Разработка методов и алгоритмов диагностики и рационального лечения при коррекции женского бесплодия

Ключникова, Татьяна Николаевна

Системный анализ, управление и обработка информации (по отраслям)

автореферат диссертации по информатике, вычислительной технике и управлению, 05.13.01, диссертация на тему:Разработка методов и алгоритмов диагностики и рационального лечения при коррекции женского бесплодия

кандидата медицинских наук: Ключникова, Татьяна Николаевна
город: Воронеж
год: 2004
специальность ВАК РФ: 05.13.01

Диссертация по информатике, вычислительной технике и управлению на тему «Разработка методов и алгоритмов диагностики и рационального лечения при коррекции женского бесплодия»

Автореферат диссертации по теме "Разработка методов и алгоритмов диагностики и рационального лечения при коррекции женского бесплодия"

На правах рукописи

КЛЮЧНИКОВА Татьяна Николаевна

РАЗРАБОТКА МЕТОДОВ И АЛГОРИТМОВ ДИАГНОСТИКИ И РАЦИОНАЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ КОРРЕКЦИИ ЖЕНСКОГО БЕСПЛОДИЯ

Специальность: 05.13.01 - Системный анализ,

управление и обработка информации

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж - 2004

Работа выполнена в Воронежском государственном техническом университете

Научный руководитель Заслуженный врач России,

доктор медицинских наук, профессор Коротких Ирина Николаевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Бычков Валерий Иванович; кандидат медицинских наук Лопатина Татьяна Ивановна

Ведущая организация Курский государственный медицинский

университет

Защита состоится 25 июня 2004 г. в 1600 часов в конференц-зале на заседании диссертационного совета Д 212.037.02 Воронежского государственного технического университета по адресу: 394026 г. Воронеж, Московский просп., 14.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Воронежского государственного технического университета.

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Одной из важнейших социальных и медицинских проблем является проблема рождаемости, которая зависит как от социально-экономических условий и среды проживания в регионе, так и от состояния репродуктивной способности женщин. При частоте бесплодных браков, более 15 %, возникает социально-демографическая проблема в масштабе государства. Как показали исследования в различных странах, около 15 % супружеских пар в Европе бесплодны. По данным ряда авторов, при лечении первичного бесплодия беременность наступает у 22 % женщин, при лечении вторичного - у 28,3 % женщин.

Этиология женского бесплодия разнообразна, а по данным ВОЗ наиболее существенными факторами бесплодия являются расстройства овуляции (30-40 %), патология маточных труб (20-30 %) и различные гинекологические заболевания (15-25 %). К основным факторам, вызывающим бесплодие, относятся эндокринная форма, трубно-перитонеальное бесплодие, связанное с различными воспалительными заболеваниями труб, а также бесплодие неясного генеза. В России одной из наиболее частых и сложных форм женского бесплодия является эндокринное бесплодие, частота которого варьирует в пределах от 35 до 40 %. При этом удельный вес трубно-перитонеального бесплодия составляет 23,9 %. По данным статистики в России 4,3 % случаев бесплодия связано с синдромом поликистозных яичников (СПРСЯ), что составляет 60 случаев на 10 000 населения. Доля неопухолевых заболеваний шейки матки среди гинекологических заболеваний пациенток репродуктивного возраста, в том числе и эрозии, составляет от 10 до 15,5 %. Наиболее частым заболеванием среди женщин является хронический аднексит, который приводит к первичному и вторичному бесплодию.

По данным медицинской статистики управления здравоохранения администрации Воронежской области к заболеваниям, приводящим к женскому бесплодию, относятся аднекситы (994,67 на 100 тыс. женского населения), эрозия шейки матки (1255,37 на 100 тыс. женского населения), женское бесплодие (557,74 на 100 тыс. женского населения), что в целом составляет 59 % среди гинекологических заболеваний.

Несмотря на важнейшие достижения медицинской науки и практики в гинекологии, женское бесплодие остается актуальной проблемой, требующей применения индивидуальной терапии и хирургической компоненты на основе высоких медицинских технологий и кибернетического подхода, обеспечивающих интеллектуальную поддержку принимаемых решений при диагностике и лечении женского бесплодия.

¡оЦ НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

Таким образом, актуальность проблемы заключается в необходимости исследования женского бесплодия, разработке методологии рациональных реабилитационных мероприятий на основе методов интеллектуальной поддержки процесса диагностики и выбора коррекции бесплодия.

Работа выполнена в соответствии с региональной комплексной программой «Здоровье» и с одним из основных научных направлений Воронежского государственного технического университета «Биомедкибернетика, компьютеризация в медицине».

Цель и задачи исследования. Целью диссертационной работы является разработка методов, моделей и алгоритмов диагностики и рациональной коррекции женского бесплодия на основе высоких медицинских технологий и их использование в клинической практике.

Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

проанализировать состояние, динамики, определить соотношение различных форм женского бесплодия и разработать прогностические оценки развития женского бесплодия в территориально распределенной системе региона;

провести выбор методов, направленных на повышение эффективности реабилитационных мероприятий при коррекции женского бесплодия, обусловленных хроническим аднекситом, шеечным и эндокринными факторами;

разработать и применить в клинической практике технологию и методику комплексной диагностической визуализации;

разработать и применить в клинической практике методику адаптивного управления процессами лечения женского бесплодия;

сформулировать оценку применения хирургической компоненты лечения женского бесплодия;

реализовать в автоматизированной системе модели и алгоритмы диагностики и выбора рационального лечения на основе высоких медицинских технологий и кибернетических подходов для повышения эффективности коррекции женского бесплодия;

провести апробацию и внедрение предложенных методов и алгоритмов рациональных реабилитационных мероприятий при коррекции женского бесплодия.

Методы исследования. Для решения поставленных задач использовались методы теории управления, геоинформационного моделирования и прогнозирования, логики и симсотики, основные положения теории вероятностей, математической статистики и теории игр.

Научная новизна результатов исследования. В работе получены следующие результаты, характеризующиеся научной новизной:

медицинский мониторинг оценки состояния, динамики развития женского бесплодия, позволяющий осуществить выбор нозологических форм бесплодия и оценки территорий риска, а также планировать лечебно-профилактические мероприятия и распределение ограниченных ресурсов органами управления медицинским обслуживанием населения;

методики исследования, диагностики и лечения трубно-перитонеального бесплодия, хронического аднексита, эндокринного бесплодия и эрозии шейки матки, обеспечивающие целенаправленное принятие решений при обследовании и процедуре реабилитации бесплодия;

логические модели диагностики и выбора лечения в зависимости от нозологических форм женского бесплодия, обеспечивающих повышение точности диагностики и рациональности выбора лечения;

методы адаптивного управления, обеспечивающие рациональную процедуру коррекции женского бесплодия;

методика комплексной диагностической визуализации, обеспечивающей повышение точности диагностики женского бесплодия;

алгоритмы теории игр, позволяющие производить оценку необходимости принятия хирургической компоненты при коррекции женского бесплодия;

система автоматизированного выбора рационального лечения, обеспечивающий повышение эффективности реабилитационных мероприятий при коррекции женского бесплодия.

Практическая значимость и реализация результатов работы. Разработана структура автоматизированной системы прогнозирования, диагностики и выбора тактики лечения гинекологических заболеваний, апробированная в Воронежском областном клиническом роддоме, в Воронежском областном клиническом лечебно-диагностическом центре и Воронежской городской клинической больнице № 10 «Электроника». Создан программно-методический комплекс, зарегистрированный в ГосФАП по разделу 27.41.17.

Технология комплексной диагностики на основе диагностической визуализации апробирована в Воронежской городской клинической больнице «Электроника» и в Воронежском областном клиническом лечебно-диагностическом центре и передана для использования в диагностической и клинической практике.

следований создана система лечебных мероприятий, позволяющая проводить лечение патологических процессов с учетом индивидуальных характеристик пациенток.

Материалы диссертации внедрены в учебный процесс на кафедры акушерства № 1 и № 2 Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко, в работу гинекологического отделения Воронежской областной клинической больницы, Воронежского городского эндоскопического центра на базе Воронежской областной клинической больницы № 10 «Электроника», а также используется в учебном процессе кафедры системного анализа и управления в медицинских системах.

Апробация работы. Основные результаты диссертационной работы докладывались и обсуждались на следующих научно-практических конференциях: XII областной научно-практической конференции «Совершенствование организации здравоохранения в новых экономических условиях, результаты применения новых медицинских технологий» (Воронеж, 2000); Всероссийской конференции «Интеллектуальные информационные системы» (Воронеж, 2003); Всероссийской конференции «Интеллектуализация управления в социальных и экономических системах» (Воронеж, 2003, 2004); научно-техническом семинаре «Проблемно-ориентированные системы управления» ВГТУ и на семинаре кафедры акушерства и гинекологии № 1 ВГМА им. Н.Н. Бурденко (2000,2003).

Публикации. Основное содержание диссертации опубликовано в 14 печатных работах.

В работах, опубликованных в соавторстве и приведенных в конце автореферата, соискателем предложены и даны оценки применения новых медицинских технологий в гинекологии [1, 2], разработан комплексный подход в диагностике и лечении при коррекции женского бесплодия [4, 5, 6, 9, 10, 14], реализовано в клинической практике применение человеко-машинных процедур при диагностике и лечении женского бесплодия с оценками их эффективности при использовании предложенных в работе методов и алгоритмов [3, 7, 8, 12, 13], на основе сформированной медицинской статистики получены данные медицинского мониторинга женского бесплодия и определен перечень мероприятий для управления медицинским обслуживанием населения при женском бесплодии в территориально распределенной системе региона [11].

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, изложенных на 161 странице, списка литературы из 107 наименований, приложения, содержит 20 рисунков и 23 таблицы.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность темы, сформулированы цель и задачи исследования, изложены основные научные результаты, определена практическая значимость, приведены сведения об апробации и внедрении результатов работы.

В первой главе рассматриваются современные направления коррекции женского бесплодия, дается анализ частоты женского бесплодия, приводятся оценки состояния и динамики развития бесплодия в регионе, определяются нозологические формы бесплодия с наибольшим удельным весом и предлагаются перспективные пути повышения эффективности лечения.

