автореферат диссертации по информатике, вычислительной технике и управлению, 05.13.01, диссертация на тему:Анализ, моделирование ангиопатии и алгоритмизации лечебно-диагностического процесса у больных с декомпенсацией сахарного диабета

На правах рукописи

МАРФИН Владимир Алексеевич

АНАЛИЗ, МОДЕЛИРОВАНИЕ AHI ИОПАТИИ И АЛГОРИТМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА У БОЛЬНЫХ С ДЕКОМПЕНСАЦИЕЙ САХАРНОГО ДИАБЕТА

Специальность 05.13.01 - Сис1емнын анализ, управление и обработка »»формации

АВТОРЕФЕРАТ

диссер пщин па соискание ученой степени кандида» а медицинских наук

Воронеж — 2007

003057503

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им Н Н Бурденко» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Струк Юрий Владимирович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Кузнецов Сергей Иванович

доктор медицинских наук, профессор Усков Валентин Михайлович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Воронежский

государственный технический университет»

Защита состоится «//*» ¿Ci,- 2007 г в часов на заседании диссертационного совета Д 208 009 03 в ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им Н Н Бурденко» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу 394000, г Воронеж, ул Студенческая, 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им Н Н Бурденко» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Автореферат разослан « LJ? »

Ученый секретарь диссертационно!о совета ^ Бурлачук В Т

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы Сахарный диабет без преувеличения занимает одну из драматических страниц мировой медицины Это не только актуальная медицинская, но и социально значимая проблема В настоящее время в мире насчитывается более 150 млн больных сахарным диабетом, в России не менее 9 млн человек, около 7 млн страдает преддиабетом [Дедов И И , 2002] Если современные темпы роста заболеваемости (каждые 12—15 лет число больных удваивается) сохранятся, то к 2010 г общее количество только зарегистрированных больных на Земле достигнет 240 млн , а если учитывать скрытые, невыявленные формы инсулинзависимого диабета и инсу-линнезависимого диабета, то эту цифру необходимо увеличить в 2—3 раза [Анциферов М Б , 2000, Дедов И И , 2001]

Заболевание приводит к сокращению продолжительности жизни больных на 5—12 %

Так, за последние 10 лет сахарный диабет стал причиной гибели большего числа людей, чем за все войны [Ахунбаев М И , 1997] Пациенты, страдающие сахарным диабетом, нуждаются в диспансерном наблюдении, почти в 2 раза более частой госпитализации, чем все остальное население Больные диабетом составляют основную массу находящихся в кардиологических стационарах или отделениях хронического гемодиализа (до 50 и 30 % соответственно), а до 40 тыс человек ежегодно в мире теряют зрение, что приводит к огромным, постоянно растущим материальным затратам на их лечение, реабилитацию, пособия в связи с утратой трудоспособности и более ранние пенсии [Балаболкин М И , 1994, Салтыков Б Б , Пауков В С., 2002]

В значительной мере это обусловлено поражениями микроцир-куляторного русла, являющегося одним из основных факторов инвалидности и смерти больных Патогенез диабетической микроангиопа-тии изучен недостаточно, до настоящего времени нет единой точки зрения на механизмы ее развития, неясно, какие особенности заболевания имеют значение для формирования сосудистых поражений -продолжительность диабета, тяжесть его течения, возраст пациенюв или методы лечения

Поражение сосудов микроциркуляторного русла, макро - и микрососудистые осложнения, ангиопатии неминуемо являются осложнением сахарного диабета Диабетическая ангиопатия чревата такимй-Д тяжелейшими и жизненно опасными осложнениями как ретинопатий, ^

невропатия, полинейропатия, инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, окклюзионные поражения нижних конечностей и др

Несмотря на высокую летальность больных с вышеуказанными патологическими состояниями в настоящее время не разработаны методики, позволяющие прогнозировать выраженность ангиопатии на различных этапах развития заболевания [Салтыков Б Б , Пауков В С , 2002]

Все известные современные диагностические тесты позволяют проводить преимущественно качественный анализ ангиопатий, тогда как количественная динамическая оценка при декомпенсированных формах сахарного диабета крайне затруднительна и недостаточно достоверна Применяемые в настоящее время клинические, морфологические, биохимические, инструментальные, математические и другие методы обследования не позволяют прогнозировать выраженность и скорость формирования диабетической микроангиопатии

В связи с этим весьма перспективным представляется метод диагностики и прогнозирования ангиопатии, представляющий собой аналоговое моделирование микроциркуляторного русла и создание компьютерной модели, в последующем позволяющей с помощью оригинальных новейших программ улучшить диагностику и лечение данной патологии Получаемая аналоговая модель и ее более совершенная цифровая форма легко поддаются визуальному и компьютерному анализу с увеличением точности метода и градаций патологии, имеют высокие характеристики сохраняемости на современных компактных носителях информации [Закутский АВ, 1999, О Ьтс1егкатр, 1999, Закутский АВ, Белошевский В А, 2003] Все это позволяет проводить точную диагностику и оценку патологии в динамике на протяжении длительного времени, хранить информацию десятилетиями без потери свойств

Цель исследования - повышение эффективности диагностики и лечения больных с декомпенсацией сахарного диабета с использованием разработанного алгоритма на основе моделирования и анализа степени сосудистых изменений Задачи исследования.

1 Изучить особенности классификации, клинических проявлений и течения сахарного диабета

2 Разработать метод повышения эффективности диагностики и лечения декопенсированных форм сахарного диабета на основе оценки деформируемости эритроцитов микрофильтрацией

3 Разработать рациональный экспресс тест прогнозирования ан-гиопатии у больных с различными формами сахарного диабета, используя моделирование микроциркуляторного русла в аналоговом и цифровом варианте

4 Выявить группы больных с благоприятными и неблагоприятными прогностическими признаками, используя анализ моделей патологии

5 Разработать алгоритм оценки патологии на основе моделирования микроциркуляторного русла для прогноза и интенсивной терапии сахарного диабета

Методы исследования. Для решения поставленных задач использовались широкий спектр клинических, лабораторных и инструментальных методов исследований, моделирование патологии микроциркуляторного русла на основе оценки деформируемости эритроцитов методом микрофильтрации по А П Васильеву (1991), А В Закутскому и соавт., (2003, 2005), основные положения теории управления медицинскими и биологическими системами, непараметрических методов статистики по Уилкоксону Анализ денситометри-ческих характеристик моделей микроциркуляции, гистограммы и их статистические параметры, статистическая обработка знаковых рангов проведена на персональном компьютере

Научная новпзпа исследования.

1. Разработан и обоснован оптимальный экспресс тест прогноза и моделирования ангиопатии у больных с декомпенсацией сахарного диабета

2 Предложен способ количественной оценки степени ангиопатии

3 Создана модель патологии микроциркуляторного русла.

4 Разработан алгоритм лечебно-диагностического процесса у больных с декомпенсацией сахарного диабета или имеющих его в качестве тяжелой сопутствующей патологии

Практическая значимость н результаты внедрения.

На основе аналша модели патологии микроциркуляторного русла с осложненным сахарным диабетом выявлены группы больных с благоприятным и неблагоприятным прогнозом

Создана и используется аналоговая и цифровая модель патологии, имеющая высокую чувствительность, позволяющая количественно.

