автореферат диссертации по информатике, вычислительной технике и управлению, 05.13.01, диссертация на тему:Алгоритмизация процессов ранней дифференциальной диагностики синдрома диабетической стопы

На правах рукописи

АФАНАСЬЕВА Елена Александровна

АЛГОРИТМИЗАЦИЯ ПРОЦЕССОВ РАННЕЙ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

Специальность 05 13 01 - Системный анализ, управление и обработка информации (медицинские науки)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003163Э15

Воронеж - 2008

003163915

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н Н Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО ВГМА им Н Н Бурденко Росздрава)

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Кузнецов Сергей Иванович

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор,

ИПМО ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия » им НН Бурденко Струк Юрий Владимирович доктор медицинских наук, профессор, МУЗ «Городская клиническая больница №10 «Электроника» Нехаенко Наталья Евгеньевна

Ведущая организация Курский государственный медицинский

университет

Защита состоится 2008 г в_часов в конференц-

зале на заседании диссертационного совета Д 208 009 02 при ГОУ ВПО ВГМА им НН Бурденко Росздрава по адресу 394000 г Воронеж, Студенческая, 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ВГМА им Н Н Бурденко Росздрава

Автореферат разослан «<Д/>> 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета

В. Т. Бурлачук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Сахарный диабет (СД) в настоящее время имеет широкое распространение и является актуальной проблемой медицины СД занимает 50% среди всех эндокринных заболеваний и регистрируется во всех странах, имеет тенденцию к росту, особенно в возрастных группах старше 40 лет (Балаболкин М И , 1998) В настоящее время СД страдают 2-5% населения (около 120 млн человек) и за 10-15 лет количество больных удваивается (Дедов И И , 2000)

СД ведет к ранней инвалидизации и высокой смертности населения Сосудистые осложнения у больных СД развиваются в 3-7 раз чаще, чем в популяции, гангрена стопы — в 20-30 раз чаще, чем среди лиц, не страдающих этим заболеванием (Дедов И И , 1998) Главной причиной инвалидизации больных диабетом являются поздние сосудистые осложнения ретинопатия, нефропатия, нейропатия, ишемиче-ская болезнь сердца, синдром диабетической стопы (СДС) - патологическое состояние стопы при СД, возникающее на фоне поражения периферических нервов, сосудов, кожи, мягких тканей, костей, суставов и проявляющееся острыми и хроническими язвами, костно-суставными поражениями и гнойно-некротическими процессами

Патогенез СДС многокомпонентен и представлен сочетанием нейропатических и сосудистых нарушений с выраженной склонностью к инфицированию Поэтому особенно важно на ранних этапах различить преимущественный механизм поражения, так как подходы к лечению различны

Таким образом, актуальность темы диссертационного исследования определяется необходимостью повышения эффективности медицинской помощи больным с СДС за счет ранней направленной дифференциальной диагностики, позволяющей на базе методов математического моделирования оперативно и достоверно проводить идентификацию преимущественного характера осложнений, что позволит прогнозировать возможное течение заболевания, рационально использовать специфические и неспецифические компоненты лечения

Цели и задачи исследования.

Целью диссертационного исследования является рационализация диагностики и дифференцированной терапии больных с СДС путем

создания комплекса моделей и алгоритмов, обеспечивающих эффективное управление лечебно-диагностическим процессом

Для достижения цели необходимо решить следующие задачи

1 Определить оптимальную методику математического описания характеристик пациента с учетом их неоднородности и динамики в процессе развития заболевания и обосновать систему отбора признаков, влияющих на раннюю диагностику и выбор тактики лечения у больных с СДС

2 Осуществить подбор рационального минимума исходных показателей, разработать модели и алгоритмы диагностики, максимально точно характеризующие текущее состояние пациента и имеющие прогностическое значение, что позволит оперативно проводить необходимые медицинские манипуляции

3 Осуществить верификацию прогностической эффективности модели

4 Проанализировать эффективность дифференцированных схем ранней диагностики у больных с СДС на основе оценки их качества жизни, времени отсроченности хирургического вмешательства

5 Определить принципы ранней дифференциальной диагностики больных с СДС для практического применения

6 Оценить эффективность влияния управления лечебно-диагностическим процессом на основе предлагаемых моделей на клинический прогноз и качество жизни больных с СД и СДС

Методы исследования. Для решения поставленных задач использовались клинические методы, основные положения теории системного анализа, управления и обработки информации в медицинских системах, математической статистики, методы математического и компьютерного моделирования, кластерного анализа, экспертного оценивания

Научная новизна. В диссертации получены следующие основные результаты, характеризующиеся научной новизной

разработаны принципы рационализации ранней дифференцированной диагностики больных с СДС, обеспечивающие эффективное управление лечебно-диагностическим процессом,

проведен системный анализ показателей, характеризующих преимущественный характер повреждения при СДС, позволивший сформировать пространство информативных признаков и выявить критерии распознавания состояний,

разработаны процедуры оптимизации пространства признаков, учитывающие требования минимизации информационной избыточности показателей при сохранении значимости параметров, основанные на экспертном отборе классификационных признаков и количественной оценке их информативности,

созданы методы и модели дифференциальной диагностики состояний пациентов с СДС на базе кластерного анализа, отличающиеся механизмом адаптивного самообучения, позволяющие определить патогенетические особенности конкретных патологических процессов,

разработан дифференцированный подход к диагностике больных с СДС, отличающийся использованием оценки качества жизни пациентов, предложены рациональные схемы дифференцированной терапии больных в соответствии с преимущественно сосудистым или неврологическим поражением при СДС

Практическая значимость работы. Внедрение разработанных моделей и методов позволяет сократить время диагностики, максимально индивидуализировать программу лечения, проводить коррекцию осложнений на основании данных о состоянии пациента, избегать назначения малоэффективных препаратов и в конечном итоге достичь максимального эффекта при значительном снижении трудоемкости и уменьшении финансовых затрат

Разработанная система диагностики больных с СДС с использованием математического моделирования позволяет оптимизировать процесс лечения, улучшить качество жизни и клинический прогноз, снизить количество и степень стойкой утраты трудоспособности

Реализация и внедрение результатов работы. Результаты исследования апробированы и внедрены в терапевтическом, неврологическом, гнойно-хирургическом отделениях НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст Воронеж-1 ОАО «РЖД» Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры терапии №1 ИПМО Воронежской государственной медицинской академии им Н Н Бурденко при обучении студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов, врачей и кафедры системного анализа и управления в медицинских системах Воронежского государственного технического университета для студентов специальности «Биотехнические и медицинские аппараты и системы»

Апробация работы. Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на межобластной конференции медицинских учреждений ОАО «РЖД», посвященной проблемам заболеваемости и

инвалидности железнодорожников (Воронеж, 2006), научной конференции, посвященной проблеме сахарного диабета на базе Воронежского областного клинического консультативно-диагностического Центра в 2007 г, на заседаниях Воронежского областного научно-практического общества эндокринологов-диабетологов и функциональных диагностов (2006-2007)

Публикации. По материалам диссертационной работы опубликовано 7 печатных работ, одна из которых в издании, рекомендованном ВАК РФ В работах, опубликованных в соавторстве и приведенных в конце автореферата, лично соискателю принадлежит в работе [2] -изучение основных клинических проявлений, влияющих на тактику лечения и прогноз пациентов с автономной нейропатией, изучение подходов к диагностике автономной нейропатии на клиническом примере в работе [3], [4,5] - анализ и систематизация клинических подходов к дифференциальной диагностике синдрома диабетической стопы, [1,6] - статистическая обработка данных, [7] - исследование проблем, возникающих при диагностике сопутствующей ИБС и нарушений ритма у больных, в том числе сахарным диабетом

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, изложенных на 149 страницах, списка литературы из 151 наименования, 3-х приложений, содержит 7 рисунков, 27 таблиц