Для изучения клинико-патогенетических особенностей женского бесплодия в регионе были проведены исследования на основе историй болезни 1811 больных, обследованных и лечившихся в Воронежской областной клинической больнице и в Воронежском областном роддоме.

В анализе у 299 (37,3 %) женщин имелись указания на перенесенные ранее экстрогенитальные заболевания. Становление менструальной функции в возрасте старше 14 лет характерно для каждой второй (49,4 %) женщины изучаемого контингента, нарушение менструальной функции (нерегулярные или скудные менструации) отмечено у 80 (10 %) обследованных при бесплодии (5 % - в контрольной группе). Первичное бесплодие имелось у 365 (45,6 %) обследованных, вторичное у 435 (54,4 %), причем ранее они имели 642 беременности, из которых 128 (20 %) закончились родами, 484 (75,3 %) — абортом, 30 (4,7 %) — с внематочной беременностью. Всего аборты предшествовали бесплодию у 368 женщин, что составило 84,5 % от числа беременных и 46 % от общего количества. Длительность бесплодного периода колебалась от 1 года до 20 лет (в среднем 5,8 ± 0,3 года).

Для выяснения этиологических факторов перенесенного воспаления изучены, по данным записей в амбулаторных картах и историях болезни, результаты бактериоскопии влагалищных мазков. Во всех 800 исследованиях обнаруживалась разнообразная часто смешанная микрофлора, в том числе: стафилококки в 394 исследованиях; палочки грамм-положительные в 387 исследованиях; кокки грамм-положительные в 290 исследованиях; стрептококки в 80 исследованиях; кокки грамм-отрицательные в 78 исследованиях; палочки грамм-отрицательные в 67 исследованиях; диплококки в 32 исследованиях; прочая микрофлора в 30 исследованиях.

У 750 женщин имелись сведения о бактериоскопическом исследовании мазков из уретры и шеечного канала на выявление гонококков. Мазки, как пра-

вило, брались до применения антибактериальных препаратов. В результате проведенного исследования гонококки были обнаружены у 31 (4,1 %) женщины.

В исследованиях 432 пациентки были обследованы на хламидии. У 34,7 % диагноз был подтвержден. Характерно сочетание хламидиоза с другими возбудителями половой инфекции - гонококками, уреаплазмой, микоплазмой, гарднереллой, кандидозной и вирусной инфекции.

При анализе характера спаечного процесса в области малого таза выявлено, что более распространенное спайкообразование (Ш-!У степень) чаще встречается у пациенток после перенесенного полибактериального ВЗОМТ, в то время как у пациенток, страдающих хламидиозом, преобладает Г—ГГ степень выраженности спаечного процесса. Степень поражения ампулярных отделов маточных труб в обеих вышеуказанных группах пациенток не имеет существенных различий.

По данным обращаемости в женские консультации, хронические воспалительные заболевания придатков матки составляют 55-65 % всей гинекологической патологии.

Как показал опыт исследования заболеваемости населения региона, уровень и динамика развития заболеваний значительно отличаются по административным территориям, что зависит как от социально-экономических условий, так и от экологических отклонений, качества профилактической работы, кадров медицинского персонала, материальной базы. Используя информацию о заболеваемости в территориально распределенной системе в виде медицинского информационного мониторинга, можно более обоснованно и целенаправленно планировать лечебно-профилактические мероприятия, основываясь на данных риска заболеваемости по административным территориям региона. Поэтому возникает задача создания медицинского мониторинга региона по заболеваемости женского населения бесплодием на базе ГИС-технологий.

На основе статистического анализа проведена визуализация информации о заболеваемости бесплодием (рис. 1), позволившая выделить территориальные единицы (районы) региона (области) в три группы по каждой нозологической форме в зависимости от уровня заболеваемости. Так, в группу с повышенным уровнем заболеваний сальпингитом и оофоритом вошло 8 из 32 районов области, по заболеванию эндометриозом - 7, по эрозии шейки матки - 8, по расстройствам менструаций - 8, по нарушениям менопаузы - 2, по женскому бесплодию - 7 районов.

Как показал анализ результатов визуализации информации, женское бесплодие и гинекологические заболевания составляют 69,5 % среди заболеваний.

Эндокринные нозологические формы бесплодия имеют наибольший удельный вес среди женского населения региона: расстройства менструальной функции -33,2 %, аднекситы - 21,9 %, эрозия - 28,5 %, эндометриоз - 3,4 %.

Для оценки тенденции развития заболеваемости были получены цепные коэффициенты роста базисный прирост средний

коэффициент роста за последние пять лет составляет Т, = '^Т,-^ -...-Т,. Сведения о приросте и тенденции по гинекологическим заболеваниям приведены в табл.1.

Таблица 1

Темпы приростов нозологий по Воронежской области, г. Воронежу и по районам области

Номер Нозология 1 Т1998 Т|999 Тгооо Т2001 | Т6 | т, Тенденция

Воронежская область

1 Сальпингит и оофорит -0,90 2,47 -0,84 1,77 2,483 1,352 +

2 Эндометриоз 14,5 9,80 22,7 7.13 65,46 12.34 +

3 Эрозия и эктропион -11,1 -10,4 -4,92 -0,36 -24.6 3,797 -

4 Расстройства менструаций 4,50 0,27 4.11 -1,36 7,626 1,629 +

5 Нарушения менопаузы 11,9 27,2 10,7 9,95 73,55 13,67 +

6 Женское бесплодие 0,76 2,43 -27,2 -6,88 -30.1 4,319 -

г.Воронеж

1 Сальпингит и оофорит -1,08 -1,50 0,71 5,11 3,134 1,561 +

2 Эндометриоз 13,0 7,91 16,9 9,67 56.44 11,40 +

3 Эрозия и эктропион -10,1 -26,2 -5,13 9,86 -30,9 10,78 -

4 Расстройства менструаций 3,58 -5,62 -2,97 -6,20 -Н.0 4,393 -

5 Нарушения менопаузы 22,7 48,8 13,9 18,7 147,1 23,20 +

6 Женское бесплодие 1,42 1,24 -40,2 -15.0 -47,8 5,721 -

Районы области

1 Сальпингит и оофорит -0,70 6,83 -1,27 0,20 4,946 1,062 +

2 Эндометриоз 15,9 15,4 28,4 4,68 79,98 13,45 +

3 Эрозия и эктропион -11,6 1,11 -4,53 -4,84 -18,8 4,113 -

4 Расстройства менструаций 5,17 0,48 8,74 1,43 16,56 2,362 +

5 Нарушения менопаузы 6,31 17,2 8,21 2,63 38.43 6,967 +

6 Женское бесплодие -1,03 -1,87 3,43 4,36 4,826 2,323 +

Полученные результаты позволяют сделать вывод о том, что такие заболевания, как сальпингит, оофорит, эндометриоз и нарушения менопаузы на протяжении пяти последних лет носят положительный характер, т.е. наблюдается рост уровня заболеваний по данным видам нозологий как по области, так и по г. Воронежу. Например, уровень заболеваемости эндометриозом по области за пять лет вырос на 65,46 %, а по г. Воронежу на 56,44 %. Показатели по забо-

леваемости эрозией шейки матки, наоборот, уменьшились на 24,6 % и 30,9 % соответственно для области и г. Воронежа. Для заболевания женским бесплодием в районах области характерен рост (4,8 %) показателя, а для г. Воронежа спад - 47,8 %. Тенденция расстройств менструации характеризует для районов области - увеличение за 5 лет на 16,56 %, а для г. Воронежа наоборот - снижение этого показателя на 11 %.

Для прогнозирования развития гинекологических заболеваний в регионе использовалась модель экспоненциального сглаживания

У(0 = ах(0 + (!-а)у(1-1), (I а I < 1), (1)

где а - параметр сглаживания.

Начальное значение тренда зависит от его типа: для экспоненциального тренда , для линейного тренда

(п-1); у(0)=х(1)-5(0)/2.

В табл. 2 представлены параметры прогностических моделей (1) для Воронежской области, г. Воронежа и районов области по женскому бесплодию, а на рис. 1 приведена кривая прогнозирования женского бесплодия по районам области на 2002-2004 гг.

Таблица 2

Наименование районов Тренд у(0) х(0) а Прогноз на 2003 г

1 2 3 4 5 7

Аннинский линейный 376,4 40,41 0 661,37

Бобровский экспоненциальный 424.8 0,69 1 330,69

Богучарский линейный 990,5 -81,5 1 460,68

Борисоглебский линейный 37,94 9,48 1 99,56

Бутурлиновский линейный 737,3 -23,1 1 587,08

Верхнемамонский линейный 218,1 27,29 0,058 391,08

Верхнехавский линейный 226,8 -6,69 0 179,97

Воробьевский линейный 1023 -101 0 315,33

Грибановский экспоненциальный 358,5 0,7415 0,366 482,21

Калачеевский линейный 534,0 -0,038 0,431 561,36

Каменский линейный 509,3 -63,3 1 97,91

Кантемировский линейный 653,3 27,11 0 843,08

Каширский экспоненциальный 875,6 0,65 0,237 142,9

Лискинский линейный 99,02 6,885 1 143,77

Нижнедевицкий линейный 432,7 8248 1 486,29

Новоусманский линейный 310,4 28,93 1 49846

Новохоперский линейный 335 -21,8 0,257 179,81

Ольховатский линейный 83,55 59,63 0 500,98

Острогожский линейный 440,1 -37,5 0 17753

Павловский лннеинын 280,7 -8.56 1 225,09

Продолжение табл. 2

1 2 3 4 5 7

Пани некий линейный 501,1 48,38 0.587 820,78

Петропавловский линейный 495.5 30,48 0,047 565,45

Поворинский. линейный 87,65 29.90 0,047 294.27

Подгоренский линейный -19,2 100,6 0,067 548,82

Рамонский линейный 59,42 27,19 0 249,78

Репьевский линейный - 574,4 75,54 0.719 1298,98

Россошанский линейный 266,9 3,068 0 288,37

Семилукский линейный 319.4 5785 0.05 715,69

Таловский линейный 389 7,825 1 439,85

Терновский линейный 371,9 -14,3 0,643 308,43

Хохольский линейный 269,6 48,11 0.035 595,10

Эртильский линейный 610,9 -«3,1 1 526,09

г.Воронеж линейный 1047 -118 0,798 283,47

Всего по области линейный 644.3 -46,7 0,708 345,77

Итого по районам линейный 363,1 4,407 1 391,72

500

450

400

.350

300

250

200

• 1 ! 1 ! 1 1

3! (1.72

----------- , - —..... з 57.3 .

