автореферат диссертации по информатике, вычислительной технике и управлению, 05.13.01, диссертация на тему:Современные аспекты в профилактике рецидивов у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями придатков матки

На правах рукописи

ГРИГОРЕНКО Юлия Александровна

СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ В ПРОФИЛАКТИКЕ РЕЦИДИВОВ У БОЛЬНЫХ С ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПРИДАТКОВ МАТКИ

Специальность 05 13 01 — Системный анализ, управление и обработка информации

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж-2007

003070432

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им Н Н Бурденко» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО ВГМА имени Н Н Бурденко Росздрава)

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Коротких Ирина Николаевна

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор

Струк Юрий Владимирович

доктор медицинских наук Шемаринов Герман Анатольевич

Ведущая организация ГОУ ВПО «Курский государственный

медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится «_»_ 2007 г в_часов в конференц-

зале на заседании диссертационного совета Д 208 009 03 Воронежской государственной медицинской академии им Н Н Бурденко по адресу 394000, г Воронеж, ул Студенческая, 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Воронежской государственной медицинской академии им Н Н Бурденко

Автореферат разослан «_»_2007 г

Ученый секретарь

диссертационного совета * W\ Бурлачук В Т

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТКА РАБОТЫ

Актуальность темы Проблема гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки па протяжении многих лет остается одной из наиболее актуальных в клинической практике, занимая лидирующее место в структуре гинекологической патологии [Стрижаков А Н , 1996, Зуев В М , 1998, Кулаков В И , 2000, Краснопольский В И , 2001, Dodson М G , 1994]

По данным мировой статистики, различные воспалительные заболевания органов малого таза, отмечаются у каждой 10-ой женщины репродуктивного возраста, из которых 20% требуют стационарного лечения Рост числа больных во всех странах мира является следствием усиленной миграцией населения, изменением полового поведения молодежи, нарушения экологии и снижения иммунитета [Серов В Н , 2003]

Гнойная инфекция характеризуется длительным, прогрессирующим течением, склонностью к частым рецидивам, высокой частотой полиорганных осложнений, являющихся основной причиной инвалидизации и гибели женщин [Буянова С Н , 2001, Arredondo J L , 1997]

Летальность больных составляет 5 - 15% , именно это обстоятельство делает данную проблему не только научной, но и, безусловно, социальной [Buchan Н А , 1993]

В настоящее время убедительно доказано, что пик заболеваемости данной нозологической формы приходится на репродуктивный период и имеется выраженная тенденция к «омоложению» ГВЗПМ Последнее обусловлено главным образом увеличением частоты трансмиссивных инфекций, которое наиболее ярко отражено в возрастных группах 18-24 лет (в 1,4 раза) и 25-29 лет (в 1,8 раза) [Reid S , 1997]

Отмечено появление новых особенностей клинического течения ГВЗПМ за последнее время, которое явно связано со снижением индекса здоровья населения, ранним началом половой жизни и ошибками в лечении, выражающимися в длительной консервативной терапии, несвоевременном переходе к оперативному лечению, выполнении неадекватных хирургических вмешательств [Дуда И В , 1999, Кира Е Ф , 1999, Тихомиров А Л , 2000, Манухип И Б , 2003]

Зачастую, развитие тубоовариальных образований, формирование абсцессов являются следствием запоздалой терапии ИПГ1П [Цой А С , 1997, Савельева Г М , 2000, Гаспаров А С , 2002]

Так, R Wiedemann (1996) подтвердил мнение большинства авторов о том, что даже после однократного эпизода гнойного воспаления органов ма-

лого таза 40% пациенток впоследствии могут спать бесплодными, а 3% угрожает внематочная беременность

В настоящее время рецидивы гнойной инфекции возникают в связи с усилением патогенных свойств возбудителя, реинфицированием, снижением иммунобиологических свойств макроорганизма, что делает эту проблему наиболее актуальной [Никонов А П , 2003, Rowling S Е , 1996]

Обострения воспалительного процесса и его сопутствующие осложнения часто необратимо калечат не только репродуктивную, но и нервную систему, влияя в значительной мере на психоэмоциональный статус женщин [Сметник В П , 2000, Smims 1, 2000]

Современные тенденции и рост числа больных, страдающих гнойным воспалением придатков матки, наличие множества нерешенных вопросов касающихся возникновения частых обострений данного заболевания, требуют своего дальнейшего углубленного изучения и решения на новом методологическом уровне

Необходимо внедрение и реализация новых и эффективных программ с целью профилактики возникновения рецидивов и их последствий При этом требуется разработка инновационных алгоритмов диагностики и лечения ГВЗПМ, позволяющих повысить эффективность принимаемых врачом решений, а также системный анализ полученных результатов и научное обоснование эффективности предложенных подходов

Работа выполнена в соответствии с областной целевой программой «Развитие здравоохранения Воронежской области» в рамках одного из основных научных направлений Воронежской государственной медицинской академии «Реабилитация репродуктивной функции»

Цель н задачи исследования. Целью диссертационного исследования является повышение эффективности комплексного лечения с сохранением и восстановлением репродуктивного здоровья и профилактика рецидивов у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями придатков матки, в результате научно обоснованной оптимизации лечебной тактики

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи.

1 Проанализировать структуру распространения и современные особенности течения гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки, определить основные факторы риска, оценить возможность применения методов системного анализа для рационализации лечебно-профилактических процедур и оценки их эффективности,

2 Оценить диагностические и терапевтические возможности эндоско-

пического метода у больных с гнойно-воспалительными заболева-

пиями придатков матки отдельно и в сочетании с озонотерапией ин-траогтерационно, а также в динамике послеоперационного периода,

3. Разработать комплексный алгоритм лечения с профилактикой возникновения рецидивов гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки, определить роль хирургического метода лечения, провести ретроспективный анализ результатов лечения лапаротом-ными методами,

4 Изучить качество жизни пациенток, частоту рецидивов с оценкой ближайших и отдаленных результатов предложенного комплексного подхода,

5. Разработать практические рекомендации по ранней диагностике, рациональной терапии и профилактике рецидивов у больных с названной патологией Методы исследования. Для решения поставленных задач в работе использовались основные положения теории вероятностей и математической статистики, теории управления биологическими и медицинскими системами, методы теории системного анализа, а также общепринятые методы клинического и лабораторного обследования и мониторирования жизненно важных органов и систем

Научная новизна В диссертации получены следующие основные результаты, характеризующиеся научной новизной

• методика оценки эффективности различных вариантов лечения гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки, основанная на системном анализе комплекса клинико-лабораторных характеристик с использованием частотных таблиц и непараметрических критериев,

• дифференцированный подход к диагностике и лечению больных с различными формами гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки, с использованием лечебно-диагностической лапароскопии в сочетании с озонотерапией во время и после операции, позволяющий проводить органосохраняющие операции у женщин молодого возраста и значительно повысить эффективность лечения,

• схема прогнозирования и оценки ближайших и отдаленных результатов лечения гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки, основанная на анализе качества жизни пациенток, частоты рецидивов и длительности стационарного лечения

Практическая значимость и результаты внедрения В результате проведенного исследования разработан и внедрен в клиническую практику эффективный метод эндоскопического лечения в сочетании с озонотерапией

у больных различными формами гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки

Метод малотравматичен, и дает возможность провести органосохра-няющие операции у женщин молодого возраста, повысить эффективность хирургического лечения и предупредить послеоперационные осложнения

Рекомендуемый способ терапии экономически выгоден в связи сокращением сроков пребывания больных в стационаре и показателей временной утраты трудоспособности, а также низкой себестоимостью лечения

Применение эндохирургического метода лечения в сочетании с озоно-терапией позволяет восстановить менструальный цикл, увеличить частоту беременностей в связи с более полной компенсацией функции придатков матки Данный метод терапии позволяет добиться стойкой ремиссии гнойно-воспалительных заболеваний, тем самым способствует снижению количества рецидивов, что приводит к сокращению частоты обращения этих пациенток за медицинской помощью

Основные результаты диссертационной работы используются в учебно-педагогическом процессе на кафедре «Акушерства и гинекологии» №1 ВГМА им Н Н Бурденко

Разработанный комплексный метод внедрен и используется в практической работе отделений септической, консервативной, оперативной и эндоскопической гинекологии ГУЗ «Воронежской областной клинической больницы» № 1, а также в работе гинекологических отделений МУЗ «Городской клинической больницы «№ 3

Экономическая и социальная значимость внедрения результатов диссертационного исследования состоит в предотвращении возможного ущерба, связанного с развитием рецидивов заболевания, а также неоправданными расходами на нерациональную терапию Ожидаемый экономический эффект от внедрения результатов данной научной работы определяется повышением качества врачебной помощи больным после органосохраняюших операций

Апробация работы Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на следующих конференциях и семинарах клинических конференциях гинекологических отделений ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница» № 1, МУЗ «Городская клиническая больница» № 3 (2005, 2006 гг), межобластной конференции акушеров-гинекологов г Воронежа (2006 г ), конференции молодых ученых ВГМА им Н Н Бурденко (2006, 2007 гг )

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе I- в издании, рекомендованных ВАК РФ В работах, опубликованных в соавторстве, личный вклад автора состоит в следующем в [2,4]

предложена методика формирования однородных групп объектов на основе методов классификации, в [1,5] предложена многоэтапная процедура моделирования и рационального выбора хирургического лечения гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки, в [3,4] рассмотрены вопросы функциональной диагностики больных и алгоритмизации лечебной тактики с целью профилактики гнойных осложнений в послеоперационном периоде с использованием прогностических и оптимизационных моделей в условиях неопределенности

Структура и объем работы Диссертация состоит из введения, 4 глав и заключения, изложенных на 148 страницах машинописного текста, иллюстрирована 8 рисунками и 20 таблицами, содержит список литературы из 239 наименований, а также приложение

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы исследования, определены цель и задачи работы, методы решения сформулированных задач, отмечены основные результаты исследования, выносимые на защиту, определена их научная новизна и практическая значимость, приведены сведения об апробации и внедрении результатов работы

Первая глава посвящена анализу путей повышения эффективности диагностики и лечения гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки

Рассмотрены современные концепции этиопатогенеза и подходы к диагностике гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки Обосновано, что гнойно-воспалительные заболевания придатков матки занимают ведущее место в структуре гинекологической патологии, являясь одной из основных причин нарушения специфических функций женщины

Отмечено, что до настоящего времени нет единого мнения о тактике ведения больных с различными формами ГВЗПМ, показаниях к оперативному лечению и выборе объема хирургического вмешательства Рассмотрены перспективные технологии комплексного лечения ГВЗПМ с использованием лечебно-диагностической лапароскопии в сочетании с озонотерапией во время и после операции

Выделены особенности применения методов системного анализа и обработки информации для оценки эффективности лечебно-профилактических мероприятий в комплексном лечении

Во второй главе представлена общая клиническая характеристика и используемые методы исследования больных с гнойно-воспалительными заболеваниями придатков матки Для решения поставленных цели и задач

проведено клинико-лабораторное обследование 160 женщин с различными формами ГВЗПМ в возрасте от 16 до 44 лет

В зависимости от способа лечения и профилактики осложнений все больные были разделены на 2 группы Из них основную группу составили 80 (50%) больных, которым проводилась лечебно-диагностическая лапароскопия, из них у 39 (24,4%) больных интраоперационно и в послеоперационном периоде применялась озонотерапия, у остальных 41 (25,6%) - озонотерапия не проводилась Во вторую группу (сравнения) включены 80 (50%) женщин, которым было проведено лапаротомное хирургическое лечение

У исследуемых больных, кроме общепринятых клинико-лабораторных исследований изучался лейкоцитарный индекс интоксикации, проводились бактериологическое и бактериоскопическое исследования содержимого цер-викального канала, влагалища, а также непосредственно очага воспаления, определялась чувствительность выделенных микроорганизмов к антибиотикам, проводили УЗИ органов малого таза, диагностическая лапароскопия

Статистический анализ данных проводился с использованием пакета прикладной статистики БТАИБИСА 6 0 Каждый из рассматриваемых показателей в исходных данных, в основном, рассматривался в разрезе двух группы пациентов основной и сравнительной

Одной из задач анализа являлось изучения связи между распределением исследуемого показателя внутри основной группы и его распределением внутри сравнительной группы, что приводило к построению соответствующих таблиц сопряженности Для каждой из таких таблиц вычислялось значение критерия %2 — Пирсона для установления наличия статистически значимых различий между двумя качественными признаками

