автореферат диссертации по информатике, вычислительной технике и управлению, 05.13.01, диссертация на тему:Анализ и моделирование диагностики и лечения маточных кровотечений различного генеза

На правах рукописи

ВОРОНИНА Елена Валерьевна

АНАЛИЗ И МОДЕЛИРОВАНИЕ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ МАТОЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА

Специальность 05 13 01 - Системный анализ, управление

и обработка информации (технические и медицинские системы)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж - 2008

003445079

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Воронежский государственный технический университет»

Научный руководитель доктор медицинских наук

Летникова Людмила Ивановна

Официальные оппоненты доктор медицинских наук

Стахурлова Лилия Ивановна,

кандидат медицинских наук Нечаева Светлана Ивановна

Ведущая организация ГОУ ВПО «Воронежская государственная

медицинская академия им Н Н Бурденко»

Защита состоится 26 сентября 2008 г в 16 часов в конференц-зале на заседании диссертационного совета Д 212 037 02 ГОУ ВПО «Воронежский государственный технический университет» по адресу 394026, г Воронеж, Московский просп , 14

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Воронежский государственный технический университет»

Автореферат разослан « » июля 2008 г

Ученый секретарь У^

диссертационного совета * Федорков Е Д

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Многие аспекты комплексного решения проблемы ишемии!о обследования и лечСння, больпыл с штотпмп кровотечениями остаются спорными и малоизученными, так как не рассматривают организм женщины как единую биологическую систему Дисфункциональные маточные кровотечения в репродуктивном возрасте — диагноз исключения органической причины кровотечения

В репродуктивном периоде частота дисфункциональных маточных кровотечений вариабельна, по данным разных авторов, составляет от 10 % до 37 % В основе патогенетических механизмов дисфункциональных маточных кровотечений лежит нарушение нейроэндокринного контроля синтеза и выделения в гипоталамусе гонадолиберина, соответственно, в гипофизе — гонадо-тропных гормонов, регулирующих функцию яичников В результате нарушается функция яичников по типу ановуляции с персистенцией или атрезией фолликулов, что ведет к абсолютной или относительной гиперэстрогении при низком уровне прогестерона Гиперэстрогения вызывает гиперпластические процессы в эндометрии, который и становится субстратом маточного кровотечения Интенсивность кровотечения в значительной степени определяется местными, эндометриальными факторами усилением фибринолиза, нарушением соотношения вазоконстрикторов и вазодилататоров (простагландинов и тром-боксанов), а также экспрессией различных факторов роста

УЗИ позволяет исключить миому матки, полипы, внутренний эндометри-оз Наиболее информативна гистероскопия, которую проводят в стационаре во время раздельного лечебно-диагностического выскабливания с последующим гистологическим исследованием удаленного эндометрия

Частота миомы матки, по данным разных авторов, колеблется от 24 до 50 % На актуальность клинической проблемы указывает то, что в настоящее время по поводу миомы матки выполняется до 50—70 % оперативных вмешательств в гинекологических стационарах Среди жительниц городов частота выявления данного заболевания составляет 19-27 % и существенно ниже в сельской местности По данным зарубежных авторов средняя распространенность миомы матки составляет около 30 % Риск заболевания существенно возрастает после 35 - 40 лет В литературе имеются указания на то, что средний возраст выявления миомы матки составляет 32,8 года, а показания к активному хирургическому вмешательству возникают значительно позже - в 44,4 года Следовательно, тенденция к росту опухоли возрастает в период, предшествующий и совпадающий с началом климактерия

Несмотря на многочисленность исследований, посвященных различным аспектам эндометриоза, в литературе до сих пор идут жаркие дискуссии по вопросам современных подходов к диагностике и лечению одного из самых распространенных и загадочных гинекологических заболеваний женщин репродуктивного возраста

В связи с тем, что в Российской Федерации эндометриоз выявляется только на основании обращаемости, достоверные данные, касающиеся частоты и структуры этой патологии, отсутствуют В структуре гинекологической заболеваемости эндометриоз занимает третье место (10 % в общей популяции) после воспалительных заболеваний и миомы матки

Частота заболеваемости по данным различных авторов следующая Женщины климактерического периода - 17,5 % (С А Гаспарян, 1996 г) Среди женщин с гинекологическими заболеваниями - 20-30 % (Конгресс по эндомет-риозу, 1996 г) Пациентки репродуктивного возраста - 12-50 % (Л В Адамян, 1996 г) За последние 25 лет - рост от 2 % до 25 % Средний возраст - 42,3 (А Л Тихомиров, Д Н Лубнин, 2006 г )

Возможно возникновение симптоматики эндометриоза у девочек подростков примерно в 10 % случаев 2-4 % женщин в менопаузе могут иметь симптоматику эндометриоза Частота эндометриоза колеблется от 7 до 59 % у женщин репродуктивного возраста С каждым десятилетием отмечено возрастание частоты заболевания (от 12 до 27 % оперированных больных) Имеются данные о возросшей частоте заболеваний среди родственников больных по сравнению с общей популяцией Однако точно судить о распространенности этого заболевания трудно, поскольку нет четких эпидемиологических исследований

Таким образом, можно сделать вывод, что развитие миомы матки представляет собой доброкачественную (контролируемую гормонами) диффузную или очаговую гиперплазию миометрия и характеризуется многообразием факторов патогенеза и системных нарушений

Работа выполнена в соответствии с основным научным направлением ГОУВПО «Воронежский государственный технический университета» «Проблемно-ориентированные системы управления»

Цель и задачи исследования Целью работы является повышение эффективности комплексного лечения больных лейомиомой матки, эндометрио-зом на основе математического моделирования

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи

оценить акушерско-гинекологический статус у исследуемого контингента пациенток с выделением наиболее информативных признаков,

изучить эффективность использования ЛНГ Мирена у пациенток с миомой матки и эндометриозом как в качестве консервативной терапии, так и после хирургического лечения на основе динамического наблюдения,

проанализировать отдаленные результаты сохранения репродуктивной функции после проведения хирургического и консервативного этапов лечения эндометриоза и лейомиомы с использованием в комплексной терапии левонор-рилизинг системы,

построить математические модели выбора начальной тактики ведения больных с эндометриозом и лейомиомой матл! на основе методов дискрими-нантного анализа, позволяющие выбрать оптимальный вид лечебного воздействия с минимальным для каждой из пациенток риском,

создать и апробировать информационно-программный комплекс для обеспечения рациональной терапии на основе клинических и инструментальных данных

Методы исследования. Для решения поставленных задач были использованы методы клинического обследования пациентов, теории управления в медицинских и биологических системах, логики и семиотики, математической статистики, имитационного моделирования, экспериментальных исследований

Научная новизна В работе получены следующие результаты, характеризующиеся научной новизной

методы оценки функционального состояния пациенток с миомой матки и эндометриозом, базирующиеся на данных акушерско-гинекологического статуса,

методика интеллектуальной поддержки принимаемых решений при выборе начальной тактики лечения, учитывающая состояние репродуктивного аппарата,

методика применения внутриматочной гормональной рилизинг-системы, позволяющая повысить эффективность лечебных мероприятий у пациенток с миомой и эндометриозом и восстановить репродуктивное здоровье у женшин в отдаленном периоде,

модель состояния больных с дисфункциональными маточными кровотечениями, позволяющая классифицировать пациенток с миомой матки и эндометриозом и выбирать оптимальный вид лечебного воздействия с минимальным риском осложнений,

структура и информационное обеспечение интеллектуальной компьютерной системы поддержки рационального выбора лечебных мероприятий у паци-

енток с лейомиомой матки и эндометриозом, обеспечивающая оптимальный выбор лечебного воздействия

Практическая значимость и результаты внедрения Научно обоснован и клинически апробирован метод интеллектуальной поддержки принимаемых решений для практикующего врача в выборе тактики лечения пациенток с маточными кровотечениями различной этиологии, основанный на оценке основных клинических признаков и позволяющий повысить эффективность и снизить частоту осложнений оперативного вмешательства у каждой конкретной пациентки

Представлены результаты верификации разработанной модели, которые позволяют использовать ее в клинической практике

Доказано, что использование внутриматочной гормональной рилизинг-системы позволяет восстановить репродуктивную функцию женщины в отдаленном периоде

Разработана система выбора вида начальной тактики ведения пациенток, страдающих миомой и эндометриозом, которая апробирована в отделении гинекологии консультативного отдела для взрослых Воронежского областного клинического консультативно - диагностического центра Материалы диссертации внедрены в учебный процесс кафедры «Системный анализ и управление в медицинских системах» ГОУВПО «Воронежский государственный технический университет», кафедры «Акушерства и гинекологии №2» ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им Н Н Бурденко» Результаты внедрения подтверждены соответствующими актами

Апробация работы. Основные положения и результаты диссертационного исследования докладывались и обсуждались на научно-практической конференции Воронежского областного клинического консультативно - диагностического центра (Воронеж, 2005), научно-методических семинарах кафедры САУМС ГОУВПО «Воронежский государственный технический университет» (г Воронеж, 2006, 2007), городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы оказания первичной специализированной медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара и на до госпитальном этапе» поев 130-летию больницы МУЗ ГКБ №10 СМП (Воронеж, 2008)

Публикации По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

В работах, опубликованных в соавторстве и приведенных в конце автореферата, лично соискателем сформированы критерии оценки и факторы, влияющие на качество и эффективность медицинской помощи у пациенток с маточными кровотечениями [5,7], описаны методы, процедуры, элементы ана-

