автореферат диссертации по информатике, вычислительной технике и управлению, 05.13.01, диссертация на тему:Алгоритмизация диагностики и лечения эктопических форм беременности с применением лапароскопии

07-5 288

На правах рукописи

КОМАРОВА Елена Викторовна

АЛГОРИТМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЭКТОПИЧЕСКИХ ФОРМ БЕРЕМЕННОСТИ С ПРИМЕНЕНИЕМ ЛАПАРОСКОПИИ

Специальность 05.13.01 - Системный анализ, управление

и обработка информации

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж - 2007

Работа выполнена в Воронежском государственном техническом, университете

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Фролов Михаил Вадимович

Официальные оппоненты: Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор Коротких Ирина Николаевна, зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1 ВГМА им. H.H. Бурденко;

кандидат медицинских наук Авдеева Ольга Николаевна, МУЗ г. Воронеж ГКБ № 10 «Электроника», отделение гинекологии № 2

Ведущая организация

Тульский государственный университет

1 б00 часов

Защита состоится «28» сентября 2007 г. в в конференц-зале на заседании диссертационного совета Д.212.037.02 Воронежского государственного технического университета по адресу: 394026, Воронеж, Московский просп., 14.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Воронежского государственного технического университета.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета

» августа 2007 г.

Федорков Е.Д.

■ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. К концу первого десятилетия XXI века проблема внематочной беременности остаётся одной из серьёзных проблем в гинекологии. Данная патология выявляется в 2-4 % случаев от общего числа беременностей и частота её неуклонно растёт. Актуальность проблемы обусловлена тем, что внематочная беременность остается одной из частых причин материнской смертности. Кроме того, после перенесенной эктопической беременности у 60-80 % женщин развивается бесплодие, а у 20-30 % повторная внематочная беременность.

В связи с появлением в последние годы широко доступных иммунологических методов диагностики ранних сроков беременности, ультразвуковых и эндоскопических методик уточнения её локализации создаются условия для разработки оптимальных алгоритмов диагностики эктопической беременности, органосохраняющих методов хирургического лечения, комплексного ведения послеоперационного периода. Тем не менее, у части пациенток использование всего вышеперечисленного не даёт возможности восстановить последующую репродуктивную функцию при отсутствии учёта фоновой патологии гениталий, являющихся, по сути, причиной наступления внематочной беременности.

Большинство отечественных и зарубежных исследователей считает, что наиболее информативным методом диагностики является лапароскопия. В ходе лапароскопического исследования можно объективно оценить состояние беременной маточной трубы, объем кровопотери, выраженность спаечного процесса, провести визуальную оценку желтого тела, матки, контрлатеральных придатков, а при наличии соответствующего опыта и инструментария для лапароскопических операций - провести оперативное лечение.

Вместе с тем, оперативное лечение устраняет лишь проявления, а не причину заболевания. Для успешного лечения и реабилитации больных с внематочной беременностью необходимо учитывать

патоморфологический вариант заболевания.

На основании клинических проявлений, воспалительного анамнеза, объективных данных состояния внутренних половых органов, а также

бактериоскопических и бактериологических исследований осуществляется выбор антибактериальных препаратов и длительность их приема.

Несмотря на значительный прогресс, достигнутый за последние 2030 лет, проблема, как диагностики, так и лечения внематочной беременности остается по-прежнему актуальной. На смену уже решенным задачам приходят новые, нередко более высокого уровня сложности. Так, продолжается поиск биохимического маркера, который позволил бы дифференцировать неразвивающуюся маточную беременность и внематочную беременность. В одном из последних исследований выявлены статистически значимые различия уровня сосудистого эндотелиального фактора роста при внематочной, неразвивающейся маточной и нормальной маточной беременности раннего срока. Непростым вопросом является лечение и диагностика гетеротопической беременности после использования стимуляторов овуляции. Необходима детализация показаний к тому или иному методу лечения с точки зрения будущей репродуктивной функции. Возможно, более глубокое изучение случаев спонтанного разрешения внематочной беременности позволит разработать принципиально новые тактические подходы к диагностике и лечению данной патологии.

Работа выполнена в соответствии с основным научным направлением Воронежского государственного технического университета «Проблемно-ориентированные системы управления».

Цель и задачи исследования. Целью работы является разработка методов и алгоритмов диагностики и лечения эктопических форм беременности с применением лапароскопии.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1. Провести анализ и классификацию факторов, влияющих на развитие внематочной беременности, с выделением наиболее значимых из них.

2. Изучить показания к проведению лапароскопической операции выдавливания плодного яйца у пациенток с эктопической формой беременности и оценить её эффективность на основе динамического наблюдения.

3. Проанализировать отдаленные результаты сохранения репродуктивной функции после проведения лапароскопического лечения внематочной беременности методами линейной салышнготомии и выдавливанием плодного яйца из маточной трубы и дать сравнительную оценку их эффективности.

4. Построить математические модели состояния больных с внематочной беременностью на основе методов дискриминантного анализа, позволяющие выбрать вид хирургического вмешательства с минимальным для каждой из пациенток риском.

5. Предложить методику определения вероятности возникновения внематочной беременности на основе классификационного моделирования.

Методы исследования. Для решения поставленных задач были использованы методы клинического, иммунологического исследования пациентов, теории управления в медицинских и биологических системах, логики и семиотики, основные положения теории вероятностей и математической статистики, имитационного моделирования, априорного ранжирования и экспериментальных исследований.

Научная новизна результатов исследования. В работе получены следующие результаты, характеризующиеся научной новизной:

научно обоснованы методы оценки функционального состояния пациенток с эктопической формой беременности, учитывающие состояние репродуктивного аппарата;

разработана методика интеллектуальной поддержки принимаемых решений при диагностике и проведении лапароскопического вмешательства, учитывающая состояние репродуктивного аппарата;

клинически доказано, что методика применения органосохраняющей операции выдавливания плодного яйца, позволяет достичь более чем на 41 % случаев восстановления репродуктивного здоровья у женщин в отдаленном периоде, чем при применении линейной сальпинготомии;

построена и клинически апробирована модель состояния больных, позволяющая классифицировать пациенток с эктопической формой беременности и выбирать оптимальный вид хирургического вмешательства с минимальным риском осложнений;

получена методика определения вероятности возникновения' внематочной беременности на основе классификационного моделирования.

Практическая значимость и реализация результатов работы.

Научно обоснован и клинически апробирован метод интеллектуальной поддержки принимаемых решений для практикующего врача о целесообразности применения органосохраняющих лапароскопических операций при различных видах эктопической беременности, основанный на оценке основных клинических признаков и позволяющий повысить эффективность и снизить частоту осложнений оперативного вмешательства у каждой конкретной пациентки.

Представлены результаты верификации разработанной модели, которые позволяют использовать ее в клинической практике.

Доказано, что использование органосохраняющей операции выдавливания плодного яйца из маточной трубы лапароскопическим способом позволяет достичь в 85 % случаев восстановления репродуктивного здоровья у пациенток с эктопической формой беременности, а при применении линейной сальпинготомии - в 44 % случаев.

Разработана система выбора вида лапароскопического вмешательства с минимальным риском для пациенток, страдающих эктопической формой беременности, которая апробирована в отделении оперативной гинекологии МУЗ ГКБ № 10 «Электроника».

Материалы диссертации внедрены в учебный процесс кафедры «Системный анализ и управление в медицинских системах» Воронежского государственного технического университета, кафедры акушерства и гинекологии №2 ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко». Результаты внедрения подтверждены соответствующими актами.

Апробация работы. Основные положения диссертации были обсуждены на Всероссийской конференции «Интеллектуализация управления в социальных и экономических системах» (Воронеж, 20062007), Воронежской областной конференции «Современные методы диагностики, лечения и реабилитации лиц, пострадавших в результате аварии на Чернобыльской АЭС» (Воронеж, 2003), межрегиональной

научно-практической конференции, посвященной 85-летию ВГМА им. Н.Н.Бурденко (Воронеж, 2003), научно-методических семинарах кафедры САУМС ВГТУ (Воронеж, 2006-2007).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 2 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

В работах, опубликованных в соавторстве и приведенных в конце автореферата, соискателем сформирована база данных для анализа состояния заболеваний эктопической беременностью [1,4], обоснованы методы диагностики внематочной беременности на догоспитальном [2,7,8,11] и госпитальном этапах [4], обоснованы методы интеллектуальной поддержки принимаемых решений при выборе оптимальной тактики лечения пациенток с эктопической беременностью [6,9,10].

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, списка литературы из 129 наименований. Основная часть работы изложена на 116 страницах, содержит 28 таблиц, 15 рисунков.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность работы, сформулированы цель и задачи исследования, научная новизна и практическая значимость полученных результатов.

В первой главе приводится краткий обзор современного состояния проблемы заболеваемости эктопическими формами беременности. Представлена классификация внематочной беременности, эпидемиология и патогенез. Проанализированы различные подходы к тактике ведения больных с эктопической беременностью. Показана необходимость выбора строго индивидуализированного лечебного режима с учетом всех факторов риска.

