автореферат диссертации по информатике, вычислительной технике и управлению, 05.13.09, диссертация на тему:Критерии принятия управленческих решений в профилактической пульмонологии

МИНИСТЕРСТВО ОБЩЕГО И ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ РФ ТУЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

ОД

На правах рукописи

, V ' • -Г."'«"» . . ( ; - - - * IV' О

УДК 616.24-002.248-084.007

РОЖДЕСТВЕНСКИЙ МИХАИЛ ЕВГЕНЬЕВИЧ

КРИТЕРИИ ПРИНЯТИЯ УПРАВЛЕНЧЕСКИХ РЕШЕНИЙ В ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПУЛЬМОНОЛОГИИ

(Ранняя диагностика и прогнозирование хронических неспецифических заболеваний легких)

05.13.09 — Управление в биологических и медицинских системах (включая применение вычислительной техники) 14.00.43 — Пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Тула —1996

Работа выполнена в Омской государственной медицинской академии имени М.И.Калинина и Научно-исследовательском центре медицинского факультета Тульского государственного университета, объединенного с НИИ новых медицинских технологий МЗ РФ.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор, доктор медицинских наук, профессор

А.А.Хадарцев Т.Е.Гембицкая

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Л.М.Клячкин Ю.И.Цкипури И.Г.Фомина

Ведущая организация:

Научно-исследовательский институт пульмонологии МЗ РФ

Защита состоится « » 1997 г. в часов на заседании

диссертационного совета Д 063.47.05 при Тульском государственном университете по адресу: г.Тула, ул.Болдина, 128, медфакультет ТулГУ

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Тульского государственного университета

Автореферат разослан ^ »^^¿^Ф 1996

г.

Ученый секретарь ддаертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

И.К.Маслов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Хронические неспецифические заболевания легких (ХНЗЛ) составляют группу наиболее частых болезней внутренних органов. Хронический бронхит (ХБ) и бронхиальная астма (БА) обеспечивают максимальное число случаев временной нетрудоспособности и инвалидизации у пульмонологических больных (Сидорова Л.Д. и соавт., 1984; Путов Н.В., 1991; Гольден-берг Ю.М., 1993; Федосеев Г.Б. и соавт., 1995,1996).

Последние годы ознаменовались существенным проникновением в механизмы патогенеза ХБ и БА, созданием в связи с этим современных классификаций, позволяющих улучшить помощь больным, повысить качество их жизни (Чучалин А.Г., 1987-1996; Гембицкая Т.Е., 1988; Емельянов A.B., 1995; Thompson A.B., Rennard S.I., 1993).

Тем не менее, большинство исследователей сходятся во мнении, что болезнь, как правило, выявляется с запозданием, а развившийся патологический процесс можно было приостановить или задержать на стадии его формирования (Кокосов А.Н., 1986; Горбенко П.П., 1991; Горячкина Л.А., 1996). Дискуссия на 5 и 6 Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Москва, 1995; Новосибирск, 1996) по основным нозологическим формам ХНЗЛ обосновывает необходимость профилактического направления в пульмонологии, ориентируя на более раннюю (доклиническую) диагностику этой группы заболеваний. Признание интернациональным консенсусом по диагностике и лечению астмы (1992) воспаления, как обязательного патологического процесса при БА и наличия легких бесприступных ее форм позволяет предполагать общие черты у пациентов с развивающимися ХБ и БА в формировании патогенетической платформы донозологического воспаления, то есть предболезни. Диагностика состояний предастмы (ПА) (Адо А.Д., Булатов П.К., 1969; Федосеев Г.Б. и соавт., 1995, 1996) и предбронхита (ПБ) (Кокосов А.Н., 1986; Гольденберг Ю.М., 1993)

базируется прежде всего на определении микросимптомов нозологических форм, результатов провокационных функциональных тестов и лабораторных данных, что позволяет предполагать развитие ХНЗЛ у конкретных пациентов. Однако, методология ранней диагностики ХБ и БА остается несовершенной, эпидемиологические исследования с использованием дорогостоящей аппаратуры высокозатратны, а результаты их несопоставимы. Использованная в нашей стране концепция функционального скрининга не нашла подтверждения при длительном наблюдении (Поляков В.В. и со-авт., 1984; Путов Н.В., 1991).

Цель и задачи исследования. Целью настоящей работы является разработка управленческих принципов профилактической пульмонологии.

Для реализации цели необходимо было решить следующие задачи:

1. Разработать методологию ранней (доклинической) диагностики ХНЗЛ и предложить алгоритм скрининговых исследований.

2. Классифицировать маршрут «норма-патология» при формировании ХНЗЛ по этапам увеличения степени риска, охарактеризовав их на различных уровнях системной организации.

3. Оценить результативность прогнозирования ХНЗЛ при длительном наблюдении за лицами с предболезнью.

4. Изучить эпидемиологию преморбидных состояний крупного индустриального города, сравнивая информативность анамнестического, функционального и иммунологического скрининговых мероприятий.

5. Установить оптимальный период для начала проведения профилактики ХНЗЛ.

6. Разработать основные принципы профилактики ХНЗЛ с оценкой экономической эффективности ее в отдельных трудовых коллективах.

Научная новизна. Впервые разработана методология доклинической диагностики ХНЗЛ с использованием вычислительной тех-

ники на основе последовательного применения скрининговых методов исследования, что позволяет устанавливать индивидуальный индекс риска (ИР) ХНЗЛ и определять принадлежность к группе риска в соответствии со стадией развития патологического процесса.

Доклинический период ХНЗЛ впервые классифицирован по этапам с определением ранней предболезни как этапа рекомбина-ционных преобразований неспецифической резистентности организма, а поздней предболезни — как донозологического воспаления бронхов.

Применение вычислительной техники и синтез полученных результатов с использованием общей теории функциональных систем позволили изучить маршрут формирования патологии и установить период наибольшего снижения саногенеза — оптимальный для начала проведения профилактических мероприятий.

Длительное наблюдение, впервые проведенное за лицами с пре-морбидным периодом ХНЗЛ, подтвердило эффективность прогноза на основе ИР и формирования групп высокого риска.

Проведенная работа позволила сформулировать и обосновать принципиальные вопросы профилактической пульмонологии: необходимость и возможность диагностики доклинического периода ХНЗЛ при помощи последовательного применения скрининговых методов, обеспечение индивидуального и группового прогноза развития ХБ и БА, начало профилактических мероприятий в пре-морбидном периоде, широкое использование в профилактике образовательных программ и немедикаментозных методов тренировки саногенеза, а в ряде случаев — препаратов антигипоксического или иммуномодулирующего действия.

Практическая значимость. Установлено наличие доклинического периода в формировании ХНЗЛ, активное выявление которого работниками практического здравоохранения возможно на основе разработанной программы диагностики с использованием вычислительной техники. Начало профилактических мероприятий целе-

сообразно и экономически эффективно в преморбидном периоде ХНЗЛ. Эпидемиология преморбидных состояний ХНЗЛ может быть изучена анамнестическим, функциональным и иммунологическим скринингом, однако их сочетание менее затратно и более информативно. Полученные при этом результаты могут служить данными для сравнения экологического благополучия территорий проживания и производства и, как следствие, — основой для принятия управленческих решений по изменению организационно-штатной структуры органов здравоохранения.

Внедрение результатов исследования. Основные результаты исследования внедрены в практику работы пульмонологического отделения Омской областной клинической больницы, медико-санитарных частей №1, 4, 5, горбольниц №3, 8 (г. Омск), МСЧ строителей Владивостока, аллергологического центра Кисловодска, органов здравоохранения Украины (Харьков), Казахстана (Акмола), Эстонии (Таллинн). Рассчитан экономический эффект от внедрения.

Методические рекомендации (Омск 1986; 1987; 1992; 1996) используются в преподавании внутренних болезней в медицинских университетах и академиях Омска, Самары, Санкт-Петербурга, Владивостока.

Апробация работы. Основные положения диссертации обсуждены на совместном заседании научного медико-технического совета НИИ новых медицинских технологий МЗ РФ и кафедры лечебного дела медицинского факультета Тульского государственного университета (Тула, 1996).

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Международном симпозиуме «Роль бронхиального и легочного кровообращения в обмене жидкости и белка в легком» (Ленинград, 1989), 1, 2, 3, 4, 5, 6 Всесоюзных и Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Киев, 1990; Челябинск, 1991; Санкт-Петербург, 1992; Москва, 1994, 1995; Новосибирск, 1996), конференции ученых Забайкалья и КНДР «Поиск новых лекарственных средств и их

использование в клинике» (Чита, 1990), республиканских конференциях (Новосибирск, 1987; Саратов, 1988; Барнаул, 1990), 1 съезде пульмонологов Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера (Благовещенск, 1986), заседаниях проблемных комиссий: союзного значения «Пульмонология» (Омск, 1990) и «Иммунология» СО РАМН (Омск, 1990), 8 съезде врачей Омского Прииртышья (Омск, 1988), областных конференциях (Омск, 1987), заседаниях научного областного общества терапевтов (Омск, 1986-1995), конференциях Молодых ученых (Красноярск, 1986; Рига, 1988), 3 национальном конгрессе по профилактической медицине и валеологии (Санкт-Петербург, 1996), 1 Национальном конгрессе по патофизиологии (Москва, 1996).

Публикации. По теме Диссертации опубликовано 62 печатных работы.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 320 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, изложения полученных результатов в 3 Главах, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 54 рисунками, содержит 52 таблицы. Библиография включает 427 наименований, из них 267 отечественных и 160 работ зарубежных авторой.

Положения, выносимые на защиту:

1. Методология диагностики доклинического периода XH3J1 с применением вычислительной техники.

2. Индййидуальный индекс риска развития XH3JI как инструмент для классификации доклинического периода XH3JI, прогноза их развития и принятия решений в профилактике.

3. МоделЙ изменения состояния здоровья на маршруте «норма-патология» При формировании XH3JI.

4. Железодефицитная анемия — фактор риска XH3JI.

5. Определения двух этапов преморбидного периода: а) ранней предболезни как рекомбинационных преобразований неспецифи-

ческой резистентности организма; б) поздней предболезни как донозологического воспаления бронхов.

6. Варианты скрининга, диагностическая ценность, алгоритм применения для диагностики доклинического периода ХНЗЛ.

7. Принципы организации и формы профилактической работы: начало в доклиническом периоде, образование пациентов для борьбы с аутопатогенией, тренировка саногенеза немедикаментозными методами, медикаментозная коррекция инфекционного и аллергического синдромов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для реализации поставленных задач проведены исследования молекулярно-радикального, субклеточного, клеточного, системного, органного, организменного, поведенческого и популяционного уровней организации.

Работа включала в себя несколько этапов.

1) Обследовано 78 больных ХНЗЛ: ХБ и БА в фазе обострения, 80 практически здоровых лиц различных профессиональных групп с применением комплекса клинических, инструментальных и лабораторных методов для установления точного диагноза и разработки программы ранней диагностики ХНЗЛ на основе расчета значимости каждого из важнейших факторов риска (ФР) и их сумма-ции с определением индивидуального индекса риска (ИР) (орга-низменный уровень).