В качестве допустимой ошибки первого рода во всех выводах использовался порог 0,05 В некоторых случаях производилось сравнение частот различных категорий для одного и того же признака, также по критерию /2

Чем больше значение х2Гасо тем больше различие между ожидаемыми и фактическими частотами, следовательно, тем больше шансов в пользу наличия статистической зависимости между исследуемыми признаками

Если х2расч > Х^табл > т0 гипотеза о статистической независимости двух номинальных признаков отвергается с заданным уровнем ошибки первого рода а (т е есть статистическая связь), иначе оснований отвергнуть гипотезу не имеется

При Х2рас! < /Д.™ различие сравниваемых характеристик в основной и сравнительной группах следует считать незначимым

до 20 пет 21-25 26-30 31-35 36-40 старше

" • " сравнительная группа —♦—основная группа

Рис.1 Распределение женщин основной и сравнительной 1руппы

по возрасту

Примечания

1) ыагисгических различий между основной и сравнительной группами не наблюдается (х2 = 4,798, р=0,4411),

2) суммарное количество пациенток основною ршр0д>ктнвио1о возраста (21-30 лег) шачимо больше количества пациенток любой друюй какморнм возраста (х2 = 27,825, р < 0 05)

Средний возраст больных составил 27,3, что соответствует литературным данным о развитии гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки у женщин основного репродуктивного возраста (от 21-30) лет (рис 1)

Анализ наблюдаемого контингента женщин по социальному статусу показал, что подавляющее большинство 54 (33,7%) представлено рабочими профессиями

На раннее начало половой жизни указало 113 (70,6%) пациенток

Беременность была у 74,4% обследуемых женщин На одну женщину в среднем приходилось 3,5 беременности Выяснилось, что только 35,1% беременностей закончились родами У 56,3% обследуемых женщин были в анамнезе роды и аборты, в том числе и повторные, у 8,8 % - только роды, у 9,4% -только аборты Среднее число родов на одну женщину среди рожавших составило 1,58

В анамнезе аборты были у 108 (67,5 %), их общее число составило 273 Более половины 57,4% женщин имели от 1 до 2 абортов, в среднем - 2,8 Среди них в 18,1% случаях наблюдались самопроизвольные и внебольнич-ные аборты Отношение числа абортов к числу родов в среднем составило

1,8 1 Таким образом, в 67,1% случаев гинекологический анамнез был отягощен большим числом абортов

Среди обследованных женщин у 45 (28,1%) ГВЗПМ возникли на фоне использования ВМК, из них у 31 (19,4%) - с формированием гнойно-воспалительных образований придатков матки

Большинство пациенток перенесли в прошлом различные гинекологические заболевания Наиболее частыми у 47,5% были воспалительные заболевания матки и придатков матки, затем заболевания шейки матки - 29,3% На третьем месте - нарушения менструального цикла - 21,3% Расстройства менструальной функции, по мнению ряда авторов [Савельева Г М , 2000, Буянова С Н , 2001], чаще по типу мено- и метроррагии, наблюдается практически у каждой пятой больной с гнойной инфекцией половых органов

Подавляющее большинство 98,8% обследуемых женщин перенесли экстрагенитальные заболевания В среднем на одну женщину приходилось 1,8 заболеваний Из инфекционных заболеваний преобладали ОРВИ и грипп у 61,9%, болезни ЛОР - органов составили у 38%, органов пищеварения у 28,8%

Еще одним фактором риска развития ГВЗПМ являются оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза Установлено, что значительное число женщин 36,3% перенесли различные оперативные вмешательства Наиболее частыми были оперативные вмешательства на придатках матки - 10%, на шейке матки - 5%, аппендэктомия - 6,3%

Клиническая картина ГВЗПМ характеризовалась выраженным полиморфизмом симптомов Характерными клиническими проявлениями гнойно-воспалительного процесса гениталий были общая слабость, сильные боли внизу живота 100%, гипертермия 90,6%, тошнота, рвота 38,8%, учащенное болезненное мочеиспускание 23,1%, жидкий стул 16,8%

У большинства больных 98,8% пальпация нижних отделов живота была болезненной, у 65% больных отмечались положительные симптомы раздражения брюшины

При гинекологическом исследовании в 60,6% случаев определялись инфильтрированные болезненные придатки матки, в 17,5% - воспалительные образования придатков матки, в 21,9% - из-за резкой болезненности сводов влагалища и передней брюшной стенки пальпацию придатков матки провести не удалось

Патологические выделения из половых путей отмечались у 89,4% пациенток

В основной группе больных с ГВЗПМ наибольшую долю заняли гнойный сальпингит, что составило 56,2%, затем пиосальшшкс - 30% Небольшую долю среди клинических вариантов имели тубоовариальные гнойные

образования 13,8%. В сравнительной группе распределение клинических вариантов было сходным с таковым в основной группе, с незначительным различием в удельном весе гнойного сальпингита и пиосальпинкса.

В целом, обследуемые женщины но клиническим вариантам течения гнойно-воспалительного процесса, распределились следующим образом: 55% составили больные с гнойным сальпингитом, что значимо больше, чем все остальные группы клинических вариантов 1,96, р<0,05), 30,6% - с пио-сапьпинксом, 13,1%- с тубоовариальным гнойным образованием, 1,3% - с абсцессом яичника (рис.2).

В ходе данной работы было установлено, что, до начала лечения, анализируемые группы по возрасту, анамнестическим данным, клинически формам гнойно-воспалительного процесса гениталий, клинико-лабораторным показателям, согласно критерию хи-квадрат, сопоставимы.

100 90 -80 -то -60 -50 -40 -30 -20 10 -о -

45

43

24

Т7111

25

10

□ Гнойный сальпингит

0 Пиосэльпинкс

□ Тубоовариальные образования

■ Абсцесс яичника

Основная группа

Сравнительная группа

Всего

Рис.2. Структура обследуемы* женщин по клиническим вариантам гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки

В третьей главе приведены результаты обследования и оценка эффективности хирургического лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями придатков матки.

Большое значение в диагностике воспалительного процесса имели некоторые лабораторные данные, и, прежде всего, динамика острофазовых показателей крови, количество лейкоцитов, палочкоядерных и сегментоядср-ных нейтрофилов, моноцитов, С-реактивного белка, фибриногена, СОЭ.

У !20 (75%) больных количество лейкоцитов крови превышало 10x10%, СОЭ 2! мм/ч и выше - у 133 (83,!%), отмечалось снижения числа лимфоцитов и моноцитов у 66,2% и 76,3% соответственно, ЛИИ более 3,1 был у 55% больных.

Более чем у половины 94 (58,8%) пациенток наблюдалась гиперфибри-ногенемия свыше 4 г/л, гипопротеинемия - у 30 (18,8%)

При бактериологическом исследовании содержимого влагалища и цер-викалыюго канала, ассоциации аэробных микроорганизмов выделены в 34% случаев, при этом часто обнаруживались различные штаммы стафилококка в ассоциации с кишечной палочкой Среди монокультур ведущая роль принадлежит золотистому и эпидермальному стафилококку, кишечной палочке Флора, выделенная непосредственно из очага воспаления, только в 35% случаев была идентична флоре, полученной из цервикального канала

В целях диагностики ГВЗПМ использовалось ультразвуковое исследование органов малого таза, информативность которого при гнойном поражении придатков матки составила 87,5%

С целью дифференциальной диагностики с острой хирургической патологией диагностическая лапароскопия произведена у 5 больных группы сравнения и у 12 больных основной группы Диагностическая лапароскопия позволяла не только уточнить диагноз, но и оценить тяжесть и распространенность гнойно-воспалительного процесса гениталий, а также произвести забор материала для бактериологического исследования

Абдоминальное хирургическое лечение и комплексная противовоспалительная терапия проведены 80 больным группы сравнения При этом 37 (46,2%) пациенткам была произведена тубэктомия, 19 (23,8%) - аднексэкто-мия, 11 (13,7%) - сочетание аднексэктомии и тубэктомии другой стороны, 13 (16,3%) больным с гнойным сальпингитом проведена санация и дренирование брюшной полости

Средняя длительность лечения больных сравнительной группы в стационаре составила 17,6±0,4 дня

Осложнения в послеоперационном периоде наблюдались у 13 (16,3%) больных, из них у 1 (1,2%) больной абсцесс дугласова пространства, расхождение и нагноение швов - у 4 (5%), послеоперационный инфильтрат в проекциях придатков матки - у 7 (8, %), у одной пациентки возникла ранняя кишечная непроходимость, потребовавшая проведения релапаротомии

Несмотря на полученный положительный клинический эффект, течение послеоперационного периода при лапаротомном методе характеризовалось медленной динамикой клинических показателей тяжести состояния Так у большинства больных до 5-6 суток состояние оценивалось как тяжелое и средней тяжести Продолжительное время сохранялась повышенная температурная реакция, динамика острофазовых показателей крови была замедленной, и к 7-9 суткам у 19 (23,7%) больных отмечались симптомы эндогенной интоксикации

При изучении морфологических особенностей ГВЗПМ было установлено, что структурные изменения не всегда носят грубый и необратимый характер Так у 68,7% больных с гнойным сальпингитом и у 40% больных с ГВОПМ ткань маточной трубы была без грубых структурных изменений

Неудовлетворенность результатами общепринятых методов лечения, имеющих большой процент (83,8%) органоуносящих операций у женщин молодого возраста, обусловил поиск новых методов лечения больных с ГВЗПМ

В работе применен дифференцированный подход эндохирургического лечения больных с различными формами ГВЗПМ отдельно, и в сочетании с озонотерапией интраоперационно и в динамике послеоперационного периода

Лечебно-диагностическая лапароскопия использовалась у больных с гнойным сальпингитом при неэффективности противовоспалительной терапии, проводимой в течение 24-48 часов, с гнойным сальпингитом и пельвио-перитонитом - 8-12 часов

Пациентам с гнойным сальпингитом после диагностического этапа лапароскопии выполнялась эвакуация патологического выпота из брюшной полости, разделение спаек, санация брюшной полости озонированным раствором или растворами антисептиков, с последующим ее дренированием

У больных с гнойным сальпингитом и диффузным перитонитом, а также с I нойно-воспалительными образованиями придатков матки, проводилась комплексная противовоспалительная терапия и предоперационная подготовка, с последующим использованием лечебно-диагностической и контрольной лапароскопии

У больных с гнойно-воспалительными образованиями придатков матки и пиосальпинксами после эвакуации патологического выпота из брюшной полости, разделения спаек в малом тазу и проведения сальпингоовариолизи-са, производилась пункция гнойного образования и эвакуация гнойного содержимого с санацией брюшной полости и последующим дренированием При этом учитывались противопоказания к проведению лечебной лапароскопии

После завершения малоинвазивного вмешательства у больных основной группы I подгруппы осуществлялась санация малого таза озонированным физиологическим раствором с концентрацией вещества 4-6 мкг/ мл Тщательно струйно промывали все органы, пространства и карманы малого таза Обычно использовали до 1,5 литров вышеназванного раствора, создавая умеренный искусственный асцит

10 из 39 больных I подгруппы, после проведения органосохраняющего лечения и крайне заинтересованных в сохранении репродуктивной функции на 3 сутки была произведена контрольная лапароскопия Во время сеанса

которой, промывали полость малого таза и просвет маточных труб озонированным раствором хлорида натрия в объеме 400 - 600 мл с последующим дренированием брюшной полости

В большинстве случаев проведения комплексной терапии с применением лапароскопической санации с первых суток лечения устранялись симптомы интоксикации, в значительной степени купировался болевой синдром, и признаки раздражения брюшины

Осложнений во время проведения эндовидеохирургических операций отмечено не было Длительность операции зависела от степени выраженности спаечного процесса и связанной с этим необходимостью бережного разделения спаек и сращений для восстановления нормальных анатомических соотношений органов малого таза

Отсутствие эффекта от проведенного эндохирургического лечения служило показанием для проведения лапаротомного хирургического лечения Комплексная противовоспалительная терапия была проведена всем больным обеих групп и включала в себя инфузионно-трансфузионную, комбинированную антибактериальную терапию, при этом антибиотики подбирали после идентификации возбудителя, сочетая их с препаратами полиеновой группы В комплекс лечения входили также спазмолитики, антигистаминные препараты, иммуномодуляторы, антиоксиданты, витамины, антикоагулянгы, метаболики и другие

В динамике послеоперационного периода больным основной группы I подгруппы в комплексе лечения в проводилась озонотерапия (активным раствором внутривенно капельным способом по 400 мл с концентрацией активного вещества 2 мкг/ мл, курсом от 3 до 5 процедур, в зависимости от степени эндотоксикоза)

Установлено, что проведенное лечение дало выраженный клинический эффект и оказало положительное влияние на течение послеоперационного периода У больных основной группы быстрее улучшались клинические показатели тяжести состояния Так, у больных I подгруппы с 4 суток, а у больных II подгруппы с 5 суток общее состояние оценивалось как удовлетворительное

К 7- 9 суткам послеоперационного периода у женщин основной группы отмечена положительная динамика морфологической картины крови

Ускорение СОЭ до 33,4±2,5 мм/ч отмечалось у больных сравнительной группы, в то же время значения СОЭ в основной группе составили 14,9±1,4 мм/ч и 17,4±1,2 мм/ч соответственно в первой и второй подгруппах ЛИИ превышал 3,0 у 48 (60%) женщин сравнительной группы и у 5 (6,3%) - основной

Данные термометрии подтверждают более благоприятное течение послеоперационного периода у больных первой подгруппы, в комплекс лечения которых был включен курс озопотерапии (рис 3 )

1 г з 1 г з 1 г з )2з

¡Г

7

16 11 1?

