием моделей и алгоритмов интеллектуальной поддержки, визуализации и анализа информации на основе компьютерных методов обработки информации.

В связи с предлагаемым расширением объема и типа обследований в условиях клинического санатория, особенно важной становится проблема

загрузки как диагностических подразделений (отделений, лабораторий, в том числе УЗИ), так и лечебных подразделений. Изначально была собрана статистическая информация по загруженности подразделений (врачей и лабораторий) санатория (ДЦО). Входящие потоки пациентов были классифицированы следующим образом:

а) плановый набор диагностических обследований для больных реабилитационных подразделений санатория - в соответствии со стандартом лечения в условиях санатория;

б) отдыхающие санатория для прохождения плановых врачебных осмотров;

в) различные льготные категории граждан - по социальным путевкам;

г) сторонние пациенты на платной основе;

д) прочие категории.

Для организации УЗИ-мониторинга важна экспертная оценка наличия сопутствующих заболеваний для разных категорий больных, находящихся на излечении в санатории, в том числе больных с заболеваниями ЩЖ, определяемых по данным УЗИ. Экспертные оценки в данном случае ориентированы на использование УЗИ, но в общем случае аналогичные методики были применены и для других клинических обследований.

Для потоков, не поддающихся непосредственному управлению (обычные внеплановые обращения пациентов, в большинстве своем вызванные различными заболеваниями, несчастными случаями и т.п.), предусмотрено построение помесячного прогноза количества обращений в ЛДО. Данная процедура выполняется отдельно для каждого подразделения. Учитывая характер полученных в результате прогноза данных (общее количество обращений пациентов в различные подразделения ЛДО на каждый месяц), можно оптимизировать ежемесячную нагрузку на подразделения по выполнению клинических обследований (КЛО).

Разнообразные плановые КЛО характеризуются частотой их проведения и набором подразделений, которые должны быть пройдены. Если предположить сезонные колебания в интенсивности загрузки подразделений, вызванной случайным потоком пациентов, то можно утверждать, что какие-то виды КЛО лучше проводить в тот или иной месяц. Исходя из данного предположения, была проведена оптимизация нагрузки на подразделения с целью ее максимизации, т.е. наиболее близкой к норма-

тивной для всех подразделений.

Такой подход позволяет либо наиболее эффективно использовать имеющиеся ресурсы ЛДО в случае верного прогноза, либо с наименьшими потерями отреагировать на любые отклонения интенсивности случайного потока пациентов от прогнозируемых величин.

Известна месячная норма, которую может выполнить каждое подразделение и планируемый объем потока пациентов на каждый месяц. Разница между этими величинами заполняется плановой нагрузкой по врачебным осмотрам. Если же годовая сумма планового и случайного потока меньше, чем суммарная нормативная возможность подразделений, то необходимо стремиться к тому, чтобы запас «мощности» по месяцам был одинаковым, в противном случае нужно увеличивать значения нормативов до требуемых величин одинаково по месяцам.

Например, т маршрутов профилактических осмотров (т.е. различных комбинаций подразделений, которые должны проходить пациенты соответствующей категории) и п - общее количество типов подразделений (врачебных специальностей, лабораторий и т.п.). Тогда удобно представлять все маршруты в виде матрицы, строки которой будут соответствовать отдельным маршрутам, а на пересечении ¡-ой строки и .¡-го столбца ставится I, если прохождение ]-го подразделения требуется для ¡-го маршрута, и 0 в противном случае. Обозначим через ^ элементы поученной матрицы. Тогда планируемая месячная нагрузка по каждому подразделению будет определяться по формуле:

где х, - количество пациентов /-класса (маршрута), запланированных на рассматриваемый месяц.

Желательно, чтобы сумма случайного и планируемого входящих потоков по каждому подразделению была близка к норме, определенной для каждого подразделения. Под нормативной нагрузкой (0) понимается разность между реальной нормативной нагрузкой и спрогнозированной случайной. Тогда необходимо, чтобы:

т _

(1)

т

по каждому подразделению.

Отсюда, переходя к общей нагрузке, надо стремиться к максимизации общего количества пациентов, которым назначается врачебный прием на рассматриваемый месяц (3).

Для построения нейронных сетей и их моделирования была выбрана математическая среда MathLab с применением пакетов расширения Simu-Link и Neural Networks. Задачи прогнозирования можно решать с помощью сетей следующих типов: многослойный персептрон, радиальная базисная функция, обобщенно-регрессионная сеть и линейная сеть.

Наиболее популярным при решении задач прогнозирования на аппарате нейронных сетей является многослойный персептрон.

Обучение всех рассмотренных нейронных сетей типа MLP производилось по алгоритму Левенберга-Марквардта. Граничными условиями обучения было 1000 эпох либо достижение ошибки MSE, равной 0,0003; 0,00005; 0,00001 (такой размер ошибки был выбран как достижимый за небольшой промежуток времени, в то же время результаты конечной ошибки аппроксимации можно считать вполне удовлетворительным).

В четвертой главе рассмотрена реализация, апробация и внедрение результатов исследования в клиническую практику. Результатом является автоматизации процесса диагностики заболеваний щитовидной железы. Основное назначение системы предполагается для УЗИ-мониторинга, диагностики и обработки статистической диагностической информации.

