автореферат диссертации по информатике, вычислительной технике и управлению, 05.13.01, диссертация на тему:Разработка методов оценки и рационального управления комбинированной терапией с учетом риска возникновения прогрессирующей миопии

На правах рукописи

Куделина Наталья Юрьевна

РАЗРАБОТКА МЕТОДОВ ОЦЕНКИ И РАЦИОНАЛЬНОГО УПРАВЛЕНИЯ КОМБИНИРОВАННОЙ ТЕРАПИЕЙ С УЧЕТОМ РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПРОГРЕССИРУЮЩЕЙ МИОПИИ

05 13 01 - Системный анализ, управление и обработка информации

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж, 2007

003175573

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им Н Н Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО ВГМА им Н Н Бурденко Росздрава)

Научный руководитель доктор медицинских наук,

доцент Щепетнева Марина Александровна

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Струк Юрий Владимирович кандидат медицинских наук Корниенко Владимир Николаевич

Ведущая организация

ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет»

Защита диссертации состоится «30» ноября 2007 года в_часов в конференц-

зале на заседании диссертационного совета Д 208 009 03 при ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им Н Н Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (394000, Россия, г Воронеж, ул Студенческая, д 10)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им Н Н Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан «^^Г

года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

//

Бурлачук В Т

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Близорукость (миопия) — наиболее частый дефект зрения Прогрессирование миопии может привести к серьезным необратимым изменениям в глазу и значительной потере зрения (Э С Аветисов, 1986, Е П Тарутга, 2005) Осложненная близорукость — одна из главных причин инвалидности вследствие заболеваний глаз Медико-социальная значимость проблемы увеличивается в связи с тем, что осложненная миопия развивается у лиц самого работоспособного возраста В связи с этим борьба с миопией - это государственная задача, для решения которой необходимо проведение активных и широких мер по предупреждению близорукости и ее осложнений (Е П Тарутта, Е Н Иомдина, Е В Ахмеджанова, 2005) В последние 15—20 лет научные исследования по проблеме близорукости значительно расширились Получены новые данные о закономерностях рефрактогенеза, механизме развития близорукости, ее патофизиологических и клинических особенностях (И М Корниловский, 2005) На этой основе разработаны эффективные методы профилактики развития миопии и ее прогрессирования, профилактики и лечения ее осложнений (А М Южаков, А Ю Россошанский, Е П Тарутта, 2004, К С Кенжебаева и др, 2005) Все большее место в системе мер по борьбе с близорукостью занимают хирургические методы

Существуют три основных патогенетических звена близорукости, связанных с ослаблением аккомодации, наследственным предрасположением и ослаблением склеры, а также такие вопросы, как связь миопии с гемодинамикой глаза, общим состоянием организма и природно-географическими факторами (Э С Аветисов, 1986, С Е Стукалов и др , 2003)

Прогрессирующая миопия, заболеваемость, которая выросла за последние 10 лет у подростков в 1,3 раза, до настоящего времени остается одной из наиболее актуальных проблем в современной офтальмологии (А В Хватова, Е П Тарутта и др, 2005, 2006)

Таким образом, разработка методов оценки и рационального управления комбинированной терапией прогрессирующей миопии, позволяющих повысить качество диагностики и лечения этого заболевания, является актуальной Цель исследования: Повышение эффективности диагностики, терапии прогрессирующей миопии на основе изучения факторов возникновения и разработки методов оценки и управления комбинированным способом лечения

Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:

1 Создать автоматизированный офтальморегистр, реализующий учет и ведение базы данных на офтальмологических больных региона и внедрить автоматизированную базу экологических данных, взаимосвязанную с базой медицинских данных на территории области

2 Оценить влияние экологических факторов на заболеваемость прогрессирующей миопией на территории конкретного региона

3 Обосновать эффективные статистические методы выделения групп населения и территорий его проживания с повышенным риском заболевания прогрессирующей миопией, прогнозирования уровня данной заболеваемости

4 Разработать алгоритм управления процессами диагностики и лечения прогрессирующей миопии

5 Проанализировать эффективность применения комплексной терапии прогрессирующей миопии в клинических условиях и разработать рекомендации по ее практическому применению

Методы исследования: Для решения поставленных задач использовались методы системного анализа, теории управления, математического моделирования, основные положения теории вероятности, математической статистики и нечеткой логики принятия решений

Научная новизна. В диссертации получены следующие результаты, характеризующиеся научной новизной

1 Создан новый автоматизированный офтальморегистр, реализующий учет и введение базы данных на офтальмологических больных с прогрессирующей миопией региона и внедрена автоматизированная база экологических данных, взаимоувязанная с базой медицинских данных на территории региона

2 Впервые произведена оценка экологических факторов, установившая их влияние на заболеваемость прогрессирующей миопией у подростков на территории конкретного региона

3 Впервые обоснованы эффективные статистические методы выделения групп населения и территорий его проживания с повышенным риском заболевания прогрессирующей миопией, позволяющие прогнозировать уровень данной заболеваемости по комплексу факторов внешней среды

4 Впервые разработан оригинальный алгоритм управления риском возникновения и диагностикой прогрессирующей миопии, основанный на применении метода взвешенных баллов

