автореферат диссертации по информатике, вычислительной технике и управлению, 05.13.01, диссертация на тему:Системный анализ эффективности эндохирургического лечения и профилактики рецидивов гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки

07-3 2345

На правах рукописи

ГРИГОРЕНКО Юлия Александровна

СИСТЕМНЫЙ АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭНДОХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ РЕЦИДИВОВ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРИДАТКОВ МАТКИ

Специальность 05.13.01 - Системный анализ, управление и обработка информации

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж-2007

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Росздрава).

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Коротких Ирина Николаевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Шемаринов Герман Анатольевич

I»

доктор медицинских наук Летникова Людмила Ивановна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Курский государственный

медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится «_»_2007 г. в_часов в конференц-зале

на заседании диссертационного совета Д 208.009.03 Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко по адресу: 394000, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко.

Автореферат разослан « » 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Бурлачук В.Т.

говШЧ

ьиь 2 и07___..„. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Проблема гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки на протяжении многих лет остается одной из наиболее актуальных в клинической практике, занимая лидирующее место в структуре гинекологической патологии [Стрижаков А.Н., 1996; Зуев В.М., 1998; Кулаков В.И., 2000; Краснопольский В.И., 2001; Dodson M.G., 1994].

По данным мировой статистики, различные воспалительные заболевания органов малого таза, отмечаются у каждой 10-ой женщины репродуктивного возраста, из которых 20% требуют стационарного лечения. Росг числа больных во всех странах мира является следствием усиленной миграцией населения, изменением полового поведения молодёжи, нарушения экологии и снижения иммунитета [Серов В.Н., 2003].

Гнойная инфекция характеризуется длительным, прогрессирующим течением, склонностью к частым рецидивам, высокой частотой полиорганных осложнений, являющихся основной причиной инвалидизации и гибели женщин [Буянова С.Н., 2001; Arredondo J.L., 1997].

Летальность больных составляет 5 - 15% , именно это обстоятельство делает данную проблему не только научной, но и, безусловно, социальной [BuchanH.A., 1993].

В настоящее время убедительно* доказано, что пик заболеваемости данной нозологической формы приходится на репродуктивный период и имеется выраженная тенденция к «омоложению» ГВЗПМ. Последнее обусловлено главным образом увеличением частоты транемиссивиых инфекций, которое наиболее ярко отражено в возрастных группах 18-24 лет (в 1,4 раза) и 25-29 лет (в 1,8 раза) [Reid S., 1997].

Отмечено появление новых особенностей клинического течения ГВЗПМ за последнее время, которое явно связано со снижением индекса здоровья населения, ранним началом половой жизни и ошибками в лечении, выражающимися в длительной консерватишюй терапии, несвоевременном переходе к оперативному лечению, выполнении неадекватных хирургических вмешательств [Дуда И.В., 1999; Кира Е.Ф., 1999; Тихомиров А.Л., 2000; Маиухии И.Б., 2003].

Зачастую, развитие тубоовариальных образований, формирование абсцессов являются следствием запоздалой терапии ИППП [Цой А.С., 1997; Савельева Г.М., 2000; Гаспаров А.С., 2002],

Так, R. Wiedemann (1996) подтвердил мнение большинства авторов о том, что даже после однократного эпизода гнойного воспаления органов ма-

лого таза 40% пациенток впоследствии могут стать бесплодными, а 3% угрожает внематочная беременность.

В настоящее время рецидивы гнойной инфекции возникают в связи с усилением патогенных свойств возбудителя, реипфицировапием, снижением иммунобиологических свойств макроорганизма, что делает эту проблему наиболее актуальной [Никонов АЛ,, 2003; Rowling S.E., 1996].

Обострения воспалительного процесса и его сопутствующие осложнения часто необратимо калечат не только репродуктивную, но и нервную систему, влияя в значительной мере на психоэмоциональный статус женщин [Сметник В.П., 2000; Simms I., 2000].

Современные тенденции и рост числа больных, страдающих гнойным воспалением придатков матки, наличие множества нерешенных вопросов касающихся возникновения частых обострений данного заболевания, требуют своего дальнейшего углубленного изучения и решения на новом методологическом уровне.

Необходимо внедрение и реализация новых и эффективных программ с целью профилактики возникновения рецидивов и их последствий. При этом требуется разработка инновационных алгоритмов диагностики и лечения ГВЗПМ, позволяющих повысить эффективность принимаемых врачом решений, а также системный анализ полученных результатов и научное обоснование эффективности предложенных подходов.

Работа выполнена в соответствии с областной целевой программой «Развитие здравоохранения Воронежской области» в рамках одного из основных научных направлений Воронежской государственной медицинской академии «Реабилитация репродуктивной функции».