лиза и последовательность этапов мониторинга состояния здоровья больных маточными кровотечениями различной этиологии [8,9,12,14], проведена процедура выбора тактики лечения пациенток с миомой матки на основе математического моделирования [2], рассмотрены результаты лечения пациенток с использованием левонор-рилизинг системы Мирена [1,7,9,10]

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, списка литературы из 165 наименований Основная часть работы изложена на 129 страницах, содержит 24 таблицы, 31 рисунок

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность работы, сформулированы цель и задачи исследования, научная новизна и практическая значимость полученных результатов

В первой главе приводится краткий обзор современного состояния проблем заболеваемости дисфункциональным маточным кровотечением, включающим миому матки, эндометриоз, гиперплазию эндометрия Представлена классификация миомы и эндометриоза, рассмотрены вопросы эпидемиологии, патогенеза Проанализированы различные подходы в тактике ведения данных больных Показана необходимость выбора строго индивидуализированного лечебного режима с учетом всех факторов риска

Вторая глава посвящена рассмотрению методов, использованных в исследовании Рассмотрены методики обследования больных миомами матки и эндометриоза, в частности бимануальное объективное гинекологическое обследование, кольпоскопия, гистероскопия, ультразвуковое исследование органов малого таза, цветная допплерография (ЦДК), компьютерная томография, лапароскопия Также применялись общеклинические методы бимануальное влагалищное иследование, раздельное диагностическое выскабливание саунПеп, кольпоскопия, прицельная биопсия, УЗИ малого таза, гистеросальпингография, гистероскопия, диагностическая лапароскопия При изучении анамнеза особое внимание уделялось становлению менструальной и репродуктивной функции (количество родов, число абортов), перенесенным заболеваниям детским инфекциям, соматическим и гинекологическим заболеваниям Также уделялось внимание семейной предрасположенности к миоме матки и эндометриозу у близких родственниц, перенесенным ранее оперативным вмешательствам на органах малого таза Учитывалось полученное ранее лечение Цитологическое исследование мазков-отпечатков проводилось традиционно, путем окрашивания гемотоксилином и эозином Мазок брали шпателем Эйра из переходной зоны с захватом эпителия влагалищной части шейки матки и канала шейки матки

Результаты цитограмм оценивались по классификации Папаниколау Соскобы эндометрия брались в момент поступления у больных с маточными кровотечениями, на 5-10 дни цикла при регулярном цикле, а также в процессе лечения через 1-3 месяца по показаниям Схема обследования пациенток, входящих в исследование, представлена на рис 1

Рис 1 Методы исследования, использованные у пациенток с мио-мой/эндометриозом

В третьей главе Рассмотрены и классифицированы основные причины возникновения данной патологии Приводятся результаты проведенных собственных исследований

Под наблюдением находилось 125 пациенток с диагнозом миома, эндо-метриоз, миома в сочетании с эндометриозом в возрасте от 20 до 39 лет Работа выполнена на базе отделений оперативной гинекологии 3-ей городской больницы г Воронежа, Ж/к Железнодорожного района ТМО №11 г Воронежа, Курский ОЦПС, Воронежского областного клинического консультативно диагностического центра г Воронежа, в период с 1998 по 2007 гг Все пациентки, были разделены на две группы первую группу составили 62 пациентки, полу-

чавшие консервативное лечение данной патологии с помощью введения внут-риматочной гормональной рилизинг-системы «Мирена», вторую группу составили 63 пациентки, которым было проведено оперативное лечение по поводу удаления миоматозных узловых образований, с последующим введением внут-риматочной гормональной рилизинг-системы

Средний возраст больных первой группы составил 30,2 лет, второй группы 30,4 года Распределение обследованных пациенток по возрасту представлено в табл 1

Таблица 1

Распределение больных двух групп по возрастным категориям

Контингент больных 20-25 лет 26-30 лет 31-35 лет 36-39 лет

Группа I (п=62) 6 21 22 13

Группа 11 (п=63) 7 22 21 13

Средний возраст наступления менструальной функции у пациенток в 1 группе составил 14,1 ± 1,3 лет, во 2 группе - 13,9 ± 1,4 лет

Средняя продолжительность менструации в первой группе больных составила 5,87 ± 0,33 дня, а во второй - 6,03 ± 0,42 дня У 9 пациенток 1 группы и 9 пациенток 2 группы, что составляет 29 % от общего количества больных, отмечались отклонения в длительности менструации Как короткие, так и длинные менструации указывают на возможные нарушения в функционировании эндокринной системы женщин

У 5 пациенток первой группы и 4 пациенток второй менструальный цикл был короче 21 дня и у одной пациентки первой группы и одной пациентки второй группы длиннее 35 дней, что является отклонением от нормы Эти больные (11 человек) составили 13,75 % Продолжительность менструального цикла варьировала в обеих группах от 19 до 38 дней, составляя в среднем 27,8 ± 1,4 дней Средняя продолжительность менструального цикла у больных первой группы составила 28,6 ± 0,65 дня, а у второй группы - 27,3 ± 1,15 дней Возраст начала половой жизни пациенток обеих групп колебался от 13 до 24 лет Средний возраст начала половой жизни в I группе пациенток составил 18,6 ± 1,5 лет, во второй группе 17,8 ± 1,2 лет Маточные беременности в

анамнезе имели 56 пациенток I группы и 60 пациенток II группы Исход перенесенных ранее маточных беременностей отражен в табл 2

Таблица 2

Исход перенесенных ранее маточных беременностей

Исходы беременностей Количество больных 1гр Количество больных II гр

Роды 46 52

Аборты 6 4

Выкидыши 4 4

Нами были собраны данные о перенесенных ранее гинекологических заболеваниях Большинство пациенток имели в анамнезе различные гинекологические заболевания Только 10 пациенток I группы и 8 II группы не имели ранее гинекологических заболеваний и оперативных вмешательств Обращает на себя внимание большое число перенесенных воспалительных заболеваний у пациенток двух групп Воспалительные заболевания в анамнезе отмечались у 95 пациенток, что составляет 76 % от общего числа больных

Среди обследуемых пациенток бесплодие в анамнезе отмечено у 28 больных (22,4 %) Длительность бесплодия составляла в первой группе от 2-х до 7-ми лет (составляя в среднем 3,32 ±1,71 лет), во второй группе от 2-х до 5-и лет (составляя в среднем 3,89 ± 2,03 лет) У одной пациентки первой группы и у двух пациенток второй группы причина бесплодия не установлена трубная беременность наступила без предварительного обследования и лечения У 60,7 % пациенток, страдающих бесплодием, (у 18 из 26) обнаружен трубно-перитонеальный фактор инфертильности, связанный с перенесенным ранее воспалительным процессом в области придатков матки или предшествующими операциями на придатках матки Хирургическую коррекцию по поводу бесплодия получило 17 пациенток обеих групп (включая пациенток с бесплодием смешанного генеза)

У 65 (52 %) обследованных пациенток в анамнезе отмечены оперативные вмешательства на органах брюшной полости 19 пациенткам первой группы и 15 - второй группы были произведены лапаротомические операции Аппендэк-томия отмечалась у 14 (11,2 %) пациенток из общего числа обследованных больных 31 (24,8 %) пациенток перенесли лапароскопические операции

До включения в исследование 10 пациенток первой группы и 12 пациенток второй группы использовали в качестве контрацептивного средства ВМС, что составляет 17,6 % от общего числа пациенток включенных в исследование

Длительность применения ВМС у пациенток первой группы составила в среднем 4,02 ± 0,74 лет, у пациенток второй группы 4,86 ± 0,42 года

Нами была проведена оценка клинико-диагностических показателей у пациенток, перенесших оперативное вмешательство по удалению лейомиомы, у пациенток, получавших внутриматочную гормональную рилизинг-иилему Мирена как консервативную терапию В каждой из указанных групп пациентки были разделены натри подгруппы, по заболеванию только миома, эндометриоз, сочетание двух указанных патологий (табл 3)

Таблица 3

Клинико-диагностические показатели у пациенток с консервативной терапией (исходно)

Миома Эндометриоз Миома+ эндометриоз

Толщина эндометрия по данным УЗИ 12,34 ± 1,09 11,97 ±0,89 12,22 ±0,97

Размер миоматозных узлов (см) 5,87 ± 1,33 - 5,91 ± 1,5

Количество миоматозных узлов 2,76 ± 0,34 - 2,63 ± 0,22

Длительность менструации (дни) 5,34 ± 1,54 5,05 ± 1,86 5,76 ± 1,13

Гемоглобин г/л 110,5 ±3,34 111,23 ±2,67 109,93 ±2,8

Цветовой показатель СИ - сыворотки 0,82 ± 0,073 0,81 ±0,084 0,8 ± 0,065

10,67 ± 1,32 11,01 ±0,67 10,94 ±0,56

Объем кровопоте-ри (мл) >80 > 80 >80

ИМТ 27,45 ± 1,54 28,8 ± 1,2 26,52 ± 1,3

* - р < 0,05 достоверность различий между группами

Как видно из приведенных данных, различий в клинико-лабораторных показателях между пациентами трех групп выявлено не было

Через 3 месяца лечения нами был проведен следующий этап исследования, данные представлены в табл 4 Отмечена тенденция к снижению толщины эндометрия по данным УЗИ во всех трех группах Данная динамика представлена на рис 2

Размер миоматозных узлов имел тенденцию к уменьшению, однако необходимо отметить, что данная динамика отмечалась в основном за счет инволю-

ции мелких образований, в то время как крупные оставались практически не измененными.

