автореферат диссертации по информатике, вычислительной технике и управлению, 05.13.01, диссертация на тему:АНАЛИЗ, МОДЕЛИРОВАНИЕ И АЛГОРИТМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С МИОПИЕЙ МЕТОДАМИ ФИЗИОТЕРАПИИ

На правах рукописи

ПАНКОВА Екатерина Владимировна

АНАЛИЗ, МОДЕЛИРОВАНИЕ И АЛГОРИТМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С МИОПИЕЙ МЕТОДАМИ ФИЗИОТЕРАПИИ

Специальность: 05.13.01 - системный анализ, управление и обработка информации (медицинские науки)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж - 2008

003454936

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования (ГОУ ВПО) «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Махмутов Владимир Юрьевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Борисов Вячеслав Алексеевич

доктор медицинских наук Попов Сергей Викторович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Курский государственный

медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «19 у> декабря 2008 г. в на заседании диссертаци-

онного совета Д 208.009.03 ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 394000, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан » ноября 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

В.Т. Бурлачук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Аномалии рефракции в глазной заболеваемости детей и подростков составляют 33-75% выявленной патологии, и среди них до 80% доминирует миопия (Хватова A.B., Сидоренко Е.И., 2005). По распространённости среди населения миопия занимает в РФ второе место среди болезней глаз, имеющих наибольшее медико-социальное значение, что определяется высокой частотой в популяции и склонностью к развитию осложнений (Южаков А.М. и др., 2000; Тарутта Е.П., 2005). Заболеваемость детей и подростков миопией за последние 10 лет выросла в 1,5 раза. Среди выпускников школ частота миопии достигает 20-26%, из них миопия высокой степени - 6,8 % (Тарутта Е.П., 2004).

Осложненная дегенеративная миопия занимает одно из первых ранговых мест в патологии, приводящей к слепоте - 18 %. В целом по стране миопии в структуре инвалидности принадлежит третье место, в детской инвалидности -второе место (Либман Е.С., 2005).

Несмотря на проведение консервативного лечения миопия склонна к про-грессированию в 70-80% случаев (Аветисов Э.С., 1986, 2002). Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) выдвинула концепцию ликвидации устранимой слепоты. Детская слепота от рефракционных нарушений, куда входит и миопия, считается слепотой, которую можно предупредить, поэтому лечение детей с миопической рефракцией остается одной из актуальных проблем детской офтальмологии. Очень важен поиск новых безопасных, безболезненных и эффективных методов комплексного лечения миопии.

Восстановительная офтальмология - одно из новых направлений восстановительной медицины, основу которой представляет физиотерапия (Кожухов

A.A., 2005; Разумов А.Н., 2006). Физиотерапия является важной составной частью консервативного лечения детей из-за неинвазивности, нетоксичности, недороговизны и доступности физических методов. На базе новейших достижений в различных областях науки разработаны новые методики физиотерапии, которые все шире применяются в офтальмологии (Сосин И.Н., 1998; Оковитов

B.В., 1999; Захарова И.А. 2008 и др.). При существующем прогрессе отдельных методов физиотерапии далеко не все моноаппаратные методики эффективно воздействуют на основные клинико-функциональные показатели при миопии, что не всегда позволяет добиться хорошего и стойкого результата. Это диктует необходимость и побуждает использовать не только монофизиотерапию, но и разработать оптимальные комплексные восстановительные программы, в которых сочетание физических методов воздействия, методов традиционной меди-

л

/ \ \

цины и высоких медицинских технологий направлено на разные звенья патогенеза близорукости.

Актуальность данного исследования заключается в необходимости совершенствования организации офтальмологической помощи и повышения ее качества при миопии с использованием методов моделирования и алгоритмизации, а также современных компьютерных технологий.

Работа выполнена в соответствии с одним из научных направлений ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н.Бурденко «Биокибернетика, компьютеризация в медицине».

Цель и задачи исследования. Целью работы является повышение эффективности лечения детей с миопической рефракцией при применении комплексов физических методов лечения, разработка подходов к управлению реабилитацией детей с близорукостью на основе моделей и алгоритмов лечебно-диагностических мероприятий на различных этапах специализированной медицинской помощи.

Для достижения этой цели были поставлены и решены следующие задачи:

изучить влияние на динамику сенсомоторных функций органа зрения при неосложненной приобретенной миопии двух новых комплексов воздействия известными физическими методами;

выявить значения наиболее информативных признаков, характеризующих прогрессирование миопической рефракции при лечении комплексами в сравнении с традиционным лечением;

с помощью математического анализа провести сравнение результатов стабилизации миопического процесса и предотвращения его прогрессирования в зависимости от схемы лечения;

оценить эффективность предложенного комплексного лечения больных на основе применения физических методов в сочетании с видеокомпьютерной коррекцией зрения (ВККЗ) в клинических условиях и разработать рекомендации по его практическому применению;

разработать алгоритм управления процессами диагностики и лечения детей с близорукостью на разных этапах проведения реабилитационно-восстановительных мероприятий;

предложить структурную схему управления качеством офтальмологической помощи детям с миопией;

создать основу модели многоэтапной организации и управления лечебно-восстановительными мероприятиями при близорукости на региональном уровне здравоохранения.

Методы исследования. В работе использованы методы системного анализа, теории вероятности и математической статистики, теории управления

биологическими и медицинскими системами, теории алгоритмических моделей в процессах управления. Также применялись клинические методы качественной диагностики, электрофизиологические методы и видеокомпьютерная коррекция зрения.

Научная новизна исследования. Получены следующие основные результаты, характеризующиеся научной новизной:

предложен новый комбинированный способ лечения миопии, способствующий стабилизации рефракции, замедлению прогрессирования и развития осложнений, приводящих к потере зрения и ранней инвалидизации;

аналитические способы и алгоритмы решения диагностических задач и планирования лечебных мероприятий, позволяющие управлять процессом лечения близорукости у детей и оптимизировать его;

алгоритм этапности диспансерного наблюдения и восстановительно-реабилитационного лечения детей с миопией в зависимости от состояния аккомодации и клинических проявлений близорукости, отличающийся простотой и удобством для использования в повседневной практике офтальмолога;

структурная схема управления качеством офтальмологической помощи детям с миопией, позволяющая принимать рациональные решения по проблеме ликвидации устранимой слепоты;

основа модели многоэтапной организации и управления лечебно-восстановительными мероприятиями при близорукости на региональном уровне здравоохранения.

Практическая значимость и реализация результатов работы. На базе Государственного учреждения здравоохранения «Воронежская областная клиническая офтальмологическая больница» (ГУЗ ВОКОБ) разработаны патогенетически обоснованные комплексы воздействия на миопию, сочетающие пре-формированные физические факторы, методы традиционной медицины и инновационные компьютерные технологии, позволяющие значительно повысить эффективность лечения детей с миопической рефракцией.

Выявлена связь между высокими показателями стабилизации миопии и включением в схему лечения методов традиционной медицины и ВККЗ, обеспечивающих восстановление функциональных резервов коркового отдела зрительного анализатора. Обоснована необходимость обязательного раннего включения физиотерапии в сочетании с ВККЗ в лечебно-реабилитационные мероприятия в целях повышения эффективности лечения и уменьшения необходимости склероукрепляющих вмешательств.

Проведен сравнительный анализ и дана оценка результатов стандартного лечения в контрольной группе и лечения с использованием физиотерапевтических (ФТ) комплексов в двух исследуемых группах в

динамике за 2 года на разных этапах офтальмологической службы, начиная от кабинета офтальмолога участковой детской поликлиники до крупного специализированного офтальмологического учреждения.

Разработан методический подход к моделированию этапов и алгоритмизации лечебно-восстановительных и организационных мероприятий при близорукости у детей, позволяющий совершенствовать диспансерное наблюдение и рациональное ведение пациентов с близорукостью;

Решена актуальная задача управления процессами лечения близорукости и предотвращения её прогрессирования, обеспечивающего в будущем социальный и экономический эффект - снижение инвалидности от осложнений миопии.

Разработанные комплексы и результаты научно-исследовательской работы внедрены в практическую деятельность поликлинического, физиотерапевтического и стационарных отделений ГУЗ ВОКОБ, отделения восстановительного лечения Чертовицкого детского санатория ГУЗ «Воронежская областная детская клиническая больница № 1», а также в учебную и клиническую практику кафедры офтальмологии ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко.

Апробация работы. Основные положения и научные результаты диссертации доложены на областных научно-практических конференциях офтальмологов, заседаниях Воронежского отделения республиканского научно-практического общества офтальмологов (2007, 2008), заседаниях Воронежского научно-практического общества физиотерапевтов и курортологов (2006, 2007), юбилейной межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинской реабилитации на современном этапе», посвященной 80-летию санатория им. Цюрупы (Воронеж, 2007), межрегиональной офтальмологической конференции «Актуальные вопросы офтальмологии» (Воронеж, 2008), юбилейной конференции офтальмологов, посвященной 110-летию ГУЗ «Воронежская областная клиническая офтальмологическая больница» (2008).

Структура и объём диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы из 143 наименований, приложений. Основная часть работы изложена на 128 страницах, содержит 11 таблиц, 36 рисунков.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 10 научных работ (одна из них в издании, рекомендованном ВАК РФ).

В работах, опубликованных в соавторстве, непосредственно автором диссертации разработаны современные подходы к лечению и профилактике прогрессирования миопии у детей и дана оценка результатов предложенного комплексного лечения [2, 3]; проведен анализ структуры заболеваемости близорукостью детей Воронежской области [4]; рассмотрены актуальные проблемы охраны зрения детей и обоснован системный подход к оптимизации восстано-

вительного лечения и реабилитации пациентов с миопией на региональном уровне [4, 9].

Разработаны два рацпредложения по теме диссертации, которые зарегистрированы в патентном бюро ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н.Бурденко.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность темы диссертационной работы, сформулированы цели и задачи исследования, изложены основные научные положения, их научная новизна, практическая значимость, представлены сведения о публикациях, апробации и внедрении работы, структура диссертации.

В первой главе приводится краткий обзор современных взглядов на проблему близорукости у детей: её этиологию, патогенез и научные подходы к существующим схемам лечения с учётом патогенетических звеньев заболевания с целью уменьшения прогрессирования миопического процесса и развития осложнений. Проведено обобщённое изучение воздействия различных физиотерапевтических методик лечения миопии. Описаны биологические эффекты влияния известных лечебных преформированных физических факторов на организм и патогенетические звенья близорукости, что доказывает оправданность их использования при данной патологии. Показано, что наиболее перспективным направлением в лечении близорукости является использование в комплексе методов физиотерапии, традиционной медицины и современных методов лечения с применением высоких медицинских технологий.

Во второй главе описаны материал и методы исследования.

