автореферат диссертации по информатике, вычислительной технике и управлению, 05.13.01, диссертация на тему:"Анализ клинической картины и оптимизация терапии аффективных расстройств при хронических заболеваниях"

На правах рукописи

2 О АВГ 2009

КУТАШОВ Вячеслав Анатольевич

АНАЛИЗ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ И ОПТИМИЗАЦИЯ ТЕРАПИИ АФФЕКТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Специальность: 05.13.01 - Системный анализ, управление и обработка информации (технические и медицинские системы)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Воронеж - 2009

003475436

Работа выполнена в АНОО ВПО «Воронежский институт высоких технологий».

Научный консультант доктор медицинских наук, доцент

Постникова Ирина Валерьевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Нехаенко Наталья Евгеньевна;

доктор медицинских наук, профессор Бурлачук Виктор Тимофеевич;

доктор медицинских наук, профессор Кузнецов Сергей Иванович

Ведущая организация ГОУ ВПО «Курский государственный

медицинский университет»

Защита состоится 11 сентября 2009 г. в 1300 часов в конференц-зале на заседании диссертационного совета Д 212.037.02 ГОУ ВПО «Воронежский государственный технический университет» по адресу: 394026, г. Воронеж, Московский просп., 14.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-технической библиотеке ГОУ ВПО «Воронежский государственный технический университет».

Автореферат разослан »_августа 2009 г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Хронические соматические заболевания являются важнейшей медико-социальной проблемой современности по причине их широкой распространенности, в связи с чем возрастает актуальность ранней диагностики и эффективной терапии этих заболеваний в амбулаторно-поликлиннческих условиях, где врачу достаточно часто приходится встречаться с благоприятными формами течения патологии. В прогностическом отношении значимость таких вариантов течения особенно велика, поскольку именно они зачастую переходят в более тяжелые формы, приводя к серьезным осложнениям и стойкому снижению трудоспособности больных. В свою очередь, назначение своевременного, комплексного и адекватного лечения дает стойкие ремиссии соматического заболевания и препятствует развитию осложнений (П.10. Андропов, Ю.С. Шевченко, 2000).

Одной из основных причин обострения соматической патологии и ее резистентности к терапии является изменение психического состояния человека и особенно его аффективной сферы (О.П. Вертоградова, 1980; О.Г. Виленский, 2000; А.Э. Макаревич, 2000). В последние десятилетия в фокусе исследований по соматическим заболеваниям оказались скрытые, маскированные депрессии, соматические проявления которых распространялись практически на все органы и системы {Ю.С. Шевченко, Т.А. Солохина, О.С. Румянцева, 2007; С.Л. Соловьева, Ю.П. Успенский, Е.В. Балукова, 2008). В результате многих исследований было установлено, что в основе психосоматических (вегетовисцераль-ных) нарушений лежат эмоциональные расстройства - тревога и депрессия (A.M. Вейн, 2000; Г.И. Копейко, И.В. Олейчик, 2007).

Изучение клинической картины аффективных расстройств при соматических заболеваниях является актуальным как для общебольничной медицинской сети, так и для психиатрии. В исследованиях аффективных расстройств у пациентов с благоприятным течением этих заболеваний имеется определенный пробел, поэтому выявление специфики аффективных нарушений имеет большое практическое и научное значение. Вместе с тем до сих пор не уточнены отдельные клинические характеристики аффективных расстройств и, прежде всего, особенности проявления депрессии при соматической патологии. Остаются неясными причины ее возникновения и степень клинической выраженности в зависимости от типа течения соматического заболевания. Не разрешены вопросы, касающиеся клинического оформления и динамики аффективных расстройств в клинической картине соматических заболеваний, отдельных генетических (психопатологическая и психосоматическая наследственность, личностные особенности), церебро-органических (тяжелые нервные заболевания, травмы) и психосоциальных (психотравмирующие воздействия) факторов, иг-

ракшшч важную роль в генезе данной патологии. Нуждается в уточнении роль ра¡личных психологических и других факторов риска в возникновении аффективных расстройств при основных типах хронических соматических заболеваний. Отсутствуют определенные данные о характере и особенностях течения аффективных расстройств при хронических соматических заболеваниях, адекватная система классификации депрессий, необходимая для патогенетически обоснованного лечения.

Перечисленные обстоятельства, связанные с отсутствием комплексного подхода к изучению проблем аффективных расстройств в патогенезе соматических заболеваний, осложняющиеся трудностью выявления депрессии у соматических больных, клиническим полиморфизмом и стертостью психопатологической симптоматики, затяжным течением заболеваний и их терапевтической резистентностью, диктуют необходимость формирования методологических подходов к анализу клинической картины и оптимизации терапии аффективных расстройств при хронических заболеваниях на основе методов системного анализа и прогностического моделирования, являющихся основой для системы интеллектуальной поддержки врача-психотерапевта.

Таким образом, актуальность проблемы диссертационного исследования определяется необходимостью системного анализа клинической картины и методов лечения для оптимизации терапии аффективных расстройств при хронических заболеваниях.

Работа выполнена в соответствии с региональной целевой программой «Здоровье» и в рамках госбюджетной НИР по теме «Моделирование информационных технологий; разработка и совершенствование методов и моделей управления, планирования и проектирования технических, технологических, экономических и социальных процессов и производств» (№ госуд. регистрации 01.2005.2305).

Цель и задачи исследования. Целью диссертации является оптимизация профилактики и дифференцированной терапии аффективных расстройств при хронических соматических заболеваниях на основе анализа клинической картины, исследования эффективности медикаментозной и немедикаментозной терапии, многоуровневого прогностического моделирования.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

разработать методику и провести широкомасштабное клинико-эпидемиологическое исследование для выявления аффективных расстройств при хронических соматических заболеваниях;

провести структуризацию методов исследования аффективных расстройств при хронических соматических заболеваниях; определить клинико-

типологическую структуру аффективных расстройств у пациентов, страдающих язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и бронхиальной астмой;

выделить и изучить факторы (личностно-конституциональные, социально-психологические, наследственные), определяющие формирование клинических типов и вариантов динамики аффективных расстройств; дать характеристику соматовегетативным расстройствам, соответствующим определенным вариантам аффективных нарушений;

установить общие закономерности формирования аффективных расстройств при различных хронических соматических заболеваниях;

оценить эффективность использования различных групп антидепрессантов и психокоррекции при различных типах аффективных расстройств;

разработать прогностические модели развития аффективных расстройств для выявления групп риска на уровне учреждений общемедицинской сети здравоохранения и прогнозирования развития заболевания, его типа и тяжести на уровне врача-психиатра;

разработать алгоритм выбора оптимальных лечебно-профилактических мероприятий для пациентов с психическими расстройствами на фоне хронических соматических заболеваний;

провести клиническую апробацию и оценить эффективность использования предложенных алгоритмов и моделей на основе ситуационного моделирования.

Методы исследования. В работе использованы основные положения теории вероятностей и математической статистики, теории управления биологическими и медицинскими системами, методы математического моделирования, регрессионного анализа и априорного ранжирования, а также широкий спектр психодиагностических шкал для выявления, определения типа и тяжести аффективных расстройств.

Научная новизна. В диссертации получены следующие основные результаты, характеризующиеся научной новизной:

методика проведения клинико-эпидемиологического исследования по выявлению аффективных расстройств в рамках отдельных хронических заболеваний на региональном уровне, отличающаяся оценкой состояния пациентов по визуальной аналоговой шкале VAS и шкале депрессий CES-D;

модели индивидуального прогнозирования развития расстройств депрессивного спектра и депрессивных состояний, отличающиеся учетом медико-социальных характеристик и позволяющие выделить группу риска развития аффективных расстройств среди больных с хроническими соматическими заболеваниями;

методика динамического клинического и психологического исследования аффективных расстройств, встречающихся при благоприятном течении язвенной

3

болезни двенадцатиперстной кишки и бронхиальной астмы, отличающаяся комплексным использованием набора многоплановых шкач, позволившая максимально объективно провести анализ особенностей психического статуса в клинической картине;

методика системного анализа клинической картины аффективных расстройств при хронических соматических заболеваниях, позволившая изучить клинические варианты заболевания, определить их взаимосвязь с преморбидными особенностями личности, патологической почвой, морфо-функциональными особенностями висцеральных систем, а также психосоциальными факторами;

комплекс прогностических моделей развития аффективных расстройств у больных с хроническими соматическими заболеваниями, основанный на использовании уравнений логистической регрессии, позволяющих получить прогноз, схожий с вероятностной оценкой, с учетом формы, тяжести и длительности заболевания;

комплексный подход к исследованию различных видов медикаментозной и немедикаментозной терапии аффективных расстройств, позволивший обосновать выбор оптимальной терапии, в зависимости от формы и тяжести заболевания;

алгоритм прогнозирования течения аффективного расстройства при хронических соматических заболеваниях, отличающийся использованием экспертных оценок влияния медико-социальных характеристик больных на исход заболевания;

алгоритм ведения пациентов с хроническими заболеваниями, обратившихся к врачу-психиатру, отличающийся учетом результатов прогностического моделирования развития аффективного расстройства, его формы, тяжести, вероятного исхода при выборе оптимальной терапии.

Практическая значимость и результаты внедрения. В результате эпидемиологического исследования получен медико-социальный портрет больных с хроническими соматическими заболеваниями, и на его основе разработаны модели индивидуального прогнозирования вероятности развития аффективных расстройств, позволяющие формировать группы риска на уровне учреждений общемедицинской сети здравоохранения.

Проведенное исследование расширяет представления врачей-психиатров и терапевтов об аффективной патологии в клинике внутренних болезней, подчеркивает ее значимость - в развитии и течении хронических соматических заболеваний, проявляющихся не только соматическими (вегетативно-висцеральными) расстройствами, но и психическими нарушениями, обусловливая необходимость разработки модели интегративной медицинской помощи.

Обосновано использование различных классов амтидспрессантов в зависимости от типа аффективного расстройства, предложена методика и доказана эффективность эклектичной психотерапии.

Сформированный алгоритм тактики ведения пациентов с аффективными расстройствами на фоне хронических соматических заболеваний является методологической основой для выбора оптимальной терапии с учетом типа, тяжести расстройства, прогноза клинического излечения и рациональной ее корректировки в процессе лечения.

Клиническая апробация предложенных моделей и алгоритмов, выполненная в ряде медицинских учреждений на обширной группе больных с аффективными расстройствами, подтвердила их клиническую эффективность и целесообразность использования в психиатрической практике.

Результаты работы апробированы в клинической практике Европейской клиники «Сиена-Мед» (г. Воронеж), Медицинской амбулатории Воронежской региональной организации медико-социально-психологической реабилитации инвалидов и малоимущих граждан «Преодоление» (г. Воронеж), Медицинской амбулатории Воронежского регионального фонда «Фонд помощи больным раком», а также'внедрены в учебный процесс кафедры педагогики, психологии и профессионального образования АНОО ВПО «Воронежский институт высоких технологий».

Результаты внедрения подтверждаются соответствующими актами.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на следующих конференциях, семинарах и совещаниях: Международном медицинском конгрессе студентов и молодых ученых (Тернополь, 2002); VI специализированной конференции «Информационные технологии в медицине» (Москва, 2005); медицинском форуме Healthy world (Ростов-на-Дону, 2005); научно-практической конференции «Астенический синдром в практическом здравоохранении - современный взгляд на актуальную тему» (Москва, 2005); научно-практической конференции «ИнфроМедФарм Диалог» (Москва, 2006); медицинском форуме «Мир здоровья» (Ростов-на-Дону, 2006); III научно-практической конференции «Общество, государство и медицина для пожилых» (Москва, 2006); Российском медицинском форуме «Фундаментальная наука и практика» (Москва, 2006); II национальном конгрессе по социальной психиатрии «Социальные преобразования и психическое здоровье» (Москва, 2006); Всероссийской конференции «Интеллектуализация управления в социальных и экономических системах» (Воронеж, 2007); Региональной научно-практической конференции «Информационные технологии в науке, технике и образовании» (Воронеж, 2007); 65-й юбилейной научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медици-

5

ны» (Волгоград. 2007J; 111 Байкальской межрегиональной конференции «Психосоматические и соматоформные расстройства в клинической практике» (Иркутск, 2007): Международной научной конференции MedSoft (Москва, 2007);, X! Сибирской межрегиональной научно-практической конференции с международным участием (Новосибирск, 2007); Всероссийской конференции «Здоровье нации: табакокурение, алкоголь и наркотики» (Москва. 2007); общероссийском форуме «Медицина за качество жизни» (Москва, 2007); Сибирском окружном форуме «Медицина за качество жизни» (Новосибирск, 2007); СевероЗападном окружном форуме «Медицина за качество жизни» (Санкт-Петербург. 2007); Всероссийской научно-практической конференции «Высокие медицинские технологии» (Москва, 2007); Международной научно-практической конференции «Современное состояние и решение проблем обеспечения безопасности в чрезвычайных ситуациях» (Воронеж, 2007); I! Международной научной конференции молодых ученых-медиков (Москва, 2008); II Международной научной конференции молодых ученых (Курск, 2008), ежегодных научных конференциях профессорско-преподавательского состава АНОО ВПО «Воронежский институт высоких технологий».

Публикации. По теме диссертации опубликовано 76 научных работ, в том числе 19 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

В работах, опубликованных в соавторстве и приведенных в конце автореферата, проведен системный анализ этиопатогенетических и психофизиологических факторов риска развития аффективных расстройств при соматических заболеваниях [8-10, 13, 21-23, 28, 34, 52]; предложены подходы к рационализации психофармакологической терапии аффективных расстройств [14, 18, 53]; обоснованы корреляции типов акцентуации личности и наследственных факторов при аффективных расстройствах [14, 18, 53]; рассмотрены пути повышения эффективности психологических исследований на основе системного анализа, управления и обработки информации [20, 40-42, 61-63, 76].

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, трех приложений и списка литературы из 316 наименований. Основная часть работы изложена на 241 странице, включает 14 рисунков, 55 таблиц.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы исследования, определены цель и задачи работы, методы решения сформулированных задач, отмечены основные результаты исследования, выносимые на защиту; определена их научная новизна и практическая значимость; приведены сведения об апробации и внедрении результатов работы.

Первая глава посвящена анализу путей повышения эффективности лечения аффективных расстройств при хронических заболеваниях. Проводится анализ психических расстройств при бронхиальной астме, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и гипертонической болезни. Показано, что при хронических соматических заболеваниях психические расстройства могут являться самостоятельным фактором риска неблагоприятного течения основного заболевания, ассоциироваться с его тяжелым течением и влиять на длительность пребывания больных в соматическом стационаре, а также на их трудоспособность.

С системных позиций анализируется клиническая характеристика и методы терапии аффективных расстройств, встречающихся при психосоматических заболеваниях. Показано, что терапия аффективных нарушений должна строиться на комплексном подходе с учетом индивидуальных особенностей пациента, вида, степени тяжести аффективного расстройства и должна включать в себя методы медикаментозного и немедикаментозного лечения.

Исследуется также роль методов интеллектуальной поддержки деятельности врача в повышении эффективности профилактики и лечения аффективных расстройств.

На основании проведенного анализа определяются цель и задачи исследования.

Во второй главе рассматриваются вопросы структуризации методов исследования аффективных расстройств при хронических соматических заболеваниях.

Предложена многоуровневая комплексная методика исследования аффективных расстройств и методов их лечения (рис.1), включающая анализ эпидемиологии и распространенности аффективных расстройств; анализ клинической картины аффективных расстройств при хронических соматических заболеваниях; сравнительный анализ эффективности различных видов терапии аффективных расстройств; прогностическое моделирование развития аффективных расстройств; разработку алгоритма выбора рациональной тактики лечения с учетом клинического статуса больного и результатов прогностического моделирования.

Для получения комплексной оценки при исследовании аффективных расстройств рекомендуется использовать клинико-анамнестическую и клинико-психопатологическую карты, включающие в себя 130 квалифицированных симптомов и признаков, ранжированных по выраженности от 0 до 2-х баллов (заполняются 4 раза в среднем через 7 дней); для оценки степени выраженности депрессивных расстройств - шкалу оценки депрессии Гамильтона (НОГ^) (3-кратное повторное тестирование); госпитальную шкалу тревоги и депрессии (НАОБ); опросник Г. Смишека; шкалу самооценки Ч.Д. Спилбергера - Ю.Л. Ханина;

7

I-уровень (анализ эпидемиологии и распространенности аффективных расстройств)

Клинико-психологические методы

Нейрофизиологические исследование

2-уровень (анализ клинической картины аффективных расстройств при хронических заболеваниях)

3-уровень (сравнительный анапиз эффективности различных видов терапии аффективных расстройств)

Преобразование качественных показателей в численные оценки

Оценка значимости и выбор показателей для моделирования

Прогнозирование развития, типа, степени и длительности АР

Прогнозирование исхода АР

______

5-уровень (выбор тактики лечения аффективных расстройств с учетом клинического статуса больного и результатов прогностического моделирования)

Рис. 1. Общая методика исследования аффективных расстройств при хронических соматических заболеваниях

Торонтскую шкалу алекснтимии; шкалу общего клинического впечатления «CGI» (для оценки общего состояния), шкалу побочных эффектов (SARS) проводимой терапии; для проведения скрининговых исследований - визуально-аналоговую шкалу VAS, шкалу депрессий CES-D. Выбранный для исследования набор шкал позволял объективно оценить эмоциональный компонент аффективных расстройств и сопоставлять ее с субъективной информацией пациента, а также выявлять соматовегетативные нарушения у пациентов, страдающих хроническими заболеваниями.