2) Программа ранней диагностики применена при обследовании условно здоровых рабочих а) приборостроителей — 98 человек; б) моторостроителей — 1740 человек. В первом случае после определения ИР группа классифицирована на 4 подгруппы риска, в которых проведены функциональные, биохимические, иммунологические исследования, позволившие оценить молекулярно-ради-кальный, субклеточный, клеточный, системный, органный, орга-низменный уровни организации биосистемы. Во втором случае

после расчета ИР и проведения исследования функции внешнего дыхания (ФВД) изучены показатели иммунитета у 561 человека, анализ результатов исследований выполнен методом сигмального нормирования по рекомендациям СО АМН (Гельфгат Е.Л. и со-авт., 1989).

3) Установленная на предварительных этапах существенная роль снижения неспецифической резистентности организма в пре-морбидном периоде послужила основанием для проведения исследований ФВД у группы больных железодефицитной анемией (ЖДА) из 72 человек и сравнения лабораторных показателей у подгрупп с нормальной и измененной ФВД. Исследования проведены совместно с А.А.Головиным. Они учитывали известную патогенетическую связь дефицита железа в организме и ХНЗЛ (Осипов Ю.А., 1984).

4) Сравнение эффективности разработанной программы доклинической диагностики и функционального скрининга на основании измерения пиковой объемной скорости выдоха (ПОС) с пробой — ингалированием симпатомиметика Беротек осуществлено у 238 рабочих — производителей синтетического каучука, среди которых был проведен анкетный опрос о наличии ФР ХНЗЛ и о приоритетах жизненных ценностей (127 человек) для обоснования выбора путей профилактического воздействия (поведенческий уровень).

5) Эпидемиологическое исследование и длительное наблюдение за формированием ХНЗЛ, а также изучение динамики развития инфекционного и аллергического синдромов под влиянием образовательных программ проведены у 619 жителей территориального участка поликлиники, 503 из которых при отсутствии ХНЗЛ имели различный ИР формирования ХНЗЛ.

Сопоставление процентных соотношений людей с преморбид-ным периодом ХНЗЛ на трех предприятиях различных отраслей промышленности, расположенных в различных районах города и на территориальном участке поликлиники позволили судить об

уровне здоровья жителей индустриального центра Западной Сибири, а также об интенсивности экзогенных воздействий в рассмотренных группах лиц.

6) Исследования осуществлялись в 1984-1996 годах. Результативность прогнозирования оценена катамнестически у 36 приборостроителей (9 лет), 110 моторостроителей (6 лет), 67 жителей территориального участка (10 лет). Первичное обследование моторостроителей проводили в 1988-1989гг. творческим коллективом «Профилактика» (председатель — Рождественский М.Е.) при посредничестве Центра НТТМ «Пульсар». Коллектив включал следующие группы: клиническую (Головин A.A., Пыхтеев Б.А., Рождественский М.Е.) лабораторную (Анисина Н.Г., Брюханова Г.А., Мальцева Н.В., Редькин Ю.В., Соколова Т.Ф.) и инженерную (Доронин В.П-, Карнаухов H.A., Чуд^н С-Е). Последующие клинические наблюдения и анализ результатов проводились автором самостоятельно.

Обследование рабочих АООТ «Омский каучук» проведены в 1995-1996 гг. при участии В.Г.Демченко, Б.А.Пыхтеева, З.А.Плисецкой, В.И.Спинова.

Исследования ФВД проводили с использованием компьютерных спирографов «Pneujnoscope EJaeger» (Германия), «Fpkuda» (Япония), в скрининговых исследованиях использовались пикфлоу-метры «Vitalograpti» (Великобритания). Применяли провокационный тест с ингалнрованием воздуха, охлажденного до -15 -17° С, что предполагало надежную экспресс-диагностику гиперчувствительности бронходегочной системы в условиях производства. С этой целью использрвали термостат с диапазоном температур от -50° до +50° С, патрубок от спирографа с загубником, погруженный свободным концом вглубь термостата, термометр для контроля температуры на расстоянии 4 см от полости рта, пневмотахо-метр Вотчала и сухой спирометр (СМ-1). Исследования проводились до ингаляционного теста, через 5 и 10 минут после его начала,

и

а также через 30 минут после окончания с учетом воспроизводимости и повторяемости методов (Шик JI. Л., Канаев Н. Н, 1980). Продолжительность ингаляций была 10 минут. Для выяснения механизмов формирования и прогрессирования заболевания проведены следующие лабораторные исследования:

1. Изучение иммунологической реактивности проводилось в соответствии с рекомендациями Р.В.Петрова и соавт. (1984) и принципами изучения иммунной системы (Лозовой В.П., 1988). Определяли содержание основных классов иммуноглобулинов A, G, М методом радиальной иммунодиффузии по Mancini et. al. {1965), титра гетерофильных гемагглютининов (Фримель X., 1979), в реакции РСК выявляли титры противотканевых аутоантител с антигенами бронха и легкого, предварительно приготовленных из материала от случайно погибшего здорового человека с группой крови 0 (I) (Иванова Н.М. и соавт., 1983). Клеточные факторы системного иммунитета оценивали в реакциях спонтанного и комплементарного розегкообразования (Новиков Д.К., Новикова В.И., 1979). При определении популяционной и субпопуляционной принадлежности рассчитывали количество Т-, В-, О-лимфоцитов, а также количества Т-хелперов и Т-супрессоров по результатам теофиллиноустойчивости Т-розеток, обращая внимание на число эритроцитов в розетке с вычислением авидности (Петров Р.В. и соавт., 1984). О функциональном состоянии фагоцитирующей системы судили по способности моноцитов периферической крови к трансформации в макрофаги в суточной культуре клеток (Демченко Т.А., 1984), результатам НСТ-теста в спонтанном и индуцированном вариантах (Шубич М.Г., Медникова В.Г., 1978), исследовании фагоцитарной активности нейтрофилов со штаммом Staph. 209Р (Новиков Д.К., Новикова В.И., 1979). Результатам НСТ-теста давали оценку по Kaplow (1955). Дополнительно оценивали метаболизм нейтрофильных лейкоцитов по активности его ключевых ферментов.

Цитохимическое выявление кислой фосфатазы (КФ 3.1.3.2)

осуществляли методом азосочетания по Гольдбергу и Барка, щелочной фосфатазы (ЩФ 3.1.3.1) способом Аккермана (Бутенко З.А. и соавт., 1974), миелопероксидазы (МП) по Сато (Хейхоу Ф.Д., Кваглино Д., 1983). При оценке перечисленных реакций подсчитывали средний цитохимический коэффициент по Астальди и Верга. При изучении клеточных факторов неспецифической резистентности макроорганизма использовали также критерии адаптационных реакций по Л.Х.Гаркави с соавт. (1978), подсчет индекса интоксикации (Кальф-Калиф Я.Я., 1941), отношение лимфоци-ты/нейтрофилы по лейкоцитарной формуле. Выделение и подготовку клеток крови для реакций клеточного иммунитета и фагоцитарной системы проводили по Ю.В.Редькину и соавт. (1982), а выделение чистой популяции лимфоцитов — по Вбуиш (1974). При проведении иммуноэпидемиологических исследований помимо изучения в капиллярной крови гуморальных и клеточных факторов иммунитета определяли состояние местного иммунитета по содержанию в слюне сывороточного, секреторного иммуноглобулина А, секреторного его компонента и лизоцима (Петров Р.В. и соавт., 1984).

2. Использовали ряд биохимических методик. Из плазмы крови готовили липидный экстракт по Folch (1957), который затем применяли для определения оснований Шиффа по количеству липо-фусциноподобного пигмента (Fletcher, 1973), диеновых коньюгат по Placer (1968) и общих липидов (Меерсон Ф.З., 1973). Определяли активность кислой фосфатазы сыворотки (Bodansky, 1933), альфа-1-антитрипсина методами М.Е.Рейдермана (1971), В.Ф.Нартико-вой, Т.С.Пасхиной (1979), церулоплазмина по Hoichin (1958). О количестве последнего косвенно судили по атомно-абсорбционно-му определению меди, которое проводили параллельно с определением железа сыворотки. Помимо церулоплазмина — основного внеклеточного антиокислителя — определяли активность каталазы периферической крови — одного из ключевых ферментов клеточ-

ной антиокислительной активности (1. 11. 16) (Hübl, 1964).

У больных ЖДА определяли также степень активности в эритроцитах глютатионредуктазы (1. 6. 4. 2) (Racher Е., 1955), глкжо-зо-6-фосфатдегидрогеназы (1. 11. 4. 9) (Захарьин Ю.Л., 1968). О степени гипоксии судили по накоплении в крови лактата.

В 53 случаях проведено исследование фенотипов альфа-1-антитрипсина в Институте экспериментальной и клинической медицины РАМН (директор — академик РАМН Н.П.Бехтерева).

Для установления причинно-следственных взаимосвязей между признаками, характеризующими исследуемые компоненты гомео-стаза, использовали корреляционный и регрессионный анализы (Мэйндональд Дж., 1988). Достоверность различий оценивали с применением критерия Стьюдента и непараметрических методов: Вилкоксона-Манна-Уитни, Вальда-Вольфовица, Розенбаума, точного метода Фишера (Гублер Е.Б., Генкин A.A., 1973). Использовали также анализ частоты отклонения признака от доверительного интервала контрольной группы (М±2а). В качестве контроля из 116 нештатных доноров отобрано 35 человек в возрасте от 18 до 53 лет с единичными ФР развития XH3JI, не подвергавшихся воздействию промышленных поллюгантов и имеющих нормальные показатели ФВД (Клемент Р.Ф., 1987).

Итого, с 1984 по 1996 гг. под наблюдением находились 2961 человек. Лабораторные исследования позволили оценить молекуляр-но-радикальный, субклеточный, клеточный уровни системной организации, математические — сопоставить системы иммунитета, перекисное окисление липидов (ПОЛ) — антиокислительная активность (АОА), протеазы — ингибиторы во взаимосвязи с орга-низменным уровнем. Исследования ФВД обеспечили изучение органного уровня. При помощи анкетного опроса получены данные о поведенческом уровне, а эпидемиологические исследования позволили судить о популяционном. Примененные в работе методы позволили оценить состояние важнейших гомеостатических систем

антигенструктурного и энергетического гомеостаза, а математические приемы обработки выявили степень их упорядоченности на этапах формирования ХНЗЛ, то есть позволили судить о состоянии информационного гомеостаза.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Методология диагностики доклинического периода ХНЗЛ.

1.1. Индивидуальный ИР как инструмент для классификации доклинического периода ХНЗЛ

Для выяснения распространенности важнейших ФР развития ХНЗЛ и определения численной значимости каждого из них в отдельности и в сочетаниях проведено изучение анамнеза заболевания при помощи анкеты у 78 больных ХНЗЛ. Признаки, расценивавшиеся как ФР, изучены также путем анкетирования у 80 условно здоровых лиц, проживающих в регионе Омской области. По наличию ФР, появлению в определенных условиях кашлевого и бронхообструктивного синдромов, их продолжительности и интенсивности группа условно здоровых лиц была классифицирована как 1) здоровые, 2) находящиеся в состоянии угрозы возникновения заболевания, 3) с предболезнью (Кокосов А.Н., 1986). Проведено изучение корреляционных связей между рядом чисел, характеризующим экспертную оценку-диагноз — по группам (1, 2, 3, 4) и отдельными ФР (1) (Корн Г., Корн Т., 1970). По величине коэффициентов корреляции дана оценка значимости каждого из них, а по уравнению множественной регрессии (2) (Мэйндональд Дж., 1988) выявлены наиболее значимые из них.