В ходе разработки программного продукта было обеспечено удобство работы с ним пользователя, обладающего малым объемом знаний и навыков в использовании компьютерной техники, а также достижение высокого быстродействия и эффективности программного обеспечения. Реализация программного обеспечения была осуществлена на языке С++ с использованием средства визуального проектирования Borland С++ Builder 4.0.

Все математические алгоритмы реализованы в виде отдельных процедур и расположены в отдельном модуле. Взаимодействие модулей программы приведены на рис. 5.

Исходные данные для работы программы представляют собой выборки пациентов с числовыми значениями признаков.

т

(3)

Рис. 5. Модульная структура программы

В приложении помещены акты внедрения результатов диссертационного исследования.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ

1. На основе системного анализа факторов, влияющих на развитие заболеваний щитовидной железы, обоснована значимость проблемы разработки и внедрения методов диагностики и лечения больных с данной патологией.

2. В результате анализа лечебно-диагностических процессов на санаторно-курортном этапе лечения осуществлен выбор методов, направленных на повышение эффективности дифференцирования в диагностике патологий щитовидной железы на ранних сроках заболевания на основе выраженности симптомов.

3. Обоснована необходимость разработки УЗИ-мониторинга в условиях клинического санатория на основе компьютерных технологий.

4. Разработаны алгоритм выбора рациональных схем реабилитации больных с патологией щитовидной железы, в зависимости от значимости клинических и лабораторных признаков, и модель оптимального управления процессом реабилитации больных с использованием данных УЗИ-мониторинга.

5. Создан и апробирован информационно-программный комплекс для обеспечения рациональной организации лечебно-диагностических и реабилитационных схем с использованием данных УЗИ-мониторинга.

Основные результаты диссертации опубликованы в следующих работах:

Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ:

1. Никитина Е.В. Лечебно-диагностический алгоритм и мониторинг больных на этапе реабилитации в условиях стационара / Е.В. Никитина, В.А. Борисов // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины. М., 2007. Т.6. №3. С. 520-523.

Статьи и материалы конференций

2. Автоматизированное рабочее место врача в системе управления медицинским учреждением / Е.А. Ситников, М.А. Лейкин, С.С. Будников, Е.В. Никитина // Современные проблемы информатизации в непромышленной сфере и экономике: труды V Междунар. электр. науч. конф., СПИ-НЭ-2000. Воронеж, 2000. С. 98-99.

3. Исследование алгоритмов принятия решений с использованием имитационного моделирования / Е.С. Подвальный, A.B. Калинин, Е.В. Никитина, И.А. Бырко // Современные проблемы информатизации в технике и технологиях: труды V Междунар. электр. науч. конф., СПИ-ТГ-2000. Воронеж, 2000. С. 92-93.

4. Попова Г.В. Особенности организации этапной системы восстановительного лечения на санаторном этапе / Г.В. Попова, В.А. Борисов, Е.В. Никитина // Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии: материалы Всерос. форума «Здравница-2004». СПб, 2004. С. 204.

5. Борисов В.А. Оценка необходимости диагностики патологии щитовидной железы / В.А. Борисов, Е.В. Никитина, T.J1. Ильева // Новые технологии восстановительной медицины и курортологии (физиотерапия, реабилитация, спортивная медицина): материалы XI Междунар. симпозиума. Греция, 2006. С. 29-31.

6. Никитина Е.В. Алгоритмы статистической диагностики сложных систем / Е.В. Никитина, И.В. Окрачкова, Е.С. Подвальный // Спортивный менеджмент в современных условиях: материалы науч.-прак. конф. Воронеж, 2007. С. 78.

7. Никитина Е.В. Организация планирования медицинских осмотров / Е.В. Никитина // Спортивный менеджмент в современных условиях: материалы науч.-прак. конф. Воронеж, 2007. С. 77.

8. Воробьева С.А. Компьютерная диагностика и принятие решений в информационных системах / С.А. Воробьева, A.C. Матасов, Е.В. Никитина // Спортивный менеджмент в современных условиях: материалы науч.-прак. конф. Воронеж, 2007. С. 40.

9. Никитина Е.В. Обобщенный алгоритм статистической диагностики сложных объектов / Е.В. Никитина, И.В. Окрачкова, Е.С. Подвальный // Высокие технологии энергосбережения: труды Междунар. конф. Воронеж, 2007. С.175.

10. Никитина Е.В. Оптимизация планирования мониторинговых исследований / Е.В. Никитина // Высокие технологии энергосбережения: труды Междунар. конф. Воронеж, 2007. С. 174.

11. Борисов В.А. Программный модуль «Информационная система управления реабилитационным процессом больных с заболеванием щитовидной железы на санаторно-курортном этапе» / В.А. Борисов, Е.В. Никитина, T.JI. Ильева // Свидетельство об отраслевой регистрации и разработке № 11285 от 14.08.2008. М., 2008 ОФАиП ГКЦИП.

Подписано в печать 13.02.2009.

Формат 60x84/16.Бумага для множительных аппаратов.

Усл. печ. л. 1,0. Тираж 85 экз. Заказ №

ГОУВПО «Воронежский государственный технический университет» 394026 Воронеж, Московский просп., 14

Введение

1. Пути повышения эффективности управления процессом диагностики и реабилитации больных с заболеваниями щитовидной железы

1.1. Системный анализ факторов влияющих на развитие заболеваний щитовидной железы

1.2. Характеристика информативности методов диагностики и реабилитации больных с заболеваниями щитовидной железы на санаторно-курортном этапе.