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность работы, дается краткая характеристика темы, формулируются цель и задачи исследования, представлены основные научные результаты, выносимые на защиту

' Первая глава посвящена обзору современных подходов к дифференциальной диагностике СДС и анализу возможностей использования математических методов и компьютерных технологий для повышения эффективности диагностики больных с этой патологией На основе анализа литературных данных рассматриваются традиционные подходы к диагностике, которые в настоящее время часто приводят к эмпирическому выбору схем лечения

Исходя из анализа современного состояния и путей повышения эффективности функционирования диагностических систем, сформулированы цель и задачи исследования

Во второй главе рассматриваются вопросы формирования пространства информативных признаков у пациентов с СДС

Для проведения ранней дифференциальной диагностики СДС у больных с сахарным диабетом необходима идентификация состояния пациента путем отнесения его к одной из групп (классов) согласно доминирующему патогенезу ангиопатический, нейропатический, комбинированный варианты протекания СДС Больные, состояние которых сходно по некоторому фиксированному количеству признаков, рассматривались как принадлежащие к одному классу Таким образом, в данной работе диагностика представляется в качестве задачи классификации, где классифицированию подвергаются преимущественный патогенетический механизм поражения нижних конечностей у больных СД

В настоящей работе в качестве метода классификации, применяемого в процессе распознавания образов, использовался кластерный анализ (метод средней связи)

Кластерный анализ представляет собой совокупность математических методов, предназначенных для формирования относительно отдаленных друг от друга групп близких между собой объектов по информации о расстояниях или связях (мерах близости) между ними При решении задач классификации объектов использовался геометрический способ формирования образа объекта \У, представленного множеством значений своих параметров Р, то есть со Р-^)рк, к=1,2, ,К, образ объекта будет являться точкой в ортогональном гиперпараметрическом признаковом пространстве Задача кластерного анализа заключается в том, чтобы на основании данных, содержащихся во множестве Р, разбить множество объектов XV на т кластеров Q,, Q:, , Qm, так, чтобы каждый объект XV,, принадлежал одному и только одному подмножеству разбиения и чтобы объекты, принадлежащие одному и тому же кластеру, были сходными, в то время, как объекты, принадлежащие разным кластерам, были разнородными

Были описаны принципы построения математической модели, представляющей собой способ описания объективно существующих явлений, поддающийся проверке при эксперименте

Процесс моделирования делится на четыре этапа (рис 1) Показано что рационализация терапии, основанная на комплексном подходе к диагностике таких больных с использованием компьютерных технологий и методов математического моделирования, позволяет

объективизировать степень поражения нижних конечностей, определить доминирующий патогенез, проводить направленную и обоснованную коррекцию нарушений и определить тактику лечения больного в целом, что даст возможность существенно повысить качество и эффективность диагностических и лечебных мероприятий

Рис 1 Этапы построения модели

В третьей главе рассмотрены варианты классификации исследуемого объекта (пациента) и методика решения диагностической задачи

Отражено, что неоднородность механизмов развития, субъективный и объективный характер клинических проявлений, отсутствие оценок качественных показателей, неравнозначность факторов затрудняют раннюю

патогенетическую диагностику СДС, прогнозирование его развития и выбор акцентов терапии В качестве одного из вариантов решения проблемы предлагается использовать экспертную компоненту Как один из наиболее обоснованных способов анализа экспертных оценок, использовался метод медианы Кемени Суть метода заключается в следующем

Каждому признаку х сопоставлялась оценка его значимости Система весов составляется таким образом, что

= 1 (3 0

(=1

где р, - вес /-го признака, п — количество признаков, / — номер текущего признака

Для составления системы весов с целью построения рейтинга признаков каждый эксперт ранжировал признаки по убыванию значимости Х|>Х2> >х,> >х„ (3 2)

Веса признаков определялись по шкале Фишберна

(33,

п(п + 1)

где р, - коэффициент значимости /-го признака, / - номер текущего признака, п - количество признаков

Для расчета итогового весового коэффициента признака рассчитывалась, исходя из весов, определенных экспертами, медиана Кемени Медианой Кемени является такая ранжировка, суммарное расстояние от которой до всех заданных экспертных ранжировок минимально

т

^ЦЦЛ^тт, (3 4)

1=1

где А - ранжирование у-го эксперта, X - медиана Кемени, ^(А/.Х) -расстояние между ранжированием у-го эксперта А и медианой Кемени X, т - количество экспертов, у - номер текущего эксперта При выведении итоговой экспертной оценки отмечалась согласованность мнений экспертов по всей совокупности признаков с помощью коэффициента конкордации

¡у =--, (3 5)

| т ' 4 у

12 /=1 где 5 - сумма квадратов разностей

т ,

/=1 1

Ьц - обобщенная сумма рангов г-й переменной, п - число признаков, т - число экспертов, 7) - величина, определяемая по формуле

^ЕЙ-'Л (3 7)

где - число одинаковых рангов ву-й строке матрицы ранжирования

Оценка значимости полученного коэффициента конкордации производилась с помощью х2 ~ критерия Пирсона-

Х2=т(п-\)1У (3 8)

В результате проведенного экспертного оценивания для трех видов доминирующего патогенеза больных из 75 основных показателей были выделены 8 признаков Описанный метод позволил упорядочить классификационные признаки по степени их значимости и выбрать из них наиболее информативные с точки зрения экспертов

Сравнительная оценка качества признаков производилась на основе модифицированного информационного подхода к определению количества информации, которое получает система принятия решения в результате определения каждого из них

Таким образом, по результатам ранжирования признаков в порядке их информативности, полученного с помощью медианы Кемени, выделялся признак из первоначально построенного рабочего пространства, который составлял значение шах = 1,

где - количество информации, вносимое в систему измерением признака х, в усредненное по всему множеству его возможных значений Это признак с рангом 1

Далее в зависимости от его конкретного значения хк определялся такой признак х/у который в среднем по всему^ множеству его значений составляет максимум функции

Р(х,\хк ) = ^ ^ ^ 100%, к, I = 1, ,п, (39)

Лхк)

Третья и последующие стадии исследований выполнялись аналогично, при этом на каждом шаге проверялось, не превзойден ли задан-

ный уровень вероятности отнесения исследуемого объекта к какому-либо из рассматриваемых классов.

Критерием отбора информативных признаков, применяемых в дальнейших исследованиях, являлся установленный экспертами порог информативности в 85%.

Исходя из этого, первоначально сформированное рабочее пространство признаков с учетом количества информации, вносимого в систему с измерением каждого из них, приняло следующий вид (рис. 2., табл. 1)

Рис. 2. Распределение признаков по информативности

Таблица I

Перечень наиболее информативных признаков, применяемых для создания диагностической модели

№№ Наименование признака Информативность, %

а1 ЭНМГ длинных нервов нижних конечностей 92,6

а2 Неврологический статус (различные виды нарушений чувствительности и рефлексы) 98,8

аЗ Рентгенография стоп в двух проекциях 90,5

а4 Кардиоваскулярные тесты (КВТ) 97,1

а5 Пальпация пульса периферических артерий стопы 90,2

аб Сатурация кислородом артериальной крови (%) 95,4

а7 УЗДГ артерий нижних конечностей 97,8

а8 НЬА1С 88,6

Представлена логическая модель диагностики СДС, основанная на применении кластерного анализа и позволяющая сформировать оптимальный план исследования Приводится описание структурной схемы автоматизированной системы диагностики, основанной на методе средней связи Дается алгоритм действий врача для решения диагностической задачи

Для получения адекватной диагностической модели было проверено соответствие кластеризации, выполненной на основе полученной обучающей выборки, эталонной экспертной классификации Для этого была проведена сравнительная оценка результатов вариантов классификации, основанных на обучающей выборке и построенных в соответствии с полным перечнем классификационных показателей, их минимизированным списком, а также перечнем показателей, выбранных случайным образом, и определена степень применимости полученной обучающей выборки для диагностики СДС