В соответствии с предложенной методикой в течение 2002-2009 гг. проведено исследование аффективных расстройств у больных с хроническими заболеваниями, охватившее более 14 ООО человек (табл. 1).

Таблица 1

Количество больных с хроническими соматическими заболеваниями, охваченных исследованием

Вид исследования и группы больных 1. Анализ эпидемиологии и распространенности аффективных расстройств Количество обследованных 13 977

2. Анализ клинической картины аффективных расстройств, в т.ч. 374

- больные язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки 154

- больные бронхиальной астмой 120

- больные с аффективным расстройством без хронического заболевания 3. Сравнительный анализ эффективности различных видов терапии аффективных расстройств, в т.ч. 100

- оценка эффективности антидепрессантов 3 506 90

- анализ эффективности различных видов антидепрессантов

- анализ эффективности комбинированной терапии 80

4. Прогностическое моделирование развития аффективных расстройств 90

Для обоснования достоверности результатов исследования и прогностического моделирования предлагается использование широкого спектра методов математической статистики, в частности, параметрических и непараметрических критериев для сравнения анализируемых групп, экспоненциального сглаживания для прогнозирования динамики показателей, представленных в виде : временных рядов, априорного ранжирования, корреляционного и регрессион-: ного анализа для оценки диагностической и прогностической значимости ис-

следуемых характеристик и построения прогностических моделей. Выбор соответствующих методов определяется этапом исследования и решаемыми на нем, задачами (табл. 2).

Таблица 2

Методы математической статистики, используемые на различных этапах исследования

Этап исследования ' Используемые методы

jr-критерий Пирсона

1. Анализ эпидемиологии и распространен-

„ Экспоненциальное сглаживание

ности аффективных расстройств |

2. Анализ клинической картины аффективных расстройств

3. Сравнительный анализ эффективности различных видов терапии аффективных расстройств

4. Прогностическое моделирование развития аффективных расстройств

t-критерий Стьюдента Х:-критерий Пирсона

Априорное ранжирование ^критерий Стьюдента Корреляционный анализ Метод «корреляционных плеяд» Регрессионный анализ

Третья глава посвящена системному анализу эпидемиологии и распространенности аффективных расстройств при хронических заболеваниях.

Для решения поставленной задачи с 2002 по 2006 годы в ЦентральноЧерноземном регионе (Воронежская, Белгородская, Тамбовская, Липецкая, Курская области) были проведены крупномасштабные эпидемиологические исследования, охватившие 13 977 больных с хроническими заболеваниями различного профиля. При этом, наряду с анализом обших сведений о пациенте, его заболеваниях, проводилась оценка состояния по визуальной аналоговой шкале VAS, а также с использованием шкалы депрессий CES-D.

Для максимально точной оценки психического состояния врачами-психиатрами рекомендовано при суммарном балле 19 по шкале CES-D и выше считать, что пациент обнаруживает расстройство депрессивного спектра (РДС), сумма же баллов 25 и выше свидетельствует о наличии выраженного аффективного расстройства в рамках депрессивного состояния (ДС). Распределение обследованных в зависимости от наличия аффективных расстройств представлено в табл. 3.

Проведен анализ динамики анализируемых показателей и с использованием метода экспоненциального сглаживания, получены краткосрочные прогнозы (рис. 2).

Таблица 3

Распределение обследованных в зависимости от наличия РДС и ДС (в % от общего числа обследованных)

:.............- ""....." Тип нарушении Годы Итого

,2002 ' 2003 2004 : 2005 2006

РДС Г 50,2 i 50,5 50,7 ; 50,9 51,4 50,7

flC НгцГ ! 32,0 32,2 ; 32,4 32,7 32,2

Exp. smoothing: S0=31,46 Т0=,2750 Lin.trend, no season ; Alphas,100 Gamma=,100

34.5

34,0

33,5

32,5

32,0

31,5

31,0

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 -фактическое значение ..... прогноз

Рис. 2. Динамика изменения доли лиц с ДС среди больных с хроническими заболеваниями, по данным за 2002-2006 гг. с прогнозом до 2010 г.

Проведенное клинико-эпидемиологическое исследование позволило установить, что шанс обнаружения РДС у женщин в 2 раза выше, чем у мужчин (ДС, соответственно - в 1,3 раза), у одиноких людей (разведенных, вдов и пр.) -в 1,5 раз выше, чем у живущих в браке (по ДС различии не выявлено), у паци-

11

стон, госпитализированных более 2 раз в год. в 1,3 раза ниже, чем у тех пациентов, которые госпитализированы не были (ДС, соответственно - в 1,5 раза ниже). Особенно часто РДС выявляются у больных, переживших психотравми-рующие ситуации в течение последнего года. У них вероятность обнаружения РДС растет с увеличением количества психотравмирующих ситуаций - в среднем в 1,2 раза на одну ситуацию (при ДС - в 1,3 раза). Среди других факторов, значимых в плане выявления РДС и ДС, - возраст пациента в совокупности с его занятостью, возраст пациента в совокупности с его доходом, терапия психотропными препаратами в анамнезе. Частота выявления РДС и ДС прямо коррелирует с тяжестью оценки своего самочувствия пациентом и оценки состояния пациента со стороны врача.

На основе полученных в ходе проведенного исследования статистических данных разработаны прогностические модели развития РСД и ДС по медико-социальным характеристикам больных с хроническими соматическими заболеваниями. Модели строились в виде уравнений логистической регрессии, позволяющих получить на выходе прогноз, схожий с вероятностной оценкой (от 0 до 1):

regí = 5,49494 + 0,0271161 *Х, - 0,687028*Х2 - 2,38938*X¡ - 0,178352*Х4 - 2,09513- 1,11229*Х6 - 1,43264*Х7,

reg2 = -10,1659-0,0700025*Х, + 2,05427*Х: + 2,62744*Х} + 0.919502*Х4 + 1,2313*Х< + 0,671678*Хб + 5,13937*Х-, где Y, - вероятность развития РДС; Y¡ - вероятность развития ДС; X/ - возраст (лет); X: - пол (1- мужской; 0 - женский); Х3 - семейное положение (1 - в браке; 0 - не в браке); Х4 - занятость в общественном производстве (1 - занят; 0 -не занят); Xs - материальное положение (2 - хорошее; 1 - удовлетворительное; О - неудовлетворительное); Х6 - число госпитализаций в течение года; Х7 - число психотравмирующих ситуаций в течение года.

Верификация разработанных моделей проведена на тестовой выборке, включающей 100 больных. Результаты верификации показали, что разработанные модели позволяют получать правильный прогноз в 84-94 % случаев, что подтверждает их адекватность и говорит о возможности использования в учреждениях общемедицинской сети здравоохранения для формирования групп риска, больным из которых рекомендуется консультация у врача-психиатра.

Учитывая высокую распространенность РДС и ДС, целесообразно широкое внедрение процедуры скрининга аффективных расстройств в работу учре-

ждений обшемедицинской сети здравоохранения. Скрининг необходимо в первую очередь проводить при хронических заболеваниях, сопровождающихся значительными ограничениями бытового и социального функционирования пациентов и/или имеющих неблагоприятный прогноз.

В четвертой главе представлены результаты анализа клинической картины аффективных расстройств при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и бронхиальной астме.

Исследование показало, что аффективные расстройства чаще встречались у женщин (р<0.01). Наследственная отягощенность язвенной болезнью и бронхиальной астмой способствовала возникновению одноименного заболевания и особенно благоприятствовала появлению аффективных расстройств. Наследственная отягощенность по широкому кругу психосоматических заболеваний была выявлена практически у всех больных с аффективными расстройствами.

На начальном этапе развития соматического заболевания отмечалась высокая статистически достоверная корреляция выраженности аффективных расстройств с тяжестью соматической симптоматики (р<0,01).

При наличии в психическом статусе больных аффективных расстройств неврологическая симптоматика регистрировалась достаточно часто (64,6% случаев) (р<0,01).

Как пациенты, страдающие язвенной болезнью, так и больные бронхиальной астмой демонстрировали ряд общих черт характера: замкнутость, ранимость, тревожность, напряженность, эгоцентризм, неуверенность в себе, повышенную возбудимость, внешнюю сдержанность и мнительность. В достаточно отчетливом виде почти треть (р<0,05) психосоматических больных (27,1%) высказывали мысли о своей неполноценности, отмечались ипохондрические высказывания (37,6%), разнообразные фобии (27,1%), элементы деперсонализации (22,9%).

Как это можно видеть из табл. 4, аффективные расстройства в виде тревоги, дисфории и реже тоски и апатии были выявлены более, чем у трети пациентов.

При соматических заболеваниях продолжительность депрессивных эпизодов, как правило, ограничивалась шестью месяцами (табл. 5).

В 41,7% наблюдений при язвенной болезни и в 54,7% наблюдений при бронхиальной астме депрессии были отнесены к невротическому уровню. В 1,92% случаев с язвенной болезнью и в 4,72% наблюдений при бронхиальной астме — к субпсихотическому уровню (р<0,05) . Особое внимание уделялось тем аффективным расстройствам, которые четко фиксировались пациентами как болезненные и тягостные. При язвенной болезни такие состояния отмечались в 31,7%, при бронхиальной астме - в 35,2% случаев соответственно. Наибольшая длительность расстройств наблюдалась при апатии, составив при этом

13

15,2±2.8 месяцев. В тревожном и тоскливом диапазонах средняя длительность чни'юда была менее одного года - 8,2±4.8 и 8,6±4,3 месяцев соответственно. Для тревоги была наиболее характерна ситуация потери внешних «рамок» (67.4%), для тоски - восприятие ситуации с потерей возможности самоотдачи (45,4%), для апатии - конфликты потери или невозможности достижения поставленной цели (92,8%) (р<0.05).

Таблица 4

Клинические проявления аффективных расстройств, выявленных при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и бронхиальной астме (в % к итогу в каждой группе)

Клинические проявления аффективного расстройства Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, % Бронхиальная астма, % Уровень значимости

Тревога 80 75 р<0,01

Эмоциональная лабильность 48 53 р>0,01

Дисфория 13 7 р<0,01

Тоска Апатия 10 ".....................12....................." 18 11........... р<0,05 ' р<0,01......

Страх 10 12 р<0,05

Таблица 5

Продолжительность депрессивного эпизода при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и бронхиальной астме ( в % к итогу в каждой группе больных)

Соматическое заболевание Продолжительность депрессивного эпизода

1 - 6 месяцев 6-12 месяцев 12 месяцев и более

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки 47,61±0,21* 28,72±0,51 * 23,81 ±0,24*

Бронхиальная астма 50,00±0,01 29,17±1,09** 20,81 ±0,10

Контрольная группа 4,12±0,41** 6,94±0,31** 89,01±1,01*

Примечание: * - р<0,01; ** - р<0.05

В психопатологическом плане структура тревожно-депрессивного синдрома при язвенной болезни и бронхиальной астме характеризовалась статистически достоверными (р<0,05) симптомами как ситуационная тревога, эмоциональная неустойчивость, эмоциональная слабость и двигательное возбуждение.

Ьо.тышшство ич выделенных признаков обнаруживало наличие тесной свя!и с экзогенными и. в частности, ситуационными факторами.

Пациенты с признаками «маскированной» депрессии предъявляли жалобы на симптоматику, практически резистентную для традиционных методов лечения соматического заболевания.

Результаты клинико-психологического исследования сравнивались с данными. полученными в результате анализа психопатологической карты.

При исследовании тревоги и депрессии с помощью госпитальной шкалы (НАП8) у 27,2% больных язвенной болезнью выявлялась клинически выраженная тревога (11,8+0,4 балла), субклиническая тревога была отмечена у 10,4°/» (8,6+0,5 балла). В процентном соотношении подгруппа пациентов с депрессией в 77,1% случаев имела показатели клинически выраженной тревоги, субклиническая тревога отмечалась у 22,9% обследованных этой группы. В контрольной группе отмечалась выраженная депрессия и показатели по тревоге и депрессии соответственно 12,4±0,7 и 14,4+0,6 балла. Уровень значимости (р<0.05).

На основании опросника Смишека определялась акцентуация характера пациентов. Различия статистически достоверны во всех группах (р<0,01).

При язвенной болезни независимо от наличия или отсутствия аффективных расстройств незначительно доминировал дистимический тип личности (24,7% больных). Демонстративный тип личности был обнаружен у 19,5% обследуемых пациентов, педантичный тип акцентуации отмечался у 16,24% обследуемых.

По Смишеку большинство больных с бронхиальной астмой имело демонстративный тип характера, который отмечался у 39,1% обследуемых, реже встречался застревающий тип акцентуации - 20,8% случаев, дистимический тип был определен у 17,5% больных.

В результате исследования реактивной и личностной тревожности с использованием шкалы Спилбергера-Ханина было установлено, что у значительного числа пациентов с язвенной болезнью (30,5%) статистически достоверно (р<0,01) имелся высокий уровень тревоги по шкале личностная тревога (средний балл - 50,21 ±3,4). Среди них в подгруппе с аффективными расстройствами было 25 человек (52,1 % в собственной подгруппе), в подгруппе без аффективных расстройств 24 пациента (22,11%). В результате исследования реактивной и личностной тревожности с использованием шкалы Спилбергера-Ханина у 45 (37,5%) пациентов с бронхиальной астмой был выявлен высокий уровень тревоги по шкале личностная тревога (средний балл - 48,21 ±3,1). Среди них в подгруппе с аффективными расстройствами было 30 пациентов (71,4% в собственной подгруппе), в подгруппе без аффективных расстройств - 15 человек (14,1%).

У большинства лиц. страдающих соматическими заболеваниями, резуль-киы рео энцефа.км рафии и компьютерном томографии не выявили каких-либо специфических особенностей по сравнению с больными контрольной группы.

Для пациентов с язвенной болезнью и бронхиальной астмой было характерно нарушение синхронизации биоэлектрической активности мозга (ЭЭГ).. Наиболее существенным фактом при язвенной болезни (57,3% случаев) и при бронхиальной астме (53,3% наблюдений) также, как и в контрольной группе (79,5%), полученным при регистрации фоновой ЭЭГ, явилось депрессия альфа -ритма в сочетании с нарастанием индекса бета - активности (р<0,05).

Данные, полученные с помощью кардиоинтервалографии. свидетельствовали о том, что для большинства пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки было характерно доминирование тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы (92 пациента - 60,5%), причем преобладание парасимпатических реакций более заметно проявлялось в группе пациентов с аффективными расстройствами (77,72%). Кардиоинтервапография у пациентов с бронхиальной астмой также установила преобладание тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы (80 пациентов - 66,7%), причем в группе пациентов с аффективными расстройствами ваготония была зарегистрирована в 78,57% случаев.

Сравнение групп пациентов с благоприятным течением бронхиальной астмы и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки показало, что по абсолютному большинству медико-социальных характеристик и показателей психологического статуса достоверные различия отсутствуют, что говорит о возможности реализации единых подходов к оптимизации терапии аффективных расстройств при различных соматических заболеваниях.

В пятой главе анализируется эффективность использования различных видов медикаментозной терапии и эклектичной психотерапии при лечении аффективных расстройств у больных с соматическими заболеваниями.

Для обоснования использования антидепрессантов при лечении аффективных расстройств у больных с хроническими соматическими заболеваниями в терапевтическую фазу программы межрегионального клинико-эпидемиологического исследования было включено 3506 пациентов. При этом 1558 (44,4 %) пациентов в дополнение к рекомендованной по поводу соматического заболевания терапии получали пиразидол (основная группа) и 1948 (55,6 %) - терапию без антидепрессанта (контрольная группа). Сравнение пациентов по ведущим медико-социальным характеристикам не выявило значимых различий между основной и контрольной группами.

Восьминедельная терапия пиразидолом в суточной дозе 75 мг (50 мг у больных старше 70 лет) привела к существенному улучшению психического состояния больных. Суммарный балл СЕБ-Э снизился на фоне лечения в сред-

К>

нем па 13.18 К1.24 баллон (на 45.1010.18 "„) с 20.22i0.58 ло l6.04-.r0J5 баллов (I 54,2612. р1 0.0001). И контрольном группе существенного-изменения этого показателя не проиюшло. снижение составило всею 3.16Ю.11 балла (1 1,30+0.34 %) с 27.98-fc0.37 ло 24.82±0.32 баллов (г-18,0058. р-0,0001). Снижение суммарного балла СЕЯ-О в основной группе достоверно отличается от его снижения в контрольной группе и- 105,6200; р<0,0001). Полная редукция аффективных (депрессивных) расстройств (снижение суммарного балла СЕБ-О до 18 и ниже) на фоне лечения пиразидолом имела место у 62,72±0,42 % пациентов. Закономерно, что более выраженный эффект лечения был характерен для больных со сравнительно нетяжелыми психопатологическими состояниями. Снижение суммарного балла СЕБ-Э до 18 и ниже отмечено у 81,20±0,56 % пациентов, набравших 18-24 балла и выше - у 53.30±0,58 % больных соответственно (1=95,6962, р<0,0001). В контрольной группе полная редукция депрессивных расстройств отмечалась всего у 17,74±0,32 % пациентов.

Таким образом, полученные результаты подтвердили обоснованность и высокую эффективность использования антидепрессантов (в частности, пира-зидола) при лечении аффективных расстройств у больных с хроническими заболеваниями.

