автореферат диссертации по безопасности жизнедеятельности человека, 05.26.02, диссертация на тему:Инсомнические нарушения при тревожных расстройствах у военнослужащих молодого возраста экстремальных видов профессиональной деятельности

На правах рукописз

Ремизевич Роман Сергеевич

ИНСОМНИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ТРЕВОЖНЫХ РАССТРОЙСТВАХ У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ ВИДОВ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

05.26.02 - безопасность в чрезвычайных ситуациях 14.01.06 - психиатрия

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

18 ДПР ¿013

Санкт-Петербург - 2013

005052360

Работа выполнена в ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени A.M. Никифорова» МЧС России

Научные руководители:

Алексанин Сергей Сергеевич, заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук профессор

Курасов Евгений Сергеевич, кандидат медицинский наук Официальные оппоненты:

Чермянин Сергей Викторович, доктор медицинских наук профессор, АОУ ВПО «Ленинградский государственный университет им. A.C. Пушкина», заведующий кафедрой психофизиологии и клинической психологии

Петрова Наталия Николаевна, доктор медицинских наук профессор, ФГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет», заведующая кафедрой психиатрии и наркологии

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «_» апреля 2013 г. в _ часов на заседании

диссертационного совета Д 205.001.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. A.M. Никифорова» МЧС России по адресу. 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 4/2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. A.M. Никифорова» МЧС России по адресу: 197374, Санкт-Петербург, ул. Оптиков, д. 54

Автореферат разослан «_» марта 2013 г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Тревожные расстройства (TP) (МКБ-10, 1994) представляют собой группу невротических нарушений с преобладанием в клинической картине иррациональных и необоснованных тревожных состояний, сопровождающихся разнообразными соматическими симптомами и социально-трудовой дезадаптацией (Краснов В.Н., 2002; Резник A.M., 2004; Колюцкая Е.В., 2005; Мосолов С.Н., 2007). Результаты современных клинико-эпидемиологических исследований свидетельствуют, что более 10% населения в мире страдает каким-либо тревожным (анксиозным) расстройством, при этом средний возраст начала заболевания составляет 25-27 лет, а в 75 % случаев к 30 годам картина заболевания полностью соответствует диагностическим критериям МКБ-10 (Старостина Е.Г., 2004; Бобров, А.Е., 2006; Александровский Ю.А., 2009; Nandi А., 2009; Weisberg R.B., 2009). Таким образом, TP приобретают наибольшую актуальность у лиц молодого возраста.

Профессиональная деятельность военнослужащих по контракту Министерства обороны (МО) и Внутренних войск Министерства внутренних дел (ВВ МВД) РФ зачастую протекает в экстремальных условиях, связанных с выполнением служебных задач и ведением боевых действий (Човдырова Г.С., 2004; Чермянин C.B., 2007; Нечипоренко В.В., 2008). По данным ряда авторов (Стрельниковой Ю.Ю., 2004; Лыткина В.М., 2007; Neal L. et al. 2003; Berger A. et al., 2011) в последние годы отмечается отчетливая тенденция к увеличению заболеваемости военнослужащих и представителей других экстремальных видов профессиональной деятельности психическими расстройствами, среди которых преобладают нарушения пограничного уровня. При этом, TP занимают одно из ведущих мест в структуре их заболеваемости и увольняемости (Литвинцев C.B., 2002, Красников В.Н., 2008), составляя до 45 % всей невротической патологии (Марченко А.А., 2009; Booth-Kewley S., 2005).

Одним из наиболее частых проявлений TP являются нарушения ночного сна (Вербицкий Е.В., 2008; Маркин С.П., 2011; Daley M. et al., 2009). Многочисленные исследования показывают, что при TP инсомнии выявляются в 44 - 81 % случаев (Абад В., Гийемино X., 2009; Culpepper, L., 2006; Vahtera J. et al., 2007). По мнению Я.И. Левина (2009), в 83 % они возникают одновременно с развитием тревоги, а в 17 % - вслед за началом ТР. Часто эти нарушения являются ведущими, а порой и единственными проявлениями тревоги (Вербицкий Е.В., 2003; Левин Я.И., 2007; Singareddy R.K., Balón R., 2002; Roth T., 2007). Выраженность инсомнических нарушений часто недооценивается как врачами, так и самими пациентами (Ковров Г.В., 2006; Рачин А.П., 2007; Котова О.В., 2010; Morin С.М. et al., 2005; Lichstein K.L., 2011). В связи с этим лечение нарушений сна у лиц молодого возраста, страдающих TP, является важной составляющей их комплексной терапии.

Однако, несмотря на значительное число научных исследований, посвященных TP, вопросы диагностики сопутствующих им инсомнических нарушений, а также принципы дифференцированного лечения у лиц экстремальных видов профессиональной деятельности освещены недостаточно.

Целью настоящего исследования являлось изучение клинических особенностей и клинико-сомнографических коррелятов инсомнических нарушений у лиц молодого возраста экстремальных видов профессиональной деятельности с тревожными расстройствами на примере военнослужащих по контракту МО и ВВ МВД и обоснование рекомендаций по их диагностике и лечению.

Задачи исследования:

1. Исследовать основные клинические особенности и структуру инсомнических нарушений у военнослужащих по контракту молодого возраста МО и ВВ МВД с различными формами тревожных расстройств.

2. Изучить эффективность клинико-психопатологического, клиниметрического и нейрофизиологического методов в диагностике инсомнических нарушений при тревожных расстройствах.

3. Определить клинико-сомнографические корреляты инсомнических нарушений при тревожных расстройствах.

4. Разработать рекомендации по диагностике и лечению тревожных расстройств с инсомническими нарушениями у лиц молодого возраста экстремальных видов профессиональной деятельности.

Объект исследования - военнослужащие по контракту молодого возраста МО и ВВ МВД РФ с различными формами тревожных расстройств (генерализованное тревожное расстройство (ГТР), паническое расстройство (ПР), смешанное тревожное и депрессивное расстройство (СТДР).

Предмет исследования - клинические (в т.ч. клиниметрические) и нейрофизиологические особенности инсомнических нарушений у лиц молодого возраста экстремальных видов профессиональной деятельности с различными формами тревожных расстройств.

Теоретико-методологическая основа работы. Используемая в работе методология базируется на теоретических основах общей, клинической, экстремальной отечественной и зарубежной психиатрии и нейрофизиологии. Конкретно-научная методология исследования включает базовые понятия клинической психиатрии и нейрофизиологии, теории формирования невротических расстройств, учения о стрессе, теоретические основы сомнологии, а также современные принципы дифференциальной диагностики.

Положения, выносимые на защиту:

1. В структуре тревожных расстройств у военнослужащих молодого возраста по контракту МО и ВВ МВД значительное место занимают нарушения сна инсомнического характера, которые в большинстве случаев проявляются на ранних этапах заболевания. Основу выявляемых расстройств сна составляют три группы инсомнических нарушений: пресомнические, интрасомнические и постсомнические, определяющиеся временем возникновения и клиническими особенностями ведущей тревожной симптоматики.

2. Информативность диагностики инсомнических нарушений при тревожных расстройствах методом полисомнографии существенно выше, по сравнению с данными клинико-психопатологического и клиниметрического обследований. При этом выявляются корреляционные взаимоотношения между уменьшением длительности дельта-сна и показателем реактивной тревожности, а также выраженностью астенических нарушений и фрагментацией сна. Это позволяет использовать их в качестве «маркеров» инсомнических расстройств.

3. Комплексная диагностика и лечение военнослужащих молодого возраста экстремальных видов профессиональной деятельности с тревожными расстройствами и инсомническими нарушениями с применением предложенных рекомендаций на основе дифференцированного применения медикаментозного и психотерапевтического лечения способствует статистически достоверному снижению сроков госпитализации таких пациентов.

Научная новизна н теоретическая значимость исследования.

Впервые изучена клиническая картина и феноменологические особенности инсомний у военнослужащих с тревожными расстройствами. Проведена оценка информативности различных методов исследования при диагностике инсомний у лиц молодого возраста экстремальных видов профессиональной деятельности с ТР.