5 Впервые показано, что алгоритм управления процессом принятия решений по коррекции состояния организма подростков с прогрессирующей миопией, управления интенсивностью и продолжительностью комплексной терапии может осуществляться на основе учета стадии течения заболевания и индивидуальных особенностей организма

Практическая значимость результатов исследований

Разработанные методы оценки риска развития прогрессирующей миопии и алгоритмы применения комплексной терапии составили основу для построения автоматизированной системы поддержки принятия решений врача-офтальмолога, клинические исследования показали целесообразность ее использования в клинической практике

Применение предложенных в диссертации разработок позволяет сократить сроки лечения на госпитальном этапе, уменьшить необходимость склеропластических вмешательств, повысить эффективность лечебных процедур, снизив риск развития высокой миопии и ее осложнений,

приводящих к потере зрения и ранней инвалидности лиц трудоспособного возраста

Достоверность полученных результатов обеспечивалась рандомизацией, репрезентативностью числа больных в группах, стандартностью набора методов исследования, адекватными способами математической обработки данных, однотипностью данных объективного и субъективного обследования до начала лечения

Основные положения, выносимые на защиту

1 Методы оценки прогрессирования миопии основываются на создании автоматизированного офтальморегистра, реализующего учет медицинских и экологических показателей на территории региона

2 Совокупность факторов внешней среды, наследственной предрасположенности, соматического статуса, организации здравоохранения и системы школьного образования влияет на заболеваемость и прогрессию миопии у подростков на территории конкретного региона

3 Эффективные статистические методы выделения групп населения и территорий его проживания с повышенным риском заболевания прогрессирующей миопией позволили прогнозировать уровень данной заболеваемости по комплексу факторов внешней среды

4 Предложенная нами комплексная терапия прогрессирующей миопии является эффективной в клинических условиях (Положительное решение на выдачу патента от 16 04 2007 по заявке № 2006128704/14 (031172) от 07 08 2006)

Внедрение результатов исследования

Предложенные в работе методы и средства внедрены в учебный процесс кафедры офтальмологии Воронежской государственной медицинской академии им Н Н Бурденко, используются в клинической практике Центральной районной больницы Алексеевского района Белгородской области

Экономическая и социальная значимость результатов диссертационного исследования состоит в улучшении качества медицинского обслуживания детского и подросткового населения

Апробация диссертационной работы

Основные положения диссертационной работы были представлены и обсуждались на конференции молодых ученых «Современное состояние и перспективы развития медицины», Воронеж, 2006, научно-практической конференции, посвященной памяти профессора Э С Аветисова «Рефракционные и глазодвигательные нарушения», Москва, 2007, клинических конференциях и заседаниях общества офтальмологов Воронежской области, Воронеж, 2006, 2007 В законченном виде диссертация апробирована на совместной межкафедральной конференции сотрудников кафедр офтальмологии, офтальмологии с курсом оториноларингологии ИПМО, кафедры акушерства и гинекологии №2, кафедры анестезиологии и реаниматологии ИПМО, кафедры терапии №2 ГОУ ВПО «ВГМА им Н Н Бурденко» (протокол № 2 от 12 09 2007 г )

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ (1 в рекомендованном ВАК журнале России «Системный анализ и управление в биомедицинских системах»), в числе которых положительное решение на выдачу патента, рационализаторское предложение и методическое пособие для врачей В работе [1] проводится анализ заболеваемости и факторов риска прогрессирующей близорукости у детей В работе [2] соискателем рассматривается использование в комплексном лечении прогрессирующей миопии антиоксидантных препаратов В работе [3] исследуется эффективность физиотерапевтических методов лечения прогрессирующей миопии В работе [4] оценивается риск развития прогрессирующей миопии по комплексу неблагоприятных факторов внешней среды В работах [5,6,7] соискатель предлагает способы лечения прогрессирующей миопии и спазма аккомодации у детей и подростков

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста и иллюстрирована 22 рисунками и 24 таблицами, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, изложения собственных результатов (2 главы), заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, включающего 159 наименований, из них 29 - иностранных

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во введении обоснована актуальность темы исследования, определены цели и задачи работы, ее научная новизна и практическая значимость, определены методы решения сформулированных задач, приведены сведения об апробации и внедрении результатов работы

В первой главе на основе обзора литературы проанализировано влияние неблагоприятных факторов внешней среды на возникновение и прогрессирование миопии, современные взгляды на патогенез, новые подходы к диагностике и лечению детей и подростков с прогрессирующей миопией, показано, что улучшение антропоэкологической обстановки может оказать влияние на уменьшение процента прогрессирования при использовании современных информационных технологий как на этапе диагностики, так и на этапе проведения комплексной терапии

Во второй главе определяются объект, методы и средства исследования Дана подробная характеристика возрастно-полового состава пациентов, принадлежности их к городскому, сельскому населению, наличию в анамнезе фоновой патологии и родственников с миопией в семье, способствующих прогнозированию возникновения и течения миопии Описаны методы комплексного офтальмологического обследования больных, оценки риска возникновения данного заболевания от различных факторов внешней среды при помощи корреляционно-регрессионного анализа, когортного метода, алгоритма статистического метода взвешенных баллов

В качестве объектов исследования в диссертационной работе использовались подростки с прогрессирующей миопией слабой, средней и высокой степеней