Вторая глава посвящена рассмотрению методов, использованных в исследовании. Рассмотрены методики исследования эктопических форм беременности, в частности биохимические, иммунологические, лапароскопические методы диагностики и лечебного воздействия.

В третьей главе Рассмотрены и классифицированы основные причины возникновения данной патологии. Приводятся результаты проведенных собственных исследований.

Под наблюдением находилось 150 пациенток с внематочной беременностью в возрасте от 20 до 39 лет. Работа выполнена на базе отделений оперативной гинекологии ГУЗ Воронежской областной клинической больницы №1, отделения оперативной гинекологии МУЗ ГКБ № 10 «Электроника» г. Воронежа в период 1994-1997 гг., на базе отделения гинекологии МУЗ ЦРБ Усманского района Липецкой области в период с 1998 по 2007 гг. Всем пациенткам произведены органосохраняющие лапароскопические операции. Консервативные операции проведены двумя способами: методом выдавливания плодного яйца из маточной трубы (ВПЯ) и методом линейной сальпинготомии (JICT). Соответственно проведенному оперативному вмешательству общее количество больных было разделено на 2 группы. В 1-ю группу вошли пациентки, перенесшие операцию ВПЯ (п=78), а 2-ю составили пациентки, перенесшие операцию JICT (п=72). Средний возраст больных первой группы составил 26,2 лет, второй группы - 25,4 года. Распределение обследованных пациенток по возрасту представлено в табл.1.

Таблица 1

Распределение пациенток 2-х групп по возрастным категориям

Контингент больных 20-25 лет 26-30 лет 31-35 лет 36-39 лет

группа 1 (п=78) 8 32 22 16

группа 2 (п=72) ю 25 23 14

Средний возраст наступления менструальной функции у пациенток в 1-й группе составил 13,3 ± 1,1 лет, во 2-й группе - 13,8 ± 1,23 лет (табл. 2).

Обращает на себя внимание тот факт, что у 25 % пациенток 1-й группы и у 20 % пациенток 2-й группы имело место раннее (до 12 лет) или позднее (после 16 лет) появление первой менструации, что косвенно является свидетельством нарушения функции эндокринного аппарата женщин. Всего у 22 % пациенток от общего количества больных отмечалось отклонение в становлении менструальной функции.

Становление менструальной функции у пациенток 1-й и 2-й группы

Начало менструаций 1 группа (п=78) 2 группа (п=72) Всего

До 12 лет 3 2 5

12-13 лет 11 6 17

13-14 лет 19 21 40

14-15 лет 19 24 43

15-16 лет 10 7 17

Старше 16 лет 16 12 28

Средняя продолжительность менструации в 1-й группе больных составила 4,2 ± 0,53 дня, а во 2-й - 4,4 ± 0,72 дня. У 14 пациенток 1-й группы и 14 пациенток 2-й группы (18,66 % от общего количества больных), отмечались отклонения в длительности менструации. Как короткие, так и длинные менструации также указывают на возможные нарушения в функционировании эндокринной системы женщин.

У 5-ти пациенток 1-й группы и 4-х пациенток 2-й группы менструальный цикл был короче 21 дня и у одной пациентки 1-й группы и одной пациентки 2-й группы длиннее 35 дней, что является отклонением от нормы. Эти пациентки (п=11) составили 7,33 %. Продолжительность менструального цикла варьировалась в обеих группах от 19 до 38 дней, составляя в среднем 28,3 ± 1,86 дней. Средняя продолжительность менструального цикла у пациенток 1-й группы составила 28,1 ± 0,97 дня, а у 2-й группы - 27,8 ± 2,88 дней.

У обследованных пациенток обеих групп данная беременность была первой у 22 % (п=33), повторной (включая внематочные беременности) у 78 % (п=117). Маточные беременности в анамнезе имели 55 пациенток 1-ой группы и 56 пациенток 2-й группы, данные представлены в табл. 3.

Исход перенесенных ранее маточных беременностей

Исходы беременностей Количество в 1-й группе Количество во 2-й группе

Роды 14 17

Аборты 29 29

Выкидыши 12 10

У 3-х пациенток 1-й группы и у 3-х пациенток 2-й группы отмечались внематочные беременности в анамнезе, что составляет 4 % от общего количества больных.

По поводу внематочной беременности 4-м пациенткам 1-й и 2-й групп было произведено чревосечение и 2-м осуществлена лапароскопия.

При чревосечении выполнялась радикальная операция сальпингэктомия, при лапароскопии - органосохраняющие операции, в частности в одном случае - линейная сальпинготомия, во втором -выдавливание плодного яйца. Большинство пациенток имели в анамнезе различные гинекологические заболевания. Только 10 пациенток 1-й группы и 8 пациенток 2-й группы не имели ранее гинекологических заболеваний и оперативных вмешательств. Воспалительные заболевания в анамнезе отмечались у 80,66 % от общего числа больных (п=121). В 1-й группе сальпингоофорит отмечен в анамнезе у 87,17 % (п=68) больных, во 2-й группе - у 88,9 % (п=64). Общеизвестно, что воспалительные заболевания внутренних половых органов занимают первое место в этиопатогенезе эктопической беременности. Риск внематочной беременности увеличивается в 7 раз после одного эпизода острого сальпингита.

Среди обследуемых пациенток бесплодие в анамнезе отмечено у 18,7 % больных (п=28) Из этого числа пациентки 1-й группы составили 53,57 % (п=15) человек, 2-й - 46,43 % (п=13). Длительность бесплодия составляла в 1-й группе от 2-х до 7-ми лет (составляя в среднем 3,32 ±1,71 лет), во второй группе от 2-х до 5-и лет (составляя в среднем 3,89 ± 2,03 лет). У одной пациентки 1-й группы и у двух пациенток 2-й группы

причина бесплодия не установлена: трубная беременность наступила без предварительного обследования и лечения. У 60,7 % пациенток, страдающих бесплодием, обнаружен трубно-перитонеальный фактор инфертильности, связанный с перенесенным ранее воспалительным процессом в области придатков матки или предшествующими операциями на придатках матки. Хирургическую коррекцию по поводу бесплодия получило 17 пациенток обеих групп (включая пациенток с бесплодием смешанного генеза).

Для диагностики трубной беременности использовались клинико-анамнестические данные, данные ультразвукового сканирования органов малого таза, иммунологическое тестирование мочи на беременность, тестирование {3-субъединицы ХГ в сыворотке крови. Завершающим этапом диагностики внематочной беременности являлась лапароскопия. После подтверждения диагноза эктопической беременности осуществлялась эндохирургическая операция.

60 % (п=90) пациенток оперированы в день поступления. Остальные больные оперированы позже. На вторые сутки оперированы 20 % (п=30) пациенток, на третьи - 10,7 % (п=16), свыше трех суток - 9,3 % (п=14).

С картиной острого живота поступило 8 % (п=12) пациенток. В этих случаях диагностика внематочной беременности не представляла сложности, и больные были оперированы сразу при поступлении в стационар. В состоянии геморрагического шока оперировано 1,3 % (п=2) пациентки, из них одна пациентка с геморрагическим шоком 1 ст., и одна пациентка с геморрагическим шоком 2 ст. У 92 % (п=138) пациенток имелась «стертая» клиническая симптоматика, требующая дополнительных методов исследования. Чаще всего пациентки жаловались на нарушение менструальной функции, причем у 40,7 % (п=61) отмечалась задержка менструации от 2 до 4 недель, с последующими скудными мажущими выделениями, у 39,3 % (п=59) отмечались продолжительные кровянистые выделения из половых путей, появившиеся в срок очередной менструации или после небольшой задержки. 12 % (п=18) пациенток отрицали задержку месячных и жаловались на темные кровянистые выделения из половых путей, появившиеся в середине или ближе к концу менструального цикла. Жалобы на боли внизу живота предъявляли 71,33 % (п=107) пациенток.

При гинекологическом исследовании у 28,7 % (п=43) пациенток определялось болезненное образование овоидной или ретортообразной формы, у 76 % (п=114) отмечалась болезненность в области придатков, сами придатки не пальпировались. У 42,7 % (п=64) больных пальпация заднего свода влагалища была резко болезненной. Реже всего, у 12 % (п=18) пациенток, отмечались субъективные признаки беременности (тошнота, нагрубание молочных желез, вкусовые прихоти). Сочетание двух и более симптомов отмечалось у 67,3 % (п=101) женщин (табл. 4).