Для оценки терапевтической эффективности различных групп антидепрессантов (селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), селективных стимуляторов обратного захвата серотонина (ССОЗС) и обратимых ингибиторов моноаминооксидазы типа А (ОИМТА)) в зависимости от типа аффективного расстройства при хронических соматических заболеваниях в течении двух лет на различных клинических базах г. Воронежа и области в разные периоды проходили клиническое изучение прозак (флуоксетин), пирази-дол и коаксил . Всего этими препаратами прошли курсовое лечение 90 пациентов, страдающих язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и бронхиальной астмой, которые в период лечения находились в возрасте от 20 до 50 лет.

Оценка терапевтического действия всех препаратов и динамика депрессивного состояния в ходе лечения осуществлялась методом клинического наблюдения за больными, а также по унифицированной схеме с помощью международной шкалы депрессий Гамильтона (НАМ-Б).

Полученные данные показали особенности психотропной активности каждого из трех рассматриваемых препаратов, которые касались как преобладающих компонентов действия в спектре их антидепрессивного влияния, степени их выраженности, так и особенностей и скорости их выявления в динамике на лечении. Обнаруженные индивидуальные характеристики анализируемых антидепрессантов нашли подтверждение при сопоставлении степени их терапевтического эффекта и клинических характеристик самого депрессивного состояния, с учетом типологии депрессии (табл. 6).

17

Таблица 6

( отношение терапевтического эффекта антиленреесантов и типа депрессивного состояния (общий'«значительный» в % в числу больных)

Антидепрессант

ССОЗС (Коаксил) ОИМТА (Пиразидол) СИОЗС (Флуоксетин)

Тип депрессии

адинамическая | тоскливая ; тревожная

88,9/ 77,8 ' ............. "

42,8 / 42,8

75,0/25,0 ! 70,6/47,

¿78.6 /37,2

00,0/100,0 ! 89,5 /68,4 50.0 50.0 ! 100,0/90,0

Данный факт подтверждает целесообразность дифференцированного подхода при назначении антидепрессивной медикаментозной терапии: при тревожной депрессии препаратами выбора являются ОИМАО-А, при тоскливой -ССОЗС, при адинамической - СИОЗС.

Для повышения эффективности лечения к проводимой медикаментозной терапии предложено добавить эклектичную психотерапию, сочетающую приемы личностно-ориентированной и рациональной терапии. Совместно с сертифицированными специалистами по психотерапии Воронежского областного психоневрологического диспансера на первом этапе психотерапии разбиралась «структура и содержание личностного конфликта», учитывались ценностные ориентации больного, влияющие на стабильность и возможность разрешения данного конфликта. На следующем этапе осуществлялась постепенная корректировка ценностей больного, его установок, «изменение отношения к причинам конфликтов», коррекция внутренней картины болезни путем «разъяснения, убеждения и перевоспитания» пациента, расширения его кругозора, более активного включения в социальную жизнь. Данный вариант психотерапии сочетался с системой психологической коррекции, включающей в себя тренинг социальных навыков.

Для оценки эффективности комбинированной терапии были сформированы 4 выборки равного объема в соответствии с предполагавшимся методом лечения: а) фармакологическая терапия; б) психотерапия; в) комбинированная фармакологическая терапия и психотерапия; г) плацебо-контроль. Режим терапевтического воздействия рационально корректировался в зависимости от клинической оценки состояния пациента на момент каждого из еженедельных осмотров. Применялись психотропные средства из группы антидепрессантов (коаксил, флуоксетин, пиразидол), рекомендованные для лечения аффективных расстройств при психосоматических заболеваниях.

Результаты исследования подтвердили эффективность использования комбинированного подхода, включающего медикаментозную терапию с учетом типологии аффективного расстройства и разработанный вариант эклектичной психотерапии (табл. 7).

Таблица 7

Сравнительная эффективность различных вариантов терапии аффективных расстройств, встречающихся при хронических соматических заболеваниях, в %

Метод лечения Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки Бронхи&тьная астма

Базисная терапия соматотропны-ми препаратами 16,1 15,5

Терапия психотропными средствами + базисное лечение 59,6 67,6

Психотерапия + базисное лечение 44,5 47,5

Комбинированная терапия 81,5 84,7

В шестой главе представлены элементы системы интеллектуальной поддержки деятельности врача при выборе рациональной терапии аффективных расстройств при психосоматических заболеваниях.

На основе оптимизированного набора наиболее значимых факторов риска разработаны прогностические модели развития аффективного расстройства, определения его типа и тяжести.

Развитие аффективного расстройства (У1):

г

reg/ = -9,2654 - 3.8685*Х, - 2,3577*Х2 + 5,3119*Х, + 0,5387*Х4 + + 1,4331* Х} + 0,1272*Х6 где X, - пол; Х: - профессиональный статус; Х3 - отягощенная наследственность по остальным заболеваниям; Х4 - наличие психотравм; Xf - тип акцентуации; Х6 - реактивная тревожность.

Степень тяжести депрессии по Гамильтону (У:): Y: = 0,3323/*Х6 - 6.2929*X,*XS - 0,088433*Х,*Х6 + 6.74!9*Х:*Х-, + + 9,1748*Х*Х4 - 0,1078*Х:*Х6 где X/ - пол; Х: - возраст; X? - проф. статус; Х4 - наследственность по психическому заболеванию; Х} - цереброорганические факторы; Хь - личностная тревожность.

Длительность депрессии (Y3): У, = -0,0333 - 0, /755*Х/ + 0,0008*Х: - 0,0862*Х; + 0,2074*Х4 + 0,0288*Х} + +

0,0029* Х„ + 0.0774*Х7 где XI - пол; Х: - возраст; X, - проф. статус; Х4 - отягощенная наследственность по остальным заболеваниям; Х< - наличие психотравм; Х6 - реактивная тревожность; Л'г - неврологическая симптоматика.

Тип депрессии ()'4- тревожный. У\- тоскливый. )'4 аОипамическчи):

Y.

ие

reg4 = -6,1914 - 0.8003*Х, 4 0.8827*Х: ->- 0.0092*А', + О.Ь947*Х, + + 0.2608* Х5 + 0,i229*Xñ

i+e

reg5 = -18.9953 - П.4122*Х, + 7,8961*Х: + !8.1178*Х_, + 1.3934*Х, + t 4,6425 *Xf - 0,2685 *Х6

regó = -2,2924 4 ().2390*Х, - L5935*X:-0,2782*X, - 0.7903*Х< - 0.8849*XS 4 +

0,0368*Х6

где А'; - пол; Х: - возраст; А ,- - наследственность по психическому заболеванию; Х4 - цереброоргнанические факторы; Л', - тип акцентуации; A'<¡ - личностная тревожность.

Результаты верификации разработанных моделей подтвердили их адекватность - средняя ошибка не превышала 15 %, что является достаточным для практического использования.

Для решения задачи прогнозирования клинического излечения (или достижения быстрой и полной ремиссии) аффективного расстройства при хронических соматических заболеваниях был использован метод экспертной оценки. На основе опроса группы экспертов отобраны наиболее значимые прогностические факторы, и на их основе сформирована таблица-матрица, содержащая прогностические баллы. Для получения прогноза с помощью таблицы-матрицы необходимо сложить прогностические баллы, соответствующие выявленным у больного признакам.

Для интерпретации полученной суммы предлагается следующая шкала:

- до 30 баллов - прогноз благоприятный;

- 31 балл и более - прогноз неблагоприятный.

Полученный прогноз клинического излечения должен учитываться при выборе адекватной тактики лечения аффективных расстройств при хронических соматических заболеваниях. В частности, предлагается при наличии неблагоприятного прогноза усилить терапевтическую схему лечения за счет эклектичной психотерапии.

На основе обобщения результатов проведенного исследования предлагается алгоритм ведения пациентов с хроническими соматическими заболеваниями, у которых обнаружено или возможно развитие аффективного расстройства (рис. 3).

Ьо.п.нои с чропнческпч сомашческнм «юн кчиппем

I _ у __—г~:

Определение степени выраженности аффективного расстройства

Выбор начального плана лечения

♦ ~

Прогнозирование течения заболевания

Лечение в учреждении общемеди-пинской сети здравоохранения

Пет

Назначение эклектичной психотерапии

Лечение под наблюдением врача-психиатра с последующей коррекцией тактики лечения

Рис. 3. Схема алгоритма ведения пациентов с хроническими соматическими заболеваниями, обратившихся к врачу-психиатру по поводу психических нарушений

На начальном лапе врачом-психиатром определяется наличие или отсуг-ciniie аффективного расстройства на основе клинико-анамнестической и кли-пико-психопатологической карт, разработанных в отделении клинико-бпологических исследований пограничных состояний МНИИП ,\ТЗ РФ, шкалы оценки депрессии Гамильтона (MDRS).

Гели установлено, что на данный момент аффективное расстройство отсутствует. осуществляется индивидуальное прогнозирование вероятности развития аффективного расстройства и его характерист ик на основе разработанного комплекса прогностических моделей. При этом, если прогноз благоприятный (вероятность развития аффективного расстройства меньше 0,5), то пациент направляется на лечение соматического заболевания в учреждениях общемедицинской сети здравоохранения к специалисту соответствующего профиля. Если прогноз неблагоприятен (вероятность развития аффективного расстройства больше 0,5), больному рекомендуется психокоррекция с последующим наблюдением у психиатра. Далее вновь анализируется состояние пациента, и если аффективное расстройство не развилось, больной продолжает лечение по основному соматическому заболеванию.

В случае, когда аффективное расстройство выявлено, на основе вышеперечисленных шкал, а также госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS) и шкалы самооценки Ч.Д. Спилбергера - ЮЛ. Ханина определяется тип аффективного расстройства: тоскливый, адинамический, тревожный. В соответствии с типом аффективного расстройства назначаются соответственно селективные стимуляторы обратного захвата серотонина (коаксил), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин) и обратимые ингибиторы моно-аминооксидазы (пиразидол). Далее по шкале Гамильтона оценивается степень выраженности (тяжести) заболевания и в соответствии с этим выбирается начальная доза лечения.

Следует отметить, что при проведении настоящего исследования было установлено, что наилучший результат достигается при комбинации медикаментозного лечения с эклектичной психотерапией. Однако назначение всем пациентам данного типа немедикаментозного лечения невозможно в силу ряда субъективных и объективных причин, в связи с чем предлагается выборочное назначение эклектичной психотерапии только тем пациентам, у которых имеется прогнозируется неблагоприятный прогноз клинического излечения.

После назначения терапевтической схемы осуществляется постоянный контроль за состоянием пациента врачом-психиатром. В качестве контрольных точек следует отметить 7 дней, 1, 3 и б месяцев. При этом для оценки динамики рекомендуется использовать шкалу оценки депрессии Гамильтона (HDRS).

При отсутствии положительной динамики осуществляется коррекция лечения в соответствии с предложенным алгоритмом (рис. 4).

22

Стратегия дополнительного лечения

(неГфолептики, транквилизаторы)

_£

Продолжение выбранной тактики лечения под контролем врача-психиатра

Рис. 4. Схема алгоритма коррекции тактики лечения аффективных расстройств у больных с хроническими соматическими заболеваниями

I 1релложснныс алгоритмы и моле, in были апробированы в клинической практике Европейской клиники «Сиена-Мел» (г. Воронеж). Медицинской амбулатории Воронежской региональной организации медико-социально-психологической реабилитации инвалидов и малоимущих граждан «Преодоление» (г. Воронеж), Медицинской амбулатории Воронежского регионального фонда «Фонд помощи больным раком» в течение 2007-2009 гг. (215 больных с аффективными расстройствами). Полученные результаты подтвердили клиническую эффективность предложенного подхода, основанного на использовании системы интеллектуальной поддержки деятельности врача-психиатра.

Для наглядной иллюстрации процесса принятия решений врачом-психиатром приведены результаты ситуационного моделирования, представленные в виде клинических примеров.

В заключении рассмотрены основные результаты работы.

В приложении приведены таблицы, иллюстрирующие первичный материал и клинические примеры.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ

1. Предложена методика и проведено клинико-эпидемиологическое исследование по выявлению аффективных расстройств в рамках отдельных хронических заболеваний на региональном уровне с использованием визуальной аналоговой шкалы VAS и шкалы депрессий CES-D.

2. Сформированы логистические регрессионные модели для прогнозирования развития расстройств депрессивного спектра и депрессивных состояний по медико-социальным факторам риска, являющиеся основой для формирования групп риска на уровне учреждений общемедицинской сети здравоохранения.

3. Разработана методика динамического клинического и психологического исследования аффективных расстройств, встречающихся при хронических соматических заболеваниях, основой которой является набор многоплановых шкал, позволивший максимальной объективно провести анализ особенностей психического статуса в клинической картине.

4. Проведен анализ клинического статуса пациентов с аффективными расстройствами, развившимися на фоне язвенной болезни двенадцатиперстной киши и бронхиальной астмы, позволивший изучить клинические варианты заболевания, определить их взаимосвязь с преморбидными особенностями личности, патологической почвой, морфо-функциональными особенностями висцеральных систем, а также психосоциальными факторами.

5. Статистически доказано отсутствие различия по абсолютному большинству медико-социальных характеристик и психологическому статусу у

24

больных с благоприятным течением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и бронхиальной астмы, что говорит о возможности реализации единых подходов к анализу клинической ситуации и оптимизации терапии аффективных расстройств при различных соматических заболеваниях.

6. Обоснована целесообразность дифференцированного подхода при назначении антидепрессивной медикаментозной терапии, определены препараты выбора при различных типах аффективного расстройства.

7. Подтверждена эффективность использования комбинированного подхода, включающего медикаментозную терапию с учетом типологии аффективного расстройства и разработанный вариант эклектичной психотерапии, сочетающий приемы личностно-ориентированной и рациональной терапии.

8. На основе оптимизированного набора наиболее значимых факторов риска разработаны прогностические модели развития аффективного расстройства, определения его типа и тяжести, являющиеся основой для назначения адекватных превентивных лечебно-профилактических мероприятий.

9. Предложен алгоритм прогнозирования клинического излечения (или достижения быстрой и полной ремиссии) аффективного расстройства при хронических соматических заболеваниях, основанный на суммировании диагностических баллов, полученных на основе экспертных оценок. Полученный прогноз учитывается при принятии решения о назначении эклектичной психотерапии.

10. Разработана методика выбора тактики ведения пациентов с хроническими заболеваниями, обратившихся к врачу-психиатру, позволяющая учесть прогноз вероятности развития аффективного расстройства, результаты оценки состояния пациентов, типа и тяжести заболевания по комплексу многоплановых диагностических шкал, а также осуществить выбор оптимального начального плана лечения и осуществить его корректировку в процессе лечения до достижения положительного результата.

11. Результаты работы внедрены в клиническую практику Европейской клиники «Сиена-Мед» (г. Воронеж), Медицинской амбулатории Воронежской региональной организации медико-социально-психологической реабилитации инвалидов и малоимущих граждан «Преодоление» (г. Воронеж), Медицинской амбулатории Воронежского регионального фонда «Фонд помощи больным раком», что повысить эффективность лечения больных с аффективными расстройствами при хронических заболеваниях.

Основные результаты диссертации опубликованы в следующих работах:

Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

1. Куташов В.А. Влияние вегетативной нервной системы на развитие-аффективной патологии в гастроэнтерологической клинике // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины. М., 2005. № I. С. 46-51.

2. Куташов В.А. Влияние церебро-органических факторов на аффективные расстройства при некоторых психосоматических болезнях // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины. М, 2005. Т. 4. № 4. С. 461-463.

3. Куташов В.А. Клинико-эпидемиологическая распространенность аффективных расстройств при хронических заболеваниях на уровне ЦЧР // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины. М., 2006. Т. 5. № 2. С. 262-264.

4. Куташов В.А. Эффективность пиразидола в терапии аффективных расстройств при хронических заболеваниях II Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины. М., 2006. Т. 5. № 2. С. 314-316.

5. Куташов В.А. Принципиальный подход к терапии аффективных расстройств при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки II Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины. М., 2006. Т. 5. № 1. С. 123-125.

6. Куташов В.А. Акцентуация личности у больных с аффективными расстройствами при бронхиальной астме // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины. М„ 2006. Т. 5. № I. С. 126-128.

7. Куташов В.А. Анализ безопасности и переносимости пиразидола при терапии аффективных расстройств пациентов с хроническими заболеваниями // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины. М., 2006. Т. 5. № 4. С. 724-726.

8. Куташов В.А., Куташова Л.А. Распространенность аффективных расстройств при различных хронических соматических заболеваниях// Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины. М., 2006. Т. 5. № 4. С. 727-729.

9. Куташов В.А., Львович И.Я. Корреляция факторов риска в возникновении биполярных аффективных расстройств при соматической патологии // Системный анализ и управление в биомедииинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины. М., 2007. Т. 6. № 2. С. 299-300.

10.Куташов В.А., Львович Я.Е. Частота аффективных расстройств при различных соматических болезнях // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины. М„ 2007. Т. 6. № 1. С. 100-102.

П.Куташов В.А. Исследование безопасности перазидола при терапии пациентов с хроническими заболеваниями // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины. М„ 2007. Т. 6. № 1. С. 198-200.

12.Куташов В.А. Анализ безопасности феварина у пациентов с хроническими заболеваниями // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины. М., 2007. Т. 6. № 2. С. 425-427.