Таблица 4

Клинико-диагностические показатели у пациенток с консервативной терапией через 3 месяца лечения

Миома Эндометриоз Миома+ эндометриоз

Толщина эндометрия по данным УЗИ 3,04 ± 1,7 2,32 ± 1,3 2,7 ± 1,2

Гемоглобин, г/л 125,2 ±4,53 127,1 ± 2,6 124 ±3,56

Размер миоматоз-ных узлов (см) 2,8 ± 1,2 - 2,6 ± 1,1

Количество мио-матозных узлов 2,1 ± 0,19 - 2,2 ± 0,25

Цветовой показатель 0,94 ± 0,074 0,94 ± 0,054 0,92 ± 0,069

СР - сыворотки 11,34 ± 1,32 11,56 ±0,67 12,04 ±0,74

Объем кровопоте-ри(мл) <30 <30 <30

ИМТ 27,45 ± 1,54 28,8 ± 1,2 26,52 ± 1,3

Длительность менструации (дни) 2,07 ± 1,2 1,4 ± 1,1 2,3 ± 0,96

* - р < 0,05 достоверность различий между группами

Миома Эндометриоз Миома+эндомет

! О Исходно ■ 1 месяц □ 3 месяца ]

Рис. 2. Динамика толщины эндометрия (мм) по данным УЗИ у пациенток первой группы через 3 месяца лечения

' Нами была проведена оценка клинико-диагностических показателей у па, циенток второй группы, перенесших оперативное вмешательство по удалению лейомиомы, и гистероскопию, в послеоперационном периоде которым была установлена внутриматочная гормональная рилизинг-система Мирена Исходные данные представлены в табл 5 Все исследуемые показатели кроме длительности менструации в днях, выраженности болевых ощущений во время менструации, были получены сразу после проведения оперативного вмешательства Указанные показатели приведены из анамнестических данных Как видно из приведенных данных, различий в клинико-лабораторных показателях между пациентами трех групп выявлено не было

Таблица 5

Клинико-диагностические показатели у пациенток второй группы, перенесших

оперативное вмешательство

Миома Эндометриоз Миома+ эндометриоз

Толщина эндометрия по данным УЗИ 2,34 ± 1,09 2,6 ± 0,34 2,12 ±0,53

Гемоглобин г/л 109,1 ±2,26 108,4 ±3,2 107,3 ±3,3

Размер миоматозных узлов (см) 1,13 ± 0,13 - 1,42 ± 0,57

Количество миоматозных узлов 0,6 ± 0,04 - 0,57 ±0,12

Длительность менструации (дни) 6,14 ± 1,1 5,7 ± 1,5 5,4 ± 1,6

Цветовой показатель 0,79 ± 0,067 0,81 ±0,073 0,82 ± 0,077

СБ - сыворотки 9,99 ± 0,97 10,07 ±1,12 10,76 ± 1,43

Объем кровопотери (мл) > 80 >80 >80

ИМТ 26,61 ± 1,54 25,76 ± 1,24 26,81 ±2,42

* - р < 0,05 достоверность различий между группами

Через 3 месяца лечения нами был проведен следующий этап исследования, данные представлены в табл 6

Отмечена тенденция к снижению толщины эндометрия по данным УЗИ во всех трех группах Размер миоматозных узлов имел тенденцию к уменьшению Изначально после проведения оперативного вмешательства были обнаружены мелкие миоматозные узлы В ходе проведения исследования мы установили, что данные образования останавливались в развитии, а часть из них инволюционировапа (самые мелкие узлы) Наибольшее

снижение в днях отмечалось в группе пациенток с эндометриозом В данной группе нами отмечалось достоверное повышение уровня гемоглобина (динамика представлена на рис 3) по сравнению с пациентками двух других групп Данные о восстановлении репродуктивной функции после отмены внутриматочной гормональной рилизинг-системы Мирена представлены в табл 7

Таблица 6

Клинико-диагностические показатели у пациенток второй группы, пере-

несших оперативное вмешательство через 3 месяца лечения

Миома Эндометри- 03 Миома+ эндометриоз

Толщина эндометрия по данным УЗИ 1,02 ±0,09 1,23 ±0,088 1,22 ±0,096

Гемоглобин г/л 131,4 ± 3,2 133,1 ±3,4 132,7 ±2,2

Размер миоматоз-ных узлов (см) 0,54 ±0,032 - 0,45 ± 0,07

Количество миома-тозных узлов 0,32 ± 0,04 - 0,27 ±0,028

Длительность менструации (дни) 3,1 ±1,4 3,4 ± 1,45 3,23 ± 1,46

Цветовой показатель 0,89 ±0,088 0,92 ± 0,064 0,86 ±0,075

СР - сыворотки 11,43 ± 1,64 10,99 ± 1,56 11,4 ± 1,22

Объем кровопотери (мл) <30 <30 <30

ИМТ 26,33 ± 1,13 26,3 ± 1,4 25,4 ± 1,8

* - р < 0,05 достоверность различий между группами

Таблица 7

Данные восстановления репродуктивной функции у пациенток двух групп после отмены внутриматочной гормональной рилизинг-системы

До 3-х месяцев 3 - 6 месяцев 6-12 месяцев

1 группа (п=22) 18% 36,3 % 18 %

2 группа(п=17) 23,5 % 35,3 % 11,7 %

Рис. 3. Динамика показателя гемоглобин во второй группе пациенток через 3 месяца лечения

Средняя продолжительность использования ЛНГ «Мирена» составила в первой группе 4,12 ± 0,87 года, во второй группе 3,97 ± 1,04 года. Отмена внут-риматочной гормональной рилизинг-системы была продиктована желанием пациенток иметь детей. В первой группе таких пациенток оказалось 22, во второй группе 17 - пациенток. Через 3 месяца беременность наступила у 18 % пациенток первой группы и 23,5 % пациенток второй группы. На этапе 3-6 месяцев у 36,3 % пациенток первой группы и 35,3 % пациенток второй группы наступила беременность. В интервале от 6 месяцев до 1 года беременность наступила у 18 % пациенток первой группы и 11,7 % пациенток второй группы Таким образом, можно сделать вывод о восстановлении репродуктивной функции у большей части пациенток, которые применяли внутриматочную гормональную рилизинг-систему «Мирена».

В четвертой главе рассматривается интегрированная процедура интеллектуальной поддержки выбора оптимальной тактики лечения пациенток, страдающих миомой и эндометриозом с использованием внутриматочной рилизинг-системы. Схема диффекренциальной диагностики и тактики лечения пациенток с маточными кровотечениями различного генеза представлена на рис.4. Одной из основных задач исследования является построение математической модели, которую можно будет использовать при принятии решений в качестве интеллектуальной поддержки лечащего врача. Большое влияние на точность построенных моделей оказывает правильный отбор и подготовка статистической информации.

В данном случае объектом исследования являются пациентки, страдающие миомой матки, эндометриозом и сочетанием этих двух патологий. Требу-

ется количественно оценить функциональное состояние и работоспособность репродуктивного аппарата женщин Решение этой задачи позволит на начальной стадии лечения рационально определить лечебные мероприятия с целью сохранения репродуктивной функции, получения положительных отдаленных результатов лечебного воздействия

Рис 4 Логическая схема диффекренциальной диагностики и тактики лечения пациенток с маточными кровотечениями различного генеза

Для анализа зависимости между значением индекса и показателями оценки репродуктивного аппарата были использованы методы регрессионного анализа Так как в процессе исследования не было предпосылок, свидетельствующих о наличии нелинейной связи между независимыми и зависимой переменными, а также учитывая цикличность алгоритма работы, была построена линейная регрессионная модель В качестве независимых переменных используются показатели, представленные ниже Обозначим предикторы следующим образом XI - длительность кровянистых выделений, Х2 - М-эхо (мм), ХЗ -

'гемоглобин, Х4 - СР - сыворотки, Х5 - цветовой показатель, Х6 - объем кро-вопотери, Х7 - индекс массы тела (ИМТ)

В качестве прогнозируемого фактора выступают значения -10 и +10, причем -10 соответствует консервативной терапии с применением левоноргестро-гел рилизинг системы, а +10 хирургическому лечению с последующим использованием консервативной терапии Полученная математическая модель и ее характеристики такие, как коэффициент детерминации (/?"), степени свободы (/}, /}), значения Р-отношения (/-"), уровень значимости (р) приведены в табл 8

Таблица 8

Модель выбора начальной тактики ведения пациенток с маточным кровотечением

Модечь Я2 Г \ р

У = 0,24500*Х1 + 0,0848*Х2 - 0,0614 *ХЗ + 0,528*Х4 - 0,35000*Х5 + +0,1292*Х6 + 0,01078*Х7 + 0,2203 0,842 9 4523 0,0000

При выборе начальной тактики лечения предлагается учитывать только знак зависимой переменной «+» - консервативное лечение, «-» - хирургическое лечение Так как в процессе исследования не было предпосылок, свидетельствующих о наличии нелинейной связи между независимыми и зависимой переменными, а также учитывая цикличность алгоритма работы, была построена линейная регрессионная модель Далее была проведена оценка значимости коэффициентов уравнений, т е определялась вероятность нулевой гипотезы о том, что коэффициент Ь, при показателе равен нулю Проверка проводилась с помощью ^критерия Нулевая гипотеза не подтвердилась для всех отобранных показателей, поэтому все независимые переменные были оставлены в окончательном варианте модели Значимость и адекватность полученной модели оценивалась, исходя из ее характеристик (табл 8) Полученное значение Р-отношения говорит о ее высокой значимости, а значение коэффициента детерминации свидетельствует о способности построенной модели объяснить изменчивость соответствующих переменных, что позволяет сделать вывод о ее адекватности Таким образом, данная модель была принята в качестве окончательного варианта На основе полученной модели возможно повышение эффективности лечебных мероприятий у больных миомой матки и эндометриозом, а также выбора индивидуальных лечебных мероприятий для каждой конкретной пациентки

