автореферат диссертации по безопасности жизнедеятельности человека, 05.26.02, диссертация на тему:Возможности позитивной психотерапии в жизнеобеспечении терминальных онкологических больных

' "*' На правах рукописи

г 7 ММ Ш7

ПАНКОВ МИХАИЛ НИКОЛАЕВИЧ

ВОЗМОЖНОСТИ ПОЗИТИВНОЙ ПСИХОТЕРАПИИ В ЖИЗНЕОБЕСПЕЧЕНИИ ТЕРМИНАЛЬНЫХ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

05.26.02 - безопасность, защита, спасение и жизнеобеспечение в чрезвычайных ситуациях

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

|Г(

Архангельск - 1997

Работа выполнена в Архангельской государственной медицинско академиии и Висбаденском центре постдипломного образования враче в области психотерапии (Гессен, Германия).

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

Доктор медицинских наук, профессо] член-корреспондент РАМ] СИДОРОВ ю

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ:

Доктор медицины, доцент Палаты враче! руководитель Висбаденского центр постдипломного образования враче ПЕЗЕШКИАН I

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Академик МАНЭ1 доктор биологических наук, профессо РУВИНОВА Л.1

Доктор медицинских наук, профессо ТОЧИЛОВ ВJ

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Санкт-Петербургский научно-исследовательски психоневрологический институт имени В.М.Бехтерев;

Защита диссертации состоится " июня 1997г. в // часов и заседании диссертационного совета Д 084.60.01 при Архангельской гос; дарственной медицинской академии по адресу: 163061, г.Архангельск, Тр< ицкий проспект, 51.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Apxai гельской государственной медицинской академии. Автореферат разослан апреля 1997 года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Л.Е.Дерягина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность исследования предопределена постоянно растущим пи-Цресом к проблемам психического здоровья инкурабельных онкологи-гских пациентов, их психологической и социальной реабилитации в наи-олее критический период жизни - терминальный. Неуклонное увеличение исленности онкологических больных и аналотчная тенденция в отпо-1ении запущенных форм рака, невысокая эффективность противорако-эй борьбы, несмотря па разработку и внедрение всё более совершенных етодов диагностики и лечения (Шиповников Н.Б., 1991; Мерабишвили .М., 1991; Дятченко О.Г., 1991; Колосов А.Е. с. соавт., 1994; Блинов H.H. соавт., 1995; Зельпицкий JLA. с соавт., 1995; Попова И.В. с соавт., 1995; Jpara М.Х. с соавт., 1995) выдвигают вопросы реабилитации данного энтингента на первый план.

Пристальное внимание к разработке реабилитационных программ технологий определяется рядом моментов. Основные из них следующие: эст больных, особенно пожилого возраста, с запущенными стадиями рака необходимость их адаптации и ресоциализации в условиях посгояпно-1 стресса - неуклонно прогрессирующего заболевания; выраженное вли-ше психо-социальных проблем инкурабельпых больных на их социаль-эе окружение - семыо, близких родственников, медицинский персонал, щ, осуществляющих уход, и необходимость коррекции негативных ас-лстов этих взаимоотношений; значи тельная динамика психоэмоциональ-)1 о состояния больного на различных этапах лечения; изменение лично-"ных установок и ценностных ориентации пациентов в терминальной адии заболевания; изменение качества жизни и его объективизация, изу-;ние coo l ношения "объективной" и "субъективной" достаточности пал-ттивного ухода: расширение области применения исихотерапевтичес-4х подходов и психотехнологий.

Вопросы реабилитации онкологических пациентов, роль и значение ;ихологии и психотерапии в онкологии активно исследовались как рос-1Йскими, так и зарубежными авторами (Герасименко В.Н., 1988; Гнезди-)в A.B., 1994, 1996; Чиссов В.И. с соавт., 1995, 1996; Новиков Г.А. с со-пг., 1995, 1996; Брюзгин В.В., 1996; Агеев И.С. с соавт., 1996; Ильина .А. с соавт., 1996; Богданова Е. с соавт., 1996; Hclinich Р. et al., 1991; laus А., 1993; Astudillo W. et al., 1995; Schuetz В., 1995 и др.). Реакции щиента на известие о своём диагнозе, на предстоящую операцию или 'рс комбинированного лечения, на проявления запущенного заболева-1Я и побочные эффекты терапии, влияние их на семью и окружающих,

признаны ключевыми моментами, определяющими психо-эмоциональнс состояние онкологического больного.

Ряд исследователей подтверждают взаимосвязь между риском ра: вития онкологического заболевания, характером его течения, прогнозо и центральной нервной системой, эмоциями и имунной системо (Peseschkian N., 1991; Grossart-Maticek R., 1993), что подчёркивает npaf тическую эффективность психотерапевтической работы с данным конти* гентом больных. В реабилитации и ресоциализации онкологического бол! ного большое значение играет семья и семейные реакции на рак (Деми В. Е. с соавт., 1990; Тхостов А.Ш. с соавт., 1990; Пезешкиан X., 1993; Glaus А., 1993; Kristjanson L.I. et al., 1994; Kurtz M.E. et al., 1995). Работ с семьёй и знание методик семейной психотерапии, таким образом, явл5 ются одними из главных задач психотерапевтической поддержки термг нальных пациентов.

В ряде зарубежных публикаций исследуется эффективность индив! дуальных и групповых психотерапевтических методик в работе с онколе гическими пациентами с целью снятия и коррекции психоэмоциональны нарушений, контроля над болью, тревогой, рвотой и другими симптом; ми (Levitan A.A., 1992; Burish T.G. a. Jenkins R.A., 1992; Salmon D., 199: Magill - Levreault L., 1993; Magiure P. et al., 1993; Gilligan В., 1993; Cohe S.R. et al., 1994; McHugh P. et al., 1994; Baider L. et al., 1994; Genuis M.L 1995; Rittenberg G.N., 1995; Farrington A., 1995; Smith E.D., 1995;).