Таблица 4

Методы исследования, использованные у пациенток с внематочной

беременностью до лапароскопии

Методы исследования Количество пациенток

Пункция брюшной полости через задний свод влагалища 8,7 % (п=13)

Ультразвуковое исследование органов малого таза 85,3 % (п-128)

Анализ мочи на ХГ 68 % (п=102)

Анализ крови на ХГ 28 % (п=42)

Гистероскопия с диагностическим выскабливанием полости матки 14,7 % (п=22)

85,3 % (п=128) пациенткам перед лапароскопией произведено ультразвуковое исследование органов малого таза. 54 пациенткам производилось УЗИ с применением вагинального датчика. У 147 (98 %) женщин выявлены диагностические признаки внематочной беременности. Наиболее частым ультразвуковым признаком внематочной беременности было наличие «свободной» жидкости в брюшной полости, которая обнаружена у 93,3 % (п=140) пациенток. Утолщение М-эха отмечалось у 79,3 % (п=119) женщин. Этот признак свидетельствует о гравидарной перестройке эндометрия. У 58 % (п=87) пациенток обнаружено образование в области придатков матки с неоднородной внутренней структурой и пониженной эхопроводимостью. Образование определялось во всех случаях, когда применялся вагинальный датчик, что,

свидетельствует о более высокой диагностической ценности этого метода по сравнению с трансабдоминальной эхографией. Необходимо отметить, ►что все три ультразвуковых критерия внематочной беременности обнаружены у 29,3 % (п=44) пациенток, сочетание двух ультразвуковых признаков - у 82 % (п=123) пациенток. У 2 % (п=3) при ультразвуковом исследовании не обнаружено патологических изменений органов малого таза. Однако и в этих ситуациях ультразвуковое исследование имело диагностическую ценность, т.к. отсутствие плодного яйца в полости матки при наличии положительных тестов на беременность и клинических признаков внематочной беременности помогало установить правильный диагноз. Сравнивая результаты ультразвукового и клинического исследования пациенток, можно сделать вывод, что большинство больных поступило с симптомами начавшегося трубного выкидыша.

При проведении лапароскопии производилась оценка объема кровопотери и размеров плодного яйца, определялась его локализация в маточной трубе, обращалось внимание на наличие спаек в области придатков матки.

Во время лапароскопии у всех пациенток в том или ином объеме была обнаружена кровь в брюшной полости. Объем гемоперитонеума колебался от 15 до 1700 мл. У 3-х пациенток 1-й группы и у 2-х 2-й группы превысил 500 мл, причем в одном случае у пациентки второй группы кровопотеря составила 1700 мл. В трех случаях в послеоперационном периоде больным производилась гемотрансфузия.

Мы провели анализ трубной беременности по локализации в ампулярном и истмико-ампулярном отделах труб, данные приведены в табл. 5

Таблица 5

Локализация плодного яйца в маточной трубе

Отдел маточной трубы 1 группа (п=78) 2 группа (п=72)

Истмический 0 1 (1,39 %)

Истмико-ампулярный 11 (14,1 %) 10(13,85%)

Продолжение табл. 5

Ампулярный 65 (83,34 %) 58 (80,6 %)

Ампуло-фимбриальный 2 (2,56 %) 3 (4,16%)

Локализация плодного яйца в истмико-ампулярном и ампуляриом отделах отмечена у 97,44 % пациенток 1-й группы (п=76) и у 94,45 % пациенток 2-й группы (п=68). Это связано со значительной протяженностью ампулярного отдела трубы (6-7 см) и его достаточно широким просветом (от 8-12 см на границе с воронкой - до 2-4 мм при переходе в истмический отдел). Благодаря наличию многочисленных складок эндосальпинкса и более развитой, в сравнении с остальными отделами трубы, собственной пластинки слизистой, ткань трофобласта, как правило, не повреждает мышечную оболочку трубы. Плодное яйцо, располагаясь в просвете ампулярного отдела маточной трубы, постепенно растягивает его, как правило, без внедрения в мышечный слой. Разрыв маточной трубы в этом отделе нетипичен, беременность прерывается чаще по типу трубного выкидыша. Этот факт позволил производить операцию перевода неполного трубного выкидыша в полный с последующим выдавливанием плодного яйца из просвета трубы (операция ВПЯ) и сравнить ее результативность с операцией линейной сальпинготомии.

В табл. 6 отражены размеры плодного яйца у пациенток, перенесших два вида органосохраняющих операций.

Таблица 6

Размеры плодного яйца у пациенток с эктопической беременностью

Размеры плодного яйца в см. 1 группа(п=78) ВПЯ 2 группа (п = 72) лет

1 - 2 см 51 48

3 - 4 см 20 15

5 - 6 см 7 9

Операция ВПЯ протекала без осложнений. Четырем пациенткам интратубарно вводилось 15 мг метотрексата для профилактики

персистенции хориона. Показанием для введения препарата пациенткам обеих групп были случаи, когда во время операции возникали сомнения в полном удалении хориона (в том числе больные с тенденцией к более сильному, чем обычно, кровотечению из трубы). При незначительном, но упорном кровотечении из трубы воздерживались от чрезмерной коагуляции эндосальпинкса, отдавая предпочтение выжидательной тактике. В этих случаях проводились ранние послеоперационные динамические лапароскопии.

У 28,2 % пациенток первой группы (п=22) и у 26,4 % пациенток второй группы (п=19) был обнаружен спаечный процесс в малом тазу. У 16,7 % пациенток первой группы (п=13) и у 15,28 % пациенток второй группы (п=21) был спаечный процесс III стадии, потребовавший проведения динамических лапароскопий.

У одной пациентки 2-й группы при выделении из спаек трубы произошел ее спонтанный разрыв. После завершения операции по разделению спаек произведено удаление плодного яйца и сгустков крови через разрыв трубы. Ввиду значительной длины разрыва (более 3,5 см), отсутствия диффузного кровотечения из плодовместилища, произведено его ушивание, с применением техники интракорпорального лигирования (наложено 3 отдельных лигатуры из полисорба).

Спаечный процесс оценивался по классификации 1 Ни1ка. У пациенток 1-й группы выраженность спаечного процесса составила 2,32 ± 0,72 балла, у пациентов 2-й группы 2,47 ± 0,38.

Всем пациенткам произведены операции по рассечению спаек и восстановлению проходимости маточных труб.

19 пациенткам 1-й группы и 16 - 2ой проводились динамические лапароскопии в раннем послеоперационном периоде (начиная с 1-х - 2-х суток). Они проводились под внутривенным обезболиванием. Минимальное количество лапароскопии для одной пациентки в обеих группах - 1, максимальное - 5. Семи пациенткам 1-й группы и 5 - 2-й на 12 -е сутки после операции проведена одна динамическая лапароскопия для контроля состояния оперированной трубы. У 4-х пациенток 1-й группы и у 2 пациенток второй группы из области плодовместилища извлекались ■сгустки крови. При гистологическом исследовании среди сгустков крови у 2-х пациенток 1-й группы и 1 - 2-й были обнаружены ворсы хориона. Эти

больные были выписаны из стационара с низкими цифрами р- ХГЧ крови без кровянистых выделений.

Критерием для прекращения динамических лапароскопий было отсутствие или наличие очень небольшого количества рыхлых спаек в малом тазу.

Отдаленные результаты прослежены по данным контрольных лапароскопий и результатам опроса пациенток. Контрольные лапароскопии проведены 28,2 % пациенткам первой группы (п= 22) и 27,7 % пациенткам второй группы (п=20).

Результаты контрольной лапароскопии показали, что частота сохранения проходимости оперированной трубы выше у пациенток 1-й группы. У 95,45 % (п=21) пациенток отмечена проходимость оперированной маточной трубы, во 2-й группе данный показатель составил 65 % (п=13), а частота развития послеоперационных спаек в области оперированной трубы у пациенток 1-й группы более чем в 3 раза ниже, чем у пациенток 2-й группы.

Маточные беременности наступили у 84,6 % пациенток 1-й группы (п=бб) и 44,4 % пациенток 2-й группы (п=32), а частота внематочных беременностей составила у пациенток 1-й группы 6,4 % (п=5) и 27,7 % у пациенток 2-й группы (п=20).

Таким образом, показатели фертильности были выше, а частота внематочных беременностей была ниже у пациенток 1-й группы, которым проводилась операция выдавливания плодного яйца.

В четвертой главе рассматривается интегрированная процедура интеллектуальной поддержки выбора оптимальной тактики лечения пациентов с внематочной беременностью. С учетом особенностей клинико-лабораторных показателей, данных проведения ультразвукового исследования органов малого таза, клинико-диагностических мероприятий предложен алгоритм выбора рационального оперативного вмешательства. Проведено распределение пациентов, участвовавших в исследовании в группы, по схемам оперативного вмешательства с выделением количественных признаков. На основе методов« дискриминантного анализа построены математические модели состояния больных, позволяющие классифицировать больного и выбрать вид

хирургического вмешательства с минимальным риском для каждого пациента.

Неоднородный характер процесса лечения одного и того же заболевания, вызванный индивидуальностью больных, требует индивидуального подхода к проектированию алгоритма лечения. При лечении заболевания возникает необходимость рационализации процесса лечения единичного больного при большом числе одинаковых по структуре объектов управления.

При выборе тактики оперативного лечения одним из важнейших этапов является прогнозирование физиологических параметров на основе моделей процессов диагностики.

Учитывая специфику процессов лечения, для их моделирования применяется пассивный эксперимент на основе экспериментальной и архивной информации или путем наблюдения процесса лечения, протекающего по обычной схеме лечения, назначаемой врачом.

В работе было произведено построение классифицирующих функций. Выборка, включающая 150 наблюдений, была разбита на две группы. На основе данных, относящихся к первой группе (120 наблюдений), строились классифицирующие функции. Адекватность построенных математических моделей оценивалась с помощью контрольной группы, состоящей из 30 объектов.

