автореферат диссертации по информатике, вычислительной технике и управлению, 05.13.01, диссертация на тему:Рационализация лечебно-реабилитационных мероприятий при трубно-перитонеальном бесплодии на основе системного мониторинга и классификационно-прогностического моделирования

На правах рукописи

КОРОЛЕВА Татьяна Викторовна

РАЦИОНАЛИЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНО-РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ ТРУБНО-ПЕРИТОНЕАЛЬНОМ БЕСПЛОДИИ НА ОСНОВЕ СИСТЕМНОГО МОНИТОРИНГА И КЛАССИФИКАЦИОННО-ПРОГНОСТИЧЕСКОГО МОДЕЛИРОВАНИЯ

Специальность: 05.13.01 — Системный анализ, управление и обработка информации (медицинские науки)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 ДЕК 2009

Воронеж-2009

003490025

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Росздра-ва)

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Коротких Ирина Николаевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Летникова Людмила Ивановна;

кандидат медицинских наук Авдеева Ольга Николаевна

Ведущая организация ГОУ ВПО «Курский государственный

медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится_декабря 2009 г. в_часов в конференц-зале на заседании диссертационного совета Д 208.009.03 при ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Росздрава по адресу: 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Росздрава

Автореферат разослан «_»_

2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Бурлачук В.Т.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Бесплодие в браке — одна из наиболее важных и сложных современных медико-социальных проблем. Частота бесплодных браков во многих странах мира, в том числе и в России, не имеет тенденции к снижению и составляет около 15%. В России бесплодных 4-4,5 млн. супружеских пар (Адамян Л.В., 2007; Ataya K.M., Thomas M., 2004). Неудивительно, что проблема диагностики и лечения бесплодия по-прежнему является крайне актуальной в акушерско-гинекологической практике, в медицине в целом и приобретает государственное значение.

Ведущее место в генезе нарушений репродуктивной функции занимает трубно - перитонеальный фактор, несколько реже встречается генитальный эндометриоз, эндокринное бесплодие, доброкачественные новообразования органов малого таза.

Последние десятилетия характеризуются значительными достижениями в области не только диагностики, но и лечения различных форм бесплодия. Понятно, что эффективное лечение бесплодия в настоящее время невозможно без применения экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Именно благодаря постоянному совершенствованию методов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) удаётся достичь наступления беременности при любых формах бесплодия. По общепринятым стандартам лечение бесплодия рассматривается как совокупность диагностических и лечебных мероприятий, обеспечивающих наступление беременности в течение 2-2,5 лет с момента первого обращения супружеской пары.

Бесплодие определяется как неспособность зачать при регулярной половой жизни без контрацепции в течение более года, поэтому быстрое, чёткое и правильное установление причины нефертильности супружеской пары — главный этап, определяющий дальнейший успех в лечении бесплодия.

Протокол обследований, изложенный в руководстве ВОЗ, содержит достаточно объёмный набор определённых диагностических тестов для женщины и для мужчины, включающий подробный инфекционный, гормональный, иммунологический скрининг и другие методы исследования.

Вместе с тем для формирования управленских решений по повышению качества оказания акушерско-гинекологической помощи на региональном уровне должен проводиться анализ заболеваемости женского населения трубно-перитонеальным бесплодием, с выявлением основных факторов риска и классификацией районов по уровню распространенности данной патологии.

Таким образом, многофакторный характер такого социально-значимого заболевания как трубно-перитонеальное бесплодие диктует необходимость учета значительного объема медико-статистических, анамнестических и кли-

нико-лабораторных данных, результатов инструментальных и дополнительных методов исследований. Это свидетельствует о целесообразности разработки прогностических моделей заболеваемости, вероятности развития труб-но-перитонеального бесплодия и алгоритмических схем поддержки принятия решений на основе методов системного анализа, управления и обработки информации.

Работа выполнена в соответствии с областной целевой программой «Развитие здравоохранения Воронежской области» в рамках одного из основных научных направлений Воронежской государственной медицинской академии «Реабилитация репродуктивной функции».

Целью исследования является рационализация медицинской помощи больным с трубно-перитонеальным бесплодием на основе системного мониторинга заболеваемости, совершенствования методов диагностики, лечения и реабилитации с использованием современных инновационных технологий и классификационно-прогностического моделирования.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

провести системный анализ путей повышения эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий при трубно-перитонеальном бесплодии на основе эндо-хирургического лечения, озонотерапии и использования классификационно-прогностического моделирования;

провести исследование заболеваемости трубно-перитонеальным бесплодием женского населения региона на основе визуализации и трансформации информации, предложить методику и провести классификацию территориальных единиц региона с учетом текущей ситуации и прогнозируемой динамики ее развития;

провести анализ значимости факторов риска и формализовать прогностические модели развития трубно-перитонеального бесплодия и наличия патологии эндометрия;

предложить алгоритм обследования бесплодной супружеской пары с целью выявления трубно-перинатальной формы женского бесплодия;

разработать логические алгоритмы выбора тактики ведения лечебно-реабилитационного процесса при трубно-перитонеальном бесплодии с использованием эндо-хирургического лечения и озонотерапии;

провести апробацию и оценить клиническую эффективность разработанных алгоритмов и моделей.

Методы исследования. Для решения поставленных задач использовались основные положения теории вероятностей и математической статистики, теории управления биологическими и медицинскими системами, системного анализа, анализа временных рядов, математического моделирования, общепринятые методы клинического и лабораторного обследования.

Научная новизна. В диссертации получены следующие основные результаты, характеризующиеся научной новизной:

методика исследования заболеваемости женского населения региона трубно-перитонеальным бесплодием на основе визуализации и трансформации информации, отличающаяся возможностью классификации территориальных единиц региона с учетом текущей ситуации и прогнозируемой динамики ее развития;

прогностические модели развития трубно-перитонеального бесплодия и наличия патологии эндометрия, основанные на оптимизированном наборе наиболее значимых факторов риска, отличающиеся возможностью получения прогноза, схожего с вероятностной оценкой;

алгоритм обследования бесплодной супружеской пары, отличающийся использованием прогностического моделирования для выявления трубно-перинатальной формы женского бесплодия;

логические алгоритмы выбора тактики ведения лечебно-реабилитационного процесса при трубно- перитонеальном бесплодии, отличающиеся использованием эндо-хирургического лечения в сочетании с озо-нотерапией с учетом результатов прогностического моделирования.

Практическая значимость и результаты внедрения. В результате проведенного исследования на основе предложенной методики исследован уровень заболеваемости женского населения Воронежской области трубно-перитонеальным бесплодием, проведена классификация территориальных единиц, позволившая выделить районы с благоприятной и неблагоприятной ситуацией. Учет наряду со статистическими данными за восьмилетний период результатов прогнозирования, позволил не только оценить текущую ситуацию, но и возможное ее развитие, что является информационной основой для принятия управленческих решений на региональном уровне.

С целью объективизации диагностики и рационального выбора тактики лечения предложен комплекс наглядных и интуитивно-понятных врачу логических алгоритмов, позволяющих в зависимости от результатов прогностического моделирования выбирать последовательность диагностических процедур и более обоснованно назначать лечение.

Для повышения эффективности лечения трубно-перитонеального бесплодия предложена многоэтапная схема реабилитационных мероприятий, включающая в качестве альтернативы традиционному лечению использование озонированного раствора для профилактики спайкообразования в послеоперационном периоде.

Основные результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии №1 ВГМА им. Н. Н. Бурденко и в клиническую практику ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1» (г. Воронеж).

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на следующих конгрессах, конференциях и семинарах: конференциии, посвященной 75-летнему юбилею заслуженного врача РФ профессора П.И. Кошелева «Новые технологии в хирургии и гинекологии» (Воронеж, 2006); XX юбилейном международном конгрессе с курсом эндоскопии «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний: материалы» (Москва, 2007); конференции молодых ученых ВГМА им. Н.Н.Бурденко (Воронеж, 2006-2008).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 научные работы, в том числе в одном издании, рекомендованном ВАК РФ.

В работах, опубликованных в соавторстве, личный вклад автора состоит в следующем: в [1] предложена методология и алгоритм рациональных реабилитационных мероприятий при коррекции женского бесплодия; в [2] с системных позиций рассмотрены современные технологии в лечении нарушений фертильности; в [3] проанализирована эффективность лапароскопических технологий в диагностике воспалительных заболеваний органов малого таза, вызванных инфекциями, передаваемыми половым путем; в [4] проанализированы современные подходы в лечении миомы матки эндоскопическим доступом у женщин репродуктивного возраста.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения и списка литературы из 175 наименования, приложения. Основная часть работы изложена на 116 страницах, содержит 21 рисунок, 20 таблиц.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы исследования, определены цель и задачи работы, методы решения сформулированных задач, отмечены основные положения, выносимые на защиту; определена их научная новизна и практическая значимость; приведены сведения об апробации и внедрении результатов работы.

Первая посвящена анализу путей повышения эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий при трубно-перитонеальном бесплодии на основе эндо-хирургического лечения и использования классификационно-прогностического моделирования.

Проведен анализ демографической ситуации и роль трубно-перитонеального бесплодия в структуре причин женского бесплодия в РФ. Показано, что трубно-перитонеальное бесплодие в настоящее время занимает ведущее место в структуре женского бесплодия и, несомненно, является одной из актуальных медико-социальных проблем современности.

Рассмотрены современные концепции этиопатогенеза, в частности этиология трубно-перитонеального бесплодия, патогенез окклюзионных поражений маточных труб и подходы к диагностике и лечению трубно-перинатального бесплодия. Рассмотрена роль реконструктивной хирургии маточных труб и лапароскопии в лечении трубно-перитонеального бесплодия.

Отмечен ряд факторов, влияющих на эффективность операций, при восстановлении репродуктивной функции. Показана необходимость тщательного отбора больных с комплексным изучением состояния маточных труб и перитубарных спаек состоянием брюшины и проведения активной профилактики спайкообразования.

Так же анализируется возможность использования методов системного анализа и моделирования для рационализации принятия решений при диагностике и лечении трубно-перитонеального бесплодия.