13.Куташов В.А., Львович И.Я. Корреляция личностной акцентуации и преморбидного наследственного фона при аффективных расстройствах с синдромом раздраженного толстого кишечника // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины. М., 2007. Т. 6. № 3. С. 760-763.

14.Куташов В.А., Львович И.Я. Новый анализ эпидемиологического и экономического использования антидепрессантов в психиатрических учреждениях // Вестник новых медицинских технологий. Тула, 2008. Т. XV. № I. С. 63-66.

15.Куташов В.А. Современные антидепрессанты в терапии аффективных расстройств при хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта // Вестник новых медицинских технологий. Тула, 2008. Т. XV. № 1. С. 68-70.

16. Куташов В.А. Корреляция перфекционизма с аффективными расстройствами при синдроме раздраженного толстого кишечника // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины. М., 2008. Т. 7. № 1. С. 28-32.

П.Куташов В.А. Фармакоэпидемиологический и фармакоэкономический аспекты применения антидепрессантов в комплексной терапии аффективных расстройств // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины. М., 2008. Т. 7. № 1. С. 128 -133.

18.Безопасность новых антидепрессантов - селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (на примере стимулотона) в комплексной терапии хронических соматических заболеваний / В.А. Куташов, Я.Е. Львович, И.Я. Львович, Л.А. Куташова// Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины. М., 2007. Т. 6. №4. С. 804-807.

19.Куташов В.А. Феварин как препарат выбора в лечении аффективных расстройств при хронических соматических заболеваниях // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины. М., 2007. Т. 6. № 4. С. 895 -898.

Книги

20.Куташов В.А., Глухов A.A., Степанян H.A. Статистика в медицинских исследованиях: монография. Воронеж, 2005. 135 с.

Статьи и материалы конференций

21. Куташов В.А., Королько М.В. Система личностных отношений у больных с бронхиальной астмой // Новые подходы к диагностике и лечению: сб. науч. тр. Воронеж, 1998. С.25-26.

22. Куташов В.А., Королько М.В. Изменение психической активности у лиц с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Актуальные вопросы психиатрии, наркологии и медицинской психологи: сб. науч. тр. Воронеж, 1999. Вып. 1.С. 78-81.

23. Куташов В.А., Змеев Ю.Н. Некоторые психологические особенности пациентов, страдающих язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Актуальные вопросы психиатрии, наркологии и медицинской психологии: сб. науч. тр. Воронеж, 2000. Вып. 2. С. 80-81.

24. Куташов В.А. Роль личностных особенностей в формировании аффективных расстройств у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Прикладные информационные аспекты медицины: науч.-практ. журнал. Воронеж, 2001. Т.4. №2. С. 58-64.

25.Куташов В.А. Влияние вегетативной нервной регуляции на аффективные расстройства у пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки // Прикладные информационные аспекты медицины: науч.-практ. журнал. Воронеж, 2001. Т.4. №2. С. 64-67.

26. Куташов В.А. Типология аффективных расстройств у больных с благоприятным течением бронхиальной астмы // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья: науч.-практ. журнал. Воронеж, 2001. Т.5. №3. С. 94-98.

27.Роль наследственности у пациентов с аффективными расстройствами при благоприятном течении психосоматических болезней /В.А. Куташов, В.Л. Минутко, Л.А. Хлоповских, A.B. Шкурган // Научно-медицинский вестник-Центрального Черноземья: науч.-практ. журнал. Воронеж, 2001. Т.5. №3. С. 5255.

28.Церебро-органические факторы риска у пациентов с аффективными расстройствами при благоприятном течении психосоматических болезней (язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и бронхиальной астмы) / В.А. Куташов, В.Л. Минутко, Л.А. Хлоповских A.B. Шкурган// Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья: науч.-практ. журнал. Воронеж, 2001. Т.5. №4. С. 104-107.

29.Куташов В.А. Типология депрессии у больных с бронхиальной астмой легкой степени тяжести и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Архив межрегиональной коллегии врачей: науч.-практ. журнал. М., 2002. Вып. I. С. 41-42.

30.Куташов В.А, Типология аффективных расстройств у пациентов подросткового и взрослого возрастов с благоприятным течением бронхиальной астмы в сравнительном аспекте // Сборник материалов Международного медицинского конгресса студентов и молодых ученых. Тернополь, 2002. С. 34-35.

31. Куташов В.А. Роль вегетативной нервной системы в формировании аффективных расстройств у пациентов с гастроэнтерологической патологией // -Прикладные информационные аспекты медицины: науч.-практ. журнал. Воронеж, 2005. Т.8. №1-2. С. 27-30.

32. Куташов В.А. Аффективные расстройства у пульмонологических больных // Прикладные информационные аспекты медицины: науч.-практ. журнал. Воронеж, 2005. Т.8. №1-2. С. 68-71.

33. Куташов В.А., Куташова J1.A. Наследственность у пациентов с аффективными расстройствами при некоторых психосоматических заболеваниях// Прикладные информационные аспекты медицины: науч.-практ. журнал. Воронеж, 2005. Т.8. №1-2. С. 79-82.

34.Куташов В.А., Куташова Л.А. Факторы риска церебро-органического происхождения у пациентов с аффективными расстройствами при некоторых психосоматических болезнях (псориаз, диффузный нейродермит) // Прикладные информационные аспекты медицины: науч.-практ. журнал. Воронеж, 2005. Т.8. №1-2. С. 116-119.

35.Куташов В.А. Нейрофизиологические исследования аффективных расстройств в клинической картине язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и бронхиальной астмы // Высокие технологии в технике, медицине, экономике и образовании: межвуз. сб. науч. тр. Воронеж: ВГТУ, 2005. С. 242-249.

36. Куташов В.А. Личностные особенности в формировании аффективной патологии у гастроэнтерологических больных // Журнал теоретической и практической медицины. Воронеж, 2005. Т.З. №4. С. 407-409.

37. Куташов В.А. Новые технологии в организации психоневрологической помощи на Межрегиональном уровне// Информационные технологии в медицине: материалы VI специализированной конференции. М., 2005 . С 42-45.

38. Куташов В.А. Здоровье городского и сельского населения- сравнительный автоматизированный анализ // Healthy world: сб. материалов медицинского форума. Ростов-н/Д, 2005. С 76-78.

39. Куташов В.А. Органические астенические нарушения в рамках новых информационных технологий/'/ Астенический синдром в практическом здравоохранении - современный взгляд на актуальную тему: материалы науч.-практ. конф. М., 2005. С. 37-42.

40. Куташов В.А., Львович Я.Е. Использование методов классификации и энтропийных оценок для формирования однородных групп объектов в медицинских системах // Управление процессами диагностики и лечения: межвуз. сб. науч. тр. Воронеж: ВГТУ, 2006. С. 4-9.

41. Куташов В,А., Курганова К.В. Использование прогностического моделирования при исследовании биомедицинских систем // Управление процессами диагностики и лечения: межвуз. сб. науч. тр. Воронеж: ВГТУ, 2006. С. 8489.

42.Куташов В.А., Курганова К.В., Проценко A.A. Технология формирования информационной базы для моделирования медицинских систем// Вест-

ник Воронежского государственного технического университета. 2006. Т. 2. №6. С. 51-55.

43.Куташов В.А. Общая характеристика аффективных расстройств в клинической картине язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и бронхиальной астмы // Вестник Воронежского государственного технического университета. 2006. Т. 2. № 7. С. 45-48.

44. Куташов В.А. Акцентуация личности у больных с аффективными расстройствами при нейродерматите //Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья: науч.-практ. журнал. Воронеж, 2006. №24. СЛ23-126.

45. Куташов В.А. Акцентуация личности у пациентов с аффективными расстройствами при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки// Журнал теоретической и практической медицины. Воронеж, 2006. Т.4. № 2. С. 236-238.

46. Куташов В.А. Особенности терапии аффективных расстройств при бронхиальной астме// Журнал теоретической и практической медицины. Воронеж, 2006. Т.4. №2. С.239-241.

47. Куташов В.А. Эпидемиологическая распространенность депрессивных расстройств при наиболее распространенных соматических заболеваниях в Центрально-Черноземном регионе // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья: науч.-практ. журнал. Воронеж, 2006. № 25. С. 104-107.

48. Куташов В.А. Депрессивные расстройства при различных хронических соматических заболеваниях // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья: науч.-практ. журнал. Воронеж, 2006. № 25. С. 120-124.

49. Куташов В.А. Пиразидол в лечении депрессивных расстройств при хронических заболеваниях // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья: науч.-практ. журнал. Воронеж, 2006. № 25. С. 125-129.

50. Куташов В.А. Исследование переносимости пиразидола при лечении депрессивных расстройств пациентов с хроническими соматическими заболеваниями // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья: науч.-практ. журнал. Воронеж, 2006. №25. С. 183-186.

51. Куташов В.А. Терапия аффективных расстройств при ишемической болезни сердца // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья: науч.-практ. журнал. Воронеж, 2006. № 22. С. 44-47.

52. Куташов В. А., Куташова Л Л. Личностная акцентуация у пациентов с аффективными расстройствами при ишемической болезни сердца7/ Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья: науч.-практ. журнал. Воронеж, 2006. № 22. С. 83-88.

53. Куташов В.А., Куташова Л.А. Комплексная терапия аффективных расстройств при нейродерматите// Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья: науч.-практ. журнал. Воронеж, 2006. №23. С. 14-17.

54. Куташов В.А. Депрессивные расстройства у пульмонологических больных//Журнал теоретической и [фактической медицины. Воронеж, 2006. Т.4.№1.С. 69-71.

зо

55. Куташов В.А. Использование антидепрессантов из группы СИОЗС для терапии хронической боли// ИнфоМедФарм Диалог: сб. материалов науч,-практ. конф. М„ 2006. С. 34-38.

56. Куташов В.А. Организация режима труда и отдыха пациентам с аффективными расстройствами// Мир здоровья: сб. материалов мед. форума. Ростов-н/Д, 2006. С 45-48.

57. Куташов В.А. Аффективные расстройства при соматических болезнях у пожилых людей// Общество, государство и медицина для пожилых: сб. III науч.-практ. конф. М.: МОНИКИ, 2006. С. 34-35.

58. Куташов В.А. Опыт терапии аффективных расстройств при ишеми-ческой болезни сердца// Фундаментальная наука и практика: материалы Рос. медицинского форума. М., 2006. С. 12-14.

59. Куташов В.А. Социально-психологическая реабилитация пациентов с хроническими соматическими заболеваниями // Социальные преобразования и психическое здоровье: сб. материалов Второго национального конгресса по социальной психиатрии. М., 2006. С. 56-57.

60. Куташов В.А., Куташова Л.А. Взаимосвязь наследственности и аффективной патологии при психосоматических расстройствах// Журнал теоретической и практической медицины. Воронеж, 2006. Т.4. №1. С. 72-73.

61. Куташов В.А., Черных О.Н., Чупеев А.Н. Разработка инструментальной системы классификационно-прогностического моделирования и интегральных оценок эффективности// Вестник Воронежского государственного технического университета. 2007. Т. 3.№ 1.С. 149-151.

62. Куташов В.А., Черных О.Н., Чупеев А.Н. Разработка подсистемы построения прогностических моделей// Интеллектуализация управления в социальных и экономических системах: труды Всерос. конф. Воронеж: ВГТУ, 2007. С. 102-107.

63. Куташов В.А., Попович Д.С. Формирование алгоритмов фильтрации информации для оптимизационно-прогностического моделирования// Информационные технологии в науке, технике и образовании: материалы Регион, науч.-практ. конф. Воронеж: ВИВТ, 2007. С. 92-95.

64. Куташов В.А. Наследственность в формировании депрессивных расстройств у пациентов, страдающих психосоматическими заболеваниями (на примере псориаза)// Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины: материалы 65-й юбилейной науч.-практ. конф. молодых ученых и студентов с междунар. участием. Волгоград, 2007. С. 221.

65. Куташов В.А. Корреляция акцентуации личности у амбулаторных пациентов с депрессивными расстройствами и ишемической болезнью сердца// Психосоматические и соматоформные расстройства в клинической практике: сб. материалов III Байкальской межрегион, конф. Иркутск, 2007. С. 17-19.

66. Куташов В.А. Переносимость азафена в комплексной терапии аффективных расстройств при хронических соматических заболеваниях// Психо-

соматические и соматоформные расстройства в клинической практике: сб. материалов III Байкальской межрегион, конф. Иркутск, 2007. С. 107-109.

67. Куташов В.А. Прогностическое моделирование при исследовании, медицинских систем// Медицинские информационные технологии MedSoft-2007: сб. материалов конф. М.: MedSoft, 2007. С. 34-36.

68. Куташов В.А. Сравнительная эффективность различных вариантов лечения аффективных расстройств, встречающихся при нейродерматите // Сборник материалов XI Сибирской межрегиональной научно-практической конференции с международным участием. Новосибирск, 2007. С.43-47.

69. Куташов В.А. Влияние табакокурения, употребления алкоголя на формирование аффективных расстройств у пациентов с психосоматическими заболеваниями// Здоровье нации: табакокурение, алкоголь и наркотики: сб. материалов конф. М.: МГУ, 2007. С. 75-76.

70. Куташов В.А. Качество жизни при аффективных расстройствах// Медицина за качество жизни: сб. материалов общероссийского форума. М.. 2007. С. 17-19.

71. Куташов В.А. Количественный способ контроля качества жизни при депрессивных расстройствах// Медицина за качество жизни: сб. материалов Сибирского окружного форума. Новосибирск, 2007. С.35-37.

72. Медицинские аспекты качества жизни у работающего населения, страдающего аффективными расстройствами// Медицина за качество жизни: сб. материалов Северо-Западного окружного форума. СПб, 2007. С.24-25.

73. Куташов В.А. Новые технологии формирования базы данных пациентов с определенными группами хронических заболеваний// Высокие медицинские технологии: материалы Всерос. науч.-практ. конф. М.: РАГС, 2007. С.23-27.

74. Куташов В.А., Попович Д.С., Черных О.Н. Использование формализованных моделей заболеваний для решения задач медицинской диагностики и прогнозирования // Современное состояние и решение проблем обеспечения безопасности в чрезвычайных ситуациях: материалы Междунар. науч.-практ. конф. Воронеж, 2007. С. 156-157.

75. Куташов В.А. Психосоматическая медицина и системный анализ // Сборник трудов И Международной научной конференции молодых ученых-медиков. М, 2008. С. 91-94.

76. Куташов В.А Применение прогностического моделирования в современных биомедицинских информационных системах // Материалы 11 Международной научной конференции молодых ученых. Курск, 2008. Т.З. С. 185186.

Подписано в печать 18.05.2009, Формат 60x84/16. Бумага для множительных аппаратов. Усл. печ. л. 2,0. Тираж 85 экз. Заказ . ГОУ ВПО «Воронежский государственный технический университет» 394026 Воронеж, Московский просп., 14

Введение.

1. Пути повышения эффективности лечения аффективных расстройств при хронических заболеваниях.

1.1. Анализ психических расстройств при хронических заболеваниях.

1.2. Клиническая характеристика и терапия аффективных расстройств, встречающихся при хронических соматических заболеваниях.

1.3. Особенности применения методов системного анализа, управления и обработки информации в задачах рационализации профилактики и дифференцированной терапии аффективных расстройств.

1.4. Цель и задачи исследования.

2. Структуризация методов исследования аффективных расстройств

2.1. Общая методика исследования аффективных расстройств и методов их лечения у больных с хроническими заболеваниями

2.2. Клинико-психологические и нейрофизиологические методы исследования аффективных расстройств.

2.3. Использование методов математической статистики для обоснования достоверности результатов исследования и прогностического моделирования.

Выводы второй главы.

3. Системный анализ эпидемиологии и распространенности аффективных расстройств при хронических заболеваниях на региональном уровне.

3.1. Методика проведения клинико-эпидемиологического исследования по выявлению аффективных расстройств.

3.2. Анализ медико-социальных характеристик больных, страдающих хроническими заболеваниями.

3.3. Анализ распространенности и прогнозирование аффективных расстройств при хронических заболеваниях.

Выводы третьей главы.

4. Анализ аффективных расстройств в клинической картине язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и бронхиальной астмы.

4.1. Методика формирования групп больных с хроническими заболеваниями для исследования аффективных расстройств

4.2. Преморбидные факторы и клинический статус больных с хроническими заболеваниями, имеющих аффективные расстройства.

4.3. Исследование аффективных расстройств в группах больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и бронхиальной астмой.

4.4. Клинико-психологическое исследование хронических больных с аффективными расстройствами.

4.5. Нейрофизиологическое исследование хронических больных с аффективными расстройствами.

Выводы четвертой главы.

5. Анализ эффективности различных видов медикаментозной терапии и эклектичной психотерапии при лечении аффективных расстройств у больных с соматическими заболеваниями.

5.1. Обоснование использования антидепрессантов при лечении аффективных расстройств, по результатам клинико-эпидемиологического исследования.

5.2. Сравнительная характеристика терапевтической эффективности различных групп антидепрессантов в зависимости от типа аффективного расстройства.

5.3. Использование антидепрессантов в сочетании с эклектичной психотерапией с целью повышения эффективности лечения аффективных расстройств у больных с хроническими соматическими заболеваниями.

Выводы пятой главы.

6. Формирование системы интеллектуальной поддержки врача при выборе рациональной терапии аффективных расстройств при психосоматических заболеваниях.

6.1. Прогностическое моделирование развития аффективных расстройств у больных с хроническими соматическими заболеваниями.