23 — —

— 15 16

35 8 7

ь 2

И

12 3 12 3 12 3 РЧГ

6

10 11

■■ |

28

32

щ 29

32 к

ш 4

□ до 37,0 □ Су б Феб сильная

сутки

□ до 38.0 □ 38.0 и выше

I Сравнительная группа

2-1 подгруппа основной группы с применением о ¡оно герани

3- II подгруппа основной группы бе) применения оэонотерапии

Рис.3 Динамика температурной реакции больных основной и сравнительной групп в послеоперационном периоде

Наиболее выраженная положительная динамика наблюдалась у больных первой подгруппы, в комплекс лечения которых был включен курс озо-нотерапии. Полученные результаты согласуются с данными литературы о положительном влиянии озонотерапии на течение воспалительного процесса.

При бимануальном гинекологическом исследовании на 7-9 сутки послеоперационного периода определялся стойкий регресс воспалительных изменений придатков матки, прекращение болей, патологических выделений из половых путей.

Заживление раны у всех больных основной группы произошло первичным натяжением. Течение послеоперационного периода без осложнений наблюдалось у 78 (97,5%) больных. У двух больных из 11 подгруппы использованный метод лечения оказался неэффективным, получить адекватного клинического эффекта ¡1С удалось. 8 последующем этим больным было проведено лапаротомное хирургическое лечение по - поводу развившегося диффузного перитонита.

Длительность пребывания больных в стационаре сократилась с 17,6±0,4 (группа сравнения) до 14,5±0,3 во второй подгруппе и у больных, в комплекс лечения которых входила озонотерапия до 12,5±0,5 дня.

Разработанный метод лапароскопического лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями придатков матки позволил снизить частоту удаления пораженных органов половой системы на 74,2% В раннем послеоперационном периоде при применении эндохирургического метода частота инфекционных осложнений снизилась с 17,5% (в сравнительной группе) до 7,5%, а сочетание его с озонотерапией практически исключило послеоперационные осложнения

Обоснована эффективность применения дифференцированного эндохирургического лечения больных с различными формами ГВЗПМ и с использованием озонотерапии, позволяющего провести органосохраняющие операции у женщин молодого возраста и значительно повысить эффективность лечения больных, что подтверждается более благоприятным течением послеоперационного периода

В четвертой главе приводятся результаты алгоритмизации диагностики и лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями придатков матки и оценка их клинической эффективности

Рнс 4. Алгоритм диагностики больных с гнойно-воспалительными заболеваниями придатков матки

Разработан диагностический алгоритм, включающий фмзикалыюе исследование, бимануальный осмотр, бактериологическое и бактериоскопиче-ское исследование, абдоминальное ультразвуковое сканирование, диагностическую лапароскопию (рис 4)

Рис 5 Лечебно-тактический алгоритм при различных клинических формах гнонно-воспалительных заболеваний придатков матки

Предложен алгоритм лечения больных с различными формами гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки, включающий использование лечебно-диагностической лапароскопии в сочетании с озонотерапией во время и после операции (рис 5)

Анализ ближайших результатов свидетельствует, что эффективность озоногерапии при ГВЗПМ сказывалась и через 6 месяцев после проведенного лечения стадии компенсации достигли 23 пациентов, в отличие от 15 больных при традиционной лапароскопической терапии, в 1,5 раз реже встречалась стадия субкомпенсации (небольшие клинические и лабораторные проявления) При изучении результатов лечения пиосальпинксов и тубоовари-альных образований отмечены пациенты без значительного улучшения, что говори I о наиболее выраженном положительном эффекте лапароскопии в сочетании с озонотерапией у больных с гнойным сальпингитом (габ I)

Таблица 1.

Результаты лечения больных оспошюй группы через 6 месяцев

Лапароскопическое Традиционное

лечение с применением лапароскопическое

озонотерапии лечение

(1 подгруппа) ( 2 подгруппа)

Шкала оценки Шкала оценки

Заболевания Компенсация 1 Субкомпенсацня ^ ! х: Без положительного эффекта - Кол-во наблюдений Компенсация Субкомпенсация Без положительного эффекта Кол-во наблюдений

Гнойный 15 7 0 22 10 12 1 23

сальпингит 68,2% 31,8% 0% 100 43,5% 52,2% 4,3% 100

Пиосальпинкс 6 50% 5 41,7% 1 8,3% 12 100 4 33,4% 7 58,3% 1 8,3% 12 100

Тубоовариальное 2 2 1 5 1 3 2 6

образование 40% 40% 20% 100 16,6% 50% 33,4% 100

Для подтверждения гипотезы о перспективности эндохирургического лечения с применением озонотерапии против традиционного папароскопиче-ского - была изучена статистическая связь показателей «шкала оценки» и «вид лечения» с помощью критерия х~ Поскольку категории «без положительного эффекта» для показателя «шкала оценки», как при одном, так и при другом виде лечения практически не различаются, то для вычисления критерия %2 она была исключена из рассмотрения

В результате была получена следующая таблица сопряженности (табл

2)

Таблица 2

Частота компенсации и субкомпснсацни ГВЗПМ при применении озонотерапии и традиционном лечении

Метод Компенсация Шкала Субкомпенсация Всего

Количество % Количество % Количество %

Озонотерапия 23 60,5 14 38,9 37 50

Традиционное лечение 15 39,5 22 61,1 37 50

Наблюдается значимое статистическое различие между исследуемыми показателями - %2 = 4,219, р=0,04.

Таким образом, гипотеза об эффективности лапароскопического лечения с применением озонотерапии перед традиционным лапароскопическим подтверждается

Отдаленные результаты после проведенной терапии приведены в табл 3 , где наблюдается значимое статистическое различие между исследуемыми показателями - х2 ~ 13,0, р<0,05

Анализируя отдаленные результаты лечения больных с ГВЗПМ, после проведенной лапароскопии с традиционным лечением, на протяжении двух последующих лет, установлена стойкая ремиссия воспалительного процесса у 28 (68,3%) без каких-либо клинических проявлений воспалительного процесса В 4 (9,8%) случаях зафиксированы обострения воспалительного процесса в придатках матки через 1,6±0,4 лет Микросимптоматика зарегистрирована у 9 (21,9%) пациенток Беременность наступила у 6 (14,6%), 2 из них

закончились срочными родами, 1 - выкидышем в раннем сроке, а 3 - медицинскими абортами (таб 3)

Таблица 3

Сводная таблица исходов лечения больных основной группы через 2 года

Подгруппы Критерии оценки э(" >фективности лечения

Стойкая ремиссия Наличие рецидивов Наличие беременностей Наличие микро-симптоматики

Лапароскопическое лечение с применением озонотерапии (1 подгруппа) 31 (79,5%) 1 (2,6%) 8 (20%) 7 (17,9%)

Лапароскопия в сочетании с традиционным лечением (2 подгруппа) 28 (68,3%) 4 (9,8%) 6 (14,6%) 9 (21,9%)

Снижению послеоперационных осложнений способствовало малая операционная травма, максимальное щежение интактных тканей, меньшая продолжительность операции и обезболивания Результаты исследования доказали, что сочетание эндохирургического лечения с озонотерапией интрао-перационно и в динамике послеоперационного периода, обеспечивает более выраженный противовоспалительный и анальгетический эффект, стимулирует репаративные процессы, ограничивает медикаментозную нагрузку, сокращает сроки лечения

Использованный метод эндохирургического лечения позволяет значительно улучшить ближайшие и отдаленные результаты

Обобщая полученные результаты лечения больных с различными клиническими формами заболевания, можно утверждать о достаточно высокой активности применения озонотерапии в комплексном лечении ГВЗПМ Важен и тот факт, что данный метод терапии позволяет добиться стойкой ремиссии заболевания, тем самым, способствует снижению количества рецидивов, что приводит к сокращению частоты обращения этих пациенток за медицинской помощью

Следовательно, применение разработанной системы дифференцированного эндохирургического лечения больных с различными формами

ГВЗПМ, особенно в сочетании с озонотерапией, позволило провести органо-сохраняющие операции, значительно улучшить результаты лечения ГВЗПМ и может бьпь рекомендовано для внедрения в практическое здравоохранение

В заключении рассмотрены основные результаты работы

В приложении приведены акты внедрения результатов диссертационной работ ы

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ

1. На основе системного анализа изучена структура распространения и современные особенности течения гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки, определены основные причины, приводящие к развитию гнойной инфекции

2. Для оценки эффективности различных вариантов лечения ГВЗПМ предложен подход, основанный на сравнении основной и контрольной групп по ряду характеристик, представленных в виде частотных таблиц с использованием непараметрических критериев

3 Проведен сравнительный анализ анамнестических и клинико-лабораторных характеристик у исследуемых больных, позволивший установить, что анализируемые группы по возрасту, анамнестическим данным, клиническим формам гнойно-воспалительного процесса гениталий, клинико-лабораторным показателям, согласно критерию хи-квадрат, сопоставимы

4 Проведена сравнительная оценка эффективности хирургического лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями придатков матки с использованием лапаротомического доступа и эндоскопического метода, показано, что послеоперационный период у больных при лапаротомном методе лечения характеризуется замедленными темпами нормализации температурной реакции организма, количества лейкоцитов, явлениями эндогенной интоксикации

5 Предложен дифференцированный подход к лечению больных с различными формами гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки, включающий использование лечебно-диагностической лапароскопии в сочетании с озонотерапией во время и после операции Доказано, что дифференцированный подход эндохирургического лечения больных с ГВЗПМ является, в ряде случаев, альтернативным традиционному чревосечению и позволяет провести органосохраняющие операции у женщин молодого возраста, значительно улучшить как ближайшие, так и отдаленные результаты лечения больных с различными формами ГВЗПМ

6 Изучено качество жизни пациенток, частота рецидивов с оценкой ближайших и отдаленных результатов предложенного комплексного подхода с разработкой практических рекомендаций по ранней диагностике, рациональной терапии и профилактике рецидивов у больных с ГВЗПМ

Основные результаты диссертации опубликованы в следующих работах-

1. Анализ заболеваемости и факторов риска развития гнойных заболеваний придатков матки при внутриматочной контрацепции / И Н Коротких, Ю А Григоренко // Системный анализ и управление в биомедицинских системах - 2006 - т 5, № 3 - С 426-430

2. Сравнительная оценка эффективности рационального хирургического лечения у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями придатков матки / И Н Коротких, Ю А Григоренко // Журнал теоретической и практической медицины -2006 -т 4, №3 - С 343-346

3. Опыт применения препарата «Виферон» у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями придатков матки / И Н Коротких, Ю А Григоренко // Журнал теоретической и практической медицины — 2006 - т 4, № 3 - С 347-352

4. Система анализа и алгоритмизация диагностики и лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями придатков матки / И Н Коротких, Ю А Григоренко // Журнал теоретической и практической медицины - 2007 - т 5, № 1 Принято в печать

5. Эффективность эндоскопического лечения гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки в комбинации с озонотерапи-ей / И Н Коротких, Ю А Григоренко // Журнал теоретической и практической медицины — 2007 - т 5, № 1 Принято в печать

Подписано к печаш 23 04 2007 i Формат 60x841/16 Гарнитура «Times New Roman» Печать офсегмая Бумага офсетная Объем 1,4 п л Гираж 100 окт

Заказ № 329 Отпечатано в полном соответствии с качссгвом предоставленного оригинал-макета в типографии ВГАУ 394087, Воронеж, >л Мичурина, 1

УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ.