1.3. Цель и задачи исследования

2. Современные тенденции реализации лечебно-диагностических и реабилитационных методов на основе УЗИ-мониторинга в условиях клинического санатория.

2.1. Анализ состояния мониторинговых исследований заболеваемости щитовидной железы на санаторно-курортном этапе

2.2. Особенности реабилитационного лечения больных с патологией щитовидной железы в условиях клинического санатория

2.3. Структурная модель лечебно-диагностического процесса реабилитации больных с патологией щитовидной железы на основе УЗИ-мониторинга.

Выводы второй главы

3. Клинико-лабораторная оценка эффективности реабилитационных схем в санаторно-курортных условиях

3.1. Анализ состояния лечебно-реабилитационного процесса при патологиях щитовидной железы на санаторно-курортном этапе

3.2. Разработка алгоритмов первичной и уточняющей диагностики для эффективной реализации реабилитационных схем.

3.3. Оценка эффективности УЗИ при работе экспертнодиагностической системы Выводы третьей главы

4. Реализация, апробация и внедрение результатов исследования в клиническую практику

4.1. Разработка и реализация моделей и алгоритмов управления лечебно-диагностическим процессом и выбор программ реабилитации на санаторно-курортном этапе

4.2. Оценка реабилитационной эффективности применения комплексных схем реабилитации у больных с заболеваниями щитовидной железы

Выводы четвертой главы

Актуальность темы. Выбор тактики диагностики, лечения и реабилитации больных при патологиях щитовидной железы - один из наиболее сложных и спорных вопросов, так как морфологические и инструментально-лабораторные методы не всегда позволяют установить точный диагноз. Однако заболевания щитовидной железы встречаются достаточно часто, причем у женщин в 4 раза чаще по сравнению с мужчинами. Распространенность первичного гипотиреоза и тиреотоксикоза среди взрослых женщин составляет соответственно 3,5 и 0,8 случая на 1000 населения.

Клиническая симптоматика при ряде патологий щитовидной железы слабо выражена, малоспецифична и, вследствие этого, нередко остается нераспознанной. Поэтому, безусловно значимы и актуальны вопросы современной диагностики ранней стадии развития патологии щитовидной железы в т.ч. на санаторном этапе лечения.

Актуальность этой проблемы возросла после аварии на Чернобыльской АЭС 1986 года. Отсутствие прогнозирования в диагностике и лечении заболеваний щитовидной железы, многофакторный характер экзогенных и эндогенных воздействий на развитие патологии щитовидной железы, ошибки в диагностике и лечении этого заболевания, трудности при выявлении территорий риска, недостаточное информационное обеспечение профилактических мероприятий на этапе санаторно-курортного лечения диктует необходимость своевременной диагностики и научного обоснования эффективности лечения и реабилитации данных больных на основе алгоритмических и компьютерных технологий.

Своевременная диагностика патологии щитовидной железы включает поэтапное решение вопросов о наличии зобного увеличения органа, выявления признаков аутоиммунного процесса в щитовидной железе и других па-томорфологических изменений, оценку функциональной активности тирео-идной ткани. Существующий арсенал методов и средств лечения заболеваний щитовидной железы в условиях поликлиники и стационаров не всегда обеспечивает желаемый результат, поэтому важен поиск других методик и условий для полной реабилитации и компенсации нарушенных функций, в частности на санаторно-курортном этапе. Следовательно, для управления лечебно-диагностическим процессом необходимо разработать критерии, алгоритмы, оптимальным образом реализующие реабилитационный процесс на санаторно-курортном этапе, что диктует необходимость разработки и научного обоснования основ управления диагностическим процессом больных с патологией щитовидной железы на основе УЗИ-мониторинга.

Таким образом, учитывая особенности процесса лечения патологии щитовидной железы, как хронического заболевания с поддерживающей терапией и дальнейшей реабилитацией, актуальность темы заключается в необходимости разработки, исследования и апробации методов рациональной организации лечебно-диагностического процесса для пациентов с заболеваниями щитовидной железы.

Работа выполнена в соответствии с основными научными направлениями ГОУ ВПО «Воронежский государственный технический университет» «Биокибернетика и компьютеризация в медицине» и «Проблемно-ориентированные системы управления» при выполнении научно-исследовательской работы ГБ 2007.27 «Интеллектуализация принятия управленческих решений в медицинских системах при диагностике и лечении».

Цель исследования. Целью диссертационной работы является разработка методов, моделей и алгоритмов рационального управления процессами диагностики, лечения и реабилитации больных с заболеваниями щитовидной железы на основе УЗИ-мониторинга в условиях клинического санатория.

Для достижения поставленной цели необходимо решение следующих взаимосвязанных задач: провести системный анализ факторов влияющих на развитие заболеваний щитовидной железы, для обоснования значимости проблемы разработки и внедрения методов диагностики и лечения больных с данной патологией; провести анализ лечебно-диагностических процессов на санаторнокурортном этапе лечения и выбор методов, направленных на повышение эффективности дифференцированной диагностики патологий щитовидной железы на ранних сроках заболевания, на основе выраженности симптомов; проанализировать динамику исследуемых показателей у пациентов с патологией щитовидной железы с помощью инструментальных и лабораторных методов диагностики; разработать алгоритм выбора рациональных схем реабилитации больных с патологией щитовидной железы, в зависимости от значимости клинических и лабораторных признаков и модель оптимального управления процессом реабилитации больных и с использованием данных УЗИ-мониторинга, на основе компьютерных технологий; создать и апробировать информационно-програмный комплекс для обеспечения рациональной организации лечебно-диагностических и реабилитационных схем УЗИ-мониторинга.