Исследование проводилось на базе физиотерапевтического отделения (ФТО) ГУЗ ВОКОБ. Пользуясь клинической классификацией близорукости (Аветисов Э.С., 1986), были отобраны пациенты с приобретенной (школьной) неосложненной изометропической близорукостью слабой и средней степени, без астигматизма. В течение двух лет под наблюдением находились 212 детей (424 глаза), среди них 139 девочек и 73 мальчика в возрасте от 6 до 15 лет. Степень миопии составляла от 0,5 до 5,5 дптр, при этом с миопией слабой степени было 160 человек (75,5 %), средней - 52 чел. (24,5%).

Все пациенты были разделены на три однородные группы по полу и возрасту, степени миопической рефракции, показателям остроты зрения и ее коррекции. Для настоящего исследования сознательно строилась трехэтапная модель в подборе групп.

1-я группа (контрольная) - 70 человек, соответствовала I этапу организации медицинской помощи при близорукости - кабинет офтальмолога детской поликлиники, где основная масса близоруких детей лечится по стандартной схеме: оптическая коррекция, зрительные упражнения для восстановления ак-комодативной функции, местная и общая медикаментозная терапия препарата-

ми, воздействующими на аккомодацию, способствующими укреплению склеры, улучшающими гемодинамику и трофику глаза, усиливающими обменные процессы.

У части детей по месту жительства добавляется лечение в физиотерапевтическом кабинете (II этап) наиболее доступными, простыми методами (электрофорез, массаж шейно-воротниковой зоны). С этой схемой лечения в ФТО ГУЗ ВОКОБ дети были определены во 2-ую группу (70 человек).

И, наконец, в 3-ей группе (72 человека) были объединены дети с расширенным объемом современных физических методов лечения, внедренных в ФТО специализированного офтальмологического учреждения (СОУ) с высокой степенью материально-технической оснащенности (III этап лечебно-восстановительных реабилитационных мероприятий при миопии).

Распределение больных по группам было связано с необходимостью сравнения эффективности различных схем лечения. Две основные исследуемые группы (2-ая и 3-я) на фоне стандартного лечения получали комплексное лечение известными физическими методами по впервые предложенным нами схемам.

Пациентам 2-ой группы назначали электрофорез 0,5 % аскорбиновой и 0,5 % никотиновой кислоты, низкочастотную импульсную магнитотерапию (магнитофорез 4 % тауфона), цветоимпульсную фотоофтальмостимуляци'ю, массаж шейно-воротниковой зоны.

В схему лечения пациентов 3-ей группы включали: магнитофорез ницер-голина, 0,02 % рибофлавина, 4 % тауфона методом биоуправляемой хронофи-зиотерапии синхронно с частотой сердечных сокращений пациента с использованием датчика пульса; электропунктуру по биологически активным точкам (аурикулярным, местным параорбитальным, сегментарным, общего воздействия); комбинированную методику медицинского массажа, видеокомпьютерную коррекцию зрения (ВККЗ). Традиционная методика массажа только шейно-воротниковой зоны при миопии является менее эффективной по сравнению с комбинированной методикой, включающей массаж шейно-воротниковой зоны, точечный, рефлекторно-сегментарный, зоны проекции зрительных центров затылочной области головы, зон соответствия на кистях рук.

Видеокомпьютерная коррекция зрения на аппаратурном комплексе «Амблиокор ТМ-01М», разработанная Центром исследований «Ин витро» Санкт-Петербурга, основана на видеокомпьютерном аутотренинге методом биологической обратной связи (biofeedback), позволяющим восстановить контроль над процессами, протекающими в зрительном анализаторе. Метод основан на принципе адаптивного биоуправления (Авдеева А.А. с соавт., 2000). Управляемое звено - функции глаза, управляющее - корковые биоэлектрические процессы. Координирование зрительного пути происходит путём трени-

ровки системы «глаз - мозг». Основой метода является нормализация процессов приема и переработки зрительной информации на уровне корковых отделов зрительного анализатора, что определяется изменениями параметров электроэнцефалограммы. Через коррекцию биоэлектрической активности зрительных центров головного мозга происходит восстановление зрительных функций.

Курсы лечения повторялись каждые полгода.

Основы предлагаемой модели предполагают обязательное раннее начало лечения миопии методами физиотерапии, этапность, преемственность, комплексный подход при выборе схемы лечения, последовательность при проведении процедур, индивидуализацию при составлении программы восстановительного лечения, стандартизацию, повторяемость курсов, непрерывность наблюдения, оценку эффективности проведенного лечения, что соответствует основным медицинским принципам восстановительного лечения (Разумов А.Н., Овечкин И.Г., 2006).

Методика проведения исследований основывалась на общепринятом комплексном подходе к оценке состояния органа зрения, который обеспечивался системой взаимодополняющих клинических методов и функциональных показателей в динамике. Производился стандартный набор клинических диагностических исследований: визометрия без коррекции и с коррекцией каждого глаза для определения остроты зрения; исследование запаса относительной аккомодации (ЗОА) характеризует работоспособность цилиарной мышцы; определение статической рефракции (Р) скиаскопией на фоне циклоплегии (инсталляция 1 % раствора цикломеда) уточняет степень миопии и равенство или неравенство ее на обоих глазах и по меридианам; вычисление годичного градиента прогрессирования (ГГП) для установления темпов прогрессирования мистического процесса; периметрия; биомикроскопия; офтальмоскопия центральных и периферических отделов глазного дна выявляет наличие или отсутствие осложнений, их форму, стадию морфологических изменений; ультразвуковая биометрия для измерения длины передне-задней оси глаза (ПЗО). Определялись электрофизиологические показатели: порог электрической чувствительности сетчатки (ПЭЧ) и электролабильность зрительного нерва (ЭЛ).

Контроль за состоянием сенсомоторных функций и динамикой близорукости с проведением диагностических исследований проводился в 1-ой (контрольной) группе 3 раза (до начала наблюдения, через год и через 2 года), во 2-ой и 3-ей группах - у каждого пациента 5 раз (до начала лечения, после первого курса лечения, через полгода, через год, через два года). Таким образом, было проведено всего 920 офтальмологических осмотров. Полученные данные вносились в специально разработанную нами выписку из амбулаторной карты больного, дающую полную информацию о течении миопического процесса в ходе настоящего исследования.

Для статистической обработки результатов исследования были использованы пакеты прикладных программ STATISTICA 6.0 и SPSS 13 для персонального компьютера в операционной системе Windows Vista. Расслоение данных осуществлялось в зависимости от вида лечения и этапов его проведения. Первичные количественные данные были подготовлены в виде таблиц в пакете MS Excel 2003, затем перенесены в таблицы данных прикладного пакета.

Для принятия решения о виде распределения были использованы графические методы и критерии согласия Шапиро-Уилка и Колмогорова-Смирнова. Использование двух критериев обусловлено тем, что размер выборок по группам (70 значений) превышает рекомендованный порог применения теста Ша-пиро-Уилка. Поскольку подавляющее число признаков не имели нормального распределения, для оценки эффективности лечения применяли непараметрические критерии Манна-Уитни и Вилкоксона. Анализ проводился на основе характеристики положения случайной величины - медианы. В качестве порогового уровня статистической значимости (р) было принято значение 0,05. Достоверными считали различия при р<0,05. Для выявления наиболее существенных зависимостей между признаками использовался корреляционный анализ.

В третьей главе дана сравнительная оценка предлагаемого метода в клинических условиях, характеризующая динамику миопического процесса, чтобы найти достоверное подтверждение факта замедления и предотвращения прогрессирования близорукости, ее устойчивой стабилизации при раннем, активном, комплексном начале лечения.

Исходные значения некорригированной остроты зрения, величины миопии, процент глаз с миопией слабой и средней степени были практически идентичны у пациентов всех трех групп, корригированная острота зрения равнялась 1,0. Выявлено ослабление аккомодативной функции - уменьшение ЗОА более чем на 50 % от возрастных нормативов. Прогностически наихудшим в смысле фактора риска прогрессирования миопии был исходный ЗОА у пациентов 3-ей группы. Значения размеров передне-задней оси (ПЗО) глаза были сугубо индивидуальны в зависимости от возраста и рефракции пациентов, при этом исходные значения ПЗО у пациентов трех групп были идентичными и равнялись по медиане 24,2 мм. Во всех группах пациентов показатели ПЭЧ свидетельствовали о снижении функционального состояния внутренних слоев сетчатки, хотя сам показатель укладывался в границы нормы. В пределах нормы оказался и показатель ЭЛ, что указывает на его сохранность при миопии. Данные показатели были идентичными у пациентов всех групп.

Сравнительная итоговая оценка динамики зрительных функций и течения процесса стабилизации и прогрессирования близорукости в группах проводилась через 1 и 2 года.

Для суждения о темпе роста миопии нами вычислялся годичный градиент ее прогрессирования - ГГП (Аветисов Э.С., 1986).

ГГ - СЭ2 - СЭ, / Т (дптр/год), где ГГ - годичный градиент прогрессирования, СЭ2 - сферический эквивалент рефракции глаза к концу наблюдения, СЭ1 - сферический эквивалент рефракции глаза в начале наблюдения, Т - время между наблюдениями (годы).

При динамическом диспансерном наблюдении за каждым пациентом при прогрессировании близорукости отмечался рост степени миопии и её годичного градиента, сопровождающиеся удлинением ПЗО глаза. Миопия в 3,5 дптр, ГГП более 1,0 дптр в год и ПЗО более 25,0 мм являлись той гранью, за которой следовало решение вопроса о показаниях к оперативным склероукрепляющим вмешательствам.

Наши исследования подтверждают данные разных авторов, что ЗОА при близорукости резко уменьшается. Уменьшение ЗОА на 1,5-2,0 дптр к возрастным нормативам является одним из факторов риска прогрессирования заболевания и служит прогностическим критерием этого процесса. Исследования подтвердили также утверждение, что фактором прогрессирования близорукости является и влияние экологии различных природно-климатических зон и более урбанизированных территорий. Нами зафиксировано ухудшение показателей рефракции в зависимости от места жительства детей. Прогрессирование близорукости через год наблюдения отмечено у 55,6 % городских жителей и у 41,4 % жителей районов области, через два года эти показатели выросли, но осталась та же тенденция: близорукость прогрессировала у 69,1 % обследуемых детей, проживающих в городе Воронеже, и у 62,9 % жителей районов области.

Прогнозирование течения миопии у детей очень важно, поскольку конечная ее степень может повлиять на трудоспособность пациента и его профессиональную ориентацию. Прогнозирование необходимо для своевременного выявления детей с неблагоприятным течением близорукости и для более объективной оценки эффективности проводимых лечебно-профилактических мероприятий.