На основании проведенного анализа определяются цель и задачи исследования.

Во второй главе проводится анализ заболеваемости женского населения трубно-перитонеальным бесплодием, а также отдельных факторов риска его развития, на региональном уровне.

При проведении исследования были использованы официальные статистические данные по г. Воронежу и Воронежской области за 8 лет — с 2001 по 2008 гг. Значение уровня заболеваемости трубно-перитонеальным бесплодием женского населения г. Воронежа и Воронежской области за анализируемый временной промежуток представлено на рис. 1.

200,0

OZ

5 160,0 §

(О

g 120,0 о о

X

8 80,0

8 о

§ 40,0 со х

0,0

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 | —♦— Итого по районам -в- г.Воронеж_Итого по области |

Рис. 1. Заболеваемость трубно-перитонеальным бесплодием женского населения Воронежской области и г. Воронежа по данньм за 2001-2008 гг.

При выполнении исследования проводился более детальный сравнительный анализ, на уровне отдельно взятых административных районов Воронежской области и г. Воронежа по заболеваемости трубно-перитонеальным бесплодием (рис. 2) и отдельным факторам риска его развития, таким как к заболеваемость сальпингитом и оофоритом и расстройства менструации.

-ВД4-

1,00 0,80 0,60 0,40 0,20 0,00 -0,20 -0,40 -0,60 -0,80 -1,00

0,74

0,32

0,38

-0,2:

-0,28 -0,28

Г Г 1

| -0,17

э -и,о и ___ _-0,39

-0,78

-0,53

й '1

—-0,67

>5 >5 3 15 )£ >5 >5

. „ - 5Й 3 V

оё-О О О О О О

< 3 5 8

5?!! '3 15153

*

5 I

5. 5. £

! с С

»5 15 >5 >5 ¥

§ 1 I 1 1 § I

обо о о о ^

X т т -й .а °

л >. о о ^ с; о-

3 с ц I о 5 о

о 5 га о. X н т

8 2 к а; о о. и

Оо Н X ГС

Рис. 2. Нормированный (относительно среднего значения) уровень заболеваемости трубно-перитонеальным бесплодием женского населения районов Воронежской области и г. Воронежа, в среднем за 2001-2008 гг.

Помимо оценки текущей ситуации по заболеваемости, особенный интерес представляет статистическая оценка динамики уровня заболеваемости и прогнозирование его изменения на ближайший период. При исследовании динамики рассчитывались показатели цепных и базисных темпов прироста (рис. 3). Для расчетов использовались следующие выражения:

•^'-'•100%, ¡=2002,2008

•Ум $/2008) =

УгУъ

•100%,

У 2001

где / - год, для которого рассчитывается цепной темп прироста.

Для построения прогностических моделей использовались трендовые модели с использованием метода аналитического выравнивания. Аналитическое выравнивание состоит в подборе для данного ряда динамики теоретической кривой, выражающей основные черты фактической динамики и наилучшим образом описывающей эмпирические данные. Подходящую модель, отражающую тип зависимости, можно определить исходя из фактических значений уровней.

По анализируемым показателям проведено краткосрочное прогнозирование на 2009-2011 годы (рис. 3), из результатов которого было выявлено, что только в 8 районах Воронежской области прогнозируется снижение уровня заболеваемости трубно-перитонеальным бесплодием, а в остальных районах и в г. Воронеже ожидается увеличение значения данного показателя.

о

о 100,0--

о

о

(О

Х 80,0 -

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

—■— фактическое значение .... прогноз |

Рис. 3. Краткосрочный прогноз заболеваемости трубно-перитонеальным бесплодием женского населения Воронежской области

Для выделения территориальных единиц Воронежской области по уровню заболеваемости трубно-перитонеальным и прогнозу его динамики выполнялась классификация районов. Выделялось 3 группы районов: 1) с низким уровнем заболеваемости (или прогнозируемым его снижением); 2) со средним уровнем (или с отсутствием ярко выраженной динамики); 3) с высоким уровнем заболеваемости (или с прогнозируемым повышением его уровня). В качестве критерия для определения границы между группами использовалось среднее линейное отклонение d нормированного относительно среднего по районам значения показателя x¡.

- группа 1: x¡ < -d;

- группа 2: -d < х\ < d;

- группа 3: х) > d.

Результаты классификации представлены на рис. 4, 5.

Полученная классификация территориальных единиц может быть учтена органами управления региональным здравоохранением для принятия решений по выработке мер к снижению заболеваемости трубно-перитонеальным бесплодием и повышению эффективности и качества медицинской помощи данному контингенту больных.

;рхнехавс

Лишись;^

Борисогтебский

Кёщккнй!

1оворинский

жинский

"0ЖСКИ1'

1авловскии

Заболеваемость трубно-перитонеальным бесплодием II низкая Г!':11 средняя ■ высокая

Рис. 4. Классификация районов Воронежской области по уровню заболеваемости трубно-перитонеальным бесплодием

Рис. 5. Классификация районов Воронежской области по прогнозируемой динамике заболеваемости трубно-перитонеальным бесплодием

Прогнозируемая динамика заболеваемости трубно-перитонеальным бесплодием

I I снижение уровня заболеваемости

I.. •• отсутствие ярковыраженной динамики

1%Ш повышение уровня заболеваемости

Третья глава посвящена алгоритмизации диагностики трубно-перитонеального бесплодия на основе анализа клинико-патологических особенностей и прогностического моделирования.

Проведен анализ клинико-патологических особенностей женского бесплодия позволивший сформировать полную клиническую характеристику больных, страдающих трубно-перитонеальным бесплодием, что должно быть учтено при совершенствовании диагностических и лечебно-реабилитационных мероприятий при данной форме бесплодия.

На основе проведенного исследования проведена оценка значимости факторов риска развития трубно-перитонеального бесплодия и наличия патологии эндометрия. Для оценки прогностической значимости сравнение анализируемых групп больных с использованием U-критерия Манна-Уитни, являющегося непараметрическим аналогом критерия Стьюдента (табл. 1). Так как значение U-критерия обратно пропорционально степени различия между сравниваемыми группами, данная величина была принята в качестве критерия при оценке значимости анализируемых показателей.

Для оценки вероятности трубно-перитонеального бесплодия и наличия патологии эндометрия разработаны прогностические модели. Так как прогнозируемая величина Y (наличие трубно-перитонеального бесплодия или патологии эндометрия) является качественной переменной, определяющей одно из двух возможных значений (0 - нет нарушений; 1 - есть нарушения), то есть зависимая переменная Y будет содержать только дихотомические (бинарные) признаки ("О" или "1"), в связи с чем для построения модели использовано уравнение логистической регрессии. Выбор показателей для включения в модель осуществлялся на основе метода «дискретных корреляционных плеяд», позволяющего сформировать оптимальный набор наиболее значимых и не связанных друг с другом показателей.

В результате проведенных расчетов были получены следующие модели.

1. Прогнозирование вероятности трубно-перитонеального бесплодия: У/ = exp(eta)/(l+exp(eta)) eta = 0,703607 + 8,9496* X, - 7,63815* Х2 + 5,26777* Х3 + 2,138* Х4 + 6,14494* - 5,53387* Х6 - 6,00806* Х7 + 4,82348* Xs,

где Хх- наличие более двух эпизодов заболеваний передающихся половьм путем; Хг - число и исход родов; X, - наличие вторичного бесплодия; Х4 - наличие вредных привычек; х5- наличие нарушений половой функции; х6- наличие заболеваний шейки матки; Х7 - хронический стресс; xs - наличие вредных факторов.

Таблица 1

Оценка степени различия (по и-критерию Манна-Уитни) показателей в основной и контрольной группе женщин при трубно-перитонеальноме бесплодии

Наименование показателей Rank Sum Rank Sum и Z p-level Z p-level 2*1 sided

ИПП 6678,00 2100,00 1280,00 2,77 0,01 3,92 0,00 0,01

Аномалии труб 6198,00 2580,00 1760,00 0,40 0,69 1,33 0,18 0,70

Нейроэндокринные нарушения 6174,00 2604,00 1784,00 0,28 0,78 0,49 0,62 0,78

Перенесенные аборты и выкидыши 5966,00 2812,00 1688,00 -0,75 0,45 -1,01 0,31 0,45

Выраженгные спайки 6174,00 2604,00 1784,00 0,28 0,78 0,49 0,62 0,78

Сопутствующие заболевания 6174,00 2604,00 1784,00 0,28 0,78 0,49 0,62 0,78

Число и исход родов 4830,00 3948,00 552,00 -6,38 0,00 -9,01 0,00 0,00

Вторичное бесплодие 6358,00 2420,00 1600,00 1,19 0,23 2,39 0,02 0,24

Методы контрацепции 5254,00 3524,00 976,00 -4,28 0,00 -5,55 0,06 0,06

Вредные привычки 5070,00 3708,00 792,00 -5,19 0,00 -6,52 0,00 0,00

Менструальные нарушения 6174,00 2604,00 1784,00 0,28 0,78 0,49 0,62 0,78

Нарушения половой функции 5916,00 2340,00 1520,00 1,23 0,22 2,44 0,01 0,22

Заболевания шейки 5806,00 2972,00 1528,00 -1,54 0,12 -2,31 0,02 0,12

Хронический стресс 5358,00 3420,00 1080,00 -3,76 0,00 -5,31 0,00 0,00

Вредные факторы 6526,00 2252,00 1432,00 2,02 0,04 2,34 0,02 0,04

Эксграгениталыше заболевания 5934,00 2844,00 1656,00 -0,91 0,36 -1,07 0,32 0,37

Бесплодие более 2 лет 6278,00 2500,00 1680,00 0,79 0,43 1,92 0,06 0,43

Лечение гормонального бесполодия более 1 года 6254,00 2524,00 1704,00 0,67 0,50 1,08 0,28 0,50

Лечение ЗПП 6174,00 2604,00 1784,00 0,28 0,78 0,49 0,62 0,78

2. Прогнозирование вероятности патологии эндометрия

У2 = exp(eta)/(l+exp(eta)), eta = 0,965069 + 5,&2605*Х, + 6,13198*ХГ 7,79416*Х3 - 7,7068*Х, + +12,848*Х;- 1,9459*Х«+ 13,5947*Х7, где X,- расширение полости матки по УЗИ; Хг - наличие газа в полости матки; х,- локальное уменьшение толщины эндометрия; х4 - наличие инородного тела (спирали); Х5- наличие полипа; Х6- нарушение менструального цикла; Х1 - неоднократные выскабливания и аборты.