Классифицирующие функции, полученные при использовании стандартного метода построения решающих правил

У7с7,= 0,696'хг14,116'х2-3,549*х3+1,307'х4-0,310'х5+1006,100-х6+

+18,006«х7+5,171 'х8+9,700'х9-435,145; 5ЯЯ = 0,580»хг13,398"Х2-3,865'Хз+1,761«Х4-0,324«Х5+1043,141'Х6+ +17,673'Х7+5,359"Х8+8,443'Х9-460,573, где Xi - внематочные беременности в анамнезе, х2 - выкидыши в анамнезе, х3 - аборты в анамнезе, х4 - инфекционные гинекологические заболевания в анамнезе, х5 - хирургическая коррекция по поводу бесплодия, х6 - сальпингоовариоэктомия в анамнезе при лапаротомии, х7 -локализация плодного яйца в маточной трубе, х8 - размеры плодного яйца, Хд - спаечный процесс в малом тазу.

Как уже было сказано, проверка точности построенных моделей осуществлялась с помощью контрольной группы, состоящей из 30'

наблюдений (табл. 7).

Таблица 7

Проверка точности построенных моделей

Метод построения функций Правильно классифицированные объекты Ошибочно классифицированные объекты

Кол-во % Кол-во %

Стандартный 29 96,6 1 3,3

На основе полученных моделей возможно проигрывание различных вариантов оперативного вмешательства, базирующееся на анализе клинических и диагностических данных обследований с целью выбора оптимального вида воздействия и минимального риска для каждого конкретного больного.

Для оценки вероятности возникновения внематочной беременности предлагается использовать классификационные формализованные модели, позволяющие представить различные (по величине вероятности возникновения заболевания) совокупности пациентов и определить принадлежность пациента к той или иной группе.

Выделение групп пациентов с внематочной беременностью с помощью непараметрического метода классификации - кластерного анализа. Суть данного метода заключается в интуитивном представлении понятия класса. Объекты объединяются в классы по следующему признаку: объекты внутри класса более «похожи» (более близки), чем объекты из различных классов.

Критерий качества кластеризации в той или иной мере отражают следующие неформальные требования:

а) внутри групп объекты должны быть тесно связаны между собой;

б) объекты разных групп должны быть далеки друг от друга;

в) при прочих равных условиях распределения объектов по группам должны быть равномерными.

Перед построением моделей заболеваний для дифференциальной диагностики эктопической беременности была произведена нормировка значений показателей относительно границ изменения. Разбиение объектов на классы было заранее известно и принято в качестве эталонного для определения точности классификации.

Далее мы проводили расчет вероятности возникновения заболевания для

каждой из выделенных групп по формуле:

Р/ = п/Ы,,

где р! - вероятность возникновения внематочной беременности в ¡-ой группе, и,- число случаев внематочной беременности в ¡-ой группе, //,■ - общее число случаев в ¡-ой группе.

Определение минимально допустимой степени сходства, при которой производится классификация, определялось исходя из гистограмм распределения степени сходства объектов из обучающей выборки. Результаты приведены в табл. 8.

Таблица 8

Минимально допустимая степень сходства

Название модели Значение го

Группа 1 0,915

Группа 2 0,890

Группа 3 0,880

В случае, когда новый объект нельзя отнести ни к одной из моделей, окончательное решение должен принимать сам врач на основе анализа степеней сходства объекта с каждой из моделей.

Проверка адекватности модели проводилась на контрольной выборке, состоящей из 54 объектов. Полученные результаты подтвердили работоспособность построенных моделей. Точность диагностики составила 96,3 % (52 правильно установленных диагноза из 54 обследованных больных).

Таким образом, получены модели, позволяющие определить вероятность возникновения внематочной беременности у обследуемых, что позволит повысить качество оказания медицинской помощи данной категории пациенток.

В приложении помещены акты внедрения результатов диссертационного исследования.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ

1. Проведен анализ и классификация факторов, влияющих на развитие внематочной беременности, с выделением наиболее значимых из них.

2. Определены показания для проведения лапароскопической операции при внематочной беременности и установлено, что оперативное лечение методом выдавливания плодного яйца из маточной трубы является более эффективным по сравнению с методом линейной сальпинготомии.

3. Сравнение отдаленных результатов сохранения репродуктивной функции у пациенток, перенесших лапароскопические операции, выявило преимущества операции выдавливания плодного яйца из маточной трубы.

4. На основе методов дискриминантного анализа построены математические модели состояния больных, позволяющие классифицировать пациенток и выбирать вид хирургического вмешательства с минимальным для них риском.

5. Предложена методика определения вероятности возникновения внематочной беременности на основе классификационного моделирования, позволяющая повысить качество оказания квалифицированной специализированной помощи пациенткам данного профиля.

Основные результаты диссертации опубликованы в следующих

работах:

Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ:

1. Комарова Е.В., Фролов М.В., Судаков Д.В. Построение математической модели выбора вида оперативного вмешательства по результатам предварительной обработки информации // Системный

анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины. М., 2007. Т. 6. № 1. С. 135-138.

2. Комарова Е.В., Фролов М.В., Судаков Д.В. Диагностика внематочной беременности на догоспитальном этапе // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины. М., 2007. Т. 6. № 1. С. 87-90.

Статьи и материалы конференций

3. Комарова Е.В., Судаков Д.В. К вопросу об оперативном лечении внематочной беременности // Управление процессами диагностики и лечения: межвуз. сб. науч. тр. Воронеж: ВГТУ, 2006. С. 37-41.

4. Комарова Е.В., Фролов М.В. Анализ клинической и эхоскопической семиотики эктопической беременности на догоспитальном этапе // Управление процессами диагностики и лечения: межвуз. сб. науч. тр. Воронеж: ВГТУ, 2006. С. 73-78.

5. Комарова Е.В. Современные подходы в диагностике внематочной беременности // Управление процессами диагностики и лечения: межвуз. сб. науч. тр. Воронеж: ВГТУ, 2006. С. 131-134.

6. Комарова Е.В., Фролов М.В. Современные подходы к лапароскопическим операциям при внематочной беременности // Управление процессами диагностики и лечения: межвуз. сб. науч. тр. Воронеж: ВГТУ, 2006. С. 166-170.

7. Комарова Е.В. Перспективы развития диагностики внематочной беременности // Интеллектуализация управления в социальных и экономических системах: труды всерос. конф. Воронеж, 2007. С. 246-248.

8. Комарова Е.В., Фролов М.В., Судаков Д.В. Моделирование выбора вида лапароскопического лечебного воздействия по результатам предварительной обработки информации // Интеллектуализация управления в социальных и экономических системах: труды всерос. конф. Воронеж, 2007. С.179-181.

9. Комарова Е.В., Фролов М.В. Догоспитальный этап в диагностике эктопической беременности // Интеллектуализация управления в социальных и экономических системах: труды всерос. конф. Воронеж, 2007. С. 174-177.

10. Комарова Е.В., Судаков О.В. Математическое моделирование выбора вида лечебного воздействия по результатам предварительной

обработки информации // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья: науч.-практ. журнал. Воронеж: ВГМА, 2007. С. 102-109.

11. Комарова Е,В., Фролов М.В., Судаков Д.В. Диагностика эктопической беременности на догоспитальном этапе // Прикладные информационные аспекты медицины: науч.-практ. журнал. Воронеж: ВГМА, 2007. С.95-102.

Подписано в печать 29.06.2007. Формат б0х84/1б.Бумага для множительных аппаратов. Усл. печ. л. 1,3. Тираж 85 экз. Заказ

ГОУВПО «Воронежский государственный технический университет» 394026 Воронеж, Московский просп., 14

р 1 7 1 96

2007505594

2007505594

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. АКТУАЛЬНЫЕ И ПРОТИВОРЕЧИВЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

1.1. Современные методы диагностики внематочной беременности

1.1.1. Гормональное обследование

1.1.2 Определение прогестерона при внематочной беременности

1.1.3. Ультразвуковое исследование при внематочной беременности

1.1.4. Гистологическое исследование эндометрия

1.1.5. Пункция дугласова пространства

1.1.6. Диагностическая лапароскопия

1.1.7. Алгоритмы ведения больных при подозрении на внематочную беременность

1.2. Хирургическое лечение трубной беременности

1.3. Медикаментозное лечение трубной беременности

1.4. Выжидательная тактика при внематочной беременности

1.5. Цель и задачи исследования *

ГЛАВА 2. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОК С ВНЕМАТОЧНОЙ

БЕРЕМЕННОСТЬЮ

2.1. Общеклинические методы исследования

2.2. Ультразвуковые методы исследования

2.3. Иммунологические методы исследования на беременность и тесты функциональной диагностики

2.4. Методика проведения гистероскопий

2.5. Методика проведения лапароскопии

2.6. Способы проведения органосохраняющих операций при внематочной беременности 49 2.7. Методика проведения динамической лапароскопии в раннем послеоперационном периоде

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Общая характеристика пациенток входивших в исследование

3.2. Анамнестические данные о перенесенных гинекологических заболеваниях

3.3 Данные дооперационной диагностики

3.4 Данные, полученные во время лапароскопии

3.5. Мероприятия, проводимые в послеоперационном периоде

3.6. Данные послеоперационного наблюдения за пациентками 87 Выводы третьей главы

ГЛАВА 4. ВЫБОР РАЦИОНАЛЬНОЙ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ НА ОСНОВЕ КЛАССИФИКАЦИОННО-ПРОГНОСТИЧЕСКОГО МОДЕЛИРОВАНИЯ 93 4.1. Анализ значимости показателей клинико-диагностического обследования больных с подозрением на внематочную беременность и корреляционной взаимосвязи их между собой

4.2. Построение математической модели выбора вида оперативного вмешательства по результатам предварительной обработки информации

Актуальность темы. К концу первого десятилетия XXI века проблема внематочной беременности остаётся одной из серьёзных проблем в гинекологии. Данная патология выявляется в 2-4 % случаев от общего числа беременностей и частота её неуклонно растёт. Актуальность проблемы обусловлена тем, что внематочная беременность остается одной из частых причин материнской смертности. Кроме того, после перенесенной эктопической беременности у 60-80 % женщин развивается бесплодие, а у 20-30 % повторная внематочная беременность.