Для формирования обучающей выборки использовались собственные данные автора, включающие 150 больных с сахарным диабетом, осложненным синдромом диабетической стопы на стадии до образования язв, поступивших в терапевтическое и отделение гнойной хирургии НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст Воронеж 1 ОАО «РЖД» в период 2004-2006 г Выборка разбита на группы в соответствии с преобладанием того или иного нарушения следующим образом группа 1 - 74 пациента с наличием нейропатической формы СДС, группа 2-36 пациентов с наличием ангиопатической формы СДС, группа 3-40 пациентов с комбинированной формой СДС Разделение больных проводилось также по полу и возрасту на группы 20-29 лет, 30-39 лет, 40-49 лет, 50-60 лет, старше 60 лет

Сопутствующие осложнения СД со стороны внутренних органов были выявлены у 90 обследованных 40 больных имели диабетическую нефро- и ретинопатию, 38 страдали артериальной гипертензией, 8 -ИБС, 4 больных с диагнозами гипертоническая болезнь и ИБС

На основании имеющихся ретроспективных данных врачами была определена эталонная классификация объектов, основанная на полном перечне исследуемых показателей В результате классификации на основе полного перечня признаков, представленного 75 показателями, произошло разбиение имеющейся выборки на 3 кластера «Нейропати-ческий тип СДС», «Ангиопатический тип СДС», «Комбинированный тип СДС» Порог классификации, дающий наиболее полное соответст-

вие полученной и эталонной классификаций, составил R0 = 0,685 Степень соответствия полученной и эталонной классификации позволяет применять сформированную обучающую выборку для автоматизированной диагностики пациентов, но количество используемых признаков слишком велико для оперативной диагностики

Классификация на основе минимизированного перечня признаков, представленного 8 наиболее значимыми показателями, для 150 пациентов, привела к образованию 3 кластеров Порог классификации, при котором наблюдалось наибольшее соответствие эталону, составил R0 =0,396 Классификация на основе минимизированного признакового пространства позволила синтезировать обучающую выборку с достаточно высоким процентом соответствия эталону и достоверностью описания состояния пациента Классификация на основе случайного перечня признаков не соответствовала по информативности экспериментальной и экспертной

В четвертой главе рассматриваются аспекты практического применения созданной модели для дифференциальной диагностики СДС Контрольную группу составили 150 больных с синдромом диабетической стопы на стадии до образования язв, находившихся на обследовании и лечении в отделениях терапии и гнойной хирургии Дорожной клинической больницы в 2006-2007 г, в возрасте от 21 до 70 лет (в среднем 49 лет), из них мужчин — 90, женщин - 60

Представлены результаты клинико-инструментального исследования больных с СДС

Верификация проводилась на основании вычисления степени соответствия результатов, полученных традиционным и предлагаемым подходами В результате классификации по полному перечню признаков выборка из 150 человек была разбита на кластеры «Нейропатиче-ский тип СДС», «Ангиопатический тип СДС», «Комбинированный тип СДС» причем 4 объекта оказались неклассифицированными Наличие неклассифицированных объектов может говорить об избыточности классификационного пространства и (или) низкой значимости отдельных классификационных признаков для кластеризации

Степень соответствия полученной и эталонной классификации 0,487 позволяет применять сформированную обучающую выборку для автоматизированной диагностики пациентов с синдромом диабетической стопы, однако затрудняет ее использование при оперативной диагностике

Классификация на основе минимизированного перечня признаков, представленного 8 показателями, выполненная для той же выборки (150 пациентов), привела к образованию 3 кластеров Порог классификации, при котором наблюдалось наибольшее соответствие эталону, составил Ro = 0,332, неклассифицированным оказался один объект Общий алгоритм классификации представлен на рис 3

Рис 3 Алгоритм классификации состояний больных с СДС

Анализ полученной классификации и эталонного разбиения показывает, что степень их совпадения (табл 2) выше, чем для кластеризации на основе полного признакового пространства

Таблица соответствия эталонной и экспериментальной (по минимизированному перечню признаков) классификации

Эталон

Название Нейропа- Ангиопа- Комбини-

кластера тический тический рованный

тип СДС тип СДС тип СДС

Нейропатический тип СДС 1,0 0 0

Ангиопатический тип СДС 0 1,0 0

Комбинированный тип СДС 0 0 0,989

Оценка эффективности предложенного метода проводилась путем вычисления прогностической значимости результатов в зависимости от вариантов состояния по данным основной группы

Сравнение прогностической значимости традиционного подхода и результатов моделирования представлено в таблице 3

Таблица 3

Сравнительная оценка прогностической значимости

Показатели Традиционный подход Результаты моделирования

Чувствительность 68,9% 93,3%

Специфичность 72,5% 91,9%

Предсказующая ценность положительного теста 76,8% 94,0%

Предсказующая ценность отрицательного теста 75,2% 93,3%

Предсказующая точность 73,5% 94,2%

Качество жизни у больных оценивалось на момент начала стационарного лечения, после выписки и ретроспективно через б мес после выписки - с помощью методики БИ-Зб путем непосредственного анкетирования по стандартным шкалам Были выделены 2 группы по 40 человек, из которых 1-ой группе проводилась стандартная процедура диагностики и лечения, а 2-ой - экспериментальная

Показатели качества жизни больных основной и контрольной групп представлены на рис 4

ОСНОВНАЯ ГРУППА

КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА

Рис. 4. Показатели качества жизни больных основной и контрольной групп.

Достоверные изменения получены по пяти шкалам опросника 8Р-36 (РР, ЯР, ВР, VI, МН), больные отмечали положительные изменения физического и психического состояния и сразу после выписки и через 6 месяцев после проведения дифференцированной терапии и реабилитации. Таким образом, при оценке качества лечения больных с СДС отмечается улучшение качества жизни по значительно большему количеству шкал опросника, чем в I группе, что говорит о более выраженном улучшении качества жизни в целом у реабилитируемых больных II группы.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ

1. Показана актуальность ранней дифференциальной диагностики СДС на первичном этапе оказания медицинской помощи для выбора эффективной тактики лечения.

2. Проанализированы качественные и количественные признаки, используемые для дифференциальной диагностики СДС, дана оценка их информативности на основании метода медианы Кемени, сформировано пространство информативных признаков по каждому направлению постановки диагноза.

3. Разработана логическая модель дифференциальной диагностики СДС на основании использования кластерного анализа.

4. Разработаны структура и информационное обеспечение автоматизированной системы диагностики, реализующей предложенные алгоритмы и модели.

5. Проведена апробация автоматизированной системы ранней дифференциальной диагностики СДС. Разработанные модели и алго-

ритмы апробированы в клинической практике при диагностическом процессе

6 Проведена оценка эффективности функционирования автоматизированной системы, подтверждающая целесообразность ее использования в клинической практике

Основные результаты диссертации опубликованы в следующих работах/

Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

1 Шаповалова Н В , Мищук В В , Шевцова О М , Афанасьева Е А Подходы к рационализации процесса классификации состояния больных острым распространенным перитонитом // Системный анализ и управление в биомедицинских системах — Том 6 - №4 - Воронеж, 2007 - С 45-46

Статьи и материалы конференций.