30 больных методом случайной выборки выделено 20, которые проанализированы наиболее подробно Исследования проводились с согласия больных

Данные о распределении больных по группам в зависимости от типа диабета приведены в табл 1

Таблица 1

Распределение больных по группам _

Группа Количество больных Мужчины Женщины Средний возраст

! 10 5 5 29,5 + 5,0

2 10 4 6 60,2±3,1

3 10 4 6 59,3+1,0

4 10 7 3 37,4 ±2,4

Всего 40 20 20

1 группа - 10 больных, имеющих сахарный диабет I типа

2 группа - 10 больных, имеющих сахарный диабет II типа

3 группа - 10 больных, имеющих тяжелую хирургическую или другую патологию на фоне сахарного диабета I или II типа

4 (контрольная) группа - 10 больных, имеющих сахарный диабет I или II типа

Демографические данные были одинаковыми

Выполнен прогноз с использованием оценки деформируемости эритроцитов

Данный показатель является общим из наиболее лабильных, который реагирует на практически любое изменение метаболических процессов всего организма [Васильев А П, 1991, Закутский А В, Белошевский В А , 2003, Зинчук В В , 2001, N Mohandas, J A Chasis, S В Shobet. 1983]

Основной объект исследований - эритроциты венозной крови человека Объем красной кровяной клетки, попадающей в венозное сосудистое русло, увеличивается и, следовательно, усложняются условия ее прохождения через микрососуды Реологические характеристики эритроцитов в венозном секторе микроциркуляции отражают результирующую реологическую состоятельность этих клеток в целом организме

Примененные нами фильтрационные диагностические методики - одни из наиболее информативных, поскольку обеспечивают дифференцированную оценку реологических свойств эритроцитов

В экспериментах с эритроцитами мы использовали модель из целлюлозы марки «М» с величиной пор 20 - 40 мкм, соответствующей in vivo диаметрам микрососудов, с искусственным гематокритом 60% По нашему мнению, из доступных материалов именно у этой марки целлюлозы внутренняя структура, извитость и внутренняя пористость максимально приближена к реальному микроциркуляторно-му руслу Данный метод позволяет наиболее точно воспроизвести условия микроциркуляции красных кровяных телец в сосудистом русле, и создается модель весьма близкая к естественным условиям микроциркуляции Скорость фильтрации эритроцитов при данных условиях близка к физиологической линейной скорости кровотока Гематокрит 60% - максимальный, не ухудшающий реологию, характерен для микрососудов при многих экстремальных состояниях [Баркаган 3 С, 1988].

Принцип микрофильтрации, разработанный Р Teitel (1967), состоит в разделении популяции эритроцитов по их способности проходить через поры фильтра Важным преимуществом метода фильтрации эритроцитов является простота выполнения и быстрое получение результатов

Для оценки деформируемости мы приняли популярный в современной медицине метод в модификации АП Васильева (1991), а также два оригинальных способа, предложенные А В Закутским и соавт и запотентованные в Российской Федерации (2001, 2002) Способ оценки деформируемости эритроцитов по Закутскому (2001) в техническом отношении соответствует методике А П Васильева, дополнен оригинальной формулой расчета

Полученную аналоговую модель переводили в цифровой вид с помощью офисного сканера Для возможности более точного анализа моделей и для дальнейших углубленных исследований, использовалось разрешение, превышающее необходимое, 600 линий на дюйм

Полученную цифровую модель обрабатывали на компьютере с помощью программы Photoshop [Луций С А , 2003] для анализа ден-сигометрических характеристик

Оцифровка модели позволяет резко увеличить точность метода, не менее чем в 4 раза Средняя цифровая модель занимает объем около 1,8 Мбайт Кроме удобства использования цифровая модель позволяет исключить контакт исследователя и персонала с компонентами крови, предотвратить распространение опасных заболеваний, передающихся через кровь (гепатит, СПИД и другие)

Используемая компьютерная программа позволяет помимо ден-ситометрических характеристик получить гистограмму изображения, показывающую распределение точек изображения по уровням яркости Анализ гистограммы позволяет количественно и качественно дифференцировать патологический процесс при исследовании модели

Всем больным, включенным в наблюдение, находившимся на лечении в отделении реанимации, проводилось общепринятое обследование показателей внутренней среды, включающее в себя исследование гликемического профиля, общего анализа крови, общего анализа мочи с глюкозурией и кетонурией, биохимии крови, коагулограм-мы, электролитов плазмы, газов крови и кислотно-основного состояния в динамике Проводился постоянный мониторинг витальных функций, частоты дыхания, артериального давления, частоты сердечных сокращений, контроль водного баланса

Из инструментальных методов чаще других использовались ЭКГ, рентгенографические методы, пульсовая оксиметрия Пациенты наблюдались эндокринологом и реаниматологом в динамике, осматривались невропатологом и хирургом, по показаниям привлекались другие специалисты

Используемый способ дифференциальной оценки и выбора тактики коррекции деформируемости эритроцитов позволяет выделить из крови больного различные реологические фракции этих клеток, дать им количественную и качественную характеристику, изучить межфракционные взаимодействия и на основании полученных данных оценить модель патологии, выполнить прогноз, составить рациональную программу лечения

В третьей главе выполнено практическое моделирование патологического процесса у тяжелых больных с декомпенсацией сахарного диабета I и II типов или имеющие его в качестве тяжелой сопутствующей патологии В результате исследований получены ряд аналоговых и цифровых моделей патологии характерных для сахарного диабета I и II типов Не менее 60% моделей патологии можно отнести к группам больных по оптическим характеристикам соответственно I и II гипа сахарного диабета Это видно невооруженным глазом, с помощью простых оптических приборов (линзы, микроскопа), на экране монитора, фотографиях Используется канал красного цвета, так как исследуются эритроциты и их деформируемость, при этом анализ модели в цвете позволяет повысить точность оценки

При компьютерном анализе моделей патологии получен ряд статистических параметров модели, таких как уровень яркости, число пикселей, общее количество пикселей, среднее значение яркости, стандартная девиация (величина отклонения от среднего значения, разброс), медиана (информация о положении середины тонального диапазона), я самое главное - гистограмма, позволяющие улучшить разрешение метода.

Получен ряд моделей для сахарного диабета I и II типов и их гистограммы с определенными характеристиками и распределением насыщенности цвета и фракций эритроцитов, позволяющие прогнозировать минимальную вероятность тяжёлых, быстро прогрессирующих. витальных осложнений сахарного диабета, таких как инфаркт миокарда, гангрена нижних конечностей, острое нарушение мозгового кровообращения, хронической почечной недостаточности, выраженной ангиопатии сетчатки.

Характерный вид модели патологии и гистограмма со статистическими параметрами модели для сахарного диабета II гипа в 10-ти кратном увеличении е неблагоприятным прогнозом представлен на рис. 1. Данная модель патологии при I! типе диабета характеризуется минимальным или даже полным отсутствием розницы оптических характеристик (то есть фракций эритроцитов) от центра и до периферии. Почти до самого края модели плато, монотонность (чем более это выражено, тем хуже прогноз). Характер распределения эритроцитов на этом участке при сахарном диабете II типа более равномерен.

Рис. !. Характерный вид модели патологии для сахарного диабета I! гипа и I истограмма со статистическими параметрами.

Типичная модель патологии и гистограмма со статистическими параметрами модели для сахарного диабета I типа в 10-ти кратном увеличении с благоприятным прогнозом представлена на рис. 2. Эта модель патологии при I типе диабета характеризуется неравномерными оптическими характеристиками от самого центра к периферии. Возможно выделение нескольких фракций 'Эритроцитов. Имеется большая насыщенность света, т.е. большее число и концентрация наиболее подвижных, деформируемых "эритроцитов на периферии моделей. В этом случае отмечается лучшая деформабельность эритроцитов.

Канал

Способ; 193,4В ЗЙОте 72,13 Медиана; 240 Пиксели; 489600

Уровень: 254 Счет: 28128 Пкцентиль: 36,06 №вм ¡они; 1

Рис. 2. Характерный вид модели патологии для сахарного диабета I типа и гистограмма со статистическими параметрами.

Модель патологии при диабете N типа с благ оприятным прогнозом изображена па рис. 3. Её оптические характеристики напоминают картин> 1 типа диабета. Таким образом, можно сделать вывод, что ее-П1 > больного сахарный диабет N пит. а оптические характеристики модели визуально или при компьютерном анализе напоминают картину ! типа сахарного диабета, то это является благоприятным прогностическим признаком. Чем более неравномерно распределение эритроцитов от центра модели почти до самого края, сем более благоприятный прогноз. Имеется достаточная линейная зависимость

схожести картины I типа со II типом диабета, прямо пропорциональная прогнозу. Чем выше «похожесть» модели, тем благоприятнее прогноз. Показанные оптические характеристики модели и гистограмма предполагают минимальную вероятность осложнений к течение 5 лет.

Сшхой; 198,30 У ровен. 255

Cvev.il

Медиана: 220 Г*)сченчиъ 100,00

Питали: 490000 Уррвй* кэша: 1

Рис. 3. Характерный вид модели патологии для сахарного диабета II типа с благоприятным прогнозом и гистограмма со статистическими параметрами.

Характерный вид модели тяжелой хирургическом патологии с наличием в качестве сопутствующего заболевания сахарного диабета II типа и гистограмма со статистическими параметрами модели представлен на рис. 4.