Обеспечивая репрезентативность данных исследования, нами была проведена случайная бесповторная выборка пациентов из общего количества лиц, наблюдавшихся по поводу прогрессирующей миопии Отобрано 150 пациентов (300 глаз) в возрасте от 13 до 18 лет, которые и явились объектом исследования Средний возраст детей составил 14,5+0,11 лет Срок наблюдения составил один год За время исследования проведено более 900 осмотров отобранного контингента подростков с прогрессирующей миопией слабой, средней и высокой степеней

Учитывая полиэтиологичность миопии, тщательно был собран анамнез Большинство пациентов были городскими жителями - 99 человек, что составило 66% (55 девочек и 44 мальчика) Сельских детей и подростков - 51 человек, что составило 34% (27 девочек и 24 мальчика) Как видно из таблицы 1, превалировали больные с миопией слабой степени

Распределение больных по степени миопии Таблица 1

Степень миопии Число больных, чел Доля от общего числа, %

Слабая 76 51

Средняя 50 33

Высокая 24 16

Градиент прогрессирования составлял от 0,25 до 1,25 Д, у девочек он в среднем составил 0,76+0,2 Д, у мальчиков в среднем градиент прогрессирования был равен 0,8+0,3 Д

Во всех четырех группах у пациентов с миопией слабой степени склероукрепляющие операции в анамнезе отсутствовали

Наибольшее количество подростков, прооперированных по поводу прогрессирующей миопии, отмечалось среди пациентов со средней степенью -31 человек (67%), с высокой степенью прооперировано 15 человек (33%)

Преобладали пациенты, в анамнезе которых отмечена миопия у обоих родителей (таблица 2)

Таблица 2

Распределение больных по наличию наследственной предрасположенности

Наличие больных миопией в семье Число больных, чел Доля от общего числа, %

Миопия у обоих родителей 88 59

Миопия у одного из родителей 48 32

Отсутствие миопии в семье 14 9

Среди сопутствующих заболеваний отмечается преобладание в анамнезе неврологической патологии (ПЭП, ВСД), достаточно большое количество эндокринной патологии, на 3 месте — простудные и инфекционные заболевания, реже встречаются аутоиммунные и аллергические заболевания

Материалом исследования также являлись препарат «Витрум Вижн», зарегистрированный на территории РФ в качестве медикаментозного средства и метод структурно-резонансной терапии с помощью аппарата «Рематерп», которые предложены нами впервые, как способ комплексной терапии прогрессирующей миопии

Для осуществления поставленных целей в данной работе потребовалось решение известных задач исследования, которые приведены выше Для этого весь контингент пациентов был разделен на четыре равнозначные группы, отличающиеся методиками комплексной терапии

Комплексная традиционная терапия включала в себя поливитаминный комплекс «Юникап-М», электрофорез спазмолитиков эндоназально, парабульбарные инъекции эмоксипина и тауфона

Пациентам первой группы, состоящей из 40 больных, проводилось лечение прогрессирующей миопии по впервые предложенной нами схеме

1 структурно-резонансная электромагнитная терапия с помощью аппарата «РЕМАТЕРП» (дата и номер регистрации №29/23010499/0573-01) в режиме № 43 (автоматическом, сканирующем) 10 процедур с интервалом 2 дня в течение 1 месяца,

2 Препарат «Витрум Вижн» 1 капсула 2 раза в день в течение 1 месяца Пациентам второй группы, также состоящей из 40 человек, проводилось

лечение прогрессирующей миопии по традиционной методике с применением структурно-резонансной электромагнитной терапии

Третью группу составили 40' пациентов, которым проводилось лечение прогрессирующей миопии по традиционной методике с применением антиоксидантного препарата «Витрум Вижн»

Четвертой группе пациентов в количестве 30 человек проводилось лечение прогрессирующей миопии по традиционной методике

Перед лечением все больные прошли комплексное клиническое обследование, заключающееся в сборе анамнеза заболевания и жизни пациентов, консультации узких специалистов для уточнения фона заболевания прогрессирующей миопии При этом составлены карты по обнаружению признаков вторичного иммунодефицита на основании долабораторной его диагностики, входящие в состав впервые созданного офтальморегистра, включающего в себя пункты данных объективного офтальмологического обследования и позволяющего отразить наиболее полную информацию о пациенте, наблюдавшемся с диагнозом прогрессирующей миопии Офтальмологическое обследование проводилось по общепринятым методикам и включало в себя визометрию без коррекции и с коррекцией, периметрию на периметре Ферстера, кампиметрию, тонометрию, офтальмоскопию в прямом и обратном виде (в том числе — в условиях мидриаза), офтальмохромоскопию,

скиаскопию, рефрактометрию на авторефрактометре, офтальмометрию, определение запасов аккомодации, биомикроскопию на щелевой лампе и, по показаниям, другие методики . . д .,

В процессе проведения комплексной терапии велось динамическое наблюдение за общим состоянием пациентов, оценивалась реакция на лечебное воздействие по данным клинических показателей