Выявлены специфические клинико-сомнографические корреляты инсомнических нарушений при тревожных расстройствах. Получены новые данные о структуре ночного сна, а также качественных и количественных характеристиках инсомнических нарушений у военнослужащих по контракту МО и ВВ МВД с разными формами ТР.

Обоснована необходимость дополнительного (к клинико-психопатологическому методу) использования стандартизированных методов клиниметрического и эксперементально-психологического обследования. Предложены рекомендации по диагностике и лечению тревожных расстройств с инсомническими нарушениями, включающие прогностическую и уровневую составляющие.

Практическая значимость работы.

Разработаны рекомендации по диагностике и лечению тревожных расстройств с инсомническими нарушениями у лиц молодого возраста на примере военнослужащих по контракту МО и ВВ МВД, а также изучен характер взаимовлияния инсомний и основной тревожной симптоматики. Использование полученных данных способствует более эффективному проведению лечебно-диагностических мероприятий у пациентов военно-лечебных учреждений с различными формами тревожных расстройств.

Результаты работы позволяют с позиций доказательной медицины осуществлять дифференцированный подход к диагностике тревожных расстройств, а также способствуют объективизации инсомний и повышению качества психиатрической помощи военнослужащим с тревожными расстройствами.

Достоверность и обоснованность полученных результатов обеспечивается методологией исследования; использованием комплекса валидных методов, адекватных цели, задачам и этапам научно-исследовательской работы; репрезентативностью выборки (п=105); применением современных методов анализа и математико-статистической обработки экспериментальных данных.

Апробация и внедрение результатов. Основные результаты диссертации были представлены в качестве докладов и тезисов на 1-ом Европейском конгрессе по военной медицине (Светлогорск, 2010) в рамках V съезда психиатров России (Москва, 2010), на Всероссийской конференции «Актуальные проблемы сомнологии» (Москва, 2010), Х-ой Юбилейной всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2011), 1Х-ой Всероссийской общественной профессиональной медицинской психотерапевтической конференции «Амбулаторная и больничная психотерапия и медицинская психология» (Москва, 2011), Всероссийской юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы военной психиатрии» (Санкт-Петербург, 2011).

Материалы работы и ее результаты реализованы при выполнении плановых научно-исследовательских работ: УМА 03.12.08.00810/0270 (шифр «Тревога»), УМА 03.12.08.1112/0151 (шифр «Махаон»), Выданы удостоверения на 3 рационализаторских предложения (№12218/6, 12856/6, 12865/7).

Материалы исследования отражены в учебно-методическом пособии «Инсомния: современные представления, диагностика, лечение» (Санкт-Петербург, 2011). Результаты исследования использовались при подготовке проекта методических рекомендаций «Совершенствование способов коррекции

тревожных расстройств у лиц молодого возраста» (2009), «Диагностика инсомнических нарушений у лиц молодого возраста с тревожными расстройствами» (2012).

Публикации. Содержание диссертации отражено в 17 публикациях, среди которых 3 статьи в журналах по перечню рецензируемых научных

журналов и изданий.

Личный вклад автора. Автором проведен анализ современной отечественной и зарубежной литературы, написан обзор по теме диссертации. Автор непосредственно принимал участие в диагностике и лечении военнослужащих с тревожными расстройствами, проводил полисомнографическое обследование этих больных. Автором сформированы базы данных и проведен статистический анализ результатов исследования.

Сделаны научные выводы.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, библиографического списка и приложений, изложенных на 180 страницах. Текст диссертации иллюстрирован 17 таблицами и 4 рисунками. Библиографический список содержит 298 наименований, из которых 123 - на английском языке.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность работы, определены объект, предмет, цель, задачи исследования, описаны основные положения, выносимые на защиту, а также приведены данные о теоретической и практической значимости работы, ее научной новизне.

В главе I «Современные представления об инсомнических нарушениях при тревожных расстройствах (анализ состояния проблемы)» изложены основные понятия, формы и особенности формирования ТР. Описаны клинические и нейрофизиологические характеристики нарушений сна и способы их диагностики. Отдельный раздел первой главы посвящен особенностям формирования тревожных расстройств и экстремальным факторам профессиональной деятельности у военнослужащих контрактной службы.

Обзор современной литературы свидетельствует, что тревога является одним из наиболее часто встречающихся психопатологических феноменов, выявляемых как при лёгких невротических нарушениях, так и нри выраженных психотических состояниях (Смулевич А.Б., 2009). Тревога редко бывает изолированной, обычно ей сопутствуют депрессия, инсомния и соматические жалобы (Мосолов С.Н., 2007). Распространенность TP в популяции, склонность к затяжному течению, высокая коморбидность с другими расстройствами,

сопровождающаяся существенным ухудшением трудоспособности и качества жизни больных, определяют значительную актуальность изучения этой патологии у лиц молодого возраста (Колюцкая Е.В., 2005; Смулевич А.Б., 2007; Петрова H.H. и соавт., 2010; Colman S.S., 2004; Hawgood J., 2008). Проблема TP высокоактуальна и для лиц экстремальных видов профессиональной деятельности, в том числе военнослужащих МО и ВВ МВД.

Условия боевых действий являются настолько измененными по отношению к нормам человеческого сознания и возможностей психики, что приводят к потерям личного состава даже при отсутствии поражения внутренних органов и других нарушений, вызванных непосредственным воздействием оружия (Бойко Ю.П., 2003; Лыткин В.М. и соавт., 2007; Jones Е. et al., 2003). Установлено, что заболеваемость анксиозными расстройствами у военнослужащих снижает мотивацию к дальнейшему прохождению службы (Пономаренко В.А., 2004; Марченко A.A., 2009; Родыгина Ю.К., 2010), приводит к существенному ухудшению трудо-, боеспособности и качества жизни (Нечипоренко В.В., 1995; Астапов Ю.Н., 2001; Захаров С.Г., 2007; Höge C.W. et al., 2005). Эти расстройства являются одной из основных причин стационарного лечения военнослужащих и их увольнения из Вооруженных Сил (Палатов С.Ю.,1999; Михайлов Б.В., 2003), при этом до 22% уволенных из армии по поводу TP находятся на диспансерном учете в связи с затяжным течением заболевания (Марченко A.A., 2002).

Вместе с этим, многообразие симптомокомплексов при тревоге до сих пор остается за рамками научных исследований (Мосолов С.Н., 2007; Martin Р., 2003). Речь идет об особенностях психопатологического содержания тревоги, о неравномерной выраженности различных компонентов TP и о степени их ассоциируемое™ с коморбидной инсомнической и депрессивной симптоматикой (Вейн A.M. и соавт., 2004; Аведисова A.C., 2004; Смулевич А.Б., 2011; Wright Е.С., 2000). Нарушения ночного сна инсомнического характера являются одним из основных проявлений тревожных расстройств (Левин Я.И., 2010; Маркин С.П., 2011; Culpepper L., 2006). У большинства больных с анксиозными расстройствами имеются инсомнии, при этом многие из них когда-либо испытывали приступ тревоги в ночной период (Вейн A.M., 2004; Вербицкий Е.В., 2008; Daley M. et al., 2007).

Современные клинические и нейрофизиологические исследования свидетельствуют об актуальности изучения вопросов диагностики нарушений сна (Ковров Г.В., 2011; Ковальзон В.М., 2012; Morphy H. et al., 2007). Во многих работах подчеркивается, что пациенты с инсомнией требуют всестороннего и глубокого обследования (Байкова И.А., 2005; Левин Я.И., 2009; Carskadon М.А., 2005), а малоизученность механизмов формирования

патологии сна при TP ограничивает возможности их патогенетической терапии (Стрыгин К.Н., 2007; Lichstein K.L., 2011). В свою очередь, своевременная диагностика инсомнических нарушений у лиц молодого возраста, страдающих анксиозными расстройствами, является важной составляющей их последующего лечения, а разработка новых подходов к диагностике патологии сна является важнейшим требованием при создании этапной лечебно-диагностической программы (Полуэктов М.Г., 2010; Chokroverty S., 2009).