Методы исследования. Для решения поставленных задач использовались методы системного анализа, теории управления медицинскими системами, методы моделирования и оптимизации, методы теории вероятности и математической статистики, экспериментальные исследования.

Научная новизна результатов исследования. В диссертации получены следующие результаты, характеризующиеся научной новизной: методика клинического обследования больных с заболеваниями щитовидной железы, способствующая своевременной и объективной постановке диагноза; методика УЗИ-мониторинга в условиях клинического санатория, отличающаяся использованием компьютерных технологий в процессе реабилитации пациентов с заболеваниями щитовидной железы и нечетких методов прогнозирования; алгоритмические схемы выбора тактики лечебно-диагностического процесса курортной реабилитации, отличающиеся последовательно-параллельными процедурами клинических обследований на базе УЗИмониторинга; методика обработки данных УЗИ-мониторинга щитовидной железы, отличающаяся выделением критериев и представлением их в виде ранговых показателей для разработки экспертно-диагностических компьютерных систем; алгоритмы и программы машинной реализации УЗИ-мониторинга, отличающиеся проблемной ориентацией на типовые сопутствующие заболевания и процедуры последовательного обучения экспертно-диагностических подсистем.

Практическая значимость и результаты внедрения. Практическая значимость определяется повышением эффективности диагностики заболеваний щитовидной железы на ранних стадиях, и созданием методологической и методической основы разработки программ реабилитационного лечения больных с заболеваниями щитовидной железы в санаторно-курортных условиях. Проведен анализ наиболее информативных методов диагностики, а также предложена методика проведения обследования больных с заболеваниями щитовидной железы, что позволило повысить уровень объективной оценки состояния пациента при выборе диагностики и качество реабилитационного лечения на санаторно-курортном этапе.

Разработано программное обеспечение "АРМ врача экспертно-диагностической системы", позволяющее на раннем этапе реабилитации при вводе данных мониторинга автоматически осуществлять для пациентов выбор тактики лечения.

Результаты работы внедрены в практику деятельности санатория им. Горького, в учебный процесс кафедры «Физиотерапия, курортология и восстановительная медицина» института повышения квалификации ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко», а также в учебный процесс кафедры системного анализа и управления в медицинских системах ГОУ ВПО «Воронежский государственный технический университет».

Апробация работы. Основные положения и научные результаты диссертационного исследования докладывались и обсуждались на ряде международных и всероссийских конференций, симпозиумах и семинарах: международной конференции «Современные проблемы информатизации в непромышленной сфере и экономике» (Воронеж, 2000); международной конференции «Современные проблемы информатизации в технике и технологиях» (Воронеж, 2000); всероссийском форуме «Здравница» (С.-Петербург, 2004); международном симпозиуме «Новые технологии восстановительной медицины и курортологии» (Греция, 2006); международной конференции «Высокие технологии энергосбережения» (Воронеж, 2007); всероссийской научно-практической конференции «Спортивный менеджмент в современных условиях» (Воронеж, 2007); юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинской реабилитации на современном этапе» (Воронеж, 2007); международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация 2008» (Москва, 2008); всероссийском форуме «РеаСпоМед» (Москва, 2008).

Публикации. Основные результаты диссертации опубликованы в 11 научных работах, в том числе 1 — в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

В работах опубликованных в соавторстве, и приведенных в конце автореферата, лично соискателю принадлежат: [1,3] алгоритмические схемы выбора тактики восстановительного лечения больных по данным УЗИ щитовидной железы; [2,4,11] организация этапной системы диагностики и лечения заболеваний щитовидной железы на санаторно-курортном этапе; [5] оценка необходимости диагностики щитовидной железы; [6,8] новый подход к компьютерной диагностике УЗИ щитовидной железы, основанный на использовании ранговых показателей; [7] алгоритм медицинского осмотра пациентов;

9] нечеткие методы прогнозирования с использованием УЗИ-мониторинга;

10] выбор и обоснование классификационных признаков при УЗИ-мониторинге в процессе реабилитации больных.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, списка литературы из 114 наименований и приложения. Работа

Выводы четвертой главы.

1. Предлагаемый в работе программный комплекс позволяет частично автоматизировать процесс диагностики заболеваний щитовидной железы, что позволяет сократить время обследования, оценку состояния больных и коррекцию реабилитационных программ.

2. Разработаны и апробированы в клиническом санатории им. Горького: мониторинговая программа; дифференциально-диагностическая и лечебная программа больных с сахарным диабетом.

3. Предложен алгоритм выбора лечебной и реабилитационной тактики больных диабетом в санатории.

4. УЗИ щитовидной железы включен в стандарт обследования, так как патология щитовидной железы является фактором риска и ее гормональная коррекция может изменить нейроэмуноэндокринную регуляцию и повысить эффективность лечения.

5. Предложенная методика по оценке эффективности реабилитации больных с заболеванием ЩЖ, которая позволяет своевременно определять состояние больного и согласно оценки оперативно корректировать план назначения реабилитационных мероприятий.