! 1

1 1

1936

1997

1995

1999

2000

2001

2002

2003

2004

районы области -заболеваемость - -

— прогноз

Рис. 1. Прогностическая характеристика женского бесплодия

Анализ прогнозируемых (2003 г.) и исходных данных за 1997-2001 гг. по фактическим данным 2003 г. показал, что в среднем ошибка прогнозирования по моделям экспоненциального сглаживания не превышает 10 % и колеблется от 0,898 % (для модели прогнозирования заболеваемости сальпингитом и оофоритом в Воронежской области) до 9,99 % (по заболеваемости женским

бесплодием в г. Воронеже), что свидетельствует о достаточно высокой достоверности прогностических моделей, полученных методом экспоненциального сглаживания.

Системный анализ информационного мониторинга состояния гинекологических заболеваний в регионе и в отдельных территориальных единицах на основе прогностических моделей, оценки тенденции и динамики развития заболеваемости, а также анализ априорной информации определил выбор объектов исследования в данной диссертационной работе. К ним отнесены следующие нозологические формы: трубно-перитонеальное бесплодие; хронический аднек-сит; эрозия шейки матки; эндокринное бесплодие.

Показано, что одним из перспективных путей повышения эффективности в коррекции женского бесплодия является применение методов интеллектуальной поддержки принимаемых решений при диагностике и выборе тактики лечения на основе адаптивного подхода, логического моделирования, комплексной диагностической визуализации и теории игр для оценки хирургической компоненты.

Во второй главе излагаются клиника, методы диагностики и лечения трубно-перитонеального бесплодия, хронического аднексита, эндокринного бесплодия и эрозии шейки матки, приводятся методы и алгоритмы рационального обследования и применение современных методов лечения женского бесплодия.

Проведен ретроспективный анализ хирургического и лапароскопического лечения у 896 пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием. За основные критерии эффективности были приняты: восстановление проходимости маточных труб, устранение спаечного процесса в малом тазу и наступление беременности.

Восстановление проходимости маточных труб удалось достичь у 74,1 % больных, спаечный процесс был обнаружен у 83,7 %, после операции наблюдался у 30 % больных. Беременность наступила у 19 % пациенток.

Применение у 445 пациенток микрохирургических технологий, широкое интраоперационное введение озонированных растворов, назначение переменного магнитного поля по разработанной в диссертации методике, последовательные послеоперационные реабилитационные мероприятия как средства борьбы с послеоперационным спайкообразованием позволили повысить эффективность лечения до 12 %. Спаечный процесс после лапароскопии встречался в 1,5 раза реже, чем после лапароскопии, и был выявлен у 19,8 % больных (в сравнении с 30,2 %). Это в 4 раза меньше, чем до оперативного вмешательства. После полостных операций частота спаечного процесса снизилась лишь в 2,8

раза. После эндоскопических операций на маточных трубах и соответствующей реабилитационной терапии в течение первого года беременность наступила у 35,8 % (в сравнении с 28,0 %), а при последующем наблюдении - в среднем у 24,4 % (в сравнении 19,0 %). Чаще всего беременность наступала после саль-пинго- и фибриолизиса, реже - после сальпингостомии на фоне гидросальпин-кса и рубцового изменения маточных труб.

Анализируя полученные данные лечения, следует отметить, что больше всего (более 80 %) пациенток с проходимыми трубами было после таких операций, как фимбриолизис, сальпингостомия с фимбриопоэзом и бережной диа-термокоагуляцией серозного покрова маточной трубы. Все эти вмешательства оказались наименее травматичными для тканей, способствуя восстановлению их нормального анатомо-функционального состояния. Наступление беременностей в течение года после хирургического лечения было более частым именно в этих группах больных.

В среднем восстановление проходимости маточных труб после наших операций произошло у 74,1±3,3 % больных, что было расценено как довольно высокий показатель их эффективности. Беременность в течение первого года наблюдения наступила в среднем у 28,6±5,2 % пациенток, перенесших различные по объему реконструктивно-пластические операции. Более частое наступление беременности отмечено у женщин в возрасте до 30 лет и длительностью бесплодия до 5 лет.

Эндокринная форма бесплодия представляет собой гетерогенную группу патологических состояний, характеризующихся нарушением цикличности процессов в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе (ГГЯС), при этом возникает многообразие клинических, биохимических и морфологических нарушений, что затрудняет классификацию, диагностику и выбор лечения.

Сложность выявления причин бесплодия связана прежде всего с их многочисленностью. Так, например, эндокринное бесплодие может быть вызвано недоразвитием или отсутствием яичников (синдром Тернера), адреногениталь-ным синдромом, расстройством функции щитовидной железы, гиперпролакти-немией, ожирением, различными экстрагенитальными заболеваниями, снижением секреции гонадотропинов и хроническими интоксикациями, нарушающими циклические процессы в яичниках, а также быть следствием перенесенного воспалительного процесса гениталий и т.д.

В основу классификации были положены оценки гормонального профиля: ФСГ (фолликулостимулирующий гормон), ЛГ (лютеинизирующий гормон) и Прл (пролактин), т.е. гонадотропинов, с последующим привлечением для ди-

агностики оценок гормонов щитовидной железы (Тз, Т4), надпочечников (А, К) и яичниковых гормонов (Э, П) согласно сформированного перечня наиболее информативных показателей, полученного методом априорного ранжирования.

Так как принятие решений протекает в условиях неполной априорной информации и ряда неопределенностей, а в процессе диагностического поиска лечащий врач вынужден анализировать большой объем информации, то возникает необходимость формализовать априорную информацию, выбрать объективные методы диагностики и выбора лечения эндокринного бесплодия, одним из которых являются методы логического моделирования и оценки хирургической компоненты с применением теории игр.

Для регенерации эрозии шейки матки (ЭШМ) при шеечном факторе бесплодия рассмотрен один из наиболее перспективных методов - метод лечения с применением полимер-лекарственного комплекса (ПЛК), включающий в себя полимерный носитель и биоактивный препарат.

Так как процесс лечения эрозии шейки матки носит стохастический характер и имеют место неоднородность характеристик пациенток по сопутствующим заболеваниям (трихомониаз, хламидиоз, неспецифические воспалительные заболевания, гарднереллы и т.п.), то для классификации были сформированы однородные компоненты по виду заболеваний и лечебным воздействиям и определен методом априорного ранжирования перечень показателей, наиболее существенно влияющих на процесс заживления эрозии шейки матки с применением сорбента (табл. 3).

Вся совокупность показателей наиболее влияющих на процесс заживления эрозии шейки матки на основе гистограммы ранжирования разделена на 2 группы: показатели, характеризующие индивидуальные особенности пациентки, связанные с тяжестью заболевания перед началом лечения эрозии шейки матки (размер эрозии, предшествующее консервативное лечение и его длительность, длительность заболевания, длительность перерыва в лечении, электрокоагуляция и конизация в анамнезе) и показатели, относящиеся к процессу лечения (лечебные воздействия и текущие оценки эрозии). К лечебным воздействиям, существенно влияющим на процесс лечения, по мнению экспертов, относится количество нанесенного препарата при первой инсуффляции, время между инсуффляциями, величина сорбционной способности препарата, химическая структура сорбента.

Показано, что наиболее перспективным выбором тактики лечебных воздействий является применение иммобилизированных на гелевых сорбентах биоактивные вещества антисептики и гормоны в сочетании с применением математических методов принятия рациональных решений.

Таблица 3 Однородные компоненты процесса лечения эрозий шейки матки

Однородные компоненты Характеристика однородной компоненты

Г1 Эрозия шейки матки на фоне трихомониаза. Лечение: трихопол перорально, инсуффляция гидрогеля, связанного в комплекс с метрогилом

Г2 Эрозия шейки матки на фоне хламидиоза. Лечение: парентеральное, антибиотиками и инсуффляция сорбента, связанного с тетрациклином

г1 Эрозия шейки матки на фоне неспецифических воспалительных заболеваний. Лечение: инсуффляция сорбента, наделенного свойствами фураци-лина

Г4 Эрозия шейки матки на фоне неспецифических воспалительных заболеваний. Лечение: гидрогели, наделенные свойствами хлоргексидина биг-люконата

Г} Эрозия шейки матки на фоне комплексной микробной контаминации (хламидии,гарднереллы и т.п.). Лечение комплексное: перорально, парентерально антибиотики и инсуффляция гидрогелей, наделенных свойствами доксициклина

гв Эрозия шейки матки на фоне гипоэсгрогении. Лечение: гидрогели с фолликулином

г7 Нарушение менструального цикла, эндоцервикоз на фоне снижения уровня гесгагенов. Лечение: сорбент с прогестероном

Для диагностики и выбора рациональной тактики терапевтического лечения хронических аднекситов необходимо было произвести оценку информативности дифференциально-диагностических признаков заболевания.

В основе дифференциальной диагностики клинических вариантов хронических аднекситов положено выявление специфического синдрома. Так, в случае хронического аднексита I типа доминирует инфекционно-токсический синдром, в основе хронического аднексита II типа лежит не столько инфекционно-воспалительный процесс в области придатков матки, сколько явления вторичного тазового ганглионеврита. Несмотря на множество общих моментов в пато-генезах хронического аднексита I типа и первично хронического аднексита, между ними существует принципиальное отличие: в отличие от первого, пер-

вично хронический аднексит развивается на фоне пониженной иммунологической реактивности организма больной. Остаточные явления хронического ад-нексита, будучи финалом длительно текущего сальпингоофорита, характеризуются доминированием симптоматики астенического синдрома, нарушением менструальной функции по типу гипо- и гиперменструального синдрома или альгодисменореи, стойким бесплодием.

На основе анализа априорной и архивной информации методом группового ранжирования была произведена классификация по уровню значимости клинических симптомов хронических аднекситов и выделены наиболее значимые дифференциально-диагностические признаки хронических аднекситов.

Учитывая особенности и сложности диагностики и выбора терапевтической тактики лечения хронических аднекситов, большой объем информации, которым оперирует лечащий врач в процессе принятия решений, показано, что на уровне процесса диагностики и выбора лечения предлагается использовать метод логического моделирования, а на уровне выбора рациональной тактики терапевтического лечения применять методы адаптивного управления.