Цель и задачи исследования. Целью диссертационного исследования является повышение эффективности комплексного лечения с сохранением и восстановлением репродуктивного здоровья и профилактика рецидивов у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями придатков матки, в результате научно обоснованной оптимизации лечебной тактики.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи;

1. Проанализировать структуру распространения и современные особенности течения гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки, определить основные факторы риска, оценить возможность применения методов системного анализа для рационализации лечебно-профилактических процедур и оценки их эффективности;

2. Оценить диагностические и терапевтические возможности эндоско-

пического метода у больных с гнойно-воспалительными заболева-

ниями придатков матки отдельно и в сочетании с озонотерагшей ин-траоперационио, а также в динамике послеоперационного периода;

3. Разработать комплексный алгоритм лечения с профилактикой возникновения рецидивов гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки, определить роль хирургического метода лечения, пронести ретроспективный анализ результатов лечения лапаротом-ными методами;

4. Изучить качество жизни пациенток, частоту рецидивов с оценкой ближайших и отдаленных результатов предложенного комплексного подхода;

5. Разработать практические рекомендации по ранней диагностике, рациональной терапии и профилактике рецидивов у больных с названной патологией.

Методы исследования. Дня решения поставленных задач в работе использовались основные положения теории вероятностей и математической статистики, теории управления биологическими и медицинскими системами, методы теории системного анализа, а также общепринятые методы клинического и лабораторного обследования и мониторироваиия жизненно важных органов и систем.

Научная новизна. В диссертации получены следующие основные результаты, характеризующиеся научной новизной:

• методика оценки эффективности различных вариантом лечения гиойио-носпаянтеямшх заболеваний придатков матки, основанная на системном анализе комплекса клииико-лабораториых характеристик с ис-польэованисм частотных таблиц и (»параметрических критериев;

• дифференцированный подход к диагностике и лечению больных с различными формами гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки, с использованием лечебно-диагностической лапароскопии в сочетании с озоно терапией во время к после операции, позволяющий проводи п. оргаиосохраиягощие операции у женщин молодого возраста и значи тельно повысить эффективность лечения;

® схема прогнозирования и оценки ближайших и отдаленных результатов лечения гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки, основанная на анализе качества жизни пациенток, частоты рецидивов и длительности стационарного лечения.

Практическая значимость и результаты внедрения. В результате проведенного исследования разработан и внедрен в клиническую практику эффективный метод эндоскопического лечения в сочетании с озоиотераиией

у больных различными формами гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки.

Метод малотравматичен, и дает возможность пронести органосохра-нягощие операции у женщин молодого возраста, повысить эффективность хирургического лечения и предупредить послеоперационные осложнения.

Рекомендуемый способ терапии экономически выгоден в связи сокращением сроков пребывания больных в стационаре и показателей временной утраты трудоспособности, а также низкой себестоимостью лечения.

Применение эндохирургического метода лечения в сочетании с озоно-терапией позволяет восстановить менструальный цикл, увеличить частоту беременностей в связи с более полной компенсацией функции придатков матки. Данный метод терапии позволяет добиться стайкой ремиссии гнойно-воспалительных заболеваний, тем самым способствует снижению количества рецидивов, что приводит к сокращению частоты обращения этих пациенток за медицинской помощью.

Основные результаты диссертационной работы используются в учебно-педагогическом процессе на кафедре «Акушерства и гинекологии» №1 ВГМА им. Н.Н. Бурденко.

Разработанный комплексный метод внедрен и используется в практической работе отделений септической, консервативной, оперативной и эндоскопической гинекологии Воронежской областной клинической больницы № 1, а также в работе гинекологических отделений МУЗ Городской клинической больницы № 3.

Экономическая и социальная значимость внедрения результатов диссертационного исследования состоит в предотвращении возможного ущерба, связанного с развитием рецидивов заболевания, а также неоправданными расходами на нерациональную терапию. Ожидаемый экономический эффект от внедрения результатов дайной научной работы определяете* повышением качества врачебной помощи больным после органосохраинющих операций.

Апробация работы, Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на следующих конференциях и семинарах: клинических конференциях гинекологических отделений ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница № 1», МУЗ «Городская клиническая больница № 3» (2005, 2006 гг.); межобластной конференции акушеров-гинекологов г. Воронежа (2006 г.); конференции молодых ученых ВГМЛ им. Н.Н. Бурденко (2006, 2007 гг.).

Публикации, По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 1- в издании, рекомендованных ВАК РФ. В работах, опубликованных в соавторстве, личный вклад автора состоит в следующем: в [2,4]

б

предложена методика формирования однородных групп объектов на основе методов классификации; в [1,5] предложена многоэтапная процедура моделирования и рационального выбора хирургического лечения гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки; в [3,4] рассмотрены вопросы функциональной диагностики больных и алгоритмизации лечебной тактики с целью профилактики гнойных осложнений в послеоперационном периоде с использованием прогностических и оптимизационных моделей в условиях неопределенности.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав и заключения, изложенных на 150 страницах машинописного текста, иллюстрирована 8 рисунками и 20 таблицами, содержит список литературы из 239 наименований, а также приложение.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы исследования, определены цель и задачи работы, методы решения сформулированных задач, отмечены основные результаты исследования, выносимые на защиту; определена их научная новизна и практическая значимость; приведены сведения об апробации и внедрении результатов работы

Цепная глава посвящена анализу путей повышения эффективности диагностики и лечения гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки.

Рассмотрены современные концепции этиопатогенеза и подходы к диагностике гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки. Обосновано, что гнойно-воспалительные заболевания придатков матки занимают ведущее место в структуре гинекологической патологии, являясь одной из основных причин нарушения специфических функций женщины.