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ПУТИ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРИДАТКОВ МАТКИ

1.1. Современные концепции этиопатогенеза и подходы к диагностике и лечению гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки.

1.2. Перспективные технологии комплексного лечения гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки.

1.3. Применение методов системного анализа и обработки информации для оценки эффективности лечебно-профилактических мероприятий.

ГЛАВА 2. ОБЩАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

И ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПРИДАТКОВ МАТКИ.

2.1. Формирование методики комплексного исследования больных с гнойно-воспалительными заболеваниями придатков матки

2.2. Использование непараметрических критериев для обоснования достоверности результатов исследования

2.3. Клиническая характеристика больных, страдающих гнойно-воспалительными заболеваниями придатков матки.

Выводы второй главы.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ОЦЕНКА

ЭФФЕКТИВНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПРИДАТКОВ МАТКИ.

3.1. Результаты обследования и хирургического лечения больных с использованием лапаротомического доступа.

3.2. Результаты обследования и хирургического лечения больных с использованием эндоскопического метода.

3.3. Анализ эффективности озонотерапии в лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями придатков матки.

Выводы третьей главы.

ГЛАВА 4. АЛГОРИТМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПРИДАТКОВ МАТКИ И ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ.

4.1. Разработка алгоритмов диагностики и лечения гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки.

4.2. Ближайшие и отдаленные результаты лечения больных после проведения эндохирургического лечения.

Выводы четвертой главы.

Актуальность темы.

Проблема гнойно-воспалительных заболевании придатков матки (ГВЗПМ) на протяжении многих лет остается одной из наиболее актуальных в клинической практике, занимая лидирующее место в структуре гинекологической патологии [Стрижаков А.Н., 1996; Зуев В.М., 1998; Кулаков В.И., 2000; Краснопольский В.И., 2001; Dodson M.G., 1994].

По данным мировой статистики, различные воспалительные заболевания органов малого таза, отмечаются у каждой 10-ой женщины репродуктивного возраста, из которых 20% требуют стационарного лечения. Рост числа больных во всех странах мира является следствием усиленной миграцией населения, изменением полового поведения молодёжи, нарушения экологии и снижения иммунитета [Серов В. Н., 2003].

Гнойная инфекция характеризуется длительным, прогрессирующим течением, склонностью к частым рецидивам, высокой частотой полиорганных осложнений, являющихся основной причиной инвалидизации и гибели женщин [Буянова С.Н., 2001; Arredondo J.L., 1997].

Летальность больных составляет 5-15 %, именно это обстоятельство делает данную проблему не только научной, но и, безусловно, социальной [BuchanH.A., 1993].

В настоящее время убедительно доказано, что пик заболеваемости данной нозологической формы приходится на репродуктивный период и имеется. выраженная тенденция к «омоложению» ГВЗПМ. Последнее обусловлено главным образом увеличением частоты трансмиссивных инфекций, которое наиболее ярко отражено в возрастных группах 18-24 лет (в 1,4 раза) и 25-29 лет (в 1,8 раза) [Reid S., 1997].

Отмечено появление новых особенностей клинического течения ГВЗПМ за последнее время, которое явно связано со снижением индекса здоровья населения, ранним началом половой жизни и ошибками в лечении, выражающимися в длительной консервативной терапии, несвоевременном переходе к оперативному лечению, выполнении неадекватных хирургических вмешательств [Дуда И. В., 1999; Кира Е.Ф., 1999; Тихомиров А. Л., 2000; Манухин И.Б., 2003].

Зачастую развитие тубоовариальных образований, формирование абсцессов являются следствием запоздалой терапии ИППП [Цой А.С., 1997; Савельева Г.М., 2000; Гаспаров А.С., 2002].

Так, R. Wiedemann (1996) подтвердил мнение большинства авторов о том, что даже после однократного эпизода гнойного воспаления органов малого таза 40% пациенток впоследствии могут стать бесплодными, а 3% угрожает внематочная беременность.

В настоящее время рецидивы гнойной инфекции возникают в связи с усилением патогенных свойств возбудителя, реинфицированием, снижением иммунобиологических свойств макроорганизма, что делает эту проблему наиболее актуальной [Никонов А.П., 2003; Rowling S.E., 1996].

Обострения воспалительного процесса и его сопутствующие осложнения часто необратимо калечат не только репродуктивную, но и нервную систему, влияя в значительной мере на психоэмоциональный статус женщин [Сметник В.П., 2000; Simms I., 2000].

Современные тенденции и рост числа больных, страдающих гнойным воспалением придатков матки, наличие множества нерешенных вопросов касающихся возникновения частых обострений данного заболевания, требуют своего дальнейшего углубленного изучения и решения на новом методологическом уровне.

Необходимо внедрение и реализация новых и эффективных программ с профилактики возникновения рецидивов и их последствий. При этом требуется разработка инновационных алгоритмов диагностики и лечения ГВЗПМ, позволяющих повысить эффективность принимаемых врачом решений, а также системный анализ полученных результатов и научное обоснование эффективности предложенных подходов.

Работа выполнена в соответствии с областной целевой программой «Развитие здравоохранения Воронежской области» в рамках одного из основных научных направлений Воронежской государственной медицинской академии «Реабилитация репродуктивной функции».

Целью работы является повышение эффективности комплексного лечения с сохранением и восстановлением репродуктивного здоровья и профилактика рецидивов у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями придатков матки, в результате научно обоснованной оптимизации лечебной тактики.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи;

• проанализировать структуру распространения и современные особенности течения гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки, определить основные факторы риска, оценить возможность применения методов системного анализа для рационализации лечебно-профилактических процедур и оценки их эффективности;

• оценить диагностические и терапевтические возможности эндоскопического метода у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями придатков матки отдельно и в сочетании с озонотерапией интраоперацонно, а также в динамике послеоперационного периода;

• разработать алгоритм лечения с профилактикой возникновения рецидивов гнойно - воспалительных заболеваний придатков матки, определить роль хирургического метода лечения, провести ретроспективный анализ результатов лечения лапаротомными методами;

• изучить качество жизни пациенток, частоту рецидивов с оценкой ближайших и отдаленных результатов предложенного комплексного подхода;

• разработать практические рекомендации по ранней диагностике, рациональной терапии и профилактике рецидивов у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями придатков матки.

Методы исследования;

Для решения поставленных задач использовались: основные положения теории вероятностей и математической статистики, теории управления биологическими и медицинскими системами, методы теории системного анализа, а также общепринятые методы клинического и лабораторного обследования и мониторирования жизненно важных органов и систем.

Новизна исследований;

В диссертации получены следующие основные результаты, характеризующиеся научной новизной:

• методика оценки эффективности различных вариантов лечения гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки, основанная на системном анализе комплекса клинико-лабораторных характеристик с использованием частотных таблиц и непараметрических критериев;

• дифференцированный подход к диагностике и лечению больных с различными формами гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки с использованием лечебно-диагностической лапароскопии в сочетании с озоно-терапией во время и после операции, позволяющий проводить органосохра-няющие операции у женщин молодого возраста и значительно повысить эффективность лечения;

• схема прогнозирования и оценки ближайших и отдаленных результатов лечения гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки, основанная на анализе качества жизни пациенток, частоты рецидивов и длительности стационарного лечения.

Практическая значимость и реализации результатов работы.

Разработан и внедрен в клиническую практику эффективный метод эндоскопического лечения в сочетании с озонотерапией у больных различными формами гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки.

Метод малотравматичен, и дает возможность провести органосохра-няющие операции у женщин молодого возраста, повысить эффективность хирургического лечения и предупредить послеоперационные осложнения.

Рекомендуемый способ терапии экономически выгоден в связи сокращением сроков пребывания больных в стационаре и показателей временной утраты трудоспособности, а также низкой себестоимостью лечения.

Применение эндохирургического метода лечения в сочетании с озонотерапией позволяет восстановить менструальный цикл, увеличить частоту беременностей в связи с более полной компенсацией функции придатков матки.

Данный метод терапии позволяет добиться стойкой ремиссии гнойно-воспалительных заболеваний, тем самым способствует снижению количества рецидивов, что приводит к сокращению частоты обращения этих пациенток за медицинской помощью.

Разработанный комплексный метод внедрен и используется в практической работе отделений септической, консервативной, оперативной и эндоскопической гинекологии ГУЗ «Воронежской областной клинической больницы» № 1, а также в работе гинекологических отделений МУЗ «Городской клинической больницы» № 3.

Положения и выводы диссертации используются в учебно-педагогическом процессе на кафедре «Акушерства и гинекологии» № 1 ВГМА им. Н.Н. Бурденко.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Применение дифференцированного эндохирургического лечения позволяет провести органосохраняющие операции и повысить эффективность лечения больных с различными формами гнойно-воспалительных заболеваний придатков.

2. Использование лапароскопического метода лечения в сочетании озо-нотерапией значительно улучшают результаты лечения больных с названной, патологией, снижают частоту послеоперационных осложнений, сокращают время проведения восстановительного лечения больных.

3. Разработанный лечебно-тактический алгоритм определяет системный подход и преемственность в введении больных с гнойной инфекцией.

Апробация работы.

Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на следующих конференциях и семинарах: клинических конференциях гинекологических отделений ГУЗ «Воронежской Областной клинической больницы» № 1, МУЗ «Городской клинической больницы» № 3, (2005-2006 гг.); межобластной конференции акушеров-гинекологов г. Воронежа (2006 г.); конференции молодых ученых ВГМА им. Н.Н. Бурденко (2006 -2007 гг.).

Структура и объем работы.

Диссертация состоит из введения, 4 глав и заключения. Работа содержит 148 страницы, включая 8 рисунков, 20 таблиц, приложение и список литературы из 239 наименований.

Выводы четвертой главы

1. Алгоритм диагностики больных с гнойно-воспалительными заболеваниями придатков матки включает физикальное исследование, бимануальный осмотр, бактериологическое и бактериоскопическое исследование отделяемого из влагалища, щечного канала и уретры, диагностику хламидийной, уреаплазменной, микоплазменной инфекций при помощи полимеразной цепной реакции со специфическим диагностикумом, трансвагиналыюе и абдоминальное ультразвуковое сканирование; при недостаточности полученных результатов необходимо проведение диагностической лапароскопии.

2. Дифференцированный подход к лечению больных с различными формами гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки включает использование лечебно-диагностической лапароскопии в сочетании с озонотера-пией во время и после операции, при этом лечебно-диагностическая и контрольная лапароскопия используется у больных с гнойным сальпингитом и пельвиоперитонитом при неэффективности противовоспалительной терапии; у больных с гнойным сальпингитом и диффузным перитонитом, а также с гнойно-воспалительными образованиями придатков матки, проводится комплексная противовоспалительная терапия и предоперационная подготовка, с последующим использованием лечебно-диагностической и контрольной лапароскопии; отсутствие эффекта от проведенного эндохирургического лечения служит показанием для проведения лапаротомного хирургического лечения.

3. Разработанный метод эндохирургического лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями придатков матки позволил снизить частоту удаления пораженных органов половой системы на 74,2%, значительно улучшить ближайшие и отдаленные результаты: в раннем послеоперационном периоде при применении эндохирургического метода частота инфекционных осложнений снизилась на 17,5%, а сочетание его с озонотерапией практически исключило послеоперационные осложнения; сократилась длительность пребывания больных в стационаре.

4. Включение озонотерапии в комплекс лечения воспалительных заболеваний придатков матки способствует более полной компенсации воспалительного процесса, восстановлению репродуктивной функции женщин, что в результате приводит к увеличению количества беременностей; применение озонотерапии позволяет сократить частоту послеоперационных осложнений, приводящих к грубым нарушениям анатомических взаимоотношений органов малого таза.

5. Дифференцированный подход эндохирургического лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями придатков матки является, в ряде случаев, альтернативным традиционному чревосечению и позволяет провести органосохраняющие операции у женщин молодого возраста, значительно улучшить как ближайшие, так и отдаленные результаты лечения больных с различными формами ГВЗПМ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Гнойно-воспалительные заболевания придатков матки занимают ведущее место в структуре гинекологической патологии, являясь одной из основных причин нарушения специфических функций женщины.