Полученные модели могут быть использованы при индивидуальном прогнозировании вероятности трубно-перитонеального бесплодия и патологии эндометрия, что должно быть учтено при диагностическом обследовании женщин с бесплодием и выборе адекватных лечебно-реабилитационных мероприятий.

Своевременное и правильное вьивление причин инфертильности супружеской пары является наиболее важным, а может быть и главным этапом, определяющим дальнейший успех лечения бесплодия.

С целью объективизации диагностики и рационального выбора тактики лечения предложен наглядный и интуитивно-понятный врачу логический алгоритм рационального обследования супружеской пары (рис. 6).

На первом этапе проводится анализ клинических данных, которые характеризуют особенности созревания организма женщины с детства и до периода половой зрелости. При гинекологическом осмотре выявляются различные анатомические изменения половых органов. Состояние шейки матки оценивают при помощи кольпоскопии, которая является обязательным скри-нинговым методом обследования.

На следующем этапе предлагается использовать разработанную модель для прогнозирования вероятности трубно-перитонеального бесплодия. При высокой верояности данной формы бесплодия предлагается переход сразу к лапароскопии, гистероскопии и морфологическому исследованию эндометрия, что позволяет значительно сократить объем проводимых исследований.

В случае невысокой вероятности (согласно прогноза) трубно-перитонеальной формы бесплодия осуществляется инфекционный, гормональный и иммунологический скрининг.

Таким образом, предложенный алгоритм позволяет в зависимости от результатов прогнозирования риска развития трубно-перитонеального бесплодия выбирать последовательность диагностических процедур и более обоснованно назначать лечение.

В четвертой главе рассматриваются вопросы совершенствования тактики лечения и реабилитации женщин с трубно-перитонеальным бесплодием на основе разработанных моделей и инновационных медицинских технологий.

Бесплодные пары на первом этапе проходят предварительное обследование в клиническом учреждении. На этом этапе обследования проводится лечение таких форм бесплодия, как гормональные нарушения менструального цикла, так и устраняется инфекционный агент (после проведения ПЦР - диагностики). Исследуется иммунный статус.

Второй этап подразумевает выполнение назначенных по показаниям специальных исследований: лапароскопии и гистероскопии, этот этап выполняется в высокоспециализированных гинекологических отделениях.

Рис. 6. Алгоритм обследования супружеских пар на предмет женского бесплодия

Для реализации этого этапа предложен соответствующий алгоритм, учитывающий результаты прогнозирования патологии эндометрия, что позволяет целенаправленно произвести на гистероскопию (рис. 7). Предложена также логическая модель диагностики и выбора тактики лечения гиперпластических процессов эндометрия.

В рамках разработанного алгоритма, для повышения эффективности лечения и реабилитационных мероприятий во время лапороскопии предложено использование озонированного физраствора.

Учитывая тот факт, что спаечный процесс начинает формироваться уже в первые часы после операции, предлагается проводить профилактику спай-кообразования интраоперационно путем создания искусственного асцита озонированным раствором.

это - создает эффект гидрофлотации и препятствует соприкосновению оперированных поверхностей и органов в период начальных стадий репери-тонизации;

- снижает уровнь эндогенной интоксикации, что приводит к сокращению фазы воспаления и уменьшению продуктов деструкции тканей;

- активирует естественные системы детоксикации;

- оказывается антибактериальный и умеренный аналгезирующий эффект.

Проведено исследование эффективности использования озонотерапии на основе изучения результатов лечения 117 женщин с трубно-перитонеальной формой бесплодия (50 женщин вошли в основную группу и 67 - в контрольную).

Оценка достоверности различия основных показателей, характеризующих эффективность использования озонотерапии в сравниваемых группах, вычисленная на основе ^критерия Стьюдента, представлена в табл. 2. Полученные данные свидетельствуют об уменьшении выраженности адгезивного процесса уже к 60-м суткам послеоперационного периода в случае проведения активных лечебно-профилактических мероприятий в рамках предложенной нами методики.

На основе результатов проведенного исследования предложена многоэтапная схема реабилитационных мероприятий, включающая в качестве альтернативы традиционному лечению использование озонированного раствора для профилактики спайкообразования в послеоперационном периоде.

На первом этапе проводиться коррекция патологических изменений органов малого таза и сопутствующей патологии во время лапаро- и гистероскопии.

Гидросалыпшкс Гидросалышнкс

более 10 см менее 10 см

Удаление труб

Стомия труб

Перетубанные сайки

I

Односторонняя

Фимбриопласгика

Двусторонняя

3

Реабилитационные мероприятия

Консервативное лечение и индивидуальная реабилитация

Индивидуальная реабилитация

Контрольная лапароскопия через 3 месяца

Контрольная лапароскопия через 1,5 месяцев

Контрольная лапароскопия через 3 месяца

Рис.7. Алгоритм выбора тактики лечения женщин с трубно-перитонеальным бесплодием 14

Таблица 2

Статистическая оценка достоверности различия основных показателей в процессе лечения у больных основной и контрольной группы

Название показателя Доверительный интервал' Отличие показателя t Зыдвинутая гипотеза Вероятность гипотезы, %

Основная группа (х,) Контрольная группа Ш

Степень спаечного процесса при первой операции 2,8163+0,1953 2,6119+0,1557 0,2044 1,6216 х,>х, >89,23

ХСС 0,610010,0982 0,5448+0,0926 0,0652 0,9354 х,>х, >64,84

Ц/коагуляция или биопсия яичников 0,140010,0972 0,2537+0,1050 -0,1137 -1,5089 5с, <5, >86,59

Длительность стационарного лечения 6,860010,3168 8,074610,4418 -1,2146 -4,1024 Х,<Хг >99,99

Степень спаечного процесса при 2-й операции 2,2400±0,1196 2,3731±0,1307 -0,1331 -1,4238 Х,<Хг >84,28

Балл спаечного процесса 2,6600+0,3434 2,955210,3267 -0,2952 -1,2037 Х^Х, >76,88

Изменение ХСС 0,1900+0,0680 0,238810,0702 -0,0488 -0,9537 Х,<Хг >65,77

Изменение степени спаечного процесса 0,571410,1512 0,238810,1110 -0,3326 -3,5592 Х,<Хг >99,95

- доверительные интервал приведены при 95%-ом уровне значимости.

На втором - послеоперационное введение озонированного раствора (создание) для профилактики спайкообразования, с противовоспалительной целью.

Третий этап разбивается на несколько подэтапов: с 1-х по 3 сутки введение озонированного раствора с противовоспалительной целью; физиотерапевтическое лечение переменным магнитным полем в импульсном режиме 46 дней; комбинированные гормональные препараты.

На основе предложенной методики, на кафедре акушерства и гинекологии № 1 ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» на базе ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница № 1» проведено лечение 30 пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием.

Для оценки эффективности внедрения предложенного алгоритма ведения женщин с трубно-перитонеальным бесплодием проведено ретроспектив-

ное исследование 30 историй болезней пациенток, пролеченных на базе ВОКБ №1 в течение 2006-2007 гг. с использованием традиционного подхода.

Полученные результаты представлены в табл. 3, из которой видно, что имеются улучшения по всем анализируемым показателям, что подтверждает высокую эффективность предложенного подхода и позволяет рекомендовать разработанную методику к широкому использованию в практическом здравоохранении.

Таблица 3

Эффективность лечения трубно-перитонеального бесплодия после рекомендуемой схемы реабилитации

Группа

№ Наименование показателя Основная группа (30 больных) сравнения (традиционная схема реабилитации,

30 больных)

абс. % абс. %

1. Улучшение общего самочувствия 23 76,7 17 56,7

2. Восстановление качества жизни 27 90,0 24 80,0

3. Снижение предменструального синдрома 22 73,3 9 30,0

4. Нормализация менструального цикла 20 66,7 18 60,0

5. Отсутствие болевого синдрома 24 80,0 21 70,0

6. Восстановление топографии малого таза 25 83,3 23 76,7

7. Увеличение подвижности матки 27 90,0 27 90,0

Улучшение звукопроводимости 8 26,7 4 13,3

Уменьшение линейных и объ-

емных размеров маточных труб, яичников и перинаталь- 9 30,0 7 23,3

О УЗИ ного экссудата

При допплерографическом

мониторинге - улучшение ге- 11 36,7 8 26,7

модинамики

Улучшение микроциркуляции

в системе маточной и яични- 6 20,0 4 13,3

ковой артерий

9. Восстановление проходимости труб 22 73,3 16 53,3

при контрольной лапароскопии

10. Беременность в течении 1 года 12 40,0 9 30,0

В заключении рассмотрены основные результаты работы.

В приложении приведены данные о заболеваемости трубно-перитонеальным бесплодием по районам Воронежской области.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ

1. Проведен системный анализ путей повышения эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий при трубно-перитонеальном бесплодии на основе эндо-хирургического лечения, озонотерапии и использования классификационно-прогностического моделирования.

2. Предложена методика и проведено исследование заболеваемости трубно-перитонеальным бесплодием женского населения Воронежской области на основе визуализации и трансформации информации, позволившее оценить текущую ситуацию, получить краткосрочный прогноз ее развития и провести классификацию территориальных единиц региона с выделением районов с благоприятной и неблагоприятной ситуацией.

3. Проведен анализ клинико-патологических особенностей женского бесплодия, который позволил сформировать полную клиническую характеристику больных, страдающих трубно-перитонеальным бесплодием, выделить основные факторы риска, на основе которых разработаны прогностические модели развития трубно-перитонеального бесплодия и наличия патологии эндометрия.