Таким образом, на основании рассмотрения особенностей формирования тревожных расстройств у военнослужащих контрактной службы под влиянием экстремальных факторов профессиональной деятельности и обусловленных ими нарушений сна была разработана методическая основа для проведения собственного эмпирического исследования.

В главе II «Материалы и методы исследования» приводится характеристика объекта, методов и методик исследования.

В соответствии с задачами, в исследовании приняли участие 105 пациентов с TP, проходивших лечение в клинике психиатрии ВМедА, средний возраст составил 27,6±6,8 лет. Профессиональный статус всех больных был сопряжен с экстремальными видами профессиональной деятельности: 74 военнослужащих МО и 31 ВВ МВД РФ. По результатам клинико-психопатологического обследования с применением диагностических критериев МКБ-10 все военнослужащие были разделены на 3 группы: пациенты с паническим расстройством (п=35), с генерализованным тревожным расстройством (п=45) и со смешанным тревожным и депрессивным расстройством (п=25). Контрольную группу составили психически и соматически здоровые лица-участники боевых действий, уволенные из рядов ВС РФ, по возрастному и тендерному составу сопоставимые с обследуемыми опытной группы (п=30).

Исследование проводилось в три этапа: 1) клинико-психопатологическое обследование; 2) нейрофизиологическое исследование с регистрацией основных параметров ночного сна; 3) математическо-статистическая обработка, определение клипико-сомнографических коррелятов и обоснование рекомендаций по диагностике и лечению тревожных расстройств у военнослужащих молодого возраста экстремальных видов профессиональной деятельности с инсомническими нарушениями.

Статистическая обработка результатов исследований проводилась с помощью пакета прикладных программ «Statistika 6.0 for Windows» и «Microsoft Excel 2003». Данные были представлены в виде средних арифметических значений с указанием стандартных квадратических отклонений (М ± ст). Достоверность различий между показателями разных групп для

параметрических данных оценивалась с помощью критерия Стьюдента, при отличии распределения выборок от нормального использовался непараметрический «и»-критерий Манна-Уитни при независимых выборках и Т-критерий Вилкоксона - при зависимых; различия считались достоверными при вероятности равной и более 0,95 (р<0,05). Для обнаружения статистической взаимосвязи между клиническими проявлениями и полиграфическими показателями проводился корреляционный анализ по методу Пирсона для параметрических данных и Спирмена - для непараметрических, сила связи оценивалась: слабая - при | г | < 0,3, умеренная -при 0,3 < | г | < 0,7, сильная - при | г | > 0,7. Чувствительность, специфичность и диагностическая точность рассчитывались по стандартным формулам.

Выбор методов сбора экспериментальных данных и их анализа исходил из теоретического обзора литературы, цели и задач исследования (табл. 1).

Таблица 1

Основные методы исследования

№ п/п Методы исследования Методики Основная группа Конт пая г{ роль-эуппа

абс. % абс. %

1. Клинико- психопатологическое исследование Диагностические критерии МКБ-10 105 100 30 100

2. Клиниметрическое исследование Питгсбургская шкала оценки сна (Р5С>1), анкета балльной оценки субъективных характеристик сна (АОС), шкала тревоги Гамильтона (НАКЯ), шкала оценки депрессии СЕБ-Б, шкала оценки астении РА5-Ю 102 97,1 30 100

3. Экспериментально- психологическое исследование Шкала самооценки тревожности Спилбергера-Ханина 105 100 29 96,7

4. Нейрофизиологическое исследование Полисомнография 105 100 30 100

В главе III «Клинические особенности нарушений сна при тревожных расстройствах у военнослужащих по контракту» представлены результаты клинико-психопатологического (в т.ч. клинимстрического) обследования, в ходе которого особое внимание уделялось нарушениям сна.

Было установлено, что 61 пациент (58,1 %) с ТР предъявлял жалобы на нарушения сна, наличие которых подтверждалось данными Питтсбургской шкалы оценки сна (РБС)!) и анкеты бальной оценки субъективных характеристик сна (АОС). Остальные 44 военнослужащих (41,9%) с ТР субъективно не испытывали проблем со сном (табл. 2). В контрольной группе

сон оценивался как нормальный и обследуемых с инсомниями выявлено не было.

Таблица 2

Распространенность нарушений сна по данным клинико-психопатологического обследования

Группы тревожных расстройств Обследуемые с нарушениями сна Обследуемые без нарушений сна

абс. % абс. %

Паническое расстройство (П|=35) 20 57,1* 15 42,9

Генерализованное тревожное расстройство (п2=45) 26 57,8* 19 42,2

Смешанное тревожно-депрессивное расстройство (пз=25) 15 60,0* 10 40,0

Всего (по=105) 61 58,1* 44 41,9

Примечания: * - достоверность различий по показателю между группами с нарушением и без нарушений сна (р<0,05).

Нарушения сна у обследованных пациентов с ТР в 40,9 % случаев возникали на фоне высоких служебных нагрузок, обусловленных психоэмоциональным напряжением при исполнении своих обязанностей и выполнении служебных задач, непосредственно связанных с экстремальным характером профессиональной деятельности. Как правило, это происходило во время командировок военнослужащих в районы боевых действий (36,2 %), нахождения в местах проведения контртеррористических (29,5 %) и специальных (21,9%) операций. Распространенность выявленных инсомнических расстройств у военнослужащих МО и МВД была примерно одинаковой и составила 59,5 % и 58,1 %, соответственно.

В основе выявленных нарушений сна лежали три группы инсомнических расстройств определяемых временем возникновения по отношению к процессу сна: пресомнические, интрасомнические и постсомнические. Интрасомнические расстройства были более характерны для ПР (54,3 %), а постсомнические — для СТДР (48,0 %), у обследуемых с ГТР преобладали пре-и интрасомнические нарушения (44,4 % и 40,0 %, соответственно).

В ходе исследования были изучены особенности инсомнических нарушений при различных ТР. Клиническая картина пациентов с ГТР характеризовалась наибольшей полиморфностью симптоматики. Пресомнические нарушения отмечались у 44,4 % военнослужащих и характеризовались увеличением длительности засыпания, в течение которого больных беспокоили различные недифференцированные тревожные и

специфические (связанные с предстоящим сном) переживания, а также вегетативные расстройства. Интрасомнические нарушения отмечались у 40,0 % военнослужащих с ГТР и, как правило, были представлены ночными пробуждениями (5-6 эпизодов) и редкими (1-2 раза в месяц) тревожными пароксизмами. Трудности засыпания после этого сопровождались тревожным ожиданием продолжения сна. Постсомнические расстройства были выявлены лишь у 24,4% пациентов с ГТР и чаще всего были следствием интрасомнических нарушений. Утренние пробуждения (в 4-6 часов утра) характеризовались, в основном, «невозможностью вновь уснуть», при этом военнослужащие сообщали, что достаточно медленно достигали необходимого уровня бодрствования и хуже выполняли свои служебные обязанности.

Основу нарушений сна при паническом расстройстве формировали панические приступы (тревожные пароксизмы). Установлено, что у 65,7% военнослужащих наблюдались панические атаки (ПА) бодрствования, а у 34,3% - они возникали как в период бодрствования, так и сна. При этом нарушения сна у пациентов с дневными и ночными ПА имели определенные различия. Для больных с ПА бодрствования было характерно преобладание пресомнических нарушений, выявленных в 31,4% наблюдений. Они характеризовались увеличением длительности засыпания, в течение которого у больных отмечалась тревожно-фобическая симптоматика. В целом, при панических атаках, как сна, так и бодрствования преобладали интрасоминческие расстройства в виде тревожных пароксизмов с выраженными вегетативными нарушениями. Постсомнические расстройства отмечались у 22,9 % пациентов с ПР, при этом у больных с ПА сна они встречались значимо чаще (р<0,05), чем у обследуемых с ПА бодрствования, и являлись более выраженными. Так в 14,3 % наблюдений ранние пробуждения (в 4-6 часов утра) были связаны с тревожными пароксизмами и следующими за ними трудностями повторного засыпания.