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ

1 Проведена оценка акушерско-гинекологического статуса у исследуемого контингента пациенток с выделением наиболее информативных признаков

2 Доказано, что использование в лечебных целях внутриматочной гормональной рилизинг-системы Мирена как в качестве консервативной терапии, так и после хирургического этапа лечения позволяет достичь контроля за ростом миоматозных узлов, уменьшает гипертрофию эндометрия, приводит к уменьшению кровопотери и снижению болевых ощущений во время менструации

3 Установлено, что применение внутриматочной гормональной рилизинг-системы не оказывает отрицательного влияния на репродуктивную функцию женщин, восстановление репродуктивной функции в отдаленном периоде наблюдается у 70 % женщин, применявших данный вид лечения

4 Построена регрессионная модель, выбора начальной тактики ведения пациенток с миомой матки и эндометриозом, позволяющая выбрать наиболее эффективный вид лечебного воздействия для каждой конкретной пациентки с минимальным риском для каждой из них

5 Создан и апробирован информационно-программный комплекс для обеспечения рациональной тактики лечения пациенток, страдающих миомой матки и эндометриозом на основе клинических и инструментальных данных

Основные результаты диссертации опубликованы в следующих

работах:

Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

1 Летникова Л И Опыт применения внутриматочной левонор-рилизинг системы у женщин репродуктивного возраста с различной гинекологической патологией /ЛИ Летникова, Е В Енькова, Е В Воронина // Системный анализ и управление в биомедицинских системах журнал практической и теоретической биологии и медицины М , 2006 Т 5 № 4 С 744-746

2 Воронина Е В Выбор тактики лечения пациенток с миомой матки на основе математического моделирования /ЕВ Воронина, Л И. Летникова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах журнал практической и теоретической биологии и медицины М , 2008 Т7№2 С 521-523

3 Воронина Е В Моделирование процесса лечения пациенток с миомой матки и эндометриозом /ЕВ Воронина // Вестник Воронежского государственного технического университета 2008 Т 4 №4 С 47-50

Статьи и материалы конференций

4 Воронина Е В Тендерное здоровье подростков / Е В Воронина // Сб науч тр Воронежского областного клинического консультативно - диагностического центра Воронеж, 2005 С 29

5 Летникова Л И Современные подходы к лечению дисменореи / Л И Летникова, Е В Воронина, А Ю Фаустова // Управление процессами диагностики и лечения межвуз сб науч тр Воронеж ВГТУ, 2007 С 44-48

6 Летникова Л И Современные представления о патогенезе дисме-норреи /ЛИ Летникова, Е В Воронина, А Ю Фаустова // Управление процессами диагностики и печения межвуз сб науч тр Воронеж ВГТУ, 2007 С 100-106

7 Летникова Л И Применение внутриматочной левонор-рилизинг системы у пациенток с патологией матки /ЛИ Летникова, Е В Воронина // Управление процессами диагностики и лечения межвуз сб науч тр Воронеж ВГТУ, 2007 С 72-76

8 Летникова Л И Современные подходы к лечению эндометриоза / Л И Летникова, Е В Воронина // Управление процессами диагностики и лечения межвуз сб науч тр Воронеж ВГТУ, 2007 С 138-142

9 Воронина Е В Применение внутриматочной левоноргестрел-рилизинг системы у женщин репродуктивного возраста с различной гинекологической патологией / Е В Воронина, Л И Летникова, Д В Судаков // Прикладные информационные аспекты медицины науч -практ журнал Воронеж ВГМА, 2007 Т 10 №2 С 34-37

10 Летникова Л И Опыт применения внутриматочной системы с лево-норгестрелом Мирена в лечении менометрорагий при различной гинекологической патологии /ЛИ Летникова, Е В Воронина, Е В Енькова // Актуальные вопросы оказания первичной специализированной медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара и на до госпитальном этапе поев 130-летию больницы МУЗ ГКБ №10 СМП сб науч тр Воронеж, 2008 С 32-34

Подписано в печать 30 06 2008 Формат 60*84/16 Бумага для множительных аппаратов \сл печ л 1,0 Тираж 85 экз Заказ

ГОУВПО «Воронежский государственный технический университет» 394026, Воронеж, Московский просп , 14

Введение

Глава 1 АКТУАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И

ЛЕЧЕНИЯ, БОЛЬНЫХ МИОМОЙ МАТКИ И 12 ЭНДОМЕТРИОЗОМ

1.1. Традиционные методы хирургического и терапевтического ^ ^ лечения миомы матки

1.2. Хирургические подходы к лечению генитального эндометриоза

1.3. Альтернативные методы ведения больных эндометриозом 29 Цель и задачи исследования

ГЛАВА 2. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Бимануальное объективное гинекологическое обследование

2.2. Кольпоскопия

2.3. Гистероскопию

2.4. Ультразвуковое исследование органов малого таза

2.5. Цветная допплерография

2.6. Компьютерная томография

2.7. Лапароскопия

ГЛАВА 3. Результаты СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Общая характеристика пациенток входивших в исследование.

3.2. Фертильный анамнез пациенток

3.3. Анамнестические данные о перенесенных гинекологических заболеваниях

3.5. Результаты использования внутриматочной левонор-рилизинг системы «Мирена» у пациенток с миомой матки и эндометриозом 70 находящихся на консервативной терапии

3.6. Результаты использования внутриматочной левонор-рилизинг системы «Мирена» у пациенток с миомой матки и эндометриозом после хирургического этапа лечения

3.7. Отдаленные результаты сохранения репродуктивной функции

Выводы третьей главы

ГЛАВА 4. МАТЕМАТИЧЕСКОЕ МОДЕЛИРОВАНИЕ ВИДА ЛЕЧЕБНОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ У БОЛЬНЫХ МИОМОЙ

МАТКИ И ЭНДОМЕТРИОЗОМ

4.1. Построение регрессионной модели для выбора вида оптимального лечебного воздействия у пациенток с 92 гинекологической патологией

4.2. Структура автоматизированной системы комплексного лечения больных миомой матки и эндометриозом и ее реализация Выводы четвертой главы 112 Заключение 113 Список литературы 114 Приложение

Актуальность темы. Многие аспекты комплексного решения проблемы системного обследования и лечения, больных с маточными кровотечениями остаются спорными и мало изученными, так как не рассматривают организм женщины как единую биологическую систему. Дисфункциональные маточные кровотечения в репродуктивном возрасте — диагноз исключения органической причины кровотечения.

В репродуктивном периоде частота дисфункциональных маточных кровотечений вариабельна, по данным разных авторов, составляет от 10 % до 37% [1,2 16, 17].

В основе патогенетических механизмов дисфункциональных маточных кровотечений лежит нарушение нейроэндокринного контроля синтеза и выделения в гипоталамусе гонадолиберина, соответственно, в гипофизе — гонадотропных гормонов, регулирующих функцию яичников. В результате нарушается функция яичников по типу ановуляции с персистенцией или атрезией фолликулов, что ведёт к абсолютной или относительной гиперэстрогении при низком уровне прогестерона. Гиперэстрогения вызывает гиперпластические процессы в эндометрии, который и становится субстратом маточного кровотечения. Интенсивность кровотечения в значительной степени определяется местными, эндометриальными факторами: усилением фибринолиза, нарушением соотношения вазоконстрикторов и вазодилататоров (простагландинов и тромбоксанов), а также экспрессией различных факторов роста [143, 150, 160].

УЗИ позволяет исключить миому матки, полипы, внутренний эндометриоз. Наиболее информативна гистероскопия, которую проводят в стационаре во время раздельного лечебно-диагностического выскабливания с последующим гистологическим исследованием удалённого эндометрия.

Частота миомы матки, по данным разных авторов, колеблется от 24 до 50 %. На актуальность клинической проблемы указывает то, что в настоящее время по поводу миомы матки выполняется до 50—70 % оперативных вмешательств в гинекологических стационарах. Среди жительниц городов частота выявления данного заболевания составляет 19 — 27 % и существенно ниже в сельской местности. По данным зарубежных авторов средняя распространенность миомы матки составляет около 30 %. Риск заболевания существенно возрастает после 35 -40 лет. В литературе имеются указания на то, что средний возраст выявления миомы матки составляет 32,8 года, а показания к активному хирургическому вмешательству возникают значительно позже - в 44,4 года. Следовательно, тенденция к росту опухоли возрастает в период, предшествующий и совпадающий с началом климактерия [1, 16, 17, 50].

Несмотря на многочисленность исследований, посвященных различным аспектам эндометриоза, в литературе до сих пор идут жаркие дискуссии по вопросам современных подходов к диагностике и лечению одного из самых распространенных и загадочных гинекологических заболеваний женщин репродуктивного возраста.