4. С целью объективизации диагностики и рационального выбора тактики лечения предложен наглядный и интуитивно-понятный врачу логический алгоритм рационального обследования супружеской пары позволяющий в зависимости от результатов прогнозирования риска развития трубно-перитонеального бесплодия выбирать последовательность диагностических процедур и более обоснованно назначать лечение.

5. Разработаны логические алгоритмы выбора тактики ведения лечебно-реабилитационного процесса при трубно-перинатальном бесплодии и выбора тактики лечения гиперпластических процессов эндометрия; обоснована эффективность использования в рамках данных алгоритмов эндо-хирургического лечения и озонотерапии, а также результатов прогностического моделирования.

6. На базе ГУЗ BOKE № 1 проведена клиническая апробация предложенного подхода к выбору тактики ведения женщин с трубно-перитонеальным бесплодием, подтвердившая его высокую эффективность, что позволяет рекомендовать разработанную методику к широкому использованию в практическом здравоохранении.

Основные результаты диссертации опубликованы в следующих работах:

Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

1. Коротких И.Н. Методология и алгоритмизация рациональных реабилитационных мероприятий при коррекции женского бесплодия / И.Н. Коротких, Т.В. Королева И Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины. - 2009. Т.8. №4. -С.905-909..

Статьи и материалы конференций

2. Современные технологии в лечении нарушений фертильности / Н.И. Подмолодин, М.В. Шаталова, Т.В. Королева, C.B. Буряк // Новые технологии в хирургии и гинекологии: материалы конференции, посвященной 75-летнему юбилею заслуженного врача РФ профессора П.И. Кошелева. - Воронеж, 2006.-С. 260.

3. Лапароскопия в диагностике воспалительных заболеваний органов малого таза, вызванных инфекцией, передаваемой половым путем / В.Ю. Гладышев, Н.И. Подмолодин, М.В. Шаталова, Т.В. Королева // Актуальные вопросы современной медицины: сборник научных трудов.-Воронеж, 2006. -С.123.

4. Современные подходы в лечении миомы матки эндоскопическим доступом у женщин репродуктивного возраста / И.Н. Коротких, В.Ю. Гладышев, C.B. Буряк, Т.В. Королева // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний: материалы XX юбил. меяедународ. конгресса с курсом эндоскопии / Под ред. Адамян Л.В. -М., 2007. -С.178-179.

Подписано в печать 27.11.09. Формат 60*84 Усл. печ. л. 1.2 Тираж 100 экз. Заказ 1967

Отпечатано с готового оригинала-макета в типографии Издательско-полиграфического центра Воронежского государственного университета. 394000, Воронеж, ул. Пушкинская, 3.

УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ПУТИ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕБНО-РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ ТРУБНО-ПЕРИТОНЕАЛЬНОМ БЕСПЛОДИИ НА ОСНОВЕ ЭНДО-ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ И ИСПОЛЬЗОВАНИЯ КЛАССИФИКАЦИОННО-ПРОГНОСТИЧЕСКОГО МОДЕЛИРОВАНИЯ

1.1. Анализ демографической ситуации и роль трубно-перитонеального бесплодия в структуре причин женского бесплодия в РФ.

1.2. Современные концепции этиопатогенеза, подходы к диагностике и лечению трубно-перинатального бесплодия.

1.3. Рационализация лечебно-реабилитационных мероприятий на основе системного анализа и классификационно- 1 прогностического моделирования.

1.4. Цель и задачи исследования.

ГЛАВА 2. ИССЛЕДОВАНИЕ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ЖЕНСКОГО

НАСЕЛЕНИЯ ТРУБНО-ПЕРИТОНЕАЛЬНЫМ БЕСПЛОДИЕМ НА РЕГИОНАЛЬНОМ УРОВНЕ.

2.1. Анализ заболеваемости трубно-перитонеальным бесплодием населения региона на основе визуализации 1 и трансформации информации.

2.2. Анализ динамики и прогнозирование заболеваемости женского населения трубно-перитонеальным бесплодием

2.3. Классификация территориальных единиц региона по уровню заболеваемости женского населения трубно-перитонеальным бесплодием.

Выводы второй главы.

ГЛАВА 3. АЛГОРИТМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ ТРУБНО-ПЕРИТОНИАЛЬНОГО БЕСПЛОДИЯ НА ОСНОВЕ АНАЛИЗА КЛИНИКО-ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЕЙ И ПРОГНОСТИЧЕСКОГО МОДЕЛИРОВАНИЯ.

3.1. Клинико-патологические особенности трубно-перитониального бесплодия.

3.2. Анализ значимости факторов риска и прогнозирование трубно-перитонеального бесплодия с учетом маточного фактора

3.3. Алгоритм рационального обследования супружеской пары и методы диагностики женского бесплодия.

Выводы третьей главы.

ГЛАВА 4. СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ

И РЕАБИЛИТАЦИИ ЖЕНЩИН С ТРУБНО-ПЕРИНЕОТОНЕАЛЪНЫМ

БЕСПЛОДИЕМ НА ОСНОВЕ ИННОВАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ.

4.1. Разработка алгоритма лечения женщин с трубноперинатальным бесплодием с учетом маточного фактора.

4.2. Рационализация реабилитационных мероприятий на основе применения озонированного раствора для профилактики спайкообразования в послеоперационном периоде.

4.3. Оценка эффективности предложенных подходов по результатам клинической апробации.

Выводы четвертой главы.

Актуальность темы. Бесплодие в браке - одна из наиболее важных и сложных современных медико-социальных проблем. Частота бесплодных браков во многих странах мира, в том числе и в России, не имеет тенденции к снижению и составляет около 15%. В России бесплодных 4-4,5 млн. супружеских пар [1]. Неудивительно, что проблема диагностики и лечения бесплодия по-прежнему является крайне актуальной в акушерско-гинекологической практике, в медицине в целом и приобретает государственное значение.

Ведущее место в генезе нарушений репродуктивной функции занимает-трубно - перитонеальный фактор, несколько реже встречается генитальный эндометриоз, эндокринное бесплодие, доброкачественные новообразования органов малого таза.

Последние десятилетия характеризуются значительными достижениями в области не только диагностики, но и лечения различных форм бесплодия. Понятно, что эффективное лечение бесплодия в настоящее время невозможно без применения экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Именно благодаря постоянному совершенствованию методов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) удаётся достичь наступления беременности при любых формах бесплодия. По общепринятым стандартам лечение бесплодия рассматривается как совокупность диагностических и лечебных мероприятий, обеспечивающих наступление беременности в течение 2-2,5 лет с момента первого обращения супружеской пары.

Бесплодие определяется как неспособность зачать при регулярной половой жизни без контрацепции в течение более года, поэтому быстрое, чёткое и правильное установление причины нефертильности супружеской пары - главный этап, определяющий дальнейший успех в лечении бесплодия.

Протокол обследований, изложенный в руководстве ВОЗ, содержит достаточно объёмный набор определённых диагностических тестов для женщины и для мужчины, включающий подробный инфекционный, гормональный, иммунологический скрининг и другие методы исследования.

Вместе с тем для формирования управленских решений по повышению качества оказания акушерско-гинекологической помощи на региональном уровне должен проводиться анализ заболеваемости женского населения трубно-перитонеальным бесплодием, с выявлением основных факторов риска и классификацией районов по уровню распространенности данной патологии.

Таким образом, многофакторный характер такого социально-значимого заболевания как трубно-перитонеальное бесплодие диктует необходимость учета значительного объема медико-статистических, анамнестических и кли-нико-лабораторных данных, результатов инструментальных и дополнительных методов исследований. Это свидетельствует о целесообразности разработки прогностических моделей заболеваемости, вероятности развития труб-но-перитонеального бесплодия и алгоритмических схем поддержки принятия решений на основе методов системного анализа, управления и обработки информации.

Работа выполнена в соответствии с областной целевой программой «Развитие здравоохранения Воронежской области» в рамках одного из основных научных направлений Воронежской государственной медицинской академии «Реабилитация репродуктивной функции».

Целью исследования является рационализация медицинской помощи больным с трубно-перитонеальным бесплодием на основе системного мониторинга заболеваемости, совершенствования методов диагностики, лечения и реабилитации с использованием современных инновационных технологий и классификационно-прогностического моделирования.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи: провести системный анализ путей повышения эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий при трубно-перитонеальном бесплодии на основе эндо-хирургического лечения, озонотерапии и использования классификационно-прогностического моделирования; провести исследование заболеваемости трубно-перитонеальным бесплодием женского населения региона на основе визуализации и трансформации информации, предложить методику и провести классификацию территориальных единиц региона с учетом текущей ситуации и прогнозируемой динамики ее развития; провести анализ значимости факторов риска и формализовать прогностические модели развития трубно-перитонеального бесплодия и наличия патологии эндометрия; предложить алгоритм обследования бесплодной супружеской пары с целью выявления трубно-перинатальной формы женского бесплодия; разработать логические алгоритмы выбора тактики ведения лечебно-реабилитационного процесса при трубно-перинатальном бесплодии с использованием эндо-хирургического лечения и озонотерапии; провести апробацию и оценить клиническую эффективность разработанных алгоритмов и моделей.

Методы исследования. Для решения поставленных задач использовались: основные положения теории вероятностей и математической статистики, теории управления биологическими и медицинскими системами, системного анализа, анализа временных рядов, математического моделирования, общепринятые методы клинического и лабораторного обследования.

Новизна исследований: В диссертации получены следующие основные положения, характеризующиеся научной новизной: методика исследования заболеваемости женского населения региона трубно-перитонеальным бесплодием на основе визуализации и трансформации информации, отличающаяся возможностью классификации территориальных единиц региона с учетом текущей ситуации и прогнозируемой динамики ее развития; прогностические модели развития трубно-перитонеального бесплодия и наличия патологии эндометрия, основанные на оптимизированном наборе наиболее значимых факторов риска, отличающиеся возможностью получения прогноза, схожего с вероятностной оценкой; алгоритм обследования бесплодной супружеской пары, отличающийся использованием прогностического моделирования для выявления трубно-перинатальной формы женского бесплодия; логические алгоритмы выбора тактики ведения лечебно-реабилитационного процесса при трубно-перинатальном бесплодии, отличающиеся использованием эндо-хирургического лечения в сочетании с озо-нотерапией с учетом результатов прогностического моделирования.