Третья глава посвящена оценке уровней и степени риска возникновения и прогрессирования миопии на территории Алексеевского района Белгородской области Для отображения существующей зависимости заболеваемости прогрессирующей миопией среди детского и подросткового населения от тех или иных факторов внешней среды использовался метод статистической'обработки -корреляционный анализ (В Дюк, соавт, 2003, В И. Чернов, соавт, 2004) Установлены достоверные корреляционные связи неблагоприятных факторов внешней среды (загрязнение атмосферного воздуха, водных ресурсов, продуктов питания, промышленной деятельностью населения), показателей организации здравоохранения и школьного питания с заболеваемостью прогрессирующей миопией детского и подросткового населения анализируемой территории Определены обобщенные показатели силы и стабильности корреляционных связей Проведена оценка медико-экологической комфортности территорий данного региона на примере анализа заболеваемости детского и подросткового населения прогрессирующей миопией

На первом этапе оценки риска возникновения прогрессирующей миопии у детей и подростков произведен анализ корреляционных связей заболеваемости прогрессирующей миопией детей и подростков с показателями деятельности сети учреждений здравоохранения, с организации школьного питания, с показателями факторов окружающей среды такими, как загрязнение атмосферного воздуха, водопроводной воды и воды открытых водоемов, наличие в почве солей тяжелых металлов, деятельность промышленных предприятий региона, санитарно-гигиеническими показателями продуктов питания Подобный расчет проведен для всех нозологических форм - миопия слабой, средней, высокой степени, по каждому году отдельно для анализа ситуации в районе в анализируемый период и дальнейшего прогнозирования ситуации При исследовании зависимости уровня заболеваемости от того или иного фактора методом корреляционного анализа рассчитывался средний уровень заболеваемости за исследуемый период

Для оценки относительного риска для здоровья детского населения с прогрессирующей миопией факторов внешней среды применялся когортный метод оценки риска возникновения прогрессирующей миопии, при этом вначале определялся критерий X2 (хи-квадрат) достоверности различия данных по формуле

(АхР-В*С)2К(А + В + С + Р) ~ {А + В)х.(С + П)х.(А + С)х.(В + П)

При достоверном различии ( Р < 0,05) критерий X2 должен быть больше 3,84, а при Р < 0,01 - больше 6,63

Затем определялась величина относительного риска (ОР) по формуле ОР = AxD/BxC, где А - количество больных в контакте с вредным фактором, В — количество здоровых в контакте с вредным фактором, С - количество больных вне контакта с вредным фактором, D - количество здоровых вне контакта с вредным фактором Риск возникновения прогрессирующей .миопии оценивался по количеству осмотренных детей и подростков, качеству осмотра, что характеризовалось клиническими, офтальмологическими методами при осмотре, обеспеченностью кабинета офтальмологами и средними медработниками, соматическому состоянию пациентов На завершающем этапе оценки риска осуществлялось обобщение результатов, полученных на предыдущих этапах

Управление риском включало в себя сравнительную оценку и ранжирование рисков по методу взвешенных баллов, определение уровня приемлемости риска, выбор стратегии снижения и контроля риска, принятие управленческих (регулирующих) решений Анализ связи заболеваемости детского населения прогрессирующей миопией с различными факторами проводился с применением современных технологий компьютерного мониторинга

Математическая обработка данных выполнялась по стандартным статистическим алгоритмам с применением лицензионных программных средств «STADIA» и «EXCEL 7 0» для IBM/PC (Боровиков В П , 1997)

Достоверные корреляционные связи заболеваемости прогрессирующей миопией отмечены со всеми факторами внешней среды

Максимальная зависимость практически всех показателей загрязнения атмосферного воздуха региона, показателей неудовлетворительных проб воды открытых водоемов, количества предприятий с очистными сооружениями, содержанием в почве тяжелых металлов, процента неудовлетворительных проб основных продуктов питания установлена с заболеваемостью прогрессирующей миопией средней степени

Среди показателей, отражающих деятельность сети учреждений здравоохранения, наибольшее влияние на заболеваемость прогрессирующей миопией средней степени оказывает обеспеченность офтальмологическими койками и офтальмологами

Показатели организации школьного питания также оказывают большое влияние на развитие и прогрессирование миопии средней степени

Наиболее значимые показатели, влияющие на развитие и прогрессирование миопии у детей и подростков, приведены на рисунке!

Рисунок I,

Максимальные показатели коэффициента корреляций между различными факторами, влияющими на развитие и прогрессировать миопии

1 -р----- nOKajL-jUL

деят-ть сети

У>чрвхд.зяраооохр -

Анализируемые факторы

Произведён учёт всех значимых корреляций для оценки «ответного отклика». Отмечен наибольший «ответный отклик» со стороны прогрессирующей миопии средней степени.

Таблица 3.

Обобщённые показатели «ответного отклика»* заболеваемости подростков с прогрессирующей миопией на территории Алексеевского района Белгородской области на воздействие факторов окружающей среды

Возологи четкие ■ единицы Удельный вес (%) значимых корреляций с© всеми фактор&шг Удельный аес <%)** k значимых кчрреяяций с ведущими факторами

Миопия слабой степени" >0.3-31.1% >0,2-16.8% всего - 47.9% > Oi - 27.0% вс®т-:- 17.9%

Миопия средней степени >03 > 0.2 - 27Ш всего - 75.9% >0.3 -- 60.5% >0.2--28.4% всего - '№■$%■

Мишйя высокой степени > 0.3 - 60.5% > 0.2 - 28.4% всего - S8.9W > 02 ~ 32.5% всего — 77.6%

* — "Ответный отклик" заболеваемости на воздействие факторов -зависимость ее от определенного количества экологических факторов, чем большее количество факторов оказывает влияние на уровень заболеваемости - тем выше его "ответный отклик". Влияние экологических факторов определяется методом корреляционного анализа.