В связи с тем, что в Российской Федерации эндометриоз выявляется только на основании обращаемости, достоверные данные, касающиеся частоты и структуры этой патологии, отсутствуют. В структуре гинекологической заболеваемости эндометриоз занимает третье место (10 % в общей популяции) после воспалительных заболеваний и миомы матки.

Частота заболеваемости по данным различных авторов следующая: Женщины климактерического периода — 17,5 % (С.А. Гаспарян, 1996 г.) Среди женщин с гинекологическими заболеваниями — 20-30 % (Конгресс по эндометриозу, 1996 г.). Пациентки репродуктивного возраста - 12-50 % (JI.B. Адамян, 1996 г.). За последние 25 лет —рост от 2 % до 25 %. Средний возраст -42,3. (A.JI. Тихомиров, Д.Н. Лубнин, 2006 г.)

Возможно возникновение симптоматики эндометриоза у девочек подростков примерно в 10 % случаев. 2-4 % женщин в менопаузе могут иметь симптоматику эндометриоза. Частота эндометриоза колеблется от 7 до 59 % у женщин репродуктивного возраста. С каждым десятилетием отмечено возрастание частоты заболевания (от 12 до 27 % оперированных больных). Имеются данные о возросшей частоте заболеваний среди родственников больных по сравнению с общей популяцией. Однако точно судить о распространенности этого заболевания трудно, поскольку нет четких эпидемиологических исследований [30, 32, 33].

Таким образом, можно сделать вывод, что развитие миомы матки представляет собой доброкачественную (контролируемую гормонами) диффузную или очаговую гиперплазию миометрия и характеризуется многообразием факторов патогенеза и системных нарушений.

Работа выполнена в соответствии с основным научным направлением Воронежского государственного технического университета «Проблемно-ориентированные системы управления».

Цель и задачи исследования. Целью работы является повышение эффективности комплексного лечения больных лейомиомой матки, эндометриозом на основе математического моделирования.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи: оценить акушерско-гинекологический статус у исследуемого контингента пациенток с выделением наиболее информативных признаков; изучить эффективность использования JIHT Мирена у пациенток с миомой матки и эндометриозом, как в качестве консервативной терапии, так и после хирургического лечения на основе динамического наблюдения; проанализировать отдаленные результаты сохранения репродуктивной функции после проведения хирургического и консервативного этапов лечения эндометриоза и лейомиомы с использованием в комплексной терапии левонор-рилизинг системы; построить математические модели выбора начальной тактики ведения больных с эндометриозом и лейомиомой матки на основе методов дискриминантного анализа, позволяющие выбрать оптимальный вид лечебного воздействия с минимальным для каждой из пациенток риском; создать и апробировать информационно-программный комплекс для обеспечения рациональной терапии на основе клинических и инструментальных данных.

Методы исследования. Для решения поставленных задач были использованы методы клинического обследования пациентов, теории управления в медицинских и биологических системах, логики и семиотики, математической статистики, имитационного моделирования, экспериментальных исследований.

Научная новизна. В работе получены следующие результаты, характеризующиеся научной новизной: методы оценки функционального состояния пациенток с миомой матки и эндометриозом, базирующиеся на данных акушерско-гинекологического статуса; методика интеллектуальной поддержки принимаемых решений при выборе начальной тактики лечения, учитывающая состояние репродуктивного аппарата; методика применения внутриматочной гормональной рилизинг-системы, позволяющая повысить эффективность лечебных мероприятий у пациенток с миомой и эндометриозом и восстановить репродуктивное здоровье у женщин в отдаленном периоде; модель состояния больных с дисфункциональными маточными кровотечениями, позволяющая классифицировать пациенток с миомой матки и эндометриозом и выбирать оптимальный вид лечебного воздействия с минимальным риском осложнений; структура и информационное обеспечение интеллектуальной компьютерной системы поддержки рационального выбора лечебных мероприятий у пациенток с лейомиомой матки и эндометриозом, обеспечивающая оптимальный выбор лечебного воздействия.

Практическая значимость и результаты внедрения. Научно обоснован и клинически апробирован метод интеллектуальной поддержки принимаемых решений для практикующего врача о выборе тактики лечения пациенток с маточными кровотечениями различной этиологии, основанный на оценке основных клинических признаков и позволяющий повысить эффективность и снизить частоту осложнений оперативного вмешательства у каждой конкретной пациентки.

Представлены результаты верификации разработанной модели, которые позволяют использовать ее в клинической практике.

Доказано, что использование внутриматочной гормональной рилизинг— системы позволяет восстановить репродуктивную функцию женщины в отдаленном периоде;

Разработана система выбора вида начальной тактики ведения пациенток страдающих миомой и эндометриозом, которая апробирована в отделении гинекологии консультативного отдела для взрослых Воронежского областного клинического консультативно - диагностического центра. Материалы диссертации внедрены в учебный процесс кафедры «Системный анализ и управление в медицинских системах» Воронежского государственного технического университета, кафедры «Акушерства и гинекологии №2» ГОУ ВПО Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко. Результаты внедрения подтверждены соответствующими актами.

Апробация работы. Основные положения диссертации были обсуждены на всероссийской конференции «Интеллектуализация управления в социальных и экономических системах» (г. Воронеж, 2006, 2007), научно-методических семинарах кафедры САУМС ВГТУ (г. Воронеж, 2006,2007), городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы оказания первичной специализированной медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара и на до госпитальном этапе» поев. 130-летию больницы МУЗ ГКБ №10 СМП (г. Воронеж, 2008).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, списка литературы из 165 наименований. Основная часть изложена на 129 страницах, включает в себя 24 таблиц, 31 рисунок.

ВЫВОДЫ ЧЕТВЕРТОЙ ГЛАВЫ:

1. Построена регрессионная модель, выбора начальной тактики ведения пациенток с миомой матки и эндометриозом, позволяющая выбрать наиболее эффективный вид лечебного воздействия для каждой конкретной пациентки с минимальным риском для каждой из них;

2. Создан и апробирован информационно-программный комплекс для обеспечения рациональной тактики лечения пациенток страдающих миомой матки и эндометриозом на основе клинических и инструментальных данных.

113

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

1. Проведена оценка акушерско-гинекологического статуса у исследуемого контингента пациенток с выделением наиболее информативных признаков.

2. Доказано, что использование в лечебных целях внутриматочной гормональной рилизинг-системы Мирена, как в качестве консервативной терапии, так и после хирургического этапа лечения, позволяет достичь контроля за ростом миоматозных узлов, уменьшает гипертрофию эндометрия, приводит к уменьшению кровопотери и снижению болевых ощущений во время менструации.

3. Установлено, что применение внутриматочной гормональной рилизинг-системы не оказывает отрицательного влияния на репродуктивную функцию женщин, восстановление репродуктивной функции в отдаленном периоде наблюдается у 100 % женщин применявших данный вид лечения.

4. Построена регрессионная модель, выбора начальной тактики ведения пациенток с миомой матки и эндометриозом, позволяющая выбрать наиболее эффективный вид лечебного воздействия для каждой конкретной пациентки с минимальным риском для каждой из них.

5. Создан и апробирован информационно-программный комплекс для обеспечения рациональной тактики лечения пациенток страдающих миомой матки и эндометриозом на основе клинических и инструментальных данных.

1. Адамян Л.А. Эндометриозы / Л.А. Адамян, В.И. Кулаков- М.: Медицина, 1998. 316 с.

2. Адамян Л.В. Диагностическая и хирургическая гистероскопия в гинекологии: Методические рекомендации. / Л.В. Адамян, С.В. Белоглазова -М., 1997.

3. Адамян Л.В. Современные аспекты лечения миомы матки / Л.В. Адамян, Э.Р. Ткаченко // Медицинская кафедра. 2003. - № 4(8). - С. 110-118.

4. Азиев О.В. Использование задней кольпотомии при оперативной лапароскопии / О.В. Азиев, А.Е. Бугеренко, Н.В. Иванова // Акуш. и гин. -1996. -№5.-С. 25 -27.

5. Айвазян С. А. Прикладная статистика: исследование зависимостей / С.А. Айвазян, И.С. Енюков, Л.Д. Мешалкин М.: Финансы и статистика, 1985.- 487с.

6. Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и репродуктологии / Под ред. Е.В. Коханевич. М.: Триада X, 2006. - С. 346373.

7. Алексеева М.Л. Опухолевые маркеры в гинекологии / М.Л. Алексеева и др. // Акушерство и гинекология. 1995. - № 5. - С. 35 - 37.

8. Баскаков В.П. Диагностика и лечение эндометриоза на современном этапе / В.П. Баскаков, Ю.В. Цвелев, Е.Ф. Кира. СПб.: НЛ, 1998.-452 с.

9. Бодяжина В.И. Руководство по неоперативной гинекологии / В.И. Бодяжина, В.П. Сметник, В.П. Тумилович.- М., Медицина, 1990 250с.

10. Боровиков В.М. STATISTIKA: искусство анализа данных на компьютере / В.М. Боровиков.- СПб.: Питер, 2001. 656 с.

11. Боровиков В.П. «STATISTICА статистический анализ и обработка данных в среде Windows» / В.П. Боровиков, И.П. Боровиков — М.: Филинъ. 1998. - 608с.

12. Веремеенко К.Н. al- ингибитор протеиназ и его исследования в клинике / К.Н. Веремеенко // Клин, медицина. 1985. - Т. 63, N 2. - С.21-27.