2 Кузнецов С И , Афанасьева Е А Проблема вегетативной невропатии у больных сахарным диабетом // Проблемы восстановительной медицины сб науч тр - Выпуск 6 - Воронеж, 2006 - С 69-74

3 Кузнецов С И , Шерстников А И , Сафонова А Н , Пархисенко В Ю , Афанасьева Е А Диагностическая ценность исследования вариа-бечьности сердечного ритма // Современные медицинские технологии сб науч тр , посвященный 30-летию комплекса Воронежской областной клинической больницы - Воронеж, 2007 - С 69-71

4 Кузнецов С И , Афанасьева Е А Современные подходы к диагностике диабетической полиневропатии // Проблемы восстановительной медицины сб науч тр - Выпуск 7 - Воронеж, 2007 - С 60-64

5 Кузнецов С И , Афанасьева Е А Клинико-диагностические аспекты синдрома диабетической стопы // Проблемы восстановительной медицины сб науч тр - Выпуск 7 - Воронеж, 2007 - С 65-68

6 Кузнецов С И , Широких Ю В , Афанасьева Е А Эпидемиология и социальные аспекты спазма коронарных артерий в Воронежской области//Вестник ВГУ Биология -№1 - Воронеж, 2007 - С 86-91

7 Афанасьева Е А Холтеровское мониторирование ЭКГ Аспекты диагностики ИБС Методические рекомендации - Воронеж, 2006 - 30 с

Заказ №30 от 25 Ol 2008 Бумага офсетная Печать трафаретная Тираж 100 экз Подписано в печать 25 01 2008 г Отпечатано в Издательско-полиграфическом комплексе AHO «Институт ИТОУР» 394000, г Воронеж пр-г Революции, 26/28

ВВЕДЕНИЕ

1. АСПЕКТЫ РАННЕЙ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ У БОЛЬ- 1 • . . НЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ. 12/

1.1. Проблема сахарного диабета в современном обществе.

1.2. Анализ современных подходов к проблеме диагностики синдрома диабетической стопы.

1.3. Принципы исследования качества жизни.

1.4. Цель и задачи исследования.

2. ПРИМЕНЕНИЕ МАТЕМАТИЧЕСКИХ МЕТОДОВ И КОМПЬЮТЕРНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ ДЛЯ РАННЕЙ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ И ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ. 44/

2.1. Применение информационных технологий в лечебно-диагностическом процессе у больных с синдромом диабетической стопы.

2.2. Анализ подходов к классификации состояний больных с синдромом диабетической стопы.

2.3. Применение методов распознавания образов на основе кластерного анализа в диагностике больных с синдромом диабетической стопы.

2.4. Моделирование состояний больных с синдромом диабетической стопы.

ВЫВОДЫ ВТОРОЙ ГЛАВЫ.

3. ФОРМИРОВАНИЕ МОДЕЛИ ОПЕРАТИВНОЙ ДИАГНОСТИКИ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ДИАБЕ- 73/

ТИЧЕСКОЙ стопы.

3.1. Формирование пространства признаков, характеризующих состояние больных с синдромом диабетической стопы.

3.2. Процедура минимизации пространства признаков.

3.3., Формирование модели классификации доминирующего патогенеза у больных с синдромом диабетической стопы:

3.4. Верификация диагностической модели.

ВЫВОДЫ ТРЕТЬЕЙ ГЛАВЫ.

4. РЕАЛИЗАЦИЯ И АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В КЛИНИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ. 101/

4.1. Методика проведения обследования.

4.2. Результаты клинико-инструментального исследования больных с синдромом диабетической стоны.

4.3. Программная реализация системы диагностики доминирующего патогенеза у больных с синдромом диабетической стопы.

4.4. Методы оценки исходов и качества жизни больных с синдромом диабетической стопы на стадии до образования язв.

ВЫВОДЫ ЧЕТВЕРТОЙ ГЛАВЫ.

Актуальность темы

Сахарный диабет (СД) в настоящее время является актуальной проблемой медицины и имеет широкое распространение. СД занимает 50% среди всех эндокринных заболеваний и регистрируется во всех развитых странах, имеет тенденцию к росту, особенно в возрастных группах старше 40 лет. В настоящее время СД страдают 2-5% населения (около 120 млн. человек), каждый год вновь заболевает 6-10%, что удваивает количество больных СД за 10-15 лет. Йз больных СД 1 типа 54% составляют дети, на долю СД 2 типа приходится 85-90 % всех случаев. В настоящее время количество вновь заболевших стремительно растет в основном за счет жителей развитых стран. Кроме того, СД 2 типа "помолодел" - все чаще регистрируется это заболевание у подростков с ожирением. СД ведет к самой ранней инвалидизации и высокой смертности населения. Главной причиной инвалидизации больных диабетом являются поздние осложнения: ретинопатия, нефропатия, синдром диабетической стопы, полинейропа-тия, ишемическая болезнь сердца. Сосудистые осложнения у больных СД развиваются в 3-7 раз чаще, чем в популяции, гангрена стопы - в 20-30 раз чаще, чем среди лиц не страдающих СД.

Синдром диабетической стопы (СДС) - патологическое состояние стопы при СД, возникающее на фоне поражения периферических нервов, сосудов, кожи, мягких тканей, костей, суставов и проявляющееся острыми и хроническими язвами, костно-суставными поражениями и гнойно-некротическими процессами. Патогенез СДС многокомпонентен и представлен сочетанием ней-ропатических и сосудистых нарушений с выраженной склонностью к инфицированию. Поэтому особенно важно на ранних этапах различить преимущественный механизм поражения, так как подходы к лечению различны.

В развитии учения о сахарном диабете выделяются 3 периода: о до открытия инсулина, о период открытия инсулина с 1921 г. и до 1950 г. о Современный период характеризуется интенсивным накоплением сведений о сахарном диабете: расшифрована структура молекулы инсулина, проведен его синтез, разработаны методы создания инсулина путем генной инженерии, получены данные о генетических и аутоиммунных механизмах патогенеза. В распоряжении врачей имеются научно обоснованные эффективные методы ранней диагностики, лечения и профилактики осложнений диабета.

Однако, несмотря на научные достижения остаются не до конца решенны ми проблемы ранней диагностики и дифференциальной диагностики поздних осложнений, в том числе синдрома диабетической стопы, требуют дальнейшей научной разработки немедикаментозные подходы к лечению впервые выявленного СД.

Таким образом, актуальность темы диссертационного исследования определяется необходимостью эффективности медицинской помощи больным с синдромом диабетической стопы за счет ранней направленной дифференциальной диагностики, позволяющей на базе методов математического моделирования, оперативно и достоверно проводить идентификацию преимущественного характера осложнений, что предполагает прогнозировать возможное течение заболевания, рационально использовать специфические и неспецифические компоненты лечения.

Целью диссертации является рационализация диагностики и дифференцированной терапии больных с синдромом диабетической стопы путем создания комплекса моделей, алгоритмов, обеспечивающих эффективное управление лечебно-диагностическим процессом.

Для достижения цели необходимо решить следующие задачи:

1. проанализировать комплекс современных диагностических методов оценки больных с СДС;

2. определить оптимальную методику математического описания характеристик пациента с учетом их неоднородности и динамики в процессе развития заболевания и обосновать систему отбора признаков, влияюгцих на раннюю диагностику и выбор тактики лечения у больных с СДС;

3. осуществить подбор рационального минимума исходных показателей, разработать модели и алгоритмы диагностики максимально точно характеризующих текущее состояние пациента и имеющих прогностически весомое значение в динамике заболевания, что позволит оперативно проводить необходимые медицинские манипуляции;

4. осуществить верификацию прогностической эффективности модели;

5. проанализировать эффективность дифференцированных схем ранней диагностики у больных с синдромом диабетической стопы на основе оценки их качества жизни, времени отсроченности хирургического вмешательства;

6. определить принципы ранней дифференциальной диагностики больных с СДС для практического применения в работе эндокринологичеI ских, терапевтических, хирургических отделений, специализированных стационаров, экспертных и медико-социальных комиссий;

7. оценить эффективность влияния управления лечебно- диагностическим процессом на основе предлагаемых моделей на клинический прогноз и качество жизни больных с сахарным диабетом и синдромом диабетической стопы.