Практическая значимость и реализации результатов работы. В результате проведенного исследования на основе предложенной методики исследован уровень заболеваемости женского населения Воронежской области трубно-перитонеальным бесплодием, проведена классификация территориальных единиц, позволившая выделить районы с благоприятной и неблагоприятной ситуацией. Учет наряду со статистическими данными за восьмилетний период результатов прогнозирования, позволил не только оценить текущую ситуацию, но и возможное ее развитие, что является информационной основой для принятия управленческих решений на региональном уровне.

С целью объективизации диагностики и рационального выбора тактики лечения предложен комплекс наглядных и интуитивно-понятных врачу логических алгоритмов, позволяющих в зависимости от результатов прогностического моделирования выбирать последовательность диагностических процедур и более обоснованно назначать лечение.

Для повышения эффективности лечения трубно-перитонеального бесплодия предложена многоэтапная схема реабилитационных мероприятий, включающая в качестве альтернативы традиционному лечению использование озонированного раствора для профилактики спайкообразования в послеоперационном периоде.

Основные результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии №1 ВГМА им. Н. Н. Бурденко и в клиническую практику ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1» (г. Воронеж).

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на следующих конгрессах, конференциях и семинарах: конференциии, посвященной 75-летнему юбилею заслуженного врача РФ профессора П.И. Кошелева «Новые технологии в хирургии и гинекологии» (Воронеж, 2006); XX юбилейном международном конгрессе с курсом эндоскопии «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний: материалы» (Москва, 2007); конференции молодых ученых ВГМА им. Н.Н.Бурденко (Воронеж, 2006-2008).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 научные работы, в том числе в одном издании, рекомендованном ВАК РФ.

В работах, опубликованных в соавторстве, личный вклад автора состоит в следующем: в [1] предложена методология и алгоритм рациональных реабилитационных мероприятий при коррекции женского бесплодия; в [2] с системных позиций рассмотрены современные технологии в лечении нарушений фертильности; в [3] проанализирована эффективность лапароскопических технологий в диагностике воспалительных заболеваний органов малого таза, вызванных инфекцией, передаваемой половым путем; в [4] проанализированы современные подходы в лечении миомы матки эндоскопическим доступом у женщин репродуктивного возраста.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения и списка литературы из 175 наименования, приложе

Выводы четвертой главы

1. Для повышения эффективности лечения женщин с установленным трубно-перитонеальным бесплодием предложен алгоритм, учитывающий результаты прогнозирования патологии эндометрия, что позволяет целенаправленно направлять женщин на гистероскопию, а также логическая модель диагностики и выбора тактики лечения гиперпластических процессов эндометрия. Предложенные алгоритмы и модели позволяет ускорить и повысить процент лечения бесплодных пар.

2. Для повышения эффективности лечения трубно-перитонеального бесплодия предложена многоэтапная схема реабилитационных мероприятий, включающая в качестве альтернативы традиционному лечению использование озонированного раствора для профилактики спайкообразования в послеоперационном периоде. ^

3. Результаты клинической апробации предложенного подхода к выбору тактики ведения женщин с трубно-перитонеальным бесплодием подтвердили его высокую эффективность, что позволяет рекомендовать разработанную методику к широкому использованию в практическом здравоохранении.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В настоящее время бесплодие является одной из наиболее важных и сложных медико-социальных проблем. В России частота бесплодных браков составляет около 15%. Проблема диагностики и лечения бесплодия по-прежнему остается крайне актуальной в акушер ско-гинекологической практике и в медицине в целом. Среди множества факторов нарушений репродуктивной функции ведущее место занимает трубно-перитонеальный фактор.

Многофакторный характер такого социально-значимого заболевания как трубно-перитонеальное бесплодие определяет в первую очередь необходимость проведения анализа заболеваемости женского населения, с выявлением основных факторов риска и классификацией районов по уровню распространенности данной патологии, а также целесообразность разработки прогностических моделей вероятности развития трубно-перитонеального бесплодия и алгоритмических схем поддержки принятия решений врачом-акушером на основе методов системного анализа, управления и обработки информации.

В связи с этим, целью настоящего исследования являлась рационализация медицинской помощи больным с трубно-перитонеальным бесплодием на основе системного мониторинга заболеваемости, совершенствования методов диагностики, лечения и реабилитации с использованием современных инновационных технологий и классификационно-прогностического моделирования.

В ходе работы получены следующие результаты:

1. Проведен системный анализ путей повышения эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий при трубно-перитонеальном бесплодии на основе эндо-хирургического лечения, озонотерапии и использования классификационно-прогностического моделирования.

2. Предложена методика и проведено исследование заболеваемости трубно-перитонеальным бесплодием женского населения Воронежской области на основе визуализации и трансформации информации, позволившее оценить текущую ситуацию, получить краткосрочный прогноз ее развития и провести классификацию территориальных единиц региона с выделением районов с благоприятной и неблагоприятной ситуацией.

3. Проведен анализ клинико-патологических особенностей женского бесплодия, который позволил сформировать полную клиническую характеристику больных, страдающих трубно-перитонеальным бесплодием, выделить основные факторы риска, на основе которых разработаны прогностические модели развития трубно-перитонеального бесплодия и наличия патологии эндометрия.

4. С целью объективизации диагностики и рационального выбора тактики лечения предложен наглядный и интуитивно-понятный врачу логический алгоритм рационального обследования супружеской пары позволяющий в зависимости от результатов прогнозирования риска развития трубно-перитонеального бесплодия выбирать последовательность диагностических процедур и более обоснованно назначать лечение.

5. Разработаны логические алгоритмы выбора тактики ведения лечебно-реабилитационного процесса при трубно-перинатальном бесплодии и выбора тактики лечения гиперпластических процессов эндометрия; обоснована эффективность использования в рамках данных алгоритмов эндо-хирургического лечения и озонотерапии, а также результатов прогностического моделирования.

6. На базе ГУЗ ВОКБ № 1 проведена клиническая апробация 1 предложенного подхода к выбору тактики ведения женщин с трубно-перитонеальным бесплодием, подтвердившая его высокую эффективность, что позволяет рекомендовать разработанную методику к широкому использованию в практическом здравоохранении.

1. Агаджанян H.A. Хроноструктура репродуктивной функции / H.A. Агаджанян, И.В. Радыш, С.И. Краюшкин. -М., 1998. - С. 6-14.

2. Агнаева Н.З. Комплексное лечение острых воспалительных заболеваний придатков матки с применением озона : автореф. дис. . канд. мед. наук / Н.З. Агнаева. М., 2001. - 20 с.

3. Адамян Л.В. Гистероскопия в оперативной гинекологии / Л.В. Адамян, С.Е. Белоглазова // Акушерство и гинекология. 1991. - № 4. - С. 2326.

4. Адамян Л.В. Использование углекислотного лазера в оперативной гинекологии / Л.В. Адамян, С.И. Киселев // Акушерство и гинекология. -1991.-№6. -С. 38-42.

5. Адамян Л.В. Лапароскопия в оперативной гинекологии / Л.В. Адамян, С.Е. Белоглазова, З.Р. Зурабиани // Акушерство и гинекология. -1991.-№2.-С. 17-21.

6. Адамян Л.В. Оценка эффективности применения различных про-тивоспаечных средств в эксперименте / Л.В. Адамян, О.Л. Мынбаев // Бюллетень биологии и медицины. 1993. - № 1. - С. 28-31.

7. Адасько В.И. О применении программы регистрации и обработки периферических реограмм "Region" в неонатологии / В.И. Адасько // Вопросы клинической медицины : сб. науч. тр. Витебск, 1997. - С. 82-87.

8. Айвазян С.А. Прикладная статистика и основы эконометрики / С.А. Айвазян, B.C. Мхитарян. М. : ЮНИТИ, 1998. - 1022 с.

9. Айламазян Э.К. Генитальные воспалительные заболевания при бесплодии в семье / Э.К. Айламазян, Т.И. Устинкин // Вопросы охраны материнства и детства. 1991. - № 3. - С. 55-58.

10. Айламазян Э.К. О специфической диагностике и консервативной терапии острых воспалительных заболеваний придатков матки / Э.К. Айламазян // Акушерство и гинекология. 1991. - № 4. - С. 62-65.

11. Акунц К.Б. Негонококковые урогенитальные инфекции при бесплодии в браке / К.Б. Акунц // Пути развития современной гинекологии : материалы симпозиума. -М., 1995. С. 51.

12. Альтернативный подход к хирургической коррекции трубного бесплодия (лапароскопия или микрохирургия) / H.A. Радченко и др. // Сб. науч. центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН. М., 1990. -С. 62.

13. Анохин Л.В. Индивидуальное прогнозирование риска первичного и вторичного женского бесплодия / Л.В. Анохин, O.E. Коновалов // Акушерство и гинекология. 1992. -№3.-С.33-36.

14. Анохин Л.В. Профилактика женского бесплодия / Л.В. Анохин, O.E. Коновалов, A.A. Погудин // Фельдшер и акушерка. 1991. - № 10. - С. 18-22.

15. Антимикробное и иммунокорригирующее действие озонотерапии при перитоните / И.Т. Васильев и др. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1995. -№3. - С. 68.

16. Антипова Н.Б. Микробный фактор при тидросальпинксе у больных с бесплодием / Н.Б. Антипова, А.Ю. Данилов, В.В. Муравьев // Диагностика и лечение бесплодного брака. М., 1988. - С. 55-57.

17. Арсланян К.Н. Раннее восстановительное лечение после микрохирургических операций на маточных трубах (дифференцированное применение преформированных физических факторов) : дис. . канд. мед. наук / К.Н. Арсланян. М., 1991. - 22 с.

18. Бакаев A.A. Методы организации и обработки баз знаний / A.A. Бакаев, В.И. Гриценко, Д.Н. Козлов. Киев : Наукова думка, 1993. - 172 с.