Заключение

1. На основе системного анализа факторов влияющих на развитие заболеваний щитовидной железы, обоснована значимость проблемы разработки и внедрения методов диагностики и лечения больных с данной патологией.

2. В результате анализа лечебно-диагностических процессов на санаторно-курортном этапе лечения осуществлен выбор методов направленных на повышение эффективности дифференцирования в диагностике патологий щитовидной железы на ранних сроках заболевания на основе выраженности симптомов.

3. Обоснована необходимость разработки УЗИ-мониторинга в условиях клинического санатория на основе компьютерных технологий.

4. Разработан алгоритм выбора рациональных схем реабилитации больных с патологией щитовидной железы, в зависимости от значимости клинических и лабораторных признаков и модель оптимального управления процессом реабилитации больных и с использованием данных УЗИ-мониторинга.

5. Создан и апробирован информационно-программный комплекс для обеспечения рациональной организации лечебно-диагностических и реабилитационных схем с использованием данных УЗИ-мониторинга.

Условные обозначения и сокращения

АИС автоматизированная информационная система

АРМ автоматизированное рабочее место

АСУЛП автоматизированные системы управления лечебным процессом

ГБ гипертоническая болезнь

ДМВ-терапия дециметрововолновая терапия

ИБС ишемическая болезнь сердца

ДТЗ диффузный токсический зоб

ЛПР лицо принимающее решение

ЛПУ лечебно-профилактическое учреждение

ЛФК лечебная физическая культура нк недостаточность кровообращения нцц нейроциркулярная дистония

ОРЗ острое респираторное заболевание

СБЙ - йод, связанный с белком сыворотки крови еттг стандартный тест толерантности к углеводам

Тз трийодгиронин

Т4 тироксин

ТАТ титр антител к тиреоглобулинам ттг тиреотропный гормон гипофиза

УЗИ - ультрозвуковое исследование

УПТГ упрощенная проба толерантности к углеводам

УФ ультрафиолетовые лучи

ХАТ хронический аутоиммунный тиреоиди щж щитовидная железа

ЭКГ электрокардиограмма ээт эквивалентно-эффективная температура

1. Александров Ю.К. Неоперативное лечение узлового зоба.-Ярославль, 1998.-80с.

2. Александров Ю.К. Система раннего активного выявления, хирургического лечения и реабилитации больных с узловым зобом в эндемическом очаге: Автореф.дис. д-ра мед.наук. ЯГМА -М., 1997.-31с.

3. Антонов Ю.Г. Эндемический зоб, биосфера и человечество.-М.: Наука, 1968.-С.37.

4. Аристархов В.Г., Пантелеев И.В., Поляков A.B. К вопросу о механизмах тиреоидной пролиферации // Современные аспекты хирургической эндокринологии.- Саранск, 1997. С. 18-20.

5. Аутоиммунный тиреоидный остаток щитовидной железы как причина повторных хирургических вмешательств / А.Ф. Романчишен, A.JI. Акинчев, C.B. Борисов, Д.И. Василевский // Современные аспекты хирургической эндокринологии. Казань, 1999. С.269-272.

6. Багрова E.H., Сагдеева О.Н. Использование цветной допплерогра-фии в диагностике диффузных форм зоба// Современные аспекты хирургической эндокринологии.-Липецк, 1998.-С.15-17.

7. Баженов A.A. Опыт догоспитальной диагностики рака щитовидной железы.-Казань, 1999.-С.42-44.

8. Баулин H.A. Некоторые актуальные вопросы диагностики и современных операций на щитовидной железе// Актуальные вопросы эндокрино-логии.-Пермь, 2000.-С.88-89.

9. Белобородов В.А., Пинский С.Б., Зорин Д. Рецидивный рак щитовидной железы // Современные аспекты хирургической эндокринологии- Челябинск, 2000.-С.55-58.

10. Браверман Л.И. Болезни щитовидной железы.-М.,2000.-417 с.

11. Брейдо И.С. Метод операции при узловом зобе и раке щитовидной железы//Вестник хирургии. 1985. #5.- С. 131-134.

12. Бриллинджер Д. Временные ряды. Обработка данных и теория. М.: Мир, 1980.-536С.

13. Валдина Е.А. Заболевания щитовидной железы.- М., 1993. С.224. 18.Вадковская И.К., Лукашев К.И. Химические элементы и жизнь в биосфере.-Минск, 1981.

14. Ветшев П.С., Ветшев. С.П., Габаидзе Д.И. Экспресс-диагностика заболеваний щитовидной железы// Актуальные проблемы современной эндокринологии.- СПб, 2001.-С 282.

15. Ветшев П.С., Кузнецов Н.С., Чилингариди К.Е. Интраоперационноеультразвуковое исследование в хирургическом лечении узловых поражений щитовидной железы// Современные аспекты хирургической эндокриноло-гии.-Саранск, 1997.-С.55-56.

16. Ветшев П.С., Чилингариди К.Е., Ветшев С.П. Необходима ли настороженность при аденомах щитовидной железы? // Актуальные проблемы современной эндокринологии. СПб, 2001 -С.283.

17. Власова В.В., Евменова Т.Д., Бурматова Н.П. Распространенность, структура и лечение хирургических заболеваний щитовидной железы у женщин репродуктивного возраста// Современные аспекты хирургической эндокринологии.-Челябинск, 2000.-С.84-87.