Для военнослужащих со смешанным тревожным и депрессивным расстройством также были характерны трудности инициации (36,0 %) и поддержания сна (40,0 %), однако чаще всего отмечались постсомнические нарушения - ранние пробуждения с тягостным душевным состоянием в утренние часы (48,0 %). Длительность засыпания в этой группе обследованных военнослужащих была самой короткой, а наступлению сна препятствовали кататимные переживания, актуализировавшиеся к вечеру. В рамках интрасомнических расстройств тревожное беспокойство при ночном пробуждении выявлялось лишь в 12,0 % наблюдений, а частота ночных пробуждений составляла 2-3 эпизода за ночь. Характер постсомнических нарушений свидетельствовал о принадлежности расстройств сна к собственно

аффективному компоненту. Ранние утренние пробуждения сопровождались чувством подавленности, общее состояние оценивалось как мучительное, с ощущением «безысходности». Симптоматика, развивавшаяся в ближайший после пробуждения период, проявлялась в виде постсомнической астении (28,0 %), просоночной дезориентации (16,0 %) и постеомнических расстройств восприятия (8,0 %).

Было установлено, что у военнослужащих с TP достаточно часто встречались все три типа инсомнических расстройств - 29 обследуемых (27,6 %). В 44 наблюдениях (41,9 %) имело место их сочетание, что во многом определяло большую тяжесть состояния этих больных. В 53 случаях (50,5 %) нарушения сна дебютировали пресомническими расстройствами, однако при отсутствии лечения и дальнейшем нарастании тяжести состояния, достаточно быстро развивались и игра- и постсомнические проявления.

В главе IV «Клннико-сомнографические корреляты инсомнических нарушений при тревожных расстройствах у лиц экстремальных видов профессиональной деятельности» описаны патопсихологические особенности пациентов с различными формами TP, нейрофизиологические паттерны нарушения ночного сна, клинико-сомнографические корреляты инсомнических нарушений и представлены рекомендации по диагностике и лечению инсомний при тревожных расстройствах.

Анализ патопсихологических характеристик показал, что по данным шкалы Спилбергера-Ханина у всех обследуемых были повышены уровни реактивной (РТ) и личностной (JIT) тревожности. При этом показатель РТ во всех группах тревожных расстройств значимых различий не имел (р>0,05), а уровень ЛТ среди обследуемых с ГТР был достоверно выше (р<0,05), по сравнению с ПР и СТДР. При оценке уровня тревоги по шкале HARS общий уровень тревоги был высоким у всех военнослужащих с TP: он был достоверно выше в группе пациентов с ПР (р<0,05) и не имел достоверных различий между обследуемыми с ГТР и СТДР (р>0,05). Выраженность депрессивной симптоматики, исследуемой по шкале CES-D, соответствовала субсиндромальному уровню и не имела достоверных различий между обследуемыми с ГТР и ПР (р>0,05). Однако, в группе военнослужащих со смешанным тревожным и депрессивным расстройством ее уровень был значимо выше (р<0,05) и приближался к показателям синдромально оформленного депрессивного состояния. Наличие астенических нарушений подтверждалось данными шкалы FAS-10. Они носили психогенно обусловленный характер и не имели достоверных различий среди пациентов с ГТР, ПР и СТДР (р>0,05). Результаты клиниметрического и экспериментально-психологического обследования представлены в таблице 3.

Таблица 3

Средние значения показателей тревоги, депрессии и астенических нарушений

Группы обследуемых Показатели тревоги Показатель астенических нарушений FAS-10 Показатель депрессивных нарушений CES-D

РТ ЛТ УТГ

Паническое расстройство 53,2±2,6 52,3±2,l''J 24,5±1,8 40,1±2,5 19,2±1,9

Генерализованное тревожное расстройство 54,1±1,8 44,2±3,2 27,2±2,1u 37,9±2,1 18,7±2,4

Смешанное тревожно-депрессивное расстройство 52,6±2,2 42,1±2,8 22,3±2,4 38,1±1,7 24,1± 1,513

Контрольная группа 17,5±3,6* 19,2±2,4* 5,7±2,2* 11,4±2,7* 9,7±1,1*

Примечания: - достоверность различий между ГТР и ПР, р<0,05; 1 - достоверность • различий между ГТР и СТДР, р<0,05; 3 - достоверность различий между ПР и СТДР, р<0,05; * - достоверность различий между контрольной группой и группами TP (р<0,05).

Количественные и структурные нарушения сна после проведенного полисомнографического обследования были выявлены у 82,9 % пациентов с ТР, тогда как по результатам клинико-психопатологического обследования они составили только 58,1 % наблюдений. Данные о распространенности нарушений сна, выявленные методом ПСГ, представлены в таблице 4.

Таблица 4

Распространенность нарушений сна по данным полисомнографического исследования

Группы обследуемых Обследуемые с нарушениями сна Обследуемые без нарушений сна

абс. % абс. %

Паническое расстройство (П|=35) 29 82,9* 6 17,1

Генерализованное тревожное расстройство (п2=45) 37 82,2* 8 17,8

Смешанное тревожное и депрессивное расстройство (п3=25) 21 84,0* 4 16,0

Всего (по=105) 87 82,9* 18 17,1

Примечания: * - достоверность различий по показателю между группами с нарушением и без нарушений сна (р<0,05).

Таким образом, использование данных жалоб, анамнеза, клиниметрических шкал и диагностических критериев соответствующих рубрик МКБ-10 не всегда позволяло диагностировать наличие нарушений сна у военнослужащих с ТР.

В ходе работы нами был проведен подробный анализ структуры и количественных характеристик первого, второго и последнего циклов сна. Их выбор был обусловлен рядом особенностей патологии сна при невротических расстройствах. В первом цикле максимально выявлялся дельта-сон и минимально - фаза быстрого сна. Однако, в связи с тем, что при ТР первый цикл, как правило, сильно фрагментирован и содержит большое количество эпизодов пробуждения и двигательных артефактов, нами подробно изучался второй цикл. Исследование последнего цикла сна было обусловлено наиболее полной информацией в нем о характере ЯЕМ-фазы.

Первый цикл сна у военнослужащих с ТР характеризовался достоверно меньшей продолжительностью, большим числом пробуждений и временем бодрствования, чем у здоровых лиц (р<0,05). Определение соотношения стадий сна внутри циклов показало, что в этом цикле сна у пациентов с ТР преобладала 2 стадия поп-ЮЕМ сна (58,7±0,6 %, р<0,05), а у здоровых лиц контрольной группы - 2 стадия поп-ЯЕМ сна и дельта сон (3 и 4 стадии), составившие 43,2±0,5 % и 33,6±0,2 %, соответственно (р<0,05). При этом представленность дельта-сна у лиц с ТР была значимо меньше (р<0,05), чем у здоровых испытуемых (14,1 ±0,1 % И 33,6±0,2 %).

Второй цикл сна у пациентов с ТР также характеризовался большим числом пробуждений и временем бодрствования. Отмечалось сохраняющееся преобладание 2 стадии поп-ЯЕМ сна (52,1±0,4%) при незначительном увеличении дельта-сна (18,6*0,8%) среди всех обследуемых с ТР, что было обусловлено естественной стабилизацией процесса сна. У здоровых испытуемых контрольной группы 2 стадия сна составляла 50,7±0,9 % а представленность дельта-сна - 28,6±0,6% (р<0,05). Во II цикле как у больных с ТР, так и в контрольной группе преобладали вторая стадия и дельта-сон.

