автореферат диссертации по информатике, вычислительной технике и управлению, 05.13.01, диссертация на тему:Оптимизация и рациональный выбор тактики лечения и реабилитации больных с трубно-перитонеальным бесплодием

На правах рукописи

ГОЛОДУХИНА Юлиана Александровна

ОПТИМИЗАЦИЯ И РАЦИОНАЛЬНЫЙ ВЫБОР ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ТРУБНО-ПЕРИТОНЕАЛЫ1ЫМ БЕСПЛОДИЕМ

Специальность 05.13.01 - Системный анализ, управление и обработка информации

АВТОРЕФЕРАТ днссерсщии на соискание ученой с1спени кандидата медицинских наук

Воронеж - 2007

003062800

РабоIа выполнена в ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им Н Н Бурденко» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (ГОУ ВПО ВГМЛ им II Н Бурденко Рос здрава)

Научный руководи 1сль доктор медицинских наук, профессор

Коротких Ирина Николаевна

Официальные оппоненты докюр медицинских наук

Дмшрепко Людмила Борисовна

кандидат медицинских наук Лсгникопа Людмила Ивановна

Ведущая организация 1 ОУ ВПО «Курский государственный ме-

дицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному ра линию

Защша сосгошся 25 мая 2007 г в 10 00 часов в конференц-зале на таседа-нии диссертационно1 о совета Д 208 009 09 Воронежской государе шейной медицинской академии им IIII Бурденко по адресу 394000, г Воронеж, ул Студенческая, 10

С диссертациеи можно ознакомимся в библиотеке Воронежской государственной медицинской академии им III! Бурденко

Автореферат разослан « 25 » апреля 2007 г

Ученый секретарь

диссертационного совета У'/ ^ Бурлачук В Т

/'''

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальное il» гемы Несмотря на многолетние изыскания ученых всего мира, бесплодие в браке остается наиболее актуальной проблемой современности. Fro частом за последние пяп» лет увеличилась с 10 до 18 % и, к сожалению, имес! 1епденцию к дальнейшему pociy (Адамян ЛВ, 2000, Ataya К M , Thomas M , 1999)

Час юта трубного бесплодия, в основе которого лежит механическая преграда на пути слияния сперма го юида и яйцеклетки, составляет 48,173,0 % у женщин с первичным бесплодием и 42,5-80,5 % у женщин с вторичным бесплодием (Давыдов С Н, 1999)

Принято, также, выделя1ь и так называемую перитонеальную форму бесплодия - состояние, обусловленное спаечным процессом в области внутренних половых органов при отсутствии других причин бесплодия

Основными причинами неудач при xnpypiическом лечении трубно-перигонеального бесплодия являются не юлько неадекватная оценка глубины морфологических итменении маточных груб, стадии воспалительного процесса, по и недостаточный учет других, не менее важных, патогенных механизмов (Аиламазян ЭК, 1991, Бухарин О В , Константинова О Д , 1998, Sti uzziero Е , Cotbo M , 1994)

Необходимо отметить, что указанное деление типов бесплодия, как и вся попытка, зафиксирован* в статичной схеме взаимосвязанный и динамический процесс, не вполне адекватно отражает все многообраше индивидуальных особенностей наблюдаемых явлений

По данным НЦ АГиП РАМН лишь у 47 % пациенток, страдающих бесплодием, диагностируется только один фактор бесплодия, у остальных 51 % отмечается сочетание oi 2 до 5 и более факторов нарушения репродуктивной функции (Пшеничникова Т Я, Антонова Л В )

При применении оперативной лапароскопии у женщин с трубным бесплодием восстановление естественной фертилыюсти наблюдается только лишь у 35 % пациенток с 1-й степенью спаечного процесса в малом тазу, у 23 % - со П-й степенью, у 12 % - с Ш-и и всего у 5 % - с IV-fi (Кулаков В И, Адамян ЛВ, Мынбаев ОА, 2000) 1 лким образом, хирургическая коррекция при трубно-перитонеалыюй форме бесплодия требует учета ряда факторов, влияющих на восстановление репродуктивной функции после операции, и обусловливает необходимость проведения активной профилактики спайкообразования

С цслыо повышения эффективности реконструктиппо-пластических операций на ор!апах малого таза, снижения частоты осложнений гинекологических операции и рецидива послеоперационных спаек, необходима разработка меюдики индивидуальной реабилитации с применением медицинскою озона

Высокий ишерес к озопо1ерапии в последнее время, накопленный теоретический и практический материал успешного применения озона в различных облас1ях медицины позволяю! надеяп.ся на эффективное его применение в комплексном лечении больных с трубно-перитонеальным бесплодием после эндоскопических рекопсгруктивно-пластических операций

Работа выполнена в соответствии с обласшой целевой программой «Развитие здравоохранения Воронежской области» в рамках одного из основных научных направлений Воронежской государи венной медицинской академии « Реализации репродуктивной функции»

Цель н задачи исследовании. Целыо диссертациопнот о исследования является повышение эффективности комплексною лечения, восстановление репродуктивного здоровья и профилактика рецидивов спаечною процесса и реокклюзии маточных труб, на основе научно обоснованной оптимизации лечебной тактики

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

проанализировать с современные концепции этиопатотенеза, методов диагностики и лечения трубно-перинатальною бесплодия, определить основные факторы риска, оцепить возможность применения меюдов системною анализа и математическою моделирования для рационализации лечебно-профилактических процедур и оценки их эффективности,

оцепить лечебные возможности лапароскопической хируртии в восстановлении проходимости маточных труб и коррекции трубно-перитонеальното фактора бесплодия, использование преимуществ биполярной коагуляции в сочетании с о юнотерапиеп,

разработать алюритм понапнои реабилитации больных в раннем и последующем послеоперационном периоде, а также использовать возможности контрольной лапароскопии как наиболее эффективного метода профилактики спаикообраюваиия с проведением анализа полученных результатов,

изучить динамику течения послеоперационного периода, качества жизни пациенток, частоту рецидивов с оценкой ближайших и отдаленных результатов использования предложенною комплексною подхода,

разработать пракшческие рекомендации ио лечению и предложенному комплексу поэтапных реабилитационных мероприятий больных фубно-перигонсальным бесплодием

Методы исспедоппиип. Для решения поставленных задач в работе использовались основные положения теории верояшостей и матемашческой статистики, теории управления биологическими и медицинскими системами, а шоке общепринятые методы клинического и лабораторного обследования

Научная новизна. П диссертации получены следующие основные результаты, характеризующиеся научной нови ¡пои

схема лечения трубно-перигонеального бесплодия, отличающаяся использованием наряду с общепринятыми методиками сальпингостмии, биполярного коагулятора и искусственного асцита озонированным физиологическим раствором,

статистическое обоснование )ффекгивпости кош рольных лапароскопических операций у больных с фубно-першонеальным бесплодием в сочетании с озонотерапией в раннем послеоперационном периоде, обеспечивающих проведение акцизной профилактики спайкообразовапня и повышение эффективности лечения,

метод макроскопической оценки течения асептической воспалительной реакции, репаративнои peiоперации тканей после первой лапароскопической операции, основанный на сравнении выраженности спаечного процесса в баллах по шкале Linsky et Diamond,

алгоритм индивидуального выбора рациональной тактики реабилитационных меропршпий после операшвного пмешательс1ва у больных с труб-но-перитонеальным бесплодием, отличающийся использованием прогностического моделирования и интегральных оценок эффективности

Практическая значимость и роулыаты внедрения. В рс¡ультате проведенного исследования разработан меюд лечения и послеоперационной реабилитации больных с трубно-периюнеальным бесплодием с использованием медицинского озона Проведена оценка предложенной схемы лечения по влиянию на профилакшку повторною спайкообразования после проведенной хирургической коррекции по восстановлению нормальной анатомии малого таза и проходимости маточных труб Осуществлен сгашстиче-ский анализ полученных данных визуальной макроскопической картины, субъективных и клинических показа!елей раннего послеоперациопною периода, показавший достаточную эффективное^ метода Разработанный комплекс реабилитационных мероприятий экономически выгоден, высоко-эффекшвный и легкодоступный, позволяв! сущесшенно снизить общую ме-

дикамешошую натрузку на ортанизм женщины, а иноке сроки пребывания в стационаре и длшелыюсп» временной нетрудоспособности

Разработан комплекс npoiностических моделей, являющийся основой компьютерной системы интеллектуальной поддержки деятельности врача и позволяющий осуществить выбор рациональною вида лечебных воздействий с учетом индивидуальных особенностей пациентов

Разработанный метод хирурт ическото лечения и послеоперационной реабилитации фубно-першопеалыюго бесплодия внедрен и используется в практической pafîoïc отделения лтдосконическои тинеколо!ни Областною клиническою родилытото дома, а также гинеколотическото отделения МУЗ I ородской клиническои больницы № 3 т Воронежа

Положения и выводы диссертации используются в учебно-иедат от ическом процессе на кафедре Акушерепш тт i ипеколот ии № 1 Воронежской iосударстпеннои медицинскои академии им II II Бурденко

Аиробации работы. Основные положения диссершциотшои работы докладывштись и обсуждались на следующих конференциях тт семинарах Всероссийской конференции по зндоскопическои хирургии па базе Воронежской областной Клиническои больницы №1 (Воронеж, 2004), межобластной конференции акунтеров-iипеколотов т Воронежа (Воронеж, 2005, 2006), клинической конференции i ипеколот ических отделении МУЗ ГО г Воронежа ГЬ №3 (Воронеж, 2005, 2006), конференции молодых ученых ВГМА им II II Бурденко (Воронеж. 2005, 2006)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 1 - те изданиях, рекомендованных ВАК РФ

В работах, опубликованных в соавторстве, личпыи вклад автора состоит в следующем в ( 1,3J предложено применение озонотерапии для профилактики рес1енозирования и снайкообразования с учетом па toi еиеза формирования спаек, в |2.4| описывается предложенная методика послеоперационной поланнои реабилитации и влияние се на состояние больных, n [5J работе рассматриваются »опрости об зтиолотии спаечного процессе и причинах неудач в его лечении, в [6] публикации систематизируется накопленный материал, разрабатывается прот поыическая модель и проводится алюритмизация тактики в лечении трубно-периюнеалыюю бесплодия

Структура и обьем работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения и списка ли1ера1уры из 212 наименовании Изложена на 155 страницах, содержит 26 рисунков, 15 таблиц, приложение

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ PAI.OÏ Ы

Во введении обоснована актуальное и, темы исследования, определены цель и задачи работы, методы решения сформулированных задач, отмечены основные результаты исследования, выносимые на защиту, определена их научная новизна и практическая значимость, приведены сведения об апробации » внедрении результатов работы

Первая глава посвящена анализу использования современных инновационных технологии для повышения эффективности лечебных и реабилитационных мероприятии при грубно-неринагальном бесплодии