При прогнозировании течения миопии использовалась методика Ю.З. Ро-зенблюма (1986), которая позволяет с большой долей вероятности предсказать, какой степени достигнет миопия у данного больного к 18 годам при отсутствии лечения. Вычисление ожидаемой к 18 годам степени миопии (М18) для конкретного пациента производилось по формуле

ДМ18 = Мт + К,К2КзК4 • ДМ, (1)

где Т - возраст пациента в момент обследования; Мт - степень миопии в момент обследования; АМ - средний ожидаемый прирост близорукости от времени обследования до 18 лет; К|, К2, Кз, К4- поправочные коэффициенты, учиты-

вающие наличие и степень близорукости у родителей, возраст возникновения миопии у ребенка, степень ослабления аккомодации и др. факторы.

Средний ожидаемый прирост близорукости от времени обследования до 18 лет (АМ) вычислялся по одной из 3-х формул:

а) для возраста старше 14 лет АМ = 0,4 Ть где Т) - разность между 18 годами и возрастом пациента в момент обследования;

б) для возраста 10-13 лет АМ = 0,5 Т2 + 1,6 дптр, где Т2 - разность между 14 годами и возрастом пациента;

в) для возраста до 10 лет АМ = 0,6 Т3 + 3,6 дптр, где Тз - разность между 10 годами и возрастом пациента.

Например, больной 3., 7 лет (амб, карта 11925), миопия в момент обследования - 1,25 дптр на оба глаза, ЗОА=1,5 дптр при норме 3,0 дптр. АМ18 = Мх + К,К2КзК4- ДМ АМ = 0,6 ■ 3 + 3,6 = 5,4 ДМ18= 1,25 + 1,1 ■ 1,0- 1,0- 1,0-5,4= 1,25+ 5,94 = 7,19 (дптр)

Из приведенного примера видно, что к 18 годам у пациента 3., 7 лет, с миопией слабой степени, предполагаемая степень миопии будет высокой. Поскольку пациент взят из контрольной группы, можно сделать вывод о том, что план его реабилитационных мероприятий необходимо пересматривать. Проведение стандартного лечения оптической коррекцией и зрительными тренировками может быть неэффективным, необходимо срочно подключать более оптимальные варианты лечения и восстановления аккомодативной функции методами физиотерапии и компьютерных технологий.

Два года наблюдений за детьми оказались достаточными для оценки эффективности предложенных комплексов (табл. 1).

Динамическое наблюдение за детьми контрольной и двух основных исследуемых групп показало наибольшую эффективность лечения миопии во 2-ой и 3-ей группах в сравнении с традиционным лечением детей в 1-ой контрольной группе и преобладающую эффективность лечебного комплекса, проводимого пациентам 3-ей группы.

Нами отмечено наибольшее усиление рефракции в группе контроля, где мы наблюдали наименьший эффект стабилизации миопии. При применении комплекса физиотерапевтических воздействий во 2-ой группе больных усиление рефракции было в 2,5 раза меньше, чем в 1-ой (контрольной) группе. Что касается данных пациентов 3-ей группы, где наряду с методами физиотерапии применялась и видеокомпьютерная коррекция зрения, то усиление рефракции (на 0,25 дптр) в сравнении с пациентами 2-ой группы (на 0,40 дптр) было меньше в 1,6 раза, а по сравнению с группой контроля (на 1,0 дптр) - в 4 раза меньше.

Таблица 1

Сравнительная оценка результатов лечения в группах через 1 год и 2 года, [Ме (иц)]

Признак 1 группа (контрольная) (п=70) 2 хруппа(п=70) 3 группа (п=72)

До лечения Р (дптр) 2,0 (1,25; 3) 2,0 (1,25; 3) 2,0 (1,0; 3,25)

ЗОА (дптр) 2,0 (1,50; 3,00) 1,50(1,0; 2,50) 1,25(1,0; 2,0)

ЗОА норма 4,0 (3,00; 4,00) 4,0 (3,0; 4,00) 4,0 (3,00; 5,0)

ПЗО (мм) 24,2 (24,0; 24,50) 24,2 (24,0; 24,5) 24,2 (24,05; 24,4)

Через 1 год после лечения Р 2,5 (1,63; 3,63)* 2,25 (1,6; 3,6)* 2,0 (1,0; 3,50)*

ГГП 0,5 (0,0; 1,00)* 0,25 (0,0; 1,0)* 0,0 (0,0; 0,25)*

ЗОА 2,50 (2,00; 3,50)* 3,0 (2,50; 4,0)* 3,50 (3,0; 4,0)*

ЗОА норма 4,0(4,0; 4,5) 4,0 (3,75; 5,0) 4,0 (3,25; 5,0)

ПЗО 24,4 (24,2; 24,69)* 24,4 (24,2; 24,7)* 24,25(24,1; 24, 5)*

Через 2 года после лечения р 3,0(2,0; 4,0)* 2,40 (2,0; 4,0)* 2,25(1,13; 3,5)*

ГГП 0,5 (0,125; 0,75)* 0,2 (0,13; 0,75)* 0,125 (0,0; 0,25)*

ЗОА 3,0 (2,50; 4,0)* 3,5(3,0; 4,5)* 4,0(3,75; 5,0)*

ЗОА норма 4,0(4,0; 5,0) 4,0 (4,0; 5,0) 4,0 (4,0; 5,0)

ПЗО 24,5 (24,4; 24,8)* 24,4 (24,4; 24,8)* 24,29 (24,2; 24,6)*

Примечание: символом "*" отмечены признаки, статистически значимо отличные от исходных (р<0,05).

Годичный градиент прогрессирования (ГГП) в группе контроля (0,5 дптр) был в 2,5 раза больше по сравнению с данными пациентов 2-ой группы (0,2 дптр) и в 4 раза больше по сравнению с данными пациентов 3-ей группы (0,125 дптр).

Удлинение передне-задней оси (ПЗО) глаза было также наибольшим в труппе контроля (0,35 мм), что в 3,9 раза превышало данные пациентов 3-ей группы (0,09 мм).

На рис. 1 наиболее наглядно отражена динамика показателей течения миопического процесса в трёх группах пациентов.

4,5 4

3,5 3 2.5 2 1,5 1

0,5 0

2<4

2,25

ГЗ:

-

Р ГГП

I Контрольная группа

0,125

ЗОА : 2 группа

ЗОА норма 3 группа

Рис. 1. Показатели исследуемых параметров через 2 года после лечения Из полученных данных видно, что прогрессирование миопии в контрольной группе пациентов сохраняется (ГГП за 2 года равен 0,5 дптр). Во 2-ой группе скорость прогрессирования близорукости уменьшилась (через 1 год -0,25 дптр, через 2 года - 0,20 дптр). Наибольший эффект лечения достигнут в 3-ей группе пациентов.

Повышение запаса относительной аккомодации (ЗОА) в сравнении с исходным уровнем выявлено во всех исследуемых группах (табл. 2).

Таблица 2

Восстановление аккомодативной функции к возрастной норме

ЗОА более ЗОА менее

Группы ЗОА норма 50% ЗОА 50 % 50%

1-ая (контр.) 14 чел. - 40 чел. - 7 чел. - 9 чел.-

- 70 чел. 20% 57,1 % 10% 12,9%

2-ая - 70 чел. 27 чел. - 34 чел. - 6 чел. - 3 чел. -

38,6 % 48,6 % 8,6 % 4,3 %

3-я - 72 чел. 45 чел. - 24 чел. - 1 чел — 2 чел. -

62,5 % 33,3 % 1,4%; 2,8 %

У 80 % пациентов 1-ой (контрольной) группы в результате стандартного лечения ЗОА не восстановился за 2 года до возрастной нормы; во 2-ой группе пациентов, получающих физиолечение, ЗОА не достиг возрастной нормы у 61,4% детей. В 3-ей группе с подключением к лечению ВККЗ возрастная норма ЗОА не была достигнута только у 37,5 % пациентов, при этом в 3-ей группе восстановление ЗОА шло более интенсивно, начиная с первого курса лечения.

Во всех группах пациентов отмечена положительная корреляция между годичным градиентом прогрессирования (ГГП) и удлинением передне-задней оси (ПЗО) глаза (тесная связь); между ГГП и ЗОА определяется отрицательная умеренная корреляция (табл. 3).

Таблица 3

Корреляции ГГП с другими показателями через 2 года исследования

Признак Контрольная группа 2-ая группа 3-я группа

ГГП-ДПЗО г = 0,779 г = 0,763 г = 0,772

ГГП-ЗОА г = - 0,546 г = - 0,608 г = - 0,568

Из рис. 2 и 3 видно, что чем больше восстанавливается ЗОА в 3-ей группе пациентов, тем меньше прогрессирует близорукость.

0,50--

0,00 -1-1-

До лечения 1 год 2 года

—♦— 1-ая (контр.) группа -•—2-ая группа -^г-3-я группа Рис. 2. Динамика показателей ЗОА в зависимости от срока наблюдения

До лечения 1 год 2 года

-♦—1-ая (контр.) группа -«-2-ая группа —3-я группа

Рис. 3. Динамика показателей рефракции в зависимости от срока

наблюдения

Стабилизация миопии (ГГП=0) составила по группам: в 1-ой группе - 11 человек на оба глаза (15,7 %); во 2-ой группе - 17 человек (24,3 %); в 3-ей группе - 39 человек (54,2 %).

Необходимость проведения склероукрепляющих операций при прогрес-сировании близорукости составила: в 1-ой группе у 16 человек (22,9 %), во 2-ой группе у 6 пациентов (8,6%) и 4 больных отказались от операции; в 3-ей группе - у трех человек (4,2 %), что в 5,3 раза меньше, чем в группе контроля.

Изменения показателей порога электрической чувствительности сетчатки (ПЭЧ) и электрической лабильности зрительного нерва (ЭЛ) были положены в основу сравнительной оценки результатов лечения во 2-ой и 3-ей группах пациентов непосредственно после первого курса лечения (рис. 4).

Рис. 4. Динамика электрофизиологических показателей до и после лечения.

В результате проведенного лечения детей этих групп отмечалось снижение ПЭЧ, что свидетельствовало о нормализации биоэлектрической активности сетчатки и улучшении функционального состояния её внутренних слоев под воздействием физических методов лечения и видеокомпьютерной коррекции зрения (ВККЗ), включённой в комплекс 3-ей группы пациентов. При этом в 3-ей группе пациентов восстановление биоэлектрической активности сетчатки было более выражено: ПЭЧ снизился на 25 мкА, в то время как во 2-ой группе на 20 мкА. В результате лечения отмечалось также улучшение показателей ЭЛ: увеличение на 5,9 % во 2-ой группе и на 8,1 % у пациентов 3-ей группы. Мы расценили данный факт таким образом, что под влиянием ВККЗ в зрительной коре затылочной области и в коре смежных областей возникает очаг стойкой возбудимости, что приводит к восстановлению активности нервных структур сетчатки и их связей с корковым центром. Повышение ПЭЧ закономерно способствовало улучшению некорригированной остроты зрения (03), уменьшению оптимальной силы корригирующей линзы (СКЛ), увеличению ЗОА, исчезновению симптомов зрительного утомления.