Последний цикл ночного сна у военнослужащих с ТР характеризовался тенденцией к снижению количества пробуждений, однако, они становились достоверно (р<0,05) более длительными. Представленность дельта-сна у пациентов с ТР по-прежнему была достоверно ниже, чем у здоровых лиц, а ЯЕМ-сна значимо выше (р<0,05). У лиц основной группы преобладал 11ЕМ-сон, который не имел достоверных различий в представленности среди пациентов с разными ТР, тогда как у здоровых лиц преобладала вторая стадия

В результате анализа общей структуры сна было обнаружено, что ночной сон у пациентов с ТР характеризовался наличием большого количества

фрагментов в структуре основных стадий. При этом наибольшей фрагментации (нарушению непрерывности стадии) подвергалась ЯЕМ-фаза сна (38,6% от общей продолжительности за весь период сна) и дельта-сон (23,9%). Все это свидетельствует о более выраженном изменении структуры дельта-сна и ЯЕМ-фазы, а также о нарушении механизмов организации и поддержания сна у военнослужащих с высоким уровнем тревоги.

Таким образом, в ходе полисомнографического обследования были получены результаты, хараетеризующие количественные и структурные нарушения сна у военнослужащих с ТР: снижение общей длительности сна - 78 (74,3 %), увеличение длительности ЯЕМ-сна - 72 (68,6 %), увеличение времени засыпания - 76 (72,4 %) и времени бодрствования внутри сна - 69 (65,7 %), фрагментация сна - 70 (66,7 %), укорочение стадий медленного (глубокого) поп-ЯЕМ сна - 79 (75,2 %), повышение двигательной активности во время сна - 65

(61,9 %) наблюдений.

В связи с тем, что при клинико-психопатологическом и

клиниметрическом обследовании нарушения сна отмечались у 58,1%

пациентов с ТР, а при ПСГ они были выявлены в 82,9 %, для своевременной

диагностики инсомнических расстройств и назначения адекватной терапии

были верифицированы клинические «маркеры» этих нарушений. Для

определения корреляционной связи между клиническими данными и

результатами нейрофизологического исследования выбраны выявленные ранее

наиболее значимые показатели инсомний у военнослужащих с ТР (табл. 5).

Таблица 5

Корреляционные взаимосвязи между клиническими и полисомнографическими показателями при тревожных расстройствах

Полисомнографические показатели

Время засыпания

Время бодрствования внутри сна

Длительность I и II (поверхностных) стадий сна

Укорочение дельта-сна

Клинические данные

ВРТ

0,52

0,39

0,48

0,77

Длительность парадоксального сна

0,51

0,62

УРТ

0,34

0,29

0,54

0,27

0,28

0,39

УТГ

0,31

0,44

0,25

0,31

0,26

ПАН

0,63

0,46

0,44

0,53

0,41

0,32

0,74

Фрагментация сна ___ __

Примечание: ВРТ - высокая реактивная тревожность (>44 баллов), УРТ - умеренная реактивная тревожность (31-44 балла); УТГ - уровень тревоги по шкале Гамильтона, ПАН - показатель астенических нарушений (>24 баллов).

Корреляционный анализ выявил высокую связь между уменьшением длительности дельта-сна (Ш и IV стадии поп-ЯЕМ сна) и высокой реактивной

тревожностью (г!=0,77, р<0,05), а также между показателем уровня астенических расстройств (ПАН) и фрагментацией сна (г2=0,74, р<0,05). Между временем засыпания и бодрствования, длительностью медленноволнового и парадоксального сна у пациентов основной группы и показателями высокой реактивной тревожности (ВРТ) и астенических нарушений (ПАН) отмечалась умеренная корреляционная связь с диапазоном коэффициента корреляции от 0,39 до 0,63. Это позволило определить высокую реактивную тревожность и показатель астенических нарушений в качестве своеобразных «маркеров» инсомнических нарушений при ТР. На основании полученных данных был разработан алгоритм комплексной диагностики и лечения пациентов с тревожными расстройствами (рис. 1).

Клинико-психопатологическое исследование. Верификация диагноза.

зе

1 Этап

£

Экспериментально-психологическое обследование: определение РТ и ПАН Оценка результатов

2 Этап

Группа 1

Пациенты с нарушениями сна.

ЗЕ

ЗЕ

Группа 2

Пациенты с высоким риском развития нарушений сна

Группа 3

Пациенты без нарушений сна.

«Классическая» терапия (антиаепрессанты, анксиолитики,

ноотропы) +

Гипнотики

(корректоры сна)

+

Психотерапевтическая

коррекция инсомний +

Гигиена сна

ЫЕ

«Классическая» терапия (антидепрессанты, анксиолитики,

ноотропы)

+

Психотерапевтическая

коррекция инсомний

+

Гигиена сна

ЗЕ

3 Этап

«Классическая» терапия (антидепрессанты, анксиолитики,

ноотропы) +

Психотерапия +

Гигиена сна

4 Этап

.3-й

ЗЕ

Выздоровление или стойкая ремиссия

Рис. 1. Алгоритм комплексной диагностики и лечения пациентов с тревожными расстройствами

В соответствии с комплексом предложенных мероприятий пациент определялся в одну из трех групп: с нарушениями сна, с высоким риском развития нарушений сна и без нарушений сна, с последующим дифференцированным назначением лечебных мероприятий (табл. 6).

Таблица 6

Распределение военнослужащих с ТР по группам риска наличия нарушений ночного сна

Показатель астенических нарушений Показатели реактивной тревожности

ВРТ УРТ

ПАН<24 Пациенты с высоким риском развития нарушений сна Пациенты без нарушений сна

ПАН>24 Пациенты с нарушениями сна Пациенты с высоким риском развития нарушений сна

Примечание: ВРТ — высокая реактивная тревожность (>44 баллов), УРТ — умеренная реактивная тревожность (31 - 44 балла); УТГ - уровень тревоги по шкале Гамильтона; ПАН - показатель астенических нарушений (<24 баллов - отсутствие астенических нарушений, >24 баллов - клинически выраженные астенические расстройства).

Для верификации эффективности применения разработанного алгоритма комплексной диагностики и лечения военнослужащих с тревожными расстройствами было проведено исследование, в ходе которого было установлено, что его применение приводило к достоверному (р<0,05) снижению сроков их госпитализации (с 21,4±2,2 до 14,1±1,3 суток).

В заключении обобщаются основные результаты исследования.

ВЫВОДЫ:

1. В структуре клинических проявлений тревожных расстройств у пациентов молодого возраста экстремальных видов профессиональной деятельности на примере военнослужащих по контракту МО и ВВ МВД выявляются нарушения сна инсомнического характера, при этом их распространенность при диагностике методом ПСГ существенно выше (82,9 %), чем по данным клинико-психопатологического (в т.ч. клиниметрического) обследования (58,1 %).

2. Основу выявленных нарушений сна при ТР у представителей экстремальных видов профессиональной деятельности составляют три группы инсомнических расстройств, определяющихся временем их возникновения: пресомнические (43,8 %), интрасомнические (44,8 %) и постсомнические (29,5%). Чаще всего встречается их сочетание (41,9%), которое в 27,6% наблюдений включает все три типа. В 50,5 % случаев нарушения сна дебютируют пресомническими расстройствами, однако при отсутствии лечения достаточно быстро развиваются интра- и постсомнические проявления.

3. Пресомнические нарушения чаще встречаются у больных с ГТР и ПР (44,4 % и 48,6 %) и характеризуются трудностями инициации сна со специфическими фобическими нарушениями и формированием

ограничительного поведения. Интрасомнии преобладают среди пациентов с ПР (54,3 %) в виде ночных тревожных пароксизмов с вегетативными нарушениями. Постсомнические расстройства наиболее широко распространены среди обследуемых со СТДР (48,0 %) и отличаются специфическими особенностями, обусловленными собственно депрессивными нарушениями в структуре этого ТР.

4. Исследование инсомнических нарушений у пациентов молодого возраста с ТР выявляет корреляционные взаимоотношения между уровнем реактивной тревожности шкалы Спилбергера-Ханина, выраженностью астенических нарушений и сомнографическими изменениями. Уменьшение длительности дельта-сна коррелирует с высокой реактивной тревожностью (г,=0,77, р<0,05), а показатель уровня астенических расстройств — с фрагментацией сна (г2=0,74, р<0,05). Это позволяет использовать показатели реактивной тревожности и уровня астенических расстройств в качестве своеобразных «маркеров» инсомнических нарушений.