Методы исследования. Для решения поставленных задач использовались клинические методы, основные положения теории системного анализа, управления и обработки информации в медицинских системах, математической статистики, методы математического и компьютерного моделирования, кластерного анализа, экспертного оценивания.

Научная новизна результатов, выводов и положений, полученных в< диссертации. В диссертации получены следующие основные результаты, характеризующиеся научной новизной: разработаны принципы рационализации ранней дифференциальной диагностики больных с СДС, обеспечивающие эффективное управление лечебно-диагностическим процессом; проведен системный анализ показателей, характеризующих преимущественный характер повреждения при СДС, позволивший сформировать пространство информативных признаков и выявить критерии распознавания состояний; разработаны процедуры оптимизации пространства признаков, учитывающие требования минимизации информационной избыточности показателей при сохранении значимости параметров, основанные на экспертном отборе классификационных признаков и количественной оценке их информативности; созданы методы и модели дифференциальной диагностики состояний пациентов с СДС на базе кластерного анализа, отличающиеся механизмом адаптивного самообучения, позволяющие определить патогенетические особенности конкретных патологических процессов; предложены рациональные схемы дифференцированной терапии больных в соответствии с преимущественно сосудистым или неврологическим поражением при СДС; разработан дифференцированный подход к диагностике больных с СДС, отличающийся использованием оценки качества жизни пациентов.

Практическая значимость работы.

Сформированы принципы и методы, позволяющие в максимально короткий срок и в оптимальном объеме решить вопрос о тактике лечения больных с синдромом диабетической стопы.

На базе обучающей выборки, полученной в результате исследования, сформирован и теоретически обоснован перечень оперативных показателей.

Разработанная модель применена для решения вопросов ранней диагностики и выбора тактики лечения у больных с СДС.

Разработанная система диагностики больных с СДС с использованием математического моделирования позволяет оптимизировать процесс лечения, улучшить качество жизни и клинический прогноз, снизить количество и степень стойкой утраты трудоспособности.

Внедрение разработанных моделей и методов позволяет сократить время диагностики, максимально индивидуализировать программу лечения, проводить коррекцию осложнений на основании данных о состоянии пациента, избегать назначения малоэффективных препаратов и, в конечном итоге, достичь максимального эффекта при значительном снижении трудоемкости и уменьшении финансовых затрат.

Реализация и внедрение результатов работы. Результаты исследования апробированы и внедрены в терапевтическом, неврологическом, гнойно-хирургическом отделениях НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Воронеж-1 ОАО «РЖД». Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры терапии №1 ИПМО Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко при обучении студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов и кафедры системного анализа и управления в медицинских системах Воронежского государственного технического университета для студентов специальности «Биотехнические и медицинские аппараты и системы».

Апробация работы. Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на межобластной конференции среди медицинских учреждений ОАО «РЖД» посвященной проблемам заболеваемости и инвалидности железнодорожников (Воронеж, 2006), научной конференции, посвященной проблеме сахарного диабета на базе Воронежского областного клинического консультативно-диагностического Центра в 2007 г., на заседаниях Воронежского областного научно-практического общества эндокринологов-диабетологов и функциональных диагностов (2006-2007).

Публикации. По материалам диссертационной работы опубликовано 7 i печатных работ.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, изложенных на 149 страницах, списка литературы из 151 наименования, 3-х приложений; содержит 7 рисунков, 27 таблиц.

7. Результаты работы внедрены в НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Воронеж-1 ОАО «РЖД» (г. Воронеж), в учебный процесс кафедры «Системный анализ и управление в медицинских системах» Воронежского государственного технического университета и на кафедре терапии №1 ИПМО Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В ходе работы получены следующие результаты:

1. Показана актуальность дифференциальной диагностики синдрома диабетической стопы на ранних сроках до образования язвенного дефекта для выбора эффективной тактики лечения.

2. Проанализированы качественные и количественные признаки, используемые для ранней дифференциальной диагностики синдрома диабетической стопы, дана оценка их информативности на основании кластерного анализа, сформировано пространство информативных признаков по каждому направлению постановки диагноза.

3. Построенные алгоритмы дифференциальной диагностики больных с синдромом диабетической стопы позволили создать математическую модель заболевания на основе последовательного анализа признаков.

4. Разработаны структура и информационное обеспечение автоматизированной системы диагностики, реализующей предложенные алгоритмы и модели.

5. Проведена апробация автоматизированной системы ранней дифференциальной диагностики синдрома диабетической стопы. Разработанные модели и алгоритмы апробированы в клинической практике при диагностическом процессе.

6. Проведена оценка эффективности функционирования автоматизированной системы, подтверждающая целесообразность ее использования в клинической практике.

1. Айвазян С.А., Енюков И.С., Мешалкнн Л.Д. Прикладная статистика. Основы моделирования и первичная обработка данных.- М.: Финансы и статистика, 1983 237 с.

2. Айламазян А.К., Осипов Г.С. Проблемы создания интегрированных сред поддержки лечебно-диагностического процесса //Информационные технологии, 1997, №10, с. 34-39.

3. Андреев С.В. Моделирование заболеваний.- М.: Медицина, 1973 -236 с.

4. Антомонов Ю.Т. Моделирование биологических систем: Справочник Киев, 1977 - 285 с.

5. Антонов И.П., Лульян Я.И.Справочник по диагностике и прогнозированию болезней в таблицах и перечнях. Беларусь, 1986 - 270 с.

6. Анфилатов B.C., Емельянов А.А., Кукушкин А.А. Системный анализ в управлении: Под ред. Емельянова А.А. М.: Финансы и статистика, 2002 - 368 с.

7. Афифи А. Эзен С. Статистический анализ. Подход с использованием ЭВМ М.: МИР, 1982 - 488 с.

8. Баевский Р.М. Прогнозирование состояний на грани нормы и патологии. М.: Наука, 1979 178 с.

9. Балаболкин М.И. Применение "Мильгаммы 100" в комплексной терапии диабетической нейропатии: Методические рекомендации. -М., 1997-21 с.

10. Балаболкин М.И. Эндокринология. М., 1998 - 583 с.

11. Балаболкин М.И., Чернышева Т.Е. Диабетическая автономная ней-ропатия: Учебно-методическое пособие. Ижевск:"Экспертиза", 2001 - 36 с.

12. Беллман Р. Математические модели в медицине. М.: Мир, 1987 -185 с.

13. Березный Е.А., Рубин А.М. Практическая кардиоритмография. СПб:1. НПО "НЕО", 1997 120 с.

14. Бешелев С.Д., Гурвич Ф.Г. Математико-статистические методы экспертных оценок. М.: Статистика, 1980 - 263 с.

15. Бородина В.И. Сахарный диабет. Клиника, диагностика, поздние осложнения, лечение (учебно-методическое пособие). М.:ИД "МЕД-ПРАКТИКА-М", 2005 - 60 с.

16. Бреверман Э.М., Мучник Й.Б. Структурные методы обработки эмпирических данных. М.: Наука, 1983 - 243 с.

17. Вейн A.M. (ред.). Вегетативные расстройства. М.: МИА - 2003

18. Власов В.В. Эффективность диагностических исследований. М.: Медицина, 1988 - 256 с.

19. Волошин ГЛ. Методы распознавания образов. Владивосток: ВГУ-ЭС, 2000-175с.

20. Воронин Ю.А. Теория классификации и ее приложения. Новосибирск: Наука, 1985 - 231 с.

21. Гоппа В.Д. Ведение в алгебраическую теорию информации. М.: Наука Физматлит, 1995 - 112с.

22. Горелик АЛ., Скрипкин В.А. Методы распознавания. М.: Высшая школа, 1989 - 178 с.

23. Гублер Е.В. Информатика в патологии, клинической медицине и педиатрии. СПб: Медицина, 1990 - 220 с.