Несмотря на большое количество работ, посвященных вопросам терапии ГВЗПМ, до настоящего времени нет единого мнения о тактике ведения больных с различными формами ГВЗПМ, показаниях к оперативному лечению и выборе объема хирургического вмешательства.

В настоящее время наметилась общая тенденция к органосохраняющим операциям, которые имеют важное значение для женщин молодого возраста. Представляет также интерес к изучению возможности использования озонотерапии с целью повышения эффективности лечения и профилактики осложнений ГВЗПМ.

Необходимо внедрение и реализация новых и эффективных программ с целью профилактики возникновения рецидивов и их последствий. При этом требуется разработка инновационных алгоритмов диагностики и лечения ГВЗПМ, позволяющих повысить эффективность принимаемых врачом решений, а также системный анализ полученных результатов и научное обоснование эффективности предложенных подходов.

Научное обоснование эффективности различных методов лечения и профилактики ГВЗПМ возможно при комплексном исследовании с привлече-. нием методов системного анализа и математической статистики.

В ходе работы получены следующие результаты:

1. На основе системного анализа изучена структура распространения и современные особенности течения гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки, определены основные причины, приводящие к развитию гнойной инфекции.

2. Для оценки эффективности различных вариантов лечения ГВЗПМ предложен подход, основанный на сравнении основной и контрольной групп по ряду характеристик, представленных в виде частотных таблиц с использованием непараметрических критериев.

3. Проведен сравнительный анализ анамнестических и клинико-лабораторных характеристик у исследуемых больных, позволивший установить, что анализируемые группы по возрасту, анамнестическим данным, клиническим формам гнойно-воспалительного процесса гениталий, клинико-лабораторным показателям, согласно критерию хи-квадрат, сопоставимы.

4. Предложен дифференцированный подход к лечению больных с различными формами гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки, включающий использование лечебно-диагностической лапароскопии в сочетании с озонотерапией во время и после операции.

5. Проведена сравнительная оценка эффективности хирургического лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями придатков матки с использованием лапаротомического доступа и эндоскопического метода; показано, что послеоперационный период у больных при лапаротомном методе лечения характеризуется замедленными темпами нормализации температурной реакции организма, количества лейкоцитов, явлениями эндогенной интоксикации. Доказано, что данный подход эндохирургического лечения больных с ГВЗПМ является, в ряде случаев, альтернативным традиционному чревосечению и позволяет провести органосохраняющие операции у женщин молодого возраста, значительно улучшить как ближайшие, так и отдаленные результаты лечения больных с различными формами ГВЗПМ.

6. Изучено качество жизни пациенток, частота рецидивов с оценкой ближайших и отдаленных результатов предложенного комплексного подхода с разработкой практических рекомендаций по ранней диагностике, рациональной терапии и профилактике рецидивов у больных с ГВЗПМ.

1. Агаджанян Н.А. Хроноструктура репродуктивной функции / Н.А. Агаджанян, И.В. Радыш, С.И. Краюшкин. - М., 1998. - С. 6-14.

2. Адамян JI.B. Лапароскопия в оперативной гинекологии / Л.В. Ада-мян, С.Е. Белоглазова, З.Р. Зурабиани //Акушерство и гинекология. 1991. -№ 2. - С. 69-74.

3. Адаскевич В.П. Заболевания, передаваемые половым путем / В.П. Адаскевич. Витебск, 1997. - 309 с.

4. Адасько В.И. О применении программы регистрации и обработки периферических реограмм "Region" в неонатологии / В.И. Адасько // Вопросы клинической медицины: сборник научных трудов. Витебск, 1997. - С. 82-87.

5. Айвазян С.А. Прикладная статистика и основы эконометрики / С.А. Айвазян, B.C. Мхитарян. М.: ЮНИТИ, 1998. -1022 с.

6. Айвазян С.А. Прикладная статистика: Исследование зависимостей: справ, изд. / под ред. С.А. Айвазяна. М.: Финансы и статистика, 1985 - 487с.

7. Айвазян С.А. Прикладная статистика: Основы моделирования и первичная обработка данных: справ, изд. / под ред. С.А. Айвазяна / С.А. Айвазян, И.С. Енюков, Л.Д. Мешалкин-М.: Финансы и статистика, 1983.-487с.

8. Акулова И.К. Урогенитальные инфекции и бесплодие: обзор литературы / И.К. Акулова // Проблемы репродукции. 1997. - № 2. - С. 68-74.

9. Анкирская А.С. Бактериальный вагиноз /А.С. Анкирская // Акушерство и гинекология. 1995,-№ 6. - С. 13-16.

10. Антибактериальное и иммунокоррегирующее действие озонотерапии при перитоните / И.Т. Васильев и др. // Вестник хирургии. 1995 . - № 5.- С. 56-60.

11. Анфилатов B.C. Системный анализ в управлении: учеб. пособие / B.C. Анфилатов, А.А. Емельянов, А.А. Кукушкин / под ред. А.А. Емельянова.- М.: Финансы и статистика, 2002. 368 с.

12. Арсланян К.Н. Раннее восстановительное лечение после микрохирургических операций на маточных трубах (дифференцированное применение преформированных физических факторов): дис. канд. мед. наук / К.Н. Арсланян.-М., 1991.

13. Артюхин А.А. Озонотерапия хронических уретритов / А.А. Артюхин, Зуев В.М., Джибладзе Т.А. // Тезисы материалов 3-й Всерос. научно-практ. конфер. Нижний Новгорд, 1997. - С. 98 -100.

14. Ахмедова Е.Х. Влияние изометрических упражнений на показатели центральной и регионарной гемодинамики у больных хроническим неспецифическим сальпингоофоритом: автореф. дис. канд. мед. наук / Е.Х. Ахмедова. Ташкент, 1990. - 22с.

15. Бакаев А.А. Методы организации и обработки баз знаний / А.А. Бакаев, В.И. Гриценко, Д.Н. Козлов. Киев: Наукова думка, 1993. - 22с.

16. Бакшеев С.Н, Trichomonada urogenital!s. TANK-функция. Асим-птомное носительство и проблемы терапии / С.Н. Бакшеев, C.JI. Неймарк // Вестник Российского государственного медицинского университета. 2001. -№2 (17).-С. 18-22.

17. Батыршина С.В. Комплексная терапия хламидиоза и его осложнений / С.В. Батыршина // Материалы уральского НИИ дерматологии и венерологии. -Екатеринбург, 1999. С. 12-15.

18. Белянин B.JI. Морфологическая диагностика причин и сроков давности воспалительного процесса при инфекциях: пособие для врачей / B.J1. Белянин. СПб, 1998. - 35 с.

19. Богданова Е.А. Гинекология детей и подростков / Е.А. Богданова. -М.: Медицинское информационное агентство, 2000 332 с.

20. Богдасаров АЛО. Особенности течения хронических воспалительных заболеваний матки и придатков у женщин в экологически неблагоприятных условиях промышленного города: автореф. дисс. канд. мед. наук / АЛО. Богдасаров. Самара, 2000. - 24 с.

21. Богдасаров А.Ю., Воспалительные заболевания матки и придатков в экологически неблагоприятных регионах. Ульяновск, 1999. - 129 с.

22. Бодяжина В.И. Морфофункциональные изменения в очагах воспаления половой системы женщин / В.И. Бодяжина, Б.И. Железнов // Акушерсво и гинекология. 1979. - № 7. — С. 3-6.

23. Боровиков В.П., Statistica. Статистический анализ и обработка данные в среде Windows / В.П. Боровиков, И.П. Боровиков. М.: Информационно-издательский дом «Филин», 1997. - 608 с.

24. Бухарин О.В. Персистенция патогенных бактерий / О.В. Бухарин. -М., 1999.-366 с.

25. Буянова С.Н. Антибактериальная терапия в гинекологии / С.Н. Буянова, Н.А. Щукина // Фарматека. 2002. - № 2- С. 68 - 72.

26. Вдовин С.В. Опыт диагностики и лечения воспалительных процессов матки и ее придатков / С.В. Вдовин // Акушерство и гинекология. 1985-№ 5. -С -11-12.

27. Вдовин С.В. Интенсивное лечение больных с острыми воспалительными процессами гениталий / С.В. Вдовин, А.В. Аксёнова // Акушерство и гинекология. 1990. - № 5. - С. 65-66.

28. Венцковский Б.М. Trichomonada urogenitalis. Возрождение агрессии? / Б.М. Венцковский, С.Н. Бакшеев, СЛ. Неймарк С // 3-й Международный конгресс "Актуальные вопросы инфектологии в акушерстве и гинекологии. -Одесса, 2000.-С. 15-16.

29. Влияние озонированного перфузата на кислороднотранспортную функцию крови при искуственном кровообращении / Г.А. Бояринов и др. //■

30. Тезисы Материалов 2 Всерос. иаучио-практ. коифер. Нижний Новгорд, 1995.-С. 38 -39.

31. Ворона И.Г. Гормональный гомеостаз у больных неспецифическим сальпингоофоритом / И.Г. Ворона, А.С. Бергман. Рига, 1990. - 118 С.

32. Воспалительные заболевания гениталий и их профилактика у носительниц внутриматочных контрацептивов / Т.А. Максименко и др. // Вест. Российской ассоциации акушеров и гинекологов-1996. №4.-С. 61-63.

33. Гаврилов В.Б. Кинетика инактивации микроорганизмов при ограниченной и избыточной подаче озона / В.Б. Гаврилов, Т.В. Трухачева // Тезисы Материалов 5 Всерос. науч. практ. конф. - Нижний Новгорд, 1997. - С. 5-6.

34. Гаспаров А.С. Опыт лечения воспалительных процессов матки и ее придатков / А.С. Гаспаров и др. // Пробл. репродукции. -1999. №2 - С. 4344.

35. Генкин А.А. Новая информационная технология анализа медицинских данных (программный комплекс ОМИС) / А.А. Генкин. СПб.: Политехника, 1999. - 191 с.

36. Гланц С. Медико-биологическая статистика / пер. с англ. / под ред. Н.Е. Бузинкашвили, Д.В. Самойлова. М.: Практика, 1999 - 74 с.

37. Глинский В.В. Статистический анализ: учебное пособие / В.В. Глинский, В.Г. Ионин. М.: Информационно-издательский дом «Филинъ», 1998.- 264 с.

38. Глухов А.А. Озон в биологии и медицине / А.А. Глухов, И.П. Мо-шуров, В.П. Глянцев // Тезисы Материалов 2 Всерос. научно-практ. конф. -Нижний Новгород, 1995.-С. 22-23.

39. Глуховец Б.И. Морфологические проявления гормонально обусловленных изменений маточных труб / Б.И. Глуховец // Архив патологии. -1991. № 9. - С. 71-77.

40. Глуховец Б.И. Патоморфологическая диагностика гинекологических заболеваний / Б.И. Глуховец, O.K. Хмельницкий. СПб., 1994. - 408 с.

41. Гомеостаз лабораторных животных при введении озонированного физиологического раствора / Ю.И. Бобков и др. // Тезисы Материалов 1-ой Всерос. научно-практ. конфер. Нижний Новгорд, 1992. - С. 17-18.

42. Гостищев В.К. Перитонит / В.К. Гостищев, В.П.Сажин, A.JL Авдо-ренко. -М.: Медицина, 1992. 224 с.

43. Грицюк В.И. Справочник практикующего гинеколога / В.И. Гри-цюк, В.Л. Винокуров.-СПб, 1999.-С. 35-38.

44. Гуртовая Н.Б. Острые воспалительные заболевания придатков матки / Н.Б. Гуртовая // Фельдшер и акушерка 1989. - № 3. - С. 22-26.

45. Дегтярев Ю.И. Системный анализ и исследование операций / Ю.И. Дегтярев. М.: Высшая школа, 1996. - 335 с.

46. Дергачева Т.И. Реактивность больных с неспецифическими воспалительными заболеваниями придатков матки: автореф. дис. д-ра. мед. наук / Т.И. Дергачева. Томск, 1996. - 24с.

47. Диагностика и терапия трубно-перитонеального фактора бесплодия у женщин / А.С. Гаспаров и др. // Акушерство и гинекология. 1997. - № 3. -С. 20-21.

48. Динамика иммунологических показателей у больных с генитальной вирусной инфекцией на фоне озонотерапии / В.М. Зуев и др. // Тезисы Мате-, риалов 2 Всерос. научно-практ. конфер. Нижний Новгорд, 1995. - С. 62-63.