Рассматривается современная позиция на этиологию и патогенез окк-лгозионных изменений в маточных трубах, возможные, наиболее перспективные пути их диагностики и профилактики Анализируются возможности эндоскопической микрохирургии как наименее травматичного, высокоэффективного и доступного способа коррекции спаечного процесса, приводящего к нарушению репродуктивной функции женщины Приводятся все варианты использования реконструкгивтто-нласгпческих операций на органах малого таза, а также виды электротермических воздействии на маточные грубы и оцениваются их преимущества и недостатки Выдвигается предположение, что введение озонированного раствора в раннем послеоперационном периоде и в процессе инпраоперационнои обработки брюшины малого таза, отвечает патогенетическому направлению по профилактике спаечного процесса Выделены особенности применения методов системного анализа и математического моделирования для решения задач диагностики, прогнозирования выбора рациональной тактики лечения и оценки эффективности ле-чебно-гтрофилакт ических мероприят ии

Па основании проведенного анализа определяются цель и задачи исследования

Во второй главе рассматриваются вопросы формирования методики комплексною исследования больных с трубно-перитопеалыюй формой бесплодия

Представлена система комплексною обследования, лечения и анализа отдаленных результатов Показано, что для получения обоснованных результатов при обследовании больных с грубно-перигопеальпьгм бесплодием необходимо комплексное исследование, включающее наряду с общепринятыми клитшко-лабора торными методами изучение протоколов первой и контрольной операций, оценки степени, динамики улучшения и подсчет балла спаечиото процесса, оценку данных ХСС и гистероскопии, при условии ее выполнения

Рассматривается целесообразность использования при реабилитации бочьпых с трубпо-ттеритопеалытым бесплодием озонированного раствора

для профилактики спаикообразонания п послеоперационном периоде в качестве альтернативы традиционному лечению

Предложена методика прогностического моделирования и оценки эффективности лечебных мероприятий для решения задачи выбора рациональных В0 5ДСИС1ВИИ

Прот иос1 ические модели предлагается строить на осноне методов регрессионною анализа, при лом выбор оптимального вариатна ретрессионнои зависимости осуществлять на основе ратработанною критерия эффективности, позволяющею учесть основные характеристики модели, гакие как Р-оптошение, оценивающее адекватность модели, коэффициент детерминации, показывающим, в какой мере вариация результативною признака обусловлена влиянием признаков-факторов, включенных в рассматриваемое уравнение, средняя абсолютная ошибка, указывающая насколько модельная оценка отличается от реальных данных, количество членов уравнения регрессии, отражающее сложность модели

Для комплексной оценки эффективности лечебно-реабилитационных мероприятии предлагается разработка интегральных показателей, учитывающих отдельные составляющие и их значимость, определяемую на основе экспертного оценивания и метла априорного ранжирования, сравнение эффективности лечения осуществляется на основе (.-критерия Стыоденга и критерия Пирсона у*

И третьей Iлапе приведены непосредственно резулыаты исследования с оценкой эффективности хирургичсскои коррекции по баллу спаечного процесса, течению послеоперационного периода и отдаленным результатам поданным анкетирования

Исследованием было охвачено 117 пациешок, 50 из которых вошли в основную труппу (применение озонированного расIвора для профилактики спайкообразования), 67 - в контрольную (традиционное лечение)

При изучении заболеваемости среди различных возрастных групп было выявлено, что в обеих труппах наиболее часто бесплодие грубно-пертпонеалыю!о генсм отмечалось в возрасте от 20 до 35 лет, средний возраст составил 27,2±1,2 лет в основной и 27,4±1,1 лет в контрольной группе Возраст менархе у больных в среднем 13,5±0,5 лет Средняя продолжительность менструальной) цикла в обеих труппах составила 4,8±0,9 дня Длительность менструалыюю цикла в труппах иноке не раштчалась и составила 28,3 ± 0,5 дней Средний возраст начала половой жизни составлял 19,1 ±0,9 лет в основной и 19,2^0,8 лег - в контрольной группах. Длитель-

мость бесплодия cocí а пил а и среднем 4,2+0,7 года в исследуемой и 4,4±0,5 [•ода в контрольной группе.

Первичным бесплодием страдали 43 (37 %) больных, вторичным ■ 74 (64 %) из наблюдаемых нами пациенток (рис. I). Женщины с вторичным бесплодием имели в анамнезе от 1 до 5 беременностей только 23 (3 I %) из 74 рожали, а 31 (41,8 %) - произвели искусственные медицинские аборты. У 5 (6,7 %) из наблюдаемых женщин с вторичным бесплодием в анамнезе были самопроизвольные выкидыши в сроке до 12 недель и i 5 (20,2 %) пациенток - имели » анамнезе внематочную беременность.

□ до IЯ -101

первичное бесплодие q [<)-Т5 пес

□ 26-3(1 лет

11 три111 j ое беен иод ие

□ до 18 лет Й 19-25 лет 1 [□26-30 лег; | □ более 30 ■

Рис, I. Возраст пациенток в структуре бесплодного брака 11а примере исхода единственной беременност и у женщин с ТПБ (26 чел. или 35,1 % от числа женщин с вторичным бесплодием) (рис. 2) становится очевидна связь медицинского аборта у нервоберемеииых пациенток с возникновением вторичного бесплодия. Искусственное прерывание беременности занимает лидирующую позицию в возникновении воспалительного процесса в малом тазу и полости матки.

11ри изучении сопутствующей ■»кстра ген ита лы юй патологии выявлено, что на 117 женщин пришлось 271 случай перенесенных ранее заболеваний (табл. I). 11ри этом, характерна высокая частота перенесенных инфекционных и шгепалитслышх нбщсгерансв1'ичееких иболеааний, что говорит о высоком инфекционном риске и значительной соматической отягащепностн больных с бесплодием в обеих исследуемых группах.Для большинства боль-пых характерно сочетание нескольких заболеваний различных систем и органов (полнморбиттгость).

т

□ Роды И Медицинский аборт'

□ (.'амонрии тидмшн нынилмш □ Трубаая беременность

Рис. 2. Исходы единственной беременности у женщин с ГИБ

Таблица I

Структура жстрагепитальной заболеваемости м группах

Со мат и чес ка я л аюл ог и я Основная Контрольная

Кол- во 24 % 20,5 1 Кол-во 30" %

Хронический тонзиллит и фарингит 25,64

Ветряная оспа, корь, скарлатина 1 1 9,4 10 8,54

Заболевания ЖК'Т {колиты, гастриты и т.д.) 18 15,38 23 19,64

Заболевания мочевыдсиктеиы-юй системы {пиелонефрит, цистит, пефроп гоз) 12 10,25 25 21,36

Хронический холецистит и заболевания печени 9 7,69 17 14,52

Заболевания сердечно-сосудистой системы (ВСД) 5 4,27 11 9,4

Хронический бронхит 18 15,38 23 ! 9,64

Заболевания эндокринной системы 18 15,38 19 16,23

При изучении соматического анамнеза у пациенток выявлен высокий инфекционный индекс. Частые ОРВИ, грипп, тонзиллит, детские инфекции наблюдались у 95 (81,1 %} больных. При этом достоверных различий по заболеваемости и нозологическим формам между двумя группами не выявлено. Таким образом, можно отметит ь, что отягощенный сомат ический анамнез довольно часто встречается и молодом, репродуктивном возрасте.

Данные анамнеза свидетельствовали о том, что общее количество произведенных рапсе оперативных вмешательств разной степени тяжести

составило 56 случаев (47,8 % oí числа всех наблюдении) При этом, в основной группе их было 52,0 %, а в контрольной труппе 44,8 % соответственно Подавляющее большинство операции 36 (64,2 %) выполнены лапаро-томическим доступом Две (3,5 %) из оперированных женщин имели в анамнезе но два оперативных вмешательства по поводу трубной беременности в экстренном порядке ланароюмичсским доступом и лишь одна (1,7 %) -лапароскопическим

При анализе сопутствующих заболевании репродуктивной системы у пациенток обеих групп статистически достоверных различий не выявлено В целом у 63 (53,8 %) из 117 женщин из обеих групп наблюдались различные заболевания репродуктивной системы У 31 (26,4 %) имелись патологические изменения на шейке матки (эрозия, дисплазия, лейкоплакия) и 11 (0,4 %) больных в анамнезе имели доброкачественные новообразования яичников

Отдельно следует выделить воспалительные заболевания, занимающие ведущие позиции в анамнезе сопутствующей патологии половых органов у 58 пациенток (49,5 %) Микробиологическое исследование отделяемого влагалища и цервикалытото канала позволило обнаружить I и 2 степень чистоты влагалища у 72 (61,5 %) женщин, третью и четвертую у 45 (38,4 %)

Общее количество расхождений между результатами ГСГ и хромо-сальпингоскопии (табл 2) составило 25 на 79 больных, которым были проведены обе диагностические процедуры Это означает, что в 31,6 % случаев применения ГСГ ее результаты оказывались ложпоотрицателытыми или ложпоположительными при их последующей проверке с использованием хромосальпинтоскопии, позволяющей со 100 % точностью оценить состояние Ml Обращает свое внимание довольно значительное число расхождений результатов 1 СГ при непроходимости обеих маточных груб в сторону ложно отрицательно!о

Эндоскопические вмешательства проводили в первой фазе менструального цикла с целью уменьшения риска травматизации желтою тела и обеспечения оптимальных условий регенерации тканей У пациенток основной группы при приведении реконсгрукгивно-пластическои операции на маточных трубах сальпингосюмия и при необходимости гемостаз, осуществлялись с использованием биполярной коагуляции, а перед удалением инструментов, брюшная полость санировалась озонированным физиологическим раствором, создавался искусственный асцит в количестве 250300мл

На втором пане исследования, всем больным основной группы исследования в раннем послеоперационном периоде проводился комплекс

реабилитационных мероприят ии, направленных па предупреждение раннего снайкообразования и рамках предложенной методики

1аблица2

Результаты тнстеросалынтшотрафии и хромосалышш оскоиии у больных с 1рубно-нершопеалы1ым бесплодием, обследованных с использованием обоих диат постческих метдов (и =79)

Полученные I СГ ХСС Число рас-

Данные хождении

основная контроль основная контроль

Обе маючпые тру- -5 1 1 й 3

бы прохоДимы

11епроходима только одна труба 12 19 8 13 10

Непроходимы обе маточные трубы 21 13 11 11 12

Всего случаев расхождении между данными (абсолютов число 25

и в % к числу выполненных диат ностических процедур) 31,6%

Пациентки контрольной группы проводили послеоперационный период согласно общеириняюи мешдике При ном все необходимые мероприятия проводились с использованием мононолярнои коагуляции и в послеоперационном периоде использовались антибактериальные пренаршы и традиционные метды физиогерании Спустя 2-3 месяца после проведенного оие-рашвиого лечения всем больным была произведена контрольная лапароскопия с хромосалышпгоскопиеи Целью этой операции являлась макроскопическая оценка состояния брюшной полос i и в послеоперационном периоде

С целью оценки и кошроля эффективности предложенной меюдики всем больным через 2-3 месяца после основною оперативного вмешательства была проведена контрольная лапароскопия Визуальная оценка органов малого газа показала пракшчески полное восстановление анатомической целостности гениталий при применении озонированною раствора и биполярной коагуляции Кроме того, контрольная лапароскопия направлена на устранение повторною спайкообразования, в рамках предложенной нами методики по разработке алюриша послеоперационных реабилитационных мероприятии Пи в одном случае не диагностированы воспалительные изменения н мш очных груб ах Обращает на себя внимание тот фаю, чю в основной группе спаечный процесс III-IV степени не был выявлен, в то время

10

как у 2 больных из группы сраипепия 61,1:11 зарегистрирован. Оценка достоверности различии характеристик больных основной и контрольной групп осуществлялась па основе (-критерия Стьюдепта (табл. 3).