Характерный вид модели здорового человека й гистограмма со статистическими параметрами модели представлен на рис. 5.

Характерный вид модели патологии больного в состоянии клинической смерти и гистограмма со стат истическими параметрами модели представлен на рис. 6.

На момент моделирования патологии больной находился в состоянии клинической смерти, общепринятые реанимационные мероприятия проводились в течение 25 мин., введено 5 мг адреналина. Длительность жтпп указанных больных в пострсанимацжжном периоде от 20 минут до 2-х суток, вис Зависимости от характера пат ологии.

!

Канал:

Способ: 101,33 ЗЙ Оет: 83,48 МеДИ^чз: 2Э5 ГТксегм; 4КШЭ

Уровень; 235 СЧ91: 6Э6е7 Процентипь; 100,00 Уровен, кэша: 1

Рис. 4. Характерный вил модели тяжелой хирург ической патологии при наличии сахарного диабета II типа и гистограмма '-о стат ист ическими параметрами.

Способ: 221 ,С5 йюеемь'. 255

ве»: 43.60 Счет: 39178

Медиэна: 211 Прщентиль: 100,00

Пмксшм: 336454 Уровень 1

Рис. 5. Характерный вид модели здорового человека и гистограмма со статист ическими параметрами.

Канэп:

I

!

I

I

I

Рис. 6. Характерный вид модели больного в состоянии клинической смерти и гистограмма со статистическими параметрами.

Статистический анализ моделей патологии проводился по критерию Уилкоксонн, подтверждающему результаты исследований аналоговой и цифровой моделей патологии.

Задача исследования состояла в определении различий интенсивности красного Цвета модели на границе и в его центре. Измерение проводилось л одной точке в центре и в 3-х точках на границе для каждой модели. Замер в 3-х точках на границе необходим для определения средней величины по границе интенсивности.

В качестве величин X! - использовалось среднее из 3-х значений интенсивности па границе, а е качестве У] - интенсивность ч центре пятна.

Проанализируем модели патолог ии больных с сахарным диабетом 1 типа.

Данные измерений получены в результате исследования 10-ти моделей пациентов с диагнозом сахарный диабет I типа и сведены п саб л. 2. Здесь же представлены расчётные значения используемых к методе величин.

Пусть а = 0,05, тогда I (а, и) - I (0,05; 10) = 44. Отсюда следует;

Т = 47,5>1 (ал) = 44.

Значит выносится решение, что 6>0, те имеется устойчивое

различие между ишенсивностями на границе и в центре модели

В приближении для большой выборки

47,5-10*11/4 _0()?п л/Т0*1 1 * 21 /24 ' '

г (а) = 7. (0,05) = 1.65, Т*> 7(а), 9 > 0,

что подтверждает полученный результат

Таблица 2

Данные исследований 10-ти моделей пациентов

с диагнозом сахарный диабет I типа

1 Хп х21 Хз. ХСр| V, г, Ш V. V, ад т

1 138 147 125 136,67 144 7,33 7,33 2 1 2

2 80 66 62 69,33 73 3,67 3,67 1 1 1

3 142 143 111 132 165 33 33 10 1 10

4 118 122 120 120 131 "ПГГ 1 1 4 1 4

5 135 140 131 135,331 162 26,67 26,67 9 1 9 >/-1

6 133~ 128 129" 130 " 149 _ 19 19 "7,5 " - ........ "7,5~

7 98 112 99 103 1 17 14 14 5 1 5

8 122 146 125 131 112 -19 19 7,5 0 0

9 130 137 138 135 142 8 8 3 1 л .3

10 70 72 85 75,67 90 14 33 14,33 6 1 6

Проанализируем модели плологии больных с сахарным диабетом II типа Данные измерений получены в резулькие исследований 9 моделей пациентов с диагнозом сахарный диабет II типа и сведены в габл 3

Для уровня значимости а = 0,05 1(а,п) = 1 (0,05, 9) =37. значит

«(« + 1) . „„ „ Т= 18 <(а,п)=37,Т= 18 >--¿-/(а,и) = 45 -37 = 8,

и выносится решение, что 6 = 0, те в исследуемой совокупности сдвига между интенсивностями на границе и в центре не г В приближении для большой выборки

18-9-10/4

т* = —7=--—— = -0,533,

л/9 * 10 * 19/24

г(а) = г(0,05) = 1,65,

Т* < г(а),0 = о,

те и для большой выборки сохраняется неизменность интен-сивностей

Таблица 3

Данные исследований 9-ти моделей пациентов с диагнозом сахарный диабет II типа

* х„ х21 Хз, Хер! V, г, \74 V. V, т

1 122 106 122 116,67 107 -9,67 9,67 7,5 0 0

2 Иб 135 _ ___ 13 1,67 129" -2,61 ' 2,67 ___ о" " о""

3 Т2~6 718 725 123 778" 3 .. __ 0

4 "126 1 1 8 "102 115.33 "1 Гг~ "-3,33 2 0 0 "

5 г 04 128 104 112 125 13 13 9 1 9 оо

6 68 79 | 62 | 69.67 60 -9.67 9 67 7 5 0 0

7 151 155 145 150,33 159 8,67 8.67 5 1 5

8 142 137 123 134 142 8 8 4 1 4

9 70" _ 91 " 70 11 68 -9 " " " 9 " 6 " 0

Таким образом, статистический анализ подтвердил полученные

визуальные и компькнерные данные

Результаты комплексной оценки моделей патологии представлены в табл 4

Таблица 4

Комплексная оценка моделей патологии

Тип сахарного диабета Кол-во больных ! ^¡¡>о! Благоприятный прогноз Неблагоприятный прогноз Эффективность | Консервативной | терапии 1 Отсутствие эффекта консервативной ________теоашш Эффективность экстракорпоральных методов Летальность

I тип П тип 10 10 2 3 7 6 0 1 2 0 0

С о путству ющи й сахарный диабет (I или II типа) 10 6 4 6 3 4 2

Контрольная группа 10 5 5 9 > _________ 2 0

Всем больным проводилась традиционная интенсивная терапия, включающая коррекцию водно - электролитного обмена и кислотно -основного сосшяния. устранение инсулиновой недостаточности и нормализацию ушеводного обмена генно - инженерными инсулина-ми метаболическая терапия, по показаниям антибактериальная 1ера-пия По нашим данным огмечастся повышение эффект явности лечения при применении пирацегама, рефоргана, берлитиона, курангила внугривенно у 100% больных Наибольший эффект оказывают и улучшают прогноз вышеуказлпные препараты в дозировках берли-тион 12 мл в сутки, рефортан 500 мл в сутки, курант ил 2мл в сугки, пирацетам 20% 40 мл в сутки, при внутривенном введении

Отмечено более выраженное улучшение деформируемости эритроцитов при комбинации пирацетама, берлитиона, рефортана и курантила в любом сочетании, чем для каждого препарата в отдельности Подвижность эритроцитов становится прежней через 1 -2 суток после применения вышеуказанных препаратов

У небольшой группы больных (10%) - полное отсутствие улучшения деформируемости эритроцитов при применении любых видов медикаментов, но имеется улучшение реологии в результате применения экстракорпоральных методов лечения, таких как плазмаферез, ультрафиолетовое и лазерное облучения крови (табл 4)

Также малочисленна группа больных, у которой эфферентная терапия оказалась не эффективна (10%) Таким больным показаны хирургические методы лечения.