В связи с появлением в последние годы широко доступных иммунологических методов диагностики ранних сроков беременности, ультразвуковых и эндоскопических методик уточнения её локализации создаются условия для разработки оптимальных алгоритмов диагностики эктопической беременности, органосохраняющих методов хирургического лечения, комплексного ведения в послеоперационном периоде. Тем не менее, использование всего вышеперечисленного у части пациенток не даёт возможности восстановить последующую репродуктивную функцию при отсутствии учёта фоновой патологии гениталий, являющихся, по сути, причиной наступления внематочной беременности.

На заре 20 века Я. Цейнтлин отнес внематочную беременность к "великим симуляторам" в связи с тем, что данная патология в зависимости от варианта течения имеет клинику других заболеваний и зачастую является причиной трудного диагноза в гинекологии. Более трети случаев внематочной беременности характеризуется скудной или атипичной симптоматикой, что затрудняет диагностику. Отсутствие чёткого алгоритма действия врача при подозрении на внематочную беременность, к сожалению, ведёт к запоздалой диагностике, что в конечном итоге не позволяет провести консервативные органосохраняющие операции.

Тщательно собранный анамнез в сочетании с физикальным обследованием являются по-прежнему определяющими в ранней диагностике эктопической беременности. Однако если учесть достоверное увеличение частоты данной патологии с атипичной клинической картиной становится ясно, что не случайно внематочная беременность имеет репутацию одного из самых коварных заболеваний, для диагностики которого требуется применение дополнительных методов исследования.

Определение повышенной концентрации хорионического гонадотропина в крови свидетельствует только о наличии в организме элемента плодного яйца - синцитиотрофобласта. Что позволяет далее проводить дифференциальную диагностику между маточной и внематочной беременностью. К сожалению, использование тест-систем для определения ХГ в моче, зачастую дает ложно отрицательные данные.

Вместе с тем, оценка уровня ХГЧ позволяет диагностировать ущербность трофобласта, а значит, применить инвазивные методы диагностики, не опасаясь неблагоприятных последствий для беременности. В ургентном стационаре определение ХГЧ помогает исключить неотложные состояния, не связанные с беременностью, а значит, и сократить время диагностики.

Большинство отечественных и зарубежных исследователей считает, что наиболее информативным методом диагностики является лапароскопия. В ходе лапароскопического исследования можно объективно оценить состояние беременной маточной трубы, объем кровопотери, выраженность спаечного процесса, провести визуальную оценку желтого тела, матки, контрлатеральных придатков, а при наличии соответствующего опыта и инструментария для лапароскопических операций - провести оперативное лечение.

Вместе с тем, оперативное лечение устраняет лишь проявления, а не причину заболевания. Для успешного лечения и реабилитации больных с внематочной беременностью необходимо учитывать патоморфологический вариант заболевания.

На основании клинических проявлений, воспалительного анамнеза, объективных данных состояния внутренних половых органов, а также бактериоскопических и бактериологических исследований осуществляется выбор антибактериальных препаратов и длительность их приема.

Альтернативой оперативному лечению могут явиться методы медикаментозного лечения эктопической беременности. Впервые медикаментозное лечение эктопической беременности было проведено Т. Tanaka и соавт, в 1982 г. Первым препаратом, используемым для этого, был метотрексат. Однако применение препарата сопряжено с высоким риском побочных действий (диарея, стоматит, анемия, нарушение функции почек, печени), усиливающихся при его системном введении и передозировке.

Исследования последних лет показали эффективность локального введения данного препарата. Условием медикаментозного лечения эктопической беременности являются: исходный уровень Р-ХГЧ менее 1500 mIU/ml, диаметр плодного яйца не более 3 см, отсутствие сердечной деятельности плода и признаков нарушения целостности маточной трубы, а также полная визуализация малого таза и низкая кровопотеря. Локальное введение препарата проводится под контролем ультразвука или лапароскопа.

Кроме метотрексата, для локальных инъекций в эктопическое плодное яйцо используются простагландины Е2, F2a, 20 % хлорид калия, антипрогестероновое соединение RU486, а также гиперосмолярный раствор глюкозы. Следует отметить, что данные литературы по этому вопросу противоречивы, лечебный эффект применения названных препаратов недостаточно изучен.

Трудно согласиться с мнением некоторых авторов считающих, что медикаментозная терапия эктопической беременности не требует госпитализации, оперативного лечения, и имеет низкую стоимость. Большинство исследователей свидетельствуют о необходимости длительного пребывания больных в стационаре, а введение медикаментозных препаратов в маточную трубу безопаснее в ходе лапароскопической операции.

Консервативно-выжидательная тактика ведения внематочной беременности возможна при низких уровнях Р-ХГЧ и отсутствии клинических симптомов^ трубного аборта, но влияние подобной тактики на последующую репродуктивную функцию изучено, недостаточно. Е. Shalev et al. (1995) приводит результаты наблюдений выжидательного ведения больных с внематочной беременностью под контролем УЗИ. Согласно их данным, у 46,7 % пациенток выжидательное ведение было успешным, а и у 53,3 % -неудачным.

По мнению С.Н. Буяновой и соавт. (1996), выжидательное ведение больных с внематочной беременностью допустимо при соблюдении следующих условий: отсутствие клинических симптомов; размер эктопического плодного яйца не более 2 см (подтвержденного при лапароскопии); отсутствие кровотечения; снижающийся в динамике титр Р-ХГЧ. По мнению некоторых исследователей, титр Р-ХГ < 1000 mIU/ml является верхним порогом успешного прогноза выжидательного ведения пациенток с внематочной беременностью.

Серьезным аргументом, ограничивающим использование выжидательной тактики, являются данные, свидетельствующие о А способности хориона сохранять свою • жизнеспособность и вызывать деструктивные изменения в маточной трубе даже спустя длительное время после нормализации уровня Р-ХГЧ. По мнению большинства исследователей, в условиях российского здравоохранения выжидательная тактика не приемлема.

Несмотря на значительный прогресс, достигнутый за последние 20-30 лет, проблема, как диагностики, так и лечения внематочной беременности остается по-прежнему актуальной. На смену уже решенным задачам приходят новые, нередко более высокого уровня сложности. Так, продолжается поиск биохимического маркера, который позволил бы дифференцировать неразвивающуюся маточную беременность и внематочную беременность. В одном из последних исследований выявлены статистически значимые различия уровня сосудистого эндотелиального фактора роста при внематочной, неразвивающейся маточной и нормальной маточной беременности раннего срока (Hum Reprod 2002,17(2):490-2). Непростым вопросом является лечение и диагностика гетеротопической беременности после использования стимуляторов овуляции. Необходима детализация показаний к тому или иному методу лечения с точки зрения будущей репродуктивной функции. Возможно, более глубокое изучение случаев спонтанного разрешения внематочной беременности позволит разработать принципиально новые тактические подходы

Работа выполнена в соответствии с основным научным направлением Воронежского государственного технического университета «Проблемно-ориентированные системы управления».

Цель исследования. Целью работы является разработка методов и алгоритмов диагностики и лечения эктопических форм беременности с применением лапароскопии.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1. Провести анализ и классификацию факторов, влияющих на развитие внематочной беременности, с выделением наиболее значимых из них;

2. Изучить показания к проведению лапароскопической операции выдавливания плодного яйца у пациенток с эктопической формой беременности, и оценить её эффективность на основе динамического наблюдения;

3. Проанализировать отдаленные результаты сохранения репродуктивной функции после проведения лапароскопического лечения внематочной беременности методами линейной сальпинготомии и выдавливанием плодного яйца из маточной трубы и дать сравнительную оценку их эффективности;

4. Построить математические модели состояния больных с внематочной беременностью на основе методов дискриминантного анализа, позволяющие выбрать вид хирургического вмешательства с минимальным для каждой из пациенток риском;

5. Предложить методику определения вероятности возникновения внематочной беременности на основе классификационного моделирования.