Таблица 5

С тат истическая оценка достоверности различия основных показателей у больных основной и контрольной группы

1 Кивание 1 ¡оказателя }^верительный интервал Огли- чие показа-геля 1 Выдви- Верояг-

Основная группа Контрольная группа (*;) нутая гипотеза НОС'ГЬ пнюте- 31.!, %

Степень спаечного процесса при первой операции 2,80*0,19 2,61 -1-0,16 0,191 1,49 х,»Зс, >86,31

Степень спаечного процесса мри 2-й операции 2,061 0, ¡8 2,371:0,13 -0,3 1 2,82 Л'| .V; >99,44

Вал л спаечного процесса 2,66±0,34 2,96+0,33 -0,29 1,20 Л",' Л", >76,88

Изменение ХСС -0,19+0,07 -0,24+0,07 0,05 1,02 X. X, >69,0 \

Изменение степени спаечного процесса -0,5710,15 -0,24+0,1 1 -0,33 3,56 Л:, " X, >99,95

доверительные интервал приведены при 95%-ом уровне значимости.

Рис 3 Степень спаечного процесса при первой и второй операции.

□ основная И контрольная

Рис 4, Изменение степени сI щечного процесса.

Макроскопическая оценка течения асептической воспалительной реакции, рспарптивпон ретнерации тканей на 65-ЯО-е сутки после операции и оценка выраженности спаечного процесса у больных обеих клинических групп оценивалась в баллах по шкале I .¡паку с! [)]атопс1 (рис. 5).

Ни в одном случае ич обеих групп не было зафиксировано ухудшения по сравнению с исходным статусом. Также проводилась контрольная ХСС.

Таким образом, обоснована эффективность применения комплекса реабилитационных мероприятий с использованием очоиотерании после реконструктивных операций па органах малого тача, Восстановление проходимости оказалось не менее эффективным по сравнению с традиционными методиками, объединяющим и многолетний опыт по преодолению повторной окклюзии фимбриальных отделов маточных труб.

Всем больным в послеоперационном периоде как после первой, так и после контроиыюй лапароскопии проводились комплексные реабилитационные мероприятия. Реабилитация проводилась поэтапно.

С 1-х суток после операции введение свежеприготовленного озонированного физиологического раствора в рамках предложенной методики (парентеральное внутривенное введенной озонированного физраст вора по 400 тI с концентрацией 2,5-3 мг/л.) переднем от 3 до 5 через день;

Второй этан реабилитации включал в себя проведение контрольной

лапароскопии и повторный курс очоиотерании, в среднем от ] до 3-х процедур ■

Рис. 5. Выраженность спаечного процесса, обнаруженною и малом тазу при контрольной лапароскопии па 65-80 сутки после операции у пациенток обеих клинических групп (в баллах)

1-5 результате проведенного исследования для профилактики снайкооб-разования предложена программа ведения послеоперационного периода, включающая в себя проведение реабилитационной схемы лечения, позволяющей существенно снизить адгезивные процессы и повысить, тем самым, эффективность хирургическою лечения (рис. 4).

1} четвертой главе рассматривается вопрос рационального выбора лечебно-реабилитационных мероприятий при 'ГИБ и оценки клинической эффективности.

Для сравнения эффективности при использовании различных схем лечения предложен интегральный показатель, включающий несколько характеристике учетом их значимости:

ии

с I

где У" - нормированная оценка ¡-го показателя (К/ - изменение ХСС; У? -изменение степени спаечного процесса; К] - нормализация температуры; У4 — наступление беременности; и>, - вес (значимость) 1-го показателя.

Рис 4 Схема реабилитационных мероприятий

Построены прогностические модели, позволяющие оценить эффективность озоногерапии и традиционно! о лечения па индивидуальном уровне с целыо выбора рационального варианта Для прогнозирования были отобраны следующие характеристики интегральный показатель эффективности лечения (ИП), изменение ХСС, изменение с тенен и спаечного процесса, балл спаечного процесса, вероятное п. беременности Модели строились отдельно для

прогнозирования эффективности озоногсрании и традиционного лечения Для включения в модели в качестве независимых неременных с использованием метода «дискрешых корреляционных плеяд» были отобраны наиболее значимые, но не связанные между собой характеристики В частности, для ИП получены следующие модели

- озонотерапия

//// = -1,89491 I 0,889467*Х/ ( 0,0769127*Х2 - 0,0489011*Х3 - 0,38023*Х4 -0,519879*Х, - 0,0402012*Х6 - 0,114694*Х2 - 0,00529885*Х,*Х2 - 0,010905*Х,*Х3 + 0,029708б*Х,*Х$ - 0,045151б*Х,*Хл - 0,00128335*Х22 - 0,0024913*Х2*Х, + 0,0211452*Х7*Х4 ^ 0,014832*Х2*Х, \ О 000992742*Х2*Х6 + 0,211993*Х3*Х, ^ 0,0441675*Х,*Х6 I 0 0583264*Х62

- традиционное лечение

1111 = -0,584699 \ (),0303046*Х2 Ь 0,104664*Х^ I 0,664777*Хб- 0,410918*Х,*Х4 1 0,139548*Х,*Х6 н 0,0482966*Х2*Х/ - 0,0376102*Х2*Х6 - 0,234265*Х3*Х5 где XI - степень спаечного процесса при нерпой операции, Х2 - возраст, Х3 -доброкачественные опухоли яичников, Х^ — внешний эндомегриоз, — кольни I, Х6 — длительность установления цикла

На основе данных моделей рассчитывается ИП для озонотерапии и традиционного лечения и выбирается предпочтигелытыи вариаш реабилитационных мероприятий

Сравнительная оценка эффективности предлагаемого метода реабилитации и индивидуальный! анализ сосюяния больных проводилась с учетом субьекшвпото состояния пациенток

Доказано, чю предложенный метод позволяет значительно снизить медикаментозную нагрузку па организм в раннем послеоперационном периоде, сократить финансовые затраты на лечение и реабилитацию, а тюке сократить среднюю длительность пребывания в специализированном стационаре

В заключении рассмотрены основные результаты работы В приложении приведены акты внедрения результатов диссертационной работ ы

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАЬОГЫ

1 С позиций сис1смпого анализа изучены современные концепции этиопатогенеза, подходы к диагностике и лечению трубно-перинаталытого бесплодия, выявлено, чю основной причипои иизкои эффективности хирур-

15

гического лечения больных с данной наюлогиен является развитие послеоперационного спаечною процесса ортапов мало: о 1а ¡а

2 Статистически обосновано, что для получения достоверных результатов при обследовании больных с трубно-перигонеальным бесплодием и анализе эффективности лечения необходимо комплексное исследование, включающее наряду с общепринятыми клинико-лабораюрными исследованиями изучение протоколов первой и контрольной операций, оценки степени, динамики улучшения и иодсчс1 балла спаечного процесса, оценку данных хромосальпишоскопия и гистероскопии, при условии ее выполнения

3 Доказано, что контрольная лапароскопия является ведущим и эффективным методом, позволяющим контролировать течение процесса спай-кообразования, а также провеет мероприятия по его устранению

4 Впервые обоснован и предложен метод поэтапной послеоперационной реабилитации с применением озонотерапии в профилактике реокклю-зии маточных труб

5 Разработан интегральный показатель для оттенки эффективности лечения трубно-пери топеалыюго бесплодия, включающий в себя такие характеристики, как изменение хромосальпишоскопия, изменение степени спаечного процесса, температура на 2-й день после лечения, наступление беременности и позволяющий учесть значимость каждой составляющей

6 Построены прогностические модели на основе которых возможно индивидуальное прогнозирование как по ряду наиболее информативных характеристик, 1ак и с использованием интегрального показателя с целью выбора рациональной тактики реабилитационных мероприятии

7 Предложенный метод профилактики послеоперационного спаечного процесса, а также использование прогностических моделей при выборе тактики лечения позволило повысить эффективность лечения и сократить среднюю длительность пребывания больных в специализированном стационаре

Основные результаты диссертации опубликованы в следующих работах

Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

1 Коротких И II Клиническая эффективность реабилитации после эндоскопических операции в лечении трубно-периюпеалыюго бесплодия / И Н Коротких, Ю А I олодухина // Системный анализ и управление в био-медиципских системах - 2006 - т 5, № 4 -С 853-855

Статьи тт материалы конференции

2 Коротких И Н I [римеиенис озона в реабилитации больных с трубно-перигонеальиым бесплодием / И Н Коропсих, И В Смольяпинова, Ю Л Го-лодухииа // Естествознание и гуманизм сборник научных работ Томск, 2004 -Г 1, № 1 -С 12

3 KopoiKiix И II Реабилшацня пациешок с фубпо-перитопеальным бесплодием после эндоскопических операции на opi ана\ малою rasa с применением медицинскою озона / И II Коропсих, И В Смольяпинова, ЮЛ Голодухипа // 11аучпо-медицинскнй вестник Центральною Черноземья Воронеж, 2005 № 19-20 -С 23-27

4 Оюногерапия как меюд профилактики спаикообраювания при операциях на Mai очных i рубах /ЮЛ Голодухипа [и др j // Прикладные информационные аспск1Ы медицины Воронеж, 2005 - Ч 8, №1-2 - С 86-90

5 Реабилитация пациешок с трубно-першонелльным бесплодием после эндоскопических операции на органах малою газа / Ю А Голодухипа [и др j // Сетевое электронное издание иаучпо-пракжческий журнал «Научно-медицинскин весгник Центрального Черно¡емья» Воронеж, 2005 - № 22 // http //www vsma ac in/ publ/vcst/022/top htm

6 К вопросу об этиологии фубно-периюпеальною бесплодия/ IO А Голодухипа Ю А [и др ] // Сеювое электронное издание научно-пракшческни журнал «Научно-медицинскии весгник Центрального Черноземья» Воронеж, 2006 - № 23 // http //www vsma ас ru/publ/vest/023/top htm

Подписано в нечль 24 04 2007 гФорм.п 60x84 1/16 Объем 1,0 н л Тираж 100 Заказ № 394000, i Воронеж, ул С1удснчсская,10 Издательство ВГМД

Условные сокращения.

Введение.

ГЛАВА 1. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СОВРЕМЕННЫХ ИННОВАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ ДЛЯ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕБНЫХ И РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ ТРУБНО-ПЕРИНАТАЛЬНОМ БЕСПЛОДИИ.