Контрольной группе пациентов выполнено моделирование и оценка патологии, применялась общепринятая терапия

На основании данных литературы и результатов проведенных исследований был разработан алгоритм моделирования, позволяющий управлять ходом реализации принятого решения (рис 7)

При поступлении больных с диагнозом сахарного диабета в отделение интенсивной терапии проводится общепринятое обследование и назначается лечение Одновременно с этим проводится аналоговое моделирование патологии, визуальный анализ полученной модели, оцифровка сканером, компьютерный анализ с использованием программы, анализирующей денситометрические характеристики В случае получения благоприятных прогностических признаков проводится лечение, назначенное по результатам обследования В противном случае, традиционное лечение дополняется назначением берлитиона, пирацетама, рефортана и курантила внутривенно

Если в этом случае, после проведенного лечения, отмечается улучшение самочувствия и положигельной динамики в целом, то больной переводится в профильное отделение В случае отсутствия улучшения дополнительно назначается экстракорпоральные методы терапии Если состояние больного без изменений, анализ модели патологии говорит о неблагоприятных прогностических признаках, то по показаниям применяются хирургические методы лечения (например, «щадящая» ампутация стопы, вскрытие флегмоны и т д )

Рис 7 Алгоритм оценки диабетической ангиопатии для прогноза и интенсивной терапии

В четвертой главе дана оценка эффективности предлагаемого метода моделирования патологии, алгоритмизации и лечения на основе оценки деформируемости эритроцитов

Данный показатель - один из наиболее изменяемых и четко реагирующих на любые изменения в организме

Деформированность эритроцитов наиболее точно и оптимально в наших условиях определяем с помощью метода микрофильтрации Для этого моделируются условия наиболее близкие к естественным в микроциркуляторном русле

Нами разработана методика, позволяющая путем проведения простого теста, выполнение которого возможно в любой клинической лаборатории оценить и произвести комплексный прогноз состояния больного путем визуального наблюдения модели

При использовании компьютерной техники имеющейся в лечебном учреждении и минимальных затратах (примерно 1000 - 2000 рублей), использовании программы, анализирующей денситометрии-ческие характеристики, возможно значительное повышение точности метода и более детальная оценка в динамике

Наличие резистентности к инсулину, метаболические изменения, свойственные пожилым людям, приводят к более быстрому, частому и выраженному поражению мелких сосудов при сахарном диабете II типа, чем при сахарном диабете I типа [Ахунбаев М И, Калинин АП, Рафибеков ДС, 1997, В ^отаа, 1998, Дедов ИИ, Шестакова М В , Миленькая Т М , 2001,]

Наши данные не противоречат общепринятому мнению о более быстром развитии ангиопатии при сахарном диабете II типа и о значении возраста больных, но имеется определенная группа больных, у которых отмечается более медленное прогрессирование патологии, которые нуждаются в дальнейшем наблюдении и изучении

Настоящая работа подтверждает известные факты о преимущественном развитии ангиопатии нижних конечностей, диабетической стопы у больных с сахарным диабетом II типа Данная локализация микроангиопатии встречается чаще, чем ретино-нефропатия

Предложенный нами метод прогнозирования в клинической практике, на наш взгляд, превосходит по многим позициям используемые в настоящее время эмпирические, морфологические, математические и другие прогнозы

Для адекватной оптимизации интенсивной терапии наблюдаемых больных, находящихся на лечении в реанимационном отделении,

необходима в первую очередь оптимальная схема лечения в период наиболее выраженных изменений показателей внутренней среды

Включение результатов моделирования патологии в комплексную оценку состояния пациентов позволяет сократить пребывание в отделении реанимации, интенсивной терапии и в целом в стационаре на 1-3 дня, оптимизировать лечение Полученные данные позволяют значительно удешевить лечение больных, исключить некоторые традиционные препараты

Отметим, что в результате лечения больных с подобной патологией, как у I и II исследуемых и контрольной групп в реанимационном отделении МУЗ ГО ГКБ №10 в течение 2003 - 2005г г включительно, не было ни одного летального случая Это говорит о высокой эффективности представленной схемы терапии

ВЫВОДЫ

1 Изучены особенности классификации, патогенеза, клиники и течения сахарного диабета

2 Обоснован подход и метод, направленный на повышение качества диагностического и лечебного процесса при декомпенсиро-ванных формах сахарного диабета на основе использования оценки деформируемости эритроцитов методом микрофильтрации

3 Разработана аналоговая и цифровая модель патологии микро-циркуляторного русла, экспресс тест, имеющий высокую чувствительность, позволяющий комплексно и многогранно оценить состояние больного, выполнить прогнозирование и оптимизацию лечения Возможен прогноз в доклинической стадии

4 Компьютерный анализ оцифрованной модели патологии с использованием денситометрической оценки позволяет значительно улучшить точность метода

5 Создан алгоритм моделирования патологии для прогноза и интенсивной герапии сахарного диабета

6 На основе предложенного метода выявлена группа больных с неблагоприятными прогностическими признаками Для большинства больных из этой группы необходимо дополнительное использование медикаментов различного механизма действия и более длительные сроки лечения, а в случае отсутствия эффекта от проводимой терапии применяются экстракорпоральные методы, если при этом нет положительной динамики, то - хирургическое лечение по показаниям (ис-

сечение некротических тканей, удаление сухожилий выше поражения, «щадящая» ампутация и т д )

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Моделирование патологии необходимо проводить в первую очередь не менее одного раза при поступлении больных

2. Целесообразно назначать большее количество медикаментов разных групп, влияющих на разные механизмы патогенеза диабетической ангиопатии Допускается умеренная полипрагмазия

3 Если при анализе модели патологии получены данные об отсутствии эффекта от медикаментозной терапии, то необходимо дополнительно использовать экстракорпоральные методы лечения или при хирургической патологии более раннее вмешательство, а в ряде случаев только оперативное лечение

4 При применении рефортана, берлитиона, курантила, пираце-тама внутривенно в дополнении к общепринятой терапии уменьшаются сроки стационарного лечения, улучшается прогноз

5 Для оптимизации лечения целесообразно использование алгоритмического подхода

6 Использование только аналоговой модели позволяет улучшить прогноз и рационализировать терапию

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ ИЗЛОЖЕНО В СЛЕДУЮЩИХ ПУБЛИКАЦИЯХ:

В изданиях, рекомендованных ВАК РФ

1 Диагностика и лечение вазопатии у больных с декомпенсацией сахарного диабета / В А Марфин, Ю В Струк, М.Н Чуров // Системный анализ и управление в биомедицинских системах журнал практической и теоретической биологии и медицины -2007 - Т 6 , № 1 -С 195-197

Статьи

2 Диагностика вазопатии у больных с тяжелыми формами сахарного диабега / В А Марфин, Ю В Струк, Т Н Леженина // Естествознание и гуманизм Сборник научных трудов - Томск, 2004 -С 19

3 Лечение диабетического кетоацидоза в условиях многопрофильного стационара / В А Марфин, С Л Автономов,

А В Ростовцев // Специализированная медицинская помощь сб науч - практич работ МУЗ ГКБ №10 Электроника -Воронеж, 2005 -Вып 9 - С192-196

4 Моделирование вазопатии у больных с тяжелыми формами сахарного диабета / В А Марфин, А В Закутский, С J1 Автономов // Специализированная медицинская помощь сб. науч - практич работ МУЗ ГКБ № 10 Электроника - Воронеж, 2005 -Вып 9. - С 211 -213

5 Новые методы оценки ангиопатий у больных с тяжелыми формами сахарного диабета / В А Марфин, Ю В Струк, А В Закутский // Специализированная медицинская помощь сб науч - практич работ МУЗ ГКБ № 10 Электроника - Воронеж, 2005 - Вып. 9 - С. 140 - 142

6 Оценка модели патологии и ее связь с заболеваниями твердых тканей зубов у больных с сахарным диабетом / В А. Марфин, Ю.В. Струк, Т Н. Леженина, А В Закутский // Специализированная медицинская помощь сб науч - практич работ МУЗ ГКБ № 10 Электроника - Воронеж, 2005 - Вып 9 - С 102 — 103

Подписано в печать 09 04 2007г Формаг 60x80/16 Бумаг а для множительных аппаратов "Уел печ л 1,5 Тираж 100 зкз Заказ №94

Отпечатано в типографии ООО «Альбион» 194018,г Воронеж >л Плехановская, 23

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. АНАЛИЗ СОВРЕМЕННЫХ ПРЕДСТАВЛЕНИЙ О ПАТОГЕНЕЗЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА И МЕТОДАХ ПРОГНОЗА ПАТОЛОГИИ.

1.1. Диабетическая ангиопатия.

1.2. Принцип классификации диабетической ангиопатии.

1.3. Механизмы развития диабетической микроангиопатии.

1.4. Известные методы прогнозирования.

1.5. Прогнозирование с использованием новых методов.

1.6. Изменение углеводного обмена у тяжёлых больных.

1.7. Деформируемость эритроцитов при нарушении кислородного обеспечения.

1.8. Методы исследования деформируемости эритроцитов.