5. Использование рекомендаций по диагностике и лечению пациентов с ТР позволяет систематизировать лечебно-диагностический процесс, а также осуществлять дифференцированный подход при проведении медикаментозного и психотерапевтического лечения. Применение разработанных рекомендаций способствует статистически достоверному снижению (р<0,05) сроков госпитализации этих военнослужащих.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

Врачам-психиатрам военно-лечебных учреждений, стационарной и амбулаторной психиатрической службы, осуществляющим диагностику и лечение тревожных расстройств у военнослужащих по контракту МО и ВВ МВД рекомендуется:

1. При планировании и проведении лечебно-диагностических мероприятий среди военнослужащих с тревожными расстройствами необходимо учитывать высокую распространённость инсомнических нарушений и их существенное влияние на динамику основного заболевания, а также субъективную оценку пациентами своего психического состояния (в виде преуменьшения или преувеличения значимости клинических проявлений инсомний).

2. При клинико-психопатологическом обследовании военнослужащих с тревожными расстройствами, наряду с применением диагностических критериев МКБ-10, необходимы анализ патопсихологических особенностей, оценка качества сна и состояния обследуемых в ночной период. Для объективизации выраженности различных психопатологических нарушений ТР рекомендуется использовать клиниметрические показатели инсомнических

(шкалы PSQ1 и АОС) и астенических нарушений (шкала FAS-10), а также данные экспериментально-психологического обследования (шкалу тревоги Спилбергера-Ханина).

3. Целесообразно использование рекомендаций по диагностике и лечению военнослужащих с тревожными расстройствами с целью выявления «мишеней» для терапевтического воздействия и последующим определением пациента в соответствующую группу лечебно-диагностических мероприятий с применением дифференцированного подхода к лечению.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Статьи в журналах по перечню рецензируемых научных журналов и изданий для опубликования основных научных результатов диссертации:

1. Алексанин С.С. Феноменологические особенности инсомнических нарушений при генерализованном тревожном расстройстве у военнослужащих молодого возраста / С.С. Алексанин, P.C. Ремизевич // Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. - 2012. - № 4. - С. 27-32.

2. Ремизевич P.C. Дифференцированное лечение инсомнических нарушений при тервожных расстройствах у лиц молодого возраста в общемедицинской практике / P.C. Ремизевич, Е.С. Курасов // Вестник национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова - 2012. - Т. 7, № 4. - С. 85-88.

3. Ремизевич P.C. Применение антиоксидантных нейропротекторов в комплексном лечении диссомнических нарушений при тревожно-фобических нозогенных расстройствах / Р.С.Ремизевич, Е.С. Курасов // Medline.ru. - 2011. -Т.12.-С. 1030-1040.

Статьи, тезисы докладов и статей:

4. Ремизевич P.C. Нейрофизиология диссомнических нарушений при артериальной гипертензии у военнослужащих / Е.С. Курасов, Г.П. Костюк, P.C. Ремизевич, A.C. Слюсарев // 1-ый Европейский конгресс по военной медицине. - Светлогорск., 2010. - С. 59.

5. Ремизевич P.C. Диссомнические нарушения и алгоритм комплексной диагностики и лечения пациентов с тревожными расстройствами / Е.С. Курасов, P.C. Ремизевич // V съезд психиатров России. - М., 2010. - С. 107-108.

6. Ремизевич P.C. О реципрокных взаимоотношениях тревожных расстройств и нарушений сна / P.C. Ремизевич, Г.П. Костюк // Актуальные проблемы сомнологии. — М., 2011. — С. 58.

7. Курасов Е.С. Инсомнические нарушения у лиц молодого возраста с неотложными кардиологическими состояниями / Е.С. Курасов, P.C. Ремизевич, A.C. Слюсарев // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении. - СПб., 2011. - С. 202.

8. Курасов Е.С. Диагностика латентных инсомний у лиц молодого возраста, перенесших неотложные кардиологические состояния / Е.С. Курасов, A.C. Слюсарев P.C. Ремизевич, Г.П. Костюк // Вестник национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. -2011. - Т. 6, № 2. - С. 104-108.

9. Курасов Е.С. Диссомнические расстройства при кардиологических заболеваниях у лиц молодого возраста (анализ состояния проблемы) / Е.С. Курасов, P.C. Ремизевич // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. - 2011. - Т.6, №3. - С. 114-118.

10. Ремизевич P.C. Немедикаментозная коррекция инсомнических нарушений в комплексной терапии соматоформных расстройств / P.C. Ремизевич, Е.С. Курасов, A.C. Слюсарев, Г.П. Костюк // Амбулаторная и больничная психотерапия и медицинская психология. - М., 2011. - С. 54-56.

11. Курасов Е.С. Клинико-сомнографические корреляты инсомнических и аффективных нарушений у лиц молодого возраста с гипертоническими кризами / Е.С. Курасов, Шамрей В.К., P.C. Ремизевич // Актуальные проблемы военной психиатрии. - СПб., 2011. - С. 139-141.

12. Курасов Е.С. Клинические особенности диссомнических нарушений у пациентов с тревожными расстройствами / Е.С. Курасов, P.C. Ремизевич // Актуальные проблемы военной психиатрии. - СПб., 2011. - С. 170-172.

13. Ремизевич P.C. Латентные инсомнии у лиц молодого возраста с паническим расстройством / P.C. Ремизевич, О.И. Чубан, Е.С. Курасов // Актуальные проблемы военной психиатрии. - СПб., 2011. - С. 185.

14. Ремизевич P.C. Особенности диссомнических нарушений у лиц молодого возраста с различными формами тревожных и соматоформных расстройств / P.C. Ремизевич, Е.С. Курасов // Актуальные проблемы военной психиатрии. -СПб., 2011.-С. 185.

15. Курасов Е.С. Инсомния: современные представления, диагностика, лечение / Е.С. Курасов, P.C. Ремизевич, Г.П. Костюк. - СПб.: ВМедА, 2012. - 35 с.

16. Курасов Е.С. Способ диагностики латентных инсомний при паническом расстройстве / Е.С. Курасов, P.C. Ремизевич, Д.В. Шамрей // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемой в учебн. процессе, медико-биологич. исследованиях и клинич. практике. - СПб.: ВМедА, 2012 -С. 125.

17. Ремизевич P.C. Способ лечения инсомнических нарушений при тревожных расстройствах / P.C. Ремизевич, Е.С. Курасов // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемой в учебн. процессе, медико-биологич. исследованиях и клинич. практике. - СПб.: ВМедА, 2012. - С. 166.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВМедА - Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

ВВ МВД - Внутренние войска Министерства внутренних дел

ВС РФ - Вооруженные Силы Российской Федерации

ГТР - Генерализованное тревожное расстройство

лт - Личностная тревожность

МКБ-10 - Международная классификация болезней 10-го пересмотра

МО - Министерство обороны

ПА - Паническая атака

ПАН - Показатель астенических нарушений

ПР - Паническое расстройство

пег - Полисом нография

РТ - Реактивная тревожность

СТДР - Смешанное тревожное и депрессивное расстройство

TP - Тревожное расстройство

ФБС - Фаза быстрого сна

ФМС - Фаза медленного сна

Non-REM - Non rapid eyes movements sleep

REM - Rapid eyes movements sleep

Формат 60x84/16 Заказ №146

Подписано в печать 05.03.13

Обьем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени A.M. Никифорова» МЧС России

04201357493

РЕМИЗЕВИЧ Роман Сергеевич

На правах рукописи

м

ИНСОМНИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ТРЕВОЖНЫХ РАССТРОЙСТВАХ У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ ВИДОВ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

05.26.02 - безопасность в чрезвычайных ситуациях 14.01.06 - психиатрия

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научные руководители: заслуженный врач РФ доктор медицинских наук профессор Алексанин С.С. кандидат медицинских наук Курасов Е.С.