1.1. Современные концепции этиопатогенеза, подходы к диагностике и лечению трубно-перинатального бесплодия

1.2. Современные представления о развитии послеоперационного спаечного процесса и использование озонотерапии, как одного из способов его профилактики.

1.3. Рационализация лечебно-реабилитационных мероприятий на основе системного анализа и прогностического моделирования.

1.4. Цель и задачи исследования.

ГЛАВА 2. ФОРМИРОВАНИЕ МЕТОДИКИ КОМПЛЕКСНОГО

ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ТРУБНО-ПЕРИТОНЕАЛЬНОЙ ФОРМОЙ БЕСПЛОДИЯ.

2.1. Система комплексного обследования, лечения и анализа отдаленных результатов.

2.2. Методика применения озонированного раствора . для профилактики спайкообразования в послеоперационном периоде.

2.3. Методика прогностического моделирования и оценки эффективности лечебных мероприятий.

Выводы второй главы.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ОЦЕНКА

ЭФФЕКТИВНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

БОЛЬНЫХ С ТРУБНО-ПЕРИТОНЕАЛЬНЫМ БЕСПЛОДИЕМ

3.1. Общая клиническая характеристика больных с трубно-перитонеальным бесплодием.

3.2. Исследование возможностей реконструктивно-пластических операций.

3.3. Оценка эффективности лечения по результатам контрольной лапароскопии.

3.4. Влияние озонотерапии на динамику течения послеоперационного периода.

Выводы третьей главы.

ГЛАВА 4. РАЦИОНАЛЬНЫЙ ВЫБОР ЛЕЧЕБНО-РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ ТРУБНО-ПЕРИТОНЕАЛЬНОМ БЕСПЛОДИИ И ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ

4.1. Алгоритмизация выбора рациональных лечебно-реабилитационных мероприятий на основе прогностического моделирования и интегральных оценок эффективности.

4.2. Ближайшие и отдаленные результаты лечения больных после проведения эндохирургического лечения.

Выводы четвертой главы.

Актуальность темы. Несмотря на многолетние изыскания ученых всего мира, бесплодие в браке остается наиболее актуальной проблемой современности. Его частота за последние пять лет увеличилась с 10 до 18% и, к сожалению, имеет тенденцию к дальнейшему росту.

Частота трубного бесплодия, в основе которого лежит механическая преграда на пути слияния сперматозоида и яйцеклетки, составляет 48,1-73,0 % у женщин с первичным бесплодием и 42,5-80,5 % у женщин с вторичным бесплодием [54, 88].

Принято также выделять и так называемую перитонеальную форму бесплодия - состояние, обусловленное спаечным процессом в области внутренних половых органов при отсутствии других причин бесплодия [9, 60, 83, 87, 174].

Основными причинами неудач при хирургическом лечении трубно-перитонеального бесплодия являются не только неадекватная оценка глубины морфологических изменений маточных труб, стадии воспалительного процесса, но и недостаточный учет других, не менее важных, патогенных механизмов [107]. Необходимо отметить, что указанное деление типов бесплодия, как и вся попытка, зафиксировать в статичной схеме взаимосвязанный и динамический процесс, не вполне адекватно отражает все многообразие индивидуальных особенностей наблюдаемых явлений.

По данным НЦ АГиП РАМН лишь у 47 % пациенток, страдающих бесплодием, диагностируется только один фактор бесплодия, у остальных 53 % отмечается сочетание от 2 до 5 и более факторов нарушения репродуктивной функции [3].

При применении оперативной лапароскопии у женщин с трубным бесплодием восстановление естественной фертильности наблюдается только лишь у 35 % пациенток с 1-й степенью спаечного процесса в малом тазу, у

23 % - со II-й степенью, у 12 % - с III-й и всего у 5 % - с IV-й [64]. Таким образом, хирургическая коррекция при трубно-перитонеальной форме бесплодия требует учета ряда факторов, влияющих на восстановление репродуктивной функции после операции, и обусловливает необходимость проведения активной профилактики спайкообразования [126].

С целью повышения эффективности реконструктивно-пластических операций на органах малого таза, снижения частоты осложнений гинекологических операций и рецидива послеоперационных спаек, необходима разработка методики индивидуальной реабилитации с применением медицинского озона.

Высокий интерес к озонотерапии в последнее время, накопленный теоретический и практический материал успешного применения озона в различных областях медицины позволяют надеяться на эффективное его применение в комплексном лечении больных с трубно-перитонеальным бесплодием после эндоскопических реконструктивно-пластических операций.

Работа выполнена в соответствии с областной целевой программой «Развитие здравоохранения Воронежской области» в рамках одного из основных научных направлений Воронежской государственной медицинской академии « Реализации репродуктивной функции».

Целью работы является повышение эффективности комплексного лечения, восстановление репродуктивного здоровья и профилактика рецидивов спаечного процесса и реокклюзии маточных труб, на основе научно обоснованной оптимизации лечебной тактики.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи: проанализировать с современные концепции этиопатогенеза, методов диагностики и лечения трубно-перинатального бесплодия, определить основные факторы риска, оценить возможность применения методов системного анализа и математического моделирования для рационализации лечебно-профилактических процедур и оценки их эффективности; оценить лечебные возможности лапароскопической хирургии в восстановлении проходимости маточных труб и коррекции трубно-перитонеального фактора бесплодия, использование преимуществ биполярной коагуляции в сочетании с озонотерапией; разработать алгоритм поэтапной реабилитации больных в раннем и последующем послеоперационном периоде, а также использовать возможности контрольной лапароскопии как наиболее эффективного метода профилактики спайкообразования с проведением анализа полученных результатов; изучить динамику течения послеоперационного периода, качества жизни пациенток, частоту рецидивов с оценкой ближайших и отдаленных результатов использования предложенного комплексного подхода; разработать практические рекомендации по лечению и предложенному комплексу поэтапных реабилитационных мероприятий больных трубно-перитонеальным бесплодием.

Методы исследования. Для решения поставленных задач использовались: основные положения теории вероятностей и математической статистики, теории управления биологическими и медицинскими системами, математического моделирования, клинические и лабораторные методы.

Новизна исследований: В диссертации получены следующие основные результаты, характеризующиеся научной новизной: схема лечения трубно-перитонеального бесплодия, отличающаяся использованием наряду с общепринятыми методиками сальпингостомии, биполярного коагулятора и искусственного асцита озонированным физиологическим раствором; статистическое обоснование эффективности контрольных лапароскопических операций у больных с трубно-перитонеальным бесплодием в сочетании с озонотерапией в раннем послеоперационном периоде, обеспечивающих проведение активной профилактики спайкообразования и повышение эффективности лечения; метод макроскопической оценки течения асептической воспалительной реакции, репаративной регенерации тканей после первой лапароскопической операции, основанный на сравнении выраженности спаечного процесса в баллах по шкале Linsky et Diamond; алгоритм индивидуального выбора рациональной тактики реабилитационных мероприятий после оперативного вмешательства у больных с труб-но-перитонеальным бесплодием, отличающийся использованием прогностического моделирования и интегральных оценок эффективности. Практическая значимость и реализации результатов работы. В результате проведенного исследования разработан метод лечения и послеоперационной реабилитации больных с трубно-перитонеальным бесплодием с использованием медицинского озона. Проведена оценка предложенной схемы лечения по влиянию на профилактику повторного спайкообразования после проведенной хирургической коррекции по восстановлению нормальной анатомии малого таза и проходимости маточных труб. Осуществлен статистический анализ полученных данных визуальной макроскопической картины, субъективных и клинических показателей раннего послеоперационного периода, показавший достаточную эффективность метода. Разработанный комплекс реабилитационных мероприятий экономически выгоден, высокоэффективный и легкодоступный, позволяет существенно снизить общую медикаментозную нагрузку на организм женщины, а также сроки пребывания в стационаре и длительность временной нетрудоспособности.

Разработан комплекс прогностических моделей, являющийся основой компьютерной системы интеллектуальной поддержки деятельности врача и позволяющий осуществить выбор рационального вида лечебных воздействий с учетом индивидуальных особенностей пациентов.

Разработанный метод хирургического лечения и послеоперационной реабилитации трубно-перитонеального бесплодия внедрен и используется в практической работе отделения эндоскопической гинекологии Областного клинического родильного дома, а также гинекологического отделения МУЗ Городской клинической больницы № 3 г. Воронежа.

Положения и выводы диссертации используются в учебно-педагогическом процессе на кафедре Акушерства и гинекологии № 1 Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на следующих конференциях и семинарах: Всероссийской конференции по эндоскопической хирургии на базе Воронежской областной Клинической больницы №1 (Воронеж, 2004); межобластной конференции акушеров-гинекологов г. Воронежа (Воронеж, 2005, 2006); клинической конференции гинекологических отделений МУЗ ГО г. Воронежа ГБ №3 (Воронеж, 2005, 2006); конференции молодых ученых ВГМА им. Н.Н.Бурденко (Воронеж, 2005, 2006)

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав и заключения. Работа содержит 161 страницу, включая 20 рисунков, 16 таблиц, приложение и список литературы из 212 наименований.

Выводы четвертой главы

1. Оценка эффективности лечения трубно-перитонеального бесплодия возможна на основе разработанного интегрального показателя, включающего в себя такие характеристики, как изменение ХСС, изменение степени спаечного процесса, температура на 2-й день после лечения, наступление беременности и позволяющего учесть значимость каждой составляющей.

2. Для принятия рационального решения по поводу используемого метода лечения трубно-перитонеального бесплодия используются прогностические моделей, на основе которых возможно индивидуальное прогнозирование эффективности лечения как по ряду наиболее информативных характеристик, так и с использованием интегрального показателя.

3. Использование прогностических моделей при выборе тактики лечения позволило за счет более рационального назначения озонотерапии в качестве реабилитационных мероприятий после оперативного вмешательства по поводу трубно-перитонеального бесплодия повысить эффективность лечения и сократить среднюю длительность пребывания больных в специализированном стационаре.

138

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В течение последних двадцати лет частота бесплодных браков, по данным различных авторов, возросла с 8-10% до 12-15%, и эта тенденция сохраняется до настоящего момента. Частота трубного бесплодия, в основе которого лежит механическая преграда на пути слияния сперматозоида и яйцеклетки, составляет 48,1-73,0 % у женщин с первичным бесплодием и 42,580,5 % у женщин с вторичным бесплодием [103].

Оперативная техника трубно-перитонеальной формы бесплодия на сегодняшний день имеет богатую историю, определенные периоды своего становления [64]. Это обусловлено, с одной стороны, низкой эффективностью операций, оцениваемых по наступлению беременностей, и, с другой стороны, постоянным совершенствованием методик и инструментального оснащения.