Отмечено, что до настоящего времени нет единого мнения о тактике ведения больных с различными формами ГВЗПМ, показаниях к оперативному лечению и выборе объема хирургического вмешательства. Рассмотрены перспективные технологии комплексного лечения ГВЗПМ с использованием лечебцо-дныпюстической лапароскопии в сочетании с озонотерапией во время и после операции.

Выделены особенности применения методов системного анализа и обработки информации для оценки эффективности лечебно-профилактических мероприятий в комплексном лечении.

Во второй главе представлена общая клиническая характеристика и используемые методы исследования больных с гнойно-воспалителышми заболеваниями придатков матки. Для решения поставленных цели и задач про-

ведено клинико-лабораторное обследование 160 женщин с различными формами ГВЗПМ в возрасте от 16 до 44 лет.

В зависимости от способа лечения и профилактики осложнений псе больные были разделены на 2 группы. Из них основную группу составили 80 (50%) больных, которым проводилась лечебно-диагностическая лапароскопия, из них у 39 (24,4%) больных иитраоперационно и в послеоперационном периоде применялась озонотерапия, у остальных 41 (25,6%) - озоиотерапия не проводилась. Во вторую группу (сравнения) включены 80 (50%) женщин, которым было проведено лапаротомное хирургическое лечение.

У исследуемых больных, кроме общепринятых клинико-лабораторных исследований изучался лейкоцитарный индекс интоксикации, проводились бактериологическое и бактериоскопическое исследования содержимого цер-викального канала, влагалища, а также непосредственно очага воспаления, определялась чувствительность выделенных микроорганизмов к антибиотикам, проводили УЗИ органов малого таза, диагностическая и динамическая лапароскопия.

Статистический анализ данных проводился с использованием пакета прикладной статистики STATISTICA 6.0. Каждый из рассматриваемых показателей в исходных данных, в основном, рассматривался в разрезе двух группы пациентов; основной и сравнительной. Таким образом, одной из задач анализа являлось изучения связи между распределением исследуемого показателя внутри основной группы и его распределением внутри сравнительной группы, что приводило к построению соответствующих таблиц сопряженности. Для каждой из таких таблиц вычислялось значение критерия - Пирсона для установления наличия статистически значимых различий между двумя качественными признаками, В качестве допустимой ошибки первого рода во всех выводах использовался порог 0,05. El некоторых случаях производилось сравнение частот различных категорий дли одного и того же признака, также по критерию

Средний возраст больных составил 27,3, ч то соответствует литературным данным о развитии пюйно-воепшштельпых заболеваний ирилаткои матки у женщин основного репродуктивного возраста (от 21-30) лет.

Таблица I.

Распределение женщин основной и сравнительной группы но возрасту

Группы обслсдоианнмх Всего

Возраст Основная Сравнительная

абс. ч. I % обе. ч. [ %

До 20 20 25 11 13,7 31 19,4

21-25 22 27,5 20 25 42 26,3

26-30 16 20 25 31,3 41 25,6

31-35 13 16,3 14 17,5 27 16,9

36-40 6 7,5 7 . А» . 13 8,1

Старше 40 3 3,7 3 .....3,7. . 6 3,7

Итого 80 100 80 100 160 100

Примсчаиия:

1) статистических различий между основной и сравнительной группами ие наблюдается (/ * 4,798, р «0,4411);

2) суммарное количество пациенток основного репродуктивного возраста (21-30 лет) значимо больше количества пациенток любой другой категории возраста [х ~ 27,825, р < 0,05).

Анализ наблюдаемого контингента женщин по социальному статусу показал, что подавляющее большинство 54 (33,7%) представлено рабочими профессиями.

На раннее начало половой жизни указало 113 (70,6%) пациенток.

Беременность была у 74,4% обследуемых женщин. На одну женщину в среднем приходилось 3,5 беременности. Выяснилось, что только 35,1% беременностей закончились родами. У, 56,3% обследуемых женщин были в анамнезе роды и аборты, в том числе и повторные, у 8,8 % только роды, у 9,4% -» только аборты. Среднее число родов на одну женщину среди рожавших составило 1,58.

В анамнезе аборты были у 108 (67,5 %), их общее число составило 273. Более половины 57,4% женщин имели от I до 2 абортов, в среднем - 2,8. Среди них и 18,1% случаях наблюдались самопроизвольные и внебольиич-ные аборты. Отношение числа абортов к числу родов в среднем составило 1,8:1, Таким образом, в 67,1% случаен гинекологический анамнез был отягощен большим числом абортов.

Среди обследованных женщин у 45(28,1%) ГВЗПМ возникли на фоне использования ВМК, из них у 31(19,4%) ~ е формированием шойио-поспалительных образований придатков матки.

Большинство пациенток перенесли п прошлом различные гинекологические заболевания. Наиболее частыми у 47,5% были воспалительные заболевания матки и придатков матки, затем заболевания шейки матки - 29,3%. На третьем месте - нарушения менструального никла - 21,3%. Расстройства менструальной функции, по мнению ряда авторов [Савельева Г.М., 2000; Буянова С.Н., 2001), чаще по типу меио- и метроррагии, наблюдается практически у каждой пятой больной с гнойной инфекцией половых органов,

<>

Подавляющее большинство 98,8% обследуемых женщин перенесли экстрагенитальные заболевания. В среднем на одну женщину приходилось 1,8 заболеваний. Из инфекционных заболеваний преобладали ОРВИ и грипп у 61,9%, болезни ЛОР - органов составили у 38%, органов пищеварения у 28,8%.