13. Веремеенко К.Н. Протеолиз и злокачественный рост / К.Н. Веремеенко, О.П. Голобородько //Вопр. мед. химии. 1986. - N 6. - С. 17-25.

14. Вихляева Е. М. «Миома матки»/ Е.М. Вихляева, JI.H. Василевская. Москва, 1981,156 с.

15. Вихляева Е.М. Патогенез, клиника и лечение миомы матки / Е.М. Вихляева, Г.А. Паллади Кишинев: Штинница, 1982. - 300 с.

16. Вихляева Е.М. Руководство по диагностике и лечению лейомиомы матки / Е.М. Вихляева.- МедПресс. -2004. 400 с.

17. Владимиров В.А. Новый метод скрининга онкологических заболеваний "Онкотест-2" / В.А. Владимиров, В.В. Вишневский // Мир медицины. 2003.-T.3, N2.- С.156-165.

18. Владимиров В.А., Суслов Е.И. Онкотест универсальный метод скрининга злокачественных опухолей. / В.А. Владимиров, Е.И. Суслов - в Сб. «Материалы X съезда онкологов Украины».2001 - С. 65-66.

19. Власов В.В.: Эффективность диагностических исследований / В.В. Власов //М. "Медицина", 1988,200 с.

20. Гасников В.К. Особенности управления здравоохранением региона в условиях социально-экономических преобразований. / В.К. Гасников Ижевск, 2006.-360 с.

21. Гаспарян С. А. Информатизация здравоохранения России. Всероссийский сб. науч. тр. Части 1-2. / С.А. Гаспарян. М.:РГМУ. - 1996. -230 с.

22. Гаспарян С.А. Информатизация здравоохранения России. Всероссийский сб. науч. тр. Части 3-4. / С.А. Гаспарян. М.:РГМУ. - 1996. -354 с.

23. Гаспарян С.А. Страницы истории информатизации здравоохранения России. / С.А. Гаспарян, Е.С. Пашкина М.: Москва, 2002. -304 с.

24. Гельман В.Я. Медицинская информатика: практикум (2-е изд.). / В.Я. Гельман С.-Пб.: Питер, 2002. - 480 с.

25. Гилязутдинова З.Ш. Онкогинекология: руководство для врачей. 2-е изд. / З.Ш. Гилязутдинова, М.К. Михайлов. М.: МЕДпресс-информ, 2002. 383 с.

26. Гланц С. Медико-биологическая статистика / С. Гланц. М., -1999.-459 с.

27. Губина О.В. Морфоультразвуковые сопоставления в диагностике пограничных опухолей яичников. / О.В. Губина и др. // Ультразвуковая диагностика. 1996. - № 2. - С. 22 - 27.

28. Демидов В.Н. // Ультразвуковое исследование: Клинические лекции по ультразвуковой диагностике в акушерстве, гинекологии и перинатологии. / В.Н. Демидов, С.П. Красикова. М., 1994. С. 66-78.

29. Демидов В.Н. Ультразвуковая диагностика в гинекологии / В.Н. Демидов, Б.И. Зыкин. М.: Медицина, 1990. С. 100-102.

30. Донне Д. Миома матки: тактика и лечение состояние мастерства // Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки: Мат. междунар. конгресса. - Д. Донне. - М., 1997.

31. Дубоссарская З.М. Новые подходы к терапии генитального эндометриоза / З.М. Дубоссарская // Лжи Укра'ши. 2003. - № 4. - С. 43-46.

32. Дубоссарская З.М. Теория и практика гинекологической эндокринологии / З.М. Дубоссарская. Днепропетровск: Лира ЛТД, 2005. -417 с.

33. Дюк В. Информационные технологии в медико-биологических исследованиях / В. Дюк, В. Эмануэль СПб: Питер. - 2003. — 528 с.

34. Зыкин Б.И. Ультразвуковая диагностика в гинекологии: Атлас. / Б.И. Зыкин.- М.: Видар, 1994. С. 29.

35. Информационные системы в здравоохранении. / Гусев А.В., Романов Ф.А., Дуданов И.П., Воронин А.В. Петрозаводск: ПетрГУ, 2002. -120 с.

36. Ищенко А.И. Новые технологии и малоинвазивная хирургия в гинекологии. / А.И. Ищенко М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. -136 с.

37. Карнаух В.И. Лапароскопическая ампутация матки / В.И. Карнаух, М.Т. Тугушев // Эндохирургия для России.- 1994. № 1-2. - С. 1618.

38. Карнаух В.И. Лапароскопическая экстирпация матки / В.И. Карнаух, В.В. Дурасов, М.Т. Тугушев // Эндохирургия для России. 1993. -№ 1. - С. 15-18.

39. Киселев С.И. Современные к подходы к хирургическому лечению миомы матки: дис. д-р мед. наук / С.И. Киселев; М, 2003.-250 с.

40. Козаченко В.П. Особенности содержания рецепторов эстрогенов и прогестерона в миоме матки и в миометрии. / В.П. Козаченко, Ю.Д. Ландеховский // Акуш. и гин. 1995. - № 6. С. 34-36.

41. Компьютерная томография в диагностике патологии матки и придатков. / JI.B. Адамян и др. // Матер. Межд. конгресса по эндометриозу с курсом эндоскопии. 1996. - С. 191 - 192.

42. Корженкова Г.П. Скрининг рака молочной железы./ Г.П. Корженкова // Радиология в мед. диагностике (современные технологии) — 2003.-С. 82-83.

43. Кох. Миомэктомия лапароскопическим доступом при глубоком интрамуральном и подслизистом расположении узлов / Кох // Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки: Мат. междунар. конгресса. М., 1997.

44. Коханевич Е.В. «Актуальные вопросы гинекологии» / Е.В.Коханевич. Киев, 1998, 150 с.

45. Краснова И.А. Диагностика и оперативное лечение миомы матки. / И.А. Краснова, В.Г. Бреусенко // Акуш. и гин. 2003. - № 2. - С. 45-50.

46. Кудрина В.Г. Медицинская информатика. / В.Г. Кудрина СПб.: Российская медицинская академия последипломного образования, 1999. - 180 с.

47. Кулагина Н.В. Миома матки: алгоритм комплексного консервативного лечения в амбулаторных условиях / Н.В. Кулагина // Стационарозамещающие технологии. Амбулаторная хирургия. СПб., 2005. - № 1. - С. 83-86.

48. Кулаков В.И. В книге «Эндоскопия в гинекологии»/ В.И. Кулаков, JI.B. Адамян, С.И. Киселев. изд. Пантори, Москва, 1999, с.79-93.

49. Кулаков В.И. Гистерэктомия и здоровье женщины. / В.И. Кулаков, JI.A. Адамян, С.И. Аскольская-М.: Медицина, 1999. 312 с.

50. Кулаков В.И. Диагностическая и хирургическая лапароскопия в гинекологии. Матер. Межд. конгресса НЦ АгиП РАМН "Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки (с курсом эндоскопии)"/ В.И. Кулаков, JI.B. Адамян, С.И. Киселев. М. - 1997. - С. 15 - 37.

51. Кулаков В.И. Значение лапароскопии в диагностике и лечении объемных опухолей у девочек и девушек. / В.И. Кулаков и др. // Акуш. и гин. 1998. - № 1. - С. 21 - 23.

52. Кулаков В.И. Значение применения эхографии перед проведением оперативной лапароскопии. / В.И. Кулаков и др.// Акушерство и гинекология. -1996. № 5. - С. 15 - 20.

53. Кулаков В.И. Миомэктомия и беременность. / В.И. Кулаков, Г.С. Шмаков. МедПресс, 2001. 344 с.

54. Кулаков В.И. Оперативная гинекология. / В.И. Кулаков. М., 2001; с. 167-198.

55. Кулаков В.И. Хирургическая лапароскопия в гинекологии / В.И. Кулаков, Л.В. Адамян // Акуш. и гин. 1995. - № 5. - С. 3 - 6.

56. Кэмпделл С., Монга Э. Гинекология от десяти учителей: пер. с англ. / под ред. С. Кэмпделл, Э. Монг. М.: МИА, 2003. - 309 с.

57. Лайнс Т. Эндоскопическая миомэктомия / Т. Лайнс // Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки: Мат. междунар. конгресса. М., 1997.

58. Ландеховский Ю.Д. Отраслевой стандарт (протокол) ведения больных миомой матки. / Ю.Д. Ландеховский, И.Е. Фадеев // Акуш. и гин. -2002.-№5.-С. 39-42.

59. Ланчинский В.И. Генетика и молекулярная биология миомы матки / В.И. Ланчинский, А.И. Ищенко, С.Н. Иллариошкин // Акушерство и гинекология. М, 2004. - № 2. - С. 14-17.

60. Лапароскопическая интрафасциальная гистерэктомия по Земму / А.А. Попов и др. // Акуш. и гин. 1996. - № 5. - С. 36 - 38.

61. Леваков С.А. Дифференциальная диагностика объемных образований матки и яичников при помощи эхографии и компьютерной томографии с построением гистограмм. / С.А. Леваков // Акушерство и гинекология. -1997. № 1. - С. 61 - 63.

62. Липман А.Д. Диагностика и комплексное лечение больных гормонозависимыми заболеваниями матки с использованием эхографического мониторинга: дисс. . д-ра мед. наук. / А.Д. Липман; М.: -ММА, 2000.-316с.