Однако, несмотря на восстановление проходимости трубы, либо устранение спаечного процесса в перитубарном пространстве, после оперативного вмешательства беременность наступает лишь в 30 % случаев. Причиной тому - рецидив спайкообразования, составляющий, по данным разных авторов, от 80 до 90 % и, сводящий к минимуму все усилия хирурга. Эффективность оперативного лечения зависит не только от распространенности патологического процесса, оперативной техники хирурга, правильной коаптации тканей, тщательного гемостаза, но и от индивидуальных особенностей организма и, самое главное, от интенсивности процессов репаративной регенерации в оперированном органе. Общеизвестно, что лапароскопические операции выполняются с использованием коагуляции, вызывающей образование ожоговой поверхности на оперированном органе. При этом появляется достаточное количество продуктом метаболизма и распада коагулированных тканей, вазоактивных веществ, что приводит к локальному нарушению микроциркуляции, повышению коагуляционного потенциала крови, образованию аутоантител к оперированным органам [107]. Все это является факторами, предрасполагающими к развитию местной воспалительной реакции и, в конечном итоге, к повторному спайкообразованию

В силу этого, невозможно решить проблему низкой эффективности хирургического лечения без разработки методики активного ведения раннего и позднего послеоперационного периода. Однако сегодня разработаны лишь основные патогенетические направления [86] в вопросе профилактики послеоперационного спаечного процесса, сформирована патогенетическая концепция развития патологического процесса, включающая три группы неблагоприятных факторов: механических, адгезивных и гуморальных.

В рамках этой патогенетической модели и проведено наше исследование, целью которого являлась разработка нового комплексного метода профилактики спаечного процесса в программе хирургического лечения больных с ТПБ.

Научное обоснование эффективности различных лечебно реабилитационных мероприятий при трубно-перитонеальном бесплодии возможно при комплексном исследовании с привлечением методов системного анализа и математической статистики.

В ходе работы получены следующие результаты:

1. С позиций системного анализа изучены современные концепции этиопатогенеза, подходы к диагностике и лечению трубно-перинатального бесплодия, выявлено, что основной причиной низкой эффективности хирургического лечения больных с данной патологией является развитие послеоперационного спаечного процесса органов малого таза.

2. Статистически обосновано, что для получения достоверных результатов при обследовании больных с трубно-перитонеальным бесплодием и анализе эффективности лечения необходимо комплексное исследование, включающее наряду с общепринятыми клинико-лабораторными исследованиями изучение протоколов первой и контрольной операций, оценки степени, динамики улучшения и подсчет балла спаечного процесса; оценку данных хромосальпингоскопия и гистероскопии, при условии ее выполнения.

3. Доказано, что контрольная лапароскопия является ведущим и эффективным методом, позволяющим контролировать течение процесса спайкооб-разования, а также провести мероприятия по его устранению.

4. Впервые обоснован и предложен метод поэтапной послеоперационной реабилитации с применением озонотерапии в профилактике реокклюзии маточных труб.

5. Разработан интегральный показатель для оценки эффективности лечения трубно-перитонеального бесплодия, включающий в себя такие характеристики, как изменения при хромосальпингоскопии, снижение степени спаечного процесса, данные температурометрии на 2-е сутки после операции, наступление беременности, все это позволяет учесть значимость каждой составляющей.

6. Построены прогностические модели на основе которых возможно индивидуальное прогнозирование как по ряду наиболее информативных характеристик, так и с использованием интегрального показателя с целью выбора рациональной тактики реабилитационных мероприятий.

7. Предложенный метод профилактики послеоперационного спаечного процесса, а также использование прогностических моделей при выборе тактики лечения позволило повысить эффективность лечения и сократить среднюю длительность пребывания больных в специализированном стационаре.

1. Агаджанян Н.А. Хроноструктура репродуктивной функции / Н.А.Агаджанян, И.В.Радыш, С.И.Краюшкин. - М., 1998.

2. Агнаева Н.З. Комплексное лечение острых воспалительных заболеваний придатков матки с применением озона : автореф. дис. . канд. мед. наук/Н.З.Агнаева. М., 2001.

3. Адамян Л.В. Лапароскопия в оперативной гинекологии / Л.В.Адамян, С.Е.Белоглазова, З.Р.Зурабиани // Акушерство и гинекология. -1991.-№2.-С. 3-5.

4. Адасько В.И. О применении программы регистрации и обработки периферических реограмм "Region" в неонатологии / В.И.Адасько // Вопросы клинической медицины : сб. науч. тр. Витебск, 1997. - С. 82-87.

5. Айвазян С.А. Прикладная статистика и основы эконометрики / С.А.Айвазян, В.С.Мхитарян. М.: ЮНИТИ, 1998. - 1022 с.

6. Айвазян С.А. Прикладная статистика: Исследование зависимостей : справочное издание / С.А.Айвазян, И.С.Енюков, Л.Д.Мешалкин ; под ред. С.А.Айвазяна. М.: Финансы и статистика, 1985. - 487с.

7. Айламазян Э.К. Восстановление репродуктивной функции у женщин с трубным бесплодием методом микрохирургической пластики маточных труб / Э.К.Айламазян, В.И.Трубачёв, Г.Н.Горбунов // Акушерство и гинекология. 1989. - № 7. - С. 45-48.

8. Акунц К.Б. Негонококковые урогенитальные инфекции при бесплодии в браке / К.Б.Акунц // Пути развития современной гинекологии : материалы симпозиума, дек. 1995 г. -М., 1995. С. 51.

9. Альтернативный подход к хирургической коррекции трубного бесплодия / Н.А.Радченко и др. // Акушерство и гинекология. 1995. - № 5. -С. 18-20.

10. Арсланян К.Н. Раннее восстановительное лечение после микрохирургических операций на маточных трубах (дифференцированное применение преформированных физических факторов) : дис. . канд. мед. наук / К.Н.Арсланян. М., 1991.

11. Бакаев А.А. Методы организации и обработки баз знаний / А.А.Бакаев, В.И.Гриценко, Д.Н.Козлов. Киев : Наукова думка, 1993.

12. Беженарь В.Ф. Трубно-перитонеальное бесплодие. Проблемы и перспективы / В.Ф.Беженарь, А.С.Максимов // Журнал акушерских и женских болезней. 1999. - № 3. - С. 48-55.

13. Бодяжина В.И. Хронические неспецифические воспалительные заболевания женских половых органов / В.И.Бодяжина. М. : Медицина, 1978.

14. Боровиков В.П. Statistica. Статистический анализ и обработка данные в среде Windows / В.П.Боровиков, И.П.Боровиков. М. : Информационно-издательский дом «Филин», 1997. - 608 с.

15. Брежнев В.П. Этиология, патогенез и профилактика послеоперационной спаечной болезни органов брюшной полости / В.П.Брежнев, А.С.Капитонов // Клиническая хирургия. 1988. - № 2. - С. 39-42.

16. Влияние озона на лейкоциты человека / В.Д.Папонов и др. // Озон в биологии и медицине : тез. докл. 1 Всерос. науч.- практ. конф. -Н.Новгород, 1992.-С. 13-14.

17. Володин С.В. Альтернативный подход к хирургической коррекции трубного бесплодия : автореф. дис. . канд. мед. наук / С.В.Володин. СПб., 1995. - 25 с.

18. Вспомогательные технологии в диагностике и лечении воспалительных заболеваний придатков матки / Г.М.Савельева и др. // Пути развития современной гинекологии. -М., 1995. С. 78.

19. Генкин А.А. Новая информационная технология анализа медицинских данных (программный комплекс ОМИС) / А.А.Генкин. СПб. : Политехника, 1999. -191 с.

20. Гладышев В.Ю. Лапароскопия после пластических операций на маточных трубах / В.Ю.Гладышев, И.Н.Коротких // Реабилитация репродуктивной функции женщин : сб. науч. тр. Воронеж, 1988. - С. 76-79.

21. Гладышев В.Ю. Эндохирургическое лечение трубно перитоне-альной формы бесплодия у женщин : автореф. дис. . канд. мед. наук / В.Ю.Гладышев. - Иваново, 1988. - 17 с.

22. Гланц С. Медико-биологическая статистика : пер. с англ. / С.Гланц ; под ред. Н.Е.Бузинкашвили, Д.В.Самойлова. М. : Практика, 1999.

23. Глинский В.В. Статистический анализ : учебное пособие. 2-е изд., перераб. и дополн. / В.В.Глинский, В.Г.Ионин. - М. : Информационно-издательский дом «Филинъ», 1998. - 264 с.

24. Глухов А.А. Озон в биологии и медицине / А.А.Глухов, И.П.Мошуров, В.П.Глянцев // Тез. докл. 2-ой Всерос. науч.-практ. конф. -Н.Новгород, 1995. С. 22-23.

25. Гуляев В.Ю. Механизм и лечебное применение электромагнитных волн миллиметрового диапазона / В.Ю.Гуляев, И.Е.Оранский // Технология реабилитационного назначения и восстановительной терапии (сборник). — Екатеринбург : "СВ-96", 1999. С. 28-39.

26. Дегтярев Ю.И. Системный анализ и исследование операций / Ю.И.Дегтярев. М. : Высшая школа, 1996. - 335 с.

27. Джиджихия Л.К. Использование озонотерапии в комплексном лечении воспалительных заболеваний, возникших на фоне внутриматочной контрацепции : автореф. дис. . канд. мед. наук / Л.К.Джиджихия. Иваново, 2000.

28. Диагностика и лечение бесплодного брака : сб. науч. тр. ВНИЦ по охране здоровья матери и ребенка / под ред. Т.Я.Пшеничниковой. М., 1988. - 262 с.

29. Диагностика и лечение урогенитальных инфекций : метод, рекомендации / под ред. И.Е.Семавина, С.Г.Оганесова, М.Н.Зубкова. М., 1991. -31 с.

30. Диагностика, лечение и профилактика заболеваний передающихся половым путем : метод, материалы. М., 1997.

31. Диагностическая и оперативная гистероскопия в практике гинекологического стационара / В.Г.Бреусенко и др. // Акушерство и гинекология. 1996. -№ 5. -С. 39-41.

32. Диагностическая и хирургическая гистероскопия : учеб.-метод. пособие. М., 1993. - 37 с.

33. Дубоссарская З.М. Патогенез, принципы лечения и медицинской реабилитации больных с воспалительными заболеваниями женских половых органов : автореф. дис. . д-ра мед. наук / З.М.Дубоссарская. М., 1986. - 46 с.

34. Дюк В. Информационные технологии в медико-биологических исследованиях / В.Дюк, В.Эмануэль. СПб.: Питер, 2003. - 528 с.

35. Енюков И.С. Методы, алгоритмы, программы многомерного статистического анализа / И.С.Енюков. М. : Финансы и статистика, 1986.

36. Жемчужина Т.Ю. Видеоэндохирургия в комплексном лечении женского бесплодия / Т.Ю.Жемчужина // Эндоскопическая хирургия. 1996. -Т. 2, №2.-С. 21-25.

37. Женчевский Р.А. Спаечная болезнь / Р.А.Женчевский. М. : Медицина, 1989.- 192 с.

38. Жолобова М.Н. Влияние озоно-лазерной терапии на исходы лечения воспалительных заболеваний придатков матки : автореф. дис. . канд. мед. наук / М.Н.Жолобова. М., 2000.

39. Зацепина С.А. Управление в биотехнических и медицинских системах : учеб. пособие ВГТУ, МУВТ / С.А.Зацепина, Я.Е.Львович, М.В.Фролов ; под ред. В.Н.Фролова. Воронеж, 1994. - 145 с.