Санкт-Петербург 2013 г.

СОДЕРЖАНИЕ

Стр.

ВВЕДЕНИЕ......................................................................... 5

Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ИНСОМНИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЯХ ПРИ ТРЕВОЖНЫХ РАССТРОЙСТВАХ (анализ состояния проблемы)......................... 11

1.1. Определение, эволюция взглядов, современная систематика и эпидемиология основных форм тревожных расстройств.................. 12

1.2. Особенности формирования тревожных расстройств и экстремальные факторы профессиональной деятельности у военнослужащих контрактной службы........................................... 25

1.3. Инсомния и ее место в структуре тревожных расстройств......................................................................... 34

1.4. Современные методы диагностики нарушений сна и их клиническая значимость............................................................ 40

1.5. Резюме............................................................................ 44

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ..................... 46

2.1. Краткая характеристика обследованного контингента................. 46

2.2. Основные методы исследования............................................. 50

Глава 3. КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ НАРУШЕНИЙ СНА ПРИ ТРЕВОЖНЫХ РАССТРОЙСТВАХ У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ

ПО КОНТРАКТУ................................................................... 57

3.1. Общая характеристика инсомнических нарушений при тревожных расстройствах у военнослужащих экстремальных видов профессиональной деятельности................................................ 57

3.2. Феноменологические особенности инсомнических нарушений

при отдельных формах тревожных расстройствах........................... 65

3.3. Резюме.......................................................................... 89

Глава 4. КЛИНИКО-СОМНОГРАФИЧЕСКИЕ КОРРЕЛЯТЫ ИНСОМНИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ ПРИ ТРЕВОЖНЫХ РАССТРОЙСТВАХ У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ ВИДОВ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ..................... 92

4.1. Патопсихологические и клиниметрические особенности военнослужащих с различными формами тревожных расстройств...... 92

4.2. Нейрофизиологические особенности инсомнических нарушений при тревожных расстройствах.................................................... 95

4.3. Клинико-сомнографические коррелляты, алгоритм и критерии диагностики инсомнических нарушений при тревожных расстройствах.......................................................................... 111

4.4. Резюме............................................................................ 117

ЗАКЛЮЧЕНИЕ...................................................................... 119

ВЫВОДЫ.............................................................................. 138

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ......................................... 140

ЛИТЕРАТУРА....................................................................... 141

ПРИЛОЖЕНИЯ...................................................................... 170

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВМедА - Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

ВВ МВД - Внутренние войска Министерства внутренних дел

ВС РФ - Вооруженные Силы Российской Федерации

ВВУЗ - Высшее военное учебное заведение

ГТР - Генерализованное тревожное расстройство

JIT - Личностная тревожность

МКБ-10 - Международная классификация болезней 10-го

пересмотра

МКРС-2 - Международная классификация расстройств сна 2-го

пересмотра

МО - Министерство обороны

ПА - Паническая атака

ПАН - Показатель астенических нарушений

ПР - Паническое расстройство

ПСГ - Полисомнография

РТ - Реактивная тревожность

СТДР - Смешанное тревожное и депрессивное расстройство

TP - Тревожное расстройство

ФБС - Фаза быстрого сна

ФМС - Фаза медленного сна

ЭЭГ - Электроэнцефалограмма

DSM-IV - Руководство по диагностике и статистике психических

расстройств IV-ro пересмотра

Non-REM - Non rapid eyes movements sleep

REM - Rapid eyes movements sleep

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность работы

Профессиональная деятельность военнослужащих по контракту МО и ВВ МВД России зачастую протекает в экстремальных условиях, связанных с выполнением служебно-боевых задач и ведением военных действий, в атмосфере убийств, разрушений, терроризма и чрезвычайных ситуаций (Пажильцев И.В., 2007; Лыткин В.М. и соавт., 2007). Нахождение в обстановке связанной с применением оружия, возможным ранением и попаданием в плен максимально выражена витальная угроза, а психоэмоциональное напряжение достигает своего максимума (Маклаков А.Г., 1996).

Во многих современных исследованиях подчеркивается, что условия боевых действий являются настолько измененными по отношению к нормам человеческого сознания и возможностей психики, что приводят к потерям личного состава даже при отсутствии поражения внутренних органов и других нарушений, вызванных непосредственным воздействием оружия (Доровских И.В. и соавт., 2006; Перстнев C.B., 2007; Halligan S.L. et al., 2003; Booth-Kewley S. et al., 2005). Невротические, связанные со стрессом (в т.ч. тревожные) расстройства признаются ведущей и наиболее финансово затратной для оборонных ведомств патологией, крайне негативно отражающейся на боеспособности военнослужащих (Волошин В.М., 2004; Красников В.Н., 2008; Jones Е. et al., 2003; Bray R.M. et al., 2005).

Результаты современных клинико-эпидемиологических исследований свидетельствуют, что более 10 % населения в мире страдает каким-либо TP, при этом, средний возраст начала заболевания составляет 25-27 лет, а в 75 % случаев к 30 годам картина заболевания полностью соответствует диагностическим критериям МКБ-10 (Бобров А.Е., 2006; Александровский Ю.А., 2010; Вельтищев Д.Ю., Марченко A.C., 2011; Nandi А., 2009; Weisberg R.B., 2009; Berger A. et al., 2011). Таким образом, анксиозные расстройства приобретают наибольшую актуальность у лиц

молодого возраста. Высокая распространенность этой патологии, склонность к затяжному течению, коморбидность с другими расстройствами, сопровождающаяся существенным ухудшением трудоспособности и качества жизни, отмечается в работах многих авторов (Сарсембаев К.Т., 2003; Мосолов С.Н., 2007; Соловьева Э.Ю., 2009; Kessler R.C., 2002; Kroenke К. et al., 2007; Lang P.J., 2009).

На протяжении многих лет тревожные расстройства (TP) являются ведущей причиной досрочного увольнения из Вооруженных Сил, с ними связано значительное число дисциплинарных проступков и аварийных ситуаций (Малышева JI.E.; 2006; Лыткин В.М. и соавт., 2007; Марченко A.A., 2009; Höge C.W. et al., 2005). При этом у лиц, продолжающих военную службу, показатели военно-профессиональной деятельности резко снижаются (Костюк Г.П. и соавт., 2006; Creamer М. et al., 2006). Подчеркивается, что совершенствование системы оказания психиатрической помощи военнослужащим и психопрофилактической работы относится к числу важнейших общегосударственных задач (Гончаренко А.Ю., 2005; Костюк Г.П., 2008).

Одним из наиболее частых проявлений TP являются нарушения ночного сна (Левин Я.И., 2005; Маркин С.П., 2011; Daley М. et al., 2009). Многочисленные исследования показывают, что при TP инсомнии выявляются в 44-81 % случаев (Абад В., Гийемино X., 2009; Котова О.В., Акарачкова Е.С., 2010; Culpepper, L., 2006; Chokroverty S., 2009). По мнению Я.И. Левина (2007) в 83 % они возникают одновременно с развитием тревоги, а в 17 % - вслед за началом тревожного расстройства. Часто эти нарушения являются ведущими, а порой и единственными проявлениями тревоги (Вербицкий Е.В., 2008; Stewart R. et al., 2006; Roth Т., 2007), а выраженность инсомнических нарушений часто недооценивается как врачами, так и самими пациентами (Ковров Г.В., 2006; Рачин А.П., 2007; Morin С.М. et al., 2005; Lichstein K.L., 2011). В связи с этим лечение нарушений сна у лиц молодого возраста, страдающих TP, является важной составляющей их комплексной терапии. Однако, несмотря на значительное число научных исследований

посвященных ТР, вопросы диагностики сопутствующих им инсомнических нарушений, а также принципы адекватной фармакотерапии у лиц экстремальных видов профессиональной деятельности освещены недостаточно.