Еще одним фактором риска развития ГВЗПМ являются оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза. Установлено, что значительное число женщин 36,3% перенесли различные оперативные вмешательства. Наиболее частыми были оперативные вмешательства на придатках матки - 10%, на шейке матки - 5%, аппендэктомия - 6,3%.

Клиническая картина ГВЗПМ характеризовалась выраженным полиморфизмом симптомов. Характерными клиническими проявлениями гнойно-воспалительного процесса гениталий были: общая слабость, сильные боли внизу живота 100%, гипертермия 90,6%, тошнота, рвота 38,8%, учащенное болезненное мочеиспускание 23,1%, жидкий стул 16,8%.

У большинства больных 98,8% пальпация нижних отделов живота была болезненной, у 65% больных отмечались положительные симптомы раздражения брюшины.

При гинекологическом исследовании в 60,6% случаев определялись инфильтрированные болезненные придатки матки, в 17,5% - воспалительные образования придатков матки, в 21,9% - из-за резкой болезненности сводов влагалища и передней брюшной стенки пальпацию придатков матки провести не удалось.

Патологические выделения из половых путей отмечались у 89,4% пациенток.

В основной группе больных с ГВЗПМ наибольшую долю заняли гнойный сальпингит, что составило 56,2%, затем пиосальпинкс 30%. Небольшую долю среди клинических вариантов имели тубоовариалыше гнойные образования 13,8%. В сравнительной группе распределение клинических вариантов было сходным с таковым в основной группе, с незначительным различием в удельном весе гнойного сальпингита и пиосамьпинкса.

В целом, обследуемые женщины по клиническим вариантам течения гнойно-воспалительного процесса, распределились следующим образом: 55% составили больные с гнойным сальпингитом, что значимо больше, чем все остальные группы клинических вариантов (х2"811,96, р<0,05), 30,6% - с пио-сальпинксом, 13,1% - с тубоовариальным гнойным образованием, 1,3% - с абсцессом яичника (рис.1).

В ходе данной работы было установлено, что, до начала лечения, анализируемые группы по возрасту, анамнестическим данным, клинически фор-

мам гнойно-воспалительиого процесса гениталий, клинико-лабораторным показателям, согласно критерию хи-квадрат, сопоставимы.

Основная группа

Сравнительная группа

ШГнойный сальпингит ( ИПиосальпинкс

НИ ВТубоовариальные

^Н образования

■ Абсцесс яичника

Всего

Рис.1. Структура обследуемых женщин по клиническим вариантам гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки

В третьей главе приведены результаты обследования и оценка эффективности хирургического лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями придатков матки,

Большое значение в диагностике воспалительного процесса имели некоторые лабораторные данные, и, прежде всего, динамика острофазовых показателей крови, количество лейкоцитов, палочкоядерпых и сегментоядер-ных нейтрофилов, моноцитов, С'-рсактивного белка, фибриногена, СОЭ.

У 120 (75%) больных количество лейкоцитов крови превышало ЮхЮ^л, СОЭ 21 мм/ч и выше - у 133 (83,1%), отмечалось снижения числа лимфоцитов и моноцитов у 66,2% и 76,3% соответственно, ЛИИ более 3,1 был у 55% больных.

Более чем у половины 94 (58,8%) пациенток наблюдалась гиперфибри-ногснемия свыше 4 г/и, гипопротеинемия.....у 30 (18,8%).

При бактериологическом исследовании содержимого влагалища и цер-викальпого канала, ассоциации аэробных микроорганизмов выделены в 34% случаев, при этом часто обнаруживались различные штаммы стафилококка в ассоциации с кишечной палочкой. Среди монокультур ведущая роль принадлежит золотистому и эпидсрмалыюму стафилококку, кишечной палочке. Флора, выделенная непосредственно из очага воспаления, только в 35% случаев была идентична флоре, полученной из цервикального канала.

И

В целях диагностики ГВЗПМ использовалось ультразвуковое исследование органов малого таза, информативность которого при гнойном поражении придатков матки составила 87,5%.

С целью дифференциальной диагностики с острой хирургической патологией диагностическая лапароскопия произведена у 5 больных группы сравнения и у 12 больных основной группы. Диагностическая лапароскопия позволяла не только уточнить диагноз, но и оценить тяжесть и распространенность гнойно-воспалительного процесса гениталий, а также произвести забор материала для бактериологического исследования.

Абдоминальное хирургическое лечение и комплексная противовоспалительная терапия проведены 80 больным группы сравнения. При этом 37 (46,2%) пациенткам была произведена тубэктомия; 19 (23,8%) - адиексэкто-мия; 11 (13,7%) - сочетание аднексэктомии и тубэктомии другой стороны; 13 (16,3%) больным с гнойным сальпингитом проведена санация и дренирование брюшной полости.

Средняя длительность лечения больных сравнительной группы в стационаре составила 17,6±0,4 дня.