ф* — Определяется процент достоверных корреляционных связей уровня

заболеваемости той или иной патологией с факторами внешней среды среди всех корреляционных связей Ведущие экологические факторы выделяются из всех остальных факторов тем, что имеют достоверные положительные или отрицательные корреляционные связи со всеми исследуемыми нозологическими формами

Таблица 4

Оценка риска развития прогрессирующей миопии в зависимости от _факторов внешней среды __

Фактор риска ОР* при миопии слабой степени ОР при миопии средней степени ОР при миопии высокой степени

Деятельность сети здравоохранения 3.4 4.6 2 8

Качество питания 4 0 4.1 3 8

Промышленная деятельность населения 2.9 3.9 3.5

Качество водоснабжения региона 4.1 4.4 3.8

Уровень загрязнения атмосферного воздуха 3.2 3 9 3 6

Уровень загрязнения почвы тяжелыми металлами 2.8 4.1 3.2

Таблица 5 Оценка риска развития прогрессирующей миопии в зависимости от фоновой патологии

Фактор риска чиопия :лабой :тепени миопия средней степени миопия высокой степени

Простудные, инфекционные заболевания г Л 2.6 2.2

Аутоиммунные, аллергические 2.9 3.2 2.3

Эндокринная патология 13 3.6 2.8

Перинатальная энцефалопатия 5.8 4.2 3.5

Наследственная предрасположенность ?.4 4.6 2.8

При анализе оценки риска развития прогрессирующей миопии с помощью когортного метода самые высокие показатели отмечают зависимость от показателей загрязнения окружающей среды и от фоновой патологии у пациентов с миопией средней степени

Полученные данные свидетельствуют о зависимости заболеваемости прогрессирующей миопией от санитарно-гигиенических условий внешней среды загрязнения атмосферного воздуха, водопроводной воды и воды открытых водоемов, промышленной деятельности предприятий района,

*ОР — величина относительного риска

работы очистных сооружений, продуктов питания, используемых постоянно, наличия полноценного школьного питания, а также определяется объемом и уровнем амбулаторно-поликлинической и специализированной офтальмологической помощи, диспансеризацией подросткового и детского населения При улучшении медицинского обслуживания, полноценного школьного питания, снижении показателей загрязнения окружающей среды можно ожидать снижения уровня заболеваемости прогрессирующей миопией Этот вывод имеет тем большую актуальность, так как данные факторы безусловно относится к «управляемым» факторам внешней среды и зависит в значительно.й мере от уровня социального развития региона

Нами проведена оценка комфортности различных территорий Алексеевского района Белгородской области при помощи метода взвешенных баллов по комплексу основных факторов внешней среды, воздействующих на организм подростков с прогрессирующей миопией различных степеней

В данных расчетах использована модель у = 0,16 (2,44X1 + 0,75X2 + ХЗ + 0,61X4 + 0,77X5 + 0,53X6), которая позволила выделить территории проживания с наибольшим риском развития и прогрессирования миопии у детей и подростков (табл 6)

Таблица 6

Оценка медико-экологической комфортности по методу взвешенных баллов (на примере анализа заболеваемости подросткового населения прогрессирующей миопией)

Районы Исход- Исход- Исход- Исход- Исход- Исход- Средне-

ный ный ный ный ный ный взвешен

балл балл балл балл балл балл ный

' ком- ком- ком- ком- ком- ком- балл

форта. форта. форта. форта. форта. форта (V)

Мио- %промз Ж/д Авто- Озеле- Рекреа-

Пия он пути трансп нение ция

(XI) (Х2) (ХЗ) (Х4) (Х5) (Х6)

1 15 12 6 13 15 5 10 7

2 9 15 6 15 10 8 9.4

3 8 14 15 3 9 10 94

4 8 5 5 5 8 10 6.6

5 3 5 6 3 8 8 5.3

6 3 4 6 5 17 8 6.9

7 4 15 2 3 5 8 5.9

8 3 8 5 5 5 7 5.3

Корреля 1.0 0.308 0.409 0 251 0316 0215

ции

Веса 2 44 0 75 1.0 0 61 0.77 0 53

Модель у = 0 16 (2 44X1 + 0 75X2 + ХЗ + 0 61X4 + 0 77X5 + 0 53X6)

Наши наблюдения свидетельствуют о том, что наиболее комфортными на территории района являются зоны проживания 5, 7, 8 подросткового и взрослого населения, наименее комфортными - зоны проживания 1, 2, 3 подросткового и взрослого населения

В четвертой главе произведена оценка эффективности комбинированной терапии прогрессирующей миопии различных степеней у детей и подростков Доказана максимальная эффективность предложенной схемы комплексной терапии прогрессирующей миопии слабой, средней и высокой степеней, включающей в себя сочетание структурно-резонансной электромагнитной терапии с помощцо аппарата «Рематерп» и лекарственного препарата «Витрум Вижн» Приведен обобщенный алгоритм рационального управления комбинированной терапией с учетом риска возникновения прогрессирующей миопии