D.M. 'Горе et al. (1993), оценивая психологическое самочувствие ка один из компонентов качества жизни и рассматривая роль психиатрии лечении терминальных онкологических больных, подчёркивают превг лентность психиатрического диагноза, как меры хорошего самочувстви;

Вопросы реабилитации онкологического больного (медициной профессиональной, семейной) на первых стадиях заболевания, роль и зг дачи психолога и психотерапевта в формировании адекватной внутреь ней картины болезни, конструктивного настроя на лечение, в предшеств} ющих работах представлены достаточно широко и системно Психосоциальная реабилитация терминальных пациентов также вызывае значительный интерес исследователей, но работы в этой области пок фрагментарны.

До последнего времени лишь единичные работы были посвящет разработке и оценке психотерапевтических программ (например, тран< персональный подход-Smith E.D.; поведенческий подход-Farrington А реалистический подход - Rittenberg C.N.), которые были предложень исходя из конкретных подходов и моделей; реабилитационная психот< рапевтическая программа для терминальных пациентов, базирующаяс

а позитивном подходе ( по М.РеэезсЫоап, 1977, 1986, 1991), в доступной нализу ли тературе не описывалась.

В связи становится актуальным исследование психологических арактеристик инкурабельных онкологических пациентов в процессе по-итинной психотерапии, изучение ее эффективности и разработка психо-оциальной реабилитационной программы для данного контингента боль-ых.

Диссертация выполнена в рамках региональной научно-технической рограммы "Здоровье населения Европейского Севера" (1994 - 1997).

Цель к задачи исследования. Основной целью исследования явилось зучение психологических характеристик инкурабельных онкологических ольных 4-й клинической группы в процессе позитивной психотерапии, азработка и внедрение психотерапевтических лечебно-реабилитацион-ых маршрутов для пациентов, находящихся на диспансерном учете в фхангельском хосписе.

Исследование имело следующие задачи:

1.Выявить социально-психологические и экспериментально-психотические характеристики больных, состоящих на учете в Архашельс-ом хосписе.

2.Исследовать взаимосвязь между тяжестью соматической патоло-ии и проявляемыми и подавляемыми актуальными способностями паци-нтов; их реакцию на конфликт, ключевой конфликт и базовую модель о Н.Пезешкиану( 1991).

3. Разработать психосоциальную реабилитационную программу для ерминальных онкологических пациентов, основанную па подходах и ;етодах позитивной психотерапии и адаптированную к условиям россий-кого хосписа с учетом психосоциальных и культуральных особенностей ациентов.

4.0ценить динамику психологических характеристик в данной группе ациентов в процессе реализации позитивного психотерапевтического одхода в терапии и психосоциальной реабилитации инкурабельных он-ологическнх больных с учетом личностных особенностей пациентов.

5.Установить актуальность и востребованность позитивной психо-ерапии в комплексном лечении инкурабельных онкологических пациен-ов.

Положения, выносимые на защиту.

1). В группе инкурабельных онкологических пациентов значимость эциальных признаков выше значимости эмоциональных, для них харак-ерны контроль и подавление эмоциональных проявлений и подчинение х социальным требованиям и представлениям.

2). Психологические компенсаторные механизмы в данной групп пациентов представлены следующими вариантами (в порядке значимое ти): "бегство в работу", психосоматические нарушения, "бегство в семь ю,общение", "бегство в мечты, фантазии", которые отражают семейны концепции и поведенческие стереотипы, обуславливающие степень важ ности 4-х сфер деятельности в базовой модели по Н.Пезешкиану.

3).Неразвитость сферы "Будущее", дезориентировка в вопроса: "смысла жизни", "жизни и смерти", "жизни после смерти" на фоне психо травмирующих ситуаций, сопряженных с терминальным периодом онко логического заболевания, является дополнительным фактором, отягчаю щим состояние больного и отрицательно влияющим на качество жизш пациента и на эмоциональный фон его окружения.

4).У инкурабельных онкологических пациентов ярко выражена пре валентность эмоциональной поддержки в психотерапевтическом процес се, проявляемая возрастающим стремлением к общению и контактам, боль шей открытостью и доверчивостью, поисками позитивно! психологической поддержки в настоящей ситуации, значительным усиле нием интереса к вопросам веры, религии, мировоззрения.

5). Психосоциальная реабилитация инкурабельных онкологически: пациентов, основанная на подходах и методах позитивной психотерапии является актуальной и востребованной в данной группе больных, соот ветствует их интересам, предоставляет возможности для ресоциализацш и самоактуализации в терминальный период онкологического заболева ния.

Новизна исследования.Впервые проведен анализ психосоциальной си туации инкурабельных онкологических пациентов в рамках модели по зитивной психотерапии, исследованы сферы деятельности, первичны и вторичные актуальные способности терминальных пациентов, их реак ция на конфликт, базовая модель и ключевой конфликт. Проведено срав нение результатов исследования психологических характеристик группь инкурабельных онкологических больных, получавших лечебно - консуль тативную помощь в рамках позитивной психосоциальной реабилитаци онной программы (120 человек) с группой пациентов хосписа (80 чело век), получавших медицинскую помощь без привлечения психотерапевта Разработана и практически реализована психосоциальная реабилитаци онная программа для терминальных онкологических пациентов, основан ная на подходах и методах позитивной психотерапии и адаптированная i российским хосписам с учетом психосоциальных и культуральных осо бенностей пациентов. Изучена динамика психологических характеристш инкурабельных онкологических пациентов хосписа в процессе позитив

ой психо терапии. Рассмотрены мотивы обращения терминальных паци-нтоп та психотерапевтической помощью.