49. Дорохин К.М. Патофизиологические аспекты синдрома эндогенной интоксикации / К.М. Дорохин, В.В. Спас // Казанский мед. журн. 1993 - № 1.-С.56-60.

50. Дубоссарская З.М. Патогенез, принципы лечения и медицинской реабилитации больных с воспалительными заболеваниями женских половых органов: автореф. дис. д-ра мед. наук/ З.М. Дубоссарская. -М., 1986. -46 с.

51. Дубоссарская З.М. Интерферон в комплексном лечении больных хроническими воспалительными процессами гениталий / З.М. Дубоссарская, В.П. Кузнецов // Акушерство и гинекология. -1991. -№ 12 С. 11-13.

52. Дюк В. Информационные технологии в медико-биологических исследованиях / В. Дюк, В. Эммануэль. СПб.: Питер, 2003. - 528 с.

53. Железнов Б.И. Морфологический аспект острого воспаления придатков матки у женщин репродуктивного возраста / Б.И. Железнов // Акушерство и гинекология. 1990. - № 6. - С. 6-7.

54. Жученко Т.Р. Новые подходы к лечению воспалительных заболеваний женских половых органов / Т.Р. Жученко, П.Г.Лисовская // Здоровье женщин. 1995.-№ 2. - С. 15-17.

55. Занько С.Н. Хронические воспалительные заболевания придатков матки/ С.Н. Занько, А.Н. Косинец, Л.Я. Супрун. Витебск, 1998-168 с.

56. Зацепина С.А. Управление в биотехнических и медицинских системах / под ред. В.Н. Фролова: учеб. пособие / С.А. Зацепина, Я.Е. Львович, М.В. Фролов. Воронеж, 1994. - 145 с.

57. Значение генитальных инфекций в формировании распространен-, ных гинекологических заболеваний и их современное лечение / В.Н. Серов и др.- М., 1997.-18 с.

58. Зуев В.М. Озонотерапия в гинекологии / В.М. Зуев, Н.М. Победин-ский, Т.А. Джибладзе // Акушерство и гинекология. 1998. - № 1. - С. 3-6.

59. Зуев В.М., Применение озона в гинекологии (практическое руководство) / В.М. Зуев М., 1991. - 62 с.

60. Избранные лекции по гинекологии: учебное пособие/ под ред. И.Б. Манухина. М.: Издательский дом "Династия", 2003- С. 45-48.

61. Ильенко Л.Н. Клиническое значение эндотоксемии при воспалительных заболеваниях внутренних половых органов у женщин: автореф. дис. канд. наук / Л.Н. Ильенко М., 1995 - 19 с.

62. Ипатова М.В. Оптимизация госпитального этапа послеоперационного восстановительного лечения в гинекологии подростков: обоснование раннего применения тока надтональной частоты: дис. канд. мед. наук / М.В. Ипатова.-М., 2000. 122 с.

63. Исаков В.А. Герпес. Патогенез и лабораторная диагностика / В.А. Исаков, В.В. Борисова, Д.В. Исаков. СПб, 1999 - С. 2-15.

64. Использование методов озонотерапии в лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями / В.Н. Оболенский и др. // Вестник хир. -1999.- №6.-С. 5-9.

65. Канаева Е.Ю. Значение эндоскопических методов в диагностике и лечении бесплодия трубно-перитонеального и трубно-эндокринного генеза: автореф. дис. канд. мед. наук. / ЕЛО. Канаева. Уфа, 1997. - 17 с.

66. Камышев А.А. Разработка процедур формализации моделей заболеваний / А.А. Камышев, С.И. Кузнецов, О.Н. Чопоров // Компьютеризация в медицине: межвузовский сб. науч. тр.-Воронеж, 1996. С. 158-163.

67. Кира Е.Ф. Инфекции и репродуктивное здоровье / Е.Ф. Кира // Материалы рабочего совещания дерматовенерологов и акушеров-гинекологов по ИППП. М., 1999. - С. 20 -28.

68. Кира Е.Ф. Пути повышения эффективности диагностики и лечения сексуально-трансмиссионных заболеваний в гинекологической практике / Е.Ф. Кира //ИППП.- 1996.-№2.-С.З3-38.

69. Кира Е.Ф. Терминология и классификация воспаления женских половых органов / Е.Ф. Кира, Ю.В. Цвелев // Вестник Российской Ассоциации акушеров-гинекологов. -1998. № 2.- С. 23-28.

70. Кирюшенков А.П. Воспаление придатков матки (этиология, патогенез, клиника, диагностика, терапия и профилактика) / А.П. Кирюшенков // Акушерство и гинекология. -1991. № 7. - С. 16-23.

71. Клиническая гинекология: в 2 т. / И.В. Дуда и др. М.: Высш. Шк., 1999.-352 с.

72. Клинышкова Т.В. Клинико-иммуноморфологические аспекты гени-тальной патологии женщин при хламидийной инфекции: автореф. дис. канд. мед. наук / Т.В. Клинышкова. Омск, 1998. - 22 с.

73. Коздов В.П. Воспалительные заболевания мочевыводящих путей, вызванные хламидийной инфекцией / В.П. Коздова, В.Н. Самчук, В.Ю. Григорьева // Кремлевская медицина. Клинический вестник. 1998. -№1. -С. 1213.

74. Козлова В.И. Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания гениталий/В.И. Козлова, А.Ф. Пухнер.-М.: Медицина, 1995.-317 с.

75. Колесова О.Е. Использование озонотерапии для коррекции энергетического обмена при полиорганной недостаточности / О.Е. Колесова, Г.В. Леонтьева // Тезисы Материалов 3-й Всерос. научно-практ. конфер. Нижний Новгорд, 1997.-С.4.

76. Конев С.В. Озонобиология: молекулярно- мембранные основы / С.В. Конев, В.К. Матус // Тезисы Материалов 3-й Всерос. научно-практ. конфер. Нижний Новгорд, 1997. - С. 3-4.

77. Кононов А.В. Очерки клинической патологии шейки матки / А.В. Кононов, И.Г.Ваганова. Омск, 2000. - С. 3-4.

78. Коррекция антибактериальной терапии при лечении озоном гнойно-воспалительных процессов в неотложной хирургии / Т.А. Васина и др. // Тезисы Материалов 2 Всерос. научно-практ. конф. Нижний Новгорд, 1995. — С. 32.

79. Краснопольский В.И. Гнойная гинекология (практическое руководство) / В.И. Краснопольский, С.Н. Буянова, Н.А. Щукина. М.: Медпресс, 2001.-282 с.

80. Краснопольский В.И. Гнойные воспалительные заболевания придатков матки / В.И. Краснопольский, С.Н. Буянова, Н.А. Щукина. М.: Мед-пресс, 1999.-233 с.

81. Краснопольский В.И. Хирургическое лечение воспалительных заболеваний придатков матки / В.И. Краснопольский, В.И. Кулаков. М.: Медицина, 1984. - 160 с.

82. Кудрявцев Б.П. Озон в биологии и медицине / Б.П. Кудрявцев, С.И. Мирошин, С.В. Семенов // Тезисы Материалов 3-й Всерос. научно-практ. конф. Нижний Новгорд, 1997. - С. 56 -57.

83. Куземина С.В. Комплексная реабилитация пациенток с бесплодием, имевших чревосечение в анамнезе: автореф. дис. канд. мед. наук / С.В. Куземина.-М., 1999.-22 с.

84. Кулавский В.А. Острые и хронические воспалительные заболевания внутренних половых органов: краткое руководство / В.А. Кулавский. Уфа, 1995.- Ч.1.- 102 с.

85. Кулаков В.И. К вопросу о патогенезе привычного выкидыша / В.И. Кулаков, В.М. Сидельникова // Акушерство и гинекология. 1996. - № 4 - С. 3-4.

86. Кулаков В.И. Магнито-резонансная томография в гинекологии. Атлас / В.И. Кулаков, JI.B. Адамян, К.Д. Мурватов. М., 2000. - 192 с.

87. Кулаков В.И. Проблемы и перспективы лечения в бесплодном браке / В.И. Кулаков, Т.В. Овсянникова // Акушерство и гинекология. 1997. -№ 3. -С. 5-9.

88. Лагоша Б.А. Основы системного анализа / Б.А. Лагоша, А.А. Емельянов. М.: Изд-во МЭСИ, 1998. - 106 с.

89. Лапароскопия в гинекологии / под ред. Г.М. Савельевой, И.В. Федоровой (отв. ред.). М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2000. - 328 с.

90. Леонтьева Н.В. Синдром эндогенной интоксикации / Н.В. Леонтьева, М.В. Белоцерковский, -СПб., 1998.-48 с.

91. Лоуренс Д.Р. Клиническая фармакология: в 2 т.: пер. с англ. / Д.Р. Лоуренс, Пью.Н. Бенидит.-М.: Медицина, 1991. Т. 1. -656 с.

92. Львович Я.Е. Моделирование биотехнических и медицинских систем: учеб. пособие / под ред. В.Н. Фролова / Я.Е. Львович, М.В. Фролов Воронеж: Изд-во ВГТУ, 1994- 130 с.

93. МалковЯ.Ю. Применение левамизола при воспалительных заболеваниях матки и придатков / Я.Ю. Малков, В.Г. Назаров, JI.B. Фатеева // Акушерство и гинекология. -1991— № 9. -С. 70-71.

94. Малова И.О. Особенности уреаплазменной инфекции урогениталь-ного тракта у девочек / И.О. Малова // Вестн. Дерматологии и венерологии. — 1999.-№-6. -С. 77-79.

95. Маянский Д.Н. О патогенезе хронического воспаления / Д.Н. Ма-янский // Тер. архив. 1992. -№ 12. - С. 3-7.

96. Маянский Д.Н. Хроническое воспаление / Д.Н. Маянский. М.: Медицина, 1991.-272 с.

97. Медведева М.В. Дифференциальная ультразвуковая диагностика в гинекологии / М.В. Медведева, Б.И. Зыкин, B.JI. Хохолин. М., 1997 - С. 1118.

98. Методы интеллектуальной поддержки принимаемых врачом решений при выборе тактики лечения / О.В. Родионов и др. // Высокие технологии в практике учреждений здравоохранения г. Воронежа: тез.докл. научно-практ. конфер. Воронеж, 1995. - С. 34-35.

99. Микашинович З.И. Внутриклеточные механизмы лечебного действия озона при острой кровопотере / З.И. Микашинович, В.И. Шепотиновский // Тезисы Материалов 3-й Всерос. научно-практ. конфер. Нижний Новгорд, 1997.-С. 5-6.

100. Микроэкология влагалища при воспалительных заболеваниях придатков матки в подростковом периоде / Е.В. Наумкина и др. // Бюл. ВСНЦ СО РАМН.- 2002. -Т. 1, №4. С. 87-88.

101. Нажимова Г.Т. Роль лапароскопии в комплексном обследовании пациенток с бесплодием и хроническим сальпингитом: дис. канд. мед. наук / Г.Т. Нажимова. М., 1987. - 148 с.

102. Назаров В.Г. Воспалительные заболевания матки и ее придатковнекоторые вопросы патогенеза, диагностики, лечения и диспансерного наблюдения): дис. д-ра мед. наук / В.Г. Назаров. М., 1988. - 250 с.

103. Николаев Л.Г. Антибактериальная терапия и кишечный дисбактери-оз / Л.Г. Николаев // Труды ХАПО. 1999. - С. 17-18.

104. Никонов А.П. Инфекции в акушерстве и гинекологии / А.П. Никонов, О.Р. Асцатурова // Практическое руководство по диагностике и антимикробной терапии. М., 2003. - 55 с.

105. О рациональности физиотерапевтических воздействий, адаптированных к фазам менструального цикла, у женщин репродуктивного возраста / А.Ф. Жаркин // Акушерство и гинекология. 1991. -№ 1. - С. 32-35.

106. О состоянии системы мононуклеарных фагоцитов при воспалительных заболеваниях женских половых органов / А.В. Дячук и др. // Акушерство и гинекология. 1991№ 11. - С. 62-64.

107. Овсянникова Т.В. Изменения в гемолимфоциркуляции малого таза при использовании лимфостимулирующих инъекций в терапии воспалительных заболеваний органов малого таза / Т.В. Овсянникова, М.С. Любарский // Бюл. СО РАМН.- 2001.-№ 4. С. 129-131.