Нами впервые разработаны схемы комплексной терапии прогрессирующей миопии различных степеней с применением медикаментозной и немедикаментозной терапии в четырех группах пациентов Разделение происходило по принципу различия схем комплексной терапии прогрессирующей миопии Пациенты первых трех групп получали комплексное лечение прогрессирующей миопии по предложенным схемам Подростки четвертой группы получали комплексное лечение прогрессирующей миопии по традиционной схеме

Комплексная терапия, проводимая первой группе, проводилась по впервые предложенной нами методике структурно-резонансная электромагнитная терапия с помощью аппарата «РЕМАТЕРП» (дата и номер регистрации №29/23010499/0573-01) в режиме № 43 (автоматическом, сканирующем) 10 процедур с интервалом 2 дня в течение 1 месяца, препарат «Витрум Вижн» 1 капсула 2 раза в -день 1 месяц

Пациентам второй группы проводилось лечение прогрессирующей миопии по традиционной методике с применением структурно-резонансной электромагнитной терапии Общее лечение включало структурно-резонансную электромагнитную терапию в том же режиме, поливитаминный комплекс «Юникап-М» 1 капсула в сутки в течение 1 месяца, электрофорез спазмолитиков эндоназально 10 процедур через день Местное лечение состояло из парабульбарных инъекций 1% раствора эмоксипина 0,5 мл в оба глаза №10 через день и 4% раствора тауфона 0,5 мл в оба глаза №10 через день

Пациентам третьей группы проводилось лечение прогрессирующей миопии по традиционной методике с применением лекарственного препарата «Витрум Вижн» Общее лечение включало препарат «Витрум Вижн» по 1 капсуле 2 раза в день 1 месяц, поливитаминный комплекс «Юникап-М» 1 капсула в сутки в течение 1 месяца, электрофорез спазмолитиков эндоназально 10 процедур через день Местное лечение идентично второй группе

Пациентам четвертой группы проводилось лечение прогрессирующей

миопии по традиционной методике Общее лечение поливитаминный комплекс «Юникап-М» 1 капсула в сутки в течение 1 месяца, электрофорез спазмолитиков эндоназально 10 процедур через день Местное лечение не отличалось от второй и третьей групп

Критерии оценки эффективности различных схем терапии, применяемых в данном исследовании, соответствуют медицинским стандартам субъективных и объективных методов обследования и лечения больных с прогрессирующей миопией согласно МКБ-Х

В качестве клинических показателей эффективности проводимой терапии у пациентов сданной патологией были избраны наличие или отсутствие астенопических жалоб (АЖ), некоррегированная острота зрения (03), запас относительной аккомодации (ЗОА), резервы абсолютной аккомодации (РАА), степень миопии, годовой градиент прогрессирования (ГГП)

Сравнительная характеристика динамики астенопических жалоб у пациентов четырех групп до лечения, сразу после лечения, через полгода и год после лечения представлена в таблице 7

Таблица 7

Динамика астенопических жалоб у пациентов 4-х групп до и после лечения

Степень миопии До лечения Сразу после лечения Ч/з полгода после лечения Ч/з год после лечения

1 гр. 2 гр. 3 гр. 4 гр. 1 гр. 2 гр. 3 гр. 4 гр. 1 гр. 2 гр. 3 гр. 4 гр.

Слабая Огаеч.в 100% случаев Сохр.у 4 чел.(22%) + + + + + +

Средняя Огмеч.в 100% случаев Сохр.у 2чел (25%) + + + + + +

Высокая Отмеч.в 100% случаев Сохр.у 2чел.(50%) + + + + + + +

Некоррегированная острота зрения повышается при всех степенях миопии у пациентов 1 группы с 0,2 до 0,4 при слабой, с 0,09 до 0,2 при средней и с 0,04 до 0, 06 при высокой степени Такие же показатели у пациентов 2 группы. В 3 группе 03 повысилась только при слабой, не изменилась при средней и высокой степени Неизменными цифры ОЗ остались у пациентов 4 группы — увеличение отмечалось только при слабой степени (рис 2) Спустя полгода после лечения ОЗ понижается у пациентов всех групп в различной степени, кроме первой В первой группе исходных цифр ОЗ достигает спустя год после лечения

Рисунок 2,

Сравнительная характеристика некорр егировэнной остроты зрения до и после лечения у пациентов 4-х групп

Сравнительная характеристика ОЗ до и после

Л лечения

х

После проведенного курса лечения впервые нами предложенного (1 группа) в первоначальный период отмечается значительное повышение запасов относительной аккомодации у пациентов с прогрессирующей миопией всех степеней. Немного ниже показатели ЗОА у пациентов 2 группы. Незначительно увеличились показатели ЗОА у пациентов 3 группы, практически неизменными они остались у пациентов 4 группы, которым проводилась комплексная терапия прогрессирующей миопии по традиционной методике (рис.3).

Рисунок 3.

Сравнительная характеристика запаса относительной аккомодации до и после лечения у пациентов 4-х групп

сравнительная характеристика ЗОА до и после лечения

лечения

| ■ Миопия 1 ст о Миопия 2 ст и Миопия 3 ст

Значительно увеличиваются также резервы абсолютной аккомодации в первой группе. Относительно высокими можно также назвать показатели РАА во второй группе, хотя они несколько ниже, чем у пациентов 1 группы. В меньшей степени произошло увеличение РАА в 3 группе пациентов и незначительно увеличились значения РАА в 4 группе (рис.4).