1.9. Цель и задачи исследования.

ГЛАВА 2. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБРАБОТКИ ИНФОРМАЦИИ

2.1. Исследование биологических моделей.

2.2. Постановка задачи и определение границ входных параметров

2.3. Оптимизация методов и стратегии исследований.

ГЛАВА 3. РАЗРАБОТКА МОДЕЛЕЙ ПАТОЛОГИИ И АЛГО

РИТМА ОЦЕНКИ АНГИОПАТИИ.

3.1. Моделирование патологического процесса.

3.2. Статистический анализ моделей патологии.

3.3. Алгоритм моделирования.

ГЛАВА 4. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРЕДЛАГАЕМОГО

МЕТОДА МОДЕЛИРОВАНИЯ ПАТОЛОГИИ И ЛЕЧЕНИЯ.

4.1. Методы математического моделирования и прогнозирования.

4.2. Преимущества использования метода моделирования и прогноза на основе оценки деформируемости эритроцитов.

4.3. Основные принципы интенсивной терапии.

4.4. Результаты клинического исследования и лечения больных с использованием моделей патологии.

ВЫВОДЫ.

Актуальность исследования

Сахарный диабет (СД) без преувеличения занимает одну из драматических страниц мировой медицины. Осложнения СД являются не только приоритетом первого ряда в медицине, но и социально значимой проблемой. В настоящее время в мире насчитывается более 150 млн. больных СД на земном шаре, в России не менее 9 млн. человек, около 7 млн. страдает преддиабетом [18, 19]. Если современные темпы роста заболеваемости, когда примерно каждые 12—15 лет число больных удваивается, сохранятся, к 2010 г. общее количество только зарегистрированных больных на Земле достигнет почти 240 млн, а если учитывать скрытые, невыявленные формы инсулинзависимого диабета (ИЗД) и инсулиннезависимого диабета (ИНЗД), то эту цифру необходимо увеличить в 2—3 раза [1,18].

Заболевание приводит к сокращению продолжительности жизни больных на 5—12%.

Так, за последние 10 лет ИЗД и ИНЗД стали причиной гибели большего числа людей, чем за все войны [3]. Пациенты, страдающие сахарным диабетом, нуждаются в диспансерном наблюдении, почти в 2 раза более частой госпитализации, чем все остальное население. Больные ИЗД и ИНЗД составляют основную массу находящихся в кардиологических стационарах или отделениях хронического гемодиализа (до 50 и 30 % соответственно), а до 40 тыс. человек ежегодно в мире теряют зрение, что приводит к огромным, постоянно растущим материальным затратам на их лечение, реабилитацию, пособия в связи с утратой трудоспособности и более ранние пенсии [4, 76].

В значительной мере это обусловлено поражениями микроциркуляторно-го русла, являющегося одним из основных факторов инвалидности и смерти больных. Патогенез диабетической микроангиопатии изучен недостаточно, до настоящего времени нет единой точки зрения на механизмы её развития, неясно, какие особенности заболевания имеют значение для формирования сосудистых поражений — продолжительность диабета, тяжесть его течения, возраст пациентов или методы лечения.

Поражение сосудов микроциркуляторного русла, макро - и микрососудистые осложнения, ангиопатии неминуемо являются осложнением СД. Диабетическая ангиопатия (ДА) чревата такими тяжелейшими и жизненно опасными осложнениями как ретинопатия, невропатия, полинейропатия, инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, окклюзионные поражения нижних конечностей и др. [1, 19, 76, 83].

Несмотря на огромную социальную значимость, значительно более высокую летальность больных с вышеуказанными патологическими состояниями в настоящее время не разработаны методики, позволяющие прогнозировать выраженность ДА на различных этапах развития заболевания [76].

Все известные современные диагностические тесты позволяют проводить преимущественно качественный анализ ангиопатий, тогда как количественная динамическая оценка при реанимационной патологии крайне затруднительна и недостаточно достоверна. Применяемые в настоящее время клинические, морфологические, биохимические, инструментальные, математические и другие методы обследования не позволяют прогнозировать выраженность и скорость формирования диабетической микроангиопатии [19,28, 76, 93, 104, 107].

В связи с этим весьма перспективным представляется метод диагностики и прогнозирования ангиопатии, представляющий собой аналоговое моделирование микроциркуляторного русла и создание компьютерной модели в последующем, позволяющей с помощью оригинальных новейших программ улучшить диагностику и лечение данной патологии [28, 58, 63]. Предлагаемая аналоговая модель патологии проста в изготовлении, для её анализа возможно использование простейших оптических приборов. Получаемая в дальнейшем цифровая модель легко поддаётся визуальному и компьютерному анализу с резким увеличением разрешающей способности метода и градаций патологии, имеет самые высокие характеристики сохраняемости на различных современных носителях информации, таких как лазерные и магнитные диски, флеш-карты различных моделей, постоянные запоминающие устройства, жесткие магнитные накопители и другие устройства. Всё это позволяет проводить точную диагностику и оценку патологии в динамике на протяжении длительного времени, хранить информацию десятилетиями без потери свойств [20, 70].

Цель исследования

Целью настоящей работы является повышение эффективности диагностики и лечения больных с декомпенсацией сахарного диабета с использованием разработанного алгоритма на основе моделирования и анализа степени сосудистых изменений.

Задачи исследования

1. Изучить особенности классификации, клинических проявлений и течения сахарного диабета.

2. Разработать метод повышения эффективности диагностики и лечения декопенсированных форм сахарного диабета на основе оценки деформируемости эритроцитов микрофильтрацией.

3. Разработать рациональный экспресс тест прогнозирования ангиопатии у больных с различными формами сахарного диабета, используя моделирование микроциркуляторного русла в аналоговом и цифровом варианте.

4. Выявить группы больных с благоприятными и неблагоприятными прогностическими признаками, используя анализ моделей патологии.

5. Разработать алгоритм оценки патологии на основе моделирования микроциркуляторного русла для прогноза и интенсивной терапии сахарного диабета.

Методы исследования

Для решения поставленных задач использовались: широкий спектр клинических, лабораторных и инструментальных методов исследований; моделирование патологии микроциркуляторного русла на основе оценки деформируемости эритроцитов методом микрофильтрации по А.П. Васильеву (1991), А.В. Закутскому и соавт., (2003, 2005); основные положения теории управления медицинскими и биологическими системами, непараметрических методов статистики по Уилкоксону. Анализ денситометрических характеристик моделей микроциркуляции, гистограммы и их статистические параметры, статистическая обработка знаковых рангов проведена на персональном компьютере.

Научная новизна исследования

1. Разработан и обоснован оптимальный экспресс тест прогноза и моделирования ангиопатии у больных с тяжёлыми формами СД.

2. Предложен способ количественной оценки степени ангиопатии.

3. Создана модель патологии микроциркуляторного русла.

4. Разработан алгоритм лечебно-диагностического процесса у больных с тяжёлыми формами СД.

Практическая значнлюсть и результаты внедрения.

На основе анализа модели патологии микроциркуляторного русла с осложнённым сахарным диабетом выявлены группы больных с благоприятным и неблагоприятным прогнозом.

Создана и используется аналоговая и цифровая модель патологии, имеющая высокую чувствительность, позволяющая количественно, комплексно и многогранно оценить состояние больного, оптимизировать лечение.

Разработан метод компьютерного анализа оцифрованной модели патологии с использованием денситометрической оценки, позволяющей улучшить диагностику и лечение сахарного диабета.

Предложен и используется в клинической практике алгоритм моделирования патологии для прогноза и интенсивной терапии сахарного диабета.

Разработанный в диссертации метод моделирования, прогноза патологии и принципы лечения внедрены в практическую деятельность отделения анестезиологии и реанимации МУЗ ГО г. Воронеж ГКБ № 10 «Электроника», в учебный процесс на кафедре анестезиологии и реаниматологии ИПМО Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко, Нижнедевиц-кой ЦРБ Воронежской области.