18. Войтенко A.B., Дмитренко Л.Б., Фролов В.Н. Прогнозирование развития медицинской ситуации в зоне обслуживания поликлиники// Компьютеризация в медицине: Межвуз.сб.науч.тр.Воронеж, 1999.С. 11-15.

19. Воробьева С.А., Матасов A.C., Никитина Е.В. Компьютерная диагностика и принятие решений в информационных системах//Спортивный менеджмент в современных условиях: материалы науч.-прак. конф. Воронеж, 2007. С. 40.

20. Воронецкий И.Б. Ранний рак и узловые образования щитовидной железы: Клинико-морфологическое исследование: Автореф. дис. канд. мед. наук. —М., 1980.-30 с.

21. Воронецкий И.Б., Курцева Л.С., Зубовский Г.А. Ультразвуковое исследование щитовидной железы с прицельной диагностической пункцией// Медицинская радиология.-1992.-Т.37. # 2,- С. 22-25.

22. Вотковская И.К., Лукашев К.И. Химические элементы и жизнь в биосфере. Минск, 1981

23. Галкин P.A., Стрельников И.И., Макаров И.В. Ошибки в диагностике рака щитовидной железы// Современные аспекты хирургической эндокри-нологии.-Челябинск,2000.-С.104-105.

24. Герасимов Г.А. Эпидемиология, профилактика и лечение йоддефицитных заболеваний в Российской Федерации // Тиреоидная Россия.-1997.-С.117.

25. Герасимов Г.А., Гутекунст Р. Сопоставление данных пальпации и ультразвукового обследования при определении размеров щитовидной железы//Проблемы эндокринологии.-1992.-Т.38. # 6.-С. 26-27.

26. Главные компоненты временных рядов: метод «Гусеница», Под редакцией Д.Л.Данилова и А.А.Жиглявского. Санкт-Петербургский университет, 1997,-3 Юс.

27. Головченко В.Б. Прогнозирование временных рядов по разнородной информации. Новосибирск: Наука, 1999.-88с.

28. Грешилов A.A., Стакун В.А., Стакун A.A. Математические методы построения прогнозов. М.: Радио и связь, 1997.-112с.

29. Данцинг Д.Б. Линейное программирование, его применения и обобщения. —М: Прогресс, 1966, 600с.

30. Дедов И.И. Болезни органов эндокринной системы.-М.,2000- 566 с. 37.Дедов И.И., Трошина Е.А., Александрова Г.Ф. Диагностика, лечение и профилактика узловых форм заболеваний щитовидной железы — М. 1999. С.48.

31. Дедов И.И., Трошина Е.А., Александрова Г.Ф. Диагностика, лечение и профилактика узловых форм заболеваний щитовидной железы — М. 1999. С.48.

32. Дедов И.И., Трошина E.H., Юшков П.В., Александрова Г.Ф. Диагностика и лечение узлового зоба. М. 2001. С.69.

33. Диагностика и лечение внутренних болезней: Руководство для врачей. Т.1. Болезни сердечно-сосудистой системы / под. ред. Е.Е.Гогина. М.: Медицина, 1991. 560с.

34. Денисенко B.C. Профилактика йоддефицитных заболеваний Воронежской области // Консилиум. 1998, С. 42-43.

35. Дубровская В.А., Богданов А.Н., Струкова О.Н. Применение электроимпульсной терапии в комплексном лечении тиреотоксикоза // Проблемы эндокринологии. №7: 1986. С. 33.

36. Дубровская В.А., Струкова О.Н. Хирургическое лечение заболеваний щитовидной железы и надпочечников // Сборник науч. Тр.: Воронеж -1996. С.370-372.

37. Дьконов В., Круглов В. Математические пакеты расширения MathLab. С-Пб. : Питер-пресс, 2001, 475л.

38. Ермакова И.М., Ладан А.И. Распространенность и пораженность населения зобом в Северных районах Амурской области // 1998.с. 12-14.

39. ЗефироваГ.С. Заболевания щитовидной железы. -М., 1999.-214 с.

40. Зографски С. Эндокринная хирургия.-София, 1977.-525 с.

41. Ильева Т.Л., Никитина Е.В., Борисов В.А. Опыт применения алгоритмов восстановительного лечения больных сахарным диабетом // Восстановительная медицина и реабилитация 2008: материалы пятого междун. конгресса. Москва, 2008. С. 83.

42. Ильницкий А.Н. Медицинская реабилитация больных терапевтического профиля в местом санатории. / А.Н. Ильницкий // Курортология и физиотерапия." 2003, №4.С. 49-51.

43. Интраоперационное ультразвуковое исследование в хирургическом лечении узловых поражений щитовидной железы/ П.С.Ветшев, Н.С.Кузнецов, К.Е.Чилингариди и др.// Современные аспекты хирургической эндокринологии.-Саранск,1997.-С. 55-56.

44. Использование цветной допплерографии в дифференциальной диагностике узловых образований щитовидной железы / А.А.Рововой, В.Д.Сахно, А.В. Федоров и др. // Современные аспекты хирургической эндокринологии.-Саранск, 1997,- С. 237-239.