6.2. Алгоритмизация выбора рациональной терапии аффективных расстройств при хронических соматических заболеваниях.

6.3. Анализ эффективности оптимизированных методов исследования и лечения на основе ситуационного моделирования.

Выводы шестой главы.

Актуальность проблемы. Хронические соматические заболевания являются важнейшей медико-социальной проблемой современности по причине их широкой распространенности, в связи с чем возрастает актуальность ранней диагностики и эффективной терапии этих заболеваний в амбулатор-но-поликлинических условиях, где врачу достаточно часто приходится встречаться с благоприятными формами течения патологии. В прогностическом отношении значимость таких вариантов течения особенно велика, поскольку именно они зачастую переходят в более тяжелые формы, приводя к серьезным осложнениям и стойкому снижению трудоспособности больных. В свою очередь, назначение своевременного, комплексного и адекватного лечения дает стойкие ремиссии соматического заболевания и препятствует развитию осложнений [14].

Одной из основных причин обострения соматической патологии и ее резистентности к терапии является изменение психического состояния человека и особенно его аффективной сферы [41, 46, 149]. В последние десятилетия в фокусе исследований по соматическим заболеваниям оказались скрытые, маскированные депрессии, соматические проявления которых распространялись практически на все органы и системы [208, 239]. В результате многих исследований было установлено, что в основе психосоматических (вегетовисцеральных) нарушений лежат эмоциональные расстройства - тревога и депрессия [38, 99].

Изучение клинической картины аффективных расстройств при соматических заболеваниях является актуальным как для общебольничной медицинской сети, так и для психиатрии. В исследованиях аффективных расстройств у пациентов с благоприятным течением этих заболеваний имеется определенный пробел, поэтому выявление специфики аффективных нарушений имеет большое практическое и научное значение. Вместе с тем до сих пор не уточнены отдельные клинические характеристики аффективных расстройств и, прежде всего, особенности проявления депрессии при соматической патологии. Остаются неясными причины ее возникновения и степень клинической выраженности в зависимости от типа течения соматического заболевания. Не разрешены вопросы, касающиеся клинического оформления и динамики аффективных расстройств в клинической картине соматических заболеваний, отдельных генетических (психопатологическая и психосоматическая наследственность, личностные особенности), церебро-органических (тяжелые нервные заболевания, травмы) и психосоциальных (психотравмирующие воздействия) факторов, играющих важную роль в ге-незе данной патологии. Нуждается в уточнении роль различных психологических и других факторов риска в возникновении аффективных расстройств при основных типах хронических соматических заболеваний. Отсутствуют определенные данные о характере и особенностях течения аффективных расстройств при хронических соматических заболеваниях, адекватная система классификации депрессий, необходимая для патогенетически обоснованного лечения.

Перечисленные обстоятельства, связанные с отсутствием комплексного подхода к изучению проблем аффективных расстройств в патогенезе соматических заболеваний, осложняющиеся трудностью выявления депрессии у соматических больных, клиническим полиморфизмом и стертостью психопатологической симптоматики, затяжным течением заболеваний и их терапевтической резистентностью, диктуют необходимость формирования методологических подходов к анализу клинической картины и оптимизации терапии аффективных расстройств при хронических заболеваниях на основе методов системного анализа и прогностического моделирования, являющихся основой для системы интеллектуальной поддержки врача-психотерапевта.

Таким образом, актуальность проблемы диссертационного исследования определяется необходимостью системного анализа клинической картины и методов лечения для оптимизации терапии аффективных расстройств при хронических заболеваниях.

Работа выполнена в соответствии с региональной целевой программой «Здоровье» и в рамках госбюджетной НИР по теме «Моделирование информационных технологий; разработка и совершенствование методов и моделей управления, планирования и проектирования технических, технологических, экономических и социальных процессов и производств» (№ гос. регистрации 01.2005.2305).

Цель и задачи исследования. Целью диссертации является оптимизация профилактики и дифференцированной терапии аффективных расстройств при хронических соматических заболеваниях на основе анализа клинической картины, исследования эффективности медикаментозной и немедикаментозной терапии, многоуровневого прогностического моделирования.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи: разработать методику и провести широкомасштабное клинико-эпидемиологическое исследование для выявления аффективных расстройств при хронических соматических заболеваниях; провести структуризацию методов исследования аффективных расстройств при хронических соматических заболеваниях; определить клинико-типологическую структуру аффективных расстройств у пациентов, страдающих язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и бронхиальной астмой; выделить и изучить факторы (личностно-конституциональные, социально-психологические, наследственные), определяющие формирование клинических типов и вариантов динамики аффективных расстройств; дать характеристику соматовегетативным расстройствам, соответствующим определенным вариантам аффективных нарушений; установить общие закономерности формирования аффективных расстройств при различных хронических соматических заболеваниях; оценить эффективность использования различных групп антидепрессантов и психокоррекции при различных типах аффективных расстройств; разработать прогностические модели развития аффективных расстройств для выявления групп риска на уровне учреждений общемедицинской сети здравоохранения и прогнозирования развития заболевания, его типа и тяжести на уровне врача-психиатра; разработать алгоритм выбора оптимальных лечебно-профилактических мероприятий для пациентов с психическими расстройствами на фоне хронических соматических заболеваний; провести клиническую апробацию и оценить эффективность использования предложенных алгоритмов и моделей на основе ситуационного моделирования.

Методы исследования. В работе использованы основные положения теории вероятностей и математической статистики, теории управления биологическими и медицинскими системами, методы математического моделирования, регрессионного анализа и априорного ранжирования, а также широкий спектр психодиагностических шкал для выявления, определения типа и тяжести аффективных расстройств.

Научная новизна. В диссертации получены следующие основные результаты, характеризующиеся научной новизной: методика проведения клинико-эпидемиологического исследования по выявлению аффективных расстройств в рамках отдельных хронических заболеваний на региональном уровне, отличающаяся оценкой состояния пациентов по визуальной аналоговой шкале VAS и шкале депрессий CES-D; модели индивидуального прогнозирования развития расстройств депрессивного спектра и депрессивных состояний, отличающиеся учетом медико-социальных характеристик и позволяющие выделить группу риска развития аффективных расстройств среди больных с хроническими соматическими заболеваниями; методика динамического клинического и психологического исследования аффективных расстройств, встречающихся при благоприятном течении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и бронхиальной астмы, отличающаяся комплексным использованием набора многоплановых шкал, позволившая максимально объективно провести анализ особенностей психического статуса в клинической картине; методика системного анализа клинической картины аффективных расстройств при хронических соматических заболеваниях, позволившая изучить клинические варианты заболевания, определить их взаимосвязь с преморбидными особенностями личности, патологической почвой, морфо-функциональными особенностями висцеральных систем, а также психосоциальными факторами; комплекс прогностических моделей развития аффективных расстройств у больных с хроническими соматическими заболеваниями, основанный на использовании уравнений логистической регрессии, позволяющих получить прогноз, схожий с вероятностной оценкой, с учетом формы, тяжести и длительности заболевания; комплексный подход к исследованию различных видов медикаментозной и немедикаментозной терапии аффективных расстройств, позволивший обосновать выбор оптимальной терапии, в зависимости от формы и тяжести заболевания; алгоритм прогнозирования течения аффективного расстройства при хронических соматических заболеваниях, отличающийся использованием экспертных оценок влияния медико-социальных характеристик больных на исход заболевания; алгоритм ведения пациентов с хроническими заболеваниями, обратившихся к врачу-психиатру, отличающийся учетом результатов прогностического моделирования развития аффективного расстройства, его формы, тяжести, вероятного исхода при выборе оптимальной терапии.

Практическая значимость и результаты внедрения

В результате эпидемиологического исследования получен медико-социальный портрет больных с хроническими соматическими заболеваниями, и на его основе разработаны модели индивидуального прогнозирования вероятности развития аффективных расстройств, позволяющие формировать группы риска на уровне учреждений общемедицинской сети здравоохранения.

Проведенное исследование расширяет представления врачей-психиатров и терапевтов об аффективной патологии в клинике внутренних болезней, подчеркивает ее значимость в развитии и течении хронических соматических заболеваний, проявляющихся не только соматическими (вегетативно-висцеральными) расстройствами, но и психическими нарушениями, обусловливая необходимость разработки модели интегративной медицинской помощи.

Обосновано использование различных классов антидепрессантов в зависимости от типа аффективного расстройства, предложена методика и доказана эффективность эклектичной психотерапии.

Сформированный алгоритм тактики ведения пациентов с аффективными расстройствами на фоне хронических соматических заболеваний является методологической основой для выбора оптимальной терапии с учетом типа, тяжести расстройства, прогноза клинического излечения и рациональной ее корректировки в процессе лечения.

Клиническая апробация предложенных моделей и алгоритмов, выполненная в ряде медицинских учреждений на обширной группе больных с аффективными расстройствами, подтвердила их клиническую эффективность и целесообразность использования в психиатрической практике.

Результаты работы апробированы в клинической практике Европейской клиники «Сиена-Мед» (г. Воронеж), Медицинской амбулатории Воронежской региональной организации медико-социально-психологической реабилитации инвалидов и малоимущих граждан «Преодоление» (г. Воронеж), Медицинской амбулатории Воронежского регионального фонда «Фонд помощи больным раком», а также внедрены в учебный процесс кафедры педагогики, психологии и профессионального образования АНОО ВПО «Воронежский институт высоких технологий».

Результаты внедрения подтверждаются соответствующими актами.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на следующих конференциях, семинарах и совещаниях: Международном медицинском конгрессе студентов и молодых ученых (Тернополь, 2002); VI специализированной конференции «Информационные технологии в медицине» (Москва, 2005); медицинском форуме Healthy world (Ростов-на-Дону, 2005); научно-практической конференции «Астенический синдром в практическом здравоохранении - современный взгляд на актуальную тему» (Москва, 2005); научно-практической конференции «ИнфроМедФарм Диалог» (Москва, 2006); медицинском форуме «Мир здоровья» (Ростов-на-Дону, 2006); III научно-практической конференции «Общество, государство и медицина для пожилых» (Москва, 2006); Российском медицинском форуме «Фундаментальная наука и практика» (Москва, 2006); II национальном конгрессе по социальной психиатрии «Социальные преобразования и психическое здоровье» (Москва, 2006); Всероссийской конференции «Интеллектуализация управления в социальных и экономических системах» (Воронеж, 2007); Региональной научно-практической конференции «Информационные технологии в науке, технике и образовании» (Воронеж, 2007); 65-й юбилейной научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины» (Волгоград, 2007); III Байкальской межрегиональной конференции «Психосоматические и соматоформные расстройства в клинической практике» (Иркутск, 2007); Международной научной конференции MedSoft (Москва, 2007); XI Сибирской межрегиональной научно-практической конференции с международным участием (Новосибирск, 2007); Всероссийской конференции «Здоровье нации: табакокурение, алкоголь и наркотики» (Москва, 2007); общероссийском форуме «Медицина за качество жизни» (Москва, 2007); Сибирском окружном форуме «Медицина за качество жизни» (Новосибирск, 2007); Северо-Западном окружном форуме «Медицина за качество жизни» (Санкт-Петербург, 2007); Всероссийской научно-практической конференции «Высокие медицинские технологии» (Москва, 2007); Международной научно-практической конференции «Современное состояние и решение проблем обеспечения безопасности в чрезвычайных ситуациях» (Воронеж, 2007); II Международной научной конференции молодых ученых-медиков (Москва, 2008); II Международной научной конференции молодых ученых (Курск, 2008), ежегодных научных конференциях профессорско-преподавательского состава АНОО ВПО «Воронежский институт высоких технологий».

Публикации. По теме диссертации опубликовано 76 научных работ, в том числе 19 — в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, трех приложений и списка литературы из 316 наименований. Основная часть работы изложена на 241 странице, включает 14 рисунков, 55 таблиц.

11. Результаты работы внедрены в клиническую практику Европейской клиники «Сиена-Мед» (г. Воронеж), Медицинской амбулатории Воронежской региональной организации медико-социально-психологической реабилитации инвалидов и малоимущих граждан «Преодоление» (г. Воронеж), Медицинской амбулатории Воронежского регионального фонда «Фонд помощи больным раком», что повысит эффективность лечения больных с аффективными расстройствами при хронических заболеваниях.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проблема аффективных расстройств в патогенезе хронических соматических заболеваний связана с необходимостью учета значительного числа факторов, влияющих на формирование этой патологии, и является одной из наиболее актуальных в современной психиатрии и общемедицинской практике в связи со значительным «омоложением» депрессивных нарушений.

Данные обстоятельства требуют проведения комплексного исследования, направленного на совершенствование подходов к анализу клинической ситуации и выбору тактики лечения.

В этой связи проведенное исследование позволило с системных позиций проанализировать эпидемиологию и распространенность аффективных расстройств, оценить клиническую картину при хронических заболеваниях, провести сравнительный анализ эффективности различных видов терапии, осуществить моделирование развития патологии и предложить научно-обоснованные подходы к выбору тактики лечения аффективных расстройств с учетом клинического статуса больного и результатов прогностического моделирования.

В ходе работы получены следующие результаты:

1. Предложена методика и проведено клинико-эпидемиологическое исследование по выявлению аффективных расстройств в рамках отдельных хронических заболеваний на региональном уровне с использованием визуальной аналоговой шкалы VAS и шкалы депрессий CES-D.

2. Сформированы логистические регрессионные модели для прогнозирования развития расстройств депрессивного спектра и депрессивных состояний по медико-социальным факторам риска, являющиеся основой для формирования групп риска на уровне учреждений общемедицинской сети здравоохранения.

3. Разработана методика динамического клинического и психологического исследования аффективных расстройств, встречающихся при хронических соматических заболеваниях, основой которой является набор многоплановых шкал, позволивший максимально объективно провести анализ особенностей психического статуса в клинической картине.

4. Проведен анализ клинического статуса пациентов с аффективными расстройствами, развившимися на фоне язвенной болезни двенадцатиперстной киши и бронхиальной астмы, позволивший изучить клинические варианты заболевания, определить их взаимосвязь с преморбидными особенностями личности, патологической почвой, морфо-функциональными особенностями висцеральных систем, а также психосоциальными факторами.

5. Статистически доказано отсутствие различия по абсолютному большинству медико-социальных характеристик и психологическому статусу у больных с благоприятным течением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и бронхиальной астмы, что говорит о возможности реализации единых подходов к анализу клинической ситуации и оптимизации терапии аффективных расстройств при различных соматических заболеваниях.

6. Обоснована целесообразность дифференцированного подхода при назначении антидепрессивной медикаментозной терапии, определены препараты выбора при различных типах аффективного расстройства.

7. Подтверждена эффективность использования комбинированного подхода, включающего медикаментозную терапию с учетом типологии аффективного расстройства и разработанный вариант эклектичной психотерапии, сочетающий приемы личностно-ориентированной и рациональной терапии.

8. На основе оптимизированного набора наиболее значимых факторов риска разработаны прогностические модели развития аффективного расстройства, определения его типа и тяжести, являющиеся основой для назначения адекватных превентивных лечебно-профилактических мероприятий.

9. Предложен алгоритм прогнозирования клинического излечения (или достижения быстрой и полной ремиссии) аффективного расстройства при хронических соматических заболеваниях, основанный на суммировании диагностических баллов, полученных на основе экспертных оценок. Полученный прогноз учитывается при принятии решения о назначении эклектичной психотерапии.

10. Разработана методика выбора тактики ведения пациентов с хроническими заболеваниями, обратившихся к врачу-психиатру, позволяющая учесть прогноз вероятности развития аффективного расстройства, результаты оценки состояния пациентов, типа и тяжести заболевания по комплексу многоплановых диагностических шкал, а также осуществить выбор оптимального начального плана лечения и осуществить его корректировку в процессе лечения до достижения положительного результата.

1. Абрамова Л.И. Терапевтическая эффективность и переносимость ципралекса (эсциталопрама) при тяжелых эндогенных депрессиях (мульти-центровое исследование) / Л.И. Абрамова, Н.Н. Иванец, Б.В. Андреев и др. // Психиатрия. - М., 2007. № 1. - С. 40-51.

2. Абрамова Л.И. Ципрамил в лечении эндогенных депрессий / Л.И. Абрамова, Т.П. Пантелеева, И.В. Олейчик // Журнал социальной и клинической психиатрии. -М., 1999. № 4. С. 73-79.

3. Авруцкий Г.Я. Лечение психических заболеваний. Серия плакатов. / Г.Я. Авруцкий, С.Н. Мосолов. -М.: Учмедпособие, 1990.

4. Агеенкова Е.К. Психологические особенности больных гипертонической болезнью / Е.К. Агеенкова, Т.А. Нечесова, Т.В. Авраменко // Здравоохранение Белоруссии. Минск, 1989. №2.- С. 13-15.

5. Айвазян С.А. Прикладная статистика: исследование зависимостей / С.А. Айвазян, И.С. Енюков, Л.Д. Мешалкин // Справ, изд. под ред. С.А. Айвазяна. М.: Финансы и статистика, 1985. - 487с.

6. Айвазян С.А. Прикладная статистика: основы моделирования и первичная обработка данных/ С.А. Айвазян, И.С. Енюков, Л.Д. Мешалкин // Справ, изд. под ред. С.А. Айвазяна. М.: Финансы и статистика, 1983. -487 с.

7. Айвазян С.А. Прикладная статистика и основы эконометрики / С.А. Айвазян, B.C. Мхитарян. М.: ЮНИТИ, 1998. - 1022 с.