63. Лопухов Д.А. Клинико-диагностическая характеристика сочетанной доброкачественной патологии матки в перименопаузе: автореф. дис. . .канд. мед. наук / Д.А. Лопухов. М., 1992. - 33 с.

64. Малевич К.И. Лечение и реабилитация при гинекологических заболеваниях / К.И. Малевич, П.С. Русакевич. Минск, 1994. - 368 с.

65. Мандель И.Д. Кластерный анализ / И.Д. Мандель. М.: Финансы и статистика, 1988. - 176с.

66. Манухин И.Б. Клинические лекции по гинекологической эндокринологии./ И.Б. Манухин, Л.Г. Тумилович, М.А. Геворкян— М: МИА, 2005. 240 с.

67. Медведев М.В. Цветное допплеровское картирование в онкогинекологии. / М.В. Медведев, И.М. Куница // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. 1997. - № 1. - С. 26 -34.

68. Медик В.А. Руководство по статистике в медицине и биологии. В 2-х томах. Т. 1. / В.А. Медик, Б.Б. Фишман, М.С. Токмачев М.: Медицина,2000.-412 с.

69. Медик В.А. Руководство по статистике в медицине и биологии. В 2-х томах. Т. 2. / В.А. Медик, Б.Б. Фишман, М.С. Токмачев М.: Медицина,2001.-352 с.

70. Медицинская информатика. Методическое пособие для преподавателей. / Т.В. Зарубина и др. М.: РГМУ. - 2005. - 92 с.

71. Митьков В.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. / В.В. Митьков, М.В. Медведев.- М.: Видар, 1997. Т. 111. - С. 30-38.

72. Нагорная В.Ф. Роль энзимов в патогенезе опухолей гениталий / В.Ф. Нагорная // Акушерство и гинекология. 1989. - N 4. - С. 11-15.

73. Назаренко Г.И. Медицинские информационные системы: теория и практика. / Г.И. Назаренко, Г.С. Осипова. М.: ФИЗМАТЛИТ, 2005. - 320 с.

74. Назаренко Г.И. Медицинские информационные системы :теория и практика / Г.И. Назаренко, Я.И. Гулиев, Д.Е. Ермаков. Москва: ФИЗМАТЛИТ, 2005. - 320 с.

75. Новые данные о патогенезе внутреннего эндометриоза. / М.М. Дамиров и др. // Акушерство и гинекология. 1993. № 5. — С. 28-32.

76. Овчаренко Д.В. Эмболизация маточных артерий в лечении лейомиомы матки / Д.В. Овчаренко и др. // Акушерство и гинекология. -2003.-№5.-С. 33-36.

77. Оценка эффективности эмболизации маточных артерий в лечении фибромиомы / С.Н. Петрова и др. // Акушерство и гинекология. 2004. - № 1.-С. 27-29.

78. Прикладная статистика: классификация и снижение размерности / С.А. Айвазян, В.М. Бухтштабер, И.С. Енюков, Л.Д. Мешалкин М.: Финансы и статистика, 1989. - 607с.

79. Простая и пролиферирующая миома матки: морфологические особенности / И.А Сидорова и др. // Врач. М., 2004. - № 4. - С. 30-31.

80. Протеолитические ферменты и их ингибиторы в клинической и эксперементальной онкологии / Гешелин С. А. и др. // Вопр. мед. химии. -1984.-N10.-С. 9-18.

81. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ Statistica. / О.Ю. Реброва М: Медиа Сфера, 2002. - 312 с.

82. Рокицкий П.Ф. Биологическая статистика./ П.Ф. Рокицкий -Минск: Высшая школа, 1967. 326 с.

83. Роль факторов роста и экстрацеллюлярного матрикса в патогенезе простой и пролиферирующей миомы матки / И.А. Сидорова и др. // Врач. М, 2004. - № 1. - С. 32-34.

84. Савельева Г.М. Предрак эндометрия. / Г.М. Савельева, В.Н. Серов.-М., 1980. С. 8-16.

85. Савельева Г.М. Справочник по акушерству, гинекологии и перинатологии / Г.М. Савельева. М.: МИА, 2006. - С. 518-526.

86. Савельева Г.М. Эндоскопия в современной гинекологии. / Г.М. Савельева // Новый медицинский журнал. 1997. - № 1. - С. 3 - 5.

87. Савицкий Г.А. Миома матки. Проблемы патогенеза и патогенетической терапии / Г.А. Савицкий, А.Г. Савицкий. 3-е изд. - СПб.: Элби-СПб, 2003. - 236 с.

88. Савицкий Г.А. Миома матки. Проблемы патогенеза и патогенетической терапии. / Г.А. Савицкий, А.Г. Савицкий. СПб: ЭЛБИ, 2000. С. 18-52.

89. Самойлова Т.Е. Миома матки. Обоснование неоперативного лечения (обзор литературы) / Т.Е. Самойлова // Проблемы репродукции. М, 2003. - Т. 9. - № 4. - С. 32-36.

90. Серов В.Н. Доброкачественные опухоли и опухолевидные образования яичников. / В.Н. Серов, Л.И. Кудрявцева М.: Триада-Х. - 1999. - 149 с.

91. Серова О.Ф. «Опыт применения препарата Декапетил Депо в лечении больных миомой матки». / О.Ф. Серова, Л.И. Титченко // Вестник Российской ассоциации акушеров гинекологов. - 1999. - № 2 - С.81 - 82.

92. Сидорова И.С. Миома матки./ И.С. Сидорова- М.: МИА, 2003.256 с.

93. Сметник В.П. Неоперативная гинекология. 3-е изд., перераб. и доп. / В.П. Сметник, Л.Г. Тумилович. М.: МИА, 2003. 560 с.

94. Союнов М.А. Клиника, диагностика и лечение узловатой формы аденомиоза. / М.А. Союнов // Акушерство и гинекология. — 1987. № 3. — С. 34-36.

95. Стрижаков А.Н. Избранные лекции по акушерству и гинекологии. / А.Н. Стрижаков, А.И. Давыдова, Л.Д. Белоцерковцева. -Ростов-на-Дону: Феникс, 2000. 512 с.

96. Стрижаков А.Н. Клиническая трансвагинальная эхография. / А.Н. Стрижаков, А.И. Давыдов. М., 1994. - С. 184.

97. Стручкова Н.Ю. Возможность допплерографии в дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных опухолей яичников. / Н.Ю. Стручкова, М.В. Медведев, Б.И. Зыкин // Ультразвуковая диагностика. 1998. - № 3. - С. 5 - 15.

98. Терминологический справочник для формирования формализованных историй болезни. / С.А. Гаспарян, Е.Г. Довгань, Е.С. Пашкина, С.И. Чеснокова М.: Москва, 2002. - 120 с.

99. Тихомиров А.Л. Алгоритм комплексного консервативного лечения больных с миомой матки / А.Л. Тихомиров, Ч.Г. Олейник // Медицина. Минск, 2003. - № 4. - С. 84-86.

100. Тихомиров А.Л. Миома матки / А.Л. Тихомиров, Д.М. Лубнин. — М.:МИА, 2006.-174 с.

101. Тихомиров А.Л. Эмболизация маточных артерий в лечении миомы матки / А.Л. Тихомиров, Д.М. Лубнин // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2002. - № 2. - С. 83-85.

102. Файнзильберг Л.С. К вопросу о полезности диагностических методов в задачах скрининга / Л.С. Файнзильберг // Управляющие системы и машины. 2002. - N6. - С.10-17.

103. Факторный, дискриминантный и кластерный анализ: пер. с англ. / Дж.-О. Ким и др. М.: Финансы и статистика, 1989. - 215с.

104. Федоров В.Д. Диагностика и лечение лейомиосарком нижней полой вены / В.Д. Федоров, В.В. Цвиркун, Н.Д. Скуба // Хирургия. -1998. -№9.-С. 21-25.

105. Фролов В.Н. Управление в биологических и медицинских системах / В.Н. Фролов.- Воронеж: 2001.-327с.

106. Харченко Н.В. Возможности эхографии в первичной и уточняющих диагностиках рака эндометрия: автореф. дисс. канд. мед. наук. / Н.В. Харченко. М., 1996.21 с.

107. Чеченин Г.И. Системный подход и системный анализ в здравоохранении и медицине. Учебное пособие. / Г.И. Чеченин — Новокузнецк, 2002. — 250 с.

108. Шиляев А.Ю. Лейомиома матки (в помощь начинающему врачу) / А.Ю. Шиляев // Гинекология. 2005. - Т. 7. - № 1. - С. 65-70.

109. Щербакова В.В. Миома матки: патогенез, клиника, диагностика, лечение / В.В. Щербакова, И.А. Захарченко // Международный Медицинский Журнал. 1998. - № 3. - С.62 - 64.

110. Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки / И.Б. Манухин и др.. 1997. - Т.2. - С. 243 - 244.

111. Alektiar K.M. High dose rate intraoperative radiation therapy (HDR-IORT) for retroperitoneal sarcomas / K.M. Alektiar et al. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. -2000. Vol. 47. - P. 157-163.

112. Andersen P.E. Uterine artery embolization for symptomatic uterine fibroids. Initial success and short-term results / P.E. Andersen et al. // Acta Radiol. 2001. - Vol. 42. № 2. - P. 234-238.

113. Anson M.L. The estemational pepsin with hemoglobin / M.L. Anson, A.E. Mirsky // J.Gen. Physiol. 1932. - Vol. 16, N 1. - P. 59-67.