(0

14

1=1

Коэффициенты корреляции, характеризующие численное достоинство важнейших факторов риска были следующими: частые острые респираторные заболевания — 0,474; возраст — 0,341; острые заболевания легких в анамнезе — 0,325; патология лор-органов — 0,308; курение — 0,299; аллергия — 0,209. Построенное уравнение множественной регрессии на основании шести важнейщих факторов риска позволило провести расчет ИР развития ХНЗЛ. При этом учитывались в баллах количество острых респираторных заболеваний в течение календарного года, перенесенных в течение жизни острых заболеваний легких, число прожитых лет; наличие патологии лор-органов и аллергия учитывались по 1 баллу, а их отсутствие — 0; активное курение — 2, пассивное — 1, отсутствие —,0.баллов.

Программа, позволяющая рассчитать индивидуальный индекс риска развития ХНЗЛ применена у 98 рабочих приборостроительного завода, .работающих в однотипных производственных условиях и у 36 лиц, не .связанных в своей ¡работе с промышленным производством (рис. 1).

Рис. 1. Распределение индекса риска в обследованной группе условно здоровых лиц (N=134)

Вариационный ряд полученных результатов (0,001-5,268) проанализирован с учетом количества важнейших программных ФР. Было предположено существование четырех групп по нарастанию индивидуального риска: 1-я — минимальный риск до 0,999; 2-я — умеренный риск 1,0-1,999; 3-я — значительный риск 2,0-2,999; 4-я — высокий риск более 3,0. Сопоставление групп по среднему количеству программных признаков выявило достоверное отличие каждой последующей из них от предыдущей (р<0,001). Кроме того, отмечены отличия групп 3 и 4 от 1 и 2 по среднему возрасту (р<0,001) и стажу работы на производстве (р<0,01). Дополнительные данные были получены при исследовании ФВД у 101 человека по программе «поток-объем». В числе обследованных у 21 человека (0,21) выявлены «легкие», а у 7 (0,07) — «умеренные» нарушения ФВД обструктивного типа (Клемент Р.Ф., 1987). При этом «умеренные» нарушения выявлены только у лиц, относящихся по индексу риска к 3 и 4 группам. Для выяснения вопроса об условиях возникновения обструктивных нарушений вентиляции легких у 28 человек с наличием таковых было проанализировано наличие признаков, расцениваемых нами в качестве ФР. Наиболее часто регистрировались: патология лор-органов (0,79), ежегодные частые (более 3-х) острые респираторно-вирусные заболевания (0,57), активное или пассивное курение (0,71), перенесенные острые заболевания легких (0,43). Выявлены также: избыточная масса тела (0,71), указания на аллергические реакции в анамнезе (0,49), неблагоприятная наследственность по болезням органов дыхания (0,21). Средний возраст в указанной группе был 34,75±1,39 лет, средний стаж работы на производстве — 10,50±1,58 лет, среднее число факторов риска было 4,14±0,14. Однократные исследования ФВД не позволяли исключить наличие гиперчувствительности бронхов.

В последнее время значительное место в развитии гиперчувствительности бронхов отводится респираторным вирусам: респи-раторно-вирусная инфекция может вызывать гиперчувствительность на протяжении 4-6 недель от момента заболевания, а хрони-

ческие формы респираторной инфекции, по-видимому, могут приводить к стойкой гиперчувствительности бронхов (Чучалин А.Г., Солдатов Д.Г., 1992). Зарегистрированные нами нарушения вентиляции, вероятно, следует отнести к быстрореверсивной обструкции нейрогенного и гуморального генеза (Тайван И.Л., 1991), учитывая возможность назовагусного рефлекса (Andersen, 1974), активизацию свободнорадикального окисления липидов при частых вирусных повреждениях слизистой бронхов, а также вследствие хронических воздействий на нее оксидантов табачного дыма и промышленных поллютантов (Чучалин А.Г., Солдатов Д.Г., 1992). Однако, не исключено формирование медленнореверсивной обструкции отечного генеза (Тайван И.Л., 1991) при участии нейропептидов, стимулирующих отек слизистой и увеличение продукции слизи (Gutkowsky, 1988). Помимо экзогенных воздействий, несомненно, важным фактором развития гиперчувствительности следует считать феногенетические особенности макроорганизма, о чем свидетельствовали, по нашим данным, указания на неблагоприятную наследственность по болезням органов дыхания, аллергические реакции, избыточная масса тела. Предположив вероятность развития гиперчувствительности бронхов в доклиническом периоде ХНЗЛ, мы рассмотрели возможность ее объективизации в условиях промышленного производства. Использовали тест с ингалиро-ванием охлажденного воздуха у 25 рабочих. При исследовании исходных показателей пневмотахометрии и спирометрии выдоха у трети обследованных (0,32) были отмечены отклонения от рассчи- -танных (Шик Л.Л., Канаев H.H., 1980) должных величин на ±20%. Большинство из них (0,87) соответствовало 3 и 4 группам по рассчитанному ИР. В процессе исследования выявлены четыре типа реакций: 1 — ареактивность, или отсутствие изменений (0,44); 2 — отрицательная реакция — ухудшение показателей (0,20); 3 — положительная реакция — увеличение показателей (0,32); 4 — неопределенная реакция — увеличение одного и ухудшение другого показателей (0,04). Значимыми отклонениями считали ±10% от

исходных ¿елйчин. ПрН отрицательной реакции чаще (0,8) отмечалось снижение скорости выдоха. Положительный тип воздействия чаще (0,63) выявлялся по увеличению ЖЕЛ. Неопределенная реакция характеризовалась увеличением ЖЕЛ и снижением скорости выдоха.

Таким образом, использованный провокационный тест с инга-лироваййем бхлажденного воздуха позволил более чем у половины условно здоровых рабочих в условиях производства выявить ги-перчувствител'ьнбсть бронхолегочной системы. ГипёрчувствПтель-ность особенно была свойственна лицам, имевшим до проведения теста отклонения показателей вентиляций £>т должных величин (0,87), а по индексу риска соответствовавшим 3 и 4 группам риска. Проведённые исследования выявили вероятное нарушение устойчивости регуляторных систем организма лиц с высоким риском развития ХНЗЛ к стрессовый воздействиям на примере ингаляций охлажденного воздуха. Наличие в наших исследованиях и положительных, и Отрицательных, реакций подтвердили эту неустойчивость.

Изучение доклинического периода развития ХНЗЛ предполагало его иммунологическую и биохимическую характеристику. При сравнений результатов указанных исследований у обследованных рабочих с доверительным интервалом контрольной группы (М±2и) чаЩё выявлялись значения, превосходящие выбранный интервал. Вероятно, это соответствовало напряжению механизмов адаптации при хроническом коптак+е с промышленными поллю-тантамй. Напряйсенйе этих механизмов Подтвердили результаты анализа адаг1таЦйднйь1х реакций периферической крови (Гаркавй Л.Х. й соавт., 1978), который зарегистрировал Наличие двух типов реакций: активаций (0,64) и пограничных со стрессом (0,36). Преобладание первых, особенно соответствие зоне Повышенной активации. при хроническом контакте с промышленными поллютанта-мй указало на повышение уровня адаптации в указанной ситуации. При этом с нарастанием группы риска в каждой из них частота

регистрации реакций активации увеличивалась (2-я группа — 0,54; 3-я — 0,63; 4-я — 0,75). Соответственно этому уменьшалось число реакций, пограничных со стрессом. Вероятно, лица с различной степенью риска ХНЗЛ, относящиеся к различным группам имели различные уровни реактивности организма, на каждом из которых последовательно повторялись реакции тренировки, активации, стресса, ареактивности. При этом на каждом из этих уровней наиболее целесообразной была реакция активации.

Сравнительная оценка результатов исследований параметров иммунологической и биохимической составляющих гомеостаза по группам риска, выявляя достоверные различия их средних значений с группой контроля, в то же самое время не позволила определить межгрупповые различия как по относительным, так и по абсолютным значениям этих показателей. Группы риска наиболее стабильно отличались от контроля по увеличению НСТ-теста (р<0,001), повышению меди сыворотки (р<0,001), нарастанию титров аутоантител (р<0,001) и гетерофильных гемагглютининов (р<0,001). Обращало на себя внимание повышение иммунорегуля-торного индекса (р<0,05) за счет увеличения числа лимфоцитов-хелперов (р<0,05) в группе риска 3. Этому соответствовало максимальное среди всех групп повышение количества Т- (р<0,01) и В-лимфоцитов-морул (р<0,01). С нарастанием риска в группе 4 указанные различия терялись. Сохранялось лишь отличие по количеству Т-лимфоцитов-морул (р<0,05) от контроля. Вероятно, группа 3 характеризуется наибольшим напряжением мембрано-рецепторного комплекса лимфоцитов, истощающегося при последующем нарастании факторов риска. Попытки выяснить метаболический резерв микрофагоцитов, а также выявить межгрупповые различия на клеточном уровне обусловили постановку НСТ-теста с инфекционными аллергенами (кишечной палочки, гемолитического стрептококка, гемолитического стафилококка). Результаты активированного НСТ-теста у 40 рабочих, соответствовавших по ИР группам 2, 3 и 4 сопоставлялись с результатами, полученными у

10 больных хроническим бронхитом по индексу стимуляции. Превышение индекса стимуляции более 3 считалось нормкльным значением, менее 3 - слабой стимуляцией, й менее 1 расценивалось как депрессия НСТ-теста. Достоверных различий между отдельными группами риска й группой больных выявлено не было. При контакте нейтрофилов с аллергеном кишечной палочки отмечено преобладание значений Ь высокой стимуляцией у рабочих 2-й группы риска (0,60) й больных (0,90). У рабочих с выраженйой степенью риска (3 й 4 группы) чаще pemcTpHpoBánact. слабая стимуляция (0,70 и 0,70) соответственно. Истинной депрессии метаболизма отмечено не было. При использовании аллергена гемолитического стрептококка в группах 3 и 4 также преобладали результаты слабой стимуляций кислородзавйсимого метаболизма нейтрофилов (0,46 и 0,54) соответственно. В группах 2, 3 й 4 имелись случаи депрессии НСТ-теста соответственно 0,18; 0,24; 0,13. Частота высокой стймуляцйи наиболее значительной была в группе больных (0,70). При использовании аллергена гемолитического стафилококка во всех группах преобладала слабая стимуляция кислород-зависимого метаболизма нейтрофилов. Особенно это проявлялось в группе риска 4 (0,63) й у больных (0,70). В группе риска 3 при преобладании слабой стимуляции (0,43) имелись случаи депрессии НСТ-теста (0,24). Таким образом, результаты активированного НСТ-теста выявили, как правило, наличие дополнительных резервов бактёрйцйдности нейтрофильного лейкоЦйта. Указанные резервы неоднозначно проявились при использований различных микробных аллергенов, однако их недостаточное включение у лиц с высокий риском развития XH3JI отразило уязвимость последних к инфекционному фактору. Выявленная в ряде случаев антигенспе-цйфическая депрессия определяет соответствующую микробную обсемененность. Снижение активности фагоцитоза развивается под действием внешних токсических факторов, куренйя, воздействия вирусов на систему фагоцитоза. Привести к этому могут также взаимодействия с измененными Т- и В-системами иммуни-

тета, что особенно характерно для 3 и 4 групп риска.