8. Актуальные проблемы оценки качества медицинской помощи населению // О.П. Щепин, A.JI. Линденбратен, В.Н. Голоденко и др. / Проблемы социальной гигиены и история медицины. М. 1996, №3. - С. 24-29.

9. Александровский Ю.А. Психофармакология пограничных психических расстройств / Ю.А. Александровский, Л. М. Барденштейн, А.С. Аведи-сова-М.: ГЭОТАР, 2000.-С. 136-148.

10. Н.Александровский Ю.А. и соавт. Новые организационные формы помощи больным с пограничными нервно-психическими расстройствами // 5-й Всеросс. съезд невропатол. и психиатров. М., 1985. Т. 1. - С. 58-60.

11. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства. -М.: Медицина, 1993. С. 400.

12. Алексеев О. Г. Комплексное применение методов дискретной оптимизации. М.: Наука, 1987.

13. Андропов Ю.Ф. Психосоматические расстройства у детей / Ю.Ф. Андропов, Ю.С. Шевченко. М.: Издательство НГМА., 2000. - С. 43-97.

14. Андросова Л.В. Уровень интерлейкина при эндогенных депрессиях / Л.В. Андросова, С.Г. Кушнер, Л.И. Абрамова, И.В. Олейчик, М.Ю. Егорова // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. М. 2001, № 9. - С. 45-48.

15. Андрющенко А.В. Эффективность моклобемида при резистентных к терапии депрессиях /А.В. Андрющенко, Д.Б. Колесников // Журнал неврологии и психиатрии. М., 1998. № 10. - С. 34-37.

16. Анфилатов B.C. и др. Системный анализ в управлении: Учеб. пособие / B.C. Анфилатов, А.А. Емельянов, А.А. Кукушкин; Под ред. А.А. Емельянова. М.: Финансы и статистика, 2002. — 368 с.

17. Арапбаева Ч.А. Психопатология, клиника и лечение апатических эндогенных депрессий // Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 1995. - С. 10-23.

18. Аствацатуров М.И. Избранные работы. Л., 1989. - С. 24-34.

19. Бакаев А.А. Методы организации и обработки баз знаний / А.А. Ба-кае, В.И. Гриценко, Д.Н. Козлов. Киев: Наукова думка, 1993.

20. Баль JI.B. От 8 до 17 или что думают о здоровье наши дети. М., ТЦ СФЕРА, 1999. - С. 224.

21. Барденштейн Л.М. Клиника, динамика и терапия дистимии // Психофармакотерапия пограничных психических расстройств / под ред. Александровского Ю.А., Барденштейна Л.М., Аведисова А.С. М., 2000. - С. 136162.

22. Барсуков А.В. Состояние сердечно-сосудистой и нейроэндокринной систем у пациентов с пограничной арериальной гипертензией при воздействии психоэмоционального напряжения: Дисс. . канд. мед. наук. Спб., 1997.-212 с.

23. Беллман Р. Математические модели в медицине. М.: Мир, 1987.

24. Белов А.В. Изучение психоэмоциональных особенностей личности при гипертонической болезни/ А.В. Белов, Ю.Б. Светлова // Артериальные гипертензии: Сб. науч. тр. М., 1989. - С. 91-94.

25. Блейхер В.М. Практическая патопсихология / В.М. Блейхер, И.В. Крук, С.Н. Боков. Ростов-на-Дону: «Феникс». 1996. - С. 440- 445.

26. Борисова О.А. Клинические особенности доманифестных состояний у больных аффективным психозом // Автореф. дисс. канд. мед. наук. -М., 1989.-С. 24.

27. Боровиков В.П. Statistica. Статистический анализ и обработка данные в среде Windows/ Боровиков В.П., Боровиков И.П. М.: Информационно-издательский дом «Филин», 1997. - 608 с.

28. Бородин В.И. Оптимизация управления медицинским обслуживанием населения / В.И. Бородин, Л.Б. Дмитренко, Е.Д.Федорков. Воронеж: изд-во ВГТУ, 1999. - 140 с. (Моделирование, оптимизация и компьютеризация в сложных системах; кн.9).

29. Бочкарев В.К. Клинико-энцефалографические корреляции при ас-тено-адинамических субдепрессиях/ В.К. Бочкарев, В.В. Лазарев, А.И. Никифоров, В.В. Панюшкина, А.А.Северный // Журн. невропатол. и психиатр. -М., 1987. №4.-С. 564-571.

30. Бройтигам В. Психосоматическая медицина / В. Бройтигам, П. Кристиан, М. Рад. -М., 1999.

31. Брукс Дж. Психосоматика. М.: Медицина, 2000. - С. 263.

32. Бурба Б.В. Психопатология и клиника адинамических депрессий в течении шизофрении // Журн. невропатол. и психиатр. М., 1988. № 1. - С. 61-65.

33. Бурназян Г.А. Психофармакотерапия. — Ереван: Айастан, 1985. С.30.34.

34. Бухановский А.О. Общая психопатология. — Ростов-на-Дону: «Феникс», 2000.-С. 143-154.

35. Буянов М.И. Системные психоневрологические расстройства у детей и подростков. М., 1995. — С. 192.

36. Вейн A.M. Вегетативные расстройства. М., 2000. - С. 451-470.

37. Вейн A.M. Депрессии в неврологической практике / A.M. Вейн, Т.Г. Вознесенская и др. М., 1998. - С. 56-70.

38. Вейн A.M., Паркинсонизм / A.M. Вейн, B.JI. Голубев, Ю.Э. Бер-зинып. Рига, 1981.-С. 328.

39. Вертоградова О.П. Возможные подходы к типологии депрессий. Депрессия (психопатология, патогенез). М., 1980. - С. 9-16.

40. Вертоградова О.П. К проблеме депрессии в общемедицинской практике // В кн.: Депрессия в амбулаторной и общемедицинской практике. -М., 1984.-С. 12-17.

41. Вертоградова О.П. Психосоматические расстройства и депрессии // Восьмой Всесоюзный съезд невропатологов, психиатров и наркологов. — М., 1988. Т. III.-С. 226-228.

42. Вертоградова О.П. Вопросы клиники, психопатологии, лечения психических заболеваний и организации психиатрической помощи / О.П. Вертоградова, Г.П. Киндрас, С.В Кузьмина. М., 1977. - С. 7-8.

43. Вертоградова О.П., Степанов И.Л., Банников Г.С., Коньков С.А. Тезисы. Роль личности в социально-психической дезадаптации при депрессиях. // Материалы международной конференции психиатров. — М., 1998. С. 76-77.

44. Виленский О.Г. Психиатрия. М.: Плюс, 2000. - С. 138-146.

45. Вовин Р.Я. Затяжные депрессивные состояния / Р.Я. Вовин, И.О. Аксенова. Л.: Медицина, 1982. - С. 191.

46. Вовин Р.Я. Эффективность серотонинергических антидепрессантов флуоксетина и флувоксамина в терапии эндогенных депрессий: Сравнительное исследование / Р.Я. Вовин, М.В. Иванов, К.С. Штернберг // Соц. клин психиатр. М., 1992. Т. 2, № 4. - С. 61-66.

47. Вознесенская Т.Г. Депрессия и боль // Т.Г. Вознесенская, A.M. Вейн и др. Депрессии в неврологической практике. М., 1998. — С. 56-70.

48. Войцех В.Ф. Роль структуры депрессии в терапевтической эффективности у больных среднего возраста // Возрастные аспекты депрессий (клиника, диагностика, терапия). Труды Московского НИИ психиатрии МЗ РСФСР. М., 1987. - С. 51-58.

49. Вялков А.И. Моделирование и прогнозирование здоровья населения и стратегии управления здравоохранением / А.И. Вялков, Д.И. Кича, Г.Я Клименко и др. Воронеж: изд-во «Истоки», 2001.

50. Вялков А.И. Управление здравоохранением на уровне региона в условиях рыночных отношений // Здравоохранение РФ. М., 1993, №5. - С. 3-4.

51. Гасников В.К. Методика изучения степени достижения целей здравоохранения на основе системного анализа и экспертных оценок (методические рекомендации). — Ижевск, 1998. — 19 с.

52. Гасников В.К. Основы научного управления и информатизации в здравоохранении. Учеб пособ. / Под ред. Савельева В.Н., Мартыненко В.Ф. -Ижевск: изд-во "Вектор", 1997. 169 с.

53. Гасников В.К. Совершенствование управления здравоохранением региона на основе развития методологических подходов и информационных технологий / Автореф. дис. . д-ра мед.наук. М., 2001. 48 с.

54. Генкин А.А. Новая информационная технология анализа медицинских данных (программный комплекс ОМИС). СПб.: Политехника, 1999. 191 с.

55. Гиндикин В .Я. Лексикон малой психиатрии. М.: Крон-пресс, 1997. С. 466-472.

56. Гланц Ст. Медико-биологическая статистика / Пер. с англ; Под ред. Н.Е. Бузинкашвили и Д.В. Самойлова. -М. :Практика 1999.

57. Глинский В.В. Статистический анализ. Учебное пособие. Издание 2-е, переработанное и дополненное /В.В. Глинский, В.Г. Ионин М.: Информационно-издательский дом «Филинъ», 1998. 264 с.

58. Губачев Ю.М. Психосоматические аспекты язвенной болезни / Ю.М. Губачев, О.Т. Жузжанов, В.И. Симаненков. Алма-Ата: Казахстан, 1990.

59. Гурович Я.И. Психиатрическая помощь населению России: В показателях деятельности за 1986-1983 годы / Я.И.Гурович, В.Б. Прейс, В.Б. Голланд. М., 1995. С. 676.

60. Дегтярев Ю.И. Системный анализ и исследование операций. М.: Высшая школа, 1996. - 335 с.

61. Десятников В.Ф. Скрытая депрессия / В.Ф.Десятников, Т.Т. Сорокина. -Минск, 1981.С. 239.

62. Дороженок И.Ю. Обсессии контрастного содержания (клиника, типология, терапия): Автореф. дис. канд. мед. наук. — М., 1999. С. 12-23.

63. Дробижев М.Ю. Терапия кардионевротических расстройств в общемедицинской сети (опыт применения атаракса). Тревога и обсессии / М.Ю. Дробижев, С.В. Иванов, О.И. Лебедева, A.M. Андреев. -М., 1998. С. 286-295.

64. Дробижев М.Ю. Опыт применения тианептина при лечении тревожных депрессий у больных ишемической болезнью сердца. Тревога и обсессии / М.Ю. Дробижев, О.И. Лебедева, А.В. Добровольский. М., 1998. С. 269-278.

65. Дубницкая Э.Б. Терапия депрессивных расстройств в общемедицинской практике /Э.Б. Дубницкая, А.В. Андрющенко // Совр. психиатр. -М., 1998. № 2. С. 24-26.

66. Дюк В. Информационные технологии в медико-биологических исследованиях/ В.Дюк, В. Эмануэль СПб.: Питер, 2003. - 528 с.

67. Дюк В.А. Компьютерная психодиагностика. Санкт-Петербург, Братство, 1994.—365с.

68. Ематлетдинова Л.Ю. Автоматизированные информационные системы управления в учреждениях здравоохранения / Л.Ю. Ематлетдинова, Т.И. Куценко. Воронеж: изд-во ВГТУ, 1999. 218 с.,

69. Енюков И.С. Методы, алгоритмы, программы многомерного статистического анализа. М.: Финансы и статистика, 1986.

70. Есауленко И.Э. Проблемы здравоохранения промышленно-развитого региона в современных условиях / И.Э. Есауленко, Г.Я. Клименко, В.Н. Созаева, О.Н.Чопоров. Воронеж: Изд-во ВГУ, 1999.

71. Захаров В.Н. Новые информационные технологии — методическая основа исследования здоровья населения / В.Н. Захаров, JI.A. Дартау, Л.И. Ефремов // Вестник Российской Академии Наук. Т.65. №1. 1995. С. 17-23.

72. Зацепина С.А. Теория управления/ С.А. Зацепина, Я.Е. Львович, В.Н. Фролов//Учеб. пособие. Воронеж: изд-во ВГУ, 1989.

73. Зацепина С.А. Управление в биотехнических и медицинских системах / С.А. Зацепина, Я.Е. Львович, М.В.Фролов // Учеб. пособие. ВГТУ, МУВТ под ред. В.Н. Фролова. Воронеж, 1994. 145 с.

74. Зозуля Т.В. Клинико-эпидемиологическая характеристика контингента больных позднего возраста, обслуживаемых психоневрологическим кабинетом территориальной поликлиники // Журнал неврол. и психиатр. 1995. № 2. С. 65-66.

75. Изнак А.Ф. Современные представления о нейрофизиологических основах депрессивных расстройств // Депрессия и коморбидные расстройства / Под ред. А.Б. Смулевича. М., 1997. С. 166-179.

76. Информационное обеспечение управления здравоохранением на территориальном уровне // В.Н. Денисов, Е.А. Финченко, С.Ю. Полунина и др. / Проблемы социальной гигиены и история медицины. 1997, №5. С.38-40.

77. Иовчук Н. М. Депрессивные и маниакальные состояния у детей и подростков (По данным зарубежной литературы) // Журнал невропатол. и психиатр. 1976. № 6. С. 922-934.

78. Исаев Д.Н. Психосоматические расстройства у детей. Санкт-Петербург, 2000. С. 15-36.

79. Казьмина О.Ю. Когнитивно- бихевиоральная терапия резидуальных симптомов депрессии юношеского возраста / О.Ю. Казьмина, И.В. Олейчик, Т.Н. Зезюля, Е.С. Крылова// Журн. невропатол. и психиатр, им. С.С.Корсакова. 2002, № 9. - С. 22-25.

80. Камышев А.А. Разработка процедур формализации моделей заболеваний/ А.А. Камышев, С.И. Кузнецов, О.Н.Чопоров // Компьютеризация в медицине: Межвузовский сборник научн. трудов. Воронеж, 1996. С. 158-163.

81. Кант В.И. Математические модели и моделирование в здравоохранении. М.: Медицина, 1987.

82. Квасенко А.В. Психология больного / А.В. Квасенко, Ю.Г. Зубарев -Л., 1980.С.12.

83. Киреева И.П. Психопатологические состояния, скрытые под маской вегетососудистой дистонии // Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М., 1989.С. 24.

84. Клименко Г.Я. Методика и результаты преобразования лингвистических характеристик в численные оценки факторов риска / Г.Я. Клименко,

85. B.П. Косолапов, О.Н. Чопоров // Журн. «Консилиум», Воронеж, 2001, №4.1. C. 25-28.

86. Ковалев В. В. Семиотика и диагностика психических заболеваний у детей и подростков. М., 1985. С. 288.

87. Ковалев В.В. Личность и нарушения при соматической болезни. В кн.: Роль психического фактора в происхождении, течении и лечении соматических болезней. М. 1972.С. 102-114.

88. Ковалев В.В. Некоторые принципиальные вопросы взаимодействия биологического и социального при психических заболеваниях. // Вопросы методологии в психиатрии (материалы симпозиума). — М., 1984. С. 111-118.

89. Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста. — М.: Медицина, 1995. С. 600.

90. Ковалев Ю.В. Депрессия / Ю.В. Ковалев, О.Н. Золотухина М.: Медицинская книга, 2001. С.47-88.

91. Колосов В.П. Эмоционально-стрессовая терапия неглубоких депрессий // Руководство по психотерапии / Под ред. В.Е. Рожнова. Ташкент: Медицина, 1985. С.460-486.

92. Копейко Г.И. Вклад пубертатных психобиологических процессов в формирование и клинические проявления юношеских депрессий / Г.И. Копейко, И.В. Олейчик // Журн. неврол. и психиатр, им. С.С. Корсакова. М.: 2007, т. 107, №3.- С. 4-17.

93. Кореневский Н.А. Построение автоматизированных компьютерных медицинских систем. Курск, Изд-во КГТУ, 1996 г.

94. Кореневский Н.А. Автоматизированные медико-технологические системы / Н.А. Кореневский, В.А. Ситарчук, А.Г. Устинов. Курск, Изд-во КГТУ, 1995 г.

95. Коркина М.В. Некоторые функциональные психосоматические заболевания желудочно-кишечного тракта. Ж. невропат, и психиатр. 1984, № 9. С. 1339-1345.

96. Корнетов Н.А. Депрессивные расстройства диагностические "невидимки" в психиатрической и общемедицинской практике // Соц. клин, психиатр. 1999. № 3. С. 85-90.

97. Корхова И.В. Здоровье населения: информация и статистика // Система показателей социальной статистики: концепция, методология, практика. Сборник научных трудов. М.: ИСЭПНАНССР, 1991.

98. Краснов В.Н. Закономерности динамики депрессий: клинические, патогенетические и терапевтические аспекты. Депрессии и коморбидные расстройства. М., 1997. С. 17-19.

99. Краснов В.Н. Особенности суицидальных проявлений при циркулярных депрессиях: Сравнительно-возрастные исследования в суицидологии // Сб. науч. тр. Моск. НИИ психиатрии. М., 1984. С.45-48.

100. Крепелин Э. Введение в психиатрическую клинику. М. БИНОМ. Лаборатория знаний, 2009. 496 с.

101. Кузнецов С.И. Инвариантное моделирование в медицине на базе кластерного анализа. Воронеж: Изд-во ВГУ, 1997.

102. Куташов В.А. Акцентуация личности у больных с аффективными расстройствами при бронхиальной астме. Системный анализ и управление в биомедицинских системах». Москва-Воронеж, 2006. Т. 5, № 1. С. 126-128.