В третьей главе рассматриваются методы рационального управления процессом диагностики и лечения женского бесплодия с применением комплексной диагностической визуализации, логического моделирования, теории игр и методы интеллектуальной поддержки принимаемых врачом решений при коррекции женского бесплодия.

Несмотря на то, что каждый современный метод диагностики в гинекологии является высокоинформативным, комплексный подход на основе визуализации информации позволяет уточнять ход диагностического процесса. Последнее дает возможность наиболее оптимального выбора лечебной тактики: в одних случаях это консервативное ведение пациенток на основе неинвазивных методов диагностики, в других - лапароскопическая хирургическая коррекция, в третьих — оперативное вмешательство с субоперационной уточняющей диагностикой. Методика интеграции неинвазивных и инвазивных методов диагностики заболеваний женской половой сферы на основе диагностической визуализации, апробированная в ряде лечебных учреждений, позволяет устанавливать более достоверный диагноз, снизить до 8 % число диагностических ошибок, более точно планировать технологию операций при хирургическом вмешательстве. Кроме того, выбирать наиболее щадящие методы хирургической коррекции либо применять неоперационные методы лечения.

Использование предполагаемых схем обследования больных с трубно-перитонеальным бесплодием в рамках комплексной диагностической визуализации позволяет эффективно, в максимально короткие сроки, достаточно точно

установить диагноз. Это является первым важным этапом реабилитации труб-но-перитонеального бесплодия у женщин.

Одним из перспективных направлений в построении автоматизированных систем диагностики является применение логики и семиотики диагноза для оптимизации выбора программы обследования больных и интерпретация данных клинико-лабораторного и инструментального обследования.

Логические модели позволяют обеспечить интеллектуальную поддержку ЛВ при диагностике, уточнять программу клинического обследования, выбирать типовую схему лечения по достигнутому диагнозу. Дополнительные обследования возникают поэтапно, в соответствии с действиями ЛВ по формированию логических моделей, которые легко реализуются на ЭВМ.

Процедура машинной реализации логических моделей состоит в следующем: I) на основе аналитических данных и предварительных клинических обследований выбирается основной, ведущий признак в классе заболеваний для дифференцированного диагноза; 2) по величине основного признака (норма, больше или меньше нормы) производится предполагаемый диагноз, для чего в логическую модель вводится следующий по приоритету и информативности признак и ЛВ делается заключение о его принадлежности по величине критического значения к тому или иному заболеванию по классификации данного класса заболеваний; 3) после выбора предполагаемого заболевания вводится оценка его признака и анализируется следующая возможная ситуация в диагностическом процессе; 4) логические действия ЛВ в диалоге с ЭВМ продолжаются до выбора типовой схемы лечения установленного заболевания; 5) на основании установленного диагноза и типовой схемы лечения осуществляется далее выбор тактики лечения заболевания.

Если после эндоскопического и гистологического обследования лечащим врачом ставится вопрос о проведении операции, то главными равноправными целями хирурга являются максимизация величины вероятности положительного эффекта, а в случае онкологического заболевания - вероятности выживания больного, - и минимизация величины вероятности неоправданных потерь (минимизация риска). Поэтому для рационального принятия решений о проведении хирургических операций в условиях неполной априорной информации при гинекологических заболеваниях предлагается использовать методы теории игр.

Если по показаниям определено проведение операции, то в этом случае возникает две стратегии: - оперативное вмешательство и - отказ от операции с последующим принятием нового решения. Стратегии формируются следующим образом: - показана срочная операция; - отсрочка операции

после подготовки; - оперативное вмешательство согласно и окажется напрасным; 84 — оперативное вмешательство согласно Б) и Бг противопоказано.

В этом случае строится терминальная матрица, из которой формируют матрицу полезности, а затем производят геометрическую интерпретацию игры. По полученным данным определяют вероятность привлечения той или иной стратегии и принимают решение о тактике хирургического вмешательства. На основе принятых решений об оценке хирургического вмешательства возникает необходимость для выбора лечения женского бесплодия вводить в логическую модель хирургическую компоненту.

При выборе рациональных реабилитационных мероприятий и лечении гинекологических заболеваний в условиях неполной априорной информации требуется интеллектуальная поддержка принимаемых решений лечащим врачом. Для интеллектуальной поддержки выбора тактики лечения гинекологических заболеваний в условиях неполной априорной информации целесообразно использовать комплекс следующих приемов и подходов: 1) методы формализации априорной информации, поступающей от лечащего врача; 2) применение математических моделей процессов лечения для организации имитационного эксперимента; 3) использование адаптивных алгоритмов выбора текущих целей лечения; 4) применение оптимизационных моделей для выбора величины лечебных воздействий; 5) диагностика и выбор лечения на основе логических моделей и теории игр.

Для выбора рациональной тактики лечения путем формирования оптимальных терапевтических лечебных воздействий с учетом индивидуальных характеристик пациенток в условиях неполной априорной информации целесообразно применять адаптивные методы управления процессом лечения.

Реализации методов адаптивного управления предшествует процедура выбора ведущего, наиболее информативного показателя эффективности лечения у, например методом априорного ранжирования с использованием экспертной информации. Лечащий врач определяет желаемую величину показателя и стремится в процессе лечения приблизиться к этой величине. Так, при лечении эндокринного бесплодия в качестве наиболее информативного показателя у принимается величина базальной температуры, при лечении хронических ад-некситов - число лейкоцитов при анализе цервикального мазка, при лечении эрозии шейки матки - площадь эрозии.

Эта процедура в формализованном виде означает выполнение следующего условия:

Влияние на процесс принятия решений показателей, противоречащих (2), можно избежать введением условия

где к — номер шага лечения.

Для получения недостающей априорной информации формализовано суждение врача «волнует медленное увеличение Ц (либо такового, либо изменение в противоположном направлении)» в виде А = +1, а суждение «лечение идет в желаемом темпе» в виде А = -1.

На каждом к-м шаге лечения определяются вероятности р| и рг привлечения критериев (2) и (3) по информации лечащего врача, а доза лекарства определяется по двухуровневому адаптивному алгоритму. Если, например, на к-м шаге лечения врач отдает предпочтение виду А = +1, то величина дозы препарата определяется по формуле

Величина шага ак определяется следующим образом:

ак .ехр^я^О^-ууж)(у-'' -?„«.)}. (5)

где У[ >У/ ' - значение ^ соответственно на [к]-м и [к - 1]-м шагах лечения. Если на к-м шаге А = -1, то величина дозы препарата остается прежней: И* = и*

Наиболее эффективным подходом к выбору рациональных реабилитационных мероприятий при женском бесплодии является комплексный подход. На рис. 2 приведен фрагмент структурной схемы комплексной логической модели выбора лечения на основе методов адаптивного управления и оценки хирургической компоненты с применением теории игр.

В четвертой главе приводится структурная схема автоматизированного выбора рациональной тактики лечения женского бесплодия с учетом предложенных в работе методов диагностики и лечения, дается анализ их использования в клинической практике..

Предложена система автоматизированного прогнозирования лечебных мероприятий, выбора схем лечения из библиотеки типовых схем лечения и адаптивного управления лечебным процессом.

Рис. 2. Комплексная логическая модель выбора лечения на основе методов адаптивного управления и теории игр

Предложен неинвазивный метод, который позволяет избежать хирургических осложнений, развитие эндометриоза, деформаций шейки, предотвратить осложнения в родах, способен индивидуализировать лечение, проводить его в амбулаторных условиях и снизить стоимость в несколько раз.

Комплексный подход на основе диагностической визуализации позволяет устанавливать более достоверный диагноз, более точно планировать технологию операций при хирургическом вмешательстве и выбирать наиболее щадящие методы хирургической коррекции либо применять неоперативные методы лечения.

Как показал анализ, интегрированный подход к диагностике злокачественных новообразований женской половой сферы на догоспитальном этапе позволил снизить число диагностических ошибок до 8 %.

Верификация логических моделей нозологических форм женского бесплодия была проведена на больных с эндокринной формой бесплодия, установленной по экспертной информации врачом (по окончательному диагнозу) и диагнозам, поставленным на основании логических моделей с помощью автоматизированной системы. Процент совпадения диагнозов составил 92-96 % по различным логическим моделям нозологических форм, что свидетельствует о достаточно высокой точности диагностики и выше предварительных диагнозов, и точности существующих систем автоматизированной диагностики.

Апробация в клинических условиях и динамическое наблюдение за больными после терапевтического лечения по адаптивным алгоритмам и с применением имитационного моделирования показали, что при адаптивной коррекции бесплодия сроки лечения сокращаются до 33 %, а суммарная доза лекарства уменьшается в среднем до 37 % по сравнению с традиционной схемой лечения.

Проведенная верификация прогностических моделей развития бесплодия по районам области показала достаточно высокую вероятность оценки прогноза и ошибку прогнозирования развития бесплодия в регионе не более 15 %.

Разработанная и внедренная в практику автоматизированная система диагностики на основе логических моделей и комплексной диагностической визуализации и рационального выбора тактики лечения с применением имитационного эксперимента и адаптивного управления значительно освободила лечащего врача от рутинной работы, позволила сократить время диагностического процесса с повышением его точности, а рациональный выбор тактики лечения -обеспечивает сокращение времени лечения и уменьшения затрат на лекарственные препараты.

Таким образом, возможность применения разработанной методологии принятия решений при лечении женского бесплодия в рамках автоматизированной системы приводит к повышению эффективности реабилитационных мероприятий за счет повышения точности диагностики заболевания, сокращения времени лечения и уменьшения затрат на лекарственные препараты.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ

1. На основе ГИС-технологий исследовано состояние, получены динамические характеристики развития бесплодия в регионе, построены прогностические модели и произведена оценка тенденций развития заболеваемости по районам и области, определены нозологические формы бесплодия с наибольшим удельным весом и неблагоприятным состоянием по территориальным единицам риска и тенденции развития.

2. Проанализированы проблемы и причины бесплодия у женщин, показано, что одним из существенных факторов бесплодия является патология маточных труб, приводящая к трубно-перитонеальному бесплодию, вызывается в основном эндокринным бесплодием и эндометриозом.