Полученные результаты свидетельствуют, что применение естественных и преформированных физических факторов при лечении пациентов с глазной

патологией является обоснованным, рациональным, оптимальным и эффективным, а включение видеокомпьютерной коррекции зрения весьма перспективным.

В четвёртой главе рассматриваются проблемы оптимизации управления процессом медицинской помощи детям с миопией, которое требует использования системного подхода.

Представляя все этапы (первичная и вторичная профилактика, диагностика, лечение, реабилитация) этой деятельности единой системой, необходимо выделить следующие аспекты.

• Важные для исследования процессы - диагностические, лечебные, организационные, санитарно-гигиенические, экологические.

• Структуры, обеспечивающие протекание этих процессов, - офтальмологический, в том числе консультативный, приём в поликлиниках, офтальмологические отделения в областных и городских ЛПУ, физиотерапевтическая служба, органы управления здравоохранения и т.д.;

• Наборы функциональных связей между элементами выделенных структур - зависимость результатов лечения от интенсивности мероприятий профилактического плана, от своевременной диагностики, от прогностических данных; от преемственности между амбулаторной и стационарной офтальмологическими службами и т.д.

• Динамика основных качественных показателей офтальмологической деятельности.

В офтальмологии существуют три области очевидного неблагополучия, создающие проблемы. Первое - рост заболеваемости миопией у детей, о чем свидетельствует динамика статистических показателей. Второе - отсутствие направленного ресурсного, в том числе финансового, обеспечения. И, наконец, третье - нерациональный подход к оказанию офтальмологической помощи детям с миопией.

Для решения первой проблемы необходимы коллективные действия учреждений здравоохранения, службы Роспотребнадзора, образовательных учреждений и педагогических работников и других ведомств.

Вторую проблему затруднительно решать внутри сферы регионального здравоохранения. Отсутствует приоритет офтальмологии, как социально значимой сферы медицинской науки и практики, на государственном уровне. Запоздало сформирована Федеральная программа по ликвидации устранимой детской слепоты (2004г). Финансирование офтальмологической службы не соответствует потребностям отрасли.

Следовательно, необходимо сосредоточить усилия на третьем из указанных направлений, выйдя на проблематику управления процессом повышения

качества оказания медицинской помощи при близорукости как на проблему управления офтальмологической службой.

В соответствии с государственной программой управления качеством в здравоохранении структурную схему управления качеством медицинской помощи детям с миопией можно представить следующим образом (рис.5).

Сокращение сроков обследования (скрининг) Повышение уровня охвата детей профилактическими осмотрами для активной выявляемости миопии Планирование эталонов качества

Совершенствование первичной и уточняющей диагностики (алгоритмы, оснащение техникой) Прогнозирование « ч / Система \ V управления 1 V качеством / —X. У Внедрение передовых технологий, моделирование и алгоритмизация лечения Стандартизация офтальмологической помощи

Совершенствование диспансеризации Дифференцированный подход к выбору физических методов лечения Своевременность стационарного лечения при прогрес-сировании

Рис. 5. Структурная схема управления качеством медицинской помощи детям с

миопией.

Система контроля качества основана на непрерывном мониторинге всех этапов медицинской помощи детям с близорукостью (лицензирование медицинских учреждений, аттестация и сертификация врачей, ведомственный и вневедомственный контроль) и использовании клинических показателей результативности: активная выявляемость на профосмотрах, наличие или отсутствие осложнений, соотношение процента прогрессирования и стабилизации, скорость прогрессирования и необходимость склероукрепляющих вмешательств, уровень слепоты и слабовидения, первичный выход на инвалидность.

Доля детей с глазной патологией, в т.ч. с близорукостью, получающих профилактическое лечение в амбулаторно-поликлинической сети, составляет не более 30 %, т.е. 2/3 пациентов не получают надлежащую медицинскую помощь (Ермолаев A.B., Ермолаева Т.Н., 2005). При этом их диспансерное обслуживание в детских поликлиниках по месту жительства сводится нередко лишь к

простому учету без систематического планового лечения (Аветисов Э.С., Хва-това А.В., 1990). Это диктует необходимость разработки алгоритма многоэтапной диспансеризации детей с миопией в зависимости от клинических проявлений болезни и темпов прогрессирования: при стабилизации зрительных и аккомодационных функций, величины рефракции - стандартное лечение на I этапе; при явлениях прогрессирования обязательное подключение к лечению комплексной физиотерапии (II этап); при дальнейшем прогрессировании и появлении осложнений - лечение на III этапе (рис. 6).

I этап

Кабинет офтальмолога районной поликлиники

Прогрессирование миопии

Стабилизация миопии

Снижение 03, увеличение СКЛ,

ГГП < 1,0 дптр в год, ЗОА=60-70% от возрастной нормы —» II этап (ФТО поликлиники)

Стабилизация

ГГП=0, ЗОА -возрастная норма —► I этап _ I _

II этап

Прогрессирование

1111 > 1,0 дптр/год; ПЗО>25 мм, 30A<50%. Осложнения миопии —»III этап (ФТО и стационар СОУ)

III этап

Стабилизация

Рис. 6. Алгоритм многоэтапной диспансеризации детей с миопией.

Дальнейшее повсеместное создание в крупных городах РФ хорошо оснащённых современной офтальмологической и физиотерапевтической аппаратурой центров восстановительного лечения пациентов с глазной патологией и развитие санаторно-курортного этапа для лечения детей с близорукостью и иной офтальмопатологией несомненно поможет решить важную проблему ликвидации устранимой слепоты. Основы модели этапов лечебно-восстановительных мероприятий при миопии по месту их проведения на региональном уровне представлена на рис. 7.

Созданная на принципах интенсивного развития отрасли модель новой организационной структуры лечебно-восстановительных мероприятий при

миопии является основой дальнейшего технического и организационного развития детской офтальмологии.

Рис. 7. Основы модели многоэтапной лечебно-восстановительной помощи при

миопии.

В заключении приводятся основные результаты диссертационного исследования.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ

1. Изучено влияние на динамику сенсомоторных функций органа зрения при неосложненной приобретенной миопии двух новых комплексов воздействия известными физическими методами. Разработанные программы восстановительного лечения позволяют адекватно стимулировать резервные возможности зрительного анализатора по развитию компенсаторных и противодействующих процессу прогрессирования миопии факторов.

2. Выявлены значения наиболее информативных признаков, характеризующих прогрессирование миопической рефракции при лечении комплексами в сравнении с традиционным лечением в контрольной группе пациентов. Наибольший эффект терапии через 2 года был достигнут в 3-ей группе пациентов, где отмечается наименьшее усиление рефракции (0,25 дптр), наименьшая величина ГТП (0,125 дптр), наименьшее удлинение ПЗО (0,09 мм) и наибольший прирост ЗОА, который достиг возрастной нормы. В контрольной группе пациентов прогрессирование миопии было в 4 раза больше, у 80 % пациентов ЗОА не достиг возрастной нормы.

3. С помощью математического анализа проведено сравнение результатов стабилизации миопического процесса (ГГП=0) в зависимости от схемы лечения: в 1-ой (контрольной) группе -15,7 %; во 2-ой группе - 24,3 %; в 3-ей группе - 54,2 %, т.е. в 3,5 раза больше по сравнению с контрольной группой.

4. Доказана эффективность влияния предложенного комплекса лечения в сочетании с ВККЗ на клинический прогноз и качество зрительной жизни. Необходимость проведения склероукрепляющих операций при прогрессировании близорукости составила: в 3-ей группе пациентов - 4,2 % (3 чел.), что в 5,3 раза меньше, чем в группе контроля (22,9 % - 16 чел.)

5. Разработаны алгоритм управления процессами диагностики и лечения детей с близорукостью на разных этапах проведения реабилитационно-восстановительных мероприятий и основа стандартизованной модели использования комплексов физиолечения в плановых диспансерных мероприятиях.

6. Предложена структурная схема управления качеством офтальмологической помощи детям с миопией. Обоснованы подходы, направленные на повышение качества ведения детей с близорукостью, и определены пути рационализации управления их реабилитацией: повышение уровня охвата детей профилактическими осмотрами для активной выявляемое™ миопии, сокращение сроков обследования (скрининг), совершенствование первичной и уточняющей диагностики (алгоритмы, оснащение техникой), совершенствование диспансеризации, прогнозирование, внедрение высоких медицинских технологий и стандартизация объёмов лечения, планирование эталонов качества, дифференцированный подход к выбору физических методов лечения, своевременность стационарного лечения при прогрессировании.

7. Создана основа модели многоэтапной организации и управления лечебно-восстановительными мероприятиями при близорукости на региональном уровне здравоохранения: I этап - офтальмологический кабинет районной детской поликлиники; II этап - ФТО районной детской поликлиники; III этап -ФТО и стационар СОУ; IV этап - центр восстановительного лечения пациентов с глазной патологией; V этап - санаторно-курортный.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

1. Результаты сравнительного анализа лечения детей с близорукостью до 6,0 Д различными физиотерапевтическими комплексами / Е.В.Панкова //Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - М., 2008. -Т.7, № 2. - С. 524-528.

Статьи и материалы конференций

2. Использование магнитопунктуры и рефлекторно-сегментарного массажа при близорукости до 6,0 дптр / Е.В.Панкова, В.Ю.Махмутов, Т.Н.Голева //

Актуальные вопросы офтальмологии: материалы Юбилейной Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 100-летию МНИИ ГБ им.Гельмгольца-М., 2000. - С.80-81.

3. Реабилитация и лечение детей с миопической рефракцией методом видеокомпьютерной коррекции зрения / Е.В.Панкова, В.Ю.Махмутов // Медицинская реабилитация в педиатрии: сборник научных трудов. - Воронеж, 2002. - С. 67-68

4. Актуальные проблемы охраны зрения детей / Е.В.Панкова, В.В.Попова, Т.Н.Голева // Консилиум. - Воронеж, 2001. - № 7. - С. 11-12.

5. Комплексное лечение близорукости физическими методами / Е.В.Панкова // Сборник научных статей 8-го Всероссийского съезда офтальмологов. -М.,2005.-С. 728-729.

6. Сравнительная оценка применения новых компьютерных технологий в комплексном физиолечении близорукости / Е.В.Панкова // Журнал технической и практической медицины. - М., 2005. - Т.З. - № 3. - С. 40-43.

7. Селективное применение комплексного лечения аметропий с использованием физических методов / Е.В.Панкова // Тезисы докладов 6-го Всероссийского съезда физиотерапевтов. - СПб., 2006. - С. 242-243.

8. Применение физических методов и новых компьютерных технологий в лечении и реабилитации детей с амблиопией / Е.В.Панкова // Современный взгляд на проблемы восстановительного лечения : сборник материалов юбилейной научно-практической конференции, посвященной 30-летию клинического санатория имени Горького. - Воронеж, 2006. - С. 87-89.