Рисунок 4.

Сравнительная характеристика резервов аккомодации до и после лечения.

сравнительная характеристика РАА до и после _ __л е чения__

до лечения 1 группа 2 группа 3 группа 4 группа

| я Миопия 1 ст □ Миопия 2 ст и Миопия 3 ст |

Градиент прогрессировапия миопии в 1 группе до лечения у пациентов слабой, и высокой степеней был равен 0,5Д, при миопии средней степепи -0,7Д. Через год после лечения данный показатель не изменился. Во 2 группе градиент прогрессировапия до лечения составил 0,6Д при миопии слабой степени, 0.8Д - при миопии средней степени и 0,5Д - при миопии высокой степени. Через год поело лечения градиент прогрессировання миопии слабой и средней степеней составил 0,5Д, при миопии высокой степени - 0,4Д. В 3 группе при слабой степепи миопии до лечения градиент прогрессироваиия составил 0,5Д, при средней - 0,7Д, высокой - 0/1Д, Спустя год у пациентов со слабой степенью миопии градиент прогрессироваиия не изменился, у пациентов со средней' и высокой степенью он стал равен 0,75Д. До лечения у пациентов 4 группы градиент прогрессировапия составил: при слабой степени - 0,5Д, средней - 0,7Д, высокой - 0,4Д. Через ход ГГ1 у пациентов со слабой степенью миопии составил 0,7Д, со средней - 0,9Д, у пациентов с высокой степенью миопии увеличения ГП не отмечено (рис.5).

Рисунок 5.

Сравнительная характеристика годового градиента прогрессироваиия до и после лечения у пациентов 4-х групп

сравнительная характеристика ГГП до лечения и через год после лечения

Анализ полученных данных свидетельствует о высоком терапевтическом эффекте структурно-резонансной электромагнитной терапии с помощью аппарата «Рематерп» в комплексе с антиоксидантным препаратом «Витрум Вижн»

Показаниями к назначению данного комплекса немедикаментозной и медикаментозной терапии послужили следующие факторы

~ наличие большого числа подростков с прогрессирующей миопией среди диспансерной группы (из общего количества пациентов, состоящих на учете по поводу миопии, около 80% имеют диагноз прогрессирующей миопии),

— за последние 10-12 лет чцсло подростков с прогрессирующей миопией на территории района увеличилось в среднем в 1,3 раза, что полностью соответствует Общероссийским показателям,

— практически все подростки с прогрессирующей миопией имеют наследственную предрасположенность к данному заболеванию,

— у значительного количества подростков, получавших лечение по традиционной схеме, градиент прогрессирования неуклонно увеличивался, что, в конечном итоге, приводило к необходимости оперативных склероукрепляющих вмешательств,

структурно-резонансная электромагнитная терапия обладает иммуномодулирующим действием, что, в свою очередь, сказывается на соматическом статусе пациентов и приводит к снижению градиента прогрессирования,

— методика достаточна проста в применении, неинвазивна, исключает использование в комплексном лечении прогрессирующей миопии инъекционные способы введения лекарственных веществ, что позволяет применять данную схему в амбулаторных условиях,

— в соответствии с Приказом МЗ и СР РФ № 110 «О порядке назначения и выписывания лекарственных средств, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания» от 12 февраля 2007 года (зарегистрировано в Минюсте РФ 27 апреля 2007г № 9364) необходимо учитывать назначение пациенту минимального количества лекарственных препаратов одновременно

Таким образом, проведенные исследования показали максимальную эффективность предложенной схемы комплексной терапии прогрессирующей миопии слабой, средней и высокой степеней (1 группа подростков) и позволили выработать оригинальный метод метаболической коррекции при прогрессирующей миопии различной степени и рекомендовать ее пациентам в группах риска развития прогрессирующей миопии 1 раз в год, при миопии слабой, средней и высокой степеней - 2 раза в год

Применение предложенных в данной диссертации разработок позволило сократить число госпитализаций ввиду возможности проведения данной методики в амбулаторных условиях и снизить процент пациентов, нуждающихся в склеропластических операциях

По совокупности полученных результатов был синтезирован алгоритм рационального управления процессами диагностики и терапии прогрессирующей миопии, который был реализован в системе поддержки принятия решений врача-офтальмолога

На рис 6 приведена схема алгоритма диагностики, оценки степени риска и рационального управления комбинированной терапией прогрессирующей миопии

Автоматизированная база данных ЛПУ ~

офталъморы на р

Выбор значимых критериев состояния здоровье н качества среды обитания

Расчет

корреляций по

каждой паре

параметров,

определение

максимального

коэффициента

корреляции

Ранжирование значений и их перевод в исходные бал иг

Расчёт критерия медико-экологического благо по чушя

Выбор ведущего критерия

Выделение групп населения и территорий его проживания с повышенным риском заболевания прогрессир>ющей миопией

Принятие решения и реализация нового способа комбинированной терапии прогрессирующей миопии

Рис 6 Схема алгоритма диагностики, оценки степени риска и рационального управления комбинированной терапией прогрессирующей миопии