103. Куташов В.А. Анализ безопасности и переносимости пиразидола при терапии аффективных расстройств пациентов с хроническими заболеваниями / Системный анализ и управление в биомедицинских системах». -Москва-Воронеж, 2006. Т. 5, № 4. С. 724-726.

104. Куташов В.А. Анализ безопасности феварина у пациентов с хроническими заболеваниями Системный анализ и управление в биомедицинских системах». Москва-Воронеж, 2007. Т. 6, № 2. С. 425-427.

105. Куташов В.А. Влияние вегетативной нервной системы на развитие аффективной патологии в гастроэнтерологической клинике / В.А. Куташов // Системный анализ и управление в биомедицинских системах Москва-Воронеж, 2005. Т. 4, № 3. С. 355-356.

106. Куташов В.А. Влияние церебро-органических факторов на аффективные расстройства при некоторых психосоматических болезнях/ В.А. Куташов // Системный анализ и управление в биомедицинских системах». -Москва-Воронеж, 2005. Т. 4, № 4. с. 461-463.

107. Куташов В.А. Исследование безопасности перазидола при терапии пациентов с хроническими заболеваниями. Системный анализ и управление в биомедицинских системах». Москва, 2007. Т. 6, № 1. С. 198-200.

108. Куташов В.А. Клинико-эпидемиологическая распространенность аффективных расстройств при хронических заболеваниях на уровне ЦЧР/ В.А. Куташов // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. Москва-Воронеж, 2006. Т. 5, № 2. С. 262-264.

109. Куташов В.А. Корреляция перфекционизма с аффективными расстройствами при синдроме раздраженного толстого кишечника / Системный анализ и управление в биомедицинских системах». Москва-Воронеж, 2008. Т. 7, № 1.С. 28-32.

110. Куташов В.А. Общая характеристика аффективных расстройств в клинической картине язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и бронхиальной астмы / Вестник ВГТУ, 2006. Т. 2, № 7. С. 45-48.

111. Куташов В.А. Принципиальный подход к терапии аффективных расстройств при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / Системный анализ и управление в биомедицинских системах». Москва-Воронеж, 2006. Т. 5,№ 1. с. 123-125.

112. Куташов В.А. Современные антидепрессанты в терапии аффективных расстройств при хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта / Вестник новых медицинских технологий». Тула, 2008. Т. XV, № 1. С. 68-70.

113. Куташов В.А. Фармакоэпидемиологический и фармакоэкономиче-ский аспекты применения антидепрессантов в комплексной терапии аффективных расстройств / Системный анализ и управление в биомедицинских системах». Москва-Воронеж, 2008. Т. 7, № 1. С. 128 -133.

114. Куташов В.А. Феварин как препарат выбора в лечении аффективных расстройств при хронических соматических заболеваниях / Системный анализ и управление в биомедицинских системах». Москва-Воронеж, 2007. Т. 6, № 4. С. 895 -898.

115. Куташов В.А. Эффективность пиразидола в терапии аффективных расстройств при хронических заболеваниях/ Системный анализ и управление в биомедицинских системах. Москва-Воронеж, 2006. Т. 5, № 2. С. 314-316.

116. Куташов В.А. Технология формирования информационной базы для моделирования медицинских систем / В.А. Куташов, А.А. Проценко, К.В. Курганова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2006. Т. 2, № 6. С. 51-55.

117. Куташов В.А. Статистика в медицинских исследованиях / В.А. Куташов, А.А. Глухов, Н.А. Степанян, А.И. Рог и др. // Монография. Воронеж, 2005.

118. Куташов В.А. Распространенность аффективных расстройств при различных хронических соматических заболеваниях/ В.А. Куташов, Л.А. Ку-ташова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах Москва-Воронеж, 2006. Т. 5, № 4. С. 727-729.

119. Куташов В.А. Корреляция факторов риска в возникновении биполярных аффективных расстройств при соматической патологии/ В.А. Куташов, И.Я. Львович // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. Москва-Воронеж, 2007. Т. 6, № 2. С. 299-300.

120. Куташов В.А., Львович И.Я. Новый анализ эпидемиологического и экономического использования антидепрессантов в психиатрических учреждениях / Вестник новых медицинских технологий. Тула, 2008. Т. XV, № 1. С. 63-66.

121. Куташов В.А. Частота аффективных расстройств при различных соматических болезнях / В.А. Куташов, Я.Е. Львович // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. Москва, 2007. Т. 6, № 1. С. 100102.

122. Куташов В.А. Разработка инструментальной системы классификационно-прогностического моделирования и интегральных оценок эффективности/ В.А. Куташов, О.Н. Черных, О.Н. Чопоров, А.Н. Чупеев // Вестник ВГТУ, 2007. Т. 3, № 1. С. 149-151.

123. Кучеренко В.З. Мониторинг в системе управления специализированной помощью / В.З. Кучеренко, Ю.Д. Анощенко // Проблемы соц. гигиены и история медицины. М. 1994, №5. С.30-36.

124. Лагоша Б.А. Основы системного анализа / Б.А. Лагоша, А.А.Емельянов. -М.: Изд-во МЭСИ, 1998. 106 с.

125. Лебедева И.С. Слуховые вызванные потенциалы у больных шизофренией и аффективными расстройствами/ И.С. Лебедева, Абрамова Л.И., Бондарь В.В., Кал еда В.Г., и др. // Журн. неврол. и психиатр, им. С.С.Корсакова. 2002, № 1. - С. 56-60.

126. Лебедева Н.В. Состояние здоровья населения как критерий качества жизни / Н.В. Лебедева, Г.К. Родионова, Л.Г. Жаворонок // Вестник Российской АМН, 1997, №4. С. 11-18.

127. Либерман М.Н. Проблема выявляемая у психических больных и толерантность населения к ним. // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1983, в. 4. С. 577-584.

128. Лисицын Ю.П. Социальная гигиена и организация здравоохранения.-М.: Медицина, 1992. 512 с.

129. Львович И.Я. Интеллектуальные информационные системы в здравоохранении / И.Я. Львович, С.Л. Ченцова, О.Н. Чопоров // труды Все-рос. конф. «Интеллектуализация управления в социальных и экономических системах». Воронеж, ВГТУ, 2002. С. 129-130.

130. Львович Э.М. Оптимизация селективной обработки информационных ресурсов для задач управления государственно-муниципальными структурами / Э.М. Львович, Г.Н. Ролдугин // Компьютеризация в медицине: межвуз. сб. научн. тр. Воронеж, ВГТУ, 1999. С.171-176.

131. Львович Я.Е. Моделирование биотехнических и медицинских систем / Я.Е. Львович, М.В. Фролов // Под ред. В.Н. Фролова: учеб. пособие. -Воронеж: Изд-во ВГТУ, 1994.

132. Любан-Плоцца Б. Психосоматический больной на приеме у врача / Б. Любан-Плоцца, В. Пельдингер, Ф. Крегер. СПБ.: Издательство НИИ им. В.М. Бехтерева, 1994. С.245.

133. Макаревич А.Э. Заболевания органов дыхания. — Минск: Вышей-шая школа", 2000.С.148-183.

134. Максимова М.Ю. Форпост-симптомы в преморбиде больных юношескими депрессиями и их диагностическое значение / М.Ю. Максимова, И.В. Олейчик // В сб.: Материалы конгресса по детской психиатрии. М., 2001.-С. 40-42.

135. Мамцева В.Н. Один из вариантов маскированной депрессии с гипертермией при шизофрении у детей // Журн. невропатол. и психиатр. 1988 . № 8. С. 57-60.

136. Матвейко Г.П. Справочник по лечению внутренних болезней. — Минск, 1997.С.183-197.

137. Медик В.А. Математическая статистика в медицине / В.А. Медик, М.С. Токмачев// Учеб. пособие. М.: Финансы и статистика, 2007. 800 с.

138. Мединцев В.Г. Методика предварительной обработки баз данных для моделирования систем / В.Г. Мединцев, О.Н. Чопоров // Современные проблемы прикладной математики и математического моделирования: матер, междунар. научн. конф. Воронеж, 2005. С. 54-58.

139. Менделевич В.Д. Неврозология и психосоматическая медицина / В.Д. Менделевич, С.Л. Соловьева. -М.: МЕДпресс-информ., 2002. С.500-537.

140. Михайлова Е.С. Распознавание выражения эмоций на лице больными эндогенной депрессией (клинико-психофизиологическое исследование) / Е.С. Михайлова, Т.В. Владимирова, А.Ф. Изнак, М.Я. Цуцульковская // Журн. невропатол. и психиатр. 1994. № 5. С. 55-60.

141. Моделирование в управлении здравоохранением / Под ред. С.А. Гаспаряна. М.: 2-й МОЛГМИ, 1990. 317 с.

142. Морозова Г.В. Руководство по психиатрии. М.:"Медицина", 1988. С. 212-396.

143. Морозова М.А. Психотропные средства в общемедицинской практике. Проблемы лекарственных подходов к терапии больных с соматоформ-ными расстройствами / М.А. Морозова, А.Г. Бениашвили // Кремлевская Медицина. Клинический вестник. №3, 2001 год, стр. 57-62.

144. Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. СПб.: Мед. информ. агентство, 1995. С.566.

145. Мосолов С.Н. Новые достижения в терапии психических заболеваний. М.: Издательство «Бином», 2002. С.211-214.

146. Мясищев В.Н. Соотношение психического и соматического при общих и системных неврозах. В кн.: Вопросы взаимоотношения психического и соматического в психоневрологии и общей медицине. М., 1963. С. 180204.

147. Немцов А. В. Математическое обеспечение исследований в психиатрии / А.В. Немцов, Н.А. Зорин. М.: Вопросы психиатрии, 1996.- т.96.-с.94-100.

148. Николаева В.В. Влияние хронической болезни на психику. М.: МГУ. 1987. С. 118-134.

149. Новосельцев В.Н. Теория управления и биосистемы. М.: Наука,1978.

150. Нуллер Ю.Л. Депрессия и деперсонализация. Л., 1981. С. 207.

151. Нуллер Ю.Л. Аффективные психозы / Ю.Л. Нуллер, И.Н. Михаленко. -Л., "Медицина", 1988. С. 264.

152. Овсянников С.А. Пограничная психиатрия и соматическая патология / С.А.Овсянников, Б.Д. Цыганков -М.: Триада-фарм, 2001. С.30-41.

153. Олейчик И.В. Особенности клиники и терапии юношеских депрессий с обсессивно-компульсивными расстройствами. // В кн.: Тревога и обсес-сии (под ред. А.Б. Смулевича). М., 1998. - С. 346-347.

154. Основы статистического анализа в медицине: учебное пособие / В.И. Чернов, И.Э. Есауленко, С.Н. Семенов, Н.П. Сереженко. Воронеж, 2003. 113 с.

155. Пантелеева Г.П. Особенности клинического действия паксила при лечении эндогенных депрессий / Г.П. Коренев, А.Н. Олейчик, И.В. Хана-нашвили // Журн. невропат, и психиатр, им. С.С. Корсакова. 1998, № 6 - С. 26-31.

156. Петрова Н.Н. Факторное значение симптомов, включаемых в диагностическое поле соматизированной депрессии / Н.Н. Петрова, Н.П. Ван-чакова // Организационные, клинические и психологические аспекты психосоматической медицины. СПб., 1996. С. 15-17.

157. Петрова Н.Н. Психогенные расстройства у больных при лечении гемодиализом / Н.Н. Васильева, В.В. Козлов // Тер. архив. 1992. 12. С. 55-91.

158. Положенцев С.Д. Поведенческий фактор риска ишемической болезни сердца (тип А). / С.Д. Положенцев, Д.А. Руднев JL: Наука, 1990. -171 с.

159. Преображенская B.C. Организационные проблемы управления здравоохранением / Здоровье и здравоохранение: Проблемы и перспективы. М., 1991., С. 142-158.

160. Прикладной статистический анализ данных // Апексахин С.В., Бал-дин А.В., Криницин В.В. и др. / Под ред. Криницина В.В. М.: «Издательство ПРИОР», 1998.

161. Провоторов В.М. Качество жизни больных перенесших инфаркт миокарда / В.М. Провоторов, А .Я. Кравченко, А.В. Будневский и др. // Клин, медицина. 1998. -№ 11.-е 25-27.

162. Родионов О.В. Интеграция компьютерной медицинской системы и баз знаний / О.В. Родионов, М.В. Фролов, О.Н. Чопоров/Шроблемы создания национальной академической системы баз данных и баз знаний: тез. докл. Всероссийского совещания. Уфа, 1995. С. 78-79.

163. Ролдугин Г.Н. Оптимизация управленческого учета и ресурсоэф-фективности медицинского обслуживания населения лечебно-профилактическими учреждениями / Г.Н. Ролдугин, О.Н. Чопоров. Воронеж, ВГТУ, 2003.- 175 с.

164. Румянцева О.С Зависимость качества помощи психически больным пожилого и старческого возраста от особенностей ее организации //Журн. неврол. и психиатр, им. С.С. Корсакова, 2007, №11,с.54-59.

165. Саарма Ю.М. Психофармакотерапия психических больных // Руководство по психиатрии / Под ред. Г.В. Морозова. М.: Медицина, 1988. Т.2. С.476-507.

166. Саленко Б.Б. О феноменологии депрессивного аффекта. В кн.: Депрессия (психопатология, патогенез). М., 1980. С. 47-52.

167. Северный А.А. Эндогенные депрессии в общей педиатрической практике / А.А. Северный, В.И. Брутман, И.П. Киреева // Эндогенная депрессия (клиника, патогенез). Иркутск,1992. С. 84-85.

168. Сейку Ю.В. Экономические аспекты обеспечения качества вне-больничной психиатрической помощи / Ю.В. Сейку, Т.Д. Солохина, JI.C. Шевченко, Э.Г. Рытик // Социальная и клиническая психиатрия. 1998. - Т.8, вып. З.-С. 97-100.

169. Семенова Н.Д. Психологические аспекты бронхиальной астмы // Бронхиальная астма / Под ред. А.Г. Чучалина: в 2-х томах, т.2.- М.: Агар, 1997. -№3.~ С. 28-31.

170. Семенова Н.Д. Психотерапия в системе реабилитации больных бронхиальной астмой // Терапевт, архив. — 1989. № 12. -с. 67-70.

171. Семке В. Я. Превентивная психиатрия. Томск, 1999. С. 403.

172. Сидоренко Г.И. Методические аспекты изучения и оценки состояния здоровья населения / Г.И. Сидоренко, Е.Н. Кутепов // Гигиена и санитария, 1997, №2. С. 55-58.

173. Сидоров П.И. Психосоматическая медицина / П.И. Сидоров, А.Г. Соловьева, И.А. Новикова. М.: МЕДпресс-информ., 2006. 568 с.

174. Сиряченко Т.М. Мягкие депрессии позднего возраста. Аффективные и шизоаффективные психозы. Современное состояние проблемы./ Т.М. Сиряченко, Н.М. Михайлова. М., 1998. С. 113-114.

175. Смулевич А.Б. Лекарственные препараты (психотропные средства и корректоры) //Справочник по психиатрии/ Под ред. А.В. Снежневского. -М.: Медицина, 1985. С.328-380.

176. Смулевич А.Б. Психопатии // Руководство по психиатрии / Под. ред. А.В. Снежневского. М., 1983. Т. 2. С. 387- 442.

177. Смулевич А.Б. Депрессии у соматических больных / А.Б. Смулевич, В.Н. Козырев, А.Л. Сыркин. -М., 1998. С. 108.

178. Смулевич А.Б. Депрессии в общей медицине. М.: Медицинское информационное агентство, 2001.С. 100-120.

179. Соколовская Л.В. Астения типология, динамика (пограничные состояния и эндогенные заболевания) Автореф. дисс. . канд. мед. наук. -М.,1991.-25 с.

180. Соловьева С.JI. Депрессия в терапевтической клинике (патопсихологические, психотерапевтические и психофармакотерапевтические аспекты)/ С.Л. Соловьева, Ю.П. Успенский, Е.В. Балукова. М.: ИнформМед., 2008. 208 с.

181. В.Л. Современное состояние и перспективы развития медицинских информационных систем / В.Л. Столяр, А.Л. Москвичев, Д.К. Винокуров // Анналы хирургии, 1997, №2. С. 29-34.

182. Сухо дольский Г.В. Математическая психология — Харьков. Гуманитарный центр, 2006. 360 с.

183. Суходольский Г.В. Математические методы в психологии. 2-е издание. Харьков: Изд-во Гуманитарный центр, 2006 — 284 с.

184. Тарасова Г.В. Прогнозирование здоровья населения: методические подходы. М.: Бюллетень НИИ им. Семашко РАМН, 1996, вып.2. С. 9-14.

185. Технология системного моделирования / Е.Ф. Аврамчук, А.А. Вавилов, С.В. Емельянов и др. / Под общ. ред. С.В. Емельянова М.: Машиностроение, 1988.

186. Тиганов А.С. Аффективные расстройства и синдромообразование // Журнал неврол. и психиатр. 1999. № 1. С. 8-10.

187. Тиганов А.С. Эндогенные депрессии: Вопросы классификации и систематики. Депрессии и коморбидные расстройства. -М., 1997. С. 12-26.

188. Тогунов И.А. Концептуальное обоснование применения метода систематического подхода к оценке качества медицинской помощи // Проблемы социальной гигиены и история медицины, 1998, №3. С. 45-47.