Научно - практическая значимость.

Выполнение поставленных задач позволило:

- выдели ть основные направления психосоциальной реабилитации нкурабельных онкологических пациентов;

- изучить социально-психологические и психоэмоциональные осо-енностн пациен тов хосписа, провссш анализ первичных и вторичных ктуальных способностей инкурабельных онкологических больных, их ре-кции на конфликт, базовой модели и ключевого конфликта;

- повысить эффективность оказания паллиативной помощи данно-у контингенту больных;

- разработать психосоциальную реабилитационную программу для рех взаимосвязанных контингентов: пациентов хосписа, их родственни-эв и лиц, осуществляющих паллиативный уход;

- рассмотреть востребованность проводимой позитивной психосо-иальной реабилитационной программы в исследуемой группе, соответ-гвие психотерапевтической помощи потребностям и ожиданиям паци-¡гов, с учетом их личностных особенностей.

- практически реализовать психосоциальную реабили тационную про-эамму для терминальных пациентов на базе МУ "Хоспис" г. Архангель-са в 1993 - 1996 гг (акт внедрения от 14.04.1997г. и акт внедрения № 03/ 54 от 10.04.!997г.).

Апробация работы. Результаты работы докладывались и обсужда-!сь на Всероссийской научной конференции "Организация паллиатив-эй помощи и методы лечения больных с распространенными формами юкачественных новообразований" (Ялта, 1995); сессии Северного науч-эго центра РАМН (Архангельск, 1995); международной конференции семирной Федерации психического здоровья (Дублин, 1995); итоговой 1учной конференции с международным участием "Современные пробле-ы пограничных и аддиктивных состояний" в ТНЦ СО РАМН (Томск, >96); международной конференции по организации медицинской помо-п в условиях Принолярья (Рованиеми, 1996); международном конгрессе паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении" (Ялта, >96); X международном конгрессе по психиатрии (Мадрид, 1996); V кон-1ессе Всемирной ассоциации психосоциальной реабилитации (Роттердам, 196). По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, 2 1боты приняты к печати.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 171 странице 1шинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения,

7.

выводов, приложения, содержит 4 рисунка и 14 таблиц. Библиографи включает 145 отечественных и 71 зарубежную публикации.

Организация, объем и методы исследования. Работа основана на изу чении и интерпретации психоэмоционального и психосоциального ста туса 120 пациентов хосписа, инкурабельных онкологических больных 4-: клинической группы, с которым проводилась психосоциальная реабили тация, основаная на подходах и методах позитивной психотерапии.

Для оценки актуальности позитивной реабилитационной програм мы были обследованы 80 пациентов Архангельского хосписа, которьп оказывалась медицинская помощь в аналогичном исследуемой групп объеме, но без применения позитивного реабилитационного подхода.

Исследование проводилось в 1993 - 1996 гг. на базе выездной служ бы противоболевого центра "Хоспис" г.Архангельска. Исследование ох ватывало пациентов хосписа, нуждающихся в психотерапевтической ле чебно-консультативной помощи.

Общими характеристиками обследованных пациентов были: -установленный в Архангельском областном онкологическом дис . пансере диагноз злокачественного новообразования 4-й стадии; -постановка на диспансерный учет в противоболевой центр; -наличие или предполагаемое развитие проявлений запущенного за болевания, таких как болевой синдром, интоксикация, диспепсия; -астенический синдром;

-психогенные реакции различной степени интенсивности. Основными методами исследования были клинико-анамнестическш и клинико-психопатологический, включающие симптоматическую и син дромологическую оценку состояния, и экспериментально-психологичес кий.

Клинико-психопатологическое обследование состояло из оцени жалоб больного, имеющейся клинической картины нарушений психоэмо циональной сферы, оценки психологической реакции на свою болезнь (Ба жин Е.Ф., Гнездилов A.B., 1983). В экспериментально-психологически? метод обследования входили цветовой тест Люшера и Висбаденский оп росник позитивной и семейной психотерапии.

Тест Люшера, исходя из представления о функции цвета, т.е. места v значения на шкале "приятен-неприятен" и последующей оценки отношения к цвету, отражал субъективное эмоциональное состояние в той мере в какой различный цвет приемлется или отвергается (Luscher М., 1961 Murray M.D., 1952; Skott L., 1978). Т.о., любой цветовой ряд отражал соответствующую ему, желаемую модель деятельности и поведения ( Соб-чик Л.Н., 1987, 1990; Дашков И.М. с соавт., 1980). Компьютерная версия

иного тсста (Страхов Н.Н.,Перов Б.В., "Nickstorm Software", В/О "ОС-ЭРД", Москва, 1989, Vers.1.1) позволила объективизировать цветовой д по следующим параметрам: 1) фактор нестабильности выбора ; 2)фак-р отклонения от аутогенной нормы; 3) фактор тревожности; 4) фактор тивиости; 5) фактор работоспособности; 6) показатель вегетативного inyca, интерпретированным у каждого пациента в исследуемой и конт->льной группах.

Висбаденский опросник к методу позитивной психотерапии и семей->й психотерапии позволил исследовать актуальные способности ааци-пов хосписа, провести содержательный анализ реакции на к(?нфликт и ¡менение психо-социальной ситуации.

Все описанные в 27 шкалах Висбаденского опросника позитивной и мейной психотерапии (далее WIPPF) способности или механизмы реа-[рования на конфликты являются конструктами, т.е. "принятыми или ^явленными качествами, которые скрываются за воспринимаемыми тек-овыми BonpocaMH"(Lienert,1967).