Методы исследования. Для решения поставленных задач были использованы методы клинического, иммунологического исследования пациентов, теории управления в медицинских и биологических системах, логики и семиотики, основные положения теории вероятностей и математической статистики, имитационного моделирования, априорного ранжирования и экспериментальных исследований.

Научная иовизиа. В работе получены следующие результаты, характеризующиеся научной новизной:

Научно обоснованы методы оценки функционального состояния 'пациенток с эктрпической формой беременности, учитывающие состояние репродуктивного аппарата;

Разработана методика интеллектуальной поддержки принимаемых решений при диагностике и проведении лапароскопического вмешательства, учитывающая состояние репродуктивного аппарата;

Клинически доказано, что методика применения органосохраняющей операции выдавливашш плодного яйца, позволяет достичь более чем на 41 % случаев восстановления репродуктивного здоровья у женщин в отдаленном периоде, чем при применении сальпинготомии;

Построена и клинически апробирована модель состояния больных, позволяющая классифицировать пациенток с эктопической формой беременности и выбирать оптимальный вид хирургического вмешательства с минимальным риском осложнений;

Получена методика определения вероятности возникновения внематочной беременности на основе классификационного моделирования.

Практическая значимость и результаты внедрения. Научно обоснован и клинически апробирован метод интеллектуальной поддержки принимаемых решений для практикующего врача о целесообразности применения органосохраняющих лапароскопических операций при различных видах эктопической беременности, основанный на оценке основных клинических признаков и позволяющий повысить эффективность и снизить частоту осложнений оперативного вмешательства у каждой конкретной пациентки.

Представлены результаты верификации разработанной модели, которые позволяют использовать ее в клинической практике.

Доказано, что использование органосохраняющей операции выдавливание плодного яйца из маточной трубы лапароскопическим способом, позволяет достичь в 85 % случаев восстановления репродуктивного здоровья у пациенток с эктопической формой беременности, чем при применении сальпинготомии (44 % случаев);

Разработана система выбора вида лапароскопического вмешательства с минимальным риском для пациенток, страдающих эктопической формой беременности, которая апробирована в отделении оперативной гинекологии МУЗ ГКБ №10 «Электроника».

Материалы диссертации внедрены в учебный процесс кафедры «Системный анализ и управление в медицинских системах» Воронежского государственного технического университета, кафедры «Акушерства и гинекологии №2» ГОУ ВПО Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко. Результаты внедрения подтверждены соответствующими актами.

Апробация работы. Основные положения диссертации были обсуждены на всероссийской конференции «Интеллектуализация управления в социальных и экономических системах» (г. Воронеж, 2006, 2007), Воронежской областной конференции «Современные методы диагностики, лечения и реабилитации лиц, пострадавших в результате аварии на

Чернобыльской АЭС» (г. Воронеж 2003), Межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 85-летшо ВГМА им. Н.Н.Бурденко (г. Воронеж, 2003), научно-методических семинарах кафедры САУМС ВГТУ (г. Воронеж, 2006,2007).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 2 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, списка литературы из 129 наименований. Основная часть изложена на 116 страницах, включает в себя 28 таблиц, 15 рисунков.

ВЫВОДЫ ЧЕТВЕРТОЙ ГЛАВЫ

1. Проведен анализ значимости показателей клинико-диагностического обследования больных с подозрением на внематочную беременность, который позволил сократить количество исследуемых параметров за счет исключения тех, которые значимо не влияют на дальнейший выбор тактики лечения.

2. На основе методов дискриминантного анализа построены математические модели состояния больных, позволяющие классифицировать больного и выбрать вид хирургического вмешательства с минимальным для него риском.

3. Предложена методика определения вероятности возникновения внематочной беременности на основе классификационного моделирования.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

1. Проведен анализ и классификация факторов влияющих на развитие внематочной беременности, с выделением наиболее значимых из них.

2. Определены показания для проведения лапароскопической операции при внематочной беременности и установлено, что проведение данного вида оперативного лечения методом выдавливания плодного яйца из маточной трубы является более эффективным по сравнению с методом линейной сальпинготомии.

3. Сравнение отдаленных результатов сохранения репродуктивной функции у пациенток перенесших лапароскопические операции выявило преимущества операции методом выдавливания плодного яйца из маточной трубы.

4. На основе методов дискриминантного анализа построены математические модели состояния больных, позволяющие классифицировать больного и выбрать вид хирургического вмешательства с минимальным для него риском.

5. Предложена методика определения вероятности возникновения внематочной беременности на основе классификационного моделирования, позволяющая повысить качество оказания квалифицированной специализированной помощи пациенткам данного профиля.

1. Абрамченко В.В. Антибиотики в акушерстве и гинекологии: руководство для врачей / В.В. Абрамченко, М.А. Башмакова, В.В. Корхов. -СПб.: СпецЛит, 2001.-238 с.

2. Абрамченко В.В. Гнойно-септическая инфекция в акушерстве и гинекологии: руководство для врачей / В.В. Абрамченко, Д.Ф. Костючек,

3. Д. Хаджиева. СПб. : СпецЛит, 2005. - 460 с.

4. Абрамченко В.В. Простагландины и антигестагены в акушерстве и гинекологии / В.В. Абрамченко. Петрозаводск : ИнтелТек, 2003. - 208 с.

5. Абрамченко В.В. Фармакотерапия преждевременных родов : в 3 т. /

6. B.В. Абрамченко. М. : МедЭксперт-Пресс, 2003. - Т. 1. - 448 с.

7. Айвазян С. А. Прикладная статистика: исследование зависимостей /

8. C.А. Айвазян, И.С. Енюков, Л.Д. Мешалкин М.: Финансы и статистика, 1985.- 487с.

9. Айламазян Э.К. Акушерство : Учебник для мед. вузов / Э.К. Айламазян. СПб. : СпецЛит, 2002. - 536 с.

10. Акушерство и гинекология : клин, рекомендации / под ред. В.И. Кулакова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. - 512 с.

11. Алгоритм пренатального мониторинга (пособие для врачей) / В.И. Кулаков и др. // Акушерство и гинекология. 2000. - № 2 . - С. 56-59.

12. Анестезия и интенсивная терапия в акушерстве и неонатологии / А.В. Куликов и др.. М. : Мед. книга, 2001. - 264 с.

13. Боровиков В.М. STATISTIKA: искусство анализа данных на компьютере /В.М. Боровиков.- СПб.: Питер, 2001. 656 с.

14. Боровиков В.П. «STATISTICA статистический анализ и обработка данных в среде Windows» /В.П. Боровиков, И.П. Боровиков- М.: Филинъ. 1998.-608с.

15. Бугакова И.О. Особенности течения беременности, родов, показателей метаболизма при беременности, осложненнойжелезодефицитной анемией, пути коррекции : автореф. дис. . канд. мед. наук / И.О. Бугакова ; Самара, 2003. - 25 с.

16. Винокуров B.JI. Справочник практикующего гинеколога / B.JI. Винокуров. СПб. : СпецЛит, 2001. - 175 с.

17. Внематочная беременность / А.Н. Стрижаков и др. // «Медицина», Москва. 1998.

18. Выбор оптимального метода родоразрешения в снижении перинатальных потерь / А.Н. Стрижаков и др. // Акушерство и гинекология. 2000. - № 5. - С. 12-17.

19. Гинекология : Учебник / Л.Н. Василевская и др.. Ростов н/Д. : Феникс, 2002.-576 с.

20. Гинекология по Эмилю Новаку : пер. с англ./ под ред. Дж. Берека. М.: Практика, 2002. - 896 с.

21. Гинекология: Новейший справочник / Под общ. ред. Л.А. Суслопарова. М., СПб. : 2003. - 688 с.

22. Гланц С. Медико-биологическая статистика /С. Гланц. М., - 1999. -459 с

23. Глуховец Б.И. Патоморфологическая диагностика ранних самопроизвольных выкидышей / Б.И. Глуховец, Н.Г. Глуховец. СПб. : ГРААЛЬ, 1999.-96 с.

24. Давыдов А.И. Гнойно-септические осложнения операции кесарева сечения. Профилактика, диагностика, лечение / А.И. Давыдов // Новые технологии в акушерстве и гинекологии. 1997. - С. 13-18.

25. Дербитова О.В. Клииико-биохимические параметры риска постнатальной реализации внутриутробного инфицирования : автореф. дис. канд. мед. наук/ О.В. Дербитова ; М., 2003. - 23 с.

26. Диагностическая и хирургическая лапароскопия в гинекологии : Метод, рекомендации / Кулаков В.И., Адамян Л.В., Киселев С.И. М., 1997. - 51 с.

27. Долгов Г.В. Гнойно-воспалительные осложнения в оперативной гинекологии. Прогнозирование. Профилактика : Учебные пособия/ Г.В. Долгов. СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2001.- 173 с.

28. Дуда В.И. Акушерство : учебное пособие / В.И. Дуда, В.И. Дуда, О.Г. Дражина. М. : Оникс 21 век, 2005. - 462 с.

29. Дуда В.И. Гинекология / В.И. Дуда, И.В. Дуда. Минск : Харвест, 2004.- 895 с.