1.2. Модели изменения состояния здоровья па маршруте «норма-патология» при формировании ХНЗЛ

Отсутствие существенных межгрупповых различий по изученным параметрам заставило нас применить системный анализ полученных данных для оценки стадийности формирования патологического процесса при ХНЗЛ. Полученные результаты значений индивидуального ИР и лабораторных показателей позволили сопоставить группы 1, 2, 3, 4 и группу больных ХНЗЛ по сопряженности составленных моделей. Основаниями этих моделей были обозначены численные выражения индивидуального ИР в группах, которые при помощи метода множественной регрессии сопоставлялись с лабораторными показателями. Модели условно были разделены на биохимическую, гуморальную, а также клеточные блоки — фагоцитов и лимфоцитов. Проведенная таким образом систематизация результатов исследований позволила рассматривать условную динамику в соответствии с увеличением риска развития хронического заболевания с учетом различных уровней системной организации: организменного, системного, клеточного, субклеточного, молекулярно-радикального.

В результате проведенных сопоставлений выявлено, что модели биохимических показателей увеличивали свою устойчивость от группы 1 (коэффициент регрессии — 0,51) ко 2-й (0,97) с последующим снижением в 3-й (0,56) и нарастанием в 4-й (0,67) и у больных (0,70) (рис.2). Ситуация была сходной при изучении моделей, объединяющих гуморальные факторы иммунитета. Сопряженность моделей по группам соответственно была (0,55; 0.98; 0,59; 0,94; 0,84) (рис.3). Не были исключением результаты сопоставлений групп по характеристикам фагоцитоза, при которых за высокой устойчивостью моделей во 2-й группе (0,86) следовало значительное ее снижение в группе 3 (0,48) с последующим восстановлением сопряженности в 4-й (0,66) и в группе больных (0,70)(рис.4). Дина-

мика устойчивости моделей блока лимфоцитов отличалась от описанных выше. После достаточно высокой сопряженности во 2-й группе риска (0,87) наблюдалось не снижение, а постепенное нарастание коэффициентов множественной регрессии: в 3-й группе — 0,92, в 4-й — 0,95 и у больных — 0,98 (рис.5).

10

о*

«7 £>А о? 0,1. о,ъ аз. 0,1. о

С.97

С,Ы

«67

О.Т

IV

Рис.

I II Iи

2. Устойчивость моделей биохимических показателей в динамике развития ХНЗЛ

<х>-о,«.

о,1. а». са. ««. ад 0.2. а! о.

о,?»

0,55

а«4

0,59

0.14

IV

Л/г. 3. Устойчивость моделей гуморальных факторов иммунитета в динамике развития ХНЗЛ

Г

(V».

я». ат. (Лоз.

од 02, V.

о.

0.1А

о.м

од

ом

Рис. 4. Устойчивость моделей показателей фагоцитарного блока в динамике развития ХНЗЛ

0.1

о,т ОА.

№. а\ <а.

С|1. о.

о,« т

о яг

0.95

о.и

I » III IV V

Рис. 5. Устойчивость моделей показателей блока лимфоцитов в динамике развития ХНЗЛ

Таким образом, анализ полученных данных выявил, что математические модели, в основу которых положен ИР (организмен-ный уровень), в значительной степени сопряжены с клеточным и

субклеточным уровнями системной организации. Сформированные модели, рассмотренные в динамике, отражают развитие патологического процесса при ХНЗЛ. Обращает на себя внимание значительное снижение сопряженности в третьей группе риска при изучении биохимической, гуморальной моделей и блока фагоцитов. Отмечено сходство по сопряженности изучаемых моделей между группой риска 4 и группой больных. Для выяснения роли профессионального фактора в динамике развития доклинических форм ХНЗЛ отдельные из перечисленных моделей были воспроизведены по описанным принципам с учетом отношения обследованных лиц к промышленному производству. Модели биохимических параметров у рабочих имели высокую сопряженность в 1-й (коэффициент регрессии — 0,94) и несколько меньшую (0,84) во 2-й группе. Для служащих устойчивость биохимических моделей была еще более значимой (0,99 и 0,97) соответственно. Модели гуморальных факторов иммунитета во 2-й группе риска были достаточно устойчивыми: у рабочих — 0,94, у служащих — 0,98. Возможно, уже во 2-й группе становятся заметными отрицательные воздействия экзогенных факторов, наиболее выраженные у лиц, занятых в промышленном производстве.

Таким образом, модели, характеризующие прежде всего состояние неспецифической резистентности организма — биохимическая, гуморальная и блок фагоцитов значительно ослабевают в 3 группе риска, что указывает на важную роль сниженной неспецифической резистентности в развитии и формировании ХНЗЛ. В связи с изложенным нами была предпринята попытка охарактеризовать при помощи функциональных, лабораторных методов группу больных, имеющих конкретную причину снижения неспецифической резистентности организма — ЖДА.

1.3. Железодефицитная анемия — фактор риска ХНЗЛ

У 30 из 72 обследованных нами женщин с ЖДА отмечено снижение скоростных показателей ФВД. До уровня условной нормы

были снижены ОФВ1/ФЖЕЛ, СОС 25-75, МОС 75 ; ОФВ1 и МОС75 соответствовали легким и очень легким степеням нарушений (Клемент Р.Ф., 1987). ЖЕЛ оставалась в пределах должных величин, хотя в среднем была ниже, чем у 42 больных без нарушений ФВД, составивших 1 группу. Средний возраст больных 1 группы составлял 35,5±1,5 года, а 2 (с нарушениями ФВД) — 37,4±0,9 года. Продолжительность заболевания с момента постановки диагноза составляла 2,1 ±0,4 и 3,0±0,7 года соответственно. Среди 1 и 2 групп больных ЖДА не было лиц с ХНЗЛ. Жалобы на дыхательный дискомфорт чаще предъявляли больные 2 группы (11 из 30, в 1-2 из 42). Представители группы 2 имели содержание и ^А слюны ниже, чем 1 и контрольной групп (р<0,05). У пациентов 2 группы наблюдалось снижение числа В-лимфоцитов, доли и числа Т-лимфоцитов, Т-хелперов, увеличение О-лимфоцитов (р<0,05) по сравнению с больными 1 группы. Доля Т-хелперов у всех больных ЖДА была снижена по сравнению со здоровыми (р<0,05). По показателям фагоцитарного числа, фагоцитарного индекса и спонтанного варианта НСТ-теста между 1 и 2 группами различий не выявлено, однако при стимуляции стандартным аллергеном кишечной палочки доля формазанположительных клеток у пациентов 1 группы существенно возрастала, тогда как во 2 стимуляция проходила значительно хуже, чем у больных 1 группы и в контроле. Последнее обстоятельство достаточно четко показывает предельные возможности неспецифической резистентности у больных ЖДА с нарушениями ФВД. При изучении показателей системы ПОЛ-АОА выявлено повышение промежуточных (диеновых коньюгат) и конечных (оснований Шиффа) продуктов во 2 группе по сравнению с контрольной (р<0,05). При этом у больных 2 группы отмечена тенденция к снижению кагалазы и глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, главных антиокислителей. У больных ЖДА с нарушениями ФВД уровень лактата (маркера гипоксии) достигал максимального значения из групп сравнения. Проведенные исследования свидетельствуют о наличии сниженной неспецифической

резистентности и активации процессов ПОЛ у больных ЖДА, что приводило к нарушениям ФВД в 40% наших наблюдений и подтверждает предположение о ЖДА как о ФР ХНЗЛ.

1.4. Этапы преМорбидного периода ХНЗЛ.

Динамика сопряженности сформированных моделей была рассмотрена с позиций теорий функциональных систем (Анохин П.К., 1980) и адаптации человека (Меерсон Ф.З., 1981; Казначеев В.П., 1987). Вероятно, для лиц составляющих группу риска 1 характерна стадия срочной адаптации. В этот момент начинает формироваться функциональная система в ответ на воздействие экзогенных факторов. Особенно явно это проявилось при сопоставлении полученных результатов по профессиональному признаку и было справедливо как для рабочих, так и для не работающих с промышленными поллютантами лиц высокой сопряженностью моделей. Одним из результатов деятельности функциональной системы в данной ситуации явилась ее срочная адаптация к воздействиям внешней среды. Профессиональный фактор при этом был высоко значимым.

Для группы риска 2 была характерна высокая статистическая связь составляющих функциональной системы, которая переходит из стадии срочной адаптации в долговременную. Сформировавшаяся долговременная адаптация характеризуется наличием системного структурного следа и обеспечивает приспособление к сложившейся ситуации. Последнее подтверждается стабильным состоянием функции внешнего дыхания, зарегистрированным у большинства (0,84) представителей группы. Однако, в ряде случаев, когда воздействующие факторы сильны, либо имеются гено-феногипические особенности, не позволяющие осуществить требуемую приспособительную реакцию, эффективная функциональная система не формируется. В таких случаях механизмы адаптации изменяются на патогенетические и формируется патологический процесс. С учетом сказанного становится понятной регистрация в отдельных случаях отклонений от нормальных значений

ФВД (0,16), что отмечено в группе 2.

Продолжающиеся нагрузки на макроорганизм, вероятно, параллельно увеличению количества ФР приводят к истощению адаптации функциональной системы. В группе риска 3 отмечено значительное снижение сопряженности изученных моделей, исключая блок лимфоцитов, устойчивость которого, видимо, удерживается значительно усилившимся хелперным влиянием. Дестабилизация моделей, составляющими которых являются факторы неспецифической резистентности макроорганизма, свидетельствует о первичности этих нарушений по сравнению с факторами специфической защиты. Последние обеспечиваются преимущественно лимфоцитами, которые поддерживают относительное здоровье на организменном уровне. Истощение потенциала адаптации сформировавшейся функциональной системы на органном уровне подтверждается нарастанием частоты и степени нарушений ФВД, не превышающих легкой и умеренной степеней (0,29 и 0,11) соответственно. Для группы риска 3 более часто было характерно снижение устойчивости к дополнительным нагрузкам (тест с ингаляциями охлажденного воздуха, стимулированный инфекционными аллергенами НСТ-тест).

В группе риска 4 было отмечено повышение сопряженности изучаемых моделей по сравнению с группой 3. В связи с продолжающимся нарастанием числа ФР, ухудшением показателей внешнего дыхания (легкие нарушения — 0,42, умеренные — 0,25) невозможно объяснить восстановление устойчивости функциональной системы на уровне адаптациогенеза. Изменения гомеостаза (информационного, энергетического, антиген-структурного), функции внешнего дыхания и нарастание количества ФР указывают на формирование качественно новой многоуровневой системы, которая восстанавливает свою устойчивость, но функционирует по программе «болезнь». Система эта включает ряд патологических подсистем в виде «порочных» кругов, что проявилось сходной сопряженностью рассмотренных моделей в группе больных ХНЗЛ.