19. Батырова А.К. О диагностике и прогностическом значении иммунологических исследований у женщин с воспалительными процессами придатков матки / А.К. Батырова, H.H. Мезинова, JI.B. Шаронина // Акушерство и гинекология. 1991. - № 5. - С. 44-46.

20. Беженарь В.Ф. Трубно-перитонеальное бесплодие. Проблемы и перспективы / В.Ф. Беженарь, A.C. Максимов // Журнал акушерства и женских болезней. 1999. - № 3. - С. 48-55.

21. Беллман Р. Математические методы в медицине / Р. Беллман. М. : Мир, 1987.-212 с.

22. Биологическая и медицинская кибернетика : справочник / О.П. Минцер и др.. Киев : Наукова думка, 1986. - 242 с.

23. Биомедицинская кибернетика : сб. науч. тр. / под ред. Н.М. Амосова и др.. Киев : Институт кибернетики, 1989. - 185 с.

24. Боровиков В.П. Статистический анализ и обработка данных в среде Windows Statistica / И.П. Боровиков. М. : Информац.-издат. дом «Филин», 1997. - 608 с.

25. Бычков В.И. Осложнения и отдаленные результаты лечения фоновых и предраковых состояний шейки матки диатермокоагуляцией / В.И. Бычков, Э.Г. Быков, A.M. Братусь // Акушерство и гинекология. 1990. - № 2.-С. 55-58.

26. Володин C.B. Альтернативный подход к хирургической коррекции трубного бесплодия : автореф. дис. . канд. мед. наук / C.B. Володин. Спб., 1995.-25 с.

27. Вспомогательные технологии в диагностике и лечении воспалительных заболеваний придатков матки / Г.М. Савельева и др. // Пути развития современной гинекологии. М., 1995. - С. 78.

28. Гидроколлоиды в лечении эктопических процессов эндоцервикса / М.В. Фролов и др. // Актуальные вопросы современной медицины : сб. науч. работ молодых ученых. Воронеж, 1993. - С. 34-35.

29. Гланц С. Медико-биологическая статистика : пер. с англ. / С. Гланц ; под ред. Н.Е. Бузинкашвили, Д.В. Самойлова. М. : Практика, 1999. -344 с.

30. Глинский В.В. Статистический анализ : учеб. пособие. — 2-е изд. . перераб. и доп. / В.В. Глинский, В.Г. Ионин. М. : Информац.-издат. дом «Филинъ», 1998. - 264 с.

31. Глухов A.A. Озон в биологии и медицине / A.A. Глухов, И.П. Мо-шуров, В.П. Глянцев // Материалы П-ой Всерос. науч.-практ. конф. — Н. Нов-горд, 1995. С. 22-23.

32. Грязнов В.Н. Использование гелевых сорбентов в экспериментальной и клинической хирургии / В.Н. Грязнов, Е.Ф. Чередников, A.B. Черных. Воронеж : Изд-во ВГУ, 1990. - 175 с.

33. Гуляев В.Ю. Механизм и лечебное применение электромагнитных волн миллиметрового диапазона / В.Ю. Гуляев, И.Е. Оранский // Технология реабилитационного назначения и восстановительной терапии : сб. Екатеринбург : "СВ-96", 1999. - С. 28-39.

34. Дегтярев Ю.И. Системный анализ и исследование операций / Ю.И. Дегтярев. М. : Высшая школа, 1996. - 335 с.

35. Декомпозиция математического описания генеративной функции / И.Н. Коротких и др. // Компьютеризация в медицине : межвуз. сб. науч. тр. Воронеж, 1991. - С. 35-38.

36. Джиджихия JI.K. Использование озонотерапии в комплексном лечении воспалительных заболеваний, возникших на фоне внутриматочной контрацепции : автореф. дис. . канд. мед. наук / JI.K. Джиджихия. Иваново, 2000. - 21 с.

37. Диагностическая и оперативная гистероскопия в практике гинекологического стационара / В.Г. Бреусенко и др. // Акушерство и гинекология. 1996.-№5.- С. 39-41.

38. Дюк В. Информационные технологии в медико-биологических исследованиях / В. Дюк, В. Эммануэль. СПб. : Питер, 2003. - 528 с.

39. Жемчужина Т.Ю. Видеоэндохирургия в комплексном лечении женского бесплодия / Т.Ю. Жемчужина// Эндоскопическая хирургия. 1996. -Т. 2.-С. 21-25.

40. Жолобова М.Н. Влияние озоно-лазерной терапии на исходы лечения воспалительных заболеваний придатков матки : автореф. дис. . канд. мед. наук / М.Н. Жолобова. М., 2000. - 23 с.

41. Зацепина С.А. Управление в биотехнических и медицинских системах / С.А. Зацепина, Я.Е. Львович, М.В. Фролов ; под ред. В.Н. Фролова. -Воронеж, 1994. 145 с.

42. Здановский В.М. Хирургическое лечение трубно- перитонеального бесплодия лапароскопическим доступом / В.М. Здановский, Л.В. Фандеева // // Проблемы репродукции. 2000. - № 3. - С. 48-49.

43. Зуев В.М. Озонотерапия в гинекологии / В.М. Зуев, Н.М. Побе-динский, Т.А. Джибладзе // Акушерство и гинекология. 1998. - № 1. - С. 36.

44. Исентаева Ж.К. Клинико-иммунологические особенности при трубном бесплодии : дис. . канд. мед. наук / Ж.К. Исентаева. М., 1991. -199 с.

45. Искусственный интеллект : в 3 кн. Кн. 1 : Системы общения и экспертные системы : справочник / под ред. Э.В. Попова. М. : Радио и связь, 1990.-368 с.

46. Исследование генеративной функции с использованием прогностических моделей биоднородных компонентов в автоматизированном режиме / И.Н. Коротких и др. // Компьютеризация в медицине : межвуз. сб. науч. тр. Воронеж, 1993. - С. 23-28.

47. Казачкова Э.А. Патогенез, клинико-морфологическая характеристика и лечение воспалительных заболеваний матки и придатков : автореф. дис. . д-ра мед. наук / Э.А. Казачкова. Челябинск, 2000. - 36 с.

48. Камышев A.A. Разработка процедур формализации моделей заболеваний / A.A. Камышев, С.И. Кузнецов, О.Н. Чопоров // Компьютеризация б медицине : межвуз. сб. науч. тр. Воронеж, 1996. - С. 158-163.

49. Канаева Е.Ю. Значение эндоскопических методов в диагностике и лечении бесплодия трубно-перитонеального и трубно-эндокринного генеза : автореф. дис. . канд. мед. наук/Е.Ю. Канаева. Уфа, 1997. - 17 с.

50. Кант В.И. Математические модели и моделирование в здравоохранении / В.И. Кант. М. : Медицина, 1987. - 177 с.

51. Кирющенков А.Р. Хронический цервицит и псевдоэрозия шейки матки / А.Р. Кирющенков // Фельдшер и акушерка. 1991. - № 8 (56). - С. 4446.

52. Клименко Г.Я. Методика и результаты преобразования лингвистических характеристик в численные оценки факторов риска / Г.Я. Клименко, В .П. Косолапов, О.Н. Чопоров // Консилиум. 2001. - № 4. - С. 25-28.

53. Коротких И.Н. Оптимизация состава полимер-лекарственного комплекса при комбинированном лечении эрозии шейки матки / И.Н. Коротких, М.Д. Михайлова, М.В. Фролов // Компьютеризация в медицине : межвуз. сб. науч. тр. Воронеж, 1993. - С. 105-106.

54. Коротких И.Н. Применение полимер-лекарственных комплексов для лечения эктопических процессов шейки матки / И.Н. Коротких, М.Д. Михайлова // Компьютеризация в медицине : межвуз. сб. науч. тр. Воронеж, 1993.-С. 170-182.

55. Коротких И.Н. Сочетанное применение магнитного поля и геле-вых сорбентов в лечении эрозий шейки матки / И.Н. Коротких, Э.В. Ходасевич, М.Д. Михайлова // Высокие технологии в медицинской диагностике : межвуз. сб. науч. тр. Воронеж, 1994. - С. 23-27.

56. Коротких И.Н. Технология реабилитационных мероприятий / И.Н. Коротких, О.В. Родионов, М.В. Фролов. Воронеж : Изд-во ВГТУ, 1993.- 89 с.

57. Краснопольский В.И. Гнойные воспалительные заболевания придатков матки / В.И. Краснопольский, С.Н. Буянова, H.A. Щукина. М. : Мед-пресс, 1999. -233 с.

58. Куземина C.B. Комплексная реабилитация пациенток с бесплодием, имевших чревосечение в анамнезе : автореф. дис. . канд. мед. наук / C.B. Куземина. М., 1999. - 24 с.

59. Кузнецов С.И. Инвариантное моделирование в медицине на базе кластерного анализа / С.И. Кузнецов. Воронеж : Изд-во ВГУ, 1997. - 234 с.

60. Кузьменко E.JI. Подходы к лечению воспалительных заболеваний придатков матки : автореф. дис. . канд. мед. наук / E.JI. Кузьменко. Воронеж, 2003. - 18 с.

61. Кулаков В.И. Лапароскопия в клинике оперативной гинекологии / В.И. Кулаков, Л.В. Адамян // Материалы II Рос. науч.-практ. конф. гинекологов-эндоскопистов. М., 1995. - С. 183.

62. Кулаков В.И. Место и эффективность применения дренирующих сорбентов в оперативной гинекологии / В.И. Кулаков, Л.В. Адамян, C.B. Добыт //Акушерство и гинекология. 1990. - № 2. - С. 24-28.

63. Кулаков В.И. Оперативная гинекология / В.И. Кулаков, Н.Д. Селезнева, В.И. Краснопольский. М., 1990. - 255 с.

64. Кулаков В.И. Проблемы и перспективы лечения бесплодия в браке / В.И. Кулаков, Т.В. Овсянникова // Акушерство и гинекология. 1997. - № З.-С. 78-81.