40. Здановский В.М. Хирургическое лечение трубно- перитонеального бесплодия лапароскопическим доступом / В.М.Здановский, Л.В.Фандеева // Проблемы репродукции. 2000. - № 3. - С. 48-49.

41. Зуев В.М. Озонотерапия в гинекологии / В.М.Зуев,

42. H.М.Побединский, Т.А.Джибладзе // Акушерство и гинекология. 1998. - №1.-С. 3-6.

43. Зуев В.М. Применение озона в гинекологии (практическое руководство) / В.М.Зуев, Г.В.Бронештер, В.А.Гребенников. М. : Интермед, 1991. -62 с.

44. Иммуномодулирующее действие медицинского озона при воспалительных заболеваниях женских половых органов / Т.С.Качалина и др. // Озон и методы эфферентной терапии в медицине : тез. докл. III Всерос. на-уч.-практ. конф. Н.Новгород, 1998. - С. 54.

45. Исентаева Ж.К. Клинико-иммунологические особенности при трубном бесплодии : дис. канд. мед. наук / Ж.К.Исентаева. М., 1991. - 199 с.

46. Казачкова Э.А. Патогенез, клинико-морфологическая характеристика и лечение воспалительных заболеваний матки и придатков : автореф. дис. . д-ра мед. наук / Э.А.Казачкова. Челябинск, 2000. - 36 с.

47. Камышев А.А. Разработка процедур формализации моделей заболеваний / А.А.Камышев, С.И.Кузнецов, О.Н.Чопоров // Компьютеризация в медицине : межвуз. сб. науч. тр. Воронеж, 1996. - С. 158-163.

48. Канаева Е.Ю. Значение эндоскопических методов в диагностике и лечении бесплодия трубно-перитонеального и трубно-эндокринного генеза : автореф. дис. . канд. мед. наук / Е.Ю.Канаева. Уфа, 1997. - 17 с.

49. Кант В.И. Математические модели и моделирование в здравоохранении/ В.И.Кант. М.: Медицина, 1987.

50. Кира Е.Ф. Профилактика и лечение осложнений в эндохирургии / Е.Ф.Кира // Проблемы развития эндохирургии в России : сб. науч. тр. Казань : Изд-во Казанск. Ун-та, 1994. - С. 23-25.

51. Клименко Г.Я. Методика и результаты преобразования лингвистических характеристик в численные оценки факторов риска / Г.Я.Клименко, В.П.Косолапов, О.Н.Чопоров // Консилиум. 2001. - № 4. - С. 25-28.

52. Колоскова Т.В. Обоснование применения АУФОК и озонотерапии при воспалительных заболеваниях матки и придатков : автореф. дис. . канд. мед. наук / Т.В.Колоскова. Саранск, 1999.

53. Кондриков Н.И. Биопсия эндометрия в гинекологической практике / Н.И.Кондриков // Акушерство и гинекология. 1989. - № 4. - С. 68-74.

54. Конторщикова К.Н. Биохимические'основы эффективности озонотерапии / К.Н.Конторщикова // Озон в биологии и медицине : тез. докл. II Всерос. науч.-прак. конф.- Н.Новгород, 1995. С. 8.

55. Контрольная лапароскопия после хирургического лечения трубно-перитонеального бесплодия / Л.В.Фандеева и др. // Современные вопросы репродуктологии. Тбилиси, 1988. - С. 127-128.

56. Краснопольский В.И. Гнойные воспалительные заболевания придатков матки / В.И.Краснопольский, С.Н.Буянова, Н.А.Щукина. М. : Мед-пресс, 1999.-233 с.

57. Крылов B.C. Микрохирургические восстановительные операции при трубно-перитонеальном бесплодии / В.С.Крылов, А.Н.Стрижаков, Н.О.Миланов // Акушерство и гинекология. 1985. - № 5. - С. 39-42.

58. Кудрявцев Б.П. Использование озонированных растворов в комплексном лечении перитонита / Б.П.Кудрявцев, С.И.Мирошин, С.В.Семенов // Озон в биологии и медицине : тез. докл. II Всерос. науч.-практ. конф. -Н.Новгород, 1995. С. 36-37.

59. Куземина С.В. Комплексная реабилитация пациенток с бесплодием, имевших чревосечение в анамнезе : автореф. дис. . канд. мед. наук / С.В.Куземина.-М., 1999.

60. Кузнецов С.И. Инвариантное моделирование в медицине на базе кластерного анлиза / С.И.Кузнецов. Воронеж : Изд-во ВГУ, 1997.

61. Кузьменко E.J1. Подходы к лечению воспалительных заболеваний придатков матки : автореф. дис. . канд. мед. наук / Е.Л.Кузьменко. Воронеж, 2003.

62. Кулаков В.И. Облигатно-анаэробные микроорганизмы при аку-шерско-гинекологической патологии / В.И.Кулаков // Вестник РАМН. 1996. - Вып. 2. - С. 26-29.

63. Кулаков В.И. Оперативная гинекология хирургические энергии : руководство / В.И.Кулаков, Л.В.Адамян, О.А.Мынбаев. - М. : Медицина ; Антидор, 2000.

64. Кулаков В.И. Послеоперационные спайки (этиология, патогенез и профилактика) / В.И.Кулаков, Л.В.Адамян, О.А.Мынбаев. М. : Медицина, 1998.

65. Кулаков В.И. Проблемы и перспективы исследований по проблеме «Бесплодный брак» / В.И.Кулаков, Т.Я.Пшеничникова, Е.М.Вихляева // Акушерство и гинекология. 1989. - № 7. - С. 3-8.

66. Кулаков В.И. Проблемы и перспективы лечения бесплодия в браке / В.И.Кулаков, Т.В.Овсянникова // Акушерство и гинекология. 1997. - № 3. -С. 5-8.

67. Кулаков В.И. Реконструктивная хирургия в гинекологии / В.И.Кулаков, Л.В.Адамян, В.М.Стругацкий // Акушерство и гинекология. -1994.-№ 4.-С. 51-57.

68. Лагоша Б.А. Основы системного анализа / Б.А.Лагоша, А.А.Емельянов. М. : Изд-во МЭСИ, 1998. - С. 106.

69. Лебкова Н.П. Действие озона на энергетические резервы лейкоцитов при перитоните / Н.П.Лебкова, О.А.Тугуши, И.Т.Васильев // Озон в биологии и медицине : тез. докл. II Всерос. науч.-прак. конф. Н.Новгород, 1995. - С. 20.

70. Литвак О.Г. Прогнозирование исхода лапароскопической коррекции трубно-перитонеального бесплодия : автореф. дис. . канд. мед. наук / О.Г.Литвак. М., 2001. - С. 46-58.

71. Львович Я.Е. Моделирование биотехнических и медицинских систем : учеб. пособие / Я.Е.Львович, М.В.Фролов ; под ред. В.Н.Фролова. Воронеж : Изд-во ВГТУ, 1994.

72. Малевич К.И. Лечение и реабилитация при гинекологических заболеваниях: справочное пособие / К.И.Малевич, П.С.Русакевич. Минск : Выш. школа, 1994. - 368 с.

73. Малоинвазивные методы хирургической коррекции трубно-перитонеальных форм бесплодия / Е.Ф.Кира и др. // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. 1998. - № 2. - С. 84-87.

74. Мацуев А.И. Требования к выполнению реконструктивных операций на маточных трубах / А.И.Мацуев // Современные методы оперативного лечения в акушерстве и гинекологии : сб. науч. тр. М., 1983. - С. 77-81.

75. Мачанските О.В. Пути улучшения результатов лечения трубно-перитонеального бесплодия : автореф. дис. . канд. мед. наук / О.В.Мачанските. М., 2001.

76. Мгеладзе Б.Н. Реконструктивно-пластические операции с использованием микрохирургической техники при трубном бесплодии и трубной беременности у женщин : автореф. дис. . канд. мед. наук / Б.Н.Мгеладзе. -Л., 1989.-22 с.

77. Мединцев В.Г. Методика предварительной обработки баз данных для моделирования систем / В.Г.Мединцев, О.Н.Чопоров // Современныепроблемы прикладной математики и математического моделирования : материалы Международ, науч. конф. Воронеж, 2005. - С. 54-58.

78. Методы интеллектуальной поддержки принимаемых врачом решений при выборе тактики лечения / О.В.Родионов и др. // Высокие технологии в практике учреждений здравоохранения г. Воронежа : тез. докл. науч.-практ. конф. Воронеж, 1995. - С. 34-35.

79. Мынбаев О.А. Профилактика образования спаек в оперативной гинекологии (роль шовных материалов, и барьеров) / О.А.Мынбаев, К.И.Рубльова, И.А.Радченко // Акушерство и гинекология. 1995. - № 5. - С. 37-40.

80. Мынбаев О.А. Профилактика послеоперационного спайкообразо-вания в гинекологии (клинико-лабораторное исследование) : автореф. дис. . д-ра мед. наук / О.А.Мынбаев. М., 1997.

81. Мынбаев О.А., Радченко Н.Е., Кондриков Н.И. // Проблемы хирургии в акушерстве и гинекологии. М., 1995. - С. 210-211.

82. Нажимова Г.Г. Значение лапароскопии в диагностике трубного бесплодия / Г.Г.Нажимова, Т.Я.Пшеничникова // Акушерство и гинекология. 1988.-№3. - С. 5-8.

83. Нажимова Г.Г. Роль лапароскопии в комплексном обследовании пациенток с бесплодием и хроническим сальпингитом автореф. дис. . канд. мед. наук / Г.Г.Нажимова. М, 1987. 22 с.

84. Овсянникова Т.В. Бесплодие у женщин: диагностические и лечебные подходы / Т.В.Овсянникова, Д.П.Камилова // Русский медицинский журнал. 1998. - Т. 6. - С. 1048- 1051.

85. Овчинников А.Г. Эндохирургическое лечение внематочной беременности методом выдавливания плодного яйца из трубы : автореф. дис. . канд. мед. наук / А.Г.Овчинников. Воронеж, 2002.

86. Озонотерапия хирургического сепсиса / В.И.Булынин и др. // Тез. докл. 2-ой Всерос. науч.-практ. конф. Н.Новгорд, 1995. - С. 31-32.

87. Побединский Н.М. Озонотерапия в гинекологии / Н.М.Побединский, В.М.Зуев, Т.А.Джибладас // Пути развития современной гинекологии : материалы симпозиума, дек. 1995 г. -М., 1995. С. 75.

88. Повторная лапароскопия в комплексной терапии трубно-перитонеального бесплодия / П.А.Паллади и др. // Акушерство и гинекология. 1999. - № 5. - С. 42-44.

89. Покровский В.И. Иммунология инфекционного процесса : руководство для врачей / В.И.Покровский, С.П.Гордиенко, В.И.Литвинов ; под ред. В.И.Литвинова. М., 1994. - 307 с.