Актуальные способности являются гипотетическими коасфуктами i среднем уровне абстрагирования. В этом смысле они означают, что введение состоит не только из совокупности отдельных поступков, но и здчинено определенным закономерностям, которые управляют' ими. ктуальные способности являются социальными и общественными норами, переменными социализации, ролевыми стабилизаторами, грунпо-лми признаками. В психологической и медицинской литера туре отмеча-тся такие конструкты, как чистоплотность, аккуратность, у'нктуалыюегь и др., особенно при нарушении поведения, психосомати-:ских расстройствах, неврозах и психозах (Peseschkian N..1977).

Н использованной в настоящем исследовании компьютерной версии ДРРг ( Vers. 1.1; Русско-Германский центр позитивной психотерапии, ГМА, 1995) результаты оценки пациентами собственных актуальных сложностей и важность наличия их у окружающих интерпретировались в роцентном выражении. Максимальная значимость каждого конструкта »ответствовала 100%. Таким образом, результат, находящийся в преде-ах 70% - 100%, отражал высокую значимость исследуемого конструкта; езультат, находящийся в пределах 50% - 70% соответствовал средней тачимости актуальной способности, низкая значимость признака или онструкта выражалась показателем менее 50%.

Достоверность результатов исследования обеспечивалась следующим методическими подходами: достаточным числом больных, соответ-гвием возрастной, половой и нозологической структур в основной и кон-рольной группах, параллельным сравнением результатов

психоэмоционального и психосоциального обследования, а также стат стической обработкой полученных данных.

Поло-возрастная структура и структура распределения по локал зации опухолевого процесса в основной и контрольной группах пацие тов хосписа в настоящем исследовании были близки по своим составля! щим, что являлось важным в изучении и сравнении психоэмоциональнь и психосоциальных характеристик пациентов, получавших психотерапе тическую поддержку в рамках позитивной психосоциальной реабилит ционной программы, и пациентов, которым оказывалась врачебная медсестринская помощь без участия психотерапевта.

Динамика психологических характеристик терминальных пациенте в процессе проводимой позитивной психосоциальной реабилитационнс программы оценивалась спустя 3-4 месяца.. С целью большей объект! визации получаемой информации для оценки актуальных способносте пациентов основной группы в динамике опросник WIPPF использовалс в двух вариантах: форма А и форма В.

Статистическая обработка базы данных по исследованию психолс гических характеристик пациентов хосписа проводилась с использован} ем статистического блока и графического редактора в оболочке Microsoi Windows, vers. 3.11. (Microsoft Exel, vers. 5.O.A.).

С целью выявления групповой динамики в качестве основных статг стических показателей были применены средние величины, оценка коте рых проводилась на основании ошибки (±ш), критерия Стьюдента (t); показателя доверительности (р<0,05).

Ручные статистические исследования проводились в соответствии практическим пособием по медицинской статистике (Поляков И.В., Со колова Н.С., 1975).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Полученные результаты психологических характеристик инкурабедь ных онкологических пациентов хосписа отражают сходные психосоци альные особенности в основной и контрольной группах обследованных больных, выражаемые посредством конструктов (LienertJ 967) или групповых признаков (Peseschkian N., 1977).

При повторном обследовании основной группы инкурабельных пациентов, получавших медицинскую помощь в рамках психо-социальной реабилитационной программы, основанной на подходах и методах позитивной психотерапии (таблица 1), контрольной группы пациентов хос-

са, которым оказывалась медицинская помощь в аналогичном основой гр\ пне объеме, но без участия психотерапевта, и сравнении речульта-в обследования обнаружены свои закономерности для каждой группы, также достоверные (при р<0,()5) различия по ряду признаков, относятся к блоку эмоциональных актуальных способностей.

Таблица I.

Основные направления работы психотерапевта хосписа в рамках вдели позитивной психотерапии (по М.РезеБсЫаап).

Сферы дет слыюс 1 и Группы пациентов

Пациенты хосписа Родственники пациентов хосписа Сотрудники хосписа

"Тело/ Ощущения" Купирование болевого синдрома и осложнений запущенного заболевания (рвота, запоры, кашель, одышка и др.). Профилактика психосоматических расстройств и психогений (канцерофобии, мнзофобии, боязни "заражения" от умирающего родственника) Профилактика психосоматических расстройств и организация психологической разгрузки, обучение навыкам психофизической саморегуляции.

"Работа/ Досшжсшш" Осознание своей новой социальной роли; оживление, раскрытие нереализованных творческих мотиваций (терапия творческим самовыражением по М.1-. Бхрно). Осознание "домашней" рабоп»! (ухода за больным), как социально значимой, учас 1ие н общественных движениях, полотерской службе Хосписа. Обсуждение социальной шачимостн хосписноп работы, повышение квали■ фнкации. семинары и тренинг:! по психологии и психотерапии в лечебном пршдессе_ Ра шитие коммуникативных способностей, П01ПТНГШРЯ семейная психо1срап1!я сотрудников.

"Семья/ Контакты" "Фанта ши/ Будущее'" Переоценка семейных отношений, позитивный взгляд на пар терские о шо-шения с исполыо-ванием дифференциально-диагностического опросника СДДО) и построение новых вариантов общения Формирование новых, аариитов общения; развитие таких актуальных способностей, как любовь п терпение, позитивный взгляд на партнерские отношения с использованием МО-

Развитие способное юй верить я надеяться; обсуждение вопросов "жизни и смерти", "жизни после смерти"; позитивная оценка жизненных достижений и стремлений. Развитие актуальных способностей "вера", "надежда"; обсуждение вопросов "жизни и смерти", "жизни после смерти", помощь в осознании» перспективы жизнн без умершего члена семьи, планировании будущего; расширение целей. 0р1 ашиапня встреч с представителями различных религиозных конфессий, совместная деятельность с религиозными и общественным» организациями при оказании помощи пациентам и их родным.