Осложнения в послеоперационном периоде наблюдались у 13 (16,3%) больных, из них у 1 (1,2%) больной абсцесс дугласова пространства, расхождение и нагноение швов - у 4 (5%), послеоперационный инфильтрат в проекциях придатков матки - у 7 (8, %), у одной пациентки возникла ранняя кишечная непроходимость, потребовавшая проведения релапаротомии.

Несмотря на полученный положительный клинический эффект, течение послеоперационного периода при лапаротомном методе характеризовалось медленной динамикой клинических показателей тяжести состояния. 'Гак у большинства больных до 5-6 суток состояние оценивалось как тяжелое и средней тяжести. Продолжительное время сохранялась повышенная температурная реакция, динамика острофазовых показателей крови была замедленной, и к 7-9 суткам-у 19 (23,7%) больных отмечались симптомы зидогениой интоксикации.

При изучении морфологических особенностей ГВЗПМ было установлено, что структурные изменения не всегда носят грубый и необратимый характер. Так у 68,7% больных с гнойным сальпингитом и у 40% больных с ГВОПМ ткань маточной трубы была без грубых структурных изменений.

Неудовлетворенность результатами общепринятых методов лечения, имеющих большой процент (83,8%) органоуносящих операций у женщин молодого возраста, обусловил поиск новых методов лечения больных с ГВЗПМ.

В работе применен дифференцированный подход эидохирургического лечения больных с различными формами ГВЗПМ отдельно, и в сочетании с

озонотерапией интраоперациоиио и в динамике послеоперационного периода.

Лечебно-диагностическая и динамическая лапароскопия использовалась у больных с гнойным сальпингитом при неэффективности противовоспалительной терапии, проводимой в течение 24-48 часов, с гнойным сальпингитом и пельвиоперитонитом - 8-12 часов.

У больных с гнойным сальпингитом и диффузным перитонитом, а также с гнойио-воспалительными образованиями придатков матки, проводилась комплексная противовоспалительная терапия и предоперационная подготовка, с последующим использованием лечебно-диагностической и динамической лапароскопии.

Пациентам с гнойным сальпингитом после диагностического этапа лапароскопии выполнялась эвакуация патологического выпота из брюшной полости, разделение спаек, санация брюшной полости озонированным раствором или растворами антисептиков, с последующим ее дренированием.

У больных с гнойно-воспалительными образованиями придатков матки и пиосальпинксами после эвакуации патологического выпота из брюшной полости, разделения спаек в малом тазу и проведения сальпингоовариолизи-са, производилась пункция гнойного образования и эвакуация гнойного содержимого с санацией брюшной полости и последующим дренированием. При этом учитывались противопоказания к проведению лечебной лапароскопии.

После завершения малоинвазивиого вмешательства у больных основной группы I подгруппы осуществлялась санация малого таза озонированным физиологическим раствором с концентрацией вещества 10-12 мкг/ мл. Тщательно струйно промывали все органы, пространства и карманы малого таза. Обычно использовали до 1,5 литров вышеназванного раствора, создавая умеренный искусственный асцит.

10 из 39 больных 1 подгруппы, после проведении органосохраняюшего лечения н крайне заинтересованных в сохранении репродуктивной функции, была произведена динамическая лапароскопия.

Первый сеанс динамической лапароскопии осуществляли через 12-24 часа, после хирургического вмешательства, последующие через 24-48 часов. При этом число сеансов пролонгированной лапароскопии варьировало от 3 до 6 в зависимости от тяжести патологического процесса. В большинстве наблюдений комплексная терапия с применением лапароскопической санации уже в первые сутки лечения устранялись симптомы интоксикации, в значительной степени купировался болевой синдром, и признаки раздражения брюшины.

Необходимо отметить, что 7 из 10 достаточным оказалось проведение 2-3 сеансов динамической лапароскопии, в 2-4 сеансов и в 1-6 сеансов. Во время всех сеансов динамической лапароскопии промывали полость малого

таза, просвет маточных труб теплым озонированным раствором хлорида натрия в объеме 400 - 600 мл.

Осложнений во время проведения эндовидеохирургических операций отмечено не было. Длительность операции зависела от степени выраженности спаечного процесса и связанной с этим необходимостью бережного разделения спаек и сращений для восстановления нормальных анатомических соотношений органов малого таза.

Отсутствие эффекта от проведенного эндохирургического лечения служило показанием для проведения лапаротомного хирургического лечения.

Комплексная противовоспалительная терапия была проведена всем больным обеих групп и включала в себя инфузионно-трансфузионную, комбинированную антибактериальную терапию, при этом антибиотики подбирали после идентификации возбудителя, сочетая их с препаратами полиеновой группы. В комплекс лечения входили также спазмолитики, антигистаминные препараты, иммуномодуляторы, антиоксиданты, витамины, антикоагулянты, метаболики и другие.

В динамике послеоперационного периода больным основной группы I подгруппы в комплексе лечения в проводилась озонотерапия (активным раствором внутривенно капельным способом по 400 мл с концентрацией активного вещества 6-8 мкг/ мл, курсом от 6 до 8 процедур, в зависимости от степени эндотоксикоза).

Установлено, что проведенное лечение дало выраженный клинический эффект и оказало положительное влияние на течение послеоперационного периода. У больных основной группы быстрее улучшались клинические показатели тяжести состояния. Так, у больных I подгруппы с 4 суток, а у больных II подгруппы с 5 суток общее состояние оценивалось как удовлетворительное.