3. Проведен анализ бесплодия у женщин, проживающих в регионе, показано, что в анамнезе у женщин, в основном, имели место перенесенные экстро-генитальные заболевания, длительность бесплодия колеблется от одного года до 20 лет, а в обследованном контингенте преобладают женщины с вторичным бесплодием.

4. Проанализированы методы лечения трубно-перитонеального, эндокринного бесплодия, предложена методика диагностирования, хирургического и консервативного лечения.

5. Разработаны высоко информативные методика и технология комплексной диагностики на основе визуализации информации, ориентированные на оптимальное сочетание инвазивных и неинвазивных методов диагностики, уменьшение длительности обследования и обеспечивающие повышение точности диагностического процесса.

6. Предложены и апробированы в клинических условиях методы интеллектуальной поддержки принимаемых врачом решений в условиях ряда неопределенностей и неполной априорной информации, обеспечивающих повышение эффективности лечения женского бесплодия.

ве математического, имитационного и логического моделирования, визуализации информации, адаптивного управления и оценки хирургической компоненты лечения с применением теории игр.

8. Материалы работы апробированы и внедрены в клиническую практику, на основе анализа полученных результатов установлено сокращение сроков лечения женского бесплодия за счет уменьшения времени и повышения точности диагностического процесса и рационального выбора тактики лечения.

Основное содержание диссертации опубликовано в следующих работах:

1. Опыт использования препаратов растворенного озона для профилактики гнойно-септических осложнений в отделении оперативной гинекологии / И.Н. Коротких, О.Л. Вельских, И.О. Перелыгина, Т.А. Ключникова // Совершенствование организации здравоохранения в новых экономических условиях, результаты применения новых медицинских технологий: Материалы XII областной науч.-практ.конф. Липецк, 2000. С. 135-136.

2. Дифференцированный подход к оперативному лечению миом матки / В.Ю. Гладышев, О.М. Воротнева, Л.В. Григорьева, Т.Н. Ключникова // Совершенствование организации здравоохранения в новых экономических условиях, результаты применения новых медицинских технологий: Материалы XII областной науч.-практ. конф. Липецк, 2000. С. 142-145.

3. Ключникова Т.Н., Коротких И.Н. Структура и информационное обеспечение автоматизированной системы диагностики и выбора реабилитационных мероприятий при женском бесплодии // Интеллектуализация управления в социальных и экономических системах: Тр. Всерос. конф. Воронеж, 2003. С. 234-235.

4. Ключникова Т.Н., Коротких И.Н. Анализ, динамика и лечение трубно-перитонеального бесплодия // Интеллектуализация управления в социальных и экономических системах: Тр. Всерос. конф. Воронеж, 2003. С. 237-239.

5. Ключникова Т.Н., Коротких И.Н. Автоматизированная система диагностики и выбора реабилитационных мероприятий при женском бесплодии // Интеллектуальные информационные системы: Тр. Всерос. конф. Воронеж, 2003. Ч. 1. С. 168-169.

6. Ключникова Т.Н., Коротких И.Н. Диагностика и лечение трубно-перитонеального бесплодия // Интеллектуальные информационные системы: Тр. Все-рос. конф. Воронеж, 2003. Ч. 1. С. 173-175.

7. Выбор хирургической компоненты лечения гинекологических заболеваний на основе логической модели и теории игр / Т.Н. Ключникова, И.Н. Коротких, М.В. Фролов, И.В. Чембарцева // Управление процессами диагностики и лечения: Межвуз. сб. науч. тр. Воронеж: ВГТУ, 2003. С. 47-53.

8. Ключникова Т.Н., Коротких И.Н., Фролов М.В. Автоматизированная система диагностики и выбора реабилитационных мероприятий при женском бесплодии // Управление процессами диагностики и лечения: Межвуз. сб. науч. тр. Воронеж: ВГТУ, 2003. С. 198-199.

9. Ключникова Т.Н., Коротких И.Н. Методы диагностики и лечения трубно-перитонеального бесплодия // Управление процессами диагностики и лечения: Меж-вуз. сб. науч. тр. Воронеж: ВГТУ, 2003. С. 85-87.

10. Выбор хирургической компоненты лечения гинекологических заболеваний на основе логической модели и теории игр / Т.Н. Ключникова, И.Н. Коротких, М.Ф. Фролов, И.В. Чембарцева // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: Журнал практической и теоретической биологии и медицины. М., 2003. Т. 2. №3. С. 171-173.

11. Анализ состояния и динамика развития женского бесплодия на основе ГИС-технологий / Е.Н. Коровин, Т.Н. Ключникова, О.В. Родионов, А.В. Фролова // Вестник Воронеж, гос. техн. ун-та. Сер. Проблемно-ориентированные системы управления. 2003. Вып. 2.3. С. 54-59.

12. Коротких И.Н., Ключникова Т.Н., Фролов М.В. Рациональный выбор консервативного лечения хронических аднекситов // Интеллектуализация управления в социальных и экономических системах: Тр. Всерос. конф. Воронеж, 2004. С. 159-161.

13. Коротких И.Н., Ключникова Т.Н., Фролов М.В. Диагностика и рациональное управление процессом лечения эндокринной формы бесплодия // Интеллектуализация управления в социальных и экономических системах: Тр. Всерос. конф. Воронеж, 2004. С. 203-205.

14. Коротких И.Н., Ключникова Т.Н., Фролов М.В. Шеечный фактор бесплодия // Интеллектуализация управления в социальных и экономических системах: Тр. Все-рос. конф. Воронеж, 2004. С. 139-142.

ЛР № 066815 от 25.08.99. Подписано в печать 19.05.2004. Формат 60x84/16. Бумага для множительных аппаратов. Усл.печ.л. 1,0. Тираж 85 экз. Заказ №

Воронежский государственный технический университет 394026 Воронеж, Московский просп., 14

>'99-5 4

Оглавление автор диссертации — кандидата медицинских наук Ключникова, Татьяна Николаевна

ВВЕДЕНИЕ

1. СОСТОЯНИЕ И ПУТИ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ КОРРЕКЦИИ ЖЕНСКОГО БЕСПЛОДИЯ

1.1. Современные направления коррекции женского бесплодия

1.2. Исследование и анализ состояния женского бесплодия в регионе

1.3. Цель и задачи исследования

2. МЕТОДЫ И АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ВЫБОРА ЛЕЧЕНИЯ ЖЕНСКОГО БЕСПЛОДИЯ

2.1. Диагностика и методы лечения трубно-перитонеального бесплодия

2.2. Диагностика и выбор лечения эндокринного бесплодия на основе гормонального статуса

2.3. Выбор и организация процесса регенерации эрозии шейки матки

2.4. Классификация дифференциально-диагностических признаков и методы диагностики и консервативного лечения аднекситов 93 Выводы второй главы

3. РАЦИОНАЛЬНОЕ УПРАВЛЕНИЕ ПРОЦЕССОМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЖЕНСКОГО БЕСПЛОДИЯ

3.1. Методика и технология комплексной диагностической визуализации

3.2. Логическое моделирование процесса диагностики и выбора лечения женского бесплодия •

3.3. Оценка хирургической компоненты лечения женского бесплодия с применением теории игр

3.4. Интеллектуальная поддержка принимаемых решений при коррекции женского бесплодия 132 Выводы третьей главы

4. РЕАЛИЗАЦИЯ, АПРОБАЦИЯ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

ИССЛЕДОВАНИЯ В КЛИНИЧЕСКУЮ ПРАКТИКУ

Введение 2004 год, диссертация по информатике, вычислительной технике и управлению, Ключникова, Татьяна Николаевна

Актуальность темы. Одной из важнейших социальных и медицинских проблем является проблема рождаемости, которая зависит как от социально-экономических условий и среды проживания в регионе, так и от состояния репродуктивной способности женщин. При частоте бесплодных браков, более 15 %, возникает социально-демографическая проблема в масштабе государства. Как показали исследования в различных странах, около 15 % супружеских пар в Европе бесплодны. По данным ряда авторов при лечении первичного бесплодия беременность наступает у 22 % женщин, при лечении вторичного - у 28,3 % женщин.

Этиология женского бесплодия разнообразна, а по данным ВОЗ наиболее существенными факторами бесплодия являются расстройства овуляции (30-40 %), патология маточных труб (20-30 %) и различные гинекологические заболевания (15-25 %). К основным факторам, вызывающим бесплодие, относятся эндокринная форма, трубно-перитонеальное бесплодие, связанное с различными воспалительными заболеваниями труб, а также бесплодие неясного генеза. В России одной из наиболее частых и сложных форм женского бесплодия является эндокринное бесплодие, частота которого варьирует в пределах от 35 до 40 %. При этом удельный вес трубно-перитонеального бесплодия составляет 23,9 %. По данным статистики в России 4,3 % случаев бесплодия связано с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ), что составляет 60 случаев на 10 000 населения. Доля неопухолевых заболеваний шейки матки среди гинекологических заболеваний пациенток репродуктивного возраста, в том числе и эрозии, составляет от 10 до 15,5 %. Наиболее частым заболеванием среди женщин является хронический аднексит, который приводит к первичному и вторичному бесплодию.

Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи: проанализировать состояние, динамики, определить соотношение различных форм женского бесплодия и разработать прогностические оценки развития женского бесплодия в территориально распределенной системе региона; провести выбор методов, направленных на повышение эффективности реабилитационных мероприятий при коррекции женского бесплодия, обусловленных хроническим аднекситом, шеечным и эндокринными факторами; разработать и применить в клинической практике технологию и методику комплексной диагностической визуализации; разработать и применить в клинической практике методику адаптивного управления процессами лечения женского бесплодия; сформулировать оценку применения хирургической компоненты лечения женского бесплодия; реализовать в автоматизированной системе модели и алгоритмы диагностики и выбора рационального лечения на основе высоких медицинских технологий и кибернетических подходов для повышения эффективности коррекции женского бесплодия; провести апробацию и внедрение предложенных методов и алгоритмов рациональных реабилитационных мероприятий при коррекции женского бесплодия.