Таким образом, проведенные сопоставления по 4 группам риска развития ХНЗЛ и у больных позволили предположить адаптационно-патогенетическую концепцию развития болезни, суть которой заключается в следующем: перманентно нарастает количество важнейших ФР (частые респираторно-вирусные заболевания, патология носоглотки, курение, аллергия, перенесенные острые заболевания легких, возраст человека), увеличивается частота нарушений вентиляционной способности легких, изменяется сопряженность гомеостагических моделей. После адекватного адаптивного напряжения в 1-й и 2-й группах риска наблюдается явная дестабилизация неспецифических механизмов резистентности в виде нарушений гармонии взаимодействий различных уровней системной организации и в пределах каждого из уровней, что соответствует дефиниции «предболезнь» согласно рекомендациям XVIII Всесоюзного съезда терапевтов (1981). Ослабление неспецифической резистентности при этом может быть охарактеризовано как ре-комбинационные преобразования факторов, ее осуществляющих. Последнее определяется при рассмотрении математических моделей: в отличие от группы 2 изменяются направленность и уменьшается прочность взаимосвязей отдельных показателей неспецифической резистентности между собой и, соответственно, с орга-низменным уровнем. Лица, вошедшие в группу риска 2 должны быть расценены как здоровые, но имеющие определенную степень угрозы заболевания, оцениваемую при помощи ИР. Среди них лишь иногда возможны представители со срывом адаптационных механизмов и формирующимся заболеванием бронхо-легочной системы.

Для группы риска 4 характерно формирование «порочных» кругов с функционированием организма по программе «болезнь». Важнейшими из составляющих этих «порочных» кругов являются активизация фагоцитарной системы с секрецией высокоактивных биооксидантов и протеаз, процесс ПОЛ с его ключевой ролью в дестабилизации клеточных мембран; образование гаптенов при

прямых воздействиях поллютаптов с индукцией соответствующих антител, а также аутоантител; образованием иммунных комплексов и их последующей дезинтеграции активированными фагоцитами. После напряжения механизмов адаптациогенеза (саногенеза) в группах риска 1 и 2 во всех изученных моделях отмечено отступление его фронта в 3-й группе. При этом отмечаются нарушения в энергетическом (биохимическая модель) и, частично, в антиген-структурном (блок фагоцитов, гуморальная модель) гомеостазе. Указанные нарушения равновесности гомеостатических систем манифестируют дестабилизацию информационного гомеостаза, который отражает соотношение негэнтропии и энтропии биосистемы. Устойчивость блока лимфоцитов может отразить отсутствие глубоких нарушений гомеостаза и гипотетически предполагать возможность обратного развития указанных нарушений. Однако, как правило, продолжается поступательное развитие, что проявляется восстановлением равновесия указанных систем, но уже в качестве патогенеза — за счет массивного включения компенсаторно-приспособительных реакций (группа 4), то есть болезни, в дальнейшем ( после латентного периода) принимающей манифестное течение. При этом компенсаторно-приспособительные реакции хотя и напоминают свой «физиологический прототип», тем не менее, участвуют в самоподдерживающемся хроническом патологическом процессе. Среди всех компенсаторно-приспособительных реакций организма нет такой, положительное значение которой для организма сохранялось бы при всех условиях, то есть было бы абсолютным (Саркисов Д.С., 1988). Таким образом, лица, соответствующие группе риска 4 имеют хронический воспалительный процесс с отсутствием: явной симптоматики бронхолегочного заболевания, отличий на организменном уровне от группы риска 3, а при изучении составляющих гомеостаза соответствующих болезни. Следует определить соответствие группе риска 4 — поздней пред-болезни или донозологического бронхиального воспаления.

Разделение на рассмотренные группы не является жестким, так

как фенотипические особенности обследованных лиц могут соответствовать конституциональным типам «спринтера», «стайера», либо микстов (Казначеев В.П., 1987). Наличием перечисленных типов конституций или их микстов с преобладанием феногенетиче-ских особенностей того или иного типа следует объяснить отдельные отклонения в сформированных группах при наличии однотипного по количеству и качеству воздействия производственных и иных условий на организм обследованных лиц. Отмеченные нами фенотипические особенности ряда лиц с наличием субаллелей гена альфа-1-антитрипсина Мг и Мз, аллели 2, в гетерозиготном состоянии соответствовали преимущественно высокому риску заболевания ХНЗЛ (3-й и 4-й группам 0,83). У этих лиц зарегистрированы легкие и умеренные обструктивные нарушения ФВД, тогда как у обследованных с фенотипом ММ частота нарушений вентиляции была значительно ниже (0,40). Последнее позволяет предполагать, что в регионе Омской области пресс экологических факторов выражен настолько, что гетерозиготное носительство аллели Ъ и субаллелей Мг и Мз является предпосылкой развития обструк-тивных нарушений. Вероятно, этим же следует объяснить низкую частоту регистрации указанных фенотипов у обследованных. В порядке обсуждения может быть высказано предположение о существовании отдельных признаков эволюции человека как вида в конкретных климато-географических и экологических условиях. Рассмотрение полученных результатов с позиции многоуровневого процесса адаптации позволяет предположить, что адаптация человека к новым экологнчееким условиям является основой его выживания в этих условиях. Последнее проявляется высокой частотой регистрации болезней органов дыхания, особенно, ХНЗЛ, являющихся проявлением жизни в стесненных экологических условиях. Перспективным подходом следует считать доклиническую диагностику ХНЗЛ, на основании результатов которой можно проводить рациональную профилактику медикаментозными и немедикаментозными средствами.

2. Варианты скрининга, диагностическая ценность, алгоритм применения для диагностики доклинического периода XH3JI. Индекс риска в прогнозировании и принятии решений в профилактике

хнзл

Разработанная программа доклинической диагностики ХНЗЛ в качестве скрининговой может быть использована в проспективных исследованиях, а в комплексе с другими методами диагностики — сформировать основу для системы раннего активного выявления ХНЗЛ, внедрение которой поднимет профилактическую работу на более высокий качественный уровень. Иллюстрацией сказанному может служить наша попытка применения ряда скрининговых методов диагностики в крупных производственных коллективах. Разработанная программа доклинической диагностики положена в основу системы раннего активного выявления ХНЗЛ на промышленном предприятии. Обследовано 1740 условно здоровых рабочих завода коробок передач Омского моторостроительного объединения имени П.И.Баранова в возрасте 18-50 лет. Рабочие не имели хронических и, в период проведения исследований, острых заболеваний. Основными профессиями были: фрезеровщики, прессовщики, сварщики, сборщики. В своей работе обследованные испытывали воздействия пыли (превышение ПДК в 2-8 раз), шума (превышение ПДУ в 1,09-1,24 раза), недостаточной была освещенность рабочих мест. Кроме перечисленного, производству были свойственны тяжелые физические нагрузки и нервно-напряженный характер труда. Проведенные исследования с выяснением важнейших ФР развития ХНЗЛ и математической обработкой по разработанной программе полученных данных позволили выделить четыре группы риска (рис. 6). Группе минимального риска (1-й) соответствовали данные у 262 человек (15,06%), 2-й группе — у 662 человек (38,05%), 3-й группе — у 502 (28,85%), а высокий риск (4-я группа), был отмечен у 314 человек (18,04%).

9

I,

1 Л

г

= 5* 3^3235513 ё-21 15 9 = £ 3 г I £

Рис. 6. Распределение индекса риска в обследованной группе рабочих промышленного предприятия (N=558)

Лица, относящиеся по результатам первичного скрининга к 3-й и 4-й группам (816 человек) подвергнуты исследованию ФВД (вторичный — функциональный скрининг). При этом у 367 из них (44,90% ) отмечены легкие или умеренные нарушения вентиляционной способности легких обсгруктивного типа, преимущественно за счет снижения объемной скорости средней половины ФЖЕЛ (СОС25-75). Высокий процент нарушений ФВД, вероятно, следует объяснить не только высоким риском заболевания, но и наличием значительного числа воздействий на организм в момент исследования, носившего скрининговый характер и поэтому проводившегося в цехах предприятия. Тем не менее, даже однократные исследования ФВД у рабочих с высоким риском развития ХНЗЛ позволяют отобрать контингент для дальнейшего обследования и наблюдения. Из числа обследованных лиц у 561 человека проведены иммунологические исследования, анализ результатов которых выполнен методом сигмального нормирования согласно методическим рекомендациям СО АМН (1989). Значения «нормы» иммуно-

логических показателей устанавливались в пределах колебаний ±1,0ст от средних значеййй обследованной группы лиц. Лица с отклонениями иммунологических показателей за пределы этого интервала были отнесены в группу «риска иммунопатологических состояний», а с отклонением от средней величины более 1,5а включались в группу «повышенного риска иммунопатологических состояний».

Анализ частоты сигмальных отклонений общего количества лейкоцитов у рабочих выявил, что данный показатель превышал средние значения группы более, чем на 1,0а у 12,7%. Показатели фагоцитоза были изменены почти у половины работающих, при этом фагоцитарное число й фагоцитарный индекс были увеличены у 20,6% й 7,9% соответственно. У шестой части обследованных (15,9%) фагоцитарный индекс был ниже нормы, а число поглощенных микроорганизмов было снижено у 20,6%. Окислительно-восстановйтельйШ потенциал нейтрофильных лейкоцитов по данным НСТ-теста был превышен у 10,5%, причем 9,4 % вошДи в группу «повышенного риска иммунопатологических состояний». Выявлена высокая частота недостаточности гуморальных факторов защиты. Чаде отмечался дефицит иммуноглобулина М (14,8%), что может указывать на снижение у этой группы лиц первичного иммунного ответа на различные, в том числе и микробные антигены. В то Же самоё время было обнаружено увеличенное количество иммуноглобулина М у 10,8% обследованных. СИхутствие стабильности гуморального Иммунитета у рабочих подтверждалось недостаточностью секреторного иммуноглобулина А слюны у 10,0% из них, а у 25,5% был снижен уровень его секреторного компонента. У пятой ЧЕ1сти обследованных (20,9%) обнаружено снижение содержания лизоцима в слюне. Однако у части лйц, прошедших иммунологическое тестирование, указанные показатели превышали норму ( ^А — в 6,9%, секреторный компонент его — в 16,6%, лизоцим — в 17,0% случаев). Снижение перечисленных по-

казателей местного иммунитета более чем на 1,5а отмечено в 5,1%, 3,9%, 7,2% случаев соответственно. Кроме перечисленных отклонений гуморальных факторов иммунитета в десятой части случаев (10,1%) выявлено повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов. Анализ показателей системы иммунитета рабочих моторостроительного производства выявил неоднозначные, но часто встречающиеся ее изменения. Численность группы «риска иммунопатологических состояний» по отдельным показателям, превышающим норму достигала 26,0%. Доля обследованных с «недостаточностью» ряда факторов была 21,0%. Таким образом, обследование крупного коллектива по программе доклинической диагностики ХНЗЛ позволило выделить среди условно здоровых лиц четыре группы по нарастанию риска развития заболевания. Высокий риск (принадлежность к группам 3 и 4) установлен в 46,89% случаев, в 44,9% из которых зарегистрировано ухудшение ФВД. Иммунологические исследования в 47,0% случаев установили «риск иммунопатологических состояний», что, однако, не всегда связано с формирующейся патологией органов дыхания. Кроме того, иммунологический скрининг инвазивен, относительно трудоемок и не экономичен. Последовательное проведение анамнестического скрининга по разработанной программе и функциональных исследований лицам с высоким риском ХНЗЛ обеспечивает формирование группы для дальнейшего наблюдения и проведения профилактических мероприятий. Иммунологические методы исследования могут быть использованы в качестве мониторинга и определения индивидуальных особенностей патологического процесса. К примеру, больные ЖДА с нарушением ФВД в нашем исследовании имели снижение доли и числа Т-хелперов, что может быть обусловлено влиянием гемической гипоксии на процессы дифференцировки пула лимфоцитов.