90. Послеоперационная хирургическая лапароскопия у женщин, перенесших реконструктивные операции на маточных трубах / М.Ю.Заруба и др. // Тез. докл. VI съезда акушеров-гинекологов РСФСР (Новосибирск). -М., 1987. С. 24-26.

91. Практическое руководство по оперативной лапароскопии / В.И.Карнаух и др. // Материалы к первому Российско-американскому тренинговому семинару для хирургов и гинекологов-эндоскопистов, сент. 1992 г. Самара, 1992.

92. Практическое руководство по оперативной эндоскопии в клинике женского бесплодия / Т.Я.Пшеничникова и др.. Висбаден, ФРГ, 1991.-44 с.

93. Прикладной статистический анализ данных / С.В.Алексахин и др.; под ред. В.В.Криницина. М.: ПРИОР, 1998.

94. Принципы микрохирургии в лечении бесплодия / под ред. Дж.В.Рейнъяка, Н.Х.Лоэрсена. М.: Медицина, 1986. - 248 с.

95. Профилактика и лечение спаечного процесса органов малого таза при хирургической реабилитации женщин с бесплодием / Л.И.Иванюта и др. //Акушерство и гинекология. 1985. - С. 33-34.

96. Профилактика спаечного процесса после хирургических вмешательств у гинекологических больных в репродуктивном периоде /

97. Г.М.Савельева и др. // Акушерство и гинекология. 1995. - № 2. -С. 36-39.

98. Пшеничникова Т.Я. Бесплодие в браке / Т.Я.Пшеничникова. М. : Медицина, 1991. - 320 с.

99. Пшеничникова Т.Я. Бесплодный брак / Т.Я.Пшеничникова, Г.Т.Сухих // Акушерство и гинекология. 1994. - № 4. - С. 57-60.

100. Пшеничникова Т.Я. Сравнительное изучение проходимости маточных труб с помощью лапароскопии и гистеросальпингографии / Т.Я.Пшеничникова, Д.Р.Ньютон // Акушерство и гинекология. 1980. - № 3. -С. 44-45.

101. Реабилитация гинекологических больных после реконструктивно-пластических операций на органах малого таза / Э.М.Бакуридзе и др. // Акушерство и гинекология. 2002. - № 5. - С. 44-48.

102. Результаты лечения трубно-перитонеального бесплодия эндоскопическим методом / А.Г.Хомасуридзе и др. // Проблемы репродукции. -1999. Т. 5. - С. 43-44.

103. Результаты органосохраняющего лечения трубной беременности лапароскопическим доступом / А.М.Гвенетадзе и др. // Проблемы репродукции. 1998. - № 5. - С. 23-24.

104. Реконструктивно-пластическая микрохирургия в лечении трубно-перитонеальных форм бесплодия / Ю.В.Цвелев и др. // Российский медицинский журнал. 1997. - № 1. - С. 18-20.

105. Родионов О.В. Интеграция компьютерной медицинской системы и баз знаний / О.В.Родионов, М.В.Фролов, О.Н.Чопоров // Проблемы создания национальной академической системы баз данных и баз знаний : тез. докл. Всерос. совещания. Уфа, 1995. - С. 78-79.

106. Роллинг 3. Практическая озонокислородиая терапия : справочник и руководство / З.Роллинг, Р.Вибан. Гейдельберг, 1985.

107. Роль лапароскопии в диагностике и лечении бесплодия у женщин / В.И.Кулаков и др. // Акушерство и гинекология. 1997. - № 3. - С. 25-27.

108. Роль ранней контрольной лапароскопии в комплексе реабилитационных мероприятий после микрохирургической пластики маточных труб / Л.В.Адамян и др. // Проблемы микрохирургии : тез. III Всесоюз. симпозиума по микрохирургии. Саратов, 1989. - С. 188.

109. Руководство по клинической эндоскопии / Г.М.Савельева и др.. -М.: Медицина, 1985. 492 с.

110. Рыжков В.В. Особенности гипофизарно-яичниково-надпочечниковых взаимоотношений при остром воспалении матки и придатков : автореф. дис. канд. мед. наук / В.В.Рыжков. М., 1994. - 18 с.

111. Сайфиева Н.Н. Сравнительный анализ эффективности озонотера-пии и гилербарической оксигенации в лечении воспалительных заболеваний гениталий у женщин : автореф. дис. . канд. мед. наук / Н.Н.Сайфиева. -Иваново, 2002.-42 с.

112. Системный анализ в управлении : учеб. пособие / В.С.Анфилатов и др. ; под ред. А.А.Емельянова. М.: Финансы и статистика, 2002. - 368 с

113. Сметник В.П. Неоперативная гинекология : руководство для врачей / В.П.Сметник, Л.Г.Тумилович. М., 1997. - 591 с.

114. Стимулирующий эффект озонированного физиологического раствора на антиосидантную систему организма / О.Е.Колесова и др. // Тез. докл. 3-й Всерос. науч.-практ. конф. Н.Новгорд, 1997. - С. 18-19.

115. Столяр В.Л. Современное состояние и перспективы развития медицинских информационных систем / В.Л.Столяр, А.Л.Москвичев, Д.К.Винокуров // Анналы хирургии. 1997. - № 2. - С. 29-34.

116. Стрижаков А.Н. Современные представления о патогенезе гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки / А.Н.Стрижаков,

117. Н.М.Подзолкова // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. -1995. -№ 1.- С. 55-65.

118. Стругацкий В.М. Восстановительная физиотерапия в современной клинике оперативной гинекологии / В.М.Стругацкий, К.Н.Арсланян, Л.В.Адамян // Проблемы хирургии в акушерстве и гинекологии. М., 1995. -С. 269-270.

119. Стругацкий В.М. Ранняя восстановительная физиотерапия после хирургической лапароскопии в гинекологии. Ответы на вопросы практических врачей / В.М.Стругацкий, К.Н.Арсланян, Н.Ф.Гречихина // Акушерство и гинекология. 1995. - № 5. - С. 46-49.

120. Стругацкий В.М. Современная гинекологическая физиотерапевтическая клиника / В.М.Стругацкий // Пути развития современной гинекологии. -М., 1995.-С. 82.

121. Тарасова Г.В. Прогнозирование здоровья населения: методические подходы / Г.В.Тарасова // Бюллетень НИИ им. Семашко РАМН. 1996. -Вып. 2. - С. 9-14.

122. Техника озонотерапии : метод, рекомендации / С.П.Перетягин и др..-Н.Новгород, 1991.-19 с.

123. Тогунов И.А. Концептуальное обоснование применения метода систематического подхода к оценке качества медицинской помощи / И.А.Тогунов // Проблемы социальной гигиены и история медицины. 1998. -№ 3. - С. 45-47.

124. Тюрин Ю.Н. Анализ данных на компьютере / Ю.Н.Тюрин, А.А.Макаров ; под ред. В.Э.Фигурнова. М. : ИНФРА-М ; Финансы и статистика, 1995.-384 с.

125. Управление в биологических и медицинских системах : учеб. пособие / О.В.Родионов и др. ; под ред. Я.Е.Львовича. Воронеж : ВГТУ, 2002. 342 с.

126. Усачева О.Н. Научное обоснование применения медицинского озона в комплексном лечении ОПГ- гестозов беременных : автореф. дис. . канд. мед. наук / О.Н.Усачева. Иваново, 1996. - 22 с.

127. Федорова Т.А. Принципы лечения и реабилитации больных хроническим рецидивирующим неспецифическим сальпингоофоритом с использованием плазмафереза : автореф. дис. . канд. мед. наук / Т.А.Федорова. М., 1996. - 42 с.

128. Фролов В.Н. Выбор тактики лечения с применением математических методов / В.Н.Фролов. Воронеж : Изд-во ВГУ, 1997.

129. Хирургическое лечение трубного бесплодия (обзор литературы) / К.В.Краснопольская и др. // Проблемы репродукции. 2000. - № 4.- С. 3135.

130. Хламидиоз. Клиника. Диагностика. Лечение : метод, рекомендации / В.Н.Серов и др.. М., 1996.

131. Ходасевич Э.В. Операционная лапароскопия и импульсная маг-нитотерапия в реабилитации больных с хроническими сальпингоофоритами : автореф. дис. . канд. мед. наук / Э.В.Ходасевич. Воронеж, 1997.

132. Цой А.С. Значение лапароскопии в восстановлении фертилыюсти при женском бесплодии / А.С.Цой // Проблемы репродукции. 1996. - С. 3941.

133. Частота выделения микроорганизмов при хронических сальпингитах у женщин, страдающих бесплодием / А.Ю.Данилов и др. // Акушерство и гинекология. 1989. - № 5. - С. 22-24.

134. Шахова Н.М. Применение медицинского озона в комплексном лечении острого течения воспалительных заболеваний внутренних половых органов женщин : автореф. дис. . канд. мед. наук / Н.М.Шахова. Иваново, 1996.- 17 с.

135. Шиган Е.Н. Методы прогнозирования и моделирования в социально-гигиенических исследованиях / Е.Н.Шиган. М. : Медицина, 1987.

136. Шиган Е.Н. Системный анализ в здравоохранении / Е.Н.Шиган. -М.: ЦОЛИУВ, 1982.

137. Эндохирургическая профилактика спаечного процесса у больных, перенесших пластические операции на маточных трубах / А.И.Мацуев и др. // Акушерство и гинекология. 1987. - № 11. - С. 48-49.

138. Юнкеров В.И. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований / В.И.Юнкеров, С.Г.Григорьев. СПб. : ВМедА, 2002.-266 с.

139. Якубович Д.В. Система обследования и этапы восстановительного лечения женщин после микрохирургических реконструктивных операций при трубно-перитонеальном бесплодии / Д.В.Якубович, Н.О.Миланов // Акушерство и гинекология. 1991. - № 4. - С. 44-47.

140. Aksel S. Immunologic aspects of reproductive diseases / S.Aksel // JAMA. 1999.-Vol. 268, №20.-P. 2930-2934.

141. Allanbadia Gn. Fallopian tubes and ultrasonography: the Sion experience / Gn.Allanbadia // Fertil. Steril. 1992. - Vol. 58, № 5. - P. 901-907.

142. Application of ozonided oil as treatment of vulvovaginitis in patient intolerant to carbohydrates / B.R.Rodrigues et al. // Habana. 1990. - P. 27-29.

143. Ataya K.M. New technique for selective transcervical ostealsalpingo-graphi and catheterization in the diagnosis and treatment of proximal tubal obstruction / K.M.Ataya, M.Thomas // Endoscopy in Gynecology. Proceeding of the

144. World Congress of gynecologic endoscopy. Las Vegas, 1999. - P. 76-85.

145. Bacterial flora of genital organs in women treated for infertility / K.Szymanowski et al. // Ginekol. Pol. 1997. - Vol. 68, № 1. - P. 41-45.

146. Bilgin H. Methemoglobinemia induced by methylene blue pertuba-tion during laparoscopy / H.Bilgin, B.Ozcan, T.Bilgin // Acta Anaesthesiol. Scand. 1998. - Vol. 42, № 5. - P. 594-595.