В таблице 2 представлены результаты оценки пациентами значим сти собственных социальных и эмоциональных актуальных способно тей в основной группе - до начала терапии и в процессе терапии и в ко трольной группе (при р<0,05).

В результатах всех трех исследований выявлены особенности, схо, ные в обеих группах. Показатели самооценки практически всех сощ альных способностей (шкала с 1-ой по 7-ю и с 9-ой по 11-ю включител но) превышают границу 70% (от 75,17% + 1,69% до 89,17% + 1,20% -основной группе до начала терапии; от 76,83% + 1,53% до 88,58% + 1,22'

- в основной группе в процессе терапии и от 71,75% ± 2,26% до 87,38% 1,60%- в контрольной группе), т.е. пациенты оценивают эти актуальнь способности, как очень важные для себя; так же важно их наличие у пар; неров по общению для конструктивного взаимодействия. Пациенты обследуемых группах - люди высоко социализированные и такие сода альные конструкты, как аккуратность, чистоплотность, пунктуальносп вежливость, честность, усердие, обязательность, послушание (следовани общепризнанным авторитетам), чувство справедливости и верность, в многом определяют отношения пациентов в профессиональной, семейной духовной сферах, являются внутренним ориентиром для построения соб ственного поведения. Результаты тестирования по 8 шкале (конструк "бережливость"), относясь к среднему уровню значимости (интервал 50°/

- 70%), близки к верхней границе, т.е. к 70%.

Конструкт "усердие" (шкала 6) имел более высокую значимость дш пациентов основной группы, которые обращались за психотерапевта чес кой помощью, в отличие от пациентов контрольной группы, и характе ризовал большую готовность пациентов к работе с врачом, к точном} выполнению назначений, стремление улучшить как свое состояние, так ь взаимоотношения с окружающими; в процессе психотерапевтической работы этот признак не обнаружил достоверной динамики в основной группе.

Показатели самооценки первичных способностей имеют различные интервалы.в группах: от 60,33% + 1,99% до 73,42% + 2,10% - в основной группе до начала работы по программе позитивной психотерапевтической реабилитации; от 69,17% + 1,92% до 88,0% + 1,39% - в основной группе в процессе психотерапевтической работы; от 58,5% + 2,91 % до 74,0% + 2,50%- в контрольной группе.

Очень важными эмоциональными актуальными способностями для пациентов основной группы до начала терапии являлись любовь, вера, нежность, терпение и чувство времени; как менее значимые были отмечены пациентами доверие, контакты, надежда. В блоке самооценки эмоци-

опальных способностей нашли таким образом отражение тенденции к самоизоляции, к ограничению контактов с окружающими, к потере уверенности в себе и в возможности получить требуемую помощь от окружающих.

Таблица 2.

Результаты оценки пациентами значимости социальных и эмоциональных способностей (по \VIPPF).

----- исноячяя группа ло начала к (« нпрнчи группа в процессе терапии контрольная I руина

М т М гп М ш

1. Аккуратность 80,83 1,48 82,75 1,41 79.25 1,86

2.Чисто-идотность 80,08 1,64 81,0 1,46 81,0 2,15

З.Иуикту-альность 80,25 1,81 80,25 1,65 78,88 2,50

4.Вежли-вость «0,58 1,53 81,75 1,44 79,0 1,94

5. Честность 78,75 1,86 79.33 1,77 74.6Т 1.52

б.Уссрдие Тоояи-' Т'ЛЫЮСГЬ »8,50* 84,17 1,30 1,20 88,58* _88,50 69.17 ____1,22____ __1.П__ 1.85 82,75 87,38 66.25 2,11_____ 1.60

110С11. '' П(ХЛу- ИЫНИС Ю-Спрапед- .щиоеп, 11 .Верное гь «6,50 77,92 75,17 __2ЛУ7 1.96 1.6« 2.8'>

79,50 1.76 78,5 2,10

76,83 1.53 1.36 71,75 2,26

__ 82,25 71,50 1,53 83,25 79.13 1,87

12.1>рпену1е 2,07 74,17 1,73 72,13 2,89

13.иремя 70,25 2.13 69,17 1,92 73.13 2.44

М.Коптак- 1 VI 15. Доверие (15,42 1.&6 76.33** 1,64 67,75 2,50

67,17 1,86 80,67«* 1,56 62,63 3,03

16.11адежда 60,33 1,99 80,58** 1,70 58,50 2,91

П.Нсжяость 72,50 1,81 75,58 1,66 73,38 2,10

!8.Ликюйь 73,-12 2,10 73,17 1 1,88 74,0 2,50

19.1!епа/ Гелитяя 72.5* •1,87 ¡М,(>" 1,39 73.50 2,40

Примечание. *- достоверные отличия в сравнении с контрольной группой <0,05);

**- достоверные отличия в сравнении с контрольной группой (р<0,05) и в авнении с основной группой до начала работы психотерапевта (р<0,05).

Сходные результаты прослеживаются и в контрольной группе. Па-енты отразили в результатах оценки актуальных эмоциональных сложностей меньшую по сравнению с остальными способностями значи-

мость доверия, контактов с окружающими, прагматично - пессимистический настрой в оценке собственных перспектив и в возможности получения необходимой помощи от окружающих.