В соответствии с данным алгоритмом по результатам анализа данных медицинского обследования, показателей экологических факторов, определения территорий проживания с повышенным риском развития данного заболевания, произведена оценка степени риска возникновения и прогрессирования миопии В случае определения высокой степени риска производится принятие решения о реализации предложенного способа комбинированной терапии, который оказался наиболее эффективным в клинических условиях, при наличии низкой степени риска прогрессирования показатели, полученные при обследовании пациента, заносятся в базу данных (офтальморегистр) для дальнейшего наблюдения и контроля за течением данного заболевания

В заключении сформулированы научные и практические результаты исследования

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ

Работа посвящена решению актуальной медицинской задачи повышения качества диагностики и терапии прогрессирующей миопии у детей и подростков на основе применения современных информационных технологий В результате выполнения работы были получены следующие результаты

1 Сформированная впервые база данных на офтальмологических больных с прогрессирующей миопией различной степени у подростков, взаимосвязанная с автоматизированной базой экологических данных региона, позволила провести оценку влияния медицинских факторов, антропогенного прессинга на среду обитания и комфортности окружающей среды на уровень заболеваемости на территории конкретного региона

2 Статистически достоверно установлена связь уровня заболеваемости прогрессирующей миопией различной степени у подростков с условиями антропогенного прессинга на окружающую среду, санитарного состояния депонирующих сред и основных продуктов питания, а также от уровня развития здравоохранения и организации школьного питания региона

3 Обоснованы эффективные статистические методы выделения групп населения и территорий его проживания с повышенным риском заболевания прогрессирующей миопией, прогнозирования уровня данной заболеваемости

4 Разработан алгоритм управления процессами диагностики и лечения прогрессирующей миопии

5 Применение комплексной терапии прогрессирующей миопии в клинических условиях с воздействием на организм пациентов структурно-резонансной терапии в метаболическом режиме в сочетании с применением внутрь антиоксиданта «Витрум Вижн» позволяет уменьшить риск развития и прогрессирования миопии различных степеней

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При выборе способа лечения прогрессирующей миопии целесообразно

1 Установить стадию процесса, длительность его течения, наличие и характер осложнений,

2 Определить наличие сопутствующей соматической патологии, перинатальной энцефалопатии в анамнезе, наследственной предрасположенности к развитию и прогрессированию миопии,

3 Оценить экологическое состояние региона по основным факторам, воздействующим на уровень заболеваемости,

4 Выбрать с учетом данных экологического мониторинга и наличием факторов риска конкретную схему лечения Предложенная схема должна проводиться 1 раз в год при наличии группы риска, 1 раз в полгода при прогрессирующей миопии слабой и средней степени, 1 раз в 3 месяца при прогрессирующей высокой миопии

Учитывая, что регион исследования относится к районам с повышенным радиоактивным загрязнением местности, антропогенным воздействием на внешнюю среду, мониторинг группы риска и подростков с начальными проявлениями прогрессирующей миопии должен осуществляться не реже 2 раз в год Это обеспечит дифференцированный подход к комплексной терапии при конкретных формах прогрессирующей миопии

В амбулаторных картах пациентов целесообразно ввести и использовать маркировку, указывающую на принадлежность региона проживания к экологически благоприятной или неблагоприятной зоне, при этом список экологически менее благоприятных для проживания регионов целесообразно иметь в стационарах и поликлинических учреждениях области

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

1 Щепетнева М А Анализ заболеваемости и факторов риска прогрессирующей близорукости у детей / М А Щепетнева, Н Ю Куделина // Системный анализ и управление в биомедицинских системах - 2007 -Т 6,

№1 - С 186-187

Статьи и материалы конференций

2 Щепетнева М А Антиоксиданты в комплексном лечении прогрессирующей миопии / М А Щепетнева, Н Ю Куделина // Современное состояние и перспективы развития медицины Сб научн тр -Воронеж -2006 -Т 1, С 92-94

3 Щепетнева М А Применение физических методов лечения при прогрессирующей миопии / М А Щепетнева, Н Ю Куделина // Журнал

теоретической и практической медицины - Москва - 2006.-Т 4, №4 -С 544-546

4 Ковалевская М А Оценка риска развития прогрессирующей миопии по комплексу неблагоприятных факторов внешней среды / МА Ковалевская, МА Щепетнева, НЮ Куделина // Рефракционные и глазодвигательные нарушения Сб научн тр научно-практической конференции, посвященной памяти профессора Э С Аветисова - Москва - 2007 - С 131-133

Список изобретений, опубликованных по теме диссертации

5 Способ лечения прогрессирующей миопии - Положительное решение на выдачу патента от 16 04 2007 г по заявке №2006128704/14 (031172) (приоритет от 07.08 2006) в соавт со Щепетневой М А , Неретиной А Ф

6 Способ лечения спазма аккомодации и прогрессирующей миопии слабой степени у детей и подростков Рационализаторское предложение (удостоверение № 721 от 29 08 2007 г) в соавт с Ситник А М

7 Ситник А М Применение структурно-резонансной терапии в комплексном лечении детей и подростков с близорукостью / А М Ситник, Н Ю Куделина // Методическое пособие для врачей - Белгород, 2007. - 15 с

Подписано в печать 10 10 2007 г Формат 60x84 1/16 Печать принтерная Гарнитура «Тайме» Заказ № 2033 Тираж 100 экз

Издательство ИПК «Кириллица»

309530, г Старый Оскол, м-н Ольминского, 7-а