Программа диагностики доклинического периода ХНЗЛ применена при обследовании территориального участка поликлиники . г.Омска и коллектива рабочих АООТ «Омский каучук». На терри-

ториальном участке поликлиники обследовано при помощи по-квартйрНых обходов 619 жителей, 116 из которых установлен диагноз какой-либо Нозологической формы ХНЗЛ, а 503 жителям установлен ИР ХНЗЛ (рис. 7).

Рис. 7. Распределение индекса риска в обследованной группе, выбранной по территориальному признаку (N=503)

Лица с высоким риском ХНЗЛ (3 И 4 группы риска) составили 49,5% (249 человек). Из 238 считавшихся здоровыми рабочих АООТ «Омский каучук» 30,4% (73 человека) имели высокий риск ХНЗЛ, а проводившийся параллельно функциональный скрининг выявил броНхйальную обструкцию у 69 человек (28,99%). Постановка теста с бронходилататором Беротеком выявила в 27 случаях обратимость обструкции на 12% (39,13%). Стабильная обструкция была преимущественно у мужчин (0,74) й возрасте 41,5511,58 лет со стажем работы 15,11 ±1,72 лет, частыми ОРВЗ (0,09), отсутствием патологий носоглотки и аллергией (0,17). Обратимая обструкция (гиперчуйствйтельность) бронхов была чаще у женщин (0.66) в возрасте 40,17±1,48 лет со стажем работы 15,2711,76 лет. Ей чаще сопутствовали частые ОРВЗ (0,22), патология носоглотки (0,11), а

аллергия по частоте встречаемости соответствовала группе со стабильной обструкцией (0,15). Полученные данные аналогичны имеющимся в литературе о более частом поражении лиц женского пола БА, а мужчин обструктивным ХБ, что связано с половыми особенностями распределения антигенов гистосовместимости (Федосеев Г.Б., Петрова М.А., 1995). Программа анамнестического скрининга и функциональный скрининг дают примерно одинаковую информативность, однако функциональный скрининг целесообразнее использовать у лиц с высоким ИР для установления обструкции и возможности ее обратимости.

Таким образом, разработанная программа диагностики доклинического периода ХНЗЛ может быть использована для характеристики отдельных производств и мест проживания. Сравнивая результаты проведенных исследований в коллективах приборостроителей, моторостроителей, производителей синтетического каучука и территориального участка поликлиники, расположенных в различных районах города было рекомендовано изменение штатного расписания соответствующих лечебных учреждений. Так, в территориальной поликлинике введена ставка аллерголога, в составе МСЧ моторостроителей организован центр здоровья и рекомендована организация районного пульмонологического центра, в поликлинике АООТ «Омский каучук» введена врачебная ставка аллерголога, а отделение физиотерапии реорганизовано в отделение психо-соматической реабилитации.

Результативность прогнозирования изучалась при помощи длительного наблюдения за 213 пациентами. По документации органов здравоохранения оценивали сформировавшийся диагноз ХНЗЛ и проводили анализ объективных данных. Из 36 приборостроителей (3 и 4 группы риска), наблюдавшихся в 1984-1993 гг., у 7 (19,44%) сформировались ХНЗЛ( ХБ-6 и'БА-1). Кроме того у 8 из остальных находящихся под наблюдением рабочих (27,6%) число ФР увеличилось на 1 или 2 за счет диагностики хронической лор-патологии, перенесенных острых бронхитов или пневмонии,

присоединившихся симптомов аллергии.

В группе моторостроителей из 110 человек, наблюдавшихся в период 1988-1994 гг.,ХНЗЛ сформировались у 17 человек (15,45%). ХБ определен у 14 человек (изначально диагностированы 3 группа риска у 8 из них и 4 группа — у 6). У 2 рабочих со 2 и 3 группами риска диагностирован астматический бронхит. ХБ с бронхоэкта-зами диагностирован у 1 человека (4 группа риска). Из 93 человек, находящихся под наблюдением и не имеющих ХНЗЛ в 38 случаях (40,9%) присоединились 1 или 2 ФР за счет возникновения аллергии, хронического заболевания лор-органов, острых бронхитов, пневмоний. На территориальном участке поликлиники на основании наблюдения в 1986—1996гг. 67 человек ХНЗЛ сформировались у 29 человек (43,28%). При этом у 23 диагностирован ХБ, у 6 — симптомокомплекс инфекционнозависимой БА. Увеличение количества ФР произошло у 27 из 38 человек без диагноза ХНЗЛ (71,05%). Первоначально были установлены группы риска 3-я у 40, 4-я у 26 и 2-я у 1 из обследованных.

Таким образом, из 213 человек подвергшихся длительному наблюдению у 22% (47 человек) сформировались ХНЗЛ. Лишь у одного из них ИР в момент начала наблюдения соответствовал 2 группе риска. В остальных случаях риск соответствовал 3 или 4 группам, что свидетельствует о высокой прогностической ценности разработанной программы диагностики на основании ИР. Подтверждающим ценность программы фактом является увеличение числа ФР в процессе наблюдения за условно здоровыми лицами. Даже при отсутствии сформировавшегося заболевания их прирост выявлен в 51% случаев.

3. Принципы организации и формы профилактической работы на основе диагностики доклинического периода ХНЗЛ

Идея проведения профилактических мероприятий в доклиническом периоде ХНЗЛ ( как наиболее эффективных) реализована в

производственных коллективах приборостроительного завода, моторостроительного объединения, АООТ «Омский каучук», а также на территориальном участке поликлиники г.Омска. Для тестирования поведенческого уровня о возможности сознательного отношения к собственному здоровью проведен опрос у 127 рабочих АООТ «Омский каучук». Результаты показали, что в системе приоритетов жизненных ценностей рабочие отводят собственному здоровью лишь 5 место, а оздоровительным мероприятиям и .отдыху — 11. Лидируют в этом списке здоровье детей и благосостояние семьи (1 и 2 места), то есть центр тяжести профилактической работы следует перенести в семью. Отсутствие интереса к поддержанию собственного здоровья прослеживалось и у приборостроителей, где предпринята попытка материального стимулирования ан-тисмокинговой программы. Бригада, в которой нет курильщиков, ежемесячно получала :10% надбавку .к заработной плате. Эффективность ее .оказалась низкой, ¡так как активные курильщики-мужчины были задействованы на работах с прерывистым характером, то есть с частыми перекурами. Пассивные курилыцицы-женщнны в быту не смогли изменить стереотип поведения своих супругов. То-есть социально-экономическая ситуация для внедрения антисмокинговых программ в крупных производственных коллективах еще не сложилась.

Принцип семейной профилактики ХНЗД реализован на территориальном участке поликлиники и в моторостроительном объединении. В профилактике проявлений аллергического синдрома у жителей участка использованы,образовательные программы;в виде передачи методических брошюр в семьи, члены которых .имели аллергические реакции. Повышение образовательного уровня, внимание.к семье — должны были снизить вклад аутопатогении в проявлениях аллергического синдрома. Наблюдали динамику заболеваемости по обращаемости в связи с аллергическими реакциями у 308 человек в 1989-1993 гг. Если в 1989 у мужчин зарегистрировано 159 обращений, то в 1993 — 145. У женщин в эти же годы

заболеваемость по обращаемости снизилась с 304 до 257 случаев в год. Таким образом, образовательные программы, уменьшая вклад аутопатогении, снизили заболеваемость по обращаемости аллергическими реакциями у мужчин на 8,8%, а у женщин на 15,5%.

В центре здоровья моторостроительного объединения применен комплекс немедикаментозных методов профилактики, включающий последовательное использование дыхательной гимнастики, спелеотерапию в комнате искусственного микроклимата и массаж. С учетом введения 6 ставок массажистов за счет объединения весь комплекс у одного пациента занимал не более 1 часа. Продолжительность профилактического курса была 20 дней. Этот комплекс использован у 358 рабочих со своими детьми.

Коррекция проявлений аллергии у 55 моторостроителей проводилась препаратом вилочковой железы — Вилозеном. Эндона-зальное введение раствора этого препарата до 5 раз в сутки в течение 20 дней было эффективным у 51 человека (92,7%) с внелегоч-ными проявлениями аллергии. Среди них было 10 больных ХНЗЛ. Эффективность подтверждалась снижением увеличенных и Б^А слюны (0,57), положительной динамикой адаптационных реакций системы белой крови (0,36).

Для коррекции инфекционного синдрома у моторостроителей был применен отечественный антигипоксант Олифен (7% — 2 мл в 5 мл физиологического раствора) в ингаляции 3 — 10 дней в период эпидемии гриппа и наличии ОРВЗ с острым трахеобронхитом. Из 76 человек с высоким ИР развития ХНЗЛ после ингаляций 72 отметили улучшение самочувствия, 4 не отметили существенных сдвигов. То-есть ингаляции Олифена были эффективны в 94,7% случаев.

Одним из результатов проведенной работы следует считать экономическую эффективность от внедрения системы профилактической пульмонологии. Рассчитанный экономический эффект составил у моторостроителей в 1988-1989 гг. 223948 рублей при затратах в 32000 рублей. У приборостроителей в 1990-1991 гг. при

затратах в 25000 рублей эффективность составила 383266 рублей.

Внедрение результатов исследования на предприятии транспортного машиностроения в 1989-1990 гг. принесло экономию 1488821 рублей при затратах в 86000 рублей, а в работу санатория-профилактория МСЧ №53 (Таллинн) увеличило предотвращенный экономический ущерб с 22200 рублей в 1988 г. до 77700 рублей в 1989 г. из расчета на 210 человек, проходивших профилактические мероприятия.

Полученные данные определяют рентабельность использования профилактической пульмонологии на основе разработанных критериев.

ВЫВОДЫ

1. Ранняя (доклиническая) диагностика ХНЗЛ и прогнозирование их развития являются базовыми принципами профилактической пульмонологии.

2. Скрининговые методы при последовательном их применении: а) анамнестический, б) функциональный, в) лабораторный — уточняют ведущий патогенетический вариант формирующегося заболевания.