Научная новизна результатов исследования. В работе получены следующие результаты, характеризующиеся научной новизной: медицинский мониторинг оценки состояния, динамики развития женского бесплодия, позволяющий осуществить выбор нозологических форм бесплодия и оценки территорий риска, а также планировать лечебно-профилактические мероприятия и распределение ограниченных ресурсов органами управления медицинским обслуживанием населения; методики исследования, диагностики и лечения трубно-перитонеального бесплодия, хронического аднексита, эндокринного бесплодия и эрозии шейки матки, обеспечивающие целенаправленное принятие решений при обследовании и процедуре реабилитации бесплодия; логические модели диагностики и выбора лечения в зависимости от нозологических форм женского бесплодия, обеспечивающих повышение точности диагностики и рациональности выбора лечения; методы адаптивного управления, обеспечивающие рациональную процедуру коррекции женского бесплодия; методика комплексной диагностической визуализации, обеспечивающей повышение точности диагностики женского бесплодия; алгоритмы теории игр, позволяющие производить оценку необходимости принятия хирургической компоненты при коррекции женского бесплодия; система автоматизированного выбора рационального лечения, обеспечивающий повышение эффективности реабилитационных мероприятий при коррекции женского бесплодия.

Технология комплексной диагностики на основе диагностической визуализации апробирована в Воронежской городской клинической больнице № !0 «Электроника» и в Воронежском областном клиническом лечебно-диагностическом центре и передана для использования в диагностической и клинической практике.

Предложенная система лечебных мероприятий разработана для клинического применения в лечении больных с бесплодием, а также в учебных целях для подготовки врачей акушеров-гинекологов. В результате проведенных исследований создана система лечебных мероприятий, позволяющая проводить лечение патологических процессов с учетом индивидуальных характеристик пациенток.

Материалы диссертации внедрены в учебный процесс на кафедры акушерства № 1 и № 2 Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко, в работу гинекологического отделения Воронежской областной клинической больницы, Воронежского городского эндоскопического центра на базе Воронежской областной клинической больницы № 10 «Электроника», а также используется в учебном процессе кафедры системного анализа и управления в медицинских системах.

Публикации. Основное содержание диссертации опубликовано в 14 печатных работах.

Заключение диссертация на тему "Разработка методов и алгоритмов диагностики и рационального лечения при коррекции женского бесплодия"

Выводы третьей главы

1. Разработаны высокоинформативные методика и технология комплексной диагностики на основе визуализации информации, ориентированные на оптимальное сочетание инвазивных и неинвазивных методов диагностики, уменьшение длительности обследования и обеспечивающие повышение точности диагностического процесса.

2. Сформированы логические модели процедуры диагностики и выбора лечения заболевания бесплодием, позволяющие реализовать выбор лечения в виде человеко-машинных процедур в автоматизированном режиме.

Рис. 3.11. Комплексная логическая модель выбора лечения на основе методов адаптивного управления и теории игр

Эндоскопическое обследование

Опухоль надпочечников

Применение методов адаптивного выбора тактики лечения

Леч дексам клосте ение: етазон + льбигит г

Применение методов адаптивного выбора тактики лечения

3. Предложена оценка хирургической компоненты в логической модели диагностики и выбора лечения женского бесплодия.

4. Разработаны и оценены в клинических условиях методы интеллектуальной поддержки принимаемых решений в условиях ряда неопределенностей и неполной априорной информации, обеспечивающих повышение эффективности лечения женского бесплодия на основе адаптивного выбора рационального терапевтического лечения.

4. РЕАЛИЗАЦИЯ, АПРОБАЦИЯ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В КЛИНИЧЕСКУЮ ПРАКТИКУ

Для повышения эффективности лечения женского бесплодия разработана и реализована структура автоматизированной системы диагностики и выбора тактики реабилитационных мероприятий при коррекции бесплодия на основе математического, имитационного и логического моделирования, визуализации диагностической информации, адаптивного управления процессом лечения и оценки хирургической компоненты с применением теории игр.

Система включает в себя ряд функциональных подсистем и обменивается потоками данных для их взаимодействия (рис. 4.1).

При разработке и функционировании автоматизированной системы важная роль отводится информационному обеспечению. Поэтому в состав системы включены две информационные подсистемы: библиотека типовых схем лечения (9) и подсистема историй болезни (4). Этот модуль включает в себя специализированную базу данных (БД) историй болезни, совмещающую стандартные и специальные функции управления данными и организационную на базе IBM PC/AT, и комплекс программ статистической обработки данных. Истории болезни представлены в формализованном виде в стандарте файлов DBF.

В состав автоматизированной системы входит модуль клинических исследований (3), необходимый для получения объективных данных о состоянии репродуктивной системы больной, логическая модель диагностики и выбора лечения бесплодия (7), а также подсистема автоматизированного выбора тактики терапевтического лечения (8).

Для постановки более точного диагноза и выбора необходимого хирургического вмешательства в системе предусмотрены модули оценки необходимости хирургического вмешательства на основе теории игр (10) и модуль визуализации диагностической информации (11).

Пациентка

Подсистема3 клинических обследований

Гисто- 5 логиче- ское и биохи- миче- ское иссле- дова- ние

Инструментальное исследование в

Подсистема автоматизированного выбора тактики терапевтического лечения i

Лечащий врач г

Подсистема логического моделирования диагностического процесса ю

Подсистема оценки необходимости хирургического лечения I

Подсистема И визуализации диагностической информации

Подсистема4 историй болезни Т

Библиотека 9 типовых схем лечения

Рис. 4.1. Структурная схема автоматизированного выбора рациональной тактики лечения бесплодий

Связь между подсистемами осуществляется с помощью информационных потоков данных.

Система функционирует на IBM PC XT/AT и совместимых компьютерах, под управлением MS-DOS версии 3.30 и выше. Существует версия, работающая на микропроцессорах i80286 и выше, а также под управлением ЩС Windos 3.1.

Для функционирования системы в минимальной конфигурации требуется не менее 715 Кбайт свободной памяти и 1 Мбайт свободного пространства диска.

Система интеграции неинвазивных и инвазивных методов диагностики заболеваний женской половой сферы на основе диагностической визуализации апробирована в Воронежской городской клинической больнице «Электроника», Воронежском областном клиническом лечебно-диагностическом центре, Воронежской областной клинической больнице, Воронежском областном онкологическом диспансере.

Результаты исследований, полученные в диссертационной работе, прошли апробацию и внедрены в диагностическую и клиническую практику в Воронежском областном роддоме, Воронежском областном клиническом лечебно-диагностическом центре и в Воронежской городской клинической больнице «Электроника».

Как показал анализ апробации предложенных методов, моделей и алгоритмов диагностики и выбора рациональных мероприятий при коррекции женского бесплодия, во всех рассмотренных случаях лечения бесплодия по различным нозологическим формам, имеет место повышение эффективности процессов лечения.

Так, если при традиционных подходах к терапии хронических аднекситов лечение затягивается в среднем до 20 дней, причем по окончанию его нельзя с полной уверенностью утверждать о том, что все клинические показатели нормализовались, они лишь приблизились к оптимальным значениям, но не соответствовали им полностью, то разработанный комплексный подход к диагностике и лечению хронических аднекситов позволяет сократить длительность лечения хроническими воспалительными заболеваниями придатков матки за счет верной диагностики и своевременного и индивидуального назначения комбинации и дозы необходимых терапевтических мероприятий в соответствии с тем или иным этапом лечения. Следствием этого является снижение общих затрат на лечение больных, складывающееся из сокращения длительности пребывания больной на койке в стационаре на 25-30 % и экономии лекарственных препаратов, в среднем, до 30-35 %.

Проведенный ретроспективный и перспективный анализ хирургического и лапароскопического лечения у 896 пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием по критериям восстановления проходимости маточных труб, устранения спаечного процесса в малом тазу и наступлению беременности показал: 1) восстановление проходимости маточных труб удалось достичь у 74,1 % больных, спаечный процесс был обнаружен у 83,7 %, после операции наблюдался у 30 % больных, а беременность наступила у 19 % пациенток; 2) применение у 445 пациенток микрохирургических технологий, широкое интраопера-ционное введение озонированных растворов, назначение переменного магнитного поля по разработанной в диссертации методике, последовательные послеоперационные реабилитационные мероприятия, как средства борьбы с послеоперационным спайкообразованием, позволила повысить эффективность лечения до 12 %; 3) спаечный процесс после лапароскопии встречался в 1,5 раза реже, чем после лапароскопии, и был выявлен у 19,8 % больных (в сравнении с 30,2 %), что в свою очередь в 4 раза меньше, чем до оперативного вмешательства. После полостных операций частота спаечного процесса снизилась лишь в 2,8 раза; 4) после эндоскопических операций на маточных трубах и соответствующей реабилитационной терапии в течение первого года беременность наступила у 35,8 % (в сравнении с 28,6 %), а при последующем наблюдении - в среднем у 24,4 % (в сравнении с 19,0 %); 5) эффективность произведенных ла-пароскопий, оцениваемая по контрольной лапароскопии, проведением ГСГ и изучением отдаленных результатов (частоты беременности и родов) показала, что результаты свидетельствуют о высокой эффективности лапароскопической тубопластики.

Интраоперационное применение озонированных растворов позволяет ликвидировать спаечный процесс в малом тазу (перевод яичникового фактора бесплодия в трубно-перитонеальной), предотвратить развитие воспалительного процесса, снизить сроки пребывания пациенток в стационаре.

Проведено лечение патологических состояний шейки матки у 115 больных с использованием гелевых сорбентов. Разработана технология рационального лечения с применением полимер-лекарственного комплекса, включающего в себя гелевый сорбент в качестве носителя и различные противомикробные и гормональные препараты, в качестве насадки, позволяющие проводить лечение пациенток с учетом их индивидуальных характеристик.

Разработана человеко-машинная технология принятия решения при управлении процессом лечения женского бесплодия, позволяющая одновременно использовать интуицию врача, его практический опыт и теоретическую подготовку, априорные знания с возможностями современной компьютерной техники. Разработан алгоритм адаптивного выбора дозы лекарственного средства на основе текущей информации и информации, получаемой от лечащего врача на каждом шаге лечения. Создана система автоматизированного прогнозирования лечебных мероприятий, выбора схем лечения из библиотеки типовых схем лечения и адаптивного управления лечебным процессом.

Предложен неинвазивный метод, который позволяет избежать хирургических осложнений, развитие эндометриоза, деформаций шейки, предотвратить осложнения в родах. Способен индивидуализировать лечение, проводить его в амбулаторных условиях и снизить стоимость в несколько раз.