24. Гурьева И.В., Кузина И.В., Воронин А.В. и др. Синдром диабетической стопы (методические рекомендации). М., 2000 - 40 с.

25. Дедов И.И., Анциферов М.Б., Галстян Г.Р., Токмакова А.Ю. Синдром диабетической стопы (клиника, диагностика, лечение, профилактика). -М. 1998 142 с.

26. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. М.: Медицина, 2000

27. Дюк В.А. Компьютерная психодиагностика. СПб.: Братство, 1994 -364 с.

28. Жаке-Лагрез Э. Применение размытых отношений при оценке предпочтительности распределённых величин//Статистические модели и многокритериальные задачи принятия решений. М.: Статистика, 1979- 184 с.

29. Жамбю Ю.М.Иерархический кластер-анализ и соответствия. Пер. с фран.- М.: Финансы и статистика, 1988 342 с.

30. Жукова Л.А., Лебедев Т.Ю., Гуламов А.А. Количественная оценка выраженности нейропатии у больных сахарным диабетом, ее профилактика и лечение. Методические рекомендации. М.2003 - 44 с.

31. Заде Л.А. Размытые множества и их применение в распознавании образов и кластер-анализе// Классификация и кластер. М.: Мир, 1987 - 185 с.

32. Зацепина С.А., Львович Я.Е., Фролов М.В. Управление в биологических медицинских системах. Учебное пособие под ред. В.Н. Фролова. В.:ВГТУ,1994 - 145 с.

33. Капекки В., Меллер Ф. Выявление информативных признаков и группировка//Математика в социологии. М.: Мир, 1977 301-338 с.

34. Клейнен Дж. Статистические методы в имитационном моделирова-нии//пер. с англ. М.: Статистика, 1978 - 221 с.

35. Юпотев В.М., Ардашев В.И., Саблин В.М. О клинической концепции автоматизации лечебных медицинских учреждений и телемедицины. В сб. Компьютерные модели и прогресс медицины. М.: Наука, 2001 - 288 с.

36. Кузнецов С.И. Инвариантное моделирование в медицине на базе кластерного анализа. В.: издательство ВГУ, 1997 - 208 с.

37. Левин О.С. Полинейропатия. Клиническое руководство. М.: 000 МИА, 2005-496 с.

38. Лорьер Ж.Л. Система искусственного интеллекта. Пер с фр. М.: Мир, 1990 - 378 с.

39. Михайлов В.М. Вариабельность ритма сердца: опыт практическогоприменения. Иваново: ИГМА, 2002 - 290 с.

40. Новик А.А., Ионова Т.И. Исследование качества жизни в медицине. Учебное пособие под. Ред. Ю.Л. Шевченко. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004 - 304 с.

41. Новик А.А., Ионова Т.И., Кайнд П. Концепция исследования качества жизни в медицине. СПб.: ЭЛБИ, 1999 - 140с.

42. Новиков Д.А., Новочадов В.В. Статистические методы в медико-биологическом эксперименте (типовые случаи). Волгоград: Вол-ГМУ, 2005 - 84 с.

43. Поллард Дж. Справочник по вычислительным методам: пер. с англ./под ред П.П. Пархоменко. М.: Энергия, 1982 - 344 с.

44. Славин М.Б. Методы системного анализа в медицинских исследованиях. М.: Медицина, 1989 - 304 с.

45. Строков И.А., Баринов А.Н. Клиника, патогенез и лечение болевого синдрома при диабетической полиневропатии//Неврологический журнал, 2001 №6 47-54 с.

46. Строков И.А., Козлов Н.А., Мозолевский Ю.В. и др. Эффективность внутривенного введения трометамоловой соли тиоктовой кислоты при диабетической невропатии//Журнал невропатологии и психиатрии, 1999 №6-18-22 с.

47. Строков И.А., Новосадова М.В., Баринов А.Н., Яхно Н.Н. Клинические методы оценки тяжести диабетической полиневропа-тии//Неврологический журнал.2000 №5 14-18 с.

48. Хартиген Дж. Распределения в кластер-анализе// Классификация и кластер. М.: Мир, 1980 - 392 с.

49. Чернышова Т.Е., Гурьева И.В., Алтунбаев Р.А., Балаболкин М.И., Трусов В.В., Курникова И.А. Диабетическая нейропатия (патогенез, диагностика, лечение). М.:ИД МЕДПРАКТИКА - М, 2006 - 108 с.

50. Шапиро Л.И. Принятие решений в системах организационного управления: использование расплывчатых категорий. М.: Энергоатомиздат, 1983 184 с.

51. Эфрон Б. Нетрадиционные методы многомерного статистического анализа: сб. статей, пер. с англ. М.: Финансы и статистика, 1988 -263 с.

52. Abbott С.А., Carrington A.L., Ashe Н., et al. The North-West Foot Care Study: incidence of, and risk factors for new diabetic foot ulceration in a community-based patient cohort. //Diabet Med, 2002, №5: 377-384p.

53. Ahroni J.H., Boyko E.J., Forberg R.C. Clinical correlates of plantar pressure among diabetic veterans. //Diabetes Care, 1999, №22, 965-972p.

54. American Diabetes Association and American Academy of Neurology: Report and Recomendations of the San Antonio Conference on Diabetic Neuropathy// Diabetes Care.-1988.-Vol. 11.-592-597 p.

55. American Diabetes Association. Are we underestimating diabetes-related lower-extremity amputation rates?// Diabetes Care.-2004.-Vol.27.-1892-1896 p.

56. American Diabetes Association. Atrophy of foot muscles/ZDiabetes Care.-2004.-Vol.27.-2382-2385 p.

57. American Diabetes Association. Costs of lower-extremity ulcers among patients with diabetes/ZDiabetes Care.-2004.-Vol.27.-2129-2134 p.

58. American Diabetes Association. Diabetes care in an australian population// Diabetes Care.-2004.-Vol.27.-688-693 p.

59. American Diabetes Association. Peripheral Arterial Disease in people with diabetes// Diabetes Care.-2003.-Vol. 26.-3333-3341 p.

60. American Diabetes Association. Prediction of diabetic foot ulcer occurrence using commonly available clinical information// Diabetes Care.-2006.-Vol. 29.-3123-3129 p.

61. American Diabetes Association: Diabetic foot wound care (Consensus Statement). //Diabetes Care 1999, №21:1354-1360p

62. American Heart Association. Diabetes microangiopathy in iscemic limb is a disease of disturbance of the Platelet-Derived Growth Factor

63. BB/Protein Kinase С Axis but not of impared expression of angiogenic factors//Circulation Research.-2006; Vol.98;88-96 p.

64. Ametov A.S., Barinov K.A., Dyck P.J. et al. The sensory symptoms of diabetic polyneuropathy are improved with alpha-lipoic acid// Diabetes Care, 2003.-Vol.26: 770-776 p.

65. Apelqvist J., Bakker K., Van Houtum W.H., Nabuurs-Fransen M.H., Schaper N.C. International consensus and practical guidelines on the management and prevention of the diabetic foot. //Diabetes Metab Res Rev, 2000,№16, S84-92p.

66. Apelqvist J., Bakker K., Van Houtum W.H., Nabuurs-Fransen M.H., Schaper N.C. International consensus on the diabetic foot. In The International Working Group on the Diabetic Foot. Amsterdam: John Wiley & Sons, 1999, 66-67p.

67. Armstrong D.G., Lavery L.A., Harkless L.B. Treatment based classification system for assessment and care of diabetic feet. //J Am Podiatr Med Assoc 1996; Vol.86:311-316 p.

68. Beckman J.A., Creager M.A., Libby P. Diabetes and atherosclerosis: epidemiology, pathophysiology, and management. //JAMA 2002, №287:2570-258 lp.