3. Использование индекса риска, рассчитанного с применением вычислительной техники, обеспечивает диагностику этапов ранней или поздней предболезни с высокой результативностью прогноза развития ХНЗЛ, подтвержденной длительным наблюдением.

4. Маршрут «норма-патология» при формировании ХНЗЛ имеет 4 стадии : а) образование функциональной системы и ее срочная адаптация, б) долговременная адаптация к экзогенным воздействиям, в) истощение адаптационных механизмов, г) включение механизмов патогенеза — бессимптомный период болезни.

5. Этапы доклинического периода ХНЗЛ характеризуются а) рекомбинационными преобразованиями неспецифической резистентности — ранняя предболезнь и б) донозологическим воспалением бронхов — поздняя предболезнь.

6. До 40% пациентов с ЖДА имеют нарушения функции внешнего дыхания, сочетающиеся с выраженным снижением неспецифической резистентности, что позволяет считать дефицит железа в организме дополнительным фактором риска ХНЗЛ.

7. Реальный риск в ближайшие годы заболеть ХНЗЛ имеют 3049,5% условно здоровых жителей крупного индустриального города.

8. Изучение эпидемиологии преморбидных состояний позволяет оценить экологию производства или территории и рекомендовать изменение организационно-штатной структуры органов здравоохранения для планирования и проведения профилактической работы.

9. Анамнестический скрининг с использованием вычислительной техники не уступает функциональному и иммунологическому по информативности, но имеет значительно меньше трудозатрат.

10. Оптимальным периодом для начала проведения профилактики ХНЗЛ является этап ранней предболезни — рекомбинацион-ных преобразований неспецифической резистентности организма.

11. Основными принципами профилактики ХНЗЛ являются: а) начало в раннем преморбидном периоде, б) образование пациентов, в) семейный и г) синдромный подходы, д) немедикаментозные методы тренировки саногенеза, е) медикаментозные воздействия по индивидуальным показаниям.

12. Для тренировки механизмов саногенеза может быть применен комплекс методов: дыхательная гимнастика, спелеотерапия, массаж при их последовательном применении.

13. В коррекции инфекционного синдрома эффективен новый отечественный антигипоксант Олифен при ингаляционном применении, препаратом выбора при наличии аллергического синдрома может быть отечественный препарат вилочковой железы — Вило-зен при эндоназальном применении.

14. Система профилактической пульмонологии, основанная на диагностике доклинического периода ХНЗЛ и раннем начале про-

филактических воздействий рентабельна , может быть применена в коллективе промышленного предприятия и на территориальном участке.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для снижения частоты и изменения структуры заболеваемости ХНЗЛ необходимы современные управленческие решения на основе диагностики доклинического периода этой группы заболеваний.

2. С целью постановки диагноза доклинического периода ХНЗЛ следует применять программу диагностики с расчетом индивидуального индекса риска — анамнестический скрининг, выявляющий возраст человека, активное или пассивное курение, наличие лор-патологии, ежегодную частоту ОРВЗ, аллергию, перенесенные острые заболевания легких.

3. По результатам анамнестического скрининга группу высокого риска ХНЗЛ целесообразно разделить по синдромному принципу: а) с инфекционным синдромом, б) с аллергическим синдромом.

4. Синдромный диагноз необходимо подтверждать функциональными и лабораторными исследованиями а) пробы с бронходи-лататором и ингалированием охлажденного воздуха определяют реверсию обструктивных нарушений; б) анализ гемограммы, активности свободнорадикального окисления липидов, иммунологические и генетические тесты обеспечивают диагностику ведущего патогенетического варианта доклинического периода ХНЗЛ (инфекционный или аллергический).

5. Установление на любом из этапов обследования железодефи-цитного состояния является показанием для функциональных исследований и назначении препаратов железа.

6. Профилактика ХНЗЛ должна начинаться в раннем премор-бидном периоде.

7. Независимо от патогенетического варианта доклинического периода ХНЗЛ в профилактике рекомендуется использовать ком-

плекс немедикаментозных методов: дыхательная гимнастика, спе-леотерапця, массаж грудной клетки при их последовательном применении.

8. Для уменьшения вклада аутопатогении необходимо применять образовательные программы с передачей методической литературы в семью.

9. Диагностика инфекционного варианта доклинического периода ХНЗЛ является показанием для ингаляций антигипоксанта Олифена.

10. При аллергическом варианте доклинического периода ХНЗЛ целесообразно эндоназальное введение иммуномодулятора Вилозена.

11. Сравнение экологического благополучия территорий проживания и усдовий производства следует проводить на основании распространения преморбидных состояний ХНЗЛ.

12. Эпидемиодогигр преморбидных состояний ХНЗЛ рекомендуется учитывать в принятии управленческих решений по изменению организационно-штатной структуры органов здравоохранения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Динамика активности ферментов нейтрофильных лейкоцитов периферической крови на этапах формирования хронического бронхита (Ф.Т.Ларина). // Вопросы клинической и экспериментальной иммунологии: Сб. науч. тр. - Смоленск, 1986. - С. 111-114.

2. Исследование системы органов дыхания у случайно отобранных лиц, занятых в промышленном и сельскохозяйственном производстве //Тез. докл. науч.-практ. конфер.молодых ученых, специалистов. «Здоровье человека в Сибири». - Красноярск, 1986. - С.33-34.

3.Исследование функционального состояния фагоцитов периферической крови у больных хроническим бронхитом и в его пре-

морбиде II Тез. докл. 1-го съезда пульмонологов Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера. «Диагностика,особенности течения и профилактика болезней органов дыхания в Дальневосточном регионе». - Благовещенск, 1986. - 4.1. - С.207-208.

4. Ошибки в диагностике и лечении заболеваний внутренних органов. Болезни органов дыхания и сердечно-сосудистой системы (НА.Жуков, В.Г.Безруков, А.А.Головин и др.). II Методические указания для субординаторов и интернов. - Омск, 1986. - 54 С.

5. Выявление доклинических форм хронического бронхита — наиболее эффективный путь в профилактике, заболевания II Тез. докл. республ. науч.-практ. конфер. «Эпидемиология и профилактика зэболеваний терапевтического профиля». - Новосибирск, 1987.-4.1.-С.160-161.

6. Метаболические изменения нейтрофильных лейкоцитов и активность ингибиторов протеаз сыворотки крови у больных наследственно обусловленным хроническим бронхитом (Н.С.Кокаре-ва). // Генетически обусловленные формы хронических неспецифических заболеваний легких: Сб. науч. тр. - Л., 1987. - С.73-76.

7. Организация профилактической помощи на промышленных предприятиях с использованием заводских санаториев-профилакториев (Н.А.Жуков, В.А.Остапепко, И.А.Колодин и др.). // Тез. докл. респуб. науч.-практ. конфер. «Эпидемиология и профилактика заболеваний терапевтического профиля». - Новосибирск, 1987,-4.1.-С.23-24.

8. Отбор лиц для профилактики хронического бронхита в санатории-профилактории промышленного предприятия (С.К.Климова). II Тез. докл. обл. науч.-практ. конф. «Санатории-профилактории и системе оздоровления трудящихся». - Омск, 1987. - С. 43-45.

9. Тактика терапевта в лечении амбулаторных больных. Органы дыхания (В.Г.Безруков, В.А.Остапенко, А.А.Головин). // Методические указания для студентов старших курсов. - Омск, 1987. -20С.

10. Выявление факторов риска развития хронического бронхита у жителей города Омска (В.Г.Безруков). // Тез. докл. VIII съезда

врачей Омского Прииртышья. «Здравоохранение Омской области в XI-XII пятилетках». - Омск, 1988. - 4.2. -С.75.

11.Исследование ингибигорной функции и антиокислительной активности периферической крови у лиц с факторами риска развития хронического бронхита (Н.С.Кокарева). II Тез. докл. VIII съезда врачей Омского Прииртышья. «Здравоохранение Омской области в XI-XII пятилетках».-Омск, 1988.- 4.2. -С.149-150.

12. Доклиническая диагностика хронического бронхита и ее значение для проведения диспансеризации (О.В.Митюгова). // Объединенная науч. конф. молодых ученых-медиков Латвийской ССР и студентов Рижского мед. ин-та, посвящ. 70-летию ВЛКСМ. Тез. докл. - Рига, 1988. - Т.1. - 4.2. - С. 108-109.

13. Доклиническая диагностика хронического бронхита на промышленном предприятии (Н.А.Жуков). II Эпидемиология и диагностика неспецифических заболеваний легких: Межвуз. науч. сб.-Саратов, 1988. - С. 12.

14. Коррекция дефицита железа —• один из аспектов в реабилитации больных с патологией органов дыхания (А.А.Головин, В.М.Семченко, В.Г.Безруков). II Тез. дожл. науч.-практ. конф. врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока. - Барнаул, 1989. -С. 23.

15. Перекисное повреждение мембран клеток как предшественник нарушений обмена жидкости и белка в эпителии бронхов на этапах развития хронического бронхита (Н.А.Жуков). // Тез. докл. междунар. симпоз. «Роль бронхиального и легочного кровообращения в обмене жидкости и белка в легком». - Л., 1989. - С.31.

16. Доклиническая диагностика хронического брнхита. // Современные методы диагностики и лечения неспецифических заболеваний легких: Матер, засед. секции пробл. комиссии союзного значен. - Омск: Пульмонология., 1990. - С.63-65.

17. Опыт применения вилозена в профилактике заболеваний органов дыхания в условиях промышленного производства (Ю.В.Редькин, Р.А.Дистель, А.В.Насонов). //Тез. докл. науч.практ. конфер. ученых Забайкалья и КНДР. «Поиск новых лекарственных средств и их использование в клинике». - Чита, 1990. - С.237-238.

18. Функция внешнего дыхания у больных железодефицитной анемией й возможные механизмы ее нарушения (АЛ.Головин, В.Д.Конвай, Ю.В.Редькин, В.М.Семченко). // Терапевт, архив.,

1990. -№3. -С. 53-55.

19. Этапнбсть доклинических форм хронического бронхита. П 1 Всесоюзный конгресс по болезням органов дыхания. - Киев, 1990. -С.918.

20. Иммунологические нарушения в патогенезе респираторных заболеваний у больных железодефицитной анемией (А.А.Головин, Ю.В.Редькин). //2-й Всесоюзный конгресс по болезням органов дыхаиия. - Челябинск, 1991. - С.548.

21. Иммуноэпидемиологическйе исследования среди рабочих промышленных предприятий (Т.Ф.СокЬлова, Ю.В.Редькин). // 2-й Всесоюзный конгресс по болезням органов дыхаиия. - Челябинск,

1991.-С. 1402.

22. Профилактическая пульмонология в условиях промышленного препрйятия (Н.В.Юргель, Г.В.Глотов, Р.А.Дистель). И 2-й Всесоюзный конгресс по болезням органов дыхаиия. - Челябинск, 1991.-С.1045.

23. Разработка программы доклинической диагностики хронического бронхита (Н.А.Жуков). // 2-й Всесоюзный конгресс по болезням оргайов дыхаййя. - Челябинск, 1991. -С. 1224.