В процессе терапевтической работы спектр значимости эмоциональных способностей в жизни пациентов несколько изменился. Так практически все показатели по шкалам 12-19 превышали 70%, т.е. становились очень важными в самооценке себя и окружающих, за исключением шкалы 13 (время, ощущение "духа" времени), показатели которой отразили стремление пациентов к игнорированию настоящей ситуации, желание жить прежним ("доболезненным") временем, воспоминаниями и состоянием, характерными для предшествовавшего заболеванию периода; или. наоборот, будущим (надежда на выздоровление, улучшение нынешнего состояния, разрешение актуальных в данный период проблем). Возросла значимость таких конструктов, как доверие (к себе и окружающим), надежда (на собственные возможности и возможности окружающих); максимально важным среди всех эмоциональных способностей был показатель, отражающий значимость в жизни пациентов вопросов религии, веры мировоззрения, смысла жизни, жизни и смерти, жизни после смерти.

Сравнение результатов тестирования по самооценке значимости социальных (шкалы 1-11) и эмоциональных (шкалы 12-19) актуальных спо собностей в основной группе до начала терапии и в процессе терапии,; так же в контрольной группе позволяет сделать вывод о том, что в груп пах обследованных инкурабельных онкологических пациентов среди все; актуальных способностей социальным конструктам, как в отношенш самих себя, так и в отношении к партнерам по общению и работе, прида ется более важное значение, чем эмоциональным.

Как следует из таблицы 2, по шкалам с 1-й по 5-ю и с 7-ой по 11-к включительно достоверных различий в оценке актуальности для себя ( окружающих в блоке социальных сособностей в основной группе до на чала терапии и в процессе психотерапевтической работы, и в контрольно! группе не выявлено. Отличия обнаружены по шкале 6, отражающей отно шение пациентов к усердию и работе; показатель которой был несколью выше в основной группе, нежели в контрольной, но практически не изме нился в основной группе с течением времени. И в контрольной, и в основ ной группе этот показатель находился в диапазоне значений (выше 70%; отражающих максимальную значимость данного признака для пациен тов. Результаты таблицы 2 показывают сходство в оценке значимост вторичных (социальных) актуальных способностей пациентами основно и контрольной групп, а также стабильность, присущую данным призш

кам в основной группе, не меняющуюся с течением времени в ходе психотерапевтической работы.

Показатели оценки эмоциональных актуальных способностей (шкапы с 12-й по 19-ю включительно) в основной группе до начала терапии и контрольной группе не обнаруживают достоверных различий (t max = 1,18; t min = 0,28), что свидетельствует о сходстве в оценке пациентами шачимости признаков эмоционального блока.

При сравнении аналогичных показателен основной группы, иссле-юванных в процессе психотерапевтической работы, и контрольной груп-(ы выявлены достоверные различия (при р<0,05) следующих показате-1ей: шкала 14 - "контакты" (t=2,87); шкала 15 - "доверие" (t=5,29); шкала !6 - "надежда" (t=6,55); шкала 19 - "вера/религия/смысл" (t=5,23).

Сравнение тех же показателей (эмоциональные (первичные) актуаль-1ые способности) в основной группе, исследованных во время первого штервью, т.е. до начала психотерапевтической работы и спустя 2-4 ме-яца в процессе занятий в рамках позитивной психотерапии, отражает ;остовсрную динамику в оценке значимости эмоциональных актуальных пособностей, выявленную в основной группе. Показатели таких иризна-ов, как "контакты", "доверие", "надежда", "вера/религия/смысл" досто-ерно возросли с течением времени в процессе психотерапевтической ра-ош (шкала 14-t=4,19; шкала 15 - t=5,56; шкала 16 - t=7,74; шкала 19-=6,61).

В таблице 3 представлены результаты исследования реакции на конфликт и базовой модели в рамках четырех сфер деятельности в позитив-оп психотерапии в основной и контрольной группах.

Как следует из таблицы 3, основным способом реагирования являет-■I реструктурирование сферы "достижения/работа" и нарастающей коа-ликтной ситуации, или "бегство в работу" - этот показатель составил ),33% + 1,79% - в основной группе и 76,88% + 2,88% - в контрольной эуппе. Показатели остальных способов реакции на конфликт в сферах гело", "контакты" и "фантазия" существенно не отличаются друг от дру-1, находясь в пределах 67,0% ± 2,11%, -16,92%± 2,29% в основной груп-з и 67,75% ± 3,07% - 71,25% ± 2,80% - в контрольной группе.

Полученные результаты позволяют сделать вывод, что в группах (ос-эвной и контрольной) инкурабельных онкологических пациентов реак-1Я на конфликт проявляется во всех четырёх сферах; наиболее приемле-:>1м способом ухода от конфликта и его переработкой больными признано »егство в работу".

Таким образом,в данной группе в случае возникновения конфликт->й ситуации переработка конфликта происходит во всех четырех сферах

1.5

деятельности; привычный же механизм "бегства в работу" в группе инку-рабельных терминальных пациентов не представляется возможным, и,с-ледовательно, возрастает напряженность в остальных трёх сферах.

Таблица 3.

Реакция на конфликт и базовая модель (по \VIPPF).