114. Barrett-Connor E. Acceptability and continuation of hormone replacement therapy. / E. Barrett-Connor // Int.Symposium "HRT's Impact on Menopausal Changes", Copenhagen (Denmark). 1994. - P.l-9.

115. Dettel M. Estrogens and Antiestrogens. / M. Dettel, E. Schillinger. -Springer- 1999. P. 261-290.

116. Dmowski W.P. Endometriosis. / W.P. Dmowski, R.K. Rolland, K.W. Schweppe- Hoekst A.G. Paris, 1987. - 97 p.

117. Fedorov V.D. Surgical treatment of patients with non organic retroperitoneal tumors / V.D. Fedorov, V.V. Tsvirkoun // Brit. J. Surg. -1997. — Vol. 84(Suppl. 2).-P. 105.

118. Ferenczy A. Pathophysiology of adenomyosis. / A. Ferenczy // Hum. Reprod. Update. 1998. - Vol. 4, № 4. p. 312-322.

119. Fujii S. Uterine Leiomyoma: pathogenesis and treatment. / S. Fujii // Nippon Sanka Fujinka Zasshi. 1992. - Vol.44 (8). - P. 994-999.

120. Gaetje R. Invasiveness of endometriotic cells in vivo. / R. Gaetje, S. Kuteian, G. Herrmann // Lancet. 1995. - Vol.346. - P 1463-1464.

121. Gamallo C. Correlation of E-cadherin expression with differentiation grade and histological type in breast carcinoma. / C. Gamallo, J. Palacios, A. Suarez // Am. J. Pathol. 1993. - Vol. 42. - P. 987-993.

122. Garsia C-R. Uterine fibroids: Treat or ignore? / C-R. Garsia, S.M. Pfeifer, E.E. Wallach // Patient Care. -1997. - P. 48 - 55.

123. Gocman A. The effect of addback therapy with tibolone on myoma uteri / A. Gocman, I.H. Kara, M. Karaca // Clin. Exp. Obstet. Gynecol. 2002. -Vol. 29. №3.-P. 222-224.

124. Herman K. Retroperitoneal sarcoma the continued for surgery and oncology / K. Herman, T. Kusy // Surg. Oncol. - 1998. - Vol. 7(1-2). - P. 77-81.

125. Heslin M.J. Prognostic Factors Associated With Long Term Survival for Retroperitoneal Sarcoma: Implications for Management / M.J. Heslin et al. // J. Clin. Oncol. 1997. - Vol. 15. - P. 283-289.

126. Hiller W.F. Der operativen therapie primarer und rezidivierender retroperitonealer liposarcome / W.F. Hiller et al. // J. Obstet. Gynec. 1996. -Vol. 87.N6.-P. 1019-1024.

127. Inoue M. Expression of E-cadherin in normal, benign, and malignant tissues of female genital organs. / M. Inoue, F. Ogawa, M. Miyata // Am. J. Clin. Pathol. 1992. - Vol.98. - P. 76-80.

128. Jimbo H. Evidence for monoclonal expansion of epithelial cells in ovarian endometrial cyst. / H. Jimbo, Y. Hitomi, F. Yoshikawa // Am. J. Pathol. -1997.-Vol. 50.-P. 1173-1178.

129. Karakousis C.P. Thoracoabdominal incisions and resection of upper retroperitoneal sarcomas / C.P. Karakousis // J. Surg. Oncol. 1999. -Vol. 72(3). -P. 150-155.

130. Kennedy S. The genetics of endometriosis / S. Kennedy // J Reprod Med. 1998. - Vol. 43. - P. 263-268.

131. Kilkenny J.W. Retroperitoneal sarcoma: the University of Florida experience / J.W. Kilkenny, K.I. Bland, E.M. Copeland // J. Amer. Coll. Surg. -1996. Vol. 182(4). - P. 329-339.

132. Koo P. Humen a-macroglobulin: a major serum factor cytotaxis for tumor cells / P. Koo // Cancer Lett. 1983. - Vol. 18. - P. 169-177.

133. Kunitz M.I. The determination of kaseine in the blood and urine / M.I. Kunitz // Biol. Chem.- 1946.-Vol. 164.-P. 563-571.

134. Li T.C. Myomectomy: a retrospective study to examine reproductive perfomance before and after surgery. / T.C. Li, R. Mortimer, L.D. Cooke // Hum. Reprod . 1999. - Vol. 14 (7). - P.1735-1740.

135. Management of soft tissue sarcomas: an overview and update / S. Samuel, D.D. George, H.B. Elizabeth, D.M.F. Christopher // Lancet Oncol. 2000. -P. 175-185.

136. Mc.Lucas B. Uterine fibroid embolization: nonsurgical treatment for symptomatic fibroids / B. Mc.Lucas, L. Adler, R. Perella // J.Am.Coll.Surg.2001. Vol. 192. № 1. - P. 95-105.

137. Meem F. Uterine Leiomyoma: transvaginal color Doppler studies and new aspects of management / F. Meem, M. Predanic // Ultrasound and the uterus: The Parthenon Publ. Gr.:N.Y. 1995. - P. 61-70.

138. Mollenhofen B.J. Conclusion. / B.J. Mollenhofen // Bailliere's Clin Obstet. Gynecol. 1998. Vol. XX (2). - P. 337-340.

139. Orsini G. Low-dose combination oral contraceptives use in women with uterine leiomyomas / G. Orsini, L. Laricchia, M. Fanelli // Minerva Gynecol.2002. Vol. 54. № 3. - P. 253-261.

140. Pisters P. W.T. Long term results of a prospective randomized trial of adjuvant brachytherapy in soft tissue sarcoma / P.W.T. Pisters et al. // Clin. Oncol. 1996. - Vol. 14. - P. 859-868.

141. Protein measurement with the Folin phenol reagent / O.H. Lowry, N.J. Rosenbrough, A.Z. Farr, LJ. Randal // J. Biol. Chem. 1951. - Vol.193. - P. 265275.

142. Rein MS. Progesterone: a critical role in the pathogenesis of uterine myomas. / M.S. Rein, R.L. Barbieri, AJ. Freedman // Am. J. Obstet. Gynecol. -1995.-Vol.172 (1).-P. 14-18.

143. Schwartz SM. Epidemiology of uterine leiomyomata./ S.M. Schwartz // Clin. Obstet. Gynecol. 2001. - Vol. 44 (2). - P. 316-326.

144. Should patients with advanced sarcomas be treated with chemotherapy? / R.S. Benjamin, J. Rouesse, H. Bourgeois, QGCM. van Hoesel // Europ. Cancer. 1998. - Vol. 34. - P. 958-965.

145. Singer S. Prognostic factors predictive of survival for truncal and retroperitoneal soft tissue sarcoma / S. Singer et al. // Ann. Surg. 1995. - Vol. 221(2).-P. 185-195.

146. Spies J. Uterine artety embolization for leiomyomata / J. Spies et al. // Obstet. Gynecol. 2001. - Vol. 98. № 1. - P. 29-34.

147. Stewart E.A. Predictors of subsecuent surgery for uterine leiomyomata after abdominal myomectomy. /Stewart E.A. et al. // Obstet. Gynecol. 2002. -Vol. 99 (3). - P. 426-432.

148. Stewart E.A. Steroidal treatment of myomas. Preoperative and Long-Term Medical Therapy. / E.A. Stewart, A.J. Fridman // Reprod. Endocrinol. -1992. -Vol. 10.-P. 344-357.

149. Storm F.K. Diagnosis and management of retroperitoneal soft tissue sarcoma / F.K. Storm, D.M. Mahvi // Ann. Surg. 1991. - Vol.214. - P. 2-10.

150. Swan J. Progress in cancer screening practices in United States. Results from 2000 National Health Interview Survey / J. Swan et al. // Cancer. — 2003. Vol.97. - P. 1528-1540.

151. Tilman A.J. Smoth muscle neoplasms of the uterus. / A.J. Tilman // Curr. Opi. Gynecol. 1997. - Vol. 9 (1). - P. 48-51.

152. Van Doom R.C. Resectable retroperitoneal soft tissue sarcomas. The effect of extent of resection and postoperative radiation therapy on local tumor control / R.C. Van Doom et al. // Cancer. 1994. - Vol. 73(3). - P. 637-642.

153. Vignali V. Endometriosis: novel etiopathdgenetic concept and clinical perspectives. / V. Vignali et al. // Fertil. Steril. 2002. Vol. 78 (4). - P. 665678.

154. Wolanska M. Extracellular matrix components in uterine leiomyoma and their alteration during the tumor growth. / M. Wolanska // Mol. Cel. Biochem. 1998. - Vol. 189 (1-2). - P. 145-152.

155. Zhan Y.G. Primary retroperitoneal tumor an analysis of 303 cases / Y.G. Zhan, G.C. Li, D.C. Wan // Chung. Hua. Chung. Liu. Tsa. Chin. -1994. -Vol. 16(5).-P. 379-383.

156. Zullo F. Ultrasonographic prediction of the efficacy of GnRH agonist therapy before laparoscopic myomectomy / F. Zullo et al. // J. Am.Assoc.Gynecol.Laparosc. 1998. - Vol. 5. № 4. - P. 361-366.

157. Zupi E. Selective uterine artery embolization in the management of uterine myomas / E. Zupi et al. // Fertil. Steril. 2003. - Vol. 79. № 1. - P. 107111.