69. Bernstein E.F., Fronek A. Current status of non-invasive tests in the diagnosis of peripheral arterial disease.// Surg Clin North Am, 1982, №62:473-487p.

70. Booth J., Young M.J. Differences in the performance of commercially available 10-g monofilaments. //Diabetes Care, 2000, №23,984-988p.

71. Borssen В., Bergenheim Т., Lithner F. The epidemiology of foot lesions in diabetic patients aged 15-50 years. //Diabet Med, 1990,№ 7,438-444p.

72. Boulton A., Kissner R.S., Vileikyte L. Neuropathic foot Ulcers// N. Engl. J. Med.,2004.-Vol. 351.-48-55 p.

73. Boulton A.J.M., Vileikyte L., Ragnarson-Tennvall G., Apelqvist J. The global burden of diabetic foot disease. //Lancet 2005, №366:1719-1724p.

74. Boyko E.J., Ahroni J.H., Stensel V., et al. A prospective study of risk factors for diabetic foot ulcer. The Seattle Diabetic Foot Study. //Diabetes Care. 1999; Vol.22:1036-1042p.

75. Brill V. Niss-LL: the primary measurement scale for clinical trial and points in diabetic peripheral neuropathy// Eur. Neurol., 1999.-Vol. 41 (s.41): 8-13 p.

76. Bryant R.A., Marosszeky J.E., Crooks J. et al. Posttraumatic stress disorder and psychosocial functioning after severe traumatic brain injury.// J. Nerv Ment Dis. 2001; Vol.l89(2):109-113 p.

77. Bullinger M., Azouvi P., Brooks N. et al. Quality of Life in patients with traumatic brain injury basic issues, assessment and recomendations. //Restor Neurol Neurosci 2002; Vol.20(3-4):111-124 p.

78. Campbell L., Graham A., Kidd R., Molloy H., O'Rourke S., Colagiuri S. Australian Diabetes Society position statements. Sydney: Australian Diabetes Society, 2001

79. Campbell L., Graham A., Kidd R., Molloy H., O'Rourke S., Colagiuri S. The lower limb in people with diabetes: position statement of the Australian Diabetes Society.//Med J Aust 2000; Vol.l73:369-372p.

80. Cornblath D.R., Chaudhry V., Carter K. et al. Total neuropathy score. Validation and reliability study// Ann Neurol., 1999.-Vol.53:1660-1664 P

81. Corrigan J.D., Bogner J.A., Mysiw W.J. et al. Life satisfaction after traumatic brain injury.// J. Head Trauma Rehabil 2001; Vol. 16(6): 543555 p.

82. Criqui M.H. Peripheral arterial disease: epidemiological aspects.// Vascular Medicine, 2001, № 6 (Suppl. l):3-7p.

83. De Heus-van Putten M.A., Schaper N.C., Bakker K. The clinical examination of the diabetic foot in clinical practice.// Diabet Med, 1996, №13, S55-57p.

84. Dobretsov M., Romanovsky D., Stimens J.R. Early diabetic neuropathy: Triggers and mechanisms.// World J. Gastroenterol. 2007.-13(2):175-1911. P

85. Dolan N.C., Liu K., Criqui M.H., Greenland P., Guralnik J.M.et al. Peripheral artery disease, diabetes, and reduced lower extremity functioning.// Diabetes Care 2002, №25:113-120p.

86. Dormandy J. A., Rutherford R.B. Management of peripheral arterial disease (PAD): TASC Working Group: TransAtlantic Inter-Society Concensus (TASC).// J Vase Surg 2000, №31:S1-S296p.

87. Edmonds M.E., Blundell M.P., Morris M.E., Thomas E.M., Cotton L.T., Watkins P.J. Improved survival of the diabetic foot: the role of a specialised foot clinic.// Q J Med 1986; Vol.60:763-771p.

88. Elhadd T.A., Robb R., Jung R.T., Stonebridge P.A., Belch J.J.F. Pilot study of prevalence of asymptomatic peripheral arterial occlusive disease in patients with diabetes attending a hospital clinic.// Practical Diabetes Int ,1999, №16:163-166p.

89. Fernando D.J.S., Hutchison A., Veves A., Gokal R., Boulton A.J.M. Risk factors for non-ischaemic foot ulceration in diabetic nephropathy.// Diabet Med, 1991, №8,223-225p.

90. Franklin G.M., Kahn L.B., Baxter J., Marshall J.A., Hamman R.F. Sensory neuropathy in non-insulin-dependent diabetes mellitus. The San Luis Valley Diabetes Study.// Am J Epidemiol. 1990; Vol.131:633-643p.

91. Harris R., Donahue K., Rathore S.S., et al. Screening adults for type 2diabetes: a review of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force.// Ann Intern Med. 2003; Vol.l38:215-229p.

92. Hiatt W.R. Medical treatment of peripheral arterial disease and claudication.//N Engl J Med,2001, № 344:1608-1621p.

93. Hirsch A.T., Criqui M.H., Treat-Jacobson D., Regensteiner J.G., Creager M.A.et al. Peripheral arterial disease detection, awareness, and treatment in primary care.// JAMA 2001, №286:1317-1324p.

94. Holewski J.J., Moss K.M., Stess R.M., Graf P.M., Grunfeld C. Prevalence of foot pathology and lower extremity complications in a diabetic outpatient clinic. //J Rehabil Res Dev, 1989, №26,35-44p.

95. Jeffcoate W.J., Harding K.G. Diabetic foot ulcers. //Lancet. 2003; Vol.361:1545-155 lp.

96. Koopman R.J., Mainous A.G., Liszka H.A. Evidence of Nephropathy and Periferal Neuropathy in US Adults with undiagnosed diabetes. Febr. 2006 Pub. Med.

97. Kumar S., Ashe H.A., Parnell L.N., et al. The prevalence of foot ulceration and its correlates in type 2 diabetic patients: a population-based study. //Diabet Med, 1994, №11,480-484p.

98. Lavery L.A., Armstrong D.G., Vela S.A., Quebedeaux T.L., Fleischli J.G. Practical criteria for screening patients at high risk for diabetic foot ulceration.// Arch Intern Med, 1998 №158:157-162p.

99. Letho S., Ronnemaa Т., Pyorala K., Laakso M. Risk factors predicting lower extremity amputation in patients with NIDDM.// Diabetes Care, 1996, №19,607-612p.

100. Litzelman D.K., Marriott D.J., Vinicor F. Independent physiological predictors of foot lesions in patients with NIDDM. //Diabetes Care, 1997,20:1273-1278р.

101. Malgrange D., Richard J.L., Leymarie F. et al. Screening diabetic patients at risk for foot ulcerationg. A multi-centre hospital-based study in France.// FDA Consumer magazine. Vol.29 №3.Juin 2003

102. Mayfield J. A., Reiber G.E., Nelson R.G., Greene T. A footrisk classification system to predict diabetic amputation in Pima Indians.// Diabetes Care 1996; Vol.19:704-713 p.

103. Mayfield J.A., Reiber G.E., Nelson R.G., Greene T. Do foot examinations reduce the risk of diabetic amputation? //J Fam Pract 2000; Vol.49:499-504p.

104. Mayfield J.A., Reiber G.E., Sanders L.J., Janisse D., Pogach L.M. Preventive foot care in diabetes.// Diabetes Care. 2004; Vol.27:(Suppl l):563-64p.

105. Mayfield J.A., Reiber G.E., Sanders L.J., Janisse D., Pogach L.M. Preventive foot care in people with diabetes.// Diabetes Care, 1998,№ 21: 2161-2177p.

106. Mayfield J. A., Sugarman J.R. The use of the Semmes-Weinstein monofilament and other threshold tests for preventing foot ulceration and amputation in persons with diabetes.// J Fam Pract. 2000; Vol.49:S 17-29p.