основная группа контрольная группа

М П) М ш

20. Тело/ Ошущения 76,92 2,29 70,63 2,70

21. Профессия/ Деятельность 80,33 1,79 76,88 2,88

22. Контакты 68,0 2,28 67,75 3,07

23.Фантаэия/ Будущее 67,0 2,11 71,25 2,80

24-А. "Я-мать" 76,42 2,20 73,25 2,55

24-Б. "Я-отец" 70,67 2,40 65,88 2,98

25. "Ты" 73,83 2,16 77,88 2,55

26. "Мы" 58,83 2,08 61,0 2,40

27. "Пра-Мы" 47,92 2,26 49,13 3,27

Доминирующие позиции в базовой модели в основной и контрольной группах занимают сферы "Я" (76,42% + 2,20% - шкала 24-А и 70,67% 1 2,40% - шкала 24-Б - основная группа; 73,25% + 2,55% - шкала 24-А и 65,88%) ± 2,98% - шкала 24-Б - контрольная группа) и "ТЫ" (73,83% + 2,16%- основная группа; 77,88% + 2,55%-контрольная группа). Заметнс менее значимой признана сфера "МЫ" (показатель 58,83%) + 2,08% - в основной группе и 61,0% ± 2,40% - в контрольной группе). Сфера "Пра МЫ" является минимально развитой в базовой модели терминальныл онкологических пациентов в обследованных основной и контрольной группах (соответственно 47,92% ± 2,26% и 49,13% ± 3,27%).

Исходя из показателей данной базовой модели можно сделать вы вод, что в исследуемой группе пациентов наиболее актуальными и значи мыми являлись сферы "Тело" и "Достижения", именно этим двум сферак уделялся максимум внимания и сил, посредством этих сфер пациенты мопн реагировать на различные значимые события в своей жизни (т.е. посред ством тела - соматическими проявлениями и посредством "бегства в ра боту"), изменения в жизни пациентов, затрагивающие и корректирующи деятельность в этих двух сферах, являлись наиболее острыми и более силь но переживались.

Сфера "Семья/Контакты" не являлась доминирующей в жизни и де-ельности в данной группе пациентов и по степени значимости находись после сфер "Тело" и "Достижения".

Наименее же развитой и актуальной в базовой модели и, как след-вие, в жизни пациентов являлась сфера "Фантазия/Интуиция/ Будущее".

Рассматривая в сравнении результаты исследования базовой модели реакции на конфликт, наиболее интересными представляются различия оценке степени важности сферы "Фантазия/Интуиция/ Будущее". Эта iepa деятельности не являлась значимой в базовой модели (показатель » шкале 27 менее 50% в основной и контрольной группах), приобретает метную роль в последующей жизни пациентов (аналогичный показа-ль 67,0% - в основной и 71,25% - в контрольной группах), что свиде-льствует о возрастании актуальности мировоззренческих аспектов, воп-icoB "жизни и смерти", "жизни после смерти" в данных группах в •нтексте терминального онкологического заболевания.

Таким образом, помощь в позитивной оценке жизненных достиже-[й и стремлений, формирование и коррекция привычного поведения и строение партнерских отношений а свете изменения жизненных ценно-ей и ориентации, превалентности эмоционального содержания взаимоношений с целью получения духовной поддержки от близких и окружа-дих, с учетом иного, более отстранённого и доброжелательного, более 'ощающего взгляда на бытовые и житейские ситуации, желания не фик-роваться на мелочах, а общаться эмоционально глубже, содержатель-е, с большей любовью к окружающим; -- востребованное и социально ачимое направление работы психотерапевта с ипкурабельными терми-льными пациентами и их семьями.

Результаты исследования в основной и контрольной группах инку-бельных онкологических пациентов хосписа с использованием цвето-го теста Люшера (Vers. 1.1., Москва, 1989), выявили достоверное изме-ние показателя фактора нестабильности выбора в основной группе, торый снизился с 17,66%+ 1,58% (в начале терапии) до 12,61%+ 1,04% процессе терапии); и этого же показателя, который достоверно меньше )сновной группе в процессе терапии (12,61% + 1,04%) по сравнению с нтрольной группой (22,64% + 2,52%). В основной группе до начала те-пии и контрольной группе по фактору нестабильности выбора достойных различий не выявлено.

Показатели остальных пяти параметров теста Люшера не обнару-[вают достоверных изменений (t шах = 1,87; t min = 0,19) при сравнении >сновной группой (до начала терапии и в процессе терапии) и конт-льной.

Анализ результатов теста Люшера в основной и контрольной rpyi пах инкурабельных онкологических больных хосписа показал, что пац! енты основной группы до начала работы с ними в рамках позитивно психотерапевтической программы и пациенты контрольной группы i обнаружили достоверных различий (при р<0,05), что позволяет говорит о сходстве и близких характерных особенностях в обеих группах инкур; бельных пациентов, получавших в хосписе симптоматическую паллиатш ную помощь, без применения психотерапевтических техник.

В процессе психотерапевтической работы с пациентами основно группы достоверно снизился фактор нестабильности выбора в основно группе, отражающий неуверенность и растерянность пациентов в психс травмирующей ситуации (t=2,68 при р<0,05); этот фактор также дост< верно различается с аналогичным показателем контрольной групп (t=3,68 при р<0,05).

Показатели тревожности, отклонения от аутогенной нормы, актш ности, рабо тоспособности, вегетативного тонуса достоверно не различ; ются во всех сравниваемых группах пациентов и не претерпевают отчёт ливой регрессии в связи с наличием постоянного психотравмирующег фактора - онкологического заболевания, сопровождающегося неуклог ным нарастанием соматической симптоматики.

Таким образом, цветопсихологическая оценка психоэмоциональнс го состояния терминальных пациентов являющаяся клинически ценно на диагностической стадии и стадии построения индивидуальной психс терапевтической программы, требует обязательного сочетания с другим методиками для изучения психодинамики терминальных онкологически пациентов в психотерапевтическом процессе, позволяющими объективн и субъективно оценить качество жизни больного, уровень достаточност паллиативного ухода, востребованность и актуальность психореабили тационных мероприятий.