123 123 123 123 123 123 123

_ _ сутки

в до 37,0 □ Субфебрильная Ц до 38,0 □ 38,0 и выше

1- Сравнительная группа

2-1 подгруппа основной группы с применением озонотерапи

3- II подгруппа основной группы без применения озонотерапии

Рис.2 Динамика температурной реакции больных основной и сравнительной групп в послеоперационном периоде

Данные термометрии подтверждают более благоприятное течение послеоперационного периода у больных первой подгруппы, в комплекс лечения которых был включен курс озонотерапии. (рис. 2.)

К 7- 9 суткам послеоперационного периода у женщин основной группы отмечена положительная динамика морфологической картины крови.

Ускорение СОЭ до 33,4±2,5 мм/ч отмечалось у больных сравнительной группы, в то же время значения СОЭ в основной группе составили 14,9±1,4 мм/ч и 17,4±1,2 мм/ч соответственно в первой и второй подгруппах. ЛИИ превышал 3,0 у 48 (60%) женщин сравнительной группы и у 5 (6,3%) - основной.

Наиболее выраженная положительная динамика наблюдалась у больных первой подгруппы, в комплекс лечения которых был включен курс озонотерапии. Полученные результаты согласуются с данными литературы о положительном влиянии озонотерапии на течение воспалительного процесса.

При бимануальном гинекологическом исследовании на 7-9 сутки послеоперационного периода определялся стойкий регресс воспалительных изменений придатков матки, прекращение болей, патологических выделений из половых пугей.

Заживление раны у всех больных основной группы произошло первичным натяжением. Течение послеоперационного периода без осложнений наблюдалось у 7Е (97,5%) больных. У двух больных из 2 подгруппы использованный метод лечения оказался неэффективным, получить адекватного клинического эффекта не удалось. В последующем этим больным было проведено лапаротомное хирургическое лечение по - поводу развившегося диффузного перитонита.

Длительность пребывания больных в стационаре сократилась с 17,6*0,4 (группа сравнения) до 14,5±0,3 во второй подгруппе и у больных, в комплекс лечения которых входила озонотерапия до 12,5±0,5 дня.

Разработанный метод лапароскопического лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями придатков матки позволил снизить частоту удаления пораженных органов половой системы на 74,2%. В раннем послеоперационном периоде при применении эндохирургического метода частота инфекционных осложнений снизилась с 17,5% (в сравнительной группе) до

1,5%, а сочетание его с озонотерапией практически исключило послеоперационные осложнения.

Обоснована эффективность применения дифференцированного -эидо-хирургического лечения больных с различными формами ГВЗПМ и с использованием озонотерапии, позволяющего провести органосохраняющие операции у женщин молодого возраста и значительно повысить эффективность лечения больных, что подтверждается более благоприятным течением послеоперационного периода.

В четвертой главе приводятся результаты алгоритмизации диагностики и лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями придатков матки и оценка их клинической эффективности.

Разработан диагностический алгоритм, включающий физикальное исследование, бимануальный осмотр, бактериологическое и бактериоскопиче-ское исследование, абдоминальное ультразвуковое сканирование, диагностическую лапароскопию (рис. 3):

РисЗ. Алгоритм диагностики больных с гнойно-воспалительными заболеваниями придатков матки

Предложен алгоритм лечения больных с различными формами гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки, включающий использование лечебно-диагностической лапароскопии в сочетании с озонотерапией во время и после операции (рис. 4)

Гнойно-воспалительные заболевания придатков матки

Гнойный сальпингит

—у-—-

Гнойный

сальпингит

и пельвио-перитоиит

Гнойно-воспалительные образования придатков матки (пносальпинкс, абсида; яичника, тубоощфишн.ное образование)

Гнойный сальпингит и диффузный перитонит

Комплексна» противовоспалительная терапия

Комплексная иротиво-воспалнтельняя терапия н предоперационная подготовка

Оценка эффективности лечения:

динамика температуры тела перитонсальных симптомов, острофазовых показателей крови

Гнойный сальпингит

21-48 ч.

Положительный клинический эффект

Гнойный сальпингит и пельвиоперитонит 8-12ч

Недостаточный клн-ннческнй эффект

(отсутстшие дмиамнки)

1. Рецидивирующее течение с тенденцией к генерализации, септическое состояние больной

1. Угроза перфорации и перфорация пиосаяышнкса или тубоовари-ального образования.