Верификация логических моделей нозологических форм гинекологических заболеваний была проведена на больных с эндокринной формой бесплодия, установленной по экспертной информации врачом (по окончательному диагнозу) и диагнозам, поставленным на основании логических моделей с помощью автоматизированной системы (рис. 4.1). Процент совпадения диагнозов составил 92-96 % по различным логическим моделям нозологических форм, что свидетельствует о достаточно высокой точности диагностики и выше предварительных диагнозов, и точности существующих систем автоматизированной диагностики.

Разработанная и внедренная в практику автоматизированная система диагностики на основе логических моделей и комплексной диагностической визуализации и рационального выбора тактики лечения с применением имитационного эксперимента и адаптивного управления значительно освободила лечащего врача от рутинной работы, позволила сократить время диагностического процесса с повышением его точности, а рациональный выбор тактики лечения обеспечивает сокращение времени лечения и уменьшения затрат на лекарственные препараты.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

2. Проанализированы проблемы и причины бесплодия у женщин, показано, что одним из существенных факторов бесплодия является патология маточных труб, приводящая к трубно-перитонеальному бесплодию, вызывается, в основном, эндокринным бесплодием и эндометриозом.

3. Проведен анализ бесплодия у женщин, проживающих в регионе, показано, что в анамнезе у женщин, в основном, имели место перенесенные экстро-генитальные заболевания, длительность бесплодия колеблется от одного года, до 20 лет, а в обследованном контингенте преобладают женщины с вторичным бесплодием.

5. Разработаны высокоинформативные методика и технология комплексной диагностики на основе визуализации информации, ориентированные на оптимальное сочетание инвазивных и неинвазивных методов диагностики, уменьшение длительности обследования и обеспечивающие повышение точности диагностического процесса.

7. Предложена процедура построения логических моделей процедуры диагностики и выбора лечения заболевания бесплодием, реализованные в виде человеко-машинных процедур в автоматизированном режиме, для повышения эффективности которой разработана и реализована структура автоматизированной системы диагностики и выбора рациональной тактики лечения на основе математического, имитационного и логического моделирования, визуализации информации, адаптивного управления и оценки хирургической компоненты лечения с применением теории игр.

Библиография Ключникова, Татьяна Николаевна, диссертация по теме Системный анализ, управление и обработка информации (по отраслям)

1. Агаева К.С. Применение компьютерной томографии в гинеклогии // Акушерство и гинекология. 1986. № 2.

2. Адамян JI.B., Мынбаев O.JI. Оценка эффективности применения различных противоспаечных средств в эксперименте // Бюллетень биологии и медицины. 1993. № 1.

3. Адамян JI.B., Белоглазова С.Е., Зурабиани З.Р. Лапароскопия в оперативной гинекологии // Акушерство и гинекология. 1991. № 2.

4. Адамян J1.B., Белоглазова С.Е. Гистероскопия в оперативной гинекологии // Акушерство и гинекология. 1991. № 4.

5. Адамян JI.B., Мынбаев O.A. Макроскопическая и функциональная оценка эффективности восстановления яичника с помощью фибринового клея и различных шовных материалов после его резекции // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 1993. № 1.

6. Адамян JI.B., Киселев С.И. Использование углекислотного лазера в оперативной гинеклогии // Акушерство и гинекология. 1991. № 6.

7. Айламазян Э.К. О специфической диагностике и консервативной терапии острых воспалительных заболеваний придатков матки // Акушерство и ги-неклогия. 1991. № 4.

8. Альтернативный подход к хирургической коррекции трубного бесплодия (лапароскопия или микрохирургия) / H.A. Радченко, O.A. Мынбаев, В.М. Стругацкий, К.Н. Арсланян // Сб.научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН. 1990.

9. Анри-Сюше Ж. Лапароскопическая диагностика и лечение воспалительных заболеваний органов таза // Репродуктивное здоровье: Общие инфекции / Под ред. Л.Г. Кейта и др. М., 1988. Т. 1.

10. Антонова JI.B., Гундарева И.Б. Значение лапароскопии в диагностике хронического сальпингоофорита // Акушерство и гинеклогия. 1988. № 5.

11. Антимикробное и иммунокорригирующее действие озонотерапии при перитоните / И.Т. Васильев, И.Н. Марков, Р.Б. Мумладзе и др. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1995. № 3.

12. Айламазян Э.К., Устинкин Т.И. Генитальные воспалительные заболевания при бесплодии в семье // Вопросы охраны материнства и детства. 1991. №5.

13. Алгоритм группового ранжирования при применении решений в автоматизированных медицинских системах / П.В. Баранов, М.Д. Михайлова, М.В. Фролов, М.А. Чернышкова // Компьютеризация в медицине: Меж-вуз.сб.науч.тр. Воронеж, 1993.

14. Анохин Л.В., Коновалов O.E. Индивидуальное прогнозирование риска первичного и вторичного женского бесплодия // Акушерство и гинекология. 1992. №3.

15. Анохин Л.В., Коновалов O.E., Погудин A.A. Профилактика женского бесплодия // Фельдшер и акушерка. 1991. № 10.

16. Беллман Р. Математические методы в медицине. М.: Мир, 1987.

17. Биологическая и медицинская кибернетика. Справочник. Составители: О.П. Минцер, В.Н. Угаров, A.A. Попов и др. Киев: Наукова думка, 1986.

18. Биологическая и медицинская кибернетика / Под ред. Н.М. Амосова и др. // Сб.науч.тр. Киев: Институт кибернетики, 1985.

19. Биомедицинская кибернетика / Под ред. Н.М. Амосова и др. // Сб.науч.тр. Киев: Институт кибернетики, 1989.

20. Бенедиктов И.И. Современное состояние проблемы бесплодного брака// Актуальные проблемы бесплодного брака: Сб.науч.тр. Свердловск, 1981.

21. Богинская Л.Н., Жилкин Г.В., Копшев С.Н. Лапароскопия в гинекло-гической практике // Проблемы гинекологии, физиологической и патологической перинатологии. Рига, 1981.

22. Богинская J1.H., Рифан H. Оперативное лечение трубного бесплодия // Современные принципы реконструктивно-восстановительной хирургии в ги-неклогии. М., 1984.

23. Богинская Л.Н., Жилкин Г.В., Аль-Макуси И.Ю. Сравнительная оценка использования эндоскопических и рентгенологических методов исследования в диагностике трубного бесплодия // Акушерство и гинеклогия. 1981. № 2.

24. Бодяжина В.И. Хронические неспецифические воспалительные заболевания женских половых органов. М., 1978.

25. Бодяжина В.И. Актуальные вопросы воспалительных заболеваний женских половых органов. М., 1981.

26. Бодяжина В.И., Стругацкий В.М. Методическое обоснование принципов лечения хронических воспалительных заболеваний матки и придатков // Акушерство и гинекология, 1985. № 7.

27. Бодяжина В.И., Сметник В.И., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология // Руководство для врачей. М.: Медицина, 1990.

28. Вдовин C.B., Жаркин А.Ф. К патогенезу воспаления женских половых органов // Акушерство и гинекология. 1976. № 4.

29. Вдовин C.B., Куканов В.Г. Опыт диагностики и лечения воспалительных процессов матки и придатков // Акушерство и гинекология: 1985; №11.

30. Гаврилова A.C., Кузнецов В.А., Ткаченко Л.В. Комплексный метод лечения женского бесплодия смешанного генеза // Акушерство и гинекология. 1988. №8.

31. Гинеклогия / Л.Н. Василевская, В.И. Грищенко, Н.В. Кобзева, В.П. Юровская. М., 1985.

32. Коровин E.H., Родионов O.B. Геоинформационные системы: Учеб.пособие для вузов. Воронеж: ВГТУ, 2003.

33. Гладышев В.Ю., Мацуев А.И., Липовка В.И. Лечение перитонеальной формы бесплодия с использованием оперативной лапароскопии // Акушерство и гинекология. 1989.

34. Грязнов В.Н., Чередников Е.Ф., Черных A.B. Использование гелевых сорбентов в экспериментальной и клинической, хирургии. Воронеж: Изд-во ВГУ, 1990.

35. Демидов В.Н., Зыкин Б.И. Ультразвуковая диагностика объемных образований женских половых органов // Акушерство и гинекология. 1983. № 2.

36. Зацепина С.А., Львович Я.Е., Фролов М.В. Управление в биотехнических и медицинских системах / Под ред. академика РАЕН В.Н. Фролова: Учеб.пособие. / Воронеж.гос.техн.ун-т, Международный университет высоких технологий. Воронеж, 1994.

37. Заславская B.C., Садова Л.И., Фролов М.В. Оптимизация лечебных воздействий при коррекции эндокринного бесплодия на фоне гиперпролакти-немии с применением гормональной терапии // Компьютеризация в медицине: Межвуз.сб.науч.тр. Воронеж, 2000.

38. Иванюта Л.И., Вовк И.Б., Степурко Л.И. Методы восстановительной терапии женского бесплодия // Врачебное дело. 1986. № 4.

39. Искусственный интеллект: в 3 кн. Кн. 1: Системы общения и экспертные системы. Справочник / Под ред. Э.В. Попова. М.: Радио и связь, 1990.

40. Кешокова М.П. Опыт применения бальнеотерапии в лечении эрозии шейки матки // Акушерство и гинекология. 1982. № 6.

41. Кипарский P.B. К оперативному лечению женского бесплодия // Труды 7 Всесоюзного съезда гинекологов и акушеров. JL, 1977.

42. Ключникова Т.Н., Коротких И.Н. Анализ, динамика и лечение трубно-перитонеального бесплодия // Интеллектуализация управления в социальных и экономических системах: Тр. Всерос.конф. Воронеж, 2003.

43. Ключникова Т.Н., Коротких И.Н. Автоматизированная система диагностики и выбора реабилитационных мероприятий при женском бесплодии // Интеллектуальные информационные системы: Тр. Всерос.конф. Воронеж, 2003. Ч. 1.

44. Ключникова Т.Н., Коротких И.Н. Диагностика и лечение трубно-перитонеального бесплодия // Интеллектуальные информационные системы: Тр. Всерос.конф. Воронеж, 2003. Ч. 1.