65. Лагоша Б.А. Основы системного анализа / Б.А. Лагоша, A.A. Емельянов. М. : Изд-во МЭСИ, 1998. - С. 106.

66. Литвак О.Г. Прогнозирование исхода лапароскопической коррекции трубно-перитонеального бесплодия : автореф. дис. . канд. мед. наук / О.Г. Литвак. -М., 2001. 22 с.

67. Львович И.Я. Интеллектуальные информационные системы в здравоохранении / И.Я. Львович, С.Л. Ченцова, О.Н. Чопоров // Интеллектуализация управления в социальных и экономических системах : тр. Всерос. конф. Воронеж : ВГТУ, 2002. - С. 129-130.

68. Львович Я.Е. Моделирование биотехнических и медицинских систем : учеб. пособие / Я.Е. Львович, М.В. Фролов ; под ред. В.Н. Фролова.- Воронеж : ВГТУ ; Международ, ун-т высоких технологий. Воронеж, 1994.- 143 с.

69. Львович Я.Е. Теоретические основы конструирования, технологии и надежности РЭА / Я.Е. Львович, В.Н. Фролов. М. : Радио и связь, 1986.-221 с.

70. Малевич К.И. Лечение и реабилитация при гинекологических заболеваниях / К.И. Малевич, П.С. Русакевич. Минск, 1994. - 215 с.

71. Малиновский А.И. Состояние детородной и менструальной функции у женщин после криохирургического лечения заболеваний шейки матки / А.И. Малиновский, А.И. Сенчук // Акушерство и гинекология. 1990.- № 8. С. 33-37.

72. Малоинвазивные методы хирургической коррекции трубно-перитонеальных форм бесплодия / Е.Ф.Кира и др. // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. 1998. - № 2. - С. 84-87.

73. Матвеева И.В. Верификация математических моделей процесса заживления эрозий шейки матки / И.В. Матвеева, М.Д. Михайлова, М.В. Фролов // Высокие технологии в медицинской диагностике : межвуз. сб. науч. тр. Воронеж, 1994. - С. 31-36.

74. Матвеева И.В. Имитационный и адаптивный подход к выбору тактики лечения эрозий шейки матки / И.В. Матвеева, М.Д. Михайлова, М.В. Фролов // Компьютеризация в медицине : межвуз. сб. науч. тр. Воронеж,1994. С. 15-21.

75. Мачанските О.В. Пути улучшения результатов лечения трубно-перитонеального бесплодия : автореф. дис. . канд. мед. наук/ О.В. Мачанските.-М., 2001.-24 с.

76. Методы интеллектуальной поддержки принимаемых врачом решений при выборе тактики лечения / О.В. Родионов и др. // Высокие технологии в практике учреждений здравоохранения г. Воронежа : тез. докл. науч.-практ. конф. Воронеж, 1995. - С. 34-35.

77. Михалевич С.И. Внутривенное лазерное облучение крови с целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений при операции кесарева сечения : автореф. дис. . канд. мед. наук / С.И. Михалевич. Минск,1995.-22 с.

78. Мынбаев O.A. Проблемы хирургии в акушерстве и гинекологии / O.A. Мынбаев, Н.Е. Радченко, Н.И. Кондриков. М., 1995. - С. 210-211.

79. Мынбаев O.A. Профилактика послеоперационного спайкообразо-вания в гинекологии (клинико-лабораторное исследование) : автореф. дис. . д-ра мед. наук / O.A. Мынбаев. М. 1997. - 42 с.

80. Овчинников А.Г., Эндохирургическое лечение внематочной беременности методом выдавливания плодного яйца из трубы : автореф. дис. . канд. мед. наук / А.Г. Овчинников. Воронеж, 2002. - 20 с.

81. Озонотерапия хирургического сепсиса / В.И. Булынин и др. // Материалы 2-ой Всерос. науч.-практ. конф. Н. Новгород, 1995. - С. 31-32.

82. Опыт использования операционной лапароскопии у гинекологических больных / А.Е. Бугеренко и др. // Акушерство и гинекология. 1994. -№3.-С. 33-38.

83. Повторная лапароскопия в комплексной терапии трубно-перитонеального бесплодия / П.А. Паллади и др. // Акушерство и гинекология. 1999.-№5.-С. 42-44.

84. Подзолкова Н.М. Клинико-морфологические аспекты гнойных воспалительных заболеваний придатков матки / Н.М. Подзолкова, В.И. Железное, А.Н. Стрижаков // Акушерство и гинекология. 1991. - № 9. - С. 2125.

85. Покровский В.И. Иммунология инфекционного процесса : руководство для врачей / В.И. Покровский, С.П. Гордиенко, В.И. Литвинов ; под ред. В.И. Литвинова. М., 1994. - 307 с.

86. Практическое руководство по оперативной эндоскопии в клинике женского бесплодия / Т.Я. Пшеничникова и др.. Висбаден (ФРГ), 1991. -44 с.

87. Прилепская В.Н. Фоновые заболевания шейки матки: патогенез, диагностика и лечение / В.Н. Прилепская, Т.А. Фокина // Акушерство и гинекология. 1990. - № 6. - С. 37-40.

88. Профилактика спаечного процесса после хирургических вмешательств у гинекологических больных в репродуктивном периоде / Г.М. Савельева и др. // Акушерство и гинекология. 1995. - № 2. - С. 36-39.

89. Пшеничникова Т.Я. Бесплодный брак / Т.Я. Пшеничникова, Г.Т. Сухих // Акушерство и гинекология. 1994. - № 4. - С. 22-26.

90. Реабилитация гинекологических больных после реконструктивно-пластических операций на органах малого таза / Э.М. Бакуридзе и др. // Акушерство и гинекология. 2002. - С. 44-48.

91. Результаты лечения трубно-перитонеального бесплодия эндоскопическим методом / А.Г. Хомасуридзе и др. // Проблемы репродукции. -1999.-Т. 5.-С. 43-44.

92. Результаты органосохраняющего лечения трубной беременности лапароскопическим доступом / A.M. Гвенетадзе и др. // Проблемы репродукции. 1998. - № 5. - С. 23-24.

93. Рейньяк Дж. Принципы микрохирургии в лечении бесплодия / Дж. Рейньяк, Н.Х. Лоэрсен. М., 1986. - 145 с.

94. Реконструктивно-пластическая микрохирургия в лечении трубно-перитонеальных форм бесплодия / Ю.В. Цвелев и др. // Российский медицинский журнал. 1997. - № 1. - С. 18-20.

95. Роль лапароскопии в диагностике и лечении бесплодия у женщин / В.И. Кулаков и др. // Акушерство и гинекология. 1997. - № 3. - С. 55-59.

96. Рыжков В.В. Особенности гипофизарно-яичниково-надпочечниковых взаимоотношений при остром воспалении матки и придатков : автореф. дис. . канд. мед. наук/В.В. Рыжков. М., 1994. - 18 с.

97. Савельева Г.М. Итоги дискуссии по проблеме «Острые воспалительные заболевания придатков матки» / Г.М. Савельева, JI.B. Антонова // Акушерство и гинекология. 1992. - № 3. - С. 7-9.

98. Савельева Г.М. Острые воспалительные заболевания придатков матки. Методы диагностики, профилактики, терапии / Г.М. Савельева, JI.B. Антонова // Акушерство и гинекология. 1990. - № 1. - С. 34-36.

99. Сайфиева H.H. Сравнительный анализ эффективности озонотера-пии и гилербарической оксигенации в лечении воспалительных заболеваний гениталий у женщин : автореф. дис. . канд. мед. наук / H.H. Сайфиева. -Иваново, 2002. 42 с.

100. Системный анализ в управлении : учеб. пособие / B.C. Анфилатов и др. ; под ред. A.A. Емельянова. М. : Финансы и статистика, 2002. - 368 с.

101. Сметник В.П. Неоперативная гинекология : руководство для врачей / В.П. Сметник, Л.Г. Тумилович. М., 1997. - 591 с.

102. Стрижаков А.Н. Современные представления о патогенезе гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки / А.Н. Стрижаков, Н.М. Подзолкова // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. 1995.' -№ 1. - С. 55-65.

103. Стругацкий В.М. Восстановительная физиотерапия в современной клинике оперативной гинекологии / В.М. Стругацкий, К.Н. Арсланян, Л.В. Адамян // Проблемы хирургии в акушерстве и гинекологии. М., 1995. -С. 269-270.

104. Стругацкий В.М., Современная гинекологическая физиотерапевтическая клиника / В.М. Стругацкий // Пути развития современной гинекологии. -М., 1995. С. 82.

105. Тюрин Ю.Н. Анализ данных на компьютере / Ю.Н. Тюрин, A.A. Макаров ; под ред. В.Э. Фигурнова. М. : ИНФРА-М ; Финансы и статистика, 1995.- 384 с.

106. Управление в биологических и медицинских системах: учебное пособие / О.В. Родионов и др. ; под ред. Я.Е. Львовича. Воронеж : ВГТУ, 2002. - 342 с.

107. Федорков Е.Д. Моделирование и оптимизация дуальных динамических объектов в медицине / Е.Д. Федорков. Воронеж : Изд-во ВГТУ, 1997,- 188 с.

108. Федорова Т.А. Принципы лечения и реабилитации больных хроническим рецидивирующим неспецифическим сальпингоофоритом с использованием плазмафереза : автореф. дис. . канд. мед. наук / Т.А. Федорова. -М., 1996.-42 с.

109. Фокина Т.А. Диагностика и лечение доброкачественных заболеваний шейки матки / Т.А. Фокина // Фельдшер и акушерка. 1991. - № 10. -С. 44-48.

110. Формирование библиотеки типовых схем лечения в автоматизированной системе управления реабилитационными мероприятиями / И.В. Матвеева и др. // Высокие технологии в технике и медицине. Воронеж, 1994.-С. 61-65.

111. Фролов В.Н. Выбор тактики лечения с применением математических методов / В.Н. Фролов. Воронеж : Изд-во ВГУ, 1997. - 92 с.

112. Фролов В.Н. Управление в биологических и медицинских системах : учеб. пособие / В.Н. Фролов ; под ред. Я.Е. Львовича, М.В. Фролова. — Воронеж : ВГТУ, 2001. 342 с.