Апробация работы

Основные положения и научные результаты диссертационной работы докладывались и обсуждались на заседании общества анестезиологов и реаниматологов в 2004 году (доклад «Лечение диабетического кетоацидоза»), клинических конференциях МУЗ ГО г. Воронеж ГКБ № 10 «Электроника» (20002006гг.) и апробированы на совместном заседании кафедры анестезиологии и реаниматологии ВГМА им.Н.Н.Бурденко (зав.кафедрой проф.А.А.Лаврентьев) и кафедры анестезиологии и реаниматологии ИПМО ВГМА им. Н.Н. Бурденко (зав. кафедрой проф. Н.В. Шаповалова) в 2007г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 1 — из списка изданий, рекомендованных ВАК РФ, перечень которых приведен ниже.

В работах, опубликованных в соавторстве, изучены особенности классификации, клинической картины и лечения больных с различными формами сахарного диабета, предложена модель патологии для уточнения диагноза и повышения эффективности лечения. Автором разработан алгоритм диагностического поиска и оптимизации терапии.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 115 страницах и состоит из введения, четырёх глав, результатов работы, списка литературы из 120 наименований, приложения. Работа иллюстрирована 11 рисунками, 6 таблицами.

ВЫВОДЫ

1. Изучены особенности классификации, патогенеза, клиники и течения сахарного диабета.

2. Обоснован подход и метод, направленный на повышение качества диагностического и лечебного процесса при декомпенсированных формах сахарного диабета на основе использования оценки деформируемости эритроцитов методом микрофильтрации.

3. Разработана аналоговая и цифровая модель патологии микроциркуля-торного русла, экспресс тест, имеющий высокую чувствительность, позволяющий комплексно и многогранно оценить состояние больного, выполнить прогнозирование и оптимизацию лечения. Возможен прогноз в доклинической стадии.

4. Компьютерный анализ оцифрованной модели патологии с использованием денситометрической оценки позволяет значительно улучшить разрешение метода.

5. Создан алгоритм моделирования патологии для прогноза и интенсивной терапии сахарного диабета.

6. На основе предложенного метода выявлена группа больных с неблагоприятными прогностическими признаками. Для большинства больных из этой группы необходимо дополнительное использование медикаментов различного механизма действия и более длительные сроки лечения, а в случае отсутствия эффекта от проводимой терапии применяются экстракорпоральные методы, если при этом нет положительной динамики, то - хирургическое лечение по показаниям (иссечение некротических тканей, удаление сухожилий выше поражения, «щадящая ампутация» и т.д.).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Моделирование патологии необходимо проводить в первую очередь не менее одного раза при поступлении больных.

2. Целесообразно назначать большее количество медикаментов разных групп, влияющих на разные механизмы патогенеза диабетической ангиопатни. Допускается умеренная полипрагмазия. Применение медикаментов необходимо пролонгировать на более длительные, чем обычно, сроки.

3. Если при анализе модели патологии получены данные об отсутствии эффекта от медикаментозной терапии необходимо дополнительно использовать экстракорпоральные методы лечения или, при хирургической патологии более раннее вмешательство, а в ряде случаев только оперативное лечение.

4. При применении рефортана, берлитиона, курантила, пирацетама внутривенно в дополнении к общепринятой терапии уменьшаются сроки стационарного лечения на, улучшается прогноз.

5. Для оптимизации лечения целесообразно использование алгоритмического подхода.

6. Использование только аналоговой модели позволяет улучшить прогноз и рационализировать терапию.

1. Анциферов М.Б. Современные стандарты лечения больных сахарным диабетом II типа / М.Б Анциферов // Врач. 2000. - № 1. - С. 6 - 8.

2. Аристархова М. М. Математическая оценка влияния различных факторов на развитие диабетической микроангиопатии / М. М. Аристархова, В.К. Беликов, Б.Б. Салтыков. // Вестник новых медицинских технологий. 1999. — № 3 -4.-С. 27 -29.

3. Ахунбаев М.И. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей и диабетическая стопа / М. И. Ахунбаев, А. П. Калинин, Д. С. Рафибеков. Бишкек, 1997.-86 с.

4. Балаболкин М. И. Сахарный диабет / М.И.Балаболкин. М.: Медицина, 1994.-234 с.

5. Баркаган 3. С. Геморрагические заболевания и синдромы / З.С.Баркаган. -М.: Медицина, 1988. 528 с.

6. Богданович В. Л. Сахарный диабет / В.Л.Богданович. Нижний Новгород, 1998.-62 с.

7. Божанская В. В. Осложнения при инсулиннезависимом сахарном диабете. Современные представления / В.В.Божанская, Л.Г.Старикова // Вестник новых медицинских технологий. 1999. - № 2. - С. 68 - 71.

8. Василенко В. X. Пропедевтика внутренних болезней / В.Х.Василенко, А. Л. Гребенёв, В. С. Голочевская. М.: Медицина, 1989.-512 с.

9. Васильев А. П. Определение индекса деформируемости эритроцитов / А.П.Васильев // Лабораторное дело. 1991. - № 9. - С . 44 - 46.

10. Беликов В. К. Хроническое внутрисосудистое микросвёртывание крови и значение его коррекции при диабетической микроангиопатии: автореф. дис. . д-ра мед. наук / В.К.Великов. М., 1989.

11. Виноградов А. В. Превентивная кардиология / А.В.Виноградов, А.Н.Климов, А.И.Канорин. М.: Медицина, 1987. - 512 с.

12. Галенок В. А. Гемореология при нарушениях углеводного обмена /

13. B.А.Галенок, Е.В.Гостинская. В.Е. Диккер. Новосибирск, 1987. - 183 с.

14. Генык С. Н. Патогенез диабетических ангиопатий / С.Н.Генык, B.C. Когана/Хирургия. 1984.-№ 6. - С. 77 - 82.

15. Гиперурикения и поражение почек при диабете: материалы симпозиума "Сахарный диабет сегодня: научные исследования, лечение и организация помощи" / Г.Г.Мамаева и др.. М., 1995. - С. 44-45.

16. Гликозилированные протеины / В.А.Галенок и др. . Новосибирск, 1989.- 147с.

17. Грицюк А. И. Клиническая ангиология / А.И.Грицюк. Киев: Здоровья, 1988.-213 с.

18. Грицюк А. И. Практическая гемостазиология / А.И.Грицюк, Е.Н. Амосова, И.А. Грицюк. Киев: Здоровь" я, 1994.-256 с.

19. Дедов И. И. Сахарный диабет: ретинопатия, нефропатия / И.И.Дедов, М.В. Шестакова, Т.М. Миленькая. -М., 2001.- 150 с.

20. Дедов И. И. Федеральная целевая программа «Сахарный диабет»: Методические рекомендации / И.И.Дедов, М.В.Шестакова, М.А.Максимова. М., 2002.-76 с.

21. Диагностика вазопатии у больных с тяжелыми формами сахарного диабета / В. А. Марфин и др. . // Естествознание и гуманизм: сб. науч. тр. Томск, 2004.-С. 19.

22. Диагностическая и терапевтическая техника / В.С.Маят и др. . М. : Медицина, 1969. - 520 с.

23. Доценко Н. Я. Лечение осложнений сахарного диабета / Н.Я.Доценко и др. . // Терапевтический архив. 1988. - Т. 60, № 20. - С. 68 - 70.

24. Ерохин И. А. Гнойная инфекция у больных с сахарным диабетом / И.А.Ерохин и др. . // Вестник хирургии имени И. И. Грекова. 1989. - № 3.1. C. 3-7.

25. Ефимов А. С. Диабетические ангиопатии / А.С.Ефимов. М. : Медицина, 1989.-288 с.

26. Жизневский Я. А. Основы инфузионной терапии: Справ. практическое пособие. / Я.А.Жизневский. - Минск.: Высш. шк., 1994. - 288 с.

27. Жолондз М. Я. Сахарный диабет. Новое понимание / М.Я.Жолондз. -СПб., 1999. 2-е изд. - 72 с.

28. Закутский А. В. Дискретный лечебный плазмаферез с экстрокорпораль-ным отмыванием эритроцитов при интенсивной терапии эндогенной интоксикации: автореф. дис. .канд. мед. наук / А.В.Закутский.- Воронеж, 1999. 195 с.

29. Закутский А.В. К вопросу о диагностической ценности скорости оседания эритроцитов / А.В.Закутский, В.А.Белошевский // ЦНИЛ -вчера, сегодня, завтра: сб. науч. тр. Воронеж, 2003. - С. 256 - 258.

30. Захарова Н. Б. Оптимизация исследований в клинической лабораторной диагностике / Н.Б.Захарова, Н.И.Целик, М.Л.Клячкин // Лаб. дело. 1983. - № 9.-С.З-6.