147. Bruhat M.A. Present day endoscopic surgery in gynecology / M.Bruhat, G.Maage, C.Chapron // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1991. -Vol. 41, № 1.-P. 4-13.

148. Buttram V.C. Surgical treatment of the infertile female / V.C.Buttram, K.E.Reiter. Baltimore ; London ; Sidney : Williams a. Wilkins, 1985. - P. 89-148.

149. Catalano G.F. Tubal factor infertility / G.F.Catalano, L.Muzii, R.Ma-rana // Rays. 1998. - Vol. 23, № 4. - P. 673-682.

150. Characterization of ciliary activity in distal Fallopian tube biopsies of woman with obstructive tubal infertility / Z.Leng et al. // Hum. Reprod. 1998. -Vol. 13, № 11.-P. 3121-3127.

151. Chlamidial genital infections and laparoscopic findings in infertile women / A.Lucisano et al. // Eur. J. Epidemiol. 1992. - Vol. 8, № 5. - P. 645649.

152. Clayton P.O. Decision support in healthcare / P.O.Clayton, G.Hripcsak, J.Illnt // Bio-Med. Comput. 1995. - Vol. 39. - P. 59-66.

153. Computer -Aided Diagnosis in Jaundice: Comparation of Knowledge-based and Probabilistic Approaches / G.Molino et al. // Meth. Inform. Med-1996.-Vol. 35.-P. 41-51.

154. Coping styll and depression level influence outcome fertilization / K.Demyttenaere et al. // Fertil. Steril. 1998. - Vol. 69, № 6. - P. 1026-1033.

155. Curgan T. Salpingoscopic findings in women with occlusive and non-occlusive salpingitis isthmica nodosa / T.Curgan, B.Urman, H.Yarali // Fertil. Steril. 1994. - Vol. 61, № 3. - P. 461-463.

156. De Bruyne F. The clinical value of salpingoscopy in tubal infertiliti / F.De Bruyne, P.Puttemans, W.Boeckx // Fertiliti & Steriliti. 1989. - Vol. 51, № 2. - P. 339-340.

157. Dubuisson J.B. Are there still indications for tubal surgery in infertility? / J.B.Dubuisson // Press. Med. 1998. - Vol. 27, № 35. - P. 1793-1794.

158. Endoscopic infertility surgery / C.Nezhat et al. // The J. Reprod. Medicine. 1989. - Vol. 34, № 2. - P. 127-134.

159. Endoscopy of the tube (tuboscopy): its prognostic value for tuboplasties / J.Henry-Suchet et al. // Acta Eur. Fertil. 1985. - Vol. 16. - P. 139.

160. Engle R.L. Attempts to use computers as diagnostic aids in medical decision making: a thirty year experience / R.L.Engle // Perspect. Biol. Med. 1992. -Vol. 35,№2.-P. 207-219.

161. Fallopian tissue sampling wich a cytobrush during hysteroscopy: a new aproch for detecting tubal infection / G.Haeusler et al. // Fertil. Steril. 1997. -Vol. 67, №3.-P. 580-582.

162. Falloscopic classification and treatment of fallopian tube lumen disease / J.Kerin et al. // Fertiliti & Steriliti. 1992. - Vol. 57.

163. Falloscopy. A microendoscopic transvaginal technique for diagnosing and treating endotubal disease incorporating guide wire cannulation and direct balloon tuboplasty / J.Kerin et al. // J. Reprod. Maed. 1990. - Vol. 35, № 6. - P. 606-612.

164. FaroS. Vaginal flora and pelvic inflammatory diseas / S.Faro, M.Martens, M.Maccato // Amer. J. Obstet. Gynecol. 1993. - Vol. 169. - P. 470474.

165. Gerhard I. Auricullar acupuncture in the treatment of female infertility

166. I.Gerhard//Gynecol. Endocrinol. 1992. - Vol. 6, № 3. - P. 171-181.

167. Glady G. // Ozone in Medicine. Progressings of the Eleventh Ozone Wold Congress. San-Francisco, 1993.

168. Grimes D.A. The intrauterine device, pelvic inflammatory disease and infertility: the confusion between hypothesis and knowledge / D.A.Grimes // Fertil. Steril. 1992. - Vol. 58, № 4. - P. 670-673.

169. Grow D.R. Proximal tubal occlusion by hysterosalpingogram: a role for falloscopy / D.R.Grow, C.C.Coddington, J.T.Flood // Fertil. Steril. 1993. - Vol. 60, № 1.

170. Grudzinskas J.G. Current evaluation of advances diagnosis and surgical treatment of the fallopian tube / J.G.Grudzinskas // Focus on reproduction Newsletter of the European Society of Human Reproduction and Embriology. - 1992. -Vol. 2.

171. Grys E. The significance of appendectomy for appendicitis on subsequent fertility / E.Grys, G.Jarzabek, W.Zielinski // Ginecol. Pol. 1997. - Vol. 68, № 8. - P. 376-379.

172. Holz K. Ultrasaund in the investigation of the tubal patency / K.Holz, R.Becker, R.Schurmann //Zen. Gynacol. 1997. - Vol. 119, № 8. - P. 366-373.

173. Hulka J.F. Classification of adhesions a proposal and evaluation of its prognostic value / J.F.Hulka, K.Omran, G.S.Berger // Fertil. Steril. 1978. - Vol. 30, № 6. - P. 63-72.

174. Hysterosalpingography and hysteroscopy in female infertility / C.Prevedourakis et al. // Hum. Reprod. 1994. - Vol. 9, № 12. - P. 2353-2355.

175. Ivandic M. Development and evalution of urine protein expert system / M.Ivandic, W.Hermann, W.G.Guder// Clin. I Chem. 1996. - Vol. 42. - P. 1214 -1222.

176. Knowledge Acquisition tools for expert systems / ed. J.H.Boose, B.R.Gaines. London ; San Diego ; N.Y. ; Berkley ; Boston ; Tokyo ; Toronto : Academic Press, 1988. - Vol. 2.

177. Laparoscopic distal tuboplasty: report of 87 cases and 4-years expieri-ence / M.Canis et al. // Fertil. Steril. 1991. - Vol. 56. - P. 616.

178. Laparoscopic fimbrioplasty and neosalpingostomy / J.M.Kasia et al. // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Boil. 1997. - Vol. 73, № 1. - P. 71-77.

179. Life-style factors and female infertility / G.M.Dollar et al. // Epidemiology. 1997. - Vol. 8, № 4. p. 435-441.

180. Lumsted M.A. Clinical presentation of uterine fibroids / M.A.Lumsted, E.M.Wallace // Baillieres Clin. Obstet. Gyneacol. 1998. - Vol. 12, № 2. - P. 177195.

181. Malholta N. Role of hysteroscopy in infertile women / N.MalhoIta, M.Sood // J. Indian Med. Assoc. 1997. - Vol. 95, № 9. - P.499-525.

182. Milad M.P. et al. // Current Opinion in Obstetrics and Gynecology. -1992.-Vol.4.

183. Moller C.P. Accessory findings in Gynecologic laparoscopy / C.P.Moller // Endoscopy in Gynecology. Proceeding of the World Congress of gynecologic endoscopy. Las Vegas, 1993. - P. 226.

184. Most frequent tubal abnormalities and their relation to infertility / V.Abate et al. // Abstracts of the World Congress of Gynecologic Endoscopy. -Las Vegas, 1993.-P. 17.

185. Neural tube defects after infertility treatment: a review / K.Van Loon et al. // Fertil. Steril. 1992. - Vol. 58, № 5. - P. 875-884.

186. Proximal tubal obstruction: are we overdiagnosing and overtreating? / R.Marana et al. // Endoscopy in Gynecology. Proceeding of the World Congress of gynecologicendoscopy. Las Vegas, 1993. - P. 186.

187. Proximal tubal occlusion: is this an alternative to microsurgery / J.B.Dubuisson et al. // Hum. Reprod. 1997. - Vol. 12, № 4. - P. 692-698.

188. Radiologic versus ultrasound fallopian tube imaging / M.Korell et al. // Ultraschall. Med. 1997. - Vol. 18, № 1. - P. 3-7.

189. Rational for Community Strategy in the Field of Information and Communications Technologies Applied to Health Care / G.Santucci et al. // Meth. inform. Med. 1990. - Vol. 29. - P. 84-91.

190. Rilling S. H. Ozone in medicine. Progressedings of Eleventh Ozone World Congress. San-Francisco, 1993.

191. Safran C. Using routinely collected data for clinical resarch / C.Safran // Stat. Med. 1991. - Vol. 10. - P. 559-564.

192. Salpingoscopy: a new preoperative diagnostic toll in tubal infertility? / I.A.Brosens et al. // Brit. J. Obstet. Gynaek. 1987. - Vol. 94, № 8. - P. 722.

193. Sauer M.V. Investigation of the female pelvis / M.V.Sauer // J. Reprod. Med. 1993. - Vol. 38, № 4. - P. 269-276.

194. Second look laparoscopy; evaluation of two different antibiotic regimens after treatment of acute salpingitis / C.Brihmer et al. // Europ. J. Obstet. Gynec. 1999. - Vol. 37, № 3. - P. 263-274.

195. Serology in 1303 asymptomatic subfertile couples / W.Eggert-Kruse et al. // Hum. Reprod. 1997. - Vol. 12, № 7. - P. 1464-1475.

196. Skibsted L. Salpingitis istmica nodosa in female infertility and tubal diseases / L.Skibsted, L.Sperling, U.Hansen // Hum. Peprod. 1991. - Vol. 6, N 6. -P. 828-831.

197. Sonographic hydrotubation using agitated saline: a new technique for improving fallopian tube visualization / F.Chenia et al. // Br. J. Radiol. -1997. Vol. 70, № 836. - P. 833-836.

198. Sonohysterography combined with sonosalpingography: correlation with endoscopic findings in infertility patients / A.C.Flaischer et al. // J. Ultrasound Med. 1997. - Vol. 16, № 6. - P. 381-384.

199. Transcervical fallopian tube recanalization under fluoroscopic guidance / M.Hayashi et al. // Gynecol. Obstet. Invest. 1998. - Vol. 45, № 3. - P. 194-198.

200. Tubal catheterization and selective salpingography / C.Gazzera et al.

201. Rays. 1998. - Vol. 23, № 4. - P. 735-741.

202. Van Bemmel J.H. Medical Informatics, Art or Science? / J.H.Van Bemmel // Meth. Inform. Med. 1996. - Vol. 35. - P. 157-172.

203. Washington A.E. Preventing pelvic inflammatory disease / A.E.Washington, I.T.Wasserheit // JAMA. 1991. - № 226. - P. 2571-2580.

204. Westrom L. Studies on ciliated epithelia of the human genital tract. The mucociliary wave pattern of fallopian tube epithelium / L.Westrom, P.Mardh, C.Mecklenburg // FertiL Steril. 1995. - № 28. - P. 163-169.

205. Wong R., Menendez S., Jomer M. // Ozone in Medicine. Progressings of the Eleventh Ozone Wold Congress. San-Francisco, 1993.

206. Оценка прогностической значимости характеристик женщин при оценке эффективности лечения