30. Дуда В.И. Гинекология: Учебное пособие / В.И. Дуда, Вл.И. Дуда, И.В. Дуда. Минск : Книжный дом, 2002. - 591 с.

31. Дуда В.И. Патологическое акушерство / В.И. Дуда, Вл.И. Дуда, И.В. Дуда. Минск : Вышейшая школа, 2001. - 502 с.

32. Жаров Е.В. Комплексная профилактика и лечение гнойно-септических осложнений кесарева сечения : дис. . д-ра мед. наук / Е.В. Жаров ;-М., 1989.-348 с.

33. Жиляев Н.И. Оперативное акушерство : руководство для врачей / Н.И. Жиляев, Н.Н. Жиляев. Киев: Гидромакс, 2004. - 468 с.

34. Изучение путей инфицирования ран после абдоминального родоразрешения / А.С. Анкирская и др. // Акушерство и гинекология. -1999.-№ 4. С. 21-23.

35. Клиническая трансфузиология в акушерстве, гинекологии и неонатологии / В.И. Кулаков и др.. М. : Триада-Х, 2001. - 336 с.

36. Козлова В.И. Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания гениталий : Руководство для врачей / В.И. Козлова, А.Ф. Пухнер. М. : Триада-Х, 2003. - 440 с.

37. Колгушкина Т.Н. Актуальные вопросы гинекологии / Т.Н. Колгушкина.- Минск : Вышэйшая школа, 2000. — 332 с.

38. Колтунов Е.Н. Диагностика и коррекция нарушений коллоидно-онкотического давления при гнойно-септических заболеваниях в акушерстве : автореф. дис. . канд. мед. наук / Е.Н. Колтунов ; Иваново, 1997.-23 с.

39. Конторщикова К.Н. // Гипоксия и окислительные процессы. -Н.Новгород, 1998. С. 50-54.

40. Костюченко A.JI. Медицинская лаборатория диагностики / A.JI. Костюченко, М.В. Белоцерковский, А.А. Соколов // СПб., 1997. - С. 246264.

41. Крамарский В.А. Современные подходы к решению проблем абдоминального родоразрешения : пособие для врачей / В.А. Крамарский, JI.H. Машакевич. Иркутск, 2002. - 40 с.

42. Кулаков В.И. Акушерство и гинекология / В.И. Кулаков, П.Л. Чернуха // 2000. - № 1.-С. 11-14.

43. Кулаков В.И. Гинекология : учебник / В.И. Кулаков, В.Н. Серов, А.С. Гаспаров. М.: Мед. информ. агентство, 2006. - 616 с.

44. Кулаков В.И. Оперативная гинекология хирургические энергии: руководство / В.И. Кулаков, Л.В. Адамян, О.А. Мынбаев. - М. : Медицина : Антидор, 2000. - 862 с.

45. Кулаков В.И. Оперативная гинекология / В.И. Кулаков, Н.Д. Селезнева, В.И. Краснопольский // Нижний Новгород, НГМА, - 1999.

46. Кулаков В.И. Практическая гинекология : (Клинические лекции) / В.И. Кулаков, В.Н. Прилепская. М. : МЕДпресс-информ, 2001. - 715 с.

47. Кулаков В.И. Эволюция гинекологической эндоскопии в России / В.И. Кулаков, Л.В. Адамян // Эндоскопия в диагностике, лечении и мониторинге женских болезней. М., 2000. - С. 5—11

48. Кулакова В.И. Лечение женского и мужского бесплодия. Вспомогательные репродуктивные технологии / В.И. Кулакова, Б.В. Леонова, Л.Н. Кузьмичева. М.: Мед. информ. агентство, 2005. - 592 с.

49. Кулинич С.И. Математические критерии в прогнозе метроэндометрита после операции кесарево сечение / СИ. Кулинич, В.А. Крамарский, Л.И. Мащакевич // Мать и дитя : материалы II Рос. Форума. -М., 2000. С. 72-73.

50. Лысенков С.П. Неотложные состояния и анестезия в акушерстве. Клиническая патофизиология и фармакотерапия / С.П. Лысенков, В.В. Мясникова, В.В. Пономарев. СПб. : ООО "ЭЛБИ - СПб", 2004. - 600 с.

51. Малахова М.Л., Рябых О.В., Шеремет Г.С // Эфферентная терапия. -1998.-№ 5.-С. 41-45.

52. Мандель И.Д. Кластерный анализ /И.Д. Мандель. М.: Финансы и статистика, 1988. - 176с.

53. Манухин И.Б. Синдром поликистозных яичников / И.Б. Манухин, М.А. Геворкян, Н.Е. Кушлинский. М.: Мед. информ. агентство, 2004. - 192 с.

54. Некоторые новые аспекты профилактики и лечения послеродовых и послеабортных гнойно-септических осложнений / З.А. Бибилейшвили и др.

55. Акушерство и гинекология. 1998. - № 12. - С. 53-55.

56. Норвитц Эррол Р. Наглядные акушерство и гинекология: пер. с англ. / Э.Р. Норвитц, Д.О. Шордж. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. - 144 с.

57. Отт Д.О. Оперативная гинекология / Д.О. Отт. М. : МИА, 2006. - 612 с.

58. Подзолкова Н.М. Симптом. Синдром. Диагноз. Дифференциальная диагностика в гинекологии : руководство / Н.М. Подзолкова, О.Л. Глазкова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. - 520 с.

59. Показатели оксидантного и антиоксидантного статуса у беременных с гестозом / Л.В. Аккер и др. // Акушерство и гинекология. 2000. - № 4. -С. 17-20.

60. Полякова В.А. Практическое акушерство в алгоритмах и задачах / В.А. Полякова. М.: Мед. книга, 2002. - 264 с.

61. Практический справочник акушера гинеколога / Ю.В. Цвелев и др. -СПб. : Фолиант, 2001. - 576 с.

62. Прикладная статистика: классификация и снижение размерности /С.А. Айвазян и др.. — М.: Финансы и статистика, 1989. 607с.

63. Прилепская В.Н. Поликлиническая гинекология / В.Н. Прилепская. М. : МЕДпресс-информ, 2004. - 624с.

64. Профилактика и терапия гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде / JI.3. Балезин и др. // Тез. докл. 6-го съезда акушеров и гинекологов РСФСР. М, 1997. - С. 127-128.

65. Роль оперативной лапароскопии в восстановлении репродуктивной функции у женщин с трубной беременностью / И.Б. Цраева и др. // Проблемы репродукции. 1999. - № 2. - С. 45—47.

66. Руководство Дьюхерста по акушерству и гинекологии для последипломного обучения : пер. с англ. / Под ред. Ч.Р. Уитфилда. М., 2003. - 808 с.

67. Рыбников С.В. Комплексное применение эндоскопических операций и методов экстракорпоральной гемокоррекции при бесплодии трубно-перитонеального генеза : автореф. дис. . канд. мед. наук / С.В. Рыбников; Кемерово, 2001. - 22 с.

68. Савельева Г.М. Гистероскопия / Г.М. Савельева, В.Г. Бреусенко, JI.M. Каппушева. М.: ГЭОТАР - МЕД, 2001. - 292 с.

69. Савельева Г.М. Роль интранаталыюй охраны плода в улучшении перинатальных исходов / Г.М. Савельева, М.А. Курцер, Р.И. Шалина // Акушерство и гинекология. 2000. - № 5. - С. 3-8

70. Савельева Г.М. Справочник по акушерству, гинекологии и перинатологии / Г.М. Савельева. М. : Мед. информ. агентство, 2006. - 720 с.

71. Савицкий Г.А. Минилапаротомия в современной хирургии матки / Г.А. Савицкий, Д.А. Ниаури, Н.Н. Волков. СПб. : Морская карта, 2004. - 256 с.

72. Саидова Р.А. Избранные лекции по гинекологии : учебное пособие для студентов мед. вузов / Р.А. Саидова, А.Д. Макацария.М. : Триада-Х, 2005.-256 с.

73. Сепетлиев Д.С. Статистические методы в научных медицинских исследованиях/Д.С. Сепетлиев. М.: Медицина, 1965.-419с.

74. Серов В.Н. Доброкачественные опухоли и опухолевидные образования яичников / В.Н. Серов, Л.И. Кудрявцева. М. : Триада-Х, 2001. - 152 с.

75. Серов В.Н. Практическое акушерство / В.Н.Серов, А.Х.Стрижаков, С.А.Маркин // М. : Медицина, 1997. - С. 335-391.

76. Сидельникова В.М. Гемостаз и беременность / В.М. Сидельникова, П.А. Кирющенков. М.: Триада-Х, 2004. - 208 с.

77. Сидельникова В.М. Механизмы адаптации и дизадаптации гемостаза при беременности / В.М. Сидельникова, Р.Г. Шмаков. М. : Триада - X, 2004. - 192 с.

78. Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности / В.М. Сидельникова. М.: Триада - X, 2005. - 304 с.

79. Сидорова Т.В. Практическое руководство по клинической гинекологии : учебное пособие / И.С. Сидорова, Т.В. Овсянникова. М. : МЕДпресс-информ, 2006. - 448 с.

80. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови в акушерской практике / А.Д. Макацария и др.. М. : Триада - X, 2002. -496 с.

81. Стрижаков А.Н. Оперативная лапароскопия в гинекологии / А.Н. Стрижаков, А.Н. Давыдов // «Медицина», Москва. - 1995.

82. Стругацкий В.М. Физиотерапия в практике акушера-гинеколога. Клинические аспекты и рецептура / В.М. Стругацкий, Т.Б. Маланова, К.Н. Арсланян. М.: МЕДпресс-информ, 2005. - 208 с.

83. Трансфузиологическая помощь при лечении острой массивной кровопотери у родильниц: Метод, рекомендации / А.И. Воробьев и др.. -М., 2000.- 19 с.

84. Факторный, дискриминантный и кластерный анализ: пер. с англ. /Дж.-О. Ким и др. М.: Финансы и статистика, 1989. - 215с.

85. Федорова Е.В. Применение цветного допплеровского картирования и допплерометрии в гинекологии / Е.В. Федорова, А.Д. Липман. М.: Изд. дом "Видар - М", 2002. - 104 с.

86. Фролов В.Н. Управление в биологических и медицинских системах /

87. B.Н. Фролов. Воронеж, 2001.-327с.

88. Хирургическая менопауза : пособие для врачей / Моск. НИИ психиатрии; Моск. гос. медико-стоматолог. ун-т.- М., 2003. 40 с.

89. Цвелев Ю.В. Ургентная гинекология: практ. руководство для врачей / Ю.В. Цвелев, В.Ф. Беженарь, И.В. Берлев. СПб.: Фолиант, 2004. - 384 с.

90. Чайка В.К. Основы репродуктивной медицины : Практическое руководство / В.К. Чайка. Донецк : АЛЬМАТЕО, 2001. - 607 с.

91. Чернецкая О.С. Современные аспекты развития, диагностики и лечения внематочной беременности : Обзор / О.С. Чернецкая, Г.А. Палади // Акушерство и гинекология. 1999. - № 1. - С. 3—4.

92. Эфферентные методы в реабилитации больных после реконструктивно-пластических операций на органах малого таза / В.И. Кулаков и др. // Эндоскопия в диагностике, лечении и мониторинге женских болезней. М., 2000. - С. 678—670.

93. Barnes А.В. Ectopic pregnancy : A review of 100 cases /А.В. Barnes,

94. C.N. Wennberg, B.A. Barnes // Obstet. Gynecol. Surv. 1983. - 38-345.

95. Alsuleiman S.A. Ectopic pregnancy : A review of 147 cases / S.A. Alsuleiman, E.M. Grimes //J. Reprod. Med. 1982. - 27:101.

96. Ander D.S. Medical management of ectopic pregnancy / D.S. Ander, K.R. Ward //The role of methotrexate. J.Emerg.Med., - 1997. - 15, 2, 177-182.

97. Barnes A.B. Ectopic pregnancy: Incidence and review of determinant factors /

98. Beck W.W. Obstetrics And Gynecology 3rd edition / W.W. Beck // Williams and Wilkins. 1995.

99. Chotiner H.C. Nonsurgical management of ectopic pregnancy associated with severe hyperstimulation syndrome / H.C. Chotiner // Obstet. Gynecol. -1985. 66:740.

100. Combined intrauterine and extrauterine gestations : A review / E.A. Reece et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. 1983. - 146:323.

101. Diagnosis of ectopic pregnancy : Value of discriminatory human chorionic gonadotropin zone / R. Romero et al. // Obstet. Gynecol. — 1985. -66:357.

102. Ectopic pregnancy : United States / U.S. Dept. of Health and Human Services. M.M.W.R. - 1989. - 38:1.

103. Ectopic pregnancy mortality in the United States, 1979 to 1980 : Clinical aspects / S.F. Dorfman et al. // Obstet. Gynecol. 1984. - 64 386.

104. French L.M., Smail F.M. Antibiotic regimens for endometritis after delivery / L.M. French, F.M. Smail // Cjchrane Database Syst. Rev. 2000. - № 2.-P. 1136.

105. Gonzalez F.A. Ectopic pregnancy : A retrospective study of 501 consecutive patients / F.A. Gonzalez, M. Waxman // Diagn. Gynecol. Obstet. -1981.-3:181.

106. Kadar N. Discriminatory hCG zone : Its use in the sonographic evaluation for ectopic pregnancy / N. Kadar, G. DeVore, R. Romero // Obstet. Gynecol. -1981.-58:156.

107. Kadar N. Observations on the log human chorionic gonadotropin time relationship in early pregnancy and its practical implications / N. Kadar, R. Romero // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1987. - 157:73.

108. Leach R.E. Modern management of ectopic pregnancy / R.E. Leach, S.J. Ory // J. Reprod. Med. 1989. - 34:324.

109. Lucas C. Place of culdocentesis in the diagnosis of ectopic pregnancy / C. Lucas // B.M.J. 1970. - 1:200.

110. Lund P.R. In vitro fertilization patient presenting in hemorrhagic shock caused by an unsuspected heterotopic pregnancy / P.R. Lund, G.W. Fielaff, E.J. Aiman // J. Am. J. Emerg. Med. 1989. - 7:49.

111. Matthews C.P Serum progesterone levels as an aid in the diagnosis of ectopic pregnancy / C.P. Matthews, P.B. Coulson, R.A. Wild // Obstet. Gynecol. 1986.-68:390.

112. McCausland A. High rate of ectopic pregnancy following laparoscopic tubal coagulation failures / A. McCausland // Am. J. Obstet. Gynecol 1980. -136:97.

113. Parmley Т.Н. The histopathology of tubal pregnancy / Т.Н. Parmley // Clin. Obstet. Gynecol. 1987. - 30:119.

114. Patsner B. Successful treatment of persistent ectopic pregnancy with oral methotrexate therapy / B.Patsher, D. Kenigsberg // Fertil. Steril. 1988. -50:982.

115. Pietrzak Z. Ectopic pregnancy. I. Diagnostic-therapeutic algorithm used in clinics at the Gynecology Department of the Polish Mother's Memorial Institute /Z. Pietrzak//Ginekol. Pol., 2001. - V. 72 (1). - P. 1—6.

116. Pittaway D.E. Beta HCG dynamics in ectopic pregnancy / D.E. Pittaway // Clin. Obstet. Gynecol. 1987. - 30:129.

117. Preventing ruptured ectopic pregnancy with a single serum progesterone / T.G. Stovall et al. //Am. J. Obstet. Gynecol. 1989. - 160:1425.

118. Rectal serosal hematoma : An unusual complication of culdocentesis / J. Anasti et al. // Obstet. Gynecol. 1985. - 65:725.

119. Rising human chorionic somatomammotropin predicts ectopic pregnancy rupture following methotrexate therapy / S.A. Carson et al. // Fertil. Steril. -1989.-51:593.

120. Spiegelberg O. Zur Cosuistik der ovarial schwangerschaft / O. Zur // Arch. Gynaekol. 1878. - 13:73.

121. Spontaneous resolution of ectopic pregnancy / H. Fernandez et al. // Obstet. Gynecol. 1988.-71:171.

122. Stabile I. Ectopic pregnancy : diagnosis and management / I. Stabile // Cambridge university press, 1996.

123. Steinkampf M.P. Transvaginal sonography / M.P. Steinkampf / J. Reprod. Med. 1988.-33:12.

124. Stovall T.G. Outpatient chemotherapy of unruptured ectopic pregnancy / T.G. Stovall, F.W. Ling, J.E. Buster // Fertil. Steril. 1989. - 51:3.

125. Successful nonsurgical treatment of cervical pregnancy with methotrexate / T.G. Stovall et al. // Fertil. Steril. 1988. - 50:672.

126. Successful treatment of a live cervical pregnancy with methotrexate and folinic acid : A case report / E.R. Kaplan et al. // J. Reprod. Med. 1989 -34:10.

127. Treatment of cervical pregnancy with methotrexate / R Oyer et al. // Obstet. Gynecol. 1988. - 71:469.

128. Tubal pregnancy after total vaginal hysterectomy / W.A. Reese et al. // Ann. Emerg. Med. 1989. - 18:1107.

129. U. S. Dept. of Health and Human Services. Ectopic pregnancy : United States/-M.M.W.R, 1989.-38:1.

130. Ultrasonographic differentiation of the gestational sac of early intrauterine pregnancy from the pseudogestational sac of ectopic pregnancy / D. A. Nyberg et al. // Radiology. 1983. - 146:755.

131. Vermesh M. Conservative management of ectopic gestation / M. Vermesh //Fertil. Steril.- 1989.-51:559.

132. Washuttl J. Immunologische Untersuchungen bei chronischen Erkrankungen unter Verabreichung Von Ozon-Sanerstoff-Gemischen / J. Washuttl, K.

133. Weckstein L.N. Current perspective on ectopic pregnancy / L.N. Weckstein // Obstet. Gynecol. Surv. 1985. - 40:259.

134. Westrom L. Incidence, trends and risks of ectopic pregnancy in a population of women / L.Westrom, L.P. Bengtsson, P.A. Mardh // B.M.J. -1981.-282:15.