9. Восстановительное лечение и реабилитация пациентов с аномалиями рефракции и синдромом зрительной астенопии / Е.В.Панкова, М.А.Ковалевская // Актуальные вопросы медицинской реабилитации на современном этапе: сборник материалов юбилейной научно-практической конференции , посвящённой 80-летию санаторию имени Цюрупы. - Воронеж, 2007.-С. 240-243.

10.Анализ динамики сенсомоторных функций зрительного анализатора у детей с миопической рефракцией под влиянием физических методов лечения / Е.В.Панкова // Сборник статей к 110-летию Воронежской областной клинической офтальмологической больницы. - Воронеж, 2008. - С. 111-113.

Рационализаторские предложения

1. Рационализаторское предложение № 2692 от 21.06.2004. Способ комплексного физиолечения близорукости слабой и средней степени у детей.

2. Рационализаторское предложение № 2693 от 03.07.2004. Способ лечения близорукости слабой и средней степени у детей с помощью комбинированной методики медицинского массажа.

Подписано в печать 11.11.2008 Формат 60 х 84/16. Бумага офсетная. Усл. печ. л. 1,0 Тираж 100 экз. Заказ №3193

Отпечатано в типографии Воронежский ЦНТИ - филиал ФГУ «Объединение «Росинформресурс» Минпромэнерго России 394730, г. Воронеж, пр. Революции, 30

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ РАЗРАБОТКИ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИ ОБОСНОВАННОЙ СИСТЕМЫ

ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ БЛИЗОРУКОСТИ

1.1. Распространенность близорукости.

1.2. Патогенетические аспекты миопии.

1.3. Лечебные физические факторы и биологические эффекты их влияния на организм и патогенетические звенья близорукости.

1.4. Развитие и использование в практике лечения близорукости методов традиционной медицины и компьютерных технологий.

ВЫВОДЫ ПЕРВОЙ ГЛАВЫ.

Глава 2. АЛГОРИТМИЧЕСКИЙ ПОДХОД В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ БЛИЗОРУКОСТИ

2.1. Принцип формирования клинических групп исследования.

2.2. Алгоритмизация диагностического процесса при близорукости.

2.3. Стандартизованные схемы лечения в клинических группах.

2.4. Статистическая обработка данных исследования.

ВЫВОДЫ ВТОРОЙ ГЛАВЫ.

Глава 3. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРЕДЛАГАЕМЫХ МЕТОДОВ В КЛИНИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ

3.1. Прогнозирование прогрессирования миопии и управление факторами риска .:.

3.2. Динамика миопического процесса в клинических группах через год наблюдения.

3.3. Динамика миопического процесса в клинических группах через 2 года наблюдения.

3.4. Сравнительная оценка эффективности первичного курса физиотерапии у пациентов 2-ой и 3-ей групп.

ВЫВОДЫ ТРЕТЬЕЙ ГЛАВЫ.

Глава 4. ОПТИМИЗАЦИЯ УПРАВЛЕНИЯ ПРОЦЕССОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С МИОПИЕЙ

4.1. Системный подход к управлению медицинской помощью детям с близорукостью.

4.2. Управление качеством офтальмологической помощи при миопии

4.3. Моделирование этапов специализированной медицинской помощи по реабилитационно-восстановительному лечению при миопии

ВЫВОДЫ ЧЕТВЕРТОЙ ГЛАВЫ

Актуальность проблемы

Аномалии рефракции, среди которых лидирующее место занимает близорукость, являются наиболее частыми причинами понижения зрения в детском и подростковом возрасте [99].

Близорукость всегда вызывала пристальное внимание не только офтальмологов, но и общества в целом, поскольку она сопровождается психо-эмоциональными нарушениями, снижением качества жизни и социально-адаптивных возможностей миопов, ограничивая информацию об окружающем мире и ориентацию в нем, выбор наиболее интересующей профессии, любимого вида спорта.

Актуальность проблемы связана с тем, что миопия по распространённости среди населения занимает в РФ второе место среди болезней глаз, имеющих наибольшее медико-социальное значение, что определяется высокой частотой в популяции и склонностью к развитию осложнений [94, 104].

Осложненная близорукость - одна из главных причин слепоты, слабовидения и инвалидизирующих расстройств среди населения России [50].

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) выдвинула концепцию ликвидации устранимой слепоты, и детская слепота от рефракционных нарушений, куда входит и миопия, считается слепотой, которую можно предупредить [51, С.27-28]. Поэтому лечение детей с миопической рефракцией остается одной из актуальных проблем детской офтальмологии. Очень важен поиск новых безопасных, безболезненных и эффективных методов комплексного лечения миопии.

Восстановительная офтальмология — одно из новых направлений восстановительной медицины, основу которой представляет физиотерапия — динамично развивающаяся область медицины с минимальным количеством побочных эффектов [19, 36]. Физиотерапия является важной составной частью консервативного лечения детей из-за неинвазивности, нетоксичности, недороговизны и доступности физических методов. На базе новейших достижений в различных областях науки (медицинской физики и электроники, клинической физиологии, биологической кибернетики и др.) разработаны новые методики физиотерапии, которые становятся все более привлекательными для широкого круга врачей и пациентов и все шире применяются в офтальмологии [8, 14, 19, 67, 89, 96, 102]. При этом в лечении пациентов используются только те физические методы, эффективность которых доказана в доброкачественных исследованиях, в рамках принципов доказательной физиотерапии [71]. Однако даже в перечисленных источниках отсутствуют главы, систематизирующие тактику и методы физиотерапевтического лечения миопии, хотя имеются достаточно многочисленные, но разрозненные научные работы, посвященные физическим методам в лечении близорукости и опубликованные в научных журналах, в тезисах докладов съездов офтальмологов и научно-практических конференций, в диссертационных работах.

При существующем прогрессе отдельных методов физиотерапии далеко не все моноаппаратные методики эффективно воздействуют на основные клинико-функциональные показатели при миопии, что не всегда позволяет добиться хорошего и стойкого результата. Это диктует необходимость и побуждает использовать не только монофизиотерапию, но и разработать оптимальные комплексные восстановительные программы, в которых сочетание физических методов воздействия направлено на разные звенья патогенеза близорукости.

Перспективность поиска системы комбинированного воздействия различных методик на процесс стабилизации миопии определила направленность данного исследования. Включение в комплекс нескольких видов восстановительного лечения позволит усилить патогенетическую направленность действия каждого из них в целях повышения клинической эффективности лечения.

В научной офтальмологической литературе нет упоминаний об аналогичных комплексах с анализом результатов лечения, хотя включенные в них элементы физических факторов и физиотерапевтических аппаратов в той или иной комбинации использовались разными авторами. Автоматизированный подход к организации лечебного процесса позволил нам объединить многолетний опыт работы в этой области.

Применение в комплексе новейших ФТ-методик с включением высоких медицинских технологий может иметь большое значение в разработке нового направления в лечении миопии.

В настоящее время в диагностике зрительных нарушений при близорукости используются современные методы исследования, делаются шаги по пути разработки этапов диагностического процесса. Однако наработанные схемы обследования пациентов пока не вполне отвечают современному уровню развития науки.

В доступной специальной литературе не удалось встретить работ, посвященных моделированию этапности диагностики и лечения зрительных расстройств при миопии на каждом этапе. Актуальность данного исследования заключается в необходимости совершенствования организации офтальмологической помощи и повышения ее качества при миопии с использованием методов моделирования, алгоритмизации и современных компьютерных технологий.

Работа выполнена в соответствии с одним из основных научных направлений ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н.Бурденко «Биокибернетика, компьютеризация в медицине».

Цель исследования

Повышение эффективности лечения детей с миопической рефракцией при применении комплексов физических методов лечения, разработка подходов к управлению реабилитацией детей с близорукостью на основе моделей и алгоритмов лечебно-диагностических мероприятий на различных этапах специализированной медицинской помощи.

Задачи исследования

1. Изучить влияние на динамику сенсомоторных функций органа зрения при неосложненной приобретенной миопии двух новых комплексов воздействия известными физическими методами.

2. Выявить значения наиболее информативных признаков, характеризующих прогрессирование миопической рефракции при лечении комплексами в сравнении с традиционным лечением в контрольной группе пациентов.

3. С помощью математического анализа провести сравнение результатов стабилизации миопического процесса и предотвращения его прогрессирования в зависимости от схемы лечения.

4. Оценить эффективность предложенного комплексного лечения больных на основе применения физических методов в сочетании с ВККЗ в клинических условиях и разработать рекомендации по его практическому применению.

5. Разработать алгоритм управления процессами диагностики и лечения детей с близорукостью на разных этапах диспансерного наблюдения и проведения реабилитационно-восстановительных мероприятий.

6. Предложить модель управления качеством офтальмологической помощи детям с миопией.

7. Создать многоэтапную модель организации и управления лечебно-восстановительными мероприятиями при близорукости на региональном уровне здравоохранения.

Научная новизна работы Получены следующие основные результаты, характеризующиеся научной новизной: предложен комбинированный способ лечения миопии, способствующий стабилизации рефракции, замедлению прогрессирования и развития осложнений, приводящих к потере зрения и ранней инвалидизации; аналитические способы и алгоритмы решения диагностических задач и планирования лечебных мероприятий, позволяющие управлять процессом лечения близорукости у детей и оптимизировать его; алгоритм этапности диспансерного наблюдения и восстановительно-реабилитационного лечения детей с миопией в зависимости от состояния аккомодации и клинических проявлений близорукости, отличающийся простотой и удобством для использования в повседневной практике офтальмолога; модель управления качеством офтальмологической помощи детям с миопией, позволяющая принимать рациональные решения по проблеме ликвидации устранимой слепоты; пятиэтапная модель организации и управления лечебно-восстановительными мероприятиями при близорукости на региональном уровне здравоохранения.

Практическая значимость работы

• На базе ГУЗ ВОКОБ разработаны патогенетически обоснованные комплексы воздействия на миопию, сочетающие преформированные физические факторы, методы традиционной медицины и инновационные компьютерные технологии, позволяющие значительно повысить эффективность лечения детей с миопической рефракцией;

• выявлена связь между высокими показателями стабилизации миопии и включением в схему лечения методов традиционной медицины и ВККЗ, обеспечивающих восстановление функциональных резервов коркового отдела зрительного анализатора;

• проведен сравнительный анализ и дана оценка результатов стандартного лечения в контрольной группе и лечения с использованием ФТкомплексов в двух исследуемых группах в динамике за 2 года на разных уровнях офтальмологической службы, начиная от кабинета офтальмолога участковой детской поликлиники до крупного специализированного офтальмологического учреждения;

• разработан методический подход к моделированию этапов и алгоритмизации лечебно-восстановительных и организационных мероприятий при близорукости у детей, позволяющий совершенствовать диспансерное наблюдение и рациональное ведение пациентов с близорукостью;

• решена актуальная задача управления процессами лечения близорукости и предотвращения её прогрессирования, обеспечивающего в будущем социальный и экономический эффект - снижение инвалидности от осложнений миопии.