Цель работы: изучить клинические особенности и клинико-сомнографические корреляты инсомнических нарушений у лиц молодого возраста экстремальных видов профессиональной деятельности с тревожными расстройствами на примере военнослужащих по контракту МО и ВВ МВД и обосновать рекомендации по их диагностике и лечению.

Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:

1. Исследовать основные клинические особенности и структуру инсомнических нарушений у военнослужащих по контракту молодого возраста МО и ВВ МВД с различными формами тревожных расстройств.

2. Изучить эффективность клинико-психопатологического, клиниметрического и нейрофизиологического методов в диагностике инсомнических нарушений при тревожных расстройствах.

3. Определить клинико-сомнографические корреляты инсомнических нарушений при тревожных расстройствах.

4. Разработать рекомендации по диагностике и лечению тревожных расстройств с инсомническими нарушениями у лиц молодого возраста экстремальных видов профессиональной деятельности.

Научная новизна.

Впервые изучена клиническая картина и феноменологические особенности инсомний у военнослужащих с тревожными расстройствами. Проведена оценка информативности различных методов исследования при диагностике инсомний у лиц молодого возраста экстремальных видов профессиональной деятельности с ТР.

Выявлены специфические клинико-сомнографические корреляты инсомнических нарушений при тревожных расстройствах. Получены новые данные о структуре ночного сна, а также качественных и количественных

характеристиках инсомнических нарушений у военнослужащих по контракту МО и ВВ МВД с разными формами ТР.

Обоснована необходимость дополнительного (к клинико-психопатологическому методу) использования стандартизированных методов клиниметрического и эксперементально-психологического обследования. Предложены рекомендации по диагностике и лечению тревожных расстройств с инсомническими нарушениями, включающие прогностическую и уровневую составляющие.

Практическая значимость работы состоит в том, что проведенное исследование позволило разработать рекомендации по диагностике и лечению тревожных расстройств с инсомническими нарушениями у лиц молодого возраста на примере военнослужащих по контракту МО и ВВ МВД, а также изучить характер взаимовлияния инсомний и основной тревожной симптоматики. Использование полученных данных способствует более эффективному проведению лечебно-диагностических мероприятий у пациентов военно-лечебных учреждений с различными формами тревожных расстройств.

Результаты работы позволяют с позиций доказательной медицины осуществлять дифференцированный подход к диагностике тревожных расстройств, а также способствуют объективизации инсомний и повышению качества психиатрической помощи военнослужащим с тревожными расстройствами.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В структуре тревожных расстройств у военнослужащих молодого возраста по контракту МО и ВВ МВД значительное место занимают нарушения сна инсомнического характера, которые в большинстве случаев проявляются на ранних этапах заболевания. Основу выявляемых расстройств сна составляют три группы инсомнических нарушений: пресомнические, интрасомнические и постсомнические, определяющиеся временем возникновения и клиническими особенностями ведущей тревожной симптоматики.

2. Информативность диагностики инсомнических нарушений при тревожных расстройствах методом полисомнографии существенно выше, по сравнению с данными клинико-психопатологического и клиниметрического обследований. При этом выявляются корреляционные взаимоотношения между уменьшением длительности дельта-сна и показателем реактивной тревожности, а также выраженностью астенических нарушений и фрагментацией сна. Это позволяет использовать их в качестве «маркеров» инсомнических расстройств.

3. Комплексная диагностика и лечение военнослужащих молодого возраста экстремальных видов профессиональной деятельности с тревожными расстройствами и инсомническими нарушениями с применением предложенных рекомендаций на основе дифференцированного применения медикаментозного и психотерапевтического лечения способствует статистически достоверному снижению сроков госпитализации таких пациентов.

Апробация работы и реализация полученных результатов.

Материалы работы и ее результаты реализованы при выполнении плановых научно-исследовательских работ: УМА 03.12.08.00810/0270 (шифр «Тревога»), УМА 03.12.08.1112/0151 (шифр «Махаон»). Выданы удостоверения на 3 рационализаторских предложения (№12218/6, 12856/6, 12865/7).

Материалы исследования отражены в учебно-методическом пособии «Инсомния: современные представления, диагностика, лечение» (Санкт-Петербург, 2011). Результаты исследования использовались при подготовке проекта методических рекомендаций «Совершенствование способов коррекции тревожных расстройств у лиц молодого возраста» (2009), «Диагностика инсомнических нарушений у лиц молодого возраста с тревожными расстройствами» (2012).

Материалы диссертации доложены и обсуждены на 1-ом Европейском конгрессе по военной медицине (Светлогорск, 2010 г.), в рамках V съезда психиатров России (Москва, 2010 г.), на Всероссийской конференции

«Актуальные проблемы сомнологии» (Москва, 2010 г.), Х-ой юбилейной всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2011 г.), 1Х-ой всероссийской общественной, профессиональной, медицинской, психотерапевтической конференции «Амбулаторная и больничная психотерапия и медицинская психология» (Москва, 2011г.), Всероссийской юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы военной психиатрии» (Санкт-Петербург, 2011 г.).

По материалам диссертационного исследования опубликовано 17 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах по перечню рецензируемых научных журналов и изданий.

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, библиографии и приложений, изложенных на 180 страницах. Текст диссертации иллюстрирован 17 таблицами и 4 рисунками. Библиографический список содержит 298 наименований, из которых 123 - на английском языке.

Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ИНСОМНИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЯХ ПРИ ТРЕВОЖНЫХ РАССТРОЙСТВАХ (анализ состояния проблемы)

Тревога является одним из самых распространенных психопатологических нарушений. С феноменологических позиций она представляет собой переживание неясного, недифференцированного чувства внутреннего беспокойства, душевного смятения, напряженное ожидание беды, катастрофы или трагического исхода (Александровский Ю.А., 2010). Необходимо отметить широту диапазона проявлений тревоги - от лёгких невротических нарушений (пограничный уровень расстройств) до тяжелых психотических состояний (Литвинцев C.B., ШамрейВ.К., 2001; Мосолов С.Н., 2007; Martin Р., 2003).

Разделяют тревогу как реакцию (или временное состояние) и постоянную тревожность, как проявление психического расстройства или особенностей личности (Смулевич А.Б., 2009; Barlow D.H., 2002; Harter М.С., 2003). С одной стороны, анксиозные нарушения являются симптомами стресса, а с другой - исходный уровень тревожности определяет индивидуальную чувствительность к нему. При этом, как острый, так и хронический стресс могут усугублять тревожные расстройства (TP) и влиять на их динамику (например, провоцируя приступы при паническом и генерализованном тревожном расстройствах) (Кредитор Д.Б., 1998; Бобров А.Е., 2006; Colman S.S., 2004).

Другие авторы разделяют тревогу на «нормальную» и «патологическую» (Freud S., 1895; Jaspers К., 1913; Bleuler Е., 1920; Павлов И.П., 1931; Александровский Ю.А., 1976; Карвасарский Б.Д, 1990; Нуллер Ю.Л., 1992; Шамрей В.К. и соавт., 2005; Смулевич А.Б., 2011). Отличие «патологической» тревоги заключается в том, она является более продолжительной, выраженной и, в итоге, приводит не к усилению, а к подавлению адаптационных возможностей организма (Аведисова A.C.,

2004). В связи с этим, больные с тревожной симптоматикой часто предъявляют жалобы на «постоянное чувство усталости» в виде длительного выраженного напряжения, нарушений сна и перевозбуждения, сопровождающихся астенизацией. В тех случаях, когда тревога начинает препятствовать нормальной жизнедеятельности, выставляется диагноз тревожного расстройства (Богдан М.Н., 2003).

1.1. Определение, эволюция взглядов, современная систематика и эпидемиология основных форм тревожных расстройств

В настоящее время под тревожными (анксиозными) расстройствами понимается группа невротических нарушений с преобладанием в клинической картине иррациональных и необоснованных тревожных состояний, сопровождающихся разнообразными соматическими симптомами и социально-трудовой дезадаптацией (Александровский Ю.А., 2009).

TP выявляют высокую распространенность и в обще