45. Использование чрескожной лазериндуцированной термотерапии в ле- чении рецидивного зоба/ О.В. Селиверстов, В.А. Привалов, Ж.А. Ревель-Мурод Ж.А., А.К.Демидов // Современные аспекты хирургической эндокринологии.-Челябинск,2000.-С.392-395.

46. Килинский Е.Л., Славина Л.С. Поражения сердца при эндокринных заболеваниях. М.: Медицина, 1972, 272с.

47. Комплексное лечение больных с нарушением функции щитовидной железы на санаторно-курортном этапе / Борисов В.А., Козлова Л.Т. ВГМА им. Н.Н.Бурденко, Воронеж. 1998, С. 21

48. Колондз М.Я. Щитовидная железа тупик эндокринологии. Выход из тупика. Частное расследование. - СПб.: «Лань», 1997. С.71-77.

49. Коняев В.Н. Современные аспекты хирургической эндокринологии // Диагностическая ценность ультразвукового исследования у больных с узловыми образованиями щитовидной железы.-Саранск,1997.-С.141- 143.

50. Кошелев П.И., Струкова О.Н. Экологические аспекты в изменении морфологической структуры заболеваемости щитовидной железы в Воронежской области// Информационные аспекты медицины/ Воронеж, 2001, С.37.-38.

51. Кошелев П.И., Струкова О.Н., Сорокина А.Ю. Влияние факторов внешней среды на заболеваемость щитовидной железы в Воронеже и Воронежской области// Окружающая среда и здоровье- населения: Сб. науч. и практ. работ. Воронеж — Старый Оскол. 2000. С. 127-130.

52. Кузнецов Н.С., Бронштейн М.Э., Ванушко В.Э. Многоузловой зоб и рак щитовидной железы // Современные аспекты хирургической эндокринологии.- Липецк, 1998.-С.126-127.

53. Лечение заболеваний щитовидной железы / П.С.Ветшев, К.К.Чилингариди, В.В.Лощенов и др.// Современные аспекты хирургическойэндокринологии.-Липецк, 1998.-С. 53-57.

54. Малоинвазивные хирургические вмешательства при "холодных" узлах щитовидной железы/ Ю.К.Александров, М.С.Могутов, H.A. Крюкова, Э.Н.Сихарулидзе // Современные аспекты хирургической эндокринологии.-Челябинск, 2000.-С.22-23.

55. Младенцев П.М., Макаркина М.А. Сравнительная информативности тонкоигольной функции щитовидной железы под контролем УЗИ // Современные аспекты хирургической эндокринологии.- Челябинск, 2000, С.277-279.

56. Митьков В.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. М.: Видар, // 1996, т.1.

57. Ультразвуковая диагностика, 2000, №3, С. 103-111.

58. Мошнегуц C.B., Т.Д. Евменова, М.Б. Андреева. Предварительная оценка возможностей МР — томографии в диагностике заболеваний щитовидной железы // Современные аспекты хирургической эндокринологии.-Казань, 1999, С.217-218.

59. Никитина Е.В., Окрачкова И.В., Подвальный Е.С. Алгоритмы статистической диагностики сложных систем. // Спортивный менеджмент в современных условиях: материалы науч.-прак. конф. Воронеж, 2007. С. 78.

60. Никитина Е.В. Организация планирования медицинских осмотров // Спортивный менеджмент в современных условиях: материалы науч.-прак. конф. Воронеж, 2007. С. 77.

61. Никитина Е.В., Окрачкова И.В., Подвальный Е.С. Обобщенный алгоритм статистической диагностики сложных обьектов. // Высокие технологии энергосбережения: труды международной конф. Воронеж, 2007. С. 175.

62. Никитина Е.В. Оптимизация планирования мониторинговых исследований. // Высокие технологии энергосбережения: труды международной конф. Воронеж, 2007. С. 174.

63. Нейронные сети. STATISTIC A Neural Networks : Пер. с англ. М.: Горячая линия-Телеком, 2000. - 182с.

64. Новые технологии в лечении заболеваний щитовидной железы/ О.В. Селиверстов, В.А. Привалов, А.К.Демидов, С.В.Яйцев // Новые технологии в медицине: Тр.Междунар. науч.-практ. конф. — Трехгорный,1998. — С. 102104.

65. Особенности диагностики и тактики лечения больных с некоторыми формами узлового зоба / Н.В.Ворохобина, А.Н.Бубнова, Е.А. Волкова и др.//Актуальные вопросы эндокринологии.-Пермь,2000.-С.94-95.

66. Пападимитру X., Стайглиц К. Комбинаторная оптимизация. Алгоритмы и сложность. М: Мир, 1985, - 512с.

67. Пачес А.И., Пропп P.M. Рак щитовидной железы.-М.: Медицина, 1996.-319 с. Первый опыт применения лазерной спектроскопии в хирургическом

68. Пинский С.Б. Новые возможности ультразвукового исследования в диагностике узловатых образований щитовидной железы // Современные аспекты хирургической эндокринологии.-Саранск, 1997.-С.220

69. Пичужкина Н.М. Научные основы гигиенической безопасности воздействия свинца на здоровье населения промышленного города // Автореф. дис. канд. мед. наук/ВГМА. Воронеж, 1999.-С.41.

70. Почвенно-геохимическое районирование Воронежской области/

71. H.A. Протасова, М.Т.Копаева и др.// Почвоведение.-1995.-# 4.-С.446- 453.

72. Протасова H.A., Щербаков А.П., Копаева М.Т. Редкие и рассеянные элементы в почвах Центрального Черноземья.-Воронеж, 1992.-С.21.