Внедрение результатов

Разработанные комплексы и результаты научно-исследовательской работы внедрены в практическую деятельность поликлинического, физиотерапевтического и стационарных отделений ГУЗ ВОКОБ, отделения восстановительного лечения Чертовицкого детского санатория ГУЗ «Воронежская областная детская клиническая больница № 1», а также в клиническую практику кафедры офтальмологии; используются в учебном процессе при чтении лекций и проведении практических занятий с клиническими ординаторами, студентами лечебного и педиатрического факультетов ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко», на тематических циклах повышения квалификации врачей-офтальмологов ИПМО ГОУ ВПО ВГМА.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 10 научных работ (одна из них по перечню изданий ВАК РФ в журнале «Системный анализ и управление в биомедицинских системах»). Перечень печатных работ приведен в автореферате. Разработаны два рацпредложения по теме диссертации, которые зарегистрированы в патентном бюро ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко.

Апробация работы

Основные положения и научные результаты диссертации доложены и обсуждены на клинических конференциях ГУЗ ВОКОБ; областных научно-практических конференциях офтальмологов; заседаниях Воронежского отделения республиканского научно-практического общества офтальмологов (2005, 2006, 2007, 2008); заседаниях Воронежского научно-практического общества физиотерапевтов и курортологов (2005, 2006, 2007); юбилейной межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинской реабилитации на современном этапе», посвященной 80-летию санатория им. Цюрупы (Воронеж, 2007); научной конференции офтальмологов, посвященной 110-летию ГУЗ «Воронежская областная клиническая офтальмологическая больница» (2008).

В завершенном виде материалы диссертации заслушаны и обсуждены на совместном заседании кафедры офтальмологии и кафедры нормальной анатомии человека ГОУ ВПО ВГМА; кафедры физиотерапии и курортологии и кафедры терапии № 1 ИПМО ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н.Бурденко.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Содержит 11 таблиц, 26 рисунков, 10 фотографий. Библиографический список литературы включает 143 источника, из них 104 отечественных и 39 иностранных авторов.

ВЫВОДЫ ЧЕТВЕРТОЙ ГЛАВЫ

1. Представленная структурная схема управления качеством медицинской помощи детям с миопией соответствует государственной программе управления качеством в здравоохранении.

2. Предложенный алгоритм многоэтапной диспансеризации поможет определить выбор рациональной тактики в широкой практике диспансеризации и лечения детей с близорукостью.

3. Разработанные основы модели организационной структуры многоэтапной лечебно-восстановительной помощи определяют направления эффективного функционирования офтальмологической службы по проблеме близорукости на региональном уровне здравоохранения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения эффективности лечения миопии у детей рекомендуются к применению комплексы восстановительного лечения, включающие методы физиотерапии, традиционной медицины, инновационные компьютерные технологии, которые воздействуют на аккомодационные и нейросенсорные механизмы, процессы гемодинамики, трофики и метаболизма. Предлагаемые комплексы являются высокоэффективными неинвазивными способами лечения близорукости, устранения причин её прогрессирования и повышения процента стабилизации.

Комплекс №1: электрофорез по Бургиньону 0,5 % аскорбиновой и 0,5 % никотиновой кислоты на аппарате «Поток-1»; низкочастотная импульсная магнитотерапия с 4 % тауфоном на аппарате «Полюс-3» (интенсивность I ступени, частота 25 Гц, время реверса 10 сек., продолжительность 8 минут); цветоимпульсная фотоофтальмостимуляция на аппарате «АСО-05» (программа № 10), массаж шейно-воротниковой зоны.

Комплекс № 2: магнитофорез 4 % тауфона, ницерголина, 0,02 % рибофлавина методом биоуправляемой хронофизиотерапии с использованием датчика пульса (время процедуры 8 мин., индукция 20 мТл); электропунктура по БАТ на аппарате «Сердолик 10.04» (параметры: биполярные импульсы тока силой от 25 мкА до 30 мкА, частотой от 60 до 100 имп./с и длительностью 1 мс, следующие пачками); комбинированная методика медицинского массажа шейно-воротниковой зоны, точечного, рефлекторно-сегментарного, зон соответствия проекции зрительных центров, зон соответствия кистей; ВККЗ на аппаратурном комплексе «Амблиокор ТМ-01 М» в режиме релаксации по 20 минут на процедуру.

Курсы лечения целесообразно проводить 2 раза в год.

2. Наиболее информативными критериями для выбора схемы комплексного восстановительно-реабилитационного лечения являются возраст возникновения миопии у пациента, степень миопической рефракции, признаки наличия прогрессирования процесса: годичный градиент, удлинение ПЗО, уровень восстановления ЗОА до возрастной нормы.

3. Врачам офтальмологам и физиотерапевтам рекомендуются к использованию алгоритмы дифференциальной диагностики миопии и рационального ведения пациентов при проведении плановых диспансерных мероприятий в зависимости от клинических проявлений болезни и темпов прогрессирования близорукости:

- при стабилизации зрительных функций, величины рефракции, восстановлении ЗОА до возрастной нормы — стандартное лечение (оптическая коррекция, зрительные тренировки, медикаментозная терапия);

- при уменьшении ЗОА на 30 - 40 % от возрастной нормы и ГГП <1,0 дптр в год - обязательное подключение к лечению комплексной физиотерапии;

- при ГГП >1,0 дптр в год, ПЗО > 25 мм, ЗОА < 50 % возрастной нормы, появлении осложнений на глазном дне - лечение в ФТО и стационаре специализированного офтальмологического учреждения (СОУ).

4. Анализ клинической эффективности лечебно-восстановительной помощи при миопии в предложенной нами пятиэтапной модели организации реабилитационных мероприятий позволит офтальмологам реально определить необходимый уровень лечения конкретного пациента:

I этап - офтальмологический кабинет районной детской поликлиники;

II этап - ФТО районной детской поликлиники;

III этап - ФТО и стационар СОУ.

5. Развитие IV и V этапов предложенной нами региональной модели организации и управления лечебно-реабилитационными мероприятиями при миопии, а именно создание центров восстановительного лечения пациентов с глазной патологией и групп офтальмологического профиля в санаториях, позволит успешно решить Федеральную национальную программу «Ликвидация устранимой слепоты: Всемирная инициатива ВОЗ. Ликвидация детской слепоты».

1. Авдеева A.A. Видео-компьютерная коррекция зрения в лечении глазных заболеваний / А.А.Авдеева, Е.Л.Михайлёнок, Л.К.Мошетова. — М. : Медицина, 2000. 40 с.

2. Аветисов Э.С. Близорукость. 2 изд., перераб. и доп. / Э.С.Аветисов. — М. : Медицина, 2002. - 288 с.

3. Актуальные проблемы офтальмологии : юбилейный симпозиум, Москва, 26 27 сентября 2003 года ; ГУ НИИ глазных болезней РАМН. - М. : Экономика, 2003. - 464 с.

4. Алгоритм группового ранжирования при принятии решений в автоматизированных системах / П.В.Баранов и др. // Компьютеризация в медицине. Воронеж, 1993. - С. 74-76.

5. Алгоритмизация принятия решений при лечении хронических заболеваний / Г.И.Бурцева и др. // Оптимизация и моделирование в автоматизированных системах. Воронеж, 1991.

6. Ананин В.Ф. Аккомодация и близорукость / В.Ф.Ананин. М. : Изд-во Рос. универ. дружбы народов и Биомединформ, 1992. - 136 с.

7. Антропова М.И. Физиотерапия в офтальмологии: учебное пособие / М.И.Антропова, А.П.Мизгирёва. М. : Медицина, 1985. - 38 с.

8. Березина Т.Г. Неврологические проблемы близорукости у детей / Т.Г.Березина. // Перинатальная неврология-Казань, 1983.-С. 140-142.

9. Близорукость, нарушения рефракции, аккомодации и глазодвигательного аппарата / под ред. Т.Н.Кащенко, Ю.З.Розенблюма,

10. Е.П.Тарутта // Труды междунар. симп. 18-20 декабря 2001 г., Москва. -М., 2001.-С. 7-114.

11. П.Боголюбов В.М. Общая физиотерапия / В.М.Боголюбов, Г.Н.Пономаренко. М. : Медицина, 2003. - 431 с.

12. Боровиков В.П. «STATISTICА статистический анализ и обработка данных в среде Windows» / В.П.Боровиков. - М. : Филинъ, 1998. - 608 с.

13. Вайнштейн Е.С. Физиотерапия в офтальмологии / Е.С.Вайнштейн, Л.В.Зобина // Курортология и физиотерапия : руководство в 2 т. М. : Медицина, 1985. - С. 566-590.

14. Валькова И.Б. Применение электропунктурной рефлексотерапии при близорукости / И.В.Валькова, Л.Ю.Нюренберг // Вестн. Офтальмологии. 1989. - Т. 105, № 1.-С. 33-35.

15. Васичкин В.И. Энциклопедия массажа / В.И.Васичкин. Ростов н/Д : Феникс, 2007. - 556 с.

16. Видеодисплейные терминалы и здоровье пользователей. Женева : Всемирная организация здравоохранения, 1989. - 150 с.

17. Винецкая М.И. Биохимические аспекты прогрессирующей миопии / М.И.Винецкая, З.К.Болтаева, Е.Н.Иомдина // Офтальмол. журн. 1988. -№ 3. - С. 155-158.

18. Восстановительная офтальмология / А.Н.Разумов и др. / под ред. А.Н.Разумова, И.Г.Овечкина. М. : Изд. Воентехиниздат, 2006. - 96 с.

19. Вуколов Э.А. Основы статистического анализа. Практикум по статистическим методам и исследованию операций с использованиемпакетов STATISTICA и EXCEL / Э.А.Вуколов. М : Форум, 2004. - 464 с.

20. Вялков А.И. Методология оценки общественного здоровья: определение, показатели, индикаторы, мониторинг / А.И.Вялков, И.А.Гундоров, В.А.Полесский // Проблемы управления здравоохранением. 2005. - № 1.- С.

21. Гогина Н.Д. Роль наследственности и других заболеваний в развитии злокачественной близорукости. / Н.Д.Гогина // Актуальные вопросы офтальмологии. -М., Медицина, 1980.-С. 145-147.

22. Голованова Т.П. Цветоимпульсная терапия в лечении прогрессирующей близорукости у детей / Т.П.Голованова, Н.А.Матулевский // Визуальная цветостимуляция в рефлексологии. М., 1998. - С. 28.

23. Даурова Н.Ш. Видео-компьютерный аутотренинг в лечении ложной близорукости / Н.Ш.Даурова, О.М.Легчилина // 7 Всерос. съезд офтальмологов. М., 2000. - Ч. 1. - С. 340-341.

24. Дашевский А.И. Близорукость / А.И.Дашевский. М. : Медгиз, 1962. -148 с.