31. Зеленчук Н. М. Влияние антиагрегатов тиклита и диабетона на течение диабетической микроангиопатии : автореф. дис. .канд. мед. наук / Н.М.Зеленчук . М., 1990. - 12с.

32. Зефирова Г. С. Роль семейного врача в диагностике и лечении сахарного диабета / Г.С.Зефирова // Врач. 1993. - № 11. - С. 30 - 34.

33. Зильбер А. П. Медицина критических состояний: общие проблемы /

34. A.П.Зильбер. Петрозаводск: ПТУ, 1995. - 360 с.

35. Зинчук В.В. Деформируемость эритроцитов: физиологические аспекты /

36. B.В.Зинчук Электронный ресурс. Гродно, Гродненский медицинский университет Беларуси. - 2001. - (http// www.physiol.ru/edu/ref/enc/khtml)

37. Иванов Е. П. Руководство по гемостазиологии: нормальные и нарушенные функции системы гемостаза, клинико-лабораторная диагностика кровотечений, тромбозов и ДВС синдрома / Е.П.Иванов. - Минск: Беларусь, 1991. — 302 с.

38. Ивков В. Г. Липидный бислой биологических мембран / В.Г.Ивков, Г.Н.Берестовский. М. : Медицина, 1982. - С. 224.

39. Игнатов С. В. Состояние эритрона и лечебный плазмаферез в период острой токсемии у больных с ожогами: дис. .канд. мед. наук / С.В.Игнатов; М., 1990.-200 с.

40. Индексы тяжести для качественной оценки состояния больных сахарным диабетом в условиях санатория : математические модели в эндокринологии и иммунологии/ Л.П.Панков и др. Каунас: Друскинскай, 1985. - С. 90 - 92.

41. Калугина Г.В. Дифференциальная диагностика сосудистого нефросклеро-за/Г.В.Калугина.-Л., 1975.- 153 с.

42. Козинец Г. И. Клетки крови и современные технологии их анализа / Г.И.Козинец, В.М. Погорелов, Д.А. Шмаров. М. : Триада - фарм, 2002. - 200 с.

43. Практическая трансфузиология / Л.С. Бирюкова и др.- М.: Триада X, 1997.-435 с.

44. Колб В.Г. Клиническая биохимия / В.Г.Колб, В.С.Камышников. — Минск, 1976.-311 с.

45. Котык А. Мембранный транспорт. Междисциплинарный подход / А. Ко-тык, К. Яначек. М.: Мир, 1980. - 344 с.

46. Кудаяров Д. К."Патофизиологические механизмы СОЭ и её клиническая трактовка у детей / Д.К.Кудаяров, Н.Ф.Алексеенко. Фрунзе: Илим., 1988. -195 с.

47. Кулешов Е. В. Сахарный диабет и хирургические заболевания / Е.В. Кулешов, С.Е.Кулешов. М., 1996. - С. 40 - 49.

48. Кураева Т. Л. Генетические и иммунологические аспекты сахарного диабета I типа / Т.Л.Кураева, Е.В.Титович, Л.И.Зильберман // Успехи физиологических наук. 2003. - Т. 34, № 1. - С. 45 - 62.

49. Кураева T.JI. Возможности прогнозирования инсулинзависимого сахарного диабета в семьях больных на основе генетических маркеров / Т.Л.Кураева,

50. B. А. Петеркова, В. В. Носиков // Сахарный диабет. 1998. — № 1. - С.24.

51. Лавин Н. Эндокринология: пер. с англ. / Н.Лавин. М., 1999. - 312 С.

52. Лазерное излучение и антиоксиданты в лечении гнойно-некротических процессов нижних конечностей у больных сахарным диабетом / П.И.Толстых и др.. -М., 1998.-35 с.

53. Левтов В. А. Реология крови / В.А.Левтов, С.А.Регирев, Н.Х.Шадрина. -М.: Медицина, 1992.-272 С.

54. Лечение диабетического кетоацидоза в условиях многопрофильного стационара / В.А.Марфин и др. // Специализированная медицинская помощь: сб. науч. практич. работ МУЗ ГКБ № 10 «ЭЛЕКТРОНИКА». - Воронеж, 2005. -Вып. 9. - С.183-187.

55. Литвиненко А.Ф. Реовазография в диагностике нарушений кровообращения нижних конечностей у больных сахарным диабетом А.Ф.Литвиненко,

56. C.Т.Зубкова // Тер. Архив. 1977. - № 5.- С. 25 - 30.

57. Лужников Е. А. Эндотоксикозы. Малая медицинская энциклопедия : в 6 т. РАМН/ Е.А. Лужников/ гл. ред. В. И. Покровский. М., 1996. - Т. 6 - 544 с.

58. Луций С. А. Самоучитель Photoshop 7 / С.А.Луций. СПБ.: Питер, 2003. -336 с.

59. Максимова С. В. Особенности липидного спектра эритроцитарных мембран при сахарном диабете / С.В.Максимива, М.Н.Солун // Мед. реферат, журнал.-1988.-Раздел 20, №2.-С. 11-13.

60. Мамаева Г. И. Диабетическая нефроангиопатия (диагностика, клиника и лечение с использованием программного введения инсулина): автореф. Дис. . .д-ра мед. наук / Г.А.Мамаева. М., 1986. - 24 с.

61. Механика кровообращения / К. Каро и др. . М.: Мир, 1981. - 624 с.

62. Мисюк Н. С. Основы математического прогнозирования заболеваний человека / Н.С.Мисюк, А.С. Мастыркин, Е.Г. Гришков. Минск, 1971. - 200с.

63. Моделирование вазопатии у больных с тяжелыми формами сахарного диабета / В. А. Марфин и др. . // Специализированная медицинская помощь: сб. науч. практич. работ МУЗ ГКБ № 10 «ЭЛЕКТРОНИКА». - Воронеж, 2005. -Вып. 9.-С. 211-213.

64. Морфогенез диабетической микроангиопатии / Б.Б.Салтыков и др. // Архив патологии. 1991. Вып.7.-С. 60 - 65.

65. Нарушение микроциркуляции у больных сахарным диабетом и пути их коррекции / В.Г.Спесивцева и др.. Ташкент, 1982. - 129 с.

66. Нарушение свёртывающей системы крови при сахарном диабете / И.Н.Бокарев и др. // Симпозиум „ Сахарный диабет сегодня: научные исследования, лечение и организация помощи ". -М., 1995. С. 51.

67. Неговский В. А. Оживление организма и искусственная гипотермия / В. А. Неговский. -М.: Медгиз, 1960. 304 с.

68. Новые методы оценки ангиопатий у больных с тяжелыми формами сахарного диабета / В. А. Марфин и др. // Специализированная медицинская помощь: сб. науч. практич. работ МУЗ ГКБ № 10 «ЭЛЕКТРОНИКА». - Воронеж, 2005. - Вып.9. - С. 140 - 142.

69. О дроблении некоторых морфологических форм хронического гломеру-лонефрита / В.А.Варшавский и др. // Архив патологии. 1999. - Вып.5. С.40 -46.

70. О дроблении некоторых морфологических форм хронического гломеру-лонефрита / В.А.Варшавский и др. // Архив патологии. 1999. - Вып.5. -С.40 -46.

71. Оганесян Э. Т. Химия: Краткий химический словарь / Э.Т.Оганесян. — Ростов н/Д : Феникс, 2002. 512 с.

72. Осадчий П. В. Изменение деформируемости эритроцитов в процессе хранения донорской крови / П.В.Осадчий, В.Л. Сигал // Гематология и трансфу-зиология.- 1987.-№3.-С .31 -34.

73. Оценка модели патологии и ее связь с заболеваниями твердых тканей зубов у больных с сахарным диабетом / В. А. Марфин и др. // Сборник научно-практических работ. Воронеж, 2005. - Вып. 9. - С. 102-103.

74. Панухава А. Д. Качественные изменения форменных элементов крови / А.Д.Панухава // Типы изменений и методы исследования. Тбилиси: Сабгота сакартвело, 1969. - С. 9 - 35.

75. Петровский Б. В. Переливание крови в хирургии / Б.В. Петровский. М. : Медгиз, 1954.-303 с.