45. Ключникова Т.Н., Коротких И.Н., Фролов М.В. Автоматизированная система диагностики и выбора реабилитационных мероприятий при женском бесплодии // Управление процессами диагностики и лечения: Меж-вуз.сб.науч.тр. Воронеж, 2003. С. 198-199.

46. Ключникова Т.Н., Коротких И.Н. Методы диагностики и лечения трубно-перитонеального бесплодия // Управление процессами диагностики и лечения: Межвуз.сб.науч.тр. Воронеж, 2003. С. 85-87.

47. Коротких И.Н., Родионов О.В., Фролов М.В. Технология реабилитационных мероприятий. Воронеж: Изд-во ВГТУ, 1993.

48. Краснопольский В.И., Кулаков В.И. Хирургическое лечение воспалительных заболеваний придатков матки. М., 1984.

49. Кулаков В.И., Овсянникова Т.В. Проблемы и перспективы лечения бесплодия в браке//Акушерство и гинекология. 1997. № 3.

50. Кулаков В.И., Адамян Л.В. Хирургическая лапароскопия в гинекологии // Акушерство и гинекология. 1995. № 6.

51. Кулаков В.И., Адамян Л.В. Лапароскопия в клинике оперативной гинекологии // II Российская научно-практическая конференция гинекологов-эндоскопистов. 1995.

52. Кулаков В.И., Пшеничникова Т.Я., Вихляева Е.М. Проблемы и перспективы исследований по проблеме «Бесплодный брак» // Акушерство и гинекология. 1989. № 7.

53. Лазерная терапия в реабилитационном послеоперационном лечении у больных внутренним эндометриозом / М.М. Дамиров, Л.П. Бакулева, И.Н. Слюсарь и др. // Акушерство и гинекология. 1996. № 2.

54. Лушникова З.А., Шипецкая М.В. Отдаленные результаты комплексного лечения трубного бесплодия на курорте Садгород // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 1982. № 1.

55. Львович Я.Е., Фролов В.Н. Теоретические основы конструирования, технологии и надежности РЭА. М.: Радио и связь, 1986.

56. Львович Я.Е., Фролов М.В. Моделирование биотехнических и медицинских систем / Под ред.академика РАЕН В.Н. Фролова: Учеб. пособие / Во-ронеж.гос.техн.ун-т, Международный университет высоких технологий. Воронеж, 1994.

57. Малевич К.И., Герасимович Г.И., Русакевич П.С. Методы лазеротерапии в акушерстве и гинекологии. М., 1985.

58. Матвеева И.В., Михайлова М.Д., Фролов М.В. Имитационный и адаптивный подход к выбору тактики лечения эрозий шейки матки // Компьютеризация в медицине: Межвуз.сб.науч.тр. Воронеж, 1994.

59. Матвеева И.В., Михайлова М.Д., Фролов М.В. Верификация математических моделей процесса заживления эрозий шейки матки // Высокие технологии в медицинской диагностике: Межвуз.сб.науч.тр. Воронеж, 1994.

60. Мацуев А.И. Опыт реконструктивных вмешательств на маточных трубах // Акушерство и гинекология. 1984. № 4.

61. Мацуев А.И. Реконструктивные операции на маточных трубах с использованием хирургической техники // Акушерство и гинекология. 1981. № 9.

62. Место и эффективность применения дренирующих сорбентов в оперативной гинекологии / В.И. Кулаков, JI.B. Адамян, C.B. Добыш, Л.Д. Кочергина // Акушерство и гинекология. 1990. № 2.

63. Методы диагностики перитонеальной формы бесплодия / Н.М. Побе-динский, Т.В. Лопагина, А.И. Волобуев, М.Б. Шарипова // Медицинский журнал Узбекистана. 1985. № 11.

64. Михалевич С.И. Внутривенное лазерное облучение крови с целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений при операции кесарева сечения. Автореф.дис.канд.мед.наук. Минск, 1995.

65. Наш опыт диагностики и лечения женского бесплодия / Н.В. Ана-стасьева, Ю.И. Любарский, В.Г. Анастасьева, H .Я. Пискарева // Медико-психологические аспекты брака и семьи. Харьков, 1985.

66. Опыт использования операционной лапароскопии у гинекологических больных / А.Е. Бугеренко, Л.Н. Богинская, В.Г. Бреуменко и др. // Акушерство и гинекология. 1994. № 3.

67. Опыт лечения больных с беплодием / Г.Н. Савельева, Л.П. Богинская, C.B. Штыров, З.С. Топчий // Акушерство и гинекология. 1989. № 10.

68. Побединский Н.М., Червикова Т.В. Диагностика и лечение женского бесплодия // Сб.науч.тр.: МЗ СССР ВНИИ акушерства и гинекологии. М., 1979.

69. Пшеничникова Т.Я. Бесплодие в браке. М., 1991.

70. Побединский Н.М. Диагностика и лечение женского бесплодия // Диагностика и лечение гинекологических заболеваний в женской консультации. М., 1980. Гл. IX.

71. Пшеничникова Т.Я., Сухих Г.Т. Бесплодный брак // Акушерство и гинекология. 1994. №4.

72. Пшеничникова Т.Я., Ньютон Дж. Сравнительное изучение проходимости маточных труб с помощью лапароскопии и гистеросальпингографии // Акушерство и гинекология. 1980. № 3.

73. Репродуктивная функция женщин после первой внематочной беременности / Г.И. Герасимович, Т.Н. Колгугикина, П.П. Сердюк, Л.А. Жуковская // Здравоохранение Белоруссии. 1985. № 5.

74. Роль лапароскопии в диагностике и лечении бесплодия у женщин / В.И. Кулаков, Т.В. Овсянникова, Н.И. Волкова и др. // Акушерство и гинекология. 1997. №3.

75. Савельева Г.М., Антонова Л.В. Острые воспалительные заболевания придатков матки. Методы диагностики, профилактики, терапии // Акушерство и гинекология. 1990. № 1.

76. Савельева Г.М., Антонова Л.В., Богинская Л.Н., Иванова Т.В. Значение лапароскопии в диагностике и лечении острого воспаления внутренних половых органов // Акушерство и гинекология. 1979. № 7.

77. Савельева Г.М. Эндоскопия в гинекологии. М.: Медицина, 1983.

78. Теплякова М.В., Радионченко A.A. Об иммунном состоянии больных с острым воспалением придатков матки // Акушерство и гинекология. 1991. №7.

79. Тимаков В.Д., Коган Г.Я. L-формы бактерий и семейство Mycoplas-mataceae в патологии. М., 1978.

80. Троп И.Е. Лептоспирозное и бактерицидное действие озона «Современные методы изучения природноочаговых болезней». Л: Медицина, 1980.

81. Фролов М.В., Шуршуков Ю.Ю.»Дифференцированный подход к лечению хронических аднекситов на основе адаптивного выбора терапёвтической практики // Высокие технологии в технике, медицине и образовании. Воронеж, 1996. 4.1.

82. Федорков Е.Д. Моделирование и оптимизация дуальных динамических объектов в медицине. Воронеж: Изд-во ВГТУ, 1997.

83. Фокина Т.А. Диагностика и лечение доброкачественных заболеваний шейки матки // Фельдшер и акушерка. 1991. № 10.

84. Фролов В.М. Выбор тактики лечения с применением математических методов. Воронеж: Изд-во ВГУ, 1977.

85. Фролов М.В., Шуршуков Ю.Ю. Методы искусственного интеллекта в приложении к диагностике и лечению хронических аднекситов // Высокие технологии в технике, медицине и образовании. Воронеж, 1996. Ч. 1.

86. Фролов М.В., Львович Я.Е., Козаченко В.П. Методы анализа и обработки информации в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. Воронеж: Изд-во ВГТУ, 1998.

87. Фролов В.Н. Управление в биологических и медицинских системах: Учеб.пособие / Под ред.д-ра техн.наук, проф. Я.Е. Львовича и д-ра мед.наук, проф. М.В. Фролова. Воронеж: ВГТУ, 2001.

88. Факторный, дискриминантный и кластерный анализ / Под ред. И.С. Енюкова. М.: Финансы и статистика, 1989.

89. Штыров C.B. Состояние яичников при трубном и перитонеальном бесплодии // Акушерство и гинекология. 1988. № 11.

90. Элти Дж., Кумбс М. Экспертные системы: Концепции и примеры. М.: Финансы и статистика, 1987.

91. Эндохирургия в лечении синдрома поликистозных яичников // Консилиум, 2000. № 6.

92. Юдин Д.Б. Задачи и методы стохастического программирования. М.: Советское радио, 1979.

93. Якубович Д.В. Микрохирургическое лечение трубного бесплодия // Акушерство и гинекология. 1985. № 3.

94. Якубович Д.В., Милонов Н.О. Система обследования и этапы восстановительного лечения женщин после микрохирургических реконструктивных операций при трубно-перитонеальном бесплодии // Акушерство и гинекология. 1991. №4.

95. Audebert A.J.M. Considerations sur la chirurgia tubaire pour infertilite. A propos de 172 plastues // Gynecologie. 1980. Vol. 31. № 5.

96. Agnani G., Collette C., Dantur M. Lesions pelviennes non dignostiques par rhystero-salpingographie et stérilité.

97. Hajj S.N. Does sterilization prevent pelvic infection? // J. Reprod. Med. 1978. №20.

98. Henry-Suchet J., Chahine N. et al. Adhesiolyse coelioscopique et trait-ment d'abcess au cours des salpingites aiguës // Gynecologie. 1981. № 32.

99. Ledger W.J. Laparoscopy in the diagnosis and management of patient with suspected salpingo-oophoritis. Amer.J.Obstet.Gynec. 1980. Vol. 138. № 7(2).

100. Mardh P.A., Moller B.R., Paavonen J. Chlamidial infection of the female genital tract with emphasis on pelvic inflammatory disease: a review of Scandinavian studies // Sex. Transm. Dis. 1981. № 8.

101. Mc Gregor J.A. Adolescent misadventures with urethritis and cervicitis // J.Adolesc. Health. Care. 1985. Vol. 6. № 5.

102. Wolner-Hanssen P., Mardh P.A. et al. Laparoscopy in women with chlamydial infection and pelvic pain: A comparison of patients with and without salpingitis // Obstet. Gynec. 1983. Vol. 61. № 3.

Похожие работы

Информатика, вычислительная техника и управление
05.13.00