108. Озонотерапия в комплексе лечения больных с обширными поражениями мягких тканей, вызванными анаэробной инфекцией / Г.В. Родоман и др. // Вестник хир. 1999. -№10.-С. 43-50.

109. Озонотерапия в хирургии распространенных форм генитального эн-дометриоза / А.И. Ищенко и др. // Тезисы Материалов 2 Всерос. научно-практ. конфер. Нижний Новгорд, 1995. - С. 63-64.

110. Озонотерапия хирургического сепсиса / В.И. Булынин и др. // Тезисы Материалов 2 Всерос. научно-практ. конф. Нижний Новгорд, 1995. -С. 31-32.J

111. Омельяновский B.B. Основные принципы антибиотикопрофилак-тики в гинекологии / В.В. Омельяновский, С.Н. Буянова, Н.А. Щукина // Вестник РААГ 1999. - №3 - С. 15-17.

112. Оника М.Д. Клиника, диагностика и лечение хронических сальпин-гоофоритов неспецифической этиологии у девочек и девушек в периоде полового созревания: автореф. дис. канд. мед. наук / М.Д. Оника. М., 1986. -24 с.

113. Опыт лечения гнойных заболеваний придатков матки при лапароскопии с использованием озонотерапии / А.И. Ищенко и др. // Тезисы материалов 2 Всерос. научно-практ. конфер. Нижний Новгорд, 1995. - С. 60-61.

114. Основы женской сексологии / В.Н. Серов и др. М.: АВО, 1998. -182 с.

115. Охрана здоровья женщин: современные проблемы / Н.Г. Баклаенко и др. // Здравоохранение. 1999. -№ 5. - С. 25-35.

116. Оценка влияния озона на антибактериальную эффективность анти-биотикови антисептических препаратов / Г.В. Родоман и др. // Вестник хир. -2000.- №5.-С. 37-42.

117. Панфилова E.JI. Хроническое воспаление придатков матки: обоснование интенсивной ТНЧ-терапии: дис.канд. мед. наук / E.JI. Панфилова. -М., 1997.-158 с.

118. Пато- и морфогенез гнойных воспалительных заболеваний придатков матки / О.Я. Кауфман и др. //Архив патологии. 1993. -№ 1. - С. 43-48.

119. Плиева З.А. Особенности урогенитального хламидиоза у девочек / З.А. Плиева // Гинекология.- 2000. №2 (3). -С. 26-27.

120. Погодин O.K. Хламидийная инфекция в акушерстве и гинекологии, перинатологии / O.K. Погодин. Петрозаводск, 1997. - С. 6-9.

121. Подзолкова Н.М. Патогенез, диагностика и лечение гнойных воспалительных заболеваний придатков матки: автореф. дис. д-ра мед. наук / Н.М. Подзолкова. М., 1993. - 47 с.

122. Прикладной статистический анализ данных / С.В. Алексахин и др. / под ред. Криницина В.В. М., 1998. - 142 с.

123. Прилепская В.Н. Гормональная контрацепция / В.Н. Прилепская. -М., 1998.-49 с.

124. Применение антибиотиков в акушерстве и гинекологии / Б.Л. Гуртовой и др. -М.: Русфармамед, 1996. 141 с.

125. Применение озона в комплексе интенсивной терапии больных инфекционным эндокардитом / А.П. Медведев и др. // Тезисы Материалов 3-й Всерос. научно-практ. конф. Нижний Новгорд, 1997. - С. 39 -40.

126. Применение озона для профилактики воспалительных заболеваний после миомэктомии / М.А. Ботвин и др. // Тезисы Материалов 2 Всерос. научно-практ. конфер. Нижний Новгорд, 1995. - С. 61-62.

127. Принципы выбора антибиотика для лечения гнойно-септических заболеваний в оперативной гинекологии / С.Н. Буянова и др. // Акушерство и гинекология. -2001.- № 3. С. 6-9.

128. Прозорский С.В. Медицинская микоплазмология / С.В. Прозор-ский.-М., 1995.-С. 5-10.

129. Пшеничникова Т.Я. Бесплодие в браке / Т.Я. Пшеничникова.- М.: Медицина, 1991.-320 с.

130. Репродуктивное здоровье: в 2т. / под ред. Л.Г. Кейта, Г.С. Бергера, Д.А. Эдельмана.— Т. 1.: Общие инфекции. — М.: Медицина, 1998. 400 с.

131. Роль озонотерапии в коррекции гомеостаза при гнойно-септичской патологии / С.М. Мирошин и др. // Тезисы Материалов 3-й Всерос. научно-практ. конфер. Нижний Новгорд, 1997. - С. 30 -31.

132. Савельева Г.М. Значение дополнительных методов исследования в дифференциальной диагностике подострого аднексита / Г.М.Савельева, Л.В. Антонова, А.А. Евсеев // Акушерство и гинекология. 1997. - № 2 . - С. 4851.

133. Савельева Г.М. Инфекционно-воспалительные поражения женских половых органов и дисменорея. Современные аспекты / Г.М. Савельева // Материалы РАМН. 1999. - С. 49-51.

134. Савельева Г.М. Острые воспалительные заболевания внутренних половых органов женщин / Г.М. Савельева, Л.В. Антонова. М.: Медицина, 1987.- 160 с.

135. Савельева Г.М. Острые воспалительные заболевания придатков матки. Методы диагностики, профилактики, терапии / Г.М. Савельева, Л.В. Антонова // Акушерство и гинекология. 1991. - № 11. - С. 62-64.

136. СажинВ.П. Сравнительные аспекты комплексной детоксикации в неотложной абдоминальной хирургии.: автореф. дис. д-ра мед. наук / В.П. Сажин.-М., 1989.-48 с.

137. Серов В.Н. Современные принципы терапии воспалительных заболеваний женских половых органов: метод, пособие / В.Н. Серов,

138. A.Л.Тихомиров. М., 2002. -24 с.

139. Серов В.В. Воспаление / В.В. Серов, B.C. Пауков. М.: Медицина, 1995.-С. 60-69.

140. Серов В.В. Практическое акушерство: руководство для врачей /

141. B.В. Серов, А.Н. Стрижаков, С.А. Маркин.-М.: Медицина, 1989. 512 с.

142. Сидельникова В.М. Актуальные проблемы невынашивания беременности / В.М. Сидельникова. М., 1999. - С. 29 -31.

143. Сидорова И.С. Ультразвуковое исследование и компьютерная томография в диагностике объемных образований органов малого таза / И.С. Сидорова, JI.A. Юдин, С.А. Леваков // Акушерство и гинекология. 1996 . - № 1.-С.9-11.

144. Сметник В.П. Неоперативная гинекология: Руководство для врачей / В.П. Сметник, Л.Г. Тумилович. М.: Медицинское информационное агенст-во, 2000.-592 с.

145. Современные подходы к лечению воспалительных заболеваний женских половых органов: метод, материалы. / под ред. В.Н. Серова. М., 2003.-С. 49-51.

146. Современные технологии в диагностике и лечении больных с труб-но-перитонеальным бесплодием / А.С. Гаспаров и др. Омск, 2002. - С. 3-4.

147. Соколовский Е.В. Кожный зуд, акне вульгарис и урогенитальная хламидийная инфекция / Е.В. Соколовский. СПб, 1998. - С. 16-19.

148. Состояние проблемы воспалительных заболеваний в гинекологии (обзор литературы) / В.А. Голубев и др.- М., 1986. 52 с.

149. Способы повышения эффективности озонотерапии в клинике хирургических болезней / Г.В. Родоман и др. // Вестник хир. 2000. - № 2. - С. 12-17.

150. Степурко Л.И. Сравнительная оценка методов хирургического лечения трубного и перитонеального бесплодия: автореф. дис. канд. мед. наук / Л.И. Степурко. Киев, 1987. - 25 с.

151. Стимулирующий эффект озонированного физиологического раствора на антиоксидантную систему организма / О.Е. Колесова и др. // Тезисы Материалов 3-й Всерос. научно-практ. конфер. Нижний Новгорд, 1997. -С.18 -19.

152. Столяр B.JT. Современное состояние и перспективы развития медицинских информационных систем / В.Л. Столяр, А.Л. Москвичев, Д.К. Винокуров // Анналы хирургии. 1997. - № 2 - С. 29-34.

153. Страчунский Л.С. Макролиды в современной клинической практике / Л.С. Страчунский, С.Н. Козлов. Смоленск, 2001. - С. 11-19.

154. Стрижаков А.Н. Гнойные воспалительные заболевания придатков матки/ А.Н. Стрижаков, Н.М. Подзолкова.-М.: Медицина, 1996. -256 с.

155. Стрижаков А.Н. Современные аспекты применения ультразвукового сканирования в гинекологии / А.Н. Стрижаков, А.И. Давыдов // Акушерство и гинекология. 1990. - № 2. - С. 3-7.

156. Стрижаков А.Н. Оперативная лапароскопия в гинекологии / А.Н. Стрижаков, А.И. Давыдов. -М.: Медицина, 1995. 184 с.

157. Стрижаков А.Н. Трансвагинальная эхография / А.Н. Стрижаков, А.И. Давыдов. М.: Медицина, 1994. - С. 21-28.

158. Стругацкий В.М. Медицинская реабилитация в гинекологии и акушерстве / В.М. Стругацкий // Медицинская реабилитация (руководство) / под ред. В.М. Боголюбова.-Пермь, 1998.-Т.З, Гл. 14. С. 462-501.

159. Стругацкий В.М. Современная гинекологическая физиотерапевтическая клиника / В.М. Стругацкий // Пути развития современной гинекологии: тезисы докладов. М., 1995. - С. 82-85.

160. Стругацкий В.М. Хронический сальпингоофорит: венозные нарушения и их электротерапевтическая коррекция / В.М. Стругацкий, К.Н. Арс-ланян, М.М. Евсеева // Новые технологии в акушерстве и гинекологии: материалы научного форума. М., 1999. - С. 315-317.

161. Стукалова Е.Н. Антигомотоксическая терапия хронических воспалительных заболеваний внутренних половых органов / Е.Н. Стукалова, С.Н. Бакшеев // БТ. 2000. - №2. - С. 3-4.

162. Сухих Г.Т. Иммунитет и генитальный герпес / Г.Т. Сухих, Л.В. Ванько, В.И. Кулаков -М., 1997.-С. 13-16.

163. Теплякова М.В. Об иммунном состоянии больных с острым воспалением матки / М.В. Теплякова, А.А. Радионченко // Акушерство и гинекология.- 1991.-№ 7.-С. 71-75.

164. Тихомиров A.JI. Современное лечение воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин с использованием офлоксацина / A.JI. Тихомиров // Гинекология.- 2000. -Т. 2 , № 6. С. 196-201.

165. ТодуаФ.И. КТ-семиотика воспалительных заболеваний придатков матки / Ф.И. Тодуа, Г.Г. Кармазановский, Н.М. Подзолкова // Вестник рентгенологии. 1990. - № 1. - С. 44-51.

166. Тубоовариальные воспалительные образования: нозологический и терапевтический аспекты проблемы / Б.И. Медведев и др. // Акушерство и гинекология. 1991. -№ 2 - С. 64-66.

167. Тюрин Ю.Н. Анализ данных на компьютере / под ред. В.Э. Фигурнова / Ю.Н. Тюрин, А.А. Макаров.- М.: ИНФРА-М, Финансы и статистика, 1995.-384 с.

168. Ультразвуковая диагностика воспалительных заболеваний придатков матки / В.Н. Демидов и др. // Ультразвуковая диагностика. -1997 № 2. -С. 5-12.

169. Управление в биологических и медицинских системах: учеб. пособие / О.В. Родионов и др. / под ред. д-ра техн. наук, проф. Я.Е. Львовича. -Воронеж: Воронеж, гос. техн. ун-т, 2002 342 с.

170. Федорова А.И. Этиологические факторы и коррекция сексуальных дисгармоний на фоне хронических воспалительных заболеваний женской половой сферы: дис. канд. мед. наук / А.И. Федорова. СПб, 1997. - 172 с.

171. Федорова Т.А. Принципы лечения и реабилитации больных хронически рецидивирующим неспецифическим сальпингофоритом с использованием плазмафереза: дис. д-ра мед. наук / Т.А. Федорова. М., 1996.-288 с.

172. Фролов В.Н. Выбор тактики лечения с применением математических методов / В.Н. Фролов. Воронеж: Изд-во ВГУ, 1997. - 90 с.