3. Разлитой перитонит ли сепсис

4. Формирование множественных пнутрибргошных абсцессов

5. Наличие свищей

6. Тубоовариальиый абсцесс с наличием множ. перегородок, кистоз-но-солидной структуры

7. Заболевания тела, шейки матки

Лечебно-диагностическая лапароскопия I .Оценка тяжести н распространенности гнойно - иоспв литепьиито процесс»

З.Эмжушия петогюгического випогтя т Яркийной полает 3.Разъединение стек, сальпингаомриолизнс 4 .Вскрытие. жакуиння гнойного содержимого, санация и дренирование ПЮПМ, удаление труб и/ или придатков 5.Самшм «тонированным раствором 6 Дренирование брюшной полости

Диннмичоскяя лапароскопии: пролонгированной санация брюшной полости 2-6 сут. (у пациенток, мнигереоомш-ных в сохранении репродуктивной функции)

Оценка эффективности лечения: динпмика температуры теле, перитоивальных симптомов, острофатовых показателей крови

Адекватный клинический эффект

Ж

X

Необратимые анатомические изменения

Недостаточный клинич. эффект

Продолжение комплексной поотивовоспалителыюй терапии

Хирургическое лечение (лапаоотомия)

Рис 4. Лечебно-тактический алгоритм при различных клинических формах гнойио-воспалитсльных заболеваний придатков матки

Анализ ближайших результатов свидетельствует, что эффективность озонотерапии при ГВЗПМ сказывалась и через б месяцев после проведенного лечения: стадии компенсации достигли 23 пациентов, в отличие от 15 больных при традиционной лапароскопической терапии, в 1,5 раз реже встречалась стадия субкомпенсации (небольшие клинические и лабораторные проявления). При изучении результатов лечения пиосальпинксов и тубоовари-альных образований отмечены пациенты без значительного улучшения, что говорит о наиболее выраженном положительном эффекте лапароскопии в сочетании с озонотерапией у больных с гнойным сальпингитом (таб.2).

Таблица 2.

Результаты лечения больных основной группы через 6 месяцев

Заболевания ■1 Лапароскопическое лечение с применением озонотерапии (1 подгруппа) Традиционное лапароскопическое лечение (2 подгруппа)

Шкала оценки Шкала оценки

г \ Я ' : 1 Ч М 1 > Субкомпенсация Без положитель-! ного эффекта | са км ¡4 Компенсация Субкомпенсация Без положительного эффекта | 1| 1 1 й

Гнойный сальпингит 15 68,2% 7 31,8% 0 0% 22 100 10 43,5% 12 52^2% .......~т~~ 58,3% 1 4,3% .......1............ 8,3% 23 100 "72....... 100 "тг..... 100

Пиосальпинкс 6 50% 5 41,7% 1 8,3% 12 100 4 33,4%

Тубоовариальное образование 2 40% 2 40% 1 20% 5 100 1 16,6% 3 50% 2 33,4%

Для подтверждения гипотезы о перспективности эндохирургического лечения с применением озонотерапии против традиционного лапароскопического - была изучена статистическая связь показателей «шкала оценки» и «вид лечения» с помощью критерия X*. Поскольку категории «без положительного эффекта» для показателя «шкала оценки», как при одном, так и при другом виде лечения практически не различаются, то для вычисления критерия %г она была исключена из рассмотрения.

В результате была получена следующая таблица сопряженности (табл.

Таблица 3

Частота компенсации и субкомпенсации ГВЗПМ при применении озонотерапнии традиционном лечении

Метод Шкала

Компенсация Субкомпенсация Всего

Количество % Количество % Количество %

Озонотерапия ' 23 60,5 14 38,9 37 50

Традиционное лечение 15 39,5 22 61,1 37 50

Наблюдается значимое статистическое различие между исследуемыми показателями - %2 ■ 4,219, р=0,04.

Таким образом, гипотеза об эффективности лапароскопического лечения с применением озонотерапни перед традиционным лапароскопическим подтверждается.

Анализировались сроки возникновения рецидива, наличие ремиссии заболевания за этот период, характеристика менструальной функции, наличие болевого синдрома или патологических выделений из половых путей (объединенные в «микросимптоматику»), а также наступление и завершение беременностей. Отдаленные результаты после проведенной терапии приведены в табл. 4,, где наблюдается значимое статистическое различие между исследуемыми показателями - х* * 13,0, р«0,05.

Анализируя отдаленные результаты лечения больных с ГВЗПМ, после проведенной лапароскопии с традиционным лечением, на протяжении двух последующих лет, установлена стойкая ремиссия воспалительного процесса у 28 (68,3%) без каких-либо клинических проявлений воспалительного процесса. В 4 (9,8%) случаях зафиксированы обострения воспалительного процесса в придатках магкн через 1,б±0,4 лет. Микросимптоматика зарегистрирована у 9 (21,9%) пациенток. Беременность наступила у 6 (14,6%), 2 из них закончились срочными родами, 1 - выкидышем в раннем сроке, а 3 - медицинскими абортами (таб.4).

Таблица 4

Сводная таблица исходов лечения больных основной группы

через 2 года

т

Подгруппы Критерии оценки эффективности лечения

Стойкая ремиссия Наличие рецидивов Наличие беременностей Наличие микро-симптоматики

Лапароскопическое лечение с применением озонотерапии (1 подгруппа) 31 (79,5%) 1 (2,6%) 8 (20%) 7 (17,9%)

Лапароскопия в сочетании с традиционным лечением (2 подгруппа) 28 (68,3%) 4 (9,8%) 6 (14,6%) 9 (21,9%)

Снижению послеоперационных осложнений способствовало малая операционная травма, максимальное щежение интактных тканей, меньшая продолжительность операции и обезболивания. Результаты исследования доказали, что сочетание эндохирургического лечения с озонотерапией интрао-перационно и в динамике послеоперационного периода, обеспечивает более выраженный противовоспалительный и анальгетический эффект, стимулирует репаративные процессы, ограничивает медикаментозную нагрузку, сокращает сроки лечения.