25. Должич Г.И. О взаимосвязи показателей интракраниального коллатерального кровообращения с вариантами клинического течения приобретённой близорукости высокой степени / Г.И.Должич, Абу-Хаир Нидал Абед // Вестн. офтальмологии. 1999. - № 3. - С. 23-25.

26. Егорова A.B. Сравнительная характеристика эффективности аппаратного лечения приобретённой миопии / А.В.Егорова // Офтальмология. 2006. - Т. 3, № 4. - С. 25-30.

27. Завгородняя Н.Г. Изменение гидродинамики миопического глаза под влиянием зрительной нагрузки и её роль в прогрессировании заболевания / Н.Г.Завгородняя, Т.Н.Барковская // Офтальмол. журнал. -1998. -№ 1.-С. 31-34.

28. Зацепина C.B. Управление в биотехнических и медицинских системах: учеб. пособие. / С.В.Зацепина, Я.Е.Львович, М.В.Фролов / под ред. академика РАЕН В.Н. Фролова. Воронеж: ВГТУ. МУВТ, 1994. -145 с.

29. Зверев В.А. Квантовая терапия в офтальмологии: лечение прогрессирующей миопии аппаратами ACO / В.А.Зверев, Е.Г.Тимофеев, Т.П.Голованова // Вестн. офтальмологии. 1997. - № 2. - С. 39-40.

30. Клинико-эпидемиологический анализ детской слепоты и инвалидности по зрению в России / Е.С.Либман и др. // Тезисы докл. 8 съезда офтальмологов России, 1-4 июня 2005 г. М., 2005. - С. 84-85.

31. Ковалевский Е.И. Профилактика, реабилитация близорукости / Е.И.Ковалевский // Тезисы докл. Междунар. симп. 18-20 декабря 2001, -М., 2001.-С. 38-39.

32. Кожанова М.И. Анализ взаимосвязи патологии органа зрения с психосоматическим состоянием и профилактикой прогрессирования близорукости подростков: дис. . канд. мед. наук / М.И.Кожанова. -М., 2002.- 152 с.

33. Кожухов A.A. Методические аспекты «восстановительной офтальмологии» / А.А.Кожухов // Восстановительная медицина и реабилитация : тезисы докл. Междунар. конгресса, 2005. М., 2005. - С. 70.

34. Колосов В.И. Некоторые показатели кислотно-щелочного состояния у школьников с близорукостью / В.И.Колосов и др. // Вестн. офтальмологии.- 1984. № 4. - С. 35-38.

35. Комарова JI.A. Иммунокорригирующее действие методов физиотерапии / Л.А.Комарова // Тезисы докл. 6 съезда физиотерапевтов 16-18 ноября 2006 г., СПб. / под. ред. проф. В.В.Кирьяновой. СПб., 2006. - С. 43-44.

36. Коновалова H.A. Опыт применения компьютерной программы «Relax!» в комплексном лечении пациентов с миопией и нарушениями аккомодации / Н.А.Коновалова, Е.В.Фомина, Л.В.Багуева // Тезисы докл. Междунар. симп. 18-20 декабря 2001, -М., 2001. С. 41-43.

37. Конькова Л.В. Состояние офтальмотонуса при приобретённой близорукости / Л.В.Конысова, Р.А.Никишин, О.А.Корепанова // Тезисы докл. Междунар. симп. 18-20 декабря 2001, М., 2001. - С. 44-45.

38. Корепанов A.B. Результаты применения цветоимпульсной терапии аппаратом «ACO» в лечении близорукости / А.В.Корепанов и др. // Тезисы докл. науч. конф., посвящ. 75-летию проф. М.В.Зайковой. — Ижевск : изд-во Экспертиза, 2000. С. 28.

39. Кузнецова М.В. Причины развития близорукости и её лечение / М.В.Кузнецова. Казань : МЕДпресс-информ, 2004. - 176 с.

40. Лазук A.B. Разработка патогенетически обоснованной системы нехирургических методов лечения прогрессирующей и осложнённой миопии : автореф. дис. . д-ра мед. наук / А.В.Лазук ; Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца. — М., 2004. — 36 с.

41. Ланцбург М.Е. Влияние работы с дисплеем на орган зрения / М.Е.Ланцбург, Ю.З.Розенблюм // Вестн. офтальмологии. 1988. - Т. 104, № 3. - С. 69-73.

42. Лапочкин В.И. Дифференциальная диагностика клинико-патогенетических форм приобретённой близорукости : метод, рекомендации / В.И.Лапочкин, А.В.Свирин, И.А.Логинов. М., 2000. -Юс.

43. Левченко О.Г. Влияние общих заболеваний на состояние аккомодационного аппарата и прогрессирование близорукости у детей / О.Г.Левченко // Офтальмол. журнал. 1982. -№ 7. - С. 432-435.

44. Левченко О.Г. Ультразвуковая биометрия глаз у детей с различной рефракцией / О.Г.Левченко, А.Б.Друкман // Вестн. офтальмологии. -1976.-№5.-С. 47-50.

45. Либман Е.С. Слепота и инвалидность по зрению в населении России: программный доклад / Е.С.Либман, Е.В.Шахова // Тезисы докл. 8 съезда офтальмологов России, 1-4 июня 2005 г. М., 2005. - С. 78-79

46. Ликвидация устранимой слепоты : всемирная инициатива ВОЗ. Ликвидация детской слепоты // Материалы 2-го Российского межрегион, симп., 11-12 октября 2004 года, Самара / под. ред. В.В.Нероева, Ю.Ф.Майчука, А.В.Хватовой. М., 2004. - 208 с.

47. Литвак Б.Г. Экспертные оценки и принятие решений / Б.Г.Литвак. М. : Патент, 1996.-271 с.

48. Львович Я.Е. Интеграция модельных и экспертных оценок при адаптивном выборе схемы реабилитационных мероприятий /

49. Я.Е.Львович, М.В.Фролов // Оптимизация и моделирование в автоматизированных системах. — Воронеж, 1992 — С.

50. Львович Я.Е. Моделирование биотехнических и медицинских систем: учеб.пособие. / Я.Е.Львович, М.В.Фролов / под ред. академика РАЕН В.Н. Фролова: ВГТУ. МУВТ . Воронеж, 1994. - 145с.

51. Марков E.H. Влияние компьютерных игр на развитие миопии / Е.Н.Марков, М.Н.Матвеева // Тезисы докл. науч. конф., посвящённой 75-летию проф. М.В.Зайковой. Ижевск, 2000. - С. 30-31.

52. Медик В.А. Статистика в медицине и биологии : руководство в 2 томах / В.А.Медик, М.С.Токмачёв, Б.Б.Фишман / под ред. Ю.М.Комарова. М. : Медицина, 2000.- С.

53. Мустафина Ж.Г. Исследование гемодинамики цилиарного тела при близорукости / Ж.Г.Мустафина и др. // Офтальмол. журнал. 1998. - № 1.- С. 35-37.

54. Назаренко Г.И. Управление качеством медицинской помощи / Г.И.Назаренко, Е.И.Полубенцева. М. : Медицина, 2000. - 386 с.

55. Нарушение иммунологического состояния организма у больных близорукостью / Н.А.Пучковская и др. // Офтальмол. журнал. 1988. -№ 3. - С. 146-150.

56. Нестеров А.П. Близорукость : вопросы теории, профилактика и лечение. Дискуссия / А.П.Нестеров // Казанский мед. журн. 1997. - № 3. - С. 8182.

57. Нестеров А.П. О медикаментозном лечении прогрессирующей миопии /

58. A.П.Нестеров, А.В.Свирин, В.И.Лапочкин // Вестн. офтальмологии. -1990. Т. 106, № 2. - С. 25-28.

59. Николов В.Б. Ультразвуковая биометрия глаз при миопии / В.Б.Николов // Вестн. офтальмологии. 1980. - № 5. - С. 39-43.

60. Овечкин О.Г. Функциональная коррекция зрения / О.Г.Овечкин, К.Б.Першин, В.Д.Антонюк. СПб. : АСП, 2003. - 96 с.

61. Оковитов В.В. Методы физиотерапии в офтальмологии / В.В.Оковитов. М. : ЦВНИ - АГ, 1999. - 158 с.

62. Оковитов В.В. Трансконъюнктивальная электроофтальмостимуляция в системе патогенетического лечения прогрессирующей близорукости /

63. B.В.Оковитов // Вестн. офтальмологии. 1997. - № 5. - С. 24-26.

64. Петухов В.М. Особенности возникновения и прогрессирования школьной близорукости в условиях современного учебного процесса и её профилактика : учебно-метод. пособие / В.М.Петухов, А.В.Медведьев. — Самара, 2005. 6с.

65. Пономаренко Г.Н. Руководство по физиотерапии / Г.Н.Пономаренко, М.Г.Воробьёв. СПб. : ИИЦ «Балтика», 2005. - 400 с.

66. Пономаренко Г.Н. Физиотерапия: современные тенденции развития / Г.Н.Пономаренко // Тезисы докл. 6 съезда физиотерапевтов 16-18 ноября 2006 г., СПб. / под. ред. проф. В.В.Кирьяновой. СПб., 2006. - С. 54-56.

67. Применение комплекса физиотерапевтических методов функциональной стимуляции органа зрения в оздоровительных целях : пособие для врачей. М. : РНЦ ВМ и К., 2005. - 27 с.

68. Применение электрического тока в диагностике и лечении патологии зрительного нерва и сетчатки / Н.А.Шигина и др. // Русский мед. журнал. 2001. - № 2. - С. 41-48.

69. Пыльцина Н.Ю. Гармоничное развитие подростков во взаимосвязи с рефрактогенезом / Н.Ю.Пыльцина // Тезисы докл. 8 съезда офтальмол. России, 1-4 июня 2005г. — М. : Издат. центр МНТК «Микрохирургия глаза», 2005. Разд. 7. - С. 361.

70. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных / О.Ю.Реброва. М. : МедиаСфера, 2002. - 312 с.

71. Рефракционные и глазодвигательные нарушения: труды. Междунар. конф., Москва, 25-26 сентября 2007 / под ред. Т.П.Кащенко, Ю.З.Розенблюма, Е.П.Тарутта . М.: Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца, 2007. — 283 с.

72. Свирин A.B. Лечение прогрессирующей близорукости : обзор литературы / А.В.Свирин, Д.О.Колесников // Мед. реферат, журн. М., 1990.-Разд. 8.-С. 15-18.

73. Свирин A.B. Статистическая оценка роли повышенного внутриглазного давления и ослабленной аккомодации в прогрессировании приобретённой миопии. / А.В.Свирин, В.И.Лапочкин, А.Б.Хашем // Вестн. офтальмологии. 1990. - № 3. - С. 36-38.

74. Сенчаков Д.А. Использование иглорефлексотерапии в офтальмологии / Д.А.Сенчаков, Л.В.Марасанова // Актуальные вопр. офтальмол. К 100-летию Воронежской обл. клинической офтальмологической больницы — Воронеж, 1998.-С. 157-159.