24. Функциональная активность ингибитора протеаз и его фенотипы при болезнях органов дыхания (О.В.Соколова). // 2-й Всесоюзный конгресс по болезням органов дыхаиия. - Челябинск,

1991.-С.89.

25. Реабилитация пульмонологических больных (Л.И.Брюхано-ва, Н.А.Жуков, О.В.Соколова). // Пульмонология (приложение),

1992. -№4. - С.880.

26. Доклиническая диагностика хронического бронхита в системе профилактической пульмонологии (НА.Жуков, Н.В.Юргель, А.А.ГоловиН и др.). // Пульмонология (приложение), 1992. - №4. -С.926.

27. Организация пульмонологической помощи беременным в городском центре экстрагенитальНой патологии (Л.И.Яремчук,

О.В.Соколова, А.А.Головин и др.). // Пульмонология (приложение), 1992. -№4. - С.927.

28. Доклиническая диагностика хронического бронхита в условиях экологической обстановки Омской области//Современные аспекты медико-экологической характеристики неспецифических заболеваний легких: Сб.науч.тр.госдарственного научного центра пульмонологии РФ. / Под ред. Ю.В.Лешуковича, В.И.Тышецкого и В.А.Войнова. - Спб.,1993. - С.90-99.

29. Методологические основы доклинической диагностики хронического бронхита. Вопросы диагностики, профилактики и реабилитации в работе врача-клинициста (И.Е.Матусов).// Материалы 2-й межрегиональной науч.-практ. конфер. «Вопросы медицинской профилактики и здоровье человека в Сибири». - Омск, 1993. -Т.2. - С.151-153.

30. Изменения иммунного статуса у рабочих в регионе Западной Сибири (Т.Ф.Соколова, Ю.В.Редькин, В.В.Пастухов). // Гигиена и санитария, 1993. - №3. - С.23-25.

31. Методология ранней диагностики хронического бронхита в эпидемиологических исследованиях (Н.В.Юргель). // Пульмонология (приложение), 1994. - С. 1232.

32. Организация профилактики и реабилитации болезней органов дыхания в «центре здоровья» промышленного предприятия (Р.А.Дистель, В.И.Дробот, О.М.Прокопьева и др.) // Пульмонология (приложение), 1994. - С.852.

33. Эффективность профилактики хронического бронхита на этапе преморбида (А.А.Головин, Г.В.Глотов, В.И.Дробот и др.) II Пульмонология (приложение), 1994. -С.691 .

34. Опыт работы здравпункта завода по профилактике заболеваний органов дыхания (Р.А.Дистель, В.И.Дробот, Л.В.Бочкаре-ва). // Актуальные вопросы внутренней патологии: Матер, конфер., посвященной 10-летию кафедры внутренних болезней. / Под ред. Д.А.Поташова. - Омск, 1994. - №3. - С.40-42.

35. Распространенность хронического бронхита и его премор-бидная диагностика на участке городской поликлиники (И.А.Орсагош, Н.А.Светличная). П Актуальные вопросы внутрен-

ней патологии: Матер, конфер., посвященной 10-летию кафедры внутренних болезней./Под ред. Д.А.Поташова. - Омск, 1994. -№3. - С.26-30.

36. Профилактика ирритативного хронического бронхита при выраженных антропогенных загрязнениях (В.Г.Демченко, В.И.Спинов, Т.А.Петрина). // Актуальные вопросы социальной медицины, эпидемиологии и социального страхования в Омской области: Матер, региональной науч.-практ. конфер. - Омск, 1995. -С. 145-146.

37. Клинические аспекты раннего применения иглорефлексоте-рапии при болезнях органов дыхания (С.В.Бельцева, Л.А.Гав-риленко, Н.Б.Герман). II Актуальные вопросы внутренней патологии: Матер, конфер., посвященной 50-летию Победы в Великой Отечественной войне. I Под ред. Д.А.Поташова. - Омск, 1995. -Вып.2. - С.12-14.

38. Использование лечебной физкультуры, массажа и искусственного микроклимата в профилактике и реабилитации больных заболеваниями органов дыхания (Л.В.Бочкарева, Р.А.Дистель, О.М.Прокопьева). // Актуальные вопросы внутренней патологии: Матер, конфер., посвященной 50-летию Победы в Великой Отечественной войне. / Под ред. Д.А.Поташова. - Омск, 1995. - Вып.2. - С.14-18.

39. Преморбидная диагностика как основа профилактики на примере хронического бронхита (И.Е.Матусов). // Актуальные вопросы внутренней патологии: Матер, конфер., посвященной 50-летию Победы в Великой Отечественной войне. / Под ред. Д.А.Поташова. - Омск, 1995. - Вып.2. - С. 132-134.

40. Панорама доклинических форм хронического бронхита индустриального города Западной Сибири (В.Г.Демченко, В.И.Спинов, Е.Г.Проданчук). II Актуальные вопросы внутренней патологии: Матер, конфер., посвященной 50-летию Победы в Великой Отечественной войне. / Под ред. Д.А.Поташова. - Омск, 1995. -Вып.2.-С.162-165.

41. Адаптационные реакции периферической крови в результате разгрузочно-диетической терапии больных бронхиальной астмой

(Н.Б.Герман, С.В.Бельцева, Р.А.Дистель и др.). // Пульмонология (приложение), 1995.-С.550.

42. Провокационный тест в ранней диагностике хронического бронхита (В.И.Дробот, О.М.Прокопьева, Б.А.Пыхтеев и др.)// Пульмонология (приложение), 1995. -С.638.

43. Хронический бронхит, факторы риска его развития и респираторные симптомы на участке поликлиники г.Омска (А.А.Головин, Н.В.Юргель, В.А.Ширинский). // Пульмонология (приложение), 1995. - С. 1041.

44. Принципиальные вопросы профилактики ирритативного хронического бронхита (В.Г.Демченко, В.И.Спинов, Т.А.Петрина). // Пульмонология (приложение), 1995. - С. 1401.

45. Симптоматика хронического бронхита у жителей Омской области в зависимости от наличия обструктивных нарушений (С.В.Бельцева, Н.Б.Герман, В.И.Дробот). // Пульмонология (приложение), 1995.-С.1304.

46. Морфологические изменения при дефиците железа (А.А.Головин, А.В.Кононов, Н.В.Юргель). // Пульмонология (приложение), 1995. - С. 1656.

47. Свободнорадикальное окисление-основа рекомбинацион-ных преобразований неспецифической резистентности при формировании хронического бронхита (В.И.Спинов, Т.А.Петрина, В.Г.Демченко). //Пульмонология (приложение), 1995. - С. 1673.

48. Экология и профилактика болезней органов дыхания у работающих в производстве синтетического каучука (В.Г.Демченко,

B.И.Спинов, А.В.Федорченко). // Тез. докл. 2-й международной науч.-практ. конфер. «Экология и здоровье человека». - Самара, 1995. - С.29-30.

49. Доклинический период хронических неспецифических заболеваний легких на предприятиях и территориальном участке индустриального центра Западной Сибири (В.Г.Демченко, Н.В.Юргель, И.А. Гонтовой). // Сборник резюме 6 национального конгресса по болезням органов дыхания. - Пульмонология, 1996. -

C. 1153.

50. Комплекс немедикаментозных средств профилактики и pea-

билитации пульмонологических больных (В.И.Дробот). //Сборник резюме 6 национального конгресса по болезням органов дыхания. -Пульмонология, 1996.-С. 1546.

51. Заболеваемость хроническим бронхитом и аллергическими болезнями в экологически неблагополучных районах Омска (А.А.Головин, Н.А.Юняев, Н.В.Юргель и др). // Сборник резюме 6 национального конгресса по болезням органов дыхания. - Пульмонология, 1996.-С.2066.

52. Обструкция и гиперчувствительность бронхов у рабочих производства синтетического каучука (В.Г.Демченко, В.И.Спинов, А.В.Федорченко). II Сборник резюме 6 национального конгресса по болезням органов дыхания. - Пульмонология, 1996. - С.2086.

53. Лонгитудинальное наблюдение жителей микрорайона с доклиническим периодом неспецифических заболеваний легких (И.А.Гонтовой, А.П.Денисов). И Сборник резюме 6 национального конгресса по болезням органов дыхания. - Пульмонология, 1996. -С. 1214.

54. Сравнительная эффективность анамнестического и функционального скрининговых мероприятий у рабочих производства синтетического каучука (В.И.Спинов, В.Г.Демченко). II Сборник резюме 6 национального конгресса по болезням органов дыхания. - Пульмонология, 1996. - С.2090.

55. Факторы риска хронических неспецифических заболеваний легких у рабочих АООТ «Омский каучук» (В.И.Спинов, В.Г.Демченко). // Сборник резюме 6 национального конгресса по болезням органов дыхания. - Пульмонология, 1996. - С.2089.

56. Современные медицинские технологии профилактики и реабилитации больных неспецифическими заболеваниями легких в условиях санатория-профилактория (И.А.Гонтовой, И.Е.Матусов, Т.А.Петрина). //Методологические основы реабилитации больных в санаториях и санаториях-профилакториях: Сб. науч. тр. - Омск, 1996. - С.22-24.

57. Использование образовательных программ в работе врача первого контакта у лиц с аллергической конституцией (И.А.Гонтовой). // Тез. докл. 3 Национального конгресса по профилакти-

ческой медицине и валеологии. - Санкт-Петербург, 1996. - С-130.

58. Экологическая безопасность производства синтетического каучука и профилактика болезней органов дыхания у работающих (В.Г.Демченко, В.И.Спинов, З.А.Плисецкая и др.). // Тез. докл. 3 Национального конгресса по профилактической медицине и валеологии. - Санкт-Петербург, 1996. - С.53.

59. Гигиена труда и факторы риска хронических неспецифических заболеваний легких у работающих в производстве синтетического каучука (В.Г.Демченко, В.И.Спинов, З.А.Плисецкая). // Актуальные вопросы внутренней патологии: Матер, конфер., посвященной 75-летию Омской гос. мед. академии. / Под ред. Д.А.По-ташова. - Омск, 1996. - Вып.З. - С.35-37.

60. Мукоцилиарный транспорт, оценка эффективности и коррекция у больных заболеваниями органов дыхания (И.И.Дубровская, С.В.Бельцева, Л.А.Гавриленко и др.). // Актуальные вопросы внутренней патологии: Матер, конфер., посвященной 75-летию Омской гос. мед. академии. / Под ред. Д.А.Поташова. -Омск, 1996,- Вып.З. -С.44-46.

61. Скрининговое определение раннего этапа обструктивной патологии легких у работающих в производстве синтетического каучука (В.И.Спинов, З.А.Плисецкая). // Актуальные вопросы внутренней патологии: Матер, конфер., посвященной 75-летию Омской гос. мед. академии. / Под ред. Д.А.Поташова. - Омск, 1996. -Вып.З.-С.163-164.

62. Свободнорадикальное окисление липидов при формировании хронических неспецифических заболеваний легких (.В.И.Спинов, В.Г.Демченко, Т.А.Петрина). И В сб.: «Патофизиология органов и систем. Типовые патологические процессы (экспериментальные и клинические аспекты)». Тезисы докл. 1 Российского конгресса по патофизиологии. - М., 1996. - С.203.