73. Рафибеков Д.С., Калинин А.П. Аутоиммунный тиреодит, Бишкек, 1996, 158с.

74. Руководство по клинической эндокринологии / под.ред. акад. В.Г. Баранова. Л.: Медицина, 1977, 664с.

75. Рейнгольд Э., Нивергельт Ю. Комбинаторные алгоритмы. Теория и практика. М: Мир, 1980,- 470с.

76. Семенов В.Д., Сусликов В.Л. Комплексная оценка роли факто- ров внешней среды в развитии узлового зоба// Геохимическая экология и биогеохимическое районирование биосферы.-М., 1999.-С. 17-19.

77. Сергеев С.А. Диагностика и хирургическое лечение больных раком щитовидной железы в молодом возрасте//Злокачественные новообразования у лиц молодого возраста: Сб.тр.М., 1991.-С. 13-20.

78. Скано и эхография в диагностике, заболеваний щитовидной железы/ В.П.Станкявичус, А.Х.Мирходжаев, К.В.Станкявичус и др.// Проблемы эндокринологии.-1990.-Т.З 6. # 2.-С.8-11.

79. Склерозирующая терапия доброкачественных новообразований щитовидной железы/ А.Н.Бубнов, Е.М.Трунин, А.П.Климченков и др.// Совремепные аспекты хирургической эндокринологии -Челябинск, 2000.

80. Старкова Н.Т. Клиническая эндокринология. М.: Медицина 1983,289с.

81. Склерозирующая терапия кист щитовидной железы этанолом/ М.Ф.Заривчацкий, С.А. Блинов, С.А. Денисов и др.//Актуальные вопросы эн-докринологии-Пермь,2000.-С. 103-104.

82. Фролов В.Н. Управление в биологических и медицинских системах: Учеб. пособие. Воронеж: ВГТУ,2001.

83. Хосталек У. Заболевания щитовидной железы и возможности их эффективного лечения // Тиреоидная Россия.-1997.-С.6-8. 122. Ширяева Л.И., Поздняков A.M., Денисенко B.C. и др. Характеристика зобной эндемии в Воронеже//Пермь, 2000.— С. 182— 183.

84. Юдин Д.Б., Голыптейн Е.Г. Задачи и методы линейного программирования. -М: Сов. радио, 1964.-736с.

85. ЮО.Яйцев C.B., Привалов В.А. Метод этапного выявления заболевании щитовидной железы при массовых осмотрах населения в зоне экологического неблагополучия: Пособие для врачей.-Челябинск, 1999.- 17с.

86. Association pituitary adenoma and a thyroid follicular carcinoma / АЛ.Calle-Pascual,E.Yuste,P.Martin et al.// J.Endocrinol 1пчез1.-1991.-Уо114.-P.499-502.

87. Bennedbaek F.N., Perrild H., Hegedes Ь. Diagnosis and treatment of the solitary thyroid nodule. Results of a European survey// Clin. Endocrin. (Oxf).-1999.-Vol. 50,n3.-P. 357-363.

88. Bruneton J.H. Ultrasonographic of the neck.-Berlin, 1987.-118. 132. Cancer Risk in pacients with cold thyroid nodules: Relevance of Jodine In fare,sex,age,multinodularity/ A.Belfiore, G L.Larose et al. //AmerJ.Med. 1992.-Vol.93.

89. Carmeci C.„Jaffrey R.B.„Mc Dougall l.R. Ultrasound-guided fine- needle aspiration bopsy of thyroid masses// Thyroid.— 1998.-Vol.8,N4.— P.283-289.

90. Chang HX., Lin J.D., Chen J.F. Correlationof fine needle aspiration cytology and frozen section biopsies in the diagnosis of thyroid nodules // J.Clin. Pathol.-1997.-Yol.50,X12.-P. 1005-1009.

91. Douglas E.M. Diagnostic discriminants of thyroid cancer // Amer.J.S игд.-1987.-Vol. 153,# 6.-P.569-570

92. Etude comparative des donnees de la cytoponction preoperatoire et de Г examen anatomo-pathologique

93. Huang C.S., Wang M. Factors affecting thyroid function after thyroidectomy for Graves diseases// J.Formos Med.Assoc.-1995.- Vol.94,N5.-P.423-427.

94. Otiz В., Hupart K.H., De Fesi C.R. Effect of early referral to an en- docri-nologist on efficiency and cost of evaluation and development of treat-ment plan in patients with thyroid nodules // J,Clin.End.Metab.-1998.- Vol.83,N11.-P.3803-3807.

95. Muller A.F., Berghout А. Диагностика и лечение при нарушениях функции щитовидной железы, и др. Перевод и комментарии В.В. Фадеева // журнал клиническая и энтерологическая териология 2008. С.

96. Sampson R.J., Woolner Ь.В., Bahn R.C. Occult thyroid carcinoma in Olmsted County, Minnesota: Prevalence at autopsy compared with that in Hiroshima and Nagasaki// Cancer.-1974.-Vol.34.-P.2072-2076.

97. Sarda A.K., Gupta A., Jain P.K. Management options for solitary thyroid nodules in ana endemic goitrouse area// Роз®~Г.МеЫ.-1997.— Vol.73,N 863.-P.560-564.