Использованный метод эндохирургического лечения позволил значительно улучшить ближайшие и отдаленные результаты.

Обобщая полученные результаты лечения больных с различными клиническими формами заболевания, можно утверждать о достаточно высокой активности применения озонотерапии в комплексном лечении ГВЗПМ. Важен и тот факт, что применение озонотерапии после оперативного вмешательства привело к увеличению количества пациенток со стойкой ремиссией заболевания.

Следовательно, применение разработанной системы дифференцированного эндохирургического лечения больных с различными формами ГВЗГ1М, особенно в сочетании с озонотерапией, позволило провести органе-сохраняющие операции, значительно улучшить результаты лечения ГВЗПМ и может быть рекомендовано для внедрения в практическое здравоохранение.

В заключении рассмотрены основные результаты работы.

В приложении приведены акты внедрения результатов диссертационной работы.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ

1. На основе системного анализа изучена структура распространения и современные особенности течения гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки, определены основные причины, приводящие к развитию гнойной инфекции.

2. Предложена схема комплексного обследования больных с ГВЗПМ, включающая наряду с общепринятыми кяинико-лабораторными исследованиями изучение лейкоцитарного индекса интоксикации, проведение бактериологического и бахтериоскопического исследования, определение чувствительности выделенных микроорганизмов к антибиотикам, проведение УЗИ органов малого таза, диагностической лапароскопии.

3. Для оценки эффективности различных вариантов лечения ГВЗПМ предложен подход, основанный на сравнении основной и контрольной групп по ряду характеристик, представленных в виде частотных таблиц с использованием непараметрических критериев.

4. Проведен сравнительный анализ анамнестических и клинико-лабораторных характеристик у исследуемых больных, позволивший установить, что анализируемые группы по возрасту, анамнестическим данным, клиническим формам гнойио-воспапительного процесса гениталий, клинико-лабораторным показателям, согласно критерию хи-квадрат, сопоставимы,

5. Проведено морфологическое изучение удаленных органов, показавшее наличие структурных изменений обратимого характера в маточных трубах при гнойном сальпингите и при гнойно-воспалительных образованиях придатков матки, что даст основание для проведения органосохраняющих операций.

<5, Проведена сравнительная оценка эффективности хирургического лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями придатков матки с использованием лаларотомичоского доступа и эндоскопического метода; показано, что послеоперационный период у больных при лапаротомном методе лечения характеризуется замедленными темпами нормализации температурной реакции организма, количества лейкоцитов, явлениями эндогенной интоксикации.

7. Предложен дифференцированный подход к лечению больных с различными формами гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки, включающий использование лечебно-диагностической и динамической лапароскопии в сочетании с озонотерапией во время и после операции.

8. Доказано, что дифференцированный подход эидохирургичеекого лечения больных с ГВЗПМ является, в ряде случаев, альтернативным тради-

„ионному чревосечению и позволяет провести органосохраня.ощис операции у женщин молодого возраста, значительно улучшить как ближайшие, так и отдаленные результаты лечения больных с различными формами ГВЗПМ.

9 Изучено качество жизни пациенток, частота рецидивов с оценкой ближайших и отдаленных результатов предложенного комплексного подхо-

Д3" 10 Разработаны практические рекомендации по ранней диагностике, рациональной терапии и профилактике рецидивов у больных с ГВЗПМ.

Прнпвиые везу--™™ писсеР™"™ опубликованы в следующих работах;

1 Сравнительная оценка эффективности рационального хирургического лечения у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями придатков матки / И.Н Коротких, Ю.А. Григоренко // Журнал теоретической и практической медицины. - 2006. - т. 4, № 3. - С. 343-346.

2 Опыт применения препарата «Виферон» у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями придатков матки / И.Н Коротких, Ю.А. Григоренко // Журнал теоретической и практической медицины. - 2006. - т.

4, №3.-С. 347-352.

3. Анализ заболеваемости и факторов риска развития гнойных заболеваний придатков матки при внутриматочной контрацепции / И.Н Коротких, Ю.А. Григоренко // Системный анализ и управление в биомедицинских

системах.'- 2006. - т. 5, № 3. - С. 426-430.

4. Система анализа и алгоритмизация диагностики и лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями придатков матки / И.Н Коротких, Ю.А. Григоренко И Журнал теоретической и практической медицины. - 2007. - т. 5, № 1. Принято в печать.

5. Эффективность эндоскопического лечения гнойпо-воспалительных заболеваний придатков матки в комбинации с озонотсрапи-ей / И.Н Коротких, Ю.А. Григоренко // Журнал теоретической и практической медицины. -2007. - т. 5, № 1. Принято в печать.

Формат 60x84 Vi». Усл. гкч. я. 1,4.

Тираж 100 mi. Эта» 729,

Идагедьско полиграфический центр Воронежского государственного университета. 394000, г, Воронеж, пл. им. Лети», 10. Тел. (факс) +7(4732) JW8-026 http^Avww.ppc.vsu.ru; e-mail: pp ccnicretyp.viai.m

Отпечатано в типографии Издггелкско-пояиграфкческого центра Воронежского государственного университета. 394000. Воронеж, ул. Пушкинская, 3.

2006131302

2006131302