75. Сергиенко В.И. Математическая статистика в клинических исследованиях / В.И. Сергиенко, И.П.Бондарева. М : гэотар-мед, 2001. -256 с.

76. Скринник A.B. О применении магнитных полей в офтальмологии / А.В.Скринник, Н.Н.Моисеева // Офтальмол. журнал. 1990. - № 8. - С. 492-496.

77. Современные методы лечения близорукости и других заболеваний глаз / под. ред. Е.Н.Маркова // Тезисы докл. науч. конф., посвящ. 75-летию проф. М.В.Зайковой. Ижевск, 2000. - 95 с.

78. Соколова Н.Г. Физиотерапия / Н.Г.Соколова, Т.В.Соколова. Ростов н/Д : Феникс, 2003. - 314 с.

79. Сомов Е.Е. Клиническая офтальмология / Е.Е.Сомов. М. : МЕДпресс-информ, 2005.-392 с.

80. Сосин И.Н. Физическая терапия глазных болезней / И.Н.Сосин, А.Г.Буявых. Симферополь: Таврия, 1998. - С. 9-96.

81. Стишковская Н.Н. Электропунктурная рефлексотерапия миопии / Н.Н.Стишковская, О.Ю.Нюренберг // Патогенез близорукости, профилактика её прогрессирования и осложнений: сб. науч. трудов. -М., 1990.-С. 107-108.

82. Стукалов С.Е. Клиника различных форм близорукости / С.Е.Стукалов и др. Ростов н/Д. : Феникс, 2007. - 128 с.

83. Съезд офтальмол, России, 7, Москва, 16-20 мая 2000 г. : тезисы докл. / под ред. С.Н.Фёдорова. М. : Издат. центр «Фёдоров», 2000. - Ч. 1. - 560 с.

84. Съезд офтальмол. России, 8, Москва, 1-4 июня 2005 г. : тезисы докл. / под ред. С.Э.Аветисова. М. : Издат. центр МНТК «Микрохирургия глаза», 2005. - 764 с.

85. Физиотерапия в офтальмологии : учебно-метод. пособие / И.А.Захарова и др.. Воронеж : Издательско-полиграфический центр ВГУ, 2008. - 99 с.

86. Фролов В.Н. Управление в биологических и медицинских системах : учеб. пособие / В.Н.Фролов / под ред. Я.Е.Львовича, М.В.Фролова. — Воронеж : ВГТИ, 2001. 327 с.

87. Хаитова К.Н. Влияние общих заболеваний организма на аккомодационную способность глаз у детей / К.Н.Хаитова // Миопия. — М., 1974. С. 24-27.

88. Цикова Т.Д. Лазеротерапия в комплексном лечении миопии слабой степени у детей школьного возраста / Т.Д.Цикова // Офтальмол. журнал. 1990.-№ 1.-С. 39-42.

89. Черикчи Л.Е. Физиотерапия в офтальмологии / Л.Е.Черикчи. Киев : Медицина, 1979. - 143 с.

90. Шамшинова A.M. Функциональные методы исследования в офтальмологии / А.М.Шамшинова, В.В.Волков. М. : Медицина, 1998. -416 с.

91. Южаков A.M. Состояние офтальмологической помощи в Российской Федерации / А.М.Южаков, А.В.Хватова, А.Г.Травкин // Тезисы докл. 7 съезда офтальмол. России, Москва, 16-20 мая 2000 г. -М. : Издат. центр «Фёдоров», 2000. Ч. 2. - С. 229-232.

92. Ametropia and ocular biometry in a UK university student population / NS Logan et al.// Optom.Vis.Sci.- 2005. Vol. 82, N 4. - P. 261-266.

93. Angi M.R. Changes in myopia, visual acuity, and psychological distress after biofeedback visual training / M.R. Angi // Optom.Vis.Sci 1996. -Vol. 73, N 1,-P. 35-42.

94. Bayramlar H. "Does convergence, not accommodation, cause axial-length elongation at near? A biometric study in teens" / H. Bayramlar, O. Cekic, IF Hepsen // Ophtalmic Res.- 1999. P. 304-308.

95. Bonomi-L Intraocular pressure in myopic anisometropia / L. Bonomi, E. Muca, F. Massa // Clin, ocular. Bordo, Yrento. Verona, 1982. - P. 145-148.

96. Borgers D. Myopia: causes and prevention / D. Borgers // Bundlesgesum D. 1985. - Vol. 186, N 1. - P. 48-55.

97. Brecelj J. Some anatomical and physiological aspects of clinical visual electrophysiology / J. Brecerj, M. Strucl // Zdrav. Vestn.,-1993 Suppl. 1. -P. 47-57.

98. Chan OYC Comparison of cycloplegic anf non-cycloplegic retinoscopy in Chinese pre-school children / OYC Chan, M. Edwards // Optom Vis Sci.— 1994.-Vol. 71.-P. 312-318.

99. Cordes J. Physiotherapie / J. Cordes. Berlin, 1975. - 158 p.

100. Curtin B. The myopias Basic and clinical management / B. Curtin // Philadelphia: Harper Raw publishers, 1985.

101. Dietze C. Jonthophorese. Qleichstrom Therapie und Arzneimittel-Wirkung / C. Dietze, C. Reinicke, R. Callies // J. Physiother.- 1986. - N 38.- P. 425431.

102. Drexler W. Eye elongation during accommodation in humans: differences between emmetropes and myopes / W. Drexler, O. Findl, L. Schmetterer // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci.- 1998. Vol. 39, N 11. - P. 2140-2147.

103. Edel H. Fibel der Elektrodiagnostik und Elektrotherapie / H. Edel. Berlin, 1983.-374 p.

104. Epidemiology of myopia / S.M. Saw et al. // Epidem Rev 1996. - Vol. 18.-P. 175-187.

105. Fredrick DR Myopia / DR Fredrick // BMJ, 2002. -Vol. 324, N 7347. P. 1195-1199.

106. Gallaway M. Biofeedback training of visual acuity and myopia: A pilot study / M. Gallaway, S.M .Pearls, A.M. Winkelstein // Am. J. Optom. Physiol. Opt.- 1987. Vol. 64. - P. 62-71.

107. Gao L. The change in ocular refractive components after cycloplegia in children / L. Gao et al. // Jpn. J. Ophthalmol.- 2002. Vol. 46. - P. 293-298,

108. Gilmartin B. The amelioration of myopia using biofeedback of accommodation: a review / B. Gilmartin // Ophtalmic.Physiol.Opt 1991. — Vol. 11, N4.-P. 304-313.

109. Grosvenor T. A review and a suggested classification system for myopia on the basis of age-related prevalence and age of onset / T. Grosvenor // Am. J. Optom. Physiol. Opt.- 1987. Vol. 64, N 7. - P. 545-554.

110. Hammond C.J. A susceptibility locus for myopia in the normal population is linked to the PAX6 gene region on chromosome 11: a genomewide scan of dizygotic twins / C.J. Hammond // Am. J. Hum. Genet 2004. - Vol. 75, N 2. -P. 294-304.

111. Hyman L Relationship of age, sex, and ethnicity with myopia progression and axial elongation in the correction of myopia evaluation trial / L. Hyman et al. .// Arch. Ophthalmol.- 2005. Vol. 123, N 7. - P. 977-987.

112. Icikari Y.M. Myopia and stature / Y.M. Icikari // Acta ophthalmol 1987. -Vol. 65,N 6.-P. 673-676.

113. Koslowe K.C. Evaluation of accommotrac biofeedback training for myopia control / K.C.Koslowe // Optom.Vis.Sci.- 1991. -Vol. 68, N 5. P. 338-343.

114. Li B. Observation on the relation between propagated sensation along meridians and the therapeutic effect of acupuncture on myopia of youngsters / B. Li // Chen.Tzu.Yen.Chiu. 1993. - Vol. 18, N2.-P. 154-158.

115. Mika T. Fisykoterapia / T. Mika. Warszawa, 1979. - 460 p.

116. Mohan M. Therapy of myopia / M. Mohan // Indian.J. Ophthalmol 1983. -Vol. 31, N6.-P. 741-743.

117. Morgan I. Using natural STOP growth signals to prevent excessive axial elongation and the development of myopia / I. Morgan, P. Megaw // Ann. Acad. Med. Singapore. 2004.-Vol. 33, N l.-P. 16-20.

118. Mutti DO Accommodative lag before and after the onset of myopia / D.O. Mutti et al. // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci.- 2006. Vol. 47, N 3. - P.837-846.

119. National Research Council Commission Myopia: Prevalence and Progression. Washington: National Academy Press, 1989.

120. Pacella R. Role of genetic factors in the etiology of juvenile-onset myopia based on a longitudinal study of refractive error / R. Pacella et al. // Optom. Vis. Sci.- 1999.-Vol. 76.-P. 381-386.

121. Paltrow K.G. Hazards of certain types of visual training / K.G. Paltrow // Optom.Vis.Sci.- 1991. Vol. 68, N 1. - P. 77 .

122. Parssinen O. Effect of spectacle use and accommodation on myopic progression: final results of a three-year randomized clinical trial amongschoolchildren / O. Parssinen, E. Hemminki, A. Klemetti // Br. J. Ophthalmol.- 1989.-Vol. 73, N7.-P. 547-551.

123. Rupolo G. Treating myopia with acoustic biofeedback: a prospective study on the evolution of visual acuity and psychological distress / G. Rupolo // Psychosom. Med. 1997.- Vol. 59, N 3. - P. 313-317.

124. Saw S.M. Myopia: attempts to arrest progression / S.M. Saw // Br. J. Ophthalmol 2002. - Vol. 86, N 11.-P. 1306-1311.

125. Sosnierz Jupowiecka A. Effect of health resort treatment on stabilization of the pathological process in progressive myopia / A.Sosnierz-Jupowiecka // Poland. 1987. - Vol. 89 , N 11-12. - P. 502-503.

126. Spoerel W. Exercises for eye fitness / W.Spoerel // Am. J. Chin.Med — 1982. Vol. 10, N 1-4. - P. 70 -74.

127. Trachtman J.N. Biofeedback training for myopia control / J.N.Trachtman // Optom.Vis.Sci 1992. - Vol. 69, N 3. - P. 252-254.

128. Wensor M. Prevalence and risk factors of myopia in Victoria, Australia / M. Wensor // Arch. Ophthalmol.- 1999. Vol. 117, N 5. - P. 658-663.

129. Yang C. 268 cases of myopia treated with injection and pellet pressure at auriculoacupoints / C. Yang // J.Tradit.Chin.Med.- 1993. Vol. 13, N 3. - P. 196-198.

130. Zhu B. The alpha-dissipation characteristic of human auricular points / B. Zhu // Sheng.Wu I.Hsueh Kung Cheng Nsueh.Tsa.Chin,- 2000. Vol. 17, N 1.- P. 41-43.ш•fir1