173. Хаджиева Э.Д. Воспалительные заболевания придатков матки в условиях гинекологического стационара / Э.Д. Хаджиева // Сборник научных трудов Пленума Российской ассоциации акушеров-гинекологов- Саратов, 1999.-С. 27-29.

174. Хантер Хансфилд. Заболевания, передающиеся половым путем. Цветной атлас справочник / X. Ханьер. - М., 2004. - 293 с.

175. Хмельницкий O.K. Характеристика гормонально-иммунного статуса при воспалительных заболеваниях репродуктивной системы женщин / O.K. Хмельницкий, Б.И. Глуховец // Архив патологии. 1990 - Т. 52, Вып. 11. - С. 5-9.

176. Хмельницкий O.K. Патоморфологическая диагностика гинекологических заболеваний / O.K. Хмельницкий СПб., 1994. - 408 с

177. Хоц С.С. Комплексная диагностика и оперативная лапароскопия у больных с воспалительными заболеваниями придатков матки: дис. канд. мед. наук / С.С. Хоц. Воронеж, 1996. - 105 с.

178. Цвелёв Ю.В. Анаэробная инфекция в акушерско гинекологической практике / Ю.В. Цвелев, В.И. Кочерковец, Е.В. Кира. - СПб., 1995. - 313 с.

179. Цвелёв Ю.В. Бесспорное и спорное в проблеме гнойных воспалительных заболеваний придатков матки / Ю.В. Цвелев, Е.В. Кира // Акушерство и гинекология. -1990. № 9. - С. 72-76.

180. Цой А.С. Лапароскопическое лечение острого гнойного сальпингита, осложненного пельвиоперитонитом и абсцессами брюшной полости / А.С. Цой // Проблемы репродукции. — 1997. — № 3. — С. 58-69.

181. Цой А.С. Тактика лечения гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки / А.С. Цой // Акушерство и гинекология — 1994. — № 6. — С. 52-57.

182. Шакутина М.К. Озонотерапия анемии при беременности / М.К. Шакутина // Тезисы Материалы 2-ой Всерос. научно-практ. конфер. Нижний Новгорд, 1995.-С. 67-68.

183. Шиган Е.Н. Системный анализ в здравоохранении / Е.Н. Шиган-М.: ЦОЛИУВ, 1982.- 117 с.

184. Щукина С.Н. Современные аспекты клиники, диагностики и лечебной тактики у гинекологических больных с осложненными формами гнойного воспаления: автореф. дис. д-ра мед. наук / С.Н. Щукина. -М., 2001. 37с.

185. Юнкеров В.И. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований / В.И. Юнкеров, С.Г. Григорьев- СПб.: ВМедА, 2002. 266 с.

186. Яковлев С.В. Краткий справочник по антимикробной химиотерапии / С.В. Яковлев, В.П. Яковлев. М., 2002. -127 с.

187. Allart J.P. Abces de l'ovaire apres ponction echoguidee vaginale: meth-ode originale de treatment / J.P. Allart // Fertil. Sexual. Contracept. 1989. - Vol. 17,№7-8.-P. 728-729.

188. Arora M. Role of clamydia trachomatis in pelvic inflammatory disease / M. Arora // Indian G. Med. Res. -1992. Vol. 95, № 3. — P. 41-42.

189. Arredondo J.L. Diagnostic laparoscopy for chronic right iliac fossa pain a pilot study/ J.L. Arredondo // Fertil. Steril.- 1997. № 68. — P. 765-779.

190. Ault K.A. Pelvic inflammatory disease. Current diagnosis criteria and treatment guidelines / K.A. Ault // J. Reprod Med.- 1993. — № 38. P. 53-56.

191. Beard R.W. Chronic pelvic pain/R.W. Beard//Lik sprava.- 1997. № 4.-P. 152-154.

192. BrihmerC. Second look laparoscopy; evaluation of two different antibiotic regimens after treatment of acute salpingitis / C. Brihmer // European Journal of Obstetrics and Gynecology. -1999. Vol.37, № 3. - P. 263-274.

193. Bruhat M.A. Present day endoscopic surgery in gynecology / M.A. Bru-hat, G. Maage, C. Chapron // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1991. - Vol. 41, № 1. - P.4-13.

194. BuchanH.A. Epidemiology and trends in hospital discharges for pelvic inflammatory disease in England 1975 to 1985 / H.A. Bucham // British Journal of Obstetrics and Gynecology. -1989. Vol. 69, № 7. - P. 1219-1223

195. Castor G. Critical application of bioimpedance in anaesthesiology / G. Castor // Proceeding of the 9 international conference on electrical bio-impedance. -Heidelberg (Germany.) 1995.-№ 6. — P. 141-144.

196. Damani N. Nongynecologic applicanions of transvaginal US/N.Damani // Radiografics. 1999. - P. 179-200.

197. Dodson M.G. Antibiotic regimens for treating acute pelvic inflammatory disease. An evaluation / M.G. Dodson // J. Reprod. Med. 1994. -Vol. 39, N 4. -P.285-296.

198. Eschenbach D.A. Bacterial vaginosis and anaerobes in obstetric-gynecologic infection /D.A. Eschebbach // Clin. Infect. Dis.- 1993. -Vol. 16 , Suppl. 4. P. 282-292.

199. Eschenbach D.A. Diagnosis and clinical manifestations of bacterial vagi-nosis/D.A. Eschenbach // Am. J. Obstet. Gynecol. -1988. -Vol. 158. -P. 819-828.

200. Faro S. Vaginal flora and pelvic inflammatory diseas / S. Faro // American Journal of Obstetrics and Gynecology. — 1993. — Vol. 169. P. 470-474.

201. Glady G. Ozone in Medicine. Progressings of the Eleventh Ozone Wold Congress/ G. Glady. San-Francisco, 1993.

202. Grifo J.A. Interferon-y in the diagnosis and pathogenesis of pelvic inflammatory disease / J.A. Grifo // American Journal of Obstetrics and Gynecology. — 1989. — Vol. 160. — P. 26-31.

203. Hillis S.D. Delayed care of pelvic inflammatory disease as a risk factor for impaired fertility / S.D. Hillis // American Journal of Obstetrics and Gynecology. 1993. - Vol. 168, № 89. - P.1503-1509.

204. Horsky J. Ovarian Function and its disorders / J. Horsky // Developments in obstet. and gynecol. 1981. - Vol. 3. - P. 403-407.

205. Hulka J.F. Classification of adhesions a proposal and evaluation of its prognostic value / J.F. Hulka // Fertil. Steril. 1978. - Vol. 30, № 6. -P.63-72.

206. Kerin J. A Microendoscopic transvaginal technique for diagnosing and treating endotubal disease incorporating guide wire cannulation and direct balloon tuboplasty / J.A. Kerin // J. Reprod. Maed. 1990. - Vol. 35, № 6. - P. 606-612.

207. Korn P. Commonly used diagnostic criteria for pelvic inflammatory disease have poor sensitivity for plazma cell endometritis / P. Korn // Journal of Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 1995. - № 24. - P.759 -767.

208. Larsen B. Microbiology of the female genital tract / B. Larsen // Obstetric and gynecologic infections disease / ed. by J. Pastorek. — New York: Raven Press, 1994.-P. 11-26.

209. Mayer H.O. Anaerobe Keime in gynacologischen Untersuchungsmate-rial / H.O. Mayer // Zbl. Gynakol. 1987. - Vol. 109, N 18. - P. 1118-1125.

210. Morbidity following pelvic inflammatory disease / H.A. Buchan et al. // British Journal of Obstetrics and Gynecology. 1993. - Jun. - Vol.100, № 6. - P. 558-562.

211. Obstetric and gynecologic infections disease / ed. J.G. Paastorec. New York.: Rven Press, 1996. - 708 p.

212. Paavonene J. Pelvic inflammatory disease / J. Paavonene 11 Clin. Pharm. 1990.-№ 9.-P.275-285.

213. QuanM. Pelvic inflammatory disease diagnosis and management / M. Quan 11 Scand Journal Gastroenterol Suppl. 1994. - № 203. - P. 5-10.

214. Reed S.D. Antibiotic treatment of tuboovarian abscesses: comparison of broad-spectrum p-lactam agents versus clindomycin-containing regimes / S.D. Reed // American Journal of Obstetrics and Gynecology. 1991. -Vol.164. - P. 15561562.

215. Reid S. Women with pelvic inflammatory disease receive ade-quatetreatrnent / S. Reid // Sex Transm. Dis. 1997. - № 24. -P. 287-292.

216. Renaer M. Chronic pelvic pain in women / M. Renaer // Wesy Berlin, 1991.-Vol.14.-P. 110-112.

217. Rilling S.H. Ozone in medicine. Progressedings of Eleventh Ozone: world Congress. San-Francisco, 1993.

218. Rodrigues B.R. Application of ozonided oil as treatment of vulvovaginitis in patient intolerant to carbohydrates / B.R. Rodrigues .- Habana, 1990. P. 2729.

219. Rowling S.E. Imaging of the fallopian tubes / S.E. Rowling // Semin Roentgenol. 1996. - Vol. 3, № 4. - P.299 -311.

220. Sacai K.Differential diagnosis of the pelvic masses by computed tomography and Ga-scintigraphy / K. Sacai // Acta Obstet. Gynaec. Jap. 1986. - Vol. 3, №1.-P. 39 -44.

221. Salpingitis: aspects of diagnosis and etiology: a 4-year study from Swedish capital hospital / C. Brihmer et al. // European Journal of Obstetrics and Gynecology. -1987. Vol. 2, № 3. - P. 211-220.

222. Sauer M.V. Investigation of the female pelvis // J. Reprod. Med. -1993. Vol. 38, № 4. - P. 269-276.

223. Sellors J. The accuracy of clinical findings and laparoscopy in pelvic inflammatory disease / J. Sellors // Am. J. Obstet. Gynecol. 1991. - Vol. 164, № 1, Pt. 1.- P. 113-120.

224. Simms I. Pelvic inflammatory disease epidemiology: What do we know and what do we need to know /1. Simms // Sex Transm. Inf. -2000. № 176. - P. 80-91.

225. Skibsted L. Salpingitis istmica nodosa in female infertility and tubal diseases / L. Skibsted // Hum. Peprod. 1991. -Vol.6, N6. — P. 828-831.

226. Sweet R.L. Role of bacterial vaginosis in pelvic inflammatory disease / R.L. Sweet // Clin Infect Dis. -1995. -№ 20. — P. 271-275.

227. Sweet P.L. Pelvic inflammatory disease / P.L. Sweet // Update in obstetrics and gynecology. —1994. — P. 24-26.

228. The development of a tool to assess neonatal pain / J. Lawrence et al. //Neonatal Network.- 1993. Vol.12, № 4. — P. 59-66.

229. Velebil P. Rate of hospitalization for gynecologic disorders among reproductive-age women in the United States / P. Velebil // J. Obstet. Gynecol 1995. — Vol.86, N5. — P. 764-769.

230. Washington A. Preventing pelvic inflammatory disease / A. Washington // JAMA. — 1991. — № 226. — P. 2571-2580.

231. Westrom L. Consequences of genital chlamydia infection in women / L. Westrom // 4 World. Congr. Infect. Immunot. Dis. Obstet. Ginecol., Oct. 29 Nov. 5.- 1995.- P. 89-90.

232. Westrom L. Studies on ciliated epithelia of the human genital tract. The mucociliary wave pattern of fallopian tube epithelium / L. Westrom // Fertil. Steril.1995.-№28.- P. 163-169.

233. Wiedemann R. Beyond recanalizing proximal tube occlusion: the argument for further diagnosis and classification / R. Wiedemann // Hum. Reprod.1996. Vol. 11, № 5. - P.986-991.

234. Wolner-Hanssen P. Atypical pelvic inflammatory disease: subacute, chronic, or subclinical upper genital tract infection in women / P. Hanssen- Wolner // Sexually Transmitted Diseases. New York: McGraw-Hill.-1990. - P. 614-620.

235. Wong R. Ozone in Medicine. Progressings of the Eleventh Ozone: wold Congress / R. Wong San-Francisco, 1993.

236. Peterson H.B. Pelvic inflammatory disease. Key treatment issues and options / H.B. Peterson // JAMA. 1991. - №226. - P.2571-2580.

237. Curgan T. Salpingoscopic findings in women with occlusive and nonoc-clusive salpingitis isthmicanodosa/T. Curgan, B. Urman, H. Yarali//Fertil. Steril-1994.-Vol. 61, № 3. -P.461-463.