107. McDaniel M.D., Cronenwett J.L. Basic data related to the natural history of intermittent claudication. //Ann Vase Surg 1989, №3:273-277p.

108. McGill M., Molyneaux L., Yue D.K. Use of the Semmes-Weinstein 5.07/10 g monofilament: the long and the short of it. //Diabet Med, 1998, №15, 615-617p.

109. McNeely M.J., Boyko E.J., Ahroni J.H., et al. The independent contributions of diabetic neuropathy and vasculopathy in foot ulceration. How great are the risks? //Diabetes Care, 1995, №18: 216-219p.

110. Meadows M. Taking Care of Your Feet.// FDA Consumer magazin March-April 2006;110-117 p.

111. Moss S.E., Klein R., Klein B.E. Long term incidence of lower extremity amputations in a diabetic population. //Arch Fam Med 1996; Vol.5:391-398p.

112. Most R.S., Sinnock P. The epidemiology of lower extremity amputations in diabetic individuals. //Diabetes Carel983; Vol.6:87-92 p.

113. Murabito J.M., D'Agostino R.B., Silbershatz H., Wilson W.F.: Intermittent claudication: a risk profile from the Framingham Heart Study. //Circulation, 1997, № 96:44-49p.

114. Murray H.J., Young MJ., Hollis S., Boulton A.J.M. The association between callus formation, high pressure and neuropathy in diabetic foot ulceration. //DiabetMed, 1996, №13,979-982p.

115. Ogrin R. Foot assessment in patients with diabetes.// Australian Family Physician Vol. 35 №6 June 2006 419-421 p.

116. Palumbo P., Ill LM. Peripheral vascular disease and diabetes.In: Harris M, Dowie D, Stern M, Boyko E, ReiberG, Bennet P, editors. Diabetes in America, 2nd edition.National Institutes of Health 1995;401-428 p.

117. Pecoraro R.E., Reiber G.E., Burgess E.M. Pathways to diabetic limb amputation: basis for prevention. //Diabetes Care 1990; Vol. 13:513-534 P.

118. Peters E.J., Lavery L.A. Effectiveness of the diabeticfoot risk classification system of the International Working Group on the Diabetic Foot. //Diabetes Care 2001; Vol.24:1442-1449 p.

119. Peters E.J.G., Lavery L.A. Effectiveness of the diabetic foot riskclassification system of the International Working Group on the Diabetic Foot.// Diabetes Care, 2001,№ 24: 1442-1447p.

120. Pham H., Armstrong D.G., Harvey C., et al. Screening techniques to identify people at high risk for diabetic foot ulceration: a prospective multicenter trial. //Diabetes Care. 2000; Vol.23:606-61 lp.

121. Ramsey S.D., Newton K., Blough D., et al. Incidence, outcomes, and costs of foot ulcers in patients with diabetes. //Diabetes Care, 1999,№ 22: 382-387p.

122. Reiber G.E., Pecoraro R.E., Koepsell T.D. Risk factors for amputation in patients with diabetes mellitus. A case controlled study.// Ann Intern Med 1992; Vol.117:97-105p.

123. Reiber G.E., Vileikyte L., Boyko E J., del Aguila M., Smith D.G., Lavery L.A., Boulton A.J. Causal pathways for incident lower-extremity ulcers in patients with diabetes from two settings.// Diabetes Care 1999, №22:157-162p.

124. Ridker P.M., Cushman M., Stampfer M.J., Tracy R.P., Hennekens C.H. Plasma concentration of C-reactive protein and risk of developing peripheral vascular disease.// Circulation 1998, №97:425-428p.

125. Rith-Najarian S.J., Stolusky Т., Gohdes D.M. Identifying diabetic patients at high risk for lower extremity amputation in a primary health care setting: a prospective evaluation of simple screening criteria.// Diabetes Care, 1992, №15: 1389-I392p.

126. Selby J.V., Zhang D. Risk factors for lower extremity amputation in persons with diabetes.// Diabetes Care 1995;18:509-516p.

127. Sims D.S., Cavanagh P.R., Ulbrecht J.S. Risk factors in the diabetic foot. Recognition and management//PhysTher, 1988,№68: 1887-1902p.

128. Sriussadaporn S., Mekanandha P., Vannasaeng S., et al. Factors associated with diabetic foot ulceration in Thailand: a case-control study.//Diabet Med, 1997,№ 14: 50-56p.

129. Standards of medical care in diabetes.// Diabetes Care. 2005;Vol. 28:(Suppl l):S4-S36p. PubMed.

130. Steinberg H.O., Baron A.D. Vascular function, insulin resistance and fatty acids.// Diabetologia, 2002, №45:623-634p.

131. Tapp R.J., Shaw J.E., de Courten M.P., et al. Foot complications in type 2 diabetes: an Australian population based study.// Diabet Med 2003;20:105-113 p.

132. Taylor R.B. Difficult Medical Management. W.B. Saunders, 1991 - 7291. P

133. The Writing Team for the Diabetes Complications Trial/ Epidemiology of Diabetes I, Complications Research Group. Effect of intensive therapy on the microvascular complications of type 1 diabetes mellitus.// J Am Med Assoc 2002; №287:2563-2569 p.

134. UK Prospective Diabetes Study 6. Complications in newly diagnosed type 2 diabetic patients and their association with different clinical and biochemical risk factors// Diabetes Res.l990;13:l-1 lp. PubMed.

135. Valensi P., Giroid I. et al. Quality of Life and clinical correlates in patients with diabetic foot ulcers.// FDA Consumer magazin.- Vol. 29 №3 2004:86-94 p.

136. Veves A, Murray HJ, Young MJ, Boulton AMJ. The risk of foot ulceration in diabetic patients with high pressure: a prospective study.// Diabetologia, 1992, №35:660-663p.

137. Veves A., Akbari C.M., Primavera J., Donaghue V.M.et al. Endothelial dysfunction and the expression of endothelial nitric oxide synthetase in diabetic neuropathy, vascular disease, and foot ulceration.// Diabetes 1998, №47:457—463p.

138. Vileikyte L., Gonzalez J.S., Leventhal H. et al. Patient Interpretation of Neuropathy (PIN) Questionnare.// Epidemiology/Health Services/Psychosocial Research №8;2006:170-177 p.

139. Vileikyte L., Shaw J.E., Kincey J., Carrington A.L., Abbott C., Boulton AJ.M. A prospective study of neuropathic and psychological factors in foot ulceration.// Diabetologia, 1996, №39.

140. Walters D.P., Gatling W., Mullee M.A., Hill R.D. The distribution and severity of diabetic foot disease: a community study with a comparison to a non-diabetic group.// Diabet Med, 1992,№ 9,45-49p.

141. Watkins P.J., Thomas P.K. Diabetes melitus and the nervous system.// J. Neurol. Neurosur. Psychiatr.-1998.-Vol.65.-620-633 p.

142. Weiling W., Smith A. A. J., Karamaker J.M. Diabetic autonomic neuropathy: cardiovasccular laboratory testing and new development// Neuroscience Reseach Communications. 1997.-Vol.21.- №1:867-874 p.

143. Weitz J.I., Byrne J., Clagett G.P., Farkouh M.E., Porter J.M., Sackett D.L., Strandness D.E. Jr., Taylor L.M. Diagnosis and treatment of chronic arterial insufficiency of the lower extremities: a critical review.// Circulation 1996, №94:3026-3049p.

144. Young R., Chiverton R., Clarkson S., et al. Type 2 diabetes: prevention and management of foot problems.// Guideline. London: National Institute for Clinical Excellence, 2004

145. Zachary Т., Bloomgarden M.D. Clinical Diabetic Neuropathy.// Diabetes Care 2005, Vol.28:2968-2974p.

146. Zieger D. Diagnosis and Management of Diabetic Periferal Neuropathy// Diabetes medicine. 1996.-Vol. 13.-№5: 34-38 p.