113. Фролов М.В. Дифференцированный подход к лечению хронических аднекситов на основе адаптивного выбора терапевтической практики / М.В. Фролов, Ю.Ю. Шуршуков // Высокие технологии в технике, медицине и образовании. Воронеж, 1996. - С. 56-59.

114. Фролов М.В. Методы анализа и обработки информации в диагностике и лечении гинекологических заболеваний / М.В. Фролов, Я.Е. Львович. В.П. Козаченко. Воронеж : Изд-во ВГТУ, 1998. - 134 с.

115. Фролов M.B. Методы искусственного интеллекта в приложении к диагностике и лечению хронических аднекситов / М.В. Фролов, Ю.Ю. ТТТур-шуков // Высокие технологии в технике, медицине и образовании. Воронеж, 1996. -Ч. 1,-С. 21-25.

116. Хирургическое лечение трубного бесплодия (обзор литературы) / К.В. Краснопольская и др. // Проблемы репродукции. 2000. - № 4. - С. 3135.

117. Ходасевич Э.В. Операционная лапароскопия и импульсная маг-нитотерапия в реабилитации больных с хроническими сальпингоофоритами : автореф. дис. . канд. мед. наук / Э.В. Ходасевич. Воронеж, 1997. - 20 с.

118. Цой A.C. Значение лапароскопии в восстановлении фертильности при женском бесплодии / A.C. Цой // Проблемы репродукции. 1996. - № 3. -С. 39-41.

119. Шахова Н.М. Применение медицинского озона в комплексном лечении острого течения воспалительных заболеваний внутренних половых органов женщин : автореф. дис. . канд. мед. наук / Н.М. Шахова. Иваново, 1996.- 17 с.

120. Шиган E.H. Системный анализ в здравоохранении / E.H. Шиган. -М. : ЦОЛИУВ, 1982. 215 с.

121. Юнкеров В.И. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований / В.И. Юнкеров, С.Г. Григорьев. СПб. : ВМедА, 2002. - 266 с.

122. Якубович Д.В. Система обследования и этапы восстановительного лечения женщин после микрохирургических реконструктивных операций при трубно-перитонеальном бесплодии / Д.В. Якубович, Н.О. Милонов // Акушерство и гинекология. 1991. - № 4. - С. 32-37.

123. Alcsel S. Immunologie aspects of reproductive diseases / S. Aksel // JAMA. Vol. 268, № 20. - P. 2930-2934.

124. Allanbadia Gn. Fallopian tubes and ultrasonography: the Sionexperience / Gn. Allanbadia // Fertil. Steril. 1992. - Vol. 58, № 5. - P. 901-907.

125. Application of ozonided oil as treatment of vulvovaginitis in patient intolerant to carbohydrates / B.R. Rodrigues et al.. Habana, 1990. - P. 27-29.

126. Bacterial flora of genital organs in women treated for infertility / K. Szymanowski et al. // Ginekol. Pol. 1997. - Vol. 68, № 1. - p. 41-45.

127. Bilgin H. Methemoglobinemia induced by methylene blue perturbation during laparoscopy / H. Bilgin, B. Ozcan, T. Bilgin // Acta Anaesthesiol. Scand. -1998. Vol. 42, № 5. - P. 594-595.

128. Bruhat M.A. Present day endoscopic surgery in gynecology / M.A. Bruhat, G. Maage, C. Chapron // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1991. -Vol. 41, № l.-P. 4-13.

129. Buttram V.C. Surgical treatment of the infertile female / V.C. Buttram, K.E. Reiter. Baltimore ; London ; Sidney : Williams a. Wilkins, 1985. - 148 p.

130. Catalano G.F. Tubal factor infertility / G.F. Catalano, L. Muzii, R. Ma-rana // Rays. 1998. - Vol. 23, № 4. - P. 673-682.

131. Chlamidial genital infections and laparoscopic findings in infertile women / A. Lucisano et al. // Eur. J. Epidemiol. 1992. - Vol. 8, № 5. - P. 645649.

132. Dubuisson J.B. Are there still indications for tubal surgery in infertility? / J.B. Dubuisson// Press. Med. 1998. - Vol. 27, № 35. - P. 1793-1794.

133. Endoscopic infertility surgery / C. Nezhat et al. // The Journal of Reproductive Medicine. 1989. - Vol. 34, № 2. - P. 127-134.

134. Engle R.L. Attempts to use computers as diagnostic aids in medical decision making: a thirty year experience / R.L. Engle // Perspect. Biol. Med. 1992. -Vol. 35, №2.-P. 207-219.

135. Fallopian tissue sampling wich a cytobrush during hysteroscopy: a new aproch for detecting tubal infection / G. Haeusler et al. // Fertil. Steril. 1997. -Vol. 67, №3. - P. 580-582.

136. Falloscopic classification and treatment of fallopian tube lumen disease / J. Kerin et al. // Fertiliti & Steriliti. 1992. - Vol. 57.

137. Falloscopy. A microendoscopic transvaginal technique for diagnosing and treating endotubal disease incorporating guide wire cannulation and direct balloon tuboplasty / J. Kerin et al. // J. Reprod. Maed. 1990. - Vol. 35, № 6. - P. 606-612.

138. Gerhard I. Auricullar acupuncture in the treatment of female infertility / I. Gerhard // Gynecol. Endocrinol. 1992. - Vol. 6, № 3. - P. 171-181.

139. Glady G. // Ozone in Medicine : Progressings of the Eleventh Ozone World Congress. San-Francisco, 1993.

140. Grimes D.A. The intrauterine device, pelvic inflammatory disease and infertility: the confusion between hypothesis and knowledge / D.A. Grimes // Fertil. Steril. 1992. - Vol. 58, № 4. - P. 670-673.

141. Grow D.R. Proximal tubal occlusion by hysterosalpingogram: a role for falloscopy / D.R. Grow, C.C. Coddington, J.T. Flood // Fertility and Sterility. -1993.-Vol. 60, № 1.

142. Hysterosalpingography and hysteroscopy in female infertility / C. Pre-vedourakis et al. // Hum. Reprod. 1994. - Vol. 9, № 12. - P. 2353-2355.

143. Ivandic M. Development and evalution of urine protein expert system / M. Ivandic, W. Hermann, W.G. Guder // Clin. J. Chem. 1996. - Vol. 42. - P. 1214 - 1222.

144. Laparoscopic distal tuboplasty: report of 87 cases and 4-years experience / M. Canis et al. // Fertil. Steril. 1991. - Vol. 56. - P. 616.

145. Laparoscopic fimbrioplasty and neosalpingostomy / J.M. Kasia et al. // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Boil. 1997. - Vol. 73, № 1. - P. 71-77.

146. Life-style factors and female infertility / G.M. Dollar et al. // Epidemiology. 1997. - Vol. 8, № 4. - P. 435-441.

147. Lumsted M.A. Clinical presentation of uterine fibroids / M.A. Lumsted, E.M. Wallace // Baillieres Clin. Obstet. Gyneacol. 1998. - Vol. 12, № 2. - P. 177195.

148. Malholta N. Role of hysteroscopy in infertile women / N. Malholta, M. Sood // J. Indian Med. Assoc. 1997. - Vol. 95, № 9. - P. 499-525.

149. Most frequent tubal abnormalities and their relation to infertility / V. Abate et al. // Abstracts of the World Congress of Gynecologic Endoscopy. Las Vegas, 1993. - P. 117.

150. Neural tube defects after infertility treatment: a review / K. Van Loon et al. // Fertil. Steril. 1992. - Vol. 58, № 5. - P. 875-884.

151. Proximal tubal obstruction: are we overdiagnosing and overtreating? / R. Marana et al. // Endoscopy in Gynecology : Proceeding of the World Congress of gynecologicendoscopy. Las Vegas, 1993. - P. 186.

152. Proximal tubal occlusion: is this an alternative to microsurgery / J.B. Dubuisson et al. // Hum. Reprod. 1997. - Vol. 12, № 4. - P. 692-698.

153. Rilling S. H. // Ozone in medicine : Progressedings of Eleventh Ozone World Congress. San-Francisco, 1993.

154. Safran C. Using routinely collected data for clinical resarch / C. Safran // Stat. Med. -1991.- Vol. 10. P. 559-564.

155. Sauer M.V. Investigation of the female pelvis / M.V. Sauer // J. Reprod. Med. 1993. - Vol. 38, № 4. - P. 269-276.

156. Serology in 1303 asymptomatic subfertile couples / W. Eggert-Kruse et al. // Hum. Reprod. 1997. - Vol. 12, № 7. p. 1464-1475.

157. Skibsted L. Salpingitis istmica nodosa in female infertility and tubal diseases / L. Skibsted, L. Sperling, U. Hansen // Hum. Peprod. 1991. - Vol. 6, N 6.-P. 828-831.

158. Sonographic hydrotubation using agitated saline: a new technique for improving fallopian tube visualization / F. Chenia et al. // Br. J. Radiol. 1997.

159. Vol. 70, № 836. P. 833-836.

160. Sonohysterography combined with sonosalpingography: correlation with endoscopic findings in infertility patients / A.C. Flaischer et al. // J. Ultrasound Med. 1997. - Vol. 16, № 6. - P. 381-384.

161. Transcervical fallopian tube recanalization under fluoroscopic guidance / M. Hayashi et al. // Gynecol. Obstet. Invest. 1998. - Vol. 45, № 3. - P. 194198.

162. Van Bemmel J.H. Medical Informatics, Art or Science? / J.H. Van Bemmel // Meth. Inform. Med. 1996. - Vol. 35. - P. 157-172.

163. Westrom L. Studies on ciliated epithelia of the human genital tract. The mucociliary wave pattern of fallopian tube epithelium / L. Westrom, P. Mardh, C. Mecklenburg // Fertil. Steril. 1995. - № 28. - P. 163-169.

164. Wong R., Menendez S., Jomer M. // Ozone in Medicine : Progressings of the Eleventh Ozone World Congress. San-Francisco, 1993.