189. Трифонов Б.А. Патоморфоз психических расстройств при соматических заболеваниях. Автореф. дисс. на соиск. уч. ст. докт. мед. наук. М., 1980. 24 с.

190. Тюрин Ю.Н. Анализ данных на компьютере / Ю.Н. Тюрин, А.А. Макаров // Под ред. В.Э. Фигурнова. М.: ИНФРА-М, Финансы и статистика, 1995. - 384 с.

191. Управление в биологических и медицинских системах: Учеб. пособие / О.В. Родионов, Е.Д. Федорков, В.Н. Фролов, М.В. Фролов. Под ред. д-ра техн. наук, проф. Я.Е. Львовича. Воронеж: Воронеж, гос. техн. ун-т, 2002. 342 с.

192. Фанталова Е.Б. Особенности мотивационно-личностной сферы у больных артериальной гипертонией: Автореферат дисс. . канд. психол. наук.-М., 1989.- 18 с.

193. Фарбер Д.А. Формирование психофизиологических функций в онтогенезе / Д.А. Фарбер, Н.В. Дубровинская // В кн.: Механизмы деятельности мозга человека. Л., 1988. 4.1. С. 426-454.

194. Фридман A.M. Психотерапия депрессий // Журнал невропатол. и психиатрии. 1990. №12. С. 85-87.

195. Фролов В.Н. Выбор тактики лечения с применением математических методов. Воронеж: Изд-во ВГУ, 1997.

196. Фролов В.Н. Моделирование и оптимизация сложных систем (избранные главы). Воронеж: Изд-во ВГТУ, 1997. 151 с.

197. Фролов В.Н. Проблемы оптимизации выбора в прикладных задачах / В.Н. Фролов, Я.Е. Львович, С.Л. Подвальный. Воронеж: Изд-во ВГУ, 1998. 198 с.

198. Фролов М.В. Программно-методический комплекс выбора оптимального плана лечения / М.В. Фролов, О.Н. Чопоров. Тез. докл. Всерос. совещания-семинара "Математическое обеспечение высоких технологий в технике, образовании и медицине", Воронеж, 1994, С.55.

199. Хайруллаева Л.З. Основные принципы социально-психологической работы с семьями беженцев / Л.З. Хайруллаева, В.Н. Злато-польский, О.Ю. Казьмина, и др. // Проблемы семьи и семейной политики. М.: НИИ семьи Мин-ва социальной защиты РФ, 1993. №3. С. 47-58.

200. Халафян А.А. Statistica 6. Статистический анализ данных. 3-е изд. Учебник. М.: ООО «Бином-Пресс», 2008. 512 с.

201. Хаспекова Н.Б., Варновская О.В., Вейн A.M. // Матер. 2-го Междунар. симп. "Структура и функции вегетативной нервной системы". Воронеж, 1998. С. 30.

202. Цуцульковская М.Я. Юношеские эндогенные депрессии (психопатология, типология, нозологическая оценка, лечение) / М.Я. Цуцульковская, И.В. Олейчик, Т.В. Владимирова, О.Ю. Казьмина и др. // Пособие для врачей. М., 2000. - 32 с.

203. Чернов В.И. Информационные технологии в стоматологической практике / В.И. Чернов, В.Н. Земченков, П.В. Чернов. Воронеж, 2006. 163 с.

204. Чиркин А.А. Диагностический справочник терапевта / Чиркин А.А. Окороков А.Н., Гончарик И.И. Минск, 1993. С.20-36.

205. Чопоров О.Н. Методика формирования надежных информационных баз данных для моделирования систем / Материалы Междунар. научн.-практ. конф. «Системные проблемы надежности, качества, информационных и электронных технологий». Москва-Сочи, 2005. С. 65-69.

206. Чопоров О.Н. Разработка критерия для сравнения эффективности использования различных схем лечения // Межвуз. сб. научн. тр. "Высокие технологии в технике, медицине и образовании", Ч. 2. Воронеж, 1997, С. 212-215.

207. Чопоров О.Н. Базы и банки данных / О.Н. Чопоров, О.В. Бухонова // Учеб. пособие. Воронеж, Изд-во ВГТУ, 2000. 146 с.

208. Шиган Е.Н. Методы прогнозирования и моделирования в социально-гигиенических исследованиях. М.: Медицина, 1987.

209. Шиган Е.Н. Системный анализ в здравоохранении. М.: ЦОЛИУВ,1982.

210. Щепин В.О. Структурные преобразования в здравоохранении. М., 1997.221 с.

211. Юнкеров В.И. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований / В.И. Юнкеров, С.Г. Григорьев. СПб.: ВМедА, 2002.-266 с.

212. Яковлев А.П. Автоматизированные информационные системы в условиях многопрофильного стационара / А.П. Яковлев, А.П. Столбов, М.И. Бурмистрова и др. М., 2000, 176 с.

213. Ястребов B.C. Перспективы разработки научных основ организации психиатрической помощи / B.C. Ястребов, В.Г. Ротштейн, Ю.И. Либер-ман Т.Д. Солохина // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. -1990. Т. 90, № 11. - С. 66-70.

214. Ястребов B.C. Вопросы психического здоровья в материалах российской прессы / B.C. Ястребов, В.В. Балабанова, Л.Я. Серебрийская, И.И. Михайлова, А.Ф. Степанова. М.: НЦПЗ РАМН, - 2004. - 28 с.

215. Akiskal Н. The distinctive mixed states of bipolar I, II, III // Clin. Neurofarm. 1992. Vol. 15. P. 632-633.

216. Al-Ansari E. A., el-Hilu S., el- Hihi M. A. Et al. Patterns of psychiatric consultations in Kuvait general hospitals // Gen. Hosp. Psychiat. 1990. Vol. 12, No. 4. P. 257-263.

217. Angold A. Childhood and adolescent depression. I epidemiological and aetiological aspect // Brit. J. Psychiatry. 1988. №24 , May. P. 601-617.

218. Barsby M.J. The control of hyperventilation in the management of "gagging".//Br. Dent. J. 1997. V. 182. P. 109- 111.

219. Beard G. American nervousness, its causes and consequences. New York, 1881. P. 737-751.

220. Bebbington P.Marital status and depression: A study of English national admission Slatistics//Acta psychiatr. Scand. 1987, v. 75, N 6. P. 640-650.

221. Begleiter H., Porjesz В., Wang W. Event-related brain potentials differentiate priming and recognition to familiar and unfamiliar faces // Electroen-cephalogr. Clin. Neurophysiol. 1995.94. P. 41-49.

222. Benes F.M., Vencent S.L., Marie A. et al. Up-regulation of GABA receptors binding on neurons of the prefrontal cortex in schizophrenics subjects // Neusci. 1996. V.75, № 4. P. 32-36.

223. Beniashvili A.G., Morozova M.A. Somatoform disorders with abdominal pain. Abstracts. // Regional ECNP S- Petersburg. 2000., стр. 47.

224. Bertolo L. D., Blanko J. В., Navarrete J. R. et al. Hospital admittanse: is it stressing at first rate. 1996 .P. 22-36.

225. Веек A.T., Boyd J., Weissman M.M. Epidemiology of affective disorders: a reexamination and future directions // Arch. Gen. Psychiat. 1981.Vol. 38.P. 1039-1046.

226. Borchardt C.M., Giesler J., Bernstein G.A., Crosby R.D. A comparison of inpatient and outpatient school refusers // Child. Psychiatry. Hum. Dev., 1994.24 (4).P. 255-264.

227. Brown R.G., Scott L.C., Bench C.J., Dolan R.J. Cognitive function in depression: its relationship to the presence and severity of intellectual decline // Psychological Medicine. 1994. № 24. P. 829-847.

228. Burne E.A. Porges S.W // Psychophysiology, 1992, V.29, N1. P. 120.

229. Chin J H., Azhar S., Hoffman B.B. Inactivacion of endothelial derived relaxing factor by oxidized lipoproteins// J. Clin. Invest. 1992. V.89. P. 1018.

230. Clayton P.O. Hripcsak G. Decision support in healthcare Illnt.J. Bio-Med.Compnt. -1995. V. 39.-P.59-66.

231. Drossman A. D., Richter J., Talley N. J. et al. The functional gastrointestinal disorders. 1994. P.43-51.

232. Engle R.L. Attempts to use computers as diagnostic aids in medical decision making: a thirty year experience // Perspect. Biol.Med. -1992. -V.35. № 2. - P.207-219.

233. Ergmann O., Janke W., Kochers S., Terschlusen B. Comparison of the emotional effects of a beta-adrenergic blocking agent and a tranquilizer under different situa-tional conditions. Newopsychobiology, 1984. Vol. 12, (2/3). P. 143151.

234. Gallemore J.L., Wilson W.P. Adolescent maladjustment or affective disorders? // Amer. J. Psychother. 1972. Vol.129, № 3.P. 608-612.

235. Genkin A.A. The intellegent medical systems as tool of biological cognition // The V International conference and Discussion Scientific Club "Newinformation technologies in medicine and ecology.-IT+ME'9 8 . May 26 June 4, -Gurzuf. -1998. -P. 142-146.

236. Glatzel J. Endogene Depressionen. Zur Psychopathologie, Klinik und Therapie zyklothymen Verscntimmungen // Stuttgart: Thieme. 1982. S.222.

237. Good M. J. Pseudodementia and physical finding masking signi-ficant psychopathology. Amer. J. Psychiat., 1981, v. 138, N 6. P. 811-814.

238. Hamilton M. The assesment of anxiety ststus by rating // Brit. J. Med. Psych. 1980, V.32.P. 50.

239. Han J.N., Stegen K., De Valck C., et al. Influence of breathing therapy on com-plaints, anxiety and breathing pattern in patients with hyperventilation syndrome and anxiety disorders. // J. Psychosom. Res. 1996. V. 41(5). P. 481 493.

240. Hattori Т., Taketani K., Esaki T. Psychogeriatric patients in a general hospital: role of geropsychiatric consultation // J. Psychiat. Neurol. 1990. Vol. 44, No. 4. P. 661-666.

241. Hegel M.T., Abel G.G., Etscheidt M., Cohen-Cole S. Behavioral treatment of an-gina-like chest pain in patients with hyperventilation syndrome. // J. Behav. Ther. Exp. Psychiatry. 1989. V. 20. P. 31 -39.

242. Huapaya L., Ananth J. Depression Associated with hypertension. Psychiat. J. of Univers of Ottawa, 1980, 5, 1. P. 58-62.

243. Ivandic M., Hermann W., Guder W.G . Development and evalution of urine protein expert system // Clin.I Chem. 1996.-V.42. - P. 1214 - 1222.

244. Junior R. F., Ramalan Z. В., Perlira A. et al. Depression with Irritability in Patients Undergoing Coronary Artery Bypass Graft Surgery: The Cardiologists Role- General Hospital Psychiatry 2000.Vol. 22. P. 251-261.

245. Katon W., Klenman A., Rosen G. Depression and somatizetion: A review. Amer. J. Med, 1982, v. 72, N 1. P. 127-135.

246. Kielholz P. Introduction: definitions and terminology. In: Psychosomatic cardiovascular disorderswhen, and how to treat? Bern, 1981. P. 13-16.

247. Kielholz P. Multifactorielle Depressionsbehandlung. Schweiz. Arch. Neurol., Neurochir. Psychiat., 1983, Bd. 132, N 2. S. 215-224.

248. Kielholz P., Poldinger W., Adams C. Masked Depression. Deutscher Arzte-Verlag, Koln-Lovenich, 1982. S. 198.

249. Kirk C., Saunders M. Primary Psychiatric illness in a neurolrgical outpatient department in north-east England // J. Psychosom. Res. 1997. Vol. 21. P. 1-5.

250. Klingenburg M., Gaus E., Worz R. Psychogener und psychotisch bedingter Brustschmerz//Therapie woche, 1981, v. 32-N. 18. S. 2435-2438.

251. Knowledge Acquisition tools for expert systems / ed.J.H.Boose and B.R.Gaines. London San Diego N.Y. Berkley Boston Tokyo Toronto Academic Press.-1988.-V.1;V.2.

252. Kovess V., Murfy H. В. M., Tousignant M.Urba Rural comparisons of depressive disorders in French Canada// Nerv. Ment. Dis., 1987, 157, N 8. P. 457-465.

253. Lapiere Y.D. New Antidepressant drugs // J. Clin. Psychiatry. 1983. Vol. 44, № 8. Sec.2. P. 41-44.

254. Lesse S. Masked Depression. The Ubiquitous but Unapprecited Syndrome. Psychiatr. J. ofUnivers. of Ottawa. 1980, v. 4, 4. P. 268-273.

255. Lesse S. -The Masked Depression Syndrom-Results of a Seventeen-Jear clinical Study.//Am. J. Psycho-therapy, v. 37, a 4, oct. 1983. P. 456-475.

256. Lyketsos C. G., Taragano F., Treisman G. J. et al. Major depression and its response to sertraline in primary care vs. psychiatric office practice patients //Psychosom. 1999. Vol. 40. P. 70-75.

257. Michel A., Dieffenbach m., Reisacher. et al // MEDINFO 95: Proceedings. Clevelend 1995, p.450.

258. Molino G., Molino F., Furia D., Bar F., Battista S. Coppello N. Computer -Aided Diagnosis in Jaundice: Comparation of Knowledge-based and Probabilistic Approaches//Meth. Inform. Med- 1996. -V. 35. P.41-51.

259. O. Vertogradova, G. Bannikov, S. Konkov. Personal characteristic in depressive patients. //European Psychiatry.V.12/Suppl.2. 1997. P. 260-270.

260. Okasha A., Kamel Z., Khalil H. et al. Academic difficulty among male Egyptian university students // Br. J. Psychiat. 1985. Vol. 146, № 2. P. 140-150.

261. Pauser H., Bergstrom В., Walinder J. Evaluation of 294 psychiatric consultations involving in-patients above 70 years of age in somatic departments in a university hospital // Acta Psychiat. Scand. 1987. Vol. 78. No. 2. P. 152-157.

262. Philips H.C. The effects of behavioural treatment on chronic pain. // Behav. Res. Ther. 1987. V. 25. P. 365 377.

263. Prigerson H. G.,Bierhals A. J., Kase S. V. et al. Traumatic grief as a risk factor for mental and physical morbility // Am. J. Psychiat. 1997. Vol. 154. P. 65-67.

264. Reynolds W.M. Depression / Handbook of adolescent Psychopa-thology // In: V. Van Hasselt & M. Hersen (Eds), New York, Lexington Books. 1995. P.297-347.

265. Roberts R., Vernon S. Depression in the community. Prevalence and treatment//Arch. gen. Psychiat. 1982, v. 39, a 12. P. 1407-1409.

266. Roberts R.E., Lewinsohn P.M., Seeley M.S. Symptoms of DSM-III-R Major Depression in Adolescence: Evidence from an Epidemiological Survey // J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry. 1995. 34, 12. P. 1608-1617.

267. Roy-Byrne P.P., Weingartner H., Bierer L.M. et al. Cognitive processes in depression // Arch. Gen. Psychiatry . Vol. 43. 1986. P. 265-267.

268. Safran C. Using routinely collected data for clinical resarch // Stat.Med -1991.-V.10.-P.559-564.

269. Santucci G., Bach E.F., Barber В., Lamberts H., etc. Rational for Community Strategy in the Field of Information and Communications Technologies Applied to Health Care //Meth. inform. Med.-1990.-v-v.29.- p.84-91.

270. Saran A. S. Depression after minor closed head injury. Role of dexa-methasone test and antidepressants.//!, din. Psyhiatry, 1985, 46. P. 335-338.

271. Stone M. Depression in borderline adolescents // Am. J. Psychother. 1981. V. 35, №3. p. 383-399.

272. Tancer M.E., Brown T.M., Evans D.L., et al. Impaired Effortful Cognition in Depression//Psychiatry Res., 31. 1990. P. 161-168.

273. Taylor J., Tinklenberg J.R. Cognitive impairment and benzodiazepines // In: Meltzer, H.Y., ed. Psychopharmacology: The Third Generation of Progress. New York: Raven Press. 1987. P. 1449-1454.

274. Tollefson G., Tollefson S., Pederson M. et al. Comorbid irritable bowel syndrom in patients with generalised anxiety and major depression // Ann. Clin. Psychiat. 1991. Vol. 3. P. 215-222.

275. Tollefson G., Tuasson V. B. Recognition of depressive syndroms, tricyclics and the second generation antidepressants // Minnesota Med. 1984,v. 67, N 6. P. 345-350.

276. Ustun В. Т., Sartorius N. Mental illness in General Health Practice: An international Study. NY, 1995. P. 160-170.

277. Van Bemmel J.H. Medical Informatics, Art or Science? // Meth. Inform. Med. 1996.-V.35.-P. 157-172.

278. Walker E., Roy-Byrne P., Katon W. Irritable bowel syndrome and psychiatric illness //Am. J. Psychiat. 1990. Vol. 147. P. 565-572.

279. Watson W.H., McDaniel S.H. Relational therapy in medical settings: working with somatizing patients and their families. // J. Clin. Psychol. 2000. V. 56. P. 1065 1082.

280. Wells V. E., Klerman G. L., Deylcin E. I.The prevalence of depressive Symptoms in college students // Soc. Psychiatry., 1987, 22, N 1. P. 20-28.

281. Woipe J., Michaels E. The subcategorization of nonpsychotic depression in behavioral and nonbehavioral research // Behav. Ther. J. Exp. Psychiat. 1986. v. 17, N 2.P. 91-93.