76. Погожев И. Б. Применение математических моделей заболеваний в клинической практике / И.П.Погожев. М.: Наука, 1988. - 192 с.

77. Попов В. И. Изменение деформируемости эритроцитов у больных с острыми нагноениями лёгких и плевры : дис. .канд. мед. наук / В.И.Попов. JL, 1990.-174 с.

78. Практическая трансфузиология / Г.И.Козинец и др. . М. : Триада-Х, 1998.-480 с.

79. Робертсон Д. Сб. Структура и функция клетки / Д.Сб.Робертсон. М., 1964.-278 с.

80. Салтыков Б.Б. Диабетическая микроангиопатия / Б.Б.Салтыков, B.C. Пауков. М.: Медицина, 2002. - 240 с.

81. Сандуляк Л.И. Функции эритроцитов / Л.И.Сандуляк // Доклады Академии наук СССР: сер. Физиология. 1974. - Т. 219, № 4. - С. 1020 - 1022.

82. Сандуляк Л.И. Эритроциты как депо и система транспорта инсулина: ав-тореф. дис. .д ра мед. наук / Л.И.Сандуляк. - Киев, 1983. -46 с.

83. Сафонов М.Ю. Компьютерный электрокардиографический анализатор гемодинамики "Бианкор" / М.Ю.Сафонов Воронеж: Издательство Воронежского университета, 1998.- 101 с.

84. Селезнев С. А. Клинические аспекты микроциркуляции / С.А.Селезнев, Г.И. Назаренко, В.С.Зайцев. J1. : Медицина, 1985. - 208 с.

85. Старкова Н. Т. Клиническая эндокринология / Н.Т.Старкова. М. : Медицина, 1991.-512 с.

86. Томилина Н.А. Диабетическая нефропатия / Н.А.Томилина // Практическая нефрология. М.: Медицина, 1998. - С . 4 - 15. г

87. Улащик B.C. Прогнозирование в медицине: общие положения / В.С.Улащик // Здравоохранение. 2000. - № 7. - С. 3 - 5.

88. Федорова П.Н. Состояние внутренних органов при сахарном диабете / П.Н.Федорова. Ташкент, 1985. - 184 с.

89. Холлендер М. Непараметрические методы статистики / М.Холендер, Д.Вульф. М.: Финансы и статистика, 1983. - 520 с.

90. Черноруцкий М.В. Диагностика внутренних болезней / М.В.Черноруцкий. J1. : Медгиз, 1953. - 660 с.

91. Чижевский A. J1. Биофизические механизмы реакции оседания эритроцитов / А.Л.Чижевский. Новосибирск, 1980. - 178 с.

92. Шаде Г. Применение и значение физико-химических исследований в патологии и терапии / Г.Шаде // Физическая химия во внутренней медицине. J1. : Научное химико-техническое издательство Научно -технического В. С. Н. X., 1930.-С. 3.

93. Шубина О. И. К вопросу диагностики и лечения диабетической микроангиопатии : автореф. дис. . канд. мед. наук/ О.И.Шубина. -М., 1986. 25 с.

94. Шулутко Б. И. Болезни печени и почек / Б.И.Шулутко. СПб. : Изд. С.-Петерб. сан. гиг. ин-т, 1993. -480 с.

95. Adiponectin may play a part in the pathogenesis of diabetic retinopathy / M.I.Yilmar et al. // European J. Endocrinology. 2004. - Vol. 151. - P. 135 - 140.

96. Bertani T. Structurae basi s of diabetic nerhropathy in microalbuminic NIDDM patients: a light microscopy studu / T.Bertani, V.Gambarta, G.Pemuzzi // Diabetol. — 1996.-Vol. 39, №12.-P. 1625-1628.

97. Bessis M. Automated ectacytometry: A new method of measuring red cell de-formability and red cell indices / M. Bessis, N. Mohandes, C. Feo // Blood Cells. -1980.-№6.-P. 315-327.

98. ChienS. // Blood Cell. 1977.-Vol. 3-P. 71-99.

99. Chien S. Jan kung Mind / S. Chien // Microcircue. - Res. - 1973. - Vol. 5, №> 2.-P. 155- 166.

100. Chronic diabetic complications in pa tients with MODY3 diabetes / B.Jsomaa et al. . // Diabetol. 1998. - Vol. 41, № 4. - P. 467 - 473.

101. Clitsman В., Arner Duling B. R // Amer. J. Physrol. 1979. Vol. 237. - P. H484-H490.

102. Cokel G. R. Hemodynamics / G.R.Cokel et al. // Peripherae Circulation/ ed. P. C. Johnson. -New York, 1978. P. 81 - 110.

103. Dyslipidemia and vascular dysfuntron in diabetic pigs fed an atherogenic diet / J. L. Dixon et al. // Arterioscler., thromb. and vase. biol. 1999. - Vol. 19, № 12. -P. 2981 -2984.

104. Eccles J. С. The Phystoloyyos Nerve Cells, Yhe John Hopkins / J. C. Eccles. -Press, Baltimore, 1957.-23 lp.

105. Enderman R. L. Pathogesis of diabetic retinopathy / R.L.Enderman // Diabetes. 1989. -Vol. 38, № 10.-P. 1203-1206.

106. Hansen K.E. Blood glucose control and micro and macrovascular complications in diabetes / K.E. Hansen // Diabetes mellitus today. Research, treatment and care. - Moscow, 1995. - P. 18 - 19.

107. Harris J. W. The Red Cell. Produclton, Metabolism, Pesttructon: Normal and Avnormal. / J. W. Harris, R. W. Kellermeyer. Cambridge: Harvard Univ. Press. 1970.-384p.

108. Jmpaired deformability of eythrocytes and nentrophilis in children with newly diagnosed insulin dependent diabetes mellitus / O.Linderkamp et al. // Diabetolo-gia. -1999. - Vol. 42, № 7. - P. 865 - 869.

109. Johnson R. M. Ektacytometry of red cells / R.M.Johnson // Subcell. Biochem. -1994.-Vol. 23.-P. 161-203.

110. Jorneskod G. Skin capillary circulation severely impaired in toes of patients mith IDDM, with and withont late diabetic complications / G. Jorneskod, K.Brismar, B. Fagrell // Diabetol. 1995. - Vol. 38, № 4. - P. 474. - 480.

111. Kohner E. M. Diabetic retinopathy / E.M. Kohner // Brit. Med. Bull. 1989. -Vol. 45, № l.-P. 148- 173.

112. Leblond P. F. The measurement of erythrocyte deformability using micropore membranes. A sensitive technique with clinical applications / P.E.Leblond, L. Cou-lombe//J.Lab. Clin. Med.- 1979.-Vol. 94,№ l.-P. 133- 143.

113. Marsel G.A.J Med. (Basel).-1979.-Vol. 10.-P. 409-416.

114. Мс Millan D. E. The nature and predictions of a hemorheologic model of diabetic vascular disease / D.E.Mc Millan // J. Jap. Diabet. Soc. 1988. - Vol. 31, № 12. -P. 889-892.

115. Mohandas N. The influence of membrane skeleton on red cell deformability, membrane material properties, and shape / N. Mohandas, J.A. Chasis, S.B.Shobet // Seminare in Hematology. 1983. - Vol. 20, № 3. - P. 225 - 242.

116. Panaitescn G. H. Ара si electrolitii Editura Medicula Bucuresti / G. H. Panaitescn, D.-Olteann, 1969. 152p.

117. Popov D. Capillary and aortic endothelia interact in situ with nonenzymatically glycated albumin and develop specific alterations in early experimental diabetes /D.Popov et al. // Ibid. 1997. -Vol. 34, №4. p.285 - 293.

118. Pullman B. Molecular Brophysics / B. Pullman, M. Weissbeth. New York; London, 1965.-439p.

119. Reinhart W. H. Evaiuation of a filter aspiration technique to determine membrane deformability / W.H. Reinhart et al. // J. Lab. Clin. Med. 1987. - Vol. 110, №4.-P. 483-494.

120. Schmid Schonbein H. Blood Cells / H. Schmid // Schonbein.- 1977. - Vol. 3. -P. 115-133.

121. Teitel P. Le test de lu siltrabilite erythrocytaire / P. Teitel // Nonr. Rev. Fr. Hematol.- 1967-Vol. 7, № 2.-P. 195-214.