Достоверность различий в оценке реакции на конфликт в четыре сферах деятельности в основной и контрольной группах инкурабельны пациентов хосписа не выявлена (t max = 1,78; t min = 0,09). Таким обра зом, в сравниваемых группах способы реакции на конфликт сходны меж ду собой и являются характерными для всех обследованных пациентов Достоверные различия базовой модели в сравниваемых группах пациен тов также не выявлены (t max = 1,25; t min = 0,29), следовательно, данна; базовая модель является типичной для обследованных инкурабельны; пациентов и отражает заложенные в детстве стереотипы и поведенчески! механизмы, реализуемые пациентами в жизни.

Результаты тестирования по Внсбаденскому опроснику первичных вторичных актуальных способностей, реакции на конфликт и базовой >дели у инкурабельных онкологических больших обнаружили, что па-1енты основной и контрольной групп достоверно неразличались в оценке ех исследуемых актуальных способностей, имели сходную базовую моль и одинаковые способы реакции на конфликт.

Для пациентов основной группы, с которыми проводилась психоте-тсвтичсская работав рамках. позитивной психотерапии, достоверно возила значимость в их жизни как в отношении себя, так и в отношении :ружающих, таких признаков, как "контакты", "доверие", "надежда", ера/религия/смысл", относящихся к эмоциональным способностям;зна-[мость актуальных способностей, относящихся социальному блоку, до-оверно не изменилась.

Возросшая значимость эмоциональных признаков в группе пациен-|в, получавших лечебно-консультативную психотерапевтическую по-эщь, является достоверной и в сравнении с контрольной группой паци-[тов, получавших необходимую лечебную помощь без участия ихотерапевта.

ВЫВОДЫ:

1. В группе инкурабельных онкологических пациентов показатели ачимости социальных признаков выше показателей значимости эмо-юнальных признаков; для этих пациентов характерны контроль и по-влснис эмоциональных проявлений и подчинение их социальным тре-шаниям и представлениям.

2. В базовой модели онкологических больных наиболее значимыми ляются сферы ''Тело/Ощущения" и "Работа/Достижения", сфера "Се->я/Контакты" менее важна: сфера "Фантазня/Интуиция/Будущее" наи-:нее развита, что определяет основные направления работы психотера-вта, связанные с развитием эмоциональных актуальных способностей таких сфер деятельности, как "Фантазия" и "Семья/ Контакты".

3. Реакция на конфликт в данной группе пациентов представлена сле-шщими способами (в порядке значимости): "бегство в работу", психо-матичсские нарушения, "бегство в семыо/общение", "бегство в мечты, штазин".

4. Неразвитость сферы "Пра-Мы" ("Будущее"), дезориентировка в тросах "смысла жизни", "жизни и смерти", "жизни после смерти" на >не психотравмирующих ситуаций, сопряженных с терминальным пе-юдом онкологического заболевания, является дополнительным факто->м, отягчающим состояние больного и отрицательно влияющим на ка-ство жизни пациента и на эмоциональный фон его окружения.

5. В группе инкурабельпых онкологических пациентов ярко выр жена превалентность эмоциональной поддержки в психотерапевтическс процессе, проявляемая возрастающим стремлением к общению и конта там, большей открытостью и доверчивостью, поисками позитивной пс хологической поддержки в настоящей ситуации, значительным усилен ем интереса к вопросам веры, религии, мировоззрения.

6. Психосоциальная реабилитация инкурабельных онкологическ! пациентов, основанная на подходах и методах позитивной психотерапи является актуальным и востребованным способом повышения качест] жизни больных, соответствует их интересам, предоставляет возможное: для ресоциализации и самоактуализации в терминальный период онк логического заболевания.

Список опубликованных работ по теме диссертации.

1. Пути решения медико-социальных проблем онкологических бол ных//Экология человека,- 1995.-№ 1,-С. 131-136 (в соавт. с Л.А.Зельни: ким, Е.П.Сгерлевой, А.Н.Великолугом).

2. Первый опыт организации хосписов на Европейском Севере Организация паллиативной помощи и методы лечения больных с pacnpi страненными формами злокачественных новообразований: Тез. докл. Вс российской конф. Под ред. проф. В.И.Чиссова.- Москва, 1995,- С.27-29 соавт. с А.Н.Великолугом).

3. Психосоциальная реабилитация пациентов Архангельского Хо писа // Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении: Те докл. междунар. конф. Под ред. проф. В.И.Чиссова.- Москва, 1996.-С.17' 175 (в соавт. с М.Х.Шрага).

4.Медико-социальная реабилитация пациентов Архангельского Хо писа // Экология человека.- 1997,- №1.- С. 29-30 (в соавт. с А.Н.Великол; гом).

5.Psychic health of "Hospis" patients and the estimation of psychic an thepapeutic service effecteveness II Conference book of World Congress of Й World Federation for Mental health.- Dublin, Ireland, 1995,- p.140-14 (P.Sidorov).

6. The First Experience of Psychosocial Rehabilitation in Russian Hospice // "Towards Full Citizenship of the Person with Mental illnes troug Psychosocial Rehabilitation": Collection of Abstracts Presented at V Congres World Association for Psychosocial Rehabilitation.- Rotterdam, 1996.-p. 13 (P.Sidorov).

7. The Effectiveness of Psychotherapentic Work with "Hospice" Patienl // X World Congress of Psychiatry. Madrid, August 23 - 28, Abstracts: Vol. 1 1996,- p. 267 (P.Sidorov).

S.Psychotherapeutic programmes of help to the hospice patients on the orth of Russia // Conference book of International Nursing Conference in >!ar Twilight - Rovaniemi. Finland. 1996,- p. 53 - 54 (P.Sidorov).